(Plan Medicare o Medicaid) que ofrece Community Health Group

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1 H5172_Comp Formulary_Spanish 2015 v11 Approved A. Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect (Plan Medicare o Medicaid) que ofrece Community Health Group Lista de medicamentos cubiertos para el 2015 (formulario) Este formulario se actualizó el 15/10/2015. Para obtener más información o hacer otras preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect (plan Medicare, Medicaid) al o, para usuarios de TTY, , las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana, o visite Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite i

2 Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect: Lista de medicamentos cubiertos para el año 2015 (formulario) Esta es una lista de medicamentos que los afiliados pueden obtener en el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. El plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para entregar beneficios de estos dos programas a los afiliados. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, las redes de farmacias y proveedores y los copagos pueden cambiar durante el año y el 1 de enero de cada año. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect en línea a través del sitio web o si llama al Usted puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame al La llamada es gratuita. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios al Afiliado del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect o lea el Manual del afiliado del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Los copagos para los medicamentos de venta con receta médico pueden variar según el nivel de ayuda adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para tener más detalles. Este manual está disponible en otros idiomas en forma gratuita. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al ; atendemos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Estas llamadas son gratuitas. Usted puede obtener una copia de este libreto en otros idiomas. Por favor comuníquese al Departamento de Servicios a Participantes, estamos disponibles para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las llamadas a estos números de teléfono son gratis ف ي األع ضاء خدمات ب ق سم ات صل.أخرى ب ل غات مجان ا ال ك ت يب هذا ع لى ال ح صول ي م ك نك دعوة TTY ال م س تخدم ين ع لى ي جب.ف تح ل م ساعدت ك األ س بوع ف ي أي ام 7 ال يوم ف ي ساعة 24 ن حن.مجان ية هي ال م كال مات هذه Bạn có thể nhận được cuốn sổ tay này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Gọi cho Ban Dịch Vụ Hội Viên tại , chúng tôi mở cửa 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần để giúp đỡ. Người dùng TTY nên gọi Các cuộc gọi được miễn phí. Maaari kang makakuha ng manwal na ito nang libre sa iba pang mga wika. Miyembro Serbisyo Department Tumawag sa , bukas kami 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo upang tulungan ka. Dapat tumawag ang mga user ng TTY Ang mga tawag ay libre.? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ii

3 Preguntas frecuentes Aquí puede encontrar las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información o puede buscar una pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos de venta con receta se encuentran en la lista de medicamentos cubiertos? (Le llamamos "lista de medicamentos a la lista de medicamentos cubiertos). Los medicamentos en la lista de medicamentos son cubiertos por el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Los medicamentos están disponibles en farmacias que pertenecen a nuestra red. Una farmacia pertenece a nuestra red si tenemos un acuerdo con esta para que trabaje con nosotros y para que le preste servicios. Nosotros nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. El plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios que se encuentren en la lista, si: su médico o la persona autorizada le indica que los necesita para mejorarse o permanecer saludable; y usted surte la receta en una farmacia de la red del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. En algunos casos, tendrá que hacer algo antes de que pueda obtener el medicamento (consulte la pregunta N. 5 a continuación). También puede ver una lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web o puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado al Puede cambiar la lista de medicamentos? Sí. El plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect puede añadir o retirar medicamentos de la lista durante el año. Por lo general, la lista de medicamentos cambiará solo si: aparece un medicamento más barato que funcione igual de bien que el medicamento actual de la lista; o nos enteramos que el medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos:? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite iii

4 Decidir si exigir o no aprobación previa para un medicamento (la aprobación previa es el permiso que el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect le da antes de poder obtener un medicamento). Añadir o cambiar la cantidad del medicamento que recibe (denominada límite de cantidad ). Añadir o cambiar las restricciones en terapias escalonadas con respecto a un medicamento (la terapia escalonada se refiere a que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). (Para obtener más información sobre estas reglas sobre medicamentos, consulte la página iv y v). Le avisaremos cuando un medicamento que esté tomando se retire de la lista de medicamentos. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que ocurre cuando la lista de medicamentos cambia. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect a través del sitio web También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para revisar la lista de medicamentos actual si llama al Qué ocurre cuando aparece un medicamento más barato que funcione igual de bien que el medicamento actual de la lista? Si usted toma un medicamento que es retirado debido a que apareció un medicamento más barato que funciona igual de bien, le avisaremos. Le avisaremos con al menos 60 días de anticipación antes de que retiremos el medicamento de la lista o cuando nos pida una renovación. Luego podrá recibir un suministro para 60 días del medicamento antes de que sea retirado de la lista. Usted recibirá un Aviso de Cambio de Formulario con el Resumen Mensual de Medicamentos de Venta con Receta Médica. El Aviso de Cambio de Formulario le indicará los cambios que se harán dentro de al menos 60 días a partir de la fecha del aviso. 4. Qué ocurre cuando descubrimos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, Food and Drug Administration) indica que el medicamento que toma no es seguro, lo retiraremos de inmediato de la lista de medicamentos. También le enviaremos una carta para avisarle de esto. Si recibe una carta que le indique que un medicamento que usted toma fue retirado de la lista de medicamentos debido a razones de seguridad por la FDA, deberá comunicarse con su? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite iv

5 médico lo antes posible para analizar otros medicamentos que podría tomar para tratar su enfermedad. 5. Hay alguna restricción o límite sobre la cobertura de medicamentos? O se requiere tomar algunas medidas para poder recibir ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede tomar. En algunos casos, usted debe hacer algo antes de recibir el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para obtener algunos medicamentos, usted, su médico u otra persona autorizada debe recibir la aprobación del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect antes de que pueda surtir su receta médica. Si usted no recibe la aprobación, es posible que el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect no cubra el medicamento. Límites de cantidad: A veces, el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect limita la cantidad del medicamento que usted puede recibir. Terapia escalonada: A veces, el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect exige que se someta a terapia escalonada. Esto significa que usted tendrá que probar medicamentos en cierto orden para tratar su afección. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro. Si su médico cree que el primer medicamento no funciona, entonces cubriremos el segundo. Usted puede saber si su medicamento tiene cualquier requisito o limites adicionales si observa las tablas que comienzan en la página 1. También puede obtener más información si visita nuestro sitio web Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Usted puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la Pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted se encuentra en una casa de reposo o en otra instalación de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no esté en la lista, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, nosotros podemos ayudar. Nosotros cubriremos un suministro de emergencia por 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta médica por menos días), sea o no afiliado nuevo del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona autorizada. Él o ella puede ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la lista de medicamentos que usted pueda tomar como alternativa o si necesita solicitar una excepción. Consulte la Pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite v

6 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si se requiere tomar medidas para obtener el medicamento? La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 tiene una columna denominada Medidas necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué ocurre si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos la autorización previa (aprobación), los límites de cantidad y las restricciones de terapia escalonadas a un medicamento. Le avisaremos si agregamos la aprobación previa, los límites de cantidad y las restricciones de terapia escalonadas a un medicamento. Le avisaremos con al menos 60 días antes de agregar la restricción o la próxima vez que pida una renovación en la farmacia. Luego, podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio a las reglas de cobertura. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona autorizada sobre lo que deba hacer después. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la lista de medicamentos? Existen dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo deletrear el medicamento), o Puede buscar por afección. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección Lista alfabética. Puede encontrarla en el índice al principio de la página I-1. Para buscar por afección, encuentre la sección denominada Lista de medicamentos por afección al comienzo de la página uno. Luego encuentre su afección. Por ejemplo, si usted tiene una afección cardiaca, deberá buscar en esa categoría. Allí encontrará medicamentos para tratar sus afecciones cardiacas. 9. Qué ocurre si el medicamento que quiere tomar no se encuentra en la lista de medicamentos? Si no encuentra su medicamento en la lista, llame al departamento de Servicios al Afiliado al y pregunte al respecto. Si se entera de que el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect no cubrirá el medicamento, usted puede optar por una de las siguientes acciones:? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite vi

7 Pida al Departamento de Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares al que desea tomar. Luego muéstrele la lista a su médico u otra persona autorizada. Él o ella puede recetar un medicamento de la lista de medicamentos que sea similar al que desea tomar. O Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción para cubrir el medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué ocurre si usted es un afiliado nuevo al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect y no puede encontrar su medicamento en la lista o tiene problemas para obtenerlo? Nosotros podemos ayudar. Nosotros podemos cubrir un suministro temporal para 31 días de su medicamento durante los primeros 90 días en que usted se convierte en afiliado del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona autorizada. Él o ella puede ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la lista de medicamentos que usted pueda tomar como alternativa o si necesita solicitar una excepción. Nosotros cubriremos un suministro para 31 días de su medicamento, si: usted toma un medicamento que no forma parte de nuestra lista de medicamentos; las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad solicitada por la persona autorizada; El medicamento requiere la aprobación previa del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect, o usted toma un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si usted vive en una casa de reposo u otro establecimiento de atención a largo plazo, podrá renovar su receta médica durante 93 días. Usted puede renovar el medicamento varias veces durante los 93 días. Esto le da a la persona autorizada tiempo para cambiar los medicamentos por aquellos que forman parte de la lista de medicamentos o para solicitar una excepción. Para el nivel de las transiciones de la atención, por ejemplo, cuando a usted le dan el alta del hospital a un establecimiento de atención médica a largo plazo o a su hogar: Tomaremos determinaciones de cobertura y volveremos a realizar determinaciones tan pronto como su estado de salud lo requiera. Se le proporcionará un suministro de emergencia de medicamentos que no se encuentran el formulario, lo que incluye los medicamentos que están sujetos a ciertas restricciones, como la autorización previa o la terapia escalonada.? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite vii

8 11. Puede pedir una excepción para cubrir un medicamento? Sí. Puede solicitarle al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect que haga una excepción para cubrir un medicamento que no forma parte de la lista de medicamentos. También puede solicitarnos que cambiemos las reglas de su medicamento. Por ejemplo, el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect puede limitar la cantidad del medicamento que nosotros cubramos. Si su medicamento tiene un límite, usted nos puede solicitar que cambiemos este límite y cubramos más. Otros ejemplos: Usted nos puede solicitar que abandonemos las restricciones de terapia escalonada o los requerimientos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración por parte de la persona autorizada que apoye su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, le daremos nuestra decisión sobre la solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o la persona autorizada cree que su salud podría verse perjudicada si tiene que esperar 72 horas para conocer la decisión, puede solicitar que se haga una excepción expedita. Esta es una decisión más rápida. Si la persona autorizada apoya su solicitud, le daremos a conocer la decisión dentro de 24 horas tras recibir la declaración de apoyo de la persona autorizada. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame al Departamento de Servicios al Afiliado. El Departamento de Servicios al Afiliado trabajará con usted y el proveedor para ayudarlo a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos de los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y sus nombres son menos conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, Food and Drug Administration). El plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. 15. Qué son los medicamentos OTC?? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite viii

9 OTC se refiere a los medicamentos que se venden sin receta médica. El plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect cubre algunos medicamentos OTC cuando son escritos como recetas médicas por el proveedor. Usted puede leer la lista de medicamentos del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para ver cuáles son los medicamentos OTC cubiertos. 16. Son cubiertos los productos OTC no farmacéuticos por el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect? El plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect cubre algunos productos OTC no farmacéuticos cuando son escritos como recetas médicas por el proveedor. Usted puede leer la lista de medicamentos del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para ver cuáles son los productos OTC no farmacéuticos cubiertos. 17. Cuál es su copago? Usted puede leer la lista de medicamentos del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para obtener información sobre el copago de cada medicamento. Los afiliados del plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect que viven en casas de reposo o en otros establecimientos de atención a largo plazo no tendrán copagos. Algunos afiliados que reciben atención a largo plazo en la comunidad no tendrán ningún copago. Los copagos se indican por niveles. Los niveles so grupos de medicamentos con el mismo copago. El nivel 1 incluye medicamentos genéricos. Este es el nivel de menor costo compartido. No hay costo compartido para los medicamentos de este nivel. El nivel 2 incluye medicamentos de marca. Este es el nivel de mayor costo compartido. El copago es de $0 a $6.60, según sus ingresos. El nivel 3 incluye medicamentos de venta con receta médica que no pertenecen a la marca Medicare y medicamentos genéricos. Normalmente, estos medicamentos no son cubiertos por Medicare, pero sí por Medicaid. No hay costo compartido para los medicamentos de este nivel. El nivel 4 incluye medicamentos de venta con receta médica que no pertenecen a la marca Medicare y medicamentos genéricos que se venden sin receta médica. Normalmente, estos medicamentos no son cubiertos por Medicare, pero sí por Medicaid. No hay costo compartido para los medicamentos de este nivel.? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ix

10 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Si no puede encontrar el medicamento en la lista, vaya al índice que comienza en la página I-1. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen escritos en mayúsculas (por ejemplo, BYETTA) y los genéricos en cursivas y en minúsculas (por ejemplo, metformina). La información en la columna Medidas necesarias, restricciones o límites de uso le indica si el plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect tiene alguna regla para cubrir el medicamento. Usted puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla si consulta la tabla a continuación. Nota: El * ubicado al lado de un medicamento significa que este no pertenece a un medicamento de la Parte D. La cantidad que usted paga cuando surte una receta médica para este medicamento no cuenta en el total de costos de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga, no le sirve para calificar para la cobertura de gastos médicos mayores). Estos medicamentos también tienen diferentes reglas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y que la cambiemos, si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, es posible que nosotros decidamos que un medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare ni Medi-Cal. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al También puede leer el Manual para el afiliado para obtener más información sobre cómo apelar de una decisión.? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite x

11 Las siguientes abreviaturas de Administración de utilización se pueden encontrar al interior del cuerpo de este documento. ABREVIATURAS DE NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones de la Administración de utilización PA PA BvD PA-HRM PA NSO Restricción de autorización previa (PA) Restricción de autorización previa(pa) para la determinación de la Parte B en comparación con la Parte D (BvD) Restricción de autorización previa (PA) para medicamentos de alto riesgo (HRM) Restricción de autorización previa solo para afiliados nuevos (NSO) Se requiere que usted (o su médico) obtengan la autorización previa por parte de CommuniCare Advantage Cal MediConnect antes de surtir su receta médica para este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que CommuniCare Advantage Cal MediConnect no cubra este medicamento. Es posible que este medicamento sea elegible para el pago a través de la Parte B o la Parte D de Medicare. Se requiere que usted (o su médico) obtengan la autorización previa por parte de CommuniCare Advantage Cal MediConnect para determinar que este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta médica para este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que CommuniCare Advantage Cal MediConnect no cubra este medicamento. Los Centros de Servicios de Medicare consideran que este medicamento es potencialmente nocivo, por lo que es un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los afiliados de 65 años o más necesitan la autorización previa de CommuniCare Advantage Cal MediConnect antes de surtir su receta médica para este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que CommuniCare Advantage Cal MediConnect no cubra este medicamento. Si usted es un afiliado nuevo, se requerirá que usted (o su médico) obtengan la autorización previa por parte de CommuniCare Advantage Cal MediConnect antes de surtir su receta? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite xi

12 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN médica para este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que CommuniCare Advantage Cal MediConnect no cubra este medicamento. QL ST Restricción de límite de cantidad (QL) Restricción de terapia escalonada (ST) CommuniCare Advantage Cal MediConnect limita la cantidad cubierta de este medicamento por receta médica o dentro de un período de tiempo específico. Antes de que CommuniCare Advantage Cal MediConnect le proporcione cobertura, usted debe probar primero otros medicamentos para tratar su afección. Este medicamento solo se puede cubrir si los otros medicamentos no funcionan para usted. Las siguientes abreviaturas de notas de cobertura adicional se pueden encontrar dentro del cuerpo de este documento. OTROS REQUISITOS ESPECIALES DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN No es un medicamento de Este es un medicamento cubierto por * la Parte D Medicaid que no pertenece a la Parte D. Es posible que esta receta médica solo esté disponible en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte el directorio de farmacias o Medicamento de acceso LA llame a Servicios al Afiliado al limitado (LA) los siete días de la semana, las veinticuatro horas del día. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al NM No es un medicamento para pedido por correo (NM) Usted puede recibir un suministro para más de 1 mes de la mayoría de los medicamentos en su formulario a través de un pedido por correo con una distribución de costo menor. Los medicamentos que no se encuentran disponibles para su beneficio de pedido por correo están marcados con NM en la columna Medidas necesarias, restricciones o límites de uso de su formulario.? Si tiene preguntas, llame al plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al , las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite xii

13 Name of Drug What the Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen * oral (Acetaminophen) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 acetaminophen-codeine oral solution (Acetaminophen with QL (2700 per 30 Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine QL (360 per 30 mg, mg No.3) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine QL (180 per 30 mg No.3) buprenorphine hcl injection (Buprenorphine HCl) butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet with Codeine) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen (Tencon) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 30 butorphanol tartrate nasal (Butorphanol QL (5 per 28 Tartrate) BUTRANS QL (4 per 28 children's non-aspirin * oral (Acetaminophen) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 children's pain & fever relief * oral (Infants' Tylenol) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 children's silapap * (Tylenol Sore Throat) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (180 per 30 codeine-butalbital-asa-caffein oral capsule mg (Fiorinal with Codeine #3) PA-HRM; QL (180 per 30 1

