POCT v ambulancii všeobecného lekára Labmed 2014 28. november 2014 Martin, SR MUDr. Dušan Lipták, všeobecný lekár pre dospelých
CoaguChek -situácia v okolitých krajinách a svete?? INR: International normalised ratio 1.ISMAAP. Summary of European coagulation monitoring reimbursement: http://www.ismaap.org/index.php?id=71&print=1&no_cache=1 Last accessed August 2013 2.Roche Professional Diagnostics, Point of Care (2012). Internal report: Country status of CoaguChek reimbursement 3.Centers for Medicare and Medicaid Services (2008). Available at http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decisionmemo.aspx?ncaid=209&ncdid=269&ncdver=2&ncaname=prothrombin+time+(inr)+monitor+for+home+anticoagulation+management&ispopup=y&bc=aaaaaaaaeaaa& Last accessed August 2013 4.HAS French Health Authority reimbursement of Coaguchek (2011). Available at http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1060092/fr/coaguchek-xs-12-juillet-2011-3528-avis Last accessed October 2013
CoaguChek -situácia v okolitých krajinách a svete PST/P ST AST 1994 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2005 2007 2008 2010 2011 2012 2014???
Point of care testing (POCT) pod touto skratkou sa skrýva vykonávanie merania a testovania in vitro mimo priestorov klinického laboratória, v mieste starostlivosti o pacienta. Obvykle ide o vyšetrenie na klinických oddeleniach v nemocniciach, v ambulanciách, v mieste pacienta, alebo vyšetrenie samotným pacientom (self-monitoring). Ambulancia všeobecného lekára: Do roku 1993 vyšetrenie FW, moč chemicky a odbery i.v. zasielané laboratóriu; - 1993 12-zvodové EKG; - 1999 tlakový holter; - 2000 glukometer - 2004 TOKS; - 2007 CRP; - 2011 pulzný oximeter - 01.10.2012 CoaguChek; - 2014 ABI+PWV
Point of care testing (POCT) INR (CoaguChek) - od r. 2008 pravidelné kontakty so zástupcami Sdružení praktických lékařů ČR, kde v súčasnosti do 3 000 ambulancií VLD monitoruje INR (úhrada ZP); - 1.10.2012 začiatok monitorovania INR vo svojej ambulancii; bez úhrady ZP (hradí pacient 4,- ) Dôvod: Fibrilácia predsiení (FA) je typická arytmia starnúcej populácie, predstavuje jednu z epidémií 21. storočia - u pacientov starších ako 65 rokov výskyt až 84 %; - v súčasnosti sa čoraz častejšie FA vyskytuje aj v nižších vekových kategóriách; - štatistiky uvádzajú, že pacienti s FA majú takmer 5-násobné riziko vzniku NCMP; - u hemodynamicky stabilizovaných pacientov antikoagulačná liečba warfarinom (najlacnejšia) nutný monitoring INR.
História Warfarinu V roku 1948 Link syntetizoval nový účinnejší syntetický derivát kumarínu Warfarin. Jeho názov odvodil z názvu nadácie, ktorá jeho výskum financovala - Wisconsin Alumni Research Foundation + arin (coumarin). V roku 1949 bol warfarin patentovaný ako nový rodenticid, V roku 1954 bol schválený aj ako humánny liek - antikoagulans. Zásah do metabolizmu vitamínu K ako podstata antikoagulačného účinku kumarínov, bol však objasnený až v roku 1978. Jedným z prvých pacientov, ktorý liek užívali, bol prezident Eisenhower po prekonanom infarkte. V roku 2003 sa dokonca objavili aj teórie, že warfarin bol použitý na otravu J.V.Stalina realizovanú sprisahaním jeho nástupcu N.S.Chruščova.
WARFARIN indikácie V SR preskripčne neobmedzený od 1.1. 2009 - Fibrilácia a flutter predsiení - Srdcové arytmie - Ischemická choroba srdca, stavy po IM s vysokým rizikom recidívy - Recidivujúce CMP s vysokým rizikom recidívy - Stavy po implantácii mechanickej srdcovej chlopne - Stavy po pľúcnej embólii s vysokým rizikom recidívy - Stavy po žilovej trombóze s vysokým rizikom recidívy - Aneuryzma aorty alebo iných artérií - Arteriálna trombóza alebo embólia s vysokým rizikom recidívy - Ischemická choroba dolných končatín, stavy po bypassoch s vysokým rizikom uzáveru - Vrodené a získané trombofilné stavy s vysokým rizikom - Vrodené chyby obehovej sústavy a iné závažné stavy vyžadujúce OAT
WARFARIN Preskripčne neobmedzený od 1.1. 2009 - warfarin liečbu na 90 % indikuje odborný lekár - warfarin - nastavenie pacientov ošetrujúci lekár (OL) - warfarin predpisuje OL (má právnu zodpovednosť)
WARFARIN Preskripčne neobmedzený od 1.1. 2009 - účinnosť a bezpečnosť antikoagulačnej liečby je závislá od pravidelnej kontroly protrombínového času - výsledok kontroly je uvedený v hodnotách INR (International Normalized Ratio Medzinárodný normalizovaný pomer) - kontrola INR 1 x za 3-4 týždne (stabilizovaný pacient 1 x za 5-6 týždňov) Spôsob hodnotenia, odborné znalosti hodnotenia vo všeobecnosti nie sú dostatočné, nielen v segmente VLD, ale aj v segmente ŠAS (prepúšťacie správy z odd. bez výsledku, bez dátumu posledného vyšetrenia!!!)
