Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein. KCE reports 150B

Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein KCE reports 150B Centre fédéral d expertise des soins de santé Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg 2010

Le Centre fédéral d expertise des soins de santé Présentation : Le Centre fédéral d expertise des soins de santé est un parastatal, créé le 24 décembre 2002 par la loi-programme (articles 262 à 266), sous tutelle du Ministre de la Santé publique et des Affaires sociales, qui est chargé de réaliser des études éclairant la décision politique dans le domaine des soins de santé et de l assurance maladie. Conseil d administration Membres effectifs : Membres suppléants : Pierre Gillet (Président), Dirk Cuypers (Vice président), Jo De Cock (Vice président), Frank Van Massenhove (Vice président), Yolande Avondtroodt, Jean-Pierre Baeyens, Ri de Ridder, Olivier De Stexhe, Johan Pauwels, Daniel Devos, Jean-Noël Godin, Floris Goyens, Jef Maes, Pascal Mertens, Marc Moens, Marco Schetgen, Patrick Verertbruggen, Michel Foulon, Myriam Hubinon, Michael Callens, Bernard Lange, Jean-Claude Praet. Rita Cuypers, Christiaan De Coster, Benoît Collin, Lambert Stamatakis, Karel Vermeyen, Katrien Kesteloot, Bart Ooghe, Frederic Lernoux, Anne Vanderstappen, Paul Palsterman, Geert Messiaen, Anne Remacle, Roland Lemeye, Annick Poncé, Pierre Smiets, Jan Bertels, Catherine Lucet, Ludo Meyers, Olivier Thonon, François Perl. Commissaire du gouvernement : Yves Roger Direction Directeur général Directeur général adjoint: Raf Mertens Jean-Pierre Closon Contact Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE). Cité Administrative Botanique, Doorbuilding (10 ème ) Boulevard du Jardin Botanique, 55 B-1000 Bruxelles Belgium Tel: +32 [0]2 287 33 88 Fax: +32 [0]2 287 33 85 Email : info@kce.fgov.be Web : http://www.kce.fgov.be

Indicateurs de qualité en oncologie: cancer du sein KCE reports 150B SABINE STORDEUR, FRANCE VRIJENS, KOEN BEIRENS, JOAN VLAYEN, STEPHAN DEVRIESE, ELISABETH VAN EYCKEN Centre fédéral d expertise des soins de santé Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg 2010

KCE reports 150B Titre: Auteurs: Experts externes: Validateurs: Conflit d intérêt: Disclaimer: Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein Sabine Stordeur (KCE), France Vrijens (KCE), Koen Beirens (Registre Belge du Cancer), Joan Vlayen (KCE), Stephan Devriese (KCE), Elisabeth Van Eycken (Registre Belge du Cancer) Fatima Cardoso (Belgian Society of medical Oncology ; Institut Jules Bordet), Claire Bourgain (UZ Brussel), Birgit Carly (CHU Saint-Pierre), Marie-Rose Christiaens (UZ Leuven), Véronique Cocquyt (UZ Gent), Eric Lifrange (CHU Liège), Patrick Neven (UZ Leuven), Pierre Scalliet (Cliniques universitaires Saint-Luc), Jean-Christophe Schobbens (Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk), Mireille Van Goethem (UZ Antwerpen), Geert Villeirs (UGent) Francis Colardyn (UGent), Marc Peeters (Collège d Oncologie; UA) et Ronald Damhuis (épidémiologiste, IKR, Rotterdam) Aucun conflit déclaré - Les experts externes ont été consultés sur une version (préliminaire) du rapport scientifique. Leurs remarques ont été discutées au cours des réunions. Ils ne sont pas co-auteurs du rapport scientifique et n étaient pas nécessairement d accord avec son contenu. - Une version (finale) a ensuite été soumise aux validateurs. La validation du rapport résulte d un consensus ou d un vote majoritaire entre les validateurs. Les validateurs ne sont pas coauteurs du rapport scientifique et ils n étaient pas nécessairement tous les trois d accord avec son contenu. - Finalement, ce rapport a été approuvé à l unanimité -par le Conseil d administration. - Le KCE reste seul responsable des erreurs ou omissions qui pourraient subsister de même que des recommandations faites aux autorités publiques. Layout : Ine Verhulst Bruxelles, le 17 janvier 2011 Étude nr 2008-52 Domaine: Good Clinical Practice (GCP) MeSH: Breast Neoplasms; Quality of Health Care; Quality Indicators, Health Care; Quality Assurance, Health Care; Physician s Practice Patterns Classification NLM: WP 870 Langage: français, anglais Format: Adobe PDF (A4) Dépôt Légal : D/2010/10.273/100 Ce document est disponible en téléchargement sur le site Web du Centre fédéral d expertise des soins de santé. Les rapports KCE sont publiés sous Licence Creative Commons «by/nc/nd» (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/be/deed.fr). Comment citer ce rapport? Stordeur S, Vrijens F, Beirens K, Vlayen J, Devriese S, Van Eycken E. Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein. Good Clinical Practice (GCP). Bruxelles: Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE). 2010. KCE Reports 150B. D2010/10.273/100

KCE reports 150B Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein i PREFACE Lorsqu un patient doit faire face à un cancer, il est en droit d attendre les meilleurs soins possibles, en vue d augmenter ses chances de survie. La responsabilité des soins de qualité relève en première instance des praticiens de santé qui d une manière ou d une autre sont impliqués dans le processus diagnostique et thérapeutique. L oncologue, le chirurgien, le médecin généraliste, le radiothérapeute et bien d autres encore, peuvent faire la différence tant au niveau de la survie que de la qualité de vie. Les autorités et le système de santé au sens sens large doivent ici aussi prendre leurs responsabilités, et ce dans plusieurs domaines. L instauration d un programme de soins personnalisés pour tous les nouveaux patients cancéreux est l une des initiatives du Plan National de lutte contre le Cancer 2008-2010. Dans ce cadre, le développement d un système de qualité en oncologie a toute sa place en Belgique. En guise de préparation à la mise sur pied d un tel système, la Ministre a demandé au KCE d évaluer la faisabilité et la pertinence d un système d indicateurs de qualité pour un cancer fréquent, à savoir le cancer du sein, et pour un cancer rare, le cancer du testicule, comme il l avait déjà fait pour le cancer du rectum dans le cadre du projet PROCARE. Ce rapport s appuie sur les recommandations nationales de bonne pratique clinique, publiées récemment pour les deux types de cancer (Rapports KCE 142 et 143). La pièce finale, consistant à mettre au point un système opérationnel permettant de suivre la qualité des soins en oncologie, fera l objet d un prochain rapport. Dans ce rapport, nous discutons du développement d un ensemble d indicateurs de qualité pour le cancer du sein. Le rapport relatif au cancer du testicule est publié en parallèle. Nous espérons qu ensemble, ils contribueront à l amélioration de la qualité des soins délivrés aux patients. Jean Pierre CLOSON Directeur général adjoint Raf MERTENS Directeur général

