INFEKTSIOONID GÜNEKOLOOGIAS Kadri Kermes TÜK Ühendlabor
Normaalne tupe mikrofloora Laktobatsillid (produtseerivad piimhapet, peroksüdaasi, konkurents adhesioonil ja toitainete kasutamisel) pärsivad teiste mikroobide kasvu. Östrogeenid soodustavad glükogeeni deponeerumist tupe limaskesta rakkudes, see omakorda soodustab laktobatsillide kasvu Varieerub seoses hormonaalsete mõjudega nii elu kui menstruaaltsükli jooksul
Normaalne tupe mikrofloora Sündides vulva steriilne 24h koloniseerub naha saprofüütidega 2.,3.päev ema östrogeenid- laktobatsillide kasv 4.päev-prepuberteet põhiliselt soolefloorasse kuuluvad mikroobid Puberteet laktofloora tõus, domineerivad anaeroobid 10 7-10 9 PMÜ/ml, aeroobe 100x vähem 10 5-10 7 PMÜ/ml Postmenopaus laktofloora kadumine, naha ja soolefloora
Mikroobide esinemissagedus tervetel fertiilses eas naistel Ureaplasma urealyticum 78% Laktobatsillid 68% CoNS 66% Prevotella spp. 52% Gardnerella vaginalis 45% Peptostreptokokid 42% Streptokokid 38% Enterokokid 25% E.coli jt. enterobakterid 21% Mycoplasma hominis 20% Korüünebakterid 18% Candida spp. 11% Bacteroides fragilis grupp 11%
Urogenitaaltrakti infektsioonid 1.Tõeliste patogeenide põhjustatud infektsioonid 2. Normaalsesse mikrofloorasse kuuluvate mikroobide põhjustatud infektsioonid 3. Düsbiootilised seisundid, lõplikult tõestamata etioloogiaga seisundid
Tõeliste patogeenide põhjustatud infektsioonid Neisseria gonorrhoeae tservitsiit, PID, bartoliniit, uretriit Chlamydia trachomatis- tservitsiit, PID, bartoliniit, uretriit Trichomonas vaginalis - vulvovaginiit Mycoplasma genitalium tservitsiit, uretriit Mycobacterium tuberculosis- tservitsiit, vulvovaginiit HSV - tservitsiit, vulvovaginiit HPV - tservitisiit Treponema pallidum
Tõeliste patogeenide põhjustatud infektsioonide diagnostika Molekulaarsed meetodid Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Mycobacterium tuberculosis, HSV, HPV Seroloogilised meetodid Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, HSV Külv? (ajalugu) Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycobacterium tuberculosis, HSV, HPV
Normaalsesse mikrofloorasse kuuluvate mikroobide põhjustatud infektsioonid Candida spp. vulvovaginiit, balaniit, uretriit Enterokokid- endometriit, PID Streptokokid amnioniit, bartoliniit, tservitsiit, endometriit, PID, vulvovaginiit Enterobakterid- vulvovaginiit, amnioniit, bartoliniit, endometriit, PID Haemophilus influenzae- amnioniit, bartoliniit, endometriit, PID, uretriit U.urealyticum, U.parvum bartoliniit, uretriit, koorionamnioniit, PID Mycoplasma hominis PID, endometriit Anaeroobid bartoliniit, endometriit, PID
Düsbiootilised seisundid, lõplikult tõestamata etioloogiaga seisundid Bakteriaalne vaginoos (BV) Deskvamatiivne põletikuline vaginiit (DIV) Tsütolüütiline vaginoos Laktobatsilloos
Normaalsesse mikrofloorasse kuuluvate mikroobide põhjustatud infektsioonide ja düsbiootiliste seisundite diagnostika 1. Kliiniline pilt info laborile 2. Põletiku olemasolu - äigepreparaat 3. Oletatava tekitaja väljaselgitamine - aeroobne külv, seente külv, anaeroobne külv, ureaplasma külvid
Naiste genitaaltrakti materjalid TÜK Ühendlabori mikrobioloogia laboris 2007 muud materjalid; 44900 gün materjalid; 10590
Naiste urogenitaaltrakti materjalid 2007 tupp/külv 13% preparaat 12% emak/külv 75%
