Formulario completo del 2015

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1 777 Bannock, MC 6000 Denver, CO 8004 Formulario completo del 015 Lista de medicamentos cubiertos IMPORTANTE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del formulario: , versión: 11 Este formulario se actualizó el 05//015. Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese con Servicios al miembro de Denver Health Medical Plan, Inc., llamando al Los usuarios de TTY pueden llamar al Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, también puede visitar Nota para aquellos que ya son miembros: Este formulario presenta cambios respecto del año pasado. Sírvase revisar este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Para obtener más información, llame a nuestro departamento de Servicios al miembro al o al teléfono gratuito Los usuarios TTY/TDD deben llamar al o al teléfono gratuito Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) aprobado por Medicare y tiene. La inscripción en un plan Denver Health Medical Plan, Inc. depende de la renovación del contrato. H5608_1085_CF15_00SP accepted 1

2 Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) figuran los términos "nosotros", a nosotros o "nuestro", se hace referencia a Denver Health Medical Plan, Inc. Donde dice plan o nuestro plan, significa Medicare Select HMO. En este documento se incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que entrará en vigencia el June 01, 015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. En general, usted debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero del 016 y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario completo de Denver Health Medical Plan, Inc.? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nosotros en colaboración con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa los tratamientos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, cubriremos los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento se adquiera en una farmacia de la red de Denver Health Medical Plan, Inc., y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de cobertura. Puede modificarse el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario del 015 que estaba cubierto a principios del año, no vamos a interrumpir ni a reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 015, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o añadimos los requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados acerca del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, vamos a retirar inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario que se adjunta entra en vigencia a partir del June 01, 015. Para obtener información

3 actualizada sobre los medicamentos que cubrimos, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada. Los futuros cambios en el formulario se le enviarán a usted con su Explicación de beneficios mensual de la Parte D. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, los miembros afectados recibirán una notificación aparte. En nuestro sitio web, puede encontrar una lista de los cambios que ya se han hecho a nuestro formulario. Cómo uso el Formulario de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 13. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías que dependen del tipo de afección médica para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen bajo la categoría "Medicamentos cardiovasculares". Si usted conoce para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 13. Luego busque su medicamento en esa categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe con certeza qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. El índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA porque se considera que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser, entre otros, los siguientes: Autorización previa: Nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener nuestra aprobación antes de adquirir sus medicamentos recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. 3

4 Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 90 cápsulas por receta para LYRICA. Esto puede ser además del suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, requerimos que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales buscando en el formulario que comienza en la página 13. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su estado de salud. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección, " Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Denver Health Medical Plan?" en la parte inferior de esta página. Qué pasa si mi medicamento no figura en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Si usted se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios al miembro una lista de medicamentos similares que cubramos. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos su medicamento. Consulte la información que figura más abajo sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción respecto del Formulario de medicamentos de Denver Health Medical Plan, Inc.? Puede pedirnos que hagamos una excepción respecto de nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitar. Usted puede solicitarnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá en un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. 4

5 Usted puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario en un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si esto se aprueba, reduciría el monto que debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones adicionales de utilización no resultaran tan eficaces para tratar su afección o le causaran efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción respecto del formulario, el nivel o la restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción respecto del formulario, el nivel o la restricción de utilización, debe presentar una declaración del proveedor o médico, que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera las 7 horas que lleva tomar la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la decisión, debemos darle una decisión a más tardar 4 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico u otro proveedor. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, usted puede tomar medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, usted puede tomar un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa antes de que pueda adquirir su medicamento recetado. Usted debe hablar con su médico para decidir si usted debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, vamos a permitir que usted vuelva a renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 días, de acuerdo con el incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. 5

6 Si se le presenta un cambio en el nivel de atención, como ser ingresado o dado de alta de un centro de atención a largo plazo y se encuentra fuera de los primeros 90 días de su cobertura, Denver Health Medical Plan Inc. le proporcionará por una sola vez medicamentos de la Parte D que no figuran en el formulario, como se describió anteriormente. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), disponible 4 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite 6

