Lista de medicamentos cubiertos

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1 SANTA CLARA FAMILY HEALTH PLAN CAL MEDICONNECT PLAN (PLAN DE MEDICARE-MEDICAID) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) 2015 Número gratuito: TTY: De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, incluyendo feriados. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite Formulary ID: Version Number: 16 Last Updated: 11/1/2015 H7890_15103_MMPformulary201409esV1 Approved

2 SCFHP Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) 2015 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid). Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de seguro de salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de los dos programas a los miembros. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores de Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Cal MediConnect pueden cambiar en cualquier momento durante el año y el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos de SCFHP Cal MediConnect en internet en o llamando al SCFHP Servicios al Miembro al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Usted puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame al La llamada es gratuita. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a SCFHP Servicios al Miembro o lea el Manual del miembro de SCFHP Cal MediConnect. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call TTY/TDD users call The call is free. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí ở các ngôn ngữ khác. Xin gọi số Những người sử dụng TTY/TDD nên gọi số Cuộc gọi được miễn phí. 您 可 免 费 获 得 此 信 息 的 其 他 语 言 版 本 请 拨 打 免 费 电 话 TTY/TDD 使 用 者 應 撥 打 這 是 免 費 電 話 Makukuha mo nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika. Tumawag sa Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa Libre ang tawag.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite i H7890_15103_MMPformulary201409esV1 Approved SH7006_10066S

3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede consultar todas las Preguntas frecuentes o buscar alguna pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos Lista de medicamentos a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista son los medicamentos cubiertos por SCFHP Cal MediConnect. Los medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Llamamos a estas farmacias farmacias de la red. SCFHP Cal MediConnect cubrirá cualquiera de los medicamentos necesarios de la Lista, si: su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano y, usted surte la receta en una farmacia de la red de SCFHP. En algunos casos, usted tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento (lea la pregunta # 5 de abajo). Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicio al miembro al La Lista de medicamento cambia alguna vez? Sí. SCFHP podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos sólo cambiará si: Aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos o, Nos enteramos que algún medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no una aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es un permiso que damos SCFHP antes que usted pueda obtener un medicamento.) Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado límites de cantidad ).? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ii

4 Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información acerca de estas reglas de medicamentos, lea la página iii.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de medicamentos algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos. Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de SCFHP Cal MediConnect en internet, en También puede llamar a Servicios al miembro para revisar la Lista de medicamentos actual, llamando al Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos? Le avisaremos si usted toma algún medicamento que hayamos sacado de la lista porque hay un medicamento más barato que funcione tan bien. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Usted recibirá una carta de SCFHP al menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo. Esta información también se publicará en 4. Qué sucederá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta avisándole. Póngase en contacto con su proveedor de recetas tras recibir la carta. 5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite iii

5 Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional médico deben obtener una aprobación de SCFHP antes de surtir su receta. Si usted no consigue la aprobación, SCFHP podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: A veces SCFHP limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo: A veces SCFHP exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos para su enfermedad en un cierto orden. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros empezando en la página 1. Usted también puede obtener más información visitando nuestro sitio web en Tenemos en internet documentos explicando nuestras restricciones de aprobación previa y de tratamiento progresivo. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede pedir una excepción a esos límites. Por favor lea en la Pregunta 11 más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un miembro nuevo de SCFHP. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos, que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea más información sobre las excepciones en la Pregunta Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos empezando en la página 1 tiene una columna llamada Medidas necesarias, restricciones o límites de uso.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite iv

6 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o la próxima vez que pida un resurtido en la farmacia. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en las reglas de cobertura. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional médico sobre qué hacer después. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento) o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista. Usted puede encontrarlo en la página I-1. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la página 1. Luego, busque su enfermedad. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en esa categoría. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicio al miembro al y pregunte por él. Si se entera que SCFHP Cal MediConnect no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios al miembro una lista de medicamentos similar al que usted quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O,? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite v

