INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE

Transcription

1 SLOVENSKO ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE 2012 SELECTED TOPICS URGENTNA MEDICINA IZBRANA POGLAVJA EMERGENCY MEDICINE 19 mednarodni simpozij o urgentni medicini INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE 2012 URGENTNA MEDICINA EMERGENCY MEDICINE IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS

2 SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE URGENTNA MEDICINA IZBRANA POGLAVJA 2012 EMERGENCY MEDICINE SELECTED TOPICS urednika / editors: Marko Gričar Rajko Vajd DEVETNAJSTI MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI Zbornik 19 th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE Proceedings PORTOROŽ, SLOVENIJA junij 2012

3 EMERGENCY MEDICINE - SELECTED TOPICS 2012 Urednika / Editors: Marko Gričar Rajko Vajd Področna urednika za prispevke medicinskih sester / Editors for nurses contributions: Vida Bračko Jože Prestor Tehnična urednika / Production Editors: Rajko Vajd Marko Gričar Založnik / Edited by: SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenija Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Starling d.o.o., Vrhnika Oblikovanje naslovnice / Cover Design: Starling d.o.o., Vrhnika Fotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko Kunšič Tisk / Print: Tiskarna Povše, Ljubljana Število izvodov / Number of copies: 800 Leto izdaje / Year of publication: 2012 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana (082) MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (19 ; 2012 ; Portorož) Urgentna medicina : izbrana poglavja 2012 : zbornik = Emergency medicine : selected topics [2012] : proceedings / Devetnajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini = 19th International Symposium on Emergency Medicine, Portorož, Slovenija, junij 2012 ; urednika, editors Marko Gričar, Rajko Vajd. - Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicino = Slovenian Society for Emergency Medicine, 2012 ISBN Vzp. stv. nasl. 2. Gričar, Marko, Slovensko zdru`enje za urgentno medicino Slovenian Society for Emergency Medicine Ustanovni člani / Founding Members P. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, M. Marolt, A. Pernat, M. Rajšek, A. Štaudohar, M. Žnidaršič Izvršilni odbor / Executive Committee Marko Gričar (predsednik / president), Andrej Žmavc (podpredsednik / vice-president), Andrej Bručan (bivši predsednik / past president), Rajko Vajd (tajnik / secretary), Samo Zver (blagajnik / treasurer), Matej Cimerman, Mojca Grošelj Grenc, Borut Kamenik, Miha Kovač, Nevenka Krčevski Škvarč, Jelena Vilman, Martina Zupančič Nadzorni odbor / Supervising Committee S. Kavčič, K. Turk, A. Pernat Častno razsodišče / Honorary Arbitration Court A. Baraga, P. Aplenc, M. Možina Častni člani / Honorary members C. Armeni, A. Bručan, P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. Hribar Habinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field, C. J. Holliman, R. Koster, F. Krejči, E. Stok Svet za reanimacijo / Resuscitation Council D. Vlahovič (predsednik / president), M. Hribar - Habinc (podpredsednica / vice-president), A. Baraga, A. Bručan, B. Buhanec, M. Gričar, B. Kamenik, M. Mohor, M. Noč, M. Zupančič ODBORI COMMITTEES Programski odbor za zdravniški del srečanja / Programme Committee for Physicians Programme M. Gričar (predsednik / president), A. Bručan, P. Gradišek, M. Grošelj Grenc, S. Herman, M. Mohor, M. Možina, M. Noč, L. Šarc, B. Štabuc, I. Tomazin, R. Vajd, D. Vlahovič, A. Žmavc Programski odbor za sestrski del srečanja / Programme Committee for Nurses Programme V. Bračko (predsednica / president), J. Prestor (podpredsednik / vice-president), V. Anderle, M. Brvar, M. Cotič Anderle, I. Crnič, D. Čander, M. Homar, S. Košir, J. Kramar, N. Macura Višić, M. Mažič, A. Stjepanović Vračar, D. Štromajer Organizacijski odbor / Organizing Committee R. Vajd (predsednik / president), M. Gričar (podpredsednik / vice-president), A. Bručan, D. Grenc, L. Šarc, S. Zver, L. Žigon Organizacijska ekipa / Organizing Team M. Accetto, D. Grenc, M. Gričar, M. Homar, R. Ješe, M. Korošec, Z. Kvržič, V. Mežnar, M. Mlaker, I. Muster, J. Paradiž, T. Pelcl, Z. Perič, I. Petrič, K. Rednak Paradiž, M. Strajnar, L. Šarc, P. Šarc, R. Vajd, T. Vajd, A. Vučkovič, S. Zver, L. Žigon

4 Seznam razstavljalcev List of exhibitors A-FORM MESI BAYER NOVARTIS PHARMA BERLIN - CHEMIE NOVO NORDISK BOEHRINGER INGELHEIM PHARMAMED - MADO BRAHMS PLIVA LJUBLJANA ELMED RAM 2 MARK MEDICAL SCHILLER MEDIAS INTERNATIONAL SIND, LJUBLJANA MEDICA SONAR MEDIS STADA MEDITRA THOMY F.E. MEDPROM 6 7

5 VSEBINA CONTENTS Prispevki niso rezenzirani in lektorirani. Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji. 8 9

6 VABLJENA UVODNA PREDAVANJA INVITED OPENING LECTURES V spomin: Primarij profesor dr. Štefek Grmec In memoriam: Primarius professor dr. Štefek Grmec Štefan Mally Pogled na EKG pri bolnikih z STEMI in NSTEMI A look at ECG in patients with STEMI and NSTEMI Marko Gričar Z dokazi podprta urgentna medicina v gorah in drugih težko dostopnih krajih Evidence-based emergency medicine in mountain and remote areas Hermann Brugger REANIMACIJA IN KRTIČNA STANJA VLOGA ULTRAZVOKA RESUSCITATION AND CRITICAL CONDITIONS ROLE OF ULTRASOUND Kako ultrazvok usmerja moje odločitve pri reanimaciji How does ultrasound guide my decisions in resuscitation Primož Gradišek Uporaba ultrazvoka pri reanimaciji in šoku Ultrasound in shock and in cardiac arrest Hugon Možina Novosti pri uporabi ultrazvoka v urgentni medicini Novelties in ultrasound use in emergency medicine Gregor Prosen, Sabina Zadel Urgentni ultrazvok v rokah kirurga Emergency ultrasound in the hands of a surgeon Andrej Bergauer, Nina Kobilica, Vojko Flis Ultrazvok v urgentni medicini v Sloveniji od učenja danes do licenc v prihodnosti Ultrasound in emergency medicine in Slovenia from learning it at present to licences in future Mirjana Brvar REŠEVANJE IN NMP V GORAH IN DRUGIH TEŽKO DOSTOPNIH KRAJIH MOUNTAIN RESCUE AND EMERGENCY MEDICINE Gorsko reševanje v Sloveniji zgodovina in sodobnost Mountain rescue in Slovenia past and present Iztok Tomazin, Igor Potočnik, Dušan Polajnar Podhladitev Hypothermia Hermann Brugger Medicinski standardi za uporabo helikopterjev pri reševanju v gorah: uradna priporočila Mednarodne komisije za gorsko urgentno medicino (ICAR MEDCOM) Medical standards for mountain rescue operations using helicopters: official consensus recommendations of the Iinternational commission for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM) Iztok Tomazin, John Ellerton, Oliver Reisten, Inigo Soteras, Miha Avbelj Reševanje in NMP v gorah pogled anesteziologinje Rescuing and emegency medicine in the mountains from anaesthetist s perspective Eva Pogačar Reševanje in NMP v gorah pogled kirurga Rescue and emergency medicine in the mountains a surgeons view Jurij Gorjanc Reševanje in NMP v gorah pogled pediatra Rescue and emergency medicine in mountains - pediatric view Peter Najdenov Reševanje in NMP v gorah pogled alpinista, splošnega, družinskega in urgentnega zdravnika Rescue and emergency medicine in mountains perspective of an alpinist, GP and emergency doctor Iztok Tomazin Reševanje padalca na Voglu Rescue of the paraglider on Vogel Alenka Klemenčič Nesreča plezalca v novem vrhu Climber s accident in novi vrh Bogomir Humar Preživetje hudo poškodovanega plezalca v porušenem zaledenelem slapu: splet okoliščin, sreča ali kaj tretjega? Survival of severely injured climber in collapsed frozen waterfall: combination of circumstances, luck or something else? Iztok Tomazin, Tomislav Mirkovič SISTEM NMP V SLOVENIJI KJE SMO IN KAKO NAPREJ? EMS SYSTEM IN SLOVENIA IN WHERE ARE WE AND HOW TO GO FURTHER? Agencija za nujno medicinsko pomoč Republike Slovenije ali jo res potrebujemo? Agency for emergency medical services of the Republic of Slovenia - do we really need it? Mitja Mohor Vloga reševalcev v sistemu nujne medicinske pomoči The role of rescuers work in pre hospital emergency system Jože Prestor Dispečerski sistem zdravstva odločitveni modeli Emergency medical dispatch decision models Andrej Fink

7 Helikopterska NMP v Sloveniji - bo v prihodnje še bolj uporabna? Pobuda za združitev HNMP in helikopterske službe GRZS Helicopter EMS in Slovenia will it be more useful in the future? An iniciative to merge helicopter EMS and helicoptermountain rescue service Uroš Lampič Sistem avtomatskih defibrilatorjev v Sloveniji ali deluje? System of automated external defibrilators in Slovenia - does it work? Cirila Slemenik Pušnik Cirila Slemenik Pušnik, Maja Pušnik Vrčkovnik, Peter Kordež Center za zastrupitve vloga v sistemu NMP in perspektive Poison control centre role in emergency medical service system and perspectives Lucija Šarc Bolnišnična NMP v Sloveniji trenutno stanje in možnosti razvoja v Sloveniji Hospital EMS present state and options for development in Slovenia Andrej Bručan NUJNA STANJA V TOKSIKOLOGIJI TOXICOLOGIC EMERGENCIES Testiranje sline na droge v urgentni ambulanti Saliva testing for detecting drugs at the emergency departments Miran Brvar, Tanja Šentjurc Zastrupitve z buprenorfinom Zastrupitve z buprenorfinom Lucija Šarc, Damjan Grenc, Andrej Kastelic Zastrupitve z belo čmeriko zaradi zamenjave z rumenim sviščem Accidental poisoning with white hellebore mistaken for yellow gentian Damjan Grenc, Lucija Šarc, Gordana Koželj Atrioventrikularne prevodne motnje ob hiperkalcemiji zaradi predoziranja aktivne oblike vitamina D in dehidraciji prikaz primera Atrioventricular conductance disorders due to hypercalcemia caused by vitamin D overdose and dehydration a case report Marko Gričar, Nejc Sever Računalniško podprt sistem bolnišnične oskrbe z antidoti Computerised system for hospital antidote supply Martin Možina, Damjan Grenc IZBRANE TEME IZ PREHOSPITALNE URGENTNE OSKRBE PACIENTA SELECTED TOPICS FROM PRE-HOSPITAL EMERGENCY MEDICAL CARE Kazalci kakovosti skozi triažo Indicators of quality through triage Uroš Zafošnik, Andreja Špilek Plahutnik Dihalna pot, alternativni pripomočki in novosti Airway management - an overwiev of alternative methods Štefan Mally, Dajna Buič Rerečić Alternativna venska pot Alternative to intravenous access Dajna Buić - Rerečić Izkušnje z mehanskim pripomočkom za zunanjo masažo srca v PHE Ljubljana Experience with mechanical chest compression device in Ljubljana EMS Mateja Škufca Sterle, Renata Rajapakse Point of care testing v SNMP Ljubljana Point of care testing in the SNMP Ljubljana Mateja Škufca Sterle, Uroš Zafošnik Sporazumevanje v prehospitalnem timu Communication in prehospital team Marko Zelinka Obvladovanje stresa na delovnem mestu Stress management in the emergency room Uroš Zafošnik Novo zaposleni v reševalni službi, odgovornost celotnega tima New employee in EMS, a responsibility of the whole team Igor Crnič MOTNJE ZAVESTI PRI OTROKU KAKO UKREPATI? ALTERED LEVELS OF CONSCIOUSNESS IN CHILDREN Motnje zavesti pogled nevrologa Impairment of consciousness - neurologist s view Mirjana Perković Benedik Motnje zavesti pri otroku pogled infektologa A child with decreased consciousness as seen through the eyes of the infectious disease specialist Marko Pokorn Obravnava otroka z akutno motnjo zavesti na pediatričnem oddelku Splošne bolnišnice v Slovenj Gradcu Treating a child with an acute decreased conscious level in a pediatric department in a General hospital Slovenj Gradec Katrina Rednak Paradiž, Anita Kušej Jošt, Anja Potočnik Algoritem začetne obravnave otroka z motnjo zavesti Initial management of a child with decreased level of consciousness Maja Pavčnik Arnol, Mojca Grošelj Grenc

