วารสารสภาการพยาบาล THAI JOURNAL OF NURSING COUNCIL กองบรรณาธ การท ปร กษา ศาสตราจารย เก ยรต ค ณ ดร.ว จ ตร ศร ส พรรณ ศาสตราจารย ดร. มจ ต หน เจร ญก ล ศาสตราจารย ดร.ประนอม โอทกานนท ศาสตราจารย ดร.ว ณา จ ระแพทย ศาสตราจารย ดร.ศ ร พร จ รว ฒน ก ล ศาสตราจารย ดร.ร จา ภ ไพบ ลย ศาสตราจารย ดร.ว ภาดา ค ณาว กต ก ล บรรณาธ การ รองศาสตราจารย ดร. ายพ ณ เกษมก จว ฒนา ผ ช วยบรรณาธ การ ผ ช วยศาสตราจารย กรองกาญจน ศ ร ภ กด กองบรรณาธ การ ผ ช วยศาสตราจารย ดร.ชมช น มประเสร ฐ รองศาสตราจารย ดร.มณ อาภาน นท ก ล ผ ช วยศาสตราจารย ดร.ร งร ตน ศร ส ร ยเวศน ผ ช วยศาสตราจารย ดร.วร ณย พา รอยก ลเจร ญ ผ ช วยศาสตราจารย ดร.อรท พา ส องศ ร ผ ช วยศาสตราจารย ดร.อาภาพร เผ าว ฒนา ผ ช วยศาสตราจารย ดร.อาร ย วรรณ อ วมตาน ผ ช วยศาสตราจารย ดร.ปร ย กมล ร ชนก ล ดร.ร ชน นามจ นทรา พ นโทหญ ง ดร.วาสนา น ยพ ฒน เจ าของ ภาการพยาบาล ผ พ มพ ผ โฆษณา รองศาสตราจารย ส จ นต ว จ ตรกาญจน พ มพ ท บร ษ ท จ ดทอง จำก ด โทร 0-2931-7095-6 โทรสาร 0-2538-9909 สำน กงาน : ภาการพยาบาล กระทรวงสาธารณ ข ถนนต วานนท อาคารนคร นทรศร ต.ตลาดขว ญ อ.เม อง จ งหว ดนนทบ ร 11000 โทรศ พท (02) 951-0145-51 โทรสาร (02) 589-7121 ว ตถ ประสงค 1. เผยแพร บทความว ชาการและผลงานว จ ย ทางการพยาบาลและการผด งครรภ 2. เป นแหล งเสนอผลงานว ชาการสำหร บสมาช ก สภาการพยาบาล 3. เป นส อกลางในการแลกเปล ยนความร และ ประสบการณ ทางว ชาการ กำหนดออกวารสารสภาการพยาบาล: ราย 3 เด อน (ป ละ 4 ฉบ บ) มกราคม-ม นาคม เมษายน-ม ถ นายน กรกฎาคม-ก นยายน ต ลาคม-ธ นวาคม อ ตราค าสมาช ก ในประเทศ 1 ป 220 บาท 3 ป 600 บาท
สารบ ญ ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน - ม ถ นายน 2552 บทบรรณาธ การร บเช ญ การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ 5 อาร ย วรรณ อ วมตาน บทความว ชาการ พยาบาลก บการประกอบว ชาช พท อาจถ กฟ องร องได 11 พรจ นทร ส วรรณชาต อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม 14 คร งแรกในห องคลอด ภ สรา หาก หลาบ น นทนา ธนาโนวรรณ การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล น 24 ของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด จ ตต พร ย บลพร ง ปรางท พย ฉายพ ทธ ส ว มล ก มป อรพรรณ โตส งห รายงานการว จ ย การร บร ประโยชน สภาพป ญหา และข อเสนอแนะ 39 ของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย แสงทอง ธ ระทองคำ สมจ ต หน เจร ญก ล นงล กษณ ส ว ส ษฐ ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ด 50 ปอดอ กเสบ ท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจต อ อ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ธรรมชาต อ นทร จ นทร ส ภาภรณ ด วงแพง เขมารด มาส งบ ญ การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไข 64 การปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ส น ย เครานวล อ ไร ห ถก จ อ มาพร ป ญญโสพรรณ ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ 78 ของสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาใช บร การ ในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาล สวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค ส ดก ญญา ปานเจร ญ ความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน 88 ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วย ก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล ของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย น นทน จ ส ทธ ร กษ ก ญญดา ประจ ศ ลป ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ น 100 ในการผล ตพยาบาลของช มชน ขน ษฐา น นทบ ตร ว ลาว ณย เสนาร ตน พ รพงษ บ ญสว สด ก ลช ย ส วรรณา จ นทร ประเสร ฐ ปน ดดา ปร ยฑฤฆ ศร ส ดา ร ศม พงศ Content Vol. 24 No. 2 April - June 2009 Guest editorial Lean Management and Health Care Service 5 Areewan Oumtanee Articles Professional Liability and Nursing Malpractice 11 Pornjun Suwannachat Barriers of Breastfeeding Initiation in Labor Room 14 Pussara Hakularb Nanthana Thananowan Development of the Clinical Nursing 24 Practice Guideline for Swallowing Rehabilitation of Head and Neck Cancer Patients after Surgery Jittiporn Yubonpring Prangtip Chayaput Suvimol Kimpee Orapan Thosingha Research Reports Perceived Benefits, Problem Situations, and 39 Suggestions of Nurse Practitioners in Thailand Sangthong Terathongkum Somchit Hanucharurnkul Nongluck Suvisit Effectiveness of the Clinical Practice Guideline 50 for Prevention of Ventilator associated Pneumonia on Incidence of Pneumonia and Duration of Mechanical Ventilation among Traumatic Brain Injured Patients Thamachat Inchan Supaporn Duangpaeng Khemaradee Masingboon Meanings, Feeling, Motivation and Conditioning 64 Factors of Nurses Practice on the Unrest Situations of the Three Southern Border Provinces Sunee Kraonual Urai Hatthakit Umaporn Boonyasopun Factors Influencing Health Promoting 78 Behaviors of Menopausal Women in Sawanpracharak Nakhonsawan Hospital Nakhonsawan Province Sudkanya Pancharean Relationships between Internal Locus of Control, 88 Job Characteristics, Supervision Management of Head Nurses and Nosocomial Infection and Control Behaviors of Staff Nurses, University Hospitals Nantanit Sutthiruk Gunyadar Prachusilpa Capacity and readiness of Local Administrative 100 Organization in the creation of Nurses of the Community Khanitta Nuntaboot Wilawan Senaratana Peerapong Boonsawatgulchai Suwanna Junprasert Panudda Priyatruk Srisuda Rassmeapong
สารจากบรรณาธ การ วารสารสภาการพยาบาลฉบ บน เป นฉบ บท 2 ป ท 24 ของการดำเน นงานวารสารสภาการพยาบาล ช วงเวลาน ม ผลงานทางว ชาการ ท งด านบทความและงานว จ ยเข ามาย งกองบรรณาธ การมากข นอย างช ดเจน ขอขอบค ณสมาช กร วมว ชาช พท กท านท ให การสน บสน น ทางกองบรรณาธ การขอส ญญาว าจะพยายามให ผลงาน ของท านได ร บการต พ มพ โดยเร ว ขอเพ ยงแต ท านท จะส งผลงานเข ามาได โปรดตรวจตราต นฉบ บให ม ความ สมบ รณ และเป นไปตามคำแนะนำในการเตร ยมต นฉบ บเพ อไม ให เป นการเส ยเวลาในการแก ไข ขอประชาส มพ นธ อ กคร งสำหร บผลงานของน กศ กษาปร ญญาโทท ม ความประสงค จะส งผลงาน เข ามาต พ มพ ได โปรดให ผลงานของท านผ านการตรวจสอบจากอาจารย ท ปร กษาและม ลายเซ นกำก บตาม แบบฟอร มท ายเล มวารสารน ถ าหากไม ปรากฏลายเซ นของอาจารย ท ปร กษาตามแบบฟอร ม ทางเราขอส ง กล บค นเพ อให ท านดำเน นการตามระเบ ยบ ท งน ทางเราหว งว า จะได ร บผลงานท ม ความสมบ รณ และดำเน นการ ต พ มพ ได เร วข น ม การประชาส มพ นธ จากสภาการพยาบาล เร องการเล อกต งกรรมการสภาการพยาบาล วาระ พ.ศ. 2553-2557 ในเอกสารแนบท ายเล ม ซ งพวกเราจะได คณะกรรมการช ดใหม มาทำหน าท แทนคณะกรรมการ ช ดเด ม โดยสภาการพยาบาลจะประกาศผลการเล อกต งอย างเป นทางการ ในว นท 25 มกราคม 2553 ขอเช ญชวนสมาช กท กท านได โปรดใช ส ทธ ของท านในการเล อกกรรมการสภาการพยาบาลโดยท วหน าเพ อ ความเข มแข งของว ชาช พของพวกเราท กคนค ะ วารสารฉบ บน คงความม สาระหลากหลายเช นเคย ท งบทความและงานว จ ย ล วนน าสนใจท งส น ขอให ท านเล อกอ านได ตามความสนใจ แล วพบก นใหม ฉบ บหน าค ะ รศ.ดร. สายพ ณ เกษมก จว ฒนา บรรณาธ การ
