โปรแกรม Easy Asthma Clinic

Transcription

1 โครงการพ ฒนาระบบการให บร การผ ป วยโรคห ดตามร ปแบบ โปรแกรม Easy Asthma Clinic สาหร บหน วยบร การในระบบหล กประก นส ขภาพแห งชาต รศ. นพ. ว ชรา บ ญสว สด M.D., Ph.D. ประธานเคร อข ายคล น คโรคห ดแบบง าย ภาคว ชาอาย รศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาว ทยาล ยขอนแก น 0

2 โครงการพ ฒนาระบบการให บร การผ ป วยโรคห ดตามร ปแบบ โปรแกรม Easy Asthma Clinic สาหร บหน วยบร การในระบบหล กประก นส ขภาพแห งชาต ความสาค ญของป ญหา โรคห ดเป นโรคท พบบ อย 1 และม อ บ ต การณ เพ มข นท วโลก 2 ประเทศไทยพบอ บ ต การณ ของโรคห ดถ ง 10-12% ในเด ก 3, 4 และ 6.9% ในผ ใหญ 5 โรคห ดเป นโรคเร อร งท ม ผลกระทบต อผ ป วยค อนข างส ง จากข อม ล ของกระทรวงสาธารณส ขพบว าจ านวนผ ป วยท เข านอนร บการร กษาในโรงพยาบาลเน องจากโรคห ดก เพ มข นท ก ป น บต งแต 66,679 คนในป พ.ศ เป น 100,808 คนในป พ.ศ.2550 และคาดว าม ผ ป วยโรคท ม อาการ หอบร นแรงจนต องไปร บการร กษาท ห องฉ กเฉ นไม ต ากว าป ละ 1 ล านคน ถ งแม ว าจะม การน าเอาแนวทางการร กษาโรคห ด มาใช หลายป แต ผลการส ารวจกล บพบว าการ ควบค มโรคห ดในประเทศไทยย งต ากว ามาตรฐานท ต งไว เป นอย างมาก 6 โดยพบว าคนไข โรคห ดจ านวนมากถ ง 14.8% ท ม อาการหอบร นแรงจนต องเข าร บการร กษาในโรงพยาบาลในระยะเวลา 1 ป ท ผ านมา และ 21.7% ท เคยมาห องฉ กเฉ นในระยะเวลา 1 ป ท ผ านมา ผ ป วยมากกว าคร งท ม ค ณภาพช ว ตด อยกว าคนปกต เพราะไม สามารถท าก จกรรมได เช นคนปกต สาเหต ส าค ญก เพราะว าผ ป วยส วนมากไม ได ร บการร กษาตามท แนวทางการ ร กษาได ให คาแนะน าไว โดยพบว าผ ป วยโรคห ดในประเทศไทยท ได ร บยาพ นเสต ยรอยด ซ งเป นยาหล กท ใช ใน การร กษาโรคม เพ ยง 6.7% แสดงให เห นถ งความล มเหลวของการพยามน าเอา ไปใช งาน ซ งผลการส ารวจก เป นไปในแนวเด ยวก นก บผลการส ารวจในอเมร กา 7 ย โรป 8 การจ ดต งคล น กโรคห ดแบบง ายๆ (Easy Asthma Clinic) ตามโรงพยาบาลช มชน 9 โดยท าให แนว ทางการร กษาโรคห ดง ายข น การจ ดระบบท จะท าให แพทย ใช เวลาน อยลงในการด แลผ ป วย เพ มบทบาทของ พยาบาลและเภส ชกรในการร วมด แลผ ป วย และการให ความร เร องโรคห ดรวมท งแนวทางในการร กษาโรค ความร เร องยาและว ธ การใช ยาพ นชน ดต างๆ แก ผ ป วย ท าให การด แลร กษาผ ป วยให ม ประส ทธ ภาพมากข น ผล ท ได ร บจากการจ ดต ง Easy Asthma Clinic ค อการร กษาโรคห ดในโรงพยาบาลช มชนท อย ห างไกลจะได 1

3 มาตรฐาน ม การว ดPEFR และม การใช ยา inhaled corticosteroids เพ มข น ซ งจะท าให ผ ป วยโรคห ดจะม ค ณภาพช ว ตท ด ข น ไม ต องท กข ทรมานก บอาการหอบ และสามารถลดการเข าร บการร กษาท ห องฉ กเฉ นหร อ นอนร บการร กษาท โรงพยาบาลได เป นอย างมาก 10 ในช วง 5 ป ท ผ านมาม โรงพยาบาลสนใจเข าร วมเป นเคร อข ายเป นจ านวนไม น อย แต เน องจากการท ไม ม ระบบต ดตามท ใกล ช ด การโยกย ายโรงพยาบาลของแพทย การไม ม ส งตอบแทนภาระงานท เพ มข น ระบบการ จ ายเง นให ก บโรงพยาบาลท ไม ส งเสร มให ม การพ ฒนาค ณภาพ เช น โรงพยาบาลท ร กษาโรคห ดไม ได มาตรฐาน และม ผ ป วยโรคห ดมานอนร บการร กษาในโรงพยาบาลมากจะได ร บเง นมากกว า โรงพยาบาลท ร กษาได มาตรฐานและม ผ ป วยนอนร บการร กษาใน โรงพยาบาลน อยท าให ม โรงพยาบาลจ านวนน อยท จะต งใจในการต ง Easy Asthma Clinicอย างเต มท การจ ดต งคล น คโรคห ดโดยใช โปรแกรม Easy Asthma Clinic นอกจากจะท าให การร กษาโรคห ดได มาตรฐานแล ว ย งม ระบบการจ ดเก บข อม ลแบบ web database ท าให แต ละโรงพยาบาลสามารถประเม น ผลการร กษาของตนเองได ง าย และท ส าค ญกว าน นก ย งท าให ส วนกลางสามารถประเม นผลการดาเน นงานของ แต ละโรงพยาบาลได ซ งจะท าให การตรวจประเม นค ณภาพการร กษาในอนาคตง ายข น ด งน นการจ ดท าโครงการพ ฒนาระบบการให บร การผ ป วยโรคห ด ตามร ปแบบโปรแกรม Easy Asthma Clinicจ งเก ดข น ว ตถ ประสงค 1. เพ อพ ฒนาค ณภาพของการร กษาโรคห ดของหน วยบร การในระบบหล กประก นส ขภาพ แห งชาต ท เข าร วมโครงการให ได มาตรฐานสากลอย างม ระบบ 2. เพ อต ดตามผลการด าเน นการของหน วยบร การ 3. เพ อพ ฒนาระบบฐานข อม ลผ ป วยโรคห ด ให สามารถใช ในการประเม นค ณภาพบร การได 4. เพ อสร างเคร อข ายการด แล ร กษาโรคห ดท เป นระบบ และเป นแบบอย างให ก บโรคเร อร งอ นๆ ข นตอนดาเน นการ 1. พ ฒนาโปรแกรม easy asthma clinic เพ อให หน วยบร การในระบบหล กประก นส ขภาพ แห งชาต 13 เขต และส วนกลาง สามารถเข าถ งระบบบ นท กข อม ล เร ยกด และส งออก รายงาน 2

4 การให บร การผ ป วยนอกโรคห ด easy asthma clinicในระด บหน วยบร การจ งหว ด เขต และ ระด บประเทศ ตามล าด บ 2. พ ฒนาโปรแกรม easy asthma clinic ให สามารถเร ยกด รายงานข อม ล การให หน วยบร การ ตามร ปแบบท สาน กงานกาหนด 3. สน บสน นการจ ดอบรมฟ นฟ ความร แพทย พยาบาล เภส ชกร และเจ าหน าท ท เก ยวข อง ของหน วยบร การ ในการจ ดต งคล น กให บร การด แลผ ป วยนอกโรคห ด easy asthma clinic 4. ต ดตาม สน บสน น ให คาปร กษาด านว ชาการ แก ผ ให บร การของหน วยบร การ และด าน เทคน ค ในกรณ ม ข อสงส ย/ป ญหาจากการใช งานของระบบ 5. จ ดทารายงานสร ปผลการดาเน นงาน ระยะเวลาของโครงการ ต ลาคม ธ นวาคม 2555 ประโยชน ท จะได ร บ 1. หน วยบร การม ระบบการบ นท กข อม ลการด แลผ ป วยโรคห ดท ม มาตรฐาน สามารถส บค นและ ให การด แลต อเน องในเคร อข ายได 2. ม ฐานข อม ลผ ป วยโรคห ด เพ อใช ในการพ ฒนาค ณภาพการด แลผ ป วยห ด 3. ผ ป วยโรคห ดได ร บบร การท เป นมาตรฐานเด ยวก น และม ค ณภาพช ว ตด ข น 4. อ ตราการนอนโรงพยาบาลด วยอาการหอบลดลง 3