8 NUJNA STANJA V GASTROENTEROLOGIJI GASTROENTEROLOGIC EMERGENCIES Varikozne krvavitve iz zgornjih prebavil Upper gastrointestinal variceal hemorrhage Manfred Mervic Akutna jetrna odpoved Acute liver failure Srečko Štepec Hudo potekajoči akutni pankreatitis Severe acute pancreatitis Samo Plut, Borut Štabuc PROSTE TEME FREE TOPICS Multimodalno zdravljenje omrzlin: zakaj se mudi predstavitev slovenskih priporočil Multimodal management of frostbite why do we have to act quickly? Presentation of Slovenian guidelines Jurij Gorjanc, Uroš G. Ahčan, Matjaž Veselko, Metka Milčinski, Igor B. Mekjavić Predstavitev enoletnih izkušenj delovanja skupne urgentne službe primarnega in sekundarnega nivoja Pomurja na skupni lokaciji v Splošni bolnišnici Murska Sobota The presentation of one-year experience of the common emergency system of primary and secondary level of pomurje in General hospital Murska Sobota Staša Kocjančič, Viktor Zrim, Edit Žižek Sapač, Peter Bohinec, Daniel Grabar Kaj je narobe z epidemiološkimi podatki o alkoholni ketoacidozi? What s wrong with epidemiological data on ketoacidosis? Eduard Kralj, Matej Podbregar, Miloš Kravanja, Jože Balažic Diagnoza akutnega vnetja slepiča s pomočjo točkovnega sistema The diagnosis of acute appendicitis with assistance of scoring system Matej Makovec, Matti Eskelinen, Rok Testen, Tomislav Hečimović,, Ciril Bohak, Alenka Kavčič Izkušnje vojaške sanitetne ekipe Slovenske vojske vojaške baze v Afganistanu Experience of the FOB (Forward operational base) military medical unit of the slovenian army in Afghanistan Ciril Trček Toksični megakolon Toxic megacolon Andreja Pikelj Pečnik Agitacija pri mladostnikih Agitation in adolescents Andrea Užmah Kučina, Bojana Avguštin Avčin Obravnava psihiatričnih nujnih stanj Managing of a psychiatric emergencies Bojana Avguštin Avčin Disociativni krči diagnostični izziv na terenu in v urgentnih ambulantah : klinični primer Disociative seizures diagnostic challange at prehospital and emergency medical departments : case report Sonja Virag, Bojana Avguštin Avčin Vrednosti kapnometrije na proksimalnem in distalnem delu specialnega Labrune-Boussignac sapničnega tubusa Capnometry on proximal and distal side of CPR Labrune-Boussignac tracheal tube Miljenko Križmarić, Emina Hajdinjak, Zalika Klemenc-Ketiš,, Matej Podbregar Obravnava kriznih stanj v psihiatriji Crysis interventions in psychiatry Brigita Novak Šarotar, Peter Pregelj Nujna stanja v mladostniški psihiatriji Emergencies in adolescent psychiatry Maja Drobnič Radobuljac, Brigita Novak Šarotar Napovedni dejavniki in diagnostični kriteriji za tope poškodbe aorte v avtomobilskih prometnih nezgodah Prognostic factors and dignostic criteria for blunt aortic injuries in car accidents Ticijana Prijon, Branko Ermenc Akutni koronarni sindrom s prizadetostjo debla leve koronarne arterije Acute coronary syndrome with left main coronary artery involvement Igor Balevski, Samo Granda, Vojko Kanič Vpliv eritropoetina na velikost miokardnega infarkta pri bolnikih, ki so utrpeli srčni zastoj izven bolnišnice Impact of erythropoietin on myocardial infarction size in patients with out-of-hospital cardiac arrest due to acute myocardial infarction Matej Strnad, Sabina Zadel, Gregor Prosen, Miljenko Križmarić, Zalika Klemenc Ketiš Gangrena Fournier Fournier s Gangrene Klemen Jagodič, Igor Bizjak, Helena Korošec Jagodič Akutni postravmatski utesnitveni sindrom stopala Acute traumatic compartment syndrome of the foot Igor Frangež, Dimče Malukoski, Dragica Maja Smrke Preskrba s krvjo v Sloveniji - od vene do vene Blood supply in Slovenia - from vene to vene Polonca Mali, Irena Razboršek, Marko Cukjati, Slavica Stanišić Izdaja o RhD negativnih krvnih komponent iz depoja za nujno oskrbo bolnikov O RhD negative blood components from depo blood bank for emergency blood supply Slavica Stanišić, Polonca Mali, Sonja Prtenjak, Anamarija Kovačič Tonejc, Rosvita Dolničar, Vida Bračko Oskrba krvodajalca z neželenim učinkom dajanja krvi sodelovanje transfuzijske službe in službe nujne medicinske pomoči Blood donor adverse reaction management- cooperation between transfusion service and emergency care services Polonca Mali, Suzana Đorđević, Irena Juvan Grajzar

9 Opazovalna enota urgentnega centra Observation unit in emergency center Miran Križančič PRIKAZI PRIMEROV CASE REPORTS Primer zapleta zdravljenja z rivaroksabanom Complication of treatment with rivaroxaban Marta Cvijić, Jasmina Jovanovska, Bor Antolič, Dunja Jasnič, Vojka Gorjup Neinvazivno merjenje ogljikovega monoksida v krvi in zgodnje odkrivanje zastupitev z njim v predbolnišničnem okolju s prikazom primera Noninvasive measuring of carbon monoxide in blood and early detection of carbon monoxide poisoning in pre-hospital setting with a case report Emina Hajdinjak, Andrej Markota, Štefan Mally, Miljenko Križmarić Aspiracija želodčne vsebine prikaz primera s hitrim potekom dihalne odpovedi Aspiration of gastric content case report of fulminant respiratory failure Anton Jošt, Maja Berlec, Rajko Kandare, Milena Kotnik Zavajajoče spremembe EKG pri prsni bolečini: prikaz primera Misleading ECG changes in acute chest pain: a case report Tomaž Podlesnikar, Marko Gričar Aspiracija hrane pri otroku ko gre za las Food aspiration in children - a fine line between life and death Martina Mlaker, Anka Korošec Motnja zavesti zaradi hude metabolne acidoze pri 22-mesečnem otroku prikaz primera Disturbance of consciousness due to severe metabolic acidosis in 22-month child a case report Klemen Marovt, Maja Pavčnik Arnol Neobičajen migrenski glavobol z motnjo zavesti pri najstnici -prikaz primera Unusual migraine headache with changed consciousness in adolescent - case report Simona Lesnjak Dermol, Anita Kušej Jošt, Nedeljko Krevs Neobičajna poškodba aorte Unusual injury of aorta Milan Popovič Primer bolnika z rezistentnim alkoholnim delirijem Resistent alcohol withdrawal Helena Korošec Jagodič, Dušan Lunder, Klemen Jagodič, Roman Parežnik Akutni diseminirani encefalomielitis Acute disseminated encephalomyelitis Petra Ropič, Vitka Vujanović - Popović, Matej Strnad Vročinska kap prikaz primera Heat stroke case report Tine Pelcl, Matej Strnad Zakaj tudi zobna ščetka lahko povzroči nujno stanje predstavitev treh bolnic Why a toothbrush causes medical emergency presentation of three female patients Pavel Skok Vloga dispečerske službe pri nesrečah z velikim številom poškodovancev primer železniške nesreče na Jesenicah The role of dispatch system at major incidents the use case of railway accident in Jesenice Marjeta Zupančič, Suzana Vilman, Samo Cuznar ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA Z BOLEČINO V TREBUHU NURSING CARE OF PATIENTS WITH ABDOMINAL PAIN Urgentna stanja pri poškodbah trebuha Emergencies in abdominal trauma Blaž Trotovšek Pristop k pacientu z bolečino v trebuhu na terenu Approach to the patient with abdominal pain in field Darko Čander Obravnava pacienta z abdominalno bolečino v urgentni internistični ambulanti Treatment of patient with abdominal pain in medical emergency departmant Majda Cotič Anderle, Mojca Homar Zdravstvena nega poškodovanca s poškodbo trebuha Medical care of the abdominal trauma patient Urška Urbas Življenjsko ogrožen pacient s poškodbo trebuha Life threatened pacient with abdominal injuries Asim Kenjar OBRAVNAVA ŠOKIRANEGA PACIENTA MANAGEMENT OF PATIENTS IN SHOCK Obravnava šoka v predbolnišničnem okolju Shock evaluation and treatment in prehospital arena Gregor Prosen, Sabina Zadel Vloga reševalca pri obravnavi šokiranega pacienta The role of ambulance EMT in management of shock Matej Mažič Nadzor in transport šokiranega pacienta Shocked pacient monitoring and transport Janez Kramar Sprejem in obravnava šokiranega pacienta v urgentni internistični ambulanti Admission and treatment of patient in shock at medical emergency department Ana Krašna