ii Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein KCE reports 150B INTRODUCTION Résumé En 2004, le projet PROCARE (PROject on CAncer of the REctum) a été initié en qualité de projet multidisciplinaire piloté par la profession. Son objectif premier était de réduire la variabilité diagnostique et thérapeutique et d améliorer les résultats chez les patients souffrant de cancer rectal. Cet objectif a été poursuivi grâce à la standardisation des pratiques préconisée par les recommandations de bonne pratique, à la mise en œuvre desdites recommandations et à l assurance de qualité via un enregistrement et une communication des résultats obtenus. En 2005, un registre de données cliniques spécifiques au cancer du rectum a été mis sur pied au Registre Belge du Cancer (RBC). Dans le but de permettre un feedback individuel de même qu une comparaison nationale/internationale, un système d indicateurs de qualité a été mis en place en 2008. Jusqu à présent, deux rapports d analyse des données ont déjà été communiqués aux centres participants. En guise de préparation à la mise sur pied d un système de qualité pour l oncologie en Belgique, la Ministre a demandé au KCE d appliquer les leçons tirées du projet PROCARE pour un cancer fréquent, à savoir le cancer du sein, et un cancer rare, le cancer du testicule. Les principales questions de recherche sont : 1. La création d un ensemble d indicateurs de qualité pour le cancer du sein et le cancer du testicule est-elle faisable en utilisant les bases de données administratives existantes? Plus précisément, quelle serait la valeur ajoutée du Résumé Clinique Minimum (RCM) et du Résumé Financier Minimum (RFM)? 2. Quels systèmes/méthodes/structures sont décrits dans la littérature pour assurer le suivi de la qualité des soins en oncologie? Cette question de recherche sera abordée dans un rapport ultérieur. Dans un premier temps, les recommandations nationales ont été actualisées et publiées pour les deux types de cancer (Rapports KCE 142 et 143). Dans un second temps, un ensemble d indicateurs de qualité a été développé. Le présent rapport fait état de l élaboration de l ensemble d indicateurs de qualité pour le cancer du sein. Le rapport sur le cancer du testicule sera publié en parallèle.

KCE reports 150B Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein iii INDICATEURS DE QUALITÉ: PROCESSUS DE SÉLECTION ET D ÉLABORATION METHODES RÉSULTATS Des recherches de littérature ont été conduites aussi bien dans la base de données Medline (OVID) que dans la littérature grise, afin d identifier les indicateurs de qualité publiés et validés pour le cancer du sein. Les sites internet suivants ont aussi été consultés : National Quality Measures Clearinghouse, Agency for Healthcare Research and Quality, Joint Commission (USA), Clinical Indicateurs Support Team (UK) et sur le site du National Health Service (UK). Les indicateurs de qualité inclus dans les recommandations de bonne pratique clinique (RBP) et identifiés lors de la mise à jour des recommandations belges ont également été évalués. Les recherches de littérature ont été menées en novembre et décembre 2009. Les indicateurs de qualité dérivés des recommandations belges ont été ajoutés à la liste des indicateurs de qualité provenant de la recherche de littérature. La procédure de sélection a été assurée de manière indépendante par 7 experts. Les critères de sélection étaient, respectivement, la fiabilité, la pertinence, l interprétabilité et le potentiel d action. Au total, 229 indicateurs ont été identifiés dans la littérature et 47 indicateurs de qualité ont été formulés sur la base des RBP belges. De la liste finale de 276 indicateurs de qualité, 32 ont été retenus (Tableau 1). Tableau 1. Sélection finale des indicateurs de qualité pour le cancer du sein Type Indicateurs généraux : Résultats d indicateur BC1 Taux global de survie à 5 ans, par stade Résultat BC2 Taux de survie à 5 ans spécifique à la maladie, par stade Résultat BC3 Taux de survie à 5 ans indemne de la maladie, par stade Résultat BC4 Taux de récidive locale à 5 ans après chirurgie curative, par stade Résultat Indicateurs généraux : Processus BC5 Part des femmes souffrant d un cancer du sein ayant été débattues lors de la Processus Concertation Oncologique Multidisciplinaire (COM) BC6 Part des femmes atteintes d un cancer du sein qui participent aux essais cliniques Processus Diagnostic et stadification BC7 BC8 BC9 BC10 BC11 BC12 Part des femmes présentant des mammographies anormales de classe 3, 4 ou 5 bénéficiant d une évaluation chez un spécialiste dans les deux mois de la mammographie Part des femmes présentant des mammographies anormales de classe 3, 4 ou 5 soumises à au moins une des procédures suivantes dans les deux mois qui suivent la communication du résultat du dépistage : mammographie, échographie, ponction cytologique à l aiguille fine ou biopsie percutanée Part des femmes récemment diagnostiquées comme atteintes d un cancer du sein de stade I-III qui ont subi une mammographie à double vue ou une échographie mammaire dans les trois mois précédant la chirurgie Part des femmes ayant bénéficié d une échographie axillaire avec ponction cytologique à l aiguille fine des ganglions lymphatiques axillaires avant tout traitement Part des femmes chez qui le statut du récepteur HER2 a été évalué avant tout traitement systémique Part des femmes chez qui une évaluation du statut des récepteurs oestrogène/progestérone (ER/PgR) a été effectuée avant tout traitement systémique Processus Processus Processus Processus Processus Processus BC13 Part des femmes atteintes d un cancer du sein qui bénéficient d une évaluation Processus