Äigepreparaat paralleelselt 2 alusklaasile (Gram ja Leishman Giemsa) Võimaldab hinnata põletikulist reaktsiooni ja oletatavaid tekitajaid Ideaalis tuleks teha kõigist urogenitaaltrakti materjalidest NB! Väga oluline emakaelakanali eelnev puhastamine limast
Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum Ühendlabor ÜHENDLABORI MIKROBIOLOOGIA LABOR 20 12 10 Puusepa 1a, 50406 Tartu, tel. 7319 339; 7319 338 SAATEKIRI BAKTERIOSKOOPILISEKS UURINGUKS Saatja asutus ja arst... Uuritav materjal... cervix Patsiendi nimi... tupp Diagnoos... ureetra Võtmise kuupäev Polümorfonukleaarsed leukotsüüdid... Domineerib gram... mikrofloora.. Clue rakud... Gram posit mf... Epiteelrakud...... Erütrotsüüdid... Gram negat mf... Märkused......... Seened... Analüüsi teostas... Trichomonas vaginalis... Vastuse kuupäev... ÜL-042 OÜ Tartumaa Trükikoda
Aeroobne külv Tupe eritis Emakaela eritis (PID kahtlusel, rasedatel, manipulatsioonide eelselt ESV, op)
Seenekülv Tupe eritis Mikroskoopia tundlikkus 65-85% Segakultuurina võib aeroobses külvis märkamata jääda
Anaeroobne külv Douglasi õõne punktaat Operatsioonil ja laparoskoopial saadud materjal Emakasisene vahend aktinomükoosi kahtluse korral
Ureaplasma külv Ureetra eritis Esimese joa uriin Emakakaela eritis Urogenitaaltrakti materjalide uuringutest moodustas 2005.aastal 3%, 2007.aastal 0,5% 2002 U. urealyticum biovarid 1 ja 2 nimetati ümber vastavalt U.parvum ja U.urealyticum U.parvum 50% tetm, kinoloon-resistentsus
U.urealyticum i tundlike tüvede osakaal 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 93 91 83 77 63 44 32 15 6 PRI DOX TET JOS CLA AZI ERY OFL CIP
Informatsioon laborile Saatediagnoos (PID, kolpiit, korduvad tsüstiidid, rasedus, operatsiooni eelne kontroll, ESV soov) või kliinilised sümptomid (voolus, kõhuvalu, sügelus) KOH-testi tulemus Tupe ph (Menstruaaltsükli faas)
Tupe ph 3 4 5 6 Menopaus 6-7,5 Menstruatsioon Sperma Antibakteriaalne, antifungaalne ravi 7 6 5 Trihhomoniaas >6 DIV (AV) >5,5 BV >4,5 Normaalne 3,8-4,5 Laktobatsilloos 3,8-4,5 Kandidiaas 3,8-4,5 4 3 Tsütolüütiline vaginoos <4
Algdiagnoos uuringud tservitsiit PID vaginiit BV äigepreparaat + + + + aeroobne külv - + + - seente külv - - + - ureaplasma - + - - külv anaeroobne külv - + - -
tservitsiit Äigepreparaat (>20PMN) Tservitsiidi tekitajad tavakülvides välja ei kasva Emakakaela eritise aeroobne külv mõtestatud vaid PID, manipulatsioonide eelselt, rasedatel.
S.agalactiae kandluse skriining CDC 2002 rasedatel 35.-38.nädalal skriinida kõik rasedad (va raseduse jooksul uriinis S.agalactiae, eelmisel lapsel S.agalactiae infektsioon) Tupe alumisest ⅓ ja rektumist (selektiivne rikastus Todd-Hewitti puljong) Määrata tundlikkus klindamütsiini ja erütromütsiini suhtes
Bakteriaalne vaginoos (BV) Kalalõhnaline voolus Positiivne KOH-test Tupe ph > 4,5 Mikroskoopiline leid: võtmerakud, laktofloora puudumine, Gardnerella spp., Mobiluncus spp., Atopobium vaginae?
Schwiertz et al 2006 220 naist, kes pöördusid kolpiidile iseloomulike kaebustega günekoloogi vastuvõtule Kaebuste, günekoloogilise läbivaatuse, KOH testi ja wetmount mikroskoopia alusel esialgne diagnoos Värvitud preparaadi mikroskoopia, külv, PCR lõplik diagnoos Esialgne seenkolpiit valediagnoos 77% Esialgne BV valediagnoos 61% Schwiertz et al Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2006; 5: 4.
