UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA ANATOMIE PATOLOGICA TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA ANATOMIE PATOLOGICA TEZĂ DE DOCTORAT Rezumat Coordonator ştiinţific PROF. UNIV. DR. MARIA-SULTANA MIHAILOVICI Doctorand Medic primar anatomopatolog LUDMILA-VIOLETA MARIN IAŞI 2011 1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA ANATOMIE PATOLOGICA CORELAŢII HISTOLOGICE ŞI IMUNOHISTOCHIMICE ÎNTRE LEZIUNILE PREMALIGNE ALE PROSTATEI ŞI ADENOCARCINOMUL DE PROSTATĂ Coordonator ştiinţific PROF. UNIV. DR. MARIA-SULTANA MIHAILOVICI Doctorand Medic primar anatomopatolog LUDMILA-VIOLETA MARIN IAŞI 2011 2

INTRODUCERE 8 CUPRINS STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII CAPITOLUL I Glanda prostată 11 CAPITOLUL II Leziuni benigne ale prostatei 14 CAPITOLUL III Leziuni premaligne ale prostatei 22 CAPITOLUL IV Carcinomul de prostată 33 STUDIUL PERSONAL CAPITOLUL V Metodologia cercetării personale 63 5.1. Consideraţii generale 5.2. Motivaţia studiului personal 5.3. Scopul studiului personal 5.4. Obiectivele cercetării CAPITOLUL VI Material de studiu şi metode de investigaţie 68 6.1. Material de studiu 6.1.1. Criterii de includere 6.1.2. Lotul de studiu 6.1.3. Protocolul de studiu 6.1.4. Tehnica de lucru 6.1.5. Analiza datelor 6.2. Metode de investigaţie 6.2.1. Colorații standard 6.2.2. Colorații imunohistochimice 3

CAPITOLUL VII Rezultatele studiului 78 7.1. Stuctura lotului studiat pe ani de studiu 7.2. Structura lotului studiat pe mediu de proveniență 7.3. Structura lotului studiat pe grupe de vârstă 7.4. Vârsta medie în lotul studiat și pe leziuni prostatice 7.5. Structura lotului studiat pe criterii histopatologice 7.6. Structura lotului studiat pe criterii imunohistochimice 7.7. Structura celor 56 cazuri adenocarcinom asociate cu neoplazie intraepitelială, pe criterii imunohistochimice 7.7.1. Analiza statistică a celor 56 cazuri investigate imunohistochimic 7.7.2. Expresia imunohistochimică a CK5/6 și P63 în cele 56 cazuri studiate 7.7.3. Expresia imunohistochimică a P504S în cele 56 cazuri studiate 7.8. Analiza corelaţională între imunoreactivitățile CK5/6, P63 vs. P504S 7.9. Corelații în funcție de leziunile prostatice investigate 7.10. Corelații în funcție de gradul Gleason CAPITOLUL VIII Discuţii 175 8.1. Discuţii imunoreactivitatea CK5/6 și P63 în patologia prostatei 8.2. Discuţii imunoreactivitatea P504S în patologia prostatei 8.3. Discuţii incidenţa neoplazie intraepitelială și adenocarcinom prostată CAPITOLUL IX Concluzii 196 ANEXĂ 200 BIBLIOGRAFIE 226 LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE 249 4

Introducere Patologia malignă este în prezent principala cauză de mortalitate în lumea întreagă. În această patologie extrem de vastă, reliefată prin morbiditate şi mortalitate crescute, carcinomul de prostată reprezintă cea mai frecventă neoplazie malignă la bărbat, după cancerul bronhopulmonar. Carcinomul de prostată cuprinde multiple argumente în favoarea unei atenţii deosebite din partea sistemului sanitar. Amintim o incidenţă semnificativ crescută a leziunilor maligne de prostată, dar în acelaşi timp şi a leziunilor premaligne de prostată. Informaţia paraclinică reprezentată prin investigarea nivelului seric al antigenului specific prostatic, aduce un aport important în depistarea precoce a acestei boli. Astfel, este mult îmbunătăţit managementul terapeutic al bolii, reducând impactul social dar şi moral, asupra pacienţilor. Este de remarcat faptul că în multe ţări dezvoltate, deşi incidenţa adenocarcinomului de prostată este crescută, acesta este diagnosticat într-un stadiu precoce, datorită screening-ului existent pentru antigenul specific prostatic. Din nefericire, pentru ţara noastră screening-ul unei boli maligne cu amploare crescută, este dificil de implementat. Din acest motiv, ne confruntăm cu un număr foarte mare de cazuri diagnosticate în stadiul avansat, care beneficiază de un tratament terapeutic agresiv, a cărui şansă de supravieţuire este diminuată. 5

Informaţiile sumare în ceea ce priveşte incidenţa leziunilor premaligne şi maligne de prostată în ţara noastră, m-au determinat să realizez un studiu statistic al acestor leziuni de prostată, într-o zonă geografică a ţării. În acest context, studiul de faţă îşi propune investigarea prevalenţei leziunilor premaligne şi maligne de prostată din judeţul Vrancea, analizând piesele de exereză chirurgicală prostatice în Serviciul de Anatomie Patologică al Spitalului Judeţean de Urgenţă Sf. Pantelimon Focşani. Alături de tehnicile curente folosite în Laboratorul de Anatomie Patologică, am efectuat un număr important de teste imunohistochimice, extrem de utile pentru acurateţea şi precizia diagnosticului pozitiv. În plus am încercat să stabilesc o corelaţie între leziunile premaligne sau maligne de prostată şi diferiţi markeri imunohistochimici, care să stabilească obiectiv, prin identificarea unui fenotip cert lezional pentru un diagnostic pozitiv corect, cu rol determinant în stabilirea tratamentului terapeutic. Lucrarea prezentă este structurată în două părţi: partea generală stadiul actual al cunoaşterii şi partea personală contribuţii proprii. Partea generală prezintă nivelul actual al cunoaşterii printr-o sinteză a celor mai recente date teoretice din literatura de specialitate, care se referă la subiectul tratat. Primul capitol prezintă date succinte de embriologie şi anatomie a glandei prostate, precum şi date de histologie ale acestui organ important din punct de vedere fiziologic şi patologic la bărbat. Capitolul 2 prezintă leziunile benigne ale prostatei, care datorită recunoaşterii microscopice corecte, contribuie la diagnosticul diferenţial al leziunilor maligne de prostată. Capitolul 3 descrie amănunţit leziunile premaligne ale prostatei. Diagnosticarea corectă a acestora contribuie la stabilirea deciziei terapeutice a clinicianului. Capitolul 4 a fost rezervat relatării ample a carcinomului de prostată şi anume: etiologie, epidemiologie, clasificare, localizare, aspecte clinice şi imagistice, metode de diagnostic, macroscopie şi 6