5 ว ว ฒนาการของการร กษาโรคห ด แนวทางการร กษาโรคห ดในป จจ บ นเปล ยนไปจากในอด ตมาก ว ว ฒนาการของการร กษาโรคห ดอาจ แบ งได เป น 3 ย คตามความเช อและความเข าใจในพยาธ ก าเน ดของโรคห ด ย คแรก ค อช วงประมาณก อน พ.ศ ในช วงน ม ความร ว าล กษณะท ส าค ญของโรคห ดค อ หลอดลม ไวผ ดปกต ต อส งกระต น (airway hyperresponsiveness) ค อหลอดลมของคนไข โรคห ดจะหดต วง ายเม อเจอส ง กระต นต างๆ เช น กล นฉ นๆ, ความเย น,การออกก าล งกาย ฯลฯ และเม อหลอดลมหดต วก หดมากกว าปกต ท า ให คนไข โรคห ดเก ดอาการหายใจล าบากและหายใจม เส ยงว ด เน องจากว าในสม ยน นย งไม ทราบว าสาเหต ของ หลอดลมไวผ ดปกต เก ดจากอะไรก นแน การร กษาโรคห ดในสม ยน จ งม งไปท การร กษาหลอดลมหดต วโดยใช ยา ระง บการหดต วของกล ามเน อหลอดลมเป นหล ก 11 ได แก ยาในกล ม B2-agonists ด งน นจ งม การใช ยา B2- agonists ก นอย างแพร หลายในช วงน ย คท สอง ค อช วงระหว าง พ.ศ ม หล กฐานหลาย ๆ ประการท สน บสน นว าแท จร งแล ว หลอดลมไวผ ดปกต ในคนไข โรคห ดน าจะเก ดจากการอ กเสบของหลอดลม 12 และการอ กเสบของหลอดลมท าให หลอดลมไวต อส งกระต นผ ดปกต เม อเจอส งกระต นจะเก ดหลอดลมต บท ว ๆ ไป ท าให ผ ป วยเก ดอาการไอ หอบ หายใจม เส ยงว ด ซ งเราเร ยกว าจ บห ด (asthmatic attack) นอกจากน การอ กเสบของหลอดลมย งท าให เก ด อาการของโรคห ดโดยตรง เช น ไอ แน นหน าอกอ กด วย ด งน นการร กษาโรคห ดก เลยเปล ยนจากการให ยาขยาย หลอดลมเป นหล กเป นไปให ยาร กษาหลอดลมอ กเสบเร อร งเป นหล กโดยใช ยาท ม ฤทธ ลดการอ กเสบเช น ยาพ น สเตอร รอยด (inhaled steroids) แทนการใช ยาขยายหลอดลม และพยายามหล กเล ยงการใช ยาขยายหลอดลม โดยจะใช ยาขยายหลอดลมเฉพาะเวลาม อาการหอบเท าน น เม อการอ กเสบลดลงความไวของหลอดลมก จะ ลดลงด วยท าให ผ ป วยโรคห ดไม หอบเม อเจอส งกระต น ด งน น inhaled corticosteroids จ งถ อว าเป นยาหล กท ใช ในการร กษาโรคห ดต งแต บ ดน นเป นต นมา ย คท สาม ค อช วงระหว าง พ.ศ ถ งป จจ บ น พบว าการอ กเสบของหลอดลมท เก ดข นเป นเวลานาน อาจจะท าให เก ดการเปล ยนแปลงของหลอดลมอย างถาวรท งร ปร างและการท างานท เร ยกว า airway remodeling ซ งการท ม airway remodeling จะท าให สมรรถภาพปอดคนไข โรคห ดต ากว าปกต และม หลอดลมไวต อส งกระต นอย างถาวร หล กการในการร กษาในช วงน ค อการพยายามป องก นไม ให เก ด airway remodeling โดยเช อว าการให การร กษาโรคห ดแต เน นๆ จะป องก นการเก ด airway remodelingได 15 แต เม อ เก ด airway remodeling แล วการใช ยาท ม ฤทธ ลดการอ กเสบเช น ยาพ นสเต ยรอยด (inhaled steroids) อย าง 4

6 เด ยวจ งไม สามารถควบค มอาการโรคห ดได การใช ยาขยายหลอดลมร วมก บร วมก บยาพ นสเตอร รอยด จะได ผล ด กว าการใช ยาพ นสเตอร รอยด อย างเด ยว 16, 17 และย งท าให สามารถลดขนาดยาพ นสเตอร รอยด ได ด วย 18 แนวทางการร กษาโรคห ด (Asthma Guidelines) เน องจากม การเปล ยนแปลงความร เก ยวก บการร กษาโรคห ดเป นอย างมากในช วงระยะเวลาส นๆ ท าให แพทย ส วนมากตามไม ท นก บความร ท เปล ยนไป ท าให ร กษาโรคห ดไม เป นไปในแนวทางเด ยวก น เพ อให การ ร กษาโรคห ดได ผลด ข นและม มาตรฐานเด ยวก นองค การอนาม ยโลก (WHO) ร วมก บ National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) ของอเมร กาจ งได ร วมก นเข ยนแนวทางการร กษาโรคห ดข นในป ค.ศ และ เร ยกว า Global Initiative for Asthma Guidelines (GINA Guidelines 1995) 19 ซ งประสบความส าเร จเป น อย างมาก เพราะม หลายประเทศท ได น าเอา GINA guidelinesไปเป นแนวทางในการท าแนวทางการร กษาโรค ห ดของตนเองรวมท งประเทศไทยด วย เน องจากว าม การศ กษาว จ ยใหม ๆออกมาท าให ม ความร เพ มข นท าให แนวทางการร กษาโรคห ดม การ ปร บปร ง ใหม ในป ค.ศ และม การปร บปร งคร งส าค ญอ กคร งใน ป ค.ศ GINA guidelines 1995 GINA guidelines 1995 ได เน นให เห นความส าค ญของการอ กเสบของหลอดลมโดยให น ยามโรคห ดว า เป นโรคท ม การอ กเสบเร อร งของหลอดลม ท าให หลอดลมไวต อส งกระต นผ ดปกต เม อเจอส งกระต นหลอดลมจะ หดต วต บลงท าให ผ ป วยม อาการไอ หอบหายใจไม อ ม และหายใจม เส ยงว ด ด งน นการร กษาโรคห ดก จะต องลด การอ กเสบของหลอดลม และยาพ นเสต ยร รอยด ซ งลดการอ กเสบของหลอดลมได ด จ งเป นยาหล กท ใช ในการ ร กษาโรคห ด GINA guidelines 1995 เช อว าถ งแม ว าโรคห ดจะไม สามารถร กษาให หายขาดได แต แพทย สามารถท จะควบค มโรคห ดได โดยไม ยาก ด งน นเป าหมายของการร กษาโรคห ดค อ การควบค มโรคห ดให ได ซ ง หมายความว าผ ป วยโรคห ด ม อาการน อยหร อไม ม อาการเลย ม โรคก าเร บน อยคร ง ไม ต องหอบมากจนต องไปห องฉ กเฉ น ใช ยาขยายหลอดลมน อยมากหร อไม ต องใช เลย 5

7 สามารถท าก จกรรมต างๆรวมท งสามารถออกก าล งกายได เป นปกต ม สมรรถภาพปอดปกต ไม ม อาการข างเค ยงจากยา ในการร กษาโรคห ดก จะต องประเม นความร นแรงของโรคห ดก อน แล วจ ดยาให สอดคล องก บความ ร นแรงของโรค ซ งการประเม นความร นแรงของโรคห ดก อาศ ย ความถ ของอาการหอบในช วงกลางว น ความถ ของอาการหอบในช วงกลางค น สมรรถภาพปอดโดยการว ดค าความเร วส งส ด (Peak expiratory flow rate) และความผ นผวนของค า peak flow (peak flow variability) โดยแบ งความร นแรงของโรคห ดออกเป น 4 ข น ค อ (ตารางท 1) 1. Intermittent asthma (ม อาการนานนานคร ง) 2. mild persistent asthma (ร นแรงน อย) 3. Moderate persistent asthma (ร นแรงปานกลาง) 4. severe persistent asthma (ร นแรงมาก) ตารางท 1. การจ าแนกความร นแรงของโรคห ดโดยอาศ ย ความถ ของอาการหอบในช วงกลางว น ความถ ของ อาการหอบในช วงกลางค น การตรวจสมรรถภาพปอด(FEV 1 หร อ PEFR) และ ค าความผ นผวนของPEFR 19 อาการหอบกลางว น ความร นแรงของโรคห ด Intermittent ม อาการนานนานคร ง ช วง ท ม อาการจะม อาการ <1/ส ปดาห Mild persistent (ร นแรงน อย) Moderate persistent (ร นแรงปานกลาง) Severe persistent (ร นแรงมาก) 6 อาการหอบ กลางค น PEFR Peak Flow variability <2คร ง/เด อน > 80% < 20% >1 คร ง/ส ปดาห >2/เด อน > 80% 20-30% ม อาการเก อบท กว น >1/ส ปดาห % > 30% ม อาการตลอดเวลา บ อยๆ < 60% > 30%

8 ยาท ใช ในการร กษาโรคห ดก แบ งเป น 2 กล มค อ 1. ยาบรรเทาอาการ (relievers) ได แก ยาในกล ม short-acting beta 2 agonists(saba) จะใช เฉพาะ เวลาม อาการ 2. ยาท ใช ควบค มโรค (controllers) ได แก ยาพ นสต ยรอยด long-acting beta 2 agonists (LABA) และ sustained release theophylline การร กษาก จ ดการร กษาให ตามความร นแรงแบบข นบ นไดจากน อยไปหามาก ซ งม 4 ข นค อ การร กษาข นท 1 ส าหร บคนไข ท ม อาการนานนานคร ง(Intermittent) จะให b2- agonist ท ม ฤทธ ส น ชน ด ร บประทาน หร อชน ดส ด ก ได การร กษาข นท 2 ส าหร บคนไข ท ม ความร นแรงน อย (mild persistent) จะให Inhaled corticosteroids ขนาด ต า(beclomethasone หร อ budesonide g/d และ fluticasone g/d ) ร วมก บb2- agonist ท ม ฤทธ ส นเม อม อาการ การร กษาข นท 3 ส าหร บคนไข ท ม ความร นแรงปานกลาง (Moderate persistent) จะ ให Inhaled corticosteroids ขนาดเพ มข น (beclomethasone หร อ budesonide g/d และ fluticasone g/d) การร กษาข นท 4 ส าหร บคนไข ท ม ความร นแรงมาก (severe persistent) ให Inhaled corticosteroids ขนาด ส ง (beclomethasone หร อ budesonide g/d และ fluticasone g/d ) ร วมก บยา ควบค มโรคต วอ นๆ เช น long acting b2-agonists, sustained release theophylline และถ าย งค มอาการ ไม ได ก ให prednosolone ชน ดร บประทาน เม ออาการด ข นและควบค มอาการได มากกว า 3 เด อนก พ จารณาลดการร กษาลงได GINA guidelines ได ม การเปล ยนแปลงเพ ยงเล กน อยค อ การร กษาข นท 3 ส าหร บคนไข ท ม อาการปานกลาง แนะน าให ใช Inhaled corticosteroids ขนาดต าร วมก บ long acting b2-agonists แทนการใช Inhaled corticosteroids ขนาดส ง เพราะม ข อม ลท ช ดเจนว า การให ยา long acting b2-agonists ร วมก บการใช Inhaled 16, 17, corticosteroids จะได ผลในการควบค มโรคห ดได ด กว าการเพ มขนาดของ Inhaled corticosteroids มาก 7

9 21 ซ งน ามาส การผล ตยาท เอายา long acting b2-agonists และ Inhaled corticosteroids มาบรรจ ใน หลอดเด ยวก นเพ อความสะดวกในการใช ซ งก ได ผลด กว าการใช ยาแยกหลอด GINA guidelines 2006 ได ม การเปล ยนแปลงจากแนวทางเด มเป นอย างมาก ป ญหาของ GINA guidelines 1995 และ 2002 ก ค อการให ยาร กษาตามความร นแรงของโรค เพราะว า ความร นแรงของโรคซ งจ าแนกตามอาการ และสมรรถภาพปอด ม ความย งยากซ บซ อนยากแก การจะจดจ า 22 และความร นแรงของโรคซ งจ าแนกตามอาการและสมรรถภาพปอดก จะม การเปล ยนแปลงตลอดเวลา 23 นอกจากน เม อได ร บการร กษามาก อนก จะย งท าให การประเม นความร นแรงมากย งข นเพราะจะต องเอาระด บ ของการร กษามาพ จารณาร วมก บอาการด วย ซ งความย งยากของ guidelines ก เป นอ ปสรรคส าค ญอย างหน ง ในการท จะน าเอา guidelines ไปใช GINA guidelines 2006 ได พยายามท จะท าให guidelines การร กษาโรคห ดให ง ายข น โดยการยกเล ก การประเม นความร นแรงของโรคห ด แต ห นมาประเม นการควบค มโรคห ดแทน โดยการต งเป าของการร กษา เช นเด มค อการควบค มโรคห ดให ได (asthma controlled) แล วปร บการร กษาเพ อท จะให บรรล เป าหมายท ต งใว ถ าย งควบค มโรคไม ได ก ให เพ มการร กษาข นไป และถ าควบค มโรคห ดได แล วก ค อยๆลดการร กษาลง ส วนว ธ การ ประเม นการควบค มโรคห ดก อาศ ย 1. อาการในช วงกลางว น 2. อาการในช วงกลางค น 3. การใช ยาขยายหลอดลมบรรเทาอาการ 4. การก าเร บของโรคห ด 5. การว ดสมรรถภาพปอด 6. การท าก จว ตรต างๆได เช นคนปกต ซ งการควบค มโรคห ดสามารถแบ งออกเป น ควบค มโรคห ดได (controlled) ควบค มโรคห ดได บางส วน (partly controlled) และควบค มโรคห ดไม ได (uncontrolled) ด งตารางท 2 8

10 ตารางท 2 ระด บของการควบค มโรคห ด Characteristic Controlled (All of the following) Partly Controlled (Any measure present in any week) Daytime symptoms None (twice or More than twice/week less/week) Limitations of activities Nocturnal symptoms/awakening Need for reliever/ rescue treatment Lung function (PEF or FEV1) None None None (twice or less/week) Normal Any Any More than twice/week < 80% predicted or personal best (if known) Uncontrolled Three or more features of partly controlled asthma present Exacerbations None One or more/year* One in any week ส วนยาท ใช ในการร กษาโรคห ดก ม 5 ระด บ ค อ 1. การใช short-acting b2- agonist (SABA)เวลาม อาการ 2. การใช inhaled corticosteroids ขนาดต า 3. การใช inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดต า ร วมก บ long acting b2-agonists (LABA) 4. การใช inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดส ง ร วมก บ long acting b2-agonists (LABA) 5. การใช inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดส ง ร วมก บ long acting b2-agonists (LABA) ร วมก บการให prednisolone การใช ยาในการร กษาโรคห ดจะเร มท ข นไหนก ได ตามความเหมาะสมเช นถ าเห นว าผ ป วยม อาการมาก อาจจะเร มท การใช ยา inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดต า ร วมก บ long acting b2-agonists (LABA) 9

11 เลยก ได แล วเม อสามารถควบค มโรคห ดได ก ค อยลดยาลงเหล อแต inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดต า ด งร ปท 1 ร ปท 1แนวทางการร กษาโรคห ด 10

