European Union European Regional Development Fund 2007-2013 APPLICATION FORM European Territorial Cooperation Cross Border Cooperation Programme Lithuania-Poland The filled in Application Form should be submitted to: Joint Technical Secretariat Address: Šv. Ignoto g. 5, LT-01220 Vilnius, Lithuania Phone: +370 5 2610 497 Fax: +370 5 2610 498 E-mail: info@interreg3a.org
Application form Index Number / Numeris / Numer Indeksu (to be filled by JTS / Pildo JTS / Wypełnia WST) Registration date / Registracijos data / Data rejestracji (to be filled by JTS / Pildo JTS / Numer Indeksu ) Date of approval / Patvirtintimo data / Data zatwierdzenia (to be filled by JTS / Pildo JTS / Wypełnia WST) Area of intervention / Paramos sritis / Kod interwencji (to be filled by JTS / Pildo JTS / Wypełnia WST) Title of the project / Projekto pavadinimas / Tytuł projektu Project acronym (optional) / Projekto akronimas (pasirinktinai) / Skrót tytułu projektu (opcjonalnie) I.1. Lead Partner / Pagrindinis partneris / Partner Wiodący Lead Partner / Pagrindinis partneris / Partner Wiodący Country / Šalis / Kraj County/Voivodeship / Apskritis//Vaivadija / Obwód/Województwo Legal form / Teisinis statusas / Forma Prawna Detailed information / detali informacija / Informacje szczegółowe VAT / PVM / VAT I. BASIC INFORMATION / PAGRINDINö INFORMACIJA / INFORMACJA PODSTAWOWA Enterprise code / Įmon s kodas / NIP Address (street, No., postal code, city) / Adresas (gatv, Nr. pašto indeksas, miestas) / Adres (ulica, numer, kod pocztowy, miasto) Tel. No. / Tel. Nr./ Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Web address / Web adresas / Strona internetowa The applicant is registered for VAT / Paraiškovas yra įregistruotas PVM mok tojas / Wnioskodawca jest zarejestrowany jako płatnik podatku VAT Yes No VAT payer No / PVM mok tojo kodas / NIP
Application form Person authorised to sign the documents / asmuo įgaliotas pasirašyti dokumentus / PL Name, surname / Vardas, pavard / Imię, nazwisko Position in Lead Partner institution / Pareigos pagrindinio partnerio institucijoje / Stanowisko w instytucji Partnera Wiodącego Address / Adresas / Adres Tel. No. / Tel. Nr./ Numer telefonu Fax. No. / Fakso Nr. / Numer faksu Mob. tel. No. / Mob. Tel. Nr. / Numer telefonu komórkowego e-mail / el. paštas / e-mail
Application form Contact person / Asmuo kontaktams / PL Name, surname / Vardas, pavard / Imię, nazwisko Position in Lead Partner institution / Pareigos pagrindinio partnerio institucijoje / Stanowisko w instytucji Partnera Wiodącego Address / Adresas / Adres Tel. No. / Tel. Nr./ Numer telefonu Fax. No. / Fakso Nr. / Numer faksu Mob. tel. No. / Mob. Tel. Nr. / Numer telefonu komórkowego e-mail / el. paštas / e-mail
Application form I.2. Other Partners / Kiti partneriai / Pozostali Partnerzy No / Nr. / Nr 2 3 4 5 6 7 8 Partner / Partneris / Partner Legal status / Teisinis statusas / Forma prawna Country / Šalis / Kraj Municipality / Savivaldyb / Gmina/ wojewdztwo I.3. Priority and Sub-priority / Prioritetas ir sub-prioritetas / Priorytet i pod-priorytet 1.1. Modernisation of small-scale economic infrastructure I.4. Project timing / Projekto laikas / Okres realizacji Expected start date of the project activities / Tik tina projekto pradžios data / Planowana data rozpoczęcia projektu Project duration (in months) / Projekto trukm (m nesiais) / Czas trwania projektu (w miesiącach) II. DETAILED PROJECT DESCRIPTION / DETALUS PROJEKTO APRAŠYMAS / SZCZEGÓŁOWY OPIS PROJEKTU II.1. Project location / Projekto vieta / Lokalizacja projektu Main programme territory (please specify) Adjacent areas (please specify) Out of programme territory (please specify)
Application form II.2. Justification of the project / Projekto pagrindimas / Uzasadnienie projektu II.3. Objectives of the project / Projekto tikslai / Cele projektu
Application form II.4. Activities of the project / Projekto veiklos / Działania projektu
Application form II.5. Cross-border impact / Poveikis tarp-sienos / Wpływ transgraniczny projektu II.6. Project output and result indicators / Projekto produktų ir rezultatų indikatoriai / Wskaźniki produktu i rezultatu projektu Value / Reikšm / Indicator / Indikatorius / PL Wartość Describtion / Aprašymas / Opis No of institutions involved as partners in each partner country No of cross border structures established No of organised events No of event participants No of elaborated studies/analysis/preparatory documents No of built/reconstructed infrastructure objects No of developed/reconstructed infrastructure objects No of towns/communities connected (covered) by new transport, public transport, energy, IT and communication networks % increase/decrease in greenhouse gas emissions due to supported % increase in energy efficiency due to supported operations No of elaborated/implemented spatial/regional development strategies/plans/concepts for the CBC 0 0 other indicators other indicators other indicators