10 Zdravstvena nega šokiranega pacienta v urgentni kirurški ambulanti Nursing care of pacient in shock at emergency surgical department Simona Rode DELOVNI POGOJI IN VARNOST NA URGENTNIH ODDELKIH WORKING CONDITIONS AND SAFETY IN EMERGENCY DEPARTMENT Zagotavljanje varnosti pri delu v predbolnišnični nujni medicinski pomoči Ensure safety at work in prehospital emergency medical services Alksander Jus Varovanje zdravja zaposlenih na urgentnih oddelkih Health protection of employees in the emergency units Milica Podobnik Kako»varni«smo zaposleni na urgenci? How safe are we the employees at the emergency unit? Nejc Petrinčič, Rok Grabljevec, Vida Bračko Varnost pri anesteziji Safety in anestesia Rudi Kočevar Elementi varnosti na urgenci Safety elements in emergency room Uroš Zafošnik, Uroš Eržen, Špela Vidonja PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV FREE TOPICS AND CASE REPORTS Vpliv zunanje temperature na ogrevano infuzijsko tekočino in njene uporabe na terenu Effect of temperature on the external heated fluid infusion and its application in the field Selimir Ćopić, Esad Kočan Septični šok in izzivi zdravstvene nege Septic shock and challenges in healt care Enej Ložnar, Maja Rus Nocebo zlobni brat dvojček placeba in njegov učinek za aktivacijo bolečine Nocebo the evil twin brother of placebo and its impact for activation of pain Irena Vozlič, Miljenko Križmarić Prikaz primera železniške nesreče na Jesenicah prikaz dobre prakse in pomanjkljivosti pri oskrbi poškodovancev Case report: railway accident in jesenice good practice and weaknesses of the safety treatment of injured patients Nada Macura Višić Reševanje ponesrečenega iz vodnjaka prikaz primera A victim rescue from the well a case report Gorazd Bregant Termovizijski dinamični temperaturni profili opreme za preprečevanje hipotermije v prehospitalnem okolju Thermovision dynamic temperature patterns on devices for preventing hypothermia in prehospital settings Thomas Germ, Miljenko Križmarić Vloga medicinske sestre pri bolniku z inducirano hipotermijo Nursing care of patient with induced hypothermia Sanja Velič, Anja Masterl Intervizija kot učinkovita metoda učenja v urgenci Intervision as an effective method of learning in the emergency room Uroš Zafošnik ihelp - mobilna aplikacija, ki rešuje življenja ihelp mobile application that helps save lifes Primož Velikonja, Andraž Ogorevc, Borut Lončarevič Uspešna travmatološka reanimacija na terenu Successful trauma resuscitation on MWA scene Robert Sabol Monitoring srčne akcije pri kritično bolnih: zmote, pasti in posebnosti ECG monitoring in critical care: mistakes and special circumstances Matej Mažič Vloga medicinske sestre pri bolniku v hemoragičnem šoku na oddelku za intenzivno terapijo The role of a nurse attending a patient in haemorrhagic shock in intensive care unit Mateja Šafar, Darja Šalej Ginekološka urgentna ambulanta UKC Ljubljana se predstavi, ali: izboljšanje sodelovanja z reševalci Introduction of the gynecological emergency room of the UMC Ljubljana or: enhance cooperation with rescuers Vesna Rugelj, Nada Vigec, Sanela Živic Vročinska kap prikaz primera na intenzivnem oddelku Heat stroke a case report in the intensive care unit Sonja Letnik, Erika Zakrajšek

11 VABLJENA UVODNA PREDAVANJA INVITED OPENING LECTURES 20 21

12 POGLED NA EKG PRI BOLNIKIH S STEMI IN NSTEMI A LOOK AT ECG IN PATIENTS WITH STEMI AND NSTEMI Marko Gričar Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana V SPOMIN: PRIMARIJ PROFESOR DR. ŠTEFEK GRMEC ( ) Dragi mentor in prijatelj, rodil si se v Ptuju leta Medicino si študiral v Zagrebu in kot splošni zdravnik služboval v Ormožu in Ptuju, od leta 1997 pa svoje delo posvetil urgentni medicini v prehospitalni enoti Maribor. Leta 1998 si končal magisterij v Zagrebu, leta 2002 pa v Ljubljani doktoriral s področja urgentne medicine. Tvoje veliko veselje je bilo delo s študenti, predavalnice so bile vedno polne, ko si predaval in v naslednjih letih si postal docent in končno profesor na obeh Medicinskih fakultetah ter Fakulteti za zdravstvene vede. Znal si pritegniti mlade ljudi in jim zbuditi zanimanje za raziskovanje na medicinskem področju, kot tudi za odkrivanje lastne duhovnosti z namenom izobraziti dobrega zdravnika in človeka. Upirale so se ti uokvirjenosti našega vsakdana, na človeka si gledal celovito, kar so hvaležni bolniki, ki si jih zdravil, znali prepoznati in ceniti. Tvoja strast je bilo raziskovanje na področju oživljanja. Številni objavljeni članki s tvojim avtorstvom v najuglednejših medicinskih revijah so bili zelo odmevni. Najlepše priznanje tvojemu znanstvenemu delu je bil obisk petnajstih vrhunskih strokovnjakov septembra 2010 v Mariboru, ki so na dvodnevnem simpoziju usklajevali mnenja o prihodnosti kardiopulmonalnega oživljanja. Nikoli ne bom pozabil tvojega iskrenega veselja, ko so se odpirale tolike možnosti sodelovanja z gostujočimi velikimi imeni znanosti, ki so bili hkrati preprosti, skromni ljudje. Kot si bil sam. Neizbrisen je tvoj prispevek pri razvoju urgentne medicine v Sloveniji, saj si s svojim vizionarskim pogledom in neutrudnim delom uspel, da je urgentna medicina postala priznana specializacija, ki se hitro razvija in uveljavlja v našem zdravstvenem sistemu, pa čeprav so bile ovire na tej poti videti nepremostljive. Spomnim se najinih pogovorov; iz tebe so nenehno vrele nove ideje, nekatere revolucionarne, usmerjene v prihodnost, spet druge učinkovito preproste pri reševanju dnevnih problemov pri delu. Pogosto sem te spraševal, kje jemlješ vso energijo in čas za neštete aktivnosti v vlogi predstojnika, predavatelja, mentorja, svetovalca na ministrstvu za zdravje, koordinatorja za urgentno medicino... S tekom okoli ptujskega jezera in meditacijo si skrbel za svojo dnevno kondicijo, daljši oddih jeseni pa si si običajno privoščil v hribih ali na morju, kjer si v neokrnjeni naravi polnil svojo dušo. Tvoja nenadna smrt je neusmiljeno zarezala v naše življenje. Vsi, ki smo te poznali in spoštovali težko dojemamo dokončnost tega dejstva. Še kako odmevajo tvoje besede, ki si jih nam mariborskim predbolnišničnim zdravnikom poslal v enem od zadnjih dopisovanj, preden si sprejel delovno mesto predstojnika v Ljubljani: Odhajam. Hvaležen. Brez resignacije. Hvala za vse dobro in vse manj dobro, ker me je vse učilo in pripeljalo do poti, ki jo hodim. Se vidimo v nekem novem filmu in upam dobrem scenariju. Kar ostaja, smo ljudje, zdravniki, sodelavci, prežeti s tvojimi idejami, ki vodijo k boljšemu v nas in okoli nas. Dragi Štefek, tvoje delo ne bo pozabljeno, seme, ki si ga zasejal, klije in na nas je, da iz tvojega drevesa zraste gozd. Štefan Mally Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor. KAKŠEN JE POMEN DVIGA VEZNICE ST? Pri akutnem koronarnem sindromu (AKS) pomembne odločitve glede obravnave bolnike slonijo na oceni 12-kanalnega posnetka elektrokardiograma (EKG). Dvig veznice ST je običajno povezan s popolno zaporo koronarne arterije, vendar ne vedno: pogosto najdemo sveže trombotične zapore koronarnih arterij brez dviga veznice ST, po drugi strani pa tudi dvig veznice ST ni vedno povezan s popolno zaporo koronarne arterije. Neznačilne spremembe v elektrokardiogramu (EKG) ob prsni bolečini so lahko izvor težav povzročijo preveč ali premalo agresivno obravnavo. Glede na že uveljavljen odličen sistem v Sloveniji so urgentne kateterizacije srca in primerni perkutani koronarni poseg rezervirani predvsem za bolnike z dvigom veznice ST, nove smernice Evropskega kardiološkega združenja (ESC) pa prinašajo koristne novosti tudi za bolnike z NSTEMI, med katerimi naj bi bila najbolj ogroženim invazivna obravnava zagotovljena v dveh urah. Avtor v pričujočem prispevku podaja nekaj razmišljanj in nasvetov za lažje in varnejše odločanje pri AKS glede na spremembe v EKG. KAKO SE ODLOČAMO GLEDE NA EKG Vsakemu bolniku s prsno bolečino moramo kar najhitreje posneti 12-kanalni elektrokardiogram (EKG) in ga v nekaj minutah pokazati izkušenemu odgovornemu zdravniku. Kompetenten zdravnik že na mestu dogodka sam oceni, ali gre za dvig veznice ST (STEMI - miokardni infarkt z dvigom veznice ST), lahko pa EKG ob dostopnosti ustreznih komunikacijskih (telemedicinskih) možnosti pošlje v oceno usposobljenemu strokovnjaku na daljavo. Na osnovi njegovega nasveta se nato organizira ustrezen prevoz v eno od dveh terciarnih bolnišnic v Sloveniji (UKC Ljubljana in UKC Maribor), ki imata stalno možnost kateterizacije srca in perkutane koronarne intervencije (angl. PCI). Če se v posnetku EKG ugotovi dvig veznice ST, značilen za miokardni infarkt, ekipa nujne medicinske pomoči (NMP) v spremstvu zdravnika in po dogovoru s sprejemno bolnišnico bolnika nemudoma pripelje v bolnišnico, kjer je mogoč koronarni poseg. Za prevoz lahko uporabijo ustrezno opremljeno reševalno vozilo ali pa pokličejo enoto helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP), ki je na voljo in usposobljena za tovrstne primere. To ekipo lahko aktivira oziroma zaprosi za intervencijo zdravnik s klicem na tel. 112, kjer operaterja prosi za povezavo z zdravnikom HNMP. Če pa v EKG ni dviga veznice ST in se postavi diagnoza NSTEMI, se bolnika praviloma prepelje v najbližjo oziroma regionalno bolnišnico zaradi nadaljnje diagnostike, zdravljenja in stabilizacije. Ti bolniki so kateterizacije srca deležni kasneje ali sploh ne. Sedanje smernice pa za bolj ogrožene bolnike z NSTEMI predvidevajo hitrejšo pot do kateterizacije srca in PCI. PRI POPOLNI ZAPORI KORONARNE ARTERIJE NE PRIDE VEDNO DO DVIGA VEZNICE ST Veliko je primerov, ko pri urgentni ali odloženi kateterizaciji srca kljub odsotnosti dviga veznice ST v EKG (torej pri NSTEMI) vendarle ugotovimo popolno zaporo ene od koronarnih arterij. To nas navdaja s skrbjo, saj ti bolniki zaradi neznačilnih sprememb sprememb v EKG kljub zapori žile niso deležni pravočasne invazivne obravnave. Načelo, da je koronarna arterija pri NSTEMI delno še prehodna, pri STEMI pa popolnoma zaprta, žal ne drži vedno. Lahko bi dejali, da dvig veznice ST na nek način predstavlja prednost, saj bolniku omogoči najhitrejši dostop do kateterrizacije srca in PCI

