ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTKE PO RAZŠIRJENI GINEKOLOŠKO ABDOMINALNI OPERACIJI

Transcription

1 242E ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTKE PO RAZŠIRJENI GINEKOLOŠKO ABDOMINALNI OPERACIJI NURSING CARE OF A PATIENT AFTER EXTENSIVE GYNECOLOGICAL ABDOMINAL SURGICAL OPERATION Mateja Zakrajšek-Groznik, dipl. m.s. Rozalija Jeglič, dipl. m.s. Univerzitetna Ginekološka klinika, Klinični oddelek za ginekologijo mateja.zakrajsek@kclj.si IZVLEČEK Ključne besede: študija primera, pacientka, proces zdravstvene nege, rak, zunanje spolovilo Namen prispevka je predstaviti zdravstveno nego pri pacientki z razširjeno radikalno ginekološko operacijo zaradi visoko napredovalega raka zunanjega spolovila. Pri operativnem posegu so poleg ginekologa sodelovali še abdominalni kirurg, urolog, ortoped in specialist plastične kirurgije. Kot metoda dela je uporabljena študija primera 60 letne pacientke po omenjeni operaciji. Obravnava postopke in posege zdravstvene nege pri pacientki za dosego uspešne rehabilitacije. Omenja zaplete v procesu izvajanja aktivnosti zdravstvene nege, ter iskanje rešitev za sprotno prilagajanje novonastalim situacijam. Velik pomen daje zdravstveni negi, ki temelji na konceptualnem okviru, v katerem je pacientka center in medicinska sestra pri njej vzpodbuja aktivno vlogo glede na zdravstveno stanje, sposobnosti in predpisan terapevtski program. Obravnava jo celostno, po procesni metodi in posebno pozornost namenja psihični podpori. V zaključku je predstavljeno psihofizično stanje pacientke ob zaključku zdravljenja. Medicinskim sestram pa daje smernice in vzpodbude v podobnih primerih za izvajanje kakovostne zdravstvene nege. ABSTRACT Key words: case study, patient, nursing care process, cancer, external genitalia The purpose of this article is to present nursing care of a patient after extensive radical gynecological surgical operation due to advanced cancer in the external genitalia. Besides the gynecologist the members of the surgical team were also abdominal surgeon, urologist, orthopedist and plastic surgeon. A case study of a 60 years old female patient following the above mentioned surgical operation is used as a working method. It describes nursing care procedures and processes for a patient with the goal of successful rehabilitation. Furthermore, it states complications occurred during nursing care activities as well as presents the solution searching for simultaneous adaptation to newly arisen situations.

2 A great importance is placed on the nursing care based on conceptual framework where the patient s active role regarding her medical condition, abilities and prescribed therapeutic program is stimulated by the nurse. The nurse treats the patient comprehensively according to the process method and pays special attention to psychic support. The conclusion presents patient s psychophysical state at the end of the treatment. Furthermore, it provides nurses with guidelines and encouragement for performing quality nursing care in similar cases. Uvod in teoretična izhodišča Pričujoči članek se nanaša na zdravstveno nego(zn) pacientke po obsežni ginekološko abdominalni operaciji zaradi visoko napredovalega raka zunanjega spolovila. Rak zunanjega spolovila predstavlja približno 4% vseh ginekoloških malignomov. Incidenca se je povečala iz 2,1 na 5,5/ (Register raka za Slovenijo 2006). Zvišana incidenca je posledica zgodnjega odkrivanja še neinvazivnih oblik (VIN1, VIN2, VIN3) pri mlajših ženskah (45-50let). Glede na izsledke epidemioloških, histopatoloških in molekularnih raziskav, bi pacientke z rakom zunanjega spolovila lahko razdelili na dve skupini. Starejše pacientke (65-70let), ki so imele pogostejša vnetja zunanjega spolovila, navajajo