Application form II.7. Contribution to other EU policies / Atitikimas kitoms ES politikoms / Wpływ na inne polityki UE II.7.1. Environmental impact / Poveikis aplinkai / Oddziaływanie na środowisko naturalne II.7.2. Equal opportunities / Lygios galimyb s / Równe szanse
Application form II.7.3. Information society / Informacin visuomen / Społeczeństwo informacyjne II.8. Information and publicity measures / Informavimo ir viešinimo priemon s / Działania informacyjne i promocyjne II.9. Sustainability (durability) of project results / Projekto rezultatų tęstinumas / Trwałość rezultatów projektu II.10.Management of the project / Projekto valdymas / Zarządzanie projektem
Application form II.11. Experience of partners in the field of the project / Partnerių patirtis projekto srityje / Doświadczenie partnerów w dziedzinie objętej projektem II.12. Experience of partners in the EU funded projects / Partnerių patirtis ES finansuojamuose projektuose / Doświadczenie partnerów w realizacji projektów finansowanych ze środków UE Programme/Project / Programa/Projektas / Responsibilities in the project / Atsakomyb projekte / Program/Projekt Rola w projekcie II.13. Project links to other EU funded projects / Projekto ryšys su kitais ES l šomis finansuojamais projektais / Powiązanie projektu z innymi projektami finansowanymi ze środków UE Programme/Project / Programa/Projektas / Short description of project / Trumpas projekto aprašymas / Program/Projekt Krótki opis projektu
Application form III. PROJECT COSTS / PROJEKTO IŠLAIDOS / KOSZTY PROJEKTU III.1. Value of the project / Projekto vert / Wartość projektu Total cost of the project / Total Bendra projekto vert / Całkowite koszty projektu Total ERDF support / 85 % of total Visa ERPF parama / Finansowanie EFRR Total partner contribution / Visas 15 % of total partnerių įnašas / Wkład własny partnerów % % % III.2. Project costs by partners / Projekto išlaidos pagal partnerius / Koszty projektu w podziale na partnerów Project costs / ERDF support / ERPF Partner contribution / Partnerio Partner / Partneris / Partner Projekto išlaidos / Koszty projektu parama / Finansowanie EFRR įnašas / Wkład własny partnera 85% of total 15% of total 85% of total 15% of total 85% of total 15% of total 85% of total 15% of total 85% of total 15% of total 85% of total 15% of total 85% of total 15% of total
IV. ACTION PLAN / VEIKLŲ PLANAS / PLAN DZIAŁANIA Activity / Veikla / Działanie Location / Vieta / Lokalizacja Partners involved / Dalyvaujantys partneriai / ZaangaŜowani partnerzy Duration of the project / Projekto trukm / Okres realizacji projektu Year I / Metai I / Rok I Year II / Metai II / Rok II Year III / Metai III / Rok III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Output / Rezultatas / Rezultaty Forecasted payments / Planuojami mok jimai / Przewidywane płatności V. PAYMENT PLAN / MOKöJIMŲ PLANAS / HARMONOGRAM FINANSOWANIA 200x 200x+1 200x+2 200x+3
VI. DETAILED BUDGET OF THE PROJECT / DETALUS PROJEKTO BIUDŽETAS / SZCZEGÓŁOWY BUDśET PROJEKTU Category of expenditure / Išlaidų kategorija / PL Unit / vienetai / Jednostka No of Units / Vienetų skaičius / Ilość jednostek Unit rate in EUR / Vieneto kaina EUR / Wartość jednostki w EUR Total eligible costs in EUR / Visos tinkamos išlaidos EUR / Całkowite koszty kwalifikowan e w EUR Project partner / Projekto partneris / Partner projektu Total main territory / Viso pagrindin je teritorijoje / Całkowite koszty na głównym obszarze Total for partners from adjacent territory / Viso partneriams iš greturinių teritorijų / Koszty kwalifikowane na obszarze przyległym Out of programme teritorry - localisation / Ne programos teritorijoje - vieta / Oszar nieobjęty programem - lokalizacja Total out of programme territory / Viso ne programos teritorijoje / Całkowite koszty kwalifikowane na obszarze nieobjętym programem Total costs / Viso išlaidų / Całkowite koszty 1. Salary / Atlyginimai / Płace 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 2. Travel expenditure / Kelion s išlaidos / Wydatki na podróŝe 2.1. 2.2. 2.3. 2.2. 3. Works, Services and Supply / Darbai, paslaugos ir tiekimas / Roboty, Usługi i Dostawy 3.1. Works / darbai / Roboty 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.2. Services / Paslaugos / Usługi 3.2.1. Publicity / Viešinimas / Reklama 3.2.1.1. 3.2.1.2. 3.2.2. Audit / Auditas / Audyt 3.2.2.1. 3.2.2.2. 3.2.2. 3.2.3. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2.4. 3.3. Supplies / Tiekimas / Dostawy 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 3.3.4. 0 0 0 0
4. Other costs / Kitos išlaidos / Inne koszty 4.1. Direct administrative costs/ Tiesiogin s administracin s / Bezpośrednie koszty administracyjne 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.2. Depreciation / Nusid v jimas / Amortyzacja 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.3. Financial charges and guarantee costs / Finansiniai mokesčiai ir garantijų išlaidos / Koszty finansowe oraz koszty gwarancji bankowych 4.3.1. 4.3.2. 4.3.3. 4.3.4. 5. Overhead costs / Prid tin s / Koszty pośrednie 5.1 5.2 5.3 6. Preparation costs / Pasirengimo išlaidos / Koszty przygotowawcze 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VII. DETERMINATION OF PROJECT REVENUE / PROJEKTO PAJAMŲ NUSTATYMAS / OKREŚLENIE PRZYCHODU GENEROWANEGO PRZEZ PROJEKT Discount rate / Diskonto norma / Stopa dyskontowa 5% Years / Metai / Rok 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Investment costs / Investicijų išlaidos / Koszty inwestycyjne Project operating costs / Projekto veiklos išlaidos / Koszty operacyjne projektu Project operating revenue / Projekto veiklos pajamos / Przychód operacyjny projektu Net revenue = Operating revenue - Operating costs / Grynosios pjamos = veiklos pajamos - veiklos išlaidos / Przychód netto = przychód operacyjny - koszty operacyjne 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Net present value of investment / Investicijų grynoji dabartin vert / BieŜąca wartość inwestycji netto Net present value of net revenue / Projekto pajamų grynoji dabartin vert / Wartość bieŝąca netto przychodu netto Eligible expenditure / Tinkamos finansuoti išlaidos / Wydatki kwalifikowane 0,00 0,00 0,00 VII.1. Main assumptions used in calculation of project operating cots / Pagrindin s projekto veiklos išlaidų nustatymo prielaidos / Podstawowe załoŝenia uŝyte do obliczenie kosztów operacyjnych projektu VII.2. Main assumptions used in calculation of project operating revenue / Pagrindin s projekto veiklos pajamų nustatymo prielaidos / Podstawowe załoŝenia uŝyte do obliczenie przychodów operacyjnych projek
VIII. DECLARATION OF THE LEAD PARTNER / PAGRINDINIO PROJEKTO PARTNERIO DEKLARACIJA / DEKLARACJA PARTNERA WIODĄCEGO Project title: #VALUE! In the event of approval of the above mentioned project applying for assistance from the Cross Border Cooperation Programme Lithuania - Poland we hereby certify that the (name of project partner s institution/organisation) listed as project Lead Partner will provide the amount of EUR as partner contribution to the Cross Border Cooperation Programme Lithuania - Poland project budget. I, the undersigned, also confirm that 1. the information submitted in this application and its attachments is true; 2. submitting the application I am acquainted with all the requirements and restrictions regarding support granted, and aware of the responsibility and consequences if these requirements are not observed; 3. the project indicated in this application will be taken into life in the way indicated in this application and its annexes; 4. that the project is in conformity with national and EU legislation and policies; 5. that all the partners participating in the Cross Border Cooperation Programme Lithuania - Poland comply with the requirements to eligible partners beneficiaries described in the Programme Manual; 6. all partners listed in Annex I to the Application Form are aware of the information presented in the application form and activities of the project and are committed to taking part in the project's activities; 7. the applicant is directly responsible for the overall project and for the effective administration of the support granted; 8. the requested support is necessary to implement the project; 9. the project neither in whole, nor in part, has or will receive any complementary EU funding for this project during the whole duration of the project; 10. the applicant will perform regular monitoring of project in order to ensure implementation of the project and durability of the results, as stated in the application form; 11. the applicant will inform the Managing Authority and other institutions responsible for programme implementation (via Joint Technical Secretariat) about all the changes or deviations in project implementation; 12. the applicant agrees that the project should be regularly monitored