Assesment of working disability in whiplash associated disorders difficulties and traps

Transcription

1 Problemi in pasti ocenjevanja delovne zmožnosti pri nihajnih poškodbah vratne hrbtenice Assesment of working disability in whiplash associated disorders difficulties and traps Marjeta Zupančič 1 1 Marjeta Zupančič, dr. med., ZD Jesenice, M. Tita 78, 4274 Jesenice IZVLEČEK Najpogostejše poškodbe v prometu so nihajne poškodbe mehkih tkiv vratne hrbtenice. Po Quebeški klasifikaciji so razdeljene v več stopenj, ki opredeljujejo klinično sliko, zdravljenje in napoved poteka bolezni. Zdravnik družinske medicine v celoti vodi poškodovance, ki sodijo v I. in II. stopnjo, načrtuje diagnostiko in zdravljenje. Cilji zdravljenja so zmanjšanje bolečin, dobra funkcijska sposobnost in zgodnja vrnitev na delovno mesto. Pri tem upoštevamo objektivno klinično sliko in obremenitve na delovnem mestu. Z obravnavo v okviru ekipe strokovnjakov različnih strok skušamo preprečiti prehod v kronično bolečinsko fazo. KLJUČNE BESEDE: (vnese IBMI) ABSTRACT Whiplash associated disorders are the most frequent injuries in traffic accidents. Clinical symptoms, treatment and prognosis are determined with four degree scale of Quebec classification. Patients in WAD I. and WAD II. stage should be completly managed by a family physician. Pain reduction, a return to previous functional capacity and an early return to work are the main goals in medical treatment. Objective clinical signs, symptoms and work conditions should also be considered. The chronical pain phase is avoided by treatment by a multidisciplinary team. KEY WORDS: UVOD

2 Pogostnost nihajnih poškodb vratne hrbtenice v svetu naglo narašča, v Nemčiji predstavljajo kar 81 % vseh poškodb v prometnih nesrečah, na Japonskem pa 58 %. V Veliki Britaniji naj bi poškodbe mehkih delov vratne hrbtenice dosegale kar 85 % vseh zahtevkov, ki jih udeleženci v prometu zahtevajo od zavarovalnic, odškodnine pa znašajo letno 0,4 % bruto nacionalnega dohodka. Vedno več poškodovancev išče pomoč v osnovnem in specialističnem zdravstvu, ker po poškodbi občutijo različne zelo moteče simptome (1, 2). Izsledki retrogradne analize vseh poškodovancev v travmatološki ambulanti v Splošni bolnišnici Celje v letu 1994 so pokazali, da je 500 poškodovancev z nihajno poškodbo vratne hrbtenice opravilo 6,5 % vseh obiskov v tej ambulanti, povprečna starost poškodovancev je bila 32 let. 12,2 % vseh poškodovancev je imelo težave z vratno hrbtenico več kot šest mesecev. (3). Proučevanje, diagnostika in zdravljenje teh poškodb so izrazito interdisciplinarni, ob zdravnikih različnih specialnosti se z njimi ukvarjajo tudi sodni izvedenci, pravni in zavarovalniški strokovnjaki, tehnologi avtomobilske industrije in še kdo. DEFINICIJA NIHAJNIH POŠKODB VRATU 1997 je v Celju potekal ortopedsko travmatološki simpozij o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice. V sklepih simpozija so se dogovorili tudi o enotnem poimenovanju teh poškodb. Nihajna poškodba pomeni le mehanizem poškodbe tj. zanihanje glave in vratu. Klinična diagnoza je zvin vratne hrbtenice (distorsio columnae vertebralis cervicalis) po nihajni poškodbi. Če je izražena samo poškodba ene ali več obvratnih mišic, se klinična diagnoza