microscopie, sistemul de gradiere Gleason, tratament, factorii de prognostic şi importanţa imunohistochimiei în patologia prostatei. Partea a doua reprezintă partea personală a contribuţiilor proprii la acest studiu. Capitolul 5 este rezervat relatării scopului studiului, motivaţiei acestuia şi precizării obiectivelor propuse. Capitolul 6 prezintă materialul de studiu şi metodele de investigaţie clasice (histopatologice) şi moderne (imunohistochimice) utilizate. Capitolul 7 cuprinde rezultatele studiului, reliefate prin analiza statistică şi histopatologică a cazurilor luate în studiu. Prelucrarea statistică este prezentată prin grafice şi tabele. Rezultatele acestui studiu sunt evidenţiate prin microfotografii sugestive care argumentează premisele care au stat la baza studiului prezent, regăsindu-se în Anexă, situată la finalul lucrării. Capitolul 8 este destinat discuţiilor rezultatelor obţinute, comparativ cu datele corespunzătoare din literatura de specialitate. Capitolul 9 prezintă concluziile studiului prezent, relevând importanţa practică a fiecărei metode de investigaţie în diagnostic, prognostic şi tratament terapeutic individualizat al adenocarcinomului de prostată. Lucrarea de faţă a fost concepută şi finalizată sub îndrumarea atentă şi plină de profesionalism a Dnei. Prof. Univ. Dr. Maria Sultana Mihailovici, cea care mi-a îndrumat paşii în anii de rezidenţiat şi căreia îi exprim întreaga mea gratitudine pentru sprijinul permanent acordat pe tot parcursul doctoratului. Mulţumirile mele alese se îndreaptă către Dna. Prof. Dr. Irina Draga Căruntu de la Catedra de Histologie, care m-a ajutat de asemenea să finalizez lucrarea de faţă. Sincere mulţumiri Dnei. Conf. Dr. Doina Butcovan şi Dl. Conf. Dr. Sergiu Teleman, pentru încrederea acordată. Mii de mulţumiri Dl. Dr. Dan Ferariu, şeful Serviciului de Anatomie Patologică al Spitalului de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi, 7

care m-a ajutat să realizez o iconografie de excepţie a cazurilor de leziuni premaligne şi maligne de prostată, utilizate în această lucrare. Mulţumirile mele către o echipă complexă de anatomopatologi: Dr Delia Ciobanu, Dr. Mihai Danciu, Dr. Doina Mihăilă, Dr. Petru Plămădeală, care mi-au fost alături în toţi aceşti ani de studiu. Nu în cele din urmă, mulţumirile mele Universităţii de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi, care mi-a oferit condiţii optime pentru desfăşurarea acestui studiu. Recunoştinţa mea nemărginită către fiul şi soţul meu, care m-au sprijinit necondiţionat în toţi anii de doctorat. Rezumatul tezei de doctorat conține elementele principale ale studiului personal, cu o selecție a tabelelor și a figurilor, menținânduse numerotarea din teză. Capitolul V METODOLOGIA CERCETĂRII PERSONALE 5.1. Consideraţii generale Cancerul de prostată reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, de amploare variată în diferite ţări. În lume,carcinomul de prostată reprezintă cea mai frecventă cauză de malignitate la bărbat, fiind considerată a doua după cancerul pulmonar (Ferlay și colab. 2004.), cu un număr între 22.000 şi 230.000 de noi cazuri diagnosticate în Canada şi respectiv SUA în 2007. (Srigley și Montironi 2007.) Extinderea mortalităţii prin 8

adenocarcinom de prostată poate fi redusă prin screening-ul PSA, conducând astfel la diagnosticarea precoce a bolii şi la îmbunătăţirea managementului terapeutic al acestei boli. Având în vedere lipsa fondurilor pentru programe de screening necesare depistării precoce a adenocarcinomului de prostată, în România diagnosticarea în această fază este accidentală. În România nu se cunosc date oficiale legate de incidenţa adenocarcinomului de prostată. (Berger și colab. 2006.) Acest aspect m-a determinat să aleg subiectul prezentului studiu. 5.2. Motivaţia studiului personal Este greu acceptat că neoplazia intraepitelială de prostată este leziune premalignă, deși este cea mai bine definită pentru adenocarcinomul de prostată, prin multiple studii. Incidenţa adenocarcinomului de prostată şi a neoplaziei intraepiteliale de prostată cunoaşte o creştere substanţială peste tot în lume. Cercetările pentru leziunile histopatologice în care epiteliul prostatic este displazic, au fost orientate şi spre hiperplazia adenomatoasă atipică de prostată. Aspectele biologice pentru aceasta rămân totuşi neelucidate. Importanţa majoră a hiperplaziei adenomatoase atipice de prostată este dată de diagnosticarea eronată a acesteia ca adenocarcinom de prostată grad Gleason 1. Utilizarea imunohistochimiei cu markeri celulari bazali şi markeri specifici prostatici, contribuie la acurateţea diagnosticului pozitiv de hiperplazie adenomatoasă atipică şi la elucidarea diagnosticului fals pozitiv de adenocarcinom de prostată grad Gleason 1. Literatura de specialitate publicată în ultimii ani pe plan internaţional, nu a elucidat complet relaţia complexă dintre neoplazia intraepitelială şi adenocarcinomul de prostată, fiind şi în prezent un subiect de mare interes ştiinţific, exemplificat prin existența a numeroase studii care investighează această relaţie morfofuncţională. Alegerea temei prezente a fost motivată de insuficienta cunoaştere a situaţiei leziunilor premaligne şi maligne de prostată în 9

România şi de absenţa studiilor pentru determinarea nivelului acestei patologii în populaţia masculină, elemente care ne-au determinat să abordăm acest subiect de cercetare ştiinţifică în cadrul tezei de doctorat. 5.3. Scopul studiului personal Confruntându-ne cu această realitate, scopul studiului prezent vizează investigarea adenocarcinomului de prostată şi neoplaziei intraepiteliale într-o zonă geografică a României şi anume Judeţul Vrancea. În studiul de faţă ne-am propus să determinăm și relaţia dintre leziunile benigne, premaligne şi maligne ale prostatei, în cazurile analizate. De asemenea, scopul acestui studiu a fost să evaluăm expresia imunoreactivităţii markerilor celulari bazali CK5/6 şi P63, în cazurile diagnosticate adenocarcinom de prostată asociat cu neoplazie intraepitelială şi să evidențiem utilitatea imunohistochimiei, care contribuie la acuratețea diagnosticului pozitiv de hiperplazie adenomatoasă atipică şi la elucidarea diagnosticului fals pozitiv de adenocarcinom de prostată grad Gleason 1. Suplimentar am realizat evaluarea intensităţii expresiei imunoreactivităţii P504S în cazurile studiate, în vederea urmăririi secvenţelor evolutive care caracterizează transformarea malignă a glandelor prostatice. Lucrarea de față a urmărit și identificarea unor corelații între aspectele histopatologice și imunohistochimice ale markerilor utilizați, cu stabilirea fenotipului individual, care să constituie bazele elaborării unui diagnostic cert, util în stabilirea opțiunii de conduită terapeutică. Noutatea acestui studiu constă în faptul că în România până în prezent, nu se cunosc date oficiale despre incidenţa neoplaziei intraepiteliale şi adenocarcinomului de prostată, două leziuni cu un impact ridicat social și moral, pentru pacienții de sex masculin. 10