bolečine prizadetega dela, srbenje in pekoč občutek. Tumorji se pri teh pacientkah pojavijo na enem mestu. Drugo skupino pacientk pa predstavljajo pacientke, ki so mlajše od 50 let. Pri njih tumorji vzniknejo na več mestih hkrati, pogoste so tudi spremembe v nožnici in na materničnem vratu. Pacientke so največkrat okužene s humanimi papiloma virusi (HPV). Rak zunanjega spolovila se torej lahko razvije kjerkoli na zunanjem spolovilu, na velikih in malih sramnih ustnicah, na klitorisu in presredku. Širi se tako, da infiltrativno raste v okolje, torej preko presredka proti anusu, v nožnico, v sečnico in sečnik ter z metastaziranjem predvsem v dimeljske bezgavke, kasneje pa tudi v medenične. Večji tumorji začno razpadati, pojavi se rana s smrdečim gnojnim in krvavim izcedkom (Borko s sodelavci, 1998). Rak zunanjega spolovila odkrivamo s kliničnim pregledom, z biopsijo in histološko verifikacijo. Glede na razširjenost bolezni je zdravljenje kirurško in sicer izrez, delna vulvektomija, enostavna vulvektomija ali radikalna vulvektomija. Namen prispevka je predstaviti ZN pacientke po razširjeni ginekološko abdominalni operaciji. Prispevek poudarja pomen celostne obravnave pacientke po procesni metodi dela, velik poudarek pa namenja psihološki zdravstveni oskrbi. Kvalitetna zdravstvena nega je pogoj za uspešno rehabilitacijo pacientke. Metode dela Izbrana metoda dela je deskriptivna, izbrana strategija pa študija primera. Potek zbiranja podatkov je kronološki z opazovanjem in spraševanjem. Pri tem so bili uporabljeni že izdelani obrazci in podatki, veliko težo pa nosijo tudi dnevna poročila zdravstveno negovalnega tima (sprejemni dokument ZN, List z zdravstvene nege 1 in 2, list zdravstvene nege bolnika s stomo, Kontrolni list menjave lege, Obvestilo o pojavu razjede zaradi pritiska ) Rezultati 60-letna pacientka je bila sprejeta na Univerzitetno ginekološko kliniko Ljubljana za operativno terapijo. Gre za pacientko z rakom zunanjega spolovila po predhodni operaciji

3 in obsevalni terapiji. Na Klinični oddelek za ginekologijo(kog) je prišla z obsežnim razpadajočim recidivom raka zunanjega spolovila, ki je zajemal celotni pubični del, širil se je na stegno in segal do medeničnih kosti. Zajemal je začetek nožnice, sečnice ter anusa, ni metastaziral v bezgavke. Pacientka je povedala, da je imela več let pekoč in srbeč občutek na zunanjem spolovilu. Izbrani ginekolog ji je predpisoval razna mazila. Februarja 2006 je bila prvič pregledana na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Marca istega leta je bila tam narejena vulvektomija s širokim varnostnim robom in limfadenektomijo desno. Temu je maja in junija 2006 sledila obsevalna terapija. Februarja 2007 so se na zunanjem spolovilu ponovile spremembe, odvzet je bil bris, ki je bil negativen. Januarja 2008 je bila zaradi obsežnega recidiva predstavljena na Onkološkem inštitutu, kjer so ginekologi ocenili, da operacija ni možna. Pacientko so predstavili radioterapevtom, ki se prav tako niso odločili za nadaljevanje zdravljenja. Zaradi povišane telesne temperature in bolečin je bila avgusta 2008 sprejeta v Splošno bolnišnico Šempeter. Zdravljenje zaradi istega vzroka se je ponovilo septembra. Po dogovoru z Univerzitetno ginekološko kliniko Ljubljana je bila premeščena na Klinični oddelek za ginekologijo. V času od sprejema do dneva operacije so pri pacientki opravili številne pred operativne preiskave. V tem času je bila pri zadovoljevanju svojih potreb pretežno samostojna. Spremembo na zunanjem spolovilu so oskrbovali sprva s hidrogen peroksidom in fiziološko raztopino, nato pa navodilih kirurga specialista plastične kirurgije z jodovimi obkladki. Zaradi joda in prizadete kože od predhodnega obsevanja je na desnem stegnu nastala