3 glasi nateg vratnih mišic (distensio musculorum coli) po nihajni poškodbi. Zvin vratne hrbtenice po nihajni poškodbi je ustrezna diagnoza le do tedaj, dokler ne odkrijemo dokazljive organske spremembe (raztrganje vezi, zlom vretenca) (4). Po definiciji kanadskih avtorjev gre pri nihajni poškodbi vratu za pospešujoči zavirajoči mehanizem prenosa energije na vrat. Lahko je posledica trčenja od zadaj ali stranskega trčenja motornih vozil, izjemoma se zgodi tudi pri potapljanju in drugih aktivnostih. Prvenstveno gre pri teh poškodbah za različno težke okvare mehkih tkiv vratu, lahko so poškodovane tudi kosti (ang. whiplash injury), ki pripeljejo do različnih klinično pojavnih oblik (nihajnim poškodbam pridružene motnje NPPM ali ang. whiplash associated disorders WAD) (5). Stabilnost hrbtenice je njena lastnost, da kontrolirani gibi ne morejo povzročiti ali poslabšati nevrološke okvare. Vse poškodbe, pri katerih obstaja aktualna ali potencialna ogroženost živčnih struktur, so nestabilne oz. jih obravnavamo kot take, dokler ne dokažemo nasprotnega (6). EPIDEMIOLOGIJA PREDSTAVITEV QUEBEŠKE ŠTUDIJE Na McGillovi univezi v Montrealu v Kanadi so od leta 1987 do 1993 napravili multidisciplinarno študijo o nihajnih poškodbah vratu. Med članki o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice so izbrali in proučili 346 koristnih člankov in njihove rezultate potrdili z znanstvenimi metodami. Ocenjevali so klinične znake, diagnostične metode, učinkovitost zdravljenja in vrednosti napovedi poteka bolezni. Izdelali so klasifikacijo poškodb glede na anatomsko okvaro, klinično sliko in predvideno zdravljenje. Pri analizah so si pomagali tudi s poskusi na živalih, kadavrskimi biomehaničnimi raziskavami in

4 matematičnimi modeli. S slednjimi so ugotovili, da se zdravi poškodba z delnim natrganjem mehkih tkiv 4 6 tednov, poškodba z nevrološkimi izpadi pa več kot 6 tednov. Podaljšana imobilizacija vratu je po rezultatih živalskega poskusa pospeševala brazgotinjenje mehkih tkiv ob hrbtenici in trajno zmanjševala gibljivost vratu. Analize zavarovalniških podatkov so pokazale letno incidenco 70 primerov na prebivalcev (86 na žensk in 54 na moških). Največja incidenca je bila v starostnem razredu 20 do 24 let, 76 % poškodovancev v tem razredu je bilo voznikov osebnih avtomobilov, le pri30 % poškodb je bilo vozilo poškodovanca poškodovano od zadaj. Poškodovanci so se povprečno zdravili 31 dni. V zaključkih študije so povzeli, da uporaba varnostnega pasu zmanjša pojavnost politravmatiziranih poškodovancev, poveča pa število nihajnih poškodb vratu. Vpliv zračne blazine (ang. air bag) na poškodbe vratne hrbtenice še ni proučen, pravilen vzglavnik zmanjšuje število in težo poškodb vratne hrbtenice. Izsledki kanadske študije so tudi pokazali, da naj bo imobilizacija vratu z ovratnico čim krajša, izjemoma do 72 ur, prav tako naj bo čim krajša uporaba analgetikov, poškodovanec pa naj se čimprej vrne k vsakdanjim aktivnostim (5,7). KLINIČNA SLIKA

