Formulario. Blue Medicare Advantage Classic Pima (HMO) Blue Medicare Advantage Plus (HMO) Blue Medicare Advantage Premier (HMO)

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1 015 Formulario Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Blue Medicare Advantage Classic Pima (HMO) Blue Medicare Advantage Plus (HMO) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) H030_1_015S CMS Approved 08/1/014

2 (BCBSAZ Advantage) (HMO) Formulario 015 Lista de medicamentos cubiertos LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario aprobado por el Sistema de administración de planes de salud (Health Plan Management System, HPMS). Versión: 1 No hemos hecho ningun cambio en este formulario desde el 15 de octubre de 015. Para obtener información más actualizada o hacer otras preguntas, comuníquese con BCBSAZ Advantage al o bien, si es usuario de TTY, llame al 711, del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes) o visite el sitio web es un plan de organización de mantenimiento de la salud (HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro servicio al cliente al número gratuito , del 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.). Los usuarios de TTY deben llamar al número gratuito 711. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at toll free , October 1 February 14, 7 days a week, 8 a.m. 8 p.m. (February 15 September 30, Monday Friday, 8 a.m. 8 p.m.). TTY users should call toll free 711. i

3 Nota para los miembros actuales: Este formulario cambió desde el año pasado. Revíselo para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted utiliza. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a BCBSAZ Advantage. Cuando menciona plan o nuestro plan, hace referencia a BCBSAZ Advantage. Este documento incluye la lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan que se actualizó el 1 de diciembre de 015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, figura en la tapa y la contratapa. Por lo general, debe utilizar las farmacias de la red para hacer uso de su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/ coseguros podrán cambiar el 1 de enero de 016 y ocasionalmente durante el año. Qué es el formulario de BCBSAZ Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por BCBSAZ Advantage, previa consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias con medicamentos recetados que, según se cree, son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, BCBSAZ Advantage cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre que dicho medicamento sea médicamente necesario, se surta en una farmacia de la red de BCBSAZ Advantage y se cumplan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, consulte su Evidencia de cobertura. Puede haber cambios en el formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted utiliza un medicamento que figura en nuestro formulario de 015 que tenía cobertura al comenzar el año, no suspenderemos ii ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de 015, excepto que haya disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso o que se divulgue información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente lo utilizan. Continuará estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo utilizan durante el resto del año de cobertura. Creemos que durante el resto del año de cobertura es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en los que puede ahorrar más dinero o en los que podemos proteger su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones en las terapias escalonadas de un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más elevado, debemos notificar a los miembros afectados acerca del cambio, al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite resurtir el medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento que figura en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos dicho medicamento de nuestro formulario de inmediato y daremos aviso a los miembros que utilizan el medicamento. El formulario que se adjunta se actualizó el 1 de diciembre de 015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por BCBSAZ Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la tapa y la contratapa.

4 Los cambios que se realizan al formulario de BCBSAZ Advantage también se publican en nuestro sitio web Cómo uso el formulario? Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del formulario: Afecciones médicas El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos que se incluyen en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones médicas para los cuales se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una cardiopatía se incluyen en la categoría Medicamentos cardíacos. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego mire debajo del nombre de la categoría de su medicamento. Listado en orden alfabético Si no está seguro de qué categoría debe mirar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. En el índice, encontrará una lista en orden alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. El índice incluye los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? BCBSAZ Advantage cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales con respecto a la iii cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: BvD: Beneficio médico: probablemente este medicamento recetado esté cubierto por el beneficio médico, en lugar del beneficio de medicamentos de la Parte D. GC: Período sin cobertura: medicamentos cubiertos durante el período sin cobertura en el nivel que se indica en el formulario. LA: Acceso limitado: medicamentos que fueron restringidos por la Administración de Alimentos y Medicamentos a determinadas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias especialmente designadas capaces de manejar adecuadamente los medicamentos. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al cliente al , del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. NM: No disponible a través de envío por correo. PA: Autorización previa: es probable que se aplique el requisito de autorización previa. BCBSAZ Advantage exige que usted o su médico obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener la aprobación de BCBSAZ Advantage antes de obtener sus medicamentos recetados. Si no obtiene la aprobación, probablemente BCBSAZ Advantage no cubra el medicamento. QL: Límite de cantidad: es probable que las cantidades dispensadas estén limitadas. Para determinados medicamentos, BCBSAZ Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, BCBSAZ Advantage brinda 4 alendronate de 35 mg por receta. Esto se puede ofrecer de forma adicional a un

5 suministro estándar de un mes o tres meses. ST: Terapia escalonada: es probable que se aplique la terapia escalonada. En algunos casos, BCBSAZ Advantage exige que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que BCBSAZ Advantage no cubra el medicamento B a menos que primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta eficaz, entonces BCBSAZ Advantage cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, búsquelo en el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados medicamentos cubiertos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, figura en la tapa y la contratapa. Puede solicitar a BCBSAZ Advantage que realice una excepción a estas restricciones o límites, o que le entregue una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de BCBSAZ Advantage? en este página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el formulario? Si su medicamento no se incluye en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para miembros para consultar si su medicamento está cubierto. Si le informan que BCBSAZ Advantage no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para miembros que le entregue una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por BCBSAZ Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por BCBSAZ Advantage. Puede solicitar a BCBSAZ Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la siguiente información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de BCBSaZ advantage? Puede solicitar a BCBSAZ Advantage que haga una excepción a las reglas de nuestra cobertura. Puede solicitarnos varios tipos de excepciones. Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aunque este no figure en nuestro formulario. Si la aprueban, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podría solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido inferior si este medicamento no pertenece al nivel de especialidad. Si la aprueban, se reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que cancelemos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, BCBSAZ Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si el medicamento tiene un iv