Capitolul VI MATERIAL DE STUDIU ŞI METODE DE INVESTIGAŢIE 6.1. Material de studiu Realizarea obiectivelor acestui studiu s-a bazat pe urmărirea metodologiei propuse. În scopul realizării obiectivelor propuse, am efectuat un studiu prospectiv pe un eșantion uman reprezentativ statistic, format din 240 cazuri de prostatectomie radicală. 6.1.1. Criterii de includere Grupul de studiu a inclus persoanele de sex masculin investigate chirurgical prin prostatectomie radicală, înregistrate în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Judeţean de Urgenţa Sf. Pantelimon Focşani, în perioada octombrie 2006 noiembrie 2008. 6.1.2. Lotul de studiu Din totalul cazurilor de material bioptic prostatic (fragmente prostatice mici și prostatectomii radicale) înregistrate în Laboratorul de Anatomie Patologică în număr de 362 cazuri în perioada studiată, au îndeplinit criteriile de includere un număr de 240 cazuri de prostatectomie radicală, care au fost eligibile pentru studiu și pentru care s-a efectuat examenul histopatologic. 6.2. Metode de investigaţie Diagnosticul histopatologic s-a realizat utilizând coloraţiile uzuale hematoxilină eozină şi Van Gieson, iar suplimentar coloraţia imunohistochimică prin utilizarea markerilor celulari: CK5/6, P63 și P504S. 11

În vederea realizării corelațiilor clinice, scorul marcării imunohistochimice s-a încadrat în următoarele categorii, în funcție de marker: Scorul CK5/6 (fixare citoplasmatică): 0 (negativ) = marcare absentă la nivelul citoplasmei celulelor bazale prostatice. 1 (ușor pozitiv) = marcare discontinuă la nivelul stratului celular bazal prostatic. 2 (moderat pozitiv) = marcare continuă la nivelul stratului bazal prostatic. 3 (intens pozitiv) = marcare intensă și continuă a stratului celular bazal prostatic. Scorul P63 (fixare nucleară): 0 (negativ) = marcare absentă la nivelul nucleilor celulelor bazale prostatice. 1 (ușor pozitiv) = marcare discontinuă la nivelul stratului celular bazal. 2 (moderat pozitiv) = marcare continuă la nivelul stratului celular bazal. 3 (intens pozitiv) = marcare intensă și continuă la nivelul stratului celular bazal. Scorul P504S (fixare citoplasmatică): 0 (negativ) = marcare absentă la nivelul citoplasmei celulelor secretorii din glandele benigne prostatice. 1 (scăzut pozitivă) = marcare focală și apicală la nivelul citoplasmei celulelor secretorii prostatice. 2 (moderat pozitivă) = marcare difuză și apicală la nivelul citoplasmei celulelor secretorii prostatice. 3 (crescut pozitivă) = marcare difuză și completă a citoplasmei celulelor secretorii din glandele prostatice maligne. 12

Capitolul VII REZULTATELE STUDIULUI 7.2. Structura lotului studiat pe mediu de provenienţă Din analiza lotului de studiu de 240 cazuri de prostatectomie radicală, s-a realizat repartiţia cazurilor pe mediu de provenienţă. Raportând la lotul studiat, din analiza cazurilor pe mediu de provenienţă se observă că patologia prostatei în mediul rural de 72% (172/240 cazuri) are o frecvență mult crescută comparativ cu patologia prostatei în mediul urban de 28% (68/240 cazuri). (Fig. 7.) Altfel spus, în studiul nostru s-a observat o frecvență crescută a patologiei prostatice în mediul rural faţă de mediul urban, raportul fiind de 2,5 / 1, valoare care nu are corespondență în literatura de specialitate. Cu alte cuvinte, există o diferenţă semnificativă între mediul rural cu patologie prostatică şi mediul urban cu patologie prostatică, înregistrându-se un coeficient de corelație înalt semnificativ statistic. (r=0,9586; p<0,001.) Prospectiv, riscul pe care îl prezintă pacienţii din mediul rural pentru leziuni prostatice este de peste 2,5 ori mai mare, comparativ cu pacienţii din mediul urban.(rr=2,53; IC95%: 2,04 3,14.) Studiul nostru evidenţiază posibilitatea ca mediul de provenienţă al pacienţilor (urban/rural) să se asocieze semnificativ cu patologia prostatei. 7.4. Vârsta medie în lotul studiat și pe leziuni prostatice Vârsta reprezintă un parametru important al urmăririi indicatorilor epidemiologici în patologia prostatei. Nici o vârstă nu este scutită de 13

apariția leziunilor neoplazice de prostată, dar există o anumită perioadă mai susceptibilă pentru această maladie. Datele din literatură indică un interval de risc maxim pentru adenocarcinomul de prostată, peste 60 ani. De aceea, am considerat util un studiu personal pentru acest interval. În studiul prezent, vârsta medie a lotului de studiu a fost de 73,25 ± 6,91 ani. (Tabel 7) Se observă că deși media de vârstă a lotului total este destul de ridicată 73,25 ani, cu o minimă a vârstei de 66,34 ani și o maximă a vârstei de 80,16 ani, deviația standard are valori medii 6,91, ceea ce atestă faptul că datele au o distribuție moderată în jurul valorii medii. În lotul studiat, media vârstei pentru leziunile prostatice investigate a fost următoarea: valoarea medie a vârstei cazurilor din lotul studiat a fost semnificativ mai mare la pacienţii care prezintă adenocarcinom (77,0 ani) comparativ cu vârsta medie a pacienţilor care prezintă neoplazie intraepitelială (74,11 ani), (p<0,05) sau comparativ cu vârsta medie a pacienţilor care prezintă leziuni benigne (70,77 ani), (p<0,001). (Tabel 11) Valorile studiului nostru corespund datelor din literatură, deși vârsta medie a lotului de adenocarcinom este puțin mai mare decât cea din literatură. Aceste aspecte înregistrate în studiul nostru permit fixarea debutului screening-ului nu mai devreme de 60 ani, scopul fiind surprinderea cazurilor cu neoplazie intraepitelială, a căror vârstă medie am identificat-o a fi 63,1 ani. 7. 5. Structura lotului studiat pe criterii histopatologice Studierea aspectelor histopatologice evidenţiate prin tehnicile histologice clasice în cele 240 cazuri investigate, au permis diagnosticul histopatologic pentru fiecare caz, respectându-se criteriile morfologice ale OMS pentru diagnosticul: leziunilor benigne de prostată, neoplaziei intraepiteliale și adenocarcinomului de prostată, folosind coloraţiile uzuale hematoxilină-eozină şi Van Gieson. (Eble și Sauter 2004.) 14

Cele 240 cazuri analizate prin microscopie optică pe criterii histopatologice, au fost încadrate pe grupe de vârstă şi pe leziuni. 5. Din analiza celor 240 cazuri totale pe leziuni şi pe lot de studiu, în urma diagnosticului pe criterii histopatologice curente, s-au obţinut rezultatele următoare (Fig. 24.): 1. Leziuni benigne: 78/240 cazuri reprezentând 33%, din care 19% (46/240 cazuri) hiperplazie benignă şi 14% (32/240 cazuri) neoplazie intraepitelială grad scăzut. 2. Leziuni premaligne: 82/240 cazuri reprezentând 34% neoplazie intraepitelială grad înalt. 3. Leziuni maligne: 80/240 cazuri reprezentând 33%, din care 23% (56/240 cazuri) adenocarcinom asociat cu neoplazie intraepitelială şi 10% (24/240 cazuri) adenocarcinom neasociat cu neoplazie intraepitelială. 7. Cele 80 cazuri adenocarcinom au fost încadrate pe grade Gleason, în urma diagnosticului pe criterii histopatologice curente, obţinându-se rezultatele următoare (Fig. 26.): adenocarcinom Gleason 1: 14/80 cazuri reprezentând 18%, toate asociate cu neoplazie intraepitelială. adenocarcinom Gleason 2: 12/80 cazuri reprezentând 15%, toate asociate cu neoplazie intraepitelială. adenocarcinom Gleason 3: 18/80 cazuri reprezentând 22%, din care 17 cazuri asociate cu neoplazie intraepitelială şi 1 caz neasociat cu neoplazie intraepitelială. adenocarcinom Gleason 4: 21/80 cazuri reprezentând 26%, din care 13 cazuri asociate cu neoplazie intraepitelială şi 8 cazuri neasociate cu neoplazie intraepitelială. adenocarcinom Gleason 5: 15/80 cazuri reprezentând 19%, neasociate cu neoplazie intraepitelială. 7. 6. Structura lotului studiat pe criterii imunohistochimice Informaţia histopatologică din coloraţia uzuală hematoxilină eozină, este uneori insuficientă în certificarea sau excluderea 15

adenocarcinomului de prostată, cazuri ce trebuie investigate imunohistochimic. 5. Din analiza celor 240 cazuri totale pe leziuni şi pe lot de studiu, în urma diagnosticului pe criterii imunohistochimice, s-au obţinut rezultatele următoare, modificate în urma diagnosticării corecte a adenocarcinom grad Gleason 1 ca hiperplazie adenomatoasă atipică (Fig. 37.): 1. Leziuni benigne: rămân nemodificate - 33% (78/240 cazuri) din care 19% (46/240 cazuri) hiperplazie benignă şi 14% (32/240 cazuri) neoplazie intraepitelială grad scăzut. 2. Leziuni premaligne: se modifică de la 34% (82/240 cazuri) la 39% (94/240 cazuri), din care 34% (82/240 cazuri) neoplazie intraepitelială grad înalt şi 5% (12/240 cazuri) hiperplazie adenomatoasă atipică. ( Fig. 15-18 Anexă) 3. Leziuni maligne: se modifică de la 33% (80/240 cazuri) la 28% (68/240 cazuri), din care 18% (44/240 cazuri) adenocarcinom asociat cu neoplazie intraepitelială şi 10% (24/240 cazuri) adenocarcinom neasociat cu neoplazie intraepitelială. ( Fig. 19 31 Anexă) 40 % 35 30 25 20 15 10 33 34 33 33 24c 82c 56c 12c 82c 39 28 24c 44c 5 78c 78c 0 Înainte După Hiperplazie benignă Heoplazie grad înalt Adenocarcinom cu neoplazie Fig. 37. Neoplazie grad scăzut Neoplazie cu adenomatoasă atipică Adenocarcinom Distribuţia celor 240 cazuri pe leziuni, înainte şi după imunohistochimie 16

7. Cele 68 cazuri adenocarcinom au fost încadrate pe grade Gleason, în urma diagnosticului pe criterii imunohistochimice, obţinându-se rezultatele următoare care s-au modificat datorită elucidării celor 12 cazuri de hiperplazie adenomatoasă atipică, astfel (Fig. 40.): 35 % 30 25 20 15 10 5 0 18 15 12c 14c 26 22 19 21c 18c 15c Înainte, 80c 3 2c 31 26 22 18 21c 15c 18c 12c După, 68c Gleason 1 Gleason 2 Gleason 3 Gleason 4 Gleason 5 Fig. 40. Distribuţia adenocarcinom pe grade Gleason, înainte şi după imunohistochimie Adenocarcinom Gleason 1: a scăzut de la 14/80 cazuri (18%) la 2/68 cazuri (3%), toate asociate cu neoplazie intraepitelială. Adenocarcinom Gleason 2: a rămas nemodificat de la 12/80 cazuri (15%) la 12/68 cazuri (18%), toate asociate cu neoplazie intraepitelială. Adenocarcinom Gleason 3: a rămas nemodificat de la 18/80 cazuri (22%) la 18/68 cazuri (26%), din care 17 cazuri asociate cu neoplazie intraepitelială şi 1 caz neasociat. Adenocarcinom Gleason 4: a rămas nemodificat de la 21/80 cazuri (26%) la 21/68 cazuri (31%), din care 13 cazuri asociate cu neoplazie intraepitelială şi 8 cazuri neasociate. 17

Adenocarcinom Gleason 5: a rămas nemodificat de la 15/80 cazuri (19%) la 15/68 cazuri (22%), neasociate cu neoplazie intraepitelială. 7.7. Structura celor 56 cazuri adenocarcinom asociate cu neoplazie intraepitelială, pe criterii imunohistochimice Imunohistochimia este necesară în diferenţierea adenocarcinomului grad Gleason 1 de hiperplazia adenomatoasă atipică, ambele leziuni fiind dificil de diferenţiat pe criterii histopatologice curente. 7. 7. 1. Analiza statistică a celor 56 cazuri investigate imunohistochimic Studiul nostru imunohistochimic a inclus din totalul de 80 cazuri adenocarcinom prostată diagnosticate prin tehnici histopatologice curente, cele 56 cazuri adenocarcinom grad Gleason 1, 2, 3 şi 4 asociat cu neoplazie intraepitelială, în vederea stabilirii corelațiilor histopatologice și imunohistochimice între cele 2 leziuni, restul de 24 cazuri fiind diagnosticate adenocarcinom grad Gleason 3, 4 şi 5 neasociat cu neoplazie intraepitelială. 7. 7. 2. Expresia imunohistochimică a CK5/6 şi P63 în cele 56 cazuri studiate Cercetările pe care le-am efectuat pe lotul selectat de 56 cazuri adenocarcinom asociat cu neoplazie intraepitelială, au avut în vedere: 1. investigarea imunohistochimică a expresiei CK5/6 și P63, în scopul elucidării diagnosticului de adenocarcinom grad Gleason 1 în cadrul celor 14 cazuri, 2. analizarea expresiei markerilor celulari bazali în glandele prostatice benigne, maligne și glandele cu neoplazie intraepitelială, 3. și stabilirea unor corelaţii între intensitatea expresiei markerilor celulari şi leziunea prostatică: adenocarcinom sau neoplazie intraepitelială. 18