and checked and that authorised representatives from the EC, European Court of Auditors, Managing Authority, Joint Technical Secretariat and other Programme institutions should perform various revisions and checks on spot related with project; 13. the applicant undertakes the obligation to keep all the documents related to the project until the 30 June 2021; 14. the applicant undertakes to fulfil the requirements regarding information and publicity for support granted from EU; 15. upon the request of the Managing Authority, Joint Technical Secretariat and other Programme institutions to submit additional information (documents) allowing to evaluate intermediary or final project implementation reports. I agree that the application form, including annexes are classified as public documents and permit to publish the personal information (name, address, telephone, e-mail provided in this application of the project Lead Partner, other applicants and Project Co-ordinators) on Internet webpage www.lietuvapolska.eu
Signature of the Lead Partner Official Stamp of the Lead Partner Name and title of the signatory Date and place
IX. DECLARATION OF THE PARTNER / PROJEKTO PARTNERIO DEKLARACIJA / DEKLARACJA PARTNER Project title: #VALUE! In the event of approval of the above mentioned project applying for assistance from the Cross Border Cooperation Programme Lithuania - Poland we hereby certify that the (name of project partner s institution/organisation) listed as project Partner No. will provide the amount of EUR as partner contribution to the Cross Border Cooperation Programme Lithuania - Poland project budget. I, the undersigned, also confirm that 1. the information submitted in this application and its attachments is true; 2. submitting the application I am acquainted with all the requirements and restrictions regarding support granted, and aware of the responsibility and consequences if these requirements are not observed; 3. the project indicated in this application will be taken into life in the way indicated in this application and its annexes; 4. that the project is in conformity with national and EU legislation and policies; 5. that the applicant complies with the requirements to eligible partners beneficiaries described in the Programme Manual; 6. the applicant is aware of the information presented in the application form and activities of the project and are committed to taking part in the project's activities; 7. the applicant is directly responsible for its part of the project and for the effective administration of the support granted; 8. the requested support is necessary to implement the project; 9. the project neither in whole, nor in part, has or will receive any complementary EU funding for this project during the whole duration of the project; 10. the applicant will perform regular monitoring of the project in order to ensure implementation of the project and durability of the results, as stated in the application form; 11. the applicant will inform the Managing Authority and other institutions responsible for programme implementation (via Joint Technical Secretariat) about all the changes or deviations in project implementation; 12. the applicant agrees that the project should be regularly monitored and checked and that authorised representatives from the EC, European Court of Auditors, Managing Authority, Joint Technical Secretariat and other Programme institutions should perform various revisions and checks on spot related with project; 13. the applicant undertakes the obligation to keep all the documents related to the project until the 30 June 2021; 14. the applicant undertakes to fulfil the requirements regarding information and publicity for support granted from EU; 15. upon the request of the Managing Authority, Joint Technical Secretariat and other Programme institutions to submit additional information (documents) allowing to evaluate intermediary or final project implementation reports. I agree that the application form, including annexes are classified as public documents and permit to publish the personal information (name, address, telephone, e-mail provided in this application of the project Lead Partner, other applicants and Project Co-ordinators) on Internet webpage www.lietuvapolska.eu
Signature of the Partner Official Stamp of the Partner Name and title of the signatory Date and place