อาร ย วรรณ อ วมตาน บทบรรณาธ การร บเช ญ การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ Lean Management and Health Care Service อาร ย วรรณ อ วมตาน, Ph.D.* จากภาวะเศรษฐก จในป จจ บ น ซ งม การปร บต วของ ต นท นการผล ตท ส งข น ตลาดม การเปล ยนแปลงอย าง รวดเร ว โดยเฉพาะความต องการของผ ร บบร การ ภาวะ การแข งข นท ทว ความร นแรงมากข นท งโรงพยาบาลร ฐ และเอกชน ส งต างๆ เหล าน ไม สามารถหล กเล ยงได ด งน นท กคนในองค การส ขภาพต องทำความเข าใจว เคราะห และหาทางร บม อด วยการปร บเพ มข ดความสามารถให แก องค การ โดยพ จารณาค ณค าในการดำเน นงานเพ อม ง ตอบสนองความต องการของผ ร บบร การม งสร างค ณค า ให ก บส นค าและบร การ และกำจ ดความส ญเส ยท เก ดข น ตลอดท งกระบวนการอย างต อเน อง ทำให สามารถลด ต นท นการผล ต เพ มผลกำไรและผลล พธ ท ด ทางธ รก จใน ท ส ด ว ธ การด งกล าว เร ยกว าการจ ดการแบบล น ความหมายของการจ ดการแบบล น ล น 1 (Lean) เป นคำค ณศ พท ท เร ยกท บศ พท ภาษาอ งกฤษ แปลเป นภาษาไทย ว า บาง หร อปราศ จากส วนเก น ในด านการบร หารและการดำเน นธ รก จ ล น จะหมายถ งการออกแบบและการจ ดการกระบวนการ ระบบ ทร พยากร และอ นๆ ท เก ยวข องก บการทำ ธ รกรรมต างๆ อย างเหมาะสม กล าวค อ สามารถส ง มอบส นค าได อย างถ กต อง โดยพยายามให เก ดความ ส ญเส ยน อยท ส ด (minimum waste) หร อม ส วนเก นท ไม จำเป นน อยท ส ด ความส ญเส ยด งกล าวประเม นจาก ก จกรรม หร อกระบวนการท งหมดท ใช ทร พยากร โดย ไม ก อให เก ดม ลค าเพ มในการผล ต เช น ความผ ดพลาด ในการระบ ต วผ ป วย การขาดการส อสาร การทำงาน นอกเหน อข นตอนกระบวนการท กำหนด ก จกรรมท ม ความซ ำซ อนโดยไม จำเป น การป อนทร พยากรเข ากระบวน การผล ตช าหร อเร วเก นความจำเป น การส งซ อว สด ท ไม ได ค ณล กษณะเข ามาใช งาน การทำงานเสร จก อนกำหนด มากเก นไปและส นค าหร อบร การท ไม ตรงก บความ ต องการของล กค า เป นต น ด งน นหล กการของ ล น จ งเน นไปท การจ ดหาส นค าหร อการบร การท ล กค า ต องการ ท ม การกำจ ดความส ญเส ยในแต ละข นตอน อย างต อเน อง ความเป นมาของการจ ดการแบบล น การจ ดการแบบล น เป นแนวค ดท ถ กนำมาใช ต งแต ศตวรรษท 20 2 โดย Henry Ford ผ ก อต ง บร ษ ทฟอร ด มอเตอร ได ร เร มการสร างสายการผล ตให ม ล กษณะคล ายก บการไหลของสายน ำ โดยนำเอาอ ปกรณ สายพาน ลำเล ยงมาใช ในสายการประกอบรถยนต ของ บร ษ ทและใช ช นส วนมาตรฐานท สามารถเปล ยนทด แทนก นได มาใช ในการผล ต ทำให ใช เวลาในการผล ต ลดลง เร ยกระบบน ว า ระบบการผล ตแบบเน นปร มาณ แต ย งไม ได คำน งถ งความต องการของล กค าเป นหล ก แม ว าในย คน จะไม ได ใช การจ ดการแบบล นเต มร ปแบบ *ผ ช วยศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009
การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ แต ก ถ อว าเป นจ ดเร มต นในการจ ดการระบบผล ตแบบล น ต อมา Taiichi Ohno ผ บร หารของบร ษ ทโตโยต าได นำ แนวค ดของฟอร ดไปปร บปร ง ระบบการผล ตของบร ษ ท โดยเร มต นจาการค นหาและแก ป ญหาท เก ดข นในระด บ ปฏ บ ต การ นำข อเสนอแนะการปร บปร งท ได จาก พน กงานมาทดลองปฏ บ ต และประย กต แนวค ดของ ระบบซ เปอร มาร เก ต หร อระบบด ง (ระบบท กระบวนการ ถ ดไป เป นผ ด งช นงานจากกระบวน การก อนหน าไปใช กระบวนการก อนหน าจะผล ตช นงานใหม ในปร มาณ เท าก บท ถ กใช ไป) มาพ ฒนา ระบบการผล ตแบบโตโยต า หร อท ร จ กในช อของ ระบบการผล ตแบบท นเวลาพอด (just in time production system) ซ งม หล กการสำค ญ ค อ ผล ตเฉพาะส นค าหร อช นส วนท จำเป น ตามปร มาณ ท ม ความต องการ ภายในเวลาท ม ความต องการ โดย ม งเน นการกำจ ดความส ญเส ย 7 ประการท เก ดข นใน กระบวนการทำงาน ได แก การเคล อนไหวท ไม จำเป น (unnecessary motion) การรอคอย (idle time/delay) กระบวนการท ขาดประส ทธ ผล (non-effective process) การผล ตของเส ยและแก ไขงานเส ย (defects and reworks) การผล ตมากเก นไป (overproduction) การเก บว ตถ ด บคงคล งท ไม จำเป น (unnecessary stock) และการขนส ง (transportation) โดยม แนวค ดพ นฐาน ค อ ทำให เก ดความส ญเส ยน อยท ส ดหร อกำจ ดส วนเก น ท ไม จำเป นออกไปให มากท ส ด ทำความเข าใจใน ค ณล กษณะและค ณค าของผล ตภ ณฑ ในม มมองของ ล กค าโดยตรงและผ ใช ผล ตภ ณฑ ให ช ดเจนบ งช กระบวนการหร อกรรมว ธ ในการผล ตในสายงานต างๆ ท ม ผลต อค ณล กษณะและค ณค าด งกล าวและกำจ ด กระบวนการท ไม ก อให เก ดม ลค าเพ มออกไป จ ดการให กระบวนการท ทำให เก ดม ลค าเพ มให สามารถดำเน นการ (flow) ได อย างสม ำเสมอและต อเน อง โดยเน นท การประสานงานตรงจ ดต อ (interfaces) ระหว าง กระบวนการต างๆ และผล ตเฉพาะส งท ล กค าต องการ (demand pull) เท าน น และเม อจะผล ตต องทำให เร ว ท ส ด กล าวค อ ผล ตในช วงเวลาท ล กค าม ความต องการ ส นค าเท าน น จะไม ผล ตส นค าน อยท มากเก นความต องการ หล กการจ ดการแบบล น หล กการของล น จะเน นท ค ณค าของส นค าหร อ บร การ โดยพยายามท จะกำจ ดองค ประกอบหร อข นตอน ท ไม ทำให เก ดค ณค าออกไป ขณะเด ยวก นก พ ฒนา ปร บปร งกระบวนการ ก อให เก ดม ลค าเพ มตามท ล กค า ต องการ โดยหล กการของ ล น จะม งเน นในการระบ ค ณค าจากม มมองของล กค า ม งหาหล กในการพ ฒนา กระบวนการผล ตท ทำให สามารถเพ มค ณค า โดยม เป าหมาย ในการทำให กระบวนการเพ มค ณค า (value process) ไร รอยต อหร อสามารถผล ตได ตรงตามความต องการ อย างต อเน อง ให ความสำค ญก บแนวความค ด ทำให ถ กต งแต ต น ซ งการ ทำให ถ ก น จะ หมายถ งการ ทำงานท ป องก น ความผ ดพลาดท เก ดข นได อย างส นเช ง โดยการว เคราะห รายละเอ ยดของการพ ฒนาส นค าหร อ บร การ และกระบวนการผล ตอย างล กซ งในการหาต น ตอของป ญหา เพ อกำจ ดต นเหต ของป ญหาท ทำให เก ด ความผ ดพลาดในกระบวนการผล ตหร อกระบวนการ ให บร การหมดไป ข นตอนการจ ดการการด วยล น 2,3 1. การเตร ยมเข าส การจ ดการแบบล น (Preparation) โดยกำหนดกลย ทธ และโครงสร างองค การ เพ อสน บสน นการเปล ยนแปลงส การผล ตแบบล น ซ ง อาจประกอบด วย การสร างว ฒนธรรมการยอมร บการ เปล ยนแปลง ม การอบรมบ คลากรท เป นกำล งหล กและ ท กๆ คนในองค การให เห นถ งความสำค ญของการ วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552
อาร ย วรรณ อ วมตาน เปล ยนแปลง และส งท สำค ญ ค อ ต องม การกำหนด เป าหมายและต วช ว ดผลงานต างๆ อย างช ดเจน (KPI) 2. การกำหนดค ณค า (Value definition) โดยม กลย ทธ ค อ การนำต วช ว ดผลงานท กำหนดไว ใน ข นตอนท 1 ท จะทำให เก ดผลกระทบหร อผลตอบแทน ส งส ดต อว สาหก จแบบล น (lean enterprise) มาประย กต เข า ก บการผล ตแบบล น โดยเล อกขอบเขตของส นค าหร อ กระบวนการผล ตจากจ ดเร มต นจนกระท งถ งม อล กค า ซ งค ณค าจะถ กกำหนดโดยล กค าซ งเป นผ ซ อและผ ใช ส นค า กระบวนการท ม ผลต อการเปล ยนจากว ตถ ด บไป เป นส นค าสำเร จร ป ถ อว าเป นกระบวนการท ทำให เก ด ค ณค าเพ ม (value-added) และกระบวนการซ งไม ทำให เก ดการเปล ยนแปลงเป นส นค าสำเร จร ป ถ อว าไม ทำให เก ดค ณค าเพ ม (non-value added) 3. การบ งช สายธารค ณค า (Value stream identifieation) ข นตอนน จะใช การวาดแผนผ งสายธารค ณค า หร อแผนการไหลของเส นทางการผล ต ซ งเป นว ธ ท ได ร บความน ยมในป จจ บ น เพ อแสดงว าส นค าน นผ าน ข นตอนและกระบวนการผล ตใดบ าง และบ งช ว าข นตอน ใดเพ มค ณค าให ส นค า หร อข นตอนใดไม เพ มค ณค า ให ส นค า โดยม การบ นท กสถานะป จจ บ นของสายธาร ค ณค าซ งเป นการรวมการไหลของส นค าและข อม ล ตลอดจนการเคล อนไหวของบ คลากรและอ ปกรณ ท ใช ใน การผล ตเข าด วยก น สร ปง ายๆ ว าเป นข นตอนท เก บ ข อม ลพ นฐานในป จจ บ น ซ งเป นการตรวจสอบหร อ ค นหาความส ญส ย 7 ประการในแต ละหน วยงาน ได แก การเคล อนไหวท ไม จำเป น (unnecessary motion) เป นการส ญเส ยท เก ดจากการท ผ ปฏ บ ต งานต อง เคล อนไหว หร อเคล อนท โดยเปล าประโยชน ซ ง สามารถแก ไขได การรอคอย (idle time/delay) เป นการส ญเส ยในการรอคอยหร อรองาน ซ งทำให ส ญเส ย เวลาในการทำงานของผ ปฏ บ ต งาน กระบวนการท ขาด ประส ทธ ผล (non-effective process) เป นการส ญเส ย จากการทำงานซ ำซ อน ทำแล วทำอ ก ตรวจสอบแล ว ตรวจสอบอ ก ด งน นจ งควรทำงานให ถ กต องต งแต แรก การผล ตของเส ยและแก ไขงานเส ย (defects and reworks) เป นการส ญเส ยจากการปฏ บ ต งานท ผ ดพลาด ส งผลเส ยต องานท ทำและทำให ต องนำมาแก ไขใหม การผล ตมากเก นไป (overproduction) เป นการส ญเส ย ท เก ดจากการทำงานมากเก นไป โดยการทำงานมากน น ไม ก อให เก ดประโยชน เช นการทำงานนอกเหน อจากงาน ท ร บผ ดชอบ การเก บว ตถ ด บคงคล งท ไม จำเป น (unnecessary stock) การส ญเส ยท ผ ปฏ บ ต เก บงานไว ทำในภายหล ง ซ งจะส งผลเส ยต องาน ทำให ไม สามารถ ทำงานให เสร จส นได อย างรวดเร ว และ การขนส ง (transportation) เป นความส ญเส ยในการเคล อนย าย งานจากจ ดหน งไปส อ กจ ดหน ง 4. การออกแบบระบบการผล ต (Design production system) ข นตอนน เป นการเข ยนแผนผ ง สายธารค ณค าสำหร บอนาคต (future stage value stream mapping) ท อาจม หลายข นตอน (several stages) ประเด นสำค ญในการออกแบบระบบการผล ตท ต อง ระบ ไว ได แก เวลาท ใช ในการผล ตเพ อให ได ส นค าตาม ความต องการของล กค า (take time) การต ดส นใจว า จะผล ตเองหร อส งซ อ การกำหนดผ งหน วยงานใหม ผ ผล ตว สด หร อช นส วนอ ปกรณ ส งของได ตามสายการ ผล ตท ออกแบบไว ม ระบบการควบค มด วยการมอง เม อเก ดข อบกพร อง ท กคนจะสามารถมองเห นได อย าง รวดเร ว พร อมท งดำเน นการแก ไขให กล บเข าส ภาวะการ ผล ตตามปกต ด งเด มได การเข ยนแผนผ งสายธาร ค ณค าสำหร บอนาคตจะต องคำน งถ งเง นลงท นท เหมาะสม ท สามารถทำได จร ง ตลอดจนระยะเวลาค นท นในร ป Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009 7
การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ แบบของการประหย ดต นท น (cost saving) วางแผน ระบบการบำร งร กษาทว ผลท ท กคนม ส วนร วม (total productive maintenance หร อ TPM) เม อม การ ออกแบบการผล ตในอนาคตแล ว กระบวนการจะม การ ไหลท ด และม ความ ส ญเปล าน อยลง ทำให ม ช นงาน ระหว างกระบวนการผล ตไม มากเก นความต องการของ ล กค า แต ควรระว งในกรณ ท หย ดการผล ตเน องจาก เก ดเหต การณ ท ไม คาดค ด (unplanned production disruption) ข น 5. การนำไปปฏ บ ต เพ อให เก ดการไหล (Implement flow) เป นการนำส งต างๆ ท วางแผนไว ในข นตอนท แล วมาปฏ บ ต พร อมท งนำเคร องม อล นท งหมดมาใช สน บสน นการผล ต เพ อให เก ดการเปล ยนแปลงจาก การผล ตท ละมากๆ ไปเป นการผล ตแบบเซลล หร อ การผล ตแบบท นเวลาพอด (JIT) ซ งการผล ตแต ละเซลล จะต องบ นท กข อม ลเก ยวก บการผล ตเอาไว เคร องม อล น ท ใช ได แก การปฏ บ ต งานท เป นมาตรฐาน (standardize operations) เช น เวลาท ใช ในแต ละกระบวนการท พอๆ ก น หร อข นตอนการทำงานท ใช กระบวนการแบบเด ยวก น ต องเหม อนก นเป นมาตรฐานเด ยว กระบวนการป องก น ความผ ดพลาด (mistake proof process หร อ Poka Yoke) ท ใช เพ อป องก นไม ให เก ดการผล ตของเส ย และไม ทำให เคร องม อเส ยหาย ระบบควบค มการผล ต (process control) ระบบการบำร งร กษาทว ผลท ท กคน ม ส วนร วม (TPM) ระบบการควบค มด แลด วยการมอง (visual management) และการอบรมให บ คลากรทำงาน ได หลายหน าท (multi-skills) เป นต น 6. การนำระบบการด งมาใช (Implement total system pull) เป นการนำระบบการด งมาใช โดยเช อม โยงความต องการของล กค าเข าก บการผล ต การร บว สด เข าส กระบวนการผล ตต องสอดคล องก บระบบการไหล ในข นตอนท 5 โดยคำน งถ งกลไกในการควบค มระบบ การผล ต ถ าเป นไปได ควรใช การผล ตแบบไหลท ละช น (one piece flow) ม การกำหนดแผนการผล ตแบบ ปร บเร ยบ (leveled scheduling) ท เป นระบบการด ง งานโดยล กค า กล าวค อ จะทำการผล ตก ต อเม อส นค า ถ กด งไปโดยล กค า ต องทำงานร วมก บผ จ ดส ง ว สด หร อ ซ พพลายเออร (supplier) ซ งระบบของซ พพลายเออร จะต องสอดร บก บระบบการผล ตของหน วยงาน การผล ต แบบด งจะทำให ควบค มส นค าคงคล ง (inventory control) ได อย างเหมาะสม ระบบใหม อาจม ผลกระทบก บ บ คลากรบ าง จ งอาจต องม การฝ กอบรมให บ คลากรสามารถ ทำงานได หลายหน าท หร อม การย ายบ คลากรจากพ นท ท ม บ คลากรอย มากไปย งพ นท ท ขาดบ คลากร ส วน เคร องจ กรและเคร องม อท เหล อหร อไม ใช หล งจาก ปร บเปล ยนระบบ ก ต องต ดส นใจว าจะย ายหร อนำไปทำ อะไรต อไป เพ อให เก ดพ นท สำหร บผล ตส นค าใหม ๆ เพ มข น 7. การม งส ความสมบ รณ แบบ (Strive for perfection) หล งจากผ านข นตอนท 2-6 ซ งได กำหนด ค ณค าของส นค าหร อผล ตภ ณฑ ม การบ งช สายธารค ณค า ตลอดท งสายการผล ตเพ อให เก ดการไหลอย างต อเน อง โดยปล อยให ล กค าหร อผ ซ อเป นผ ด ง (pull) เม อระบบ การผล ตแบบล นได ข บเคล อนไปอย างต อเน อง จะทำให ปร มาณส นค าท ผล ตได ต อจำนวนบ คลากรม มากข น เวลาท ใช ในการผล ตลดลง พ นท ต นท น และความผ ด พลาดลดลงและเก ดเป นกระบวนการในการปร บปร ง อย างต อเน อง วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552