7 Formulario de Denver Health Medical Plan, Inc. El formulario completo que comienza en la página 13 proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos que cubre nuestro plan. Si tiene inconvenientes para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, ADVAIR DISKUS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva en minúsculas con un nombre de medicamento de marca de referencia que aparece junto al nombre genérico del fármaco (por ejemplo, amoxicillin (Amoxil)). Los medicamentos genéricos en cursiva con nombres de marca de referencia entre paréntesis indican que sólo el medicamento genérico está en el formulario. A continuación se muestra una tabla para ayudarle a entender su copago o coseguro por cada nivel* PLAN Nivel 1 VENTA HASTA 31 DÍAS ENVÍO POR CORREO HASTA 90 DÍAS Nivel Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 1 Nivel Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Medicare Select $3 $6 5% 50% 6% $6 $1 5% 50% 6% *Su copago y coseguro pueden variar en función del subsidio por bajos ingresos (Low-Income Subsidy, LIS). La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si Denver Health Medical Plan Inc. tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. 7

8 En este documento pueden encontrarse las abreviaturas que figuran a continuación. ABREVIATURAS SOBRE NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL ST LA Restricciones sobre la Administración de la Utilización de Servicios Se requiere autorización previa Se requiere autorización previa para una determinación de Parte B frente a Parte D Se requiere autorización previa para medicamentos de alto riesgo Se requiere autorización previa para nuevos miembros solamente Existe una limitación respecto de la cantidad Restricción de terapia escalonada Medicamento de acceso limitado Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener autorización previa de Denver Health Medical Plan (DHMP), Inc. antes de obtener el medicamento de su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan Inc. no puede cubrir este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener el medicamento indicado en su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. no puede cubrir este medicamento. Este medicamento ha sido considerado por CMS como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, como medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años o más tienen la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener su medicamento recetado. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan Inc. no puede cubrir este medicamento. Si usted es un miembro nuevo o si usted no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento que figura en su receta. Sin aprobación previa, DHMP no cubrirá este medicamento. Denver Health Medical Plan, Inc. establece un límite de cobertura respecto de la cantidad de este medicamento por receta o por un marco de tiempo específico. Antes de que Denver Health Medical Plan Inc. proporcione cobertura para este medicamento, usted debe primero probar otro(s) medicamento(s) para el tratamiento de su afección médica. Este medicamento sólo será cubierto si otro(s) fármaco(s) no funciona(n) para usted. Este medicamento puede que sólo esté disponible en algunas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios al miembro al , de 8 a. m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

9 ABREVIATURA DE DOSIS Y PRESENTACIÓN ABREVIATURA DESCRIPCIÓN adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado por aliento aer pow aerosol, polvo aer pow ba polvo aerosol, activado por aliento aer refill repuesto de aerosol aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección en bolsas a granel cap dr mp cápsula, multifásica de liberación prolongada cap ds pk cápsula, paquete de dosis cap er 1h cápsula, 1 horas liberación prolongada cap er 4h cápsula, 4 horas liberación prolongada cap er deg capsule, liberación prolongada degradable cap er pel cápsula, pellets liberación prolongada cap mphase cápsula, multifásica cap.sa 4h cápsula, 4 horas acción sostenida cap.sr 1h cápsula, 1 horas liberación sostenida cap.sr 4h cápsula, 4 horas liberación sostenida cap4h pct cápsula, 4 horas pellets de inicio controlado cap4h pel cápsula, 4 horas pellets liberación sostenida cap sprink cápsula, dispersable cap sr pel cápsula pellets liberación sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo capsule dr cápsula, liberación retardada capsule er cápsula, liberación prolongada capsule sa cápsula, acción sostenida cmb cappad combinación: cápsula almohadilla cmb ont fm combinación: ungüento, espuma cmb ont lt combinación: ungüento, loción cmb tabpad combinación: comprimido, almohadilla combo. pkg paquete combinado cpmp 1hr cápsula, 1 horas multifásica cpmp 4hr cápsula, 4 horas multifásica cpmp cápsula, multifásica, 30%-70% cpmp cápsula, multifásica, 50%-50% cream(g), cream(gm) crema (gramos) cream(ml) crema (mililitros) cream/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) cream pack crema, paquete dehp fr bg bolsa sin di(-etilhexil) ftalato dis needle aguja desechable disk w/dev disco con dispositivo para inhalación 9