7 Usted también puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea más información sobre las excepciones en la pregunta Qué pasará si usted es un miembro nuevo de SCFHP Cal MediConnect y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Podríamos cubrir su medicamento temporariamente para un suministro de 30 días durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de SCFHP Cal MediConnect. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: Usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos o Las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico o El medicamento requiere aprobación previa de SCFHP o Usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por 91 días. Usted podrá resurtir el medicamento varias veces durante los 91 días. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar sus medicamentos por los que estén en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Si está en transición entre distintos niveles de atención (por ejemplo, dentro o fuera de un establecimiento de atención a largo plazo o un hospital), SCFHP cubrirá un nuevo suministro de transición de 31 días del medicamento para que lo consuma en su nuevo escenario. Esto se encargará de cualquier restricción que pudiera existir. 11. Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle a SCFHP Cal MediConnect que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirnos un cambio a las reglas de su medicamento. Por ejemplo, SCFHP Cal MediConnect podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite vi

8 Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción rápida. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a Servicios al miembro. Servicios al miembro trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). SCFHP Cal MediConnect cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 15. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir medicamentos de venta libre. Usted puede comprar medicamentos de venta libre con receta de su médico u otro proveedor médico. SCFHP Cal MediConnect cubre algunos medicamentos de venta libre. Usted puede leer la Lista de medicamentos de SCFHP Cal MediConnect para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite vii

9 16. SCFHP Cal MediConnect cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento? SCFHP Cal MediConnect cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando se los receta su médico u otro proveedor médico. Usted puede leer la Lista de medicamentos de SCFHP Cal MediConnect para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 17. Cuál es su copago? Usted puede leer la Lista de medicamentos de SCFHP Cal MediConnect para enterarse de los copagos de cada medicamento. Los miembros de SCFHP Cal MediConnect que vivan en hogares para personas mayores u otras instituciones de cuidados a largo plazo, no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos miembros que reciban cuidados a largo plazo en la comunidad. Los copagos están ordenados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con los mismos copagos. Los medicamentos de Nivel 1 tienen un copago de $0. Son medicamentos genéricos. Los medicamentos de Nivel 2 tienen un copago de $0. Son medicamentos de marca. Los medicamentos de Nivel 3 tienen un copago de $0. No son medicamentos recetados de Medicare. Los medicamentos de Nivel 4 tienen un copago de $0. No son medicamentos de venta libre de Medicare.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite viii

10 Lista de símbolos y abreviaturas Las siguientes abreviaturas de Gestión de utilización pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento. ABREVIATURAS DE LA NOTA SOBRE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA PA BvD PA-HRM Restricciones de gestión de utilización Autorización previa Autorización previa para determinar Parte B frente a Parte D Restricción de autorización previa para medicamentos de alto riesgo Es necesario que usted (o su médico) obtenga autorización previa de SCFHP Cal MediConnect antes de completar la receta para este medicamento. Sin la autorización previa, es posible que SCFHP Cal MediConnect no cubra este medicamento. Es posible que este medicamento sea elegible para pago conforme a Medicare Parte B o Parte D. Antes de completar la receta para este medicamento, es necesario que usted (o su médico) obtenga autorización previa de SCFHP Cal MediConnect para determinar si este medicamento está cubierto por Medicare Parte D. Sin la autorización previa, es posible que SCFHP Cal MediConnect no cubra este medicamento. El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) ha considerado a este medicamento como potencialmente dañino y, por lo tanto, es un medicamento de alto riesgo para beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Es necesario que los miembros de 65 años o más obtengan una autorización previa de SCFHP Cal MediConnect antes de completar la receta para este medicamento. Sin la autorización previa, es posible que SCFHP Cal MediConnect no cubra este medicamento.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ix

11 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA NSO QL ST Autorización previa para nuevos comienzos solamente Límite de cantidad Terapia escalonada Si usted es un miembro nuevo o si es un miembro que reanuda y no tomó este medicamento antes, es necesario que usted (o su médico) obtenga autorización previa de SCFHP Cal MediConnect antes de completar la receta para este medicamento. Sin la autorización previa, es posible que SCFHP Cal MediConnect no cubra este medicamento. SCFHP Cal MediConnect limita la cantidad de medicamento que se cubre por receta o dentro de un período de tiempo específico. Antes de que SCFHP Cal MediConnect proporcione cobertura para este medicamento, usted debe probar, primero, otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento solo estará cubierto si los demás medicamentos no le hacen efecto. Las siguientes abreviaturas adicionales de la nota sobre cobertura pueden encontrarse dentro el cuerpo de este documento. OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN * LA No es un medicamento Parte D Medicamento de acceso limitado Este medicamento no es un medicamento Parte D cubierto por Medi-Cal. Es posible que este medicamento recetado solo esté disponible en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte con el Directorio de farmacias o llame al Servicio de atención al miembro al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., incluso feriados. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite x

12 Lista de medicamentos cubiertos La Lista de medicamentos cubiertos que comienza a partir del de la página siguiente le da información sobre los medicamentos cubiertos por SCFHP Cal MediConnect. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página I-1. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: FLOVENT) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: fluticasone propionate). La información de la columna titulada Medidas necesarias, restricciones o límites de uso, le indica si SCFHP Cal MediConnect tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Note: El símbolo asterisco (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento Parte D. La cantidad que usted pague cuando surta una receta de este medicamento no cuenta para el costo total de sus medicamentos (o sea, la cantidad que usted pague no le ayudará a ser elegible para la cobertura catastrófica). Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Si en algún momento tiene una pregunta, llame a Servicios al miembro al Usted también puede enterarse sobre cómo apelar una decisión en el Manual del miembro.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Santa Clara Family Health Plan al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite xi

13 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen * oral (Acetaminophen) PA; AGE (Max 21 acetaminophen-codeine oral (Acetaminophen QL (2700 per 30 solution with Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine QL (360 per mg, mg No.3) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine QL (180 per mg No.3) buprenorphine hcl injection (Buprenorphine HCl) butalb-acetaminophen-caffeine oral PA-HRM; QL (180 per (Esgic) capsule mg 30 butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet with PA-HRM; QL (180 per Codeine) 30 butalbital-acetaminophen (Tencon) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen-caff oral PA-HRM; QL (180 per (Esgic) tablet mg 30 butalbital-aspirin-caffeine oral PA-HRM; QL (180 per (Fiorinal) capsule 30 butorphanol tartrate nasal (Butorphanol QL (5 per 28 Tartrate) BUTRANS QL (4 per 28 children's non-aspirin * oral (Acetaminophen) PA; AGE (Max 21 children's pain & fever relief * oral (Infants' Tylenol) PA; AGE (Max 21 children's silapap * (Tylenol Sore PA; AGE (Max 21 Throat) codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (180 per 30 codeine-butalbital-asa-caffein oral (Fiorinal with PA-HRM; QL (180 per capsule mg Codeine #3) 30 DURAMORPH (PF) 1

14 fentanyl citrate (Actiq) fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Duragesic) (Duragesic) (Hycet) (Norco) (Norco) PA; QL (120 per 30 PA; QL (20 per 30 PA; QL (10 per 30 QL (2700 per 30 (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 QL (360 per 30 hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (150 per 30 hydromorphone (pf) injection (Hydromorphone solution 10 mg/ml HCl/PF) hydromorphone (pf) injection (Dilaudid) solution 4 mg/ml hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe 2 (Hydromorphone mg/ml HCl) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (1200 per 30 hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 (Dilaudid) mg hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (240 per 30 infant acetaminophen * (Acetaminophen) PA; AGE (Max 21 infantaire * (Acetaminophen) PA; AGE (Max 21 2

15 infant's pain reliever * (Acetaminophen) LAZANDA levorphanol tartrate (Levorphanol Tartrate) PA; AGE (Max 21 PA; QL (30 per 30 QL (180 per 30 mapap (acetaminophen) * oral PA; AGE (Max 21 (Acetaminophen) elixir mapap (acetaminophen) * oral PA; AGE (Max 21 (Infants' Tylenol) suspension methadone hcl oral tablet,soluble QL (90 per 30 (Diskets) 40 mg methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) QL (1800 per 30 methadone oral (Diskets) QL (360 per 30 morphine concentrate oral solution (Msir) QL (200 per 30 morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine injection solution 15 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine injection syringe 10 mg/ml, 2 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 25 mg/ml, 50 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Msir) QL (700 per 30 morphine oral solution 20 mg/5 ml (Msir) QL (300 per 30 MORPHINE ORAL TABLET QL (180 per 30 morphine oral tablet extended QL (120 per 30 (MS Contin) release 100 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (180 per 30 (MS Contin) release 15 mg, 200 mg morphine rectal (Morphine Sulfate) 3

16 nortemp * oral (Acetaminophen) PA; AGE (Max 21 NUCYNTA QL (181 per 30 NUCYNTA ER QL (60 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral solution mg/5 ml oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Oxycodone HCl/Acetaminophe n) (Xolox) QL (1800 per 30 QL (360 per 30 oxycodone hcl-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 oxycodone oral tablet (Percolone) QL (180 per 30 oxycodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 tablet mg, mg, mg, mg (Xolox) oxycodone-acetaminophen oral QL (180 per 30 (Xolox) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 (Xolox) tablet mg oxycodone-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) QL (180 per 30 oxymorphone oral tablet extended QL (60 per 30 release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg (Opana ER) oxymorphone oral tablet extended QL (120 per 30 (Opana ER) release 12 hr 30 mg, 40 mg 4

17 pain relief * oral capsule (Acetaminophen) q-pap * oral drops (Acetaminophen) q-pap * oral liquid (Tylenol Sore Throat) silapap * (Acetaminophen) PA; AGE (Max 21 PA; AGE (Max 21 PA; AGE (Max 21 tramadol oral tablet (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (240 per 30 xylon 10 (Ibudone) QL (150 per 30 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents aspirin * oral tablet (Ecotrin) aspirin * oral tablet,chewable (Bayer Chewable Aspirin) aspirin * oral tablet,delayed release (Ecotrin) (dr/ec) 325 mg, 650 mg, 81 mg aspir-low * (Ecotrin) CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN celecoxib (Celebrex) QL (60 per 30 children's advil * (Children'S Motrin) choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) COMFORT PAC-IBUPROFEN COMFORT PAC-MELOXICAM COMFORT PAC-NAPROXEN diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr (Voltaren-XR) diclofenac sodium oral (Diclofenac tablet,delayed release (dr/ec) Sodium) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) 5

18 e.c. prin * (Ecotrin) ecotrin * (Ecotrin) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR PA flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen * 100 mg/5 ml susp (Children'S children's (otc) Motrin) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (240 per 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (120 per 30 indomethacin oral capsule, PA-HRM; QL (60 per (Indomethacin) extended release 30 indomethacin sodium (Indocin I.V.) PA-HRM ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg (Ketoprofen) ketorolac injection cartridge 15 QL (40 per 30 (Toradol) mg/ml ketorolac injection cartridge 30 QL (20 per 30 (Toradol) mg/ml ketorolac injection solution 15 (Ketorolac QL (40 per 30 mg/ml Tromethamine) ketorolac injection solution 30 (Ketorolac QL (20 per 30 mg/ml (1 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution (Ketorolac QL (20 per 30 Tromethamine) ketorolac oral (Ketorolac QL (20 per 30 Tromethamine) 6

19 mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) (Ec-Naprosyn) naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg (Anaprox) piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) sb aspirin * 325 mg tablet na/f, caffeine-free st joseph aspirin * (Bayer Chewable Aspirin) st. joseph aspirin * (Ecotrin) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL Anesthetics Local Anesthetics glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) lidocaine topical adhesive patch,medicated (Lidoderm) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA 7

20 lidocaine topical ointment (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical (EMLA) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical kit (Relador Pak) PA BvD RELADOR PAK PA BvD Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Campral) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) PA; QL (90 per 30 PA; QL (90 per 30 CHANTIX QL (168 per 84 CHANTIX CONTINUING QL (56 per 28 MONTH BOX CHANTIX CONTINUING QL (56 per 28 MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH QL (53 per 28 BOX disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia) nicotine * transdermal patch 24 PA; QL (224 per 365 (Nicoderm Cq) hour NICOTROL ZUBSOLV SUBLINGUAL PA; QL (120 per 30 TABLET MG ZUBSOLV SUBLINGUAL PA; QL (30 per 30 TABLET MG ZUBSOLV SUBLINGUAL PA; QL (60 per 30 TABLET MG, MG 8

21 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines Name of Drug PA; QL (90 per 30 alprazolam oral tablet (Xanax) QL (90 per 30 alprazolam oral tablet extended QL (90 per 30 (Xanax XR) release 24 hr 0.5 mg alprazolam oral tablet extended QL (60 per 30 (Xanax XR) release 24 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg alprazolam oral QL (90 per 30 (Alprazolam) tablet,disintegrating chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide HCl) QL (120 per 30 clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 QL (90 per 30 (Klonopin) mg clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral QL (90 per 30 tablet,disintegrating mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg (Clonazepam) clonazepam oral QL (300 per 30 (Clonazepam) tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (120 per 30 (Tranxene T-Tab) 15 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (60 per 30 (Tranxene T-Tab) 3.75 mg, 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG diazepam injection (Diazepam) QL (10 per 28 diazepam intensol (Diazepam) QL (1200 per 30 diazepam oral solution (Diazepam) QL (1200 per 30 diazepam oral tablet (Valium) QL (120 per 30 diazepam rectal (Diastat Acudial) 9

22 estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) estazolam oral tablet 2 mg (Estazolam) flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 10

23 flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 lorazepam oral solution (Ativan) QL (150 per 30 lorazepam injection solution (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam injection syringe (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (90 per 30 midazolam (pf) injection (Midazolam QL (2 per 30 HCl/PF) midazolam (pf) injection syringe 2 (Midazolam QL (2 per 30 mg/2 ml (1 mg/ml) HCl/PF) midazolam oral syrup 2 mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg (Restoril) PA NSO; QL (60 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 11

24 temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 triazolam oral tablet mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 triazolam oral tablet 0.25 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) (Gentamicin In intravenous piggyback Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution (Garamycin) 12

25 gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution Sulfate/PF) neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION QL (224 per 28 tobramycin in % nacl (Tobi) PA BvD tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodiu m Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Nebcin) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin solution Phosphate) colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN linezolid (Zyvox) methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate oral tablet (Methenamine 1 gram Mandelate) nitrofurantoin macrocrystal oral PA-HRM; QL (120 per (Macrodantin) capsule 100 mg 30 13

26 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) SYNERCID trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin in d5w intravenous (Vancomycin piggyback HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg (Vancomycin HCl) vancomycin intravenous recon soln (Vancomycin 500 mg HCl/D5W) vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX ORAL Cephalosporins cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 (Cefaclor) mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 PA; QL (9 per 30 ST; QL (60 per 30 14

27 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 (Cefadroxil) mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 (Cefazolin Sodium) ml cefazolin in dextrose (iso-os) (Cefazolin intravenous piggyback 2 gram/50 Sodium/Dextrose, ml Iso) cefazolin injection recon soln (Ancef) cefazolin injection recon soln 100 gram, 300 g (Cefazolin Sodium) cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO- OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Mefoxin) cefoxitin in dextrose, iso-osm (Cefoxitin intravenous piggyback 2 gram/50 Sodium/Dextrose, ml Iso) cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 gram (Fortaz) ceftibuten (Cedax) ceftriaxone in dextrose,iso-os (Ceftriaxone intravenous piggyback 1 gram/50 Na/Dextrose, Iso) ml 15

28 CEFTRIAXONE IN DEXTROSE,ISO-OS INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous recon soln (Ceftriaxone 1 gram Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg (Zinacef) cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution (Cephalexin) cephalexin oral tablet (Cephalexin) MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- OSM) SUPRAX ORAL TABLET SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE TEFLARO Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution (Biaxin) clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 24 hr (Biaxin XL) DIFICID QL (20 per 10 ERYTHROCIN 16

29 erythromycin base oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution 200 mg/5 ml (Erythromycin Base) (Eryped 200) erythromycin ethylsuccinate oral (Erythromycin tablet 400 mg Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin release(dr/ec) Base) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet (Erythromycin 250 mg Stearate) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam (Azactam) CAYSTON LA imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ meropenem (Merrem) Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) amoxicillin oral suspension for reconstitution (Amoxil) amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg (Amoxicillin) amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr (Augmentin XR) 17