13 ČE NE OPAZIMO DVIGA VEZNICE ST, TO ŠE NE POMENI, DA DVIGA NI V enotah nujne medicinske pomoči (NMP) v Sloveniji delajo različno usposobljeni in različno izkušeni zdravnki in drugi zdravstveni delavci. Večkrat se zgodi, da zgodnje in diskretne spremembe v EKG, ki bi izkušenega zdravnika takoj spodbodle k ukrepanju, tudi za več ur ostanejo neopažene. Dogaja se tudi, da se kontrolni EKG sicer posnamejo, a jih nihče ne pokaže kompetentnemu zdravniku. Dobrodošlo pomoč v takih primerih predstavlja možnost pošiljanja 12-kanalnega EKG v bolnišnico oziroma k strokovnjaku za EKG (preko telefona, faksa ali interneta) in nato takojšen telefonski posvet z bolnišničnim kardiologom. NEIZRAZITE SPREMEMBE V EKG SO TEŽKO PREPOZNAVNE IN VČASIH ZAVAJAJOČE V EKG včasih opazimo le visoke in koničaste simetrične valove T, ki so lahko predhodniki dviga veznice ST, a ostanejo neopaženi. Pri hudi zožitvi proksimalnega dela arterije LAD se neredko pojavljajo globoki simetrični obrnjeni (inverzni) ali dvofazni valovi T (t.i. Wellensov sindrom), česar marsikdo ne prepozna. Tudi dvig veznice ST je kmalu po nastanku infarkta ali celo kasneje lahko zelo diskreten, gre le za nekoliko višje odcepišče veznice ST, kakršno je včasih težko ločiti od sprememb pri hipertrofiji ali obremenitvi levega prekata, katere pogosto vidimo pri hipertenzijski bolezni srca. Veznica ST lahko v začetnem delu poteka le blago navzgor, kar se z lahkoto spregleda. Denivelacije veznice ST v prekordialnih odvodih so v resnici lahko elevacije v področju zadnje stene, lahko pa znak pomembne ishemije v povirju LAD oziroma v anterospetalnem predelu levega prekata. Sprememb oziroma dviga veznice ST v desnih prekordialnih odvodih (pri infarktu desnega prekata) nikakor ne bomo ugotovili, če te odvode pozabimo posneti. (NE)ZNAČILNE SPREMEMBE EKG PRI ZOŽITVI ALI ZAPORI DEBLA LEVE KORONARNE ARTERIJE: PAST IN POMOČ Deblo leve koronarne arterije pred rezcepiščem v arteriji LAD in LCX je kritična točka, saj motnja pretoka v tem predelu (zaradi kalcinirane zožitve, eksulceriranega plaka ali trombotične zapore) sočasno ogrozi kar dve veliki arterijski povirji ali celo večje področje. Spremembe v EKG so v takih primerih vedno dramatične in jasno vidne, vendar jih je težko opredeliti oziroma krajevno določiti, saj se prekriva več elektrokardiografskih vzorcev. Neredko opazimo dvig veznice ST v odvodu avr, globoke denivelacije veznice ST v odvodih sprednje in stranske, pa tudi spodnje stene, včasih pa kar v vseh odvodih razen v avr. Zaradi prizadetosti prevodnega sistema pa pride tudi do kračnih blokov. Zaradi nejasne elektrokardiografske slike se neredko zgodi, da zdravnik ob odsotnosti jasnih elevacij veznice ST podceni resnost situacije in bolnika ne napoti pravočasno v ustrezno ustanovo. KAKŠNE SPREMEMBE PRINAŠAJO NOVE SMERNICE ESC ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV Z NSTEMI? Bolniki z NSTEMI niso več obravnavani kot enotna skupina. Smernice za obravnavo bolnikov z miokardnim infarktom brez dviga vesznice ST (NSTEMI), ki jih je Evropsko kardiološko združenje izdalo leta 2011 in ki smo jih povzeli tudi v Sloveniji, prepoznavajo in poudarjajo različne ravni ogroženosti pri bolnikih z NSTEMI in temu prilagajajo navodila za odločanje glede strategije obravnave in urgentnosti koronarografije. Bolniki z vztrajajočo prsno bolečino, hudim srčnim popuščanjem, nevarnimi prekatnimi motnjami ritma in hemodinamično nstabilnostjo so uvrščeni med zelo ogrožene. Tudi nova slovenska priporočila (AKS v Sloveniji 2012, M. Noč in sodelavci) sledijo tem usmeritvam: pri zelo ogroženih bolnikih, pri katerih simptomi kljub terapiji ne izzvenijo, je potrebno koronarografijo opraviti znotraj dveh ur (hitra pot, ki spominja na tisto pri STEMI), pri ostalih zelo ogroženih bolnikih pa znotraj 24 ur. Ostali (manj ogroženi) lahko do kateterizacije srca počakajo nekoliko dlje. ki zmanjša zgodnjo in pozno umrljivost po AKS. Sodobne smernice za obravnavo bolnikov z NSTEMI priporočajo podobno hitro invazivno obravnavo tudi za zelo ogrožene bolnike z NSTEMI, kar je korak naprej, saj je dolgoročna prognoza bolnikov z NSTEMI celo slabša kot tista pri bolnikih s STEMI. LITERATURA 1. Ratib K, Bhatia G, Uren N, Nolan James. Acute coronary syndromes. In: Emergency cardiology. London: Hodder Arnold; p Levine GN. Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. In: Levine GN. Cardiology secrets. Philadelphia: Mosby Elsevier; p Levine GN. ST-segment elevation myocardial infarction. In: Levine GN. Cardiology secrets. Philadelphia: Mosby Elsevier; p de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL, Bendermacher PE, Michels HR, Sanders GT, Tijssen JG, Verheugt FW; Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353: Wallentin L, et al. Outcome at 1 year after an invasivecompared with a non-invasive strategy in unstable cocnaryartery disease: the FRICS II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast revascularisation during instability in coronary artery disease. Lancet 2000;256: Fox KA, etz al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-stsegement elevation myocarial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet 2002;360: Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48: O Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA, Murphy SA, Spacek R, Swahn E,Wallentin L, Windhausen F, Sabatine MS. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2008;300: Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, Lagerqvist B,Wallentin L. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010;55: ISAAR Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H, Bestehorn HP, Schmitt C, Seyfarth M, Dirschinger J, Schomig A. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment ( cooling-off strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290: Riezebos RK, Ronner E, Ter Bals E, Slagboom T, Smits PC, ten Berg JM, Kiemeneij F, Amoroso G, Patterson MS, Suttorp MJ, Tijssen JG, Laarman GJ; OPTIMA trial. Immediate versus deferred coronary angioplasty in non-stsegment elevation acute coronary syndromes. Heart 2009;95: Boden WE, et al. Outcomes in patients with acute non-q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med 1998;338: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011;32: SKLEP Sedanji sistem NMP v Sloveniji z vključenostjo zdravnikov v ekipe NMP, z dobro usposobljenimi in izobraženimi ekipami ter s pomočjo enote helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP) učinkovito omogoča vsem bolnikom z akutnim koronarnim sindromom (AKS) in dvigom veznice ST na območju Slovenije hiter in neposreden dostop do urgentne kateterizacije srca in do perkutanega koronarnega posega. Dvig veznice ST je navadno povezan s popolno zaporo v koronarni arteriji, vendar ne vedno: po eni strani pogosto najdemo sveže trombotične zapore koronarnih arterij brez dviga veznice ST, po drugi strani pa dvig veznice ST ni vedno povezan z zaporo koronarne arterije. Pojav dviga veznice ST je tako za bolnika na nek način prednost, saj mu omogoča hitrejšo pot do učinkovite in dokončne oskrbe, 24 25

14 EVIDENCE-BASED EMERGENCY MEDICINE IN MOUNTAIN AND REMOTE AREAS Z DOKAZI PODPRTA URGENTNA MEDICINA V GORAH IN DRUGIH TEŽKO DOSTOPNIH KRAJIH Hermann Brugger Department of Emergency Medicine, Innsbruck Medical University, Innsbruck Austria; Chairman, Institute of Mountain Emergency Medicine, The European Academy, Bozen/Bolzano, Italy. Emergency medical services operating in remote and mountainous areas have to negotiate extremely adverse environmental, topographical and logistical conditions. Making clinical decisions in an evidence-based manner can be a particularly difficult area because of the paucity of data. Mountain emergency medicine can be differentiated from emergency medicine in other settings in a number of aspects. There are specific pathologies, e.g., frostbite, suspension trauma, the triple H syndrome (hypoxia, hypercapnia and hypothermia) and high-altitude illness, that are not seen in other environments. Furthermore, trauma accounts for up to 90% of all cases in mountain rescue operations with a higher mortality than in rural cases. Two factors seem to play a major role: the time granted by the specific situation and the skills of the medical and rescue team in extreme conditions. Thus, it is crucial that infield decisions are supported by existing treatment guidelines; however, as these are based primarily on data from in-hospital settings and expert consensus with a low level of evidence, whether or not these guidelines are applicable in an adverse environment is a matter of debate. The International Hypothermia Registry ( and International Alpine Trauma Registry ( are transnational platforms for the collection and storage of hypothermia and trauma data, respectively, and aim to identify potential prognostic factors in the pre- and in-hospital management of patients exposed to environmental factors. Prehospital data collection is not without limitations and inherent ethical challenges. Studies in the emergency setting require special attention to the impossibility of obtaining informed consent from patients in an unconscious or life-threatening state. In the case of animal testing, one must be aware of the impact of public opinion on research feasibility; the three Rs principle for animal testing is a reminder to continue to seek out new research models and techniques to replace animal with nonanimal designs, reduce the number of animals in a test and refine the experimental design to enhance animal welfare for those animals still tested. The idea of establishing a laboratory that could simulate standardized and reproducible adverse weather conditions is an innovative testing alternative for scientific investigations in the field of mountain emergency medicine. The field of mountain emergency medicine can be traced back to somewhat rudimentary origins. A milestone for the field was the establishment of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM) in The commission saw a transition in the 1990s from a simple platform for the exchange of knowledge to a structured working group for the establishment of evidence-based recommendations in mountain emergency medicine. In October 2009, the Institute of Mountain Emergency Medicine was founded at the European Academy of Bolzano, Italy, with the mandate to achieve an internationally recognized, evidence-based scientific standard in the field of mountain emergency medicine. The Institute works in close cooperation with the ICAR MEDCOM and will continue to provide a platform for inter-disciplinary and international collaborations with an emphasis on evidence-based treatment recommendations and rational allocation of resources in this field. REANIMACIJA IN KRITIČNA STANJA - VLOGA ULTRAZVOKA RESUSCITATION AND CRITICAL CONDITIONS ROLE OF ULTRASOUND 26 27

