ПЕРИ-ИМПЛАНТНИ ИНФЕКЦИИ

Transcription

1 елаборат,2010 ПЕРИ-ИМПЛАНТНИ ИНФЕКЦИИ МАРИЈА ПЕЕВА-ПЕТРЕСКА, ДАНИЕЛА ВЕЛЕСКА-СТЕВКОВСКА КАТЕДРА ЗА ОРАЛНА ХИРУРГИЈА СТОМАТОЛОШКИ ФАКУЛТЕТ УНИВЕРЗИТЕТ "СВ.КИРИЛ И МЕТОДИЈ"-СКОПЈЕ

2 Дефиниција Инфламаторен процес кој ги афектира периимплантните ткива на осеоинтегриран имплант во функција. Околу 5-10% од поставените импланти подлежат на ваков тип на инфламација. Етиолошки факторите за појава на периимплантитите се поделени на општи и локални фактори, генетска предиспозиција, биомеханички фактори ( overloading ) и батериска инфекција со периодонтопатогени микроорганизми. Во патогенезата на периимплантитите постојат неколку чекори и тоа бактериска колонизација на периимплантниот сулкус, развој на инфламација на меките периимплантни ткива, следува прогресивно губење на периимплантната коска со подоцнежно губење на импантот ( implant failure ). Микробиологија на периимплантната инфекција Микроорганизмите присутни во оралната празнина ја детерминираат и периимплантната микробиологија: колонизацијата на имплантите е слична со онаа на периодонталниот сулкус по денталната ерупција. Здравиот осеоинтегриран имлант во функција е колонизиран со бактериската флора присутна во оралната празнина и тоа аеробни бактерии, кокоидни бактерии, грам позитивни видови на микроорганизми и исклучително мал број на периодонтопатогени бактерии. Кога имплантот е во функција при услови на патолошки или парааксијални преоптеретувања или при состојби на губење на осеоинтеграцијата како резултат на коскени микрофрактури, доаѓа до апикална миграција на епителот и фаворизирање на бактериска инфекција. Периодонталната и периимплантната болест се мултифакторијални заболувања кои главно поседуваат бактериска етиологија. Микроорганизмите кои се детектирани предизвикувачи на периодонталната болест исто така се пронајдени и во меките ткива околу имплантите кои се зафатени со периимплантно заболување. Кај имплантите каде е започнат процесот на инфламација на меките и тврдите периимпалнтни ткива преовладуваат грам негативни микроорганизми, спирохети и конвенционални видови на периодонтопатогени и тоа: Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsytus (Tannarella forsytus) Fusobacterium nucleatum Streptococcus intermedius Peptostreptococcus micros Aggregatibacter actinomycetemcomitans Micromonas micros Prevotella intermedia Dialister pneumosintes Со цел да се сфати патофизиологијата на периимплантитот потребно е да се проучува гингива имплант интерфејсот. Мекото ткиво околу имплантот има многу слична структура и состав како и периодонталните ткива. Супракресталното меко ткиво околу 2

3 имплантот се означува како периимплантна мукоза и формира структура која се вика периимплантен сулкус околу имплантот сличен на гинигвалниот сулкус. Ткивото е покриено со сулкусен епител и адхерентен епител од внатрешната страна и орален епител од неговата надворешна страна кој може да биде кератинизиран. Зоната на сврзно ткиво (lamina propria) е помеѓу адхерентниот епител и алвеоларната коска кој исто така доаѓа во директен контакт со имплантната површина. Ваквите особености на периимплантната анатомија детерминираат некои од клиничките испитувања да се издвојат со одредени посебности, на пример периимплантното сондирање и пробата на крварење; пародонталната сонда пенетрира подлабоко во ткивата околу имплантот отколку во периодонталниот сулкус (предизвикувајќи истовремено компресија и латерални поместувања на периимплантната мукоза). Степенот на крварење што се добива при сондирањето не е добар индикатор за степенот на инфламација на периимплантната мукоза при притисоци поголеми од 0.2 N/cm поради страничните поместувања на мукозата. Клиничка презентација на периимплантитите А) Периимплантен мукозит реверзибилна инфламаторна реакција на периимплантните меки ткива на импланти во функција. Клинички се карактеризира со; -присуство на бактериски плак и калкулус -едем, црвенило, мукозна хиперплазија -проба на крварење-позитивна -присуство на ексудат или формирање на гнојна колекција (гингивален микроабсцес) -рентгенолошки: отсуство на коскена ресорпција Б) Периимплантен остеитис (периимплантитис)- иреверзибилна инфламаторна реакција на периимплантните меки ткива и на коската кај имплантите во функција. Во својата иницијална фаза ги има истите симпптоми како и периимплантниот мукозит, но покасно се придружуваат и знаците на коскената афекција (губење на коскено ткиво). -присуство на бакериски плак и калкулус -мукозна хиперплазија во зони со губење на кератинизираниот епител -зголемување на длабочината на периимплантниот џеб -крварење по сондирање или формирање на пурулентна колекција по сондирање и/или палпација -вертикална деструкција на коска во релација со периимплантиот џеб -радиолошки наод: коскена ресорпција -имплантна мобилност -болката не е чест симптом, но некогаш е присутна Присуство на континуирана мобилност на имплантот како и периимпалнтната радиолусценца се знаци за континуиран прогрес на периимплантната инфекција и достигнување на терминалните статиуми карактеризирани со комплетно губење на имплант-коскениот интефејс. Радиолошките испитувања се од особено значење иако ја покажуваат коската само на мезијалните и дисталните делови на имплантот, коскените 3