5 Najbolj pogosti simptomi ob nihajni poškodbi vratne hrbtenice so: boleč vrat, zmanjšana gibljivost vratu, glavobol, vrtoglavica, cervikobrahialgija, mravljinčenje, motorični izpadi, motnja pri požiranju, motnje vida, motnje sluha, šumenje v ušesih, bolečine v čeljustnem sklepu (7, 8). V predelu vratu se glede na količino absorbirane energije poškodujejo samo mehka tkiva ali mehka tkiva in kostni deli vretenc. Klinično se poškodba kaže z različnimi simptomi in znaki, Quebeška študija govori o nihajnim poškodbam pridruženih motnjah (NPPM) (ang. whiplash associated disorders (WAD)) in deli poškodbe v štiri stopnje: 0. stopnja: WAD 0 ne povzroča subjektivnih občutkov nezgode, fizikalnih znakov ni; 1. stopnja: WAD I subjektivno: bolečina ob palpaciji, slabša gibljivost vratu; objektivno: ni znakov; patologija: mikroskopske ali multimikroskopske lezije; k zdravniku pridejo navadno ur po poškodbi; 2. stopnja: WAD II objektivno najdemo spazem mišic, omejeno gibljivost vratu, bolečine se nespecifično širijo v zatilje, glavo, obraz, ramo in roko; patologija: zvin vratu

6 in krvavitve v mehka tkiva sklepne ovojnice, vezi, tetive, mišice; k zdravniku pridejo do 24 ur po poškodbi; 3. stopnja: WAD III vse navedeno pri točkah 1 in 2, ob tem pa še nevrološki izpadi (refleksi, moč, senzibiliteta); patologija: nevrološka okvara je posledica neposredne mehanične poškodbe ali posrednega draženja zaradi krvavitve in vnetja; k zdravniku pridejo takoj po poškodbi; 4. stopnja: WAD IV vse navedeno v točkah II in III, ob tem pa še zlomi kosti in/ali poškodba hrbtenjače (5, 7, 8). Uveljavljena je tudi nemška razvrstitev nihajnih poškodb po Erdmannu v tri stopnje: I. stopnja (lahki izvin, nateg): negativen radiološki in nevrološki izvid, latenca bolečine od ene ure do dveh dni, II. stopnja (natrganje mišic in/ali sklepnih ovojnic, brez poškodbe medvreteničnih ploščic): nespecifični radiološki znaki, latenca simptomov v manj kot eni uri, III. stopnja (raztrganine medvreteničnih ploščic in/ali vezi, poškodbe hrbtenjače, korenin): jasni zlomi vretenc in nevrološki izpadi brez latence simptomov (1, 8). Poškodovanci z WAD IV ali tretjo stopnjo po Erdmannu v vsakem primeru sodijo na ustrezno opremljen travmatološki ali nevrokirurški oddelek, ostali poškodovanci se glede na težo poškodbe obravnavajo po načelu stopenjske diagnostike. Iz stopenjske opredelitve nihajne poškodbe lahko zaključimo, da lahko težave v predelu vratu vzročno povežemo z nihajno poškodbo le v primeru, če pri zavestnem poškodovancu nastopijo znotraj 48 ur po poškodbi (4, 5).

7 Poznavanje klasifikacij pomaga tudi zdravniku družinske medicine, da že v začetnem obdobju po poškodbi opredeli obseg težav, težo poškodbe, predvidi nadaljnji diagnostični postopek in zdravljenje. STOPENJSKA DIAGNOSTIKA Pri poškodbi vratne hrbtenice s sumom na zvin po nihajni poškodbi je pri pregledu potrebno napraviti natančno anamnezo oz. heteroanamnezo, ki naj vsebuje predvsem opis poškodbe (voznik, sopotnik, varnostni pas, zračna blazina, mesto trka na avtomobilu, prevračanje, padec iz avtomobila, udarci v glavo), čas poškodbe, težave po poškodbi (jakost bolečine, mesto bolečine, širjenje, kdaj se pojavila, časovno stopnjevanje ali pojemanje, stanje zavesti, vrtoglavica, sluh, vid, dihanje, požiranje, morebitni nevrološki izpadi) in morebitne prejšnje težave z vratno hrbtenico (predhodne poškodbe, degenerativne spremembe). Pri kliničnem pregledu moramo natančno otipati vrat, določiti morebitne boleče točke in tonus obvratnih mišic, gibljivost vratu opišemo v stopinjah, pregledamo grobo mišično moč zgornjih udov, povrhnjo senzibiliteto in miotatične reflekse. Zdravnik družinske medicine se sreča s poškodovancem pogosto že na kraju prometne nezgode, pri lažjih oblikah poškodbe pa poškodovanci iščejo zdravniško pomoč šele po dnevu ali dveh. Natančno zabeležena klinična slika ob prvem pregledu je lahko v veliko pomoč pri nadaljnji stopenjski diagnostiki, predvsem pa pri tistih poškodovancih, kjer se pojavijo kronične bolečine več kot 6 mesecev po poškodbi.