15 KAKO ULTRAZVOK USMERJA MOJE ODLOČITVE PRI REANIMACIJI? HOW DOES ULTRASOUND GUIDE MY DECISIONS IN RESUSCITATION Primož Gradišek Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Center za intenzivno terapijo CIT, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Pogostnost ventrikularne fibrilacije (VF) kot začetnega zastojnega ritma se zaradi vse manjšega deleža neodkritih bolnikov z koronarno arterijsko boleznijo zmanjšuje. Naraščajoča prevalenca električne aktivnosti brez utripa (PEA) in asistolije in slabo preživetje zahteva ponovno oceno dosedanjih postopkov oživljanja. Smernice priporočajo identifikacijo in zdravljenje potencialno reverzibilnih vzrokov PEA in asistolije (4H in 4T). Usmerjena transtorakalna ehokardiografija med reanimacijo lahko odkrije hipovolemijo, tamponado, tenzijski pnevmotoraks in insuficienco srčne mišice zaradi tromboze koronarne arterije ali pljučne embolije. Študije potrjujejo izvedljivost ultrazvočne (UZ) preiskave med pavzami za preverjanje ritma in pulza, napovedno vrednost posameznih UZ najdb (pseudo-pea) in pomembno spremembo zdravljenja na osnovi UZ izvida. Usmerjena UZ preiskava bo nedvomno postala pomemben del obravnave bolnikov med samim oživljanjem, vendar zaenkrat njena rutinska uporaba zaradi pomanjkanja dokazov o vplivu na preživetje še ni upravičena. Abstract A substantial decline in the prevalence of ventricular fibrillation as the initial rhythm observed by EMS is the result of fewer undiagnosed patients with coronary artery disease. Complementary increase in patients with pulseless electrical activity (PEA) and asystole and their notoriously low survivals rates request a re-evaluation of current treatment strategies. The identification and treatment of 4Hs and 4Ts is recommended by resuscitation guidelines. The potential reversible causes of cardiac arrest that can be diagnosed using focused transthoracic echocardiography include hypovolemia, tamponade, tension pneumothorax and myocardial insufficiency (due to thrombosis of coronary artery or pulmonary embolism). This can be performed during regular rhythm and pulse check. The predictive value of some US findings (pseudo-pea) and the impact of ultrasound-guided resuscitation on therapeutic interventions are well established. Focused echocardiography will undoubtedly become an integral part of resuscitation, although currently there is an inadequate evidence-base to justify routine incorporation of US into the resuscitation guidelines. IZHODIŠČA Nenadna ishemična srčna smrt zaradi VF je pogosto klinična manifestacija hude, neodkrite arterijske koronarne bolezni. Primarna in sekundarna preventiva, zgodnja diagnostika in agresivno, uspešno zdravljenje je v zadnjih desetletjih zmanjšalo delež bolnikov z neodkrito koronarno arterijsko boleznijo. Razvoj zunanjih in notranjih defibrilatorjev ter programov javno dostopne defibrilacije je prispeval k zmanjšanju umrljivosti bolnikov z VF. Prevalenca VF kot začetnega zastojnega ritma zaradi verjetne srčne bolezni v zadnjih letih po podatkih iz ameriških in evropskih študij upada (v zadnjih letih predstavlja 20-30% vseh zastojnih ritmov), kar je posledica zmanjšane stopnje umrljivosti zaradi koronarne arterijske bolezni. Ker je bila VF v preteklosti najpogostejši zastojni ritem zunaj bolnišnice in ker je izmed vseh zastojnih ritmov povezana z največjo verjetnostjo za preživetje, ne preseneča dejstvo, da je bila večina raziskav in algoritmov zdravljenja usmerjenih prav v to motnjo ritma (1). Prevalenca ritmov, ki ne zahtevajo defibrilacije se v bolnišnici z leti ni spreminjala (več kot 60%) (2,3); opazen pa je porast električne aktivnosti brez utripa (PEA) in asistolije v predbolnišničnem okolju (4-7). Preživetje po srčnem zastoju zaradi PEA in asistolije ostaja ne glede na mesto zastoja slabo (od 3-7 %) (2,8). Naraščajoča prevalenca in slabo preživetje verjetno zahteva ponovno oceno dosedanjih postopkov zdravljenja PEA in asistolije. Več kot očitno je, da projiciranje značilnosti in načina zdravljenja VF srčnega zastoja nima učinka pri bolnikih z popolnoma drugačno etiologijo srčnega zastoja. Smernice za oživljanje priporočajo identifikacijo in zdravljenje potencialno reverzibilnih vzrokov PEA in asistolije, od katerih si po pogostnosti sledijo hipoksija, hipovolemija, tenzijski pnevmotoraks, tamponada in pljučna embolija (9). Ker je njihovo zdravljenje pogosto invazivno mora biti diagnostika pravočasna in predvsem natančna. V vsakdanji praksi si pomagamo z anamnezo in usmerjenim kliničnim pregledom, ki pa sta med oživljanjem nezanesljiva. Ultrazvočna preiskava (UZ) je uveljavljena diagnostična metoda številnih nujnih stanj, ki omogoča pravočasno vzročno zdravljenje in varno ter učinkovito izvedbo nekaterih nujnih posegov (10,11). ULTRAZVOK MED REANIMACIJO Smernice Evropskega sveta za oživljanje iz leta 2010 ne priporočajo rutinske uporabe transtorakalne ehokardiografije, dopuščajo pa njeno vlogo pri odkrivanju in zdravljenju potencialno reverzibilnih vzrokov srčnega zastoja, če metodo uporablja usposobljen izvajalec (9). Med oživljanjem lahko z standardnim monitoringom/preiskavami zanesljivo odkrijemo samo tri reverzibilne vzroke srčnega zastoja (hipoksija, hipotermija in hipo/hiperkaliemija). Ostale lahko izkušen izvajalec do neke mere odkrije z klinično oceno (huda hipovolemija, tamponada, pljučna embolija, tromboza koronarnih arterij, tenzijski pnevmotoraks), z slikovno diagnostiko (tenzijski pnevmotoraks) ali laboratorijskimi preiskavami (toksini). Pravilno izvedena in ovrednotena UZ preiskava med reanimacijo lahko odkrije nekatere reverzibilne vzroke srčnega zastoja (12). Zaradi naraščajoče prevalence ritmov, ki ne zahtevajo defibrilacije (13) postaja vloga UZ tako še pomembnejša, tako v pred- kot v bolnišničnem okolju. Potencialno reverziblini vzroki srčnega zastoja, ki jih je možno odkriti z usmerjeno ehokardiografsko preiskavo so tamponada, insuficienca miokarda (zaradi tromboze koronarne arterije ali pljučne embolije), hipovolemija in pnevmotoraks. Natančen opis UZ najdb presega namen prispevka. Na kratko, UZ znaki hipovolemije med srčnim zastojem (prazne desne srčne votline ob sploščeni spodnji votli veni) narekujejo potrebo po agresivnem tekočinskem nadomeščanju. Perikardialni izliv med srčnim zastojem zahteva takojšnjo perikariocentezo, kajti klasični ehokardiografski kriteriji tamponade so po npr. srčni operaciji odsotni. Regionalne motnje krčljivosti pomenijo v kontekstu srčnega zastoja najverjetneje trombozo koronarne arterije, kar omogoča hitrejše usmerjeno zdravljenje (revaskularizacija, vstavitev intraaortne balonske črpalke). Povečan premer desnega prekata med srčnim zastojem v odsotnosti znane pljučne bolezni pomeni veliko verjetnost masivne pljučne embolije (10,14). Drugi velik izziv med reanimacijo je zaznava spontanega krvnega obtoka (ROSC). Ugotavljanje pulza na karotidni arteriji je nezanesljiva metoda ocene prisotnosti ali odsotnosti krvnega obtoka (15). Na voljo je le nekaj dokazov o uporabnosti merjenja CO 2 v izdihanem zraku. Z UZ oceno gibanja stene prekatov je možno dokazati subklinični ROSC, ko pulza še ne tipamo (16). IZVEDLJIVOST UZ PREISKAVE MED REANIMACIJO, VPLIV NA SPREMEMBO ZDRAVLJENJA IN PREŽIVETJE Uvedba nove tehnologije oz. metode v diagnostiko in zdravljenje, mora biti predhodno ocenjena z ozirom na izvedljivost, diagnostično natančnost in vpliv na izhod zdravljenja. To še posebno velja za dodatne postopke oživljanja (ALS). Odgovoriti moramo na naslednja vprašanja. 1) Ali je možno v zadostni meri usposobiti izvajalca, da prikaže in interpretira UZ slike med reanimacijo 2) Ali uporaba UZ med ALS podaljša prekinitve stisov prsnega koša, ki so dokazano povezani z slabšim izhodom? 3) V kakšni meri podatki pridobljeni z UZ med ALS vplivajo na spremembo zdravljenja in ali je le-ta povezana z večjim preživetjem bolnikov? Price s sod. (17) je ugotavljala učinkovitost standardiziranega eno-dnevnega tečaja uporabe UZ med simuliranim srčnim zastojem. Po končanem tečaju so vsi tečajniki uspeli prikazati subkostalno okno zadostne diagnostične kvalitete (87% parasternalno okno in 76% apikalno okno z presekom dveh votlin); izmed njih 86% v času 10 sekund, ne da bi pri tem pomembno odstopali od veljavnih postopkov 28 29