iv Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein KCE reports 150B cytologique et/ou histologique avant une chirurgie BC14 Part des biopsies du ganglion sentinelle (SLNB) chez les femmes cn0 sans contre-indications Traitement néo-adjuvant BC15 Part des femmes ct2-t3 opérables ayant reçu un traitement systémique néoadjuvant Chirurgie BC16 Part des femmes atteintes d un cancer du sein ayant subi une dissection axillaire (ALND) après une biopsie positive du ganglion lymphatique sentinelle > 2 mm BC17 Part des femmes présentant un cancer canalaire in-situ (CCIS) de grade élevé et/ou palpable et/ou de grande taille qui avaient des marges négatives après chirurgie, quelle que soit l option chirurgicale (excision locale large ou mastectomie) BC18 Part des femmes de stade I et II traitées par une chirurgie du sein conservatrice/une mastectomie BC19 Part des femmes atteintes d une récidive d un cancer du sein après une chirurgie conservatrice qui sont traitées par mastectomie Traitement adjuvant BC20 Part des femmes atteintes d un cancer du sein recevant une chimiothérapie intraveineuse pour lesquelles le régime de chimiothérapie prévu (qui comprend, au minimum : médicament(s) prescrit(s), dose et durée) est documenté avant l instauration du traitement et à chaque administration du régime thérapeutique BC21 Part des femmes recevant un traitement systémique adjuvant après une chirurgie mammaire pour un cancer du sein invasif BC22 Part des femmes atteintes d un cancer du sein à récepteur hormonal positif ou CCIS ayant reçu un traitement endocrinien adjuvant (Tamoxifen/inhibiteurs de l aromatase) BC23 Part des femmes souffrant d un cancer du sein HER2 positif, à ganglion positif ou à ganglion négatif à haut risque (taille de la tumeur > 1 cm), présentant une fraction d éjection du ventricule gauche 50-55% et ayant reçu une chimiothérapie et du Trastuzumab BC24 Part des femmes traitées par Trastuzumab chez qui la fonction cardiaque est surveillée tous les 3 mois BC25 Part des femmes ayant eu une radiothérapie après une chirurgie mammaire conservatrice BC26 Part des femmes ayant subi une mastectomie et présentant 4 ganglions positifs qui ont eu une radiothérapie axillaire suite à une dissection axillaire BC27 Part des femmes atteintes d un cancer du sein métastasé HER2 positif ayant reçu du Trastuzumab avec/sans chimiothérapie non basée sur l anthracycline ou un traitement endocrinien en tant que traitement de première ligne BC28 Part des femmes atteintes d un cancer du sein métastasé qui reçoivent une thérapie systémique en tant que traitement de première ou de deuxième ligne BC29 Part des femmes atteintes d un cancer du sein métastasé présentant des métastases osseuses lytiques qui ont reçu des biphosphonates Suivi BC30 Part des femmes qui bénéficient d une mammographie annuelle après des antécédents de cancer du sein Histopathologie BC31 BC32 Part des rapports de pathologie de résection chirurgicale qui mentionnent les informations suivantes : la taille de la tumeur (macro- et microscopiquement invasive et CCIS), le type histologique de la tumeur primaire, la catégorie pt (tumeur primaire), la catégorie pn (ganglions lymphatiques régionaux y compris leur nombre), l invasion lympho-vasculaire et le grade histologique Part des femmes atteintes d un cancer du sein invasif qui subissent une dissection axillaire et chez qui on enlève 10 ganglions lymphatiques ou plus Processus Processus Processus Résultat Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus

KCE reports 150B Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein v INDICATEURS DE QUALITÉ: MESURABILITÉ MÉTHODES RÉSULTATS Afin d analyser la mesurabilité de ces indicateurs, trois bases de données différentes ont été combinées. La sélection primaire a porté sur toutes les femmes ayant un cancer du sein invasif, enregistrées dans la base de données du Registre Belge du Cancer (RBC), et ayant une date d incidence comprise entre le 01/01/2001 et le 31/12/2006. Pour ces femmes, les données du RBC ont été liées à celles de l Agence Intermutualiste (AIM) (2001-2006) et du RCM (2002-2006). Une sélection supplémentaire a été réalisée utilisant les codes ICD-9-CM dans la base de données RCM-RFM en vue d évaluer l exhaustivité de la sélection primaire. Pour chaque indicateur de qualité sélectionné, le numérateur et le dénominateur (ainsi que leurs critères d inclusion et d exclusion respectifs) ont été définis et la mesurabilité des critères a été évaluée. Pour chaque indicateur de qualité mesurable, les résultats ont également été traités par centre, ce dernier restant anonyme, et présentés graphiquement sous forme de funnel plots. Les modèles à taux de hasard proportionnel de Cox (RP) ont été utilisés pour évaluer la relation entre les volumes de femmes traitées par centre et la survie globale à 5 ans. Pour ces analyses, les centres ont été répartis en centres à faible volume (< 100 femmes par an), centres à volume moyen (100-149 femmes par an) et centres à volume élevé ( 150 femmes par an). Les résultats ont été ajustés selon l âge de la patiente, le stade de la tumeur (stade p et par défaut, stade c) de même que la différenciation de la tumeur (grade). Mesurabilité des indicateurs de qualité Des 32 indicateurs sélectionnés, 13 ont été retenus comme étant mesurables, et l un était mesurable en utilisant un indicateur approché (proxy). Les principales raisons de cette impossibilité de mesure étaient l absence de codes administratifs ou de codes de nomenclature (N=12) ou l absence de résultats des procédures ou des tests dans les bases de données administratives (N=3). De plus, là où des codes existent dans la nomenclature, ils ne sont pas toujours spécifiques à une pathologie ou à un organe. C est le cas notamment pour la biopsie et l imagerie médicale (CT et IRM). Une situation qui empêche les chercheurs d évaluer de multiples procédures de diagnostic, de stadification et de suivi. La survie relative (survie observée/survie attendue) a été utilisée comme indicateur approché de la survie spécifique à la maladie. Au niveau national, il est impossible de consulter tous les dossiers médicaux afin d obtenir les informations cliniques nécessaires pour évaluer les indicateurs de qualité relatifs à la chimiothérapie (médicament(s) prescrit(s), dose et durée), aux indications thérapeutiques ou aux contre-indications. Toutefois, un échantillon aléatoire de dossiers médicaux pourrait être sélectionné (par exemple, 30 dans chaque centre), dans le but d analyser chaque dossier en profondeur à intervalles réguliers. Des initiatives similaires ont été entreprises en France par la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) et l Institut National du Cancer (INCa), ayant permis d identifier des points d action et d entreprendre des actions correctrices. L un des objectifs du présent rapport consistait en l évaluation de la valeur ajoutée des données RCM pour accroître la mesurabilité des indicateurs étudiés. Cependant, de nombreux problèmes techniques ont abouti à une corrélation incomplète entre les données RCM et les données couplées RBC-AIM. Finalement, les données couplées RBC-AIM-RCM n étaient disponibles que pour les années 2002-2004 et pour un nombre limité de cas (75%). Les données RCM ont contribué à améliorer la mesurabilité de l indicateur impliquant l évaluation des métastases osseuses lytiques. La valeur ajoutée des données RCM pour les autres indicateurs n a pas été établie. Par ailleurs, en raison des problèmes techniques précités, les données RCM n ont pas pu contribuer à évaluer l exhaustivité des données RBC.