6 límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos ese límite y que cubramos una cantidad mayor. En general, BCBSAZ Advantage solamente aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, si el medicamento de costo compartido inferior o si las restricciones de uso adicionales no fueran tan eficaces para el tratamiento de su afección y/o le produjeran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión sobre la cobertura inicial para una excepción al formulario, el nivel de cobertura o las restricciones de uso. cuando solicita una excepción al formulario, al nivel de cobertura o a las restricciones de uso, debe presentar una declaración del profesional que receta el medicamento o de su médico que respalde el motivo de su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en el plazo de 7 horas, una vez recibida la declaración de respaldo del profesional que le recetó el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o el médico creen que su salud podría verse gravemente afectada si hay que esperar un máximo de 7 horas hasta que se tome una decisión. Si se acepta su solicitud de excepción acelerada, debemos tomar una decisión a más tardar en el plazo de 4 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico o de otro profesional que le haya recetado el medicamento. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico para cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que utilice medicamentos que no figuran en nuestro formulario. O bien, es posible que esté utilizando un medicamento que se incluye en nuestro formulario pero que le resulte difícil obtener. Por ejemplo, podrá necesitar nuestra autorización previa antes de que pueda obtener el medicamento que se le recetó. Debe v hablar con su médico para decidir si es conveniente cambiar a otro medicamento adecuado que tenga cobertura o si debe solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que utiliza. Mientras habla con su médico para determinar el mejor modo de proceder, podremos brindarle cobertura para su medicamento en ciertos casos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que en su receta figure una cantidad menor de días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de los primeros 30 días de suministro, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante un período inferior a 90 días. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, conforme al incremento de dispensación (a menos que en su receta figure una cantidad menor de días). Recibirá cobertura para reabastecer estos medicamentos más de una vez durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no figura en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, pero ha excedido los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras espera obtener una excepción al formulario. Si sufre un cambio en el nivel de atención (p. ej., si le dan de alta de un hospital y lo envían a su hogar o si es admitido o le dan de alta en un centro de atención a largo plazo), puede recibir una cancelación por

7 resurtido temprano. Un resurtido temprano no se utilizará para limitar el acceso adecuado y necesario a sus beneficios de la Parte D si es admitido o si le dan de alta en un centro de atención a largo plazo. Resumen de beneficios de medicamentos recetados de la Parte D Bajo la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, existen cuatro etapas diferentes. Los costos de su medicamento dependen de la etapa en la que usted se encuentre, así como el plan BCBSAZ Advantage en el que esté inscrito. A continuación, encontrará una descripción de cada etapa de medicamentos. ETAPA 1: Etapa de deducible anual BCBSAZ Advantage no tiene deducible anual para ninguno de nuestros planes. ETAPA : Etapa de cobertura inicial Usted comienza esta etapa cuando surte su primera receta del año. Cada vez que surte una receta, el plan realiza un seguimiento del costo del medicamento (este es el costo que pagan usted y BCBSAZ Advantage). El costo compartido para sus medicamentos se denomina copago o coseguro. A medida que se acumulan sus copagos y/o coseguros, junto con lo que paga su plan por los medicamentos, continuará en la Etapa de cobertura inicial, hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos hasta la fecha alcancen el límite de dólares de su plan. Este límite puede diferir según el plan en el que esté inscrito (consulte la siguiente sección Cuadros de beneficios de medicamentos recetados de BCBSAZ Advantage que figura en las páginas vii a ix para determinar cuál es el límite específico en dólares de su plan), pero una vez que haya alcanzado este límite, se lo colocará automáticamente en la Etapa 3. (sus pagos más cualquier pago realizado en su nombre) de sus medicamentos cubiertos de la Parte D alcanzan un total de $4,700. Una vez que haya alcanzado este límite, pasará de la Etapa sin cobertura a la Etapa 4. Etapa 4: Etapa de cobertura en situación catastrófica Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 015) y su costo compartido será el monto mayor de: $.65 para medicamentos genéricos O del 5% del costo del medicamento $6.60 para todos los demás medicamentos O del 5% del costo del medicamento Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage paga el resto del costo. Etapa 3: Etapa sin cobertura Una vez que se encuentra en la Etapa sin cobertura, pagará el 45 % del precio (más la tarifa de surtido de la receta) de los medicamentos de marca y el 65 % del precio de los medicamentos genéricos. Continúa en esta etapa hasta que sus costos de desembolso anuales hasta la fecha vi

8 Cuadro de beneficios de medicamentos recetados de BCBSAZ Advantage Cada medicamento que está cubierto por su plan se agrupa en uno de cinco (5) niveles. En general, mientras menor sea el número del nivel, menor será el costo del medicamento. A continuación, se indica cómo están agrupados los medicamentos. Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel Medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 Medicamentos de especialidad El costo de los medicamentos de cada nivel depende del plan BCBSAZ Advantage en el que se encuentre. En las siguiente páginas, encontrará cuadros diseñados para ayudarle a comprender lo que pagará por sus medicamentos. Encuentre el cuadro de su plan y, en la última fila de cada tabla, observará cuál será su copago (cantidad en dólares) o coseguro (porcentaje) en los diferentes niveles de su plan. También encontrará un cuadro que le indicará cuánto le costará un suministro de medicamentos para 90 días en nuestra farmacia de envío por correo. Los siguientes cuadros muestran cuáles serán los costos de cada plan de salud BCBSAZ Advantage y en qué Etapa se encuentra. vii

9 Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (Prima mensual de $0) Condado de Maricopa, condado de Pima y partes del condado de Pinal* *Solamente están incluidos los siguientes códigos postales del condado de Pinal: 85117, 85118, 85119, 8510, 85140, 8514, 85143, 85178, 8517, 8518, 8519, 850, 8540, Lo que USTED PAGA como miembro de este plan Etapa 1 Etapa de deducible anual Etapa Etapa de cobertura inicial (Gasto máximo de $,960 en medicamentos cubiertos, calculado sobre el costo compartido total entre usted y el plan) 30 días 60 días 90 días Etapa 3 Etapa sin cobertura (Esta etapa comienza cuando el total de costos compartidos en medicamentos llegan a $,960) Etapa 4 Etapa de cobertura en situación catastrófica (Esta etapa comienza cuando su total de costos de desembolso en medicamentos llegan a $4,700) $0 Nivel 1 $0 Nivel $9 Nivel 3 $45 Nivel 4 $95 Nivel 5 33% Nivel 1 $0 Nivel $18 Nivel 3 $90 Nivel 4 $190 Nivel 5 No se ofrece Nivel 1 $0 Nivel $7 Nivel 3 $135 Nivel 4 $85 Nivel 5 No se ofrece Genéricos 65% Medicamentos de marca 45% Genéricos 5% o $.65 Medicamentos de marca 5% o $6.60 El siguiente es un cuadro que indica lo que pagará por un suministro de medicamentos para 90 días a través de nuestra farmacia de envío por correo. Farmacia de envío por correo Suministro para 90 días Plan BCBSAZ Advantage Nivel 1 Nivel Nivel 3 Nivel 4 Blue Medicare Advantage Classic (HMO) $0 $7 $135 $85 viii

10 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (Prima mensual de $3) Condado de Maricopa y partes del condado de Pinal* *Solamente están incluidos los siguientes códigos postales del condado de Pinal: 85117, 85118, 85119, 8510, 85140, 8514, 85143, 85178, 8517, 8518, 8519, 850, 8540, Lo que USTED PAGA como miembro de este plan Etapa 1 Etapa de deducible anual Etapa Etapa de cobertura inicial (Gasto máximo de $3,00 en medicamentos cubiertos: este es el costo compartido total entre usted y el plan) 30 días 60 días 90 días Etapa 3 Etapa sin cobertura (Esta etapa comienza cuando el total de costos compartidos en medicamentos llegan a $3,00) Etapa 4 Etapa de cobertura en situación catastrófica (Esta etapa comienza cuando su total de costos de desembolso en medicamentos llegan a $4,700) $0 Nivel 1 $0 Nivel $9 Nivel 3 $40 Nivel 4 $90 Nivel 5 33% Nivel 1 $0 Nivel $18 Nivel 3 $80 Nivel 4 $180 Nivel 5 No se ofrece Nivel 1 $0 Nivel $7 Nivel 3 $10 Nivel 4 $70 Nivel 5 No se ofrece Genéricos 65% Medicamentos de marca 45% Genéricos 5% o $.65 Medicamentos de marca 5% o $6.60 ix

11 Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (Prima mensual de $6) Condado de Maricopa y partes del condado de Pinal* *Solamente están incluidos los siguientes códigos postales del condado de Pinal: 85117, 85118, 85119, 8510, 85140, 8514, 85143, 85178, 8517, 8518, 8519, 850, 8540, Lo que USTED PAGA como miembro de este plan Etapa 1 Etapa de deducible anual Etapa Etapa de cobertura inicial (Gasto máximo de $3,00 en medicamentos cubiertos: este es el costo compartido total entre usted y el plan) 30 días 60 días 90 días Etapa 3 Etapa sin cobertura (Esta etapa comienza cuando el total de costos compartidos en medicamentos llegan a $3,00) Etapa 4 Etapa de cobertura en situación catastrófica (Esta etapa comienza cuando su total de costos de desembolso en medicamentos llegan a $4,700) $0 Nivel 1 $0 Nivel $9 Nivel 3 $30 Nivel 4 $80 Nivel 5 33% Nivel 1 $0 Nivel $18 Nivel 3 $60 Nivel 4 $160 Nivel 5 No se ofrece Nivel 1 $0 Nivel $7 Nivel 3 $90 Nivel 4 $40 Nivel 5 No se ofrece Genéricos 65% Medicamentos de marca 45% Genéricos 5% o $.65 Medicamentos de marca 5% o $6.60 El siguiente es un cuadro que indica lo que pagará por un suministro de medicamentos para 90 días a través de nuestra farmacia de envío por correo. Farmacia de envío por correo Suministro para 90 días Planes BCBSAZ Advantage Nivel 1 Nivel Nivel 3 Nivel 4 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) $0 $7 $10 $70 Blue Medicare Advantage Premier (HMO) $0 $7 $90 $40 x

