วารสารสภาการพยาบาล THAI JOURNAL OF NURSING COUNCIL

Transcription

1 วารสารสภาการพยาบาล THAI JOURNAL OF NURSING COUNCIL กองบรรณาธ การท ปร กษา ศาสตราจารย เก ยรต ค ณ ดร.ว จ ตร ศร ส พรรณ ศาสตราจารย ดร. มจ ต หน เจร ญก ล ศาสตราจารย ดร.ประนอม โอทกานนท ศาสตราจารย ดร.ว ณา จ ระแพทย ศาสตราจารย ดร.ศ ร พร จ รว ฒน ก ล ศาสตราจารย ดร.ร จา ภ ไพบ ลย ศาสตราจารย ดร.ว ภาดา ค ณาว กต ก ล บรรณาธ การ รองศาสตราจารย ดร. ายพ ณ เกษมก จว ฒนา ผ ช วยบรรณาธ การ ผ ช วยศาสตราจารย กรองกาญจน ศ ร ภ กด กองบรรณาธ การ ผ ช วยศาสตราจารย ดร.ชมช น มประเสร ฐ รองศาสตราจารย ดร.มณ อาภาน นท ก ล ผ ช วยศาสตราจารย ดร.ร งร ตน ศร ส ร ยเวศน ผ ช วยศาสตราจารย ดร.วร ณย พา รอยก ลเจร ญ ผ ช วยศาสตราจารย ดร.อรท พา ส องศ ร ผ ช วยศาสตราจารย ดร.อาภาพร เผ าว ฒนา ผ ช วยศาสตราจารย ดร.อาร ย วรรณ อ วมตาน ผ ช วยศาสตราจารย ดร.ปร ย กมล ร ชนก ล ดร.ร ชน นามจ นทรา พ นโทหญ ง ดร.วาสนา น ยพ ฒน เจ าของ ภาการพยาบาล ผ พ มพ ผ โฆษณา รองศาสตราจารย ส จ นต ว จ ตรกาญจน พ มพ ท บร ษ ท จ ดทอง จำก ด โทร โทรสาร สำน กงาน : ภาการพยาบาล กระทรวงสาธารณ ข ถนนต วานนท อาคารนคร นทรศร ต.ตลาดขว ญ อ.เม อง จ งหว ดนนทบ ร โทรศ พท (02) โทรสาร (02) ว ตถ ประสงค 1. เผยแพร บทความว ชาการและผลงานว จ ย ทางการพยาบาลและการผด งครรภ 2. เป นแหล งเสนอผลงานว ชาการสำหร บสมาช ก สภาการพยาบาล 3. เป นส อกลางในการแลกเปล ยนความร และ ประสบการณ ทางว ชาการ กำหนดออกวารสารสภาการพยาบาล: ราย 3 เด อน (ป ละ 4 ฉบ บ) มกราคม-ม นาคม เมษายน-ม ถ นายน กรกฎาคม-ก นยายน ต ลาคม-ธ นวาคม อ ตราค าสมาช ก ในประเทศ 1 ป 220 บาท 3 ป 600 บาท

2 สารบ ญ ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน - ม ถ นายน 2552 บทบรรณาธ การร บเช ญ การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ 5 อาร ย วรรณ อ วมตาน บทความว ชาการ พยาบาลก บการประกอบว ชาช พท อาจถ กฟ องร องได 11 พรจ นทร ส วรรณชาต อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม 14 คร งแรกในห องคลอด ภ สรา หาก หลาบ น นทนา ธนาโนวรรณ การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล น 24 ของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด จ ตต พร ย บลพร ง ปรางท พย ฉายพ ทธ ส ว มล ก มป อรพรรณ โตส งห รายงานการว จ ย การร บร ประโยชน สภาพป ญหา และข อเสนอแนะ 39 ของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย แสงทอง ธ ระทองคำ สมจ ต หน เจร ญก ล นงล กษณ ส ว ส ษฐ ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ด 50 ปอดอ กเสบ ท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจต อ อ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ธรรมชาต อ นทร จ นทร ส ภาภรณ ด วงแพง เขมารด มาส งบ ญ การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไข 64 การปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ส น ย เครานวล อ ไร ห ถก จ อ มาพร ป ญญโสพรรณ ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ 78 ของสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาใช บร การ ในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาล สวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค ส ดก ญญา ปานเจร ญ ความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน 88 ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วย ก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล ของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย น นทน จ ส ทธ ร กษ ก ญญดา ประจ ศ ลป ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ น 100 ในการผล ตพยาบาลของช มชน ขน ษฐา น นทบ ตร ว ลาว ณย เสนาร ตน พ รพงษ บ ญสว สด ก ลช ย ส วรรณา จ นทร ประเสร ฐ ปน ดดา ปร ยฑฤฆ ศร ส ดา ร ศม พงศ Content Vol. 24 No. 2 April - June 2009 Guest editorial Lean Management and Health Care Service 5 Areewan Oumtanee Articles Professional Liability and Nursing Malpractice 11 Pornjun Suwannachat Barriers of Breastfeeding Initiation in Labor Room 14 Pussara Hakularb Nanthana Thananowan Development of the Clinical Nursing 24 Practice Guideline for Swallowing Rehabilitation of Head and Neck Cancer Patients after Surgery Jittiporn Yubonpring Prangtip Chayaput Suvimol Kimpee Orapan Thosingha Research Reports Perceived Benefits, Problem Situations, and 39 Suggestions of Nurse Practitioners in Thailand Sangthong Terathongkum Somchit Hanucharurnkul Nongluck Suvisit Effectiveness of the Clinical Practice Guideline 50 for Prevention of Ventilator associated Pneumonia on Incidence of Pneumonia and Duration of Mechanical Ventilation among Traumatic Brain Injured Patients Thamachat Inchan Supaporn Duangpaeng Khemaradee Masingboon Meanings, Feeling, Motivation and Conditioning 64 Factors of Nurses Practice on the Unrest Situations of the Three Southern Border Provinces Sunee Kraonual Urai Hatthakit Umaporn Boonyasopun Factors Influencing Health Promoting 78 Behaviors of Menopausal Women in Sawanpracharak Nakhonsawan Hospital Nakhonsawan Province Sudkanya Pancharean Relationships between Internal Locus of Control, 88 Job Characteristics, Supervision Management of Head Nurses and Nosocomial Infection and Control Behaviors of Staff Nurses, University Hospitals Nantanit Sutthiruk Gunyadar Prachusilpa Capacity and readiness of Local Administrative 100 Organization in the creation of Nurses of the Community Khanitta Nuntaboot Wilawan Senaratana Peerapong Boonsawatgulchai Suwanna Junprasert Panudda Priyatruk Srisuda Rassmeapong

3 สารจากบรรณาธ การ วารสารสภาการพยาบาลฉบ บน เป นฉบ บท 2 ป ท 24 ของการดำเน นงานวารสารสภาการพยาบาล ช วงเวลาน ม ผลงานทางว ชาการ ท งด านบทความและงานว จ ยเข ามาย งกองบรรณาธ การมากข นอย างช ดเจน ขอขอบค ณสมาช กร วมว ชาช พท กท านท ให การสน บสน น ทางกองบรรณาธ การขอส ญญาว าจะพยายามให ผลงาน ของท านได ร บการต พ มพ โดยเร ว ขอเพ ยงแต ท านท จะส งผลงานเข ามาได โปรดตรวจตราต นฉบ บให ม ความ สมบ รณ และเป นไปตามคำแนะนำในการเตร ยมต นฉบ บเพ อไม ให เป นการเส ยเวลาในการแก ไข ขอประชาส มพ นธ อ กคร งสำหร บผลงานของน กศ กษาปร ญญาโทท ม ความประสงค จะส งผลงาน เข ามาต พ มพ ได โปรดให ผลงานของท านผ านการตรวจสอบจากอาจารย ท ปร กษาและม ลายเซ นกำก บตาม แบบฟอร มท ายเล มวารสารน ถ าหากไม ปรากฏลายเซ นของอาจารย ท ปร กษาตามแบบฟอร ม ทางเราขอส ง กล บค นเพ อให ท านดำเน นการตามระเบ ยบ ท งน ทางเราหว งว า จะได ร บผลงานท ม ความสมบ รณ และดำเน นการ ต พ มพ ได เร วข น ม การประชาส มพ นธ จากสภาการพยาบาล เร องการเล อกต งกรรมการสภาการพยาบาล วาระ พ.ศ ในเอกสารแนบท ายเล ม ซ งพวกเราจะได คณะกรรมการช ดใหม มาทำหน าท แทนคณะกรรมการ ช ดเด ม โดยสภาการพยาบาลจะประกาศผลการเล อกต งอย างเป นทางการ ในว นท 25 มกราคม 2553 ขอเช ญชวนสมาช กท กท านได โปรดใช ส ทธ ของท านในการเล อกกรรมการสภาการพยาบาลโดยท วหน าเพ อ ความเข มแข งของว ชาช พของพวกเราท กคนค ะ วารสารฉบ บน คงความม สาระหลากหลายเช นเคย ท งบทความและงานว จ ย ล วนน าสนใจท งส น ขอให ท านเล อกอ านได ตามความสนใจ แล วพบก นใหม ฉบ บหน าค ะ รศ.ดร. สายพ ณ เกษมก จว ฒนา บรรณาธ การ

4

5 อาร ย วรรณ อ วมตาน บทบรรณาธ การร บเช ญ การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ Lean Management and Health Care Service อาร ย วรรณ อ วมตาน, Ph.D.* จากภาวะเศรษฐก จในป จจ บ น ซ งม การปร บต วของ ต นท นการผล ตท ส งข น ตลาดม การเปล ยนแปลงอย าง รวดเร ว โดยเฉพาะความต องการของผ ร บบร การ ภาวะ การแข งข นท ทว ความร นแรงมากข นท งโรงพยาบาลร ฐ และเอกชน ส งต างๆ เหล าน ไม สามารถหล กเล ยงได ด งน นท กคนในองค การส ขภาพต องทำความเข าใจว เคราะห และหาทางร บม อด วยการปร บเพ มข ดความสามารถให แก องค การ โดยพ จารณาค ณค าในการดำเน นงานเพ อม ง ตอบสนองความต องการของผ ร บบร การม งสร างค ณค า ให ก บส นค าและบร การ และกำจ ดความส ญเส ยท เก ดข น ตลอดท งกระบวนการอย างต อเน อง ทำให สามารถลด ต นท นการผล ต เพ มผลกำไรและผลล พธ ท ด ทางธ รก จใน ท ส ด ว ธ การด งกล าว เร ยกว าการจ ดการแบบล น ความหมายของการจ ดการแบบล น ล น 1 (Lean) เป นคำค ณศ พท ท เร ยกท บศ พท ภาษาอ งกฤษ แปลเป นภาษาไทย ว า บาง หร อปราศ จากส วนเก น ในด านการบร หารและการดำเน นธ รก จ ล น จะหมายถ งการออกแบบและการจ ดการกระบวนการ ระบบ ทร พยากร และอ นๆ ท เก ยวข องก บการทำ ธ รกรรมต างๆ อย างเหมาะสม กล าวค อ สามารถส ง มอบส นค าได อย างถ กต อง โดยพยายามให เก ดความ ส ญเส ยน อยท ส ด (minimum waste) หร อม ส วนเก นท ไม จำเป นน อยท ส ด ความส ญเส ยด งกล าวประเม นจาก ก จกรรม หร อกระบวนการท งหมดท ใช ทร พยากร โดย ไม ก อให เก ดม ลค าเพ มในการผล ต เช น ความผ ดพลาด ในการระบ ต วผ ป วย การขาดการส อสาร การทำงาน นอกเหน อข นตอนกระบวนการท กำหนด ก จกรรมท ม ความซ ำซ อนโดยไม จำเป น การป อนทร พยากรเข ากระบวน การผล ตช าหร อเร วเก นความจำเป น การส งซ อว สด ท ไม ได ค ณล กษณะเข ามาใช งาน การทำงานเสร จก อนกำหนด มากเก นไปและส นค าหร อบร การท ไม ตรงก บความ ต องการของล กค า เป นต น ด งน นหล กการของ ล น จ งเน นไปท การจ ดหาส นค าหร อการบร การท ล กค า ต องการ ท ม การกำจ ดความส ญเส ยในแต ละข นตอน อย างต อเน อง ความเป นมาของการจ ดการแบบล น การจ ดการแบบล น เป นแนวค ดท ถ กนำมาใช ต งแต ศตวรรษท 20 2 โดย Henry Ford ผ ก อต ง บร ษ ทฟอร ด มอเตอร ได ร เร มการสร างสายการผล ตให ม ล กษณะคล ายก บการไหลของสายน ำ โดยนำเอาอ ปกรณ สายพาน ลำเล ยงมาใช ในสายการประกอบรถยนต ของ บร ษ ทและใช ช นส วนมาตรฐานท สามารถเปล ยนทด แทนก นได มาใช ในการผล ต ทำให ใช เวลาในการผล ต ลดลง เร ยกระบบน ว า ระบบการผล ตแบบเน นปร มาณ แต ย งไม ได คำน งถ งความต องการของล กค าเป นหล ก แม ว าในย คน จะไม ได ใช การจ ดการแบบล นเต มร ปแบบ *ผ ช วยศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009

6 การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ แต ก ถ อว าเป นจ ดเร มต นในการจ ดการระบบผล ตแบบล น ต อมา Taiichi Ohno ผ บร หารของบร ษ ทโตโยต าได นำ แนวค ดของฟอร ดไปปร บปร ง ระบบการผล ตของบร ษ ท โดยเร มต นจาการค นหาและแก ป ญหาท เก ดข นในระด บ ปฏ บ ต การ นำข อเสนอแนะการปร บปร งท ได จาก พน กงานมาทดลองปฏ บ ต และประย กต แนวค ดของ ระบบซ เปอร มาร เก ต หร อระบบด ง (ระบบท กระบวนการ ถ ดไป เป นผ ด งช นงานจากกระบวน การก อนหน าไปใช กระบวนการก อนหน าจะผล ตช นงานใหม ในปร มาณ เท าก บท ถ กใช ไป) มาพ ฒนา ระบบการผล ตแบบโตโยต า หร อท ร จ กในช อของ ระบบการผล ตแบบท นเวลาพอด (just in time production system) ซ งม หล กการสำค ญ ค อ ผล ตเฉพาะส นค าหร อช นส วนท จำเป น ตามปร มาณ ท ม ความต องการ ภายในเวลาท ม ความต องการ โดย ม งเน นการกำจ ดความส ญเส ย 7 ประการท เก ดข นใน กระบวนการทำงาน ได แก การเคล อนไหวท ไม จำเป น (unnecessary motion) การรอคอย (idle time/delay) กระบวนการท ขาดประส ทธ ผล (non-effective process) การผล ตของเส ยและแก ไขงานเส ย (defects and reworks) การผล ตมากเก นไป (overproduction) การเก บว ตถ ด บคงคล งท ไม จำเป น (unnecessary stock) และการขนส ง (transportation) โดยม แนวค ดพ นฐาน ค อ ทำให เก ดความส ญเส ยน อยท ส ดหร อกำจ ดส วนเก น ท ไม จำเป นออกไปให มากท ส ด ทำความเข าใจใน ค ณล กษณะและค ณค าของผล ตภ ณฑ ในม มมองของ ล กค าโดยตรงและผ ใช ผล ตภ ณฑ ให ช ดเจนบ งช กระบวนการหร อกรรมว ธ ในการผล ตในสายงานต างๆ ท ม ผลต อค ณล กษณะและค ณค าด งกล าวและกำจ ด กระบวนการท ไม ก อให เก ดม ลค าเพ มออกไป จ ดการให กระบวนการท ทำให เก ดม ลค าเพ มให สามารถดำเน นการ (flow) ได อย างสม ำเสมอและต อเน อง โดยเน นท การประสานงานตรงจ ดต อ (interfaces) ระหว าง กระบวนการต างๆ และผล ตเฉพาะส งท ล กค าต องการ (demand pull) เท าน น และเม อจะผล ตต องทำให เร ว ท ส ด กล าวค อ ผล ตในช วงเวลาท ล กค าม ความต องการ ส นค าเท าน น จะไม ผล ตส นค าน อยท มากเก นความต องการ หล กการจ ดการแบบล น หล กการของล น จะเน นท ค ณค าของส นค าหร อ บร การ โดยพยายามท จะกำจ ดองค ประกอบหร อข นตอน ท ไม ทำให เก ดค ณค าออกไป ขณะเด ยวก นก พ ฒนา ปร บปร งกระบวนการ ก อให เก ดม ลค าเพ มตามท ล กค า ต องการ โดยหล กการของ ล น จะม งเน นในการระบ ค ณค าจากม มมองของล กค า ม งหาหล กในการพ ฒนา กระบวนการผล ตท ทำให สามารถเพ มค ณค า โดยม เป าหมาย ในการทำให กระบวนการเพ มค ณค า (value process) ไร รอยต อหร อสามารถผล ตได ตรงตามความต องการ อย างต อเน อง ให ความสำค ญก บแนวความค ด ทำให ถ กต งแต ต น ซ งการ ทำให ถ ก น จะ หมายถ งการ ทำงานท ป องก น ความผ ดพลาดท เก ดข นได อย างส นเช ง โดยการว เคราะห รายละเอ ยดของการพ ฒนาส นค าหร อ บร การ และกระบวนการผล ตอย างล กซ งในการหาต น ตอของป ญหา เพ อกำจ ดต นเหต ของป ญหาท ทำให เก ด ความผ ดพลาดในกระบวนการผล ตหร อกระบวนการ ให บร การหมดไป ข นตอนการจ ดการการด วยล น 2,3 1. การเตร ยมเข าส การจ ดการแบบล น (Preparation) โดยกำหนดกลย ทธ และโครงสร างองค การ เพ อสน บสน นการเปล ยนแปลงส การผล ตแบบล น ซ ง อาจประกอบด วย การสร างว ฒนธรรมการยอมร บการ เปล ยนแปลง ม การอบรมบ คลากรท เป นกำล งหล กและ ท กๆ คนในองค การให เห นถ งความสำค ญของการ วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

7 อาร ย วรรณ อ วมตาน เปล ยนแปลง และส งท สำค ญ ค อ ต องม การกำหนด เป าหมายและต วช ว ดผลงานต างๆ อย างช ดเจน (KPI) 2. การกำหนดค ณค า (Value definition) โดยม กลย ทธ ค อ การนำต วช ว ดผลงานท กำหนดไว ใน ข นตอนท 1 ท จะทำให เก ดผลกระทบหร อผลตอบแทน ส งส ดต อว สาหก จแบบล น (lean enterprise) มาประย กต เข า ก บการผล ตแบบล น โดยเล อกขอบเขตของส นค าหร อ กระบวนการผล ตจากจ ดเร มต นจนกระท งถ งม อล กค า ซ งค ณค าจะถ กกำหนดโดยล กค าซ งเป นผ ซ อและผ ใช ส นค า กระบวนการท ม ผลต อการเปล ยนจากว ตถ ด บไป เป นส นค าสำเร จร ป ถ อว าเป นกระบวนการท ทำให เก ด ค ณค าเพ ม (value-added) และกระบวนการซ งไม ทำให เก ดการเปล ยนแปลงเป นส นค าสำเร จร ป ถ อว าไม ทำให เก ดค ณค าเพ ม (non-value added) 3. การบ งช สายธารค ณค า (Value stream identifieation) ข นตอนน จะใช การวาดแผนผ งสายธารค ณค า หร อแผนการไหลของเส นทางการผล ต ซ งเป นว ธ ท ได ร บความน ยมในป จจ บ น เพ อแสดงว าส นค าน นผ าน ข นตอนและกระบวนการผล ตใดบ าง และบ งช ว าข นตอน ใดเพ มค ณค าให ส นค า หร อข นตอนใดไม เพ มค ณค า ให ส นค า โดยม การบ นท กสถานะป จจ บ นของสายธาร ค ณค าซ งเป นการรวมการไหลของส นค าและข อม ล ตลอดจนการเคล อนไหวของบ คลากรและอ ปกรณ ท ใช ใน การผล ตเข าด วยก น สร ปง ายๆ ว าเป นข นตอนท เก บ ข อม ลพ นฐานในป จจ บ น ซ งเป นการตรวจสอบหร อ ค นหาความส ญส ย 7 ประการในแต ละหน วยงาน ได แก การเคล อนไหวท ไม จำเป น (unnecessary motion) เป นการส ญเส ยท เก ดจากการท ผ ปฏ บ ต งานต อง เคล อนไหว หร อเคล อนท โดยเปล าประโยชน ซ ง สามารถแก ไขได การรอคอย (idle time/delay) เป นการส ญเส ยในการรอคอยหร อรองาน ซ งทำให ส ญเส ย เวลาในการทำงานของผ ปฏ บ ต งาน กระบวนการท ขาด ประส ทธ ผล (non-effective process) เป นการส ญเส ย จากการทำงานซ ำซ อน ทำแล วทำอ ก ตรวจสอบแล ว ตรวจสอบอ ก ด งน นจ งควรทำงานให ถ กต องต งแต แรก การผล ตของเส ยและแก ไขงานเส ย (defects and reworks) เป นการส ญเส ยจากการปฏ บ ต งานท ผ ดพลาด ส งผลเส ยต องานท ทำและทำให ต องนำมาแก ไขใหม การผล ตมากเก นไป (overproduction) เป นการส ญเส ย ท เก ดจากการทำงานมากเก นไป โดยการทำงานมากน น ไม ก อให เก ดประโยชน เช นการทำงานนอกเหน อจากงาน ท ร บผ ดชอบ การเก บว ตถ ด บคงคล งท ไม จำเป น (unnecessary stock) การส ญเส ยท ผ ปฏ บ ต เก บงานไว ทำในภายหล ง ซ งจะส งผลเส ยต องาน ทำให ไม สามารถ ทำงานให เสร จส นได อย างรวดเร ว และ การขนส ง (transportation) เป นความส ญเส ยในการเคล อนย าย งานจากจ ดหน งไปส อ กจ ดหน ง 4. การออกแบบระบบการผล ต (Design production system) ข นตอนน เป นการเข ยนแผนผ ง สายธารค ณค าสำหร บอนาคต (future stage value stream mapping) ท อาจม หลายข นตอน (several stages) ประเด นสำค ญในการออกแบบระบบการผล ตท ต อง ระบ ไว ได แก เวลาท ใช ในการผล ตเพ อให ได ส นค าตาม ความต องการของล กค า (take time) การต ดส นใจว า จะผล ตเองหร อส งซ อ การกำหนดผ งหน วยงานใหม ผ ผล ตว สด หร อช นส วนอ ปกรณ ส งของได ตามสายการ ผล ตท ออกแบบไว ม ระบบการควบค มด วยการมอง เม อเก ดข อบกพร อง ท กคนจะสามารถมองเห นได อย าง รวดเร ว พร อมท งดำเน นการแก ไขให กล บเข าส ภาวะการ ผล ตตามปกต ด งเด มได การเข ยนแผนผ งสายธาร ค ณค าสำหร บอนาคตจะต องคำน งถ งเง นลงท นท เหมาะสม ท สามารถทำได จร ง ตลอดจนระยะเวลาค นท นในร ป Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

8 การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ แบบของการประหย ดต นท น (cost saving) วางแผน ระบบการบำร งร กษาทว ผลท ท กคนม ส วนร วม (total productive maintenance หร อ TPM) เม อม การ ออกแบบการผล ตในอนาคตแล ว กระบวนการจะม การ ไหลท ด และม ความ ส ญเปล าน อยลง ทำให ม ช นงาน ระหว างกระบวนการผล ตไม มากเก นความต องการของ ล กค า แต ควรระว งในกรณ ท หย ดการผล ตเน องจาก เก ดเหต การณ ท ไม คาดค ด (unplanned production disruption) ข น 5. การนำไปปฏ บ ต เพ อให เก ดการไหล (Implement flow) เป นการนำส งต างๆ ท วางแผนไว ในข นตอนท แล วมาปฏ บ ต พร อมท งนำเคร องม อล นท งหมดมาใช สน บสน นการผล ต เพ อให เก ดการเปล ยนแปลงจาก การผล ตท ละมากๆ ไปเป นการผล ตแบบเซลล หร อ การผล ตแบบท นเวลาพอด (JIT) ซ งการผล ตแต ละเซลล จะต องบ นท กข อม ลเก ยวก บการผล ตเอาไว เคร องม อล น ท ใช ได แก การปฏ บ ต งานท เป นมาตรฐาน (standardize operations) เช น เวลาท ใช ในแต ละกระบวนการท พอๆ ก น หร อข นตอนการทำงานท ใช กระบวนการแบบเด ยวก น ต องเหม อนก นเป นมาตรฐานเด ยว กระบวนการป องก น ความผ ดพลาด (mistake proof process หร อ Poka Yoke) ท ใช เพ อป องก นไม ให เก ดการผล ตของเส ย และไม ทำให เคร องม อเส ยหาย ระบบควบค มการผล ต (process control) ระบบการบำร งร กษาทว ผลท ท กคน ม ส วนร วม (TPM) ระบบการควบค มด แลด วยการมอง (visual management) และการอบรมให บ คลากรทำงาน ได หลายหน าท (multi-skills) เป นต น 6. การนำระบบการด งมาใช (Implement total system pull) เป นการนำระบบการด งมาใช โดยเช อม โยงความต องการของล กค าเข าก บการผล ต การร บว สด เข าส กระบวนการผล ตต องสอดคล องก บระบบการไหล ในข นตอนท 5 โดยคำน งถ งกลไกในการควบค มระบบ การผล ต ถ าเป นไปได ควรใช การผล ตแบบไหลท ละช น (one piece flow) ม การกำหนดแผนการผล ตแบบ ปร บเร ยบ (leveled scheduling) ท เป นระบบการด ง งานโดยล กค า กล าวค อ จะทำการผล ตก ต อเม อส นค า ถ กด งไปโดยล กค า ต องทำงานร วมก บผ จ ดส ง ว สด หร อ ซ พพลายเออร (supplier) ซ งระบบของซ พพลายเออร จะต องสอดร บก บระบบการผล ตของหน วยงาน การผล ต แบบด งจะทำให ควบค มส นค าคงคล ง (inventory control) ได อย างเหมาะสม ระบบใหม อาจม ผลกระทบก บ บ คลากรบ าง จ งอาจต องม การฝ กอบรมให บ คลากรสามารถ ทำงานได หลายหน าท หร อม การย ายบ คลากรจากพ นท ท ม บ คลากรอย มากไปย งพ นท ท ขาดบ คลากร ส วน เคร องจ กรและเคร องม อท เหล อหร อไม ใช หล งจาก ปร บเปล ยนระบบ ก ต องต ดส นใจว าจะย ายหร อนำไปทำ อะไรต อไป เพ อให เก ดพ นท สำหร บผล ตส นค าใหม ๆ เพ มข น 7. การม งส ความสมบ รณ แบบ (Strive for perfection) หล งจากผ านข นตอนท 2-6 ซ งได กำหนด ค ณค าของส นค าหร อผล ตภ ณฑ ม การบ งช สายธารค ณค า ตลอดท งสายการผล ตเพ อให เก ดการไหลอย างต อเน อง โดยปล อยให ล กค าหร อผ ซ อเป นผ ด ง (pull) เม อระบบ การผล ตแบบล นได ข บเคล อนไปอย างต อเน อง จะทำให ปร มาณส นค าท ผล ตได ต อจำนวนบ คลากรม มากข น เวลาท ใช ในการผล ตลดลง พ นท ต นท น และความผ ด พลาดลดลงและเก ดเป นกระบวนการในการปร บปร ง อย างต อเน อง วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

9 อาร ย วรรณ อ วมตาน การนำแนวค ดล นมาใช ในการจ ดบร การส ขภาพ เพ ญจ นทร แสนประสาน 4 ได เสนอแนะการนำ หล กการของล นมาใช ในการจ ดบร การส ขภาพว าม แนวทาง ในการดำเน นการ 5 ประการ ค อ 1. การกำหนดค ณค าของผล ตภ ณฑ โดยการ พ จารณาว างานท ปฏ บ ต อย ม ค ณค าแก ผ ร บบร การหร อ ผ ป วยอย างไร และจะทำให ล กค าเข าใจงานท พยาบาล ทำอย างไร เช น การท พยาบาลเน นความสำค ญของการ มาตรวจตามน ด ค ณค าของงานน อย ท ต วผ ป วยเพ อให ได ร บการต ดตามผลการร กษาอย างต อเน อง พยาบาล ทำให ผ ป วยเข าใจการมาตรวจตามน ดโดยอธ บายให ผ ป วยฟ งพร อมท งให ถามความสะดวกของผ ป วยว ามา ตรวจตามว น-เวลาท โรงพยาบาลกำหนดหร อไม หาก ไม สะดวก พยาบาลจะดำเน นการกำหนดว นน ดใหม ให เป นต น 2. การทำให ความส ญเปล าปรากฎเด นช ด เป น การตรวจการล นไหลของงานท งระบบ หร อท งกระบวน การ ซ งเร ยกว าแผนภ ม สายธารแห งค ณค า เพ อให ผ ป วย ได ร บการด แลร กษาท ท นเวลา รวดเร วข น ค าใช จ าย น อยลง และม การใช ทร พยากรอย างค มค า ในข นตอน น เม อวาดแผนภ ม ข นตอนการทำงานแล ว จะม การค นหา ความส ญเปล าท เก ดข นในระบบ ได แก (1) ความส ญ เปล าจากการรอคอย หร อการงานนาน ซ งทำให ส ญเส ย เวลาและประส ทธ ภาพในการทำงานของพยาบาล เช น การรอคอยอ ปกรณ หร อเคร องม อทางการแพทย ท ขอย มจากหอผ ป วยอ นมาใช ก บผ ป วย การรอคอยยาท ต องใช เร งด วน (stat dose) จากห องยา เป นต น (2) การส ญเปล าจากการเคล อนย ายงาน หร อต วผ ป วยจาก จ ดหน งไปอ กจ ดหน งโดยไม จำเป น เช น การเตร ยมยา ในห องจ ดยา แล วนำมาฉ ดให ผ ป วยในขณะช วยฟ น ค นช พผ ป วย (3) การส ญเปล าจากการแก ไขข อผ ดพลาด ซ งส งผลเส ยต องานท ทำและต องม การแก ไขให ด ข น หร อแก ไขให ถ กต อง เช น การตรวจเล อดซ ำเพราะเข ยน ฉลากผ ด การถ ายภาพเอ กซเรย ปอดผ ป วยผ ดคน เป นต น (4) ความส ญเปล าจากการทำงานซ ำซ อน โดยทำซ ำแล วซ ำอ ก ตรวจสอบแล วตรวจสอบอ ก เช น การซ กประว ต ผ ป วย โดย แพทย พยาบาล และ น กศ กษาแพทย และพยาบาล เป นต น (5) ความส ญเส ย จากการเก บงานไว ทำภายหล ง ซ งส งผลเส ยต องานท ไม สามารถเสร จส นได อย างรวดเร ว เช น การทำความ สะอาดเต ยงผ ป วยท จำหน ายกล บบ าน หล งจากเสร จ ภาระก จประจำว นแล วหร อทำความสะอาดเม อม ผ ป วย ร บใหม (6) การส ญเปล าจากการเคล อนไหวท ไม จำเป น ของผ ปฏ บ ต เช น การเด นไป-มาเพ อหย บอ ปกรณ การ แพทย จากท เก บอ ปกรณ หลายแห งมาประกอบเป น เคร องม อช นหน ง การเด นตามหาเวชระเบ ยนผ ป วย เน องจากม ผ นำไปใช แล วไม นำมาเก บท เด ม และ (7) การส ญเปล าจากการทำงานมากเก นไป โดยการทำงาน น นไม ได ก อประโยชน เช น การทำงานท นอกเหน อ ความร บผ ดชอบ ท งๆ ท งานในความร บผ ดชอบย งไม เสร จสมบ รณ 3. การปร บปร งกระบวนการไหลของระบบ ด ลยภาพ เป นการลดความผ ดพลาด และป องก นความ ผ ดพลาด หล งจากท ได แผนภ ม สายธารแห งค ณค าแล ว จะม การพ จารณาปร บปร งงาน โดยด ว าข นตอนไหนไม จำเป น หร อไม ทำให เก ดค ณค าแก ผ ป วย ก ควรต ดท ง เพ อลดระยะเวลาในการให บร การผ ป วย เคร องม อท ช วย ในการพ จารณาลดความส ญเปล า ได แก เทคน คการต ง คำถาม + ERCS ( ERCS ย อมาจาก eliminate การ กำจ ดข นตอนท ไม จำเป นออกไป combine การรวมข น ตอนเข าด วยก น rearrange การจ ดลำด บข นตอนใหม Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June 2009

10 การจ ดการแบบล นก บการบร การส ขภาพ และ simplify การทำให ง ายข น หร อปร บปร งว ธ การ) ส วนคำถามท ใช ในแต ละข นตอน ค อ ถามเก ยวก บ ว ตถ ประสงค สถานท เวลา บ คคล และว ธ การ เม อนำ คำถามและ ERCS มารวมก นจะม ว ธ ใช ด งน การถาม เก ยวก บว ตถ ประสงค ค อ ส งท สำเร จค ออะไร ข นตอน น ม ความจำเป นอย างไร ถ าม คำตอบว าไม จำเป น ก ควร ใช ว ธ E ค อต ดท ง การถามเก ยวก บสถานท จะถามว า ข นตอนน ทำท ไหน ทำไมต องทำท น การถามเก ยวก บ เวลา ค อ ข นตอนน ทำเม อไรทำไมต องทำเวลาน การ ถามเก ยวก บ บ คคล ค อ ใครเป นคนทำ ทำไมต องเป น คนน หากคำถามของคำตอบเก ยวก บสถานท เวลา และ บ คคล ไม ม คำตอบท ช ดเจน ควรพ จารณาใช ว ธ R หร อ C ค อ รวมข นตอนเข าด วยก น หร อเปล ยนข นตอน และ คำถามเก ยวก บ ว ธ การ จะถามว า งานน ทำอย างไร และทำไมต องใช ว ธ การน ถ าม คำตอบไม ช ดเจน ควรใช ว ธ S ค อ ปร บปร งว ธ การทำงานให ง ายข น 4. การจ ดวางระบบผล ตแบบด ง เป นการนำ ข นตอนท 3 มาดำเน นการเพ อลดปร มาณงานระหว างการ ให บร การผ ป วย หร อเร ยกว า การผล ต ในระบบธ รก จ ซ งระยะน อาจม การทดลองใช หลายคร งเพ อให ได ระบบ ท ม ประส ทธ ภาพ หร อเหล อเฉพาะข นตอนท สร างค ณค า ให แก ผ ร บบร การเท าน น 5. การปร บปร งอย างต อเน อง เพ อให เก ดระบบ ท สมบ รณ แบบ ม การควบค มกระบวนการ ม การพ ฒนา ค ณภาพอย างต อเน อง และเป นการค นหาความส ญเปล า แล วกำจ ดท ง จากท กล าวมาท งหมดจะเห นได ว า การจ ดการ แบบล น เป นว ธ การหน งท องค การธ รก จได นำว ธ การ ด งกล าวมาใช ในการพ ฒนาค ณภาพของส นค าหร อบร การ ให ม ประส ทธ ภาพย งข น เพ อให ล กค าหร อผ ร บบร การ พ งพอใจมากท ส ด การนำว ธ การแบบล นมาใช ในองค การ ส ขภาพเพ อบร หารจ ดการบร การส ขภาพให ม ค ณภาพ และประส ทธ ภาพย งข น อาจต องม การประย กต ใช ให เหมาะสมก บบร บทของหน วยงานและความต องการ ของผ ป วย นอกจากน การจะนำการจ ดการแบบล นไปใช ให ประสบความสำเร จ ผ บร หารส งส ดขององค การต อง ให การสน บสน นและม ส วนร วมในการทำให เก ดการ เปล ยนแปลงให เก ดระบบงานท ม ประส ทธ ภาพและจะ ต องม การผล กด นให ม การดำเน นการอย างต อเน อง เพราะล น เป นแนวค ดท ม การเด นทางอย างไม จบส น จ ง ต องม การปร บปร งและพ ฒนาอย ตลอดเวลา เอกสารอ างอ ง 1. Merriam Webster Online Dictionary. [online] [cited May18, 2009]. Available from : m-w.com. 2. Monden, Y. Toyota production system: practical approach to production management. Georgia, Industrial Engineering and Management เก ยรต ขจร โฆมานะส น. ระบบการผล ตแบบล น การ จ ดการกระบวนการท เป นเล ศ [online] [cited May 11, 2009] Available from: thaieei. com/ eeidownload/thaieei/lean/lean_production.pdf. 4. เพ ญจ นทร แสนประสาน. การบร หารจ ดการบร การ ส ขภาพ.กร งเทพฯ: ส ข มว ทว ชาการพ มพ ; วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

11 พรจ นทร ส วรรณชาต พยาบาลก บการประกอบว ชาช พท อาจถ กฟ องร องได Professional Liability and Nursing Malpractice พรจ นทร ส วรรณชาต * RN.,RM.,M.S. โดยท วไปแล วถ าพยาบาลประกอบว ชาช พการ พยาบาล หร อประกอบว ชาช พการผด งครรภ นอกจาก จะต องอาศ ยหล กว ทยาศาสตร และศ ลปะการพยาบาล ในการประเม นสภาพการว น จฉ ยป ญหา การวางแผน การปฏ บ ต และการประเม นผลด วยความรอบคอบแล ว พยาบาลย งจะต องร กษาจร ยธรรมแห งว ชาช พการพยาบาล และการผด งครรภ ตามท กำหนดไว ในข อบ งค บ สภาการพยาบาล และอย ภายในกรอบกฎหมายท เก ยวข อง อย างเคร งคร ดอ กด วย การท จะถ กฟ องร องให เป นผ ท กระทำผ ดก แทบจะไม ม ความเป นไปได เลย ป จจ บ นกรณ ท พยาบาลถ กฟ องร องส วนใหญ จะ มาจากการกระทำก จกรรมทางเวชกรรมสาเหต ท เก ด จากพยาบาลโดยตรง ท สำค ญ ม 3 ประการ 1. ม ความร เร องกฎหมายท เก ยวข องก บการประกอบ ว ชาช พฯ ไม เพ ยงพอ 2. ไม ปฏ บ ต ตามหล กจร ยธรรมทางการพยาบาล และจรรยาบรรณว ชาช พการพยาบาลและการ ผด งครรภ 3. ไม ปฏ บ ต ตามมาตรฐานการพยาบาล ค อ กระทำการพยาบาลหร อ จ ดการบร การท ไม ได ตามเกณฑ มาตรฐานของว ชาช พ คำว า การพยาบาล หมายความว า การกระทำ ต อมน ษย เก ยวก บการด แลและการช วยเหล อเม อเจ บป วย การฟ นฟ การป องก นโรค และการส งเสร มส ขภาพ รวมท งการช วยเหล อแพทย กระทำการร กษาโรค ท งน โดยอาศ ยหล กว ทยาศาสตร และศ ลปะการ พยาบาล การพยาบาลตามความท กล าวมาน จะต องกระทำ ด วยศาสตร และศ ลปะของว ชาช พ การพยาบาล จ งเป น เร องท พยาบาลจะต องพ จารณาให รอบคอบโดยเฉพาะ อย างย งก จกรรมในการช วยเหล อแพทย กระทำการ ร กษาโรค เป นก จกรรมท พยาบาลกระทำได โดยไม เป น ผ ก าวล วงในกฎหมายว ชาช พเวชกรรม แต ต องไม เก น ขอบเขตตามท พยาบาลได ม การศ กษาอบรมในเบ องต น ให ม ความร ตามมาตรา 11(ข) แห งพระราชบ ญญ ต ว ชาช พการพยาบาลและการผด งครรภ พ.ศ และท แก ไขเพ มเต มโดยพระราชบ ญญ ต ว ชาช พการ พยาบาลและการผด งครรภ (ฉบ บท 2) พ.ศ นอกจากน ตามข อบ งค บของสภาการพยาบาล ว า ด วยข อจำก ดและเง อนไขในการประกอบว ชาช พการ พยาบาลและการผด งครรภ พ.ศ ได ระบ ไว ช ดเจนเก ยวก บ การพยาบาล การทำห ตถการ การร กษา โรคเบ องต น ซ งเป นความร และประสบการณ ท พยาบาล สามารถทำได เพ มจากการศ กษาอบรมในเบ องต น ด งน *รองศาสตราจารย พรจ นทร ส วรรณชาต อ ปนายกสภาการพยาบาล คนท 2 ประธานคณะอน กรรมการพ ฒนาว ชาช พ สภาการพยาบาล Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

12 พยาบาลก บการประกอบว ชาช พท อาจถ กฟ องร องได 1. การให ยา พยาบาลจะให ยาผ ป วยได เฉพาะท แพทย ซ งเป นผ บำบ ดโรคได ระบ ไว ในแผนการร กษา พยาบาล หร อ เม อเป นการปฐมพยาบาล ท งน การให ยาด งกล าวให อย ภายใต เง อนไข ด งน 1.1 ห ามม ให ยา หร อสารละลายทางช อง รอบเย อบ ไขส นหล งหร อช องไขส นหล ง 1.2 ห ามม ให ยา หร อสารละลายทางหลอด เล อดดำ เฉพาะท สภาการพยาบาล ประกาศกำหนด พยาบาลเป นผ ประกอบว ชาช พฯ ท ม ใบอน ญาต ประกอบว ชาช พตามพระราชบ ญญ ต ว ชาช พการพยาบาล และการผด งครรภ พ.ศ และฉบ บท 2 พ.ศ ต องร กษาจร ยธรรมแห งว ชาช พทางการพยาบาล และการผด งครรภ ตามท กำหนดไว ในข อบ งค บของ สภาการพยาบาล (มาตรา 32) จ งม อาจกระทำใดๆ ท เป นการข ดต อกฎหมายของว ชาช พตนเอง และกฎหมาย ท เก ยวข องได พยาบาลจ งควรดำเน นการท กท วงหร อ อ ทธรณ คำส งของผ บ งค บบ ญชาอย างเป นทางการ ในกรณ ท ม คำส งให พยาบาลต องกระทำในส งท ข ดต อกฎหมาย ว ชาช พหร อละเม ดกฎหมายอ นใด เพ อให สามารถฟ อง คด ศาลปกครองกรณ ท เจ าหน าท ของร ฐออกคำส งโดย ม ชอบด วยกฎหมาย 2. การทำห ตถการ ม ขอบเขตท กำหนดอย างช ดเจน ซ งพยาบาลจะต องพ จารณาอย างรอบคอบด วยจร ยธรรม ของพยาบาลเองว า ความร ท กษะจากประสบการณ ท ม น น เม อกระทำแล วจะบ งเก ดประโยชน ส งส ดแก ผ ใช บร การ และได ร บความปลอดภ ยไม ม ภาวะแทรกซ อนท อาจ บ งเก ดผลเส ยหายหร อไม การต ดส นใจจะกระทำห ตถการ ด งกล าว โดยม กฎหมายรองร บ อย างถ กต อง แต ไม คำน งถ งจร ยธรรมของว ชาช พร วมด วย ก ม อาจพ นความ ร บผ ดในการกระทำน นๆ ได การทำห ตถการในข อบ งค บของสภาการพยาบาล น เก อบท งหมดเป นก จกรรมท ระบ อย ในระเบ ยบ กระทรวงสาธารณส ข ว าด วยบ คคล ซ งกระทรวง ทบวง กรม กร งเทพมหานคร เม องพ ทยา องค การบร หาร ส วนจ งหว ด เทศบาล ส ขาภ บาล องค การบร หารส วน ท องถ นอ น หร อสภากาชาดไทยมอบหมายให ประกอบ ว ชาช พเวชกรรมในความควบค มของเจ าหน าท ซ งเป น ผ ประกอบว ชาช พเวชกรรม พ.ศ จากการท สภาการพยาบาลได นำเสนอให สภาว ชาช พอ นร วมพ จารณา ให ความเห นในท ประช มของภาค สภาว ชาช พก ม เพ ม เต มมาอ กเล กน อย การกระทำห ตถการหร อเวชกรรม ตามข อบ งค บสภาการพยาบาลและระเบ ยบด งกล าวน ให พยาบาลตระหน กไว ด วยว าพยาบาลท กคนอาจจะม ข ดความสามารถหร อสมรรถนะท ไม เหม อนก น การท จะบอกว าไม สามารถทำให บ งเก ดผลด ต อผ ใช บร การได อย างสมบ รณ ม ใช เป นเร องเส ยหายแต จะเป นการค มครอง ความม นคงและให ความปลอดภ ยแก ผ ใช บร การ อย างไรก ด ตามระเบ ยบกระทรวงสาธารณส ขฯ ตามท กล าวมาน พยาบาลก ย งต องกระทำเวชกรรมในความ ควบค มของเจ าหน าท ซ งเป นผ ประกอบว ชาช พเวชกรรม อย โดยท วไปแล วโรงพยาบาลท ให บร การท กระด บ จะจ ดให ม ผ ประกอบว ชาช พเวชกรรมปฏ บ ต ภารก จ ตลอด 24 ช วโมงอย แล วการแบ งเบาภาระงานด าน เวชกรรมในบางเร อง พยาบาลก ให ความร วมม อเพ อ ประโยชน ท จะบ งเก ดแก ผ ใช บร การเป นสำค ญ แต ถ า จะให บ งเก ดประโยชน ส งส ดจะต องพ จารณาข ดความ สามารถของตนเองด วย ผ ประกอบว ชาช พอย างม ออาช พ จะต องตระหน กให ความสำค ญแก ผ ใช บร การมากท ส ด ด งน นการกระทำห ตถการ จ งต องพ จารณาอย างรอบคอบ ว า ควรจะกระทำก จกรรมน นหร อรายงานผ ประกอบ ว ชาช พเวชกรรมให ร บร และพ จารณาดำเน นการต อไป 12 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

13 พรจ นทร ส วรรณชาต และพยาบาลก ควรจะย นหย ดท จะไม กระทำ หากเห นว า ความสามารถของตนเองท ม น นเม อกระทำไปแล วไม บ งเก ดผลด ต อผ ใช บร การ ในเร องน พยาบาลควรศ กษา จากคด หมายเลขแดงท อ.๓๕๒/๒๕๕๑ ศาลปกครอง ส งส ดเร องคด พ พาทเก ยวก บการท หน วยงานทางปกครอง และเจ าหน าท ของร ฐออกคำส งโดยไม ชอบด วยกฎหมาย (อ ทธรณ คำพ พากษา) เพ อให เก ดความเข าใจท ช ดเจน ย งข น 3. สำหร บการร กษาโรคเบ องต น พยาบาลท อย ในส งก ดหน วยงานของร ฐก สามารถจะกระทำได ตาม ระเบ ยบกระทรวงสาธารณส ข ท มอบหมายให บ คคล ประกอบว ชาช พเวชกรรมฯ ตามท ได กล าวมาแล ว แต พยาบาลย งไม สามารถขอเป ดคล น กทำการร กษาโรค เบ องต นได แม จะม ความร ความสามารถตามท เข าร บ การฝ กอบรมในหล กส ตรท สภาการพยาบาลให การ ร บรองและข นทะเบ ยนเป นพยาบาลเวชปฏ บ ต (ร กษา โรคเบ องต น) แล วก ตาม ควรต องรอจนกว าจะม การ แก ไขกฎกระทรวง และดำเน นการขอเป ดสถานบร การ ตามพระราชบ ญญ ต สถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๑ ให ถ กต องต อไป ในท น จะขอแนะนำให พยาบาลท ย งเป นผ ประกอบ ว ชาช พอย ควรให ความสนใจ เสร มเต มเต มความร ด าน กฎหมาย ทบทวนจร ยธรรมทางการพยาบาล มาตรฐาน ปฏ บ ต การพยาบาล อย างต อเน อง กฎหมายท เก ยวข อง ก บการประกอบว ชาช พม หลายฉบ บ รวมท งกฎหมาย เก ยวก บการค มครองผ บร โภคท ออกใหม หากม ความร ในเร องด งกล าวน ไม เพ ยงพอก อาจจะต องเผช ญก บการ ถ กฟ องร องได จากการประกอบว ชาช พของตนเอง เอกสารอ างอ ง สภาการพยาบาล, พระราชบ ญญ ต ว ชาการพยาบาลและการ ผด งครรภ พ.ศ และท แก ไขเพ มเต มโดยพระราช บ ญญ ต ว ชาช พการพยาบาลและการผด งครรภ (ฉบ บท 2) พ.ศ.2540 และกฎหมายท เก ยวข อง. นนทบ ร : สำน กพ มพ มหาว ทยาล ยส โขท ยธรรมาธ ราช; Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

14 อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด ภ สรา หาก หลาบ * น นทนา ธนาโนวรรณ ** บทค ดย อ: การเล ยงล กด วยนมแม ไม ใช ส ญชาต ญาณของมน ษย ท เก ดข นเองโดยธรรมชาต หาก แต เป นการเร ยนร ร วมก นระหว างแม และล ก ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อความสำเร จหร อความล มเหลว ในการเล ยงล กด วยนมแม น นม หลายประการท งทางด านร างกาย จ ตใจ และส งคม อย างไร ก ตาม อ ปสรรคของการเล ยงล กด วยนมแม อาจเก ดข นน บต งแต เร มให ล กด ดนมแม คร งแรกใน ห องคลอด เช น ความเคร ยด การใช ยาระง บความเจ บปวดในระยะรอคลอด การผ าต ดคลอด การแยกแม และล กท นท หล งคลอด เป นต น ด งน นส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ควรตระหน ก ถ งอ ปสรรคด งกล าวและช วยให ล กด ดนมแม ท นท หล งคลอดหร อโดยเร วท ส ดภายในคร งช วโมง แรกหล งคลอด ซ งถ อเป นจ ดเร มต นสำค ญท จะช วยให แม ประสบความสำเร จในการเล ยงล กด วย นมแม ในเวลาต อมาได วารสารสภาการพยาบาล 2552; 24(2) คำสำค ญ: การเล ยงล กด วยนมแม การเร มให ล กด ดนมแม คร งแรก อ ปสรรค ห องคลอด * ห วหน าหอผ ป วย (ห องคลอดสาม ญ) โรงพยาบาลศ ร ราช คณะแพทยศาสตร ศ ร ราชพยาบาล มหาว ทยาล ยมห ดล ** ผ ช วยศาสตราจารย ภาคว ชาการพยาบาลส ต ศาสตร -นร เวชว ทยา คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยมห ดล 14 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

15 ภ สรา หาก หลาบ และน นทนา ธนาโนวรรณ ประชากรเป นทร พยากรท สำค ญย งของชาต จ ง จำเป นต องม ค ณภาพช ว ตท ด ม ส ขภาพอนาม ยท สมบ รณ แข งแรงท งทางด านร างกายและจ ตใจ สามารถดำรงตน อย ในส งคมได อย างม ความส ข การจะได ประชากรท ม ส ขภาพด ด งกล าวจ งต องเร มต งแต ว ยทารก ซ งเป นท ยอมร บก นโดยท วไปว าในระยะแรกของช ว ตน นธรรมชาต ได สร างน ำนมแม ให เป นอาหารม อแรกท ด ท ส ดและ เหมาะสมท ส ดสำหร บทารก 1-3 การเล ยงล กด วยนมแม นอกจากจะม ประโยชน โดยตรงต อแม และล กนาน ปการ แล วย งม ประโยชน โดยอ อมในแง เศรษฐก จแก ประเทศชาต อ กด วย กล าวค อ ในน ำนมแม ม สารอาหารครบถ วนและ ส ดส วนเหมาะสมต อการเจร ญเต บโตของร างกายและ สมองของทารก นมแม ย อยง าย สะอาด ปราศจากเช อโรค ม อ ณหภ ม พอเหมาะ ไม เส ยเวลาในการจ ดเตร ยม และ ประหย ดค าใช จ าย ไม ทำให เก ดโรคภ ม แพ อ กท งย งม ภ ม ต านทานโรคต ดเช อต างๆ เช น โรคท องร วง โรคระบบ ทางเด นหายใจ เป นต น 1-3 แม ไม เป นโรคอ วนเพราะได ใช ไขม นท สะสมไว ในระหว างต งครรภ มาใช ผล ตน ำนม ให ทารก 4 ช วยย บย งการตกไข จ งทำให ม ระยะปลอดประจำ เด อนนานข นโดยไม ต องค มกำเน ดชน ดอ นทำให สามารถ ท งระยะห างของการม บ ตรคนต อไปได 5 และย งลดความ เส ยงต อการเป นมะเร งเต านม มะเร งร งไข และการแตกห ก ของกระด กส นหล งหร อสะโพกเม อเข าส ว ยหมดประจำ เด อนได อ กด วย 6 และท สำค ญค อ ทารกท ได ร บการเล ยงล ก 7 ด วยนมแม จะม พ ฒนาการทางด านจ ตส งคมด 1-3, เพราะ ในขณะท แม โอบกอดให ล กด ดนมแม น น จะม โอกาสได สำรวจใบหน า ร างกาย ความใกล ช ดและการส มผ สผ ว กายจะเป นการกระต นให แม และล กม ความร กและ ความผ กพ นทางจ ตใจได ด ท ส ด ก อให เก ดความม นใจ และความไว วางใจต อบ คคลอ นซ งเป นพ นฐานท สำค ญ ในการพ ฒนาบ คล กภาพให แก ทารกในระยะต อมา 1-3 จากการศ กษาทางการแพทย พบว าการให ล กด ด นมแม โดยเร วในช วโมงแรกๆ หล งคลอด ฮอร โมน oxytocin ท หล งออกมาจะช วยกระต นพฤต กรรมของ ความเป นแม สามารถพ ฒนาและปร บต วต อบทบาทของ การเป นแม ได อย างสมบ รณ และรวดเร ว ทำให ม ความ ร กและความผ กพ นก บล กมากย งข น ทำให ม อารมณ สงบ เย อกเย น จะร ส กเป นส ขและภาคภ ม ใจในบทบาทของ การเป นแม แม เองก ร ว าตนเองม ความสามารถในการ ค มครองและเล ยงด บ ตร เก ดการเร ยนร ม ความเข าใจ และสำน กในหน าท ของตนต อการเล ยงด บ ตร สามารถ ตอบสนองความต องการของล กได อย างถ กต อง จ งเป น รากฐานท ด สำหร บการเต บโตเป นผ ใหญ ท ม ส ขภาพ สมบ รณ ท งทางด านร างกายและจ ตใจ 8-9 ขณะเด ยวก น ฮอร โมน oxytocin ท หล งออกมาในระยะแรกคลอด ม ผลทำให รกม การลอกต วออกจากผน งมดล ก กระต น การหดร ดต วของมดล กให เข าส อ งเช งกรานได ด ช วย ป องก นการเส ยเล อดในระยะหล งคลอดอ กด วย 10 ห วน ำนมท ล กได ร บในคร งแรกน นนอกจากจะม ค ณค า ทางสารอาหารและภ ม ค มก นโรคแล ว ย งม ฤทธ เป นยา ระบายอ อนๆ ช วยในการข บอ จจาระได อ กด วย 1-3 ล กท สามารถด ดนมแม ได เร วลำไส ก จะม การเคล อนไหวเร ว ทำให อ จจาระหร อข เทาถ กข บออกเร วกว าล กท เร มด ด นมช า 1-3 อ จจาระจะไม ค งอย ในลำไส เล กเป นเวลานาน การด ดซ มกล บของบ ล ร บ นลดลงจ งช วยป องก นไม ให เก ดภาวะต วเหล องได และท สำค ญภายในเวลา 1 ช วโมง แรกหล งคลอดถ อเป นระยะต นต วของแม และล ก (sensitive period) น นค อเป นช วงเวลาท แม ม ความ ร ส กไวและล กม การต นต วพร อมท จะด ดนมแม ซ งพบ ว าภายใน นาท แรกหล งคลอดจะเป นช วงท sucking reflex ของทารกม ความเข มมากท ส ดน นค อ ม การด ดท แรงมาก 1-3 Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

16 อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด จากความสำค ญของการเล ยงล กด วยนมแม ด งกล าว องค การอนาม ยโลก (WHO) และองค การท น เพ อเด กแห งสหประชาชาต (UNICEF) จ งได กำหนด บ นได 10 ข นส ความสำเร จในการเล ยงล กด วยนมแม (Ten Steps to Successful Breastfeeding) เพ อใช ปร บ เปล ยนบทบาทและการปฏ บ ต ในโรงพยาบาลและสถาน บร การสาธารณส ขท เก ยวข องการด แลหญ งในระยะ ต งครรภ ระยะคลอด และระยะหล งคลอดเพ อให ม บรรยากาศท เอ อต อบร การส งเสร มและสน บสน นการ เล ยงล กด วยนมแม ซ งม รายละเอ ยดด งน 13 1.ม นโยบายการส งเสร มการเล ยงล กด วยนมแม เป นลายล กษณ อ กษรท ส อสารก บบ คลากรทางการแพทย และสาธารณส ขท กคนได เป นประจำ 2. ฝ กอบรมบ คลากรทางการแพทย และ สาธารณส ขท กคนให ม ท กษะท จะนำนโยบายน ไปปฏ บ ต 3.ให ความร แก หญ งต งครรภ ท กคนเพ อให ทราบ ถ งประโยชน และว ธ การเล ยงล กด วยนมแม ซ งจะต อง เร มต งแต ขณะมาฝากครรภ 4. ช วยมารดาเร มให ทารกด ดนมภายในคร งช วโมง แรกหล งคลอดหร อท ด ท ส ดค อ ให ด ดท นท หล งคลอด 5. สาธ ตแสดงให แม ร ว ธ เล ยงล กด วยนมแม และ ว ธ ทำให น ำนมย งคงม ปร มาณพอเพ ยงแม ว าแม และล ก ต องแยกก น 6.งดให อาหาร น ำ หร อเคร องด มอ นใดแก เด ก แรกเก ด นอกจากนมแม เว นแต จะม ข อบ งช ทางการ แพทย 7.ให แม และล กอย ในห องเด ยวก นตลอด 24 ช วโมง 8. สน บสน นให ล กด ดนมแม ท กคร งท ต องการ 9. อย าให ล กด ดห วนมยางและห วนมหลอก 10. ส งเสร มให ม การจ ดต งกล มสน บสน นการ เล ยงล กด วยนมแม และส งแม ไปต ดต อกล มด งกล าวเม อ ออกจากโรงพยาบาลหร อคล น ก การเล ยงล กด วยนมแม ไม ใช ส ญชาต ญาณของ มน ษย ซ งเก ดข นเองโดยธรรมชาต หากแต เป น การเร ยนร ร วมก นระหว างแม และล ก จากการว จ ยท ผ าน มาพบว า ม ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อความสำเร จหร อความ ล มเหลวในการเล ยงล กด วยนมแม น นม หลายประการ ท งทางด านร างกาย จ ตใจอารมณ ส งคม ได แก ความ เจ บป วยของแม ขณะคลอด ความไม ส ขสบายทางกาย ในระยะแรกคลอด เช น การเจ บแผลฝ เย บ ปวดมดล ก ความเหน ดเหน อยและอ อนเพล ย ความต งใจในการให นมของแม ความร ส กของแม ต อประสบการณ การคลอด ท เพ งผ านมา หากใช เวลาในการคลอดท ยาวนาน ม ความกระทบกระเท อนหร อม ความเจ บปวดและความ ลำบากมาก ย อมม ผลข ดขวางการส มผ สท แม พ งม ต อล ก ในระยะแรกคลอดได เช นก น ว ตถ ประสงค ของบทความน เพ อทบทวนวรรณกรรม เก ยวก บอ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรก ในห องคลอดน บต งแต ระยะรอคลอด ระยะคลอด และ ระยะหล งคลอด ตลอดจนเสนอแนะแนวทางการปฏ บ ต สำหร บส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ท เก ยวข อง ด ง ต อไปน ระยะรอคลอด - ความเคร ยด (Stress) การเจ บครรภ และ การคลอดจ ดเป นประสบการณ อย างหน งท ทำให เก ด ความเคร ยดส ง จากรายงานว จ ยพบว า ความเคร ยดท เก ดข นน ม ผลกระทบต อการเล ยงล กด วยนมแม อย าง มากโดยทำให ม การหล งของน ำนมล าช ากว าปกต 17 ถ าแม ม ประสบการณ การคลอดในทางบวก เช น ร ส กว าตนเอง ได ร บการช วยเหล อสน บสน นให กำล งใจจากบ คลากร 16 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