vi Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein KCE reports 150B Résultats des indicateurs au niveau national Globalement, 50 039 femmes ont été inclues dans les analyses (98.4% de l ensemble de données RBC), les autres n ayant pu être combinées aux données de la base AIM. On a observé une légère amélioration de la survie à 5 ans pour les cancers invasifs non métastasés. Des évolutions positives ont été dégagées pour les procédures de diagnostic et de stadification, les procédures chirurgicales (part des femmes traitées par chirurgie et de celles ayant bénéficié d une chirurgie mammaire conservatrice), les traitements adjuvants (traitement systémique et radiothérapie) pour cancer mammaire invasif et les procédures de suivi (Tableau 2). BC1 BC5 BC9 BC12 BC13 BC15 BC18 BC21 BC25 BC28 Tableau 2. Evolution des indicateurs de qualité mesurables entre 2001 et 2006. Indicateurs Résultat 2001 Résultat 2006 N = 7 669 N = 9 067 Indicateurs généraux: Résultats Survie à 5 ans observée par stade Stade p I Stade p II Stade p III Stade p IV Indicateurs généraux : Processus Part des femmes souffrant d un cancer du sein ayant été débattues lors de la Concertation Oncologique Multidisciplinaire (COM) Diagnostic et stadification Part des femmes récemment diagnostiquées comme atteintes d un cancer du sein de stade I-III qui ont subi une mammographie à double vue ou une échographie mammaire dans les trois mois précédant la chirurgie Part des femmes chez qui une évaluation du statut ER et PgR a été effectuée avant tout traitement systémique Part des femmes atteintes d un cancer du sein qui bénéficient d une évaluation cytologique et/ou histologique avant une chirurgie Traitement néo-adjuvant Part des femmes ct2-t3 opérables ayant reçu un traitement systémique néo-adjuvant Chirurgie Part des femmes de Stade c I et II qui subissent une chirurgie mammaire conservatrice (CMC)/mastectomie Part de femmes opérées Part des femmes avec CMC Ratio CMC/mastectomie Traitement adjuvant Part des femmes recevant un traitement systémique adjuvant après une chirurgie pour cancer du sein invasif Chimiothérapie dans les 4 mois après la chirurgie Traitement endocrinien dans les 9 mois suivant la chirurgie Part des femmes ayant reçu une radiothérapie après une chirurgie mammaire conservatrice Part des femmes atteintes d un cancer du sein métastasé ayant reçu un traitement systémique en tant que traitement de première et/ou de deuxième ligne 93% 81% 59% 30% 61.4% (Résultats 2003) 93% 84% 64% 27% (Résultats 2004) 80.3% 84.9% 86.0% 90.5% 98.0% 50.4% 71.5% 5.5% 18.9% 93.0% 55.3% 1.46 38.7% 37.0% 95.8% 58.4% 1.56 36.9% 43.8% 82.0% 89.8% 86.9% 84.3%

KCE reports 150B Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein vii BC29 BC30 Part des femmes atteintes d un cancer du sein métastasé et de métastases osseuses lytiques ayant reçu des biphosphonates Suivi Part des femmes bénéficiant d une mammographie annuelle après un antécédent de cancer du sein Nombre moyen de mammographies par patiente un an après le dernier traitement 88.0% (Résultats 2002) 93.0% (Résultats 2004) 1.35 1.73 Les résultats suivants sont discutés en détail dans le rapport scientifique : Le cancer du sein étant un cancer complexe exigeant une prise en charge spécialisée, une concertation multidisciplinaire sur l approche thérapeutique s impose. En 2006, une concertation oncologique multidisciplinaire (COM) a été rapportée pour 80% des femmes. Alors que la mammographie et l échographie mammaire sont fortement recommandées, 14% des femmes n avaient aucune trace de ces examens dans leur mise au point diagnostique (3 mois avant une chirurgie). Si l évaluation des récepteurs hormonaux (ER/PgR) avant tout traitement systémique est pratique courante (quelque 98% des femmes en ayant bénéficié en 2006), l évaluation cytologique et/ou histologique est toujours sous-utilisée avant une chirurgie (71.5% en 2006). Alors que les recommandations européennes suggèrent que la chirurgie mammaire conservatrice (CMC) devrait être réalisable dans 70-80% de tous les cas, moins de 60% de toutes les femmes opérées ont bénéficié d une CMC en Belgique. Aucune information n est disponible en ce qui concerne le nombre de femmes enrôlées dans des essais cliniques. Une mammographie annuelle, avec ou sans échographie, est essentielle pour déceler une récidive ou de nouvelles tumeurs primaires après un traitement pour un cancer du sein. Elle reste néanmoins sous-utilisée dans le cadre du suivi, puisque 20% des femmes traitées ne bénéficient pas d une mammographie un an après l administration de leur dernier traitement. Il se peut qu un examen physique ou d autres procédures d imagerie, notamment la radiographie, la tomographique assistée par ordinateur (CT) ou l IRM soient pratiquées, en dépit du fait que ces examens ne doivent pas être réalisés chez les femmes asymptomatiques. Comparaison entre les centres et rapport volume-résultat Les résultats présentent une variabilité considérable entre les centres, à la fois pour les indicateurs de processus et pour les indicateurs de résultats. Le nombre moyen de femmes traitées par centre était relativement bas, la moitié des hôpitaux soignant moins de 50 femmes par an (sur la base des données 2004-2006). La survie observée à 5 ans était plus élevée dans les centres à volume élevé (survie=84%; 14 hôpitaux soignant au minimum 150 femmes) que dans les centres à faible volume (survie=77%, 83 hôpitaux soignant moins de 100 femmes par an). Si l on tenait compte du case-mix (âge, stade de la tumeur, grade de la tumeur), les femmes soignées dans des hôpitaux à faible volume présentaient toujours une probabilité de décès dans les 5 années suivant le diagnostic qui était supérieure de 20% par rapport aux femmes traitées dans les centres à volume élevé. Les différences au niveau des indicateurs de processus entre les centres à faible volume et à volume élevé ont été étudiées et les différences suivantes ont pu être dégagées : dans les centres à volume élevé, on compte davantage de consultations oncologiques multidisciplinaires, de chirurgies mammaires conservatrices, de radiothérapies adjuvantes après une chirurgie mammaire conservatrice ou après une mastectomie, et un rapportage plus systématique des stades cancéreux.