4 дефекти имаат циркуларни форми и се обично со поголеми димезии од оние прикажани на ренгенграфијата. Значи два типа на дефекти ќе бидат опишани кои ги даваат насоките во детектирање на етиологијата, развојот како и прогнозата во поединечните клинички случаи; -хоризонтални дефекти, поспоро се развиваат, имаат подобра прогноза затоа што се асоцирани често со рецесија на мекото ткиво. Аголот кој се формира со импалнтната површина е поголем од 60 степени -вертикални дефекти, побрзо се развиваат, предизвикуваат формирање на џебови со раст на епителот во внатрешноста на џебот и формирање на пурулентен ексудат кога длабочината на џебот е поголема од 5 мм. Аголот што го формираат со имплантната површина е помал од 60 степени. Класификација на периимплантитите според Spiekermann и Jovanovic (1995): Калса1 : минимална загуба на коска во хоризонтален правец Класа 2: умерена деструкција на коска претежно во вертикален правец Класа 3:умерена или интензивна хоризонталана загуба на коскено ткиво со екстензивна циркумференцијална коскена лиза Класа 4: интензивна хоризонталан загуба на коска со екстензивна циркумференцијална коскена лиза и губење на лингвалната или вестибуларна коскена ламина Дијагноза: -губење на коска околу имплантот (циркумференцијално губење на маргиналната алвеоларна коска околу имплантот, со конкавен облик како чинија saucer shape ) -длабочина на џеб поголем од 3мм -присутно крварење при сондирање, ексудација и супурација -имплантите можат да останат клинички стабилни и пограј загуба на големо количство на коска така што импалнтната стабилност (имобилност/мобилност) не е круцијален дијагностички показател Третман А) Третман на имплантниот мукозит Третманот на имплантниот мукозит е првенствено фокусиран на контрола на бакетрискиот плак. Во овој стадиум се препорачуваат и некои од хируршките техники како техники за елиминација на хиперплазијата или околното ткиво како и техниките за графтирање на кератинизирана гингива. Фази на третманот: 1. Спроведување на професионална периимплантна хигиена Механичка елиминација на бактерискиот плак (употреба на пластични инструменти (carbon fiber или титаниумски кирети), гумички, пасти за полирање. Иригација на имплантниот сулкус со 0.12% chlorhexidine Отстранување на протезата и дезинфекција 4

5 Од хируршките техники се препорачуваат техники кои вклучуваат флап со делумна дебелина (partial thickness flap) со цел да се изведе иригација со стерилен физиолошки раствор и апликација на тертрациклински креми или раствори. Ласер третман кај рефрактерните случаи (1.5-2W диоден) 2. Зголемување на степенот на лична орална хигиена хемиска плак контрола 12 часовна со 0.12% -2% chlorhexidine (може да се екстендира времетраењето ан интензивно плакнење со хлорхексидин и до 4 недели. Апликација на хлорхексидински гел на површината на имплантот до 5 мин овозможува топикална дезинфексија на имплантот). 3. Апликација на локални и системски антибиотици 4. Регуларна професионална контрола Б) Третман на периимплантит Фундаментот на успешниот третман на периимплантитите независно од тоа дали се употребуваат коскено-регенеративните протоколи или не, е да се деконтаминира имплантната површина со елиминација на микроорганизмите и нивните токсини. Се базира на техниките за стабилизација на прогресивната коскена загуба, а во одредени случаи и регенерација на коскеното ткиво. Третманот може да биде поделен на две фази: Прва фаза-третман на иницијална конзервација А. Мануелно-механички методи на контрола на бакетриски плак (слични како кај мукозитот) Б.Хемиски методи Б.1. Локални -0.12% chlorhexidine -лимонска киселина (citric acid) -локална апликација на тетрациклин Б.2.Системски -антибиотска терапија В. Диоден ласер: 1W на 20 сек Втора фаза- ресективни (коскена ресекција и апикално репониран флап) и регенеративни методи (GBR+bone graft, GTR). Ресективните методи генерално се препорачуваат при минимални загуби на коска додека регенеративните се препорачуваат кај случаите со поголемо губење на коска. Третман на меки ткива Се изведува крестална инцизија околу имплантниот врат за да се елиминира внатрешниот епител и гранулационото ткиво од периимплантниот џеб. Се подигнува мукопериостален флап со цел да се експонира имплантот. Гранулационото ткиво се елиминира од коскениот дефект со метални кирети без да се допира имлантот. Се иригира со разладен физиолошки раствор во тек на целата процедура за да се превенира коскена дехидратација. 5