อาร ย วรรณ อ วมตาน การนำแนวค ดล นมาใช ในการจ ดบร การส ขภาพ เพ ญจ นทร แสนประสาน 4 ได เสนอแนะการนำ หล กการของล นมาใช ในการจ ดบร การส ขภาพว าม แนวทาง ในการดำเน นการ 5 ประการ ค อ 1. การกำหนดค ณค าของผล ตภ ณฑ โดยการ พ จารณาว างานท ปฏ บ ต อย ม ค ณค าแก ผ ร บบร การหร อ ผ ป วยอย างไร และจะทำให ล กค าเข าใจงานท พยาบาล ทำอย างไร เช น การท พยาบาลเน นความสำค ญของการ มาตรวจตามน ด ค ณค าของงานน อย ท ต วผ ป วยเพ อให ได ร บการต ดตามผลการร กษาอย างต อเน อง พยาบาล ทำให ผ ป วยเข าใจการมาตรวจตามน ดโดยอธ บายให ผ ป วยฟ งพร อมท งให ถามความสะดวกของผ ป วยว ามา ตรวจตามว น-เวลาท โรงพยาบาลกำหนดหร อไม หาก ไม สะดวก พยาบาลจะดำเน นการกำหนดว นน ดใหม ให เป นต น 2. การทำให ความส ญเปล าปรากฎเด นช ด เป น การตรวจการล นไหลของงานท งระบบ หร อท งกระบวน การ ซ งเร ยกว าแผนภ ม สายธารแห งค ณค า เพ อให ผ ป วย ได ร บการด แลร กษาท ท นเวลา รวดเร วข น ค าใช จ าย น อยลง และม การใช ทร พยากรอย างค มค า ในข นตอน น เม อวาดแผนภ ม ข นตอนการทำงานแล ว จะม การค นหา ความส ญเปล าท เก ดข นในระบบ ได แก (1) ความส ญ เปล าจากการรอคอย หร อการงานนาน ซ งทำให ส ญเส ย เวลาและประส ทธ ภาพในการทำงานของพยาบาล เช น การรอคอยอ ปกรณ หร อเคร องม อทางการแพทย ท ขอย มจากหอผ ป วยอ นมาใช ก บผ ป วย การรอคอยยาท ต องใช เร งด วน (stat dose) จากห องยา เป นต น (2) การส ญเปล าจากการเคล อนย ายงาน หร อต วผ ป วยจาก จ ดหน งไปอ กจ ดหน งโดยไม จำเป น เช น การเตร ยมยา ในห องจ ดยา แล วนำมาฉ ดให ผ ป วยในขณะช วยฟ น ค นช พผ ป วย (3) การส ญเปล าจากการแก ไขข อผ ดพลาด ซ งส งผลเส ยต องานท ทำและต องม การแก ไขให ด ข น หร อแก ไขให ถ กต อง เช น การตรวจเล อดซ ำเพราะเข ยน ฉลากผ ด การถ ายภาพเอ กซเรย ปอดผ ป วยผ ดคน เป นต น (4) ความส ญเปล าจากการทำงานซ ำซ อน โดยทำซ ำแล วซ ำอ ก ตรวจสอบแล วตรวจสอบอ ก เช น การซ กประว ต ผ ป วย โดย แพทย พยาบาล และ น กศ กษาแพทย และพยาบาล เป นต น (5) ความส ญเส ย จากการเก บงานไว ทำภายหล ง ซ งส งผลเส ยต องานท ไม สามารถเสร จส นได อย างรวดเร ว เช น การทำความ สะอาดเต ยงผ ป วยท จำหน ายกล บบ าน หล งจากเสร จ ภาระก จประจำว นแล วหร อทำความสะอาดเม อม ผ ป วย ร บใหม (6) การส ญเปล าจากการเคล อนไหวท ไม จำเป น ของผ ปฏ บ ต เช น การเด นไป-มาเพ อหย บอ ปกรณ การ แพทย จากท เก บอ ปกรณ หลายแห งมาประกอบเป น เคร องม อช นหน ง การเด นตามหาเวชระเบ ยนผ ป วย เน องจากม ผ นำไปใช แล วไม นำมาเก บท เด ม และ (7) การส ญเปล าจากการทำงานมากเก นไป โดยการทำงาน น นไม ได ก อประโยชน เช น การทำงานท นอกเหน อ ความร บผ ดชอบ ท งๆ ท งานในความร บผ ดชอบย งไม เสร จสมบ รณ 3. การปร บปร งกระบวนการไหลของระบบ ด ลยภาพ เป นการลดความผ ดพลาด และป องก นความ ผ ดพลาด หล งจากท ได แผนภ ม สายธารแห งค ณค าแล ว จะม การพ จารณาปร บปร งงาน โดยด ว าข นตอนไหนไม จำเป น หร อไม ทำให เก ดค ณค าแก ผ ป วย ก ควรต ดท ง เพ อลดระยะเวลาในการให บร การผ ป วย เคร องม อท ช วย ในการพ จารณาลดความส ญเปล า ได แก เทคน คการต ง คำถาม + ERCS ( ERCS ย อมาจาก eliminate การ กำจ ดข นตอนท ไม จำเป นออกไป combine การรวมข น ตอนเข าด วยก น rearrange การจ ดลำด บข นตอนใหม Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009
การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ และ simplify การทำให ง ายข น หร อปร บปร งว ธ การ) ส วนคำถามท ใช ในแต ละข นตอน ค อ ถามเก ยวก บ ว ตถ ประสงค สถานท เวลา บ คคล และว ธ การ เม อนำ คำถามและ ERCS มารวมก นจะม ว ธ ใช ด งน การถาม เก ยวก บว ตถ ประสงค ค อ ส งท สำเร จค ออะไร ข นตอน น ม ความจำเป นอย างไร ถ าม คำตอบว าไม จำเป น ก ควร ใช ว ธ E ค อต ดท ง การถามเก ยวก บสถานท จะถามว า ข นตอนน ทำท ไหน ทำไมต องทำท น การถามเก ยวก บ เวลา ค อ ข นตอนน ทำเม อไรทำไมต องทำเวลาน การ ถามเก ยวก บ บ คคล ค อ ใครเป นคนทำ ทำไมต องเป น คนน หากคำถามของคำตอบเก ยวก บสถานท เวลา และ บ คคล ไม ม คำตอบท ช ดเจน ควรพ จารณาใช ว ธ R หร อ C ค อ รวมข นตอนเข าด วยก น หร อเปล ยนข นตอน และ คำถามเก ยวก บ ว ธ การ จะถามว า งานน ทำอย างไร และทำไมต องใช ว ธ การน ถ าม คำตอบไม ช ดเจน ควรใช ว ธ S ค อ ปร บปร งว ธ การทำงานให ง ายข น 4. การจ ดวางระบบผล ตแบบด ง เป นการนำ ข นตอนท 3 มาดำเน นการเพ อลดปร มาณงานระหว างการ ให บร การผ ป วย หร อเร ยกว า การผล ต ในระบบธ รก จ ซ งระยะน อาจม การทดลองใช หลายคร งเพ อให ได ระบบ ท ม ประส ทธ ภาพ หร อเหล อเฉพาะข นตอนท สร างค ณค า ให แก ผ ร บบร การเท าน น 5. การปร บปร งอย างต อเน อง เพ อให เก ดระบบ ท สมบ รณ แบบ ม การควบค มกระบวนการ ม การพ ฒนา ค ณภาพอย างต อเน อง และเป นการค นหาความส ญเปล า แล วกำจ ดท ง จากท กล าวมาท งหมดจะเห นได ว า การจ ดการ แบบล น เป นว ธ การหน งท องค การธ รก จได นำว ธ การ ด งกล าวมาใช ในการพ ฒนาค ณภาพของส นค าหร อบร การ ให ม ประส ทธ ภาพย งข น เพ อให ล กค าหร อผ ร บบร การ พ งพอใจมากท ส ด การนำว ธ การแบบล นมาใช ในองค การ ส ขภาพเพ อบร หารจ ดการบร การส ขภาพให ม ค ณภาพ และประส ทธ ภาพย งข น อาจต องม การประย กต ใช ให เหมาะสมก บบร บทของหน วยงานและความต องการ ของผ ป วย นอกจากน การจะนำการจ ดการแบบล นไปใช ให ประสบความสำเร จ ผ บร หารส งส ดขององค การต อง ให การสน บสน นและม ส วนร วมในการทำให เก ดการ เปล ยนแปลงให เก ดระบบงานท ม ประส ทธ ภาพและจะ ต องม การผล กด นให ม การดำเน นการอย างต อเน อง เพราะล น เป นแนวค ดท ม การเด นทางอย างไม จบส น จ ง ต องม การปร บปร งและพ ฒนาอย ตลอดเวลา เอกสารอ างอ ง 1. Merriam Webster Online Dictionary. [online] [cited May18, 2009]. Available from : http://www. m-w.com. 2. Monden, Y. Toyota production system: practical approach to production management. Georgia, Industrial Engineering and Management. 1983. 3. เก ยรต ขจร โฆมานะส น. ระบบการผล ตแบบล น การ จ ดการกระบวนการท เป นเล ศ [online] [cited May 11, 2009] Available from: http://www. thaieei. com/ eeidownload/thaieei/lean/lean_production.pdf. 4. เพ ญจ นทร แสนประสาน. การบร หารจ ดการบร การ ส ขภาพ.กร งเทพฯ: ส ข มว ทว ชาการพ มพ ; 2552. 10 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552
พรจ นทร ส วรรณชาต พยาบาลก บการประกอบว ชาช พท อาจถ กฟ องร องได Professional Liability and Nursing Malpractice พรจ นทร ส วรรณชาต * RN.,RM.,M.S. โดยท วไปแล วถ าพยาบาลประกอบว ชาช พการ พยาบาล หร อประกอบว ชาช พการผด งครรภ นอกจาก จะต องอาศ ยหล กว ทยาศาสตร และศ ลปะการพยาบาล ในการประเม นสภาพการว น จฉ ยป ญหา การวางแผน การปฏ บ ต และการประเม นผลด วยความรอบคอบแล ว พยาบาลย งจะต องร กษาจร ยธรรมแห งว ชาช พการพยาบาล และการผด งครรภ ตามท กำหนดไว ในข อบ งค บ สภาการพยาบาล และอย ภายในกรอบกฎหมายท เก ยวข อง อย างเคร งคร ดอ กด วย การท จะถ กฟ องร องให เป นผ ท กระทำผ ดก แทบจะไม ม ความเป นไปได เลย ป จจ บ นกรณ ท พยาบาลถ กฟ องร องส วนใหญ จะ มาจากการกระทำก จกรรมทางเวชกรรมสาเหต ท เก ด จากพยาบาลโดยตรง ท สำค ญ ม 3 ประการ 1. ม ความร เร องกฎหมายท เก ยวข องก บการประกอบ ว ชาช พฯ ไม เพ ยงพอ 2. ไม ปฏ บ ต ตามหล กจร ยธรรมทางการพยาบาล และจรรยาบรรณว ชาช พการพยาบาลและการ ผด งครรภ 3. ไม ปฏ บ ต ตามมาตรฐานการพยาบาล ค อ กระทำการพยาบาลหร อ จ ดการบร การท ไม ได ตามเกณฑ มาตรฐานของว ชาช พ คำว า การพยาบาล หมายความว า การกระทำ ต อมน ษย เก ยวก บการด แลและการช วยเหล อเม อเจ บป วย การฟ นฟ การป องก นโรค และการส งเสร มส ขภาพ รวมท งการช วยเหล อแพทย กระทำการร กษาโรค ท งน โดยอาศ ยหล กว ทยาศาสตร และศ ลปะการ พยาบาล การพยาบาลตามความท กล าวมาน จะต องกระทำ ด วยศาสตร และศ ลปะของว ชาช พ การพยาบาล จ งเป น เร องท พยาบาลจะต องพ จารณาให รอบคอบโดยเฉพาะ อย างย งก จกรรมในการช วยเหล อแพทย กระทำการ ร กษาโรค เป นก จกรรมท พยาบาลกระทำได โดยไม เป น ผ ก าวล วงในกฎหมายว ชาช พเวชกรรม แต ต องไม เก น ขอบเขตตามท พยาบาลได ม การศ กษาอบรมในเบ องต น ให ม ความร ตามมาตรา 11(ข) แห งพระราชบ ญญ ต ว ชาช พการพยาบาลและการผด งครรภ พ.