viii Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein KCE reports 150B CONCLUSIONS La présente étude montre que la mise en œuvre d un set d indicateurs de qualité pour le cancer du sein, couvrant un ensemble d options diagnostiques et thérapeutiques, est réalisable. Sur base de la nomenclature actuelle et des données du registre du cancer, le set final contient 14 indicateurs mesurables. La valeur ajoutée des données RCM est sujette à caution pour le présent ensemble d indicateurs de qualité et n améliore la mesurabilité que d un seul indicateur (l identification des métastases osseuses lytiques). Cette analyse préliminaire, conduite sur des données couvrant la période 2001-2006, montre un tableau globalement positif de la qualité des soins pour les femmes atteintes d un cancer du sein en Belgique. La survie est élevée dans les stades précoces et diminue progressivement pour les stades les plus avancés. Néanmoins, il existe des indications attestant d une sous-utilisation des interventions recommandées qui ont un impact sur la survie, la récidive ou l esthétique (telles que la chirurgie conservatrice du sein et la radiothérapie adjuvante). Un taux élevé de stades c et p inconnus est rapporté chaque année. Si l on veut affiner certaines analyses, il convient d améliorer le rapportage de ces données essentielles. L analyse préliminaire suggère une large variabilité au niveau des approches diagnostiques et thérapeutiques entre les centres. Un outil graphique permettant d identifier facilement les centres qui sortent des limites normales a été proposé. Le fait qu un centre soit hors des limites normales n implique pas automatiquement une qualité de soins sous-optimale. Il convient tout d abord de voir s il n y pas d erreurs de données, de différences au niveau des habitudes en matière de facturation ou encore des différences de case-mix. Le volume annuel de femmes traitées par centre est faible, la moitié des centres traitant moins de 50 femmes (au cours de la période 2004-2006). Un volume plus faible de femmes traitées a été associé à une survie plus faible. Toutefois, celle-ci ne s observe pas systématiquement dans tous les centres à faible volume et une évaluation en profondeur de leurs caractéristiques organisationnelles et fonctionnelles s impose. De nouvelles réglementations ont été introduites par un Arrêté Royal du 20 juillet 2007 pour que les centres puissent être reconnus comme une Clinique du sein. Chaque clinique doit traiter chirurgicalement au minimum 100 nouvelles femmes par an en 2008 et 2009, et 150 nouvelles femmes à partir de 2010. Tous les chirurgiens qui traitent une pathologie mammaire devront également atteindre un volume de 50 femmes opérées par an.

KCE reports 150B Indicateurs de qualité en oncologie: Cancer du sein ix RECOMMANDATIONS a Etant donné la grande variabilité des résultats observés entre les centres dans la prise en charge des femmes atteintes d un cancer du sein, la mise en œuvre de l ensemble d indicateurs de qualité tels qu ils sont présentés dans le présent rapport doit être envisagée. A cette fin, les actions suivantes doivent être entreprises : Actions liées aux données 1. Modification de la nomenclature o Les codes de la nomenclature pour la tomographie assistée par ordinateur (CT), l IRM, la biopsie percutanée et l évaluation cytologique doivent être spécifiques à une localisation anatomique. 2. Enregistrement des cancers o L usage correct de la 7 ième édition de la classification TNM et l enregistrement complet des ctnm et des ptnm dans le registre du cancer doivent être encouragés dans tous les hôpitaux ; o o o Le délai entre l année d incidence et la mise à disposition de ces données pour publication et recherche doit être de deux ans au maximum ; En vertu de la réglementation européenne, les données nationales relatives aux causes de mortalité doivent être mises à disposition et pouvoir être liées aux données d enregistrement des cancers dans un délai inférieur à deux ans ; Certaines variables doivent être ajoutées à la liste actuelle des variables à enregistrement obligatoire dans le registre du cancer : - Récidives locales et distantes : un enregistrement obligatoire des récidives doit être mis en œuvre et des modifications doivent être apportées au formulaire de suivi COM - Enrôlement dans les essais cliniques avec interventions diagnostiques et thérapeutiques - Nombre de ganglions positifs - Marges de résection après une chirurgie - Dose et champ d irradiation (volume-cible clinique) o Une standardisation du rapport de pathologie du sein s impose. 3. Etudes prospectives régulières sur des thèmes ciblés o Un échantillon aléatoire des dossiers médicaux pourrait être sélectionné (par exemple 30 dans chaque centre) afin d être analysé en profondeur à intervalles réguliers, selon l exemple français de la FNCLCC et de l INCa. Agenda de recherche Afin de permettre une interprétation correcte des indicateurs inclus, les actions suivantes doivent être entreprises : 1. Pour chacun des indicateurs de qualité inclus, l ajustement du risque doit se faire en détail. 2. Des valeurs limites doivent être définies pour chaque indicateur de qualité, en collaboration avec le Collège d Oncologie. a Le KCE reste seul responsable des recommandations faites aux autorités publiques