17 ภ สรา หาก หลาบ และน นทนา ธนาโนวรรณ ในท มส ขภาพ ร ส กว าตนเองม ส วนร วมในการคลอดได เป นอย างด ส มพ นธภาพระหว างแม และล กก จะเป นไป ในทางบวก แต ถ าแม ประสบก บความย งยากหร อม ป ญหา ในการคลอด แม ก จะห นมาสนใจตนเองมากกว าการ สนใจล ก ด งน น บ คลากรในท มส ขภาพโดยเฉพาะ พยาบาลผด งครรภ ควรตระหน กถ งผลกระทบด งกล าว และควรลดภาวะต งเคร ยดท อาจเก ดข นในขณะรอคลอด ให มากท ส ด เช น หม นตรวจเย ยมและให กำล งใจ ผ คลอดเป นระยะๆ คอยให ความช วยเหล อผ คลอดให ม ความส ขสบายและช วยบรรเทาความเจ บปวดในระยะ คลอด เช น จ ดท านอนท เหมาะสม แนะนำให ม การ หายใจเข าออกอย างถ กว ธ ช วยนวดหล งเพ อบรรเทา ความเจ บปวด การเตร ยมและช วยแพทย ในการตรวจ ภายในเพ อประเม นความก าวหน าของการคลอดควร กระทำเท าท จำเป นจร งๆ ในขณะตรวจภายใน พยาบาล ผด งครรภ ควรเตร ยมความพร อมของผ คลอดก อนท ก คร งและไม ควรเร งร บจนเก นไป ควรให เวลาและอย ใกล ๆ เพ อคอยให กำล งใจและให ความช วยเหล อเท าท จะ สามารถทำได ส ต แพทย เองก ควรแจ งผลการตรวจ ภายในแก ผ คลอดท กคร งเพ อให ผ คลอดได ทราบความ ก าวหน าของการคลอดในแต ละระยะ รวมท งสภาพของ ทารกในครรภ การอน ญาตให สาม และญาต ได เข าเย ยม ผ คลอดบ างเป นคร งคราวขณะท รอคลอด อาจช วยลด ความต งเคร ยดได มากและเป นการให กำล งใจแก ผ คลอด อ กทางหน งด วย - การใช ยาระง บความเจ บปวด (Analgesic administration) การท แม ได ร บยาระง บความเจ บปวด เช น meperidine หร อ pethidine ฉ ดเข ากล ามขณะรอ คลอดอาจทำให แม สล มสล อง วงนอน ไม ค อยร ส กต ว การตอบสนองต างๆ ช าลง ข ดขวางการสร างส มพ นธภาพ ระหว างแม และล ก และส งผลต อปฏ ก ร ยาตอบสนองใน การด ดนมแม ได 18 กล าวค อ ทารกแรกเก ดจะไม ค อย ตอบสนองต อส งเร าและไม สามารถเร มต นด ดนมแม คร งแรกได ภายในหน งถ งสองช วโมงแรกหล งคลอดได ทารกท คลอดจากแม ท ได ร บยาระง บความเจ บปวดใน ระยะรอคลอด ยาสามารถซ มผ านรกเข าส ทารกขณะอย ในครรภ ฤทธ ของยาจะกดการหายใจของทารก ทำให ทารกแรกเก ดไม หายใจ ห วใจเต นช าลง และอาจต อง ได ร บการช วยฟ นค นช พหร อให ยาแก ฤทธ ทารกจะ ง วง ซ ม หล บ ไม ม การตอบสนองหร อปฏ ก ร ยาตอบ สนองลดลง ส งผลให กระบวนการด ดนมแม ในระยะ แรกคลอดไม ได ผลด ด งน น ส ต แพทย จ งไม ควรฉ ดยา ระง บความเจ บปวดในระยะ 1-2 ช วโมงก อนคลอด หากจำเป นต องฉ ดจร งๆ ควรแจ งให แม ทราบถ งผล กระทบของยาต อการด ดนมแม หล งคลอดด วย และ ควรให การช วยเหล อเก ยวก บการเล ยงล กด วยนมแม อย างใกล ช ดเพ อกระต นให ม การเร มด ดนมแม ให เร ว ท ส ดภายในคร งถ งหน งช วโมงหล งคลอด เน องจากเป น ช วงท แม และล กอย ในระยะต นต ว หากล กด ดนมแม ท นท หล งคลอดจะช วยให การสร างและหล งน ำนมจำนวน มากด วย - ขนาดของยาระง บความเจ บปวด (Dose of analgesic) จากการว จ ยเก ยวก บความส มพ นธ ของขนาด ของยาระง บความเจ บปวดก บการเล ยงล กด วยนมแม พบว า การใช fentanyl ในขณะท แม กำล งรอคลอดม ผล ย บย งการเล ยงล กด วยนมแม ในระยะหล งคลอดโดย เฉพาะเม อจำหน ายแม และล กกล บบ านไปแล ว 19 เน องจากการใช ยาในขนาดท ส งเป นสาเหต ให เก ดการ ย บย งการสร างฮอร โมนโปรแลคต นท กระต นการสร าง น ำนมในระยะหล งคลอดได นอกจากน ย งม รายงาน อ กว า แม ท ได ร บยา fentanyl ในขนาดท ส งระหว าง รอคลอด ม กจะย ต การเล ยงล กด วยนมแม ภายในเวลา Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

18 อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด 6 ส ปดาห หล งคลอดเม อเปร ยบเท ยบก บแม ท ได ร บยา ในระยะใกล คลอดหร อไม ได ยาเลย 20 ด งน นการใช ยา ควรเพ มความระม ดระว งเป นพ เศษและควรใช ในขนาด ท ไม ส งมากน กจนก อให เก ดผลเส ยแก การเล ยงล กด วย นมแม - การสน บสน นทางส งคม (Supporting during labor and birth) จากการรวบรวมวรรณกรรมท ผ าน มาพบว าการสน บสน นทางส งคมจากสาม และญาต ใกล ช ดม ความส มพ นธ ในทางบวกก บการเร มให ล กด ดนม แม คร งแรก และระยะเวลาของการเล ยงล กด วยนมแม เป นอย างมาก 21 นอกจากน เพ อนบ าน แม หล งคลอด ด วยก นเอง หร อแม ท ม ประสบการณ ท ด ต อการเล ยงล ก ด วยนมแม อาสาสม ครนมแม ก ม ส วนช วยทำให อ ตรา การเล ยงล กด วยนมแม เพ มข นได ถ าหากแม ไม ได ร บ คำแนะนำในการเล ยงล กด วยนมแม ท เหมาะสมหร อไม ม การกระต นให โอบกอดล กขณะให นม จะทำให แม ขาด ความเช อม นและร ส กล มเหลวในบทบาทของการเป น แม ด งน น ส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ท เก ยวข อง จ งเป นผ ท ม บทบาทสำค ญในการให คำแนะนำโดยทำ หน าท เป นผ ให การสน บสน นการเล ยงล กด วยนมแม ต ง แต ระยะรอคลอดจนถ งระยะหล งคลอด เพ อให แม ม ความร ม ท ศนคต ท ด และม ความต งใจท จะเล ยงล ก ด วยนมแม ส วนพยาบาลในหน วยหล งคลอดควรส งเสร ม ส มพ นธภาพท ด ระหว างแม และสาม โดยจ ดให ม ก จกรรมกล มร วมก นสำหร บค ณแม -ค ณพ อม อใหม ท งน เพ อให แม สาม และ/หร อครอบคร วได ม ส วนร วม ในการด แลทารกแรกเก ด ตลอดจนการเล ยงล กด วยนม แม อย างต อเน อง เพ อแม จะได ปฏ บ ต ต วได ถ กต องและ สามารถแก ไขป ญหาต างๆ ท อาจเก ดข นในขณะเล ยงล ก ด วยนมแม ได 2. ระยะคลอด - การผ าต ดคลอดทางหน าท อง (Caesarean section) จากรายงานเก ยวก บการเล ยงล กด วยนมแม ของ The Cochrane Collaboration ซ งเป นฐานข อม ลท ม การ ทบทวนวรรณกรรมแบบเป นระบบ (systematic reviews) เพ อประมวลองค ความร จากการว จ ยทางคล น ก พบว า แม ท คลอดบ ตรในบรรยากาศท เหม อนอย ก บบ าน สามารถให ล กเร มด ดนมแม คร งแรกได เร วกว าและด ด นมแม ได นานกว าแม ท คลอดบ ตรโดยการผ าต ดคลอด ทางหน าท อง 22 (two trials; N = 1,431; RR = 1.06; 95% CI = ) ท งน เน องจากการใช ยาระง บ ความร ส กในขณะผ าต ดอาจม ผลทำให แม ส ญเส ยความ ร ส กควบค มตนเองจากฤทธ ของยาระง บความร ส ก ทำ ให แม หล บ การเร มด ดนมแม คร งแรกจ งล าช าและม การสร างน ำนมไม ด เท าท ควร และย งทำให แม ม น ำนม ในปร มาณท ไม เพ ยงพอในเวลาต อมาได 23 นอกจากน การเจ บปวดแผลผ าต ด ความไม ส ขสบายจากการม สาย สวนป สสาวะหร อม สายน ำเกล อเข าทางหลอดเล อดดำ ร วมก บม อาการอ อนเพล ยของแม หล งคลอด ย งทำให การเร มด ดนมแม คร งแรกของล กล าช าออกไปอ ก และ ส งผลทางลบต อการส มผ สใกล ช ดระหว างแม และล ก ภายหล งคลอดอ กด วย (early skin to skin contact) เป นผลให การสร างน ำนมทำได น อยและม ปร มาณไม เพ ยงพอในเวลาต อมาอ กด วย 24 ด งน นการทำการผ าต ด คลอดทางหน าท องจ งควรได ร บการพ จาณาอย าง รอบคอบหร อทำในรายท จำเป นจร งๆ เพราะอาจก อให เก ดผลเส ยต อการเล ยงล กด วยนมแม ในระยะหล ง คลอดมากกว าผลด ในรายท จำเป นท ต องได ร บการผ าต ด คลอดทางหน าท อง ส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ท เก ยวข องควรหามาตรการในการช วยเหล อให แม และ ล กได ม การส มผ สใกล ช ดให มากท ส ดและกระต นให ล ก 18 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

19 ภ สรา หาก หลาบ และน นทนา ธนาโนวรรณ เร มด ดนมแม เร วท ส ดเท าท จะทำได ถ าแม และล กอย ใน สภาพท พร อมโดยเฉพาะในระยะต นต วของแม และล ก (sensitive period) ซ งอย ในช วง นาท ภาย หล งคลอด จะเป นช วงเวลาท ด ท ส ดในการกระต นให เก ด ความผ กพ นต อล กได อย างรวดเร วและแน นแฟ น นอกจากน การกระต นให ล กได ด ดนมเร วและสม ำเสมอ ย งจะช วยกระต นให แม ม การสร างฮอร โมนโปรแลคต น เพ มข นและเพ ยงพอท จะทำให ม การสร างและหล ง น ำนมได อย างรวดเร ว 3. ระยะหล งคลอด - การแยกแม และล กภายหล งคลอด (Separation after birth) เป นท ทราบว าการให ล กด ดนมแม คร งแรก จะช วยให แม ม ท ศนคต ท ด ต อการเล ยงล กด วยนมแม เก ดความภาคภ ม ใจและแสดงบทบาทของการเป น มารดาท ด ได ต อเม อแม ได เห นล ก ได โอบกอดล กและ ให ความสนใจก บการด ดและการกล นของล กขณะให นมแม ส งเหล าน จะทำให แม ม ความร ส กท ด ต อการการ เล ยงล กด วยนมแม และม ความม นใจในการเล ยงด บ ตร ซ งจะช วยส งเสร มให แม เล ยงล กด วยนมแม ในระยะต อไป อย างไรก ตาม ก จกรรมท ถ อปฏ บ ต เป นประจำภายหล ง คลอด เช น การเช ดต วหร ออาบน ำให แก ทารกแรกเก ด การว ดอ ณหภ ม แรกคลอด การหยอดตา การให ว ตาม นเค ก จกรรมเหล าน ทำให ต องแยกแม และล กจากก น ช วคราวและม ผลต อการส งเสร มให ล กเร มด ดนมแม คร งแรก ด งเช น การว จ ยเปร ยบเท ยบแม และล กจำนวน 72 ค 25 โดยแบ งกล มต วอย างออกเป นสองกล มค อ กล ม ท แม และล กไม ได แยกจากก นเลยภายในหน งช วโมง แรกหล งคลอด (n=38) และกล มท แม และล กถ กแยก ออกจากก นหล งจากท อย ด วยก นนาน 20 นาท หล งคลอด (n=34) ผลการว จ ยพบว า ทารกกล มแรกเร มม การด ด นมแม คร งแรกท เวลาประมาณ 49 นาท ภายหล งคลอด และจากการส งเกตพบว าทารกกล มน ค อยๆ ค บคลานไป ย งหน าอกแม ดมกล นน ำนมแม จากน นจะเร มอมห วนม แม และด ดนมแม ในท ส ด (latching on and sucking) ด งน น การส มผ สใกล ช ดระหว างแม และล กภายในคร ง ถ งหน งช วโมงแรกหล งคลอดโดยไม ม การข ดจ งหวะใดๆ ย อมจะทำให ล กม การด ดนมแม คร งแรกได เร วข น การ ส มผ สซ งก นและก นภายหล งคลอดระหว างแม และล ก ย งช วยเพ มระยะเวลาของการด ดนมแม ให ยาวนานข น อ กด วย และย งเป นการควบค มอ ณหภ ม ของทารกแรก เก ดให คงท อ กด วยในขณะท ล กอย บนหน าอกหร อบน หน าท องของแม 26 ในทางตรงก นข าม หากแม ไม สามารถ โอบกอดส มผ สล กหร อให นมแม หล งคลอดได ท นท เน องจากสาเหต แม ม ภาวะแทรกซ อนหล งคลอด 27 เช น แม ตกเล อด แผลฝ เย บฉ กขาดมากและสมควรได ร บ การซ อมแซมฝ เย บท นท หร อล กปฏ เสธการด ดนมแม เน องจากม อาการซ มหล บสน ทจนไม สามารถปล กเร าให ม การตอบสนองต อการด ดนมแม ได แม ย อมเก ดความ ร ส กล มเหลวในการให นมในระยะแรกได - ความไม ส ขสบายบร เวณแผลฝ เย บ (Perineal discomfort) การเย บแผลฝ เย บในรายท คลอดปกต ทาง ช องคลอดอาจทำให แม เก ดความไม ส ขสบายอย างมาก ภายหล งคลอด เน องจากม การเจ บต งแผลฝ เย บ ทำให แม น งให นมไม สะดวกและ/หร อไม ได นานเท าท ควร พยาบาลควรให การช วยเหล ออาการเจ บต งแผลฝ เย บ ด งกล าว โดยการนวดประคบแผลฝ เย บ 28 การหาเบาะ รองน งขณะให นม หร อการจ ดท านอนเพ อให นมบ ตรท เหมาะสม อย างไรก ตาม ควรม การว จ ยเร องน เพ มข น และควรม การเตร ยมแม เพ อคลอดและการเล ยงล กด วย นมต งแต แม เร มต งครรภ จนถ งหล งคลอด ตลอดจน ส งเสร มให ม การคลอดแบบธรรมชาต โดยไม ต ดฝ เย บ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

20 อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด (natural childbirth) ให มากท ส ดเท าท จะทำได เพ อ หล กเล ยงการต ดทำลายกล ามเน อและเส นเล อดบร เวณ ฝ เย บน นเอง - ความต องการนมแม (Breastfeeding demand) ในประเทศไทยน นโรงพยาบาลส วนใหญ ม กจะกำหนด ตารางเวลาสำหร บการเล ยงล กด วยนมแม ซ งนโยบาย ด งกล าวด จะข ดแย งก บบ นไดข นท 8 ท กล าวว า ควร ให การสน บสน นให ล กได ด ดนมแม ตามความต องการ ของล ก การแยกล กจากแม แม เป นเพ ยงระยะส นก ม ผล ต อการด ดนมแม ของล กได 29 ด งน น การให แม และล กได อย ด วยก นตลอด 24 ช วโมง (rooming-in) น าจะเป น แนวทางท ด ในการการส งเสร มให การเร มด ดนมแม ภาย หล งคลอดได มากกว าการแยกแม และล กออกจากก น จากอ ปสรรคด งกล าว สามารถสร ปแนวทางปฏ บ ต สำหร บส ต แพทย และพยาบาลผด งครรภ ในการช วยให แม เร มให ล กด ดนมแม คร งแรกให ได เร วท ส ดภายใน คร งช วโมงภายหล งคลอด ด งรายละเอ ยดต อไปน พยาบาลผด งครรภ ควรตระหน กถ งความ สำค ญของการเล ยงล กด วยนมแม หล งคลอด และผลเส ยของการให นมผสมแทนนมแม 2. พยาบาลผด งครรภ ควรแนะนำเทคน คในการ ช วยบรรเทาความเจ บปวดขณะรอคลอดเช น การนวดประคบ การทำสมาธ เป นต น 3. ส ต แพทย ควรหล กเล ยงการใช ยาระง บความ เจ บปวดในขณะรอคลอดโดยไม จำเป นและ ไม ควรใช ยาภายใน 1-2 ช วโมงก อนท จะเข า ส ระยะคลอด ควรแจ งให แม ท ได ร บยาระง บ ความเจ บปวดทราบถ งผลเส ยของยาท ได ร บ โดยเฉพาะผลท ม ต อการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกและการเล ยงล กด วยนมแม ในเวลา ต อมา 4. พยาบาลผด งครรภ ควรอ มล กให แม โอบกอด ส มผ สท นท หล งคลอดเพ อกระต นการสร าง ส มพ นธภาพระหว างแม -ล ก ช วยแม เร มให ล กด ดนมแม คร งแรกให ได เร วท ส ดภายใน คร งช วโมงแรกหล งคลอด การโอบกอดส มผ ส ย งเป นการควบค มอ ณหภ ม ในขณะท ล กอย บน หน าอกหร อบนหน าท องของแม ให คงท อ กด วย 5. ไม ควรแยกแม และล กออกจากก นท นท ภาย หล งคลอด เพ อการทำก จกรรมต างๆ หากม ความจำเป นจร งๆ ควรพ จารณาตามความ เหมาะสมและกระต นให ล กเร มด ดนมแม ให เร วท ส ดเท าท จะทำได 6. ในกรณ ท แม ไม สามารถให นมล กได ท นท หล งคลอด ควรสน บสน นการเล ยงล กด วยนม แม ด วยว ธ อ นๆ ตามความเหมาะสม เช น การบ บกระต นเต านม เป นต น 7. พยาบาลผด งครรภ และพยาบาลในหน วย หล งคลอดควรให การสน บสน นและให กำล งใจ แม ในเร องของการเล ยงล กด วยนมแม อย าง ต อเน อง โดยเฉพาะด านกำล งใจเช น ช วยเหล อ อย เป นเพ อนอย างใกล ช ดขณะให นมบ ตร ตลอดจนส งเสร มส มพ นธภาพระหว างแม สาม และครอบคร วในการเล ยงล กด วยนมแม หล งคลอด กล าวโดยสร ป ถ งแม ว าการเล ยงล กด วยนมแม จะ เป นเร องท เก ดมาพร อมก บมน ษยชาต ก ตาม แต การท จะช วยให แม ประสบความสำเร จในการเล ยงล กด วยนม แม น นเป นเร องค อนข างยากและม อ ปสรรคอ กมากมาย โดยเฉพาะอย างย งการช วยให ล กด ดนมเร วในระยะ หล งคลอด แม จะเป นช วงเวลาอ นส นก ตาม แต ถ อเป น จ ดเร มต นสำค ญท จะช วยให แม ประสบความสำเร จใน 20 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

21 ภ สรา หาก หลาบ และน นทนา ธนาโนวรรณ การเล ยงล กด วยนมแม ส ต แพทย ควรหล กเล ยงการใช ยา ระง บความเจ บปวดท ไม จำเป นและม ขนาดส งในขณะ รอคลอด การผ าต ดคลอดทางหน าท อง ส วนพยาบาล ผด งครรภ ควรส งเสร มส มพ นธภาพระหว างแม และล ก โดยช วยให ล กเร มด ดนมแม ให ได โดยเร วท ส ดภายใน คร งช วโมงแรกหล งคลอด หล กเล ยงการแยกแม และล ก ท นท ภายหล งคลอดโดยไม จำเป น ให การด แลช วยเหล อ ประค บประคองอย างใกล ช ดด วยท าท ท ส ภาพน มนวล อ อนโยน ไม ร บร อน พ ดค ยปลอบโยน ให กำล งใจ กล าวชมเชย เพ อให แม เก ดความม นใจและพ งพอใจ ท งหมดน จะช วยให แม ประสบความสำเร จในการเล ยงล ก ด วยนมแม อย างต อเน องและยาวนานท ส ดเท าท จะทำได เอกสารอ างอ ง 1. World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding: Results of WHO systemic review. Geneva; ส าหร จ ตต น นทน, ว ระพงษ ฉ ตรานนท, ศ ราภรณ สว สด วร. เล ยงล กด วยนมแม : ความร..ส ปฏ บ ต. สำน กพ มพ กร งเทพเวชสาร. กร งเทพฯ; ย พยง แห งเชาวน จ, กรรณ การ ว จ ตรส คนธ, ป ยาภรณ บวรก รต ขจร. การเล ยงล กด วยนมแม. บร ษ ทว สคอม เซนเตอร. กร งเทพฯ; Amir LH, Donath S. A systematic review of maternal obesity and breastfeeding intention, initiation and duration. BMC 2007; 7(9): Cooke M, Sheehan A, Schmied V. A description of the relationship between breastfeeding experiences, breastfeeding satisfaction, and weaning in the first 3 months after birth. J Hum Lac 2003; 19(2): Siskind V, Green A, Brain C, Purdie D. Breastfeeding, menopause, and epithelial ovarian cancer. Epidemiology 1997; 8: Mulder PJ. A concept analysis of effective breastfeeding. JOGNN 2006; 35(3): Sloan S, Sneddon H, Stewart M, Iwaniec D. Breast is best? Reasons why mothers decide to breastfeed of bottlefeed their babies and factors influencing the duration of breastfeeding. Child Care Practice 2006; 12(3): Walker M. International breastfeeding initiative and their relevance to the current state of breastfeeding in the United States. J Mid Women s Health 2007; 52(6): Chua S, Arulkumanran S, Lim I, Selamat N, Ratman S. Influence of breastfeeding and nipple stimulation on postpartum uterine activity. Br Ob Gynecol 1994; 101: Patel RR, Liebling RE, Murphy DJ. Effect of operative delivery in the second stage of labor on breastfeeding success. Birth 2003; 30(4): Poungkaew N. Effects of self-efficacy promoting program on breastfeeding behavior and duration among first-time working mothers. Master Thesis, Mahidol University; World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Available from: URL: (Retrieved April 16, 2008). 14. Benzies K, Tough S, Tofflemire K, Frick C, Faber A, Newborn-Cook C. Factors influencing women s decision about timing of motherhood. JOGNN 2006; 35(5): Bell A, McFarlin BL. Maternal and fetal stress responses during birth: Adaptive or Maladaptive? J Mid Women s Health 2006; 51(5): Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

22 อ ปสรรคของการเร มให ล กด ดนมแม คร งแรกในห องคลอด 16. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990; 336: Grajeda R, Perez-Escamilla R. Stress during labor and delivery is associated with delayed onset of lactation among urban Guatemalan women. J Nutr 2002; 132: Rajan L. The impact of obstetric procedures and analgesia/anesthesia during labor and delivery on breastfeeding. Midwifery 1994; 10: Jordan S, Emery S, Bradshaw C, Watkins A, Friswell W. The impact of intrapartum analgesia on infant feeding. BJOG 2005; 112: Belin Y, Bodian CA, Weiser J, Hossain S, Arnold I, Feierman DE, et al. Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breastfeeding: A prospective randomized, double-blind study. Anesthesiology 2005; 103: Graffy J, Taylor J, Williams A, Eldridge S. Randomized controlled trial of support from volunteer counselors for mothers considering breastfeeding. Br Med J 2004; 328: Hodnett E, Downe S, Edwards N, Walsh D. Homelike versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Systemic Review 2005; Issue I. 23. Crowell KM, Hill PD. Relationship between obstetric analgesia and time of effective breastfeeding. J Nurs Midwifery 1994; 39: Rowe-Murray HJ, Fisher JRW. Baby friendly hospital practices: Cesarean section is a persistent barrier to early initiation of breastfeeding. Birth 2002; 29(2): Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990; 336: Mizuno K, Mizuno M, Shinohara T, Noda M. Mother-infant skin-to-skin contact after delivery results in early recognition of own mother s milk. Acta Paediatr 2004; 93: Morrison B, Ludington-Hoe S, Anderson GC. Interruptions to breastfeeding dyads on postpartum day 1 in a university hospital. JOGNN 2006; 35(6): Yusamran C, Titapant V, Kongjeera A. Relief perineal pain after perineorraphy by cold gel pack pad: A randomized controlled trial. Thai J Nurs Research 2007; 11(2): Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE. Volume and frequency of breastfeeding and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics 2006; 117: Froster DA, McLachlan HL. Breastfeeding initiation and birth setting practices: A review of the literature. J Mid Women s Health 2007; 52(3), วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

23 ภ สรา หาก หลาบ และน นทนา ธนาโนวรรณ Barriers of Breastfeeding Initiation in Labor Room Pussara Hakularb MA, RN * Nanthana Thananowan Ph.D., RN ** Abstract: Breastfeeding is not only human instincts, but also human experiences between a mother and her new born child. There are many factors which influence the success or failure of breastfeeding including physical, emotional, and social factors. However, the barriers of breastfeeding could be occurred at the first time of breastfeeding in labor room such as stress, analgesic administration during the second stage of labor, cesarean section, or the separation of mother and their child after birth. Thus, obstetricians and nurse-midwives need to realize about those obstacles and help a mother to initiate her breastfeeding right away after delivery or within half an hour after delivery. This practice is important because it can help the mother to continue her successfully breastfeeding during the postpartum period. Thai Journal of Nursing Council 2009; 24(2) Keyword: Breastfeeding, Breastfeeding initiation, Barriers, Labor room * Head Nurse (Delivery Room) Siriraj Hospital Faculty of Medicine, Mahidol University ** Assistant Prof. Department of Obstetric and Gynecologic Nursing Faculty of Nursing, Mahidol University Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

24 การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล น ของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด จ ตต พร ย บลพร ง, พย.ม (การพยาบาลผ ใหญ ) * ปรางท พย ฉายพ ทธ, Ph.D. (Nursing) ** ส ว มล ก มป, คม. (ว จ ยการศ กษา) *** อรพรรณ โตส งห, พย.ด.** บทค ดย อ: ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ดม กประสบภาวะกล นลำบากและการสำล ก ทำให พฤต กรรมการร บประทานอาหารผ ดปกต ไป ส งผลต อการดำรงช ว ตของผ ป วย ว ตถ ประสงค การศ กษาคร งน เพ อพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยกล มน โดยใช ร ปแบบการใช หล กฐานเช งประจ กษ ทางการพยาบาลของซ ค พ ในป ค.ศ การศ กษาคร ง น ได ศ กษาเพ ยงระยะท 1-3 ด งน ระยะท 1 เป นการว เคราะห ป ญหากล นลำบากและการสำล ก ของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ระยะท 2 เป นการส บค นและว เคราะห หล กฐานเช งประจ กษ จากฐานข อม ลอ เลคทรอน กส และส บค นด วยม อ ระหว างป ค.ศ จำนวน 35 เร อง โดยนำมาใช ท งหมด 6 เร อง เป นงานว จ ยก งทดลองท ม การส ม 4 เร อง งานว จ ยแบบศ กษา ไปข างหน า 1 เร อง และงานว จ ยศ กษาไปข างหน าระยะยาว 1 เร อง นำมาว เคราะห ส งเคราะห และประเม นค ณภาพงานว จ ย ก อนนำมาพ ฒนาเป นแนวปฏ บ ต การพยาบาล สร ปประเด นจาก งานว จ ยด งกล าวได 3 ประเด น ประกอบด วย การประเม นความพร อมในการกล น การประเม น การกล นและการสำล ก การฝ กกล นและการบร หารช องปากและคอ และการพยาบาลเพ อการ กล นอย างปลอดภ ย ระยะท 3 นำแนวปฏ บ ต การพยาบาลท สร างข นไปให ผ ทรงค ณว ฒ จำนวน 7 ท าน ตรวจสอบความเท ยงตรงด านเน อหา และได ปร บปร งแก ไขแนวปฏ บ ต การพยาบาลตาม คำแนะนำ โดยระยะท 4 การวางแผนเพ อนำแนวปฏ บ ต การพยาบาลไปทดลองใช ปฏ บ ต จร งใน หอผ ป วยห คอ จม ก อย ในระหว างดำเน นการ ข อเสนอแนะ: ควรม การนำแนวปฏ บ ต การพยาบาลน ไปใช ก บผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล ง ผ าต ด โดยเร มจากการศ กษาเบ องต น พร อมท งประเม นกระบวนการและผลล พธ ท พ งประสงค รวมท งควรจ ดการฝ กอบรมให ก บพยาบาลท จะใช แนวปฏ บ ต การพยาบาลน เม อนำไปใช เพ อให เก ดประส ทธ ภาพส งส ด วารสารสภาการพยาบาล 2552; 24(2) คำสำค ญ: แนวปฏ บ ต การพยาบาล การฟ นฟ การกล น ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด * พยาบาลว ชาช พ โรงพยาบาลศ ร ราช ** ผ ช วยศาสตราจารย ภาคว ชาการพยาบาลศ ลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยมห ดล *** รองศาสตราจารย ภาคว ชาการพยาบาลศ ลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยมห ดล 24 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

25 จ ตต พร ย บลพร ง และคณะ ความเป นมาและความสำค ญของป ญหา ศ รษะและคอเป นบร เวณท ม อว ยวะสำค ญท งใน ระบบทางเด นหายใจและระบบทางเด นอาหาร ได แก จม ก โพรงหล งจม ก (nasopharynx) กล องเส ยง (larynx) ช องปาก (oral cavity) และคอหอย (pharynx) 1 ใน รอบทศวรรษท ผ านมาพบอ บ ต การณ ในการเก ดมะเร ง ศ รษะและคอส งเป น 1 ใน 10 อ นด บแรกของโรค มะเร งในประเทศไทย จากสถ ต ของการเก ดโรคใน โรงพยาบาลศ ร ราชต งแต ป พ.ศ พบ ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอ ร อยละ ต อป ของผ ป วยมะเร งท งหมด 2 ซ งอาการและอาการแสดงท ผ ดปกต ท พบบ อยในผ ป วยกล มน ค อ ภาวะกล นลำบาก (dysphagia) และการสำล ก (aspiration) 3 ภาวะกล นลำบากและการสำล กในผ ป วยมะเร ง ศ รษะและคอเป นป ญหาสำค ญท อาจพบได ท งก อนและ หล งการร กษา โดยภาวะกล นลำบากและการสำล กจะ เพ มมากข นภายหล งการผ าต ดบร เวณศ รษะและคอถ ง ร อยละ 69 4 เน องจากพยาธ สภาพของโรคและการผ าต ด ทำให เก ดการบาดเจ บและการทำลายของกล ามเน อ กระด ก และกระด กอ อนท เป นโครงสร างของกระบวนการ กล น ทำให เพ มความเส ยงในการสำล กและเก ดปอด อ กเสบจากการสำล กหล งการผ าต ดได มากกว าร อยละ 50 5 ผ ป วยท ม ภาวะกล นลำบากร นแรงร อยละ 94 อาจเก ด ภาวะต ดเช อท ปอดจนนำไปส ความตายได 6 ผ ป วยบางราย ท กล นไม ได เก ดภาวะขาดน ำและท พโภชนาการ 7 อ กท ง บางรายต องเปล ยนพฤต กรรมการร บประทานอาหาร จากร บประทานทางปากเป นการใส สายให อาหารทางจม ก (NG tube) หร อผ าต ดใส สายให อาหารทางกระเพาะอาหาร (gastrostomy tube) ทำให ระยะเวลาการอย โรงพยาบาล อ ตราการกล บเข าร กษาในโรงพยาบาลเพ มข น และส งผล กระทบต อการค ณภาพช ว ตของผ ป วยอย างมาก 3 จากการส งเกตการปฏ บ ต การพยาบาลเพ อด แล และจ ดการก บป ญหาข างต นน และจากการทบทวนงาน ว จ ยท เก ยวข อง พบว า พยาบาลผ ด แลผ ป วยกล มน ย ง ไม ม ร ปแบบการประเม นในเร องการกล นและการสำล ก และการปฏ บ ต การพยาบาลท เก ยวก บการแนะนำ เทคน คการกล นท ช ดเจน รวมท งไม ม การฟ นฟ อว ยวะ และกล ามเน อท เป นส วนประกอบของโครงสร างการกล น ให เพ ยงคำแนะนำและข อม ลท จำเป นเก ยวก บการ จ ดการก บอาหารซ งไม เพ ยงพอ ทำให ผ ป วยท ม ป ญหา การกล นลำบากหล งผ าต ด อาจม อาการสำล กและได ร บ สารอาหารไม เพ ยงพอ 3 อ กท งพยาบาลผ ด แลจะให คำแนะนำเก ยวก บการกล นแตกต างก นตามความร และ ประสบการณ เด มท เคยปฏ บ ต มาก อน ขณะเด ยวก น การด แลผ ป วยหล งผ าต ดในป จจ บ นม กม งไปท การด แล เก ยวก บการส อสาร ทางเด นหายใจ และแผลผ าต ดมาก กว าป ญหาเร องการกล น 8 ท งย งม หลายการศ กษาใน ต างประเทศท เสนอว ธ การฟ นฟ การกล นท ม องค ประกอบ ต างๆ โดยแยกเป นการประเม นความพร อมในการกล น เทคน คการกล น การบร หารกล ามเน อท เก ยวข องก บ การกล น การจ ดอาหาร การด แลส ขภาพช องปาก และ การจ ดส งแวดล อม 9-13 แต ในประเทศไทยย งไม ม การ ศ กษาเร องการฟ นฟ การกล นท นำว ธ ฟ นฟ การกล นแต ละองค ประกอบมาพ ฒนาเป นโปรแกรมฟ นฟ การกล นท เป นร ปแบบสำหร บผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ด งน นผ ศ กษาจ งม ความสนใจในการพ ฒนาแนว ปฏ บ ต การพยาบาล เพ อฟ นฟ การกล นในผ ป วยมะเร ง ศ รษะและคอหล งผ าต ด เพ อช วยให พยาบาลสามารถ ประเม นความพร อม เฝ าระว งผ ป วยท ม ความเส ยง และ ให การปฏ บ ต การพยาบาลท เหมาะสมเพ อทำให ผ ป วย สามารถกล นอาหารได ด ข น ส งเสร มภาวะโภชนาการ และม การฟ นต วหล งผ าต ดเร วข น ท งย งลดความเส ยง Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

26 การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ในการเก ดภาวะแทรกซ อนจากการสำล ก อ ตราการตาย จากการสำล ก อ ตราการกล บเข าร บการร กษา และระยะ เวลาการอย โรงพยาบาล ซ งเป นมาตรการความปลอดภ ย ตามมาตรฐานการพยาบาลสำหร บผ ป วยกล มน ส งผล ให ม ค ณภาพช ว ตท ด ย งข น ถ อเป นนโยบายหล กของ โรงพยาบาลและหน วยงานท สำค ญ ท งย งส งเสร มการใช บทบาทอ สระทางการพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วย หล งผ าต ดและพ ฒนาค ณภาพการพยาบาลให ด ย งข น ว ตถ ประสงค เพ อพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ประโยชน ท คาดว าจะได ร บ 1. ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ดได ร บ การปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นอย างม ประส ทธ ภาพ ปลอดภ ย และไม เก ดภาวะแทรกซ อน 2. พยาบาลม แนวทางปฏ บ ต เพ อฟ นฟ การกล น ในผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ท ม มาตรฐาน เด ยวก นจากหล กฐานเช งประจ กษ ซ งเป นความร เช ง ว ทยาศาสตร ท ท นสม ย ส งผลให ม การพ ฒนาค ณภาพ การพยาบาล ว ธ ดำเน นการศ กษา การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ใช หล กฐานเช งประจ กษ (Evidenced-Based Practice Model) ในการพยาบาลของซ ค พ ป ค.ศ เป นกรอบแนวค ดในการพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาล ประกอบด วย 4 ระยะ ด งน ระยะท 1 การค นหาป ญหาทางคล น ก (Evidence triggered phase) 1. จากประสบการณ (Practice triggered) ใน การปฏ บ ต การพยาบาลเพ อด แลและจ ดการก บป ญหา ข างต นตามร ปแบบเด ม พบว า พยาบาลผ ให คำแนะนำ ม กเป นพยาบาลท ม ประสบการณ การทำงานมากกว า 5 ป และพยาบาลท ม ความเช ยวชาญเฉพาะเก ยวก บ การฟ นฟ การกล นในผ ป วยท ม ภาวะกล นลำบากโดยตรง ย งม น อย ทำให ผ ป วยฟ นฟ การกล นได ช า ส วนใหญ จะ เป นการประเม นการกล นอย างง าย โดยจะถามผ ป วยว า กล นได หร อไม หร อ กล นแล วเจ บไหม และ ทดสอบการกล นโดยให จ บน ำหร อน ำหวาน ประมาณ 3-5 ม ลล ล ตร เพ อประเม นว าผ ป วยสำล กหร อม การร ว ของแผลผ าต ดหร อไม การจ ดอาหารสำหร บผ ป วย ในว นแรกท แพทย ม คำส งให ร บประทานทางปากได พยาบาลผ ด แลจะจ ด อาหารตามแผนการร กษา โดยเร มจากการจ บน ำหร อ น ำหวาน อาหารอ อนเหลว หร อโจ กป น หากผ ป วยไม สามารถกล นอาหารได หร อสำล ก พยาบาลจะด แลเบ อง ต นและรายงานแพทย เพ อหาว ธ การช วยเหล อ ผ ป วยท ย งกล นไม ได แพทย จะใส สายให อาหารทางจม กหร อ ผ าต ดใส สายให อาหารทางกระเพาะอาหาร เพ อให ผ ป วย ได ร บอาหาร หร อให สารอาหารทางหลอดเล อดดำใน รายท ม ข อห ามในการใส สายให อาหารทางจม ก และ ระหว างรอการผ าต ดใส สายให อาหารทางกระเพาะอาหาร ทำให ผ ป วยไม ได อาหาร นอกจากสารน ำท ให ทางหลอด เล อดดำเพ อป องก นภาวะขาดน ำ ผ ป วยต องเส ยค าใช จ าย เพ มข น เพ มภาระในการด แลตนเองของผ ป วยและ ญาต ในการด แลสายให อาหาร และการเปล ยนแปลง ร ปแบบของอาหารท ให ก บผ ป วย จากการส งเกตและสอบถามผ ป วยหลายรายท ให การพยาบาล พบว า ผ ป วยร ส กว ตกก งวลก บการกล น อาหารลำบากหร อกล นไม ได ร ส กว าตนเป นภาระให 26 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

27 จ ตต พร ย บลพร ง และคณะ ครอบคร วต องคอยจ ดการเร องอาหาร ต องใช ค าใช จ าย มากข นในการซ ออาหารชน ดผงหร อการเตร ยมอ ปกรณ ส วนผ ป วยภายหล งจำหน ายกล บบ าน เม อกล บมาตรวจ ตามน ดส วนใหญ จะม น ำหน กลด ผอมลง และส ขภาพ ทร ดโทรมเน องจากร บประทานอาหารไม ได ท งย งพบ ภาวะแทรกซ อน เช น ปอดอ กเสบจากการสำล กอ กด วย 2. จากแหล งความร (Knowledge triggered) จากการทบทวนวรรณกรรมท เก ยวข อง ภาวะกล นลำบาก และการสำล กในผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ดม ความซ บซ อนและม ป จจ ยท เก ยวข องหลายประการ เช น อาย ของผ ป วย ระยะของโรค ตำแหน งของเน องอก ขนาดของเน องอก ว ธ การผ าต ด และว ธ การร กษาร วม อ นๆ เป นต น 7 โดยเฉพาะรอยโรคท เก ดข น ทำให อว ยวะ เก ยวก บการกล นทำงานได ไม ด หร อข ดขวางกระบวนการ กล น จากการหดต วของกล ามเน อไม ม ประส ทธ ภาพ ขณะกล น ทำให ม อาการกล นเจ บหร อกล นลำบาก และ ภายหล งการผ าต ดป ญหาการกล นลำบากจะร นแรงมากข น เป นผลจากการผ าต ดด วยว ธ การต างๆ เช น การผ าต ด เสร มโครงสร างเน อเย อ (reconstruction) ด วยว ธ การ นำเน อเย อจากบร เวณใกล เค ยงหร อส วนอ นของร างกาย มาปล กแทนบร เวณรอยโรคท ถ กต ดออกไป ทำให ส ญเส ยการร บความร ส ก จ งไม ม ต วช วยในการร บ ความร ส กต ออาหารท จะผ านไปย งคอหอยส วนปาก (oropharynx) และทำให ไม ม การส งการเคล อนไหวของ กล ามเน อและเส นประสาทของการกล น เพ อออกแรงด น อาหารไปย งคอหอย ทำให การส งผ านอาหารช าลงและ เก ดการอ ดก นของอาหารได 15 ส งผลให กระบวนการกล น ทำงานไม ได ตามปกต เส ยงต อการสำล กเพ มข น และ เก ดปอดอ กเสบจากการสำล ก ซ งผ ป วยท ม ภาวะกล น ลำบากร นแรง อาจเก ดภาวะต ดเช อท ปอดจนนำไปส ความตายได รวมท งเก ดภาวะขาดน ำและท พโภชนาการได 5 ในการด แลและจ ดการก บป ญหาข างต นน จาก การศ กษาของเซนและลาร ส น 16 พบว า ผ ป วยและค สมรส ร อยละ 61 และ 81 ตามลำด บ ได ร บคำแนะนำไม เพ ยงพอเก ยวก บข อม ลจำเป นท จะช วยให ผ ป วยเผช ญ ก บป ญหาการกล นท เปล ยนแปลงหล งผ าต ด ไม ม การ แนะนำการฟ นฟ การกล นและการร บประทานอาหาร คำแนะนำท ได ร บส วนใหญ เป นเร องการพ ดส อสาร และ การศ กษาของกาซ โน 7 พบว า พยาบาลจะแนะนำท าทาง ในการกล นอาหาร โดยก มหน าหร อเงยหน า การกล น หายใจขณะกล น อาหารท จ ดสำหร บผ ป วยเป นอาหารเหลว หร ออาหารอ อน แต พบว าผ ป วยย งกล นอาหารได ช า บางรายม อาการสำล กและได ร บสารอาหารไม เพ ยงพอ จากการทบทวนวรรณกรรมท เก ยวข องการ ศ กษาการฟ นฟ การกล นในผ ป วยมะเร งศ รษะและคอ หล งผ าต ดท เป นร ปแบบช ดเจนย งม น อย แต พบการ ศ กษาเก ยวก บการฟ นฟ การกล นหลายการศ กษาในกล ม ต วอย างอ น อาท เช น ดอนเซลล และแบรด 9 ศ กษาการ หายใจ 3 แบบ ได แก หายใจเข าปกต แล วกล นหายใจ ขณะเด ยวก นน บ 1-5 ด งๆ (easy breathing-hold) หายใจล กๆ แล วกล นหายใจ ขณะเด ยวก นน บ 1-5 ด งๆ (easy breathing-hold, Inhale/easy breathing-hold) หายใจเข าล กๆ แล วกล นหายใจแล วค อยๆ ผ อนลม หายใจออก ขณะเด ยวก น น บ 1-5 ด งๆ (hard breathing hold) ในกล มต วอย างท ม ร างกายแข งแรง จำนวน 150 ราย พบว า เทคน คการหายใจแบบการส ด หายใจล กๆ - กล นหายใจ จะทำให การป ดของสายเส ยง แท และสายเส ยงเท ยมม ประส ทธ ภาพท ส ด ช วยป องก น ทางเด นหายใจจากการสำล กในช วงก อนและขณะกล น ซ งสามารถนำมาใช ในการฝ กกล นแบบซ พรากลอตต ก (supraglottic swallowing) และซ ปเปอร -ซ พรากลอตต ก (super-supraglottic swallowing) ได Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

28 การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด เลว น เฮ ร ท พ ทน ม และด โบรว 10 ศ กษา ท าทางของศ รษะต อการกล นในกล มต วอย างท ม ส ขภาพ แข งแรงพบว า ว ธ การก มคอเป นเทคน คการจ ดท าทาง การกล นท ง าย ควรนำมาใช เน องจากทำให ม การด นผน ง คอหอยส วนหน าไปด านหล ง และด นให โคนล นและฝา ป ดกล องเส ยงอย ช ดก บผน งคอยหอยส วนหล ง ทางเด น หายใจจ งแคบลงสามารถลดอาการสำล กได และการ ศ กษาของท พย ส ดา ชำนาญศร เพ ชร 17 ท ศ กษาผลของ การพยาบาลตามแนวปฏ บ ต การพยาบาลต อการกล น อย างปลอดภ ยในผ ป วยโรคหลอดเล อดสมองท ม การ กล นลำบาก จำนวน 10 ราย พบว า ผ ป วยท ได ร บการ พยาบาลตามแนวปฏ บ ต การพยาบาลต อการกล นอย าง ปลอดภ ยน น กล นได อย างปลอดภ ย โดยม การกล นท ด ข น อย างม น ยสำค ญทางสถ ต การศ กษาในประเทศไทยพบว า ย งไม ม งานว จ ย เพ อฟ นฟ การกล นและนำเอาว ธ การฟ นฟ แต ละชน ดมา พ ฒนาเป นโปรแกรมฟ นฟ ท เป นร ปแบบ ซ งม องค ประกอบ หลายส วนรวมก นอย างช ดเจนในผ ป วยกล มน เช น การฝ กกล นด วยว ธ ต างๆ เช น ซ พรากลอตต ก หร อ โมด ฟายด ซ พรากลอตต ก 10 การจ ดท าศ รษะและคอ และท าในการกล น การบร หารอว ยวะส วนต างๆ ท เก ยวข องก บการกล น 12 รวมไปถ งทำการประเม นการกล น และการสำล กโดยการส งเกตอาการข างเต ยง (bedside swallowing assessment) ระยะท 2 การค นหาหล กฐานเช งประจ กษ ท เก ยวข องก บประเด นป ญหาทางคล น ก (Evidence supported phase) 1. การต งว ตถ ประสงค ของการส บค น เพ อกำหนด ขอบเขตของในการค นคว าข อม ล ได งานว จ ยท ม ความ เก ยวข องก บการด แลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยหล ง ผ าต ด ว ตถ ประสงค ของการส บค นคร งน ม ด งน 1. ผ ป วยผ ใหญ 2. ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด 3. ครอบคล มงานว จ ยท ม ร ปแบบงานว จ ย เช ง พรรณนา สำรวจ ก งทดลอง และทดลอง 4. เป นงานว จ ยท ครอบคล มต งแต ป ค.ศ ท งภาษาไทยและภาษาอ งกฤษ 2. กำหนดคำสำค ญในการส บค น (Keyword) คำสำค ญท ใช ในการส บค นคร งน ค อ Head and neck cancer, Dysphagia, Swallowing difficulty, Mastication, Food, Swallowing assessment, Swallowing rehabilitation 3. กำหนดแหล งส บค นข อม ล การศ กษาคร งน ส บค นหล กฐานเช งประจ กษ จากงานว จ ยท ต พ มพ เผยแพร และไม ได ต พ มพ เผยแพร (ว ทยาน พนธ และสารน พนธ ระด บบ ณฑ ตศ กษา) ท งภาษาไทยและภาษาอ งกฤษ จากระบบฐานข อม ลอ เล คทรอน กส โดยใช ฐานข อม ล CINAHL, OVID Full Text, Cochrane Library, Blackwell Synergy, ScienceDirect, SpringerLink, Electronic Journal, HighWire, PubMed, Wiley InterScience, และการส บค นด วยม อ 4. กำหนดเกณฑ ในการส บค น โดยใช กรอบ PICO ของเคร กและสม ทธ 18 Population: ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล ง ผ าต ด Intervention : การฟ นฟ การกล นของผ ป วย มะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด Comparison : ม การเปร ยบเท ยบความ สามารถในการกล นและการสำล ก ระหว างกล มต วอย างท ให การ พยาบาลตามแนวปฏ บ ต การ พยาบาล (Intervention) และ 28 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

29 จ ตต พร ย บลพร ง และคณะ ไม ให การพยาบาลตามแนว ปฏ บ ต การพยาบาล เพ อนำผล งานว จ ยท ได ผลด มาใช จากการ ได ทดลองปฏ บ ต ในงานว จ ยน นๆ Outcome : ความสามารถในการกล นเพ ม ข นและไม ม อาการสำล ก 5. กำหนดเกณฑ ในการประเม นระด บของงาน ว จ ย (Level of Evidence) ใช เกณฑ ในการประเม น ระด บของหล กฐานเช งประจ กษ ตามเกณฑ ของม วน กและ ไฟน เอ าท 19 ซ งแบ งงานว จ ยออกเป น 7 ระด บ ด งน ระด บ 1 หมายถ ง หล กฐานท ได จากการทบทวน วรรณกรรมอย างเป นระบบ (Systematic review) หร อการว เคราะห อภ มาน (Meta analysis) ของงานว จ ยเช งทดลองท ม การส มและม กล มควบค มท งหมดหร อ แนวปฏ บ ต การทางคล น กท สร างจาก หล กฐานท มาจากการทบทวนวรรณกรรม อย างเป นระบบของงานว จ ยเช งทดลอง ท ม การส มและม กล มควบค ม ระด บ 2 หมายถ ง หล กฐานท ได จากงานว จ ยเช ง ทดลองท ม การส มและม กล มควบค ม (Randomized Control Trial: RCT) หร อ งานว จ ยเช งทดลองแบบส ม (Experimental study) ท ม การออกแบบการทดลอง อย างด อย างน อย 1 เร อง ระด บ 3 หมายถ ง หล กฐานท ได จากงานว จ ยเช ง ทดลองท ม กล มควบค มม การออกแบบ การทดลองอย างด (Quasi-experimental studies: Non-randomize controlled, single group pre-test, time series, matched case controlled studies) แต ไม ม การส ม ระด บ 4 หมายถ ง หล กฐานท ได จากงานว จ ยท เป นการศ กษาย อนหล ง หร อการศ กษา ต ดตามไปข างหน า ท ม การออกแบบ ว จ ยอย างด (Retrospective studies, Prospective studies) ระด บ 5 หมายถ ง หล กฐานท ได จากการทบทวน วรรณกรรมอย างเป นระบบของงานว จ ย เช งบรรยาย หร องานว จ ยเช งค ณภาพ ระด บ 6 หมายถ ง หล กฐานท ได จากงานว จ ยเด ยว เช งค ณภาพหร องานว จ ยเช งบรรยาย ระด บ 7 หมายถ ง หล กฐานท ได จากผ เช ยวชาญ ในกล มว ชาช พเฉพาะ และ/หร อรายงาน จากคณะกรรมการผ ทรงค ณว ฒ เฉพาะ เร อง (Opinion of respected authorities based on their clinical experience or the opinion of an expert committee) จากการส บค นได หล กฐานเช งประจ กษ ท งหมด 6 เร อง ประกอบด วย งานว จ ยระด บ 3 (Quasiexperimental study: Randomized) จำนวน 4 เร อง และงานว จ ยระด บ 4 (Longitudinal prospective survey, Cohort study) จำนวน 2 เร อง 6. การประเม นความเป นไปได เพ อการนำไปใช นำงานว จ ยท ได มาว เคราะห ว จารณ ความเป นไปได ในการ นำไปปฏ บ ต โดยใช กรอบแนวค ดของโพล ทและเบค 20 ด งน 6.1 ความสอดคล องก บประเด นป ญหาทาง คล น ก (Clinical relevance) งานว จ ยท ง 6 เร อง 9-13,17 ท ทำการศ กษาตรงก บป ญหาทางคล น ก ค อ ผ ป วยท ม ภาวะกล นลำบาก สามารถนำมาแก ป ญหาการกล นลำบาก ของผ ป วยมะเร งศ รษะหล งผ าต ดได โดยตรง เพ อเป น แนวปฏ บ ต การพยาบาลในผ ป วยกล มน ท ม ความช ดเจน Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

30 การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด และเป นแนวทางเด ยวก นมากข น และจากงานว จ ยท ศ กษาพยาบาลสามารถนำผลว จ ยมาใช ได แต ก อนนำ ไปใช ต องได ร บการฝ กอบรมเก ยวก บแนวปฏ บ ต ให ชำนาญก อน นอกจากน ย งสามารถนำไปใช ในการด แล ผ ป วยท บ านได 6.2 การม ความหมายเช งศาสตร (Scientific merit) งานว จ ยท งหมดเป นงานว จ ยระด บ 3 จำนวน 4 เร อง (Quasi-experimental study: Randomized) และระด บ 4 จำนวน 2 เร อง (Longitudinal prospective survey, Cohort study) ม ความน าเช อถ ออย ในระด บ ปานกลาง การออกแบบงานว จ ยม ความเหมาะสมและ สอดคล องก นต งแต ช อเร อง ต วแปร สมมต ฐานการว จ ย ว ตถ ประสงค การเก บข อม ล ผลการว จ ย การว เคราะห การสร ปและการอภ ปรายผล 6.3 แนวโน มความเป นไปได ในการนำไป ใช ในการปฏ บ ต (Implementation potential) งาน ว จ ยท ได ท งหมด นำพ จารณาในห วข อด งต อไปน การถ ายทอด/นำลงส การปฏ บ ต (Transferability) งานว จ ยท ศ กษาม กล มประชาการท ม ล กษณะคล ายก บผ ป วยในหอผ ป วย ซ งม ประโยชน ก บ ผ ป วยท ม ภาวะกล นลำบากเป นอย างย ง และการฝ กไม ย งยากซ บซ อน ใช ระยะเวลาในการฝ กกล นน อย ไม เก น นาท 10, ความเป นไปได (feasibility) ใน การฝ กกล นพยาบาลท กระด บสามารถกระทำได และ สามารถย ต การฝ กได เม อผ ป วยไม พร อมหร อม ภาวะเส ยง เช น สำล ก เหน อย ปวดร นแรง ส ญญาณช พผ ดปกต เป นต น 12 ท งน พยาบาลต องได ร บการอบรมการใช แนว ปฏ บ ต ก อนนำมาใช ก บผ ป วย นอกจากน การฝ กกล นใช เวลาน อย จ งสามารถนำมาใช ผ ป วยท ม ภาวะกล นลำบาก ได โดยไม รบกวนการทำงานปกต มากเก นไป ความค มค า-ค มท น (Cost-benefit ratio) การฝ กกล นไม ต องใช อ ปกรณ ท ม ความซ บซ อน อ ปกรณ ท ใช หาได ท วไปในหอผ ป วย ไม ส นเปล องงบประมาณ ส วนอ นตรายท จะเก ดก บผ ป วยอาจเก ดได แต สามารถ ป องก นได เน องจากก อนการกล นจะต องประเม นว า ผ ป วยม ความพร อมจะกล นหร อไม ถ าไม พร อมจะให หย ดและปร กษาแพทย เพ อช วยเหล อหร อให สารอาหาร ทางสายให อาหารหร อทางหลอดเล อดดำต อไป การว เคราะห และส งเคราะห งานว จ ย นำ งานว จ ยท ได ท งหมด 6 เร อง มาว เคราะห และสร ปเป น ประเด นได 3 ประเด น ด งน ประเด นท 1 การประเม นความพร อมในการ กล นและการประเม นการกล นและการสำล ก การ ประเม นผ ป วยควรเร มก อนท จะเร มให อาหารทางปาก แก ผ ป วย ได แก การประเม นความพร อมในการกล น โดยใช แบบประเม นการกล นมาตรฐาน (Standardized Swallowing Assessment หร อ SSA) จากงานว จ ยของ เอ ลล ล และคณะ 13 เป นแบบประเม นความพร อมในการ กล นท ใช ในผ ป วยโรคหลอดเล อดสมองท ม ภาวะกล น ลำบากท ม ค าความไว (Sensitivity) = 0.97 และความ เฉพาะเจาะจง (Specificity) = 0.9 และม ความเหมาะสม สำหร บพยาบาลในการประเม นความพร อมก อนการกล น ของผ ป วยท ม ภาวะกล นลำบาก จากแบบประเม นม ความส นกระท ดร ด ใช ง าย ไม ซ บซ อน 21 และการ ประเม นการกล นและการสำล ก โดยใช แบบประเม นการ กล น (Swallowing Assessment Observation Form หร อ SAOF) จากงานว จ ยของท พย ส ดา ชำนาญศร เพ ชร 17 ท ม ค าความเท ยง (Reliability) =.63 เพ อประเม น การกล นและการสำล กของผ ป วยท ทำการฟ นฟ การกล น ประเด นท 2 การฝ กกล นและการบร หารช อง ปากและคอ 9, เน องจากการผ าต ดทำให เน อเย อ 30 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

31 จ ตต พร ย บลพร ง และคณะ กล ามเน อ กระด ก กระด กอ อน และโครงสร างของระบบ ประสาทเก ยวก บการกล นได ร บบาดเจ บและบอบซ ำส ง ผลให กระบวนการกล นผ ดปกต ซ งสามารถเก ดได ในท ก ระยะของการกล น ด งน นเพ อกระต นการทำงานของ อว ยวะเก ยวก บการกล นให กล บมาทำหน าท ใกล เค ยง ก บสภาพปกต ป องก นการสำล ก และให ผ ป วยทราบ จ งหวะและว ธ การกล นอย างปลอดภ ย จ งจำเป นต องม การฝ กกล นและการบร หารคอและช องปาก ด งน 1. การฝ กกล น ด วยว ธ การฝ กกล นแบบโมด ฟายด ซ พรากลอตต ก 10 โดยหายใจเข าล กๆ แล วกล นหายใจ ก มหน าให คางช ดอก กล นแรงๆ ขณะท กล นหายใจ และค อยๆ ยกคางข น จากน นไอหล งกล น 2. การบร หารช องปากและคอ โดยว ธ กระต น และส มผ สด วยความเย น เพ อฟ นฟ การทำงานของประสาท ร บร เช งกล เช งเคม และเช งอ ณหภ ม ภายในช องปาก ด วย ว ธ การกล นแบบพร -เอมพ ท พ (Pre-emptive swallowing) 12 ประกอบด วย 2.1 การกระต นด วยอ ณหภ ม และการส มผ ส โดยนำกระจกส องกล องเส ยง (laryngeal mirror) แช เย นถ เบาๆ บร เวณส วนโค งด านหน าเพดานอ อน 2.2 การกระต นปาก (oral stimulation) กระต น ล นเบาๆ ด วยก อสหร อแปรงส ฟ น 2.3 การนวดปาก (oral massage) โดยการ นวดร มฝ ปากและแก ม 2.4 การใช ม อโยก (digital manipulation) กระด กไฮออยด ใต กระด กไทรอยด 2.5 การออกกำล งกายคอ (cervical range of motion exercise) โดยก มหน า เอ ยงคอ ห นหน า และอ าปาก ประเด นท 3 การพยาบาลเพ อการกล นอย าง ปลอดภ ย ประกอบด วย 1. การจ ดท าน งขณะร บประทานอาหาร โดยผ ป วย ควรน งในท าต วต งตรง 90 องศา (90 upright) 2. การเค ยวอาหาร ค อยๆ เค ยว และควรเค ยว ให ละเอ ยดท ส ดเท าท จะทำได 3. การจ ดอาหาร โดยการป อนหร อร บประทาน อาหารคำเล กๆ แล วเค ยวให ละเอ ยดก อนกล น อาหารท จ ดให ผ ป วยไม ควรม ล กษณะข นเหลวหร อเป นน ำผสมก น 4. การด แลส ขภาพช องปาก โดยควรแปรงฟ น หร อทำความสะอาดเพ อขจ ดส งค ดหล งในปากอย าง น อยว นละ 2 คร ง ระยะท 3 การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาล และนำไปทดลองใช (Evidence observed phase) เป นระยะของการสร างแนวปฏ บ ต การพยาบาล แล วนำไปตรวจสอบและทดลองใช ประเม นผลความ เป นไปได ในการใช แนวปฏ บ ต เพ อย นย นว าแนวปฏ บ ต การพยาบาลท สร างข นม มาตรฐาน สามารถนำไปใช ได จร งในกล มผ ป วยท ศ กษา 1. การสร างแนวปฏ บ ต การพยาบาล ช อแนวปฏ บ ต การพยาบาล แนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของ ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ว ตถ ประสงค 1. เพ อเป นแนวทางการประเม นการกล นและ การสำล กของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด 2. เพ อเป นแนวทางการพยาบาลเพ อฟ นฟ การ กล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ความหมาย ภาวะกล นลำบากหล งผ าต ด หมายถ ง การกล น ไม สะดวกเน องจากความผ ดปกต ของการทำงานร วม Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

32 การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ก นของกล ามเน อเก ยวก บการกล น การอ ดก นต งแต ช องปากถ งหลอดอาหาร ทำให ม ป ญหาในการส งผ าน อาหารจากทางช องปากไปย งกระเพาะอาหารภายหล ง การผ าต ดบร เวณช องปากและคอ 22 กล มผ ป วยท ใช แนวปฏ บ ต การพยาบาล 1. ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ดเพศชาย และหญ ง ท ม อาย ต งแต 18 ป ข นไป 2. แพทย อน ญาตให ร บประทานอาหารทางปากได 3. ผ ป วยท ถ กประเม นด วยแบบประเม นความ พร อมในการกล น (SSA) ม คะแนนความพร อมใน การกล น ต องเท าก บ 7 คะแนน กล มผ ใช แนวปฏ บ ต การพยาบาล ค อ พยาบาล ผ ด แลผ ป วยมะเร งศ รษะและคอ ประโยชน ท คาดว าจะได ร บ 1. ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ได ร บ การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นอย างม ประส ทธ ภาพ ปลอดภ ย และไม เก ดภาวะแทรกซ อน 2. พยาบาลม แนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ท ม มาตรฐานเด ยวก นจากหล กฐานเช งประจ กษ ส งผลให ม การพ ฒนาค ณภาพการพยาบาล ท มาของหล กฐานเช งประจ กษ ท ใช ในการพ ฒนา แนวปฏ บ ต ได แก ฐานข อม ล CINAHL, Springer Link, Pub Med, Blackwell Synergy, และส บค นด วยม อ แนวปฏ บ ต การพยาบาล แนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของ ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด จะเร มฝ กก อนม อ อาหาร 1 ช วโมง ท กม อ โดยเร มเม อแพทย อน ญาต ให ผ ป วยร บประทานอาหารทางปากได หล งผ าต ด ซ ง แนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล น ประกอบ ด วย 4 ส วน ด งแสดงในแผนภ ม ท 1 ด งน ส วนท 1 การประเม นความพร อมในการกล น ด วยแบบประเม นความพร อมในการกล น ผ ศ กษาแปล และด ดแปลงมาจากแบบประเม นการกล นมาตรฐาน (Standardized Swallowing Assessment หร อ SSA) ของเอ ลล ล และคณะ 13 เพ อบ งช ว าผ ป วยพร อมท จะฝ กกล น ต องประเม นก อนม ออาหารท กม อ โดยคะแนนความ พร อมในการกล น ต องเท าก บ 7 คะแนน จ งจะสามารถ ฝ กกล นได ส วนท 2 การประเม นการกล นและการสำล ก ด วยแบบประเม นการกล นและการสำล ก ผ ศ กษาด ดแปลง มาจากแบบประเม นการกล น (Swallowing Assessment Observation Form) สร างโดยท พย ส ดา ชำนาญศร เพ ชร 17 เพ อประเม นการกล นและการสำล กของผ ป วยในม อ แรกท เร มร บประทานอาหาร ก อนได ร บการฟ นฟ การกล น และเม อส นส ดการร บประทานอาหารภายหล งฟ นฟ การ กล นท กม อ ส วนท 3 การฝ กกล นและการบร หารช องปาก และคอ เร มฝ กก อนร บประทานอาหารท กม อ 30 นาท ด งน 1. การฝ กกล นด วยว ธ โมด ฟายด ซ พรากลอตต ก 10 โดยอธ บายว ธ การกล นและให ผ ป วยฝ กท าทางการกล น ก อนการกล นอาหารจร ง ผ ป วยต องฝ กกล นด งน 1.1 หายใจเข าล กๆ แล วกล นหายใจ 1.2 ก มหน าให คางช ดอกมากท ส ด (chin tuck position) 1.3 กล นแรงๆ ขณะท กำล งกล นหายใจ แล ว ค อยๆ ยกคางข น 1.4 จากน นไอหล งกล น 32 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

33 จ ตต พร ย บลพร ง และคณะ ผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด เม อแพทย อน ญาตให ร บประทานอาหารทางปาก ไม พร อม (SSA < 7 คะแนน) ประเม นความพร อม ในการกล น (SSA) ก อนอาหาร 5 นาท พร อม (SSA = 7 คะแนน) หย ดพ ก ไม พร อม (SSA < 7 คะแนน) ประเม นความพร อม ในการกล น (SSA) ก อนอาหาร 5 นาท พร อม (SSA = 7 คะแนน) ประเม นการกล นและการสำล ก (SAOF) คร งท 1 รายงานแพทย เพ อให การร กษาท เหมาะสมต อไป ข นตอนฝ กเพ อฟ นฟ การกล น 1. จ ดส งแวดล อมให สงบ 2. ฝ กกล นด วยว ธ โมด ฟายด ซ พรากลอตต ก 5 นาท 3. บร หารช องปากและคอ 10 นาท 4. ด แลความสะอาดปากฟ นก อนร บประทาน 5. จ ดท าทางศ รษะและท าน งต วตรง 90 องศา 6. จ ดอาหารตามแพทย ส ง ประเภทน ำหวาน/นม ให ร บประทานคร งละ 1 ชช.หร อ 5 มล.ปร มาณ เพ ยงพอตามความต องการของผ ป วย 7. ถ าไอโน มศ รษะไปข างหน าเล กน อย เอ ยงศ รษะไป ด านท ม ความแข งแรงกว าหร อไม ม รอยโรค 8. หล งกล นไอเอาน ำหร ออาหารท ค างอย ในปาก ออกให หมด ก อนกล นคำต อไป 9. ด แลความสะอาดปากฟ นหล งอาหาร 10. ไม เร งร ด ไม ชวนค ยขณะกล น ประเม นการกล นและการสำล ก (SAOF) คร งท 2 แผนภ ม ท 1 : แนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

34 การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ข อควรระว ง : ให ส งเกตอย างใกล ช ดในขณะทำ ถ าผ ป วยม อาการเหน อย หายใจต ดข ด หร ออาการและ/ หร ออาการแสดงผ ดปกต ท แสดงว าผ ป วยอาจไม ปลอดภ ย ให หย ดพ ก และอาจช วยเหล อเบ องต นโดยให ออกซ เจน หร อด ดเสมหะ ตามความเหมาะสมจนกว าอาการด ข น เป นปกต แล ว จ งเร มฝ กอ กคร ง แต ถ าหากไม ด ข น หย ด ฝ กและรายงานแพทย 2. การบร หารช องปากและคอ 12 ด วยการกระต น ด วยอ ณหภ ม เย นและการส มผ ส โดยทำก อนร บประทาน อาหารท กม อ เพ อฟ นฟ การทำงานของประสาทร บร เช งกล เช งเคม และเช งอ ณหภ ม ภายในช องปาก ประกอบด วย 2.1 การกระต นด วยอ ณหภ ม และการส มผ ส โดยนำกระจกส องกล องเส ยงแช เย นถ เบาๆ บร เวณส วน โค งด านหน าเพดานอ อน 2.2 การกระต นปาก (oral stimulation) กระต นล นเบาๆ ด วยก อสหร อแปรงส ฟ น 2.3 การนวดปาก (oral massage) โดยการ นวดร มฝ ปากและแก ม 2.4 การใช ม อโยก (digital manipulation) กระด กไฮออยด ใต กระด กไทรอยด 2.5 การออกกำล งกายคอ (cervical range of motion exercise) โดยก มหน า เอ ยงคอ ห นหน า อ าปาก ข อควรระว ง : 1. ระหว างฟ นฟ การกล นถ าแผล ผ าต ดม เล อดออก ปวดร นแรง ส ญญาณช พไม ปกต หร ออย ในภาวะว กฤตให หย ดการฝ ก และทำการช วย เหล อเบ องต นตามอาการ หากไม ด ข นให รายงานแพทย 2. ระหว างฟ นฟ การกล น ถ า ผ ป วยม อาการไอหร อสำล ก ให หย ดพ กการฝ กและเร ม ฝ กอ กคร งในม ออาหารม อต อไป ถ าย งม อาการไอหร อ สำล ก อ กให หย ดการฝ กท นท และรายงานแพทย ทราบ 3. การกระต นด วยอ ณหภ ม และ การส มผ ส ในขณะท ใช กระจกส องกล องเส ยงเย นส มผ ส ท เพดาน ควรส มผ สอย างเบาม อ ระว งผ ป วยอาจอาเจ ยน ถ าผ ป วยม อาการให หย ดพ ก ส วนท 4 การพยาบาลเพ อการกล นอย าง ปลอดภ ย หล งจากฝ กกล นและบร หารช องปากและ คอในส วนท 3 แล วอย างน อย 30 นาท ให การพยาบาล ผ ป วยท จะร บประทานอาหาร ด งน 1. ด แลความสะอาดปากฟ นก อนร บประทาน อาหารท กม อ เพ อกระต นความอยากอาหารและลด ความเส ยงในการต ดเช อแบคท เร ยในช องปาก 2. จ ดท าให ผ ป วยน งต วตรง 90 ๐ 3. การจ ดอาหารตามแพทย ส ง ประเภทน ำหวาน หร อนมให ร บประทาน คร งละ 1 ช อนชาหร อ 5 ม ลล ล ตร จากกระบอกฉ ดยา โดยจ ดปร มาณให เพ ยงพอตามความ ต องการของผ ป วย 4. ขณะท กล นอาหารแนะนำให ผ ป วยปฏ บ ต ตาม ท าฝ กกล นเหม อนในส วนท 3 ข อ 1 อย างเคร งคร ด เพ อป องก นการไอและสำล กขณะกล นอาหาร 5. หล งจากกล นคำแรกให ไอเอาน ำหร ออาหารท ค างอย ในปากออกให หมดท กคร ง และกล นซ ำๆ หลายๆ รอบ เพ อให ม นใจว าผ ป วยกล นโดยไม ม การสำล กและ ให ผ ป วยออกเส ยง ถ าเส ยงโล ง แสดงว าไม ม การสำล ก หร ออาหารค าง จากน นให กล นคำต อไป จนกระท งผ ป วย ร ส กว าเพ ยงพอก บความต องการ 6. ขณะกล นถ าผ ป วยไอหร อสำล ก ให หย ดพ ก การฝ กและเร มฝ กอ กคร งในม ออาหาร ม อต อไป ถ าย ง ม อาการไอหร อสำล กอ กให หย ดการฝ กท นท และรายงาน แพทย ทราบ เพ อพ จารณาให การร กษาอ นท เหมาะสม 7. การฝ กกล นและร บประทานแต ละม อ ควรจ ด ส งแวดล อมให สงบ เพ อลดการรบกวนจากภายนอก 34 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

35 จ ตต พร ย บลพร ง และคณะ และให เวลาก บผ ป วย ไม เร งร ด ไม ชวนค ยในขณะกล น เพ อให ผ ป วยม ความต งใจและสมาธ ขณะกล น 8. การด แลความสะอาดปากฟ นหล งการร บประทาน อาหารท กม อ 2. การตรวจสอบความตรงของเน อหา ผ ศ กษา นำแนวปฏ บ ต ท สร างข นไปตรวจสอบความตรงด าน เน อหา (Content Validity) จากผ ทรงค ณว ฒ 7 ท าน ได แก อาจารย แพทย ผ เช ยวชาญด านมะเร งศ รษะและ คอ 2 ท าน พยาบาลผ เช ยวชาญผ ป วยมะเร งศ รษะและ คอ 3 ท าน อาจารย แพทย ผ เช ยวชาญด านก จกรรม บำบ ด 1 ท าน และผ เช ยวชาญด านก จกรรมบำบ ด 1 ท าน ด งน 1. แบบประเม นความพร อมในการกล น ผ ศ กษาด ดแปลงมาจากแบบประเม นการกล น มาตรฐาน (Standardized Swallowing Assessment หร อ SSA) ของเอ ลล ล และคณะ 13 ได ค าความตรงด าน เน อหา (CVI) เท าก บ แบบประเม นการกล นและการสำล ก ผ ศ กษา ด ดแปลงมาจากแบบประเม นการกล น (Swallowing Assessment Observation Form หร อ SAOF) ของ ท พย ส ดา ชำนาญศร เพ ชร 17 ได ค าความตรงด านเน อหา (CVI) เท าก บ แนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล น ของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ดท ผ ศ กษาสร าง ข นโดยม องค ประกอบตามประเด นท กล าวมาแล ว เม อ ได ข อค ดเห นและข อเสนอแนะจากผ ทรงค ณว ฒ แล ว จ ง นำมาปร บปร งแก ไขให ม ความช ดเจน และเหมาะสมก บ กล มต วอย าง 3. การนำไปทดลองใช การศ กษาคร งน ผ ศ กษา ได ทำการศ กษาถ งระยะท 3 ย งไม ได ม การนำแนวปฏ บ ต การพยาบาลน ไปทดลองใช ศ กษานำร อง (pilot study) ในหน วยงาน แต อย างไรก ตามผ ศ กษาได วางแผนจะนำ แนวปฏ บ ต การพยาบาลท สร างข นไปทดลองใช เพ อศ กษา ความเป นไปได ในการนำไปใช ก บผ ป วยมะเร งศ รษะ และคอหล งผ าต ด ท หอผ ป วยห คอ จม ก โดยประเม น ผลล พธ ด านผ ป วย และด านกระบวนการ ด งน 1. การประเม นผลล พธ การด แลผ ป วยมะเร ง ศ รษะและคอหล งผ าต ดท เข าร บการร กษาในหอผ ป วยห คอ จม ก โดยใช แบบประเม นการกล นและการสำล ก ท ผ ศ กษาด ดแปลงมาจากแบบประเม นการกล น (Swallowing Assessment Observation Form หร อ SAOF) ของ ท พย ส ดา ชำนาญศร เพ ชร 17 ในการประเม นความสามารถ ในการกล นและการสำล กของผ ป วย ท งก อนและหล งใช แนวปฏ บ ต การพยาบาล 2. ประเม นผลล พธ กระบวนการในการใช แนว ปฏ บ ต การพยาบาลจากส งต อไปน 2.1 ป ญหาและอ ปสรรคในการนำแนวปฏ บ ต การพยาบาล โดยให ผ ใช แนวปฏ บ ต ทำแบบประเม นการ ใช แนวปฏ บ ต เก ยวก บความสามารถในการปฏ บ ต ได จร ง 2.2 ความเป นไปได ของแนวปฏ บ ต การพยาบาล โดยให ผ ใช ทำแบบประเม นความเป นไปได ในการใช รวมท งข อเสนอแนะจากผ ใช แนวปฏ บ ต ระยะท 4 การนำแนวปฏ บ ต ท ปร บปร งแล วไป ใช จร งในหน วยงาน (Evidence based phase) เป นระยะของการว เคราะห อย างม ว จารณญาณ จากข อม ลในระยะท 2 และระยะท 3 เพ อให ได ร ปแบบ การปฏ บ ต ท ด ท ส ด โดยผสมผสานเข าส การปฏ บ ต จร ง และวางแผนดำเน นงานเพ อเปล ยนแปลงส การปฏ บ ต ในร ปแบบใหม ผ ศ กษาวางแผนการนำแนวปฏ บ ต การ พยาบาลท สร างข นไปใช ในหน วยงานเป นลำด บ ด งน 1. นำแนวปฏ บ ต การพยาบาลท ปร บปร งแล วไป ทำการว จ ยเช งผลล พธ (outcome research) เพ อนำผล Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

36 การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด ท ได และป ญหาและอ ปสรรคมาปร บปร งแนวปฏ บ ต ให เหมาะสมในการใช ในการบำบ ดการพยาบาลทางคล น ค เพ อ เพ มค ณภาพในการพยาบาล รวมท งส งเสร มการฟ นต ว ของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ดได อย างรวดเร ว 2. นำผลการว จ ยเช งผลล พธ ท ได ไปเสนอในท ประช มท มบร หารการพยาบาลและท มด แลผ ป วยมะเร ง ศ รษะและคอ เพ อให เก ดการเปล ยนแปลงในระด บองค กร โดยบ รณาการแนวปฏ บ ต การพยาบาลเข าก บระบบการ ทำงานท เป นอย กำหนดเป นแนวทางปฏ บ ต การพยาบาล ในหน วยท เก ยวข องก บการด แลผ ป วยกล มน ของ โรงพยาบาล และจ ดทำเป นก จกรรมพ ฒนาค ณภาพในการ ด แลผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด เพ อการพ ฒนา อย างต อเน อง (continuous quality improvement: CQI) 3. จ ดอบรมการพ ฒนาค ณภาพการพยาบาลผ ป วย มะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ดแก พยาบาลผ ด แลผ ป วย มะเร งศ รษะและคอ เพ อนำเสนอแนวปฏ บ ต การพยาบาล โดยเสนอให เห นถ งความสำค ญของการนำแนวปฏ บ ต การพยาบาลท สร างข นไปใช ในการพ ฒนาการพยาบาล ผ ป วยหล งผ าต ด ข อเสนอแนะ เน องจากแนวปฏ บ ต การพยาบาลท สร างข นน ย งไม ม การนำไปศ กษานำร อง ผ ศ กษาจ งม ข อเสนอแนะ สำหร บผ ท สนใจท จะนำแนวปฏ บ ต การพยาบาลน ไปใช ด งน 1. ควรม การนำแนวปฏ บ ต น ไปทดลองใช และ ประเม นผลท งกระบวนการและผลล พธ พร อมท งปร บปร ง แนวปฏ บ ต ให เหมาะสมก บหน วยงานก อนนำไปใช จร ง ท งย งควรม การพ ฒนาและปร บปร งแนวปฏ บ ต การพยาบาล ให ท นสม ยตามหล กฐานเช งประจ กษ ท เก ดข นใหม บร บทของ การให บร การ และสอดคล องก บหน วยงานอย างต อเน อง 2. ควรศ กษาต ดตามผลล พธ เก ยวก บความสามารถ ในการกล นและการสำล ก รวมท งค ณภาพช ว ตของ ผ ป วยกล มน ท งระยะส นและระยะยาว เพ อเปร ยบเท ยบ ประส ทธ ผลของการนำแนวปฏ บ ต การพยาบาลน ไปใช ในด านผลล พธ ความค มค า และค มท น 3. ควรจ ดอบรมการใช แนวปฏ บ ต ให ก บพยาบาล ผ ด แลผ ป วยมะเร งศ รษะและคอก อนการนำแนวปฏ บ ต ไปใช เพ อให เก ดประส ทธ ภาพส งส ดและผ ป วยม ความ ปลอดภ ยมากท ส ด ก ตต กรรมประกาศ ขอกราบขอบพระค ณ ผ ช วยศาสตราจารย นพ. ภาว น เกษก ล อาจารย พญ. ชล ษา บ ณฑ ตก ล ผ ช วย ศาสตราจารย ดร. ศร ว มล มโนเช ยวพ น จ นางสาว กนกวรรณ ซ มพ ฒนานนท นางสาวอาร ย ร ตน กล าอาษา นางสาวสมใจ เลขะปราชญ นางสาวว นทน ย ท พย ถาวรน ก ล และนางสาวอำไพ อย ว ลย ท ให ความอน เคราะห ใน การตรวจสอบความถ กต องของเน อหาและคำแนะนำ ในการปร บปร งแนวปฏ บ ต การพยาบาลน รวมท งบร ษ ท เซเรบอส (ประเทศไทย) จำก ด ท ให ท นสน บสน น บางส วนในการศ กษาคร งน (cerebros award 2008) เอกสารอ างอ ง 1. Do bro ssy L. Epidemiology of head and neck can cer: magnitude of problem. Cancer Metastasis Rev 2005; 24: สถานว ทยามะเร งศ ร ราช. รายงานสถ ต เน องอกสถานว ทยา มะเร งศ ร ราช. กร งเทพมหานคร: ศ ภวน ชการพ มพ ; Garcia-Peris P, Paron L, Velasco C, de la Cuerda C, Camblor M, Breton I, et al. Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer patients: impact on quality of life. Clin Nutr 2007; 26: วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

37 จ ตต พร ย บลพร ง และคณะ 4. Perry AR, Shaw MA. Evaluation of functional outcomes (speech, swallowing and voice) in patients attending speech pathology after head and neck cancer treatment (s): development of a multi-centre database. J Laryngol Otol 2000; 114: Campbell BH, Spinelli K, Marbella AM, Myers KB, Kuhn JC, Layde PM. Aspiration, weight loss, and quality of life in head and neck cancer survivors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, Vos P, Smith HJ, Nguyen PD, et al. Impact of swallowing therapy on aspiration rate following treatment for locally advanced head and neck cancer. Oral Oncol 2007; 43: Gazino JE. Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer. Cancer Control 2002; 9(5): Lennie TA, Christman SK, Jadack RA. Education needs and altered eating habits following a total laryngectomy. Oncol Nurs Forum 2001; 28(4): Donzelli J, Brady S. The effects of breath-holding on vocal fold adduction implications for safe swallowing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: Lewin JS, Hebert TM, Putnum JB, DuBrow RA. Experience with the chin tuck maneuver in postesophagectomy aspirators. Dysphagia 2001; 16: Saitoh E, Shibata S, Matsuo K, Baba M, Fujii W, Palmer JB. Chewing and food consistency: effects on bolus transport and swallow initiation. Dysphagia 2007; 22: Hwang CH, Choi KH, Ko YS, Leem CM. Preemptive swallowing stimulation in long-term intubated patients. Clin Rehabil 2007; 21: Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June Ellul J, Barer D, Fall S. Improve detection and management of swallowing problems in acute stroke: a multicentre study. Cerebrovasc Dis 1997; 7(4): Soukup M. The center of advance nursing practice evidencebased practice model promoting the scholarship of practice. Nurs Clin North Am 2000; 35(2): McConnell FM, Logemann JA. Diagnosis and treatment swallowing disorder. In: Cumming CW, editor. Otolaryngol head neck surgery: update II. St. Louis, MO: Mosby; 1990, p Zein L, Larson M. Pre-and postoperative counseling for laryngectomees and their spouses: an update. J Commun Disord 1999; 32: Chamnansripecth T. The effects of nursing intervention on swallowing among stroke patients with dysphagia utilizing a clinical nursing practice guideline. Unpublished Master of Nursing Science Degree Thesis Faculty of Graduate Studies Mahidol University; Craig JV, Smyth RL. The evidence-based practice manual for nurses. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone; Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in nursing and healthcare: a guide to best practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (8 th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. J Clin Nurs 2001; 10(4): ประส ทธ มหาก จ. การกล นลำบาก. ใน: กร ฑา ม วงทอง, ประส ทธ มหาก จ, ปร ยน นท จาร จ นดา, ภาน ว ชญ พ มห ร ญ, บรรณาธ การ. ตำราโรค ห คอ จม ก. กร งเทพมหานคร: นำอ กษรการพ มพ ; 2548 หน า

38 การพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลเพ อฟ นฟ การกล นของผ ป วยมะเร งศ รษะและคอหล งผ าต ด Development of the Clinical Nursing Practice Guideline for Swallowing Rehabilitation of Head and Neck Cancer Patients after Surgery Jittiporn Yubonpring, M.N.S (Adult Nursing) * Prangtip Chayaput, Ph.D. (Nursing) ** Suvimol Kimpee, M.Ed. (Research) *** Orapan Thosingha, D.N.S ** Abstract: Head and neck cancer patients undergone surgery usually face problems with dysphagia and aspiration which cause the alternation of eating habit. These also affect patient s daily life. The purpose of this study was to develop clinical nursing practice guideline (CNPG) for swallowing rehabilitation in those patients. This CNPG was established by using evidence-based practice (EBP) model of Soukup (2000). In this study, phase I-III was conducted. Phase I involved analyzing problems of swallowing difficulty and aspiration among head and neck cancer patients after surgery. Phase II included searching and analyzing the evidence-based literature. Then, the evaluation of research quality and synthesis of results for developing CNPG were performed according to 3 clinical issues arising from the literature, involving evaluation of readiness for swallowing and, swallowing and aspiration assessment, swallowing techniques with oral cavity and neck exercise, and nursing care for safe swallowing. A total of 6 studies, containing 4 quasi experimental studies, 1 longitudinal study, and 1 cohort study, were used. Phase III involved content validation by 7 experts. As for phase IV, implementation of CNPG into practice at ENT unit is in progress. The recommendations for nursing practice were that a pilot study should be done in order to evaluate the process and desirable outcomes of this CNPG. Short course training for intervening CNPG should be performed in order to obtain optimum effectiveness. Thai Journal of Nursing Council 2009; 24(2) Keyword: Clinical practice guideline, Swallowing rehabilitation, Head and neck cancer * Registered Nurse, Siriraj Hospital ** Assistant Professor, Department of Surgical Nursing, Faculty of Nursing, Mahidol University *** Associate Professor, Department of Surgical Nursing, Faculty of Nursing, Mahidol University 38 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

39 แสงทอง ธ ระทองคำ และคณะ การร บร ประโยชน สภาพป ญหา และข อเสนอแนะ ของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย แสงทอง ธ ระทองคำ* Ph.D. สมจ ต หน เจร ญก ล** Ph.D. นงล กษณ ส ว ส ษฐ *** พย.ด. บทค ดย อ: การศ กษาเช งสำรวจน ม ว ตถ ประสงค เพ อศ กษาการร บร ประโยชน สภาพป ญหา และ ข อเสนอแนะของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย กล มต วอย างเป นพยาบาลเวชปฏ บ ต ท ได ร บหน งส ออน ม ต บ ตรหร อหน งส อร บรองผ านการอบรมหล กส ตรเฉพาะทาง สาขาการพยาบาล เวชปฏ บ ต ท วไป (การร กษาโรคเบ องต น) จากสภาการพยาบาล จำนวน 1,928 คน เก บข อม ล โดยใช แบบสำรวจข อม ลส วนบ คคลและคำถามปลายเป ด ว เคราะห ข อม ลโดยใช สถ ต บรรยาย และการว เคราะห เช งเน อหา ผลการศ กษาพบว า พยาบาลเวชปฏ บ ต ร บร ประโยชน ต อระบบบร การส ขภาพในการด แล ส ขภาพระด บปฐมภ ม จำนวน 47 คร ง ร บร ประโยชน ต อตนเองค อการเพ มศ กยภาพในการ ปฏ บ ต งาน และสามารถค ดกรองผ ป วยได อย างม ประส ทธ ภาพ จำนวน 24 และ 22 คร ง ตาม ลำด บ ส วนการร บร ประโยชน ต อว ชาช พค อนโยบายการผล ตพยาบาลเวชปฏ บ ต เหมาะสม จำนวน 47 คร ง อย างไรก ตามพยาบาลเวชปฏ บ ต ส วนหน งประสบป ญหาขณะปฏ บ ต งานโดยเฉพาะ การทำงานเก นบทบาทและขอบเขตกฎหมาย ท งทำงานแทนแพทย ในโรงพยาบาลช มชนและ โดยลำพ งท สถาน อนาม ย จำนวน 107 คร ง พยาบาลเวชปฏ บ ต จ งม ข อเสนอในการกำหนด ตำแหน ง บทบาท อ ตรากำล ง และค าตอบแทนอย างเหมาะสม รวมท งการส งเสร มการปฏ บ ต งานและการพ ฒนาศ กยภาพในหน วยงาน/องค กร และองค กรว ชาช พอย างต อเน อง ด งน น สภาการพยาบาลควรกำหนดบทบาท สมรรถนะ และสว สด การค าตอบแทนของพยาบาลเวชปฏ บ ต พร อมท งสร างความเข าใจในบทบาทของพยาบาลเวชปฏ บ ต และพ ฒนาพยาบาลเวชปฏ บ ต อย าง ต อเน อง เพ อเพ มค ณภาพระบบบร การส ขภาพในระด บปฐมภ ม วารสารสภาการพยาบาล 2552; 24(2) คำสำค ญ: การร บร ประโยชน สภาพป ญหา พยาบาลเวชปฏ บ ต * ผ ช วยศาสตราจารย ภาคว ชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธ บด มหาว ทยาล ยมห ดล ** ศาสตราจารย ภาคว ชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธ บด มหาว ทยาล ยมห ดล *** ผ ช วยศาสตราจารย ว ทยาล ยพยาบาลสภากาชาดไทย Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

40 การร บร ประโยชน สภาพป ญหา และข อเสนอแนะของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย ความเป นมาและความสำค ญของป ญหา ภายใต กระแสโลกาภ ว ฒน ท สภาพแวดล อมทาง เศรษฐก จ ส งคมและการเม องของโลกม การเปล ยนแปลง อย างรวดเร ว ส งผลกระทบต อว ถ ช ว ตและค ณภาพช ว ต ของประชาชนชาวไทย โดยเฉพาะป ญหาส ขภาพท ซ บซ อน ทำให เพ มค าใช จ ายทางส ขภาพ จ งเก ดแนวค ดการปฏ ร ป ระบบส ขภาพของประเทศไทย ซ งร ฐบาลได ประกาศ นโยบายหล กประก นส ขภาพถ วนหน าต งแต ป พ.ศ โดยเน นการบร การส ขภาพระด บปฐมภ ม ซ งเป นห วใจ สำค ญท ช วยให ประชาชนได เข าถ งบร การส ขภาพอย าง เสมอภาค (Equity) ม ค ณภาพ (Quality) และม ประส ทธ ภาพ (Efficiency) รวมท งได ร บการด แลอย าง ต อเน องเหมาะสม ระบบบร การปฐมภ ม จ งต องเป นบร การ ท ใกล บ าน ใกล ใจ เป นท ยอมร บของประชาชนและ ส งคม และม พ นธก จหล กค อด แลส ขภาพและสร างเสร ม ความสามารถของประชาชนในการด แลส ขภาพตนเอง ครอบคร ว และช มชนอย างม ประส ทธ ภาพ ต อเน อง เป นองค รวม และม มาตรฐานสอดคล องก บสภาพช มชน ตลอดจนสามารถบ รณาการการด แลท งด านการสร าง เสร มส ขภาพ การป องก นโรค การฟ นฟ ส ขภาพ การ ร กษาพยาบาลเบ องต นในป ญหาส ขภาพท พบบ อย และ การช วยเหล อผ ป วยเร อร ง ผ พ การ หร อผ ท ต องพ งพ ง ในช มชน รวมท งการด แลผ ป วยระยะส ดท ายของช ว ต ให ตายอย างสงบและสมศ กด ศร ความเป นมน ษย โดยอย บนพ นฐานของการด แลด วยห วใจของความเป นมน ษย 1-5 ว ชาช พพยาบาลเป นว ชาช พหน งท เป นหล ก สำค ญและเป นผ นำในการด แลส ขภาพแก ประชาชนใน ท กระด บอย างม ค ณภาพ โดยเฉพาะการด แลส ขภาพของ ประชาชนในระด บปฐมภ ม เน องจากพยาบาลม ท กษะ ในการต ดต อส อสาร และประสบการณ การด แลผ ป วย ซ งเน นการม ส วนร วมของผ ป วย ครอบคร ว และช มชน มากกว าการใช เทคโนโลย ข นส ง นอกจากน พยาบาลย ง ม ความร ในเร องระบาดว ทยา ส งคม และพฤต กรรมศาสตร รวมท งส ขภาพของช มชน ซ งความร เหล าน ม ประโยชน อย างมากในการด แลส ขภาพระด บปฐมภ ม และช วยเหล อ ให ช มชนสามารถด แลและพ งพาตนเองได รวมท งค าใช จ าย ในการผล ตพยาบาลต ำกว าการผล ตแพทย และจำนวน ของพยาบาลในระบบส ขภาพม มากกว าเจ าหน าท ส ขภาพ อ นๆ จ งเห นได ว าพยาบาลม สมรรถนะในการด แลส ขภาพ ระด บปฐมภ ม ซ งให ผลล พธ ท งทางคล น กและลด ค าใช จ าย 1, 5-6 ด งน นจ งม ความจำเป นอย างย งท ต องพ ฒนา พยาบาลเวชปฏ บ ต เพ อให เป นด านหน าในการให บร การ ส ขภาพระด บปฐมภ ม และบ รณาการความร ทางการแพทย ก บความร ด านต างๆ ร วมก บการด แลส ขภาพแบบ องค รวมแก ประชาชน 1 สภาการพยาบาลในฐานะองค กรว ชาช พและเป น ต วแทนของผ ประกอบว ชาช พ ได กำหนดนโยบายการ ปฏ ร ประบบบร การพยาบาล เพ อให สอดคล องก บการ ปฏ ร ประบบส ขภาพของประเทศไทย โดยพ ฒนาศ กยภาพ ของพยาบาลว ชาช พ เพ อตอบสนองนโยบายของระบบ ส ขภาพของประเทศในท กด าน 5, 7 ท งน การจ ดการเร ยน การสอนเก ยวก บการร กษาเบ องต นได เร มในระด บปร ญญาตร ณ โรงเร ยนพยาบาลรามาธ บด คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธ บด มหาว ทยาล ยมห ดล ภายใต คำแนะนำของ Professor Dr. Ruby L. Wilson ในป พ.ศ โดยได ม การเตร ยมความพร อมของอาจารย และเจ าหน าท พยาบาลในหล กส ตรพยาบาลเวชปฏ บ ต 6 เด อน ซ งได ร บการพ ฒนาหล กส ตรฯ จากสถาบ นต างๆ อย างต อเน อง จวบจนกระท งป จจ บ นสภาการพยาบาล ได ดำเน นการร วมก บสถาบ นการศ กษาพยาบาล ในการ วางมาตรฐานหล กส ตร และการจ ดการเร ยนการสอน พยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไป (การร กษาโรคเบ องต น) ซ ง 40 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

41 แสงทอง ธ ระทองคำ และคณะ เป นหล กส ตร 4 เด อน โดยม เป าหมายเพ อผล ต พยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไป (การร กษาโรคเบ องต น) จำนวน 10,000 คน ใน 10 ป (พ.ศ ) 8 เพ อ ตอบสนองความต องการพยาบาลเวชปฏ บ ต ในการด แล ส ขภาพประชาชนในระด บปฐมภ ม ณ สถานท ใกล บ าน หร อท ทำงาน โดยในป พ.ศ ม พยาบาล เวชปฏ บ ต ท วไป (ร กษาโรคเบ องต น) จำนวน 3,802 คน สภาการพยาบาลม จ ดม งหมายท จะให การพ ฒนาและ การปฏ บ ต งานของพยาบาลเวชปฏ บ ต เป นไปอย างม ประส ทธ ภาพ จ งแต งต งคณะทำงานศ กษาสถานการณ การดำเน นการของพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไป เพ อจ ดทำ ข อเสนอเช งระบบและกลไกการพ ฒนาการดำเน นการ ของพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไปในประเทศไทย โดยคณะ ผ ว จ ยนำเสนอการร บร ประโยชน สภาพป ญหา และ ข อเสนอแนะของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย ซ งเป น เพ ยงส วนหน งของการศ กษาสถานการณ การดำเน นการ ของพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไปในประเทศไทย อ นจะเป น แนวทางในการกำหนดแผนและนโยบายการดำเน นงาน พยาบาลเวชปฏ บ ต กำหนดบทบาทและสมรรถนะของ พยาบาลเวชปฏ บ ต ท ช ดเจน รวมท งการพ ฒนาศ กยภาพ พยาบาลเวชปฏ บ ต ในระบบบร การปฐมภ ม ว ตถ ประสงค ของการว จ ย 1. เพ อศ กษาการร บร ประโยชน ในการปฏ บ ต งาน ในบทบาทพยาบาลเวชปฏ บ ต 2. เพ อศ กษาสภาพป ญหาและข อเสนอแนะใน การปฏ บ ต งานในบทบาทพยาบาลเวชปฏ บ ต ว ธ ดำเน นการว จ ย การว จ ยคร งน เป นการว จ ยเช งสำรวจ (Survey research) ประชากรและกล มต วอย าง ประชากรท ศ กษา ค อพยาบาลว ชาช พท ได ร บหน งส ออน ม ต บ ตร หร อ หน งส อร บรองผ านการอบรมหล กส ตรเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไป (การร กษาโรคเบ องต น) จากสภาการพยาบาล จำนวน 3,802 คน กล มต วอย าง ถ กเล อกโดยเฉพาะเจาะจงจากประชากรท งหมด โดย การค นหารายช อและท อย จากฐานข อม ลของหน วย ทะเบ ยนของสภาการพยาบาล จำนวน 3,802 คน เคร องม อว จ ย ประกอบด วย 2 ส วน ได แก แบบสำรวจข อม ลส วนบ คคลและคำถามปลายเป ด เพ อ ให กล มต วอย างเข ยนข อเสนอแนะในการปฏ บ ต งานใน บทบาทพยาบาลเวชปฏ บ ต ต อหน วยงาน/องค กร สถาบ น การศ กษา ผ กำหนดนโยบาย และองค กรว ชาช พ แบบ สอบถามท งหมดผ านการตรวจสอบจากผ ทรงค ณว ฒ 5 ท าน เพ อหาความตรงตามเน อหา (content validity) การพ ท กษ ส ทธ ของกล มต วอย าง โครงการว จ ยน ผ านการพ จารณาจากคณะกรรมการศ นย ว จ ยพ ฒนา ระบบส ขภาพของสภาการพยาบาล และผ ว จ ยส งจดหมาย อธ บายถ งว ตถ ประสงค ของโครงการและขอความ ร วมม อไปย งพยาบาลเวชปฏ บ ต ท ได ร บหน งส ออน ม ต บ ตรเวชปฏ บ ต ท วไป (การร กษาโรคเบ องต น) จาก สภาการพยาบาล พร อมท งแนบแบบสอบถามไปด วย การตอบข อม ลส งกล บมาย งผ ว จ ยถ อเป นการย นยอมและ เต มใจเข าร วมการว จ ย ว ธ การเก บรวบรวมข อม ล การรวบรวมข อม ล กล มต วอย างพยาบาลเวชปฏ บ ต ท ได ร บหน งส ออน ม ต บ ตร สาขาเวชปฏ บ ต ท วไป (ร กษาโรคเบ องต น) โดย การค นหารายช อและท อย จากฐานข อม ลหน วยทะเบ ยน ของสภาการพยาบาล และส งแบบสอบถามทางไปรษณ ย พร อมก บสอดซองเปล า ระบ ท อย ในการตอบกล บพร อม ต ดไปรษณ ยากรและท อย ของผ ว จ ย โดยให ผ ตอบส ง แบบสอบถามท ตอบกล บภายใน 2 ส ปดาห Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

42 การร บร ประโยชน สภาพป ญหา และข อเสนอแนะของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย การว เคราะห ข อม ล ข อม ลส วนบ คคลใช สถ ต บรรยาย ได แก ความถ และร อยละ ส วนคำถามปลาย เป ดซ งเป นข อม ลเช งค ณภาพเป นการว เคราะห เช งเน อหา (content analysis) โดยผ ว จ ยนำแบบสอบถาม 200 ช ดแรกมาถอดใจความและกำหนดรห ส จากน นนำแบบ สอบถามมาลงรห สตามกรอบท ได กำหนดไว หากม ข อความเพ มเต มจากรห สท กำหนดไว จะทำการกำหนด รห สเพ มเต มจนข อม ลอ มต ว ไม เก ดข อม ลใหม หร อไม พบว าม รห สเพ มเต ม จ งทำการว เคราะห แจกแจงความถ ในประเด นต างๆ ผลการว จ ย กล มต วอย างท ได ร บเล อกอย างเฉพาะเจาะจง จำนวน 3,802 คน ส งแบบสอบถามกล บท งหมด 1,933 คน ข อม ลไม ครบ 4 คน เหล อจำนวนกล มต วอย าง 1,928 คน ค ดเป นร อยละ 50.7 พยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไป ส วนใหญ เป นเพศหญ ง ค ดเป นร อยละ 96.4 อาย เฉล ย ป (SD. = 6.79) และม ประสบการณ การปฏ บ ต การพยาบาลเฉล ย ป (SD. = 7.10) สำเร จการศ กษาพยาบาลศาสตรบ ณฑ ต ค ดเป นร อยละ 91.7 และสำเร จการศ กษาในหล กส ตร ระยะส น สาขาการพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไป (การร กษา โรคเบ องต น) และจากสถาบ นส งก ดการอ ดมศ กษา กระทรวงศ กษาธ การ ค ดเป นร อยละ 96.5 และ 76.8 ตามลำด บ ปฏ บ ต งานอย ในภาคกลางและโรงพยาบาล ของร ฐ ค ดเป นร อยละ 32.5 และ 57.5 ตามลำด บ ตำแหน งงานพยาบาล ค ดเป นร อยละ 87.3 ล กษณะ งานเป นพยาบาลเวชปฏ บ ต ร อยละ 79.1 และเป นอาจารย พยาบาล เพ ยงร อยละ 5.3 การว เคราะห เช งเน อหาเก ยวก บข อเสนอแนะใน การดำเน นงานในบทบาทพยาบาลเวชปฏ บ ต ต อหน วย งาน/ องค กร สถาบ นการศ กษา และองค กรว ชาช พ พบว ากล มต วอย างร บร ประโยชน ในการปฏ บ ต งานใน บทบาทพยาบาลเวชปฏ บ ต จำนวนท งส น 14 ด าน จำนวน 208 คร ง แบ งออกเป น 3 ด าน ได แก การร บร ประโยชน ต อระบบบร การส ขภาพ การร บร ประโยชน ต อ ตนเองและการร บร ประโยชน ต อว ชาช พ การร บร ประโยชน ต อระบบบร การส ขภาพ พบว า พยาบาลเวชปฏ บ ต เป น ประโยชน ในการด แลส ขภาพประชาชนในระด บปฐมภ ม ระบ มากท ส ด 47 คร ง รองลงมาค อ สามารถช วยแก ไข ป ญหาการขาดแคลนแพทย และม ส วนช วยในการลด ความหนาแน นของผ ป วยท มาร บการร กษาท โรงพยาบาล ช มชนได ส วนการร บร ประโยชน ต อตนเอง พบว า พยาบาลเวชปฏ บ ต ร ส กว าตนเองม ศ กยภาพมากข น กล าค ด กล าทำ กล าต ดส นใจ ม จำนวนมากท ส ด 24 คร ง รองลงมาได แก สามารถค ดกรองผ ป วยได อย างม ประส ทธ ภาพ และม โอกาสได พ ฒนาความร ความสามารถอย างต อเน อง ในส วนของการร บร ประโยชน ต อว ชาช พ พยาบาลเวชปฏ บ ต เห นว านโยบายการผล ต พยาบาลเวชปฏ บ ต เหมาะสมและเป นการพ ฒนา ศ กยภาพพยาบาลและว ชาช พ ม จำนวนระบ 47 คร ง (ตารางท 1) อย างไรก ตามพยาบาลเวชปฏ บ ต ส วนหน งประสบ ก บป ญหาหลายด านในขณะปฏ บ ต งาน ส วนใหญ ค อ ทำงานเก นบทบาทและขอบเขตกฎหมาย ท งทำงานแทน แพทย ในโรงพยาบาลช มชนและโดยลำพ งท สถาน อนาม ย รองลงมาค อหน วยงานไม ให ความสำค ญ ไม ตระหน ก ในศ กยภาพ ม ภาระงานมากเก นไป ได ร บค าตอบแทน ท ไม เป นธรรม และปฏ บ ต งานไม ตรงก บตำแหน ง (ตาราง ท 2) พยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไปจ งม ข อเสนอในการ ดำเน นงาน 5 ด าน ได แก ด านตำแหน ง บทบาท อ ตรา กำล งและค าตอบแทน ด านการปฏ บ ต งานในหน วยงาน/ องค กร ด านการผล ตพยาบาลเวชปฏ บ ต ด านการพ ฒนา ศ กยภาพ และด านองค กรว ชาช พ (ตารางท 3-7) 42 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

43 แสงทอง ธ ระทองคำ และคณะ ตารางท 1 การร บร ประโยชน พยาบาลเวชปฏ บ ต ต อระบบบร การส ขภาพ ต อตนเอง และ ต อว ชาช พ การร บร ประโยชน ของพยาบาลเวชปฏ บ ต จำนวน (คน) การร บร ประโยชน ต อระบบร การส ขภาพ 1. การด แลส ขภาพประชาชนในระด บปฐมภ ม ช วยลดป ญหาเร องการขาดแคลนแพทย ได ช วยลดความหนาแน นของผ ป วยท OPD ของโรงพยาบาลได 9 4. ผ ป วย/ประชาชนได ร บการบร การแบบองค รวม 7 5. ลดงบประมาณ/ค าร กษาพยาบาลของโรงพยาบาลได 3 การร บร ประโยชน ต อตนเอง 6. ม ศ กยภาพมากข น กล าค ด กล าทำ กล าต ดส นใจ สามารถค ดกรองผ ป วยได อย างม ประส ทธ ภาพมากข น ม โอกาสพ ฒนาความร ความสามารถ/ศ กยภาพตนเองอย างต อเน องมากข น ร ส กว าตนเองเป นประโยชน แก หน วยงาน หน วยงานเห นความสำค ญ ได ร บ มอบหมายให ม ความร บผ ดชอบมากข น 4 10 ช วยเสร มรายได ให ก บตนเองด วยการประกอบคล น กของพยาบาลเวชปฏ บ ต 1 การร บร ประโยชน ต อว ชาช พ 11. สภาการพยาบาลม นโยบายท เหมาะสมในการผล ตพยาบาลเวชปฏ บ ต เพราะทำ ให ระบบส ขภาพสนองความต องการของประชาชนเพ มข นและพยาบาลม ความก าวหน า 47 ตารางท 2 แสดงสภาพป ญหาท ประสบในระหว างการปฏ บ ต งานด านเวชปฏ บ ต 10 อ นด บแรก ลำด บ สภาพป ญหา จำนวน (คน) 1 ทำงานเก นบทบาทและขอบเขตกฎหมาย (ต องทำหน าท แพทย /ตรวจแทนแพทย ) หน วยงานไม ให ความสำค ญ/ไม ตระหน กในศ กยภาพ 94 3 ม ภาระงานหลากหลายมากเก นไป/ต องทำงานหลายด าน/ขาดประส ทธ ภาพ 80 4 ได ร บค าตอบแทนท ไม เป นธรรม/ค าตอบแทนไม เหมาะสมก บภาระงาน/ไม ได ร บ ค าตอบแทน (ปฏ บ ต งานด านเวชปฏ บ ต แต ตำแหน งไม ใช เลยไม ได ร บค าตอบแทน) 79 5 ปฏ บ ต งานไม สอดคล องก บตำแหน ง/ไม ม โอกาสทำงานด านเวชปฏ บ ต 78 6 บทบาทไม ช ดเจน/ไม แตกต างจากพยาบาลว ชาช พ 57 7 ภาระงาน/ความร บผ ดชอบเพ มข นมาก/ทำงานหน กมากข น (แพทย ทำงานลดลง) 52 8 ผ ร วมงานไม เห นความสำค ญ/ไม เข าใจบทบาท 46 9 หน วยงานไม สน บสน นให พ ฒนาตนเอง ทำแต งาน/ขาดโอกาสในการพ ฒนาศ กยภาพ แพทย /ผ ร วมงาน/ผ บ งค บบ ญชา/ผ บร หารไม ให การยอมร บ 44 Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

44 การร บร ประโยชน สภาพป ญหา และข อเสนอแนะของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย ตารางท 3 ข อเสนอแนะด านการกำหนดตำแหน ง บทบาท อ ตรากำล งและค าตอบแทน ข อเสนอแนะ จำนวนคน ด านตำแหน ง 1. กำหนดตำแหน งพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไปให ช ดเจน ควรสน บสน นให ม พยาบาลเวชปฏ บ ต ในท กหน วยท PCU/สถาน อนาม ย กำหนดบ นไดความก าวหน าของตำแหน งให ช ดเจน ควรกำหนดให ช ดเจนว าพยาบาลท ปฏ บ ต งานท หน วยปฐมภ ม ต องผ านการอบรมพยาบาลเวชปฏ บ ต ด แลเร องการปร บตำแหน งให สอดคล องก บว ฒ การศ กษา 33 ด านค าตอบแทน 6. ควรได ร บค าตอบแทนท เป นไปตามการปฏ บ ต งานจร ง เป นธรรม และช ดเจน กำหนดค าตอบแทนภาระงานควรแตกต างจากพยาบาลว ชาช พท วไป ซ งความร บผ ดชอบน อยกว า ควรพ จารณาข นค าตอบแทน กำหนดเง นประจำตำแหน ง/ค าตอบแทนสำหร บพยาบาลเวชปฏ บ ต โดยเฉพาะ กำหนดค าตอบแทนให เท าก นท กคนสำหร บผ ท ได อน ม ต บ ตร และได เท าก นไม ว าจะอย จ ดใด 21 ตารางท 4 ข อเสนอแนะด านการปฏ บ ต งานในหน วยงาน/องค กร ข อเสนอแนะ จำนวนคน 1. ให หน วยงาน/องค กรเห นความสำค ญของพยาบาลเวชปฏ บ ต หน วยงานเป ดโอกาสให แสดงศ กยภาพในการทำงาน/ม ส วนร วมในการวางแผนงาน หน วยงาน/ผ บร หาร/ผ ร วมงานควรม ความเข าใจเก ยวก บหล กส ตร/ ล กษณะการปฏ บ ต งานของพยาบาลเวชปฏ บ ต มอบหมายงานให ได ปฏ บ ต งานด านพยาบาลเวชปฏ บ ต โดยตรง มอบหมายภาระงานให เหมาะสม ไม เก นข ดความสามารถและขอบเขตตามกฎหมาย 61 ตารางท 5 ข อเสนอแนะด านการผล ตพยาบาลเวชปฏ บ ต ข อเสนอแนะ จำนวนคน 1. หล กส ตรของแต ละสถาบ นควรคล ายคล งก น/ม มาตรฐานเด ยวก น สถานศ กษากระจายท วท กภาค/อย างกว างขวาง สถาบ นการศ กษาม หล กส ตรท สามารถนำไปใช ในการปฏ บ ต งาน/ หล กส ตรเน นเน อหาว ชาการท ปฏ บ ต จร ง 4. ม จำนวนสถานศ กษาพอเพ ยง ควรม หล กส ตรท เป ดสอนเสาร อาท ตย วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

45 แสงทอง ธ ระทองคำ และคณะ ตารางท 6 ข อเสนอแนะต อการพ ฒนาศ กยภาพภายหล งการอบรม ข อเสนอแนะ จำนวนคน ด านการพ ฒนาศ กยภาพโดยหน วยงาน/ องค กร 1. ให พยาบาลม การพ ฒนาตนเอง/พ ฒนาฟ นฟ ความร /ท กษะ (เข าอบรม) เป นระยะ/อย างต อเน อง หน วยงานเห นความสำค ญจ ดสรรงบประมาณหร อสน บสน นให เอ อต อการพ ฒนาศ กยภาพ/ (อบรม ด งาน ศ กษาต อ) การม นโยบาย/แนวทางในการพ ฒนาศ กยภาพและการด แลพยาบาลเวชปฏ บ ต ให ช ดเจน พยาบาลประจำการ/ว ชาช พท กคนควรได ผ านการฝ กอบรมพยาบาลเวชปฏ บ ต 93 ด านการพ ฒนาศ กยภาพต อเน องโดยสถานศ กษา 5. สถานศ กษาเป ดอบรมฟ นฟ อย างต อเน อง/เป นระยะ/ป ละ 1 คร ง 6. สน บสน น/เป ดหล กส ตรเวชปฏ บ ต ในระด บท ส งข น เช น 579 ปร ญญาโทต อเน องให ก บผ ผ านการอบรมพยาบาลเวชปฏ บ ต สถาบ นการศ กษาควรม การต ดตามประเม นผลภายหล งสำเร จการศ กษา ทำหน งส อแจ งการอบรมถ งหน วยงานอย างเป นทางการและล วงหน า ขยายหล กส ตรอบรมพยาบาลเวชปฏ บ ต ให ม ความจำเพาะด านลงไปอ ก 18 ตารางท 7 ข อเสนอแนะต อองค กรว ชาช พและสภาการพยาบาล ข อเสนอแนะ จำนวนคน ด านองค กรว ชาช พ 1. กระต นและทำความเข าใจก บบทบาท ขอบเขตงานต อผ บร หาร/หน วยงาน/กระทรวง/ผ อ น จ ดต งองค กร/เคร อข ายของพยาบาลเวชปฏ บ ต เช ญพยาบาลเวชปฏ บ ต มาพบปะ แลกเปล ยนและให คำปร กษาในการปฏ บ ต งานเป นระยะๆ ด แล/สร างขว ญกำล งใจ/ความเข มแข งให พยาบาลเวชปฏ บ ต ให ความค มครองเอกส ทธ แก สมาช ก 60 ด านการต ออน ม ตรบ ตรโดยสภาการพยาบาล 6. ม การทดสอบความร ความสามารถของพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไป (เป นระยะท ก 5 ป และ / จ ดการสอบทางไกล) ให ม การต อใบอน ญาตของพยาบาลเวชปฏ บ ต ท ก 5 ป ไม ควรกำหนดอาย อน ม ต บ ตร 9. การร บรองสถานภาพโดยค ดจากการปฏ บ ต งานจร ง ควรต อใบอน ญาตเฉพาะใบท ม ว ฒ การศ กษาส งเท าน น 7 Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

46 การร บร ประโยชน สภาพป ญหา และข อเสนอแนะของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย การอภ ปรายผล การศ กษาการร บร ประโยชน สภาพป ญหา และ ข อเสนอแนะของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย พบว าพยาบาลเวชปฏ บ ต ร บร ประโยชน ต อระบบบร การ ส ขภาพในการด แลส ขภาพระด บปฐมภ ม แก ประชาชน มากท ส ด จำนวน 47 คร ง เน องจากผ ใช บร การได ร บ ข อม ลเก ยวก บความเจ บป วยจากพยาบาลเวชปฏ บ ต รวมท งความต อเน องในการร บคำปร กษาของผ ใช บร การ พบว าพยาบาลเวชปฏ บ ต จะม เวลาให แก ผ ป วยนานกว า แพทย เวชปฏ บ ต ท วไป จ งทำให ผ ป วยเก ดความพ งพอใจ ต อการด แลส ขภาพ 6, 9 เช นเด ยวก บการศ กษาของย ชเชอร และล นเซย 10 พบว าบทบาทของพยาบาลเวชปฏ บ ต ม ประโยชน ในการร กษาโรคเบ องต นต อประชาชนท อย ห างไกล และผ ใช บร การม ความพ งพอใจในการร บบร การ จ งเห นได ว าพยาบาลเวชปฏ บ ต สามารถช วยลดป ญหา การขาดแคลนแพทย ลดความหนาแน นของผ ป วยท แผนกตรวจผ ป วยนอกของโรงพยาบาล ประชาชนได ร บการด แลแบบองค รวม เข าถ งระบบส ขภาพ และช วย ลดค าใช จ ายของระบบส ขภาพและประชาชน เน องจาก ผ ป วยไม ต องเด นทางไกล กล าพ ด กล าซ กถาม ค นเคย และขอความช วยเหล อได ท กเวลา รวมท งได ร บการด แล ใน 4 ม ต ของการพยาบาล ได แก การสร างเสร มส ขภาพ การป องก นโรค การร กษาเบ องต น และการฟ นฟ ส ขสภาพ ทำให ผ ป วยสามารถม ค ณภาพช ว ตท ด และสามารถด แล ส ขภาพตนเองได 1, 5-6 สำหร บการร บร ประโยชน ต อตนเอง ค อการเพ มศ กยภาพในการปฏ บ ต งาน และสามารถ ค ดกรองผ ป วยได อย างม ประส ทธ ภาพ พบว าพยาบาล เวชปฏ บ ต ช มชนสามารถให การร กษาโรคเบ องต นและ ส งต อผ ป วยท ต องการการร กษาอย างต อเน อง สอดคล อง ก บการศ กษาของท ศนา บ ญทอง และคณะ 2 ท พบว า พยาบาลเวชปฏ บ ต ม การประเม นภาวะส ขภาพของผ ป วย มากกว าร อยละ 95 และม การตรวจร างกายเฉพาะส วน ท ม ป ญหาส ขภาพและให การร กษาตามข อกำหนดการ ร กษาโรคเบ องต นและการให ภ ม ค มก นโรค สำหร บ ผ ประกอบว ชาช พการพยาบาลช นหน ง ร อยละ และ จากการศ กษาของ ว ศ ษฐ ศ ร ภ น นท และคณะ 11 พบว า พยาบาลปฏ บ ต งานด านการร กษาเบ องต น ร อยละ 79.2 ในด านป ญหาการปฏ บ ต งานของพยาบาลเวชปฏ บ ต ส วนใหญ พบป ญหาการทำงานเก นบทบาทและขอบเขต กฎหมาย ท งทำงานแทนแพทย ในโรงพยาบาลช มชน หร อโดยลำพ งท สถาน อนาม ย โดยไม ได ร บการอบรม ในเร องการร กษาเบ องต น และไม ได ร บการยอมร บจาก แพทย ผ ร วมงาน และผ บ งค บบ ญชา ด งเช นการศ กษา ของว ศ ษฐ ศ ร ภ น นท และคณะ 11 ท พบว าพยาบาลร อย ละ 55.1 ไม ได ผ านการอบรมหล กส ตรเวชปฏ บ ต ท วไป (การตรวจร กษาเบ องต น) แต ต องให การร กษาเบ องต น แก ผ ป วยตามหน าท ท ได ร บมอบหมาย และย งต องเผช ญ ป ญหาการไม ได ร บการยอมร บจากผ ร วมงานบางราย สอดคล องก บการศ กษาของว ลส น และคณะ 12 พบว า พยาบาลเวชปฏ บ ต ไม ได ร บการยอมร บจากแพทย เวชปฏ บ ต ท วไป จ งม ข อเสนอให ม การอภ ปราย และสร าง ความเข าใจในค ณค าของพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไปใน การด แลส ขภาพระด บปฐมภ ม เพ อให ประชาชนได ร บ การด แลอย างม ประส ทธ ภาพ องค รวมและต อเน อง อ น จะทำให ประชาชนม ส ขภาพด นอกจากน การม ภาระงาน จำนวนมาก อาจเก ดจากผ กำหนดนโยบายของการบร การ ส ขภาพช มชนกำหนดและคาดหว งให บ คลากรท ทำงาน ในระด บปฐมภ ม ทำงานได เหม อนๆ ก น และแทนก นได จ งส งผลให พยาบาลเวชปฏ บ ต ไม สามารถปฏ บ ต งาน ตามบทบาทของตนได เต มกำล งและความสามารถ 1 เช นเด ยวก บการศ กษาของท ศนา บ ญทองและคณะ 2 ท พบว าม บ คลากรไม เพ ยงพอก บปร มาณงาน และการ 46 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

47 แสงทอง ธ ระทองคำ และคณะ ศ กษาของว ลส น และคณะ 10 ท พบว าอ ปสรรคในการ ปฏ บ ต งานของพยาบาลเวชปฏ บ ต ค อล กษณะงาน ขอบ เขตและความร บผ ดชอบท ไม ช ดเจน ทำให ภาระงานของ พยาบาลเวชปฏ บ ต เพ มข น จากสภาพป ญหาด งกล าว พยาบาลเวชปฏ บ ต จ ง ให ข อเสนอแนะท เป นประโยชน ในการพ ฒนาพยาบาล เวชปฏ บ ต ให ม ศ กยภาพส งข น ได แก การผล ตพยาบาล เวชปฏ บ ต และป ญหาในการปฏ บ ต งาน ในด านการ ผล ตพยาบาลเวชปฏ บ ต น นย งม ข อจำก ดท งด านการ กระจายโอกาสทางการศ กษา ความพร อมของสถาบ น การศ กษาและแหล งฝ ก นอกจากน การขาดอาจารย พยาบาลท ม ความร ความชำนาญในการสอนและเป นแบบ อย างของการปฏ บ ต ในบทบาทของพยาบาลเวชปฏ บ ต เป นป ญหาเร งด วนท สถาบ นการศ กษาจำเป นต องเร ง พ ฒนา 1, 9 ซ งจะเห นได จากผลการศ กษาท ม จำนวนอาจารย พยาบาลได ร บหน งส ออน ม ต บ ตรเพ ยงร อยละ 5.3 จาก พยาบาลเวชปฏ บ ต 1,928 คน และอาจารย เหล าน ม บทบาทหล กค อผ สอนน กศ กษา ม ใช ผ ปฏ บ ต การพยาบาล ข นส ง ด งน นอาจารย แพทย จะเป นกำล งหล กในการสอน น กศ กษาพยาบาลเวชปฏ บ ต ในเร องการตรวจและร กษา โรคเบ องต น ส วนในด านป ญหาการปฏ บ ต งานท พยาบาล เวชปฏ บ ต ทำงานเก นบทบาทและขอบเขตกฎหมาย ม ภาระงานมากเก นไป และไม ได ร บการยอมร บจากแพทย ผ ร วมงาน และผ บ งค บบ ญชา สภาการพยาบาลจ งควร สร างความเข าใจในบทบาทของพยาบาลเวชปฏ บ ต และพ ฒนาพยาบาลเวชปฏ บ ต อย างต อเน อง เพ อเพ ม ค ณภาพระบบบร การส ขภาพในระด บปฐมภ ม อ นจะ ส งผลให เก ดความเช อม นในสมรรถนะของพยาบาล เวชปฏ บ ต 1, 9-10 ข อเสนอแนะ สภาการพยาบาลควรเป นส อกลางในการสร าง ความเข าใจในบทบาทของพยาบาลเวชปฏ บ ต ท งก บ ผ บร หารระบบส ขภาพ ผ บร หารการพยาบาล พยาบาล ว ชาช พ เจ าหน าท ส ขภาพ ประชาชน และผ ท เก ยวข อง เพ อให เก ดความเข าใจและเก ดความคาดหว งต อ การปฏ บ ต งานของพยาบาลเวชปฏ บ ต นอกจากน สภาการพยาบาลและผ กำหนดนโยบายส ขภาพ ควรม การ กำหนดบทบาท ตำแหน ง สมรรถนะและสว สด การ ค าตอบแทนของพยาบาลเวชปฏ บ ต พร อมท งการจ ด ระบบบ นไดความก าวหน า รวมท งการพ ฒนาพยาบาล เวชปฏ บ ต อย างต อเน อง ท งการเท ยบโอนหน วยก ต จากหล กส ตรการพยาบาลเฉพาะทางระยะส น สาขา การพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไป (ร กษาโรคเบ องต น) ส หล กส ตรบ ณฑ ตศ กษา และจ ดอบรมฟ นฟ ว ชาการ อย างน อยป ละ 1 คร ง สำหร บข อเสนอแนะในด านการว จ ยควรม การ ศ กษาต อเน อง ในเร องความค ดเห นของผ ใช บร การต อ พยาบาลเวชปฏ บ ต ในการด แลส ขภาพระด บปฐมภ ม และประส ทธ ผลของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในการด แล ส ขภาพครอบคร วและช มชน ก ตต กรรมประกาศ ผ ว จ ยขอขอบค ณสถาบ นว จ ยและพ ฒนาระบบ ส ขภาพช มชนท สน บสน นท นว จ ย และขอขอบค ณคณะ ทำงานศ กษาสถานการณ การดำเน นการของพยาบาล เวชปฏ บ ต ท วไป เพ อจ ดทำข อเสนอเช งระบบและกลไก การพ ฒนา สภาการพยาบาล รวมท งพยาบาลเวชปฏ บ ต ท กคนท ร วมตอบแบบสอบถามและให ข อม ลอ นเป น ประโยชน ต อการศ กษาคร งน Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

48 การร บร ประโยชน สภาพป ญหา และข อเสนอแนะของพยาบาลเวชปฏ บ ต ในประเทศไทย เอกสารอ างอ ง 1. คณะทำงานศ กษาสถานการณ การดำเน นการของพยาบาล เวชปฏ บ ต ท วไป เพ อจ ดทำข อเสนอเช งระบบและกลไก การพ ฒนา สภาการพยาบาล. สถานการณ การดำเน นการ ของพยาบาลเวชปฏ บ ต ท วไป ในประเทศไทย. กร งเทพฯ: สภาการพยาบาล; ท ศนา บ ญทอง, ส ปราณ อ ทธเสร, และ น ทธมน ศ ร ก ล. บทบาทของพยาบาลเวชปฏ บ ต ต อการร กษาโรค เบ องต นในการให บร การส ขภาพในระด บปฐมภ ม. วารสารสภาการพยาบาล 2550; 22(4): สำเร ง แหยงกระโทก. PCU ฝ นหร อเป นจร ง. จ ลสาร สมาคมศ ษย เก าแพทย รามาธ บด 2550; 27(76): อ ท ยวรรณ ส ก มาน ล. การบร การปฐมภ ม (Primary care). นนทบ ร : สร างส อ; Hanucharurnkul S. Nurses in primary care and the nurse practitioner role in Thailand. Contemp Nurse 2007; 26(1): Hanucharurnkul S, Leucha Y, Chutungkorn P, Chantraprasert S, Athaseri S, Noonill N. Costeffectiveness of primary care services provided by nurses private clinics in Thailand. Contemp Nurse 2002; 13(2-3): ว ลาว ณย เสนาร ตน ส พร วงค ประท ม ชมนาด พจนามาตร. บทบาทและมาตรฐานการทำงานของผ ปฏ บ ต การพยาบาลข นส ง. การประช มว ชาการสภาการพยาบาล ประจำป 2549 ว ชาช พการพยาบาลก บความร บผ ดชอบ ต อส งคม; 6-8 ธ นวาคม พ.ศ. 2549; กร งเทพ: ประเทศไทย, สภาการพยาบาล. ข อกำหนดการร กษาโรคเบ องต นและ การให ภ ม ค มก นโรคสำหร บผ ประกอบว ชาช พการพยาบาล ช นหน ง ผ ประกอบว ชาช พการพยาบาลและการผด งครรภ ช นหน ง (ฉบ บปร บปร ง). กร งเทพฯ: พ.เอ.ล ฟว ง จำก ด; Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L, Turton P, Et al. Randomized controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patient requesting same day consultation in primary care. BMJ 2000; 320: Usher K, Lindsay D. The nurse practitioner role in Fiji: results of an impact study. Contemp Nurse 2004; 16(1-2): ว ศ ษฐ ศ ร ภ วน นท, ย วยงค จ นทรว จ ตร และ นงเยาว อ ดมวงศ. การตรวจร กษาเบ องต นของพยาบาลใน หน วย บร การปฐมภ ม จ งหว ดเช ยงใหม. วารสารสภาการพยาบาล 2551; 23(1): Wilson A, Pearson D, Hassey A. Barrier to developing the nurse practitioner role in primary care the GP perspective. Fam Pract 2002; 19(6): วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

49 แสงทอง ธ ระทองคำ และคณะ Perceived Benefits, Problem Situations, and Suggestions of Nurse Practitioners in Thailand Sangthong Terathongkum* Ph.D., Somchit Hanucharurnkul** Ph.D., Nongluck Suvisit *** Ph.D. Abstract: This study aimed to explore the perceived benefits, problem situation, and suggestions of nurse practitioners (NPs) in Thailand. There were 1,928 NPs, who graduated short course training program of general nurse practitioner in primary medical care certified by Thai Nursing Council. Each participant was asked to complete demographic and open ended questionnaire. Data analyses were used descriptive statistics and content analysis. The results revealed that participants perceived the usefulness of NPs to the health care system for primary medical care 47 times, to themselves in increased capability of effective practicing and screening 24 and 22 times, respectively, and to the profession related to the NPs production policy 47 times. However, they reported many problems in their workplace, especially working in place of the physicians beyond their legally allowed scope of practice at the community hospitals and primary care unit for 107 times. They also felt that they worked alone without support from the administrators. Nurse practitioner suggested that they should be provided suitable position, role, Number, and profit of NPs including continuously practical promotion and capable development in their organization and the professional organization. Thus, Thai Nursing Council should provide role, competency, welfare of NPs, develop a greater understanding of nursing role in general practice. Also continuing education to build capacity of NPs is very crucial to the quality of health care service at the primary care level. Thai Journal of Nursing Council 2009; 24(2) Keyword : Perceived benefit, Problem situation, Nurse practitioners * Assistant Professor, School of nursing, Department of nursing, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol university ** Professor, School of nursing, Department of nursing, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol university *** Associate Professor, The Thai Red College of nursing Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

50 ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจต ออ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บ การใช เคร องช วยหายใจต ออ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และ ระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ* ธรรมชาต อ นทร จ นทร ** พย.ม. ส ภาภรณ ด วงแพง***พย.ด. เขมารด มาส งบ ญ*** D.S.N. บทค ดย อ: การว จ ยน เป นการว จ ยก งทดลอง แบบ 2 กล มว ดผลหล งการทดลอง ม ว ตถ ประสงค เพ อศ กษาประส ทธ ผลของแนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร อง ช วยหายใจต ออ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจ ในผ ป วยบาดเจ บ ท ศ รษะ กล มต วอย างเป นผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะท ใช เคร องช วยหายใจ ในหอผ ป วยก งว กฤต ศ ลยกรรม โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค จำนวน 40 ราย เป นกล มทดลอง 20 ราย ได ร บการพยาบาลตามแนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ และกล มควบค ม 20 รายได ร บการพยาบาลตามปกต เก บข อม ลระหว างว นท 1 พฤศจ กายน 2549 ถ งว นท 30 พฤศจ กายน 2550 โดยต ดตามผ ป วยจนกระท งหย าเคร อง ช วยหายใจได สำเร จ และต ดตามผ ป วยหล งหย ดใช เคร องช วยหายใจ 72 ช วโมง การประเม น ผลล พธ จากอ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจ ว เคราะห ข อม ลโดยหาค าความถ ค าร อยละ ค าเฉล ย ค าเบ ยงเบนมาตรฐาน ค าสถ ต ไค-สแควร ค าสถ ต ฟ ชเชอร และค าสถ ต ท ผลการว จ ยพบว า 1. อ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ท ได ร บการด แลตามแนวปฏ บ ต แตกต างจากผ ป วยท ได ร บการด แลตามว ธ ปกต อย างม น ยสำค ญ ทางสถ ต ท ระด บ ระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะท ได ร บการด แลตามแนว ปฏ บ ต น อยกว าผ ป วยท ได ร บการด แลตามว ธ ปกต อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 ผลการว จ ย สน บสน นแนวปฏ บ ต การพยาบาลท สร างข น สามารถลดอ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะได ด งน น บ คลากรพยาบาลสามารถ นำไปใช ด แลผ ป วยเพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ โดยปร บ ให เหมาะสมก บบร บทของหน วยงาน เพ อพ ฒนาค ณภาพการพยาบาลต อไป วารสารสภาการพยาบาล 2552; 24(2) คำสำค ญ: ปอดอ กเสบ เคร องช วยหายใจ ผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ แนวปฏ บ ต การพยาบาล * ว ทยาน พนธ หล กส ตรพยาบาลศาสตรมหาบ ณฑ ต สาขาการพยาบาลผ ใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยบ รพา ** พยาบาลว ชาช พชำนาญการ โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค *** อาจารย ประจำภาคว ชาการพยาบาลอาย รศาสตร และศ ลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยบ รพา 50 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

51 ธรรมชาต อ นทร จ นทร และคณะ ความเป นมาและความสำค ญของป ญหา ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia: VAP) เป น การต ดเช อท ปอดท เก ดภายหล งผ ป วยใช เคร องช วย หายใจนานกว า 48 ช วโมง โดยท ผ ป วยไม ม ปอดอ กเสบ ก อนได ร บการใส ท อทางเด นหายใจและไม อย ในระยะ ฟ กต วของเช อโรค 1 การต ดเช อน พบมากในผ ป วยบาดเจ บ ท ศ รษะร อยละ อ บ ต การณ ของการต ดเช อ 42.7 คร งต อการใช เคร องช วยหายใจ 1,000 ว น 5 ท งน เน องจากพยาธ สภาพท สมองทำให ผ ป วยไม ร ส กต ว จำเป น ต องใช เคร องช วยหายใจ เพ อคงไว ซ งการระบายอากาศ และการแลกเปล ยนก าซอย างเพ ยงพอ อย างไรก ตาม การใส ท อทางเด นหายใจ ทำให ผ ป วยส ญเส ยกลไก การป องก นร างกายตามธรรมชาต ได แก การกล นและ การขย อน จ งอาจสำล กส งค ดหล งท ค งค างในช อง ปากและคอ ซ งเป นกลไกสำค ญท ทำให เก ดปอดอ กเสบ ท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ 6-7 นอกจากน น การใช เคร องช วยหายใจเป นเวลานานทำให ม ความเส ยง ต อการต ดเช อมากข น 1 การต ดเช อท ปอดทำให ออกซ เจน ไปเล ยงสมองลดลงเน องจาก ภาวะไข ความด นโลห ตต ำ ระด บออกซ เจนในเล อดต ำ และคาร บอนไดออกไซด ค งในเล อด ส งผลให สมองขาดเล อดและบวม ม ภาวะ ความด นในกะโหลกศ รษะส ง และระด บความร ส กต ว เลวลง 3-4 ส งผลให ผ ป วยใช เคร องช วยหายใจ และร บ การร กษาในหอผ ป วยว กฤตนานข น และอ ตราการเส ยช ว ต 2, 3, 5 ส งร อยละ ของผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ นอกจากน น ย งเส ยค ายาต านจ ลช พในการร กษาเฉล ย 17,130 ถ ง 22,671 บาท 8 โดยใช ยาต านจ ลช พระด บ ส งซ งอาจทำให เก ดป ญหาเช อด อยาในโรงพยาบาลได จะเห นว า การต ดเช อน ส งผลกระทบท งต อผ ป วยและ ประเทศชาต ด งน นการป องก นจ งเป นส งสำค ญย ง โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ เป นโรงพยาบาล ศ นย ขนาด 653 เต ยง พบปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บ การใช เคร องช วยหายใจเป นอ นด บสองของการต ดเช อ ในโรงพยาบาล การต ดเช อน ทำให ผ ป วยใช เคร องช วย หายใจนานเฉล ย 15 ว น และเส ยค ายาต านจ ลช พท ใช ร กษาเฉล ย 19,725 บาทต อราย 9 จากอ บ ต การณ และ ผลกระทบด งกล าว ประกอบก บป จจ บ นม หล กฐาน เช งประจ กษ สำหร บป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ โรงพยาบาลต างๆ ใน ประเทศไทย รวมท งโรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ ง กำหนดแนวปฏ บ ต โดยสอดคล องก บแนวปฏ บ ต ของ ศ นย ควบค มโรค ประเทศสหร ฐอเมร กา 10 ประกอบด วย การด แลเคร องช วยหายใจ การด ดเสมหะ การจ ดท า ศ รษะส ง 30 องศา และการให อาหารทางสายยาง ถ ง แม จะม แนวปฏ บ ต ด งกล าว แต อย างไรก ตามอ ตราการ เก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ ในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะย งค อนข างส ง โดยพบร อยละ 40 หร อค ดเป นอ บ ต การณ 25 คร งต อการใช เคร อง ช วยหายใจ 1,000 ว น 9 ท งน อาจเน องจากแนวปฏ บ ต เด มน นเป นเพ ยงว ธ การแก ไขป จจ ยเส ยงด านการป องก น การแพร กระจายเช อในโรงพยาบาล โดยย งขาดความ ครอบคล มและเช อมโยงก บกระบวนการด แลร กษาผ ป วย บาดเจ บท ศ รษะ อ กท งการปฏ บ ต ย งเป นไปตามความร ความชำนาญของบ คคล และความเช ยวชาญของแต ละ ว ชาช พ ส งผลให ผ ป วยใช เคร องช วยหายใจเป นเวลานาน และม ความเส ยงต อการเก ดปอดอ กเสบมากย งข น การป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บ การใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะให ม ประส ทธ ภาพน นต องการการประสานความร วมม อใน การด แลผ ป วย และกระบวนการท สร างความเข าใจและ ความร วมม อในการนำแนวปฏ บ ต ไปใช อย างต อเน อง Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

52 ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจต ออ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ เพ อป องก นสมองขาดเล อดและถ กทำลายจากภาวะ ความด นในกะโหลกศ รษะส ง 5 ป องก นการแพร กระจาย เช อในโรงพยาบาล รวมถ งการเตร ยมความพร อมให ผ ป วย เข าส ระยะการหย าเคร องช วยหายใจโดยเร ว 13 ด งน นผ ว จ ย จ งพ ฒนาแนวปฏ บ ต การพยาบาลทางคล น ก (Clinical Nursing Practice Guideline) จากการบ รณาการความร ความชำนาญของผ ปฏ บ ต ร วมก บความร เช งประจ กษ โดยม ความครอบคล มกระบวนการด แลผ ป วยต งแต ระยะแรกร บ จนกระท งเข าส ระยะการหย าเคร องช วย หายใจ เพ อให การด แลผ ป วยเป นไปในแนวทางเด ยวก น ประกอบด วย แนวปฏ บ ต การพยาบาลผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ และแนวปฏ บ ต การ หย าเคร องช วยหายใจ ม การศ กษาพบว าการใช แนวปฏ บ ต ด งกล าว สามารถลดอ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะ 14, 15 เวลาการใช เคร องช วยหายใจได แนวปฏ บ ต การพยาบาลทางคล น กเปร ยบเสม อน นว ตกรรมอย างหน ง อาจไม สามารถนำไปส ผลล พธ ท ด ได หากไม ได ให ความสำค ญก บกระบวนการนำไปใช โรเจอร 16 ได กล าวถ งการนำไปใช เพ อให เก ดการปฏ บ ต อย าง ต อเน องน นประกอบด วย ช องทางการส อสาร ว ฒนธรรม องค กรและเวลา ซ งเร มต งแต การเผยแพร จนเก ดการ ยอมร บไปใช ในการด แลผ ป วย นอกจากน นการด แล ผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะต องการการประสานความร วมม อ ในการปฏ บ ต งาน 17 ซ งเป นกระบวนการสร างส มพ นธภาพ ของการเป นห นส วนในการทำงานร วมก น เพ อผสมผสาน ความร และความเช ยวชาญในว ชาช พให เก ดการปฏ บ ต ท ด ท ส ด และบรรล ว ตถ ประสงค ในการด แลผ ป วย จาก ความสำค ญของป ญหาด งกล าว ผ ว จ ยจ งได สนใจทดสอบ ประส ทธ ผลของแนวปฏ บ ต ด งกล าวโดยการบ รณาการ แนวค ดการซ มซ บนว ตกรรมของโรเจอร 16 และการ ประสานความร วมม อในการปฏ บ ต งานของซ ลล แวน 17 ซ งช วยให บ คลากรเก ดการยอมร บและนำไปใช อย าง สม ำเสมอ ส งผลให การป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ม ประส ทธ ภาพมากย งข น กรอบแนวค ดการว จ ย แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะน เป นการบ รณาการหล กฐานจากงานว จ ยท ด ท ส ด ร วมก บความชำนาญทางคล น ก ประกอบการต ดส นใจ ให การพยาบาลท เก ดประโยชน ส งส ดแก ผ ป วย และ เหมาะสมก บบร บทการให บร การในหน วยงาน การศ กษา ประส ทธ ผลของแนวปฏ บ ต การพยาบาลทางคล น กคร งน บ รณาการแนวค ดการซ มซ บนว ตกรรมของโรเจอร 16 และ การประสานความร วมม อในการปฏ บ ต งานของซ ลล แวน 17 แนวปฏ บ ต การพยาบาลทางคล น ก เปร ยบเสม อน นว ตกรรมอย างหน ง จ งต องม กระบวนการนำแนวปฏ บ ต ไปใช ท ม ประส ทธ ภาพ โรเจอร 16 ได กล าวถ ง กระบวนการ ซ มซ บนว ตกรรม ซ งม องค ประกอบสำค ญค อ นว ตกรรม หร อแนวปฏ บ ต ช องทางการส อสาร ว ฒนธรรมองค กร และเวลา ซ งเร มต งแต การเผยแพร จนเก ดการยอมร บ ไปใช ในองค กร ประกอบด วย 5 ระยะค อ 1) ระยะการ ให ความร 2) ระยะโน มน าวจ ตใจ 3) ระยะต ดส นใจ โดยเก ดจากความเห นร วมของบ คลากร 4) ระยะการนำ ไปใช 5) ระยะย นย นการนำไปใช โดยม การส อสารท เหมาะสมก บระยะของการนำไปใช ช วยให บ คลากรเก ด การยอมร บ และนำแนวปฏ บ ต ไปใช อย างต อเน อง นอกจากน นการนำแนวปฏ บ ต ไปใช ในการด แล ผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะต องการการประสานความร วมม อ ในการปฏ บ ต งาน ซ งเป นกระบวนการสร างส มพ นธภาพ 52 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

53 ธรรมชาต อ นทร จ นทร และคณะ ของการเป นห นส วนในการทำงานร วมก น เพ อผสมผสาน ความร และความเช ยวชาญในว ชาช พให เก ดการปฏ บ ต ท ด ท ส ด และบรรล ว ตถ ประสงค การด แลผ ป วย 17 ซ งม องค ประกอบท สำค ญค อ 1) การให ความสำค ญก บการ ร วมก นในการวางแผน การกำหนดเป าหมาย การต ดส นใจ และการปฏ บ ต 2) การสร างส มพ นธภาพของการเป น ห นส วนในการทำงานร วมก น และการเคารพในความค ดเห น ซ งก นและก น 3) การปฏ บ ต เพ อให บรรล เป าหมาย โดย ม การแบ งป นความร และประสบการณ 4) การปฏ บ ต งาน โดยต งเป าหมายการทำงานร วมก น การม ส วนร วมในการ ต ดส นใจและแก ไขป ญหา การป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บ การใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะน นม ความซ บซ อน กระบวนการด แลจ งต องการความร วมม อ จากสหสาขาว ชาช พ ประกอบด วย แพทย ศ ลยกรรมประสาท ท มพยาบาล น กกายภาพบำบ ด และน กโภชนาการ ซ งอาจม ความแตกต างก นในปร ชญาของ ว ชาช พ และ ม มมองการด แลผ ป วย การดำเน นการนำแนวปฏ บ ต ไปใช โดยม การกำหนดเป าหมายร วมก น การประสาน ข อม ลและความค ดเห นในการด แลผ ป วย การเตร ยม ความพร อมและการประเม นความพร อมในการหย า เคร องช วยหายใจ ตลอดจนการแก ไขป ญหาของผ ป วย ระหว างการใช เคร องช วยหายใจ ส งผลให การป องก น การเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วย หายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะม ประส ทธ ภาพ มากย งข น ซ งประเม นได จากอ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และ ระยะเวลา การใช เคร องช วยหายใจ ว ตถ ประสงค ของการว จ ย 1. เพ อเปร ยบเท ยบอ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บ ท ศ รษะ ระหว างผ ป วยท ได ร บการด แลตามแนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ และผ ป วยท ได ร บการด แลตามปกต 2. เพ อเปร ยบเท ยบระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจ ในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ระหว างผ ป วยท ได ร บการด แล ตามแนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบ ท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ และผ ป วยท ได ร บการด แล ตามปกต สมมต ฐานของการว จ ย 1. อ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะท ได ร บการ ด แลตามแนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบ ท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ น อยกว าผ ป วย บาดเจ บท ศ รษะท ได ร บการด แลตามปกต 2. ระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วย บาดเจ บท ศ รษะท ได ร บการด แลตามแนวปฏ บ ต เพ อ ป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร อง ช วยหายใจ น อยกว าผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะท ได ร บการ ด แลตามปกต ว ธ ดำเน นการว จ ย การว จ ยคร งน เป นการว จ ยก งทดลอง (Quasiexperimental design) แบบ 2 กล ม ว ดผลหล งการ ทดลอง (two-group posttest design) ระหว างว นท 1 พฤศจ กายน 2549 ถ งว นท 30 พฤศจ กายน 2550 สถานท ดำเน นการว จ ยค อ หอผ ป วยก งว กฤตศ ลยกรรม โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค ประชากรและกล มต วอย าง ประชากรในการศ กษาคร งน ค อ ผ ป วยบาดเจ บ ท ศ รษะท ใช เคร องช วยหายใจในโรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

54 ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจต ออ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ กล มต วอย างม ค ณสมบ ต (Inclusion Criteria) ด งน 1. ม อาย 15 ป ข นไป 2. ได ร บการใส ท อทางเด นหายใจเป นคร งแรก 3. ไม เป นปอดอ กเสบก อนใส ท อทางเด นหายใจ 4. ไม ม การบาดเจ บร วม ได แก การบาดเจ บ กระด กส นหล ง การบาดเจ บทรวงอก การบาดเจ บช องท อง และกระด กกรามห ก เกณฑ การค ดกล มต วอย างออกจากการว จ ย (Exclusion Criteria) ม ด งน 1. ใช เคร องช วยหายใจน อยกว า 48 ช วโมง 2. เก ดปอดอ กเสบในช วง 48 ช วโมงแรกของ การใช เคร องช วยหายใจ 3. ม ภาวะแทรกซ อนท ไม ได เก ดจากการใช เคร องช วยหายใจ และทำให ม ผลต อการใช เคร องช วยหายใจ ได แก ภาวะของโรคเข าส ระยะส ดท าย และได ร บการร กษา แบบประค บประคอง 4. เส ยช ว ตก อนเข าส ระยะการหย าเคร องช วย หายใจ ขนาดของกล มต วอย าง ได จากการเป ดตาราง ประมาณขนาดต วอย างจากค าขนาดอ ทธ พล (power analysis) ของค าเฉล ย 2 กล ม โดยกำหนดค าความ เช อม นท ระด บ.05 อำนาจในการทดสอบ (power).60 และค าขนาดของผลเน องจากส งทดลอง (effect size).50 ได ขนาดกล มต วอย างกล มละ 39 ราย รวม 78 ราย โดยกล มต วอย างม ล กษณะคล ายคล งก น (matching criteria) เพ อป องก นป จจ ยด านผ ป วยท ส งผลต อการเก ด ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจ ค อ 1. อาย แตกต างก นไม เก น 5 ป 2. ม ระด บความร นแรงของโรคเม อแรกร บเท าก น ซ งประเม นโดยใช แบบประเม นของกลาสโกว (Glasgow Coma Scale) เม อแรกร บท หอผ ป วยศ ลยกรรมอ บ ต เหต โดยแบ งเป น 3 ระด บ ค อ การบาดเจ บท ศ รษะร นแรง หมายถ ง ระด บความร ส กต ว 3-8 คะแนน การบาดเจ บ ท ศ รษะปานกลาง หมายถ ง ระด บความร ส กต ว 9-12 คะแนน การบาดเจ บท ศ รษะเล กน อย หมายถ ง ระด บ ความร ส กต ว13-15 คะแนน ในการดำเน นการว จ ย พบว า กล มต วอย างท ม ค ณสมบ ต ตามเกณฑ ท กำหนดไว จนส นส ดการว จ ย ประกอบด วยกล มควบค ม 20 ราย และกล มทดลอง 20 ราย เคร องม อว จ ย เคร องม อว จ ย ได ผ านการตรวจสอบค ณภาพด าน ความตรง และความเท ยง ประกอบด วย ส วนท 1 เคร องม อท ใช ในการทดลอง ได แก แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ซ งเป นช ดก จกรรมการพยาบาล ประกอบด วย 3 แนวปฏ บ ต ค อ 1.1 แนวปฏ บ ต การพยาบาลผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ประกอบด วย การประเม นสภาพ การด แลระบบ ไหลเว ยนโลห ต การด แลทางเด นหายใจและการหายใจ การจ ดท านอน การควบค มอ ณหภ ม ร างกาย การให ยาสงบประสาท การจ ดส งแวดล อมและการลดส งกระต น ท ทำให เพ มความด นในกะโหลกศ รษะ 1.2 แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอด อ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ ประกอบด วย การด แลท อทางเด นหายใจและเคร องช วยหายใจ การด ดเสมหะ การจ ดท าศ รษะส ง 30 องศา การให อาหารทางสายยาง การด แลช องปาก และการป องก น การแพร กระจายเช อในโรงพยาบาล 54 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

55 ธรรมชาต อ นทร จ นทร และคณะ 1.3 แนวปฏ บ ต การหย าเคร องช วยหายใจ เป นช ดของก จกรรมการพยาบาล ประกอบด วย การปฏ บ ต 3 ข นตอนค อ การประเม นความพร อม การหย าเคร องช วยหายใจ และการถอดท อทางเด นหายใจ ส วนท 2 เคร องม อท ใช ในการเก บรวบรวมข อม ล ประกอบด วย 1. แบบบ นท กการว น จฉ ยปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจ ประกอบด วย 4 ส วนค อ ส วนท 1 ข อม ล ส วนบ คคล ส วนท 2 ข อม ลการเจ บป วย ส วนท 3 ข อม ล การร กษา และส วนท 4 การประเม นและการว น จฉ ย ปอดอ กเสบ สำหร บการศ กษาคร งน ใช เกณฑ การว น จฉ ย ของศ นย ควบค มโรค ประเทศสหร ฐอเมร กา 10 โดย ผ ป วยม ล กษณะด งน ค อ ผ ป วยใช เคร องช วยหายใจนาน กว า 48 ช วโมง หร อหล งการถอดเคร องช วยหายใจ ภายใน 48 ถ ง 72 ช วโมง ท ม ผลการตรวจภาพร งส ทรวงอกผ ดปกต อ ณหภ ม ร างกายส งกว า 38 หร อ ต ำกว า 36 องศาเซลเซ ยส เม ดเล อดขาวในเล อด มากกว าหร อเท าก บ 12,000 หร อน อยกว า 4,000 เซลล ต อล กบาศก ม ลล เมตร และม อาการร วมอย างน อย 1 อย างต อไปน ค อ เสมหะเป นหนอง หร อล กษณะ เปล ยนไป หายใจเร วกว า 26 คร งต อนาท หร อหายใจ ลำบาก ฟ งปอดได ย นเส ยง rale หร อ Bronchial Breath Sound หร อการตรวจเพาะเช อพบเช อก อโรคจากเสมหะ ท ด ดจากท อทางเด นหายใจ 2. แบบบ นท กการประเม นผ ป วยตามแนวปฏ บ ต การ หย าเคร องช วยหายใจ ท ผ ว จ ยสร างข นประกอบด วย การประเม นเพ อเข าส การทดสอบการหายใจเอง การประเม นเพ อเร มการหย าเคร องช วยหายใจ และการ ประเม นเพ อหย ดการหย าเคร องช วยหายใจ สำหร บระยะ เวลาการใช เคร องช วยหายใจ หมายถ ง จำนวนว นต งแต ผ ป วยใช เคร องช วยหายใจจนกระท งหย าเคร องช วยหายใจ แล วสามารถหายใจได เองนานกว า 48 ช วโมง โดยไม ต อง กล บมาใช เคร องช วยหายใจ ซ งอาจใช ออกซ เจนเสร ม หร อถอดท อทางเด นหายใจได การพ ท กษ ส ทธ ของกล มต วอย าง ผ ว จ ยได ร บอน ม ต การทำว จ ยจากคณะกรรมการ พ จารณาจร ยธรรมการว จ ยของมหาว ทยาล ยบ รพา และ ผ อำนวยการโรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ การดำเน น การว จ ย ผ ว จ ยม การแนะนำตนเอง และช แจงต อญาต สายตรงของกล มต วอย างได แก บ ดา มารดา ค สมรส หร อบ ตรตามกฎหมาย เน องจากกล มต วอย างไม ร ส กต ว ผ ว จ ยช แจงข นตอน ว ธ การศ กษา และออกจากการว จ ย ได โดยไม ม ผลกระทบต อการร กษาพยาบาลท พ งได ร บ กรณ ท ม ป ญหาเก ดข น ผ ว จ ยและท มพยาบาลพร อมให ความช วยเหล อและแก ไขป ญหาอย างท นท ข อม ลท ได เก บเป นความล บและทำลายท นท เม อเสร จส นการศ กษา การรายงานผลนำเสนอในภาพรวมและใช ประโยชน เพ อการปร บปร งค ณภาพการร กษาพยาบาล หล งจากท ญาต สายตรงของกล มต วอย างเข าใจและย นด ให ความ ร วมม อในการศ กษา จ งให ลงช อในเอกสารย นยอมเข า ร วมการว จ ย ว ธ เก บรวบรวมข อม ล ผ ว จ ยดำเน นการตามข นตอนด งน 1. ช แจงว ตถ ประสงค ข นตอนการเก บรวบรวม ข อม ล และขอความร วมม อในการทำว จ ยก บห วหน ากล ม การพยาบาล ห วหน าหอผ ป วย และบ คลากรพยาบาล 2. ค ดเล อกกล มต วอย างตามเกณฑ ท กำหนด เก บรวบรวมข อม ลในกล มควบค มก อนจนครบ เป นเวลา 6 เด อน โดยผ ป วยได ร บการด แลตามปกต ตามความร ความชำนาญของแต ละบ คคล และว ชาช พ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

56 ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจต ออ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ 3. ดำเน นการศ กษานำร องเป นเวลา 1 เด อน เพ อ ประเม นความเป นไปได และความเหมาะสมก บบร บท ของการให บร การของหน วยงาน 4. ดำเน นการตามข นตอนการทดลอง โดยแบ ง เป น 3 ข นตอนค อ 4.1 ข นเตร ยมการ ประกอบด วย การให ข อม ลแก บ คลากรเก ยวก บ ป ญหา ประเม นความต องการเปล ยนแปลง และนำเสนอ แนวปฏ บ ต พร อมท งหล กฐานเช งประจ กษ ท เก ยวข อง การจ ดประช มเช งปฏ บ ต การให ความร และฝ กท กษะแก บ คลากรพยาบาลเก ยวก บการ ป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ 4.2 ข นดำเน นการ บ คลากรพยาบาลนำ แนวปฏ บ ต ไปใช ในการด แลผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะโดยม การประสานความร วมม อระหว างว ชาช พในการประเม น การเก ดปอดอ กเสบ การเตร ยมความพร อม และการ ประเม นความพร อมในการหย าเคร องช วยหายใจ ตลอดจน การแก ไขป ญหาระหว างผ ป วยใช เคร องช วยหายใจ ประกอบด วย การตรวจเย ยมผ ป วยร วมก นท กว น และ ตรวจเย ยมร วมก บท มด แลผ ป วยเม อแรกร บ หร อเม อม ป ญหาท ต องการความเห นร วมก น พร อมท งประสานงาน แลกเปล ยนข อม ล เพ อวางแผนการด แลผ ป วยตาม ขอบเขตของแต ละว ชาช พ และบ นท กการเปล ยนแปลง ของผ ป วยในแบบบ นท กการด แลผ ป วยโดยม ร ปแบบ การด แลผ ป วยของกล มควบค มและกล มทดลอง (แผนภ ม ท 1) 4.3 ข นประเม นผล ผ ว จ ย และพยาบาล หอผ ป วยก งว กฤตศ ลยกรรม ร วมก นประเม นประส ทธ ผล ของแนวปฏ บ ต เม อส นส ดการทดลอง โดยประเม นจาก อ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วย หายใจ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจ ตลอดจน การร วมก นอภ ปราย และแลกเปล ยนความค ดเห นใน การดำเน นการใช แนวปฏ บ ต และสร ปแนวทางจ ดการ ให การปฏ บ ต คงอย อย างต อเน อง 5. การเก บรวบรวมข อม ลในกล มทดลอง เป น เวลา 6 เด อน โดยผ ป วยได ร บการพยาบาลตามแนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ การว เคราะห ข อม ล 1. ข อม ลล กษณะของกล มต วอย าง โดยการแจก แจงความถ ค าร อยละ ค าเฉล ย และค าส วนเบ ยงเบน มาตรฐาน 2. เปร ยบเท ยบความแตกต างของค าเฉล ย อ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ ก อนและหล งการปฏ บ ต ตามแนวปฏ บ ต เพ อป องก น การเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร อง ช วยหายใจ ในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ โดยใช สถ ต ฟ ชเชอร (Fisher s exact test) ซ งกำหนดความเช อม นไม น อยกว าร อยละ เปร ยบเท ยบความแตกต างของค าเฉล ยของ ระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจ ระหว างกล มทดลอง และกล มควบค มโดยการทดสอบ independent t-test ซ งกำหนดความเช อม นไม น อยกว าร อยละ 95 โดยม การทดสอบข อตกลงเบ องต นของสถ ต พบว ากล มต วอย าง ท ง 2 กล มเป นอ สระจากก น และม การแจกแจงแบบปกต 56 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

57 ธรรมชาต อ นทร จ นทร และคณะ ผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ท ใช เคร องช วยหายใจ กล มควบค ม กล มทดลอง ได ร บการพยาบาลตามความร ความชำนาญของแต ละบ คคล ได ร บการด แลตามแนวปฏ บ ต การพยาบาล โดยม การประสานความร วมม อในการปฏ บ ต งาน ประเม น ปอดอ กเสบ เก ด แพทย ร กษา ปอดอ กเสบ ไม ด ข น ด ข น ใส เคร องช วยหายใจ ไม เก ด พยาบาลประเม น ความพร อม แพทย พ จารณา หย าเคร องช วยหายใจ ตามความร ความชำนาญ แพทย ร กษา ปอดอ กเสบ ประเม น ปอดอ กเสบ เก ด ไม ด ข น ด ข น ไม เก ด ผ าน ประสานแพทย ทำ SBT 30 นาท ผ าน การประเม น ความพร อม ในการหย าเคร อง ช วยหายใจ หย าเคร องช วยหายใจ ตามแผนการร กษา ผ าน ไม ผ าน ใส เคร องช วยหายใจ ร วมก นหาสาเหต และแก ไข ไม ผ าน ไม ผ าน ไม ผ าน ประเม นความสำเร จ ในการหย าเคร องช วยหายใจ ผ าน ประเม นผล หล งการหย าเคร องช วยหายใจ 48 ช วโมง ประเม นความสำเร จ ในการหย าเคร องช วยหายใจ ผ าน ไม ผ าน ประเม นผล หล งการหย าเคร องช วยหายใจ 48 ช วโมง ภาพท 1 ร ปแบบการด แลผ ป วยของกล มควบค มและกล มทดลอง Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

58 ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจต ออ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ผลการว จ ย 1. ผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะท ใช เคร องช วยหายใจ จำนวน 40 ราย แบ งเป นกล มควบค มและกล มทดลอง กล มละ 20 ราย ท ง 2 กล ม ไม ม ความแตกต างก นท งใน ด านค ณล กษณะส วนบ คคล การว น จฉ ยโรค พยาธ สภาพ และความร นแรงของโรค (ตารางท 1) ตารางท 1 จำนวน ร อยละ และการเปร ยบเท ยบความแตกต างของข อม ลท วไป ระหว างกล มควบค ม และกล มทดลอง (n = 40) กล มควบค ม (n = 20) กล มทดลอง (n = 20) ข อม ลท วไป χ 2 p จำนวน ร อยละ จำนวน ร อยละ เพศ ชาย หญ ง สาเหต ของการบาดเจ บท ศ รษะ อ บ ต เหต จราจร ตกจากท ส ง ถ กทำร ายร างกาย พยาธ สภาพในสมอง Extra-Axial Hemorrhage Intra-Axial Hemorrhage การร กษาด วยการผ าต ด ไม ผ าต ด ผ าต ด t p อาย กล มควบค ม (x = 42.3 ป, SD. = 15.8 ป, Range = ป ) กล มทดลอง (x = 40.9 ป, SD. = 14.7 ป, Range = ป ) ระด บความร นแรงของโรค กล มควบค ม (x = 7.0, SD. = 1.2, Range = 5-9 คะแนน) กล มทดลอง (x = 7.5, SD. = 0.9, Range = 5-9 คะแนน) การบาดเจ บท ศ รษะร นแรง การบาดเจ บท ศ รษะปานกลาง วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

59 ธรรมชาต อ นทร จ นทร และคณะ 2. อ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะท ได ร บการด แล การเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บ การใช เคร องช วยหายใจ ตามแนวปฏ บ ต แตกต างจากผ ป วยท ได ร บการด แลตาม ว ธ ปกต อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 (ตารางท 2) ตารางท 2 การเปร ยบเท ยบความแตกต างของอ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ ระหว างกล มควบค ม และกล มทดลอง ด วยสถ ต ฟ ชเชอร ไม เก ดปอดอ กเสบ เก ดปอดอ กเสบ กล มควบค มม ระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจ ระหว าง 2-41 ว น ระยะเวลาเฉล ย 16.1 ว น (SD. = 10.3) กล มทดลอง ม ระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจ ระหว าง 3-14 ว น ระยะเวลาเฉล ย 7.7 ว น (SD. = 3.4) กล มควบค ม กล มทดลอง (n = 20) (n = 20) χ 2 p จำนวน ร อยละ จำนวน ร อยละ ระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะท ได ร บการด แลตามแนวปฏ บ ต น อยกว าผ ป วยท ได ร บการด แลตามว ธ ปกต อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 (ตารางท 3) ตารางท 3 การเปร ยบเท ยบระยะเวลาเฉล ยของการใช เคร องช วยหายใจ ระหว างกล มควบค ม และกล มทดลอง ด วยสถ ต ท ระยะเวลาการใช กล มต วอย าง เคร องช วยหายใจ (ว น) Mean t df p Range X SD. Difference กล มควบค ม (n = 20) กล มทดลอง (n = 20) การอภ ปรายผล กล มต วอย างในการศ กษาคร งน ม อาย ระหว าง ป ส วนใหญ เป นเพศชาย ม สาเหต ของการบาดเจ บ ท ศ รษะจากอ บ ต เหต จราจร ส งผลให ศ รษะม การ เคล อนท หล งถ กแรงกระแทก ทำให เก ดแรงเร ง-แรงเฉ อย กระทำต อเน อเย อ (acceleration-deceleration) เก ด การหม นหร อบ ดต วของกะโหลกศ รษะและสมอง ทำให เส นเล อดในสมองฉ กขาด 18 จ งม การตกเล อดในเน อสมอง (intra-axial hemorrhage) ถ งร อยละ 70 และผ ป วย ร อยละ 95 ม การบาดเจ บท ศ รษะร นแรง จากความ ร นแรงของการบาดเจ บท ศ รษะและการม พยาธ สภาพ ในสมองจากการบาดเจ บทำให ผ ป วยอย ในภาวะไม ร ส ก Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

60 ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจต ออ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ ต วจำเป นต องใช เคร องช วยหายใจเพ อให ม ออกซ เจน ไปเล ยงสมองอย างเพ ยงพอ 18 อย างไรก ตามการใช เคร องช วยหายใจทำให ผ ป วยส ญเส ยกลไกการป องก น ร างกายตามธรรมชาต ได แก การกล น และการขย อน จ งเก ดการสำล กส งค ดหล งในช องปากและคอได ง าย 6-7 การป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บ การใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะตาม ปกต น น ถ งแม จะม แนวปฏ บ ต แต ก เป นเพ ยงการแก ไข ป จจ ยเส ยงด านการป องก นการแพร กระจายเช อใน โรงพยาบาล โดยย งขาดความครอบคล ม และเช อมโยงก บ กระบวนการด แลผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะต งแต ระยะว กฤต จนเข าส ระยะการหย าเคร องช วยหายใจ ซ งเป นช วงเวลา สำค ญท ส งผลต อการฟ นสภาพของสมอง และเป นช วง เวลาท ม ความเส ยงส งต อการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ อ กท งการด แลผ ป วย บาดเจ บท ศ รษะตามปกต น นย งเป นไปตามความร ความชำนาญของบ คคล และความเช ยวชาญของว ชาช พ ส งผลให ผ ป วยเข าส ระยะการหย าเคร องช วยหายใจล าช า และม ระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจนานเฉล ย 16.1 ว น ซ งทำให ผ ป วยม ความเส ยงต อการเก ดปอด อ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจมากย งข น 1 โดยพบว ากล มควบค มเก ดปอดอ กเสบมากถ งร อยละ 35 ซ งคล ายคล งก บการศ กษาอ นๆ 2-5 สำหร บอ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการ ใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะท ได ร บ การด แลตามแนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบ ท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจแตกต างจากผ ป วย บาดเจ บท ศ รษะท ได ร บการด แลตามปกต อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 ซ งเป นไปตามสมมต ฐาน ของการว จ ย และสอดคล องก บการศ กษาอ นๆ ท งน เน องจากการท แนวปฏ บ ต ท สร างข นน ได มาจากป ญหา ท ม ความสำค ญส งในคล น กและเป นป ญหาร วมของ ท กคนในหน วยงาน บ คลากรจ งเห นความสำค ญและร วมก น แก ไข ประกอบก บการพ ฒนาแนวปฏ บ ต จากหล กฐาน เช งประจ กษ ท ม ความครอบคล มและเป นป จจ บ น อ กท ง ม องค ประกอบหลายว ธ การ (multi-module programmed) ซ งได ร บการยอมร บว าม ประส ทธ ผลด ในการป องก น การเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ ช วยให บ คลากรปฏ บ ต เป นแนวทางเด ยวก น นอกจากน นกระบวนการนำแนวปฏ บ ต ไปใช โดยการให ความร เก ยวก บข อม ลเช งประจ กษ องค ประกอบ ของแนวปฏ บ ต การโน มน าวให บ คลากรเห นความสำค ญ ของแนวปฏ บ ต รวมถ งการทดลองใช ช วยให บ คลากร ม ความร ความเข าใจในการนำแนวปฏ บ ต ไปใช ในการ ด แลผ ป วยประจำว น โดยสามารถปฏ บ ต บนพ นฐานของ ความร ท ถ กต อง ซ งสอดคล องก บโรเจอร 16 ท กล าวถ ง กระบวนการนำแนวปฏ บ ต ไปใช โดยการสร างความ ตระหน กต อป ญหา การโน มน าวจ ตใจ รวมถ งการส อสาร ท ด ระหว างการใช แนวปฏ บ ต ช วยให บ คลากรม ความร ความเข าใจ เก ดท ศนคต ท ด และยอมร บแนวปฏ บ ต ไป ใช อย างสม ำเสมอ ประกอบก บการดำเน นการนำแนวปฏ บ ต ไปใช ในการด แลผ ป วย โดยม การกำหนดเป าหมาย ร วมก น การประสานข อม ลและความค ดเห นการด แล ผ ป วยในการประเม นการเก ดปอดอ กเสบ การเตร ยม ความพร อมและการประเม นความพร อมในการหย า เคร องช วยหายใจ ตลอดจนการแก ไขป ญหาระหว าง ผ ป วยใช เคร องช วยหายใจ ส งผลให ผ ป วยได ร บการด แล ท ม ความครอบคล มและต อเน อง ซ งส งเสร มการฟ นสภาพ ของสมอง และเข าส ระยะการหย าเคร องช วยหายใจได เร วข น จ งลดความเส ยงต อการต ดเช อ ส งผลให อ บ ต การณ ปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วย บาดเจ บท ศ รษะลดลง 60 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

61 ธรรมชาต อ นทร จ นทร และคณะ ส วนระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วย บาดเจ บท ศ รษะท ได ร บการด แลตามแนวปฏ บ ต เพ อ ป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจน อยกว าผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะท ได ร บ การด แลตามปกต อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 ซ งเป นไปตามสมมต ฐานของการว จ ย และสอดคล องก บ การศ กษาอ นๆ 14, 15 ท งน เน องจากการม แนวปฏ บ ต ท พ ฒนาจากหล กฐานเช งประจ กษ และการนำแนวปฏ บ ต ไปใช โดยการประสานความร วมม อระหว างว ชาช พใน การเตร ยมความพร อมของผ ป วย ซ งส งเสร มการฟ นสภาพ ของสมอง ม สภาพปอดท ด และภาวะโภชนาการท ด ส งผลให ผ ป วยเข าส ระยะการหย าเคร องช วยหายใจ ได เร ว ประกอบก บการหย าเคร องช วยหายใจตาม แนวปฏ บ ต โดยการประเม นความพร อม การทดสอบ การหายใจเองของผ ป วย และการใช เกณฑ การประเม น ช วยให การส อสารในท มการด แลผ ป วยม ความช ดเจน ย งข นในการพ จารณาเร มการหย าเคร องช วยหายใจ จ ง ช วยให ผ ป วยได ร บการหย าเคร องช วยหายใจในเวลาท เหมาะสม ซ งลดความเส ยงต อการเก ดปอดอ กเสบ ส งผลให ระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจลดลง ข อจำก ดการว จ ย การศ กษาคร งน จำนวนกล มต วอย างท ม ค ณสมบ ต ตามเกณฑ น อยกว าท กำหนดไว ในแผนการว จ ย การนำ ไปใช จ งควรคำน งถ งขนาดของกล มต วอย าง ข อเสนอแนะ 1. ด านบร หารการพยาบาล ผ บร หารการพยาบาล สามารถขยายผลการว จ ยโดยสน บสน นให ม การนำ แนวปฏ บ ต ไปใช ในการด แลผ ป วยท ใช เคร องช วยหายใจ และการจ ดระบบงานท เอ ออำนวยให เก ดการนำไปใช อย างต อเน อง 2. ด านบร การพยาบาล บ คลากรพยาบาลควร ตระหน กถ งความสำค ญของการปฏ บ ต ตามแนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจ เพ อส งเสร มให ผ ป วยเข าส ระยะการ หย าเคร องช วยหายใจได เร ว ซ งนำไปส การลดอ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจได 3. ด านการศ กษาว จ ย ควรม การศ กษาซ ำโดย เพ มขนาดของกล มต วอย าง ตลอดจนการศ กษาซ ำในบร บท อ น เพ อสามารถขยายผลไปย งผ ป วยบาดเจ บศ รษะได ก ตต กรรมประกาศ ขอขอบพระค ณ รองศาสตราจารย ดร.สายพ ณ เกษมก จว ฒนา ท กร ณาให ความร ให คำปร กษา ตรวจ แก ไขและว จารณ ผลงานทำให งานว จ ยม ความสมบ รณ ย งข น และผ ทรงค ณว ฒ ท กท านท ให ความอน เคราะห ในการตรวจสอบ รวมท งให คำแนะนำแก ไขเคร องม อท ใช ในการว จ ยให ม ค ณภาพ ขอขอบค ณ นายแพทย เฉล ม ศ กด ศรช ย ผ อำนวยการโรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ ดร.ราศร ล นะก ล รองผ อำนวยการฝ ายการพยาบาล ท สน บสน น การดำเน นงานคร งน ค ณส วรรณ คอว น จ ห วหน าหอผ ป วย ศ ลยกรรมหญ งและก งว กฤต และบ คลากรพยาบาล หอผ ป วยก งว กฤตท กท าน ท ให ความร วมม อเป นอย างด ในการดำเน นการว จ ย และเก บรวบรวมข อม ลท ใช ใน การว จ ย เอกสารอ างอ ง 1. Chastre J, Fagon L. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Care Med 2002; 165: Bronchard R, Albaladejo P, Brezac G, et al. Early onset pneumonia: Risk factor and consequences in head trauma patients. Anesthesiology 2004; 100: Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

62 ผลของการใช แนวปฏ บ ต เพ อป องก นการเก ดปอดอ กเสบท ส มพ นธ ก บการใช เคร องช วยหายใจต ออ บ ต การณ ปอดอ กเสบ และระยะเวลาการใช เคร องช วยหายใจในผ ป วยบาดเจ บท ศ รษะ 3. Kallel H, Chelly H, Bahloul M, et al. The effect of ventilator-associated pneumonia on the prognosis of head trauma patients. J Trauma 2005; 59: Rincon-Ferrari MD, Flores-Cordero JM, Leal- Noval SR, et al. Impact of ventilator-associated pneumonia in patients with severe head injury. J Trauma 2004; 57: Zygun DA, Zuege DJ, Boiteau PJ, et al. Ventilator associated pneumonia in severe traumatic brain injury. Neurocrit Care 2006; 5: Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of healthcareassociated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005; 33: Parker CM, Heyland DK. Aspiration and the risk of ventilator-associated pneumonia. Nutr Clin Pract 2004; 19: อะเค อ อ ณหเลขกะ. การประย กต ใช ว ธ Collaborative Quality Improvement กรณ ศ กษาการป องก นปอด อ กเสบจากการใช เคร องช วยหายใจ. (2548) กร งเทพ: สถาบ นว จ ยระบบสาธารณส ข. 9. คณะกรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาล. (2548). รายงานการเฝ าระว งการต ดเช อ ในโรงพยาบาล. โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ด นครสวรรค. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia. MMWR 2003; 53: Dodek PD, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: Kollef MH. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32: Dries DJ, McGonigal MD, Malian MS, et al. Protocoldriven ventilator weaning reduces use of mechanical ventilation, rate of early reintubation, and ventilatorassociated pneumonia. J Trauma 2004; 56: Grap MJ, Strickland D, Tormey L, et al. Collaborative practice: Development, implementation, and evaluation of a weaning protocol for patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2003; 12: Marelich GP, Murin S, Battistella F, et al. Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: Effect on weaning time and incidence of ventilatorassociated pneumonia. Chest 2000; 118: Roger EM. (1995). Diffusion of innovations (4 th ed.). New York: The free press. 17. Sullivan TJ. (1998). Collaboration: A healthcare imperative. New York: The free press. 18. จเร ผลประเสร ฐ. (2544). Neurosurgery. ใน ชาญว ทย ต นต พ พ ฒน และ ธน ต ว ชรพ กก บรรณาธ การ, ตำรา ศ ลยศาสตร (พ มพ คร งท 6) (หน า ), กร งเทพฯ: สำน กพ มพ แห งจ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย. 19. Salahuddin N, Zafar A, Sukhyani L, et al. Reducing ventilator-associated pneumonia rates through a staff education programme. J Hosp Infect 2004; 57: Gastmeier P, Geffers C. Prevention of ventilatorassociated pneumonia: Analysis of studies published since J Hosp Infect 2007; 67: วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

63 ธรรมชาต อ นทร จ นทร และคณะ Effectiveness of the Clinical Practice Guideline for Prevention of Ventilator associated Pneumonia on Incidence of Pneumonia and Duration of Mechanical Ventilation among Traumatic Brain Injured Patients Thamachat Inchan, M.N.S. Supaporn Duangpaeng, D.N.S. Khemaradee Masingboon, D.S.N Abstract: The two-group post test quasi-experimental design was conducted to determine the effectiveness of the clinical nursing practice guideline for prevention of ventilator associated pneumonia among traumatic brain injured patients. The samples consisted of 40 traumatic brain injured patients with mechanical ventilator in subintensive care unit of Sawanpracharak hospital, Nakornsawan province, 20 of which, were intervention group receiving nursing care following the clinical nursing practice guideline for prevention of ventilator associated pneumonia and 20 of which, were control group receiving conventional nursing care. Data were collected from November 1, 2006 to November 30, Outcome indicators were the incidence of ventilator associated pneumonia and duration of mechanical ventilation. Data were analyzed using frequency, percentage, mean, standard deviation, chi-square test, fisher s exact test, and independent t-test. The findings showed that 1. The incidence of ventilator associated pneumonia of patient with traumatic brain injury in the intervention group was significantly different from the control group. 2. The duration of mechanical ventilation of patient with traumatic brain injury in the intervention group was significantly shorter than the control group. The findings indicated that the clinical nursing practice guideline for prevention of ventilator associated pneumonia could help patients with traumatic brain injury to decrease the incidence of ventilator associated pneumonia and duration of mechanical ventilation. Therefore, utilization of this clinical nursing practice guideline is recommended to prevent the occurrence of ventilator associated pneumonia in order to improve the quality of nursing care. Thai Journal of Nursing Council 2009; 24(2) Keyword : Pneumonia, Ventilator, Traumatic Brain Injured Patient, Clinical Nursing Practice Guideline * Master thesis of Nursing Science (Adult Nursing), Burapha University ** Professional Nurse, Nursing Department, Sawanpracharak Hospital *** Assistant Professor, Department of Medical and Surgical Nursing, Faculty of Nursing, Burapha University **** Lecturer, Department of Medical and Surgical Nursing, Faculty of Nursing, Burapha University Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

64 การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาล ในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต * *ว ทยาน พนธ พยาบาลศาสตรมหาบ ญฑ ต (การพยาบาลผ ใหญ ) **พยาบาลว ชาช พ ระด บชำนาญการพ เศษ ว ทยาล ยการสาธารณส ขส ร นธร จ งหว ดยะลา ***ผ ช วยศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยสงขลานคร นทร ว ทยาเขตหาดใหญ ส น ย เครานวล ** พย.ม. อ ไร ห ถก จ *** Ph.D. อ มาพร ป ญญโสพรรณ *** Ph.D. บทค ดย อ: การว จ ยคร งน เป นการว จ ยเช งค ณภาพ ม ว ตถ ประสงค เพ อบรรยายและอธ บายการ ให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความ ไม สงบในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ผ ให ข อม ลค อพยาบาลว ชาช พท ม ประสบการณ ในการปฏ บ ต หน าท พยาบาลในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต จำนวน 11 ราย เก บข อม ลโดยการส มภาษณ เจาะ ล กด วยแนวคำถามท ผ ว จ ยสร างข นเอง ระหว างเด อนธ นวาคม พฤษภาคม 2550 ว เคราะห ข อม ลโดยใช การว เคราะห ข อม ลเช งค ณภาพท วไปตามแนวทางของ Polit และ Hungler ผลการศ กษาพบว าผ ให ข อม ลได ให ความหมายของการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลว า 1) เป น ช ว ตท ม แต อ นตราย เสม อนปฏ บ ต งานในสงคราม 2) เป นการปฏ บ ต งานด วยความหวาดระแวง ในสถานการณ ท ข ดแย งและไม แน นอน 3) เป นหน าท ความร บผ ดชอบของพยาบาลท ต องย นหย ด ให การช วยเหล อด แลผ ป วย 4) เป นความภ ม ใจท ได ทำงานท ท าทาย ส วนความร ส กในการปฏ บ ต หน าท ในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ดภาคใต ผ ให ข อม ลสะท อนว า 1) เคร ยด 2) กล วความไม ปลอดภ ย การพ การ และส ญเส ยช ว ต 3) เส ยใจ สลดใจและหดห และได สะท อน แรงจ งใจ เง อนไขท ทำให พยาบาลย งคงปฏ บ ต หน าท ในสถานการณ ความไม สงบว า 1) ผ กพ น ก บสถานท ทำงาน และผ ร วมงานท ด 2) เป นคนในพ นท ภ ม ลำเนาอย ในสามจ งหว ดชายแดน ภาคใต 3) ย ายไม ได เขาไม ให ย าย ไม ม ใครมาแทน ผลการศ กษาคร งน ทำให ผ ว จ ยเก ดความเข าใจอย างล กซ งเก ยวก บการให ความหมายและ ป จจ ยส งเสร มการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ดชายแดน ภาคใต และสามารถนำข อม ลการว จ ยไปใช เป นข อม ลพ นฐานในการวางแผนสน บสน น ช วยเหล อ การปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในพ นท สามจ งหว ดชายแดนภาคใต ต อไป วารสารสภาการพยาบาล 2552; 24(2) คำสำค ญ: ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ เง อนไข พยาบาลท ปฏ บ ต หน าท ในสถานการณ ความไม สงบสามจ งหว ดชายแดนภาคใต 64 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

65 ส น ย เครานวล และคณะ ความเป นมาและความสำค ญของป ญหา สถานการณ การก อความไม สงบในสามจ งหว ด ชายแดนภาคใต เป นเหต การณ ท เก ดความไม สงบของ พ นท จ งหว ดยะลา ป ตตาน และนราธ วาส ซ งเหต การณ เร มร นแรงมากข นและถ ข นต งแต เด อนมกราคม 2547 โดยเหต การณ ความไม สงบท เก ดข นต งแต เด อนมกราคม 2547 เด อนก มภาพ นธ 2550 เป นเวลา 38 เด อน ได เก ดเหต การณ ไม สงบ 6,214 คร ง เก ดจากการซ ม โจมต การฆ ารายว น การวางระเบ ด การวางเพล งและ การก อเหต ก อกวนอ นๆ ท เก ยวข องก บสถานการณ ทำให ม ผ เส ยช ว ตและบาดเจ บประมาณ 5,378 คน ในจำนวนน เป นผ เส ยช ว ต 2,088 คน และบาดเจ บ 3,290 คน 1 จากป ญหาด งกล าวส งผลกระทบอย างร นแรงต อประชาชน ระบบบร การด านส ขภาพ และการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาล ผลกระทบต อประชาชนทำให เก ดการบาดเจ บ พ การ เส ยช ว ตจากการถ กทำร ายแทบท กว นไม เว น แม แต ประชาชนผ บร ส ทธ พระสงฆ ผ นำศาสนา ประชาชน เก ดความหวาดกล ว ม ความร ส กไม ม นใจในความ ปลอดภ ยในช ว ตและทร พย ส น ทำให ม ป ญหาด าน ส ขภาพ จ ตท ม สาเหต จากความว ตกก งวล ความเคร ยด ซ มเศร า 2 พยาบาลซ งเป นประชาชนคนหน งท อาศ ยและ ปฏ บ ต หน าท ในพ นท ได ร บผลกระทบเช นเด ยวก น จาก เหต การณ ความไม สงบต งแต เด อนมกราคม เด อน ส งหาคม 2549 ทำให เจ าหน าท สาธารณส ขได ร บบาดเจ บ และเส ยช ว ตจำนวน 22 คน และอาสาสม ครสาธารณส ข จำนวน 31 คน 3 เม อเก ดเหต การณ ไม สงบทำให พยาบาล ออกปฏ บ ต งานเช งร กน อยลงเน องจากไม ม นใจใน ความปลอดภ ย ส งผลให เจ าหน าท ขอย ายจากพ นท เพ ม ข นเม อเปร ยบเท ยบระหว างป พ.ศ ก บป พ.ศ พบว าการขอย ายของบ คลากรสาธารณส ขจ งหว ด ยะลาเพ มข นเก อบร อยละ 50 4 ทำให ขาดอ ตรากำล งใน การปฏ บ ต งาน ผลกระทบต อการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลใน สถานการณ ความไม สงบ พบว าพยาบาลต องเผช ญป ญหา ต างๆ เช น การบร หารจ ดการอ ตรากำล งเม อเก ด เหต การณ ไม สงบโดยเฉพาะช วงว นหย ดว นราชการ กรณ ม ผ บาดเจ บว กฤต จำนวนมากและต องให การด แล ร กษาอย างเร งด วนแต เจ าหน าท ส วนใหญ ไม ได พ กอาศ ย ในโรงพยาบาล ทำให ไม สามารถเร ยกอ ตรากำล งมาเสร ม ได ซ งเป นป ญหาท พยาบาลต องปฏ บ ต หน าท ท ามกลาง ความขาดแคลนเจ าหน าท ทำให พยาบาลเก ดความเคร ยด นอกจากความเคร ยดจากอ ตรากำล งไม เพ ยงพอย งม สาเหต อ นๆ ค อ ความเคร ยดจากการออกไปร บผ ป วย/ ผ บาดเจ บ ณ จ ดเก ดเหต การส งต อผ บาดเจ บในเวลา กลางค น และความกดด นจากญาต กรณ ท ให การด แล ร กษาหร อช นส ตรศพของผ เส ยช ว ตจากสถานการณ ความไม สงบ 5 ตลอดจนเคร องม อและอ ปกรณ ทางการ แพทย ม อย างจำก ด ทำให พยาบาลเก ดความย งยากใน การด แลผ บาดเจ บ จากข อม ลด งกล าวจะเห นได ว าเหต การณ ความ ไม สงบส งผลต อการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาล แม จะ เก ดเหต การณ ความไม สงบ พยาบาลส วนหน งท ปฏ บ ต หน าท ในพ นท ม ความม งม น ต งใจและเส ยสละในการ ปฏ บ ต หน าท จากการทบทวนวรรณกรรมได ม การศ กษา เฉพาะการเสร มสร างพล งอำนาจของพยาบาลว ชาช พ โรงพยาบาลศ นย ระหว างเผช ญเหต การณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ซ งข อม ลท ได เป นการ ศ กษาเฉพาะโรงพยาบาลศ นย ซ งย งไม ครอบคล ม โรงพยาบาลในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต และย งไม ม การศ กษาเช งล กในเร องน จ งทำให ผ ว จ ยต องการศ กษาว า พยาบาลท ปฏ บ ต หน าท ในพ นท เหต การณ ความไม สงบ ให ความหมายการปฏ บ ต หน าท พยาบาลอย างไร Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

66 การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต นอกจากน ย งต องการศ กษาความร ส ก แรงจ งใจ และ เง อนไขในการปฏ บ ต หน าท ในสถานการณ ความไม สงบ โดยใช การว จ ยเช งค ณภาพศ กษาประสบการณ ตรงของ พยาบาลอย างเจาะล ก ซ งสามารถนำผลการศ กษาไปใช ประโยชน ในการวางแผนและช วยเหล อพยาบาลท ปฏ บ ต งานในพ นท เส ยงภ ยต อไป ว ตถ ประสงค ของการว จ ย เพ อบรรยายและอธ บายการให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของ พยาบาลในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ด ชายแดนภาคใต ว ธ ดำเน นการว จ ย การศ กษาคร งน เป นว จ ยเช งค ณภาพ โครงการ ว จ ยได ผ านการร บรองด านจร ยธรรมจากคณะกรรมการ พ จารณาประเด นจร ยธรรมด านการว จ ย คณะพยาบาล ศาสตร มหาว ทยาล ยสงขลานคร นทร ผ ให ข อม ลเป น พยาบาลว ชาช พม ประสบการณ การทำงานในสามจ งหว ด ชายแดนภาคใต อย างน อย 2 ป เก บข อม ลต งแต เด อน ธ นวาคม 2549 พฤษภาคม 2550 รวมเวลา 6 เด อน ค ดเล อกผ ให ข อม ลแบบเฉพาะเจาะจงตามค ณสมบ ต ท กำหนด โดยผ ว จ ยสร างส มพ นธภาพก บผ ให ข อม ล และ ช แจงว ตถ ประสงค ของการว จ ย สอบถามความสม ครใจ ในการเข าร วมการว จ ย ซ งผ ให ข อม ลม ส ทธ ในการต ดส นใจ เข าร วมการว จ ยหร อไม ก ได และถ าหากต ดส นใจเข าร วม การว จ ยสามารถออกจากการว จ ยได ตลอดเวลา โดยไม ม ผลกระทบใดๆต อผ ให ข อม ล ตลอดการว จ ยผ ให ข อม ล สามารถซ กถาม ตรวจสอบข อม ลเก ยวก บการทำว จ ย คร งน ได ตลอดเวลา ข อม ลจากการศ กษาจะนำเสนอใน ภาพรวมโดยไม เฉพาะเจาะจงผ ใด เก บข อม ลจากพยาบาล ท ปฏ บ ต หน าท ในโรงพยาบาลศ นย จำนวน 1 ราย โรงพยาบาลช มชนจำนวน 9 ราย และปฏ บ ต งานใน โรงพยาบาลช มชนร วมก บออกปฏ บ ต หน าท ในศ นย ส ขภาพช มชน จำนวน 1 ราย รวมท งส นจำนวน 11 ราย และผ ว จ ยเล อกโรงพยาบาลท ต งในอำเภอท เก ดเหต การณ ไม สงบบ อยต ดอ นด บ 1-5 ของจ งหว ด และเด นทางไป เก บข อม ลได สะดวกเส ยงต อความไม ปลอดภ ยน อยท ส ด เคร องม อท ใช ในการว จ ย ได แก ผ ว จ ยซ งเป น เคร องม อท สำค ญในการเก บรวมรวมข อม ล เคร องบ นท ก เส ยง และแนวทางการส มภาษณ ซ งผ านการทดลองใช ในการศ กษานำร องก บผ ให ข อม ลจำนวน 2 ราย แนว คำถามท ใช ในการส มภาษณ เป นแนวคำถามปลายเป ด เช น ค ณให ความหมายการปฏ บ ต หน าท พยาบาลใน สถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต อย างไร ค ณม ความร ส กอย างไรในการปฏ บ ต หน าท ของ พยาบาลในสถานการณ ความไม สงบ อะไรท ทำให ท าน ย งสามารถปฏ บ ต หน าท ในสถานการณ ความไม สงบได จนถ งป จจ บ น โดยใช เทคน คการทวนความ การสร ปความ การสะท อนค ด และไม ม การกำหนดคำถามตายต ว คำถามในการส มภาษณ จะม ล กษณะย ดหย น และเอ อให ผ ให ข อม ลสามารถแสดงออกถ งประสบการณ ของผ ให ข อม ลได อย างล กซ ง ว ธ การเก บรวบรวมข อม ล โดยส มภาษณ พยาบาล ผ ให ข อม ล บ นท กเทปขณะทำการส มภาษณ ร วมก บการ จดบ นท ก ซ งผ ว จ ยเด นทางไปส มภาษณ ด วยตนเอง ณ โรงพยาบาลท ผ ให ข อม ลปฏ บ ต งาน ผ ว จ ยใช เวลาในการ ส มภาษณ คร งละ นาท เฉล ย 50 นาท ส มภาษณ ประมาณรายละ 2-3 คร ง เฉล ย 2.5 คร ง จนข อม ลท ได ม การอ มต ว และตอบคำถามการว จ ยได ครอบคล ม 66 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

67 ส น ย เครานวล และคณะ การว เคราะห ข อม ล การว เคราะห ข อม ลเร มดำเน นการพร อมก บการ ส มภาษณ และการว เคราะห ความสมบ รณ ของข อม ล เป นรายว นจากการถอดความเทปบ นท กเส ยงภายหล ง การส มภาษณ เสร จส น โดยอ านข อม ลอย างละเอ ยดคำ ต อคำหลายๆ รอบ ประโยคต อประโยคหลายๆ รอบ จนเข าใจ ร วมก บฟ งเทปซ ำหลายๆ คร ง ให รห สข อม ล จากน นด งข อความสำค ญออกมาแล วให ความหมาย แต ละข อความ ทำการจ ดระบบหมวดหม เข ยนอธ บาย ประเด นเป นความเร ยงอย างละเอ ยดจากท มว จ ยจำนวน 3 ท าน ถ าข อความใดหร อประโยคใดไม ช ดเจนจะนำ กล บไปซ กถามเพ มเต ม เพ อความเข าใจท ตรงก น บท สนทนาท ถอดเทปและผลการว เคราะห ข อม ล จ ดหมวด หม ข อม ลจะถ กนำกล บไปให ผ ให ข อม ลแต ละรายตรวจ สอบความถ กต องด านเน อหา (member checking) การว เคราะห และต ความข อม ลใช การว เคราะห ข อม ลเช ง ค ณภาพท วไปตามแนวทางของโพล ต และฮ งเกลอร 6 ผลการว จ ย ผ ให ข อม ลในการศ กษาคร งน ม จำนวนท งส น 11 ราย ท กรายเป นเพศหญ ง ม อาย ระหว าง ป จำนวน 2 ราย อาย ระหว าง ป จำนวน 9 ราย ม ประสบการณ การทำงานในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ต งแต 4-9 ป จำนวน 2 ราย ปฏ บ ต งาน ป จำนวน 9 ราย เป นพยาบาลประจำการ 9 ราย ห วหน า หอผ ป วย 2 ราย สถานภาพสมรสโสด 6 ราย ค 4 ราย หม าย 1 ราย น บถ อศาสนาพ ทธ 9 ราย อ สลาม 2 ราย ระด บการศ กษา จบปร ญญาตร 11 ราย ปฏ บ ต งานใน จ งหว ดป ตตาน 3 ราย นราธ วาส 4 ราย ยะลา 4 ราย ม ภ ม ลำเนาในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ท กคน ปฏ บ ต งาน ณ หอผ ป วยอ บ ต เหต ฉ กเฉ น จำนวน 6 ราย ห องคลอด จำนวน 2 ราย หอผ ป วยใน จำนวน 2 ราย และปฏ บ ต งานหอผ ป วยในร วมก บปฏ บ ต งานในศ นย ส ขภาพ ช มชน จำนวน 1 ราย ซ งท กคนม ประสบการณ ในการ ปฏ บ ต หน าท พยาบาลช วยเหล อผ บาดเจ บจากสถานการณ ความไม สงบต งแต ป พ.ศ การให ความหมายของการปฏ บ ต หน าท พยาบาลในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ด ชายแดนภาคใต ผ ให ข อม ลสะท อนการให ความหมายการปฏ บ ต หน าท ใน 4 ล กษณะ ค อ 1) เป นช ว ตท ม แต อ นตราย เสม อนปฏ บ ต งานในสงคราม 2) เป นการปฏ บ ต งานด วย ความหวาดระแวงในสถานการณ ท ข ดแย งและไม แน นอน 3) เป นหน าท ความร บผ ดชอบของพยาบาลท ต องย นหย ดให การช วยเหล อด แลผ ป วย 4) เป นความภ ม ใจ ท ได ทำงานท ท าทาย 1) เป นช ว ตท ม แต อ นตราย เสม อนปฏ บ ต งาน ในสงคราม ผ ให ข อม ล 6 ราย ได สะท อนการปฏ บ ต หน าท ในสถานการณ ความไม สงบเป นเหต การณ ท โหดร าย ม อ นตราย ซ งเก ดจากการฆ ารายว น ลอบวางระเบ ด วางเพล ง ทำให ส ญเส ยช ว ตและทร พย ส น พยาบาลจ ง ร บร เหต การณ ท เก ดข นว าช ว ตม แต อ นตราย เพราะท ก ช ว ตม โอกาสท จะถ กทำร าย และบางคร งทำงานก ม ว ย ร นแสดงอาการก าวร าว ข มข ด งคำกล าว พยาบาลคนหน งท ปฏ บ ต งานห องอ บ ต เหต ฉ กเฉ นกล าวว าม การวางระเบ ด วางเพล ง ฆ ารายว น ไม เล อกว าเด กหร อผ ส งอาย ค ดด ว นท อย เวรเก ดเหต การณ ไฟฟ าด บท งเม อง ว นน นม การวางระเบ ด ย ง วางเพล ง และฮอร บ นส องไฟเก อบท งค น และห ามประชาชนออก จากบ าน เราต องออกไปร บผ บาดเจ บ ณ จ ดเก ดเหต ด วย เพราะร บแจ งว าม ผ บาดเจ บ ก ไปน งรอบนรถ refer ไฟ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

68 การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ในรถก ไม กล าเป ด ให ตำรวจบอกว าสามารถเข าไปได จ งจะเข าไป พยาบาลอ กคนหน งท ทำงานห องอ บ ต เหต ฉ กเฉ น กล าวว าม ว ยร นมาโห ร องในโรงพยาบาล ประมาณ คน และเข ามาใน ER แสดงอาการก าวร าว ข มข เส ยงด ง และนอกโรงพยาบาลอ กเป นพ น ม อาว ธไหม ก ไม แน ใจ ทำให น กถ งเหต การณ ก อซอาม บ กย ดโรงพยาบาล ท ราชบ ร อย เวรก ม แต เหต ย งก น ฆ าต ดคอ ระเบ ด 2) เป นการปฏ บ ต งานด วยความหวาดระแวงใน สถานการณ ท ข ดแย งและไม แน นอน จากการศ กษาพบว า ผ ให ข อม ล 3 ราย สะท อน ความหมายการปฏ บ ต หน าท ว าเป นความหวาดระแวง ในขณะท ปฏ บ ต หน าท เวรบ าย-ด ก ซ งโรงพยาบาลช มชน พยาบาลม หน าท ตรวจผ ป วยเบ องต น ณ ห องอ บ ต เหต ฉ กเฉ น หล งจากน นจ งรายงานแพทย เวร เม อพยาบาล พบเหต การณ ท ผ ป วยมาตรวจในล กษณะท ไม เหม อน ปกต ท วไปจ งทำให ไม แน ใจว าเป นผ ป วยจร งหร อไม ทำให ต องระว งต วตลอดเวลา ด งคำกล าว ม คร งหน งนะพ ท เขาโทรมาบอกว าม คนโดนย ง พอลงมาด สภาพท เขาพาคนบาดเจ บมาส งม นไม เหม อน ปกต ท วไป ม ว ยร นข บรถมาเยอะมาก และข บรถเส ยงด ง เราก กล ว หวาดระแวงเพราะเม อวานเพ งจะแห ศพใน โรงพยาบาล น องก ว งข นข างบน ต กด านบน ท กคนก ว ง ก นหมด เพราะเราไม แน ใจ ระว งต วก อน พอร ว าเขาถ ก ย งมา ก ลงมาด เลย แต เราก เตร ยมอ ปกรณ ไว พร อม ช วยเหล ออย แล ว เพ ยงแต เหต การณ ท เขานำคนบาด เจ บมาทำให เราไม แน ใจในสถานการณ และเก ดความ หวาดระแวง เหม อนว นก อนท พ ข นเวรม คนท มา ER เขา โดนย ง เขาถ อป นว งเข ามา เขาเป นตำรวจ แต ไม ได แต งเคร องแบบ ค อว งเข ามาใน ER เลย พ ก เลยว งไป ด านหล ง ก ค ดว าเป นผ ต องหาหน ออกมา แต เขาก บอก ว าเขาถ กทำร าย ก เลยช วยเขา ค อตอนแรกเราก ไม แน ใจ กล วว าจะเป นคนร าย พยาบาลห องคลอดได กล าวว าตอนน นะเวลาพ ทำงานบางคร งก เคร ยดไม ร ว าจะทำคลอดให ล กโจรบ างไหม ในใจก แอบค ดไม ได เหม อนก น ม นไม เหม อนเม อก อน นะในสถานการณ อย างน 3) เป นหน าท ความร บผ ดชอบของพยาบาลท ต องย นหย ดให การช วยเหล อด แลผ ป วย ผ ให ข อม ล 4 ราย สะท อนว าพยาบาลต อง ร บผ ดชอบ และด แลผ บาดเจ บ ผ ป วยให ด ท ส ด เพราะ ถ อว าคนไข อย ในความด แล แม ว าสถานการณ ในขณะน น อาจจะเก ดความเส ยง ด งคำกล าว โรงพยาบาลถ กข วางระเบ ด แล วจะให ทำอย างไร ไม ว าอะไรจะเก ดข น คนไข จะคลอดแล ว กำล งเบ งอย เราต องช วยให คนไข คลอดให เร ยบร อยก อน ปลอดภ ย ก อนท งแม และล ก จะให คนกำล งเบ งท องคลอดว งได อย างไร เราไม ท องก ว งได แหละ ด ท ว นน นเป นแค ข นอกจากน ผ ให ข อม ลอ กรายซ งเป นพยาบาลห อง คลอด เม อทำคลอดย อมต องการให ผ คลอดปลอดภ ย ท งแม และล ก ย งเม อพบว าทารกในครรภ อย ในท าท ผ ด ปกต จำเป นต องส งต อเพราะหากให คลอดเองทำให ม โอกาสเส ยงต อการเส ยช ว ตของแม และล กในครรภ ได แต ในเวลาน นเป นเวลากลางค นพยาบาลจะอ างว าไม ขอ ไปส งต อก ทำไม ได เพราะช ว ตของแม และเด กในครรภ เม อมาคลอดท โรงพยาบาล พยาบาลซ งม หน าท ส งต อ ต องทำหน าท ให ด ท ส ด ด งคำกล าว พยาบาลห องคลอดคนหน งไป refer กลางค น ม นก ต องไป เราอย โรงพยาบาลช มชน คนไข ท องจะ 68 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

69 ส น ย เครานวล และคณะ คลอดท าก น ท าผ ดปกต ถ าไม ไปจะให ทำอย างไร หมอ เฉพาะทางก ไม ม ถ าเราไม ไป หากคนไข เป นอะไรข นมา ก ลำบากอ ก ใครจะร บผ ดชอบ เราก ต องช วยให ด ท ส ด ถ าเราจะอ างว าสถานการณ ไม ปลอดภ ยก ไม ได 4) เป นความภ ม ใจท ได ทำงานท ท าทาย จากการศ กษาพบว า ผ ให ข อม ล 3 ราย สะท อน ว าเป นการทำงานด วยความภ ม ใจและเป นงานท ท าทาย ท ได ช วยเหล อผ บาดเจ บจากเหต การณ ไม สงบ สำหร บ ผ ให ข อม ลบางราย อาจจะเป นความชอบและความสนใจ ในการปฏ บ ต หน าท ท ท าทายเช นน ด งคำกล าว อย ท ไหนม นก ตายเหม อนก น แต การตายม น ตายไม เหม อนก น เราเป นข าราชการถ าเราอย ท น ตายท น ในหน าท ม นตายอย างม ศ กด ศร ถ งอย างไรก ย งม ธงชาต คล มม นก ย งเป นความภ ม ใจอย างหน ง ชอบท จะเป นพยาบาลสนาม ถ าไม ต ดว าม ภาระ ย งเคยพ ดก บแม ประจำว าอยากไปประเทศต มอร เพราะ งานในสนามเป นงานท ต องใช ความสามารถ ความ พยายามอย างมาก เหม อนแผลใหญ ๆ ช วยผ ากระส น ม นท าทายหากเราทำสำเร จ และภ ม ใจท ได ช วยเหล อ ความร ส กในการปฏ บ ต หน าท ในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ผ ให ข อม ลสะท อนความร ส กในการปฏ บ ต หน าท ใน 3 ล กษณะค อ 1) เคร ยด 2) กล วความไม ปลอดภ ย การพ การ และส ญเส ยช ว ต 3) เส ยใจ สลดใจและหดห ด งคำกล าว 1) เคร ยด ผ ให ข อม ลท กราย ได สะท อนความร ส กในการ ปฏ บ ต หน าท ในสถานการณ ความไม สงบว าเคร ยด เน องจากม ผ บาดเจ บจำนวนมาก การช วยช ว ตผ บาดเจ บ ต องแข งก บเวลา เพราะเหต การณ ม นร นแรง ผ บาดเจ บ อาการสาห สเส ยงต อช ว ต ท งใส ท อหายใจ (tube) ท อ ระบายทรวงอก (ICD) และการช วยเหล อผ บาดเจ บใน เวลาน นเป นนาท ว กฤต ท ม ผลต อการรอดช ว ตของ ผ บาดเจ บ แต อ ตรากำล งม ไม เพ ยงพอทำให ร ส กเคร ยด ท ต องบร หารจ ดการเพ อให ผ บาดเจ บได ร บการช วย เหล อท ด ท ส ด ด งคำกล าว เคร ยดจากการท ช วยคนไข และบร หารจ ดการ ด วย อ ตรากำล งคนท ม ก น อยเต มท ไหนต อง ICD ผ ป วย shock ผ ป วยต องใส tube แพทย ก ไม พอสำหร บ ผ ป วยฉ กเฉ น เก ดเหต ระเบ ดท คนบาดเจ บก เยอะ แพทย ท ม ก ต องช วยตรวจ OPD ด วย พ ก เคร ยดบางคร งม case ท สาห สมากๆ เราก พยายามช วยเหล อเขาอย างเต มท ทำไปด วยความเคร ยดจากการท เราจะต องช วยเขาให รอด ในกรณ ท ต อง refer 2 ค นพร อมก น ค นหน งบางคร ง ต องใช พยาบาล 2 คน ค ดด ถ า 2 ค น ก ต องใช พยาบาล 4 คน แล วเราต องหาพยาบาลไป refer ให ได ในเวลา น นม นท งกดด น ต องแข งก บเวลา เร ยกได ว าต องเผช ญ ความเคร ยดอย เร อยๆ นอกจากพยาบาลผ ให ข อม ลม ความเคร ยดใน การบร หารจ ดการอ ตรากำล งแล วย งพบว าพยาบาลม ความเคร ยดจากเหต การณ ท เก ดข น เพราะกล วว าพ อแม หร อคนในครอบคร วจะม อ นตรายหากม การลอบวางระเบ ด ประกอบก บพยาบาลผ ให ข อม ลรายน ม ประสบการณ ตรงจากครอบคร วได ร บผลกระทบจากเหต การณ ความ ไม สงบย งทำให ม ความเคร ยดเม อได ทราบข าวว าม เหต การณ ไม สงบเก ดข น ด งคำกล าว คนในครอบคร วพ นะ เส ยงต อการถ กลอบทำร าย ท งน น พ อก เป นข าราชการบำนาญ และพ อก เคยโดน ระเบ ดแล ว น องชายเป นตำรวจรอดหว ดหว ดมา 2-3 คร ง ว นก อนท ระเบ ดร านน ำชาน องพ ก โดนเล กน อย Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

70 การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต หลานเขยก โดนย งตาย บ านญาต ก โดนเผา จะไปร บมา อย ด วยก ไม มา เวลาม เหต ระเบ ดท ไหนพ ก จะเคร ยด ต องคอย check ว าคนในครอบคร วม ใครเป นอะไร บ างไหม 2) กล วความไม ปลอดภ ย การพ การ และส ญ เส ยช ว ต ผ ให ข อม ลท กราย ม ความร ส กกล วความไม ปลอดภ ย กล วการส ญเส ยช ว ตของคนในครอบคร ว ซ ง สามารถจำแนกความร ส กท เก ดข นในสถานการณ ไม สงบ และร นแรง เป น 2 ระยะ ค อ ความร ส กกล วในช วงท เก ดเหต การณ ไม สงบในป แรกๆ และความร ส กกล วใน ช วงท เก ดเหต การณ ไม สงบใน 2 ป หล ง ( ) ซ งผ ให ข อม ลสะท อนความร ส กท แตกต างก น ด งคำกล าว ในป แรกๆ ป 47 ช วงท เก ดเหต การณ ใหม ๆ จะกล วมากๆๆๆ กล วจร งๆ กล วจนแบบม นจ บใจ เลยค ะ ใจม นหนาวถ งข ว น เราจะออกจากบ านแล วนะ เราใส ช ดขาวแล ว แต งต วไปทำงาน เราจะเป นเป าหมาย คนท เท าไรอย างน หละค ะ ถามว าท กคนกล วไหม ก กล ว ท กคนกล วมากด วย กล วจร งๆ เหต การณ ท เก ดข น ม น ไม ใช กล วแต เฉพาะเรา ครอบคร วเราอ ก ล กเราอ ก สาม น องพ ดว าจากบ านไปทำงานนะ ไปเร ยนก นนะ ตอน เย นกล บมาเราจะอย ครบท กคนไหมเน ยะ ถ าว นน กล บ มาครบ ฮ อ ครบแล วนะอะไรอย างน และครอบคร ว ของน องสาม เขาเป นตำรวจก ย งเส ยงอ ก ล กไปโรงเร ยน อน บาลเขาจะทำเด กไหมอะไรแบบน กล วเขาจะทำร าย ความกล วม นจ บใจจร งๆ จากคำกล าวข างต นผ ให ข อม ลม ความร ส กกล ว มากๆ อาจเน องจากเหต การณ ท ไม เคยเก ดข นมาก อน แม จะปฏ บ ต งานมาหลายป แต เม อเก ดเหต การณ พบว า ในช วงป พ.ศ ได ม เหต การณ ท ไม คาดค ดอย าง มากท ม เหต ปล นป นในค ายทหาร เหต การณ ฆ ารายว น ระเบ ดบร เวณแหล งช มชน เช น ตลาด สถานบ นเท ง อาจทำให ด ข ดแย งก บความภาคภ ม ใจและเป นงานท ท าทายเพราะเหต การณ ท เก ดข นไม เหม อนก บเหต การณ ในพ นท อ นๆ เม อต องทำหน าท ช วยเหล อผ ป วย/ผ บาด เจ บเป นส งท พยาบาลต องทำให ด ท ส ด ขณะเด ยวก น การปฏ บ ต หน าท ของพยาบาล ณ เวลาน นอาจจะเก ด ความเส ยงต อการถ กทำร ายได จากประสบการณ ของผ ให ข อม ลรายน ท ได ออกไปรอร บทหารจากเหต การณ ต นหยงล มอทำให ร ส กภ ม ใจท ได ออกไปเป นส วนหน งท รอร บทหาร ณ จ ดเก ดเหต และร บร ว าอาจเก ดอ นตราย ทำให เวลาน นพยาบาลต องม การปร บต วเพ อให เผช ญ ก บเหต การณ ท อาจเก ดข นในอนาคตท งในเช งบวกหร อ เช งลบ จ งมองว าเช งบวก ค อเป นความภ ม ใจ ท าทายใน การปฏ บ ต หน าท ในเวลาว กฤต ท เก ดข น ส วนเช งลบ ค อ กล ว ความไม ปลอดภ ย การพ การ และส ญเส ยช ว ต ส วนผ ให ข อม ลอ กรายท ร บร เหต การณ ว าระหว างส งต อ ผ ป วยในเวลากลางค นได ม ผ ก อความไม สงบซ มย งรถ พยาบาลส งต อ ทำให ร ส กกล วหากต องส งต อผ ป วยใน เวลากลางค นว าจะเก ดเหต การณ เช นท ผ านมา ด งคำกล าว ช วงท ม เหต ย งรถ refer น องๆ เขาก กล วมาก เหต การณ ม นร นแรงข น แต ก ทำอะไรไม ได ค อกล วไม ร ว าจะกล วอย างไร ไม ร จะพ ดอย างไร กล วมากๆๆ ความร ส กม นกล วจร งๆ เวลาอย เวร refer ก ต องไป เง น 700 บาทท ได จากการ referไม ได จ งใจให ปฏ บ ต งาน ด นะท น องพยาบาลธารโต โดนซ มย ง ว นน นไม เป นอะไร แต ในช วง 2 ป หล ง ( ) ม ผ ให ข อม ลหลายรายท สะท อนว าเร มร ส กช นก บเหต การณ แต ก ย งกล วอย เพราะเหต การณ ท เก ดเร อร งยาวนาน และ ไม ม ท ท าว าจะด ข น ด งคำกล าว 70 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

71 ส น ย เครานวล และคณะ ตอนหล งเร อร งม นก เร มช น ม ความร ส กว าเรา ปร บต วได ความร ส กในช วงหล งๆ ม นก เลยช นนะ เวลา ม ข าวทำร าย ลอบวางระเบ ด ย งรายว นม นก ย งร ส กกล ว มากอย แต ไม ตกใจ หวาดผวาเหม อนเม อก อน ช วงหล งน พอได ย นเส ยงระเบ ด ม ข าวว าม คน ถ กย ง ก ร ส กว าย งอ กแล วหร อ อะไรอย างน ตอนน ม น เหม อนอ มต ว ค อความกล วม นอ มต วแล ว ม นไม จ บใจ เหม อนช วงแรกๆ แต ในภาพรวมถ าถามตอนน ก ย ง กล วอย เพราะเหต การณ ม นก เก ดแทบท กว น เราก กล ว ไม ปลอดภ ย เพ ยงแต ว าความกล วม นไม กล วแบบจ บใจ เหม อนเม อก อน 3. เส ยใจ สลดใจและหดห ผ ให ข อม ลท กราย ม ความร ส กเส ยใจ สลดใจ และหดห มากเพราะคนท ร จ กใกล ต วถ กทำร ายเป นภาพ ท ได พบเห นในขณะท ให การพยาบาลผ บาดเจ บจาก เหต การณ ความไม สงบ เพราะสภาพท ผ บาดเจ บมาร บ การร กษาด โหดเห ยม ร นแรง และร ส กแค นก บเหต การณ ท เก ดข น ด งคำกล าว เราเจอเหต การณ สภาพคนไข หน กๆ ท งน น มาไม ใช ว นเด ยวหาย สภาพไม น าด ถ กย งท ห ว ถ ก ระเบ ด เจอภาพโหดเห ยมซ ำๆ ท กว น นานเป นเด อน ค ดด สภาพท เจอท กว นม นหดห ฉ นเจอคนไข ตำรวจ คน ร จ กก นสภาพท มาเหล อคร งท อน ค ดด ว าขนาดไหน และ ตำรวจท ร จ กก น 4-5 คนตายหมด และมาสภาพท ด ไม ได ย งเป นคนท เราร จ กม นก ใจหายเหม อนก น ผ ให ข อม ลอ กรายนอกจากม ความหดห ย งม ความ ร ส กแค นก บเหต การณ ท เก ดข นเพราะม ประสบการณ ตรงจากครอบคร ว ญาต ได ร บผลกระทบจากเหต การณ ด งคำกล าว สภาพท เห นม นหดห บางคนศพท เหม อนตาย กะท นห นมาย งกำหญ าอย เลย พ น เป นคนเอาหญ าออกให ภรรยาต อง refer ไปร กษาต อแต สาม ตาย ค ดด ล กจะ อย ก บใคร ถ าเป นญาต เรา เราก ม ความร ส กแค นด วย ความไม ม ประส ทธ ภาพ จ บโจรไม ได ซ กท แรงจ งใจ เง อนไขท ทำให พยาบาลย งคงปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบใน สามจ งหว ดชายแดนภาคใต จากการศ กษาพบว าผ ให ข อม ลสะท อนแรงจ งใจ เง อนไขให ย งคงปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ใน 3 ล กษณะ ค อ 1) ผ กพ นก บสถานท ทำงาน และผ ร วมงานท ด 2) เป นคนในพ นท และครอบคร วอย ในสามจ งหว ดชายแดน ภาคใต 3) ย ายไม ได เขาไม ให ย าย ไม ม ใครมาแทน 1. ผ กพ นก บสถานท ทำงาน และผ ร วมงานท ด ผ ให ข อม ล 2 ราย ม ความผ กพ นในพ นท สถานท ทำงาน ม ผ ร วมงานท ด ช วยเหล อซ งก นและก น ด ง คำกล าว เราทำงานอย ท น หลายป แล ว เร ยนจบก อย น ตลอด ม นก ผ กพ น ทำงานท น ก ไม ม ป ญหาอะไร เราก OK นะ (พอใจนะ) เราเล อกมาแล ว และผ ร วมงานประมาณว าช วย เหล อก นด จบมาก ทำงานท น ท แรก ก ค อนข างสน ทก น ทำงานมา 4 ป แล วก OK นะท น ก บผ ร วมงานท กคน ก ร ว าสถานการณ แบบน ต างคนต างอย ไม ได ก ต องช วยๆ ก น ก น าจะอย ได นะ แม ว าสถานการณ ความไม สงบท เก ดข นอย าง ต อเน อง พบว าพยาบาลผ ให ข อม ลบางรายพอใจท จะ ปฏ บ ต งานในพ นท เน องมาจากความส มพ นธ ท ด ในการ ทำงาน การช วยเหล อซ งก นและก น หากพยาบาลม Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

72 การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ความพ งพอใจต อการปฎ บ ต หน าท จะทำให ม การทำงาน อย างม งม น และคงอย ในองค การต อไป 2. เป นคนในพ นท และครอบคร วอย ในสามจ งหว ด ชายแดนภาคใต ผ ให ข อม ล 8 ราย สะท อนว าสาเหต หล กท ทำให ย งปฏ บ ต งานในพ นท สามจ งหว ดชายแดนภาคใต เพราะ เป นคนในพ นท ภ ม ลำเนาอย ท น ย งต องด แลพ อแม และครอบคร ว หากย ายก เป นห วงพ อแม และต องปร บ ต วในท ทำงานใหม ด งคำกล าว บ านอย ท น ไม ร จะย ายไปอย ท ไหน ย ายทำไม พ อแม อย น ก เคยถามพ อว าจะไปไหม พ อก บอกว าตาย ท น แหละ อย ไหนก ต องตาย พ อไม ไปไหนเราก ไม ไปด วย ส วนผ ให ข อม ลอ กรายนอกจากสะท อนครอบคร ว อย ท น ย งสะท อนเง อนไขอ น ค อ หากย ายไปทำงาน จ งหว ดอ นต องปร บต วก บท ทำงานใหม ด งคำกล าว บ านอย ท น พ อแม อย ท น ญาต อย ท น ถ าเราไป เราก ค ดหน กเหม อนก น จะต องปร บต วใหม และต อง เตร ยมการหลายอย าง เช น ต องซ อบ านใหม ต องต ดต อ โรงพยาบาลท สามารถย ายไปปฏ บ ต งานให ได ม นไม ใช ง ายๆ เลย 3. ย ายไม ได เขาไม ให ย าย ไม ม ใครมาแทน ผ ให ข อม ล 6 ราย ได สะท อนเง อนไขในการ ปฏ บ ต งานในสถานการณ ความไม สงบว าโอกาสท จะย าย ลำบาก หากพยาบาลขอย ายก นท กคนก ไม สามารถทำได เพราะไม ม ใครอยากย ายมาปฏ บ ต งานในพ นท ท เส ยง ด งคำกล าว ถ าให พ ดตรงๆ ในความเป นจร งพยาบาลก อยาก ย ายท กคน แต ท ไม ย ายก ม หลายอย างนะค อครอบคร ว พ อแม อ กอย างนายแพทย สำน กงานสาธารณส ขไม ให ย าย ถ าย ายก ต องหาเลขตำแหน งเอง ไม ให ต ดเลขตำแหน งไป หร อไม ก ต องแลกต ว แลกเลขตำแหน งเพ อให ม คนทำงาน ม นก ย งย ายยาก ย งมาเจอสถานการณ อย างน ตอนน ก ม คนค ดจะลาออกหลายคน ส วนผ ให ข อม ลอ กรายเคยเข ยนเร องขอย ายแต ไม ได ย าย ย งมาเจอเหต การณ ท ข ดแย งร นแรงในพ นท ทำให ร ส กอยากย ายท ทำงาน แต ท ผ านมาคนท เข ยนขอ ย ายม โอกาสน อยท จะได ย าย ด งคำกล าว เข ยนเร องย ายก ย งไม ได ย าย เพราะเขาบอกว า จ งหว ดจะจ ดการให เอง ซ งก ไม กระจ าง ย งมาเจอ เหต การณ แห ศพในโรงพยาบาล ทำให พยาบาลไทยพ ทธ เข ยนเร องย ายเก อบท กคน ก ม เพ ยง 1 คนท ไม เข ยน ท เหล อเข ยนหมด ย งไม ร จะได ย ายไหม เพราะท ผ านมาก ไม ค อยม ใครได ย าย อภ ปรายผล พยาบาลให ความหมาย ความสำค ญของการ ปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบ ว าเป นช ว ตม แต อ นตราย เสม อนการปฏ บ ต หน าท ใน สงคราม เป นการปฏ บ ต งานด วยความหวาดระแวงใน สถานการณ ท ข ดแย งไม แน นอน ส บเน องจากเหต การณ ไม สงบทำให ม ผ บาดเจ บแทบท กว น ช ว ตม แต อ นตราย เพราะท กเวลาม โอกาสถ กทำร าย แม กระท งรถพยาบาล ฉ กเฉ นของโรงพยาบาลย งถ กซ มย ง แม ว าม เคร องหมาย กาชาดค อม เคร องหมายกากบาทส แดงบนพ นส ขาว ซ ง เป นท ทราบก นว าบ คคลหร อทร พย ส นใดไม ว าจะเป น ของพลเร อนหร อทหาร เม ออย ภายใต เคร องหมาย กาชาดแล วจะต องได ร บการค มครองและไม ถ กทำ อ นตรายในท กๆ สถานการณ 7 ในบางคร งทำให พยาบาล อดค ดไม ได ว าการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลอาจให การ 72 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

73 ส น ย เครานวล และคณะ ช วยเหล อผ ไม หว งด เพราะร ปแบบการสร างสถานการณ ความไม สงบ ผ ก อการร ายพยายามทำให ประชาชนท อาศ ยอย ในพ นท เก ดความหวาดระแวงซ งก นและก น 8 เช นเด ยวก บผลการศ กษาในคร งน ผ ให ข อม ลเก ดความ หวาดระแวงในสถานการณ ท ข ดแย งและไม แน นอน ร ส กหวาดระแวงก บผ ป วยท มาร บการร กษา เพราะไม แน ใจว าเป นผ ป วยจร งหร อไม แต พยาบาลต องปฏ บ ต หน าท ให ด ท ส ด เพราะได ร บการปล กฝ งในเร องความ ร บผ ดชอบต อหน าท ในการด แลร กษาผ ป วย ไม ทอดท ง ผ ป วย ม ความเส ยสละ เมตตา ปราณ 9 สอดคล องก บ การศ กษาการเสร มสร างพล งอำนาจของพยาบาลว ชาช พ โรงพยาบาลศ นย ระหว างเผช ญเหต การณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต พบว าพยาบาลม ความ ร ส กสำน กตลอดเวลาว า ต องร บผ ดชอบต อการปฏ บ ต หน าท เม อประชาชนม ความท กข ย นด เต มใจ พร อมท จะช วยเหล อผ ป วยเสมอ แม ร ว าจะเป นอ นตราย และ ตระหน กว าจะละท งหน าท ไม ได ในสภาพบ านเม องท ไม สงบในระด บส ง และม ความภาคภ ม ใจในหน าท ท ได ทำงานท ท าทาย เน องจากการช วยเหล อเพ อนมน ษย ช วย ให ผ ป วยหายจากความท กข ทรมานก อให เก ดความภ ม ใจ ส ขใจ เม อประสบความสำเร จในการปฏ บ ต การพยาบาล ในภาวะเหต การณ ท ไม ปกต ซ งม การก อการร าย 10 ส วนความร ส กในการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาล ในสถานการณ ความไม สงบท เก ดข นต อเน องมา 4 ป สภาพแวดล อมจากการทำงานท ไม เอ อในการปฏ บ ต งาน เพราะสถานการณ ไม สงบด งกล าวอาจส งผลกระทบและ ค กคามต อช ว ตของพยาบาลและครอบคร ว ทำให ขาด ความสมด ลทางอารมณ เก ดความเคร ยด พยาบาลต อง ปร บสมด ลของจ ตใจอารมณ ในการปฏ บ ต งานตลอด เวลา 11, 12 ซ งสอดคล องก บการศ กษาการปฏ บ ต งานใน ช วงเหต การณ ธรณ พ บ ต ภ ยของพยาบาล พบว าพยาบาล ร บร ความเคร ยดด านภาระงานและปร มาณงานอย ใน ระด บส งท ต องด แลผ ป วยจำนวนมากและสภาพการ ทำงานท ไม เอ อต อการปฏ บ ต งาน ทำให อย ในภาวะท ว นวาย บรรยากาศท ต งเคร ยด เพราะต องช วยเหล อ ผ บาดเจ บท กำล งส งผลค กคามต อช ว ตและการตายของ ผ ป วย 13,14 ซ งม ความคล ายคล งก บสภาพการทำงานของ พยาบาลในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต เพ ยงแต การ พยาบาลเป นสภาวะท เก ดอย างต อเน องยาวนานไม เหม อนก บกรณ พ บ ต ภ ยท เก ดในช วงส น ท ต องด แลช วย เหล อผ บาดเจ บจากเหต การณ ว กฤต และม ผ บาดเจ บ เส ยช ว ตจำนวนมากทำให เก ดความเคร ยด และจาก ประสบการณ การปฏ บ ต งานพบว าหากม ผ บาดเจ บเข า มาร บการร กษา ณ ห องอ บ ต เหต ฉ กเฉ นซ งบาดเจ บ หลายระบบม ภาวะหมดสต หย ดหายใจ และไม ม ช พจร พร อมๆ ก น หร อในเวลาใกล เค ยงก น 3 คน ห อง อ บ ต เหต ฉ กเฉ นส วนใหญ หร อเก อบท งหมดในประเทศ ไทยจะเก ดความโกลาหลว นวายในท นท เพราะต องให การช วยเหล ออย างร บด วนท กราย ต องปฏ บ ต หน าท ใน ด านการร กษาพยาบาลในล กษณะท แข งก บเวลา ท กนาท ม ความหมายต อการฟ นค นช พของผ บาดเจ บ 15 นอกจากน พยาบาลเก ดความเคร ยดจากหน าท ท ต อง ช วยเหล อผ บาดเจ บอย างเต มท ในสถานการณ ท ไม ปกต แล วอาจทำให พยาบาลและบ คคลอ นเป นท ร กใน ครอบคร วอาจได ร บผลกระทบจากเหต การณ ความไม สงบ เพราะร บร ว าม ส งค กคามต อความปลอดภ ย เช น อาจถ ก ลอบทำร ายในระหว างการเด นทางไปทำงานตามปกต อาจเผช ญก บเหต ลอบวางระเบ ดส งผลให เก ด ความเคร ยด 16 นอกจากพยาบาลจะม ความร ส กเคร ยดแล วการ เผช ญก บสถานการณ เช นน ย งทำให พยาบาลร ส กกล ว ความไม ปลอดภ ย การพ การ และส ญเส ยช ว ต จากท Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

74 การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต ต องเด นทางมาปฏ บ ต งานท กว น เพราะสถานการณ ม ความร นแรงและเก ดข นอย างต อเน อง เป นเหต การณ ท ไม แน นอนพยาบาลม การปร บต วต อสถานการณ ความ ไม สงบด วยว ธ ต างๆ เช น การใส ช ดส ภาพมาปฏ บ ต งาน การเด นทางโดยรถยนต ของโรงพยาบาลอาจจะได ผล บ างในด านของจ ตใจ แต เหต การณ ช มน มของว ยร นใน โรงพยาบาล การแห ศพในโรงพยาบาลเป นสถานการณ ท เก ดข นใกล ต ว ทำให พยาบาลท อย ในเหต การณ เก ด ความร ส กกล วไม ปลอดภ ยต อช ว ต พยาบาลม ความร ส ก กล วแตกต างก นข นอย ก บประสบการณ การปฏ บ ต งาน และการดำเน นช ว ตของพยาบาล ผลกระทบโดยตรงต อ พยาบาล บางรายม ความร ส กกล วมากในช วงแรกและ เร มช นในช วงหล ง พยาบาลท ปฏ บ ต งานในขณะส งต อ และถ กซ มย งม ความร ส กกล วมากในขณะน น และย งม ความกล วอย างฝ งใจอย แต ถ งอย างไรความร ส กของ พยาบาลท อย ในพ นท เหต การณ ความไม สงบ คงม ความ ร ส กกล วความไม ปลอดภ ย การพ การ และการส ญเส ย และจากการศ กษาผลกระทบต อการจ ดบร การส ขภาพ และขว ญกำล งใจของพยาบาลว ชาช พในภาวะว กฤต สามจ งหว ดชายแดนภาคใต พบว าพยาบาลว ชาช พม ความร ส กไม ปลอดภ ยในสถานการณ ไม สงบร อยละ เช นเด ยวก บการศ กษาการประเม นความเคร ยด และการเผช ญความเคร ยดของเจ าหน าท สถาน อนาม ย จากสถานการณ ความไม สงบในภาคใต พบว าเจ าหน าท สถาน อนาม ยม ความเคร ยดจากการเด นทางมาปฏ บ ต งานและการส งต อผ ป วยในเวลากลางค นเพราะม ความร ส กไม ปลอดภ ย กล วถ กทำร าย 18 นอกจากน พบว า พยาบาลร ส กเส ยใจ สลดใจ และหดห ก บผ บาดเจ บและ ญาต ของผ บาดเจ บและเส ยช ว ต เพราะเหต การณ ท เก ด ข นเป นส งท ไม คาดค ด และม ความร นแรง กระทบจ ตใจ ของผ พบเห นเป นอย างมาก ซ งปกต คนไทยม กจะเป น คนโอบอ อมอาร ใจด ชอบช วยเหล อผ อ น บางคร งผ ให ข อม ลไม สามารถท จะพ ดปลอบญาต ก ได ใช ว ธ ส มผ ส ด วยความอ อนโยน ให ญาต ของผ เส ยช ว ตร บร ถ งความ ร ส กเส ยใจ ความห วงใย และให กำล งใจซ งเป นบทบาท หน งของพยาบาลในการด แลด านจ ตใจ ผ ให ข อม ลได สะท อนแรงจ งใจ และเง อนไขการ ปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบว า เป นคนในพ นท ม ภ ม ลำเนาอย ในสามจ งหว ดชายแดน ภาคใต ซ งการปฏ บ ต งานในบ านเก ดของตนเอง ท ได อาศ ยมาต งแต เก ด ทำให เข าใจในบร บทต างๆ เป น อย างด เช น ว ฒนธรรม ความเป นอย ในช ว ตประจำว น สภาพแวดล อม เส นทางการเด นทาง เม อเก ดเหต การณ ไม สงบ ผ ให ข อม ลพยายามเร ยนร ปร บต วเพ อให สามารถใช ช ว ตประจำว น และการปฏ บ ต หน าท ก บ สถานการณ ท เก ดข น และพบว าสาเหต ท ทำให พยาบาล ย งคงการปฏ บ ต งานในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต เน องจากม ครอบคร วอย ในพ นท ร อยละ และ ส วนใหญ ม ภ ม ลำเนาเด มเป นคนในพ นท สามจ งหว ด ชายแดนภาคใต ร อยละ เช นเด ยวก บการศ กษา ว กฤต ของระบบสาธารณส ขในพ นท จ งหว ดชายแดน ภาคใต พบว าป จจ ยหน นเสร มสำค ญท ทำให บ คลากรย ง คงปฏ บ ต งานในพ นท เน องมาจากบ คลากรส วนหน งเป น คนในพ นท และม ความผ กพ นในกล มเพ อนร วมงาน 20 นอกจากน พบว าผ ให ข อม ลส วนหน งม ความผ กพ นก บ สถานท ทำงาน ผ ร วมงาน เน องจากผ ให ข อม ลส วนใหญ เป นคนในพ นท การปฏ บ ต งานในบ านเก ดของตนเอง และม ผ ร วมงานท ด ช วยเหล อและเข าใจในสถานการณ ท เก ดข นทำให ม ความเห นอกเห นใจก น เก ดความ เอ ออาทร จนกลายเป นความผ กพ น และสามารถปร บต ว ในการปฏ บ ต งานในพ นท เหต การณ ไม สงบได ถ งอย างไรผ ให ข อม ลท ปฏ บ ต งานในโรงพยาบาล 74 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

75 ส น ย เครานวล และคณะ ช มชนบางแห งโดยเฉพาะท เก ดเหต การณ ความไม สงบ บ อยคร งและข ดแย งร นแรง เช น เก ดการแย งช งศพ ในโรงพยาบาล การโห ร องเส ยงด งในโรงพยาบาล และ ม ว ยร นมาล อมโรงพยาบาลเป นจำนวนมาก ม ความ ร ส กเส ยง ทำให พยาบาลท เป นไทยพ ทธซ งปฏ บ ต งาน ในสถานการณ ร นแรงส วนมากม ความร ส กอยากย ายออก แต ท ายส ดพยาบาลก ไม ได ย ายเน องจากเง อนไขด านอ น เช น ครอบคร วไม ย าย พ อแม ไม ย าย และโรงพยาบาล ไม อน ญาตให ย าย เพราะไม ม อ ตรากำล งในการทำงาน การศ กษาความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และ เง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต คร งน ทำให เข าใจอย างล กซ งถ งการให ความหมาย ความร ส กของ พยาบาลในการปฏ บ ต หน าท แรงจ งใจและเง อนไขให พยาบาลย งคงปฏ บ ต หน าท ในสถานการณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต และสามารถใช เป นแนว ทางในการวางแผนช วยเหล อ สน บสน นส งเสร มให พยาบาลย งคงปฏ บ ต หน าท พยาบาล เพ อตอบสนอง ความต องการของผ บาดเจ บในพ นท ต อไป ข อเสนอแนะ 1. จากการศ กษาพบว าส วนใหญ พยาบาลท ปฏ บ ต งานในพ นท สามจ งหว ดชายแดนภาคใต ม ภ ม ลำเนา อย ในพ นท และย งม ความร ก ความผ กพ นก บบ านเก ด ของตน ความร ส กส วนล กย งไม ได อยากจะย ายออก จ ง ควรเพ มอ ตรากำล ง หร อแนวทางปฏ บ ต งานเพ อไม ให เก ดความเคร ยดในการช วยเหล อผ บาดเจ บจำนวนมาก 2. ควรส งเสร มให ผล ตพยาบาลใหม โดยร บ น กศ กษาท ม ภ ม ลำเนาอย ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต เพราะสามารถปร บต วในการปฏ บ ต หน าท ในพ นท สาม จ งหว ดชายแดนภาคใต ได ง าย และค ดเล อกผ ท ม ค ณสมบ ต เหมาะสม ม ความร กในว ชาช พ ม ความร กความเมตตา ต องการช วยเหล อเพ อนมน ษย พยาบาลท ม ภ ม ลำเนา ในพ นท เหล าน นอกจากจะม ความผ กพ นก บสถานท เพ อนร วมงาน ม ความเข าใจประเพณ ว ฒนธรรมของ คนในพ นท เป นอย างด แล วย งสามารถปร บต วก บ สถานการณ ท เปล ยนแปลงได ด 3. ม มาตรการห ามนำอาว ธป นเข ามาใน โรงพยาบาล ม ตำรวจ ทหาร หร อคนงานผ ชายประจำท ห องอ บ ต เหต ฉ กเฉ นในเวลากลางค น ม ยามร กษาความ ปลอดภ ยตรวจสอบผ เข ามาร บบร การในโรงพยาบาล อย างเข มงวด 4. ควรศ กษาว จ ยเช งล กเก ยวก บความเคร ยด และการปร บต วของพยาบาลท ปฏ บ ต หน าท พยาบาลใน สามจ งหว ดชายแดนภาคใต หากสถานการณ ย งม ความ ร นแรงและต อเน องโดยไม ม ท ท าจะย ต เพ อให เห นความ ต องการการช วยเหล อจากการด แลผ ป วยในเหต การณ ความไม สงบ และสามารถใช เป นแนวทางในการช วย เหล อพยาบาลท ปฏ บ ต หน าท ในพ นท เส ยงภ ยต อไป ก ตต กรรมประกาศ การว จ ยคร งน คณะผ ว จ ยขอขอบค ณ รอง ศาสตราจารย ดร.ประณ ต ส งว ฒนา ผ ช วยศาสตราจารย ป ยะ ก จถาวร ค ณจ ตส ร ปร ยวาณ ชย ท ให ความ อน เคราะห ในการตรวจสอบเคร องม อว จ ย และขอขอบค ณ ผ ให ข อม ลท กท านท สละเวลาให ข อม ลท เป นประโยชน ในการว จ ย รวมท งมหาว ทยาล ยสงขลานคร นทร ท ให ท น สน บสน นการศ กษาในคร งน เอกสารอ างอ ง 1. ศร สมภพ จ ตร ภ รมย ศร. 38 เด อนสถานการณ ชาย แดนใต ความร นแรงก อนและหล งร ฐประหาร 19 ก นยายน [ว นท อ างอ ง 26 พฤษภาคม 2550] Available from: URL: pictures/fed07/260507/dscf jpg. Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

76 การให ความหมาย ความร ส ก แรงจ งใจ และเง อนไขการปฏ บ ต หน าท ของพยาบาลในสถานการณ ความไม สงบ ในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต 2. เพชรดาว โต ะม นา. ส ขภาพจ ต 3 จ งหว ดภาคใต. [ว นท อ างอ ง 30 พฤษภาคม 2548] Available from: URL: 3. พงศ เทพ ส ธ รว ฒ. เส ยงสะท อนท มแพทย สามจ งหว ดใต เส ยงภ ย-ขาดแคลน-บร การไม ท วถ ง. [ว นท อ างอ ง 13 ก นยายน 2550] Available from: URL: naewna.com/news.asp.id= สรรพงษ ฤทธ ร กษา. การจ ดการระบบการแพทย และ สาธารณส ขในสถานการณ ความไม สงบในจ งหว ดยะลา. วารสารว ชาการเขต ; (16): ส ภ ทร ฮาส วรรณก จ. บทเร ยนภาคพ สดารน ต เวชในสถานการณ ไฟใต. วารสารโรงพยาบาลช มชน 2550; (9): Polit DF, Hungler BP. Nursing research principles and methods. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott; พงษ ศร เผ อกใจแผ ว. กฏหมายสงคราม. ใน ว โรจน อาร ย ก ล, มฑ ร ทธ ม งถ น, ส ธ พาน ชก ล, ราม ร งส นธ และอาภรณ ภ รมย เกต ป ญญา (บรรณาธ การ). ตำราเวชศาสตร ทหาร. กร งเทพมหานคร: นำอ กษรการพ มพ ; หน า ส ภล กษณ กาญจนข นด และดอน ปาทาน. ส นต ภาพใน เปลวเพล ง. กร งเทพมหานคร: บร ษ ทเนช นม ลต ม เด ย กร ปจำก ด; ฟาร ดา อ บราฮ ม. การปฏ บ ต การพยาบาลในบทบาท ว ชาช พ. ใน ฟาร ดา อ บราฮ ม (บรรณาธ การ). น เทศ ว ชาช พและจร ยศาสตร สำหร บพยาบาล. กร งเทพมหานคร: สามเจร ญพาณ ชย จำก ด; หน า ส น นฑา เศรษฐว ชราวน ช. การเสร มสร างพล งอำนาจ ของพยาบาลว ชาช พโรงพยาบาลศ นย ระหว างเผช ญ เหต การณ ความไม สงบในสามจ งหว ดชายแดนภาคใต. (สารน พนธ พยาบาลศาสตรมหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการ พยาบาลส ขภาพจ ตและจ ตเวช) สงขลา: มหาว ทยาล ย สงขลานคร นทร ; จำลอง ด ษยวณ ช และพร มเพรา ด ษยวณ ช. ความเคร ยด ความว ตกก งวล และส ขภาพ. เช ยงใหม : แสงศ ลป ; ส วน ย เก ยวก งแก ว. การพยาบาลจ ตเวช. พ ษณ โลก: ร ตนส วรรณการพ มพ 3; ส ดสวาท ด ษยบ ตร. การร บร ความเคร ยดจากการปฏ บ ต งานในช วงเหต การณ ธรณ พ บ ต ภ ยของพยาบาลในโรง พยาบาลกระบ จ งหว ดกระบ. (สารน พนธ พยาบาล ศาสตรมหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการพยาบาลส ขภาพจ ตและ จ ตเวช) สงขลา: มหาว ทยาล ยสงขลานคร นทร ; ว ภาดา ค ณาว กต ก ล, ภ ทราภรณ ท งป นคำ, นงค คราญ ว เศษก ล และLambert Vickie. ความเคร ยดจากบทบาท หน าท การปร บแก และป จจ ยทำนายภาวะส ขภาพของ พยาบาล. รายงานการว จ ย. เช ยงใหม : คณะพยาบาล ศาสตร มหาว ทยาล ยเช ยงใหม ; ส นต ห ตถ ร ตน. ภ ยพ บ ต (1). คล น ก 2549; (22): อ ญช ล เตม ยะประด ษฐ และก นตวรรณ มากว จ ต. ความเคร ยดจากเหต การณ สะเท อนขว ญ.เอกสารการ อบรมเร อง แนวทางการด แลผลกระทบด านจ ตใจจาก เหต การณ ความไม สงบชายแดนใต สำหร บแพทย และ เภส ชกร ว นท ส งหาคม 2548 ณ โรงพยาบาล จ ตเวชสงขลาราชนคร นทร สงขลา; ส วรรณ เนตรศร ทอง และศ ร พร ภาณ เร องร ศม. การ ศ กษาผลกระทบต อการจ ดบร การส ขภาพและกำล ง ขว ญของพยาบาลว ชาช พในภาวะว กฤต สามจ งหว ด ชายแดนภาคใต. รายงานการว จ ย. ยะลา: ว ทยาล ยการ สาธารณส ขส ร นธร จ งหว ดยะลา; บ ญยราศร ช างเหล ก. การประเม นความเคร ยดและ การเผช ญความเคร ยดของเจ าหน าท สถาน อนาม ยจาก สถานการณ ไม สงบในภาคใต : กรณ ศ กษาจ งหว ดสงขลา. (สารน พนธ พยาบาลศาสตรมหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการ พยาบาลส ขภาพจ ตและจ ตเวช) สงขลา: มหาว ทยาล ย สงขลานคร นทร ; อาร ย อ องสว าง, น ตยา น ลร ตน, ก ตต พงศ แซ เจ ง และนงล กษณ ล มทว ก ล. ภาวะเคร ยดและการปร บต ว ของเจ าหน าท สาธารณส ขต อสถานการณ ความไม สงบ ใน 3 จ งหว ดชายแดนภาคใต. วารสารว ชาการเขต ; (15): พงศ เทพ ส ธ รว ฒ, อมร รอดคล าย, ส ว ฒน ว ร ยพงศ ส ก จ และส ภ ทร ฮาส วรรณก จ. ว กฤต ของระบบสาธารณส ข ในพ นท จ งหว ดชายแดนภาคใต. วารสารว จ ยระบบสาธารณส ข 2550; (1): วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

77 ส น ย เครานวล และคณะ Meanings, Feeling, Motivation and Conditioning Factors of Nurses Practice on the Unrest Situations of the Three Southern Border Provinces Sunee Kraonual * M.S.N. Urai Hatthakit ** Ph.D Umaporn Boonyasopun ** Ph.D Abstract: This phenomenological study aimed to describe and explain nurses, practice experiences on the unrest situation of the three southern border provinces. The informants were 11 registered nurses who had been working in the unrest situation in the three southern border provinces. The data were collected using in-depth interviews with an interview guide developed by the researcher, between December 2006 and May The data were thematically analyzed according to Polit and Hungler. The meanings of nursing practice in the unrest situation in the three border provinces were classified into four themes: 1) being dangerous life as if working in the war, 2) being paranoid to work in conflictied and uncertain situation, 3) being nurses responsibilities to care for the patients, 4) being proud to do challenging work. The nurses expressed their feeling of the unrest situation work in three themes: 1) being stressed, 2) being scared of unsafe situation that might cause disability or death, 3) being sad and depressed. There were three motivation and conditioning factors for nurses to continuing practice on the unrest situation: 1) committed to workplace and colleagues, 2) attachment to their hometowns, 3) difficulty in obtaining permission to move out. This study provided a deeper understanding of nurses experience in practicing on the unrest situations of the three southern border provinces. These findings provided basic information that was beneficial for the further studing and planning and also encouraged nurses to continue working on the unrest situations Thai Journal of Nursing Council 2009; 24(2) Keyword: Meanings, Feeling, Motivaion, Conditioning Factors, Nursing Practice, Unrest Situation, Three Southern Border Provinces *A Thesis for the Degree of Master of Nursing Science (Adult Nursing) **Nurse, Sirindhorn College of Public Health, Yala ***Assistant Professor, Faculty of Nursing, Prince of Songkla University Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

78 ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาใช บร การในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาใช บร การในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค ส ดก ญญา ปานเจร ญ * พย.ม. บทค ดย อ : การว จ ยคร งน ม ว ตถ ประสงค เพ อศ กษาพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ และป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน โดยใช แนวค ดการส งเสร ม ส ขภาพของเพนเดอร เป นกรอบแนวค ดในการศ กษา กล มต วอย างเป นสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาใช บร การในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค จำนวน 200 คน เก บรวบรวมข อม ลโดยการใช แบบสอบถาม ประกอบด วย แบบสอบถาม ข อม ลส วนบ คคล การร บร ภาวะส ขภาพ การสน บสน นทางส งคม และพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ ว เคราะห ข อม ลโดยใช โปรแกรมคอมพ วเตอร สำเร จร ป สถ ต ว เคราะห ได แก ความถ ค าร อยละ ค าเฉล ย ค าเบ ยงเบนมาตรฐาน ค าส มประส ทธ สหส มพ นธ ของเพ ยร ส น และการว เคราะห ถดถอยพห ค ณแบบข นตอน ผลการว จ ยพบว า พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อนโดยรวมอย ใน ระด บด การสน บสน นทางส งคม เป นป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ย หมดประจำเด อนมากท ส ด สามารถทำนายพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพโดยรวมของสตร ว ยหมด ประจำเด อน ได ร อยละ อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.01 และการสน บสน นทาง ส งคม การร บร ภาวะส ขภาพ และระด บการศ กษา สามารถร วมก นทำนายพฤต กรรมส งเสร มส ข ภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อนได ร อยละ อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 วารสารสภาการพยาบาล 2552; 24(2) คำสำค ญ : พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ สตร ว ยหมดประจำเด อน * อาจารย ว ทยาล ยพยาบาลบรมราชชนน สวรรค ประชาร กษ นครสวรรค 78 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

79 ส ดก ญญา ปานเจร ญ ความเป นมาและความสำค ญของป ญหา สตร ว ยหมดประจำเด อนเป นว ยท ม โอกาสประสบ ก บป ญหาส ขภาพมาก เน องจากการท ร งไข ทำงานลด ลงหร อหย ดการทำงาน ทำให ฮอร โมนเอสโตรเจนลดลง ส งผลกระทบต อส ขภาพของสตร ท งทางด านร างกาย จ ตใจและส งคม ส งผลให สตร ท ม ภาวะหมดประจำเด อน ม โอกาสป วยด วยโรคห วใจและหลอดเล อดเพ มข น 2-3 เท า เม อป วยเป นโรคแล วอาการของโรคจะม ความร นแรง และม โอกาสเส ยช ว ตมากกว าเพศชาย 1 จากการสำรวจของคณะกรรมการพ ฒนาเศรษฐก จ และส งคมแห งชาต ป 2541 พบว าสตร ท ม อาย ระหว าง ป ค ดเป นร อยละ ของประชากร ท งหมด ภาคเหน อม จำนวนสตร ท ม อาย ต งแต 40 ป ข น ไปจำนวน 1,753,650 คน ค ดเป นร อยละ ของประชากรท งหมด น บว าส งเป นอ นด บสองรองจาก ภาคตะว นออกเฉ ยงเหน อ จ งหว ดนครสวรรค เป นหน ง ใน 17 จ งหว ดภาคเหน อ ซ งม แนวโน มการเพ มจำนวน ประชากรสตร ว ยหมดประจำเด อนท ม อาย ต งแต 40 ป ข นไป 2 จะเห นได ว าสตร ในกล มน ม แนวโน มเพ มข น และ ในป จจ บ นม การเปล ยนแปลงของภาวะเศรษฐก จ ส งคม และส งแวดล อม ส งผลให ว ถ การดำเน นช ว ตของสตร เปล ยนไปจากเด ม ม ภาระร บผ ดชอบในครอบคร ว ส งคม และหน าท การงานมากข น ไม ม เวลาเอาใจใส ต อส ขภาพ ตนเองมากน ก พ กผ อนไม เพ ยงพอ ม โอกาสน อยใน การเล อกร บประทานอาหารท เหมาะสมก บว ย ไม ม เวลา ไปตรวจส ขภาพ หร อออกกำล งกาย ทำให เก ดป ญหา ส ขภาพตามมามากย งข น สตร กล มน อาจเช อว าอาการ เหล าน เป นอาการปกต ท เก ดข นตามว ยจ งไม ค อยไปพบ แพทย และไม ค ดว าแพทย จะช วยอะไรได 3 สตร ในว ยน น บว าเป นว ยท กำล งประสบความสำเร จในด านต างๆ หากต องประสบก บป ญหาส ขภาพอ นเน องมาจากการ เปล ยนแปลงของร างกายร วมก บการม พฤต กรรม ส ขภาพท ไม เหมาะสม อาจส งผลกระทบ ต อครอบคร ว ส งคม และประเทศชาต ด วย จากการเพ มจำนวนประชากรสตร และป ญหา ท อาจพบในกล มสตร ว ยหมดประจำเด อนด งกล าว กระทรวงสาธารณส ขจ งบรรจ แผนการส งเสร มส ขภาพ ของสตร ว ยหมดประจำเด อนท วประเทศเป นหน งใน นโยบายแผนการพ ฒนาสาธารณส ข จ งหว ดนครสวรรค เป นจ งหว ดในเขตภาคเหน อตอนล างท ม สตร ว ยหมด ประจำเด อนมากท ส ด ในป พ.ศ ม จำนวนสตร ในว ยน 195,418 คน หร อร อยละ ของ ประชากรท งจ งหว ด 3 ได ดำเน นการวางแผนงานการ ส งเสร มส ขภาพ โดยสำน กงานสาธารณส ขจ งหว ด นครสวรรค มอบหมายให โรงพยาบาล และสถาน อนาม ย ท กแห งในจ งหว ดนครสวรรค ร บผ ดชอบดำเน นการ ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณส ขเพ อการส งเสร ม ส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ในการศ กษาคร งน ผ ว จ ยเล อกศ กษาป จจ ยทางด านส งคมเศรษฐก จ ได แก ระด บการศ กษา และรายได ตลอดจนการร บร ภาวะ ส ขภาพ และการสน บสน นทางส งคม ซ งผลในการว จ ย คร งน จะเป นประโยชน ในการใช เป นแนวทางในการ ส งเสร มให สตร ว ยหมดประจำเด อนม พฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพท ถ กต องและเหมาะสมต อไป กรอบแนวค ด ในการศ กษาคร งน ผ ว จ ยเล อกกรอบแนวค ด ทฤษฎ การส งเสร มส ขภาพของเพนเดอร 4 โดยแสดง ให เห นถ งป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ข ภาพ และความส มพ นธ ของป จจ ยแต ละด านท ม ผลต อ พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ โดยป จจ ยแต ละด านประกอบ ด วย ล กษณะและประสบการณ ของแต ละบ คคล บ คล ก ล กษณะส วนบ คคลประกอบด วย ป จจ ยทางด านช วภาพ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

80 ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาใช บร การในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค และป จจ ยทางส งคมว ฒนธรรม ได แก ระด บการศ กษา รายได การร บร ภาวะส ขภาพ และการร บร เป นป จจ ยท ม อ ทธ พลโดยตรงต อการกระทำหร อคงไว ซ งพฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพแล วอ ทธ พลระหว างบ คคล ได แก การ สน บสน นทางส งคม ผ ว จ ยจ งเล อกต วแปรระด บการศ กษา รายได การร บร ภาวะส ขภาพ และการสน บสน นทาง ส งคม มาศ กษาเพ อประเม นพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ ป จจ ยส วนบ คคล - ระด บการศ กษา - รายได - การร บร ภาวะส ขภาพ การสน บสน นทางส งคม - ด านอารมณ - ด านการประเม นเปร ยบเท ยบ - ด านข อม ลข าวสาร - ด านทร พยากร ของสตร ว ยหมดประจำเด อน ซ งประกอบด วยพฤต กรรม 6 ด านค อ ด านความร บผ ดชอบต อส ขภาพ ด านการทำ ก จกรรมและการออกกำล งกาย ด านโภชนาการ ด าน การพ ฒนาทางจ ตว ญญาณ ด านความส มพ นธ ระหว าง บ คคล และด านการจ ดการก บความเคร ยด ด งกรอบ แนวค ดในการว จ ยด งน พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ - ด านความร บผ ดชอบต อส ขภาพ - ด านการทำก จกรรมและการ ออกกำล งกาย - ด านโภชนาการ - ด านการพ ฒนาทางจ ตว ญญาณ - ด านความส มพ นธ ระหว าง บ คคล - ด านการจ ดการก บความเคร ยด แผนภ ม ท 1 กรอบแนวค ดในการว จ ย ว ตถ ประสงค ของการว จ ย 1. เพ อศ กษาพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของ สตร ว ยหมดประจำเด อน 2. เพ อศ กษาความส มพ นธ ระหว างระด บการ ศ กษา รายได การร บร ภาวะส ขภาพ และการสน บสน น ทางส งคมก บพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ย หมดประจำเด อน 3. เพ อศ กษาถ งป จจ ยทำนายพฤต กรรมส งเสร ม ส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ได แก ระด บการ ศ กษา รายได การร บร ภาวะส ขภาพ และการสน บสน น ทางส งคม สมมต ฐานการว จ ย 1. ระด บการศ กษา รายได การร บร ภาวะส ขภาพ และการสน บสน นทางส งคมม ความส มพ นธ ก บพฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน 2. ระด บการศ กษา รายได การร บร ภาวะส ขภาพ และการสน บสน นทางส งคม สามารถทำนาย พฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อนได 80 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

81 ส ดก ญญา ปานเจร ญ ว ธ ดำเน นการว จ ย ประชากรและกล มต วอย าง ประชากร ท ใช ในการศ กษาว จ ยคร งน ได แก สตร ท ม อาย ระหว าง ป ท มาใช บร การในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค ต งแต เด อนพฤษภาคม ถ งเด อน กรกฎาคม พ.ศ เล อกกล มต วอย างแบบเจาะจง (purposive sampling) โดยกำหนดค ณสมบ ต ของกล ม ต วอย างม ช วงอาย ระหว าง ป และไม ได ร บการ ผ าต ดมดล กและร งไข ท งสองข าง คำนวณขนาดกล ม ต วอย างจากหล กเกณฑ ของเคอร ล งเจอร และเพดฮาเดอร 5 โดยม ส ตร n/k > 30 (n = จำนวนต วอย างท ใช ใน การว จ ย k = จำนวนต วแปรอ สระ) สำหร บการว จ ยคร งน จำนวนต วแปรอ สระม 5 ต ว ได แก สถานภาพสมรส ระด บการศ กษา รายได การ ร บร ภาวะส ขภาพ และการสน บสน นทางส งคม ได จำนวนกล มต วอย าง 150 ราย การศ กษาคร งน ใช จำนวนกล มต วอย างเท าก บ 200 ราย เคร องม อท ใช ในการว จ ย ประกอบด วยแบบ สอบถามจำนวน 4 ช ด ค อ 1. แบบสอบถามข อม ลส วนบ คคลของสตร ว ยหมด ประจำเด อน ได แก อาย สถานภาพสมรส ระด บการ ศ กษา อาช พ รายได ของครอบคร ว 2. แบบสอบถามพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของ สตร ว ยหมดประจำเด อนของทองใหญ ว ฒนศาสตร 6 ได ค าความเช อม นเท าก บ.92 ประกอบด วยข อคำถาม จำนวน 42 ข อ ครอบคล มพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ 6 ก จกรรม ค อ ความร บผ ดชอบต อส ขภาพ การทำ ก จกรรมและการออกกำล งกาย โภชนาการ การพ ฒนา ทางจ ตว ญญาณ ความส มพ นธ ระหว างบ คคลการจ ดการ ก บความเคร ยด ล กษณะคำตอบเป นแบบมาตราส วน ประมาณค า 4 ระด บ ค อไม เคยปฏ บ ต ถ งปฏ บ ต เป นประจำ การแปลผลคะแนนแบ งเป น 4 ระด บ ค อ ระด บ ต ำ ม ช วงคะแนน ระด บพอใช ม ช วง คะแนน ระด บด ม ช วงคะแนน ระด บด มาก ม ช วงคะแนน เม อนำ ไปทดลองใช ก บสตร ว ยหมดประจำเด อนท ม ล กษณะ เหม อนก บกล มต วอย างจำนวน 30 ราย หาค าส มประส ทธ แอลฟาของครอนบาค (Cronbach s alpha coefficient) ได ค าความเช อม นเท าก บ แบบสอบถามการร บร ภาวะส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อนของทองใหญ ว ฒนศาสตร 6 ได ค า ความเช อม นเท าก บ.86 ประกอบด วยข อคำถาม จำนวน 22 ข อ ครอบคล มการร บร ภาวะส ขภาพ 6 ด าน ค อ การร บร ภาวะส ขภาพในอด ตการร บร ภาวะส ขภาพใน ป จจ บ น การร บร ภาวะส ขภาพในอนาคต ความก งวล และความสนใจในภาวะส ขภาพ อ ปสรรคและส งสน บสน น ท ทำให เก ดความเจ บป วย และความเข าใจเก ยวก บการ เป นโรค ล กษณะคำตอบเป นแบบมาตราส วนประมาณ ค า 5 ระด บ ค อ จร งท งหมด ถ งไม จร งท งหมด เม อนำ ไปทดลองใช ก บสตร ว ยหมดประจำเด อนท ม ล กษณะ เหม อนก บกล มต วอย างจำนวน 30 ราย หาค าส มประส ทธ แอลฟาของครอนบาค (Cronbach s alpha coefficient) ได ค าความเช อม นเท าก บ แบบสอบถามการสน บสน นทางส งคมของ สตร ว ยหมดประจำเด อนของทองใหญ ว ฒนศาสตร 6 ได ค าความเช อม นเท าก บ.93 จำนวน 19 ข อ ครอบคล ม การสน บสน นทางส งคม 4 ด าน ค อ การสน บสน นด าน อารมณ ด านข อม ลข าวสาร ด านการประเม นเปร ยบเท ยบ และด านทร พยากร ล กษณะคำตอบเป นแบบมาตราส วน ประมาณค า 5 ระด บ ค อ เป นความจร งมากท ส ด ถ งไม เป นความจร ง เม อนำไปทดลองใช ก บสตร ว ยหมดประจำ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

82 ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาใช บร การในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค เด อนท ม ล กษณะเหม อนก บกล มต วอย างจำนวน 30 ราย หาค าส มประส ทธ แอลฟาของครอนบาค (Cronbach s alpha coefficient) ได ค าความเช อม นเท าก บ.94 การแปลผลคะแนนการร บร ภาวะส ขภาพและ การสน บสน นทางส งคมแบ งเป น 4 ระด บ ค อ ระด บต ำ ม ช วงคะแนน ระด บค อนข างต ำ ม ช วง คะแนน ระด บค อนข างส ง ม ช วงคะแนน ระด บส ง ม ช วงคะแนน การเก บรวบรวมข อม ล ผ ว จ ยทำบ นท กข อความขออน ญาตผ อำนวยการ โรงพยาบาลเพ อขอเก บรวบรวมข อม ลในการศ กษาว จ ย เม อได ร บอน ม ต จากคณะกรรมการของโรงพยาบาลแล ว ท มผ ว จ ยย ดหล กการพ ท กษ ส ทธ ของผ เข าร วมว จ ยด วย ความสม ครใจ โดยม การเซ นใบย นยอมในการเข าร วมว จ ย ผ ว จ ยเข าไปแนะนำต วเพ อขอความร วมม อในการตอบ แบบสอบถาม ช แจงรายละเอ ยดเก ยวก บว ตถ ประสงค ในการทำว จ ย อธ บายว ธ การตอบแบบสอบถามให กล ม ต วอย างเข าใจ หล งจากน นดำเน นการส มภาษณ ข อม ล ส วนบ คคล และแบบสอบถามท ง 3 ช ด แล วนำแบบ สอบถามท งหมดมาตรวจสอบความถ กต อง ค ดเล อก เฉพาะฉบ บท สมบ รณ เพ อการว เคราะห ต อไป การว เคราะห ข อม ล ว เคราะห ข อม ลโดยแจกแจงความถ ค าร อยละ ค าเฉล ย ส วนเบ ยงเบนมาตรฐาน ค าส มประส ทธ สห ส มพ นธ แบบเพ ยร ส น และการว เคราะห ถดถอยพห ค ณ แบบข นตอน ผลการว จ ย กล มต วอย างส วนใหญ ร อยละ ม อาย อย ในช วง ป โดยอาย เฉล ยเท าก บ ป (SD. = 4.97) ร อยละ ม สถานภาพสมรสค ร อยละ ม การศ กษาระด บประถมศ กษา รายได ของกล มต วอย างม ค าเฉล ยเท าก บ 16,360 บาท (SD. = 15,664) โดยร อยละ ม รายได น อยกว า 10,000 บาท ส วนใหญ ร อยละ ประกอบอาช พ ร บราชการ ร อยละ ตรวจส ขภาพประจำป ท ก 1 ป ร อยละ ม โรคประจำต ว ส วนใหญ ร อยละ 92.00ตรวจมะเร งปากมดล กท ก 1 ป ร อยละ ตรวจเต านมด วยตนเองท ก 1 เด อน และร อยละ ไม ม ประจำเด อน กล มต วอย างม พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพโดย รวมอย ในระด บด เม อพ จารณาแต ละด านพบว าพฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพท กด านอย ในระด บด โดยด านความ ส มพ นธ ระหว างบ คคลม คะแนนเฉล ยส งส ด รองลงมา ได แก ด านการทำก จกรรมและการออกกำล งกาย ด าน การพ ฒนาทางจ ตว ญญาณ ด านการจ ดการก บความ เคร ยด ด านโภชนาการ และด านความร บผ ดชอบต อ ส ขภาพ ตามลำด บ (ตารางท 1) ระด บการศ กษา การร บร ภาวะส ขภาพ และการ สน บสน นทางส งคม ม ความส มพ นธ ทางบวกอย างม น ย สำค ญทางสถ ต ก บพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพม ความ ส มพ นธ ทางบวกก บพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ (r =.17, p<.05; r =.44, p<.01; r =.51, p<.01 ตามลำด บ) (ตารางท 2) การสน บสน นทางส งคม การ ร บร ภาวะส ขภาพ และระด บการศ กษา เป นต วแปรท ร วมก นทำนายพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ย หมดประจำเด อน ได ร อยละ (p<.05) โดยการ สน บสน นทางส งคม ม อำนาจในการทำนายส งส ด รอง ลงมาค อ การร บร ภาวะส ขภาพ และระด บการศ กษาม อำนาจการทำนายต ำส ด ด งตารางท 3 82 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

83 ส ดก ญญา ปานเจร ญ ตารางท 1 ค าเฉล ย ค าเบ ยงเบนมาตรฐาน และระด บของคะแนนพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ ของกล มต วอย าง ท งรายด าน และโดยรวม พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ X SD. ระด บ ความร บผ ดชอบต อส ขภาพ ด การทำก จกรรมและการออกกำล งกาย ด โภชนาการ ด การพ ฒนาทางจ ตว ญญาณ ด ความส มพ นธ ระหว างบ คคล ด การจ ดการก บความเคร ยด ด พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพโดยรวม ด ตารางท 2 ค าส มประส ทธ สหส มพ นธ เพ ยร ส น ระหว างป จจ ยส วนบ คคล การร บร ภาวะส ขภาพ การสน บสน นทางส งคมก บพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของกล มต วอย าง ต วแปร ค าส มประส ทธ สหส มพ นธ เพ ยร ส น (r) พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพโดยรวม 1. สถานภาพสมรส ระด บการศ กษา.17* 3. รายได การร บร ภาวะส ขภาพ.44** 5. การสน บสน นทางส งคม.51** *p<.05, **p<.01 ตารางท 3 การว เคราะห การถดถอยพห ค ณแบบข นตอน เพ อทำนายพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ ของสตร ว ยหมดประจำเด อน ต วแปรทำนาย R 2 R 2 b Beta t Change 1. การสน บสน นทางส งคม ** 2. การร บร ภาวะส ขภาพ ** 3. ระด บการศ กษา * Constant (a) = 1.10 *p <.05, **p <.01 Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

84 ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาใช บร การในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค การอภ ปรายผล จากผลการศ กษา พบว า สตร ว ยหมดประจำ เด อนม คะแนนพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพโดยรวมอย ในระด บด ท งน สามารถอธ บายได ว า กล มต วอย างเป น สตร ว ยหมดประจำเด อนท มาร บบร การในคล น กสตร ว ย หมดประจำเด อน ซ งแสดงว าเป นผ ท เอาใจใส สนใจ และใฝ ร เก ยวก บการด แลส ขภาพ นอกจากน ย งสามารถ อธ บายได จากป จจ ยต างๆ เช น เพศ ซ งเพศหญ งจะ เป นเพศท ม การ ด แลตนเองท ด กว าเพศชาย 2 ทำให พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพด ด วยเช นเด ยวก น และป จจ ย อ นท เก ยวข อง ค อ ม สถานภาพสมรสค โดยกล ม ต วอย างถ งร อยละ ม สถานภาพสมรสค ซ งเป น ป จจ ยท ช วยสน บสน นทางอารมณ ท ม ประส ทธ ภาพ และ ม ความสำค ญท ส ด สอดคล องก บการศ กษาของพรพ มล พงษ ไทย 7 ท ศ กษาการด แลส ขภาพตนเองของสตร ว ย หมดประจำเด อน พบว าส วนใหญ ม ความสามารถในการ ด แลส ขภาพตนเองโดยรวมอย ในเกณฑ ด การศ กษาของ ทองใหญ ว ฒนศาสตร 6 พบว า สตร ว ยหมดประจำ เด อนม คะแนนพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพโดยรวมอย ในระด บด รวมถ งการศ กษาของส ร ร ตน ทร พย เสร ช ย 8 พบว า สตร ว ยหมดประจำเด อนในจ งหว ดส พรรณบ ร ม พฤต กรรมส ขภาพอย ในระด บด ป จจ ยท ม ความสามารถในการทำนายพฤต กรรม การส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อนท ผ ว จ ยเล อกศ กษาในคร งน ได แก การสน บสน นทางส งคม การร บร ภาวะส ขภาพ และระด บการศ กษา การสน บสน น ทางส งคม เป นต วแปรท ม ความส มพ นธ และเป นต วแปร ต วแรกท ถ กเล อกเข าในสมการทำนายก บพฤต กรรมส ง เสร มส ขภาพ การสน บสน นทางส งคมเป นป จจ ยทางจ ต ส งคมท ม ความส มพ นธ ก บส ขภาพและพฤต กรรมอนาม ย และจะเป นส งท ก อให เก ดผลด ต อภาวะส ขภาพ โดยเฉพาะ อย างย งในยามเจ บป วยหร อช วยเหล อต วเองได จำก ด ซ งการสน บสน นทางส งคมน อาจได มาจากบ คคลใกล ช ด เช น สาม ภรรยา ญาต พ น อง เพ อน ผ ร วมงาน หร อ บ คลากรทางการแพทย การสน บสน นทางส งคมน จะช วย ให บ คคลบรรเทาความเคร ยด สามารถปร บต วได อย าง เหมาะสมอ นจะนำไปส พฤต กรรมอนาม ยท ด ท งทาง ด านร างกายและจ ตใจ สอดคล องก บการศ กษาของจงจ ต ส นทร ช 9 ท ศ กษาพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพและบทบาท ของครอบคร วท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ ของสตร ว ยหมดประจำเด อน ช มชนเม อง และช มชน ชนบท พบว า การสน บสน นทางส งคม ม ความส มพ นธ และสามารถทำนายพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน รวมถ งการศ กษาของวาท น ผ อง อำไพ 10 ท พบว าการสน บสน นทางส งคมของครอบคร ว สามารถทำนายการปร บต วของสตร ว ยหมดประจำ เด อนได ร งนภา อ ทปา 11 ศ กษาพบว าการสน บสน นทาง ส งคมม ความส มพ นธ ส งส ดต อพฤต กรรมส ขภาพของ สตร ว ยหมดประจำเด อน และการศ กษาของส ร ร ตน ทร พย เสร ช ย 8 พบว า สตร ว ยหมดประจำเด อนท ม การ สน บสน นทางส งคมด ม พฤต กรรมส ขภาพด กว าสตร ว ย หมดประจำเด อนท ม การสน บสน นทางส งคมไม ด อย าง ม น ยสำค ญท ระด บ.05 การร บร ภาวะส ขภาพ เป นต วแปรท ม ความส มพ นธ และถ กเล อกเข าในสมการทำนายพฤต กรรมส งเสร ม ส ขภาพอย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท งน เน องจากการร บ ร เป นพ นฐานในการค ดไตร ตรองและต ดส นใจในการ แสดงพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของบ คคล สอดคล อง ก บการศ กษาของจ ตรา ยอดอ นทร 12 พบว าการร บร ภาวะส ขภาพม ความส มพ นธ ก นในทางบวกก บพฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพอย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.01 และ สามารถทำนายพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ย 84 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

85 ส ดก ญญา ปานเจร ญ หมดประจำเด อนท มาร บบร การในคล น กสตร ว ยหมด ประจำเด อน โรงพยาบาลรามาธ บด เช นเด ยวก บการ ศ กษาของศ ร นท พย โกนส นเท ยะ 13 พบว า การร บร ภาวะ ส ขภาพม ความส มพ นธ และสามารถทำนายพฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ในจ งหว ด นครราชส มา การศ กษาของทองใหญ ว ฒนศาสตร 6 พบว า การร บร ภาวะส ขภาพม ความส มพ นธ และสามารถทำนาย พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาร บบร การในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน ในจ งหว ดจ นทบ ร นอกจากน ย งสอดคล องก บอ กหลาย การศ กษาท พบว าการร บร ภาวะส ขภาพม ความส มพ นธ ก บพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ 11,14 ระด บการศ กษา เป นต วแปรท ม ความส มพ นธ และถ กเล อกเข าในสมการทำนายก บพฤต กรรมส งเสร ม ส ขภาพ ท งน เพราะระด บการศ กษาเป นป จจ ยท ม อ ทธ พล ต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของบ คคล ผ ท ม การศ กษา ส งจะม โอกาสแสวงหาส งท ม ประโยชน เอ อต อการ ปฏ บ ต ก จกรรมเพ อส ขภาพ ซ งต างก บผ ท ม การศ กษา น อย ซ งม ข อจำก ดในการร บร เร ยนร ตลอดจนโอกาส ในการแสวงหาความร และประสบการณ ในการด แล ตนเอง นอกจากน ผ ท ม การศ กษาส งจะม ท กษะในการ แสวงหาข อม ล การซ กถามป ญหาต างๆ ท สงส ยหร อไม เข าใจ ตลอดจนร จ กใช แหล งประโยชน ได ด กว าผ ม การ ศ กษาน อย และม ความร บผ ดชอบต อตนเอง ม ความ สามารถในการควบค มเหน อสภาพของตนเองมากกว า ผ ท ม ระด บการศ กษาน อย สอดคล องก บการศ กษาของ ส นทธน จ ห ณฑสาร 15 และทองใหญ ว ฒนศาสตร 6 พบว าระด บการศ กษาม ความส มพ นธ และสามารถทำ นายพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำ เด อน เช นเด ยวก บการศ กษาของส ร ร ตน ทร พย เสร ช ย 8 พบว าสตร ว ยหมดประจำเด อนท ม ระด บการศ กษาต าง ก นม พฤต กรรมส ขภาพต างก นอย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 โดยสตร ว ยหมดประจำเด อนท ม การศ กษา อ ดมศ กษาจะม พฤต กรรมส ขภาพด ท ส ด ข อเสนอแนะ ผลการศ กษา พบว า การสน บสน นทางส งคม การร บร ภาวะส ขภาพ และระด บการศ กษา ม อ ทธ พลต อ พฤต กรรมการส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำ เด อน จ งควรส งเสร มด านการให คำแนะนำ คำปร กษา หร อจ ดกล มเพ อแลกเปล ยนความร ตลอดจนให สมาช ก ในครอบคร วม ส วนร วมเพ อกระต นให เก ดแรงจ งใจใน การปฏ บ ต พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพอย างต อเน อง การว จ ยต อไปควรม การรวบรวมข อม ลเช งค ณภาพ เช น การส งเกตและต ดตามความก าวหน าของป ญหา ด านส ขภาพ ภาวะความเจ บป วยท พบบ อย ประเภท ของยาท ใช ประจำ และพฤต กรรมเส ยงต อการเก ดป ญหา ด านส ขภาพ เพ อให ได ข อม ลในเช งล กมากข น ในอ นท จะเป นประโยชน ต อการสน บสน นพฤต กรรมส งเสร มส ข ภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน เอกสารอ างอ ง 1. เกสรา ศร พ ชญาการ. ความเป นหญ งชาย:ประเด นท ถ ก มองข ามในโรคห วใจและหลอดเล อด. พยาบาลสาร 2544; 28(1) : สก ลร ตน ศ ร ก ล. การร บร ภาวะส ขภาพ และพฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อนในจ งหว ด นครสวรรค. [ว ทยาน พนธ พยาบาลศาสตรมหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการพยาบาลผ ส งอาย ]. เช ยงใหม : บ ณฑ ตว ทยาล ย มหาว ทยาล ยเช ยงใหม ; สำน กงานสาธารณส ขจ งหว ดนครสวรรค. ข อม ลเพ อ การวางแผนและการบร หารการพ ฒนาสาธารณส ข. นครสวรรค : ไม ปรากฏสถานท พ มพ ; Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

86 ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน ท มาใช บร การในคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาลสวรรค ประชาร กษ จ งหว ดนครสวรรค 4. Pender, N.J. Health Promotion in Nursing Practice. 3 rd ed. New York : Appleton & Lange; ธว ชช ย วรพงศธร. ข อพ จารณาการใช สถ ต การถดถอย พห สำหร บงานว จ ย. วารสารว จ ยว ทยาศาสตร การแพทย 2532; 3(1) : Tongyai Wattanasart. Factor Effecting Health- Promoting Behaviors of Menopausal Women Attending Menopausal Clinic in Chantaburi-Province. [M.A. Thesis in Community Health Nursing]. Faculty of Graduate Studies Mahidol University; พรพ มล พงษ ไทย. การด แลส ขภาพตนเองของสตร ว ยหมดประจำเด อน. [ว ทยาน พนธ ศ ลปศาสตรมหา บ ณฑ ต]. ขอนแก น: บ ณฑ ตว ทยาล ย มหาว ทยาล ย ขอนแก น; ส ร ร ตน ทร พย เสร ช ย. ความร ท ศนคต ต อการหมด ประจำเด อน และพฤต กรรมส ขภาพของสตร ว ยหมด ประจำเด อนในจ งหว ดส พรรณบ ร.[ว ทยาน พนธ การ ศ กษามหาบ ณฑ ต จ ตว ทยาพ ฒนาการ]. กร งเทพฯ: บ ณฑ ตว ทยาล ย มหาว ทยาล ยศร นคร นทรว โรฒ; จงจ ต ส นทร ช. พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพและบทบาท ของครอบคร วท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมส งเสร มส ขภาพ ของสตร ว ยหมดประจำเด อน ช มชนเม อง และช มชนชนบท. กร งเทพฯ: ว ทยาล ยพยาบาลบรมราชชนน นครศร ธรรมราช สถาบ นพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณส ข; วาท น ผ องอำไพ. การสน บสน นทางส งคมของ ครอบคร วและการสน บสน นทางส งคมของคล น กก บ การปร บต วของสตร ว ยหมดประจำเด อน. [ว ทยาน พนธ การศ กษามหาบ ณฑ ต จ ตว ทยาพ ฒนาการ]. กร งเทพฯ: บ ณฑ ตว ทยาล ย มหาว ทยาล ยศร นคร นทรว โรฒ; ร งนภา อ ทปา. พฤต กรรมส ขภาพสตร ว ยหมดประจำ เด อนท มาร บบร การคล น กว ยหมดประจำเด อนของ โรงพยาบาลส งก ดกร งเทพมหานคร พ.ศ [ว ทยา น พนธ ศ ลปศาสตรมหาบ ณฑ ต สาขาส งคมศาสตร เพ อ การพ ฒนา]. ธนบ ร : สถาบ นราชภ ฏธนบ ร ; จ ตรา ยอดอ นทร. ความเช ออำนาจภายในตน ภาย นอกตนด านส ขภาพ การร บร ภาวะส ขภาพ และ พฤต กรรมส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำ เด อนท มาใช บร การคล น กสตร ว ยหมดประจำเด อน โรงพยาบาลรามาธ บด. [ว ทยาน พนธ การศ กษามหาบ ณฑ ต จ ตว ทยาพ ฒนาการ]. กร งเทพฯ: บ ณฑ ตว ทยาล ย มหาว ทยาล ย ศร นคร นทรว โรฒ; ศ ร นท พย โกนส นเท ยะ. ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อน จ งหว ด นครราชส มา. [ว ทยาน พนธ ว ทยาศาสตรมหาบ ณฑ ต สาขา ว ชาการพยาบาลสาธารณส ข]. กร งเทพฯ: บ ณฑ ต ว ทยาล ย มหาว ทยาล ยมห ดล; วาร ณ เอ ยมสว สด ก ลและคณะ. อาการของภาวะหมด ประจำเด อนและป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรมการส ง เสร มส ขภาพของพยาบาลว ชาช พว ยหมดประจำเด อน. วารสารพยาบาล 2546; 52(4): ส ทธน จ ห ณฑสาร. ป จจ ยท ม อ ทธ พลต อพฤต กรรม ส งเสร มส ขภาพของสตร ว ยหมดประจำเด อนในเขต ชนบท จ.นนทบ ร. [ว ทยาน พนธ ว ทยาศาสตรมหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการพยาบาลสาธารณส ข]. กร งเทพฯ: บ ณฑ ต ว ทยาล ย มหาว ทยาล ยมห ดล; วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

87 ส ดก ญญา ปานเจร ญ Factors Influencing Health Promoting Behaviors of Menopausal Women in Sawanpracharak Nakhonsawan Hospital Nakhonsawan Province Sudkanya Pancharean* MNS. Abstract: The objectives of this study were to investigate health promoting behaviors and to examine the factors influencing health promoting behaviors among menopausal women. This study was based on Pender s Health Promoting Model as a conceptual framework. The subjects were 200 menopausal women who came to visit the doctors at the Menopausal Clinic in Sawanpracharak Nakhonsawan Hospital. The research instruments consisted of a demographic data questionnaire, health promoting behaviors questionnaire, perceived health status questionnaire and social support questionnaire. Data were analyzed by using descriptive statistics, Peason s product moment correlation coefficients, and stepwise multiple regression. The result showed that the overall health promoting behaviors of the menopausal women were at a good level. The stepwise multiple regression analysis revealed that social support was the most powerful variable being able to predict health promoting behaviors at percent (p<.01) of the variable. Furthermore, Social support perceived health status, and educational level all together accounted for percent (p<.05) of the variance of health promoting behaviors. Thai Journal of Nursing Council 2009; 24(2) Keyword: Health promoting behaviors, Menopausal women * Lecturer, Boromarajonani College of Nursing, Sawanpracharak Nakhonsawan Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

88 ความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วยก บพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย ความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการ น เทศของห วหน าหอผ ป วยก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย* น นทน จ ส ทธ ร กษ, พย.ม. ** ก ญญดา ประจ ศ ลป, DNSc.*** บทค ดย อ: การว จ ยคร งน ม ว ตถ ประสงค เพ อศ กษาพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ด เช อในโรงพยาบาลและศ กษาความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วยก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาลของพยาบาลประจำการ กล มต วอย างเป นพยาบาลประจำการ โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย จำนวน 334 คน ซ งได จากการส มแบบหลายข นตอน เคร องม อท ใช ในงานว จ ย ค อ แบบสอบ ถามพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล แบบสอบถามความเช ออำนาจ ในตน แบบสอบถามการร บร ค ณล กษณะของงาน และแบบสอบถามการร บร การจ ดการน เทศ ของห วหน าหอผ ป วยของพยาบาล ซ งผ านการตรวจสอบความตรงตามเน อหาโดยผ ทรงค ณว ฒ และว เคราะห ความเท ยงของเคร องม อ โดยหาค าส มประส ทธ แอลฟาของครอนบาค ม ค าเท าก บ.88,.87,.89, และ.95 ตามลำด บ ว เคราะห ข อม ลโดยใช สถ ต ค าเฉล ย ส วนเบ ยงเบน มาตรฐาน และค าส มประส ทธ สหส มพ นธ แบบเพ ยร ส น ผลการว จ ยพบว า พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล อย ในระด บส ง ความเช ออำนาจในตน การร บร ค ณล กษณะของงาน และการร บร การจ ดการ น เทศของห วหน าหอผ ป วยของพยาบาลม ความส มพ นธ ทางบวกก บพฤต กรรมการป องก นและ ควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 ผลการศ กษาคร งน สามารถใช เป นแนวทางในการปร บปร งและส งเสร มพฤต กรรมการ ป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล ซ งจะส งผลต อการพ ฒนาค ณภาพและ ประส ทธ ภาพตามเป าหมายความปลอดภ ยของผ ป วย วารสารสภาการพยาบาล 2552; 24(2) คำสำค ญ: ความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วย พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล * ว ทยาน พนธ ปร ญญาพยาบาลศาสตรมหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการบร หารการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย ** พยาบาลว ชาช พ หน วยป องก นและควบค มการต ดเช อ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธ บด มหาว ทยาล ยมห ดล *** รองศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย 88 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

89 น นทน จ ส ทธ ร กษ และก ญญดา ประจ ศ ลป ความเป นมาและความสำค ญของป ญหา การต ดเช อในโรงพยาบาลน บเป นป ญหาสาธารณส ข ท สำค ญเน องจากเป นสาเหต สำค ญของการป วย ตาย และการส ญเส ยทางเศรษฐก จท ม ม ลค ามหาศาล จาก การศ กษาการป องก นและควบค มการต ดเช อใน ประเทศไทยพบว า ผ ป วยท ร บไว ร กษาในโรงพยาบาล ประมาณร อยละ 7.4 จะเก ดการต ดเช อในโรงพยาบาล โดยจะม ผ ป วยประมาณ 18,000 คนเส ยช ว ตและเม อ น บรวมความส ญเส ยต างๆ ไว ท งหมดประมาณได ว า ความส ญเส ยทางเศรษฐก จท เก ดจากการต ดเช อใน โรงพยาบาลจะม ม ลค าอย างน อยป ละ 10,000 ล านบาท 1 ท งน ในป จจ บ นอ ตราการต ดเช อในโรงพยาบาลย งเป น เคร องช ว ดค ณภาพท สำค ญท ต องได ร บการประเม นเม อ ม การร บรองค ณภาพโรงพยาบาล 2,3 แนวค ดเก ยวก บป จจ ยภายในบ คคลซ งม ส วนท ทำ ให เก ดเป นพฤต กรรมต างๆ เป นพ นฐานท น กพฤต กรรม ศาสตร ได นำมาสร างทฤษฎ โดยม สมมต ฐานเบ องต นว า สาเหต ของการเก ดพฤต กรรมมาจากองค ประกอบภายใน ต วบ คคล เช น ความร ค าน ยม ความเช อ 4 และ องค ประกอบภายนอกต วบ คคล เช น ส งแวดล อม ซ งอาจ จะเป นบ คคล ส งของ หร อเหต การณ ต างๆ 5 โดย พฤต กรรม ในการปฏ บ ต งานของบ คคลม ป จจ ยหลายอย างท ทำให บ คคลม ความพ งพอใจและจ งใจท จะปฏ บ ต งาน จากการทบทวนงานว จ ยท เก ยวข องก บพฤต กรรม การปฏ บ ต งานของพยาบาลพบว าความเช ออำนาจใน ตนเป นต วแปรท ม ความส มพ นธ ก บพฤต กรรมการ ปฏ บ ต การพยาบาลท สำค ญ 6 โดยผ ท ม ความเช ออำนาจ ภายในตนจะเป นผ ท ม ความม นคง ม งม นในการศ กษาหา ความร ซ งจะทำให พฤต กรรมการปฏ บ ต งานม ประส ทธ ภาพ 7 จากการศ กษาของศ กด ช ย น ร ญทว 8 พบว าความเช อ อำนาจในตนม ความส มพ นธ ทางบวกก บพฤต กรรมการ สอนของคร ด งน นหากพยาบาลม ความเช อในอำนาจใน ตนส งน าจะม ความส มพ นธ ก บพฤต กรรมการป องก น และควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล โดย จะเก ดประโยชน ท งแก ผ ใช บร การและผ ให บร การเช นก น การปฏ บ ต การพยาบาลด านการป องก นและ ควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล พยาบาลควรม หน าท ร บผ ดชอบการปฏ บ ต การพยาบาลให ถ กต องต อเน อง ตามหล กว ชาการและความเหมาะสมก บหน วยงานท ปฏ บ ต ด งน นการท พยาบาลร ส กถ งค ณล กษณะของงาน จะทำให พยาบาลเข าใจถ งความหมายของงาน เก ดความ ร บผ ดชอบต องานท ปฏ บ ต ส งผลถ งพฤต กรรมการ ปฏ บ ต งานได สอดคล องก บแนวค ดของ Hackman และ Oldham 9 ท กล าวไว ว าการท บ คคลร บร ค ณล กษณะของ งาน ความม เอกล กษณ ของงาน ความสำค ญของงาน จะทำให เก ดสถานภาพทางจ ตว ทยา 3 ประการ ค อ การร ส กว างานม ความหมาย ม ความร บผ ดชอบต อผล ของงาน และการร บร ถ งผลของการปฏ บ ต งานท เก ดข น จร ง และเช นเด ยวก น หากพยาบาลร บร ถ งค ณล กษณะ ของงานด านการป องก นและควบค มการต ดเช อ เช น การป องก นและควบค มการต ดเช อท ม ประส ทธ ภาพ และทำให อ ตราการต ดเช อลดลงส วนหน งเป นผลท เก ด ข นจากการกระทำของตนก จะทำให เก ดความภาคภ ม ใจ และพ งพอใจ งานว จ ยเร องป ญหาและอ ปสรรคในการดำเน น การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลพบว า ป ญหาท พบมากเป นอ นด บแรก ค อ การขาดแรงจ งใจ ในการปฏ บ ต งานของเจ าหน าท และขาดการสน บสน น จากผ บร หาร 10 โดย Clark และ Shea 11 กล าวไว ว า ห วหน าหอผ ป วยเป นผ ร บผ ดชอบต อการบร หารจ ดการ การปฏ บ ต งานของบ คลากร ด งน นการจ ดการน เทศของ ห วหน าหอผ ป วยในเร องต างๆ ซ งรวมท งการปฏ บ ต การ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

90 ความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วยก บพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย พยาบาล ด านการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาล จ งเป นกระบวนการด านส มพ นธภาพระหว าง บ คคล ท งย งเป นการเสร มสร างพล งอำนาจให ก บ ผ ปฏ บ ต งานให เก ดความม นใจ ซ งจะก อให เก ดพฤต กรรม ในการปฏ บ ต งานด านการป องก นและควบค มการต ดเช อ ได อย างม ประส ทธ ภาพ พยาบาลซ งเป นบ คลากรในท มส ขภาพท ใกล ช ด และให การด แลผ ป วยตลอด 24 ช วโมง จ งม บทบาท สำค ญในการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล 12 และแม ประเทศไทยม การป องก นและควบค มการต ด เช อมานาน แต ย งต องการองค ความร ป จจ ยท ม ความ เก ยวข องก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาล ด งเช นจากการศ กษาของช ต มา ฉ ตร ร ง 13 พบว าพยาบาลส วนใหญ ในโรงพยาบาลช มชน จ งหว ด อ างทองม พฤต กรรมการปฏ บ ต การพยาบาลในการ ป องก นและควบค มโรคต ดเช อโดยรวมอย ในระด บ ปานกลาง สอดคล องก บชลดา เจร ญลาภ 14 ได ศ กษา พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาลของพยาบาลในจ งหว ดส ราษฎร ธาน พบว า พยาบาลม พฤต กรรมการป องก นและควบค มการ ต ดเช อในโรงพยาบาลในระด บปานกลาง ท งน โดยท วไป ม กพบว า โรงพยาบาลขนาดใหญ ม อ ตราการต ดเช อใน โรงพยาบาลส งกว าโรงพยาบาลขนาดเล ก ด งการศ กษา ของสมหว ง ด านช ยว จ ตรและคณะ 15 ท พบว า อ ตราความ ช กของการต ดเช อในโรงพยาบาลมหาว ทยาล ยเท าก บ 7.3 ในขณะท อ ตราความช กในโรงพยาบาลท วไปเท าก บ 4.9 ด งน นจะเห นได ว าอ ตราการต ดเช อในโรงพยาบาล มหาว ทยาล ยย งคงเป นป ญหาท สำค ญและพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของ พยาบาลจ งม ส วนสำค ญต ออ ตราการต ดเช อท อาจเก ดข น จากการทบทวนวรรณกรรมท ผ านมาพบว า ความเช อ อำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน และการจ ดการน เทศ ของห วหน าหอผ ป วย ล วนม ผลก บพฤต กรรมในการ ปฎ บ ต งาน ด งน นผ ว จ ยจ งสนใจท จะศ กษาพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของ พยาบาล และความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจ ในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน า หอผ ป วยก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย เพ อเป นแนวทางให ผ บร หารได ข อม ลเก ยวก บพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลต อไป กรอบแนวค ดการว จ ย พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาล หมายถ ง ก จกรรมท บ คลากรในท ม ส ขภาพแสดงออกมาเพ อจ ดประสงค ในการป องก นและ ควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลและลดอ ตราการต ด เช อในโรงพยาบาลลง 15 โดยเฉพาะพยาบาลเป นบ คลากร ในโรงพยาบาลท ม ความใกล ช ดก บผ ป วยมากท ส ด จ ง ม บทบาทสำค ญในการป องก นและควบค มการต ดเช อ จากการพ กร กษาต วในโรงพยาบาลและควบค มการ ต ดเช อไม ให กระจายออกไป ความเช ออำนาจในตน เป นความเช อของบ คคล ท ม ต อประสบการณ ต างๆ ท เก ดข นว าม ผลมาจากการ กระทำหร อความสามารถของตนเอง ตนสามารถท จะ ทำนายหร อควบค มเหต การณ ต างๆ ท เก ดข นได โดย Rotter 18 ได อธ บายค ณล กษณะของผ ท ม ความเช ออำนาจ ภายในตนว าจะม ล กษณะม ความไวต นต วและม ความ พร อมต อสภาวะแวดล อมท นำมาซ งความร และข าวสาร ท จะเป นประโยชน ต อการแสดงออกซ งพฤต กรรม ด งน น หากพยาบาลม ความเช อในอำนาจในตน จ งน าจะม ความส มพ นธ ก บพฤต กรรมการป องก นและควบค ม การต ดเช อในโรงพยาบาลเช นเด ยวก น 90 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

91 น นทน จ ส ทธ ร กษ และก ญญดา ประจ ศ ลป ค ณล กษณะของงาน โดย Hackman and Oldham 9 กล าวไว ว า การร บร ค ณล กษณะของงานภายในองค การ จะทำให บ คคลเก ดความพ งพอใจ และม แรงจ งใจใน การปฏ บ ต งาน ส งผลต อความสามารถในการปฏ บ ต งานและประส ทธ ผลของงาน ประกอบด วยความหลาก หลายของงาน ความม เอกล กษณ ของงาน ความสำค ญ ของงาน ความม อ สระในการทำงาน และผลป อนกล บ ของงาน ท งน นล น เก ดประสงค 25 พบว าค ณล กษณะ งานม ความส มพ นธ ทางบวกก บความสามารถในการ ปฏ บ ต งาน ด งน น ค ณล กษณะของงานก น าจะม ความ ส มพ นธ ก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาลของพยาบาลเช นก น การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วย เป นการ กรอบแนวค ดการว จ ย ความเช ออำนาจในตน 1. ม ความไว ต นต ว 2. ปร บตนเองให เข าก บส งแวดล อม 3. เห นค ณค าของท กษะหร อผลสำเร จจาก ความพยายามของตน 4. ต อต านส งท ม อ ทธ พลครอบงำ Rotter (1982) 18 ค ณล กษณะของงาน 1. ความหลากหลายของงาน 2. ความม เอกล กษณ ของงาน 3. ความสำค ญของงาน 4. ความม อ สระในการทำงาน 5. ผลป อนกล บของงาน Hackman และ Oldham (1980) 9 การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วย 1. การบร หารจ ดการ 2. การให การศ กษา 3. การให การสน บสน น Nicklin (1997) 21 ปฏ บ ต งานของห วหน าหอผ ป วยในกระบวนการท อำนวยความสะดวกระหว างการปฏ บ ต การพยาบาล ด านการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล เพ อให งานเก ดผลด และบรรล ว ตถ ประสงค ตามมาตรฐาน ท กำหนด ท งน Nicklin 21 ได เสนอแนวทางสำหร บ ผ น เทศทางการพยาบาลในการปฏ บ ต บทบาทใน 3 ด าน ค อ การบร หารจ ดการ การให การศ กษา และการให การสน บสน น เพ อจะช วยพ ฒนาความร และข ดความ สามารถของผ ปฏ บ ต งาน ด งน นหากการจ ดการน เทศ งานของห วหน าหอผ ป วยในด านการป องก นและควบค ม การต ดเช อม ประส ทธ ภาพ จ งน าจะส งผลต อพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของ พยาบาล พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาล 1. การเฝ าระว งการต ดเช อในโรงพยาบาล 2. การใช เทคน คการปลอดเช อ 3. การทำลายเช อและการทำให ปราศจากเช อ 4. การแยกผ ป วย 5. การป องก นการต ดเช อจากการให บร การทางการ แพทย และสาธารณส ข 6. การด แลส ขภาพตนเองของบ คลากร 7. การเก บและส งส งส งตรวจทางห องปฏ บ ต การ 8. การควบค มส งแวดล อมภายในหอผ ป วย 9. การต ดต อประสานงานก บบ คคลและหน วยงาน ต างๆ ท เก ยวข องก บการป องก นและควบค มต ด เช อในโรงพยาบาล 10. การร วมทำว จ ยเก ยวก บการป องก นและควบค ม การต ดเช อใน โรงพยาบาล น ชยงค เยาวพานนท (2544) 16 Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

92 ความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วยก บพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย ว ตถ ประสงค การว จ ย 1. เพ อศ กษาพฤต กรรมการป องก นและควบค ม การต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาล มหาว ทยาล ย 2. เพ อศ กษาความส มพ นธ ระหว างความเช อ อำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของ ห วหน าหอผ ป วย ก บพฤต กรรมการป องก นและควบค ม การต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาล มหาว ทยาล ย ว ธ ดำเน นการว จ ย การว จ ยคร งน เป นการว จ ยเช งความส มพ นธ (Descriptive correlational research) ประชากรและกล มต วอย าง ประชากร ค อ พยาบาลประจำการท ปฏ บ ต งาน ในโรงพยาบาลมหาว ทยาล ย ส งก ดกระทรวงศ กษาธ การ ท งหมด 7 แห ง จำนวน 6,580 คน ได จากการส ม แบบหลายข นตอน ค อ ส มเล อกโรงพยาบาลโดยการ แบ งเป น 3 เขตตามพ นท ค อ กร งเทพมหานคร เขต ปร มณฑล และส วนภ ม ภาค ได โรงพยาบาลจำนวน 5 แห ง ค อ โรงพยาบาลรามาธ บด โรงพยาบาลธรรมศาสตร เฉล มพระเก ยรต โรงพยาบาลมหาราชนครเช ยงใหม โรงพยาบาลสงขลานคร นทร โรงพยาบาลศร นคร นทร และกล มต วอย างเป นพยาบาลท ปฏ บ ต งานในแต ละ โรงพยาบาลจากท กแผนก ท งน ยกเว นแผนกผ ป วยนอก ห องผ าต ด ห องคลอด และห องฉ กเฉ น เน องจากม บาง ก จกรรมในการป องก นและควบค มการต ดเช อไม ครบถ วน ท งน ได ประมาณขนาดของกล มต วอย างโดยคำนวณจาก ส ตร Taro Yamane ได กล มต วอย างตามส ดส วนประชากร ในแต ละโรงพยาบาลท งส นจำนวน 392 คน เคร องม อท ใช ในการว จ ย เป นแบบสอบถาม ประกอบ ด วย 5 ส วน ค อ ส วนท 1 แบบสอบถามเก ยวก บข อม ลส วนบ คคล จำนวน 6 ข อ ส วนท 2 แบบสอบถามพฤต กรรมการป อง ก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล จำนวน 42 ข อ ผ ว จ ยด ดแปลงจากงานว จ ยของ น ชยงค เยาวพานนท แบบสอบถามเป นแบบประมาณค า (Likert scale) 3 ระด บ จากพฤต กรรมท เคยปฏ บ ต เป น ประจำท กคร งท ม เหต การณ จนถ งระด บไม เคยปฏ บ ต เลยท ม เหต การณ ค าความเท ยงของแบบสอบถาม เท าก บ.88 ส วนท 3 แบบสอบถามความเช ออำนาจในตน ของพยาบาล จำนวน 13 ข อ ผ ว จ ยด ดแปลงจากงาน ว จ ยของส น ร ตน บ ญศ ลป 17 ตามแนวค ดของ Rotter 18 แบบสอบถามเป นแบบประมาณค า (Likert scale) 5 ระด บ จากความเช ออำนาจในตนท ท านเห นด วยมาก ท ส ดจนถ งความเช ออำนาจในตนท ท านเห นด วยน อย ท ส ด ค าความเท ยงของแบบสอบถามเท าก บ.87 ส วนท 4 แบบสอบถามการร บร ค ณล กษณะ ของงานของพยาบาล จำนวน 17 ข อ ผ ว จ ยด ดแปลง จากงานว จ ยของ พรรณ ภา ส บส ข 19 ตามแนวค ดของ Hackman และ Oldham 9 แบบสอบถามเป นแบบ ประมาณค า (Likert scale) 5 ระด บ จากข อความน น ตรงก บค ณล กษณะของงานของท ท านปฏ บ ต อย ระด บ มากท ส ด จนถ งข อความน นตรงก บค ณล กษณะของงาน ท ปฏ บ ต อย ระด บน อยท ส ด ค าความเท ยงของแบบสอบถาม เท าก บ.89 ส วนท 5 แบบสอบถามการร บร การจ ดการน เทศ ของห วหน าหอผ ป วยของพยาบาล จำนวน 15 ข อ ผ ว จ ยด ดแปลงจากงานว จ ยของ พ มผกา ไชยยาเล ศ วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

93 น นทน จ ส ทธ ร กษ และก ญญดา ประจ ศ ลป ตามแนวค ดของ Nicklin 21 แบบสอบถามเป นแบบ ประมาณค า (Likert scale) 5 ระด บ จากข อความน น ตรงก บการน เทศของห วหน าหอผ ป วยมากท ส ด จนถ ง ข อความน นตรงก บการน เทศของห วหน าหอผ ป วยน อย ท ส ดหาค าความเท ยงของแบบสอบถามเท าก บ.95 การเก บรวบรวมข อม ล ผ ว จ ยทำหน งส อขอความอน เคราะห ในการเก บ รวบรวมข อม ลว จ ยถ งคณบด หร อผ อำนวยการโรงพยาบาล และผ านการเห นชอบจากคณะกรรมการว จ ยในมน ษย ของท กโรงพยาบาล จากน นจ งประสานงานก บฝ ายการ พยาบาลหร อผ เก ยวข องในแต ละโรงพยาบาล เพ อช แจง ว ตถ ประสงค และได ร บการย นยอมก อนตอบแบบ สอบถาม หล งจากตอบแบบสอบถามแล วให ป ดผน กใส ซองเปล าน ำตาลก อนส งกล บค นฝ ายการพยาบาล จาก น นฝ ายการพยาบาลส งแบบสอบถามกล บมาย งผ ว จ ย ทางไปรษณ ย โดยเก บรวบรวมข อม ลต งแต ว นท 2 มกราคม 2551 ถ งว นท 31 ม นาคม 2551 ได ร บ แบบสอบถามท ม ความสมบ รณ ค นมาจำนวน 334 ช ด จาก 392 ช ด ค ดเป นร อยละ การพ ท กษ ส ทธ กล มต วอย าง ภายหล งผ านการพ จารณาจร ยธรรมการว จ ยของ โรงพยาบาลมหาว ทยาล ยท ง 5 แห ง ผ ว จ ยส งแบบ สอบถามทางไปรษณ ย และประสานงานก บฝ ายการ พยาบาล โดยแนบเอกสารสำหร บผ ม ส วนร วมในการว จ ย (Participant Information Sheet) และหน งส อแสดง ความย นยอมเข าร วมว จ ย (Informed consent form) ไปก บส วนหน าของแบบสอบถาม เพ อช แจงรายละเอ ยด ว ตถ ประสงค แก ผ ม ส วนร วมในการว จ ย โดยผ ว จ ยเตร ยม ซองส น ำตาลให กล มต วอย าง แยกหน งส อแสดงความ ย นยอมเข าร วมการว จ ยท ลงนามแล วก บแบบสอบถาม เพ อป องก นการละเม ดความล บและความเป นส วนต ว ของกล มต วอย าง การว เคราะห ข อม ล ว เคราะห ข อม ล โดยใช โปรแกรมคอมพ วเตอร สำเร จร ป คำนวณค าร อยละ ค าเฉล ย ส วนเบ ยงเบน มาตรฐาน และค าส มประส ทธ สหส มพ นธ ของเพ ยร ส น กำหนดระด บน ยสำค ญทางสถ ต ท.05 ผลการศ กษา พยาบาลประจำการ ส วนใหญ เป นเพศหญ ง ค ด เป นร อยละ 95.5 ม อาย ระหว าง ป ค ดเป น ร อยละ 35.3 การศ กษาระด บปร ญญาตร หร อเท ยบเท า ค ดเป นร อยละ 87.1 ส วนใหญ ม ประสบการณ ทำงาน 1-5 ป ค ดเป นร อยละ 30.2 ปฏ บ ต งานแผนกศ ลยกรรม มากท ส ด ค ดเป นร อยละ 35.3 และเคยได ร บการอบรม ในเร องการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล ค ดเป นร อยละ 93.4 Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

94 ความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วยก บพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย ตารางท 1 ค าเฉล ย ส วนเบ ยงเบนมาตรฐานและระด บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล ของพยาบาลประจำการ โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย ส งก ดกระทรวงศ กษาธ การ จำแนกเป นรายด าน พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล X SD. ระด บ ของพยาบาลประจำการ ด านการทำลายเช อและการทำให ปราศจากเช อ ส ง ด านการเฝ าระว งการต ดเช อในโรงพยาบาล ส ง ด านการใช เทคน คการปลอดเช อ ส ง ด านการเก บและส งส งส งตรวจทางห องปฏ บ ต การ ส ง ด านการควบค มส งแวดล อมภายในหอผ ป วย ส ง ด านการแยกผ ป วย ส ง ด านการต ดต อประสานงานก บบ คคลและหน วยงานต างๆ ท เก ยวข องก บการป องก นและควบค มต ดเช อในโรงพยาบาล ส ง ด านการป องก นการต ดเช อจากการให บร การทางการแพทย และสาธารณส ข ส ง ด านการร วมทำว จ ยเก ยวก บการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล ส ง ด านการด แลส ขภาพตนเองของบ คลากร ปานกลาง โดยรวม ส ง พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาลของกล มต วอย าง ม ค าคะแนนเฉล ย โดย รวมอย ในระด บส ง (X = 2.69) เม อพ จารณารายด าน พบว า คะแนนเฉล ยด านการทำลายเช อและการทำให ปราศจากเช ออย ในระด บส ง ม ค าเฉล ยส งส ด (X = 2.88) ส วนด านการด แลส ขภาพตนเองของบ คลากร อย ในระด บปานกลาง และม คะแนนเฉล ยต ำส ด (X = 2.23) ตารางท 2 ค าส มประส ทธ สหส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของ ห วหน าหอผ ป วย ก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาลของพยาบาล ประจำการ (n = 334) ต วแปร ค าส มประส ทธ สหส มพ นธ (r) การแปลผล ความเช ออำนาจในตน 0.49 ปานกลาง ค ณล กษณะของงาน 0.31 ปานกลาง การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วย 0.26 ต ำ * p< วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

95 น นทน จ ส ทธ ร กษ และก ญญดา ประจ ศ ลป ความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน และ การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วย ม ความส มพ นธ ทางบวกก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการ ต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาลประจำการ อย างม น ย ส มพ นธ ทางสถ ต ท ระด บ.05 (r = 0.49, r = 0.31, r = 0.26 ตามลำด บ) การอภ ปรายผลกาว จ ย 1. พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาลของกล มต วอย าง ม ค าคะแนนเฉล ย โดยรวมอย ในระด บส ง (X = 2.69) อธ บายได ว าป จจ บ น การร บรองค ณภาพองค การบร การส ขภาพ โดยเฉพาะ ในด านการป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล ม การกำหนดให ท กโรงพยาบาลม นโยบาย กลว ธ มาตรการ และม การจ ดการพ ฒนาทร พยากรบ คคล โดยการเพ มพ นความร และท กษะเพ อให เจ าหน าท สามารถให ความร วมม อในการป องก นและควบค มการ ต ดเช อในโรงพยาบาลได อย างม ประส ทธ ภาพ 22 จ งทำให บ คลากรพยาบาลม ความตระหน ก ต นต ว สอดคล อง ก บการศ กษาของน ชยงค เยาวพานนท 16 พบว า การปฏ บ ต การป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาลของพยาบาลว ชาช พในโรงพยาบาล แมคคอร ม คอย ในระด บส งเช นก น เม อพ จารณารายด านพบว าด านการทำลายเช อ และการทำให ปราศจากเช อของกล มต วอย าง ม ค าคะแนน เฉล ยส งส ด (X= 2.88) อธ บายได ว า เน องจาก พฤต กรรมด านน เป นส วนหน งของหล กการพยาบาลข น พ นฐานรวมท งก อนการทำห ตถการใดๆ ท ต องใช เคร องม อ ท ปลอดเช อ พยาบาลได ตระหน กถ งความสำค ญของ ความสะอาดปลอดจากเช อโรคของเคร องม อก อนนำไปใช ซ งส งเหล าน จะสามารถลดป จจ ยท ก อให เก ดการต ดเช อ จากการทำห ตถการจากบ คลากรทางการแพทย ได สอดคล องก บการศ กษาของชลดา เจร ญลาภ 14 พบว า พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาลของพยาบาลในจ งหว ดส ราษฎร ธาน ด านการ ทำลายเช อและการทำให ปราศจากเช ออย ในระด บส ง เช นก น สำหร บด านการด แลส ขภาพตนเองของบ คลากร ของกล มต วอย าง ม ค าคะแนนเฉล ยโดยรวมอย ในระด บ ปานกลาง (X= 2.23) และเป นด านท ม ค าเฉล ยต ำ ท ส ด เม อพ จารณารายข อพบว าข อท ม คะแนนเฉล ยต ำ ส ดได แก ของดเว นการด แลผ ป วยโรคต ดต อเม อม ส ขภาพ ร างกายไม แข งแรง (X= 1.97) อธ บายได ว า การขอ งดเว นการด แลผ ป วยโรคต ดต อเม อพยาบาลม ส ขภาพ ร างกายไม แข งแรง ซ งเป นการกระทำท ถ กต องในการ ด แลตนเอง แต อาจจะทำให ผ ร วมงานอ นๆ ไม พอใจได ประกอบก บอ ตรากำล งของพยาบาลประจำการ โรงพยาบาลมหาว ทยาล ยท กำล งประสบป ญหาไม เพ ยงพอ การเล อกปฏ บ ต ในผ ป วยบางรายอาจจะเพ มภาระให ก บผ อ นจ งม ผลทำให พฤต กรรมข อน อย ในระด บต ำ สอดคล องก บส ร ล กษณ โสมาน สรณ 23 พบว าพยาบาล สำเร จใหม ม พฤต กรรมการของดเว นการด แลผ ป วยโรค ต ดต อ เม อม ส ขภาพร างกายไม แข งแรง เป นพฤต กรรม ท ปฏ บ ต ก นน อยท ส ดเช นก น 2. ความเช ออำนาจในตนม ความส มพ นธ ทาง บวกก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาล อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 (r = 0.49) อธ บายได ว า ผ ท ม ความเช ออำนาจในตน เป นผ ท ต ดส นใจม นคง ม ความม งม นในการศ กษาหา ความร เพ อการต ดส นใจท ด สามารถค ดค นหาส งแปลกๆ ใหม ๆ อย เสมอและม กเป นผ ท ม ความสำเร จในงาน โดย Rotter 18 ได อธ บายค ณล กษณะของผ ท ม ความเช ออำนาจ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

96 ความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วยก บพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย ภายในตนว าจะม ล กษณะม ความไวต นต วและม ความ พร อมต อสภาวะแวดล อมท นำมาซ งความร และข าวสาร ท จะเป นประโยชน ต อการแสดงออกซ งพฤต กรรม ด งน น พยาบาลท ม ความเช ออำนาจในตนจ งม ความส มพ นธ ทางบวกก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาล 3. ค ณล กษณะของงานม ความส มพ นธ ทางบวก ก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาล อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 (r =0.31) อธ บายได ว า ค ณล กษณะของงานในองค การ พยาบาลเป นค ณล กษณะงานท ม ความหมายและม ล กษณะเฉพาะท เก ยวข องก บภาวะส ขภาพและช ว ต ความเป นอย ของมน ษย ท งน ล กษณะงานของโรงพยาบาล มหาว ทยาล ย เป นงานท ม ความหลากหลายและม ล กษณะ เฉพาะท งทางด านบร การ ด านว ชาการ ด านการศ กษา และการทำว จ ย โดย Hackman และ Oldham 9 ได กล าว ถ งร ปแบบค ณล กษณะของงานไว ว า การท บ คคลร บร ค ณล กษณะของงานภายในองค การจะทำให เก ดสถานภาพ ทางจ ตว ทยา 3 ประการ ค อ การร ส กว างานม ความหมาย การม ความร บผ ดชอบค าผลของงาน และการร บร ผลล พธ ท ตามมา ส งผลถ งพฤต กรรมความสามารถในการปฏ บ ต งาน และประส ทธ ผลของงาน ด งน นพยาบาลประจำการท ม การร บร ค ณล กษณะของงานจ งม ความส มพ นธ ทาง บวกก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาล 4. การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วยม ความ ส มพ นธ ทางบวกก บพฤต กรรมการป องก นและควบค ม การต ดเช อในโรงพยาบาล อย างม น ยสำค ญทางสถ ต ท ระด บ.05 (r = 0.26) อธ บายได ว า การน เทศของ ห วหน าหอผ ป วยเป นบทบาทของผ บร หารระด บต นใน หอผ ป วยท เก ยวข องก บการสอน การแนะนำ การช วย เหล อผ ปฏ บ ต เพ อพ ฒนาความสามารถและพฤต กรรม ในการปฏ บ ต งาน ท งน ฟาร ดา อ บราฮ ม 24 ได กล าวไว ว า การน เทศเป นการสน บสน นให บ คลากรสามารถทำงาน ให สำเร จตามว ตถ ประสงค ด งน นการน เทศงานของ ห วหน าหอผ ป วยในด านการป องก นและควบค มการต ด เช อท เป นไปอย างม ประส ทธ ภาพจ งม ความส มพ นธ ทาง บวกก บพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาลของพยาบาลเช นเด ยวก น ข อเสนอแนะ 1. ผ บร หารสามารถนำผลจากการว จ ยมาเป น ข อม ลพ นฐานในการส งเสร มพฤต กรรมการป องก นและ ควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาล โดยเฉพาะด านการ ด แลส ขภาพตนเองของบ คลากรซ งเป นด านท ม ค าเฉล ย ต ำท ส ด ท งน ควรส งเสร มให บ คลากรร กษาส ขภาพตนเอง ให สมบ รณ แข งแรงอย เสมอ เช น การตรวจส ขภาพ ตนเองประจำท กป ตลอดจนการทำความเข าใจหาก ผ ปฏ บ ต งานม ความจำเป นต องหย ดงานหากม อาการ เจ บป วยและอย ในระยะท สามารถแพร กระจายเช อได เพราะหากบ คลาการม ร างกายอ อนแอ หร อเป นโรคต ดต อ ก สามารถแพร กระจายเช อไปย งผ อ นได 2. ผ บร หารสามารถนำแนวความค ดของความ เช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน และการจ ดการ น เทศของห วหน าหอผ ป วย มาเป นต วกระต นเพ อ ส งเสร มพฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ ในโรงพยาบาลเพ อพ ฒนาค ณภาพในงานด านน ให ด ย ง ข นไป ข อเสนอแนะในการทำว จ ยคร งต อไป 1. ควรศ กษาป จจ ยอ นๆ ท ม ความส มพ นธ ก บ พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาล เช น การจ ดการความปลอดภ ย 96 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

97 น นทน จ ส ทธ ร กษ และก ญญดา ประจ ศ ลป 2. นำผลการว จ ยไปพ ฒนาโปรแกรมส งเสร ม พฤต กรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาลให แก พยาบาล เอกสารอ างอ ง 1. สมหว ง ด านช ยว จ ตร. การป องก นและควบค มโรค ต ดเช อในโรงพยาบาล. กร งเทพมหานคร: ; (เอกสาร โรเน ยว). 2. จ ร ตม ศร ร ตนบ ลล และคณะ. เคร องช ว ดค ณภาพ โรงพยาบาล (Hospital Quality Indicator). พ มพ คร งท 2. กร งเทพมหานคร: ด ไซร ; Scheckler, E. W. et al. Requirements of infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospital : A consensus panel report. American Journal of Infection Control. 1998; 26: Babara, M. S., and Huskins, W.C. Global perspective on the past present and future of nosocomail infection prevention and control. American Journal of Infection Control. 1997; 25(4): บ ญเย ยม ตระก ลวงษ. แนวทางการด าเน นงานส ขศ กษา เพ อพ ฒนาค ณภาพช ว ต. เอกสารประกอบการส มมนา เร อง ว ชาการส ขศ กษาแห งชาต ; ม นาคม; โรงแรมเอเช ย พ ทยา. 6. ณ ฐส ดา ส จ น นท ก ล. ป จจ ยด านครอบคร ว การทำงาน และล กษณะส วนบ คคลท เก ยวข องก บพฤต กรรมการ พยาบาลของพยาบาลว ชาช พ โรงพยาบาลศ นย ส งก ด กระทรวงสาธารณส ข. ว ทยาน พนธ ปร ญญามหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการบร หารการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย, ดวงเด อน พ นธ มนาว น. ผลงานว จ ยจร ยธรรมของ สถาบ นว จ ยพฤต กรรมศาสตร. กร งเทพมหานคร: สถาบ นว จ ยพฤต กรรมศาสตร มหาว ทยาล ยศร นคร นทรว โรฒ ประสานม ตร; ศ กด ช ย น ร ญทว. ความแปลกแยกก บพฤต กรรมการ ทำงานของคร ส งก ด กร งเทพมหานคร. ปร ญญาน พนธ การศ กษาด ษฎ บ ณฑ ต บ ณฑ ตว ทยาล ย มหาว ทยาล ย ศร นคร นทรว โรฒประสานม ตร; Hackman, J. R. and Oldham, G. R. Work redesign. Massachusetts: Addison-Weslay; สมหว ง ด านช ยว จ ตรและคณะ. ป ญหาและอ ปสรรค ของการดำเน นการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาล. กร งเทพมหานคร ; (เอกสารไม ต พ มพ ) 11. Clark, C. C., and Shea, C. A. Management in nursing: A vital in the health care system. St. Louis: McGraw - Hill ; กรองกาญจน ส งกาศ. การควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาล ด ชน ช ว ดค ณภาพของการร กษาพยาบาล. จ ลสารชมรมควบค มโรคต ดเช อในโรงพยาบาลแห ง ประเทศไทย; 2536, 3(2): ช ต มา ฉ ตร ร ง. ป จจ ยท ม ผลต อพฤต กรรมการพยาบาล ในการป องก นและควบค มการต ดเช อของพยาบาลใน โรงพยาบาลช มชน จ งหว ดอ างทอง. ว ทยาน พนธ ปร ญญามหาบ ณฑ ต สาขาว ชาว ทยาการระบาด บ ณฑ ต ว ทยาล ย มหาว ทยาล ยมห ดล; ชลดา เจร ญลาภ. การศ กษาพฤต กรรมการป องก นและ ควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาลใน จ งหว ดส ราษฎร ธาน. ว ทยาน พนธ ปร ญญามหาบ ณฑ ต สาขาการพยาบาลผ ใหญ บ ณฑ ตว ทยาล ยมหาว ทยาล ย มห ดล; สมหว ง ด านช ยว จ ตร และคณะ. การป องก นและควบค ม โรคต ดเช อในโรงพยาบาล: ผลกระทบของโรคต ดเช อใน โรงพยาบาลของประเทศไทย. เอกสารรายงานการว จ ย ของคณะกรรมการป องก นและควบค มโรคต ดเช อ กระทรวงสาธารณส ข; Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

98 ความส มพ นธ ระหว างความเช ออำนาจในตน ค ณล กษณะของงาน การจ ดการน เทศของห วหน าหอผ ป วยก บพฤต กรรม การป องก นและควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย 16. น ชยงค เยาวพานนท. ป จจ ยท เก ยวข องก บการป องก น และควบค มการต ดเช อในโรงพยาบาลของพยาบาล ว ชาช พในโรงพยาบาลแมคคอร ม ค. ว ทยาน พนธ ปร ญญา มหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการพยาบาลด านการควบค มการ ต ดเช อ คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยเช ยงใหม ; ส น ย ร ตน บ ญศ ลป. ความส มพ นธ ระหว างป จจ ยส วน บ คคล พล งว ชาช พพยาบาล ความเช ออำนาจภายในตน ก บความผ กพ นในว ชาช พพยาบาล โรงพยาบาลท วไป. ว ทยาน พนธ ปร ญญามหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการบร หาร การพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย; Rotter, J. B. The development and application of social learning theory. New York : Pracger Publishers; พรรณ ภา ส บส ข. ความส มพ นธ ระหว างการร บร ล กษณะ งาน ภาวะผ นำการเปล ยนเปลงของห วหน าหอผ ป วย ก บความส ขในการทำงานของพยาบาลประจำการ โรงพยาบาลมหาว ทยาล ยของร ฐ. ว ทยาน พนธ ปร ญญา มหาบ ณฑ ต. สาขาว ชาการบร หารการพยาบาล คณะ พยาบาลศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย; พ มผกา ไชยยาเล ศ. ความส มพ นธ ระหว างการน เทศ ของห วหน าหอผ ป วย แรงจ งใจใฝ ส มฤทธ ก บการ ปฏ บ ต ก จกรรมการพ ฒนาตนเองของพยาบาลว ชาช พ โรงพยาบาลมหาว ทยาล ย. วารสารคณะพยาบาลศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย ; 19(1): Nicklin, P. A practice-centred model of clinical supervision. Nursing times. 1997; 46(11): สถาบ นว จ ยระบบสาธารณส ข. มาตรฐานโรงพยาบาล แนวทางพ ฒนาค ณภาพโรงพยาบาลโดยม งเน นผ ป วย เป นศ นย กลาง ฉบ บป กาญจนาภ เษก. พ มพ คร งท 4. กร งเทพมหานคร: ด ไซร ; ส ร ล กษณ โสมาน สรณ. ความร ท ศนคต และพฤต กรรม เก ยวก บการป องก นและควบค มการต ดเช อใน โรงพยาบาลของพยาบาลสำเร จใหม ในโรงพยาบาล เขตภาคตะว นออกเฉ ยงเหน อ. ว ทยาน พนธ ปร ญญามหา บ ณฑ ต สาขาว ชาการพยาบาลด านการควบค มการต ดเช อ คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยเช ยงใหม ; ฟาร ดา อ บราฮ ม. น เทศว ชาช พและจร ยศาสตร สำหร บ พยาบาล. พ มพ คร งท 2. กร งเทพมหานคร: สามเจร ญ พาน ชย ; นล น เก ดประสงค. ความส มพ นธ ระหว างค ณล กษณะ ของงาน ความฉลาดทางอารมณ ก บความสามารถ ในการปฏ บ ต งานของพยาบาลว ชาช พ ศ นย ส ขภาพ ช มชนภาคเหน อตอนล าง. ว ทยาน พนธ ปร ญญามหาบ ณฑ ต สาขาว ชาการบร หารการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย; วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

99 น นทน จ ส ทธ ร กษ และก ญญดา ประจ ศ ลป Relationships between Internal Locus of Control, Job Characteristics, Supervision Management of Head Nurses and Nosocomial Infection and Control Behaviors of Staff Nurses, University Hospitals* Nantanit Sutthiruk, MNS.** Gunyadar Prachusilpa, DNSc.*** Abstract: The purposes of this research were to study the prevention and infection control behavior, and to determine the relationships between internal locus of control, job characteristics, supervision management of head nurses and nosocomial infection and control behaviors of staff nurses, university hospitals. The sample were 334 staff nurses, randomly selected through multi-stage sampling technique. Research instruments were questionnaires consisting of nosocomial infection and control behaviors, internal locus of control, job characteristics, and supervision management of head nurses. There were verified for the content validity and reliability. The Cronbach s coefficients were.88,.87,.89, and.95 respectively. The data were analyzed by percentage, mean, standard deviation and Pearson s Product Moment Correlation Coefficients. The research results were found that the nosocomial infection and control behaviors of staff nurses, university hospitals was at the high level. The perceived internal locus of control, the perceived job characteristics, and the perceived supervision management of head nurses were positively related to the nosocomial infection and control behaviors of staff nurses with the statistical significant of the 0.05 level. This results of this study could be used to improve and support nosocomial infection and control behaviors of staff nurses and it could contribute to overall quality and efficiency of patient safety goal. Thai Journal of Nursing Council 2009; 24(2) Keyword: Internal locus of control, Job characteristics, Supervision management of head nurses, Prevention, and infection control behavior * Thesis of Degree of Master of Nursing Science Program in Nursing Administration. ** Infection Control Nurse of Infection Control Unit, Ramathibodi Hospital. *** Associate Professor, Faculty of Nursing, Chulalongkorn University. Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

100 ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการผล ตพยาบาลของช มชน ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการผล ตพยาบาลของช มชน* ขน ษฐา น นทบ ตร Ph.D.(Nursing) ** ว ลาว ณย เสนาร ตน M.P.H *** พ รพงษ บ ญสว สด ก ลช ย สธ.ม.**** ส วรรณา จ นทร ประเสร ฐ ส.ด.***** ปน ดดา ปร ยฑฤฆ วท.ม****** ศร ส ดา ร ศม พงศ ส.ด.******* บทค ดย อ: การว จ ยคร งน ม ว ตถ ประสงค เพ อศ กษาศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการสน บสน น และร วมสร างพยาบาลของช มชนโดยช มชนเพ อช มชน และว เคราะห ความเป นไปได ขององค กรสามประสาน ได แก องค กรปกครองส วนท องถ น โรงพยาบาลช มชน และสถาบ นการศ กษาพยาบาล ในการสน บสน นการผล ตพยาบาลของ ช มชนฯ โดยใช การว จ ยเช งบรรยาย (descriptive research) จากการสำรวจผ บร หารหร อผ แทนขององค กรปกครองส วน ท องถ นในพ นท ท วประเทศ 3,148 แห ง และการประช มปร กษาหาร อของสถาบ นการศ กษาพยาบาลจำนวน 28 สถาบ น ก บผ บร หารหร อผ แทนจากโรงพยาบาลช มชน จำนวน 152 แห ง และองค กรปกครองส วนท องถ นในพ นท ท สถาบ นการ ศ กษาทำการสำรวจ จำนวน 247 แห ง ผลการศ กษาแสดง 3 ส วน ค อ1) ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการสน บสน น และร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ พบว า โดยส วนใหญ องค กรปกครองส วนท องถ นท ศ กษา ประมาณคร งหน งท ม ความต องการท จะส งคนในพ นท ไปเร ยนพยาบาลว ชาช พ ค อร อยละ 52.9 โดยสน บสน นท นการศ กษา ร อยละ 31.3 พร อมให การสน บสน นในป พ.ศ ร อยละ 37.8 และพร อมจ างงานพยาบาลร อยละ 26.5 องค กรปกครองส วน ท องถ น (อปท.) ในภาคตะว นออกและภาคตะว นออกเฉ ยงเหน อ ม ความต องการส งคนไปเร ยนในส ดส วนค อนข างมาก เม อเท ยบก บภาคอ นๆ (ร อยละ 58.3 และ ร อยละ 56.7 ตามลำด บ) ส วนภาคตะว นออกม ความพร อมในการสน บสน น ท นการศ กษาและการจ างงานค อนข างมากกว าภาคอ นๆ (ร อยละ 40.6 และร อยละ 37.8 ตามลำด บ) อย างไรก ตาม องค การบร หารส วนตำบล (อบต.) ขนาดใหญ และเทศบาลตำบล ม ความพร อมในการสน บสน นท นการศ กษาค อนข างมาก 2) ความเป นไปได ในการสน บสน นและร วมสร างพยาบาลของช มชนฯ พบว า องค กรสามประสาน ในแต ละพ นท ม การจ ดทำข อตกลงความร วมม อในการผล ตพยาบาลของช มชนฯ ในป การศ กษา 2551 จำนวนท งส น 300 คน โดยม องค กรปกครองส วนท องถ นท ร วมลงนาม 247 แห ง โรงพยาบาลช มชน 152 แห ง และสถาบ นการศ กษา 24 แห งท ส งก ด ท งภาคร ฐและภาคเอกชน 3) สถานการณ การดำเน นงานในแผนงานการสร างพยาบาลของช มชนฯ ความต องการของ องค กรปกครองส วนท องถ นในการส งคนในพ นท มาเร ยน ม 1,666 แห ง โดยระบ จำนวนท ต องการส งเร ยน 1,169 คน และ สถาบ นการศ กษาพยาบาลฯ ในเคร อข าย สามารถร บน กศ กษาได ประมาณ 300 คน จากองค กรปกครองส วนท องถ น 247 แห ง ข อเสนอแนะ การประช มปร กษาหาร อในแต ละพ นท ขององค กรสามประสาน (องค กรปกครองส วนท องถ น โรงพยาบาลช มชน และสถาบ นการศ กษาพยาบาล) ส งผลให ท กฝ ายได เร ยนร แนวค ด กระบวนการ ว ธ การ พร อมท ง บทบาท หน าท ของตนในการสน บสน นและร วมสร างพยาบาลของช มชนฯ หน วยงานท เก ยวข องในด านนโยบาย ได แก กรมส งเสร มการปกครองท องถ น กระทรวงมหาดไทย และสำน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.) ควรหา แนวทางหร อกลไกท เอ อต อการปฏ บ ต ตามบทบาทหน าท โดยเฉพาะอย างย งองค กรปกครองส วนท องถ น เพ อให เก ดการ สร างพยาบาลของช มชนฯ อ นนำไปส การความเข มแข งให ระบบส ขภาพช มชนท เป นของภาคประชาชนได อย างแท จร ง วารสารสภาการาพยาบาล 2552; 24(2) คำสำค ญ : ศ กยภาพ ความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ น พยาบาลของช มชน * ได ร บการสน บสน นจาก สภาการพยาบาล, สำน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.), สำน กงานกองท นสน บสน น การสร างเสร มส ขภาพ (สสส.) ** รองศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยขอนแก น *** รองศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาว ยาล ยเช ยงใหม **** ผ ช วยศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยขอนแก น ***** รองศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยบ รพา ****** รองศาสตราจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยมห ดล ******* อาจารย คณะพยาบาลศาสตร มหาว ทยาล ยศร นคร นทรว โรฒ 100 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

101 ขน ษฐา น นทบ ตร และคณะ ความเป นมาและความสำค ญของป ญหา พยาบาลของช มชนฯ เป นพยาบาลว ชาช พท ผล ต โดยโครงการนำร องจากความม อระหว างองค กรปกครอง ส วนท องถ น คณะพยาบาลศาสตร /ว ทยาล ยพยาบาล และโรงพยาบาลช มชนท อย ในพ นท ใกล เค ยงก น เป น กล มบ คลากรท ม บทบาทสำค ญในระบบการด แลส ขภาพ ช มชน กระบวนการสร างพยาบาลของช มชนฯ ได ดำเน นงาน เป นคร งแรกในประเทศไทยต งแต ป พ.ศ เป นต น มา ม ว ตถ ประสงค เพ อให ม พยาบาลว ชาช พปฏ บ ต งาน ให บร การส ขภาพท จำเป นในช มชนโดยทำงานท ย งย น โดยม แนวความค ดนำคนในพ นท มาศ กษาในคณะ พยาบาลศาสตร /ว ทยาล ยพยาบาลในพ นท ผ านการค ด เล อกจากท องถ น (องค กรปกครองส วนท องถ นร วมก บ องค กรหล ก หน วยงานท เก ยวข องและภาคประชาชน) ได ร บการสน บสน นท นการศ กษาจากองค กรปกครอง ส วนท องถ น และเร ยนในหล กส ตรพยาบาลศาสตร ของ แต ละสถาบ นเช นเด ยวก บน กศ กษาท วไป แต ได ร บการ เสร มความร ท กษะการทำงานเร องส ขภาพช มชนจาก การฝ กท งในช มชนตนเองและช มชนอ น และผ านการฝ กท กษะ ด านการบร การส ขภาพร วมก บโรงพยาบาลช มชนตลอด หล กส ตร 1 กรอบการดำเน นงานเพ อผล ตพยาบาลของช มชนฯ ส ความสำเร จได ต องอาศ ยกลไกการทำงานร วมก นของ องค กรสามประสานในการผล กด นให เก ด 6 ระบบหล ก ค อ 1) การค ดเล อกน กศ กษาแบบม ส วนร วมจากช มชน 2) การสน บสน นจากองค กรปกครองส วนท องถ น 3) การม ส วนร วมของโรงพยาบาลในพ นท 4) การจ ดการ เร ยนการสอนท ม งเน นช มชนเพ มเต มจากหล กส ตรปกต 5) การพ ฒนาสมรรถนะท จำเป นเพ มเต ม ท จะทำให ทำงานช มชนได อย างม ประส ทธ ภาพ และ 6) การ จ างงาน โดยองค กรปกครองส วนท องถ น ซ งต องจ ดให ม ตำแหน งงานรองร บ ม รายได และสว สด การไม น อยกว า ภาคราชการปกต และใกล เค ยงก บภาคเอกชน เพ อให สามารถอย ได อย างพอเพ ยงและสมศ กด ศร 2 ทำให เห นว า องค กรปกครองส วนท องถ นเป นจ ดเปล ยนสำค ญของ การพ ฒนาความเข มแข งให ระบบส ขภาพช มชนท ภาค ประชาชนเป นเจ าของ โดยม เป าหมายท สำค ญย งค อ การเสร มพล งองค กรท องถ นและองค กรช มชนให สามารถ จ ดการก บความต องการในการด แลส ขภาพท กกล ม ประชากรในพ นท เช น เด ก สตร ผ ส งอาย ผ ด อย โอกาส โรคเร อร ง เป นต น ท งการจ ดการก บพฤต กรรม ส ขภาพ การด แลส ขภาพระด บป จเจกและการจ ดการก บ กลไกของช มชนท เป นเง อนไขในการแก ป ญหาส ขภาพ ประชาชนในพ นท ได เช น กต กา ข อตกลง แผนพ ฒนา ส ขภาพช มชนแบบม ส วนร วม เป นต น ท งน องค กร ปกครองส วนท องถ นต องร วมม อก บหน วยงานในพ นท เช น สถาน อนาม ย โรงพยาบาลช มชน โรงเร ยน และ สถาบ นการศ กษาพยาบาล ในการข บเคล อนให ม การสร าง พยาบาลของช มชนฯ 3 ในขณะท การด แลส ขภาพท งในล กษณะของกล ม ประชากร และกล มป ญหาได ม การตราในกฎหมายให องค กรต างๆ ม ความร บผ ดชอบต อส ขภาพของประชาชน เช น พระราชบ ญญ ต หล กประก นส ขภาพแห งชาต พ.ศ ก ได ระบ ไว อย างช ดเจน และสำน กงานหล ก ประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.) ม นโยบายในการ กระต นและขยายผลไปเช อมต อก บนโยบายการจ ดต ง กองท นหล กประก นส ขภาพในตำบล อ กท งในส วนของ สำน กงานกองท นสน บสน นการสร างเสร มส ขภาพ (สสส.) ย งได ม งเน นในเร องการสร างตำบลส ขภาวะอย างย งย น น นหมายถ งการสน บสน นให ช มชนสามารถจ ดการให เก ด การช วยเหล อด แลก น โดยใช ท นทางส งคมและทร พยากรอ น ในพ นท เป นสำค ญ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

102 ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการผล ตพยาบาลของช มชน อย างไรก ตาม กระบวนการสร างพยาบาลของ ช มชนฯ แม ว าจะเก ดการขยายท งแนวค ด และม การ ผล กด นให ม การดำเน นงานอย างกว างขวางมากข น แต ย งคงม ความจำเป นท จะต องทำให ความร ม ความช ดเจน โดยเฉพาะอย างย งในส วนของว ธ การทำงานขององค กร ปกครองส วนท องถ น ซ งถ อว าเป นองค กรหล กท ม หน า ท ตามกฎหมายในการจ ดหาบร การส ขภาพ รวมท งการ ด แลด านส ขภาพให ก บประชาชนในพ นท และเป นกลไก สำค ญท จะผล กด นให เก ดกระบวนการสร างพยาบาล ของช มชนฯ อย างเป นร ปธรรม เน องจากองค กรปกครอง ส วนท องถ นในแต ละพ นท ม ประสบการณ และแนวทาง ในการดำเน นงานท แตกต างก น จ งจำเป นท จะต องม การศ กษาถ งศ กยภาพและความพร อมขององค กร ปกครองส วนท องถ น เพ อเป นข อม ลในการนำใช สำหร บ การวางแผน การสร างพยาบาลของช มชนฯ พร อมท ง การว เคราะห ความร วมม อขององค กรท ม โอกาสพ ฒนา เป นองค กรสามประสานในพ นท เพ อให การดำเน นงาน ใน 6 ระบบหล กของการสร างพยาบาลของช มชนฯ ม ความเป นไปได ว ตถ ประสงค ของการว จ ย 1) เพ อศ กษาศ กยภาพและความพร อมขององค กร ปกครองส วนท องถ นในการสน บสน นและร วมผล ต พยาบาลของช มชนฯ 2) เพ อว เคราะห ความเป นไปได ขององค กรสาม ประสาน ค อ องค กรปกครองส วนท องถ น โรงพยาบาล ช มชน และสถาบ นการศ กษาพยาบาล ในการสน บสน น และร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ ขอบเขตของการว จ ย การว จ ยคร งน เป นการศ กษาศ กยภาพและความ พร อมขององค กรปกครองส วนท องถ น ในการสน บสน น และร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ ซ งประกอบด วย ศ กยภาพในด านโครงสร างของหน วยงาน กำล งคน ประสบการณ ในการดำเน นงานทางด านสาธารณส ข และความพร อมในด านการสน บสน นคนในพ นท ไปเร ยน ในหล กส ตรพยาบาลศาสตรบ ณฑ ต การสน บสน นท น การศ กษา การจ างงานพยาบาลของช มชนฯ หล งสำเร จ การศ กษา โดยใช แบบสำรวจศ กยภาพและความพร อม ขององค กรปกครองส วนท องถ น พร อมท งการจ ดประช ม หาร อระหว างสถาบ นการศ กษาพยาบาล ก บโรงพยาบาล ช มชน และองค กรปกครองส วนท องถ นเพ อทำความ เข าใจ ว เคราะห ความเป นไปได ในการสน บสน นและ ร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ และการกำหนดข อตกลง ความร วมม อในการสน บสน นและร วมผล ตพยาบาล ของช มชนฯ ว ธ ดำเน นการว จ ย การว จ ยในคร งน เป นการว จ ยเช ง บรรยาย (Descriptive research) กล มต วอย างและผ ให ข อม ล การ จ ยคร งน ได กำหนดกล มต วอย างและผ ให ข อม ล ด งน 1) การสำรวจศ กยภาพและความพร อมของ องค กรปกครองส วนท องถ นในการม ส วนร วมในการ ผล ตพยาบาลของช มชนฯ กล มต วอย างเป นผ บร หาร หร อผ แทนขององค กรปกครองส วนท องถ นท วประเทศ 2) การประช มปร กษาหาร อเพ อว เคราะห ความ เป นไปได ในการสน บสน นและร วมผล ตพยาบาลของ ช มชนฯ ประกอบด วย ผ บร หารหร อผ แทนจาก โรงพยาบาลช มชนและองค กรปกครองส วนท องถ นและ ผ บร หารสถาบ นการศ กษาหร อผ บร หารโครงการผล ต พยาบาลของช มชนฯในแต ละสถาบ นการศ กษาท ร วม ดำเน นการ 102 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

103 ขน ษฐา น นทบ ตร และคณะ สถาบ นการศ กษาพยาบาลท ร วมดำเน นงาน สถาบ นการศ กษาพยาบาลท เข าร วมดำเน นการ ก บแผนงานการสร างพยาบาลของช มชน โดยช มชน เพ อช มชน รวมท งส น 28 สถาบ น แบ งเป น 3 กล มค อ สถาบ นหล กแบบท 1 (Node 1) หมายถ ง สถาบ นท เคยม ประสบการณ ร บน กศ กษาพยาบาลใน แผนงานสร างพยาบาลของช มชนโดยช มชนเพ อช มชน มาแล วม จำนวน 4 สถาบ น ตารางท 1 สถาบ นการศ กษาท เป นสถาบ นหล กและสถาบ นร วมในการศ กษา สถาบ นหล กแบบท 2 (Node 2) หมายถ ง สถาบ นหล กท ย งไม เคยม ประสบการณ ร บน กศ กษา พยาบาลในแผนงานสร างพยาบาลของช มชนโดยช มชน เพ อช มชน* มาก อนแต เคยม ประสบการณ และศ กยภาพ ท จะเป นสถาบ นหล ก ซ งม จำนวน 4 สถาบ น สถาบ นร วม หมายถ ง สถาบ นท ย งไม เคยม ประสบการณ ร บน กศ กษาพยาบาลในแผนงานสร างพยาบาล ของช มชนโดยช มชนเพ อช มชน ด งแสดงในตารางท 1 พ นท สถาบ นหล ก สถาบ นหล ก สถาบ นร วม แบบท 1 แบบท 2 ภาคเหน อ คณะพยาบาลศาสตร สำน กว ชาพยาบาลศาสตร - คณะพยาบาลศาสตร ม.นเรศวร ม.เช ยงใหม ม.แม ฟ าหลวง - วพบ.ลำปาง ภาคใต วพบ.สงขลา - คณะพยาบาลศาสตร สำน กว ชาพยาบาลศาสตร ม.นราธ วาสราชนคร นทร ม.วล ยล กษณ - คณะพยาบาลศาสตร ม.สงขลานคร นทร ภาคกลาง คณะพยาบาลศาสตร - วพ.พระปกเกล า จ นทบ ร ม.บ รพา - วพ.กองท พเร อ - ว ทยาล ยเซ นต หล ยส - วพ.สภากาชาดไทย ภาคกลาง คณะพยาบาลศาสตร - คณะพยาบาลศาสตร ม.สยาม ม.ศร นคร นทรว โรฒ - คณะพยาบาลศาสตร ม.อ สส มช ญ องคร กษ - คณะว ทยาศาสตร ส ขภาพและ พยาบาลศาสตร ม.คร สเต ยน - วพบ.ช ยนาท *แผนงานสร างพยาบาลของช มชนโดยช มชนเพ อช มชน ในระยะท 1 (ระหว างป พ.ศ ) ภายใต การสน บสน นของ สำน กงานกองท นสน บสน นการสร างเสร มส ขภาพ (สสส.) ม งเน นการสร างความร หาเคร องม อ ออกแบบระบบการผล ตพยาบาลของช มชน เพ อผล กด นเคล อนไหวช มชนให เก ดการสร างพยาบาลของช มชน ในระยะท สอง (ระหว างป พศ ) ดำเน นการภายใต แผน งานสร างพยาบาลของช มชนโดยช มชนเพ อช มชน ระยะท สอง ท สน บสน นโดยสำน กงานกองท นสน บสน นการสร างเสร มส ขภาพ (สสส.) และโครงการพ ฒนาระบบส ขภาพช มชนโดยการสร างพยาบาลของช มชน สน บสน นโดยสำน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.) Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

104 ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการผล ตพยาบาลของช มชน ตารางท 1 สถาบ นการศ กษาท เป นสถาบ นหล กและสถาบ นร วมในการศ กษา (ต อ) พ นท สถาบ นหล ก สถาบ นหล ก สถาบ นร วม แบบท 1 แบบท 2 ภาคกลาง คณะพยาบาลศาสตร - วพ.กร งเทพ ม.มห ดล - วพบ.จ กร ร ช จ.ราชบ ร - วพบ.ส พรรณบ ร ภาคตะว นออก คณะพยาบาลศาสตร - คณะพยาบาลศาสตร เฉ ยงเหน อ ม.ขอนแก น ม.มหาสารคาม - วพบ.ขอนแก น - วพบ.อ ดรธาน - วพบ.ส ร นทร - วพ.ศร มหาสารคาม เคร องม อในการว จ ย ประกอบด วย 2 ส วน ได แก 1) แบบสำรวจศ กยภาพและความพร อมของ องค กรปกครองส วนท องถ นในการม ส วนร วมในการผล ต พยาบาลของช มชนฯ (mapping and matching องค กร สามประสานในพ นท ) พ ฒนาข นโดยคณะทำงานของ แผนงานสร างพยาบาลของช มชนโดยช มชนเพ อช มชน 2) การจ ดประช มปร กษาหาร อของสถาบ นการ ศ กษาพยาบาลร วมก บองค กรปกครองส วนท องถ นโรง พยาบาลช มชน เพ อทำความเข าใจและกำหนดข อตกลง ความร วมม อในการสน บสน นและสร างพยาบาลของ ช มชนฯ ตามบทบาทหน าท ของแต ละองค กรให เก ดเป น กลไกสามประสาน กระบวนการว จ ย ประกอบด วย 2 ข นตอน ได แก 1)การเตร ยมการ 1.1) คณะว จ ยได ทบทวนและปร บปร งแบบ สำรวจศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครอง ส วนท องถ นในการสน บสน นและร วมสร างพยาบาลของ ช มชนฯ (mapping and matching องค กรสามประสาน ในพ นท ) 1.2) ประช มสถาบ นการศ กษาพยาบาลท ร วม ดำเน นการท งหมด 28 แห ง เพ อทำความเข าใจแนวทาง การศ กษา การใช แบบสำรวจ และวางแผนปฏ บ ต การใน การสำรวจ (โดยดำเน นการในระหว างว นท 6-7 ธ นวาคม พ.ศ. 2550) 2) การดำเน นงาน 2.1) การสำรวจข อม ลศ กยภาพและความ พร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการสน บสน น และร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ โดยให สถาบ นหล ก ในแต ละพ นท ประช มหาร อก บสถาบ นร วมเพ อวางแผน และกำหนดแนวทางในการสำรวจ จากน นแต ละสถาบ น ดำเน นการสำรวจข อม ลในพ นท ท ได ร บมอบหมายและ ทำการว เคราะห ข อม ลในพ นท ของตน สถาบ นหล กร บ ผ ดชอบรวบรวมข อม ลจากสถาบ นร วมเพ อส งข อม ลการ สำรวจมาย งคณะว จ ยส วนกลาง ซ งทำหน าท ว เคราะห 104 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

105 ขน ษฐา น นทบ ตร และคณะ ข อม ลในภาพรวมท วประเทศ 2.2) การประช มปร กษาหาร อเพ อว เคราะห ความเป นไปได สถาบ นร วมและสถาบ นหล กในแต ละ พ นท ได จ ดประช มหาร อก บองค กรปกครองส วนท องถ น และโรงพยาบาลในพ นท เพ อทำความเข าใจและกำหนด ข อตกลงความร วมม อในการสน บสน นและร วมผล ต พยาบาลของช มชนฯ พร อมท งสร ปข อม ลออกมาเป น แผนท ศ กยภาพขององค กรสามประสาน 2.3) การสร ปผลการสำรวจข อม ลศ กยภาพ และความพร อมในการสน บสน นและร วมผล ตพยาบาล ของช มชนฯ และจ ดทำข อม ลแผนท ศ กยภาพ ของ องค กรสามประสานท วประเทศ และช อน กศ กษาท เข า ศ กษาในป การศ กษา 2551 (ดำเน นการเม อว นท 17 พฤษภาคม 2551 ณ ห องประช มช น 2 อาคารนคร นทรศร สภาการพยาบาล) การว เคราะห ข อม ล 1) ข อม ลจากการสำรวจศ กยภาพและความ พร อมขององค กรปกครองส วนท องถ น ดำเน นการ ว เคราะห โดย 1.1) การแจกแจงความถ ร อยละ ของข อม ล ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ น (ข อม ลท วไปเก ยวก บองค กรปกครองส วนท องถ น จำนวน ของบ คลากรทางด านส ขภาพ ประสบการณ การดำเน น งานทางด านส ขภาพ ประสบการณ ความร วมม อก บโรง พยาบาล และสถาบ นการศ กษา และความต องการและ ความพร อมในการร วมสร างพยาบาลของช มชนฯ) 1.2 ) การว เคราะห ข อม ลเช งเน อหา (content analysis) ในประเด นเก ยวก บ ประสบการณ การทำงาน ด านส ขภาพ ศ กยภาพและความพร อมในด านนโยบาย โครงสร างการดำเน นงาน กำล งคน ว สด อ ปกรณ เคร อง ม อในการสน บสน น และงบประมาณ ท จะเข าร วม กระบวนการสร างพยาบาลของช มชนฯ 1.3 ) ข อม ลการประช มปร กษาหาร อเพ อ ว เคราะห ความเป นไปได ในการสน บสน นและร วมผล ต พยาบาลของช มชนฯ โดยการสร ปผลการดำเน นงานและ แผนท ศ กยภาพขององค กรสามประสาน ผลการศ กษา การว จ ยคร งน ได สร ปผลการศ กษาออกเป น 3 ส วน โดยม รายละเอ ยดด งน 1)ผลการสำรวจศ กยภาพและความพร อม ขององค กรปกครองส วนท องถ นในการสน บสน น และร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ ข อม ลท วไปขององค กรปกครองส วนท องถ น องค กรปกครองส วนท องถ นท ทำการศ กษาท งหมด 3,148 แห ง ส วนใหญ อย ในพ นท ภาคตะว นออกเฉ ยงเหน อ มากท ส ด ร อยละ 38.5 ส วนใหญ เป น อบต.ขนาดเล ก ร อยละ 53.8 และม องค กรปกครองส วนท องถ นท ม ฝ ายหร อส วนท ปฏ บ ต งานทางด านสาธารณส ขโดยตรง ร อยละ 39.3 (ด งตารางท 2) Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

106 ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการผล ตพยาบาลของช มชน ตารางท 2 ข อม ลท วไปขององค กรปกครองส วนท องถ น ข อม ลท วไป จำนวนท ศ กษา (แห ง) ร อยละ 1. องค กรปกครองส วนท องถ นในแต ละพ นท ท ศ กษา ภาคเหน อ ภาคตะว นออกเฉ ยงเหน อ 1, ภาคกลาง ภาคตะว นออก ภาคใต ประเภทขององค กรปกครองส วนท องถ น อบต.ขนาดเล ก 1, อบต.ขนาดกลาง อบต.ขนาดใหญ เทศบาลตำบล เทศบาลเม อง เทศบาลนคร อบจ ฝ ายหร อส วนขององค กรปกครองส วนท องถ น ท ปฏ บ ต งานทางด านสาธารณส ข ม 1, ไม ม 1, การดำเน นงานทางด านสาธารณส ขขององค กร ปกครองส วนท องถ น ม บ คลากรทางด านสาธารณส ข ท ร วมดำเน นงานด านสาธารณส ข โดยส วนใหญ อย ใน ตำแหน งเจ าหน าท ท วไป น กบร หารสาธารณส ข น กว ชาการ การเกษตร น กว ชาการการศ กษา และน กพ ฒนาช มชน ร อยละ 19.4 รองลงมาเป นเจ าพน กงานสาธารณส ข ช มชนและพยาบาลว ชาช พ ร อยละ 13.8 และ 8.3 สำหร บบ คลากรท เป นแพทย ท นตแพทย และเภส ชกร ม องค กรปกครองส วนท องถ นบางแห งท ม ความร วมม อ ก บหน วยงานอ น ประสบการณ ขององค กรปกครอง ส วนท องถ นในการทำงานทางด านส ขภาพส วนใหญ เป น การจ ดสว สด การช วยเหล อกล มต างๆ ร อยละ 78.0 รองลงมา เป นการดำเน นงานควบค มป องก นโรค และการทำก จกรรม ส งเสร มส ขภาพร อยละ 75.4 และ 63.9 ตามลำด บ นอกจากน ย งพบว าม องค กรปกครองส วนท องถ นท ม ประสบการณ ในการเข าร วมโครงการกองท นหล กประก น ส ขภาพท องถ นหร อพ นท ท ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จากสำน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.) ร อยละ 39.6 สำหร บประสบการณ และความร วมม อท งจากโรงพยาบาล และสถาบ นการศ กษาน น ส วนใหญ องค กรปกครองส วน ท องถ นม ความร วมม อก บโรงพยาบาล ร อยละ 60.9 และ ร วมม อก บสถาบ นการศ กษาร อยละ 48.3 (ด งตารางท 3) 106 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

107 ขน ษฐา น นทบ ตร และคณะ ตารางท 3 การดำเน นงานทางด านสาธารณส ขขององค กรปกครองส วนท องถ น ประสบการณ ขององค กรปกครองส วนท องถ นทางด านสาธารณส ข จำนวน (แห ง) ร อยละ 1. ประสบการณ การทำงานด านส ขภาพ 1.1 การตรวจร กษา การทำก จกรรมส งเสร มส ขภาพ 2, การควบค มป องก นโรค 2, การจ ดสว สด การ เช น การช วยเหล อผ ส งอาย ผ พ การ ผ ป วยและผ ต ดเช อเอดส เป นต น 2, การสน บสน นด านว สด อ ปกรณ ในการทำก จกรรมด านส ขภาพ 1, การสน บสน นด านการพ ฒนากำล งคน เช น การสน บสน นท นการศ กษา ให คนในพ นท ไปศ กษาด านส ขภาพ ในระด บอ ดมศ กษา 1.7 อ นๆ เช น การอ ดหน นงบประมาณ การต งกองท น การทำก จกรรม ด านส งแวดล อม เป นต น 2. ประสบการณ เข าร วมโครงการกองท นหล กประก นส ขภาพท องถ น 1, หร อพ นท ท ได ร บการสน บสน นงบประมาณจาก สำน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.) 3. ประสบการณ ความร วมม อก บโรงพยาบาลในพ นท ม มากในหลายก จกรรม ม บ างในบางก จกรรม 1, ไม ม ประสบการณ ความร วมม อก บสถาบ นการศ กษาในพ นท ม มากในหลายก จกรรม ม บ างในบางก จกรรม 1, ไม ม Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

108 ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการผล ตพยาบาลของช มชน ศ กยภาพและความพร อมในการร วมผล ต พยาบาลของช มชนฯ ส วนใหญ องค กรปกครองส วน ท องถ นท ศ กษาประมาณคร งหน งท ม ความต องการท จะส งคนในพ นท ไปเร ยนพยาบาลว ชาช พ ร อยละ 52.9 โดยม องค กรปกครองส วนท องถ นท พร อมให การสน บสน น ท นการศ กษาเพ อส งคนในพ นท ไปเร ยนพยาบาลว ชาช พ ร อยละ 31.3 ซ งส วนใหญ พร อมให การสน บสน นในป พ.ศ ร อยละ 37.8 และพร อมในการจ างงาน พยาบาล ร อยละ 26.5 (ด งตารางท 4) และเม อพ จารณา ศ กยภาพและความพร อมในการสน บสน นและร วมผล ต พยาบาลของช มชนฯ จำแนกตามพ นท ภาค จะเห นได ว า ส วนใหญ องค กรปกครองส วนท องถ นในภาคตะว นออก และภาคตะว นออกเฉ ยงเหน อ (ร อยละ 58.3 และ ร อยละ 56.7 ตามลำด บ) ม ความต องการส งคนไปเร ยนใน ส ดส วนค อนข างมากเม อเท ยบก บภาคอ นๆ ส วนความ พร อมในการสน บสน นท นการศ กษาและการจ างงาน ส วนใหญ ภาคตะว นออกม ส ดส วนขององค กรปกครอง ส วนท องถ นท พร อมค อนข างมากเม อเท ยบก บภาคอ นๆ (ร อยละ 40.6 และร อยละ 37.8 ตามลำด บ) (ด ง ตารางท 5) นอกจากน ในการเปร ยบเท ยบความพร อม ในการสน บสน นและร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ ตามประเภทขององค กรปกครองส วนท องถ น จะเห น ได ว าองค กรปกครองส วนท องถ นในแต ละประเภท ม ความต องการส งคนไปเร ยนในส ดส วนท ใกล เค ยงก น ส วนความพร อมในการสน บสน นท นการศ กษาส วน ใหญ อบต.ขนาดใหญ และเทศบาลตำบล ม ส ดส วน ความพร อมท ค อนข างมากเม อเท ยบก บ อปท.ประเภท อ นๆ (ด งตารางท 6) ตารางท 4 ศ กยภาพและความพร อมในการสน บสน นและผล ตพยาบาลของช มชน ในองค กรปกครองส วนท องถ น ศ กยภาพและความพร อมในการสน บสน นและผล ตพยาบาลของช มชน จำนวน (แห ง) ร อยละ 1. ความต องการส งคนในพ นท ไปเร ยนเป นพยาบาลว ชาช พ 1, ความพร อมในการสน บสน นท นการศ กษาเพ อส งคน ในพ นท ไปเร ยนเป นพยาบาลว ชาช พ 3. จำนวนท พร อมให การสน บสน นท นการศ กษา (n=779 แห ง) 1 คน คน คนข นไป ป ท พร อมให การสน บสน น(n=673 แห ง) พ.ศ พ.ศ พ.ศ ข นไป ความพร อมในการจ างงานพยาบาล เพ อเป นพน กงาน ขององค กรปกครองส วนท องถ น 108 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

109 ขน ษฐา น นทบ ตร และคณะ ตารางท 5 ศ กยภาพและความต องการขององค กรปกครองส วนท องถ นในการสน บสน นและผล ตพยาบาลของช มชนฯ จำแนกตามพ นท ภาคต างๆ ภาค ภาค ภาค ภาค ภาค รวม เหน อ อ สาน กลาง ตะว นออก ใต ความพร อมในการสน บสน นและ ผล ตพยาบาลของช มชน n=944 n=1,212 n=741 n=180 n=71 n=3,148 จำนวน จำนวน จำนวน จำนวน จำนวน จำนวน อปท. อปท. อปท. อปท. อปท. อปท. ร อยละ ร อยละ ร อยละ ร อยละ ร อยละ ร อยละ 1. ความต องการส งคนในพ นท ไปเร ยน ,666 เป นพยาบาลว ชาช พ ความพร อมในการสน บสน นท น 290 การศ กษาเพ อส งคนในพ นท ไปเร ยนเป น พยาบาลว ชาช พ 3. ความพร อมในการจ างงานพยาบาล เพ อเป นพน กงานขององค กรปกครอง ส วนท องถ น ตารางท 6 ศ กยภาพและความพร อมในการสน บสน นและผล ตพยาบาลของช มชน จำแนกตามประเภทของ องค กรปกครองส วนท องถ น ศ กยภาพและความพร อม ในการสน บสน นและ ผล ตพยาบาลของช มชน อบต.ขนาด อบต.ขนาด อบต.ขนาด เทศบาล เทศบาล เทศบาล เล ก กลาง ใหญ ตำบล เม อง นคร อบจ. รวม n=1,693 n=875 n=48 n=451 n=62 n=7 n=12 n=3,148 จำนวน จำนวน จำนวน จำนวน จำนวน จำนวน จำนวน จำนวน อปท. อปท. อปท. อปท. อปท. อปท. อปท. อปท. ร อยละ ร อยละ ร อยละ ร อยละ ร อยละ ร อยละ ร อยละ ร อยละ 1. ความต องการส งคนในพ นท ,666 ไปเร ยนเป นพยาบาลว ชาช พ * * ความพร อมในการสน บสน น ท นการศ กษาเพ อส งคนใน * * 31.3 พ นท ไปเร ยนเป นพยาบาลว ชาช พ 3. ความพร อมในการจ างงาน พยาบาล เพ อเป นพน กงาน * * 26.5 ขององค กรปกครองส วนท องถ น หมายเหต * ไม คำนวณค าร อยละเน องจากขนาดต วอย างค อนข างน อย Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

110 ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการผล ตพยาบาลของช มชน 2)ผลการประช มปร กษาหาร อขององค กร สามประสานเพ อว เคราะห ความเป นไปได ในการ สน บสน นและร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ สถาบ นการศ กษาท ร วมดำเน นการได จ ดประช ม ปร กษาหาร อก บ องค กรปกครองส วนท องถ น และโรง พยาบาลช มชนในแต ละพ นท เพ อว เคราะห ความเป น ไปได ในการสน บสน นและร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ พร อมท งวางแผนและกำหนดแนวทางในการผล ต พยาบาลของช มชนฯ ในร ปแบบท แตกต างก น ซ งผล การดำเน นงานด งกล าวได ม การทำบ นท กข อตกลง ความร วมม อขององค กรสามประสาน ในการม ส วนร วม ผล ตพยาบาลของช มชนฯ ในป การศ กษา 2551 ซ งม จำนวนองค กรปกครองส วนท องถ น 247 แห ง และ โรงพยาบาลช มชน 152 แห งท สามารถทำบ นท กข อ ตกลงความร วมม อ (MOU) ในการผล ตและพ ฒนา กำล งคนทางการพยาบาล ก บสถาบ นการศ กษา และ คาดว าจะสามารถส งน กศ กษาเข าเร ยน จำนวน 300 คน ใน 24 สถาบ นการศ กษา การทำบ นท กข อตกลงความ ร วมม อถ อเป นกลไกด านนโยบายการดำเน นงานในอนาคต ท อาจม การเปล ยนแปลงท มผ บร หารท งสถาบ นการศ กษา และองค กรปกครองส วนท องถ น และการจ ดทำงบประมาณ สน บสน นในล กษณะท นการศ กษาและการจ างงาน 3)สร ปสถานการณ การดำเน นงานในแผน งานสร างพยาบาลของช มชนโดยช มชนเพ อช มชน จากผลจากการสำรวจความต องการขององค กร ปกครองส วนท องถ นในการส งคนในพ นท มาเร ยน ท ว ประเทศม มากถ ง 1,666 แห ง ซ งองค กรปกครองส วน ท องถ นท ระบ จำนวนน กศ กษาท ต องการส งให มาเร ยนม จำนวนมากถ ง 1,169 คน และเม อพ จารณาในส วน ของสถาบ นการศ กษาพยาบาลท เข าร วมในแผนงานการ สร างพยาบาลของช มชนโดยช มชนเพ อช มชนท วประเทศ คาดว าจะสามารถร บน กศ กษาได ประมาณ 300 คน จากองค กรปกครองส วนท องถ น 247 แห ง ท ม ความ ร วมม อก บโรงพยาบาลช มชน จำนวน 152 แห ง การอภ ปรายผล 1)ศ กยภาพและความพร อมขององค กร ปกครองส วนท องถ นในการสน บสน นและร วมผล ต พยาบาลของช มชนฯ ผลจากการศ กษาคร งน พบว า องค กรปกครองส วนท องถ นขนาดใหญ และเทศบาล ตำบลท ม โครงสร างของงานสาธารณส ขรองร บน น ม ความพร อมในการสน บสน นท นการศ กษาอย างมาก เน องจาก องค กรปกครองส วนท องถ นได ผ บร หารท ม ความร ความสามารถมาก สนใจการพ ฒนาค ณภาพช ว ต ของประชาชน งบประมาณม มาก การบร หารงานม ความคล องต ว ร ป ญหาของประชาชน องค กรไม ซ บซ อน จ ดระบบการตรวจสอบทำได ง าย ม แผนแม บทช มชน ตามปร ชญาเศรษฐก จพอเพ ยง ม เวท ประชาคม ทำให ผ ม ส วนได ส วนเส ยมาม ส วนร วมในการต ดส นใจ จนทำให เก ดความเป นเอกภาพ ม ความพอประมาณ ม เหต ผล เพราะตรงก บป ญหาและความต องการของประชาชน 4,5,6 ตลอดจนม ความเข มแข งภายในองค กร ล วนเป นด ชน ท ช ให เห นถ งโอกาสในให การสน บสน นการผล ตพยาบาล ของช มชนฯได ในขณะเด ยวก นผลการศ กษาย งพบว า องค กรปกครองส วนท องถ นขนาดเล กม ความพร อมใน การสน บสน นและการผล ตพยาบาลของช มชนน อย อาจเน องจากองค กรย งไม ม ส วนงานสาธารณส ข หร อม ฝ ายท ปฏ บ ต งานทางด านสาธารณส ขท ม งเน นการจ ด สว สด การช วยเหล อประชาชนกล มต างๆ งานควบค ม ป องก นโรค และการทำก จกรรมส งเสร มส ขภาพ โดยไม ได คำน งถ งความจำเป นในการม พยาบาลเข ามาด แล ช มชนของตนเอง ซ งสอดคล องก บการศ กษาของ ปร ดา 110 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

111 ขน ษฐา น นทบ ตร และคณะ แต อาร กษ และคณะ 7 ท พบว า องค การบร หารส วน จ งหว ดบางแห งไม ม โครงสร างการบร หารงานสาธารณส ข บ คลากรท ม อย ขาดท กษะและประสบการณ ในการ ดำเน นงานด านสาธารณส ข 8, 9 อย างไรก ตามถ าองค กร ปกครองส วนท องถ นขนาดเล กม การใช แนวค ดการ จ ดการภาคร ฐสม ยใหม (new public management) โดยเร มต นจากการส งเสร มให ประชาชนเป นผ กำหนด นโยบายการจ ดบร การสาธารณะ เพ อให การดำเน นงาน ก จการสอดคล องก บความต องการของประชาชน โดยตรง พ ฒนาประส ทธ ภาพในการจ ดเก บภาษ ท องถ น ประชาชนม ส วนร วมในการดำเน นการจะช วยเพ มข ด ความสามารถในการปฏ บ ต ขององค กรปกครองส วน ท องถ นได 10 และส งเสร มให ม ศ กยภาพและความพร อม ในการผล ตและสน บสน นการสร างและการทำงานของ พยาบาลของช มชนฯได เช นก น 2)ว เคราะห ความเป นไปได ในการสน บสน น และร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ ส วนใหญ องค กร ปกครองส วนท องถ น ม ความเป นไปได ในการสน บสน น และร วมผล ตพยาบาลของช มชนฯ โดยผลการศ กษาพบว า องค กรปกครองส วนท องถ นม ความร วมม อก บโรงพยาบาล และสถาบ นการศ กษาอย างต อเน อง จ งทำให การประช ม ปร กษาหาร อของสถาบ นการศ กษาร วมก บโรงพยาบาล และองค กรปกครองส วนท องถ นในแต ละพ นท สามารถ กำหนดแผนและแนวทางในการผล ตพยาบาลของช มชนฯ พร อมจ ดทำบ นท กข อตกลงความร วมม อ (MOU) ใน การผล ตและพ ฒนากำล งคนทางการพยาบาล ก บ สถาบ นการศ กษาได อย างม ประส ทธ ภาพ อย างไรก ตาม การศ กษาท ผ านมาย งไม ม งานใดท กล าวถ งความเป นไป ได ในการผล ตพยาบาลของช มชนฯโดยตรง ม แต กล าว ถ งการเพ มข ดความสามารถ และการพ ฒนาศ กยภาพ การบร หารจ ดการขององค กรปกครองส วนท องถ นเพ อ รองร บการเปล ยนแปลงโดยเน นการย ดหล กการบร หาร จ ดการท ด เน นการให บร การมากกว าการปกครอง ใช หล กการม ส วนร วมของประชาชน และให สถาบ นว ชา การในพ นท สามารถจะเร ยนร และเข าใจองค กรปกครอง ส วนท องถ น ได มากหากได ทำงานร วมก นโดย จ ด ก จกรรมต างๆ อย างต อเน อง และการเย ยมเย ยน 11 อ ก ท งม การศ กษาเง อนไขท ก อให เก ดความร วมม อในการ จ ดการป ญหาส ขภาพช มชนค อ ว ส ยท ศน ของคณะ ผ บร หาร อบต. ความค ด ความต งใจ ความร วมม อ งบประมาณ การแสวงหารายได ของ อบต. ผ นำช มชน และความความเข มแข งขององค กรช มชน ศ นย การ ศ กษาและการเร ยนร ของช มชน 12 และองค การอนาม ย โลกได เห นว า ในป จจ บ นภาวะว กฤตเศรษฐก จส ง ผลกระทบต อการบร หารจ ดการส ขภาพซ งการตอบสนอง เร องส ขภาพควรเป นไปตามจ ดม งหมายและการ ส งเสร มตามความสนใจและการต ดส นใจของส งคม 13 ด งน นความเป นไปได ในการสน บสน นและร วมผล ต พยาบาลของช มชนฯจะเก ดข นได ก ต อเม อม องค กรสาม ประสาน (สถาบ นการศ กษา โรงพยาบาล และ องค กร ปกครองส วนท องถ นในแต ละพ นท ) เป นกลไกนำส การปฏ บ ต การ ข อเสนอแนะในการดำเน นงานสร างพยาบาลของ ช มชนโดยช มชนเพ อช มชน 1) องค กรปกครองส วนท องถ น ส วนใหญ ม ประสบการณ ในการดำเน นงานทางด านสาธารณส ข โดยเฉพาะอย างย งการจ ดสว สด การสำหร บผ ด อยโอกาส เช น ผ พ การ ผ ยากจน และผ ส งอาย เป นต น อ กท งย งม ประสบการณ เก ยวก บการดำเน นโครงการ ก จกรรม และ การสน บสน นในการป องก นและควบค มโรคและการส ง เสร มส ขภาพ รวมท งเก อบคร งท ได เข าร วมโครงการ Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

112 ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการผล ตพยาบาลของช มชน กองท นหล กประก นส ขภาพท องถ น แต ในส วนของ ประสบการณ ทางด านการพ ฒนากำล งคนทางด านส ขภาพ กล บพบค อนข างน อย จ งจำเป นท จะต องสร างความ เข าใจในด านการพ ฒนากำล งคน โดยเฉพาะอย างย ง การสร างพยาบาลของช มชนฯ เพ อท จะช วยเหล อด แล และให บร การด านส ขภาพแก ประชาชนในพ นท ท เป น บ านเก ดของตนตามแนวค ดใน 6 ระบบหล กด งท กล าว แล ว ซ งแนวทางด งกล าวสามารถเร ยนร ได ท งจากการ ทำจร งหร อเห นของจร ง และการเร ยนร จากการเข าร วม แลกเปล ยนประสบการณ ในการประช มว ชาการ ประช ม เช งปฏ บ ต การต างๆ ต วอย างเช น การจ ดทำโครงการ หร อก จกรรมการด แลส ขภาพในพ นท การจ ดทำแผน ส ขภาพตำบล การเป ดพ นท ให เป นแหล งฝ กปฏ บ ต งาน สำหร บน กศ กษาพยาบาล และการไปศ กษาด งานพ นท ท ประสบความสำเร จ เป นต น 2) การจ ดประช มร วมก นในแต ละพ นท ขององค กร สามประสาน (องค กรปกครองส วนท องถ น โรงพยาบาล ในพ นท และสถาบ นการศ กษาพยาบาล) ทำให ท กฝ าย ได เร ยนร แนวค ด กระบวนการ ว ธ การในการสร าง พยาบาลของช มชนฯ และเป นช องทางสำหร บองค กร สามประสานเพ อท จะร วมก นหาแนวทางในการจ ดการ เง อนไขต างๆ ในการสร างความร วมม อ ซ งเวท ด งกล าว ควรม การดำเน นการเป นระยะอย างต อเน อง อ กท งควร ม การกระต นและสน บสน นให องค กรปกครองส วนท อง ถ นท ย งไม ม ประสบการณ หร อม ประสบการณ น อยใน การสร างพยาบาลของช มชนฯ มาร วมแลกเปล ยนเร ยน ร ก บองค กรปกครองส วนท องถ นท ม ประสบการณ และ ประสบความสำเร จในการสร างพยาบาลของช มชนฯ และการพ ฒนางานด านส ขภาพในพ นท นอกจากน ย ง เป นการขยายเคร อข ายการสร างพยาบาลของช มชนฯ ในวงกว างมากข น 3) สถาบ นการศ กษาพยาบาล ควรม การเตร ยม ความพร อมในการสร างพยาบาลของช มชนฯ เพ อตอบ สนองต อความต องการขององค กรปกครองส วนท องถ น ซ งส วนใหญ ระบ ว าม ความพร อมในการส งคนในพ นท เข าร บการศ กษา ระหว างป พ.ศ โดย การจ ดทำเอกสารเผยแพร ประชาส มพ นธ โครงการเพ อ สร างความเข าใจเก ยวก บแนวทางในการผล ตพยาบาล ของช มชนฯไปย งองค กรปกครองส วนท องถ นท ให ความ สนใจ รวมท งม การเตร ยมช องทางหร อโครงการพ เศษ เพ อท จะรองร บผ ท สนใจเข าศ กษาและการประช มช แจง ทำความเข าใจและพ ฒนาแนวค ดสำหร บองค กร ปกครองส วนท องถ นท สนใจเข าร วมโครงการ 4) องค กรปกครองส วนท องถ นในหลายพ นท ม ความต องการท จะส งคนในพ นท มาเร ยนในสถาบ นการ ศ กษาพยาบาล แต ม บางพ นท เท าน นท สามารถสน บสน น ท นการศ กษาสำหร บผ เร ยนและม ความพร อมในการ จ างงานหล งสำเร จการศ กษา จ งควรม การประสาน ความร วมม อขององค กรสามประสาน ได แก องค กร ปกครองส วนท องถ น โรงพยาบาลช มชนในพ นท และ สถาบ นการศ กษาพยาบาล เพ อท จะประช มวางแผนและ กำหนดแนวทางในการจ ดการก บเง อนไขบางประการท เป นป จจ ยสำค ญในการผล ตพยาบาลของช มชนฯ ท งใน ระด บพ นท และ ระด บประเทศ ส วนการจ ดทำข อตกลง ความร วมม อระหว างองค กรสามประสานน น ควรท จะ ดำเน นการก อนท องค กรปกครองส วนท องถ นจะได ม การประช มจ ดทำแผนหร อโครงการประจำป งบประมาณ เพ อให โครงการผล ตพยาบาลของช มชนฯได ถ กกำหนด เป นข อบ ญญ ต หร อเทศบ ญญ ต ท นตามสม ยการประช ม ในแต ละป ซ งจะช วยให องค กรปกครองส วนท องถ น สามารถให การสน บสน นท นหร อกำหนดตำแหน งใน การจ างงานหล งสำเร จการศ กษาได นอกจากน ควรท จะ 112 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

113 ขน ษฐา น นทบ ตร และคณะ พ ฒนากลไกอ นๆเพ อสน บสน นการสร างพยาบาลของ ช มชนฯ ต วอย างเช น การเข าร วมโครงการกองท น ส ขภาพ การบร จาคจากประชาชนในพ นท และการร วม สน บสน นจากผ ปกครอง เพ อจ ดการให ผ เร ยนม ท นการ ศ กษาอย างต อเน องและพอเพ ยง เป นต น 5) หน วยงานท เก ยวข องในด านนโยบาย ได แก กรมส งเสร มการปกครองท องถ น กระทรวงมหาดไทย และสำน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.) ควรม การพ จารณาและหาช องทางเพ อท จะสน บสน นให เก ดการสร างพยาบาลของช มชนฯ โดยเฉพาะอย างย ง การสน บสน นท นการศ กษาสำหร บผ เร ยนและการเตร ยม ความพร อมในด านโครงสร างองค กรขององค กรปกครอง ส วนท องถ นเพ อรองร บการจ างงานหล งสำเร จการศ กษา ตลอดจนการเป ดโอกาสให สถาบ นการศ กษาทางการ พยาบาลได เข าร วมดำเน นการให เต มพ นท ท วประเทศ อย างท นก บความต องการขององค กรปกครองส วนท องถ น ท งน กรมส งเสร มการปกครองท องถ น กระทรวงมหาดไทย ควรม การทบทวนและพ จารณาและปร บปร งกฎระเบ ยบ ท ไม เอ อต อการผล ตพยาบาลของช มชนฯ และในส วนของ สำน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.) ซ งให การสน บสน นงบประมาณในการดำเน นโครงการกองท น ส ขภาพในตำบล ควรพ จารณาและกำหนดแนวทางเพ อ ให องค กรปกครองส วนท องถ น สามารถนำใช งบประมาณใน การสร างพยาบาลของช มชนฯได อย างม ประส ทธ ภาพด วย เอกสารอ างอ ง 1. ขน ษฐา น นทบ ตร. 6 ระบบหล กเพ อการสร างพยาบาล ช มชน. สถาบ นว จ ยและพ ฒนาระบบการพยาบาล สภาการ พยาบาล; ขน ษฐา น นทบ ตร. 3 ประสาน อปท.-รพ. สถาบ น การศ กษาเพ อการพ ฒนาระบบส ขภาพช มชน. สถาบ นว จ ย และพ ฒนาระบบการพยาบาล สภาการพยาบาล; Nuntaboot K. Nurses of the Community, by the Community, and for the Community in Thailand, Regional Health Forum, 2006 ; 10 : ประเวศ วะส. ย ทธศาสตร อบต. จ ดเปล ยนประเทศไทย. สถาบ นว จ ยและพ ฒนาระบบการพยาบาล สภาการ พยาบาล; สมช ย ฤช พ นธ ไพโรจน ส จ นดา บ ณฑณ อ อนดำ สมพร ส งข ส วรรณ เดช พ มคชา ชลธาร ว ศร ตวงศ และคณะ. โครงการว จ ยและพ ฒนาเร องการเพ มข ดความสามารถใน การบร หารจ ดการขององค กรปกครองส วนท องถ น Available from: URL: project_content.asp? PJID=RDG จร ส ส วรรณเวลา. เหล ยวหล งแลหน า ย ส บป ส งคมไทย นว ตกรรมทางส งคมก บความเข มแข งของช มชนท องถ น Available from: URL: ye_04/load_04.htm 7. กองส ขศ กษา กรมสน บสน นบร การส ขภาพ กระทรวง สาธารณส ข. การศ กษากระบวนการสน บสน นการดำเน น งานชมรมสร างส ขภาพ ขององค กรปกครองส วนท องถ น บนพ นฐานเศรษฐก จพอเพ ยง เป นผลผล ต Available from: URL: SID= ปร ดา แต อาร กษ น ภาพรรณ ส ขศ ร รำไพ แก วว เช ยร ก รณา แต อาร กษ. ทบทวนการกระจายอำนาจด านสาธารณส ข ให แก องค กรปกครองส วนท องถ นระหว างป Available from: URL: hsri.or.th/ cgi-bin/websis?from=san&show= ส ณ วงศ คงคาเทพ กฤษณา ว บ ลยก ตต ณรงค จ นทร สมส วน บ รณพงศ อภ ชาต โพธ หอมศ ร สมชาต แสน โคต และ คณะ. การศ กษาบทบาทองค การบร หารส วน ตำบลต อการพ ฒนางานสาธารณส ข ระด บตำบล จ งหว ด ลพบ ร Available from: URL: hsri.or.th Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

114 ศ กยภาพและความพร อมขององค กรปกครองส วนท องถ นในการผล ตพยาบาลของช มชน 10. ว รศ กด เคร อเทพ. ศ กยภาพขององค กรปกครองส วน ท องถ นในการจ ดากรป ญหาผลกระทบภายนอกเร ยนร จากประสบการณ จร งขององค การบร หารส วนตำบล Available from: URL: initiatives/publications.htm 11. ว รศ กด เคร อเทพ. การจ ดการภาคร ฐสม ยใหม : บท พ ส จน เช งประจ กษ ถ งความสามารถขององค กรปกครอง ส วนท องถ น Available from: URL: www. polsci. chula.ac.th/ initiatives/publications.htm 12. ด เรก ป ทมส ร ว ฒน และคณะ.โครงการสน บสน นธรรมาภ บาล ของ อบต. และการม ส วนร วมของประชาชน : การ เร ยนร ร วมก บท องถ น ระยะท 2 ; Available from: URL: โกว ท พวงงาม และคณะ. การศ กษาภารก จ อบต. และ ความเข มแข งของประชาคมตำบล ในการจ ดการก บป ญหา ส ขภาพช มชนระด บตำบล Available from: URL: วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

115 ขน ษฐา น นทบ ตร และคณะ Capacity and Readiness of Local Administrative Organization in the Creation of Nurses of the Community* Khanitta Nuntaboot, Ph.D. ** Wilawan Senaratana, M.P.H *** Peerapong Boonsawatgulchai, M.S. **** Suwanna Junprasert, Dr.P.H ***** Panudda Priyatruk, M.S. ****** Srisuda Rassmeapong, Dr.P.H******* Abstract: The descriptive research aimed at exploring the capacity and the readiness of the Local Administrative Organization (LAO) and analyzing for the possibility of The Three Synchronized Powers (LAO-Community hospital-nursing educational institution) as an important mechanism to support the creation of Nurses of the Community. The research methods included a survey of in 3,148 executives from LAOs all over the country and the policy forums among the administratives or representatives of the community hospitals-laos and 28 nursing educational institutions. Results indicated the following: 1) Capacity and readiness of LAOs for the creation of Nurses of the Community found that a half of LAOs want their locals to be trained in nursing (52.9%), could provide scholarship (31.3%), are ready to support and participate in training the nurses in 2009 (37.8%), and to plan for employment (26.5%). Among all, most LAOs from the Eastern and the Northeastern regions (58.3, 56.7) want to support their locals to study in the nursing program. Many LAOs from the East present their potential to provide scholarship during the study program and to employ them after graduation. Most large LAOs and metropolitan have potential to provide scholarship. 2) The mechanism to support the creation of the Nurses of the Community which is called the The Three Synchronized Powers (LAOs -Community hospitals-nursing educational institutes) was found in 2008, 247 LAOs and 152 local community hospitals had agreements with 24 nursing educational institutes to support 300 students to study in the Bachelor Degree Program in Nursing. The Memorandum of Understanding developed among those three key parties indicated at least 3 portions: principles of creating the Nurse of the Community, contribution of each party to the creation of the Nurse of the Community, and roles and functions of each party to the creation of the Nurse of the Community. 3) Current situation for the creation of Nurses of the Community presented that among 1,666 LAOs indicated the number of 1,169 locals to study in nursing in this project while the participating nursing educational institutions could accept 300 students from 247 LAOs. The Three Synchronized Powers (LAOs -Community hospitals-nursing educational institutes) could develop their own ways to participate in the creation of the Nurse of the Community through experiences sharing forums in concepts, process, and model implemented through the process in creating the Nurse of the Community. Those organizations who involved in the policy development including the Department of Local Administration Promotion, Ministry of Interior and the National Health Security Office should explore more for channels and mechanisms at the national level to support the LAOs to have their Nurses of the Community. Thai Journal of Nursing Council 2009; 24(2) Keyword: Capacity, Readiness, Local administration, Nurses of the community * Supported by Thai Nursing Council, National Health Security Office, Thai Health Promoting Foundation ** Associated Professor, Faculty of Nursing, Khonkaen University. *** Associated Professor, Faculty of Nursing, Chiangmai University. **** Assistant Professor, Faculty of Nursing, Khonkaen University. ***** Associated Professor, Faculty of Nursing, Burapha University. ****** Associated Professor, Faculty of Nursing, Mahidol University. ******* Instructor, Faculty of Nursing, Srinakharinwirot University. Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

116 Õ àß «/ß π«ëõß... æ ËÕμ æ æå º æ à π«æ ËÕ...π ÿ... π»...à Ÿμ... «... Õ å ˪... â æ â... ªìπÕ å ˪ Õß... âμ «º ß π Õß... æ ËÕμ æ æå º æ π«æ â«áπ... (ÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ...) «π Ë... Õπ...æ»... Áππ»... (ÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ...) «π Ë... Õπ...æ»...

117 «μ ÿ ÿ Õ å«ßõÿ å Õà«μ π π π π μ μâπ Õß «æ Õ π ºŸâ π ÿ à π àß ««À Õ ß π «æ ËÕæ æå º æ à π«æ Èßπ È «À Õ ß π «Ë àß μâõß à μ æ æå π«õ Ëπ àõπ À Õ àõ Ÿà π À«à ß àß ªμ æ æå π«õ Ëπ âõ «âõ ÀÁπ μà ßÊ ªìπ ÕߺŸâ π «π ÈπÊ à à «ÀÁπ Õß Õß À Õ Õß«œ Õß Õ ß«π Ï π μ «π â μâπ Àâ ªìπ ªμ ±å Ë Õß Àπ Õπ ËߺŸâ Ë «ª ß å μ æ æå «À Õß π«π«æ π È μâõß ªìπ Õß«æ ß â μ æ æå μ μâπ 1. μâπ μâõßæ æå â«õ æ «μõ å ª Õø «å «π «å âμ «Õ Angsana UPC π 16 point â æ æå π Õ 4 «âπàà ß Õ 1 π È«Õ ««Õß ß π «à «π 12 Àπâ à«π ««à «π 10 Àπâ ( à «Õ Õâ ßÕ ß) πàπ ËßÀπâ ««ª 27 â» æ å Õ ß ƒ π π ÈÕÀ Àâ âμ «Á ÈßÀ «âπ ËÕ æ 2. ËÕ ËÕß æ æå «âàπâ μ ß ß ËÕºŸâ πæ âõ Èß ÿ «ÿ Õ Ÿà μâ ËÕ ËÕß ÈÕß ª ß «Õ Èß ËÕ ËÕß ËÕºŸâ πμâõß Õ ß ƒ à«πμ Àπàß ß«π Ë ß π ÕߺŸâ π ÿ π Õß ß π «å ªìπ à«πàπ Ëß Õß«π æπ å Àâæ æå «â ªìπ ßÕ πàπâ Èß Õ ß ƒ 3. Èß «ß«ß π «μâõß àõ Õ ß ƒ ( π«π à π 300 ) æ âõ Èß (key words) Èß Õ ß ƒ 4. À «âõ π π ß π æ ËÕ μ æ æå Àâ ßÀ «âõμ ßπâ 4.1 ß π «4.1.1 àõ àõ Õ ß ƒ «ªìπ «Õߪí À Õ π««4.1.5 «μ ÿª ß å Õß «4.1.6 μ π «( â ) «π 𠫪 Õ â«ª ÿà μ «Õ à ß ËÕß Õ ««Á ««âõ Ÿ «Àå âõ Ÿ หมายเหต : งานของน กศ กษาปร ญญาโทและปร ญญาเอกท ส งมาต พ มพ จะต องม ลายเซ นอาจารย ท ปร กษาให การร บรอว าได ตรวจผลงาน ของน กศ กษาแล ว ตามแบบฟอร มแนบท ายวารสารสภาการพยาบาล Thai Journal of Nursing Council Vol.23 No. 4 October-December Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

118 ª å ß π 𪻠π π π μ μâπ ª ª μ ª π «4.1.8 º «4.1.9 Õ ª º âõ πõ π π π º «ª â Õ Õâ ßÕ ß 4.2 ««4.2.1 àõ àõ Õ ß ƒ π ÈÕÀ - π - π ÈÕ ËÕß - ÿª Õ Õâ ßÕ ß 4.3 «πß π«õ à ß ªìπ àõ àõ Õ ß ƒ «ªìπ «Õߪí À «μ ÿª ß å Õß «π«4.3.5 âπ«4.3.6 ª π ÿ æ Õß«4.3.7 «Àå âõ Ÿ π πõº π πõ âõ Õß» âõ πõ π π π º ª â Õ Õâ ßÕ ß 4.4 æ π π«ªø μ ß æ àõ àõ Õ ß ƒ «Õߪí À ªÑ À Õß â ß π«ªø μ «â ß«π â ß π«ªø μ 126 «æ ªï Ë 22 Ë 1 - π «æ ªï Ë 23 Ë 4 μÿ - π«2551 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

119 «μ ÿ ÿ Õ å«ßõÿ å Õà«μ π - âπà π ߪ å - «Ë â. â π â ß - ÿ æ ÕßÀ π - π«ªø μ Ë â ß Èπ âõ πõ π π π π«ªø μ ª â âõ π â ß π«ªø μ Õ Õâ ßÕ ß 5. π«π Õ Õâ ßÕ ß â «À Õ ß π «à «π 20 ËÕß 6. â μ ßÀ Õ ºπ Ÿ «æ æå μ ß 1 ºàπ Àâ ÿ π π ÈÕ ËÕß â««à àμ ß À Õ ºπ Ÿ «â Ë 7. æª Õ â ªìπ æ âπ Àâ π â«à π Õ åμ âπ π æõß â ªìπ æ à Àâ â π ª å πà æ Ÿ» ß â π π â π à ß Õß æ â«π Õ ËÀ ß æ Ê Èß æª Õ ËÕß μ ßμâÕß «âμà ßÀ μà π π ÈÕ ËÕßμâÕß Õ «à à Ÿª «â Ë π Õ Õâ ßÕ ß π«ß π Õ Õâ ßÕ ß âμ «π Ÿ «Õ å ª ß μ π Õßμ «Õ ËÕßÀ «μõπ àõß ø Õßμ «Õ à ßμà ß Ê Ë ßμàÕ ªπ È 1. Õâ ßÕ ß «1.1 Õâ ßÕ ß «Ë â μ π Ë«ª Ÿª æ Èπ π π ÿ ÕߺŸâ π Õ àõ ËÕºŸâ π. ËÕ ËÕß. ËÕ àõ Õß«ªï- Õπ-«π «π Ëæ æå ; ªï (volume) : Àπâ -Àπâ ÿ â Õß ËÕß. μ «Õ à ß 1. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation in associated with an increase risk for pancreaticobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11): ºŸâ π π 6 π Àâ à ËÕ ÕߺŸâ π 6 π â«μ â«et al. μ «Õ à ß 2. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Lvanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chemobyl : 5 year follow up. Br J Cancer 1996;76: ª ß μ 1. ËÕ Õß ËÕß âμ «æ æå Á ÈßÀ «âπõ μ «ËÕ æ 2. ËÕ«â ªìπ ËÕ àõ μâõß ªìπ ªμ Ë Àπ «â π Index Medicus Ëß À Ÿ â μ ÀâÕß ÿ À à Ë«ª àπ μ ß π æ å À Õ âπ Ÿ Internet «Á å Õß National Library of Medicine Ë à â ËÕßÀ «μõπ ËÕ àõ Õß«Thai Journal of Nursing Council Vol.23 No. 4 October-December Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

120 ª å ß π 𪻠π π π μ μâπ ª ª μ ª π «3. À«à ß ËÕ àõ«ªï Ëæ æå à ËÕßÀ «μõπ Ê ËπÕ Ÿà 4. ËÕßÀ «μõπ Ë â ß ª Õ â«, â Ëπ À«à ß ËÕºŸâ π. âà ß àõ ËÕºŸâ π π ÿ â À ÕÀ ß «à et al À ß ËÕ ËÕß â ÿ Õß ª ; Ëπ À«à ߪï.». Ëæ æå volume ÕßÀπ ß Õ à àõß«à ß ËπÀπâ À Õ À ß ËÕßÀ : â Ëπ À«à ß volume Àπâ à àõß«à ß ËπÀπâ À ÕÀ ß ËÕßÀ - â Ëπ À«à ß Àπâ Àπâ ÿ â Õß ËÕß Ëπ Õâ ßÕ ß à àõß«à ß ËπÀπâ À ÕÀ ß ËÕßÀ 5. μ «Àπâ âμ «μá À Àπâ μ «àõ À Àπâ ÿ â àπ π Ë ªìπ À Õ ªìπ π Ë ªìπ ºŸâ π ªìπÀπà«ß π μ «Õ à ß 3. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164: Ë à ËÕºŸâ π μ «Õ à ß 4. Cancer in South Africa [editorial]. S Africa Med J 1994; 84: Ë ªìπ μ «Õ à ß 5. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1: Õ Õâ ßÕ ß ªìπ àõ (issue) Ë (supplement) μ «Õ à ß 6. Payne DK\, Sulivan MD, Massie MJ. Womens psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2): Õ Õâ ßÕ ß Ë ªìπ volume Ëß àß ªìπμÕπ Ê μ «Õ à ß 7. Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3): ( π È â ªìπ Á ß â π«ß Á «à (μõπ Ë 3) 128 «æ ªï Ë 22 Ë 1 - π «æ ªï Ë 23 Ë 4 μÿ - π«2551 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

121 «μ ÿ ÿ Õ å«ßõÿ å Õà«μ π 1.8 Õ Õâ ßÕ ß ªìπ àõ Ëß àß ªìπμÕπÊ μ «Õ à ß 8. Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in aging patients. N Z Med J 1994;107 (986 Pt 1): Õ Õâ ßÕ ß ªìπ àõ μà à volume μ «Õ à ß 9. Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrdesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320): Õ Õâ ßÕ ß ªìπ «π«ë à àß àõ ªìπ Èß volume À Õ issue μ «Õ à ß 10. Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and theeffects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993: Õ Õâ ßÕ ß Ë Àπâ ªìπÕ π μ «Õ à ß 11. Fisher GA, Sikic Bl. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995 Apr; 9(2): xi-xii Õ Õâ ßÕ ß ªìπ Õ πå æ Ëß à ªìππ æπ åμâπ Õ ß π Õß Õ âμ «ªìπ π ËÕßÀ [ ] àπ ªìπ ÿ À À Õ àõ: μ «Õ à ß 12. Enzensberger W. Fischer PA. Metronome in Parkinsonûs disease [letter]. Lancet 1996; 347:1337. μ «Õ à ß 13. Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [abstract]. Kidney Int 1992;42: Õ Õâ ßÕ ß Ë ªìπÀπ ß Õ 2.1 Àπ ß Õ Ë ºŸâ π ªìπ à«πμ «μ «Õ à ß 14. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2 nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; μ «Õ à ß 15. Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; Thai Journal of Nursing Council Vol.23 No. 4 October-December Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

122 ª å ß π 𪻠π π π μ μâπ ª ª μ ª π «2.2 Àπ ß Õ Ë ºŸâ π ªìπÀπà«ß π ªìπºŸâæ æå μ «Õ à ß 16. Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute; Õ Õâ ßÕ ß ªìπ Àπ Ëß πàπ ß Õ μ «Õ à ß 17. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2 nd ed. New York: Raven Press; p Õ Õâ ßÕ ß Ë ªìπÀπ ß Õª Õ ª ÿ (Conference proceeding) μ «Õ à ß 18. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10 th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan, Amsterdam:Elsevier; Õ ÿªº ª ÿ (Conference paper) μ «Õ à ß 19. Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics, In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7 th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; p Õ Õâ ßÕ ß Ë ªìπ ß π ß«(Scientific or technical report) Õ Ë æ æå Àπà«ß π Ë ß π μ «Õ à ß 20. Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas (TX): Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No: HHSIGOE Õ Ë æ æå Àπà«ß π Ë ß π μ «Õ à ß 21. Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health services research: work force and educational issues. Washington: National Academy Press; Contract No.: AHCPR sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research. 130 «æ ªï Ë 22 Ë 1 - π «æ ªï Ë 23 Ë 4 μÿ - π«2551 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

123 «μ ÿ ÿ Õ å«ßõÿ å Õà«μ π 2.7 Õ Õâ ßÕ ß ªìπ «π æπ å μ «Õ à ß 22. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; Õ Õâ ßÕ ß π Ÿª Õ Ëπ 3.1 Õ Õâ ßÕ ß ªìπ «πàπ ß Õæ æå μ «Õ à ß 23. Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect.A: 3 (col. 5). 3.2 Õ Õâ ßÕ ß ËÕ μ»πå μ «Õ à ß 24. HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-year Book; Õ Õâ ßÕ ß ªìπæ π πÿ μà ß Ê μ «Õ à ß 25. Stedmanûs medical dictionary. 26 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; Apraxia; p Õ Õâ ßÕ ß Ë ß à μ æ æå 4.1 Õ Õâ ßÕ ß ªìπÀπ ß Õ Ë Õ μ æ æå μ «Õ à ß 26. Leshner Al, Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In press Õâ ßÕ ß ËÕÀ Õ«ÿÕ Á π 5.1 «π ŸªÕ Á π Ÿª æ Èπ π ËÕºŸâ μàß. ËÕ ËÕß. ËÕ«[ª Õß«ÿ] ªï Õπ [ªï Õπ «π ËÕâ ßÕ ß]; volume (issue): [ π«π sacreens], Ë : address Õß À àß π» μ «Õ à ß 27. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 June 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: URL: cdc.gov/ncidod/eid/eid.htm. Thai Journal of Nursing Council Vol.23 No. 4 October-December Thai Journal of Nursing Council Vol. 24 No.2 April-June

124 ª å ß π 𪻠π π π μ μâπ ª ª μ ª π «5.2 Monograph π ŸªÕ Á π μ «Õ à ß 28. CDI, clinical dermatology illustrated[monograph on CD-Rom]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2 nd ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; ËßÕâ ßÕ ß Ë ªìπ Computer file μ «Õ à ß 29. Hemodynamics ill: the ups and downs of hemodynamic [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; ËßÕâ ßÕ ß Ë ªìπ π Õâ ßÕ ß àπ «μà ߪ» «âπ Ë Ë ËÕºŸâ π μ â«π ÿ μ «Õ à ß...Tension headaahe ª «ª«Ë«Ê ª Àπâ º μâπ ÕÕ ª«ª ßÀ «À à À«à ß Õß â ß Èßπ È ªìπ æ â π ÈÕÀ Áß 1 1. æ ÿ. ª â«. «ºŸâ Ëß â 2548; 8(1): ÿ ÿ. Ÿ À«π Ë â. «æ 2549; 21(2): ÿ μπå ß ÿ, Ëπ ª, æ «π. æ π π«ªø μ æ æ ËÕªÑÕß π æ μ À â πºÿâªé«μ «ŸßÕ ÿ À«à ß π ßæ. «æ 2549; 21-(2): «æ ªï Ë 22 Ë 1 - π «æ ªï Ë 23 Ë 4 μÿ - π«2551 วารสารสภาการพยาบาล ป ท 24 ฉบ บท 2 เมษายน-ม ถ นายน 2552

125 ประกาศสภาการพยาบาล เร อง การเล อกต งกรรมการสภาการพยาบาล วาระ พ.ศ. ๒๕๕๓-๒๕๕๗ ด วยกรรมการสภาการพยาบาลท มาจากการเล อกต ง วาระ พ.ศ. ๒๕๔๙ ๒๕๕๓ จำนวน ๑๖ คน จะส นส ดวาระในว นท ๒๕ ก มภาพ นธ ๒๕๕๓ สภาการพยาบาลจ งเห นสมควรดำเน นการเล อกต งกรรมการ สภาการพยาบาลด งกล าว อาศ ยอำนาจตามความในข อ ๕ แห งข อบ งค บสภาการพยาบาล ว าด วยการเล อกต งกรรมการสภาการพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๐ สภาการพยาบาลจ งออกประกาศ ด งต อไปน ข อ ๑ ผ สม ครร บการเล อกต งเป นกรรมการสภาการพยาบาล วาระ พ.ศ.๒๕๕๓ ๒๕๕๗ ต องม ค ณสมบ ต ด งน ๑.๑ เป นผ ประกอบว ชาช พการพยาบาล การผด งครรภ หร อการพยาบาลและการผด งครรภ ๑.๒ ม บ ตรประจำต วสมาช กสภาการพยาบาลท ย งไม หมดอาย ๑.๓ ไม เป นผ ดำรงตำแหน งกรรมการสภาการพยาบาล ต ดต อก นสองคราว ๑.๔ ไม เป นผ ทำหน าท เก ยวก บการดำเน นการเล อกต ง ๑.๕ ไม เคยถ กส งพ กใช ใบอน ญาต หร อถ กเพ กถอนใบอน ญาต ๑.๖ ไม เคยเป นบ คคลล มละลาย ข อ ๒ จำนวนกรรมการท จะได ร บเล อกต งเป นกรรมการสภาการพยาบาลวาระ พ.ศ. ๒๕๕๓ ๒๕๕๗ จำนวน ๑๖ คน ข อ ๓ ผ ประสงค ท จะสม ครร บเล อกต งเป นกรรมการสภาการพยาบาล วาระ พ.ศ. ๒๕๕๓ ๒๕๕๗ ให ย นใบสม ครตาม แบบลต.๑ ท แนบท ายประกาศน ด วยตนเอง หร อส งทางไปรษณ ย ไปย งสภาการพยาบาล อาคารนคร นทรศร ภายในบร เวณกระทรวงสาธารณส ข ถนนต วานนท ตำบลตลาดขว ญ อำเภอเม อง จ งหว ด นนทบ ร ๑๑๐๐๐ ต งแต ว นท ๑ กรกฎาคม ๒๕๕๒ ถ งว นท ๓๑ ส งหาคม ๒๕๕๒ ท งน ให ถ อว นและเวลา ประท บตราไปรษณ ย ของผ ร บ (จ งหว ดนนทบ ร ) ภายในว นท ๓๑ ส งหาคม ๒๕๕๒ เวลา ๑๖.๓๐ น. พร อม แนบหล กฐาน ด งต อไปน ๓.๑ สำเนาบ ตรประจำต วสมาช กสภาการพยาบาล ๓.๒ สำเนาใบอน ญาตเป นผ ประกอบว ชาช พการพยาบาล การผด งครรภ หร อการพยาบาล และการผด งครรภ

126 ๓.๓ สำเนาทะเบ ยนบ าน ๓.๔ ร ปถ ายหน าตรง คร งต ว ไม สวมหมวก ไม สวมแว นตาดำ ขนาด ๓ น ว ซ งถ ายไว ไม เก น ๖ เด อน จำนวน ๓ ร ป ๓.๕ ค าธรรมเน ยมการสม ครร บเล อกต ง จำนวน ๑,๐๐๐ บาท (หน งพ นบาทถ วน) ๓.๖ ข อความท ต องการประชาส มพ นธ โดยการแสดงปณ ธานหร อเจตนารมณ ในการสม คร ร บเล อกต งให ม ความยาวไม เก นต วพ มพ ๔ บรรท ด ต วอ กษรขนาด ๑๖ ข อ ๔ การจ บหมายเลขผ สม ครและการประกาศรายช อผ สม ครร บเล อกต ง ๔.๑ สภาการพยาบาลจะจ ดให ม การจ บหมายเลขผ สม ครร บเล อกต งในว นท ๘ ก นยายน ๒๕๕๒ เวลา ๑๔.๐๐ น. ณ สภาการพยาบาล ในกรณ ท ผ สม ครร บเล อกต งไม สามารถมาจ บหมายเลขได ด วย ตนเอง ตามว นและเวลาด งกล าว คณะกรรมการอำนวยการเล อกต งจะเป นผ จ บหมายเลขให แทน ๔.๒ สภาการพยาบาลจะประกาศรายช อพร อมหมายเลขผ สม ครร บเล อกต ง ในว นท ๑๖ ก นยายน ๒๕๕๒ ณ สภาการพยาบาล ข อ ๕ สภาการพยาบาล จะดำเน นการส งบ ตรเล อกต ง พร อมรายละเอ ยดของผ สม ครร บเล อกต งให ผ ม ส ทธ เล อกต งเป นรายบ คคลทางไปรษณ ย ตามท อย ท ระบ ในบ ตรประจำต วสมาช กสภาการพยาบาล สำหร บสมาช กท มา ต ออาย บ ตรต งแต ว นท ๑ ต ลาคม ๒๕๕๒ ถ งว นท ๑๑ ธ นวาคม ๒๕๕๒ ให ขอร บบ ตรเล อกต งด วยตนเอง ท สภาการพยาบาล ผ ม ส ทธ เล อกต งตามวรรคหน ง ท ประสงค จะใช ส ทธ เล อกต ง ให ลงคะแนนเล อกต ง โดยระบาย ด วยด นสอดำ ๒ B ข นไป ในวงกลมหน าหมายเลขของผ สม ครร บเล อกต งเป นกรรมการสภาการพยาบาล จำนวน ไม เก น ๑๖ คน และลงลายม อช อของผ ม ส ทธ เล อกต ง แล วส งบ ตรเล อกต งไปย งสภาการพยาบาล ด วยตนเอง หร อส งทางไปรษณ ย ท งน ให ถ อว นและเวลาการประท บตราไปรษณ ย ปลายทางของผ ร บ (จ งหว ดนนทบ ร ) ภายในว นท ๑๑ ธ นวาคม ๒๕๕๒ เวลา ๑๖.๓๐ น. ข อ ๖ บ ตรเล อกต งกรรมการด งต อไปน เป นบ ตรเส ย ๖.๑ บ ตรซ งม ใช บ ตรเล อกต งท สภาการพยาบาลส งให แก สมาช กผ ม ส ทธ เล อกต ง ๖.๒ บ ตรท เล อกผ สม ครร บเล อกต งเก นจำนวนกรรมการท จะได ร บการเล อกต ง ๖.๓ บ ตรท ไม ม ลายม อช อผ ม ส ทธ เล อกต ง ๖.๔ บ ตรท ส งมาถ งสภาการพยาบาล หล งว นและเวลาท กำหนด โดยน บจากว นและเวลาท ประท บตราไปรษณ ย ปลายทาง ๖.๕ บ ตรท เคร องอ านคะแนนไม อ าน ๖.๖ บ ตรท ทำเคร องหมายไม ถ กต อง ๖.๗ บ ตรท ไม ม การเล อกกรรมการ ข อ ๗ บ ตรท เล อกหมายเลขผ สม ครร บเล อกต งไม ครบจำนวน ๑๖ คน ไม ถ อเป นบ ตรเส ย แต จะ น บคะแนนตามหมายเลขท ได ร บเล อกในบ ตร โดยจะน บหน งคะแนนต อหน งหมายเลข

127 ข อ ๘ สภาการพยาบาลจะดำเน นการตรวจบ ตรเล อกต งเพ อแยกบ ตรเส ยออก และน บจำนวนบ ตร เล อกต งท งหมดอย างเป ดเผย ณ ห องประช มสภาการพยาบาล อาคารนคร นทรศร ในบร เวณกระทรวงสาธารณส ข ระหว าง ว นท ๒๑-๒๒ ธ นวาคม ๒๕๕๒ ต งแต เวลา ๐๙.๐๐ ๑๖.๓๐ น. และดำเน นการตรวจน บคะแนน โดยเคร องอ านคะแนน ณ สภาการพยาบาล ระหว างว นท ๒๔-๒๕ ธ นวาคม ๒๕๕๒ ต งแต เวลา ๐๙.๐๐ น. เป นต นไปจนถ งส นส ดการน บคะแนน ข อ ๙ การประกาศผลการเล อกต ง สภาการพยาบาลจะประกาศผลการเล อกต งอย างเป นทางการ ณ สภาการพยาบาล ในว นท ๒๕ มกราคม ๒๕๕๓ ประกาศ ณ ว นท ๔ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๒ (ศาสตราจารย เก ยรต ค ณ ดร.ว จ ตร ศร ส พรรณ) นายกสภาการพยาบาล

128

129 ใบสม ครสมาช กวารสารของสภาการพยาบาล ข าพเจ า (นาย/นาง/นางสาว)... นามสก ล... ม ความประสงค จะสม ครเป นสมาช กวารสาร ของสภาการพยาบาลด งน วารสารสภาการพยาบาล Thai Journal of Nursing Council เป นวารสารเผยแพร บทความว ชาการและผลงานว จ ยทางการพยาบาลและการผด งครรภ ออกป ละ 4 ฉบ บ ฉบ บ มค. ม ค., ฉบ บ เมย. ม ย.., ฉบ บ กค. กย., ฉบ บ ตค. ธค. สม ครเป นสมาช กม ก าหนด... ป เร มต งแต ฉบ บท...ป... ถ งฉบ บท... ป... อ ตราค าสมาช ก ( ราคาปร บใหม เร มใช 1 มกราคม 2551 ) 1 ป 220 บาท 3 ป 600 บาท ราคาจ าหน ายปล กเล มละ 60 บาท จ านวน... เล ม วารสารว จ ยทางการพยาบาล Thai Journal of Nursing Research เป นวารสารนานาชาต ท เผยแพร ผลงานว จ ยทางการพยาบาลและการผด งครรภ เป นภาษาอ งกฤษในระด บนานาชาต ออกป ละ 4 ฉบ บ ฉบ บ มค. ม ค., ฉบ บ เมย. ม ย.., ฉบ บ กค. กย., ฉบ บ ตค. ธค. สม ครเป นสมาช กม ก าหนด... ป เร มต งแต ฉบ บท...ป... ถ งฉบ บท... ป... อ ตราค าสมาช ก 1 ป ประเภทหน วยงาน / บ คคลท วไป 400 บาท ประเภทสมาช กสภาการพยาบาล 300 บาท ประเภทสมาช กต างประเทศ 50 US $ ราคาจ าหน ายปล กเล มละ 100 บาท จ านวน... เล ม ข าพเจ าได ส งเง นค าสมาช กจ านวน...บาท (...) มาช าระพร อมน แล วโดย เง นสด ( เฉพาะท ช าระเง นด วยตนเองท สภาการพยาบาล ) โอนเง นเข าบ ญช ธนาคารกร งไทย จ าก ด ( มหาชน ) ผ านระบบ Teller Payment โดยกรอกรายการใบแจ งการ ช าระเง นทางธนาคารระบ Company Code ของสภาการพยาบาล MDSTNC แจ ง ช อ / สก ล เลขท สมาช กสภาการพยาบาลหร อ ช อหน วยงานพร อมการช าระเง นก บธนาคาร และจ ดส ง Slip การช าระเง นท ธนาคาร ออกให มาพร อมใบส งซ อน ขอให สภาการพยาบาลจ ดส งวารสารให ข าพเจ าตามท อย ด งน กร ณาเข ยนต วบรรจง ช อ...นามสก ล บ านเลขท...หม...ถนน... ต าบล...อ าเภอ... จ งหว ด...รห สไปรษณ ย...โทรศ พท... .โทรศ พท ม อถ อ... ส งใบส งสม ครสมาช กวารสารได โดยตรง หร อส งทางไปรษณ ย ท ส าน กงานสภาการพยาบาล กระทรวงสาธารณส ข อ. เม อง จ.นนทบ ร Download ใบสม ครสมาช กวารสาร และใบส งซ อหน งส อของสภาการพยาบาล และ แบบการช าระเง นทางธนาคาร ได ท เว บไซต โทรสาร โทรศ พท

130

131 Subscription Form Thai Journal of Nursing Research Date Yes! Start my subscription to Thai Journal of Nursing Research with the Current issue. Subscription rate per 1 year Domestic 400 Institution / individual 300 TNC member Name. Institution. Address Country City/State/Zip.. Telephone : Outside Thailand $ 50 Transfer to Krung Thai Bank account via Teller Payment by filling banking payment with Company Code of Thailand Nursing and Midwifery Council: MDSTNC. Send this form to: The Editors of Thai Journal of Nursing Research Thailand Nursing and Midwifery Council Nagarindrasri Building, c/o Ministry of Public Health, Tiwanon Rd., Amphur Muang, Nonthaburi Thailand. Current Account No Krung Thai Bank Public Company Limited Ministry of Public Health Branch SWIFT code : KRTHTHBK ( Outside Thailand)

132