6 Третман на имплантната површина Имплантната површина се деконтаминира со топикална апликација на лимонска киселина, тетрациклински раствори, хлорхексидин и стерилен физиолошки раствор. Рапавата површина на имплантот (зоната каде се наоѓаат навоите) која подоцна ќе биде изложена на влијанијата на оралната површина подлежи на постапката која се означува како имплантопластика (со која се постигнува мазна и полирана површина која во иднина ќе ги одржува здрави периимплантните ткива). На крајот на постапката повторно се испира оперативното поле со раствор на хлорхексидин и стерилен физиолошки раствор. Терапевски протоколи според класата на периимплантитот Класа 1 Хируршка редукција на периимплантниот џеб, апикална репозиција на флап до нивото на коскената ивица, со користење на соодветна техника на сутурирање. Имплантната површина се деконтаминира. Не се изведува имплантопластика, исклучок се случаите каде се оголени навоите на имплантот. Класа 2 Слично како кај Класа 1, но се препорачува поапикална репозиција на флапот при што поголем дел на имплантната површина ќе биде изложена, така што во овој случај се препорачува имплантопластика. Ако локалната вертикална коскена апсорбција има три или поголем број на ѕидови, коскениот дефект се решава со техниките за забрзана коскена регенерација(gtr guided tissue regeneration techniques). Во случаите каде коскенитот дефект поседува еден или два ѕида доволно е да се изведе остеопластика или коскено ремоделирање и нивелација со цел да се овозможи репозиционирање на меките ткива и да се задоволат критериумите за самочистење. Класа 3 и 4 Кај овие класи присуството на вертикални дефекти секогаш дозволува употреба на регенеративните техники. Комбинации на техники кои се препорачуваат и чиј избор зависи од интраоперативниот наод: -остеопластика+имплантопластика+апикално репонирање на флап -затворена GTR+графт+коронарно репонирање на флап -полуотворен или трансгингивален GTR+графт+имплантопластика+апикално репозиционирање на флап 6

7 Протокол според Mombelii и Lang, 2000 длабочина на џеб коскена загуба симптоми 3 не невидлив плак нема крварење или плак индекс >1 и/или крварење >3 не плак индекс >1 има крварење >4-5 да плак индекс >1 има крварење/супурација >5 да плак индекс >1 има крварење/супурација третман без третман подобрување на орална хигиена механичко чистење механичко чистење подобрување на орална хигиена корекција на меки ткива механичко чистење подобрување на орална хигиена антисептици корекција на меки ткива механичко чистење подобрување на орална хигиена антисептици корекција на меки ткива хируршки ресективни и регенеративни методи системски антибиотици Избор на антибиотици во третманот на периимплантитите Според Gutierrez Perez et al, први на избор во третманот се беталактамските антибиотици и тоа: Amoxicillin -clavulanic acid= голем дел на микроорганизми инволвирани во инфекцијата се чуствителни на медикаментот Clindamycin, Metronidazole= не се до тој степен ефективни затоа што соевите на Streptococcus и Actinomyces се релативно резистентни на медикаментите. Се препорачува изработка на антибиограм пред започнување со антибиотскиот третман. Превенција -периодонтален скрининг! ( пред и по имплант инсерција) - recall посети 7