2. Partner / Partneris / Partner Partner / Partneris / Partner Country / Šalis / Kraj Project partners / Projekto partneriai / Partnerzy projektu County/Voivodeship / Apskritis//Vaivadija / Obwód/Województwo Legal form / Teisinis statusas / Forma prawna Detailed information / detali informacija / Informacje szczegółowe VAT / PVM / VAT VAT payer No / PVM mok tojo kodas / NIP Contact person / Asmuo kontaktams / Osoba kontaktowa Enterprise code / Įmon s kodas / NIP Address (street, No., postal code, city) / Adresas (gatv, Nr. pašto indeksas, miestas) / Adres (ulica, Numer, Kod pocztowy, Miasto) Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Web address / Web adresas / Strona internetowa Name, surname / Vardas, pavard / Imię i nazwisko Position in Partner institution / Pareigos partnerio institucijoje /Stanowisko w instytucji Partnera Wiodącego Address / Adresas / Adres Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Mob. tel. No. / Mob. Tel. Nr. / Nr telefonu komórkowego The applicant is registered for VAT Yes No
3. Partner / Partneris / Partner Partner / Partneris / Partner Country / Šalis / Kraj County/Voivodeship / Apskritis//Vaivadija / Obwód/Województwo Legal form / Teisinis statusas / Forma prawna e-mail / el. paštas / e-mail Enterprise code / Įmon s kodas / NIP Yes No Detailed information / detali informacija / Informacje szczegółowe VAT / PVM / PL VAT payer No / PVM mok tojo kodas / NIP Contact person / Asmuo kontaktams / Osoba kontaktowa Address (street, No., postal code, city) / Adresas (gatv, Nr. pašto indeksas, miestas) / Adres (ulica, Numer, Kod pocztowy, Miasto) Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Web address / Web adresas / Strona internetowa Name, surname / Vardas, pavard / Imię i nazwisko Position in Partner institution / Pareigos partnerio institucijoje /Stanowisko w instytucji Partnera Wiodącego Address / Adresas / Adres Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Mob. tel. No. / Mob. Tel. Nr. / Nr telefonu komórkowego e-mail / el. paštas / e-mail The applicant is registered for VAT Yes No
4. Partner / Partneris / Partner Partner / Partneris / Partner Country / Šalis / Kraj County/Voivodeship / Apskritis//Vaivadija / Obwód/Województwo Legal form / Teisinis statusas / Forma prawna Enterprise code / Įmon s kodas / NIP Detailed information / detali informacija / Informacje szczegółowe VAT / PVM / PL VAT payer No / PVM mok tojo kodas / NIP Contact person / Asmuo kontaktams / Osoba kontaktowa Address (street, No., postal code, city) / Adresas (gatv, Nr. pašto indeksas, miestas) / Adres (ulica, Numer, Kod pocztowy, Miasto) Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Web address / Web adresas / Strona internetowa Name, surname / Vardas, pavard / Imię i nazwisko Position in Partner institution / Pareigos partnerio institucijoje /Stanowisko w instytucji Partnera Wiodącego Address / Adresas / Adres Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Mob. tel. No. / Mob. Tel. Nr. / Nr telefonu komórkowego e-mail / el. paštas / e-mail The applicant is registered for VAT Yes No
5. Partner / Partneris / Partner Partner / Partneris / Partner Country / Šalis / Kraj County/Voivodeship / Apskritis//Vaivadija / Obwód/Województwo Legal form / Teisinis statusas / Forma prawna Enterprise code / Įmon s kodas / NIP Detailed information / detali informacija / Informacje szczegółowe VAT / PVM / PL VAT payer No / PVM mok tojo kodas / NIP Contact person / Asmuo kontaktams / Osoba kontaktowa Address (street, No., postal code, city) / Adresas (gatv, Nr. pašto indeksas, miestas) / Adres (ulica, Numer, Kod pocztowy, Miasto) Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Web address / Web adresas / Strona internetowa Name, surname / Vardas, pavard / Imię i nazwisko Position in Partner institution / Pareigos partnerio institucijoje /Stanowisko w instytucji Partnera Wiodącego Address / Adresas / Adres Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Mob. tel. No. / Mob. Tel. Nr. / Nr telefonu komórkowego e-mail / el. paštas / e-mail The applicant is registered for VAT Yes No 6. Partner / Partneris / Partner
Partner / Partneris / Partner Country / Šalis / Kraj County/Voivodeship / Apskritis//Vaivadija / Obwód/Województwo Legal form / Teisinis statusas / Forma prawna Detailed information / detali informacija / Informacje szczegółowe VAT / PVM / PL VAT payer No / PVM mok tojo kodas / NIP Contact person / Asmuo kontaktams / Osoba kontaktowa Enterprise code / Įmon s kodas / NIP Address (street, No., postal code, city) / Adresas (gatv, Nr. pašto indeksas, miestas) / Adres (ulica, Numer, Kod pocztowy, Miasto) Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Web address / Web adresas / Strona internetowa Name, surname / Vardas, pavard / Imię i nazwisko Position in Partner institution / Pareigos partnerio institucijoje /Stanowisko w instytucji Partnera Wiodącego Address / Adresas / Adres Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Mob. tel. No. / Mob. Tel. Nr. / Nr telefonu komórkowego e-mail / el. paštas / e-mail The applicant is registered for VAT Yes No 7. Partner / Partneris / Partner Partner / Partneris / Partner