14 Name of Drug What the DURAMORPH (PF) fentanyl citrate (Actiq) PA; NM; QL (120 per 30 fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr (Duragesic) PA; QL (20 per 30 fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour (Duragesic) PA; QL (10 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (2700 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Norco) QL (360 per mg, mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (150 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 10 (Hydromorphone mg/ml HCl/PF) hydromorphone (pf) injection solution 4 (Dilaudid) mg/ml hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe 2 mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (1200 per 30 hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg (Dilaudid) QL (180 per 30 hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (240 per 30 infant acetaminophen * (Acetaminophen) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 infantaire * (Acetaminophen) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 2

15 Name of Drug What the infant's pain reliever * (Acetaminophen) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 LAZANDA PA; NM; QL (30 per 30 levorphanol tartrate (Levorphanol QL (180 per 30 Tartrate) mapap (acetaminophen) * oral elixir (Acetaminophen) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 mapap (acetaminophen) * oral suspension (Infants' Tylenol) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 methadone hcl oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) QL (90 per 30 methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) QL (1800 per 30 methadone oral (Diskets) QL (360 per 30 morphine concentrate oral solution (Msir) QL (200 per 30 morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine injection solution 15 mg/ml, 8 (Morphine Sulfate) mg/ml morphine injection syringe 10 mg/ml, 2 (Morphine Sulfate) mg/ml morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 25 mg/ml, (Morphine Sulfate) 50 mg/ml morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Msir) QL (700 per 30 morphine oral solution 20 mg/5 ml (Msir) QL (300 per 30 MORPHINE ORAL TABLET QL (180 per 30 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (120 per 30 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (180 per 30 mg, 200 mg morphine rectal (Morphine Sulfate) 3

16 Name of Drug What the nortemp * oral (Acetaminophen) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 NUCYNTA QL (181 per 30 NUCYNTA ER QL (60 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral (Oxycodone QL (1800 per 30 solution mg/5 ml HCl/Acetaminophen) oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (360 per mg, mg, mg, mg oxycodone hcl-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 oxycodone oral tablet (Percolone) QL (180 per 30 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (360 per mg, mg, mg, mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (180 per mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (240 per mg oxycodone-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (120 per 30 ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) QL (180 per 30 oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (60 per hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (120 per hr 30 mg, 40 mg pain relief * oral capsule (Acetaminophen) $0 (Tier 4) 4

17 Name of Drug What the q-pap * oral drops (Acetaminophen) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 q-pap * oral liquid (Tylenol Sore Throat) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 silapap * (Acetaminophen) $0 (Tier 4) PA; AGE (Max 21 tramadol oral tablet (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (240 per 30 xylon 10 (Ibudone) QL (150 per 30 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents aspirin * oral tablet (Ecotrin) $0 (Tier 4) aspirin * oral tablet,chewable (Bayer Chewable $0 (Tier 4) Aspirin) aspirin * oral tablet,delayed release (Ecotrin) $0 (Tier 4) (dr/ec) 325 mg, 650 mg, 81 mg aspir-low * (Ecotrin) $0 (Tier 4) CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN celecoxib (Celebrex) QL (60 per 30 children's advil * (Children'S Motrin) $0 (Tier 4) choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) COMFORT PAC-IBUPROFEN COMFORT PAC-MELOXICAM COMFORT PAC-NAPROXEN diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 24 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) NM diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) 5

18 What the Name of Drug e.c. prin * (Ecotrin) $0 (Tier 4) ecotrin * (Ecotrin) $0 (Tier 4) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen * 100 mg/5 ml susp children's (Children'S Motrin) $0 (Tier 4) (otc) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 (Ibuprofen) mg indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (240 per 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (120 per 30 indomethacin oral capsule, extended release (Indomethacin) PA-HRM; QL (60 per 30 indomethacin sodium (Indocin I.V.) PA-HRM ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 (Ketoprofen) hr 200 mg ketorolac injection cartridge 15 mg/ml (Toradol) QL (40 per 30 ketorolac injection cartridge 30 mg/ml (Toradol) QL (20 per 30 ketorolac injection solution 15 mg/ml (Ketorolac QL (40 per 30 Tromethamine) ketorolac injection solution 30 mg/ml (1 (Ketorolac QL (20 per 30 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution (Ketorolac QL (20 per 30 Tromethamine) ketorolac oral (Ketorolac Tromethamine) QL (20 per 30 PA 6