10 ABREVIATURA disp syrin drops susp drps hpvis emul adhes emul packt emulsn(g) foam/appl. froz.piggy g gel/pf app gel (gm) gel (ml) gel md pmp gel w/appl gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl insuln pen ip soln irrig soln iv soln. jel jelly/app jel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape mg ml muc er 1h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) oral conc oral susp DESCRIPCIÓN jeringa desechable gotas, suspensión gotas, hiperviscosas adhesivo emulsión paquete de emulsión emulsión (gramos) espuma con aplicador accesorio congelado gramo gel con aplicador precargado gel (gramos) gel (mililitros) gel en bomba con dosis medida gel con aplicador gel con bomba paquete de gránulos adaptador para aerosol hfa frasco para infusión pluma de insulina solución intraperitoneal solución para irrigación solución intravenosa jalea jalea con aplicador jalea con aplicador precargado kit: limpiador y crema kit: crema, loción emoliente kit: loción, crema emoliente kit: ungüento, loción emoliente loción, liberación prolongada pastillas con soporte parche de calor con medicamento comprimidos bucales mucoadhesivos microgramo almohadilla con medicamento hisopo con medicamento cinta adhesiva con medicamento miligramo mililitro sistema mucoadhesivo, 1 horas liberación prolongada aguja para inyección suspensión para cubierta de uñas ungüento (gramos) concentrado oral suspensión oral 10

11 ABREVIATURA paste (g) patch td4 patch td7 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er 4h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 1h tab er 4h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er 4 tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl tab.sr 1h DESCRIPCIÓN pasta (gramos) parche, 4 horas transdérmico parche, 7 horas transdérmico parche, veces por semana transdérmico parche, 1 vez por semana transdérmico jeringa analgésica controlada por paciente vial analgésico controlado por paciente pellet (cada uno) kit con pluma para inyección pluma para inyección frasco accesorio bolsa plástica paquete de polvo solución con bomba multidosis solución con aplicador solución con aplicador precargado solución, formadora de gel solución, reconstituida solución (gramos) atomizador, suspensión atomizador con bomba varilla (cada una) supositorio, rectal supositorio, vaginal supositorio suspensión, 4 horas liberación prolongada suspensión, reconstituida de liberación prolongada suspensión, microcápsula reconstituida suspensión, paquete de liberación retardada suspensión, reconstituida kit de jeringa comprimido, masticable comprimido, 1 horas liberación prolongada comprimido, 4 horas liberación prolongada comprimido, partículas de liberación prolongada comprimido, sequels de liberación prolongada comprimido, dispersable comprimido, paquete de dosis comprimido, 4 horas liberación prolongada comprimido, multifásico comprimido, partículas comprimido, liberación retardada de desintegración rápida comprimido, desintegración rápida comprimido, sublingual comprimido, 1 horas liberación sostenida 11

12 ABREVIATURA tab.sr 4h tabergr4hr tablet dr tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk 3mo tbmp 1hr tbmp 4hr u vag ring DESCRIPCIÓN comprimido, 4 horas liberación sostenida comprimido, 4 horas liberación prolongada gradual comprimido, liberación retardada comprimido, liberación prolongada comprimido, efervescente comprimido, acción sostenida comprimido, soluble comprimido, paquete de dosis de liberación prolongada comprimido, paquete de dosis multifásica comprimido, paquete de dosis de desintegración rápida comprimido, paquete de dosis de 3 meses comprimido, 1 horas multifásico comprimido, 4 horas multifásico unidad anillo vaginal 1

13 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution (Acetaminophen with QL (700 per 30 Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine QL (360 per 30 mg, mg No.3) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine QL (180 per 30 mg No.3) buprenorphine hcl injection (Buprenorphine HCl) butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet with Codeine) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen (Tencon) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 30 butorphanol tartrate nasal (Butorphanol Tartrate) QL (5 per 8 BUTRANS 3 QL (4 per 8 codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (180 per 30 codeine-butalbital-asa-caffein oral capsule mg (Fiorinal with Codeine #3) PA-HRM; QL (180 per 30 DURAMORPH (PF) 4 fentanyl citrate (Actiq) 5 PA; QL (10 per 30 fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr (Duragesic) PA; QL (0 per 30 fentanyl transdermal patch 7 hour 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 (Duragesic) PA; QL (10 per 30 mcg/hr, 6.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 per Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

14 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg Drug Name Drug Tier Requirements/Limits (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 (Norco) QL (360 per 30 hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (150 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 10 (Hydromorphone mg/ml HCl/PF) hydromorphone (pf) injection solution 4 (Dilaudid) mg/ml hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (100 per 30 hydromorphone oral tablet mg, 4 mg (Dilaudid) QL (180 per 30 hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (40 per 30 LAZANDA 5 PA; QL (30 per 30 levorphanol tartrate (Levorphanol Tartrate) QL (180 per 30 methadone hcl oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) QL (90 per 30 methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) QL (1800 per 30 methadone oral (Diskets) QL (360 per 30 morphine concentrate oral solution (Msir) QL (00 per 30 morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine injection solution 10 mg/ml, 15 (Morphine Sulfate) mg/ml, 8 mg/ml morphine injection syringe (Morphine Sulfate) morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 5 mg/ml, (Morphine Sulfate) 50 mg/ml morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Msir) QL (700 per 30 morphine oral solution 0 mg/5 ml (Msir) QL (300 per Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