ศ. 2528 และท แก ไขเพ มเต มโดยพระราชบ ญญ ต ว ชาช พการ พยาบาลและการผด งครรภ (ฉบ บท 2) พ.ศ. 2540 นอกจากน ตามข อบ งค บของสภาการพยาบาล ว า ด วยข อจำก ดและเง อนไขในการประกอบว ชาช พการ พยาบาลและการผด งครรภ พ.ศ. 2550 ได ระบ ไว ช ดเจนเก ยวก บ การพยาบาล การทำห ตถการ การร กษา โรคเบ องต น ซ งเป นความร และประสบการณ ท พยาบาล สามารถทำได เพ มจากการศ กษาอบรมในเบ องต น ด งน *รองศาสตราจารย พรจ นทร ส วรรณชาต อ ปนายกสภาการพยาบาล คนท 2 ประธานคณะอน กรรมการพ ฒนาว ชาช พ สภาการพยาบาล Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009 11
พยาบาลก บการประกอบว ชาช พท อาจถ กฟ องร องได 1. การให ยา พยาบาลจะให ยาผ ป วยได เฉพาะท แพทย ซ งเป นผ บำบ ดโรคได ระบ ไว ในแผนการร กษา พยาบาล หร อ เม อเป นการปฐมพยาบาล ท งน การให ยาด งกล าวให อย ภายใต เง อนไข ด งน 1.1 ห ามม ให ยา หร อสารละลายทางช อง รอบเย อบ ไขส นหล งหร อช องไขส นหล ง 1.2 ห ามม ให ยา หร อสารละลายทางหลอด เล อดดำ เฉพาะท สภาการพยาบาล ประกาศกำหนด พยาบาลเป นผ ประกอบว ชาช พฯ ท ม ใบอน ญาต ประกอบว ชาช พตามพระราชบ ญญ ต ว ชาช พการพยาบาล และการผด งครรภ พ.ศ. 2528 และฉบ บท 2 พ.ศ. 2540 ต องร กษาจร ยธรรมแห งว ชาช พทางการพยาบาล และการผด งครรภ ตามท กำหนดไว ในข อบ งค บของ สภาการพยาบาล (มาตรา 32) จ งม อาจกระทำใดๆ ท เป นการข ดต อกฎหมายของว ชาช พตนเอง และกฎหมาย ท เก ยวข องได พยาบาลจ งควรดำเน นการท กท วงหร อ อ ทธรณ คำส งของผ บ งค บบ ญชาอย างเป นทางการ ในกรณ ท ม คำส งให พยาบาลต องกระทำในส งท ข ดต อกฎหมาย ว ชาช พหร อละเม ดกฎหมายอ นใด เพ อให สามารถฟ อง คด ศาลปกครองกรณ ท เจ าหน าท ของร ฐออกคำส งโดย ม ชอบด วยกฎหมาย 2. การทำห ตถการ ม ขอบเขตท กำหนดอย างช ดเจน ซ งพยาบาลจะต องพ จารณาอย างรอบคอบด วยจร ยธรรม ของพยาบาลเองว า ความร ท กษะจากประสบการณ ท ม น น เม อกระทำแล วจะบ งเก ดประโยชน ส งส ดแก ผ ใช บร การ และได ร บความปลอดภ ยไม ม ภาวะแทรกซ อนท อาจ บ งเก ดผลเส ยหายหร อไม การต ดส นใจจะกระทำห ตถการ ด งกล าว โดยม กฎหมายรองร บ อย างถ กต อง แต ไม คำน งถ งจร ยธรรมของว ชาช พร วมด วย ก ม อาจพ นความ ร บผ ดในการกระทำน นๆ ได การทำห ตถการในข อบ งค บของสภาการพยาบาล น เก อบท งหมดเป นก จกรรมท ระบ อย ในระเบ ยบ กระทรวงสาธารณส ข ว าด วยบ คคล ซ งกระทรวง ทบวง กรม กร งเทพมหานคร เม องพ ทยา องค การบร หาร ส วนจ งหว ด เทศบาล ส ขาภ บาล องค การบร หารส วน ท องถ นอ น หร อสภากาชาดไทยมอบหมายให ประกอบ ว ชาช พเวชกรรมในความควบค มของเจ าหน าท ซ งเป น ผ ประกอบว ชาช พเวชกรรม พ.ศ. 2539 จากการท สภาการพยาบาลได นำเสนอให สภาว ชาช พอ นร วมพ จารณา ให ความเห นในท ประช มของภาค สภาว ชาช พก ม เพ ม เต มมาอ กเล กน อย การกระทำห ตถการหร อเวชกรรม ตามข อบ งค บสภาการพยาบาลและระเบ ยบด งกล าวน ให พยาบาลตระหน กไว ด วยว าพยาบาลท กคนอาจจะม ข ดความสามารถหร อสมรรถนะท ไม เหม อนก น การท จะบอกว าไม สามารถทำให บ งเก ดผลด ต อผ ใช บร การได อย างสมบ รณ ม ใช เป นเร องเส ยหายแต จะเป นการค มครอง ความม นคงและให ความปลอดภ ยแก ผ ใช บร การ อย างไรก ด ตามระเบ ยบกระทรวงสาธารณส ขฯ ตามท กล าวมาน พยาบาลก ย งต องกระทำเวชกรรมในความ ควบค มของเจ าหน าท ซ งเป นผ ประกอบว ชาช พเวชกรรม อย โดยท วไปแล วโรงพยาบาลท ให บร การท กระด บ จะจ ดให ม ผ ประกอบว ชาช พเวชกรรมปฏ บ ต ภารก จ ตลอด 24 ช วโมงอย แล วการแบ งเบาภาระงานด าน เวชกรรมในบางเร อง พยาบาลก ให ความร วมม อเพ อ ประโยชน ท จะบ งเก ดแก ผ ใช บร การเป นสำค ญ แต ถ า จะให บ งเก ดประโยชน ส งส ดจะต องพ จารณาข ดความ สามารถของตนเองด วย ผ ประกอบว ชาช พอย างม ออาช พ จะต องตระหน กให ความสำค ญแก ผ ใช บร การมากท ส ด ด งน นการกระทำห ตถการ จ งต องพ จารณาอย างรอบคอบ ว า ควรจะกระทำก จกรรมน นหร อรายงานผ ประกอบ ว ชาช พเวชกรรมให ร บร และพ จารณาดำเน นการต อไป 12 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552
พรจ นทร ส วรรณชาต และพยาบาลก ควรจะย นหย ดท จะไม กระทำ หากเห นว า ความสามารถของตนเองท ม น นเม อกระทำไปแล วไม บ งเก ดผลด ต อผ ใช บร การ ในเร องน พยาบาลควรศ กษา จากคด หมายเลขแดงท อ.๓๕๒/๒๕๕๑ ศาลปกครอง ส งส ดเร องคด พ พาทเก ยวก บการท หน วยงานทางปกครอง และเจ าหน าท ของร ฐออกคำส งโดยไม ชอบด วยกฎหมาย (อ ทธรณ คำพ พากษา) เพ อให เก ดความเข าใจท ช ดเจน ย งข น 3. สำหร บการร กษาโรคเบ องต น พยาบาลท อย ในส งก ดหน วยงานของร ฐก สามารถจะกระทำได ตาม ระเบ ยบกระทรวงสาธารณส ข ท มอบหมายให บ คคล ประกอบว ชาช พเวชกรรมฯ ตามท ได กล าวมาแล ว แต พยาบาลย งไม สามารถขอเป ดคล น กทำการร กษาโรค เบ องต นได แม จะม ความร ความสามารถตามท เข าร บ การฝ กอบรมในหล กส ตรท สภาการพยาบาลให การ ร บรองและข นทะเบ ยนเป นพยาบาลเวชปฏ บ ต (ร กษา โรคเบ องต น) แล วก ตาม ควรต องรอจนกว าจะม การ แก ไขกฎกระทรวง และดำเน นการขอเป ดสถานบร การ ตามพระราชบ ญญ ต สถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๑ ให ถ กต องต อไป ในท น จะขอแนะนำให พยาบาลท ย งเป นผ ประกอบ ว ชาช พอย ควรให ความสนใจ เสร มเต มเต มความร ด าน กฎหมาย ทบทวนจร ยธรรมทางการพยาบาล มาตรฐาน ปฏ บ ต การพยาบาล อย างต อเน อง กฎหมายท เก ยวข อง ก บการประกอบว ชาช พม หลายฉบ บ รวมท งกฎหมาย เก ยวก บการค มครองผ บร โภคท ออกใหม หากม ความร ในเร องด งกล าวน ไม เพ ยงพอก อาจจะต องเผช ญก บการ ถ กฟ องร องได จากการประกอบว ชาช พของตนเอง เอกสารอ างอ ง สภาการพยาบาล, พระราชบ ญญ ต ว ชาการพยาบาลและการ ผด งครรภ พ.ศ. 2528 และท แก ไขเพ มเต มโดยพระราช บ ญญ ต ว ชาช พการพยาบาลและการผด งครรภ (ฉบ บท 2) พ.ศ.2540 และกฎหมายท เก ยวข อง. นนทบ ร : สำน กพ มพ มหาว ทยาล ยส โขท ยธรรมาธ ราช; 2551. Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009 13
อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด ภ สรา หาก หลาบ * น นทนา ธนาโนวรรณ ** บทค ดย อ: การเล ยงล กด วยนมแม ไม ใช ส ญชาต ญาณของมน ษย ท เก ดข นเองโดยธรรมชาต หาก แต เป นการเร ยนร ร วมก นระหว างแม และล ก ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อความสำเร จหร อความล มเหลว ในการเล ยงล กด วยนมแม น นม หลายประการท งทางด านร างกาย จ ตใจ และส งคม อย างไร ก ตาม อ ปสรรคของการเล ยงล กด วยนมแม อาจเก ดข นน บต งแต เร มให ล กด ดนมแม คร งแรกใน ห องคลอด เช น ความเคร ยด การใช ยาระง บความเจ บปวดในระยะรอคลอด การผ าต ดคลอด การแยกแม และล กท นท หล งคลอด เป นต น ด งน นส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ควรตระหน ก ถ งอ ปสรรคด งกล าวและช วยให ล กด ดนมแม ท นท หล งคลอดหร อโดยเร วท ส ดภายในคร งช วโมง แรกหล งคลอด ซ งถ อเป นจ ดเร มต นสำค ญท จะช วยให แม ประสบความสำเร จในการเล ยงล กด วย นมแม ในเวลาต อมาได วารสารสภาการพยาบาล 2552; 24(2) 14-23 คำสำค ญ: การเล ยงล กด วยนมแม การเร มให ล กด ดนมแม คร งแรก อ ปสรรค ห องคลอด * ห วหน าหอผ ป วย (ห องคลอดสาม ญ) โรงพยาบาลศ ร ราช คณะแพทยศาสตร ศ ร ราชพยาบาล มหาว ทยาล ยมห ดล ** ผ ช วยศาสตราจารย ภาคว ชาการพยาบาลส ต ศาสตร -นร เวชว ทยา คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยมห ดล 14 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552
ภ สรา หาก หลาบ และน นทนา ธนาโนวรรณ ประชากรเป นทร พยากรท สำค ญย งของชาต จ ง จำเป นต องม ค ณภาพช ว ตท ด ม ส ขภาพอนาม ยท สมบ รณ แข งแรงท งทางด านร างกายและจ ตใจ สามารถดำรงตน อย ในส งคมได อย างม ความส ข การจะได ประชากรท ม ส ขภาพด ด งกล าวจ งต องเร มต งแต ว ยทารก ซ งเป นท ยอมร บก นโดยท วไปว าในระยะแรกของช ว ตน นธรรมชาต ได สร างน ำนมแม ให เป นอาหารม อแรกท ด ท ส ดและ เหมาะสมท ส ดสำหร บทารก 1-3 การเล ยงล กด วยนมแม นอกจากจะม ประโยชน โดยตรงต อแม และล กนาน ปการ แล วย งม ประโยชน โดยอ อมในแง เศรษฐก จแก ประเทศชาต อ กด วย กล าวค อ ในน ำนมแม ม สารอาหารครบถ วนและ ส ดส วนเหมาะสมต อการเจร ญเต บโตของร างกายและ สมองของทารก นมแม ย อยง าย สะอาด ปราศจากเช อโรค ม อ ณหภ ม พอเหมาะ ไม เส ยเวลาในการจ ดเตร ยม และ ประหย ดค าใช จ าย ไม ทำให เก ดโรคภ ม แพ อ กท งย งม ภ ม ต านทานโรคต ดเช อต างๆ เช น โรคท องร วง โรคระบบ ทางเด นหายใจ เป นต น 1-3 แม ไม เป นโรคอ วนเพราะได ใช ไขม นท สะสมไว ในระหว างต งครรภ มาใช ผล ตน ำนม ให ทารก 4 ช วยย บย งการตกไข จ งทำให ม ระยะปลอดประจำ เด อนนานข นโดยไม ต องค มกำเน ดชน ดอ นทำให สามารถ ท งระยะห างของการม บ ตรคนต อไปได 5 และย งลดความ เส ยงต อการเป นมะเร งเต านม มะเร งร งไข และการแตกห ก ของกระด กส นหล งหร อสะโพกเม อเข าส ว ยหมดประจำ เด อนได อ กด วย 6 และท สำค ญค อ ทารกท ได ร บการเล ยงล ก 7 ด วยนมแม จะม พ ฒนาการทางด านจ ตส งคมด 1-3, เพราะ ในขณะท แม โอบกอดให ล กด ดนมแม น น จะม โอกาสได สำรวจใบหน า ร างกาย ความใกล ช ดและการส มผ สผ ว กายจะเป นการกระต นให แม และล กม ความร กและ ความผ กพ นทางจ ตใจได ด ท ส ด ก อให เก ดความม นใจ และความไว วางใจต อบ คคลอ นซ งเป นพ นฐานท สำค ญ ในการพ ฒนาบ คล กภาพให แก ทารกในระยะต อมา 1-3 จากการศ กษาทางการแพทย พบว าการให ล กด ด นมแม โดยเร วในช วโมงแรกๆ หล งคลอด ฮอร โมน oxytocin ท หล งออกมาจะช วยกระต นพฤต กรรมของ ความเป นแม สามารถพ ฒนาและปร บต วต อบทบาทของ การเป นแม ได อย างสมบ รณ และรวดเร ว ทำให ม ความ ร กและความผ กพ นก บล กมากย งข น ทำให ม อารมณ สงบ เย อกเย น จะร ส กเป นส ขและภาคภ ม ใจในบทบาทของ การเป นแม แม เองก ร ว าตนเองม ความสามารถในการ ค มครองและเล ยงด บ ตร เก ดการเร ยนร ม ความเข าใจ และสำน กในหน าท ของตนต อการเล ยงด บ ตร สามารถ ตอบสนองความต องการของล กได อย างถ กต อง จ งเป น รากฐานท ด สำหร บการเต บโตเป นผ ใหญ ท ม ส ขภาพ สมบ รณ ท งทางด านร างกายและจ ตใจ 8-9 ขณะเด ยวก น ฮอร โมน oxytocin ท หล งออกมาในระยะแรกคลอด ม ผลทำให รกม การลอกต วออกจากผน งมดล ก กระต น การหดร ดต วของมดล กให เข าส อ งเช งกรานได ด ช วย ป องก นการเส ยเล อดในระยะหล งคลอดอ กด วย 10 ห วน ำนมท ล กได ร บในคร งแรกน นนอกจากจะม ค ณค า ทางสารอาหารและภ ม ค มก นโรคแล ว ย งม ฤทธ เป นยา ระบายอ อนๆ ช วยในการข บอ จจาระได อ กด วย 1-3 ล กท สามารถด ดนมแม ได เร วลำไส ก จะม การเคล อนไหวเร ว ทำให อ จจาระหร อข เทาถ กข บออกเร วกว าล กท เร มด ด นมช า 1-3 อ จจาระจะไม ค งอย ในลำไส เล กเป นเวลานาน การด ดซ มกล บของบ ล ร บ นลดลงจ งช วยป องก นไม ให เก ดภาวะต วเหล องได และท สำค ญภายในเวลา 1 ช วโมง แรกหล งคลอดถ อเป นระยะต นต วของแม และล ก (sensitive period) 11-12 น นค อเป นช วงเวลาท แม ม ความ ร ส กไวและล กม การต นต วพร อมท จะด ดนมแม ซ งพบ ว าภายใน 20-30 นาท แรกหล งคลอดจะเป นช วงท sucking reflex ของทารกม ความเข มมากท ส ดน นค อ ม การด ดท แรงมาก 1-3 Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009 15
อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด จากความสำค ญของการเล ยงล กด วยนมแม ด งกล าว องค การอนาม ยโลก (WHO) และองค การท น เพ อเด กแห งสหประชาชาต (UNICEF) จ งได กำหนด บ นได 10 ข นส ความสำเร จในการเล ยงล กด วยนมแม (Ten Steps to Successful Breastfeeding) เพ อใช ปร บ เปล ยนบทบาทและการปฏ บ ต ในโรงพยาบาลและสถาน บร การสาธารณส ขท เก ยวข องการด แลหญ งในระยะ ต งครรภ ระยะคลอด และระยะหล งคลอดเพ อให ม บรรยากาศท เอ อต อบร การส งเสร มและสน บสน นการ เล ยงล กด วยนมแม ซ งม รายละเอ ยดด งน 13 1.ม นโยบายการส งเสร มการเล ยงล กด วยนมแม เป นลายล กษณ อ กษรท ส อสารก บบ คลากรทางการแพทย และสาธารณส ขท กคนได เป นประจำ 2. ฝ กอบรมบ คลากรทางการแพทย และ สาธารณส ขท กคนให ม ท กษะท จะนำนโยบายน ไปปฏ บ ต 3.ให ความร แก หญ งต งครรภ ท กคนเพ อให ทราบ ถ งประโยชน และว ธ การเล ยงล กด วยนมแม ซ งจะต อง เร มต งแต ขณะมาฝากครรภ 4. ช วยมารดาเร มให ทารกด ดนมภายในคร งช วโมง แรกหล งคลอดหร อท ด ท ส ดค อ ให ด ดท นท หล งคลอด 5. สาธ ตแสดงให แม ร ว ธ เล ยงล กด วยนมแม และ ว ธ ทำให น ำนมย งคงม ปร มาณพอเพ ยงแม ว าแม และล ก ต องแยกก น 6.งดให อาหาร น ำ หร อเคร องด มอ นใดแก เด ก แรกเก ด นอกจากนมแม เว นแต จะม ข อบ งช ทางการ แพทย 7.ให แม และล กอย ในห องเด ยวก นตลอด 24 ช วโมง 8. สน บสน นให ล กด ดนมแม ท กคร งท ต องการ 9. อย าให ล กด ดห วนมยางและห วนมหลอก 10. ส งเสร มให ม การจ ดต งกล มสน บสน นการ เล ยงล กด วยนมแม และส งแม ไปต ดต อกล มด งกล าวเม อ ออกจากโรงพยาบาลหร อคล น ก การเล ยงล กด วยนมแม ไม ใช ส ญชาต ญาณของ มน ษย ซ งเก ดข นเองโดยธรรมชาต หากแต เป น การเร ยนร ร วมก นระหว างแม และล ก จากการว จ ยท ผ าน มาพบว า ม ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อความสำเร จหร อความ ล มเหลวในการเล ยงล กด วยนมแม น นม หลายประการ ท งทางด านร างกาย จ ตใจอารมณ ส งคม ได แก ความ เจ บป วยของแม ขณะคลอด ความไม ส ขสบายทางกาย ในระยะแรกคลอด เช น การเจ บแผลฝ เย บ ปวดมดล ก ความเหน ดเหน อยและอ อนเพล ย ความต งใจในการให นมของแม ความร ส กของแม ต อประสบการณ การคลอด ท เพ งผ านมา หากใช เวลาในการคลอดท ยาวนาน ม ความกระทบกระเท อนหร อม ความเจ บปวดและความ ลำบากมาก ย อมม ผลข ดขวางการส มผ สท แม พ งม ต อล ก ในระยะแรกคลอดได เช นก น 14-15 ว ตถ ประสงค ของบทความน เพ อทบทวนวรรณกรรม เก ยวก บอ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรก ในห องคลอดน บต งแต ระยะรอคลอด ระยะคลอด และ ระยะหล งคลอด ตลอดจนเสนอแนะแนวทางการปฏ บ ต สำหร บส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ท เก ยวข อง ด ง ต อไปน 16 1. ระยะรอคลอด - ความเคร ยด (Stress) การเจ บครรภ และ การคลอดจ ดเป นประสบการณ อย างหน งท ทำให เก ด ความเคร ยดส ง จากรายงานว จ ยพบว า ความเคร ยดท เก ดข นน ม ผลกระทบต อการเล ยงล กด วยนมแม อย าง มากโดยทำให ม การหล งของน ำนมล าช ากว าปกต 17 ถ าแม ม ประสบการณ การคลอดในทางบวก เช น ร ส กว าตนเอง ได ร บการช วยเหล อสน บสน นให กำล งใจจากบ คลากร 16 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552