8 Diagnostika ob nihajni poškodbi vratne hrbtenice je stopenjska: 1. NIVO: RTG-posnetek celotne vratne hrbtenice (vseh sedem vretenc) v AP in stranski projekciji in densa skozi usta, na stranskem posnetku naj bi bila prikazana tudi glava. Če je radiološki izvid negativen, poškodovanec pa nima hujših bolečin in/ali nevroloških izpadov, nadaljnja diagnostika ni potrebna. V kolikor so prisotne bolečine, spazem mišic in nevrološki izpadi, je potrebno kljub negativnemu radiološkemu izvidu z diagnostiko nadaljevati in opravimo funkcionalno slikanje vratne hrbtenice. 2. NIVO: funkcionalno slikanje vratne hrbtenice, ki je edina radiološka tehnika, ki ocenjuje vpliv poškodbe na dinamiko hrbtenice, opravimo ga takoj, ko popusti spazem obvratnih mišic, najkasneje v enem tednu. 3. NIVO: klasična ali računalniška tomografija (CT), kadar težave perzistirajo; danes se pretežno odločajo za CT, ki dobro prikaže mehka tkiva. 4. NIVO: na preiskavo EMG je poškodovanec napoten od 3. tedna dalje po poškodbi le takrat, ko utemeljeno sumimo na okvaro živčne korenine na podlagi nevrološkega pregleda (izpadi senzibilitete, zmanjšana groba mišična moč, oslabljeni ali ugasli refleksi), ob jasni klinični sliki nikakor ni nujna in je pogosto potrebna le v izvedenskem postopku (4, 10). 5. NIVO: timska odločitev o nadaljnji diagnostiki (MRI, diskografija, fasetna blokada, Doppler UZ vratnih žil) v času 3 mesecev po poškodbi. Stopenjska diagnostika je seveda v rokah travmatologa oz. ekipe strokovnjakov kliničnih strok, vendar je prav, da tudi zdravnik družinske medicine pozna celoten postopek diagnostike, prednosti in omejitve posameznih preiskav. Poškodovanci, ki jih po dokončani

9 diagnostiki lahko uvrstimo v stopnji WAD I in WAD II (navadno po negativnem izvidu funkcionalnega slikanja vratne hrbtenice), pristanejo v ambulanti zdravnika družinske medicine, ki vodi potek njihove rehabilitacije. Kljub pomenu in vlogi pravilnega pristopa zdravnika družinske medicine pa le-ta v celjskih smernicah sploh ni omenjen (1, 4, 9 12). ZDRAVLJENJE POŠKODOVANCEV Z NIHAJNO POŠKODBO HRBTENICE V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE Pri poškodovancih z nihajno poškodbo vratne hrbtenice je v ospredju terapevtskih prizadevanj preprečitev nastanka kroničnih težav in funkcionalno okrevanje, tj. stanje, ko poškodovanec lahko izvaja vse normalne dnevne aktivnosti, vključno z delovnimi obveznostmi (8). V akutnem stadiju so v ospredju klinične slike bolečine, mišični spazmi in omejena gibljivost vratu. V zgodnjem obdobju nekaj dni po poškodbi skušamo zmanjšati bolečino in pomiriti bolnika. V tem obdobju je bilo predpisovanje vratnih ortoz splošna praksa. Izsledki Quebeške študije so to obliko zdravljenja precej omejile, saj so po podatkih iz študije poškodovanci, ki so uporabljali ovratnice, počasneje pridobivali obseg gibljivosti. Nošenje ovratnice svetujejo različni avtorji le nekaj dni (do 72 ur), in sicer ob sočasnem razgibavanju pod kontrolo zdravnika oz. fizioterapevta in postopnem pridobivanju funkcije. Poškodovancem s stopnjo WAD I odsvetujejo uporabo in celo poškodovanci z WAD III naj bi jo nosili le tri dni. Ovratnica naj bo trda (5, 8, 13).

10 Poškodovancem s prvostopenjsko poškodbo naj ne bi predpisovali analgetikov, tistim z drugo in tretjo stopnjo pa za manj kot en teden. Poškodovancu moramo ves čas obravnave zagotavljati, da je prognoza poškodbe ugodna, soočimo pa ga tudi z bolečino, zaradi katere se ne sme omejevati v vsakdanjih aktivnostih. Poškodovanec vztrajno pričakuje, da se bo zdravljenje v čim krajšem času končalo popolnoma brez bolečin. Zdravnik pa mu mora znova in znova poudarjati, da je prvi cilj zdravljenja doseči čim boljšo funkcijo, tj. obseg gibljivosti, mišične moči in vztrajnosti (13 15). V postakutnem stadiju spazmi popuščajo, obseg gibljivosti se povečuje, previdni moramo biti pri predpisovanju analgetikov pa tudi obsega fizioterapije. Poškodovanca moramo vzpodbujati, da naučene vaje izvaja doma. Racionalno predpisovanje fizioterapije v tej fazi predvideva eno do dve pasivni in dve aktivni metodi fizikalne terapije glede na prevladujoče simptome in znake. Gibljivost, držo in grobo mišično moč uspešno izboljšujemo z različnimi tehnikami masaže, manipulacijami, asistiranimi aktivnimi vajami, izometričnimi vajami za krepitev mišic, priporočamo tudi hrbtno plavanje. Zelo pomembna je tudi korekcija drže, tj., da se poškodovanec zaveda, kakšna je pravilna drža pri stoji, sedenju ali delu. Bolečino lahko zmanjšujemo s toploto (termopak, parafin, topel tuš) ali pa s protibolečinsko električno stimulacijo (TENS) (13 15). Poškodovanca moramo ves čas zdravljenja spremljati, z objektivnim statusom (napredovanje gibljivosti, morebitni nevrološki izpadi) ugotavljati napredek ali morebitna poslabšanja in ga ob tem napotiti nazaj v postopek stopenjske diagnostike. Poškodovanec mora imeti občutek,

11 da zdravnik čvrsto drži vse niti v svojih rokah in se po potrebi posvetuje s specialisti ali fizioterapevtom. V začetnih fazah zdravljenja se zagotovo obrestuje daljši čas obravnave poškodovanca, saj le tako lahko dobi vsa potrebna navodila in psihološko podporo. Število obiskov pri zdravniku naj bo razumno, ne prepogosto, ob vsakem zaključenem sklopu fizioterapije oz. ob poslabšanju stanja. Ni prav, da bolnika več mesecev ne vidimo in hodi k nam samo po bolniški stalež in po telefonu naročene napotnice (16). Če vidimo, da bolnik drsi v anksiozno depresivno stanje, moramo čimprej ukrepati in predpisati antidepresiv ter glede na potek motnje v obravnavo po potrebi pritegniti tudi kliničnega psihologa ali psihiatra, ki poškodovancu nudi podporo, ga nauči sproščanja in vpliva na odzivanje na bolečino. S tem želimo preprečiti prehod v kronično bolečinsko fazo, ki nastopi po definiciji po šestih mesecih. V ospredju take obravnave je vračanje v aktivno življenje in manjša potreba po medicinski pomoči, ne pa popolna odprava bolečine (14). DELOVNA ZMOŽNOST Ob koncu zdravljenja ima veliko število poškodovancev še vedno težave, pogosti so zatilni glavoboli, ne prenašajo skrajnih položajev ali daljših prisilnih drž, pojavljajo se cervikobrahialgije. Bolniku moramo svetovati, kako naj pravilno sedijo, stojijo in dvigajo bremena (vzravnana hrbtenica, majhna ročica sile), priporočimo jim ergonomsko pohištvo (stol z nastavljivo višino sedeža). Prav je, da v začetku med delom večkrat počivajo in se med

12 počitkom razgibajo (8, 14). V času zdravljenja zaradi slabše gibljivosti vratu odsvetujemo upravljanje motornih vozil. Ocenjevanje delovne zmožnosti pri poškodovancih z nihajno poškodbo vratne hrbtenice je zelo zapleteno. Upoštevati moramo objektivno dokazane simptome in na drugi strani obremenitve na delovnem mestu ter subjektivne in pogosto težko dokazljive pritožbe posameznikov. Pri poklicnih voznikih in delavcih, ki opravljajo težko fizično delo v neugodnih mikroklimatskih pogojih in pogosto z vibracijskimi orodji (gradbeništvo, gozdarstvo, težka industrija), moramo biti še posebej pozorni na odstopanja od normalnega stanja, ko jih vračamo na delovno mesto. Bolniški stalež objektivno podaljšujejo tudi dolge čakalne dobe za nekatere preiskave, ki so potrebne v stopenjski diagnostiki, tu so svojo negativno vlogo odigrala tudi nezgodna zavarovanja, pri katerih je dolžina bolniškega staleža eden glavnih kriterijev za pridobitev odškodnine (16, 17). Velik problem predstavljajo tudi poškodovanci s kroničnimi težavami in nacepljeno nevrotsko komponento, ki romajo od specialista do specialista (tudi istih strok v različnih ustanovah širom Slovenije) in vztrajno dokazujejo svojo nezmožnost. Predvsem tu bi usklajena ekipna obravnava skupaj z zdravnikom družinske medicine lahko precej skrajšala čas bolniškega staleža. Pri vračanju na delo bi bile pogosto potrebne ergonomske izboljšave v dogovoru z delovno organizacijo in pristojnim specialistom medicine dela. Pogosto pomaga tudi postopna vključitev v delovni proces v obliki nekajtedenskega dela v polovičnem delovnem času. Pri poškodbah stopnje WAD I - II ali Erdmann I gre za lažje poškodbe brez RTG ali nevrološke patologije, bolečine so lažje do zmerne, stopenjska diagnostika se zaključi pri

13 funkcionalnem slikanju vratne hrbtenice. Poškodovanec je nezmožen za delo glede na obremenitve največ do 6 tednov, ob ugodnem poteku zdravljenja je lahko čas nezmožnosti za delo tudi krajši. Trajnih posledic ne pričakujemo (1, 5, 18). Pri poškodbah stopnje WAD III ali Erdmann II se težave pojavijo v nekaj urah po poškodbi; tu gre za spazme mišic, omejeno gibljivost, možni so nevrološki izpadi, bolečine so zmerne do hude. RTG-slikanje je negativno, v posameznih primerih je potrebna ekipna obravnava in nadaljnja stopenjska diagnostika. Tu je nezmožnost za delo daljša, predvidoma do štiri mesece, v tem času naj bi zdravnik družinske medicine skupaj s specialisti izpeljal program diagnostike in zdravljenja. Trajnih posledic praviloma ni (1, 5, 18). Kaj so nam vodilni podatki, ko ocenjujemo delovno zmožnost? Podatki o mehanizmu poškodbe, prvi medicinski izvid, čas nastanka težav po poškodbi, potek diagnostike in objektivizacija težav, obremenitve na delovnem mestu (1). Napotitev na invalidsko komisijo in ocena preostale delovne zmožnosti je le redko potrebna pri nihajnih poškodbah vratne hrbtenice, in sicer pri težjih oblikah z zlomi in/ali izpahi vretenc z nevrološkimi izpadi in pri nekaterih poškodovancih, pri katerih se razvije sindrom kronične bolečine.

14 KRONIČNA BOLEČINA Kadar trajajo bolečine po poškodbi mehkih delov vratne hrbtenice več kot 6 mesecev, govorimo o kronični bolečini. V literaturi so navedeni različni podatki o številu poškodovancev s kroničnimi težavami. Na Japonskem ima 11 % poškodovancev težave več kot 6 mesecev, v ZDA po raziskavah Donnerja 10 %. Quebeška študija navaja, da 87 % poškodovancev ozdravi v 6 mesecih, 3 % pa jih ima težave več kot eno leto (5, 19). Pri tem srečamo široko paleto različnih bolečinskih simptomov od lokalne bolečine, koreninskega draženja, prenesene bolečine do vezanih (pogojenih) bolečinskih sindromov, kot so atipična obrazna bolečina, vratni glavobol, vratna migrena in glavobol v rafalih (ang. cluster headache). V diagnostiki so zelo pomembni status vratne hrbtenice, nevrološki status in glede na simptomatiko usmerjeno radiološka diagnostika, EMG, klasična tomografija oz. CT, MRI, diskografija (4, 19). Številni avtorji priporočajo ekipni pristop k diagnostiki in zdravljenju kronične bolečine, v ekipo naj bi bil vključen tudi klinični psiholog ali psihiater (14). ZAKLJUČEK Zdravnik družinske medicine se kot dežurni zdravnik navadno prvi sreča s poškodovancem z nihajno poškodbo vratne hrbtenice na samem kraju prometne nezgode. Obenem pa zadnji v

15 verigi strokovnjakov, ki poškodovanca stopenjsko peljejo skozi diagnostično terapevtski postopek in se mora na koncu soočiti z vsemi (ne)izpolnjenimi pričakovanji bolnika. Nova spoznanja o etiopatogenezi nihajnih poškodb vratne hrbtenice so temeljito obrnila na glavo diagnostiko in zdravljenje, poznavanje klasifikacij nihajnih poškodb vratne hrbtenice bo tudi zdravniku družinske medicine omogočilo boljše spremljanje poškodovanca. Prav bi bilo, da bi tudi zdravnika družinske medicine pritegnili v ekipo strokovnjakov, ki skrbijo za stopenjsko diagnostiko in zdravljenje, saj pozna bolnikove morebitne poprejšnje težave z gibali. Lahko tudi pravočasno opozori na poslabšanje simptomov ali na psihične spremembe, ki bi lahko negativno vplivale na sam proces zdravljenja. Pozna tudi bolnikove domače razmere. Ne nazadnje lahko zavzet zdravnik družinske medicine z racionalno diagnostiko, podporo in nasveti bolniku močno pripomore k razbremenitvi prenapolnjenih travmatoloških ambulant vsaj glede lažjih poškodovancev, obenem pa vsaj pri nekaterih bolnikih pravočasno prepreči prehod v kronično fazo in skrajša marsikateri bolniški stalež. LITERATURA 1. Vlaović M. Dileme pri vrednotenju posledic po poškodbah mehkih delov vratu. Travmatizem v cestnem prometu. X. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega Dec 5-6; Ljubljana, Slovenia. Ljubljana: Medicinska fakulteta. Inštitut za sodno medicino, 2001.

16 2. Herman S. Poškodbe vratne hrbtenice v prometu in njihovo ocenjevanje Travmatizem v cestnem prometu. X. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega Dec 5-6; Ljubljana, Slovenia. Ljubljana: Medicinska fakulteta. Inštitut za sodno medicino, Brilej D, Komadina R, Batišta M. Epidemiologija whiplash poškodb vratu. Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice Oct 3-4; Celje, Slovenia. Celje, Društvo travmatologov Slovenije. Slovensko zdravniško društvo. Ortopedsko združenje Smrkolj V. Celjski sklepi o kriterijih za nihajne poškodbe vratne hrbtenice. Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice Oct 3-4; Celje, Slovenia. Celje, Društvo travmatologov Slovenije. Slovensko zdravniško društvo. Ortopedsko združenje Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S, et al. Scientific monography of the Quebec Task Force on whiplash associated disorders: redefining»whiplash«and its managment. Spine 1995; 20( 8 Suppl) Nanković V, Vrabl M. Biomehanika ozlijeda vratne kralješnice. Poškodbe glave in vratu: zbornik referatov na simpoziju Poškodbe glave in vratu; 1990 Oct 11-12; Slovenj Gradec, Slovenia. Ljubljana: Slovenska akademija znanosti in umetnosti, Batišta M, Komadina R. Predstavitev Quebeške študije. Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice Oct 3-4; Celje, Slovenia. Celje, Društvo travmatologov Slovenije. Slovensko zdravniško društvo. Ortopedsko združenje Lonzarić D,Turk Z, Čelan D. Rehabilitacijski pristop k nihajni poškodbi vratu in pridruženim motnjam. Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice Oct 3-4; Celje, Slovenia. Celje, Društvo travmatologov Slovenije. Slovensko zdravniško društvo. Ortopedsko združenje

17 9. Kolenc M. Stopenjska radiološka diagnostika poškodb vratne hrbtenice. Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice Oct 3-4; Celje, Slovenia. Celje, Društvo travmatologov Slovenije. Slovensko zdravniško društvo. Ortopedsko združenje Vodušek DB. Klinična nevrofiziološka diagnostika po zvinu vratne hrbtenice. Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice Oct 3-4; Celje, Slovenia. Celje, Društvo travmatologov Slovenije. Slovensko zdravniško društvo. Ortopedsko združenje Jonsson HJr, Bring G, Rauschning W, Sahlstedt B. Hidden cervical spine injuries in traffic accidents victims with scull fractures. J Spinal Disord 1991; 4: Jonsson HJr, Cesarini K, Sahlstedt B, Rauschning W. Findings and outcome in whiplash type neck distortions. Spine, 1994; 19: Vukadinović DM. Rehabilitacija glede na stopnjo nihajne poškodbe vratne hrbtenice. Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice Oct 3-4; Celje, Slovenia. Celje, Društvo travmatologov Slovenije. Slovensko zdravniško društvo. Ortopedsko združenje Vukadinović DM. Rehabilitacija poškodbenih stanj vratne hrbtenice. Fizikalna terapija v ambulanti zdravnika družinske medicine. 2. mariborsko srečanje zdravnikov družinske medicine; 2002 Nov 29-30; Maribor, Slovenia. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, Demšar A. Zgodnja rehabilitacija bolnikov po poškodbi vratne hrbtenice. Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice Oct 3-4; Celje, Slovenia. Celje, Društvo travmatologov Slovenije. Slovensko zdravniško društvo. Ortopedsko združenje

18 16. Zupančič M. Obravnava poškodovancev z nihajno poškodbo vratne hrbtenice v ambulanti družinske medicine. Poškodbe v osnovnem zdravstvu. II. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja Apr 19-21; Kranjska gora, Slovenia. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, Nadler-Žagar A. Zdravnik družinske medicine ob poškodbi vratne hrbtenice. Poškodbe v osnovnem zdravstvu. II. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja Apr 19-21; Kranjska gora, Slovenia. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, Priporočila za ocenjevanje začasne delanezmožnosti. Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov (S00 T98). In: Utroša J, Blažič D, Knol A. Priporočila za ocenjevanje začasne delanezmožnosti. Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije; Pavlovčič V. Kronična bolečina po nihajni poškodbi vratne hrbtenice. Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice.1997 Oct 3-4; Celje, Slovenia. Celje, Društvo travmatologov Slovenije. Slovensko zdravniško društvo. Ortopedsko združenje