Country / Šalis / Kraj County/Voivodeship / Apskritis//Vaivadija / Obwód/Województwo Legal form / Teisinis statusas / Forma prawna Detailed information / detali informacija / Informacje szczegółowe VAT / PVM / PL VAT payer No / PVM mok tojo kodas / NIP Contact person / Asmuo kontaktams / Osoba kontaktowa Enterprise code / Įmon s kodas / NIP Address (street, No., postal code, city) / Adresas (gatv, Nr. pašto indeksas, miestas) / Adres (ulica, Numer, Kod pocztowy, Miasto) Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Web address / Web adresas / Strona internetowa Name, surname / Vardas, pavard / Imię i nazwisko Position in Partner institution / Pareigos partnerio institucijoje /Stanowisko w instytucji Partnera Wiodącego Address / Adresas / Adres Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Mob. tel. No. / Mob. Tel. Nr. / Nr telefonu komórkowego e-mail / el. paštas / e-mail The applicant is registered for VAT Yes No 8. Partner / Partneris / Partner Partner / Partneris / Partner Country / Šalis / Kraj
County/Voivodeship / Apskritis//Vaivadija / Obwód/Województwo Legal form / Teisinis statusas / Forma prawna Detailed information / detali informacija / Informacje szczegółowe VAT / PVM / PL VAT payer No / PVM mok tojo kodas / NIP Contact person / Asmuo kontaktams / Osoba kontaktowa Enterprise code / Įmon s kodas / NIP Address (street, No., postal code, city) / Adresas (gatv, Nr. pašto indeksas, miestas) / Adres (ulica, Numer, Kod pocztowy, Miasto) Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Web address / Web adresas / Strona internetowa Name, surname / Vardas, pavard / Imię i nazwisko Position in Partner institution / Pareigos partnerio institucijoje /Stanowisko w instytucji Partnera Wiodącego Address / Adresas / Adres Tel. No. / Tel. Nr. / Numer telefonu Fax No. / Fakso Nr. / Numer faksu Mob. tel. No. / Mob. Tel. Nr. / Nr telefonu komórkowego e-mail / el. paštas / e-mail The applicant is registered for VAT Yes No Yes No
Applicant s declaration on VAT recovery / Pareišk jo PVM deklaracija / Deklaracja Wnioskodawcy dotycząca moŝliwości odzyskiwania VAT-u Project title: #VALUE! We confirm that (name of project partner s institution/organisation) listed as project Lead Partner / partner No.. [delete the irrelevant option] in Annex 1 of the Application form, are not entitled / entitled [delete the irrelevant option] to the recovery of VAT Signature Official Stamp of the Lead Partner Name and title of the signatory Date and place
Applicant s declaration on State aid / Pareiškjo deklaracija d l valstyb s pagalbos / Declaracja Wnioskodawcy dotycząca Pomocy Publicznej Project title: #VALUE! Having regard to Commission Regulation (EC) No 1998/2006 on the application of Articles 87 and 88 of the Treaty to de minimis aid; Commission Regulation (EC) No 1628/2006 on the application of Articles 87 and 88 of the Treaty to national regional investment aid; Council Regulation (EC) No 994/98 on the application of Articles 92 and 93 of the Treaty establishing the European Community to certain categories of horizontal state aid. We confirm that (name of project partner s institution/organisation) listed as project Lead Partner / partner No.. [delete the irrelevant option] in Annex 1 of the Application form, have not received / received [delete the irrelevant option] State aid (2) 1. 2. 3. 4. 5. Field of received State aid Date Sum of received State aid The sum of state aid received in the period of three years before the decision of Joint Monitoring and Steering committee to finance project is (indicate the sum) Signature Official Stamp of the Partner's institution Name and title of the signatory Date and place (1) Lithuanian partners have to indicate the received State aid according to the Lithuanian Republic Law No. VIII-1689 of 18 May 2000 on the control of State Aid for commercial persons (LR valstyb s pagalbos ūkio subjektams kontrol s įstatymą), which was valid from 2 June 2000 till 30 April 2004. Polish partners have to indicate the received State aid according to the legal acts on State aid which were valid until 1 May 2004. (2) Official letter note on the received State aid from the Office of Lithuanian Republic Competition Council Board (LR Konkurencijos Taryba) is preferred to submit to JTS.