ภ สรา หาก หลาบ และน นทนา ธนาโนวรรณ ในท มส ขภาพ ร ส กว าตนเองม ส วนร วมในการคลอดได เป นอย างด ส มพ นธภาพระหว างแม และล กก จะเป นไป ในทางบวก แต ถ าแม ประสบก บความย งยากหร อม ป ญหา ในการคลอด แม ก จะห นมาสนใจตนเองมากกว าการ สนใจล ก ด งน น บ คลากรในท มส ขภาพโดยเฉพาะ พยาบาลผด งครรภ ควรตระหน กถ งผลกระทบด งกล าว และควรลดภาวะต งเคร ยดท อาจเก ดข นในขณะรอคลอด ให มากท ส ด เช น หม นตรวจเย ยมและให กำล งใจ ผ คลอดเป นระยะๆ คอยให ความช วยเหล อผ คลอดให ม ความส ขสบายและช วยบรรเทาความเจ บปวดในระยะ คลอด เช น จ ดท านอนท เหมาะสม แนะนำให ม การ หายใจเข าออกอย างถ กว ธ ช วยนวดหล งเพ อบรรเทา ความเจ บปวด การเตร ยมและช วยแพทย ในการตรวจ ภายในเพ อประเม นความก าวหน าของการคลอดควร กระทำเท าท จำเป นจร งๆ ในขณะตรวจภายใน พยาบาล ผด งครรภ ควรเตร ยมความพร อมของผ คลอดก อนท ก คร งและไม ควรเร งร บจนเก นไป ควรให เวลาและอย ใกล ๆ เพ อคอยให กำล งใจและให ความช วยเหล อเท าท จะ สามารถทำได ส ต แพทย เองก ควรแจ งผลการตรวจ ภายในแก ผ คลอดท กคร งเพ อให ผ คลอดได ทราบความ ก าวหน าของการคลอดในแต ละระยะ รวมท งสภาพของ ทารกในครรภ การอน ญาตให สาม และญาต ได เข าเย ยม ผ คลอดบ างเป นคร งคราวขณะท รอคลอด อาจช วยลด ความต งเคร ยดได มากและเป นการให กำล งใจแก ผ คลอด อ กทางหน งด วย - การใช ยาระง บความเจ บปวด (Analgesic administration) การท แม ได ร บยาระง บความเจ บปวด เช น meperidine หร อ pethidine ฉ ดเข ากล ามขณะรอ คลอดอาจทำให แม สล มสล อง วงนอน ไม ค อยร ส กต ว การตอบสนองต างๆ ช าลง ข ดขวางการสร างส มพ นธภาพ ระหว างแม และล ก และส งผลต อปฏ ก ร ยาตอบสนองใน การด ดนมแม ได 18 กล าวค อ ทารกแรกเก ดจะไม ค อย ตอบสนองต อส งเร าและไม สามารถเร มต นด ดนมแม คร งแรกได ภายในหน งถ งสองช วโมงแรกหล งคลอดได ทารกท คลอดจากแม ท ได ร บยาระง บความเจ บปวดใน ระยะรอคลอด ยาสามารถซ มผ านรกเข าส ทารกขณะอย ในครรภ ฤทธ ของยาจะกดการหายใจของทารก ทำให ทารกแรกเก ดไม หายใจ ห วใจเต นช าลง และอาจต อง ได ร บการช วยฟ นค นช พหร อให ยาแก ฤทธ ทารกจะ ง วง ซ ม หล บ ไม ม การตอบสนองหร อปฏ ก ร ยาตอบ สนองลดลง ส งผลให กระบวนการด ดนมแม ในระยะ แรกคลอดไม ได ผลด ด งน น ส ต แพทย จ งไม ควรฉ ดยา ระง บความเจ บปวดในระยะ 1-2 ช วโมงก อนคลอด หากจำเป นต องฉ ดจร งๆ ควรแจ งให แม ทราบถ งผล กระทบของยาต อการด ดนมแม หล งคลอดด วย และ ควรให การช วยเหล อเก ยวก บการเล ยงล กด วยนมแม อย างใกล ช ดเพ อกระต นให ม การเร มด ดนมแม ให เร ว ท ส ดภายในคร งถ งหน งช วโมงหล งคลอด เน องจากเป น ช วงท แม และล กอย ในระยะต นต ว หากล กด ดนมแม ท นท หล งคลอดจะช วยให การสร างและหล งน ำนมจำนวน มากด วย - ขนาดของยาระง บความเจ บปวด (Dose of analgesic) จากการว จ ยเก ยวก บความส มพ นธ ของขนาด ของยาระง บความเจ บปวดก บการเล ยงล กด วยนมแม พบว า การใช fentanyl ในขณะท แม กำล งรอคลอดม ผล ย บย งการเล ยงล กด วยนมแม ในระยะหล งคลอดโดย เฉพาะเม อจำหน ายแม และล กกล บบ านไปแล ว 19 เน องจากการใช ยาในขนาดท ส งเป นสาเหต ให เก ดการ ย บย งการสร างฮอร โมนโปรแลคต นท กระต นการสร าง น ำนมในระยะหล งคลอดได นอกจากน ย งม รายงาน อ กว า แม ท ได ร บยา fentanyl ในขนาดท ส งระหว าง รอคลอด ม กจะย ต การเล ยงล กด วยนมแม ภายในเวลา Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009 17
อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด 6 ส ปดาห หล งคลอดเม อเปร ยบเท ยบก บแม ท ได ร บยา ในระยะใกล คลอดหร อไม ได ยาเลย 20 ด งน นการใช ยา ควรเพ มความระม ดระว งเป นพ เศษและควรใช ในขนาด ท ไม ส งมากน กจนก อให เก ดผลเส ยแก การเล ยงล กด วย นมแม - การสน บสน นทางส งคม (Supporting during labor and birth) จากการรวบรวมวรรณกรรมท ผ าน มาพบว าการสน บสน นทางส งคมจากสาม และญาต ใกล ช ดม ความส มพ นธ ในทางบวกก บการเร มให ล กด ดนม แม คร งแรก และระยะเวลาของการเล ยงล กด วยนมแม เป นอย างมาก 21 นอกจากน เพ อนบ าน แม หล งคลอด ด วยก นเอง หร อแม ท ม ประสบการณ ท ด ต อการเล ยงล ก ด วยนมแม อาสาสม ครนมแม ก ม ส วนช วยทำให อ ตรา การเล ยงล กด วยนมแม เพ มข นได ถ าหากแม ไม ได ร บ คำแนะนำในการเล ยงล กด วยนมแม ท เหมาะสมหร อไม ม การกระต นให โอบกอดล กขณะให นม จะทำให แม ขาด ความเช อม นและร ส กล มเหลวในบทบาทของการเป น แม ด งน น ส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ท เก ยวข อง จ งเป นผ ท ม บทบาทสำค ญในการให คำแนะนำโดยทำ หน าท เป นผ ให การสน บสน นการเล ยงล กด วยนมแม ต ง แต ระยะรอคลอดจนถ งระยะหล งคลอด เพ อให แม ม ความร ม ท ศนคต ท ด และม ความต งใจท จะเล ยงล ก ด วยนมแม ส วนพยาบาลในหน วยหล งคลอดควรส งเสร ม ส มพ นธภาพท ด ระหว างแม และสาม โดยจ ดให ม ก จกรรมกล มร วมก นสำหร บค ณแม -ค ณพ อม อใหม ท งน เพ อให แม สาม และ/หร อครอบคร วได ม ส วนร วม ในการด แลทารกแรกเก ด ตลอดจนการเล ยงล กด วยนม แม อย างต อเน อง เพ อแม จะได ปฏ บ ต ต วได ถ กต องและ สามารถแก ไขป ญหาต างๆ ท อาจเก ดข นในขณะเล ยงล ก ด วยนมแม ได 2. ระยะคลอด - การผ าต ดคลอดทางหน าท อง (Caesarean section) จากรายงานเก ยวก บการเล ยงล กด วยนมแม ของ The Cochrane Collaboration ซ งเป นฐานข อม ลท ม การ ทบทวนวรรณกรรมแบบเป นระบบ (systematic reviews) เพ อประมวลองค ความร จากการว จ ยทางคล น ก พบว า แม ท คลอดบ ตรในบรรยากาศท เหม อนอย ก บบ าน สามารถให ล กเร มด ดนมแม คร งแรกได เร วกว าและด ด นมแม ได นานกว าแม ท คลอดบ ตรโดยการผ าต ดคลอด ทางหน าท อง 22 (two trials; N = 1,431; RR = 1.06; 95% CI = 1.02-1.10) ท งน เน องจากการใช ยาระง บ ความร ส กในขณะผ าต ดอาจม ผลทำให แม ส ญเส ยความ ร ส กควบค มตนเองจากฤทธ ของยาระง บความร ส ก ทำ ให แม หล บ การเร มด ดนมแม คร งแรกจ งล าช าและม การสร างน ำนมไม ด เท าท ควร และย งทำให แม ม น ำนม ในปร มาณท ไม เพ ยงพอในเวลาต อมาได 23 นอกจากน การเจ บปวดแผลผ าต ด ความไม ส ขสบายจากการม สาย สวนป สสาวะหร อม สายน ำเกล อเข าทางหลอดเล อดดำ ร วมก บม อาการอ อนเพล ยของแม หล งคลอด ย งทำให การเร มด ดนมแม คร งแรกของล กล าช าออกไปอ ก และ ส งผลทางลบต อการส มผ สใกล ช ดระหว างแม และล ก ภายหล งคลอดอ กด วย (early skin to skin contact) เป นผลให การสร างน ำนมทำได น อยและม ปร มาณไม เพ ยงพอในเวลาต อมาอ กด วย 24 ด งน นการทำการผ าต ด คลอดทางหน าท องจ งควรได ร บการพ จาณาอย าง รอบคอบหร อทำในรายท จำเป นจร งๆ เพราะอาจก อให เก ดผลเส ยต อการเล ยงล กด วยนมแม ในระยะหล ง คลอดมากกว าผลด ในรายท จำเป นท ต องได ร บการผ าต ด คลอดทางหน าท อง ส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ท เก ยวข องควรหามาตรการในการช วยเหล อให แม และ ล กได ม การส มผ สใกล ช ดให มากท ส ดและกระต นให ล ก 18 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552