16 oživljanja. Hayhurst s sod. (18) je pri 56 bolnikih z srčnim zastojem ugotovil, da uspe v 10 sekundah največ urgentnih zdravnikov prikazati UZ sliko zadostne diagnostične kvalitete, če izbere subkostalno okno (95% ); manj uspešni pa so bili pri izbiri parasternalnega (85%) in apikalnega okna (50%). Prospektivna observacijska študija Breitkreutza in sod. (19) je ocenjevala izvedljivost uporabe UZ med ALS in vpliv UZ najdb na spremembo zdravljenja pri 100 bolnikih z zunajbolnišničnim srčnim zastojem. Transtorakalni ehokardiogram so izvedli po endotrahealni intubaciji, in sicer med premori za preverjanje ritma ali pulza. Diagnostična uporabnost posnetkov je bila 96%, vendar njihova natančnost retrospektivno ni bila ocenjena. V 89% primerov je UZ izvid spremenil način zdravljenja (perikardiocenteza, infuzija tekočin in inotropov, sprememba sprejemne bolnišnice). Avtorji so nedvoumno potrdili izvedljivost integracije UZ v ALS v predbolnišničnem okolju in dokazali, da UZ spremeni diagnozo in način oživljanja pri znatnem številu bolnikov. Vendar pa zasnova študije ni omogočala ocene vpliva spremembe načina zdravljenja na preživetje po srčnem zastoju. Čeprav podatkov o vplivu uporabe UZ med reanimacijo na preživetje še ni, obstajajo dokazi o napovedni vrednosti posameznih najdb pri UZ pregledu. Izmed njih ima UZ potrjena odsotnost gibanja prekatov ne glede na začetni srčni ritem zelo visoko pozitivno napovedno vrednost za smrt (16,20). Prosen s sod. (21) je primerjal izhod UZ vodenega oživljanja 16 bolnikov z pseudo-pea, pri katerih je spremenil algoritem zdravljenja, z historično skupino 48 bolnikov, ki so imeli PEA zastojni ritem in so bili oživljani po standardnih postopkih. Sprememba algoritma oživljanja pri bolnikih z UZ dokazano pseudo- PEA je bila povezana z značilno večjim deležem bolnikov z ROSC ter pomembno večjim 24-urnim preživetjem in preživetjem ob odpustu iz bolnišnice. Učinek so avtorji pripisali UZ prepoznavi pseudo- PEA (ki je bila sicer v predhodnih študijah dokazano povezana z večjim preživetjem) in spremenjenemu algoritmu zdravljenja (aplikacija 20 IE vazopresina). Pomen UZ ocene bolnikov med zunaj bolnišničnim srčnim zastojem avtorji vidijo v izbiri tistih bolnikov z slabo perfuzijo (pseudo-pea), pri katerih bi dodatek vazopresina lahko bolj kot kateholamini povečal perfuzijo. PROTOKOLI ZA IZVEDBO UZ MED REANIMACIJO V zadnjem času se uvajajo protokoli, katerih namen je sistematično odkrivanje najpogostejših srčnih in pljučnih vzrokov za PEA. Umestitev UZ med ALS posnema integracijo FAST (angl. Focused Assessment with Sonography for Trauma) pregleda pri oskrbi hudo poškodovanega bolnika. ERC priporoča subkostalni pristop z namestitvijo UZ sonde tik pred zaključenimi 30 stisi prsnega koša, kar omogoča, da v času, ki je namenjen oceni ritma in pulza dobro izurjen izvajalec v 10 sekundah pridobi zadosti informacij za nadaljnje ukrepanje (9). UZ pregled je izvedljiv tudi v času postavljanja diagnoze srčnega zastoja (med preverjanjem dihanja in pulza). Čeprav se predvideva, da ima UZ vsaj enako občutljivost in specifičnost kot preverjanje pulza in dihanja, ni študij, ki bi ocenjevale primarno vlogo UZ pri potrjevanju znakov življenja (prisotnost krvnega obtoka). Protokol C.A.U.S.E. (angl. Cardiac Arrest Ultra-Sound Exam) (14) vključuje prikaz projekcije 4 votlin preko subkostalnega okna (omogočal naj bi UZ oceno med izvajanjem stisov prsnega koša) za izključitev tamponade, pljučne embolije in hipovolemije. Apikalno in parasternalno okno se lahko pregledujeta samo med 10 sekundo pavzo za tipanje pulza. V primeru normalnega izvida se pregled med reanimacijo nadaljuje z anteromedialnim prikazom prsnega koša za izključitev pnevmotoraksa (30 sekund za vsako stran prsnega koša). Izvedljivost predlaganega protokola v prospektivni študiji še ni bila dokazana. Avtor Breitkreutz s sod. (22) je razvil enostaven algoritem usmerjene ehokardiografske preiskve med reanimacijo, imenovan FEER (angl. Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation), ki ga je razdelil v štiri faze (slika 1): 1. Izvajanje kvalitetne zunanje masaže srca in ventilacije, priprava UZ aparata in izvajalca na začetek preiskave. 2. Izvedba UZ preiskave: zadolžena oseba odšteva 10 sekund in simultano tipa pulz, izvajalec si preko subkostalnega okna prikaže presek 4 votlin in glasno opredeli morebitne najdbe (kot npr. srce se krči, stena dela srca se premika, srce stoji, povečan desni prekat, perikardialni izliv, hipovolemija, brez posebnosti). Če izvajalec ne uspe prikazati srca v 3 sekundah, prekine pregled in v naslednji pavzi (po 5 ciklusih) uporabi isto ali parasternalno okno. 3. in 4. fazi vključujeta nadaljevanje kvalitetne zunanje masaže srca in ventilacije in ponovno ocena UZ video posnetka z člani reanimacijskega tima ali bolj izkušenim ultrazvočistom. Odločiti se je potrebno za ponovitev UZ pregleda (po 5 ciklusih) ali pa se izvid opedeli kot brez značilnih najdb ali tehnično neustrezna slika. Izvedljivost FEER je bila preizkušena na vzorcu intenzivistov in urgentnih zdravnikov z ozirom na čas, ki je potreben, da si izvajalec prikaže 4 votline skozi subkostalno okno; z ozirom na sposobnost prepoznave prave ehokardiografske najdbe v 5 sekundnem video posnetku ter z ozirom vpliva 8-urnega tečaja na izvedljivost protokola (22). Slika 1. Umestitev usmerjenega transtorakalnega ehokardiografskega pregleda v algoritem dodatnih postopkov oživljanja. ZAKLJUČEK Transtorakalna ehokardiografija je postala pomemben del obravnave nujnih stanj pri bolnikih pred- in po srčnem zastoju. Usmerjena UZ preiskava med oživljanjem je dokazano učinkovita obposteljna metoda za odkrivanje potencialno reverzibilnih vzrokov srčnega zastoja, in jo v tem pogledu lahko štejemo analogno pulzni oksimetriji in EKG. UZ med ALS je verjetno koristen kadar so standardni postopki oživljanja (kot npr. kvalitetni stisi prsnega koša in zgodnja defibrilacija) neučinkoviti in pri kadar UZ pokaže enostavno razrešljive, reverzibilne vzroke srčnega zastoja. Usmerjen UZ pregled skozi subkostalno okno lahko z zadostno diagnostično natančnostjo izvede izurjen izvajalec (po predhodnem usposabljanju) med 10 sekundnim premorom za preverjanje ritma in pulza. Čeprav obstajajo dokazi o izvedljivosti same metode in njenem vplivu na spremembo zdravljenja, pa zaenkrat njena rutinska uporaba med reanimacijo zaradi pomanjkanja dokazov o vplivu na preživetje še ni upravičena (razen pri srčnem zastoju med operativnim posegom (23))

17 LITERATURA 1. Parish DC, Dinesh Chandra KM, Dane FC. Success changes the problem: why ventricular fibrillation is declining, why pulseless electrical activity is emerging, and what to do about it. Resuscitation 2003;58: Cooper S, Janghorbani M, Cooper G. A decade of in-hospital resuscitation: outcomes and prediction of survival? Resuscitation 2006;68: Vlahović D. Oživljanje v bolnišnici. IN: Gričar M, Vajd R. Eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja Zbornik 14. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2007 Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino: Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, JAMA 2002;288: Youngquist ST, Kaji AH, Niemann JT. Beta-blocker use and the changing epidemiology of out-of-hospital cardiac arrest rhythms. Resuscitation 2008;76: Kuisma M, Repo J, Alaspaa A. The incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation in Helsinki, Finland, from 1994 to Lancet 2001;358: Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010;81: Kudenchuk PJ, Redshaw JD, Stubbs BA, Fahrenbruch CE, Dumas F, Phelps R, et al. Impact of Changes in Resuscitation Practice on Survival and Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resulting From Nonshockable Arrhythmias. Circulation 2012;125: Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010;81: Štajer D. Ultrazvične preiskava na intenzivnem oddelku. In: Radšel P. Zbornik predavanj 16. mednarodni kongres intenzivne medicine; 2007maj 27-29; Bled. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2007; Štajer D. Ultrazvok pri nujnih stanjih. In: Gričar M, Vajd R. eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja Zbornik 14. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2007 Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino: Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010;16: Merchant RM, Yang L, Becker LB, Berg RA, Nadkarni V, Nichol G, et al. American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Incidence of treated cardiac arrest in hospitalized patients in the United States. Crit Care Med 2011;39: Hernandez C, Shuler K, Hannan H, Sonyika C, Likourezos A, Marshall J. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam--a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008;76: Tibballs J, Russell P. Reliability of pulse palpation by healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest. Resuscitation 2009;80: Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med 2005;23: Price S, Ilper H, Uddin S, Steiger HV, Seeger FH, Schellhaas S, et al. Peri-resuscitation echocardiography: training the novice practitioner. Resuscitation 2010;81: Hayhurst C, Lebus C, Atkinson PR, Kendall R, Madan R, Talbot J, et al. An evaluation of echo in life support (ELS): is it feasible? What does it add? Emerg Med J 2011;28: Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, Seeger FH, Ilper H, Ackermann H, et al. Emergency Ultrasound Working Group of the Johann Wolfgang Goethe-University Hospital, Frankfurt am Main. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation 2010;81: Blaivas M, Fox JC. Outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bedside emergency department echocardiogram. Acad Emerg Med 2001;8: Prosen G, Križmarić M, Završnik J, Grmec S. Impact of modified treatment in echocardiographically confirmed pseudo-pulseless electrical activity in out-of-hospital cardiac arrest patients with constant end-tidal carbon dioxide pressure during compression pauses. J Int Med Res 2010;38: Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management: concept of an advanced life support-conformed algorithm. Crit Care Med May;35(5 Suppl):S Lin T, Chen Y, Lu C, Wang M. Use of transoesophageal echocardiography during cardiac arrest in patients undergoing elective non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2006;96: UPORABA ULTRAZVOKA PRI ŠOKU IN REANIMACIJI Izvleček ULTRASOUND IN SHOCK AND IN CARDIAC ARREST Hugon Možina Internistična prva pomoč, Interna klinika, Urgentni blok UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Sprva se je začela uporaba UZ pri kritično bolnih v okviru oddelkov intenzivne medicine, od tam se je kmalu preselila v urgentne oddelke, z napredkom tehnologije in zmanjševanjem UZ aparatov pa se je uporaba UZ preselila tudi izven bolnišnic. Sprva je bil UZ pregled namenjen predvsem hitri prepoznavi vzrokov za hipotenzijo, prsno bolečino in dispnoe in z UZ usmerjenim zdravljenjem preprečevanju srčnega zastoja, kmalu po prihodu na področja, kjer so se zdravili kritično bolni, pa se je začel uporabljal tudi med oživljanjem in po njem. Že v smernicah za oživljanje iz leta 2005 postane izključevanje potencialno reverzibilnih vzrokov za srčni zastoj obvezen del algoritma nadaljevalnih postopkov oživljanja. Za uporabo UZ v okviru urgentnega zdravljenja obstajajo že številni uveljavljeni protokoli. Namenjeni so prav usmerjeni uporabi pri hemodinamsko prizadetih bolnikih. Potencialna učinkovitost uporabe med oživljanjem je UZ uvrstila na seznam najpomembnejših sprememb v novih smernicah za dodatne postopke oživljanja iz leta Hitra diagnoza in takojšnje usmerjeno zdravljenje je lahko povezano z boljšim preživetjem, zaradi tega je uvajanje UZ na področje urgentne medicine in izobraževanje na tem področju ena naših najpomembnejših nalog. Abstract Ultrasound has emerged as a useful diagnostic tool for a variety of emergent situations, and both its availability and incorporation into emergency medicine practice are increasing.the advances in technology and subsequent minimisation of the ultrasound devices have increased the use of echo examination inside and outside the hospital. In criticaly ill ultrasound significantly narrows the number of potential diagnoses of patients with shock, chest pain and dispnoe. The 2005 resuscitation guidelines already recommended identifying and treating correctable causes of cardiopulmonary arrest. The potential role of ultrasound imaging during advanced life support is recognized as one of most important changes in the 2010 guidelines. The integration of ultrasound into advanced life support requires considerable training if interruptions to chest compressions are to be minimised. The contribution of echocardiography to the diagnosis and prompt treatment of many commonly overlooked situations may ultimately be associated with a decrease in morbidity and mortality. For this reason, we must promote training and routine use of ultrasound examination. UVOD Zadnji dve desetletji pomen usmerjenega zdravljenja pri kritično bolnem in z njim ultrazvoka nezadržno narašča. Tako kot v svetu, si je tudi pri nas ultrazvok srca ob bolniški postelji v 90-ih letih prejšnjega stoletja pridobil pomembno vlogo na področju intenzivne medicine v obdobju pred, med in po oživljanju (1, 2, 3). UZ pregled pri kritično bolnem je namenjen predvsem etiološki opredelitvi šoka (pravzaprav gre tu za enaka stanja, ki jih iščemo tudi kot potencialno reverzibilna pri srčnem zastoju), bolečine v prsih in dispnoe. Zaradi velikosti in neokretnosti UZ aparatov smo UZ le občasno, nato pa vse bolj redno, prepeljali tudi eno nadstropje nižje na urgenco, da bi izključili potencialno reverzibilna stanja pri srčnem zastoju in opravili pregled srca in hemodinamsko oceno po uspešnem oživljanju (4, 5). Zdravljenje bolnikov s šokom s pomočjo doseganja zastavljenih hemodinamskih ciljev se je običajno izkazalo za neuspešno ali celo škodljivo (6, 7). Tak pristop se je izkazal za uspešnega šele pri zdravljenju 32 33