12 การน าเอาแนวทางการร กษาโรคห ดไปใช ในประเทศไทย ในประเทศไทยได ม การจ ดท าแนวทางการร กษาโรคห ดข นคร งแรกในป พ.ศ โดยความร วมม อ ของสมามอ รเวชช สมาคมโรคภ ม แพ และอ มม โนว ทยา และชมรมโรคหอบห ด 24 โดยม เน อหาสอดคล องตาม GINA guideline 1995 และม การปร บปร งคร งแรกเม อ พ.ศ ปร บปร งคร งท สองป พ.ศ โดยม เน อหาสอดคล องตาม GINA guideline 2002 และปร บปร งคร งหล งส ดในป พ.ศ โดยม เน อหา สอดคล องตาม GINA guideline 2008 หล งจากม การน าเอา GINA guideline มาใช หลายป ได ม การส ารวจผลการร กษาโรคห ดในประเทศ ไทย 6 กล บพบว าการควบค มโรคห ดย งต ากว ามาตรฐานท ต งไว เป นอย างมาก โดยพบว าคนไข โรคห ดจ านวนมาก ถ ง 14.8% ท ม อาการหอบร นแรงจนต องเข าร บการร กษาในโรงพยาบาลในระยะเวลา 1 ป ท ผ านมา และ 21.7% ท เคยมาห องฉ กเฉ นในระยะเวลา 1 ป ท ผ านมา ผ ป วยมากกว าคร งท ม ค ณภาพช ว ตด อยกว าคนปกต เพราะไม สามารถท าก จกรรมได เช นคนปกต สาเหต ส าค ญก เพราะว าผ ป วยส วนมากไม ได ร บการร กษาตามท แนวทางการ ร กษาได ให คาแนะน าไว โดยพบว าผ ป วยโรคห ดในประเทศไทยท ได ร บยาพ นเสต ยรอยด ม เพ ยง 6.7% นอกจากน รายงานผลโครงการตรวจเวชระเบ ยนเพ อประเม นค ณภาพการด แลผ ป วยโรคห ด ป งบประมาณ ของ ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต พบว าผ ป วยโรคห ดไม ได ร บการประเม นความร นแรงท เหมาะสม เพราะม ผ ป วยโรคห ดเพ ยง 1.08 % เท าน นท ได ร บการตรวจว ดความเร วส งส ดของลมท เป าออก (Peak Expiratory Flow ) และแพทย ส งจ ายยาพ นเสต ยรอยด ให ผ ป วยเพ ยง 10.92% แสดงให เห นถ งความล มเหลว ของการพยามน าเอา GINA guideline ไปใช งาน ซ งผลการส ารวจก เป นไปในแนวเด ยวก นก บผลการส ารวจใน อเมร กา 7 ย โรป 8 สาเหต ของความล มเหลวของการนาเอาแนวทางการร กษาไปใช ได แก 1. ผ ป วยโรคห ดส วนใหญ พอใจก บอาการหอบท ตนม อย จากการส มภาษณ ผ ป วยโรคห ด 6 พบว า ผ ป วยโรคห ดส วนมากจะค ดว าการควบค มโรคห ดของตนเองด แล วแม ว าจะม อาการหอบเก อบท ก ว น เลยไม ได ไปพบแพทย เพ อร บการร กษา 2. แนวทางในการร กษาโรคห ดในป จจ บ นเปล ยนไปจากเด มมาก จากเด มท เข าใจว าโรคห ดเป นโรคท ม ความผ ดปกต ของกล ามเน อหลอดลมท โตข นและหดต วมากกว าปกต และค ดว าโรคห ดเป นโรคท ร กษาไม ได จ งร กษาโรคห ดโดยการใช ยาขยายหลอดลมเป นหล กเฉพาะเวลาท ม อาการเท าน น แต ในป จจ บ นเข าใจว าโรคห ดม การอ กเสบของหลอดลมท าให หลอดลมไวต อส งกระต นผ ดปกต ด งน น 11

13 โรคห ดจ งเป นโรคท ร กษาได ด วยการให ยาลดการอ กเสบของหลอดลมซ งได แก ยาพ นเสต ย รอยด (inhaled corticosteroids) เป นหล กแทนการใช ยาขยายหลอดลม ท าให แพทย เปล ยน แนวค ดไม ท น 3. แนวทางในการร กษาโรคห ดย งยากซ บซ อนท าให ยากต อการปฏ บ ต ตาม เช น การจ าแนกความ ร นแรงของโรคห ด และการให ยาร กษาตามระด บความร นแรงของโรค 4. การประเม นความร นแรงของโรคห ดต องอาศ ยการตรวจสมรรถภาพปอด หร อ peak flow meter ซ ง บ คคลากรทางการแพทย ไม ค อยค นเคยก บการว ด peak flow 5. แพทย ไม ม เวลามากพอในการด แลคนไข โรคห ด ปกต แพทย ม เวลาตรวจผ ป วยท ห องตรวจผ ป วย นอกประมาณ 5-10 นาท แต การท จะร กษาผ ป วยโรคห ดให ด จะต องให ความร แก ผ ป วย จะต อง ประเม นความร นแรงของโรค จะต องสอนผ ป วยเก ยวก บการพ นยาให ถ กต อง ซ งต องใช เวลามาก 12

14 คล น คโรคห ดแบบง าย (Easy Asthma Clinic) เพ อให การร กษาโรคห ดในประเทศไทยได มาตรฐานตาม GINA guideline จ งได ดาเน นโครงการจ ดต ง คล น กโรคห ดแบบง ายๆ (Easy Asthma Clinic) ข นในโรงพยาบาลช มชนท วประเทศ เม อว นท 3 ม นาคม 2547 โดยม หล กการด งน 1. ท าให แนวทางการร กษาโรคห ดง ายข น เร ยกว า แนวทางการร กษาโรคห ดแบบง ายๆ (Easy Asthma Guideline) เด มการร กษาโรคห ดตาม GINA guideline 1995 และ GINA guideline 2002 จะต องประเม นความร นแรงของโรคห ดก อน โดยแบ งความร นแรงออกเป น 4 ข น ค อ Intermittent asthma, mild persistent asthma, moderate persistent asthma และ severe persistent asthma แล วค อยจ ดการร กษาตามความร นแรง ซ งยากแก การจดจ าและปฏ บ ต ตาม Easy Asthma Guideline จ งปร บเป นไม ต องประเม นความร นแรง แต ประเม นการควบค มโรคห ด (asthma control) แทน โดยถามคาถามง ายๆ 4 คาถาม ตาม ตารางท 3 แล วเป า Peak Flow ถ า ไม ม อาการหอบในช วงกลางว น ไม หอบในช วงกลางค น ไม ต องใช ยาขยายหลอดลม ไม ต องไปห อง ฉ กเฉ นและ PEFR มากกว า 80% ก ถ อว า ควบค มโรคได ถ าควบค มโรคไม ได ผ ป วยควรได ร บยาพ น inhaled corticosteroids ug/d ถ าย งไม สามารถควบค มโรคได ก ให เพ มยา controller ต วท สองเข าไป (ซ งเราอาจจะเล อก theophylline, LABA หร อ Leukotriene antagonist ) เม อ ควบค มโรคได ก เอา controller ต วท สองออกไป ซ งจะท าให การร กษาโรคห ดง ายข นมาก 2. ม การจ ดระบบการท างานให ง าย เป นระบบ และท างานเป นท ม ท าให แพทย ใช เวลาน อยลงในการ ด แลผ ป วย โดยเพ มบทบาทของพยาบาลและเภส ชกรในการร วมด แลผ ป วย โดยพยาบาลท าหน าท ในการลงทะเบ ยนผ ป วยและประเม นการคบค มโรค แพทย ท าหน าท ส งการร กษา และเภส ชกรม หน าท ให ความร เร องโรคห ดและแนวทางในการร กษาโรค ความร เร องยาและว ธ การใช ยาพ นชน ด ต างๆ แก ผ ป วย การท างานเป นท มจะช วยท าให การด แลร กษาผ ป วยให ม ประส ทธ ภาพมากข น 3. พ ฒนาการจ ดเก บข อม ลผ ป วยโดยอาศ ยเทคโนโลย สารสนเทศเข ามาช วยท าให สามารถเก บข อม ล ออนไลน ท โดยแต ละโรงพยาบาล จะสามรถลงข อม ลได เอง ซ งท าให สามารถประเม นผล ต ดตามผ ป วยได อย างม ประส ทธ ภาพ และย งท าให ม ฐานข อม ลผ ป วยโรคห ด ของประเทศไทยท ใหญ ท ส ด 13

15 ตารางท 3. แบบสอบถามเพ อการประเม นการควบค มโรคห ดของผ ป วย (asthma control questionnaires) โดยถามค าถามง ายๆ 4 ข อ 1. ในช วง 4 ส ปดาห ท ผ านมาค ณม อาการไอ หายใจไม อ ม หร อหายใจม เส ยงด งว ด ในช วงกลางว นบ าง หร อไม 2. ในช วง 4 ส ปดาห ท ผ านมาค ณต องล กข นมาไอ,หายใจฝ ดและแน นหน าอก,หายใจม เส ยงว ดในช วง กลางค นบ างหร อไม 3. ในช วง 4 ส ปดาห ท ผ านมา ค ณใช ยาบรรเทาอาการหอบ (ยาขยายหลอดลม)บ างหร อไม? 4. ในช วง 2 เด อนท ผ านมา ค ณเคยหอบมากจนต องไปร บการร กษา ท ห องฉ กเฉ น หร อ ต องเข าร บการ ร กษาในโรงพยาบาลบ างหร อไม บ างหร อไม ข นตอนการทางานของคล น กโรคห ดแบบง ายๆ 1. คนไข ท กคนจะต องพบก บพยาบาลก อนเพ อลงทะเบ ยน (ตามแบบ appendix1) และประเม นการ ควบค มโรคห ดของคนไข โดยใช แบบสอบถามง ายๆ (appendix2) เสร จแล วก ให ผ ป วยเป าพ คโฟว ( Peak Expiratory Flow Rate: PEFR) เพ อว ดความเร วส งส ดท ผ ป วยสามารถเป าได 2. เม อพยาบาลประเม นเสร จก ส งผ ป วยเข าพบแพทย แพทย จะให การร กษาตามแนวทางการร กษา แบบง าย (Easy Asthma Guideline) ก ค อ ผ ป วยท ย งควบค มโรคได ไม ได จะต องได ร บยาพ นเสต ย รอยด ขนาดต าถ งปานกลาง ( ไมโครกร ม) ถ าผ ป วยย งไม สามารถควบค มโรคได ก เพ ม controller ต วท สองเข าไป ถ าควบค มโรคได มากกว า 3 เด อนข นไปอาจจะพ จารณาลดยาลงโดย เอา controller ต วท สองออกก อนและถ าควบค มได ก ค อยๆลดยาพ นเสต ยรอยด ลง ถ าควบค มได มากกว า 1 ป ก อาจจะพ จารณาหย ดยาได 3. เม อแพทย ส งการร กษาเสร จก ส งผ ป วยพบก บเภส ชซ งจะท าหน าท ให ความร เก ยวก บเร องโรคห ด และการร กษาโรค สอนการใช ยาพ น ตรวจสอบการใช ยาว าผ ป วยใช ยาตามแพทย ส งหร อ 14

16 การทดสอบสมรรถภาพปอดอย างง ายโดยการใช Peak Flow Meter Peak Flow Meter เป นเคร องม อว ดความเร วลมท เป าออกมาจากปอดอย างเร ว ค าท ได ม หน วยเป น ล ตร/นาท ค าความเร วส งส ด (Peak Expiratory Flow rate,pefr) จะบอกให ทราบถ งสภาวะหลอดลมว าเป น อย างไร เพราะถ าหลอดลมต บแคบลง ความเร วส งส ดก จะลดลง ค าท เป าได ก จะน อย ค า Peak Flow Meter จะข นก บ เพศ อาย และส วนส ง แพทย และผ ป วยควรทราบค าปกต หร อค าท ด ท ส ดท ของผ ป วยแต ละราย เพราะจะใช เป นค ามาตรฐานส าหร บผ ป วยรายน นๆในการประเม นอาการ ว ธ การใช Peak Flow Meter 1. เล อนเข มช ลงมาท เลข 0 2. ย น หร อถ าย นไม ได ก ให น งต วตรง (ผ ป วยควรอย ในท าเด ยวก นท กคร งท เป า) 3. หายใจเข าให ล กท ส ดเท าท จะท าได 4. อมท ปากกระบอกของเคร อง ป ดปากให สน ท เป าลมออกจากปอดให แรงและเร วท ส ดเท าท สามารถท าได 5. ด ว าเข มช เล อนไปตรงก บเลขใด ให จดไว 6. ท าซ าต งแต ตอนท 1-5 อ ก 2 คร ง (เป าท งหมด 3 คร ง) 7. บ นท กค าท มากท ส ดไว ค าท ได ต องน าไปเท ยบก บค ามาตรฐานว าเป นก เปอร เซ นต ของค ามาร ฐาน 8. น าไปเท ยบก บค ามาตรฐานท คานวนได (Predicted) ว าเป นก เปอร เซ นต ของค ามาตรฐาน ผลท ได ร บจากการจ ดต ง Easy Asthma Clinic ค อ 10, การร กษาโรคห ดในโรงพยาบาล ช มชนเล กๆจะได มาตรฐานระด บโลก 2. ผ ป วยโรคห ดจะม ค ณภาพช ว ตท ด ข น ไม ต องท กข ทรมานก บอาการหอบ และไม ต องหอบร นแรงจน 10, ต องเข าร บการร กษาท ห องฉ กเฉ นหร อนอนร บการร กษาท โรงพยาบาล 3. ม ความร วมม อก นของท มแพทย พยาบาล และเภส ชกรรมท าให การร กษาม ค ณภาพส ง 4. ม การบ นท กข อม ลการร กษาอย างเป นระบบซ งจะเป นประโยชน ต อผ ป วย และระบบการ สาธารณส ขของประเทศไทยในอนาคต 15

17 ในป พ.ศ ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต ได เห นความส าค ญของโครงการ Easy Asthma Clinic จ งสน บสน นโครงการพ ฒนาค ณภาพการด แลผ ป วยโรคห ด ของหน วยบร การ สาขาเขตพ นท ขอนแก น โดยจ ดต ง Easy Asthma Clinic ในโรงพยาบาล 98 โรงพยาบาล ในจ งหว ด ขอนแก น สารคาม เลย ร อยเอ ด อ ดร หนองคาย หนองบ วล าภ ผลการดาเน นการคล น คโรคห ดอย างง ายท าให บ คคลากรทางการแพทย ได แก แพทย พยาบาล และเภส ชกร ม ความร ความช านาญในการร กษาโรคห ดเพ มข น การด แลผ ป วยโรคห ดม ค ณภาพมากข น โดยม การซ กประว ต อย างเป นระบบ ม การตรวจร างกาย ม การประเม นสมรรถภาพปอด ม การ ร กษาตามแนวทางการร กษาโรคห ด โดยม การใช ยาพ นร กษา (ยาพ นเสต ยรอยด ) เพ มข นจาก เปอร เซ นต เป น 71.71% เปอร เซ นต นอกจากน ย งม การจ ดเก บข อม ลแบบออนไลน ท าให การต ดตามประเม นผลง าย 32 และ ในป พ.ศ ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต ได สน บสน นการจ ดต ง Easy Asthma Clinic 500 โรงพยาบาล และในป 2554 ก จะสน บสน นให ท กหน วยบร การของส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต ท ว ประเทศจ ดต ง Easy Asthma Clinic 16

18 References 1. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998; 351(9111): Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO revised 2002; Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visitsuntorn N, Tuchinda M. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in children from the Bangkok area using the ISAAC (International Study for Asthma and Allergy in Children) questionnaires. J Med Assoc Thai. 1998; 81(3): Teeratakulpisarn J, Pairojkul S, Heng S. Survey of the prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema in schoolchildren from Khon Kaen, Northeast Thailand. an ISAAC study. International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Asian Pac J Allergy Immunol. 2000; 18(4): Boonsawat W, Charoenphan P, Kaitboonsri S, Wiriyachaiyoo V, Pothirat C, Wongtim S, et al. Prevalence of asthma symptoms in adult in 4 cities of Thailand. Joint scientific meeting the Thoracic Society of Thailand, the Malaysia Thoracic Society and the Singapore Thoracic Society; 2002; Bangkok, Thailand; p Boonsawat W, Charoenphan P, Kiatboonsri S, Wongtim S, Viriyachaiyo V, Pothirat C, et al. Survey of asthma control in Thailand. Respirology. 2004; 9(3): Adams RJ, Fuhlbrigge A, Guilbert T, Lozano P, Martinez F. Inadequate use of asthma medication in the United States: results of the asthma in America national population survey. J Allergy Clin Immunol. 2002; 110(1): Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000; 16(5): ว ชรา บ ญสว สด. คล น คโรคห ดแบบง ายๆ (Easy Asthma Clinic). In: ว ชระ จามจ ร ร กษ, ส น นทา สวรรค ป ญญาเล ศ, editors. 5th BGH Annual academic meeting:from the basic to the top in Medicine. กร งเทพฯ: ห างห นส วนจ าก ด ส.ร งท พย ออฟเซท; p