ภ สรา หาก หลาบ และน นทนา ธนาโนวรรณ เร มด ดนมแม เร วท ส ดเท าท จะทำได ถ าแม และล กอย ใน สภาพท พร อมโดยเฉพาะในระยะต นต วของแม และล ก (sensitive period) ซ งอย ในช วง 45-60 นาท ภาย หล งคลอด จะเป นช วงเวลาท ด ท ส ดในการกระต นให เก ด ความผ กพ นต อล กได อย างรวดเร วและแน นแฟ น นอกจากน การกระต นให ล กได ด ดนมเร วและสม ำเสมอ ย งจะช วยกระต นให แม ม การสร างฮอร โมนโปรแลคต น เพ มข นและเพ ยงพอท จะทำให ม การสร างและหล ง น ำนมได อย างรวดเร ว 3. ระยะหล งคลอด - การแยกแม และล กภายหล งคลอด (Separation after birth) เป นท ทราบว าการให ล กด ดนมแม คร งแรก จะช วยให แม ม ท ศนคต ท ด ต อการเล ยงล กด วยนมแม เก ดความภาคภ ม ใจและแสดงบทบาทของการเป น มารดาท ด ได ต อเม อแม ได เห นล ก ได โอบกอดล กและ ให ความสนใจก บการด ดและการกล นของล กขณะให นมแม ส งเหล าน จะทำให แม ม ความร ส กท ด ต อการการ เล ยงล กด วยนมแม และม ความม นใจในการเล ยงด บ ตร ซ งจะช วยส งเสร มให แม เล ยงล กด วยนมแม ในระยะต อไป อย างไรก ตาม ก จกรรมท ถ อปฏ บ ต เป นประจำภายหล ง คลอด เช น การเช ดต วหร ออาบน ำให แก ทารกแรกเก ด การว ดอ ณหภ ม แรกคลอด การหยอดตา การให ว ตาม นเค ก จกรรมเหล าน ทำให ต องแยกแม และล กจากก น ช วคราวและม ผลต อการส งเสร มให ล กเร มด ดนมแม คร งแรก ด งเช น การว จ ยเปร ยบเท ยบแม และล กจำนวน 72 ค 25 โดยแบ งกล มต วอย างออกเป นสองกล มค อ กล ม ท แม และล กไม ได แยกจากก นเลยภายในหน งช วโมง แรกหล งคลอด (n=38) และกล มท แม และล กถ กแยก ออกจากก นหล งจากท อย ด วยก นนาน 20 นาท หล งคลอด (n=34) ผลการว จ ยพบว า ทารกกล มแรกเร มม การด ด นมแม คร งแรกท เวลาประมาณ 49 นาท ภายหล งคลอด และจากการส งเกตพบว าทารกกล มน ค อยๆ ค บคลานไป ย งหน าอกแม ดมกล นน ำนมแม จากน นจะเร มอมห วนม แม และด ดนมแม ในท ส ด (latching on and sucking) ด งน น การส มผ สใกล ช ดระหว างแม และล กภายในคร ง ถ งหน งช วโมงแรกหล งคลอดโดยไม ม การข ดจ งหวะใดๆ ย อมจะทำให ล กม การด ดนมแม คร งแรกได เร วข น การ ส มผ สซ งก นและก นภายหล งคลอดระหว างแม และล ก ย งช วยเพ มระยะเวลาของการด ดนมแม ให ยาวนานข น อ กด วย และย งเป นการควบค มอ ณหภ ม ของทารกแรก เก ดให คงท อ กด วยในขณะท ล กอย บนหน าอกหร อบน หน าท องของแม 26 ในทางตรงก นข าม หากแม ไม สามารถ โอบกอดส มผ สล กหร อให นมแม หล งคลอดได ท นท เน องจากสาเหต แม ม ภาวะแทรกซ อนหล งคลอด 27 เช น แม ตกเล อด แผลฝ เย บฉ กขาดมากและสมควรได ร บ การซ อมแซมฝ เย บท นท หร อล กปฏ เสธการด ดนมแม เน องจากม อาการซ มหล บสน ทจนไม สามารถปล กเร าให ม การตอบสนองต อการด ดนมแม ได แม ย อมเก ดความ ร ส กล มเหลวในการให นมในระยะแรกได - ความไม ส ขสบายบร เวณแผลฝ เย บ (Perineal discomfort) การเย บแผลฝ เย บในรายท คลอดปกต ทาง ช องคลอดอาจทำให แม เก ดความไม ส ขสบายอย างมาก ภายหล งคลอด เน องจากม การเจ บต งแผลฝ เย บ ทำให แม น งให นมไม สะดวกและ/หร อไม ได นานเท าท ควร พยาบาลควรให การช วยเหล ออาการเจ บต งแผลฝ เย บ ด งกล าว โดยการนวดประคบแผลฝ เย บ 28 การหาเบาะ รองน งขณะให นม หร อการจ ดท านอนเพ อให นมบ ตรท เหมาะสม อย างไรก ตาม ควรม การว จ ยเร องน เพ มข น และควรม การเตร ยมแม เพ อคลอดและการเล ยงล กด วย นมต งแต แม เร มต งครรภ จนถ งหล งคลอด ตลอดจน ส งเสร มให ม การคลอดแบบธรรมชาต โดยไม ต ดฝ เย บ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009 19
อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด (natural childbirth) ให มากท ส ดเท าท จะทำได เพ อ หล กเล ยงการต ดทำลายกล ามเน อและเส นเล อดบร เวณ ฝ เย บน นเอง - ความต องการนมแม (Breastfeeding demand) ในประเทศไทยน นโรงพยาบาลส วนใหญ ม กจะกำหนด ตารางเวลาสำหร บการเล ยงล กด วยนมแม ซ งนโยบาย ด งกล าวด จะข ดแย งก บบ นไดข นท 8 ท กล าวว า ควร ให การสน บสน นให ล กได ด ดนมแม ตามความต องการ ของล ก การแยกล กจากแม แม เป นเพ ยงระยะส นก ม ผล ต อการด ดนมแม ของล กได 29 ด งน น การให แม และล กได อย ด วยก นตลอด 24 ช วโมง (rooming-in) น าจะเป น แนวทางท ด ในการการส งเสร มให การเร มด ดนมแม ภาย หล งคลอดได มากกว าการแยกแม และล กออกจากก น จากอ ปสรรคด งกล าว สามารถสร ปแนวทางปฏ บ ต สำหร บส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ในการช วยให แม เร มให ล กด ดนมแม คร งแรกให ได เร วท ส ดภายใน คร งช วโมงภายหล งคลอด ด งรายละเอ ยดต อไปน 30 1. พยาบาลผด งครรภ ควรตระหน กถ งความ สำค ญของการเล ยงล กด วยนมแม หล งคลอด และผลเส ยของการให นมผสมแทนนมแม 2. พยาบาลผด งครรภ ควรแนะนำเทคน คในการ ช วยบรรเทาความเจ บปวดขณะรอคลอดเช น การนวดประคบ การทำสมาธ เป นต น 3. ส ต แพทย ควรหล กเล ยงการใช ยาระง บความ เจ บปวดในขณะรอคลอดโดยไม จำเป นและ ไม ควรใช ยาภายใน 1-2 ช วโมงก อนท จะเข า ส ระยะคลอด ควรแจ งให แม ท ได ร บยาระง บ ความเจ บปวดทราบถ งผลเส ยของยาท ได ร บ โดยเฉพาะผลท ม ต อการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกและการเล ยงล กด วยนมแม ในเวลา ต อมา 4. พยาบาลผด งครรภ ควรอ มล กให แม โอบกอด ส มผ สท นท หล งคลอดเพ อกระต นการสร าง ส มพ นธภาพระหว างแม -ล ก ช วยแม เร มให ล กด ดนมแม คร งแรกให ได เร วท ส ดภายใน คร งช วโมงแรกหล งคลอด การโอบกอดส มผ ส ย งเป นการควบค มอ ณหภ ม ในขณะท ล กอย บน หน าอกหร อบนหน าท องของแม ให คงท อ กด วย 5. ไม ควรแยกแม และล กออกจากก นท นท ภาย หล งคลอด เพ อการทำก จกรรมต างๆ หากม ความจำเป นจร งๆ ควรพ จารณาตามความ เหมาะสมและกระต นให ล กเร มด ดนมแม ให เร วท ส ดเท าท จะทำได 6. ในกรณ ท แม ไม สามารถให นมล กได ท นท หล งคลอด ควรสน บสน นการเล ยงล กด วยนม แม ด วยว ธ อ นๆ ตามความเหมาะสม เช น การบ บกระต นเต านม เป นต น 7. พยาบาลผด งครรภ และพยาบาลในหน วย หล งคลอดควรให การสน บสน นและให กำล งใจ แม ในเร องของการเล ยงล กด วยนมแม อย าง ต อเน อง โดยเฉพาะด านกำล งใจเช น ช วยเหล อ อย เป นเพ อนอย างใกล ช ดขณะให นมบ ตร ตลอดจนส งเสร มส มพ นธภาพระหว างแม สาม และครอบคร วในการเล ยงล กด วยนมแม หล งคลอด กล าวโดยสร ป ถ งแม ว าการเล ยงล กด วยนมแม จะ เป นเร องท เก ดมาพร อมก บมน ษยชาต ก ตาม แต การท จะช วยให แม ประสบความสำเร จในการเล ยงล กด วยนม แม น นเป นเร องค อนข างยากและม อ ปสรรคอ กมากมาย โดยเฉพาะอย างย งการช วยให ล กด ดนมเร วในระยะ หล งคลอด แม จะเป นช วงเวลาอ นส นก ตาม แต ถ อเป น จ ดเร มต นสำค ญท จะช วยให แม ประสบความสำเร จใน 20 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552