18 septičnega šoka (8). Tu pa se je pokazalo, da je zlasti pomembna hitrost ukrepanja (8). Prav tu je prednost UZ, ki lahko zelo pospeši pravo diagnozo in omogoči hitro ciljano zdravljenje (9). V našem pregledu bomo poleg uveljavljenih protokolov za UZ pregled pri šoku, omenili tudi nekatere možnosti za spremljanje zdravljenja z UZ. PROTOKOLI Da bi poenotili pristop in izobraževanje na področju UZ pri šokiranem bolniku v okviru urgentne obravnave, so se v sredi prvega desetletja tega tisočletja skoraj istočasno pojavili zelo podobni pristopi v različnih centrih. Namenjeni so predvsem hitri opredelitvi šoka: hipovolemični in distributivni (tekočina v telesnih votlinah - krvavitev, ozka v. cava, anevrizma abdominalne aorte, hiperdinamično srce), kardiogeni (slaba krčljivost srca), obstruktivni (posredni in neposredni znaki za pljučno embolijo, perikardni izliv, ki povzroča tamponado srca). Najbolj znani so FAST (Focused Abdominal Sonography For Trauma), ki je bil sprva razvit za oceno poškodovanca EFAST (Extended FAST), ki je FAST vključil v globalno oceno šokiranega (10) in ACES (Abdominal And Cardiac Evaluation with sonography in Shock), ki so ga razvili za oceno nepoškodovanega bolnika s šokom (11). Logično zlitje prej navedenih pristopov je RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) (12). UZ pregled RUSH omogoča opredelitev šoka v treh korakih (»črpalka«osnovna ocena delovanja srca,»posoda, koliko je polna, pušča?«ocena volumna krvi s pomočjo v. kave in krvavitev v telesne votline,»cevi«ruptura aorte ali venska tromboza«) (tabela 1). Podobne kombinacije so mogoče tudi z drugimi protokoli. Večina osnovnih tekstov je z malo spretnosti prosto dosegljiva na internetu (glej Literatura). še ni, nadaljuje z nadomeščanjem tekočin varno. Bolniki s pljučnim srcem imajo običajno kronično povečano SVC in desne votline, zaradi tega si tudi pri takih bolnikih dodatno pomagamo z UZ pluč. Integral hitrosti v času (Velocity time integral) v levem iztočnem traktu (VTI v LVOT) Seveda pa bi pri bolniku v šoku radi izmerili kakšen je izhodiščni minutni volumen srca (CO) in kako se spreminja z zdravljenjem (npr. z nadomeščanjem tekočin ali uvedbo dobutamina). Običajno to lahko izmerimo z invazivnimi postopki (uvedba termodilucijskega ali fiberoptičnega katetra v pljučno arterijo ali zgornjo VC). Pri vsakdanjem delu na Internistični prvi pomoči v UKC Ljubljana pa za neinvazivno oceno utripnega in minutnega volumna srca pri bolnikih v šoku ali pri tistih s pomembnim srčnim popuščanjem uporabljamo VTI v LVOT (13). Ime metode daje vtis težavnosti za izvajalca, v resnici pa meritev izvedemo v nekaj sekundah med UZ pregledom srca. Uporabljamo pulzni dopler (slika 1). Tako izmerimo spremembo hitrosti krvi v času, površina pod to krivuljo (integral) pa predstavlja povprečno dolžino poti, ki jo kri naredi v enem srčnem utripu (slika 2). Meritev delamo v iztočnem traktu levega prekata, pred aortno zaklopko. Iztočni trakt ima tam obliko pravilnega cilindra. Če izmerimo premer LVOT na mestu doplerske meritve, lahko izračunamo površino preseka cilindra (S) na tem mestu ( r 2 ). Ta površina krat prej izmerjena pot je utripni volumen. Če ga pomnožimo s srčno frekvenco, izračunamo CO. Meritev lahko v dogovorjenih časovnih intervalih ali ob spremembah stanja ponavljamo. Tabela 1. Hitri UZ pregled pri šokiranemu (RUSH) (12). UZ najdbe pri bolnikih z različnimi vrstami šoka. SVC spodnja vena kava, GVT - globoka venska tromboza, B linije kometi, ki jih najdemo pri UZ pljuč, pomenijo več intresticijske tekočine. UZ pregled RUSH Hipovolemični šok Kardiogeni šok Obstruktivni šok Distributivni šok Črpalka Hiperkinezija Majhne votline Hipokinezija Lahko povečane votline Hiperkinezija Perikardni izliv s tamponado Povečan desni prekat Strdek v srcu Hiperkinezija (zgodnja sepsa, anafilaksija) Hipokinezija (pozna sepsa Posoda Cevi Ozka SVC, kolabira med vdihom Peritonealna tekočina (izguba) Plevralna tekočina (izguba) Abdominalna anevrizma aorte Aortna disekcija Široka SVC Razširjene vratne vene B linije na pljučih Plevralna tekočina Ascites Široka SVC Razširjene vratne vene Ni B linij Ni plevralnega polzenja (pnevmotoraks) Normalne GVT Normalne Normalna ali ozka SVC (sepsa pred nadomeščanjem tekočine) Možen origo: plevralna ali abdominalna tekočina Slika 1. Prikaz spremembe hitrosti krvi v iztočnem traktu levega prekata (spodnji del slike). Uporabljen je pulzni dopler (PW), meritev pa je izvedena v apikalnem preseku petih votlin (glej zgornji del slike). VTI v LVOT je 20 cm, izračunan pa je že tudi minutni volumen srca 7L/min. SPREMLJANJE UČINKA ZDRAVLJENJA Ocena potrebe po dodatni tekočini Ena najpomembnejših in najtežjih nalog pri zdravljenju kritično bolnega je nadomeščanje tekočine s pravo mero. Kako pomembno je hitro nadomeščanje tekočine se je izkazalo pri zdravljenju septičnega šoka (8). Prekomerno nadomeščanje tekočine pa lahko vodi v pljučni edem, podaljšano uporabo mehaničnega predihavanja in slabši izhod. Ocena dinamičnih sprememb premera spodnje vene kave (SVC) med dihanjem nam dobro pokaže potrebo po tekočini. Manjši premer SVC (< 2cm), ki se med vdihom še močno zoži (>50%), korelira s CVP nižjim od 10 cm H 2 O. Taki bolniki imajo največkrat hipovolemični ali distributivni šok in je potrebno hitro nadomeščanje tekočine. Če pa je premer SVC > 2cm in omenjenega kolapsa SVC med vdihom ni videti pomeni, da z nadomeščanjem tekočin, najverjetneje ne bomo dosegli hemodinamskega učinka. Francoski zdravnik dr. Lichtenstein, ki je izumitelj UZ pljuč, pri vsakdanjem delu nadomeščanje tekočin kontrolira z UZ pljuč. Če B linij (kometov) Slika 2. A. Shematski prikaz iztočnega trakta levega prekata (LVOT). Puščice označujejo smer krvi AZ aortna zaklopka, S površina preseka LVOT, D premer LVOT. Slika 2. B. Spremembo hitrosti krvi v času (vidna tudi v spodnjem delu slike1). Površina pod to krivuljo (integral, sivo obarvano) pa predstavlja povprečno dolžino poti, ki jo kri naredi v enem srčnem utripu