razjeda, ki sojo začeli negovati z Bepanten mazilom. Pacientki je v tem času nekontrolirano uhajal urin zato so ji vstavili suprapubični kateter. Pri odvajanju blata in tuširanju je nekajkrat zakrvavela. Vsak drugi dan je prejemala eno ampulo Venofera. Zaradi subfebrilnega stanja je dobila tudi antibiotik Prejemala je tudi analgetike. Pred operacijo je zaradi anemije prejela transfuzijo krvi, vstavljen ji je bil periferni venski kanal in epiduralni kateter za protibolečinsko terapijo so ginekologi v sodelovanju z urologom, ortopedom,abdominalnim kirurgom in plastičnim kirurgom opravili operativni poseg. Naredili so odstranitev maternice z jajčniki, odstranitev vseh medeničnih bezgavk, odstranili so rektum, sečni mehur, tumor zunanjega spolovila, glutealno mišico,naredili resekcijo dela sramne kosti obojestransko, oba sečevoda so izpeljali v izolirano vijugo tankega črevesja ter formirali kloako s perkutano stomo. Vulvo in medenično dno so rekonstruirali s kožno- mišičnim režnjem desne mišice rektus abdominis. Operacija je trajala 9 ur, ocenjena izguba krvi je bila 6 litrov, po nasvetu infektologa je bila uvedena antibiotična terapija s Tazocinom in Ampicilinom. Po operaciji je bila pacientka za en dan sprejeta v CIT je bil odstranjen tubus. Pričela se je hraniti skozi usta. Istega dne je bila premeščena na EIN KOG. Ob premestitvi na ginekološko enoto intenzivne nege je bila pacientka budna, orientirana, kardiocirkulatorno stabilna, dihala je z dodatkom kisika preko maske (40 %). Zdravila proti bolečinam je prejemala po epiduralnem katetru. Pacientka je imela vstavljene številne drene (abdominalne, glutealne), centralni venski kateter, epiduralni kateter, nazogastrično sondo, arterijsko linijo in stomo. Gibanje Zaradi obsežne operacije, zaradi rekonstrukcije medeničnega dna in trebušne stene je bilo gibanje prve dni po operaciji močno omejeno. Pacientka je ležala na hrbtu v relaksacijskem položaju. Pri prevezi ran je lahko le rahlo pokrčila noge in se dvignila s križem. Tretji dan po

4 operaciji smo pacientko lahko rahlo obrnili na bok. Šesti dan pa smo jo lahko že obračali. S povijanjem nog smo začeli sedmi dan po operaciji dvakrat dnevno. Ker bi zaradi povečanega intraabdominalnega pritiska pri vstajanju lahko prišlo do povečanega pritiska na medenično, dno smo naročili izdelavo elastičnih hlač z naramnicami, ki bi pri vstajanju in hoji podpirale presredek. Tako je pacientka prvič stala s povitimi nogami in elastičnimi hlačami , to je trinajsti dan po operaciji. Epizode vstajanja in hoje so bile tekom zdravljenja vedno pogostejše in daljše. Od pa pacientki pred vstajanjem ni bilo več potrebno obleči hlač. Rana Rana pomeni vedno prekinjeno kontinuiteto kože in globljih struktur. Tako se prekine zaščitna funkcija kože in globlja tkiva so tako izpostavljena mehanskim poškodbam, izsušitvam, trenutnim vplivom in mikroorganizmom (Hočevar, Zdravstveni obzornik 1998). Zaradi obsežne operacije, številnih drenaž in stome je bila pacientka močno izpostavljena okužbi. Drugi dan po operaciji je vitalnost režnjev ocenil specialist plastične kirurgije. Dal je navodila, da rane ne čistimo, pač pa samo menjamo opeklinske vatirance. Iz rane ingvinalno pa je pritekalo ogromno izcedka (limforeja). Koža je bila pordela, macerirana. Stanje nekaj dni ni bilo možno obvladovati. Neprestano smo menjali opeklinske vatirance, iskali sodobno oblogo za rano, vendar zaradi obilice izcedka nismo bili uspešni. Zaradi vlage in toplote je prišlo tudi do glivične okužbe ran in ustne votline. Del režnja na križnici je odstopil, robovi rane so nekrotizirali. Drugo veliko težavo pa je predstavljala oskrba stome, kjer je zaradi prizadete kože AP vrečka neprestano odstopala, njena vsebina pa je zatekala v rano na trebuhu, ki