Hiperplazia adenomatoasă atipică este definită ca o proliferare atipică a acinilor mici din prostată, care poate fi diagnosticată eronat ca adenocarcinom grad Gleason 1 datorită aspectelor citologice şi arhitecturale. Studierea expresiei imunohistochimice a CK5/6 şi P63 în cele 56 cazuri diagnosticate prin tehnici histopatologice curente, adenocarcinom grad Gleason 1, 2, 3, 4 asociat cu neoplazie intraepitelială a condus la următoarele aspecte microscopice. 1. În cele 14 cazuri adenocarcinom grad Gleason 1 asociat cu neoplazie intraepitelială, diagnosticate pe criterii histopatologice curente, s-a înregistrat modificarea repartiţiei cazurilor în urma efectuării imunohistochimiei, astfel (Fig. 45.): 12/14 cazuri reprezentând 86%, au fost diagnosticate neoplazie intraepitelială asociată cu hiperplazie adenomatoasă atipică. 2/14 cazuri reprezentând 14%, au rămas diagnosticate neoplazie intraepitelială asociată cu adenocarcinom grad Gleason 1. Se constată obţinerea unui diagnostic corect pozitiv de hiperplazie adenomatoasă atipică în 86% (12/14 cazuri) şi de adenocarcinom grad Gleason 1 în 14% (2/14 cazuri). 3. În cele 56 cazuri investigate imunohistochimic prin markerii CK5/6 şi P63, s-a înregistrat modificarea repartiţiei cazurilor, în 44 cazuri adenocarcinom și 12 cazuri hiperplazie adenomatoasă atipică. La nivelul lotului investigat imunohistochimic de 56 cazuri, se constată scăderea cazurilor adenocarcinom grad Gleason 1 de la 25% (14/56 cazuri) la 4,5% (2/44 cazuri), prin elucidarea diagnosticului de adenocarcinom grad Gleason 1. (Fig. 47.) Studiul nostru reliefează o diferență semnificativă statistic între frecvența crescută pentru adenocarcinom grad Gleason 1 înainte de efectuarea imunohistochimiei respectiv 25% şi frecvența scăzută după efectuarea imunohistochimiei respectiv 4,5%, pentru elucidarea diagnosticului (χ²=6,22; p=0,013), care reflectă utilitatea acestei metode în elucidarea diagnosticului adenocarcinom grad Gleason 1. 5. În ceea ce priveşte neoplazia intraepitelială, identificată în cele 56 cazuri investigate imunohistochimic, fixarea markerilor 19

CK5/6 şi P63 la nivelul stratului celular bazal a fost diferită: se remarcă prezenţa leziunii cu strat celular bazal continuu (scor 2) în 41% (23/56 cazuri) și cu strat celular bazal discontinuu (scor 1) în 59% (33/56 cazuri). 7. 7. 3. Expresia imunohistochimică a P504S în cele 56 cazuri studiate Studii recente indică utilitatea diagnosticului histopatologic utilizând AMACR în detectarea adenocarcinomului de prostată, dar şi a leziunilor premaligne: neoplazia intraepitelială şi hiperplazia adenomatoasă atipică. ( Leav și colab. 2003.) Cercetările noastre s-au bazat pe evaluarea intensităţii expresiei imunohistochimice a P504S în glandele benigne prostatice, neoplazia intraepitelială, hiperplazia adenomatoasă atipică şi adenocarcinom prostată, în vederea stabilirii unor corelaţii cu expresia markerilor CK5/6 şi P63, pentru acurateţea diagnosticului. 1. În cele 12 cazuri de hiperplazie adenomatoasă atipică, aspectele microscopice au fost următoarele (Tabel 29): 11 cazuri reprezentând 92%, prezintă celule epiteliale secretorii negative la P504S, neavând astfel criterii de malignitate și 1 caz reprezentând 8%, prezintă celule epiteliale secretorii pozitive la P504S (scor 1), având astfel și criterii de malignitate. 3. În cele 56 cazuri neoplazie intraepitelială, aspectele microscopice întâlnite sunt următoarele: expresia pozitivă (scor 1 și 2) pentru P504S în 55% (31/56 cazuri), este mai frecvent întâlnită, comparativ cu expresia negativă (scor 0) pentru P504S în 45% (25/56 cazuri). ( Fig. 38 43 Anexă) 7. 8. Analiza corelaţională între imunoreactivitățile CK5/6, P63 vs. P504S 1. În cele 12 cazuri hiperplazie adenomatoasă atipică imunoreactivitatea markerilor CK5/6 şi P63 a fost pozitivă în 100% (12/12 cazuri), fiind cuantificată ca reacție ușor pozitivă (scor 1), reprezentată prin strat celular bazal discontinuu. 20

Din cele 12 cazuri hiperplazie adenomatoasă atipică, 11 cazuri (92%) au prezentat absența imunoreactivității la P504S, fiind cuantificată ca expresie negativă (scor 0), iar 1 caz (8%) a prezentat imunoreacție pozitivă la P504S, fiind cuantificată ca expresie scăzută (scor 1). (Fig. 69.) ( Fig. 32 34 Anexă) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 12c 100 CK5/6, P63 8 1c 11c 92 P504S scor 0 scor 1 Fig. 69. Corelaţia între imunoreactivitățile CK5/6, P63 vs. P504S, în hiperplazia adenomatoasă atipică, 12 cazuri Rezultatele noastre demonstrează că în 92%, hiperplazia adenomatoasă atipică este leziune premalignă a prostatei cu potențial malign absent, datorită stratului celular bazal discontinuu și a celulelor epiteliale secretorii negative la P504S, fenotipul înregistrat fiind CK5/6, P63±/P504S. Într-un procent redus de cazuri și anume 8%, hiperplazia adenomatoasă atipică este leziune premalignă a prostatei cu potențial malign prezent, datorită stratului celular bazal discontinuu și a celulelor epiteliale secretorii pozitive la P504S, fenotipul înregistrat fiind CK5/6, P63±/P504S+. Rezultatele noastre exemplificate printr-un coeficient înalt de corelaţie (r=0,8564), demonstrează că hiperplazia adenomatoasă atipică este o leziune relativ omogenă cu majoritatea cazurilor negative la P504S, respectiv în 92%. 21

Este considerată o leziune premalignă doar datorită prezenţei discontinue a stratului celular bazal, pus în evidență cu markeri celulari bazali, markerul specific celulelor maligne prostatice P504S fiind negativ. Putem spune că discontinuitatea stratului celular bazal reprezintă debutul carcinogenezei la nivelul glandelor prostatice. 2. Din cele 26 cazuri cu glande benigne adiacente, 26/26 cazuri reprezentând 100% au prezentat imunoreactivitate pozitivă la CK5/6 şi P63 în glandele benigne, fiind cuantificată ca reacție intens pozitivă (scor 3). ( Fig. 35 37 Anexă.) Din cele 26 cazuri, 25 cazuri reprezentând 96%, au manifestat absența imunoreactivității la P504S în glandele benigne, cuantificată ca expresie negativă (scor 0), iar 1 caz reprezentând 4% a prezentat imunoreactivitate pozitivă la P504S, cuantificată ca expresie pozitivă scăzută (scor 1). (Fig. 70.) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 26c 100 CK/56, P63 Scor 0 Scor 1 Scor 3 4 1c 25c 96 P504S Fig. 70. Corelaţia între imunoreactivitățile CK5/6, P63 vs. P504S, în glandele benigne, 26 cazuri Rezultatele noastre exemplificate printr-un coeficient înalt de corelaţie (r=0,9998), susţin diagnosticul de glande benigne prostatice în majoritatea cazurilor respectiv 96%, prezentând fenotipul CK5/6, P63++/P504S, cu mențiunea că într-un procent 22