12 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de BCBSAZ Advantage, revise su Evidencia de cobertura y demás materiales del plan. Si tiene preguntas sobre BCBSAZ Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, figura en la tapa y la contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al O visite Formulario de BCBSAZ Advantage El formulario que comienza en la página siguiente brinda información de cobertura sobre los medicamentos que cubre BCBSAZ Advantage. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. La primera columna del cuadro enumera los nombres de los medicamentos. Los medicamentos de marca aparecen en mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (p. ej., lisinopril). La información que figura en la columna Requisitos/Límites le indica si BCBSAZ Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Consulte la sección Existen restricciones en mi cobertura? que figura en la página iii para obtener información sobre lo que significan las abreviaturas. xi

13 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution (Acetaminophen with Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine No.3) buprenorphine hcl injection (Buprenorphine HCl) butalb-acetaminophen-caffeine oral (Esgic) capsule mg butalb-acetaminophen-caffeine oral (Butalb/Acetaminophen/ solution mg/15 ml Caffeine) butalbital-acetaminophen (Tencon) butorphanol tartrate injection (Butorphanol Tartrate) butorphanol tartrate nasal (Butorphanol Tartrate) QL (5 per 3 days) CAPITAL WITH CODEINE 3 codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) codeine-butalbital-asa-caffein oral (Fiorinal with Codeine capsule mg #3) dhcodeine bt-acetaminophn-caff oral (Trezix) capsule mg dihydrocode-acetaminophen-caff oral (Dhcodeine tablet Bt/Acetaminophn/Caff) dihydrocodeine-aspirin-caff (Synalgos-Dc) DILAUDID ORAL LIQUID 4 DURAMORPH (PF) 4 fentanyl transdermal patch 7 hour 100 (Duragesic) mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Norco) mg, mg,.5-35 mg, mg, 5-35 mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) hydromorphone (pf) injection solution 10 (Hydromorphone mg/ml HCl/PF) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) hydromorphone oral tablet (Dilaudid) hydromorphone oral tablet extended release 4 hr 1 mg, 16 mg, 8 mg (Exalgo) 1

14 ibuprofen-oxycodone (Ibuprofen/Oxycodone HCl) LAZANDA 4 PA levorphanol tartrate (Levorphanol Tartrate) meperidine (pf) (Meperidine HCl/PF) meperidine injection cartridge (Meperidine HCl) meperidine oral solution (Meperidine HCl) meperidine oral tablet (Demerol) methadone hcl oral concentrate 10 mg/ml (Methadose) methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) methadone oral (Diskets) morphine (pf) injection solution (Morphine Sulfate/PF) morphine (pf) intravenous (Morphine Sulfate/PF) morphine concentrate oral solution (Msir) morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine injection solution 15 mg/ml, 8 (Morphine Sulfate) mg/ml morphine injection syringe 10 mg/ml, (Morphine Sulfate) mg/ml morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 5 mg/ml, (Morphine Sulfate) 50 mg/ml morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral capsule,extend.release (Kadian) QL (90 per 30 days) pellets morphine oral solution (Msir) MORPHINE ORAL TABLET morphine oral tablet extended release (MS Contin) QL (10 per 30 days) morphine rectal (Morphine Sulfate) nalbuphine injection (Nalbuphine HCl) OPANA ER ORAL 3 ST; QL (90 per 30 days) oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet (Xolox) mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg oxycodone hcl-aspirin (Percodan) oxycodone oral capsule (Oxycodone HCl)

15 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) oxycodone oral tablet (Percolone) oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) oxycodone-aspirin (Percodan) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL 3 ST; QL (90 per 30 days) ONLY,EXT.REL.1 HR oxymorphone oral tablet (Opana) oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (90 per 30 days) 1 hr tramadol oral tablet (Ultram) QL (40 per 30 days) tramadol oral tablet extended release 4 (Ultram ER) QL (90 per 30 days) hr 100 mg tramadol oral tablet extended release 4 (Ultram ER) QL (30 per 30 days) hr 00 mg tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (40 per 30 days) ZAMICET Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CELEBREX 3 celecoxib (Celebrex) choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) COMFORT PAC-IBUPROFEN 1 COMFORT PAC-MELOXICAM 1 COMFORT PAC-NAPROXEN 1 diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) diclofenac sodium topical drops (Pennsaid) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 1 diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) etodolac (Etodolac) FENOPROFEN ORAL CAPSULE 1 fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) flurbiprofen (Ansaid) 3

16 ibuprofen oral (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 (Ibuprofen) 1 mg indomethacin oral (Indomethacin) ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 (Ketoprofen) hr 00 mg ketorolac injection cartridge 30 mg/ml (Toradol) ketorolac injection solution 15 mg/ml, 30 (Ketorolac mg/ml (1 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution (Ketorolac Tromethamine) ketorolac oral (Ketorolac QL (0 per 5 days) Tromethamine) meclofenamate oral (Meclofenamate Sodium) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam oral suspension (Mobic) meloxicam oral tablet (Mobic) 1 nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) 1 (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 (Anaprox) 1 mg oxaprozin (Daypro) piroxicam (Feldene) SOLARAZE 3 sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL ZORVOLEX 4 Anesthetics Local Anesthetics lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (Xylocaine-MPF) (0.5 %) lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) 4

17 lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) 1 lidocaine hcl mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) 1 applicator lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) 1 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 (Xylocaine) % (40 mg/ml) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) 1 lidocaine topical adhesive patch,medicated (Lidoderm) PA lidocaine topical ointment (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical (EMLA) lidocaine-prilocaine topical kit (Relador Pak) LIDODERM 3 PA RELADOR PAK Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Campral) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) buprenorphine-naloxone (Buprenorphine QL (90 per 30 days) HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) QL (60 per 30 days) CHANTIX 3 CHANTIX CONTINUING MONTH 3 BOX CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3 CHANTIX STARTING MONTH BOX 3 disulfiram (Antabuse) naloxone injection syringe 1 mg/ml (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia) NICOTROL 3 NICOTROL NS 3 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1-3 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 MG, 4-1 MG, 8- MG 4 QL (60 per 30 days) 4 QL (90 per 30 days) 5

18 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet (Xanax) clonazepam oral tablet (Klonopin) clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) clorazepate dipotassium (Tranxene T-Tab) diazepam intensol (Diazepam) diazepam oral solution (Diazepam) diazepam oral tablet (Valium) diazepam rectal (Diastat) lorazepam oral solution (Ativan) lorazepam injection solution (Ativan) lorazepam injection syringe (Ativan) lorazepam oral tablet (Ativan) ONFI ORAL SUSPENSION 4 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 4 oxazepam (Oxazepam) temazepam oral capsule 15 mg, 30 mg, 7.5 (Restoril) QL (30 per 30 days) mg Antibacterials Aminoglycosides amikacin (Amikacin Sulfate) BETHKIS 5 PA BvD; NM gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous (Gentamicin In Nacl, piggyback Iso-Osm) gentamicin injection solution (Garamycin) gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin Sulfate/PF) solution neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) 3 TOBI 5 PA BvD; NM TOBI PODHALER INHALATION 5 NM tobramycin in 0.5 % nacl (Tobi) 5 PA BvD; NM tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodium Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Nebcin) 6

19 Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) CLEOCIN IN 5 % DEXTROSE 4 clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin Phosphate) solution colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN 5 NM LINCOCIN 4 linezolid intravenous (Zyvox) 5 NM linezolid oral (Zyvox) 5 PA; NM methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate oral tablet 1 (Methenamine gram Mandelate) MONUROL 3 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) nitrofurantoin oral (Furadantin) polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate) PRIMSOL 3 SIVEXTRO INTRAVENOUS 5 NM SIVEXTRO ORAL 5 PA; NM SYNERCID 5 NM trimethoprim (Trimethoprim) VANCOCIN 5 NM vancomycin in d5w intravenous piggyback (Vancomycin HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg (Vancomycin HCl) 7

20 vancomycin intravenous recon soln 500 (Vancomycin mg HCl/D5W) vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) 5 NM VIBATIV INTRAVENOUS RECON 4 SOLN XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 4 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 NM ZYVOX INTRAVENOUS 5 NM PARENTERAL SOLUTION ZYVOX ORAL 5 PA; NM Cephalosporins CEDAX ORAL CAPSULE 4 cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr (Cefaclor) cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin Sodium) piggyback 1 gram/50 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln (Ancef) cefazolin injection recon soln 100 gram, (Cefazolin Sodium) 300 g cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 4 CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO-OSM 4 INTRAVENOUS PIGGYBACK cefixime (Suprax) cefotaxime (Claforan) cefotetan (Cefotetan Disodium) 8

21 cefotetan in dextrose, iso-osm (Cefotetan Disod/Dextrose, Iso) cefoxitin (Mefoxin) cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous (Cefoxitin piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime (Fortaz) CEFTAZIDIME IN D5W 4 ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule (Cedax) ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous (Ceftriaxone piggyback 1 gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE IN DEXTROSE,ISO-OS INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) 1 cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution cephalexin oral tablet (Cephalexin) 1 FORTAZ INJECTION RECON SOLN 1 3 GRAM FORTAZ INTRAVENOUS 3 MAXIPIME INTRAVENOUS SUPRAX 3 TEFLARO 4 9

22 ZINACEF IN STERILE WATER 4 ZINACEF INJECTION 4 ZINACEF INTRAVENOUS RECON 4 SOLN Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution clarithromycin oral tablet 50 mg (Biaxin) 1 clarithromycin oral tablet 500 mg (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended (Biaxin XL) release 4 hr DIFICID 5 NM ERYPED 00 3 ERYPED ERYTHROCIN 3 erythromycin base oral tablet,delayed (Erythromycin Base) 3 release (dr/ec) 50 mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL 3 TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral (Eryped 00) 1 suspension for reconstitution erythromycin ethylsuccinate oral (Eryped 00) 3 suspension for reconstitution 00 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin 1 Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) 1 erythromycin stearate oral tablet 50 mg (Erythromycin Stearate) 1 erythromycin-sulfisoxazole (Ery E- Succ/Sulfisoxazole) KETEK 4 ZMAX 4 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics 10

23 AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) 3 INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) 5 NM INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML aztreonam (Azactam) CAYSTON 5 NM; LA; QL (84 per 8 days) DORIBAX 4 imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ INJECTION 4 INVANZ INTRAVENOUS 3 meropenem (Merrem) Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxil) 1 reconstitution amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, (Amoxicillin) 1 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium tablet,chewable Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) 1 ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) ampicillin-sulbactam injection (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous recon (Unasyn) soln AUGMENTIN ORAL SUSPENSION 3 FOR RECONSTITUTION MG/5 ML BICILLIN C-R 3 BICILLIN L-A 3 11

24 dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In 4 Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection recon soln 1 gram, (Unipen) gram nafcillin injection recon soln 10 gram (Unipen) 5 NM nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous (Oxacillin piggyback 1 gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous (Oxacillin 5 NM piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) 5 NM oxacillin injection recon soln gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose- Water) penicillin g potassium injection recon soln (Penicillin G Potassium) penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin g sodium (Penicillin G Sodium) penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) 1 piperacillin-tazobactam (Zosyn) TIMENTIN INTRAVENOUS RECON 3 SOLN 31 GRAM Quinolones ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin (mixture) (Cipro XR) ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 750 (Cipro) mg ciprofloxacin hcl oral tablet 50 mg, 500 (Cipro) 1 mg ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate intravenous solution (Cipro I.V.) 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral (Levaquin) moxifloxacin (Avelox) NOROXIN 4 1

25 ofloxacin oral (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Trim intravenous ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Trim 1 suspension ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1 sulfasalazine (Azulfidine) 1 sulfatrim (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) sulfazine (Azulfidine) 1 sulfazine ec (Azulfidine) 1 Tetracyclines demeclocycline oral (Demeclocycline HCl) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 (Adoxa) mg doxycycline hyclate oral tablet 0 mg (Doryx) doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Doryx) release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet (Adoxa) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) minocycline oral tablet extended release (Minocycline HCl) 4 hr SOLODYN ORAL TABLET 5 ST; NM EXTENDED RELEASE 4 HR 105 MG, 115 MG, 55 MG, 65 MG, 80 MG tetracycline (Ala-Tet) 1 TYGACIL 3 13

26 VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 4 ST Anticancer Agents Anticancer Agents ADCETRIS 5 NM AFINITOR 5 NM AFINITOR DISPERZ 5 NM ALIMTA INTRAVENOUS RECON 5 NM SOLN anastrozole (Arimidex) AVASTIN 3 azacitidine (Vidaza) BELEODAQ 5 NM bexarotene (Targretin) 5 NM bicalutamide (Casodex) BICNU 4 bleomycin (Bleomycin Sulfate) BLINCYTO 5 NM BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; QL (10 per 30 days) BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NM; QL (30 per 30 days) BUSULFEX INTRAVENOUS 5 NM CAPRELSA 5 NM; LA carboplatin intravenous solution (Carboplatin) COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG[1]-0 MG[1]), 140 MG/DAY(80 MG[1]-0 MG[3]) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 3 MG/DAY (0 MG [3]/DAY) cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) PA BvD CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamide) PA BvD CYRAMZA INTRAVENOUS 4 SOLUTION 10 MG/ML CYRAMZA INTRAVENOUS 5 NM SOLUTION 10 MG/ML (50 ML) cytarabine (Cytarabine) 14 4

27 cytarabine (pf) injection recon soln (Cytarabine/PF) cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) dacarbazine intravenous recon soln (Dtic-Dome IV) DACOGEN 5 NM dactinomycin (Dactinomycin) daunorubicin intravenous (Cerubidine) DAUNOXOME 4 decitabine (Dacogen) 5 NM DEPOCYT (PF) 4 docetaxel intravenous solution (Taxotere) 5 NM DOXIL 4 doxorubicin hcl intravenous recon soln 10 (Doxorubicin HCl) mg doxorubicin hcl peg-liposomal intravenous (Doxil) 3 suspension mg/ml doxorubicin intravenous solution mg/ml, (Doxorubicin HCl) 4 50 mg/5 ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) DROXIA 3 ELIGARD 3 ELSPAR 3 EMCYT 3 epirubicin intravenous solution 50 mg/5 (Ellence) ml ERBITUX 3 ERIVEDGE 5 NM ERWINAZE 3 etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON 3 FARYDAK 5 NM FASLODEX 5 NM FIRMAGON KIT W DILUENT 4 SYRINGE floxuridine (FUDR) fludarabine (Fludara) 4 fluorouracil intravenous solution.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml (Fluorouracil) 15

28 flutamide (Flutamide) FOLOTYN 5 NM GAZYVA 5 NM GILOTRIF 5 NM; LA; QL (30 per 30 days) GLEEVEC 5 NM HALAVEN 5 NM HEXALEN 5 NM hydroxyurea (Hydrea) IBRANCE 5 PA NSO; NM; QL (1 per 8 days) ICLUSIG 3 ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna) 5 NM IMBRUVICA 5 NM INLYTA 5 NM IRESSA 5 NM JAKAFI 5 NM JEVTANA 5 NM KADCYLA 5 NM; LA KEYTRUDA 5 NM KYPROLIS 5 NM LENVIMA 5 PA NSO; NM letrozole (Femara) LEUKERAN 4 leuprolide (Leuprolide Acetate) lomustine oral capsule 10 mg, 100 mg (Gleostine) lomustine oral capsule 40 mg (Gleostine) 3 LUPRON DEPOT (3 MONTH) 3 LUPRON DEPOT (4 MONTH) 3 LUPRON DEPOT (6 MONTH) 5 NM LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR 3 SYRINGE KIT 3.75 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR 5 NM SYRINGE KIT 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED 5 NM LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) 3 INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LYNPARZA 5 NM 16