15 MORPHINE ORAL TABLET QL (180 per 30 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (10 per 30 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (180 per 30 mg, 00 mg morphine rectal (Morphine Sulfate) NUCYNTA 3 QL (181 per 30 NUCYNTA ER 3 QL (60 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral (Oxycodone QL (1800 per 30 solution 5-35 mg/5 ml HCl/Acetaminophen) oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (360 per mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (40 per mg oxycodone hcl-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 oxycodone oral (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 oxycodone oral (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 oxycodone oral (Percolone) QL (180 per 30 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (360 per mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (180 per mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (40 per mg oxycodone-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL 3 QL (60 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL 3 QL (10 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) QL (180 per Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

16 oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (60 per 30 1 hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (10 per 30 1 hr 30 mg, 40 mg tramadol oral tablet (Ultram) QL (40 per 30 tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (40 per 30 xylon 10 (Ibudone) QL (150 per 30 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS 4 RECON SOLN CELEBREX 3 QL (60 per 30 celecoxib (Celebrex) QL (60 per 30 choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) COMFORT PAC-IBUPROFEN 1 COMFORT PAC-MELOXICAM 1 COMFORT PAC-NAPROXEN 1 diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 5 diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR 3 PA flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen oral (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, (Ibuprofen) mg indomethacin oral capsule 5 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (40 per 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (10 per Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

17 indomethacin oral capsule, extended release (Indomethacin) PA-HRM; QL (60 per 30 indomethacin sodium (Indocin I.V.) PA-HRM ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 (Ketoprofen) hr 00 mg ketorolac injection cartridge 15 mg/ml (Toradol) QL (40 per 30 ketorolac injection cartridge 30 mg/ml (Toradol) QL (0 per 30 ketorolac injection solution 15 mg/ml (Ketorolac QL (40 per 30 Tromethamine) ketorolac injection solution 30 mg/ml (1 (Ketorolac QL (0 per 30 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution (Ketorolac QL (0 per 30 Tromethamine) ketorolac oral (Ketorolac QL (0 per 30 Tromethamine) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam oral suspension (Mobic) meloxicam oral tablet (Mobic) 1 nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 (Anaprox) 1 mg piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL 3 Anesthetics Local Anesthetics glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) PA BvD; (PA for ESRD Only) 17 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

18 lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) applicator lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated lidocaine topical ointment (Lidocaine) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical (EMLA) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical kit (Lidocaine/Prilocaine) PA BvD LIDODERM 4 PA Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Campral) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) PA; QL (90 per 30 buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) PA; QL (90 per 30 bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) CHANTIX 3 QL (168 per 84 CHANTIX CONTINUING MONTH 3 QL (56 per 8 BOX CHANTIX CONTINUING MONTH 3 QL (56 per 8 PAK CHANTIX STARTING MONTH 3 QL (53 per 8 BOX disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia) NICOTROL 4 18 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

19 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines Drug Name Drug Tier Requirements/Limits 3 PA; QL (90 per 30 3 PA; QL (60 per 30 alprazolam oral tablet (Xanax) QL (90 per 30 alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (90 per 30 4 hr 0.5 mg alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (60 per 30 4 hr 1 mg, mg, 3 mg alprazolam oral tablet,disintegrating (Alprazolam) QL (90 per 30 chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide QL (10 per 30 HCl) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet mg (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (90 per mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (300 per 30 mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg (Tranxene T-Tab) QL (10 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 (Tranxene T-Tab) QL (60 per 30 mg, 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG diazepam injection (Diazepam) QL (10 per 8 diazepam intensol (Diazepam) QL (100 per 30 diazepam oral solution (Diazepam) QL (100 per 30 diazepam oral tablet (Valium) QL (10 per 30 diazepam rectal (Diastat Acudial) 19 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

20 estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 estazolam oral tablet mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 lorazepam oral solution (Lorazepam) QL (150 per 30 lorazepam injection solution (Ativan) QL ( per 30 0 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