19 10. Kanchit Chermchitrphong, Kookwan Sawadpanich, Jinjutha Klaiwong, Niphon Thitiyanviroj. Improvement of standard treatment of asthma at Manjakiree Hospital. Khon Kaen Medical Journal. 2007; 31(3): Shepherd GL, Hetzel MR, Clark TJH. Regular versus symptomatic aerosol bronchodilator treatment of asthma. Br J Dis Chest. 1981; 75: Holgate ST, Finnerty JP. Recent advances in understanding the pathogennesis of asthma and its clinical implications. Quarterly Journal of Medicine. 1988; New Series 66(249): Busse W, Elias J, Sheppard D, Banks-Schlegel S. Airway remodeling and repair. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160(3): Redington AE, Howarth PH. Airway wall remodelling in asthma. Thorax. 1997; 52(4): Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med. 1994; 331(11): Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet. 1994; 344(8917): Woolcock AJ. The combined use of inhaled salmeterol and inhaled corticosteroids. Eur Respir Rev. 1995; 5(27): Condemi JJ, Goldstein S, Kalberg C, Yancey S, Emmett A, Rickard K. The addition of salmeterol to fluticasone propionate versus increasing the dose of fluticasone propionate in patients with persistent asthma. Salmeterol Study Group. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 82(4): Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report; Global initiative for asthma. Global Srategy for Asthma Management and Prevention (revised 2006): The GINA reports are available on Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O'Byrne P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med. 1997; 337(20):

20 22. Liwsrisakun C, Pothirat C. Actual implementation of the Thai Asthma Guideline. J Med Assoc Thai. 2005; 88(7): Chipps BE, Spahn JD, Sorkness CA, Baitinger L, Sutton LB, Emmett AH, et al. Variability in asthma severity in pediatric subjects with asthma previously receiving short-acting beta2-agonists. J Pediatr. 2006; 148(4): แนวทางการร กษาโรคห ดส าหร บผ ใหญ. แพทยสภาสาร. 2538; 24(1): สมาคมอ รเวชช แห งประเทศไทย. แนวทางการว น จฉ ยและร กษาโรคห ดในประเทศไทย(ส าหร บผ ป วย ผ ใหญ ฉบ บปร บปร ง). วารสารว ณโรคและโรคทรวงอก. 2541; 19(3): สมาคมอ รเวชช แห งประเทศไทย. แนวทางการว น จฉ ยและร กษาโรคห ดในประเทศไทยส าหร บผ ป วย ผ ใหญ พ.ศ ed. กร งเทพฯ: สมาคมอ รเวชช แห งประเทศไทย; คณะกรรมการปร บปร งแนวทางการว น จฉ ยและร กษาโรคห ด พ.ศ แนวปฏ บ ต บร การ สาธารณส ข:การด แลผ ป วยโรคห ด พ.ศ กร งเทพมหานคร: ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช); ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต. รายงานผลโครงการตรวจเวชระเบ ยนเพ อประเม นค ณภาพการ ด แลผ ป วยโรคห ด ป งบประมาณ 2550; ชาญช ย จ นทร วรช ยก ล. ผลล พธ ของการจ ดคล น คโรคห ดอย างง ายในโรงพยาบาลยางตลาดจ งหว ด กาฬส นธ. ศร นคร นทร เวชสาร. 2550; 22(4): เกษม ภ ทรฤทธ ก ล. ผลการด แลร กษาผ ป วยในคล น คโรคห ดอย างง ายโรงพยาบาลหนองสองห อง. ขอนแก นเวชสาร. 2550; 31(3): Aree Duangdee. Outcomes of an Easy Asthma Clinic, Banphai Hospital, Khon Kaen Province. Journal of Health System Research. 2007; 1(2 supplement1): ว ชรา บ ญสว สด. รายงานโครงการพ ฒนาค ณภาพการด แลผ ป วยโรคห ด ของหน วยบร การ สาขาเขต พ นท ขอนแก น;

21 Appendix 20

22 (Appendix 1) ข อม ลประว ต ผ ป วยเม อเร มการศ กษา (first visit) โรงพยาบาล.. 1) HN. เลขท บ ตรประชาชน Asthma No 2) ช อ. นามสก ล.. 3) เพศ M) ชาย F) หญ ง 4) ท อย....เบอร โทรศ พท 5) อาย.ป น าหน ก..กก. ส วนส ง.ซ.ม. 6) ว น /เด อน/ป เก ด / / 7) เร มหอบอาย.ป หอบมานาน..ป 8) ร กษาโรคห ดท โรงพยาบาลน มาก ป แล ว.ป 9) ในระยะเวลา 12 เด อนท ผ านมา ค ณเคยนอนร กษาในโรงพยาบาลด วยอาการหอบมากหร อไม 0) ไม เคย 1) เคย..คร ง ( ท งหมดก ค น.) 10) ในระยะ เวลา12 เด อนท ผ านมา ค ณเคยหอบมากจนต องไปพ นยา ฉ ดยา ท ห องฉ กเฉ นหร อไม 0) ไม เคย 1) เคย.คร ง 11) การร กษาในป จจ บ น * B 2 agonist inhaler No Yes *B 2 agonist Tab No Yes *Theophylline No Yes *Steroid inhaler No Yes *Oral steroid No Yes * B 2 + Ipratropium inhaler No Yes * B 2 + ICS inhaler No Yes *ICS + LABA No Yes *Anti-Leukotriene No Yes 12) เคยตรวจสมรรถภาพปอดมาก อนหร อไม 0) ไม เคย 1) เคย 13) ค ณเคยส บบ หร หร อเปล า 0) ไม เคย 1) เคย (ไม เคย หมายความว าส บน อยกว า 1 มวนต อว นเป นเวลา1 ป หร อส บน อยกว า 20 ซอง) ถ าเคย 1. ป จจ บ นน ค ณย งส บบ หร อย 0) ไม ใช 1) ใช 2.ค ณเร มส บบ หร เม ออาย เท าไหร..ป 3. ถ าค ณหย ดส บบ หร แล วค ณหย ดส บเม ออาย เท าไหร..ป 4.โดยเฉล ยค ณส บบ หร ก มวนต อว น..มวน/ว น 14) ว นท ส มภาษณ ว น/เด อน/ป 15) ในช วง หน งป ท ผ านมาน ค ณเคยไปร กษาโรคห ดท โรงพยาบาลใดบ างนอกจากโรงพยาบาล น กระดาษส ขาว สำหร บโรงพยำบำล กระดาษส ชมพ สำหร บส วนกลำง Thailand Asthma and Respiratory Forum

23 APPENDIX 2 ASTHMA / COPD แบบประเม นผลการร กษา โรงพยาบาล lว นท.HN Asthma / COPD No..Predicted PEFR..L/min น าหน ก..ส วนส ง.. 1. ในช วง 4 ส ปดาห ท ผ านมาค ณม อาการไอ หายใจไม อ ม หร อหายใจม เส ยงด งว ด ในช วงกลางว นหร อไม 0) ไม ม 1) ม อาการน อยกว า 1 คร ง/ส ปดาห 2) ม อาการมากกว าหร อเท าก บ 1 คร ง/ส ปดาห 3) ม อาการท กว น 4) ม อาการเก อบตลอดเวลาทาให ม ป ญหาก บการทาก จว ตรประจาว น 2. ในช วง 4 ส ปดาห ท ผ านมาค ณต องล กข นมาไอ หายใจฝ ด แน นหน าอก หายใจม เส ยงว ด ในช วงกลางค นหร อไม 0) ไม ม 1) ม น อยกว าหร อเท าก บ 2 คร ง/เด อน 2) ม มากกว า 2 คร ง/เด อน 3) ม มากกว า 1 คร ง/ส ปดาห 4) ม เก อบท กว น 3. ในช วง 4 ส ปดาห ท ผ านมาค ณใช ยาบรรเทาอาการหอบ (ยาขยายหลอดลม) บ างหร อไม 0) ไม ม 1) ใช น อยกว า 1คร ง/ส ปดาห 2) ใช เก อบท กว น 3) ใช ท กว น 4) ใช มากกว า 4 คร ง/ว น ต ดต อก นต งแต 2 ว นข นไป 4. ในช วง 4 ส ปดาห ท ผ านมา ค ณเคยหอบมากจนต องไปร บการร กษาท ห องฉ กเฉ นหร อคล น กบ างหร อไม 0) ไม เคย 1) เคย (จานวน...คร ง) 5. ในช วง 4 ส ปดาห ท ผ านมา ค ณเคยหอบมากจนต องเข าร บการร กษาในโรงพยาบาลบ างหร อไม 0) ไม เคย 1) เคย (จานวน..คร ง) ท โรงพยาบาล 6. ค ณม ผลข างเค ยงจากการใช ยาหร อไม 0) ไม ม 1) เช อราในปาก 2) เส ยงแหบ 3) อ นๆ โปรดระบ. 7. PRE PEFR L/min Predicted PEF.L/min % Predicted..... POST PEFR...L/min.%Predicted FVC..L Predicted FVC.L % Predicted.. FVC L...%Predicted FEV1 L Predicted PEV1...L % Predicted.. FEV1.. L...%Predicted PD ยาท ผ ป วยใช ในขณะน และขนาดท ใช ( ในช วง 4 ส ปดาห ท ผ านมา) ยาท แพทย ส งให ใหม ว นน ดพบแพทย คร งต อไป ว นท...เด อน...พ.ศ.. Updted 22 ธ.ค. 2552