19 What the Name of Drug mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 (Anaprox) mg piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) sb aspirin * 325 mg tablet na/f, $0 (Tier 4) caffeine-free st joseph aspirin * (Bayer Chewable $0 (Tier 4) Aspirin) st. joseph aspirin * (Ecotrin) $0 (Tier 4) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL Anesthetics Local Anesthetics glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) applicator lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) 7

20 Name of Drug What the lidocaine topical adhesive patch,medicated (Lidoderm) PA lidocaine topical ointment (Lidocaine) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical (EMLA) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical kit (Relador Pak) PA BvD RELADOR PAK PA BvD Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Campral) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) PA; QL (90 per 30 buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) CHANTIX PA; QL (90 per 30 QL (168 per 84 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (56 per 28 BOX CHANTIX CONTINUING MONTH QL (56 per 28 PAK CHANTIX STARTING MONTH BOX QL (53 per 28 disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia) nicotine * transdermal patch 24 hour (Nicoderm Cq) $0 (Tier 4) PA; QL (224 per 365 NICOTROL ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG PA; QL (120 per 30 8

21 Name of Drug ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines What the PA; QL (30 per 30 PA; QL (60 per 30 PA; QL (90 per 30 alprazolam oral tablet (Xanax) QL (90 per 30 alprazolam oral tablet extended release 24 (Xanax XR) QL (90 per 30 hr 0.5 mg alprazolam oral tablet extended release 24 (Xanax XR) QL (60 per 30 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg alprazolam oral tablet,disintegrating (Alprazolam) QL (90 per 30 chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide QL (120 per 30 HCl) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (90 per mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg (Clonazepam) QL (300 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg (Tranxene T-Tab) QL (120 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 (Tranxene T-Tab) QL (60 per 30 mg, 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG diazepam injection (Diazepam) QL (10 per 28 diazepam intensol (Diazepam) QL (1200 per 30 diazepam oral solution (Diazepam) QL (1200 per 30 diazepam oral tablet (Valium) QL (120 per 30 diazepam rectal (Diastat Acudial) 9

22 Name of Drug What the estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 estazolam oral tablet 2 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 10

23 Name of Drug What the flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 lorazepam oral solution (Ativan) QL (150 per 30 lorazepam injection solution (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam injection syringe (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (90 per 30 midazolam (pf) injection (Midazolam HCl/PF) QL (2 per 30 midazolam (pf) injection syringe 2 mg/2 (Midazolam HCl/PF) QL (2 per 30 ml (1 mg/ml) midazolam oral syrup 2 mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 11

24 Name of Drug What the temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 triazolam oral tablet mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 triazolam oral tablet 0.25 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS PA BvD; NM 12

25 What the Name of Drug gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous (Gentamicin In Nacl, piggyback Iso-Osm) gentamicin injection solution (Garamycin) gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution Sulfate/PF) neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION tobramycin in % nacl (Tobi) PA BvD; NM tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodium Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Nebcin) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin Phosphate) solution colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN NM linezolid (Zyvox) NM methenamine hippurate (Hiprex) NM; QL (224 per 28 13

26 Name of Drug What the methenamine mandelate oral tablet 1 gram (Methenamine Mandelate) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) PA-HRM; QL (120 per 100 mg 30 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) 30 PA-HRM; (High Risk SYNERCID Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 NM trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin in d5w intravenous piggyback (Vancomycin HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 (Vancomycin HCl) mg, 10 gram, 750 mg vancomycin intravenous recon soln 500 mg (Vancomycin HCl/D5W) vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) NM XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG PA; NM; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ST; NM; QL (60 per 30 14

27 What the Name of Drug ZYVOX ORAL Cephalosporins cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin Sodium) piggyback 1 gram/50 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/50 ml (Cefazolin Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln (Ancef) cefazolin injection recon soln 100 gram, (Cefazolin Sodium) 300 g cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Mefoxin) cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous (Cefoxitin piggyback 2 gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) NM 15

28 What the Name of Drug cefprozil (Cefprozil) ceftazidime (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten (Cedax) ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous (Ceftriaxone piggyback 1 gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE IN DEXTROSE,ISO-OS INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 (Zinacef) gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) cephalexin oral suspension for (Cephalexin) reconstitution cephalexin oral tablet (Cephalexin) MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) SUPRAX ORAL TABLET SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE TEFLARO 16