KCE Reports 150 Quality of care in oncology - Breast cancer 1 Scientific Summary Table of contents ABBREVIATIONS... 4 1 INTRODUCTION... 5 2 SELECTION PROCESS OF QUALITY INDICATORS... 6 2.1 METHODOLOGY... 6 2.1.1 Literature search... 6 2.1.2 Addition of guideline-based quality indicators... 6 2.1.3 Selection process... 6 2.2 RESULTS... 7 3 DATA SELECTION... 10 3.1 PRIMARY SELECTION... 10 3.2 ADDITIONAL SELECTION... 12 3.3 EXPLORATION AND CHECK OF BCR DATA... 13 3.4 DATA LINKAGE... 16 3.4.1 Linking BCR data to IMA data... 16 3.4.2 Linking BCR data to MCD data... 16 4 DESCRIPTIVE STATISTICS... 18 4.1 DEMOGRAPHIC INFORMATION... 18 4.2 TUMOUR CHARACTERISTICS... 18 4.2.1 Solitary vs. multiple tumours... 18 4.2.2 Morphology... 19 4.2.3 TNM staging... 19 4.2.4 Incidence rates... 21 4.3 DIAGNOSIS AND STAGING... 22 4.4 TREATMENT... 23 4.5 HOSPITALIZATION... 26 5 INDICATOR RESULTS... 27 5.1 OVERALL MEASURABILITY OF THE SELECTED QUALITY INDICATORS... 27 5.2 INDICATOR RESULTS... 34 5.2.1 Survival... 34 5.2.2 Diagnosis and staging... 37 5.2.3 Neoadjuvant treatment... 42 5.2.4 Surgery... 43 5.2.5 Adjuvant treatment... 43 5.2.6 Treatment of metastatic cancer... 46 5.2.7 Follow-up... 47 5.2.8 Histopathologic examination... 48 5.3 RELATIONSHIP BETWEEN HOSPITAL VOLUME, PROCESSES AND OUTCOMES... 48 6 DISCUSSION... 52 6.1 INDICATOR RESULTS... 52 6.1.1 National level... 52 6.1.2 Variability of practices between centres... 57 6.1.3 Volume outcome relationship... 58 6.2 INDICATORS MEASURABILITY AND INTERPRETABILITY... 59 6.3 USE OF INDICATORS FOR QUALITY IMPROVEMENT... 62 6.4 CONCLUSIONS... 63 7 APPENDIX... 64 7.1 SEARCH STRATEGY OVID MEDLINE... 64 7.2 OVERVIEW OF ALL IDENTIFIED QUALITY INDICATORS... 65

2 Quality of care in oncology - Breast cancer KCE Reports 150 7.3 EVALUATION SCORES OF THE LONG LIST OF QUALITY INDICATORS... 90 7.4 METHODS: CONSTRUCTION OF AN ALGORITHM TO ATTRIBUTE A PATIENT TO A HOSPITAL... 99 7.4.1 Introduction... 99 7.4.2 Methods... 99 7.4.3 Results... 102 7.5 METHODS OF ANALYSIS... 106 7.5.1 Descriptive statistics by type of outcome... 106 7.5.2 Graphical description of the variability per centre (funnel plots)... 107 7.5.3 Volume outcome analyses... 107 7.6 QUALITY INDICATORS: GENERAL INDICATORS... 108 7.6.1 BC1: overall 5-year survival rate by stage... 108 7.6.2 BC2: disease specific 5 year survival by stage... 112 7.6.3 BC3: disease-free 5-year survival rate by stage... 113 7.6.4 BC4: 5-year local recurrence rate after curative surgery, by stage... 115 7.6.5 BC5: Proportion of breast cancer women discussed at the multidisciplinary team meeting... 117 7.6.6 BC6: Proportion of women with breast cancer who participate in clinical trials... 120 7.7 QUALITY INDICATORS: DIAGNOSIS AND STAGING... 121 7.7.1 BC7: Proportion of women with class 3, 4 or 5 abnormal mammograms having an assessment with a specialist within 2 months of mammography... 121 7.7.2 BC8: Proportion of women with class 3, 4 or 5 abnormal mammograms who have at least one of the following procedures within 2 months after communication of the screening result: mammography, ultrasound, fine-needle aspiration, or percutaneous biopsy... 122 7.7.3 BC9: Proportion of newly diagnosed cstage I-III breast cancer women who underwent two-view mammography or breast sonography within 3 months prior to surgery... 123 7.7.4 BC10: Proportion of women who received axillary ultrasonography with fine needle aspiration cytology of the axillary lymph nodes before any treatment... 127 7.7.5 BC11: Proportion of women in whom human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) status was assessed before any systemic treatment... 129 7.7.6 BC12: Proportion of women in whom a ER and PgR status assessment were performed before any systemic treatment... 131 7.7.7 BC13: Proportion of breast cancer women with cytological and/or histological assessment before surgery... 134 7.7.8 BC14: Proportion of sentinel lymph nodes biopsy in cn0 women without contraindications... 136 7.8 QUALITY INDICATORS: NEO-ADJUVANT TREATMENT... 138 7.8.1 BC15: Proportion of operable ct2-t3 women who received neoadjuvant systemic therapy... 138 7.9 QUALITY INDICATORS: SURGERY... 141 7.9.1 BC16: Proportion of breast cancer women who underwent an ALND after positive SNLB > 2 mm... 141 7.9.2 BC17: Proportion of women with high-grade and/or palpable and/or large DCIS of the breast who had negative margins after surgery, whatever the surgical option (local wide excision or mastectomy)... 143 7.9.3 BC18: Proportion of cstage I and II women who undergo breast-conserving surgery / mastectomy... 144 7.9.4 BC19: Proportion of women with breast cancer recurrence after breast conserving surgery who are treated by a mastectomy... 147 7.10 QUALITY INDICATORS: ADJUVANT TREATMENT... 149 7.10.1 BC20: Proportion of women with a breast cancer who are receiving intravenous chemotherapy for whom the planned chemotherapy regimen (which includes, at a minimum: drug[s] prescribed, dose, and duration) is documented prior to the initiation, and at each administration of the treatment regimen... 149 7.10.2 BC21: Proportion of women receiving adjuvant systemic therapy after breast surgery for invasive breast cancer... 151 7.10.3 BC22: Proportion of women with hormone receptor positive invasive breast cancer or DCIS who received adjuvant endocrine treatment (Tamoxifen/AI)... 155