je dehiscirala. Vrečka je bila zaradi kloake neprestano polna. Količina izločka iz rane se je v nekaj dneh zmanjšala in pričeli smo oskrbovati rano s pomočjo hidrokoloidnih oblog, alginatov, z oblogami s srebrom in poliuretanskimi penami. Največji uspeh pri zdravljenju ran pa je predstavljalo zdravljenje s podtlakom vakuumska terapija vakuum assistend closure (V.A.C.). Terapija temelji na ustvarjanju stalnega nadzorovanega podtlaka, pri čemer prihaja do odstranitve odvečne tekočine v rani, kontrakciji rane ter povečanja prekrvavitve rane. S tem se ustvarijo pogoji za nastanek novih granulacij, zmanjša se tudi število bakterij v rani (Kern,2007; Dobnikar 2007 Zdravstveni obzornik). Prva nastavitev V.A.C. terapije pri pacientki je bila to je štiriindvajseti dan po operaciji to je šestintrideseti dan po operaciji pa smo isto naredili še na rani, ki je nastala zaradi dehisence na križnici. Obe rani, ki sta bili oskrbovani z V.A.C. terapijo, sta bili že v nekaj dneh občutno bolj čisti. Težava se je pojavila pri rani na abdomnu, kjer je zaradi bližine stome podtlak pogosto sesal še črevesno vsebino. Le te je bilo zaradi same narave stome (kloake) ogromno. Gobice smo menjavali skoraj vsak dan. Oskrba rane na trtici je pogosto zahtevala še nekrektomijo. Dodatno težavo pa je povzročala še novo nastala povezava med delom, kjer je bil vstavljen glutealni dren desno in omenjeno rano. Vzpostavitev podtlaka na tem mestu je bilo možno samo, če je bilo izstopno mesto, kjer je izhajal dren zaprto. Ob obilici izločka je bilo to zelo težko. Aplicirani dreni so nam neprestano izpadali. Zaradi glivične sepse in premestitve pacientke v CIT smo z V.A.G. terapijo prekinili od do sta bila narejena dva sekundarna šiva na abdominalni rani. Temu je sledila še terapija s podtlakom.

5 je bila pacientka ponovno operirana. Operirali so ji defekt na križnici. Pacientka se je morala tri tedne po operaciji strogo izogibati ležanju na hrbtu predvsem pa je morala veliko hoditi. Rana se je tako lepo celila, le na zgornjem delu je rahlo secernirala. Ta del smo na začetku oskrbovali z Inadin gazo, rano na abdomnu pa smo začeli zdraviti z naravnim medom. Uspehi so bili vidni. Stoma Stoma je bila pri operaciji formirana kot kloaka. Prve dni po posegu je bil izloček tekoč (urin), zato smo namestili vrečko za urostomo, ki smo jo povezali z urinsko vrečko. Peti dan po operaciji je pacientka začela uživati kašasto hrano. Izloček iz stome je postal gostejši, v blatu pa so bili pogosto tudi neprebavljeni ostanki hrane. Vse to je oviralo normalno odtekanje izločka. Po številnih poskusih poiskati ustrezne pripomočke smo ugotovili, da novo nastalemu stanju še najbolj ustreza enodelna vrečka za ileostomo na izpust. Ogromna količina izločka je tako zahtevala praznjenje vrečke na eno do dve uri. Veliko težavo je predstavljala prizadeta koža v okolici abdominalne rane in stome. Kljub skrbni zdravstveni negi kože je vrečka pogosto odstopila, kar je seveda zahtevalo menjavo. Pacientka je po operaciji močno shujšala (20kg) to pa je imelo za posledico močno približevanje stome sami dehiscirani rani na trebuhu. Pri ležanju na boku se je stoma ugreznila, kar pa je še olajšalo zatekanje črevesne vsebine v okolico stome, torej tudi v rano samo. Pri reševanju tega problema so nam bili v veliko pomoč zatesnitveni obročki. Ostalo zdravljenje Po operativnem posegu je bila pacientka ustrezno vodena z nutritivnim, elektrolitskim, antitrombotičnim, antibiotičnim, antimikotičnim in analgetskim kritjem. V potek zdravljenja so bili zaradi adekvatnega reševanja zdravstveno negovalnih problemov narejeni številni ukrepi in postopki. Pogosti so bili odvzemi krvi in brisi ran. Vse konice drenov in katetrov so bile poslane na mikrobiološke preiskave. Po posvetu