19 UZ PRI OŽIVLJANJU Logično je bilo pričakovati, da bo uporaba take metode, ki je popeljala naš trud iz obdobja oživljanja na slepo, pomenila tudi razliko pri preživetju. Z napredkom tehnologije in zmanjševanjem UZ aparatov se je uporaba UZ med oživljanjem preselila tudi izven bolnišnic. Že v smernicah za oživljanje iz leta 2005 postane izključevanje potencialno reverzibilnih vzrokov za srčni zastoj obvezen del algoritma nadaljevalnih postopkov oživljanja (14). Na ta način se je dodatno utrdila pot UZ (zlasti UZ srca) proti bolniku v srčnem zastoju. Tako nastajajo vse jasnejši protokoli o načinu in trenutku izvajanja UZ srca med oživljanjem pri srčnem zastoju (15, 16). Čeprav do sedaj še nobena študija ni dokazala povezave med uporabo UZ pri oživljanju in izboljšanjem preživetja (17), je popolnoma jasno, da pri bolniku s srčnim zastojem ne bi mogli izvajati specifičnega zdravljenja, brez dokaza potencialno reverzibilnega vzroka (npr. tamponade, pljučne embolije, pseudo PEA, pnevmotoraks...). Na ta način se pri posameznih bolnikih povečajo možnosti za preživetje (16, 18, 19, 20). Prav zaradi tega je potencialna učinkovitost uporabe UZ med oživljanjem uvrščena na seznam najpomembnejših sprememb v novih smernicah za dodatne postopke oživljanja iz leta 2010 (17). Seveda pa obstaja zaskrbljenost, da bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez masaže srca, zato v novih smernicah poudarjajo pomen dobre usposobljenosti tistih, ki to metodo med oživljanjem izvajajo. Za oceno srca predlagajo subkostalno (subksifoidno) okno in pa časovno okno 10 s med pavzo, ki je potrebna za oceno ritma (17). Vsekakor pa UZ pregled, bolj ali manj uspešno, lahko izvajamo tudi med masažo srca. Takrat lahko pregledamo zlasti druga področja (krvavitev v trebuh, aorta, spodnja votla vena, hematotoraks, pnevmotoraks), česar pa v smernicah ne omenjajo. Vztrajna nepremičnost srčne mišice med oživljanjem napoveduje slab izhod (21, 22). ZAKLJUČEK Da bi poenotili pristop in izobraževanje na področju UZ pri šokiranem bolniku v okviru urgentne obravnave, so se v sredi prvega desetletja tega tisočletja oblikovali protokolirani pristopi namenjeni hitri opredelitvi šoka. Gre za komplementarno metodo, ki odlično pospeši iskanje prave diagnoze v sklopu z anamnezo in statusom. Z novimi smernicami iz leta 2010 je UZ potrdil svoje pomembno mesto v algoritmu dodatnih postopkov oživljanja. Zaskrbljenost, da bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez masaže srca je utemeljena samo takrat, ko izvajalec ni dovolj usposobljen in ko tim ni dobro seznanjen s časovnim oknom v katerem se UZ lahko izvaja. Zaradi tega so tako pomembna redna izobraževanja na področju urgentnega UZ, dodatno seznanjanje timov s potekom preiskave. 10. Flato UAP, Guimaraes HP, Lopes RD, Valiatti JL, Flato EMS, Gonçalves RL Usefulness of Extended-FAST (EFAST- Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) in critical care setting. Rev Bras Ter Intensiva 2010; 22: Atkinson PRT, McAuley DJ, Kendall RJ, Abeyakoon O, Reid CG, Connolly J, Lewis D. Abdominal and Cardiac Evaluation withsonography in Shock (ACES): an approach by emergency physicians for the use of ultrasound in patients with undifferentiated hypotension. Emerg Med J : Dosegljivo na URL: Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin N Am 2010; 28: Štajer D. Ocena hemodinamičnega stanja z ultrazvočno preiskavo srca. V: Koželj M, Štajer D, eds. Ehokardiografija. Slovensko medicinsko društvo, Ljubljana 2008: p Nolan JP, Deakin CD, Soar J, et al: European Resuscitation Council guidelines for resusci- tation 2005: Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67: S39 S Breitkreutz R; Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management: Concept of an advanced life support conformed algorithm. Crit Care Med 2007; 35: S150 S Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010; 16: Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: Comess KA, DeRook FA, Russell ML, Tognazzi-Evans TA, Beach KW. The incidence of pulmonary embolism in unexplained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 2000;109: Niendorff DF, Rassias AJ, Palac R, Beach ML, Costa S, Greenberg M. Rapid cardiac ultrasound of inpatients suffering PEA arrest performed by nonexpert sonographers. Resuscitation 2005;67: Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management: concept of an advanced life support-conformed algorithm. Crit Care Med 2007;35:S Prosen G, Grmec Š, Kupnik D, Križmari M, Završnik J, Gazmuri RJ. Focused echocardiography and capnography during resuscitation from pulseless electrical activity after out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care 2009; 13: S25- S Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med 2005;23: LITERATURA 1. Štajer D, Možina H, Noč M, Rode P. Correlation between QTc interval duration and left ventricular systolic dysfunction in patients with acute myocardial infarction. J Electrocardiol 1993; 26: Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M, et al. Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonary embolism: approach with transesophageal echocardiography and intrapulmonary trombolysis. Chest 1997;112(5): Štajer D. Ocena hemodinamskega stanja bolnika z ultrazvočno preiskavo srca. V: Kremžar B, ed. Šola intenzivne medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino, Ljubljana 1998, str Štajer D. Ultrazvočna preiskava srca pri diferencialni diagnostiki v urgentni ambulanti in na intenzivnem oddelku. V: Bručan A, Gričar M, eds. Zbornik Urgentna medicina izbrana poglavja 5. Slovensko združenje za urgentno medicino, Ljubljana 1999, str Štajer D, Možina H. Ultrazvočna preiskava srca pri oživljanju V: Bručan A, Gričar M, eds. Zbornik Urgentna medicina izbrana poglavja 6. Slovensko združenje za urgentno medicino, Ljubljana 2000, str Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 333: Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, Kline JA. Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goaldirected ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med 2004; 32:

20 Tabela 1. Osnovna področja uporabe ultrazvoka v urgentni medicini (ACEP, 2009). NOVOSTI PRI UPORABI ULTRAZVOKA V URGENTNI MEDICINI NOVELTIES IN ULTRASOUND USE IN EMERGENCY MEDICINE Gregor Prosen*,**, Sabina Zadel* *Center za nujno medicinsko pomoč Maribor, C. proletarskih brigad 22, 2000 Maribor **Medicinska Fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor **Fakulteta za Zdravstvene Vede Univerze v Mariboru, Žitna ul. 15, 2000 Maribor Izvleček Uporaba obposteljnega ultrazvoka (UZ) se je v zadnjih letih nezadržno širila. UZ v urgentni in intenzivni medicini postaja nepogrešljiv del sodobne obravnave kritično bolnih oz. poškodovanih pacientov. V pričujočem članku predstavljamo nekaj poglavitnih točk razvoja in raziskav iz zadnjih dveh let; pod okriljem organizacije WINFOCUS so se začele konsenzusne konference za različna področja uporabe kritičnega UZ, objavljene so smernice za uporabo UZ pljuč in kmalu intravenskega pristopa. Ameriško kardiološko in urgentno združenje sta izdali skupno izjavo o indikacijah in uporabi osredotočenega UZ srca v urgenci. Že sprejet koncept UZ-podrtega primarnega pregleda poškodovanca imenovan E-FAST je bil razširjen za iskanje zlomov velikih kosti, imenovan FASTER. Pojavile so se začetne raziskave za potencialno zelo uporabne aplikacije obposteljnega UZ za preverjanje lege tubusa, oceno polnjenosti vratnih ven, premera optičnega živca ter prepoznavo mehanične zapore tankega črevesa. Zelo obetajoča se zdi možnost prepoznave pljučnic domačega okolja z obposteljnim UZ. Abstract Use of bedside ultrasound (US) has in past years widened subtantialy. Ultrasound has become indespensable part of emergency/critical care. We present few important points of its widened use, educational and research developments. WINFOCUS organization has started series of concensus conferences developing guidelines for emergency/critical US use; so far on lung ultrasound and very soon on IV access guidance. American Cardiology and Emergency Medicine Societies have published joint guidelines for US use in emergency medicine. We known E-FAST protocol for sonographic evaluation in trauma has been expanded to FASTER. There are numerous new studies widening indications for bedside emergency ultrasound as endotracheal tube position, jugular vein filling, bowel obstruction recognition, optic nerve sheath diameter and pneumonia recognition. UVOD Na Simpoziju urgentne medicine v Portorožu leta 2010 je bil prvič do tedaj celoten sklop Predavanj namenjen uporabi ultrazvoka (UZ) v urgentni medicini (1). Od takrat se poleg v svetu uveljavljenih indikacij (tabela 1), pojavljajo poročila in študije o novih aplikacijah UZ v urgentni/intenzivni medicini. V pričujočem sestavku želimo predstaviti nekaj zadnjih in aktualnih naslovov ter razvoja. Čeprav se je razvoj uporabe UZ ob postelji, pri bolniku, začel v zadnjih dvajsetih letih pretežno na področjih urgentne in intenzivne medicine, pa so majhni in relativno dostopni UZ aparati našli pot do veliko več medicinskih specialnosti. (2) Trenutno se takšna uporaba diagnostičnega UZ, izven uveljavljenih panog tradicionalne uporabe (radiologija, kardiologija, ginekologija) imenuje angl. pointof-care ultrasound (POCUS), v slabem slovenskem prevodu ob-posteljni ultrazvok. Pravtako se je v zadnjih letih polje uporabe UZ v urgentni in intenzivni medicini dodobra prepletlo, zato se v tujini namesto termina urgentni /emergency UZ, raje uporablja skupni, širše-obsegajoči termin critical ultrasound. Termina urgentni in kritični ultrazvok (UZ) v sestavku uporabljamo izmenjujoče. - travma - znotrajmaternična nosečnost - AAA - srce - žolčnik in žolčni vodi - urotrakt - mehka tkiva/mišično-skeletni UZ - prsni koš - oči - pomoč pri posegih - Čeprav se je razvoj DISKUSIJA Konsenzusne konference & smernice Po eksploziji uporabe UZ v urgentni/intenzivni medicini ter s tem povezanih raziskav v zadnjih dveh desetletjih, se je leta 2010 pod pokroviteljstvom oganizacije WINFOCUS začel cikel različnih konsenzusnih konferenc o uporabi UZ v različnih področjih urgentne/intenzivne medicine. Globalna, neprofitna in nevladna stanovska organizacija WINFOCUS (angl. akronim World Interactive Network Focused On Critical UltraSound) je leta 2010 pričela z organizacijo različnih konsenzusnih konferenc, katere namene je zbrati nekaj ducatov svetovnih strokovnjakov na področju posamezne veje uporabe UZ (pljuča, intravaskularni pristop, srce, travma) in sprejeti svetovne smernice za uporabo osredotočenega, obposteljnega UZ na posameznem področju. Tako sta do sedaj delo zaključili skupina za pripravo smernic iz področja UZ pljuč (angl. lung ultrasound oz. LUS ) ter vzpostavitve intravenske poti (angl. IV access). UZ pljuč in plevre je v zadnjih letih postal sprejeta modalnost za dokaz poglavitnih patoloških stanj v urgentni/intenzivni medicini: dokaz pnevmotoraksa in fluidotoraksa, konsolidacij pljuč (tudi pljučnic) in intersticijskega sindroma (termin ki obsega ak. dogajanja v pljučnem intersticiju, od pljučnega edema do pljučnice in kontuzije pljuč). Tako se je najbrž najodmevnejši dogodek na področju kritičnega ultrazvoka v tem letu dogodil 8.marca z objavo uradnih smernic za uporabo in interpretacijo UZ pljuč (3). Delo je zaključila tudi skupina za pripravo smernic uporabe UZ pri vzpostavitvi intravenskega pristopa. Čeprav je bila znanstvena podlaga, za razliko od smernic UZ pljuč večinoma šibkejša, t.j. manj raziskana in bodo priporočila predvsem razreda C (priporočilo strokovnjakov), pa je pričakovati močno in neizpodbitno priporočilo k vzpostavitvi IV pristopa pod rednim nadzorom UZ. Vzporedno z prej omenjenima skupinama, pa delo končuje tudi skupina za pripravo smernic za uporabo in interpretacijo osredotočenega UZ srca. Za razliko od UZ pljuč, je UZ srca (ehokardiografija) že desetleta priznana subspecialnost in obsega kozmos znanja in veščin samo po sebi. V kritičnem UZ srca se na osnovnem nivoju sprašujemo le o najosnovnejših parametrih delovanja srca (prisotnost tamponade, premer spodnje vene kave, opisna velikost in funkcija levega prekata, relativna velikost desnega prekata) ki nam služijo pri obravnavi pacienta v šoku ali srčnem zastoju. Delovna skupina se ukvarja z stratifikacijo različnih nivojev znanja in poučevanja UZ srca za nekardiologe ter primernih sistematičnim poučevanjem le-tega. Za zdaj lahko zapišemo, da se bo osredotočena uporaba UZ srca v urgentni/intenzivni medicini imenovala FOCUS oz. focused cardiac ultrasound. Konec leta se bo v skupni organizaciji WINFOCUS in preeminentnega Travma centra Shock Trauma Center Baltimore začel ciklus konsenzusnih konferenc iz področja oskrbe poškodovancev. Pričakujemo usmeritve za uporabo osredotočenih aplikacij med primarnih in sekundarnim pregledom poškodovanca