Systémy POCT (point of care testing = meranie v mieste starostlivosti o pacienta) Poskytujú to, čo vyžadujú lekári a potrebujú pacienti nepretržitú optimalizáciu (rýchlosť) diagnosticko terapeutického procesu (zjednodušenie rozhodovacieho procesu).
Charakteristika ambulancie 1640 kapitovaných poistencov 40% poistencov nad 50 rokov 2,8 % (48) poistencov v liečbe warfarínom CoaguChek XS prístroj používaný v ambulancii od 1.10.2012
Ambulantný monitoring INR nevýhody:
Ambulantný monitoring INR nevýhody: odber žilovej krvi!!! (starší pacienti, polymorbídny pacient, opakované odbery i.v. v odborných ambulanciách cca ročne 14 20 krát) dodržiavanie zásad prípravy pacienta pred odberom skladovanie a prevoz materiálu, manipulácia so vzorkami nedodržanie správnych transportných a časových podmienok - časové zdržanie od odberu do obdržania výsledku (24-72 hodín) nadmerná administratívna činnosť problematický spätný kontakt s pacientom oneskorená odozva na liečbu
Ambulantný monitoring CoaguChek - výhody :
Ambulantný monitoring CoaguChek - výhody : bezbolestný odber kapilárnej krvi z prsta (zníženie predanalytickej chyby); stanovenie INR kedykoľvek a kdekoľvek; bezprostredná a presná informácia o výsledku a okamžitá úprava dávkovania lieku za prítomnosti pacienta, zamedzenie nepochopenia zo strany pacienta pri telefonických konzultáciách; skrátenie času ošetrenia
Ambulantný monitoring CoaguChek - výhody: pacient nie je traumatizovaný žilovým odberom zamedzenie opakovaných návštev alebo telefonických konzultácií; zníženie sprievodných komplikácií pri liečbe (hospitalizácie); lekár získava viac času na edukáciu pacientov VLD ako jediný v celom systéme má poznať kompletnú liečbu u pacienta a možné interakcie liekov organizačné zjednodušenie práce - menej administratívy
Antitrombotická prevence a léčba v primární péči novelizácia 2013 Autori: MUDr. Jaroslava Laňková Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc. Sekce pro trombózu a hemostázu České hematologické společnosti ČLS JEP Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře Tento materiál je základom pre prácu na ambulancii v rámci POCT-monitoringu liečby warfarinom.
QUICK: protrombinový čas, PT Tromboplastinový test (protrombinový test, Quickův test) patří mezi skupinové koagulační testy. Monitoruje zevní koagulační systém (tj. faktory VII, X, II, ale i faktor V a fibrinogen). Po přidání tkáňového tromboplastinu a Ca2+ k testované plazmě měříme čas, který je potřebný k vytvoření koagula. Výsledky se vyjadřují v sekundách, jako poměr R časů testované plazmy a plazmy normálu, jako početní zlomek normální hodnoty, nejčastěji jako INR (mezinárodní normalizovaný poměr). INR = R^ISI, kde ISI je mezinárodní index citlivosti. INR slouží k vyjadřování výsledků PT u pacientů léčených antagonisty vitamínu K kumariny. Prodloužení časů je při nedostatku faktorů zevní koagulační cesty, u léčby antagonisty vitamínu K, u DIC, v přítomnosti inhibitorů, u jaterních onemocnění. Druh veličiny: Čas Jednotka: s Klíč NČLP: 03571 Materiál k analýze: plazma Stabilita v krvi: 2 hodiny Stabilita v plazmě: 8 hodin při 20 25 C, 24 hodin při 4 8 C, 4 týdny při -20 C Odběr: Plast s protisrážlivou přísadou, citrát 1 + 9. Při odběru je nutné zachovat správný poměr krve a antikoagulační přísady. Předanalytická úprava vzorku: Centrifugace krve 15 min při 2500 g. Získá se plazma chudá na trombocyty, ze které se provádí vlastní vyšetření. Referenční hodnoty: INR 0,80 1,20 (mezinárodní normalizovaný poměr), léčebné rozmezí 2,0 3,0 přímé měření času koagulace 10-15 sec v % normální hodnoty odečtem z kalibrační křivky (70 120 %), dle doporučení hematologické společnosti se již pro nepřesnost nepoužívá zdroj: http://www.imalab.cz/clanek/186-quick-protrombinovy-cas-pt.aspx
Aká je spotreba krvi: pri venóznom odbere INR? - pacient odber 0,003 x 12 = 0,036 l (1 pacient / rok) - 20 pacientov 0,036 x 20 = 0,72 l (v priemere 1 ošetrujúci lekár) - 2300 VLD x 0,72 l = 1 656 l za rok pri POCT INR? - 20 pacientov x 12 x 2300 = 552 000 kvapiek (koľko je to litrov krvi?????) A čo nebezpečný odpad?????
Slovenská republika Česká republika
Ambulantný monitoring INR výhody Bezpečnosť pacienta medicínska a právna Bezpečnosť lekára právna a medicínska
Čo je potrebné zaviesť k právnej a medicínskej bezpečnosti: certifikovaný systém školenia? EHK? MZ SR, ZP?????
Ďakujem za pozornosť MUDr. Dušan Lipták tel. 0905 524 092 mail: sazgkove@mail.t-com.sk