Atopobium vaginae (1999) Anaeroobne grampositiivne kokobakter Produtseerib piimhapet Ei ole kultiveeritav, määramine PCR Leitud sageli koos Gardnerella spp. -ga Metronidasool-resistentne (ravi ebaõnnestumine), klindamütsiin tundlik Atopobium parvulum kaaries, hallitoos
BV diagnostika - äigepreparaat spetsiifilisus tundlikkus Homogeenne vesine voolus KOH-test 49% 87% 56% 34% Clue-rakud 92% 77%
Trihhomoniaas Natiivpreparaat Äigepreparaat PCR
Deskvamatiivne põletikuline vaginiit (DIV) või Aeroobne vaginiit (AV) Sümptomid meenutavad trihhomoniaasi Kollakas mädane halvalõhnaline voolus, põletustunne tupes, düspareuunia Äigepreparaadis rohkelt PMN leukotsüüte, parabasaalseid lameepiteelirakke, laktofloora puudub, esineb kokiline floora. Bakteriaalsetes külvides sageli S. agalactiae, E. coli, S.aureus. Mikroobide toksiinid + autoimmuunne reaktsioon (interleukiin -1ß ja interleukiin- 6 hulkade suurenemine) Ravi lokaalselt klindamütsiin (+ lokaalne hüdrokortikosteroid)
Kandidiaas Seenekülv Aeroobne külv Äigepreparaat Võimalus määrata antifungaalne tundlikkus
Candida spp. resistentsete tüvede osakaal 2007 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 flukonasool ketokonasool itrakonasool C.albicans Candida non-albicans
Tsütolüütiline vaginoos Sümptomid meenutavad kandidiaasi valkjas kohupiimamassi meenutav rohke tupeeritis, põletustunne, sügelus, düspareuunia. Kaebused ägenevad menstruaaltsükli luteaalfaasis. Happeline tupeeritis ph 3,5 Äigepreparaadis rakkude lüüsil vabanenud tsütoplasma fragmendid, lameepiteelrakkude tuumad, ülekaalus laktofloora (vale-võtmerakud). Seenekülv negatiivne. Raviks loputused söögisoodalahusega (2tl 1 liitri sooja vee kohta), istevannid (2-4 spl 5 cm sügavusele vanniveele 15 min 1-3 x nädalas Eelistada tampoonidele sidemeid
Laktobatsilloos Tsükliliselt korduvad menstruatsioonieelsed sümptomid meenutavad kandidiaasi. Tupe ph normaalne Preparaadis ülipikad laktobatsillid (anaeroobid, Leptothrix - Kaufmann 1994) Ravi Amoksütsilliinklavulaanhape 3x500mg 7p, alternatiiv doksütsükliin 2x100mg 10p
Uuringud vulvovaginiidi kahtlusel BV - äigepreparaat Trihhomoniaas äigepreparaat DIV (aerobic vaginitis) äigepreparaat + aeroobne külv Kandidiaas äigepreparaat + seenekülv Tsütolüütiline vaginoos äigepreparaat + seenekülv Laktobatsilloos äigepreparaat + seenekülv
Diagnoosid äigepreparaadi alusel 2007 Tservitsiit BV Naistekliinik n=1054 133 13% 1 go? 231 22% Nahakliinik n=260 63 24% 79 30% Kandidiaas 61 6% 30 12% DIV 16 2% 6 2% Trihhomoniaas 1 0,1% 2 1%
Kokkuvõtteks Võimalikult palju kliinilist informatsiooni laborile Rohkem äigepreparaate Äigepreparaat + külv
Kirjandus P.Korenek, et al., Differentiation of the Vaginoses Bacterial Vaginosis, Lactobacillosis, and Cytolytic Vaginosis: The Internet Journal of Advanced Nursing Practice. 2003; Vol 6, Nr 1. G.G.G. Donders, et al., Aerobic vaginitis: Abnormal vaginal flora entity that is distinct from bacterial vaginosis, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, Volume 21, Issue 3, June 2007, Pages 355-373 E. Newbern, B. Foxman, D. Leaman and J.D. Sobel, Desquamative Inflammatory Vaginitis: An Exploratory Case-Control Study Annals of Epidemiology, Volume 12, Issue 5, July 2002, Pages 346-352
Tänan!