8 Употреба на ласерите во третманот на периимлантитите Како дополнителен третмански модалитет на конвенционалниот третман на периимплантната инфекција од неодамна се актуелизира апликацијата на ласерска енергија. Ласерите овозможуваат одлична ткивна аблација со висок бактерициден ефект и детоксикација на оперативното поле. Интеракцијата помеѓу металната структура на имплантот и ласерскта енергија е детерминирана со степенот на абсорпција и рефлексија на ласерските зраци. Капацитетот на рефлексија на титаниумот за Er:YAG ласерот (бранова должина 2940nm) се движи од 71-96%, при што имплантната површина не ја абсорбира ирадијационата енергија такашто субсеквентно отсуствува термичко оштетување на имплантнатa површина. Податоците од најновите ин витро испитувања ги посочуваат CO2 ласерите, Er:YAG и дидоните ласери како најпогодни за ирадијација на имплантната површина. Nd:YAG ласерите не се погодни за третман на имплантната површина затоа што предизвикуваат аблација на истата. Нехируршки третман на периимплантит и ласерски ефекти: Најновите експериментални и клинички испитувања препорачуваат нехируршки пристап во лекувањето на периимплантните инфекции со помош на Er:YAG ласерите при што се потенцира нивното значително влијание на подобрувањата во клиничката слика. Во третманот се препорачува контактен апликатор на ласерска енергија (glass fiber tip) со ласерска енергија од 100мЈ/пулс и фрекфенција од 10Hz (12.7Ј/см 2 ). 1.Влијание на ласерот врз морфологијата и биокомпатибилноста на имплантните површини Ангулацијата на ласерскиот апликатор има силно влијание на степенот на отстранување на супстанции од имплантната површина (поголем е ефектот ако се постави паралелно на имплантните површини) како и степенот на иригација. Ладењето со вода при апликација на ласерската енергија предизвикува помал степен на оштетувања на модифицираната имплантна површина. 2. Детоксикациони ефекти 3. Отстранување на плак-биофилмот од рапавите титаниумски имплантни површини Сл.1. Отстранување на плак-биофилмот и гранулационото ткиво со Er:YAG 8

9 ХИРУРШКИ ПРОТОКОЛ ( STEP BY STEP ) 1. Системски антибиотик пр.метронидазол 400 мг -3 дена предоп 2. Предоп. едноминутно плакнење со 0.2% хлорхексидин 3. Подигање на мукопериостално ламбо со целосна дебелина со адекватен дизајн вон границите на афектираното подрачје 4. Дебридмент и киретажа до здрава коска.механичка киретажа на имплантната површина со пластични кирети ( carbon fiber ) 5. Аплицирање на гази натопени во раствор на хлорхексидин околу имплант во дефект и под ламбо 5 мин in situ 6. Одстранување на газите и иригација со стерилен физиолошки раствор, а потоа со тетрациклиниски раствор (1г растворен во 20мл физиолошки) 7. Графтирање на дефект со коскен супституент (алоген или ксеноген графт рехидриран во тертациклиниски раствор) 8. Покривање на графтот со ресорптивна колагена мембрана рехидрирана во тертациклински раствор 9. Може да се очекува минимален степен на постоперативна рецесија на меките ткива и коската постоперативно што резултира со експонирање на дел од имплантната површина, која покасно може повторно да ги фаворизира процесите на периимплантен мукозит, но од друга страна пак доведува до редукција на длабочината на периимплантниот џеб, при што се намалуваат можностите за подоцнежен развој на периимплантит. Сл.1. Клинички и радиолошки знаци за периимплантит 9

10 Сл.2. Идентификација на коскените дефекти и експозиција на имплантната површина Сл.3. Комплетен дебридмент и механички исчистени површини на имплантите Сл.4. Деконтаминација со раствор на хлорхексидин Сл.5.Припрема на тетрациклински раствор 10

11 Сл.6.Рехидратација на коскениот графт со тетрациклински раствор Сл.7.Апликација на графт Сл.8. Апликација и адаптација на мембрана 11

12 Сл.9. и Сл месечен follow-up, здрава мукоза, отсуство на супурација, добро пополнување на дефектите, со присуство на минимална загуба на маргинална коска асоцирана со рецесија околу вратовите на имплантите 12

13 Литература: 1.Mombelii A and Lang N, Clinical parameters for the evaluation of dental implants, Periodontology 2000, Volume 4, Issue 1, pages Gutierrez Perez et al, Consensus Document for the treatment and prophylaxis of infections in odonto-stomatology anд oral surgery, Av Periodon Implantology 2003, 15, 2: Schwartz F, Becjer J, Treatment of periodontitis and peri-implantitis with Er:YAG laser, experimental and clinical studies, Medical laser application 2005, Antolin A, Garcia M, Infections in implantology from prophylaxis to treatment, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007, 12:E Norton M, Dental Implants. A Guide for the General Practitioner,1995, London, Quintessence Publishing Co Ltd., 6.Esposito M et al, Antibiotics to prevent complications following dental implant treatement, The Cohrane Database of systemic reviews Spiekermann H, Color atlas of dental medicine, Implantology, 1999,Thieme 8. Jovanovic S, Hunt D, Bernard G, Spiekermann H, Bone reconstruction following implantation of rhbmp-2 and guided bone regeneration in canine alveolar ridge defects 3e, Clinical Oral Implants Research, April 2007, Volume 18, Issue 2, pages