Veikla Vieta Dalyvaujantys partneriai Metai I 1 2 3 4 5 6
VEIKLŲ PLANAS Projekto trukm Metai I Metai II Metai III 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Metai III 31 32 33 34 35 36 Rezultatas
Działanie Lokalizacja ZaangaŜowani partnerzy Rok I 1 2 3 4 5 6
PLAN DZIAŁANIA Okres realizacji projektu Rok I Rok II Rok III 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rok III 31 32 33 34 35 36 Rezultaty
SHORT PROJECT SUMMARY English Lietuviškai Po polsku
Checklist for submission / Patikros lapas paraiškos pateikimui / Lista sprawdzająca przed złoŝeniem Annexes / Priedai / Aneksy Yes / Taip/ Tak No / Ne / Nie Not applicable/ Netaikoma/ Nie dotyczy 1. 2. 3. 4. 5. 6. Information about all the partners of the project. / Informacija apie visus projekto partnerius / Informacje o wszystkich Partnerach Projektu Copy of the complete statutes or articles of association of each partner justifying that the status of the organisation is non-profit making (not applicable to local and regional authorities). / Kiekvieno partnerio organizacijos visų įstatų/nuostatų kopija, patvirtinanti jos kaip pelno nesiekiančios organizacijos statusą (netaikoma vietin ms ir regionin ms valdymo institucijoms). / Kopia pełnego statutu lub regulaminu wewnętrznego kaŝdego partnera wykazująca, iŝ instytucja prowadzi działalność o charakterze non-profit (nie dotyczy jednostek samorządu terytorialnego). Copy of the certificate of registration of each partner organisation giving evidence that the organisations are registered as legal entities (for the Polish partners such document has to be issued by the National Court Register (Krajowy Rejestr Sądowy) not earlier than 3 months before the submission of the AF). Not applicable to local and regional authorities. / Kiekvieno partnerio organizacijos registracijos pažym jimo kopija, patvirtinanti, kad organizacija yra įregistruota kaip juridinis asmuo (Lenkijos partneriams toks dokumentas turi būti išduotas Nacionalinio teismų registro (Krajowy Rejestr Sądowy) ne anksčiau kaip prieš 3 m nesius iki paraiškos pateikimo). Netaikoma vietin ms ir regionin ms valdymo institucijoms. / Kopie dokumentów rejestrowych instytucji kaŝdego partnera poświadczajacych, Ŝe instytucje te są zarejestrowanymi, legalnie działajacymi podmiotami (w przypadku polskich partnerów tym dokumentem jest wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, wystawiony nie wcześniej niŝ 3 miesiące przed złoŝeniem wniosku). Nie dotyczy jednostek samorządu terytorialnego. Declaration from the Lead Partner, certifying that the Lead Partner has necessary financial resources to complete the project. / Pagrindinio partnerio deklaracija, patvirtinanti, kad Pagrindinis partneris turi finansinių išteklių, reikalingų projekto įgyvendinimui. / Deklaracja Partnera Wiodącego poświadczające, iŝ Partner Wiodący posiada środki finansowe niezbędne do realizacji projektu. Declarations from the Partners, certifying that the Partners have necessary financial resources to complete the project. / Visų projekte dalyvaujančių partnerių deklaracijos, patvirtinančios, kad jie turi pakankamai finansinių išteklių, reikalingų projekto įgyvendinimui. / Deklaracja Partnerów projektu poświadczające, iŝ posiadją oni środki finansowe niezbędne do realizacji projektu. Authorisation from the Lead Partner organisation that the person has the right to sign the Application Form (if the Application Form shall be signed not by the Head of the organisation). / Pagrindinio partnerio organizacijos išduotas įgaliojimas, patvirtinantis, kad asmuo turi teisę pasirašyti Paraiškos formą (jei Paraiškos formą pasirašo ne organizacijos vadovas). / UpowaŜnienie wystawione przez instytucję Partnera Wiodącego dla osoby uprawnionej do podpisania formularza wniosku (gdy formularz wniosku jest podpisany przez osobę inną niŝ osoba kierująca instytucją).
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Copies of the balance sheets for the last 3 years of Lead Partner (according to national legislation; not applicable to local and regional authorities). / Pagrindinio partnerio balansų kopijos už pastaruosius 3 metus (pagal nacionalinius įstatymus; netaikoma vietin ms ir regionin ms valdymo institucijoms). / Kopie bilansów za ostatnie 3 lata Patnera Wiodącego (zgodnie z wymogami krajowymi, nie dotyczy jednostek samorządu terytorialnego). Confirmation from the State Tax Inspection about payment of taxes (applied to Lithuanian applicants and have to be submitted upon additional request of Joint Technical Secretariat). / Pažyma iš Valstybin s mokesčių inspekcijos d l sumok tų mokesčių (taikoma tik Lietuvos pareišk jams, turi būti pateikta papildomu Jungtinio techninio sekretoriato prašymu). / Zaświadczenie z Państwowej Inspekcji Podatkowej o płaceniu zobowiązań podatkowych (dotyczy wnioskodawców litewskich na dodatkową prośbę Wspólnego Sekretariatu Technicznego). Confirmation from the Social Security office about payment of social security contributions (applied to Lithuanian applicants that have to submit balance sheets ). / Pažyma apie įsiskolinimą Valstybinio socialinio draudimo fondo biudžetui (taikoma tik Lietuvos pareišk jams, kurie turi pateikti balansus). / Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o płaceniu składek na ubezpieczenia społeczne (dotyczy wnioskodawców litewskich na dodatkową