21 lorazepam injection syringe (Lorazepam) QL ( per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (90 per 30 midazolam (pf) injection (Midazolam HCl/PF) QL ( per 30 midazolam (pf) injection syringe mg/ (Midazolam HCl/PF) QL ( per 30 ml (1 mg/ml) midazolam oral syrup mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 4 PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 temazepam oral capsule 15 mg,.5 mg, 30 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 30 triazolam oral tablet 0.15 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 30 1 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

22 triazolam oral tablet 0.5 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS 5 PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous (Gentamicin In Nacl, piggyback Iso-Osm) gentamicin injection solution (Garamycin) gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution Sulfate/PF) neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION 5 QL (4 per 8 tobramycin in 0.5 % nacl (Tobi) 5 PA BvD tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodium Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Nebcin) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

23 clindamycin phosphate intravenous (Cleocin Phosphate) solution colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN 5 PA BvD; (PA for ESRD Only) linezolid (Zyvox) 5 methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate oral tablet 1 gram (Methenamine Mandelate) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin/Macrobi d) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 30 nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 30 SYNERCID 5 trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin in d5w intravenous (Vancomycin piggyback HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg (Vancomycin HCl) PA BvD; (PA for ESRD Only) vancomycin intravenous recon soln 500 (Vancomycin mg HCl/D5W) vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) 5 XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 ST; QL (60 per 30 3 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

24 ZYVOX INTRAVENOUS 5 PARENTERAL SOLUTION ZYVOX ORAL 5 Cephalosporins cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin Sodium) piggyback 1 gram/50 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln (Ancef) cefazolin injection recon soln 100 gram, (Cefazolin Sodium) 300 g cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 4 CEFEPIME IN 4 DEXTROSE,ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Mefoxin) cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous (Cefoxitin piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime (Fortaz) ceftazidime intravenous recon soln 1 (Ceftazidime) gram, gram ceftibuten (Cedax) 4 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

25 ceftriaxone in dextrose,iso-os (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) 1 cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution cephalexin oral tablet (Cephalexin) 1 MEFOXIN IN DEXTROSE 4 (ISO-OSM) SUPRAX ORAL TABLET 4 SUPRAX ORAL 4 TABLET,CHEWABLE TEFLARO 4 Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended (Biaxin XL) release 4 hr DIFICID 5 QL (0 per 10 ERYTHROCIN 4 erythromycin base oral tablet,delayed (Erythromycin Base) release (dr/ec) 50 mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG 5 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

26 erythromycin ethylsuccinate oral (Eryped 00) suspension for reconstitution erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet 50 mg (Erythromycin Stearate) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam (Azactam) CAYSTON 5 LA imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ 4 meropenem (Merrem) Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxil) 1 reconstitution amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, (Amoxicillin) 1 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium tablet,chewable Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) 1 ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) ampicillin sodium intravenous recon soln (Totacillin-N) ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous (Unasyn) BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 6 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

27 dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In 4 Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection (Unipen) nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose-Water) penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln Quinolones ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) 1 ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate intravenous solution (Cipro I.V.) 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w intravenous (Levaquin) piggyback levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral solution (Levaquin) levofloxacin oral tablet (Levaquin) 1 moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous (Sulfamethoxazole/Tri methoprim) 7 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

28 sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Tri suspension methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) 1 tablet sulfasalazine (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/Tri methoprim) sulfazine (Azulfidine) sulfazine ec (Azulfidine) Tetracyclines doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral tablet 0 mg (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet (Adoxa) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) tetracycline (Ala-Tet) TYGACIL 5 Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE 5 ADCETRIS 5 PA NSO; QL (4 per 1 AFINITOR DISPERZ 5 PA NSO; QL (11 per 8 AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; QL (56 per 8 8 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

29 AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; QL (8 per 8 ALIMTA INTRAVENOUS RECON 5 SOLN anastrozole (Arimidex) ARRANON 5 ARZERRA 5 PA NSO AVASTIN 5 PA NSO azacitidine (Vidaza) 5 BELEODAQ 5 PA NSO bicalutamide (Casodex) bleomycin (Bleomycin Sulfate) PA BvD BLINCYTO 5 PA NSO; QL (140 per 365 BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (10 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 carboplatin intravenous solution (Carboplatin) cisplatin (Cisplatin) COMETRIQ 5 PA NSO; QL (11 per 8 cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) PA BvD CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL 4 PA BvD; ST CAPSULE cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamide) PA BvD; ST CYRAMZA 5 PA NSO cytarabine (Cytarabine) PA BvD cytarabine (pf) injection recon soln (Cytarabine/PF) PA BvD cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) PA BvD dacarbazine intravenous recon soln (Dtic-Dome IV) dactinomycin (Dactinomycin) 9 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

30 decitabine (Dacogen) 5 doxorubicin hcl intravenous recon soln 10 (Doxorubicin HCl) PA BvD mg doxorubicin hcl peg-liposomal (Doxil) 5 PA BvD intravenous suspension mg/ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) 5 PA BvD DROXIA 3 ELIGARD SUBCUTANEOUS 4 QL (1 per 84 SYRINGE.5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS 4 QL (1 per 11 SYRINGE 30 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS 5 QL (1 per 168 SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS 4 QL (1 per 8 SYRINGE 7.5 MG EMCYT 3 epirubicin intravenous solution 50 mg/5 (Ellence) ml ERBITUX INTRAVENOUS 5 PA NSO SOLUTION ERIVEDGE 5 PA NSO; QL (30 per 30 ETOPOPHOS 4 etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON 5 FASLODEX 5 FIRMAGON KIT W DILUENT 4 SYRINGE floxuridine (FUDR) PA BvD fludarabine (Fludara) fluorouracil intravenous solution.5 (Fluorouracil) PA BvD gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml flutamide (Flutamide) 30 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

31 GAZYVA 5 PA NSO; QL (40 per 8 gemcitabine intravenous recon soln 1 (Gemzar) 5 gram GILOTRIF 5 PA NSO; QL (30 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 HALAVEN 5 PA NSO; QL (4 per 8 HERCEPTIN 5 PA NSO HEXALEN 5 hydroxyurea (Hydrea) IBRANCE 5 PA NSO; QL (1 per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 ifosfamide intravenous recon soln (Ifex) PA BvD ifosfamide intravenous solution (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna) 5 PA BvD IMBRUVICA 5 PA NSO; QL (10 per 30 INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; QL (180 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 ISTODAX 5 PA NSO IXEMPRA 5 JAKAFI 5 PA NSO; QL (60 per 30 JEVTANA 5 31 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

32 KADCYLA INTRAVENOUS 5 PA NSO RECON SOLN KEYTRUDA INTRAVENOUS 5 PA NSO RECON SOLN KYPROLIS 5 PA NSO; QL (6 per 8 LENVIMA 5 PA NSO letrozole (Femara) LEUKERAN 4 leuprolide (Leuprolide Acetate) lomustine (Gleostine) LUPRON DEPOT 5 QL (1 per 8 LUPRON DEPOT (3 MONTH) 5 QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (4 MONTH) 5 QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (6 MONTH) 5 QL (1 per 168 LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) 5 QL (1 per 84 INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT-PED 5 QL (1 per 8 INTRAMUSCULAR KIT LYNPARZA 5 PA NSO; QL (480 per 30 LYSODREN 3 MARQIBO 5 PA NSO; QL (4 per 8 MATULANE 5 MEGACE ES 5 megestrol oral suspension (Megace) megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30 MEKINIST ORAL TABLET MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 melphalan hcl intravenous (Alkeran) 5 mercaptopurine (Purinethol) methotrexate sodium (pf) injection recon soln (Methotrexate Sodium/PF) PA BvD 3 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015

33 methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate Sodium) PA BvD solution methotrexate sodium injection (Methotrexate Sodium) PA BvD methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium) PA BvD; ST mitomycin intravenous recon soln (Mitomycin) PA BvD mitoxantrone (Novantrone) MUSTARGEN 3 NEXAVAR 5 PA NSO; QL (10 per 30 NILANDRON 3 ONCASPAR 5 PA NSO OPDIVO INTRAVENOUS 5 PA NSO SOLUTION 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 (Eloxatin) 5 mg/0 ml paclitaxel (Paclitaxel) PERJETA 5 PA NSO POMALYST 5 PA NSO; QL (1 per 8 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 REVLIMID 5 PA NSO; LA; QL (1 per 8 RITUXAN 5 PA NSO SOLTAMOX 4 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 SPRYCEL ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 STIVARGA 5 PA NSO; QL (84 per 8 SUTENT 5 PA NSO; QL (30 per 30 SYLVANT 5 PA NSO SYNRIBO 5 PA NSO; QL (8 per 8 33 Denver Health Medical Plan, Inc. 015 Part D Formulary Formulary ID: , Version: 11 Effective: June 01, 015