30 amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potas tablet,chewable sium Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) ampicillin sodium intravenous recon soln (Totacillin-N) ampicillin-sulbactam injection (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous recon soln (Unasyn) BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection (Unipen) nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose- Water) penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) piperacillin-tazobactam (Zosyn) Quinolones 18

31 ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml (Cipro I.V.) levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral (Levaquin) moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/ intravenous Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/ suspension Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfasalazine (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/ Trimethoprim) sulfazine (Azulfidine) sulfazine ec (Azulfidine) Tetracyclines doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) 19

32 doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 20 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet (Adoxa) (Doryx) (Adoxa) (Vibramycin) (Adoxa) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) tetracycline (Ala-Tet) TYGACIL Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE ADCETRIS PA NSO; QL (4 per 21 AFINITOR DISPERZ PA NSO; QL (112 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 10 PA NSO; QL (56 per MG 28 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 PA NSO; QL (28 per MG, 5 MG, 7.5 MG 28 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN anastrozole (Arimidex) ARRANON ARZERRA PA NSO AVASTIN PA NSO azacitidine (Vidaza) BELEODAQ PA NSO bexarotene (Targretin) PA NSO; QL (420 per 30 20

33 bicalutamide (Casodex) bleomycin (Bleomycin Sulfate) BLINCYTO BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution (Carboplatin) cisplatin (Cisplatin) COMETRIQ cyclophosphamide intravenous recon soln CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE (Cyclophosphamid e) PA BvD PA NSO; QL (140 per 365 PA NSO; QL (120 per 30 PA NSO; QL (30 per 30 PA NSO; QL (60 per 30 PA NSO; QL (30 per 30 PA NSO; QL (112 per 28 PA BvD PA BvD; ST cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamid e) CYRAMZA PA NSO cytarabine (Cytarabine) PA BvD cytarabine (pf) injection recon soln (Cytarabine/PF) PA BvD cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) PA BvD dacarbazine intravenous recon soln (Dtic-Dome IV) dactinomycin (Dactinomycin) decitabine (Dacogen) PA BvD; ST doxorubicin hcl intravenous recon PA BvD (Doxorubicin HCl) soln 10 mg doxorubicin hcl peg-liposomal PA BvD (Doxil) intravenous suspension 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) PA BvD 21

34 DROXIA ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 84 SYRINGE 22.5 MG (3 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 112 SYRINGE 30 MG (4 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 168 SYRINGE 45 MG (6 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 28 SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml (Ellence) ERBITUX PA NSO ERIVEDGE PA NSO; QL (30 per 30 ETOPOPHOS etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON FARYDAK PA NSO; QL (6 per 21 FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE floxuridine (FUDR) PA BvD fludarabine (Fludara) fluorouracil intravenous solution PA BvD 2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 (Fluorouracil) mg/10 ml flutamide (Flutamide) GAZYVA PA NSO; QL (40 per 28 gemcitabine intravenous recon soln 1 gram (Gemzar) 22

35 GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG HALAVEN HERCEPTIN PA NSO HEXALEN hydroxyurea (Hydrea) PA NSO; QL (30 per 30 PA NSO; QL (90 per 30 PA NSO; QL (60 per 30 PA NSO; QL (24 per 28 IBRANCE PA NSO; QL (21 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG PA NSO; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG PA NSO; QL (30 per 30 ifosfamide intravenous recon soln (Ifex) PA BvD ifosfamide intravenous solution (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna PA BvD ) IMBRUVICA PA NSO; QL (120 per 30 INLYTA ORAL TABLET 1 MG PA NSO; QL (180 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 IRESSA PA NSO; QL (60 per 30 ISTODAX PA NSO IXEMPRA JAKAFI PA NSO; QL (60 per 30 JEVTANA KADCYLA PA NSO 23