iz infektologom je bila aplicirana predpisana terapija. Največja težavo je pri tem predstavljala okužba s Klebsiello pneuumoniae, katere izolirni sev je izločal beta laktamazo razširjenega spektra (ESBL). Vse to je zahtevalo kontaktno izolacijo pacientke. Okužbe z MRSA pacientka ni imela. Največji zaplet v procesu zdravljenja je bilo hudo septično stanje v mesecu decembru. Pacientka je takrat nekaj dni tožila o bolečini za prsnico pri globljem dihanju in kašljanju. Narejen je bil UZ srca, Rtg p.c., CT toraksa s CT angiografijo pljučnih arterij. Zaradi respiratorne insuficience, katere vzrok je bila glivična sepsa je bila premeščena v CIT je bila iz CIT-a premeščena v EIN KOG. Psihološka zdravstvena oskrba Ob sprejemu na KOG je bila pacientka prestrašena. Rekla je, da jo je strah operacije in samega stanja po njej. Samo tolažbo je našla v spoznanju, da z operacijo nima kaj izgubiti, saj so ji na Onkološkem inštitutu 2008 rekli, da ne morejo nič narediti. Pacientka je odkrito priznala, da je šla iz tega pregleda domov umret. Pove tudi, da se je v tem času popolnoma zapustila, ni skrbela zase. Razpadajoči rak zunanjega spolovila ji je povzročal težave tako pri hoji kot sedenju. Izrazila je globoko hvaležnost do ginekologa, ki jo je sprejel, da bi ji pomagal. Akutna in kronična telesna bolezen ter invalidnost pri vsakem človeku sprožijo anksiozno krizo in proces spoprijemanja z spremembami, ki jih puščajo omenjeni dejavniki. Poleg tega

6 je hospitalizacija še dodaten vzrok za naraščanje psihološke obremenjenosti bolnika s telesno boleznijo (Enova, 2002). Zaradi dolgotrajne hospitalizacije pacientke in izredno zahtevne zdravstvene nege smo imele medicinske sestre in zdravstveni tehniki možnost spoznavati in obravnavati pacientko celostno. Celostna obravnava pacientke pa pomeni, da jo sprejemamo kot biološko, psihološko, socialno, duhovno in kulturno bitje, ki lahko normalno deluje le kot združena celota. Taka holistična zdravstvena nega vključuje zadovoljevanje psiholoških potreb, pospeševanje duševnega znanja in dozorevanja, spodbuja sociokulturne povezave in podpira duhovne in kulturne težnje. Pri vsakodnevnih izvajanjih zdravstveno negovalnih ter diagnostičnih terapevtskih postopkov se je med pacientko in medicinsko sestro vzpostavil pristen, spoštljiv in zaupljiv odnos. Pacientka je tako povedala, da je bilo njeno življenje težko. Sreče v zakonu ni imela, sama je vzgajala tri otroke in tudi ti imajo težave v življenju. Tekom hospitalizacije je imela zelo malo obiskov ožje družine. Otroci so jo obiskali le nekajkrat. Otroke je vedno branila in zagovarjala ter njihovo odsotnost opravičevala zaradi oddaljenosti. Vse to kaže na njeno materinsko borbo. V redkih stikih, ki smo jih zdravstveni delavci imela s svojci nismo začutili neke globoke družinske povezanosti. Pacientka se je vedno zelo razveselila obiska sestrične, ki je hodila k njej takrat, ko je imela sama pregled na Onkološkem inštitutu. Tekom hospitalizacije, ob težavah pri celjenju ran, težavah pri negi stome, zaradi psihološkega in splošnega zdravstvenega stanja se je pri pacientki razvil hospitalizem. O vsem tem je odkrito govorila. Povedala je,da ne more več, da že tri mesece leži v bolnici, da neprestano gleda iste stene smo ji predlagali obisk klinične psihologinje. Ta predlog je kategorično zavrnila. Povedala je, da je bilo njeno življenje vedno težko, da je marsikaj doživela, da ne potrebuje nobenih zdravil. Ko smo ji razložili, da je obisk psihologinje le obisk osebe, ki bo morda prekinila monotonijo vsakdana, je pacientka nato pristala. Prvi obisk psihologinje je bil Temu so sledili še številni drugi, predvsem neformalni obiski. Pacientka se jih je vedno zelo razveselila. Omogočili smo ji tudi duhovno oskrbo, kar ji je veliko pomenilo. Da bi ji popestrili bivanje v bolnišnici smo ji priskrbeli televizijo, okrasili smo ji sobo z novoletno dekoracijo in ji nudili ogromno psihične podpore. Izredno veliko ji je pomenil obisk ginekologa operaterja, njegove pohvale in spodbude. Bližajoči prazniki, pogrešanje najbližjih in občutek osamljenosti so konec decembra gotovo tudi pripomogli k padcu odpornosti in posledično sepsi. Po prihodu pacientke iz CIT-a se je zdravstveno stanje močno izboljšalo. Opazili pa smo, da v procesu zdravljenja ni več tako aktivna kot je bila. Prepustila se je negovanju in je veliko spala. Vse to pa je pri medicinskih sestrah prebudilo nekakšno jezo. V rehabilitacijo pacientke so vlagale veliko, sedaj pa ni bilo povratne informacije. Podporo pri doživljanju in razumevanju teh občutkov nam je nudila psihologinja. Rekla je, da se gospa počuti varno, da je iz najhujšega in da očitno potrebuje nekaj časa samo zase. V sredini januarja se je začelo govoriti o odhodu domov. Pacientka se je tega zelo veselila, ravno tako pa jo je bilo strah, kako se bo negovala sama, če imamo že v bolnišnici take težave. Tako je prvič sama izpraznila vrečko stome. Sprva je bila prestrašena, tresle so se ji roke. Ob obilici spodbude in pohvale je postala suverena in samostojna. Ker pa je ves čas bila vključena v proces zdravljena, je bila o vseh postopkih izredno dobro teoretično poučena je bila premeščena iz EIN na bolniški oddelek. Sprva jo je bilo strah, ko pa je bila nameščena v sobo še z drugimi pacientkami, ko je skozi okno videla drevesa, ljudi in barve so vse bojazni izginile. Vedela je, da se dan odpusta bliža. Sama se je dogovorila s patronažno medicinsko sestro (sta prijateljici), da jo bo obiskala takoj, ko pride domov. Veselila se je

7 rojstnega dne vnučke, veselila se je, da je zdrava je bila v dobri psihofizični kondiciji odpuščena domov. Zaključek Ob odhodu pacientke, ki je pri nas preživela več kot štiri mesece, smo zdravstveni delavci med seboj naredili supervizijo. Vse preveva zadovoljstvo in veselje, da se je zdravljenje ob tako zahtevnem pacientu uspešno končalo. Enotna je misel, da smo v tem času mi postali njena nadomestna družina. V vsakem izmed nas je pacientka našla drobec tistega, kar jo je bogatilo, drobec tistega, kar ji je omogočilo zadovoljiti psihične, socialne in duhovne potrebe. V okviru emocionalnega suporta sta ključnega pomena dober med osebni odnos in okolje, ki olajšuje razvoj emocionalnim procesom, ki so bili sproženi zaradi bolezni ali poškodbe. Medicinska sestra, ki daje emocionalni suporta, poskuša kontaktirati z bolniki na način, ki sporoča permisivnost, sprejemanje in predvsem varnost. Na osnovi tega tesnega odnosa medicinska sestra- bolnik se lahko bolnik odloči (in to mora biti njegova odločitev) zato, da deli z medicinsko sestro svoje občutke, misli in spomine, ki ga vznemirjajo( Enova,2002). Literatura 1. Borko E., Gorišek B., Kralj B., Takač I. Ginekologija. Maribor, Visoka šola za zdravstvo; Dobnikar B., Djekić B. Sodobni pristopi pri obravnavi kronične rane v patronažni zdravstveni negi. Obzor. Zdr N 2007; 41: Enova D. Psihološka zdravstvena oskrba v bolnišnici za telesne bolezni skupni projekt osebja zdravstvene nege in kliničnega zdravstvenega psihologa. Obzor Zdr N 2002; 36: Jeglič R., Ramšak Pajk J., Mihelič Zajec A. Psihični vidik obravnave pacientk z izrezano maternico z vidika medicinske sestre. Obzor Zdr N 2004; 38: Ščavničar E. Subjekt in objekt v odnosu med medicinsko sestro in bolnikom. Obzor Zdr N 2002; 36: Šolar B., Mihelič Zajc A. Vloga medicinske sestre v procesu umiranja in duhovni oskrbi v Splošni bolnišnici Jesenice. Obzor Zdr N 2007; 41: Zdravstvena nega v luči etike. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Ljubljana, 2003.