KCE Reports 150 Quality of care in oncology - Breast cancer 3 7.10.4 BC23: Proportion of women with HER2 positive, node positive or high-risk node negative breast cancer (tumour size > 1 cm), having a left ventricular ejection fraction of 55% who received chemotherapy and Trastuzumab... 157 7.10.5 BC24: Proportion of women treated by Trastuzumab in whom cardiac function is monitored every 3 months... 158 7.10.6 BC25: Proportion of women who received radiotherapy after breast conserving surgery 160 7.10.7 BC26: Proportion of women who underwent a mastectomy and having 4 positive nodes who received radiotherapy on axilla following ALND... 163 7.11 QUALITY INDICATORS: TREATMENT OF METASTATIC CANCER... 165 7.11.1 BC27: Proportion of women with HER2 positive metastatic breast cancer who received Trastuzumab with/without non-anthracycline based chemotherapy or endocrine therapy as first-line treatment... 165 7.11.2 BC28: Proportion of metastatic breast cancer women who receive systemic therapy as 1st and/or 2nd line treatment... 166 7.11.3 BC29: Proportion of women with metastatic breast cancer and lytic bone metastases who received biphosphonates... 169 7.12 QUALITY INDICATORS: FOLLOW-UP... 171 7.12.1 BC30: Proportion of women who benefit from an annual mammography after a history of breast cancer... 171 7.13 QUALITY INDICATORS: HISTOPATHOLOGICAL EXAMINATION... 174 7.13.1 BC31: Proportion of breast cancer resection pathology reports that include the tumour size (macro-and microscopically invasive and DCIS), the histologic type of the primary tumour, the pt category (primary tumour), the pn category (regional lymph nodes including numbers), the LVI and the histologic grade... 174 7.13.2 BC32: Proportion of women with invasive breast cancer undergoing ALND and having 10 or more lymph nodes removed... 175 7.14 ADMINISTRATIVE CODES... 177 7.14.1 General indicators... 177 7.14.2 Diagnosis and staging... 177 7.14.3 Surgery... 182 7.14.4 (Neo)adjuvant treatment... 186 7.14.5 Follow-up... 201 8 REFERENCES... 202

4 Quality of care in oncology - Breast cancer KCE Reports 150 ABBREVIATIONS AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality ALND Axillary Lymph Node Dissection BCR Belgian Cancer Registry CNK Code National(e) Kode CPG Clinical practice guideline CT Computerized tomography DCIS Ductal carcinoma in situ ER Estrogen receptor ESR European Standardised Ratio FNCLCC Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer HER2 Human epidermal growth factor receptor 2 ICD International classification of diseases IMA Sickness Funds Agency (Intermutualistisch Agentschap/ L'Agence Intermutualiste) KCE Belgian Healthcare Knowledge Centre KM Kaplan-Meier MCD Minimal Clinical Data MDC Major Disease Category MDT Multidisciplinary team MeSH Medical Subject Headings MFD Minimal Financial Data MRI Magnetic resonance imaging PET Positron emission tomography PgR Progesterone receptor PROCARE PROject on CAncer of the REctum RCT Randomized controlled trial SD Standard deviation SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results Program SNLB Sentinel Lymph Node Biopsy US United States WLE Wide Local Excision

KCE Reports 150 Quality of care in oncology - Breast cancer 5 1 INTRODUCTION The instauration of a personalised care program for all new cancer patients is one of the initiatives of the National Cancer Plan 2008-2010. The development of these care programs, together with the follow-up of the quality of care, are among the responsibilities of the College of Oncology. To perform this task efficiently, a structure is needed that allows (1) a rapid development and update of clinical practice guidelines (CPGs), (2) the translation of these guidelines into concrete care programs, (3) and the definition and implementation of quality criteria to follow up the quality of care. At present, the College of Oncology and the KCE already collaborate for the development of CPGs. However, no such collaboration exists for the evaluation of the quality of care. In 2004, the Belgian Section for Colorectal Surgery, a section of the Royal Belgian Society for Surgery, launched the PROCARE project (PROject on CAncer of the REctum) as a multidisciplinary, profession-driven and decentralized project (www.belgiancancerregistry.be). The main objective of this multidisciplinary project was to reduce diagnostic and therapeutic variability and to improve outcome in patients with rectal cancer by means of: standardization through guidelines (which were issued in 2007 1 ); implementation of these guidelines (workshops, meetings, training); quality assurance through registration and feedback. In 2005, a multidisciplinary dataset was elaborated for registration in a rectal cancer specific database at the Belgian Cancer Registry (BCR). Registration started in October 2005. In order to allow individual feedback and national/international benchmarking, a quality indicator system was set up in 2008 2. At present, two rounds of feedback were already given to the participating centres. The PROCARE project drew the attention of the Minister of Health. Indeed, in the National Cancer Plan 2008-2010 (http://www.lauretteonkelinx.be/articles_docs/32_initiatieven_n.pdf, accessed on November 16th 2010), initiative 9 aimed at the instauration of a personalised care program for all new cancer patients. The development of these care programs, together with the follow-up of the quality of care, are the responsibilities of the College of Oncology. To allow an efficient realisation of this task, a structure is needed that allows a rapid development and update of clinical practice guidelines, the translation of these guidelines into concrete care programs, and the definition and implementation of quality criteria to follow up the quality of care. At present, the College of Oncology and the KCE already collaborate for the development of clinical practice guidelines 3-5. However, for the subsequent evaluation of the quality of care, no such collaboration exists. As a preparation to set up a quality system for oncology in Belgium, the Minister asked the KCE to repeat the PROCARE project for a frequent cancer, i.e. breast cancer, and a rare cancer, i.e. testicular cancer. The main research questions are: 1. Is it feasible to set up a quality indicator set for breast cancer and testicular cancer using the available administrative data? More specifically, the added value of the Minimal Clinical Dataset (MCD) and the Minimal Financial dataset (MFD) will be evaluated. 2. Which methods/systems/structures are described in the literature to follow up the quality of care in oncology? This research question will be addressed in a subsequent report. In a first phase, the national guidelines for both cancer types were updated and published earlier 6, 7. In a second phase, a quality indicator set was developed for both cancer types. In the present report, the development of a quality indicator set for breast cancer will be discussed. The report on testicular cancer will be published in parallel. Based on the results from the 3 exercises (PROCARE included) and the experiences in other countries, recommendations will be formulated to set up a quality system for oncology. These will be discussed in a subsequent report to be published early 2011.