29 LYSODREN 3 MATULANE 5 NM MEGACE ES 3 megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (Megace Es) (40 mg/ml), 65 mg/5 ml megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) MEKINIST 5 NM; LA mercaptopurine (Purinethol) methotrexate sodium (pf) injection recon (Methotrexate soln Sodium/PF) methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate Sodium) solution methotrexate sodium injection (Methotrexate Sodium) methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium) 1 mitoxantrone (Mitoxantrone HCl) PA BvD NEXAVAR 5 NM; LA NILANDRON 3 ONCASPAR 5 NM OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 5 NM 40 MG/4 ML paclitaxel (Paclitaxel) PERJETA 5 NM PHOTOFRIN 5 NM POMALYST 5 NM PROLEUKIN 5 NM PURIXAN 4 REVLIMID 5 NM; LA RITUXAN 5 NM SOLTAMOX 3 SPRYCEL 5 PA NSO; NM STIVARGA 5 PA NSO; NM; QL (84 per 8 days) SUTENT 5 NM SYLVANT 5 NM SYNRIBO 4 TABLOID 3 TAFINLAR 5 NM; LA; QL (10 per 30 days) 17

30 tamoxifen (Tamoxifen Citrate) 1 TARCEVA 5 NM TARGRETIN 5 NM TASIGNA 5 NM teniposide (Teniposide) TREANDA INTRAVENOUS RECON 5 NM SOLN TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 5 NM TRELSTAR 5 NM tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) 5 NM TREXALL 3 TRISENOX 5 NM TYKERB 5 NM UNITUXIN 5 NM VALSTAR 5 NM VELCADE 5 NM VIDAZA 5 NM vinorelbine intravenous solution (Navelbine) VOTRIENT 5 NM XALKORI 5 NM XTANDI 5 PA NSO; NM; QL (10 per 30 days) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 5 NM ZELBORAF 5 NM ZOLADEX 5 NM ZOLINZA 5 NM ZYDELIG 5 NM ZYKADIA 5 NM ZYTIGA 5 NM Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine 0.1 mg/ml syringe luer-jet syr (Atropine Sulfate) atropine injection solution (Atropine Sulfate) atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 (Atropine Sulfate) mg/ml propantheline (Propantheline Bromide) 18

31 Anticonvulsants Anticonvulsants APTIOM 4 BANZEL ORAL SUSPENSION 3 BANZEL ORAL TABLET 00 MG 3 BANZEL ORAL TABLET 400 MG 5 NM carbamazepine (Tegretol) 1 carbamazepine oral capsule, er (Carbatrol) multiphase 1 hr carbamazepine oral suspension (Tegretol) carbamazepine oral tablet extended (Tegretol XR) release 1 hr carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) CARBATROL CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 3 CEREBYX 4 DILANTIN CAPSULE 30 MG 3 DILANTIN INFATABS 3 divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) divalproex oral tablet extended release 4 (Depakote ER) hr divalproex oral tablet,delayed release (Depakote) (dr/ec) ethosuximide (Zarontin) felbamate (Felbatol) fosphenytoin (Cerebyx) FYCOMPA ORAL TABLET 4 gabapentin oral capsule (Neurontin) gabapentin oral solution (Neurontin) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) GABITRIL 3 LAMICTAL XR ORAL TABLET 4 ST EXTENDED RELEASE 4HR 100 MG, 00 MG, 5 MG, 300 MG, 50 MG LAMICTAL XR ORAL TABLET 4 EXTENDED RELEASE 4HR 50 MG lamotrigine oral tablet (Lamictal) 19

32 lamotrigine oral tablet extended release (Lamictal XR) 4hr lamotrigine oral tablet, chewable (Lamictal) dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating (Lamictal Odt) lamotrigine oral tablets,dose pack 5 mg (Lamictal (Blue)) (35) levetiracetam in nacl (iso-os) (Levetiracetam In Nacl (Iso-Os)) levetiracetam intravenous (Keppra) levetiracetam oral solution (Keppra) levetiracetam oral tablet (Keppra) levetiracetam oral tablet extended release (Keppra XR) 4 hr LYRICA 3 oxcarbazepine (Trileptal) OXTELLAR XR 4 PEGANONE 3 phenobarbital (Phenobarbital) 1 phenobarbital sodium injection solution (Phenobarbital Sodium) phenytoin oral suspension 15 mg/5 ml (Dilantin-15) phenytoin oral (Dilantin) phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) phenytoin sodium extended (Dilantin) 1 POTIGA 3 primidone (Mysoline) QUDEXY XR 4 SABRIL 5 NM; LA STAVZOR 4 ST TEGRETOL XR ORAL TABLET 3 EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG tiagabine (Gabitril) topiramate oral capsule, sprinkle (Topamax) topiramate oral capsule,sprinkle,er 4hr (Qudexy XR) TRILEPTAL 4 TROKENDI XR 4 valproate sodium (Depacon) valproic acid (Depakene) 0