36 KEYTRUDA PA NSO KYPROLIS PA NSO; QL (6 per 28 LENVIMA PA NSO letrozole (Femara) LEUKERAN leuprolide (Leuprolide Acetate) lomustine (Gleostine) LUPRON DEPOT QL (1 per 28 LUPRON DEPOT (3 MONTH) QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (4 MONTH) QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (6 MONTH) QL (1 per 168 LUPRON DEPOT-PED QL (1 per 28 LUPRON DEPOT-PED (3 QL (1 per 84 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LYNPARZA PA NSO; QL (480 per 30 LYSODREN MARQIBO MATULANE MEGACE ES megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml (Megace Es) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG (Megestrol Acetate) MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl intravenous (Alkeran) mercaptopurine (Purinethol) PA NSO; QL (4 per 28 PA NSO; QL (90 per 30 PA NSO; QL (30 per 30 24

37 methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate PA BvD recon soln Sodium/PF) methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate PA BvD solution Sodium) methotrexate sodium injection (Methotrexate PA BvD Sodium) methotrexate sodium oral (Methotrexate PA BvD; ST Sodium) mitomycin intravenous recon soln (Mitomycin) PA BvD mitoxantrone (Mitoxantrone HCl) MUSTARGEN NEXAVAR PA NSO; QL (120 per 30 NILANDRON ONCASPAR PA NSO OPDIVO INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 (Eloxatin) mg/20 ml paclitaxel (Paclitaxel) PERJETA PA NSO POMALYST PA NSO; QL (21 per 28 PROLEUKIN PURIXAN REVLIMID PA NSO; LA; QL (21 per 28 RITUXAN PA NSO SOLTAMOX SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 PA NSO; QL (30 per 30 MG SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 25

38 STIVARGA PA NSO; QL (84 per 28 SUTENT PA NSO; QL (30 per 30 SYLVANT PA NSO SYNRIBO PA NSO; QL (28 per 28 TABLOID TAFINLAR PA NSO; QL (120 per 30 tamoxifen (Tamoxifen Citrate) TARCEVA ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (60 per MG, 25 MG TARCEVA ORAL TABLET 150 MG TARGRETIN TOPICAL TASIGNA 30 PA NSO; QL (90 per 30 PA NSO; QL (60 per 28 PA NSO; QL (112 per 28 TEMODAR INTRAVENOUS PA NSO; (vial only) toposar intravenous (Etoposide) topotecan intravenous (Hycamtin) TORISEL PA BvD; QL (4 per 28 TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 168 SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 84 SYRINGE MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 168 SYRINGE 22.5 MG/2 ML 26

39 TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 28 SYRINGE 3.75 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) (capsule: 10mg) TREXALL PA BvD; ST TYKERB UNITUXIN PA NSO VALSTAR VECTIBIX PA NSO VELCADE PA NSO vinblastine intravenous (Vinblastine PA BvD Sulfate) vincristine (Vincristine PA BvD Sulfate) vincristine sulfate intravenous (Vincristine PA BvD solution 1 mg/ml Sulfate) vinorelbine intravenous solution (Navelbine) VOTRIENT PA NSO; QL (120 per 30 XALKORI PA NSO; QL (60 per 30 XTANDI PA NSO; QL (120 per 30 YERVOY PA NSO ZALTRAP INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION ZELBORAF PA NSO; QL (240 per 30 ZOLADEX SUBCUTANEOUS QL (1 per 84 IMPLANT 10.8 MG ZOLADEX SUBCUTANEOUS QL (1 per 28 IMPLANT 3.6 MG ZOLINZA ZYDELIG PA NSO; QL (60 per 30 27

40 ZYKADIA ZYTIGA Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine injection solution 0.4 mg/ml atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml (Atropine Sulfate) (Atropine Sulfate) propantheline (Propantheline Bromide) Anticonvulsants Anticonvulsants APTIOM ST BANZEL ST carbamazepine (Tegretol) carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr (Carbatrol) carbamazepine oral suspension (Tegretol) carbamazepine oral tablet extended release 12 hr (Tegretol XR) carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG DILANTIN CAPSULE 30 MG divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) divalproex oral tablet extended release 24 hr (Depakote ER) divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) (Depakote) ethosuximide (Zarontin) felbamate (Felbatol) fosphenytoin (Cerebyx) PA NSO; QL (140 per 28 PA NSO; QL (120 per 30 28