29 What the Name of Drug Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release (Biaxin XL) 24 hr DIFICID ERYTHROCIN erythromycin base oral tablet,delayed (Erythromycin Base) release (dr/ec) 250 mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral (Eryped 200) suspension for reconstitution 200 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin 400 mg Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet 250 mg (Erythromycin Stearate) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam (Azactam) CAYSTON imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ meropenem (Merrem) NM; QL (20 per 10 NM; LA 17

30 What the Name of Drug Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) amoxicillin oral suspension for (Amoxil) reconstitution amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, (Amoxicillin) 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassiu tablet,chewable m Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) ampicillin sodium intravenous recon soln (Totacillin-N) ampicillin-sulbactam injection (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous recon (Unasyn) soln BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection (Unipen) nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) 18

31 What the Name of Drug oxacillin injection recon soln (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose-Water) penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) piperacillin-tazobactam (Zosyn) Quinolones ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate intravenous solution (Cipro I.V.) 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral (Levaquin) moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Tr intravenous imethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Tr suspension imethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfasalazine (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/Tr imethoprim) sulfazine (Azulfidine) 19

32 What the Name of Drug sulfazine ec (Azulfidine) Tetracyclines doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 (Adoxa) mg doxycycline hyclate oral tablet 20 mg (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet (Adoxa) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) tetracycline (Ala-Tet) TYGACIL Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE ADCETRIS AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG NM NM PA NSO; NM; QL (4 per 21 PA NSO; NM; QL (112 per 28 PA NSO; NM; QL (56 per 28 PA NSO; NM; QL (28 per 28 20

33 What the Name of Drug ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN anastrozole (Arimidex) ARRANON ARZERRA AVASTIN NM NM PA NSO; NM PA NSO; NM azacitidine (Vidaza) NM BELEODAQ PA NSO; NM bexarotene (Targretin) PA NSO; NM; QL (420 per 30 bicalutamide (Casodex) bleomycin (Bleomycin Sulfate) PA BvD BLINCYTO PA NSO; NM; QL (140 per 365 BOSULIF ORAL TABLET 100 MG PA NSO; NM; QL (120 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG PA NSO; NM; QL (30 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG PA NSO; NM; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG PA NSO; NM; QL (30 per 30 carboplatin intravenous solution (Carboplatin) cisplatin (Cisplatin) COMETRIQ PA NSO; NM; QL (112 per 28 cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) PA BvD CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamide) PA BvD; ST 21

34 What the Name of Drug CYRAMZA PA NSO; NM cytarabine (Cytarabine) PA BvD cytarabine (pf) injection recon soln (Cytarabine/PF) PA BvD cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) PA BvD dacarbazine intravenous recon soln (Dtic-Dome IV) dactinomycin (Dactinomycin) decitabine (Dacogen) NM doxorubicin hcl intravenous recon soln 10 (Doxorubicin HCl) PA BvD mg doxorubicin hcl peg-liposomal intravenous (Doxil) PA BvD; NM suspension 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) PA BvD; NM DROXIA ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 84 SYRINGE 22.5 MG (3 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 112 SYRINGE 30 MG (4 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG (6 MONTH) NM; QL (1 per 168 ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 28 SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT epirubicin intravenous solution 50 mg/25 (Ellence) ml ERBITUX PA NSO; NM ERIVEDGE PA NSO; NM; QL (30 per 30 ETOPOPHOS etoposide intravenous (Etoposide) 22

35 What the Name of Drug exemestane (Aromasin) FARESTON FARYDAK FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE NM PA NSO; NM; QL (6 per 21 NM floxuridine (FUDR) PA BvD fludarabine (Fludara) fluorouracil intravenous solution 2.5 (Fluorouracil) PA BvD gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml flutamide (Flutamide) GAZYVA PA NSO; NM; QL (40 per 28 gemcitabine intravenous recon soln 1 gram (Gemzar) NM GILOTRIF PA NSO; NM; QL (30 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG PA NSO; NM; QL (90 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG PA NSO; NM; QL (60 per 30 HALAVEN PA NSO; NM; QL (24 per 28 HERCEPTIN PA NSO; NM HEXALEN NM hydroxyurea (Hydrea) IBRANCE PA NSO; NM; QL (21 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG PA NSO; NM; QL (60 per 30 23