prośbę Wspólnego Sekretariatu Technicznego). Feasibility study (according to national requirements). / Galimybių studija (pagal nacionalinius reikalavimus) / Studium wykonalności (zgodnie z przepisami krajowymi). Declaration on the assessment of environmental impact for the projects financed from EU (for Lithuanian partners; standard form approved by the Minister of Environment of Lithuania has to be used) / Declaration of a body responsible for the monitoring of the Natura 2000 net areas (for Polish partners; standard form to be used). / Europos Sąjungos l šomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija (Lietuvos partneriams naudoti standartinę formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos Aplinkos ministro) / Institucijos, atsakingos už Europos ekologinio tinklo NATURA 2000 teritorijų monitoringą, deklaracija (Lenkijos partneriams, naudoti standartinę formą). / Oświadczenie dot. oceny wpływu na środowisko projektów finansowanych ze środków UE (dotyczy partnerów litewskich; naleŝy uŝyć wzoru zatwierdzonego przez Ministra Środowiska Litwy) / Oświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów sieci Natura 2000 (dotyczy partnerów polskich; naleŝy uŝyć Environmental impact assessment (according to national legislation). / Įtakos aplinkai įvertinimas (pagal nacionalinius įstatymus). / Ocena oddziaływania na środowisko (zgodnie z przepisami krajowymi). Copy of an official decision on land or building using conditions (according to the national legislation). / Oficialaus sprendimo d l žem s ar pastatų naudojimo sąlygų (pagal nacionalinius įstatymus) kopija. / Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (sporządza się zgodnie z przepisami krajowymi). Copy of a construction permit or a copy of request to issue the construction permit. / Statybų leidimo kopija arba prašymo išduoti statybų leidimą kopija. / Kopia pozwolenia na budowę albo kopia wniosku o wydanie pozwolenia na budowę. Copies of the documents confirming the right for land / real estate disposal. / Dokumentų, patvirtinančių teisę disponuoti žeme/ nekilnojamuoju turtu, kopijos. / Kopie dokumentów potwierdzajacych prawo do dysponowania gruntem lub
16. 17. One copy of the technical documentation. The second set of the full technical documentation should be only presented on the request of the Programme Authorities. / Viena technin s dokumentacijos kopija. Antras rinkinys visos technin s dokumentacijos privalo būti pateiktas tik Programos institucijų prašymu. / Jedna kopia dokumentacji technicznej. Drugi komplet dokumentacji technicznej powinien być udostęoniony tylko na Ŝądanie Instytrucji Zarządzającej, Instytucji Krajowej i innych. Confirmation from the Register of the Legal Entities (of all partners) issued not earlier than 3 months before the submission of the Application Form that the partner is operational, not bankrupt or under the legal proceedings (not applicable to local and regional authorities). Applicable only for Lithuanian Partners. / Ne anksčiau kaip likus 3 m nesiams iki Paraiškos formos pateikimo datos išduota Juridinių asmenų registro pažymos (visų partnerių), patvirtinančios, kad partnerio bendrov yra veikianti, nebankrutavusi, jos atžvilgiu n ra prad tos jokios teismin s procedūros (netaikoma vietin ms ir regionin ms valdymo institucijoms). / Zaświadczenie z Rejestru Podmiotów Prawnych, wydane nie wcześniej niŝ 3 miesiące przed złoŝeniem wniosku, poświadczające, Ŝe partner funkcjonuje, nie jest bankrutem i w stosunku do niego nie są prowadzone postępowania sądowe (nie dotyczy władz lokalnych i regionalnych). Dotyczy jedynie wnioskodawców litewskich. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 23.1. 23.2. Etc. 24. 24. 24.1. Etc. Maps, sketches showing general location of the project in the Programme area (optional). / Žem lapiai, eskizai, kuriuose parodyta bendra projekto vieta Programos regione (pasirinktinai). / Mapy, szkice pokazujące ogólną lokalizację projektu w obszarze programowania (opcjonalnie). Declaration on the entitlement to the recovery of VAT of each partner. / Kiekvieno partnerio deklaracija d l teis s susigrąžinti PVM. / Oświadczenie kaŝdego z partnerów projektu o moŝliwosci odzyskania podatku VAT. Declaration about state aid received/ not received in the period of three years before project implementation of each partner. / Kiekvieno partnerio deklaracija apie gautą/ negautą valstyb s paramą per trejų metų laikotarpį iki projekto įgyvendinimo pradžios. / Deklaracja kaŝdego z partnerów projektu o otrzymaniu/ nieotrzymaniu pomocy publicznej w okresie 3 lat przed realizacją projektu. Action Plan in both national languages. / Veiklų planas abiejomis nacionalin mis kalbomis. / Plan działania w obu językach narodowych. Short project summary in English and both national languages. / Trumpas projekto aprašymas anglų kalba ir abiejomis nacionalin mis kalbomis. / Krótkie streszczenie projektu po angiesku i w obu językach narodowych Other necessary documents required by Lithuanian or Polish legislation (please list below). / Kiti dokumentai, kuriuos būtina pateikti pagal Lietuvos ar Lenkijos įstatymus (prašome išvardinti žemiau). / Inne niezbędne dokumenty wymagane prawem litewskim lub polskim (proszę wymienić poniŝej). Other (please list below). / Kita (prašome išvardinti žemiau) / Inne (proszę wymienić poniŝej)