6 Quality of care in oncology - Breast cancer KCE Reports 150 2 SELECTION PROCESS OF QUALITY INDICATORS 2.1 METHODOLOGY 2.1.1 Literature search Both OVID Medline (see appendix 7.1. for search strategy) and the grey literature were searched to identify published and validated quality indicators for breast cancer. The following sources were considered to identify grey literature: National Quality Measures Clearinghouse: http://qualitymeasures.ahrq.gov/ Agency for Healthcare Research and Quality: http://www.ahrq.gov/ Joint Commission: http://www.jointcommission.org/ Clinical Indicators Support Team: http://www.indicators.scot.nhs.uk/ National Health Service: http://www.nhs.uk/ Furthermore, the CPGs identified during the development of the breast cancer guideline 6 were evaluated for included quality indicators. The main searches were conducted in November 2009. An additional Medline search for pattern of care studies was done in December 2009. 2.1.2 Addition of guideline-based quality indicators The list of quality indicators resulting from the literature search was complemented by quality indicators derived from the recommendations of the breast cancer guideline 6. To this end, most individual recommendations were translated in at least one quality indicator. 2.1.3 Selection process The long list of indicators, resulting from the literature search and addition of guidelinebased indicators, was subjected to a formal assessment based on 4 criteria: Reliability: the extent to which the measure provides stable results across various populations and circumstances; Relevance: the extent to which important health conditions accounting for a major share of the burden of disease, the cost of care, or policymakers priorities are reflected; Interpretability: the extent to which clear conclusions are possible; Actionability: the extent to which action can be taken by individuals, organised groups and public and private agencies to meaningfully address this issue. Six clinical experts and one KCE expert independently scored each indicator on these 4 criteria using a scale from 1 (strongly disagree) to 5 (strongly agree). For each indicator and per criterion, the scores were summarized in a median score, minimum score, maximum score and the percentage of 4 and 5 scores. Finally, these summary scores were used during a plenary meeting to guide the final selection of indicators.

KCE Reports 150 Quality of care in oncology - Breast cancer 7 2.2 RESULTS The Medline search yielded 285 (November 2009) and 138 (December 2009) hits respectively. From these 423 papers, 415 were not selected since their focus was outof-scope (quality indicators for breast cancer screening, other pathology than breast cancer, other scope than quality indicators). Eight relevant articles were retrieved that proposed 84 quality indicators 8-15. The search in the grey literature identified 132 additional indicators proposed by AHRQ 16 and 13 additional indicators proposed by NQCM (retrieved on http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/search/; accessed on 10 th December 2009). Based on the breast cancer guideline, 47 additional quality indicators were proposed resulting in a long list of 276 indicators (Appendix 7.2 Overview of all identified quality indicators ). Figure 1. Selection process of breast cancer quality indicators The evaluation scores of the 276 retrieved indicators are provided in appendix (Appendix 7.3. Evaluation of the long list of 276 quality indicators ). During the plenary meeting and based on these scores, the list of indicators was reduced to a final selection of 32 quality indicators (Figure 1 and Table 1). The most important criterion during this selection was relevance.

8 Quality of care in oncology - Breast cancer KCE Reports 150 Table 1. Final selection of breast cancer quality indicators General indicators: outcomes Type of indicator BC1 Overall 5-year survival rate by stage Outcome BC2 Disease specific 5-year survival by stage Outcome BC3 Disease-free 5-year survival rate by stage Outcome BC4 5-year local recurrence rate after curative surgery, by stage Outcome General indicators: process BC5 Proportion of breast cancer women discussed at the Process multidisciplinary team meeting BC6 Proportion of women with breast cancer who participate in Process clinical trials Diagnosis and staging BC7 Proportion of women with class 3, 4 or 5 abnormal Process mammograms having an assessment with a specialist within 2 months of mammography BC8 Proportion of women with class 3, 4 or 5 abnormal Process mammograms who have at least one of the following procedures within 2 months after communication of the screening result: mammography, ultrasound, fine-needle aspiration, or percutaneous biopsy BC9 Proportion of newly diagnosed cstage I-III breast cancer women Process who underwent two-view mammography or breast sonography within 3 months prior to surgery BC10 Proportion of women who received axillary ultrasonography with Process fine needle aspiration cytology of the axillary lymph nodes before any treatment BC11 Proportion of women in whom human epidermal growth factor Process receptor 2 status was assessed before any systemic treatment BC12 Proportion of women in whom a ER and PgR status assessment Process were performed before any systemic treatment BC13 Proportion of breast cancer women with cytological and/or Process histological assessment before surgery BC14 Proportion of sentinel lymph nodes biopsy in cn0 patients Process without contraindications Neo-adjuvant treatment BC15 Proportion of operable ct2-t3 women who received Process neoadjuvant systemic therapy Surgery BC16 Proportion of breast cancer women who underwent an ALND Process after positive SNLB > 2 mm BC17 Proportion of women with high-grade and/or palpable and/or Outcome large DCIS of the breast who had negative margins after surgery, whatever the surgical option (local wide excision or mastectomy) BC18 Proportion of cstage I and II women who undergo breastconserving Process surgery / mastectomy BC19 Proportion of women with breast cancer recurrence after breast Process conserving surgery who are treated by a mastectomy Adjuvant treatment BC20 Proportion of women with a breast cancer who are receiving Process intravenous chemotherapy for whom the planned chemotherapy regimen (which includes, at a minimum: drug[s] prescribed, dose, and duration) is documented prior to the initiation, and at each administration of the treatment regimen BC21 Proportion of women receiving adjuvant systemic therapy after Process breast surgery for invasive breast cancer BC22 Proportion of women with hormone receptor positive invasive breast cancer or DCIS who received adjuvant endocrine treatment (Tamoxifen/AI) Process