HIV ja selle radioloogilised ilmingud kesknärvisüsteemis. Julius Juurmaa, I aasta arst-resident

Transcription

1 HIV ja selle radioloogilised ilmingud kesknärvisüsteemis Julius Juurmaa, I aasta arst-resident

2 Sisukord Kuidas HIV töötab HIV otsesed tagajärjed HIV-ga seotud oportunistlikud infektsioonid HIV-ga seotud kasvajad ja ravi tagajärjed

3

4

5

6

7

8 Sisukord Kuidas HIV töötab HIV otsesed tagajärjed AIDS dementsus = AIDS dementia complex HIV-ga seotud oportunistlikud infektsioonid HIV-ga seotud kasvajad ja ravi tagajärjed

9 AIDS dementsus CD4 + < 200 rakku/µl Kujuneb 15 20% kõigist AIDS patsientidest Mikrogliia rakkude nakatumine HIV-ga, nende aktivatsioon ja proliferatsioon alaäge põletik, hulgituumsete hiidrakkude kujunemine aju hallja valgeaine kahjustus Aeglane kognitiivne allakäik, väsimus, apaatia,?treemor ja?kõnnakuhäire

10 AIDS dementsus Sümmeetriliselt hulgi ebaregulaarse kujuga T2 hüperintensiivseid valgeaine kolded. Massiefekti, turset ei ole. Kolded ei kontrasteeru U-kiud ei ole haaratud (vrd PML!) Kuude jooksul kolded laatuvad, kujuneb süvenev atroofia, kusjuures tsentraalsed liikvoriruumid on kortikaalsetest veidi enam laienenud Basaaltuumades, frontaalsagarates ja väikeajus võivad kujuneda lubistused

11 M27

12 KT T1 T2 M36, progresseeruv dementsus

13 Sisukord Kuidas HIV töötab HIV otsesed tagajärjed HIV-ga seotud oportunistlikud infektsioonid PML, CMV Toksoplasmoos Krüptokokoos, aspergilloos Tuberkuloos, neurosüüfilis HIV-ga seotud kasvajad ja ravi tagajärjed PCNSL = primary CNS lymphoma IRIS = immune reconstitution inflammatory syndrome

14 Üldised mängureeglid Kollete perifeerne kontrasteerumine ja koldeid ümbritseva tursetsooni ulatus sõltub immuunstaatusest reeglina kaasneb intensiivsema kontrasteerumisega parem prognoos Seroloogiat võib komplitseerida antikehade vähesus, aga seda enam tundlik on PCR Kui oportunistlikke infektsioone mitte ravida, jõuab patsient letaalse lõppeni kuude, sageli nädalatega Kui alustada või intensiivistada HAART ravi, võib tulemuseks olla IRIS = immune restoration inflammatory syndrome

15 PML CD4 + < 100 rakku/µl Lahangul leitakse PML 5% AIDS patsientidest Latentse JC (John Cunningham) viiruse aktivatsioon neerukoes oligodendrotsüütide nakatumine KNS aksonite müelinisatsiooni häirumine Kognitiivne allakäik, süvenevad peavalud,?vaatevälja defektid,?ataksia,?epileptilised hood

16 PML Asümmeetriliselt paiknevad ebaregulaarse kujuga T2 hüperintensiivsed kolded peaaju valgeaines. Võib esineda massiefekt, vähene perifeerne kontrasteerumine (?seotud parema prognoosiga) U-kiud on haaratud (vrd AIDS dementsus) Koldeid võib leiduda ka corpus callosum is, basaaltuumades, thalamus es, väikeajus, ajutüves Kuude jooksul kolded laatuvad, kujuneb atroofia, mis siiski ei ole nii väljendunud kui AIDS dementsuse korral

17 T1 +C M30

18 M30

19 KT T1 T2 N30

20 T1 +C N30

21 T1 T1 +C M25

22 T2 T1 +C

23 T2 T1 +C 2 nädalat pärast HAART alustamist

24 CMV CD4 + < 50 rakku/µl CMV infektsiooni kliiniline diagnoos püstitatakse 2% AIDS patsientidest, ent lahangul leitakse ajust CMV 10 40% patsientidest Enamasti põhjustab meningoentsefaliidi või ventrikuliidi, ent võib kulgeda ka müeliidi, polüradikuliidi, üleneva polüneuropaatia, retiniidiga

25 CMV Enamikul juhtudest haigus KT ja MRT ei avaldu?difuusne aksonite demüelinisatsioon, mis KT avaldub valgeaine tiheduse difuusse langusena ja MRT T2 hüperintensiivse signaalina?ventrikuliidi korral KT periventrikulaarse valgeaine tiheduse langus, MRT ependüümi ja periventrikulaarse valgeaine T2 hüperintensiivsus. Ependüüm võib kontrasteeruda?harva võib CMV avalduda perifeerselt kontrasteeruva ümarkoldena, võib anda massiefekti