24 APPENDIX 2 ASTHMA / COPD แบบประเม นผลการร กษา โรงพยาบาล 11. ป จจ บ นค ณส บบ หร หร อไม 0) ไม 1) ใช 12.. (ส าหร บผ ป วย COPD) ค ณม เสมหะเหล องหล งจากพบแพทย คร งท แล ว หร อไม 0) ไม ใช 1) ใช 13.. (ส าหร บผ ป วย COPD) ขณะน อาการเหน อยหอบของค ณเป นอย างไรบ าง ( ) ค ณไม สามารถเด นได เน องจากสาเหต อ น 0) ไม ม อาการเหน อย เพ ยงแค ร ส กหายใจหอบ ขณะออกกาล งกายอย างหน กเท าน น 1) หายใจหอบ เม อเด นอย างเร งร บบนพ นราบ หร อเม อเด นข นท ส งช น 2) เด นบนพ นราบได ช ากว าคนอ นท อย ในว นเด ยวก น เพราะหายใจหอบ หร อต องหย ดเพ อหายใจเม อเด นปกต บนพ นราบ 3) ต องหย ดเพ อหายใจหล งจากเด นได ประมาณ 100 เมตร หร อหล งจากเด นได ส กพ กบนพ นราบ 4) หายใจหอบมากเก นกว าท จะออกจากบ าน หร อหอบมากขณะแต งต ว หร อเปล ยนเคร องแต งต ว 14. (ส าหร บผ ป วย COPD) SIX minute walk เด นได.เมตร บทบาทของเภส ชกร 15 ได สอนผ ป วยเร องความร เก ยวก บโรคห ด ไม ใช ใช 16 ได สอนการพ นยาแก ผ ป วย ไม ใช ใช 17 ได ตรวจสอบว าผ ป วยพ นยาได ถ กต อง ไม ใช ใช 18 ให เภส ชกรประเม นด ว าผ ป วยใช ยาตามแพทย ส งก เปอร เซ น (0-100%) % 19 ได สอนผ ป วยเร องโทษของบ หร และการเล ก(กรณ ท ส บบ หร ) ไม ใช ใช Updted 22 ธ.ค. 2552

25 Date Day symptoms Night symptoms Bronchodilator used Unschedule Clinic/ER visit Admission Adverse effect PEFR ( L/min, %) Previous treatment New treatment (Appendix 3) OPD Card Easy Asthma clinic โรงพยาบาล ช อ นามสก ล HN Asthma No Predicted PEFR L/min

26 ค ามาตรฐาน PEFR ชาย (Appendix 4) Reference: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, et al Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand.J Med Assoc Thai. 2000;83(5): อาย ส ง(ซม.)

27 ค ามาตรฐาน PEFR ชาย (Appendix 4) Reference: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, et al Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand.J Med Assoc Thai. 2000;83(5): อาย ส ง(ซม.)

28 ค ามาตรฐาน PEFR ชาย (Appendix 4) Reference: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, et al Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand.J Med Assoc Thai. 2000;83(5): อาย ส ง(ซม.)

29 ค ามาตรฐาน PEFR ชาย (Appendix 4) Reference: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, et al Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand.J Med Assoc Thai. 2000;83(5): อาย ส ง(ซม.)

30 ค ามาตรฐาน PEFR หญ ง (Appendix 4) Reference: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, et al Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand.J Med Assoc Thai. 2000;83(5): อาย ส ง(ซม.)

31 ค ามาตรฐาน PEFR หญ ง (Appendix 4) Reference: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, et al Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand.J Med Assoc Thai. 2000;83(5): อาย ส ง(ซม.)

32 ค ามาตรฐาน PEFR หญ ง (Appendix 4) Reference: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, et al Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand.J Med Assoc Thai. 2000;83(5): อาย ส ง(ซม.)

33 ค ามาตรฐาน PEFR หญ ง (Appendix 4) Reference: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, et al Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand.J Med Assoc Thai. 2000;83(5): อาย ส ง(ซม.)

34 ค ามาตรฐาน PEFR หญ ง (Appendix 4) Reference: Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, et al Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand.J Med Assoc Thai. 2000;83(5): อาย ส ง(ซม.)

35 ค ามาตรฐาน PEFR for Under 15 years ( Male and Female) Reference: Polgar G., Promadhat V., Pulmonary function testing in children: techniques and standards. Philadelphia: WB Saunders, 1971 Height (cm) PEFR Value (L/Min) Height (cm) PEFR Value (L/Min) Height (cm) PEFR Value (L/Min) กรณ ท ผ ป วยม อาย /ส วนส งนอกเหน อจากน ให ค านวณจากสมการ PEFR (L/Min) = [ X height (cm) ]

36 ค ม อการลงข อม ล Easy Asthma and COPD Clinic Network Online 1. เข า Website ของเคร อข าย EACC ท Website : หร อเข า Googleพ มพ คาว า easy asthma clinic เล อกท ม ช อ 2. ใส Username Password แล ว Enter หร อกด Login แล ว Website จะไปท หน า Personal profile คล กเข าท Asthma clinic research กรณ ท คนไข เป น Asthma และคล กท COPD กรณ ท คนไข เป น COPD จะ ปรากฏด งร ป **** กรณ ท ย งไม ม Asthma clinic research และ/หร อ COPD ให กด Manage Links เล อก Asthma clinic research กด Add Links กด OK แล ว กด Manage Links เล อก COPD กด Add Links กด OK ****

37 เม อคล ก Asthma clinic research หร อ COPD แล วจะปรากฏหน าเล อกเมน ด งร ป

38

39 การลงข อม ล 1. ผ ป วยแต ละ Case ต องลงข อม ล Appendix I ก อน โดยผ ป วยแต ละคนจะม 1 HN เท าน น โดยคล กท แบบฟอร มบ นท กข อม ลผ ป วยใหม [ Appendix I] ด งร ป เม อกรอกข อม ลเร ยบร อยให กดบ นท ก

40 ข อควรระว งใน Appendix I a. ผ ป วย 1 คนต องม 1 HN เท าน น b. HN ไม ควรเว นวรรค สามารถใส / หร อ ได c. เลขบ ตรประชาชนไม ม ข ดข น(ให พ มพ เลข 13 ต วต ดก นไม ม เว นวรรค) d. Asthma Number แล วแต ทางเคร อข ายจะใส (เพราะไม ได นาไปคานวณแต สามารถนามาใช ประโยชน ได ในกรณ ท ต องการเช ค Asthma Number ก บรายช อผ ป วย e. ช อ สก ล ไม ควรม คานาหน า(เพราะเวลานาข อม ลไปใช Search ข อม ลตามช อจะกระทาได ยากกว า ไม ม คานาหน า f. ระบ เพศ (เพราะจะนาไปคานวณค า Peak flow) g. น าหน ก ส วนส ง ต องใส ท ก Case (เพราะจะนาไปคานวณค า Peak flow) h. ว น เด อน ป เก ด ต องอย ใน แบบฟอร ม วว/ดด/ปปปป (ป เป น พ.ศ.เท าน น เช น 01/10/2553) หากไม ม ว นท ให ใส 01/01/ ปปปป i. การใส อาย ถ าม เศษ 1 9 เด อน ให ใส.1.9 ถ า 10 เด อน ข นไป ให เพ มเป น 1 ป เช น 11 ป 10 เด อน ให ลงข อม ลเป น 12 ป j. รายการยา (ข อ 11) ถ าผ ป วยได ใช ยากล มใดให คล ก yes แล วพ มพ ช อยาด วย เช น seretide accuhaler (250) 1*2 ถ ากล มใดไม ได ใช ให คล ก No ( ให ลงข อม ลท กช อง ไม ให ปล อยว าง) k. ถ าผ ป วยส บบ หร หร อเคยส บให ลงข อม ลด วย l. ว นท ส มภาษณ ให ลงท กคร ง(เพราะจะนาไปแยกว าผ ป วยเป นผ ป วยลงทะเบ ยนป ใดโดยให ว นท ส มภาษณ เป นว นท ม Appendix 2 เป นคร งแรก ในกรณ ท ไม ทราบว นส มภาษณ ) 2. เม อลง Appendix I เร ยบร อยแล ว(ในแต ละ Case) ให ลง Appendix II ในบรรท ดท 7 เร ยกด ประว ต ตาม HN คล กท Appendix III (เพราะจะได ด การเปล ยนแปลงของคนไข แต ละ Case ว าเป นอย างไร และตรวจสอบข อม ลว าท ลงไปแล วถ กต องหร อไม ) จะปรากฏด งร ป