33 valproic acid (as sodium salt) oral solution 50 mg/5 ml Drug Name Drug Tier Requirements/Limits (Depakene) VIMPAT INTRAVENOUS 4 VIMPAT ORAL SOLUTION 3 VIMPAT ORAL TABLET 3 zonisamide (Zonegran) Antidementia Agents Antidementia Agents donepezil oral tablet (Aricept) donepezil oral tablet,disintegrating (Aricept Odt) EXELON ORAL SOLUTION 3 EXELON TRANSDERMAL 3 galantamine oral capsule,ext rel. pellets (Razadyne ER) 4 hr galantamine oral solution (Razadyne) galantamine oral tablet (Razadyne) memantine (Namenda) NAMENDA 3 NAMENDA TITRATION PAK 3 NAMENDA XR 3 NAMZARIC 4 ST rivastigmine (Exelon) rivastigmine tartrate (Exelon) Antidepressants Antidepressants amitriptyline oral tablet 10 mg, 100 mg, (Amitriptyline HCl) 1 5 mg, 50 mg, 75 mg amitriptyline oral tablet 150 mg (Amitriptyline HCl) amoxapine (Amoxapine) BRINTELLIX 4 bupropion hcl oral tablet (Wellbutrin) bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin SR) QL (10 per 30 days) 100 mg bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin SR) 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 00 mg (Wellbutrin SR) QL (60 per 30 days) 1

34 bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin XL) QL (90 per 30 days) 4 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin XL) QL (30 per 30 days) 4 hr 300 mg citalopram oral solution (Citalopram Hydrobromide) citalopram oral tablet (Celexa) 1 clomipramine (Anafranil) CYMBALTA 3 QL (60 per 30 days) desipramine oral (Norpramin) DESVENLAFAXINE ORAL 3 QL (30 per 30 days) desvenlafaxine oral tablet extended (Khedezla) release 4hr doxepin oral (Doxepin HCl) duloxetine (Cymbalta) QL (60 per 30 days) EMSAM 4 escitalopram oxalate (Lexapro) FETZIMA 3 fluoxetine oral capsule 10 mg (Prozac) 1 QL (40 per 30 days) fluoxetine oral capsule 0 mg (Prozac) 1 fluoxetine oral capsule 40 mg (Prozac) 1 QL (60 per 30 days) fluoxetine oral capsule,delayed (Prozac Weekly) QL (4 per 8 days) release(dr/ec) fluoxetine oral solution (Fluoxetine HCl) fluoxetine oral tablet 10 mg (Fluoxetine HCl) 1 QL (40 per 30 days) fluoxetine oral tablet 0 mg (Fluoxetine HCl) 1 FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG QL (30 per 30 days) fluvoxamine oral capsule,extended release (Luvox CR) QL (60 per 30 days) 4hr fluvoxamine oral tablet 100 mg (Fluvoxamine Maleate) QL (90 per 30 days) fluvoxamine oral tablet 5 mg (Fluvoxamine Maleate) QL (30 per 30 days) fluvoxamine oral tablet 50 mg (Fluvoxamine Maleate) QL (60 per 30 days) FORFIVO XL 4 imipramine hcl (Tofranil) 1 imipramine pamoate (Tofranil-Pm) LUVOX CR 4 ST; QL (60 per 30 days) maprotiline (Maprotiline HCl) MARPLAN 3

35 mirtazapine (Remeron) nefazodone (Nefazodone HCl) nortriptyline oral capsule 10 mg, 5 mg, (Pamelor) 1 50 mg nortriptyline oral capsule 75 mg (Pamelor) nortriptyline oral solution (Nortriptyline HCl) olanzapine-fluoxetine (Symbyax) paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 0 mg, (Paxil) 1 QL (60 per 30 days) 30 mg paroxetine hcl oral tablet 40 mg (Paxil) 1 QL (45 per 30 days) paroxetine hcl oral tablet extended release (Paxil CR) QL (60 per 30 days) 4 hr PAXIL ORAL SUSPENSION 4 perphenazine-amitriptyline (Perphenazine/Amitripty 1 line HCl) phenelzine (Nardil) PRISTIQ 4 QL (30 per 30 days) protriptyline (Vivactil) sertraline oral concentrate (Zoloft) sertraline oral tablet (Zoloft) 1 QL (60 per 30 days) SURMONTIL 3 SYMBYAX 4 tranylcypromine (Parnate) trazodone oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 (Trazodone HCl) 1 mg trazodone oral tablet 300 mg (Trazodone HCl) venlafaxine oral capsule,extended release (Effexor XR) QL (30 per 30 days) 4hr 150 mg, 37.5 mg venlafaxine oral capsule,extended release (Effexor XR) QL (90 per 30 days) 4hr 75 mg venlafaxine oral tablet (Venlafaxine HCl) QL (90 per 30 days) venlafaxine oral tablet extended release (Venlafaxine HCl) 4 QL (30 per 30 days) 4hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg VIIBRYD ORAL TABLET 4 ST; QL (30 per 30 days) VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 4 ST Antidiabetic Agents Antidiabetic Agents, Miscellaneous 3