26 FLAIR T1 +C M35

27 Toksoplasmoos CD4 + < 100 rakku/µl Kõige sagedasem oportunistlik infektsioon AIDS patsientidel, lahangul 15 50% patsientidest. Enamasti põhjustab nekrootilist entsefaliiti Kliiniline leid ripub ära kollete lokalisatsioonist Sõltuvalt populatsioonist on 20 70% inimestest T. gondii seropositiivsed, ja teistpidi, 20% AIDS patsientidest ei ole seerumis määratavas koguses T. gondii antikehi. PCR on varieeruva tundlikkuse, aga kõrge spetsiifilisusega

28

29 Toksoplasmoos KT uuringul hüpodenssed kolded, mis enamasti kontrasteeruvad perifeerselt. Lemmikpaikmed on korteksi-valgeaine üleminek, basaaltuumad, thalamus, ka ajutüvi. Võib esineda verdumist MRT uuringul T2 iso- või hüpointensiivsed kolded, mida ümbritseb T2 hüperintensiivne tursetsoon Sageli on ekstsentriliselt jälgitav väike sõlmeke (target sign), leid on spetsiifiline toksoplasmoosile, aga mitte kuigi tundlik (esineb 30% juhtudest)

30 T2 T1 +C M28

31 M28

32 T1 +C N31, hiljuti lumbaalpunktsioon

33 KT T2 M37, anamneesis toksoplasmoos, ravi katkes

34 Toksoplasmoos või PCNSL? Toksoplasmoosi kolle võib verduda. PCNSL võib verduda, aga alles pärast ravi Lümfoomi kolletes on difusioonrestriktsioon. Toksoplasmoosi korral DWI leid varieerub 1 H MR spektroskoopial annab lümfoom tõusnud koliini piigi, toksoplasmoos lipiidide ja laktaadi piigi (kui voksel pole nekrootilise osa peale pandud) PCNSL ( 2 cm kolde) võiksime kätte saada [ 18 F]FDG PET-i varal, toksoplasmoosi ilmselt mitte Toksoplasmoos allub toksoplasmoosi ravile (!)

35 Seeneliste punanurk Haiguste aspektist võib seened jaotada hüüfe (hyphae) moodustavateks ja pärmseenteks (yeast). Mõned võivad olla mõlematpidi (nt Candida spp) Väikesed pärmseened (nt Cryptococcus spp) jõuavad enamasti kuni kapillaarideni ning põhjustavad pigem meningiiti, subpiaalseid väikeseid infarkte Hüüfe moodustavad seened (nt Aspergillus spp) kasvavad pigem suuremate kolooniatena, mis lammutavad ja ummistavad artereid ja veene

36 Krüptokokoos CD4 + < 100 rakku/µl AIDS patsientide KNS infektsiooni põhjustajatest kolmandal kohal (HIV ja T. gondii järel) Primaarne infektsioonikolle on kopsus, kust levib hematogeenselt KNS. Patsiendid pöörduvad peavalu, meningismi, iivelduse, fotofoobiaga, süvenedes?teadvushäirega Tüüpiliselt koloniseerivad perivaskulaarsed ruumid, moodustades seal viskoosse sisaldisega pseudotsüstid, harva võivad moodustada ajukoes spetsiifilisi granuloome = krüptokokoome

37 Krüptokokoos Enamikel juhtudest on KT ja MRT haigusliku leiuta?basaalne leptomeningiit põletikulisest infiltraadist?hüdrotsefaalia, kommunitseeruv või mitte (vrd tuberkuloos!),?ajukelmete kontrasteerumine?laienenud perivaskulaarsed ruumid iseäranis basaaltuumade ja thalamus e ümber, milles on T1 ja T2 liikvorile lähedase signaaliga pseudotsüstid (soap bubbles), leid on spetsiifiline krüptokokoosile?varieeruva signaaliga ja?perifeerselt kontrasteeruvad krüptokokoomid enamasti basaaltuumades, thalamus es, väikeajus, mida ümbritseb sõltuvalt immuunstaatusest tursetsoon