41 ใส HN คนไข แล วกด Enter ช อ สก ล ผ ป วยจะข นโดยอ ตโนม ต ด งร ป ต องการเพ ม Appendix2 ให คล ก [ Add Followup] (ต วหน งส อส แดง) โปรแกรมจะ เช อมไปท Appendix2 โดย อ ตโนม ต ด งร ป ข อควรระว งใน Appendix II a. ช อง ส เหล ยมให Enter b. ว น เด อน ป หมาถ ง ว นท คนไข มาพบแพทย (วว/ดด/ปปปป ป เป น พ.ศ.เท าน น) เม อใส แล วให Enter จะข นอาย ให อ ตโนม ต หากอาย ผ ดแสดงว าว นเก ดใน Appendix I ผ ด ให กล บไปแก ไขก อน

42 c. ให Enter น าหน ก ส วนส ง ค า Peak Flow มาตรฐานจะข นให โดนอ ตโนม ต d. ข อท 1 7 เมาส คล กได หร อจะใช Enter + ล กศร ก ได ตามถน ด e. ข อ7 ถ าม การเป า Peak Flow ให คล กท บ นท กผล ถ าไม ได เป า ให คล กท ไม ได เป าเน องจากสาเหต อะไรให ใส ด วย ค า Peak Flow ท เป าได (ให คนไข เป า 3 คร ง เล อกคร งท มากท ส ดมาใส ) ให ใส เฉพาะช อง 7.1 ช องแรกเท าน นกรณ เป า Peak Flow ถ ากรณ ทา Spiro สามารถใส ได ท กช อง เม อให ข อม ลแล วให Enter เปอร เซ นต ค าท เป าได จะข นให โดย อ ตโนม ต (ถ าไม Enter โปรแกรมจะไม ประมวลผลให ) f. ข อ 8 ยาท ผ ป วยใช ในขณะน ให ถามจากต วผ ป วยว าใช ยาอย างไร อะไรบ าง เพราะต องการเช คความ ถ กต องเร องการใช ยาของผ ป วย g. ว ธ ลงข อม ลยา โดยคล กท ม แล วใส จานวน(ต วเลข) รายการยา แล ว Enter เม อ Enter แล ว จะม ช อง ข นให ใส ยาเท าก บจานวนต วเลขท ใส ให ใส ช อยาซ งม ให เล อก (ถ าสามารถบอก trade name ได ก จะ ด มาก) เช น Seretide accuhaler(250), Budecort(200) ความถ ท ใช ให ใส เฉพาะต วเลข เช น ผ ป วย Seretide accuhaler(250) 1 puff เช า และ เย น ให ลงข อม ลเป น Seretide accuhaler(250) ใส ความถ เป น 1*2 หร อ Ventolin 2 puff เวลาม อาการ ก ลงข อม ลเป น Ventolin inhaler ความถ เป น 2 prn h. ข อ 9 ยาท แพทย ส งให ใหม หมายถ ง Order แพทย ท ส งให ว นน + ยาท เหล ออย ท บ าน แต หมอไม ได ส งให เช น Ventolin inhaler i. ว นน ดให อย ในร ป วว/ดด/ปปปป j. ข อ14 ไม ทาก ได k. ข อ 18 เปอร เซ นต การใช ยาให ค ดจากจานวนว น เช น น ด1 เด อน 30 ว น เท าก บ 100% น ด 3 เด อน 90 ว น เท าก บ 100% 3. การแก ไข Appendix I ให แก ไขในบรรท ดท 7 เร ยกด ประว ต ตาม HN คล กท Appendix I ใส HN แล ว Enter ข อม ลเก าท เคยลงไว จะแสดง สามารถแก ไขได ท งหน ายกเว น HN แก ไขเร ยบร อยแล วกดบ นท กการแก ไข 4. การแก ไข Appendix II ให แก ไขในบรรท ดท 7 เร ยกด ประว ต ตาม HN คล กท Appendix III ใส HN แล ว Enter ช อ สก ล และ ข อม ล Appendix II ท ลงไว จะแสดง ให คล กท ว นท ท ต องการแก ไข สามารถแก ไขได ท งหน า ยกเว น HN แก ไข เร ยบร อยแล วกดบ นท กการแก ไข 5. การแก ไข HN ให แก ไขในบรรท ดท 7 เร ยกด ประว ต ตาม HN คล กท แก ไข HN ใส HNท ผ ด แล ว Enter ข อม ลจะ แสดง แก ไขได แล วกดบ นท ก 6. การลงข อม ล ฟอร มบ นท ก Admit

43 คล กท ฟอร มบ นท ก Admit ใส HN แล ว Enter ช อ สก ล เลขบ ตรประชาชนจะข นโดยอ ตโนม ต ใส ว นท เข าร บการร กษา แล ว Enter ใส ว นท จาหน าย แล ว Enter อาย จะข นโดยอ ตโนม ต ใส สถานะจาหน าย (ต วเลข) แล ว Enter ใส ประเภทจาหน าย(ต วเลข) แล ว Enter เสร จแล วกดบ นท ก การแก ไข ใส HN Enter ข อม ลของผ ป วยจะข นอย ด านล าง คล กว นท ท จะแก ไข คล กแก ไข ดาเน นการแก ไขเร ยบร อยแล วกดบ นท กการแก ไข 7. การลงข อม ล ฟอร มบ นท ก ER คล กท ฟอร มบ นท ก ER ใส HN แล ว Enter ช อ สก ล เลขบ ตรประชาชนจะข นโดยอ ตโนม ต ใส ว นท มาร บการร กษา แล ว Enter อาย จะข นโดยอ ตโนม ต การ กษาแล วแต ทางโรงพยาบาลจะบ นท ก แล ว กด Tab หร อคล กท ผลการร กษา ใส ต วเลข แล ว Enter เสร จแล วกดบ นท ก การแก ไข ใส HN Enter ข อม ลของผ ป วยจะข นอย ด านล าง คล กว นท ท จะแก ไข คล กแก ไข ดาเน นการแก ไขเร ยบร อยแล วกดบ นท กการแก ไข 8. การแก ไข Missing กดท ต วเลขส แดง จะม รายละเอ ยดให แก ไขด านล าง ด งร ป

44 ให คล กแก ไขได เลย การด ข อม ล สามารถด ได โดยเล อกรายงานข อม ล Easy Asthma Clinic หน าเล อกเมน

45 1. รายงานสถานการณ จ านวนผ ป วยของแต ละโรงพยาบาลในป จจ บ น จะแสดงข อม ล 2 แบบด งน - จำนวนผ ป วยในแต ละเด อน จะแสดงจานวน Appendix I และแสดงเป น ป พ.ศ. โดยแยกเป นรายเด อน ว าแต ละเด อนม ผ ป วยข นทะเบ ยนก คน เม อคล กท ต วเลขจะแสดง HN คนไข และว นท ลงทะเบ ยน และ สามารถด ประว ต ของผ ป วยและประว ต การร กษาของผ ป วยแต ละราย - สถำนกำรณ ผ ป วยในโรงพยำบำล จะแสดงข อม ล ท งAppendix I และ Appendix II รายงานน สามารถเล อกช วงเวลาของข อม ลท ต องการได โดยจะแยกเป นผ ป วยเก าและผ ป วยท อย ในช วงท เล อก แสดง ข อม ลเป นสถ ต - Export data แสดงข อม ลด บท เก บไว อย ใน Excel สามารถนามาใช ได โดยกดท [csv] 2. รายงานการมาร บบร การของผ ป วย OPD จะแสดงจานวน Follow up ของผ ป วย โดยแยกเป น Total control, Well control,และ Poor control เม อคล กท ต วเลข จะแสดง HN ช อ สก ล ผ ป วย และสามารถด ประว ต ของผ ป วยและประว ต การร กษา ของผ ป วยแต ละราย