redus de cazuri respectiv 4% prezentând fenotipul CK5/6, P63++/P504S+, glandele benigne sunt relevante pentru evoluția carcinogenezei la nivelul glandelor prostatice. 3. Din cele 56 cazuri neoplazie intraepitelială investigate imunohistochimic, 33 cazuri au prezentat imunoreactivitate pozitivă discontinuă pentru CK5/6 şi P63, fiind cuantificată ca reacţie uşor pozitivă (scor 1). În cele 33 cazuri neoplazie intraepitelială, P504S a prezentat imunoexpresia următoare (Fig.71.): 31 cazuri reprezentând 94% au manifestat imunoreactivitate pozitivă la P504S (scor 1 și 2), iar 2 cazuri reprezentând 6% au manifestat imunoreactivitate negativă la P504S(scor 0). 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100 33c CK/56, P63 Scor 1 și 2 Scor 1 Scor 0 6 2c 94 31c P504S Fig. 71. Corelaţia între imunoreactivitățile CK5/6 și P63 vs. P504S, în neoplazia intraepitelială, 56 cazuri Studiul nostru evidenţiază o corelaţie înalt semnificativă în cadrul neoplaziei intraepiteliale între imunoreacţia pozitivă discontinuă (scor 1) pentru CK5/6 şi P63 şi imunoreacţia pozitivă (scor 1 și 2) pentru P504S, remarcându-se prezența unui coeficient înalt de corelație (r=0,8999), fapt care explică caracterul premalign al leziunii având și caractere maligne în majoritatea cazurilor. 23

Putem spune că la nivelul lotului investigat de 56 cazuri, în 45% (25/56 cazuri) neoplazia intraepitelială este leziune premalignă a prostatei cu potențial malign absent, datorită celulelor epiteliale secretorii negative la P504S, fenotipul înregistrat fiind CK5/6, P63+/P504S, iar într-un procent crescut de cazuri și anume 55% (31/56 cazuri), neoplazia intraepitelială este leziune premalignă a prostatei cu potențial malign prezent, datorită stratului celular bazal discontinuu și a celulelor epiteliale secretorii pozitive la P504S, fenotipul înregistrat fiind CK5/6, P63±/P504S+. Rezultatele noastre explică faptul că neoplazia intraepitelială este o leziune premalignă datorită pozitivităţii la P504S, marker specific pentru celulele maligne prostatice şi nu doar datorită discontinuității stratului bazal pus în evidență cu CK5/6 și P63. 7. 9. Corelaţii în funcţie de leziunile prostatice investigate Studiul nostru evidenţiază corelaţia semnificativă între leziuni: leziuni benigne de prostată, neoplazia intraepitelială şi adenocarcinomul de prostată. Analiza statistică a urmărit frecvența diferitelor leziuni prostatice precum și relațiile existente între acestea. Leziunile premaligne au cea mai mare frecvenţă de 39% (94/240 cazuri), fapt ce explică importanţa neoplaziei intraepiteliale şi atenţia medicală care trebuie manifestată faţă de această leziune privind decizia terapeutică. Acestea sunt urmate de leziunile benigne cu o frecvenţă de 33% (78/240 cazuri) şi apoi de leziunile maligne cu o frecvenţă de 28% (68/240 cazuri). (Fig. 77.) În studiul nostru s-a înregistrat o distribuție echilibrată între leziunile de prostată respectiv 28% leziuni maligne, 33% leziuni benigne și 39% leziuni premaligne, exemplificată statistic prin diferențe semnificative între acestea (χ²=5,82; p=0,016.), conducând la concluzia că patologia prostatei ocupă un loc important în patologia masculină. 24

40 35 30 25 20 15 10 5 0 33 32c 46c leziuni benigne, 78c 12c 82c leziuni premaligne, 94c 39 24c 44c 28 leziuni maligne, 68c Fig.77. Distribuția leziunilor prostatice în lotul studiat, după efectuarea imunohistochimiei Cercetările noastre relevă următoarele aspecte relaţionale între leziuni. 1. Frecvenţa crescută a leziunilor premaligne şi maligne de prostată de 67% (162/240 cazuri) comparativ cu frecvenţa leziunilor benigne de prostată de 33% (78/240 cazuri), reflectă o diferenţă semnificativă între leziunile premaligne şi maligne de prostată față de leziunile benigne de prostată, raportul fiind de 2/1. Valoarea mare de 67%, reflectă extinderea largă şi importanţa leziunilor premaligne şi maligne în patologia prostatei, susţinând astfel necesitatea introducerii screening-ului pentru nivelul seric PSA în România în vederea depistării precoce a acestora. Studiul nostru evidențiază o corelație înalt semnificativă între frecvența crescută a leziunilor premaligne și maligne de prostată, față de frecvența scăzută a leziunilor benigne de prostată. (r=0,9937; p<0,001.) Riscul prospectiv pe care îl prezintă pacienţii pentru leziuni premaligne şi maligne este de peste 2 ori mai mare comparativ cu pacienţii pentru leziuni benigne. ( RR=2,00; IC95%: 1,7 2,54.) 25

2. Frecvenţa crescută a neoplaziei intraepiteliale totale (asociată şi neasociată cu adenocarcinom) de 58% (138/240 cazuri), comparativ cu frecvenţa adenocarcinom de 28% (68/240 cazuri), reflectă o diferenţă semnificativă între neoplazia intraepitelială şi adenocarcinomul de prostată. (χ² =46,22; GL=1; p<0,001) Rezultatul nostru de 58% pentru neoplazie intraepitelială totală, reflectă severitatea şi extinderea largă a neoplaziei intraepiteliale și importanţa acesteia ca leziune premalignă în patologia prostatei. 7. Frecvența relativ crescută a hiperplaziei adenomatoase atipice în lotul de studiu de 5% (12/240 cazuri), comparativ cu frecvența adenocarcinom grad Gleason 1 de 1% (2/240 cazuri), reflectă de asemenea o diferenţă semnificativă între aceste două leziuni. (χ² =5,96; GL=1; p=0,015.) Rezultatul nostru arată că pacienţii dezvoltă mai frecvent hiperplazie adenomatoasă atipică, reflectând astfel frecvența scăzută a adenocarcinom grad Gleason 1. 7. 10. Corelaţii în funcţie de gradul Gleason Studiul nostru evidenţiază corelaţia semnificativă între mediul de provenienţă şi gradul Gleason, dar şi între vârsta cazurilor şi gradul Gleason al adenocarcinomului. 1. Din analiza celor 68 cazuri de adenocarcinom, pe grade Gleason şi pe mediu de provenienţă, s-au obţinut rezultatele următoare. I. În studiul nostru s-a remarcat prevalența crescută pentru adenocarcinom prostată în mediul rural de 32% (55/172 cazuri), comparativ cu prevalența scăzută pentru adenocarcinom prostată în mediul urban de 19% (13/68 cazuri). Rezultatul nostru reflectă o diferenţă semnificativă statistic între mediile de provenienţă privind prevalența adenocarcinom prostată. (χ²=3,95; GL=1; p=0,04.) Altfel spus, s-a înregistrat o prevalență crescută pentru adenocarcinom prostată în mediul rural față de mediul urban, raportul fiind de 4/1. Riscul prospectiv pe care îl prezintă pacienţii din mediul rural de a prezenta adenocarcinom de prostată este de peste 2 ori mai 26

mare, comparativ cu riscul pacienţilor din mediul urban de a prezenta adenocarcinom de prostată. (RR=1,67; IC95%: 0,98 2,86.) Valoarea mare obținută în studiul nostru respectiv 32% pentru adenocarcinom prostată în mediul rural, evidențiază posibilitatea ca mediul de proveniență al pacienților (R/U) să se asocieze semnificativ și cu leziunile maligne ale prostatei, nu doar cu patologia prostatei, de asemenea rezultat fără corespondență în literatura de specialitate. Capitolul VIII DISCUŢII 8.1. Discuţii imunoreactivitatea CK5/6 şi P63 în patologia prostatei Diagnosticul adenocarcinomului de prostată rămâne dependent de recunoaşterea criteriilor histopatologice pe coloraţia uzuală hematoxilină eozină, dar în unele cazuri şi în special în proliferarea atipică a acinilor mici este dificil de diferenţiat. Altfel spus, imunohistochimia este de un real ajutor pentru diagnosticul pozitiv. (Hameed și Humphrey 2005) În 2009, Gan a arătat în studiul său că glandele mari cu aspecte histopatologice de neoplazie intraepitelială au fost diagnosticate corect ca adenocarcinom de prostată, doar prin folosirea imunohistochimiei cu P63 şi CK903. (Gan și colab. 2009) Studiul nostru imunohistochimic a fost realizat pe 56 cazuri din totalul celor 240 cazuri din lotul de studiu. Cele 56 cazuri au fost diagnosticate pe criterii histopatologice curente adenocarcinom asociat cu neoplazie intraepitelială. 27

Un număr restrâns de markeri celulari bazali şi anume CK5/6 şi P63 au fost utilizaţi în acest studiu, în vederea diagnosticării corecte a adenocarcinom prostată grad Gleason 1 şi investigării expresiei markerilor folosiţi, în leziunile prostatice patologice. Este important să accentuăm că toate cazurile de hiperplazie adenomatoasă atipică (12 cazuri) au fost cu fixare discontinuă (scor 1) la nivelul celulelor bazale, fiind astfel recunoscute ca benigne şi diferenţiate astfel de adenocarcinom grad Gleason 1. În urma studiului nostru imunohistochimic am obţinut un diagnostic corect pozitiv de hiperplazie adenomatoasă atipică în 86%, pe care le-am diferenţiat de adenocarcinomul de prostată grad Gleason 1, doar cu ajutorul markerilor celulari bazali, înregistrându-se o diferență semnificativă statistic (p<0,001). De asemenea, s-a înregistrat scăderea cazurilor de adenocarcinom grad Gleason 1 de la 25% înainte de efectuarea imunohistochimiei, la 4,5% după efectuarea imunohistochimiei cu markeri celulari bazali, reflectată prin înregistrarea unei diferențe semnificative statistic (p<0,05). Considerăm că este o diferență semnificativă pentru confirmarea utilităţii imunohistochimiei în acurateţea diagnosticului pozitiv de adenocarcinom grad Gleason 1, deși nu avem o confirmare practică a utilității sistemului, aceasta fiind motivată de numărul mic al lotului, care nu aduce informații suficiente pentru determinarea unui coeficient de corelație înalt semnificativ. În 2004, Molinie a investigat în studiul său expresia P63 în glandele atipice, stabilind un diagnostic corect pozitiv cu ajutorul imunohistochimiei în 91% din cazuri. (Molinie și Fromont 2004.) În 2005, Molinie a prezentat utilitatea coktail P63/AMACR în proliferarea atipică a acinilor mici, stabilind un diagnostic corect pozitiv în 93% din leziunile ambigui. (Molinie 2005.) În 2005, Scattoni a investigat adenocarcinomul de prostată prin utilizarea imunohistochimiei, stabilind un diagnostic corect 28

pozitiv în 87% din cazurile cu glande atipice. (Scattoni și Roscigno 2005.) În 2009, Zakharova a arătat în studiul său că diagnosticul de adenocarcinom de prostată este corect reprodus prin folosirea cocktail P63/AMACR, care a făcut posibilă verificarea diagnosticului de adenocarcinom în 97% din cazurile cu proliferare atipică de glande mici. (Zakharova și colab. 2009.) Comparativ cu rezultatul lui Molinie de 91% în 2004 sau de 93% în 2005 şi a lui Zakharova de 97% în 2008, rezultatul nostru de 86% ca diagnostic corect pozitiv de hiperplazie adenomatoasă atipică, este puţin mai scăzut, putând fi explicat prin numărul redus de cazuri de adenocarcinom grad Gleason 1 (14 cazuri) supus investigării imunohistochimice. (Fig. 95) Ne putem încadra alături de rezultatul lui Scattoni de 87% în 2005. În ceea ce priveşte neoplazia intraepitelială, imunoreacţia pozitivă pentru P63 şi CK5/6 a fost diferită: în 41% neoplazia intraepitelială a prezentat fixare continuă a markerilor celulari bazali ( scor 2) și în 59% a prezentat fixare discontinuă ( scor 1). Rezultatul nostru de 59% neoplazie intraepitelială cu strat celular bazal discontinuu, confirmă că neoplazia intraepitelială este o leziune premalignă, iar prezenţa discontinuă a stratului celular bazal explică debutul carcinogenezei. În 2003, Abrahams a investigat în studiul său fixarea markerilor celulari bazali în neoplazia intraepitelială, raportând 55% din cazurile de neoplazie intraepitelială cu fixare discontinuă şi 45% din cazuri cu fixare continuă. (Abrahams și Bostwick 2003.) Putem spune că rezultatele noastre susţin la distanţă rezultatele raportate de Abrahams. În conformitate cu rezultatele obţinute, putem afirma că utilizarea imunohistochimiei cu markeri pentru celule bazale, contribuie la acurateţea diagnosticului pozitiv de hiperplazie adenomatoasă atipică şi la elucidarea diagnosticului fals 29

pozitiv de adenocarcinom grad Gleason 1, conducând astfel la un management corect terapeutic. 8.2. Discuţii imunoreactivitatea P504S în patologia prostatei Deseori, diagnosticul de adenocarcinom nu este totdeauna pozitiv doar prin folosirea markerilor pentru celule bazale. Câteva leziuni benigne atipice, cum ar fi: hiperplazia adenomatoasă atipică, neoplazia intraepitelială, hiperplazia post atrofică, pot avea o fixare discontinuă a markerilor la nivelul stratului celular bazal, conducând la un diagnostic eronat. Diferite studii au arătat că fixarea diferită a AMACR în leziunile prostatice, demonstrează supraexpresia acestui marker în adenocarcinomul de prostată, dar nu şi în ţesutul benign. ( Jiang și Woda 2004; Zhou și Aydin H. 2004; Kumar și colab. 2004; Varma și Josani 2005; Kunju și Chinnaiyan 2005; Hammed și Sublett 2005; Nassar și colab. 2005; Adley și colab. 2006; Humphrey 2007; Herawi și Epstein 2007; Sung și colab. 2007; Gunia și May 2008.) Frecvența supraexpresiei în adenocarcinomul de prostată, a conferit un rol foarte important enzimei AMACR în biologia cancerului, care a condus la introducerea de rutină a analizei expresiei AMACR în diagnosticul adenocarcinomului de prostată. (Molinie și Herve 2005; Mubiru și colab. 2005; Merabet și colab. 2005; Jiang și Li 2005; Molinie și Balaton 2006; Went și colab. 2006; Osunkoya și Hansel 2008.) Studiul nostru imunohistochimic, a fost realizat pe aceleaşi 56 cazuri adenocarcinom de prostată asociat cu neoplazie intraepitelială diagnosticate pe criterii histopatologice curente, din totalul celor 240 cazuri din lotul de studiu. În urma studiului nostru imunohistochimic, am obţinut imunoreactivitatea P504S pozitivă (scor 1) în hiperplazia adenomatoasă atipică în 8% și negativă (scor 0) în 92%. Astfel putem concluziona că hiperplazia adenomatoasă atipică poate fi considerată leziune premalignă prostatică, doar 30

datorită prezenţei discontinue a stratului celular bazal în 100% din cazuri pus în evidență cu markeri celulari bazali şi nu pozitivităţii P504S în celulele epiteliale secretorii prostatice, fenotipul întâlnit CK5/6,P63±/P504S, conferindu-i absența caracterelor maligne în majoritatea cazurilor (92%). Diferite studii au analizat imunoexpresia P504S în hiperplazia adenomatoasă atipică, raportând date diferite. În 2001, Jiang a raportat 23% din cazurile de hiperplazie adenomatoasă atipică cu expresie pozitivă uşoară a P504S, arătând astfel că un procent mic din această leziune exprimă P504S. (Jiang și Woda 2001.) În 2002, Yang a arătat că P504S este pozitivă focal şi difuz în 18% din hiperplazia adenomatoasă atipică, sugerând astfel că leziunea respectivă este o entitate heterogenă, cu majoritatea cazurilor negative pentru P504S. (Yang și Wu 2002.) În 2003, Kunju a evaluat utilitatea diagnosticului cu P504S în cazurile cu proliferări glandulare prostatice atipice, raportând P504S pozitiv în 14% din hiperplazia adenomatoasă atipică, având expresie uşoară, susţinând astfel rezultatele raportate anterior studiului său. (Kunju, Rubin și Chinnaiyan 2003.) Rezultatele noastre nu se suprapun peste datele din literatură, respectiv Jiang cu 23% în 2001, Yang cu 18% în 2002 și Kunju cu 14% în 2003, arătând că hiperplazia adenomatoasă atipică este pozitivă pentru P504S într-un procent mic respectiv de 8%, putând fi considerată o leziune heterogenă cu majoritatea cazurilor negative la P504S. (Fig. 97) În studiul nostru, markerii P63 și CK5/6 au oferit posibilitatea cuantificării stratului celular bazal în hiperplazia adenomatoasă atipică, iar markerul P504S a reliefat posibilitatea urmăririi secvențelor evolutive în transformarea malignă a celulelor secretorii în cadrul leziunii. Rezultatul nostru constituie o contribuție personală originală în cadrul studiului doctoral, deoarece trecerea în revistă a literaturii de specialitate nu oferă date despre corelația înalt semnificativă 31

dintre markerii celulari bazali CK5/6 și P63 pozitivi în 100% și markerul P504S pozitiv în 8% în hiperplazia adenomatoasă atipică. Menționăm că literatura de specialitate indică doar o frecvență mai mare a celulelor secretorii pozitive la P504S în hiperplazia adenomatoasă atipică, situată între 14%-23%. În ceea ce priveşte imunoexpresia P504S în glandele benigne, sunt studii variate, care au raportat date diferite. În 2002, Beach a raportat în studiul său, expresia pozitivă a P504S în 21% din glandele benigne prostatice. (Beach și colab. 2002.) În 2002, Zhou a raportat în studiul său, expresia AMACR pozitivă în glandele benigne prostatice în 36% din cazuri. (Zhou și Chinnaiyan 2002.) În 2003, Kunju a raportat în studiul său, expresia P504S pozitivă în 26% din glandele benigne prostatice, cu fixare focală şi uşoară. (Kunju, Rubin și Shen 2003.) În 2004, Jiang a raportat în studiul său expresia pozitivă a AMACR în 12% din glandele benigne prostatice. (Jiang și Wu 2004.) În 2005, Ananthanarayanan a examinat expresia AMACR în glandele benigne prostatice, arătând că glandele benigne adiacente adenocarcinomului de prostată au o expresie pozitivă pentru AMACR faţă de glandele benigne la distanţă de adenocarcinom. (Ananthanarayanan și colab. 2005.) În analizarea glandelor benigne în studiul nostru imunohistochimic, s-a obţinut imunoreactivitatea P504S pozitivă ( scor 1) în 4% și imunoreactivitate negativă ( scor 0 ) pentru P504S în 96%. Rezultatele noastre nu se suprapun peste datele din literatură, dar explică faptul că glandele benigne sunt pozitive la P504S întrun procent mic de 4%, confirmând caracterul benign al glandelor în majoritatea cazurilor, fenotipul înregistrat fiind CK5/6, P63++/P504S, cu mențiunea că într-un procent redus de cazuri (4%) prezentând fenotipul CK5/6, P63++/P504S+, 32

glandele benigne sunt relevante pentru evoluția carcinogenezei la nivelul glandelor prostatice. Multe studii au analizat imunoexpresia AMACR în neoplazia intraepitelială de prostată raportând date diferite. În 2002, Beach a raportat expresia pozitivă a P504S în neoplazia intraepitelială în 38% din cazuri. (Beach și colab. 2002.) În 2002, Zhou a raportat expresia AMACR pozitivă în 48% din neoplazia intraepitelială. (Zhou și Chinnaiyan 2002.) În 2003, Kunju a raportat o expresie P504S înalt pozitivă în 89% din neoplazia intraepitelială. (Kunju, Rubin și Shen 2003.) În 2003, Gupta a raportat expresia AMACR pozitivă în 63% din neoplazia intraepitelială, cu un aspect moderat pozitiv difuz şi apical. (Gupta și colab. 2003.) În 2004, Wu a analizat expresia AMACR în neoplazia intraepitelială, raportând pozitivitatea markerului în 42% din cazuri, din care AMACR pozitiv în 56% neoplazie intraepitelială adiacentă adenocarcinomului de prostată şi în 14% neoplazie intraepitelială la distanţă de adenocarcinom. (Wu și colab. 2004.) În 2004, Molinie a identificat în studiul său, AMACR pozitiv în 80% din neoplazia intraepitelială, cu un aspect citoplasmatic granular. (Molinie și Lebret 2004.) În 2006, Helpap a analizat intensitatea fixării P504S în neoplazia intraepitelială izolată şi neoplazia intraepitelială asociată cu adenocarcinom de prostată, arătând că expresia P504S este intens pozitivă în neoplazia intraepitelială asociată cu adenocarcinom şi uşor pozitivă în neoplazia intraepitelială izolată. (Helpap 2006.) În 2008, Paner a investigat reactivitatea AMACR, raportând în 53% din cazurile de neoplazie intraepitelială AMACR pozitiv. (Paner și colab. 2008.) În 2008, Stewart a identificat AMACR pozitiv în neoplazia intraepitelială în 44% din cazuri, arătând că reactivitatea AMACR în această leziune este utilă pentru decizia clinică managerială. (Stewart și colab. 2008.) 33