38 T2 M42

39 M42

40 T2 T1 T1 +C N42

41 T1 T1 +C T2 M25

42 Aspergilloos AIDS haigetel pigem harv rohkeb esineb siirdamise järgselt immuunsupressiooni tüsistusena PNS-s tegutsev A. fumigatus võib tungida otse orbita sse või kõigisse koljuaukudesse. Alternatiiv on levik hematogeensel teel enamasti kopsust Moodustab abstsesse tsentraalse nekroosi ja veritsusega, kus on jälgitavad ka ägeda põletiku tunnused hüüfide vahel Võib elada arterite, veenide seinas või valendikus, põhjustades tromboose ja veritsusi, mis omakorda võivad infitseeruda. Või anda aneurüsme

43 Aspergilloos?hulgi kortikaalsed ja subkortikaalsed KT hüpodenssed ja MRT T2 hüperintensiivsed kolded?hulgi perifeerselt kontrasteeruvad tsentraalse nekroosi ja/või hemorraagiaga kolded vastava KT ja MRT leiuga. Difusioonrestriktsioon kolde seinas, aga mitte kolde keskel (vrd tuberkuloos!)?pns-s või sellega külgnevalt kontrasteeruv kolle, millega kaasneb ajukelmete kontrasteerumine A. fumigatus eelistab elutseda frontaalsagarates, basaaltuumades, thalamus es, corpus callosum is

44 KT +C M38

45 M38

46 T2 T1 +C M39

47 T1 +C

48 KT N36

49 Tuberkuloos Aerogeenne inokulatsioon immuunkompententsi korral surutakse tekitajad hiiluste lümfisõlmedesse, makrofaagidesse immuunpuudulikkuse korral hematogeenne disseminatsioon Kliiniliselt palavik, peavalu meningism, neuroloogiline koldeleid teadvusseisundi häire Enamasti kulgeb meningiidina, sellega koos võivad esineda spetsiifilised granuloomid = tuberkuloomid aju parenhüümis Võimalik ka miliaarne kulg, mis puhul kliinik on pigem üllatavalt vähene

50 Tuberkuloos Kontrasteeruvad ajukelmed eeskätt basaaltsisterni ümber, ent ka sulcus lateralis e ja väikeaju ümber?võimalik levik ependüümile ja selle kontrasteerumine eksudaadist tingituna?hüdrotsefaalia, kommunitseeruv või mitte (vrd krüptokokoos!)?infarktikolded basaaltuumades, thalamus es?ümarad tuberkuloomid, mis on KT iso- või hüpodenssed ning MRT T1 iso- või hüpo- ja T2 isovõi hüperintensiivsed. Ühtlane perifeerne või lihtsalt ühtlane kontrasteerumine sõltuvalt nekroosi olemasolust või puudumisest. Kolded rohkem frontaal- või parietaalsagarates, korteksi piiril

51 KT KT +C N30

52 N30

53 T2 T1 +C M32

54 M32, peavalu

55 Neurosüüfilis Sõltuvalt populatsioonist 1 2% AIDS patsientidest on süüfilis, neist 5 10% kujuneb KNS haaratus Kliiniliselt eristatakse meningiitilist, vaskuliitilist (sagedasemad), pareetilist kulgu ja tabes dorsalis t?gummad paiknevad enamasti ajutüves, väikeajus, koljupõhimikus ning on KT korteksi suhtes isodenssed, MRT hallaine suhtes T1 isointensiivsed ja T2 hüperintensiivsed. Tsentraalselt võib olla nekroos. Kolded kontrasteeruvad, sageli koos külgnevate leptomeningidega

56 T2 T1 +C M32

57 Ära-mind-unusta Kui arvad, et oled diagnoosini jõudnud, mõtle veel AIDS dementsus ei tekita massiefekti ja ei kontrasteeru. Kui esineb üks või teine, mõtle veel AIDS dementsuse puhul on valgeaine kahjustus sümmeetriline ja ei haara U-kiude. PML korral on kahjustus asümmeetriline ja haarab U-kiude Hemorraagiaga kulgevad toksoplasmoos ja aspergilloos. PCNSL võib verduda alles pärast ravi Laienenud perivaskulaarne ruum seebimullidega võiks viia mõtte krüptokokoosi peale

58 FLAIR FLAIR N37, ei kaeba midagi

59 T2 FLAIR M36, ei kaeba ka mitte midagi

60 FLAIR T2* M29, tõenäoliselt midagi kaebab

61 Addendum Kanada teadlane: paljud Eesti HIV-positiivsed ei tea, miks peab iga päev rohtu võtma. PM

62 Lugemist Haldorsen IS. CNS lymphoma: characteristic findings on traditional and advanced imaging. Am J Neurorad 2011; 32: Hähnel S, ed. Medical Radiology. Inflammatory Diseases of the Brain. Berlin: Springer; 2009 Murray PR. Medical Microbiology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013 Smith AB. CNS infections associated with HIV infection: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2008; 28: