ВОВЕД ВО МЕДИЦИНАТА Дончо Донев

Transcription

1 УНИВЕРЗИТЕТ,,СВ. КИРИЛ И МЕТОДИЈ - СКОПЈЕ МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ - СКОПЈЕ ВОВЕД ВО МЕДИЦИНАТА Дончо Донев Скопје, 2013 година

2 Издавач: Универзитет,,Св. Кирил и Методиј - Скопје Медицински факултет - Скопје Автор: проф. д-р Дончо Донев, редовен професор на Катедрата за социјална медицина при Медицинскиот факултет во Скопје Рецензенти: акад. проф. д-р Момир Поленаковиќ проф. д-р Елисавета Стикова проф. д-р Матко Марушиќ Лектор: Весна Илиевска - Цветановска Компјутерска подготовка: Bato & Divajn Илустрација на корицата: Слика со светите бесребреници Кузман и Дамјан, браќата свети врачи, кои, според легендата за нив, во 4 век извршиле ампутација на гангренозна нога на чувар на камбанарија и му пресадиле нога од гладијатор од Етиопија (автор на сликата е шпанскиот сликар Jaime Huguet, ). Печати: Bato & Divajn Тираж: 400 примероци Број на одлука /127 од CIP - Каталогизација во публикација Национална и универзитетска библиотека Св. Климент Охридски, Скопје 61(091)(075.8) 614.2(075.8) ДОНЕВ, Дончо Вовед во медицината / Дончо Донев. - Скопје : Медицински факултет, стр. : илустр. ; 24 см Библиографија: стр ISBN а) Медицинска наука - Високошколски учебници COBISS.MK-ID Сите права на изданието се заштитени. Забрането е копирање, умножување и објавување на делови или цело издание за кој било вид јавна употреба или изведба, без согласност на издавачот или на авторот.

3 ВОВЕД ВО МЕДИЦИНАТА Дончо Донев Проф. д-р Дончо Донев Врз основа на извештаите на рецензентите, акад. проф. д-р Момир Поленаковиќ, редовен член на МАНУ, проф. д-р Елисавета Стикова, редовен професор на Катедрата за медицина на трудот при Медицинскиот факултет во Скопје и проф. д-р Матко Марушиќ, редовен професор на Медицинскиот факултет во Сплит, Р. Хрватска, објавени во Билтен на Универзитетот Св. Кирил и Методиј во Скопје број 1050 од год., стр , Наставнонаучниот совет на Медицинскиот факултет во Скопје, на својата XVI редовна седница одржана на година, донесе Одлука за усвојување на извештаите од рецензентите и учебникот Вовед во медицината да се објави како основен учебник за студентите на Медицинскиот факултет - Скопје по обврзниот предмет Вовед во медицината и медицински професии. Извадок од рецензиите на учебникот Учебникот со наслов Вовед во медицината, од авторот проф. д-р Дончо Донев, е прв од ваков вид учебници во Р. Македонија. Содржината е комплексна и правилно систематизирана во повеќе посебни тематски целини кои даваат теоретски знаења за историскиот развој и основните поими и аспекти на медицината како дејност, наука, вештина и уметност, како и на здравствената заштита (историски, социјален, етички), и нивната улога, задачи и општествена функција во минатото и сегашноста, како и за поделбата и единството на медицината, нејзиниот однос кон традиционалната, алтернативна и народна медицина и надрилекарство. Вклучени се содржини за потеклото и еволуцијата на болестите и здравствените проблеми, за детерминантите на здравјето, природниот тек на болеста и современото сфаќање на здравствената заштита како широк спектар на мерки распределени во три нивоа на превенција. Исто така, учебникот нуди содржини за специфичностите на лекарската професија и реформите на медицинската едукација, видовите медицински и здравствени податоци и информации во ерата на информатичката револуција, основните принципи на медицинската етика и новите предизвици во медицината, како и содржините и карактеристиките на клиничката и психолошката медицина. Учебникот ќе овозможи студентите да се запознаат и со основните принципи и цели на организацијата и функциите на системот на здравствената заштита во целина и одделни подрачја и дисциплини во медицината и здравствената заштита. Исто така, студентите ќе можат да се запознаат и со потребите и можностите за специјализации и континуирано стручно усовршување, во ерата на брзиот развој на медицинската наука и технологија, и да се подготват да 3

4 Вовед во Медицината се соочат со предизвиците на професијата лекар, која е тешка, бара многу одрекување и напори, но истовремено е интересна, возбудлива и, пред сè, хумана. Учебникот Вовед во медицината содржи поглавја, теми и содржини кои внимателно се избрани во согласност со наставната програма по предметот вовед во медицината и медицински професии, и е наменет, во прв ред, за студентите на медицина, но и за студентите на другите високообразовни институции од областа на биомедицината во Р. Македонија, како и за студентите во постдипломските студии на медицинските и други сродни факултети. Исто така, содржините може да се корисни и за лекарите на специјализација од превентивните медицински дисциплини, семејната медицина и другите клинички специјалности, како и за разни профили на стручњаци кои работат во областа на јавното здравје. Р е ц е н з е н т и: Акад. проф. д-р Момир Поленаковиќ Проф. д-р Елисавета Стикова Проф. д-р Матко Марушиќ 4

5 ПРЕДГОВОР Проф. д-р Дончо Донев Вовед во медицината, како посебен предмет, заедно со содржини од областа на историјата на медицината, бил внесен во првиот Наставен план на Медицинскиот факултет во Скопје во 1947 г., со вкупен фонд од 45 часа теоретска настава во два семестра (VI и VIII), а првиот наставник по овој предмет бил проф. д-р Борис Спиров. Во 1967 г., во Наставниот план биле внесени два посебни предмета, и тоа: вовед во медицината, со 15 часа во I семестар, и историја на медицината, со 15 часа теоретска настава во II семестар. Со прифаќањето на болоњскиот процес и европскиот кредит-трансфер систем (ЕКТС) на Медицинскиот факултет во Скопје во 2005 г., во Наставниот план е внесен и посебен предмет, вовед во медицината и медицински професии, со вкупен фонд од 15 часа теоретска интерактивна настава и 15 часа практична теренска и семинарска настава. Во рамките на предметот вовед во медицината и медицински професии, студентите треба да се запознаат со историскиот развој и основните поими и аспекти на медицината како дејност, наука, вештина и уметност, и на здравствената заштита (историски, социјален, етички и др.), и нивната улога, задачи и општествена функција во минатото и сегашноста, со потеклото и еволуцијата на болестите и здравствените проблеми, со детерминантите на здравјето, природниот тек на болеста и современото сфаќање на здравствената заштита како комплекс на мерки распределени во три нивоа на превенција и, на самиот почеток на студиите, да стекнат правилни ставови и сознанија за задачите и општествената улога на лекарите и другите здравствени работници и правилно да ги сфатат задачите, улогата и општествената функција на медицината и здравствената заштита. Исто така, студентите треба да се запознаат со специфичностите на лекарската професија и реформите на медицинската едукација, видовите медицински и здравствени податоци и информации во ерата на информатичката револуција, основните принципи на медицинската етика и новите предизвици во медицината, како и содржините и карактеристиките на клиничката и психолошката медицина. Студентите, исто така, треба да се запознаат со основните начела на организацијата и функциите на системот на здравствената заштита во целина и со одделни подрачја и дисциплини во медицината и здравствената заштита, со видовите здравствени работници и здравствени соработници и потребите и можностите за специјализации и континуирано стручно усовршување, со брзиот развој на медицинската наука и технологија и да се подготват да се соочат со предизвиците на професијата лекар, која е тешка, бара многу одрекување и напори, но истовремено е интересна, возбудлива и, пред сè, хумана. Учебникот Вовед во медицината содржи поглавја, теми и содржини кои внимателно се избрани во согласност со наставната програма по предметот вовед во медицината и медицински професии и е наменет, во прв ред, за студентите на медицина. Учебникот е современо конципиран и е пишуван на 5

6 Вовед во Медицината јасен и разбирлив јазик. Во оние содржини каде што беше неопходно, текстот е поткрепен со добри фактографски податоци, кои ја документираат тематиката што се објаснува и илустрира со соодветни примери од практиката. Се надевам дека учебникот ќе побуди интерес, не само кај студентите на медицина, за кои тој ќе претставува задолжително четиво за подготвување на испитот, туку и пошироко кај студентите на додипломските и постдипломските студии на медицинските и други сродни факултети, кај лекарите на специјализација од превентивните медицински дисциплини, семејната медицина и другите клинички специјалности, како и кај други профили на стручњаци кои работат во обезбедувањето на здравствената заштита на населението. Скопје, мај 2013 Од авторoт 6

7 С О Д Р Ж И Н А Проф. д-р Дончо Донев Предговор I. Вовед во медицината, сфаќање и дефиниции за здравјето и здравствената заштита Дефиниција, задачи и поделба на медицината Дефиниција на медицината Човекот како објект на медицината За задачите, за поделбата и за единството на медицината Научна, алтернативна и народна медицина и надрилекарство Научна, школска, конвенционална или официјална медицина Традиционална, комплементарна (дополнителна) и алтернативна медицина Народна медицина Надрилекарство и шарлатанство Концепти и дефиниции за здравјето на човекот Историски осврт на сфаќањата за здравјето Современо сфаќање на човековото здравје според документите на СЗО Концепт на здравствена рамнотежа и здравствен потенцијал Теорија на салутогенеза Детерминанти на здравјето - најзначајни фактори кои дејствуваат врз здравјето Историски осврт Класификација на факторите кои дејствуваат врз здравјето на населението Фактори на наследувањето Фактори на надворешната средина Најважни фактори на социјалната средина и здравјето Економски стандард Култура и образование Стил на живот Невработеноста и здравјето Социјална поддршка и здравје Национална и расна дискриминација Војни и наоружување Како настанува болест и природен тек - историја на болеста Современ концепт и дефиниција на здравствената заштита Примарна превенција (интервенција) Секундарна превенција (интервенција)

8 Вовед во Медицината 7.3. Терцијарна превенција (интервенција)...75 II. Специфичности на медицинската едукација и лекарската професија Услови за добар студент на медицина и добар лекар Потребни предзнаења и избор на професија Потребни физички, интелектуални, емоционални и морални својства Патот до и низ лекарската професија Концепт на медицината и здравствената заштита и карактеристики на лекарската професија Мотиви за избор на лекарската професија Селекција на оние што сакаат да студираат медицина Жените и лекарската професија Реформи на медицинската едукација Развој на медицинските школи и факултети Специфичности на медицинската едукација Современи промени и реформи во медицинската настава Единбуршка декларација Учење преку решавање на проблеми Оспособување за трајно учење Подучување за професионалната етика Основи на медицинската етика и етички дилеми во јавното здравје и здравствената заштита Принципи на биомедицинската етика Основни морални убедувања и принципи во медицинската теорија и практика Праведност и почитување на морално прифатливите закони Релативно значење на принципот на автономија и право на живот III. Основни принципи на организацијата на системот на здравствената заштита Стратегија на СЗО Здравје за сите Историски осврт Глобални и специфични цели Здравје за сите Нивоа во системот на здравствената заштита Промоција на концептот на примарната здравствена заштита Декларација од Алма Ата Препораки од Алма Ата Ниво на примарната здравствена заштита

9 Проф. д-р Дончо Донев 4.1 Содржини на примарната здравствена заштита Основни принципи и учесници во спроведувањето на активностите на ПЗЗ Избран/фамилијарен доктор Ниво на секундарна здравствена заштита Ниво на терцијарна здравствена заштита Клиничка медицина Однос лекар пациент Фази во клиничкото дејствување Дијагноза Терапија Психолошка медицина и ментално здравје на пациентот Разбирањето за психичките болести од античкиот период до денес Разбирање на психолошката медицина Корист на лекарот и на пациентот од психолошката медицина Медицински и здравствени податоци и информации Информациска околина на лекарот Видови медицински информации Природа на медицинските податоци и информации Што е вистинска информација? Систем на здравствена статистика во Р. Македонија Меѓународна класификација на болести, повреди, состојби и причини за смрт Здравствени работници и здравствени соработници Видови здравствени работници Приправнички стаж/ пробна работа, стручен испит и издавање лиценца Специјализација и потесна специјализација Магистерски и докторски студии Примаријат Лекарска етика, должности и одговорности на здравствените работници IV. Насоки за изготвување семинарски труд и стручно-научен труд Изработка на семинарски труд Изработка на стручно-научен труд Основни технички правила Основни елементи на трудот Текст на трудот

10 Вовед во Медицината 3. Труд поврзан со јавноздравствената практика и организацијата на здравствената заштита на населението и/или на одделни специфични групации од населението Цитирање на референците Стандардни трудови печатени во списанија Книги и монографии Други написи Електронски материјал ЛИТЕРАТУРА

11 I. ВОВЕД ВО МЕДИЦИНАТА, СФАЌАЊЕ И ДЕФИНИЦИИ ЗА ЗДРАВЈЕТО И ЗДРАВСТВЕНАТА ЗАШТИТА 1. ДЕФИНИЦИЈА, ЗАДАЧИ И ПОДЕЛБА НА МЕДИЦИНАТА 2. НАУЧНА, АЛТЕРНАТИВНА И НАРОДНА МЕДИЦИНА И НАДРИЛЕКАРСТВО 3. КОНЦЕПТИ И ДЕФИНИЦИИ ЗА ЗДРАВЈЕТО НА ЧОВЕКОТ 4. ДЕТЕРМИНАНТИ НА ЗДРАВЈЕТО - НАЈЗНАЧАЈНИ ФАКТОРИ КОИ ДЕЈСТВУВААТ ВРЗ ЗДРАВЈЕТО 5. НАЈВАЖНИ ФАКТОРИ НА СОЦИЈАЛНАТА СРЕДИНА И ЗДРАВЈЕТО 6. КАКО НАСТАНУВА БОЛЕСТ И ПРИРОДЕН ТЕК НА БОЛЕСТА 7. СОВРЕМЕН КОНЦЕПТ И ДЕФИНИЦИЈА НА ЗДРАВСТВЕНАТА ЗАШТИТА

12

13 13 Проф. д-р Дончо Донев 1. ДЕФИНИЦИЈА, ЗАДАЧИ И ПОДЕЛБА НА МЕДИЦИНАТА Panta rei - Сè тече, сè се менува (латинска поговорка). Медицината, од нејзините почетоци во најдалечното минато, како оружје во борбата против суровите разорни сили и за задоволување на основните здравствени потреби на праисторискиот човек, до денешната современа медицина изминала долг и сложен пат со континуирано проширување и продлабочување на знаењата за здравјето и болеста, за лекувањето и заштитата од болестите и настојувањето на човекот да постигне што подолг, порадосен, поисполнет и поубав живот. Зборот медицина има латинско потекло, потекнува од зборот medica, кој означува лек или средство кое помага за лекување, но исто така означува и наука за здравјето и болестите на човекот. Во поширока смисла, медицината го опфаќа лекувањето и чувањето на здравјето на живите суштества воопшто. Таа се дели на: медицина на човекот, т.е. хумана медицина или медицина во потесна смисла, потоа медицина на животните или ветеринарна медицина и медицина на растенијата или фитопатологија. Во медицинските студии, називот медицина се употребува во потесна смисла, која се однесува само на човекот Дефиниција на медицината Правени се многубројни обиди, низ историскиот развој, медицината да се дефинира, но ниту една дефиниција не била општоприфатена. Најстара задача на медицината е лекувањето, кое и денес за многумина е најзначајната и најатрактивна задача, па оттаму медицината го добила тоа име. Некои автори ја дефинираат медицината како наука за здравиот и болниот човек, за причините и последиците на болестите и нивното спречување и лекување. Други велат дека медицина се нарекува онаа гранка од човековата дејност чија цел е лекување и рехабилитација на болните и чување и унапредување на здравјето на здравите луѓе. Во поширока смисла, медицината е збир на научни дисциплини кои се занимаваат со изучување на физиолошките и патолошките процеси, постоењето, развојот на животот и здравјето на човечкото суштество. Најприфатлива дефиниција за медицината денес е онаа која вели дека медицината е гранка на човековата дејност која се занимава со зачувување и унапредување на здравјето на луѓето, спречување на болестите, рано откривање, лекување и рехабилитација на заболените и повредените луѓе. Според тоа, денес медицината се поистоветува со поимот здравствена заштита и на ист начин се дефинира. Денес, медицината ја изучуваме и ја прифаќаме како систем на медицински научни сознанија и погледи (сфаќања) за чување и унапредување на здравјето на здравите луѓе и лекување и рехабилитација на болните и

14 Вовед во Медицината повредените. Но, сепак, медицината не е само чиста наука, туку во голем дел е вештина и техника за практична примена на научните сознанија. Но, во медицината, како и во одделни гранки на техниката, на пр. во архитектурата, ни познавањето на основните научни факти, ни совладувањето на нужната вештина не се доволни, туку треба да има и лична вдахновеност и инспирација, интуиција и инвентивност. Потребна е и компонента која се вика уметност. Медицината, покрај сè што е споменато, е исто така и социјална служба, односно припаѓа и во социјалната област. Во таа смисла, медицината се сфаќа како збир од социјална помош, социјално осигурување или обезбедување социјална и здравствена заштита на одделни специфични групации од населението, на болни и инвалидизирани лица, на вработени и невработени. Медицината ја опфаќа науката за градбата, за функциите и за развитокот на човекот, за сите појави и случувања во внатрешноста на човечкиот организам и околината која влијае на здравјето и на болеста, за болните промени во човекот; потоа наука за лековите и за нивното дејствување; вештина на препознавање, оценување, олеснување или лекување на болестите; социјална рехабилитација на болните и грижа за лицата со посебни потреби; спречување на болестите, подобрување на условите на животот и унапредување на физиолошките процеси и билошката еволуција на човекот; таа, воедно, е и професионално усовршување на тие вештини во индивидуални и во социјални рамки. Сите општествени случувања се толку испреплетени што границите на одделните професии, од практични причини, се вештачки поставени. Занимавањето со медицина не е исклучиво привилегија на лекарот. Напротив, може да се потврди дека речиси и нема струка која не би имала одредено значење за зачувување и унапредување на здравјето на народот. Во секоја струка се наоѓа по некоја здравствена компонента. Медицината продира речиси секаде, токму како што во неа продираат речиси сите други струки. Градежниците, хемичарите, наставниците, агрономите, трговците, службениците, фабричките работници, земјоделците и многу други, со еден дел од својата работа придонесуваат во медицината и во здравјето. Во големата и заплеткана машинерија на општеството сите професии се неопходни, и тоа не само за општ напредок на општеството, туку и за медицинскиот напредок. Сепак, за повеќето професии медицинските проблеми се споредни - не се оска, срж на целокупното настојување и дејствување како што се тоа за медицинските професии (лекарите, медицинските сестри, фармацевтите и другите медицински работници и соработници). Денес, и самата медицина е поделена на низа специјалности; во рамките на медицината има многу ралични професии. Сите тие имаат заедничка цел, но секоја на различен начин ѝ служи на таа цел - спречување на болестите и унапредување на здравјето на човекот. 14

15 Проф. д-р Дончо Донев 1.2. Човекот како објект на медицината Објект на медицинските истражувања (во потесна смисла) е човекот, и тоа како од аспект на внатрешните својства на неговиот организам, така и како биофизичка целина која треба да е во рамнотежа со околината. Човекот е продукт на наследството и околината, па медицината ја проучува неговата внатрешна структура, но исто така и надворешните фактори. Човекот е најблагородниот и, на одреден начин, најсложениот објект за истражување. Според зборовите на старогрчкиот филозоф Питагора (Pitagora, пр.н.е), човекот е мерило за сите работи. Но, таа највисока одлика на медицината е воедно и важна причина за тешкотиите против кои таа мора да се бори и кои ја ставаат во многу понеповолна положба во однос на другите природни науки. Роџер Бекон (Roger Bacon, ) рекол дека медицината е во многу потешка положба од другите природни науки токму поради човекот, кого го проучува, го лекува и го заштитува. Човекот, во суштина, не е објект со кој може да се располага по желба и на кој можат да се прават експерименти без никакви ограничувања. Експерименталниот метод е темел на развитокот на природните науки, а на човекот може да се примени само во одредени граници и со искажана свесна согласност (consent agreement) на испитаниците. Затоа, често пати, истражувањата се насочуваат кон експериментални животни и кон пониските организациони форми на живот. Бидејќи човекот е врвниот дострел на биолошката еволуција на планетата Земја, проучувањето на човекот претпоставува познавање на основните законитости на пониските организациони степени. Без познавање на физиката и хемијата не може да се замисли правилно разбирање на градбата и функциите на човечкиот организам. Најважните биолошки процеси во човекот се протолкувани благодарение на експериментите врз нижите живи суштества. Така, на пример, процесите на оплодувањето се протолкувани со проучување на морските безрбетници, а генетскиот кодекс е утврден со проучување на бактериите. Природните науки ѝ овозможуваат сè поцврста поткрепа на медицината, со откривањето на законитата поврзаност на различните појави. Во медицината, важноста на интуитивната, уметничката компонента станува сè помалку важна, а сè поголема станува важноста на егзактното знаење и прецизните, логички методи; анализа и синтеза, индукција и дедукција, поставување на хипотеза и аналогија, класификација, систематизација и др. Во последните сто години, просечното траење на животот на човекот е скоро удвоено благодарение на научните откритија и социјалниот напредок. Покрај тоа што живеат подолго, во просек, луѓето се и поздрави. Одделни болести кои страотно пустошеа во минатото (на пр., чумата и големите сипаници) денес имаат само историско значење. Многу причини за болестите се откриени, многу тајни на човечкиот организам се разјаснети, различни начини на лекување и спречување на болестите со успех се тестирани, но со напредокот на науката бројот на 15

16 Вовед во Медицината теориските проблеми се зголеми. Многу медицински проблеми од голема практична важност (етиологија на малигните тумори, суштина на процесот на стареење итн.) сè уште го чекаат своето решение. Но, современите знаења во медицината постојано се прошируваат и продлабочуваат иако нивната примена во практиката е недоволна и со големи ограничувања и задоцнување. Од врвните научно постигнати сознанија, целосна корист има мал дел од човештвото. Социјалномедицинските проблеми не се помалку важни од природнонаучните медицински проблеми, во прв ред изнаоѓањето начини и пристапи за поширока практична примена на новите научни откритија и знаења за зачувување и унапредување на здравјето и за организацијата и давањето на здравствената заштита на населението. Во иднина, пред медицината се наоѓа многу широко поле на дејствување, како во смисла на реализирањето на нови научни откритија, така и во смисла на начините за практична примена на нејзините досегашни сознанија За задачите, за поделбата и за единството на медицината Неупатените често сметаат дека единствена задача на медицината е лекување на болните. Римјаните со називот ars medica ја означувале вештината на лекување. Слична е и етимологијата во другите јазици. Исто првобитно значење имаат и називите лекар, лекарство и сл., кои потекнуваат од стариот келтски јазик. Од ова се гледа дека лекувањето е најстарата и до денес сè уште практично најважната задача на медицината. Но, медицината има и други задачи и цели. Пред модерната медицина се поставуваат пет основни задачи, и тоа: 1) чување и унапредување/промоција на здравјето на луѓето; 2) спречување појава на болестите; 3) рано откривање на болестите; 4) благовремено и соодветно лекување на болните; 5) рехабилитација на заболените и повредените и нивно враќање во услови на нормален живот и работа, како и поддршка на лица со потреба од нега и помош. Идеал на медицината е да го зачува и унапредува здравјето и да спречи настанување на болест, а задача е да ги лекува болните со пристап кон нив како личности во целина, а не само кон нивната болест. Медицината може да се подели на различни начини, но притоа треба да се предвид дека секоја поделба е вештачка, бидејќи поврзаноста на сите медицински гранки не дозволува тие да се кинат од живото стебло на единствената медицина. Во прв ред, од дидактички причини, медицината се дели на теориска и практична (клиничка). Целта на првата се научните сознанија, а на втората, практичното искористување, како и примената на тие научни откритија и знаења. 16

17 Проф. д-р Дончо Донев Освен тоа, медицината многу почесто се дели на теориски гранки или струки и практични гранки или специјалности. Така, на пример, теориски струки се: анатомијата, физиологијата, биохемијата, патолошката анатомија, патофизиологијата, фармакологијата, медицинската микробиологија и др. Практичните гранки/специјалности на медицината се занимаваат: или со болестите на одделни делови на телото (на пример: интерна медицина, дерматовенерологија, офталмологија, оториноларингологија, урологија); или со одредени категории на болни/ пациенти според возраст и пол (на пр.: педијатрија, гинекологија, геријатрија); или со одредени видови на болести (на пр.: пневмофтизиологија, онкологија, инфектологија); или со видовите на тераписките постапки (на пр.: хирургија, радиотерапија, балнеологија). Не постојат строги граници меѓу овие струки/специјалности и нивните специфични задачи. Теоријата и практиката се тесно поврзани меѓу себе и се потпираат една на друга, така што, од една страна, таканаречените теориски струки имаат и големо практично значење, а од друга страна, таканаречните практични струки не можат ни да се замислат без широка теориска подлога. Порано, хирургијата била организациски и идејно одделена од интерната медицина. Во одделни земји, дури и денес, под називот медицина се подразбира само нехируршка медицинска активност, па така и лекарот, во потесна смисла (médecin, medico, physician), се разликува од хирургот (chirurgien, chirurgo, surgeon). Иако модерниот развој на науката и лекарската практика доведува до сè поголем број на специјализации, сепак во тој процес на субдиференцирање се бришат некогашните граници меѓу медицината, како претежно интелектуална дејност, и хирургијата, како претежно мануелна дејност. Клод Бернард (Claude Bernard, ) убаво напишал: Тие две не можат да се разделат: глава и рака. Вештата рака останува само слеп инструмент ако нема глава која ќе ја води; главата е немоќна ако нема раце кои ќе ги реализираат нејзините замисли. Древниот индиски лекар и хирург Сушруте (Sushrutа Samhita, 6 век пр.н.е.) се изразил сликовито дека лекарот кој ја познава само интерната медицина или само хирургијата би бил како птица која би сакала да лета само со едното крило. На прв поглед е парадоксална појавата, во клиничката медицина, лекарската работа да се развива на сè потесно специјализирани подрачја, а истовремено се настојува да се урнат бариерите меѓу теоријата и практиката, лабораториите и клиниките, куративната и превентивната медицина, интерната медицина и хирургијата, органските наоди и психолошките интерпретации итн. Денес, во рамките на секоја специјалност се тежнее кон посестран приод кон конкретните проблеми на здравствената заштита. Така, спротивно на тенденцијата за делење на медицината, во поново 17

18 Вовед во Медицината време сè повеќе доаѓа до израз унитаристичкото гледање на човекот како комплетен, комплексен организам во кој психичките фактори не можат да се одделат од соматските (телесните), ниту болестите на одделни органи можат да се интерпретираат изолирано од целокупната личност на болниот/ пациентот (психосоматска медицина). Уште во стариот век, Платон (Platon, пр.н.е) напишал: Најголема грешка е таа што има лекари за тело и лекари за душа, кога едното и другото не може да бидат разделени. Со оглед на своите начелни задачи, медицината може да се подели на превентивна, која настојува да ги спречи болестите, да ги заштити поединците и заедниците од изложување на причинителите на болестите и оштетувањата на здравјето, како и да ја зголеми способноста на поединците и групите за одбрана од штетните причинители и ризик-фактори за настанување на болестите, и куративна, чија основна задача е лекување на болестите. Таа поделба е вештачка бидејќи постигнувањето на тие цели во практика е поврзано. Идеал на медицината е да спречи настанување на болестите, а задача да ги лекува болните, но приоѓајќи кон нив како личности во целина, а не само кон нивната болест. Лекувањето (т.е. куративната медицина) низ историјата имало силно преовладувачко значење, и тоа било синоним за медицината воопшто. Оној дел од куративната медицина кој се врши со непосредно присуство на пациентот, т.е. до болничката постела, се нарекува клиничка медицина (грчки kline=постела). Главни постапки и компоненти на клиничката медицина се: дијагностика (препознавање на болеста); лекување (примена на разни средства и методи на лекување); прогностика (предвидување на понатамошниот развој на болеста и оздравувањето). Проблемите на создавањето поволна околина се од голема медицинска важност, но покрај лекарите кои работат во превентивно-медицинската дејност хигиена, треба да учествуваат и повеќе стручњаци од разни општествени сектори (санитарни инженери, урбанисти, хемичари, земјоделски стручњаци и др.). Додека во минатото, па и денес, куративната медицина се занимавала главно само со проблемите на болестите на поединците, превентивната медицина морала, уште многу порано, да обрне внимание на проблемите на здравствената заштита на помалите и поголемите групи луѓе. Создавањето на поволни хигиенски услови во животната и работната средина не е можно со преземање мерки само во рамките на поединецот и семејството; тоа мора да ги опфати и работните и станбените колективи, населбите, регионите, на национално и на меѓународно ниво. Масовните болести, акутни и хронични, можат успешно да се спречуваат и лечат само со усогласени колективни акции на ниво на локалната и пошироката заедница. Медицината на комунално/ општинско ниво и на повисоките нивоа, и во надлежност на заедницата, се нарекува јавно здравје/ здравство или здравје на народот (Public Health), со 18

19 Проф. д-р Дончо Донев своите основни специјалности и субдисциплини: социјална медицина, хигиена со здравствена екологија и епидемиологија. Нивни задачи се да се занимаваат со спречување на болестите на ниво на популација, со борбата против нивните причинители и со намалување на штетата која би можела да настане кога болеста веќе се развила. Тие ги опфаќаат сите активности кои го заштитуваат поединецот и заедницата од експонирање на причинителите на болестите и активностите кои ја зголемуваат способноста за одбрана од тие причинители. Јавното здравје се дефинира како наука и уметност за унапредување на здравјето (ментално и физичко) и ефикасноста, спречување на болестите и продолжување на животот преку организирани напори на заедницата за санитација на средината, контрола на преносливите инфекции, едукација на поединците за личната хигиена (и водење здрав стил на живот), организација на здравствената служба со насочување на активностите кон рана дијагноза и превентивен третман на болестите, и развој на социјални механизми за да му се обезбеди на секој поединец соодветен стандард на живеење што ќе му овозможи одржу вање на здравјето, како и органи зирање на овие бенефиции така што ќе се овозможи секој граѓанин да го оствари своето право на здравје и долг живот. Според тоа, јавното здравје/здравство е социјален и политички концепт за севкупна социјална мобилизација, насочен кон подобрување на здравјето, продолжување на животот и унапредување на квалитетот на животот на членовите во целата популација преку промоција на здравјето, превенција на болестите и други форми на здравствени интер венции. Јавноздравствените науки го проучуваат она што општеството прави за да обезбеди услови во кои луѓето можат да бидат здрави - промоција на здравјето, негово унапредување и зачувување, а потоа превенција на болестите и заштита од нив. Овие науки се занимаваат, на различни начини, со превентивни, социјални, економски, воспитни, организациони и други допирни аспекти на здравјето и болеста, и тоа како од аспект на околината, така и од аспект на заедницата, групите и индивидуите. Клиничката превентивна медицина им помага на поединците да го подобрат животот и сопственото здравје, додека јавното здравје се обидува да го подобри здравјето на популацијата преку примена на организирани напори на заедницата. Дијагнозата и лекувањето на болестите секогаш ќе бидат важен аспект на грижата за здравјето, но сè понагласен е акцентот на промоцијата на здравјето, неговото чување и унапредување, како и спречување на појавата на болестите. За здравјето и благосостојбата, многу повеќе отколку медицинската заштита, придонесуваат условите на домување и безбедноста на околината, правилната исхрана, социјалната поддршка и стилот на живот. Сепак, клиничката медицина и јавното здравје придонесуваат за здравјето директно преку заштита на пациентите и индиректно преку развивање и ширење на знаењата за промоција на здравјето, заштита од болестите и лекувањето. Повеќето од јавноздравствените науки имаат мултидисциплинарен карактер, посебно социјалната медицина, која претставува мост меѓу клиничката медицина (медицинската практика) и другите науки кои ги 19

20 Вовед во Медицината проучуваат социјалните димензии на болестите и здравјето. Грижата за заштита на здравјето на луѓето не е само лична одговорност и интерес на секој поединец и не била никогаш исклучиво индивидуална работа на поединците. Уште во старите култури било согледано значењето на чистотата, хигиенското значење на водата и климата, изолацијата на заразните болни и спроведувањето надзор над производството и прометот на животните продукти. Во Стариот Рим се граделе водоводи (акведукти) и канализациски системи и тие дале огромен придонес во областа на комуналната хигиена и здравственото законодавство. Старите Грци на високо ниво ги издигнале и ги развиле телесните вежби и диететиката. Тие го создале идеалот за хармонија на телото и душата поаѓајќи од сознанието за поврзаноста на физичкото и менталното здравје. Но сепак, сè до периодот на индустриската револуција (крајот на 18 и почетокот на 19 век), грижата за заштита на здравјето, во најголема мера, била приватна работа на поединците и семејствата. Во Русија, во 1864 г. била организирана државна здравствена служба за селските подрачја како резултат на развојот на индустријата и потребата за дополнителна работна сила од селата. За да го стимулира вработувањето во индустријата на поранешните кметови, кои немале средства да плаќаат за здравствена заштита, државата организирала здравствена служба за селските подрачја. Во Германија, канцеларот Бизмарк, во 1883 г., воспоставил задолжително здравствено осигурување за индустриските работници и членовите на нивните семејства, а во 1892 г. за сите вработени. По Октомвриската револуција, во 1917 г., во поранешниот СССР било воведено делумно, а во 1933 г. потполно здравствено осигурување за целокупното население. Национално здравствено осигурување и државна здравствена служба биле воведени во Нов Зеланд во 1938 г., а во Велика Британија во 1948 г. Со развојот на јавната (државна) здравствена служба таа го менува и својот полициски карактер и станува вистинска општествена дејност. Покрај развојот на клиничката медицина и на превентивната медицина/ јавното здравје, од средината на 19 век се диференцирало ново гледиште во медицината или, подобро кажано, нова гранка во медицината, определена кон проучување на комплексните социјално-економски, еколошки и други фактори на здравјето и болестите. Таа нова гранка на медицината е социјалната медицина, за која постојат многубројни дефиниции кои рефлектираат различни сфаќања за социјалномедицинската наука во различни временски периоди, разли чни средини и од различни профили на стручњаци. Во наши услови, најблиско е сфаќањето дека социјалната медицина е наука која ја проучува здравствената состојба на населението и неговите одделни групации, факторите кои дејствуваат на здравјето, системот и организацијата на здравствената заштита, како и можноста за примена на современите текови на науката во системот на здравствената заштита. Тоа значи дека социјалната медицина се занимава со здравствените проблеми на групите и на поединецот во однос на групата, ги проучува општествените фактори кои 20

21 Проф. д-р Дончо Донев можат да предизвикаат болести и неповолно да влијаат врз нивниот развој, настојува да ги отстрани тие штетни влијанија и се обидува да пронајде облици на општествениот живот кои подобро ќе го унапредат здравјето, ќе ги спречат болестите и ќе ги задоволат здравствените потреби на болните и на населението во целина. Социјалната медицина настојува благодетите на научните медицински сознанија да ги направи достапни за сите луѓе, без оглед на нивната економска и општествена положба. Модерната здравствена служба би морала да ги соедини во хармонична целина куративната, превентивната и социјалната медицина. Во практика, тоа не би требало да бидат три одвоени групи, туку само три аспекти на една единствена медицина. Конкретните медицински проблеми треба да се настојува да се решат од сите три идејни гледишта: куративното, превентивното и социјалното. И покрај тие идеолошки барања, во поголемиот број од земјите - поради историски, економски и други социјални причини - јавната превентивна здравствена служба (заводи/ центри и институти за јавно здравје) е одвоена од системот на куративната служба (болница, лекарска ординација и др.). 21

22 Вовед во Медицината 2. НАУЧНА, АЛТЕРНАТИВНА И НАРОДНА МЕДИЦИНА И НАДРИЛЕКАРСТВО Наука е организирано знаење, мудрост е организиран живот. Immanuel Kant ( ) 2.1. Научна, школска, конвенционална или официјална медицина Медицината која се заснова на медицинските научни сознанија и која се изучува на универзитетите/медицинските факултети, првенствено во Европа и во Америка, се нарекува научна, школска, конвенционална или официјална медицина Традиционална, комплементарна (дополнителна) и алтернативна медицина Освен научниот пристап, во разни земји има и поинакви настојувања да се протолкува појавата на болестите и да им се помогне на болните. Дополнителната и алтернативната медицина се базирани на лекувачки традиции на разни култури во целиот свет, кои започнале стотици и илјади години пред зачетокот на конвенционалната западна медицина. Алтернативната медицина се користи наместо конвенционалната медицина, а дополнителната медицина се користи заедно со конвенционалната медицина. Интегративната медицина ги комбинира терапиите на конвенционалната медицина со некои терапии на дополнителната и алтернативната медицина за кои постојат висококвалитетни научни докази дека се безбедни и ефикасни, во комбинација со правилна исхрана, додатоци во храната, минерали и зголемени дози витамини, медицина ум-тело и духовност (јога, медитација, хипноза, шаманско лекување), енергетска медицина (акупунктура, ајурведа) итн. Во САД, во 1998 г. е формиран Национален центар за дополнителна и алтернативна медицина за проучување на практиките на лекување во дополнителната и алтернативната медицина. Во 90-тите години од минатиот век, во САД, 35% од населението користело дополнителна и алтернативна медицина, а со вклучување на молитвата и мегавитамините тој процент се покачува на 60%, со тренд на натамошен пораст. Во одделни азиски земји (Кина, Кореја, Индија, Јапонија), покрај новата евро-американска, се одржала и традиционалната (кинеска) медицина. Во Индија и денес сè уште практично се применуваат два стари медицински система, од кои едниот е базиран на санскритските медицински списи - ајурведи (ајурведска медицина), а другиот на основите на средновековната арапска медицина (yunani јунани медицина). Во Африка сè уште е активна 22

23 Проф. д-р Дончо Донев магиската медицина која ја практикуваат племенските врачеви - шаманите. Нивните постапки се претежно маѓепснички. Тие егзотични медицински системи не се потпираат на научни медицински знаења за познавањето на телесната градба и функции на човековиот организам, туку на филозофските принципи за динамиката на внатрешните сили на организмот. Често овие тераписки процедури се опфаќаат со заеднички термин традиционална или алтернативна медицина. Традиционалните лекари од Кина, Кореја, Јапонија и Индија, сепак по емпириски пат, преку искуството, дошле до одредени корисни откритија и сознанија, пред сè за лекувањето на хроничните незаразни болести. Во Северна Америка, во повеќе западни и северни држави во Европа, но и во некои држави на Балканот (Словенија, Хрватска, Србија, Босна и Херцеговина и др.) се одржуваат и сè почесто практично применуваат разни неофицијални здравствени системи, кои официјалната медицина, во суштина, не ги признава. Иако генерално се тврди дека тие системи не се научно оправдани, сепак ги прифаќаат дури и одделни образовани лекари. Најважната таква неофицијална медицинска насока е хомеопатијата - метода на лекување со помош на многу мали и разредени количини на оние лекови кои во поголеми количини предизвикуваат исти или слични нарушувања во организмот како и самата болест, а со цел да се стимулира животната сила на човечкото тело за да ја победи болеста. Основач на хомеопатијата е германскиот лекар Самуел Хајнеман (Samuel Hahnemann, ), кој сметал дека сличното треба да се лекува со слично (како што вели нашата поговорка: клинот со клин се избива ). Хомеопатските практичари мислат дека службената, научна медицина (тие ја викаат: алопатија) се служи со груба постапка, во суштина со употреба на значителни количини лекови кои предизвикуваат промени во организмот кои се спротивни на знаците на болеста. Сепак поделени се ставовите во врска со хомеопатијата иако таа е застапена и во службени документи во официјалното здравство во многу земји. Во Република Македонија, Министерството за здравство преку Бирото за лекови има пропишано постапки за официјално регистрирање хомеопатски лекови. Одделни претставници на неофицијалната медицина, покажувајќи одвратност кон лековите, отишле уште подалеку од хомеопатите, па прогласиле дека вистинската медицина наместо со медикаменти мора да се служи само со т.н. природни фактори, на пр. со водата, сонцето, храната. Особено меѓу Германците, таа т.н. природна медицина, Naturheilkunde, нашла бројни следбеници (посебна кура со ладна вода, гладување и ожеднување, воздушни и сончеви бањи). Иако е дозволена во одделни земји (на пример, во Германија), т.н. природна медицина, која ја вршат и подучуваат нелекари, е забранета во други земји, па така и кај нас. Според нашите закони, таа е еден вид надрилекарство. Од старокинеската медицина, некои лекари во земјите на Европа и кај нас ја преземале акупунктурата, метода на лекување на различни болести со забодување метални игли во одредени места на човечкото тело. Иако хомеопатијата, акупунктурата и природната медицина не можат да ја издржат 23

24 Вовед во Медицината научната критика, тие како ексклузивни системи сепак пренесуваат некое искуство корисно и за научната медицина. Останатите неофицијални насоки (на пр., антропоовската медицина, хиропрактиката, иридологијата, мегнетопатијата, Cristian science и сл.) немаат скоро никаква вредност Народна медицина И кај другите народи, вклучувајќи ги и европските, па така и на балканските простори, покрај научно признатата медицина постојат и други различни верувања и искуства за болестите и за нивното лекување, кои се одржуваат кај широките слоеви на народот, пред сè меѓу жителите на селата, со пренесување од колено на колено. Тоа е народната медицина. Таа често се оценува погрешно, и тоа на два екстремни начина: а) некои луѓе сметаат дека во народните медицински верувања и обичаи се крие особена мудрост, базирана на искуството; б) други тврдат дека народната медицина е само штетно празноверие без никаква практична вредност. За да се протолкува вистинското значење на денешната народна медицина, треба да се истакне податокот дека таа не е автохтона, самостојна творба на народот, како што се, на пример, народните умотворби и фолклор, туку е збир на остатоците од некогашната официјална (школска) медицина, застарените научни сфаќања, помешани со празноверие и со одделни случајни емпириски сознанија. Во народната медицина можат да се разликуваат две компоненти: едната е магијата или вражањето (баењето), а другата е емпиријата или искуството. Маѓепсничката компонента се одржува поради примитивниот, ненаучен начин на размислување и верување на многу луѓе. Во народната медицина, сепак, има и рационални, разумни толкувања и постапки, до кои се дошло со искуството, но тоа сè е познато и во официјалната медицина. Различни корисни методи на народното лекување им се познати и на лекарите, но се отфрлаат како застарени бидејќи другите постапки, базирани на научни докази, се подобри, посигурни и поефикасни. И во официјалната медицина, на пример, е добро познато дека одредени чаеви и предизвикувањето на потење се корисни при различни воспаленија и настинки, но денешниот лекар нема многу да се осврне на тие постапки бидејќи располага со многу посигурни и поефикасни лекови. Научната медицина е единствена и меѓународна, барем во своите битни делови. Научното сознание не се менува кога се преоѓаат државните или етничките граници. Народната медицина, пак, е различна кај различни народи. Секој народ, секоја епоха и секој дел од Земјината топка има свои обичаи, навики, специфични болести и епидемии, начини на лекување, лекови и вештини за приготвување на лековите. Лекарот и медицинската сестра би требало да се запознаат со главните црти на народната медицина во крајот во кој живеат и работат, бидејќи тоа ќе им користи во работата на унапредување на 24

25 25 Проф. д-р Дончо Донев здравјето и лекувањето, и ќе им овозможи подобро разбирање на однесувањето, изјавите и постапките на одделни пациенти и може корисно да им послужи во практичното спроведување на лекувањето и особено во спречувањето на болестите. Јужните Словени веруваат дека има два вида на болести: а) едните се вистински и настануваат поради видливи, материјални причини (на пр.: повреда, настинка, недоволна или погрешна исхрана, труење, каснување или убод од животно, промена во положбата на органите и слично); б) другите се смета дека настануваат по натприроден начин (на пр., дека се предизвикани од зли духови, уроци и маѓепсништво или, пак, дека се божја казна за сторен грев). Според народното сфаќање, маѓепснички предизвиканите болести можат да се лекуваат со магии, баење, изговорување на зборови на кои им се препишува магична сила, молитви и сл. Главни народни лекови се намази, чаеви и други напивки од разновидни растенија, ракија, пуштање крв и бањи. Се смета дека за секоја болест има по една тревка. Се верува дека лукот, валеријаната, кантарионот и одделни други растенија ги бркаат болестите и го чуваат здравјето. Но, може да се појават и сериозни компликации од користење на растителни производи. Природното не значи секогаш безбедно, а голем број природни производи можат да бидат многу опасни, особено за бремени жени, доилки и деца, луѓе со ренално или хепатално оштетување. Од народното треварство е произлезена современата фитотерапија како индустријализирано треварство и дел од фармакотерапијата, која се занимава со активните принципи во одделни растенија, но на научна основа и со прецизна идентификација со помош на современата технологија пред пуштањето на лекот во промет. Неуките луѓе мислат дека болеста, која ја замислуваат како суштество кое влегло во човекот, може да се истера со кадење, да се истисне со масажа или со оцет, лук, синап и други лекови со кои може да се извлече од внатрешноста на телото. Народната медицина е интересна од етнографско гледиште бидејќи содржи траги од старите верувања и обичаи, но таа е толку многу оптоварена со празноверие што во здравствена смисла често пати е многу штетна Надрилекарство и шарлатанство Согласно со македонските законски прописи (Закон за здравствената заштита на Р. Македонија), здравствената дејност ја извршуваат здравствените установи, кои треба да исполнуваат определени услови во однос на простор, опрема и кадри - здравствени работници со соодветен степен на стручна подготовка и положен стручен испит/специјализација и добиена лиценца за работа. Тоа значи дека стручно-медицинските мерки, постапки и активности во здравствената дејност можат да ги извршуваат само здравствени работници и здравствени соработници, додека забрането им е на други лица да се занимаваат

26 Вовед во Медицината со здравствена дејност (лекување). Недозволената лекарска активност на лицата кои го немаат потребното школско (формално) образование и стручни квалификации се нарекува надрилекарство. Таквата активност во многу земји и во Р. Македонија е кривично дело и се казнува според кривичното законодавство. Општопозната е склоноста на голем број луѓе да зборуваат, често пати многу убедливо, и за најкомплексни медицински проблеми и притоа да даваат лекарски совети. Завиткај го прстот и помини низ селото, па ќе видиш колку лекари има, вели нашиот народ. Ренесансната анегдота за Gonelli, духовит дворски шут на војводата од Ferrare, кој се обложил дека на светот има повеќе лекари отколку припадници на која било друга професија, сè уште важи. Тој тоа лесно и го докажал, кога го преврзал образот и прошетал низ градот. Сите пријатели и случајни минувачи му советувале како да ја излекува забоболката. Со надрилекарство се занимаваат лица со различно образование и стручно ниво. Надрилекари најчесто се лица без никакво стручно образование (на пример, народни селски бабици), со ниско образование (на пример, берберите) или со висока стручна подготовка од друга насока, но исто така и здравствени работници со недоволна или неадекватна стручна подготовка. Така, на пример, за надрилекарство се смета медицинската активност на акушерките/ бабиците ако ги поминува рамките на нивната професионална активност (пр., ако прават киретажа и прекин на бременост). Забниот техничар кој би вршел стоматолошки операции би можел да одговара за казнено дело надрилекарство. Исто така, според законските прописи за надрилекарството можат да бидат обвинети и дипломираните фармацевти, санитарните техничари, медицинските сестри, студентите по медицина и други здравствени работници. Се поставува прашањето дали може да се казни како надрилекар лекарот кој ја нема потребната специјалистичка стручна подготовка, а врши специјалистички тераписки зафат. Обопштено се смета дека во таков случај не е во прашање надрилекарство, туку евентуално казниво дело на несовесно лекување. Секој што ќе заврши медицински студии во нашата земја или во која било друга земја, со самото тоа не стекнува право на лекување, но сепак, ако се занимава со лекување, не може да се обвини поради надрилекарство. Таквите лица, на пр. лекари без нострифицирана диплома, специјалисти за теоретските медицински струки или лекарите на патување, во случај да даваат лекарска помош, можат да бидат обвинети само поради бесправно вршење на лекарска практика или поради несовесно лекување што може да има штетни последици (malpractis), но не и поради надрилекарство. Малпрактис/граѓански малпрактис/несоодветно лекување со штетни последици/несовесно лекување/ лекарска грешка е погрешно и несоодветно работе ње, несоодветен медицински третман понизок од прифатливите стандарди при што настануваат повреди, последици и компликации кај пациентот, или злоупотреба на ранливоста на пациентот заради добивање материјална корист или сексуални услуги. Малпрактис или погрешно и несоодветно лекување во медицинската струка 26

27 Проф. д-р Дончо Донев може да подлежи на професионално-дисци плинска одговорност или да биде оквалификувано како криминално дејствување на лекарот, во случаи кога се кршат членовите на Кривичниот закон, како на пример: непријавување на насилна смрт или тешка телесна повреда; операција од хирург, специјалист по пластична хирургија, кој го менува личниот опис или ги менува папиларните линии на прстите; фалсикување на време на раѓање и умирање, од страна на лекарот; менување на фактите при некој криминален акт, од страна на лекарот; издавање лажна, фалсификувана лекарска документација, лекарски уверенија и др. Во сите овие случаи (а и во низа други кои не се наведени) ако ова се докаже, лекарот кривично одговара според членовите на Кривичниот закон. Граѓански малпрактис, т.е. погрешно и несоодветно лекување на пациентот, е кога лекарот не згрешил пред законот, но како резултат од неговото лекување, настанале повреди, последици или компликации кај пациентот и поради тоа лекарот може да одговара пред граѓански суд. Во овие случаи, пациентот или неговите роднини можат да поднесат тужба во граѓанските судови и да бараат обесштетување (пари) како компензација за настанатото оштетување на здравјето, повредите, последиците и компликациите од лекувањето и дејствувањето на лекарот. Надрилекарството е казниво без оглед на стручната исправност и корисност на терапискиот совет или постапка. Поимот надрилекар треба да се разликува од поимот шарлатан. Првиот поим се однесува само на формалната стручна квалификација на односното лице, а вториот на суштината на актот. Шарлатаните се лица, не само без формална стручна квалификација, туку и со недоволно знаење. И лекарот може да постапи шарлатански, а надрилекарот медицински исправно. Сепак, во практика, надрилекарите се речиси секогаш шарлатани, свесни лажговци за остварување материјална корист, лица не само без формална стручна подготовка, туку и со недоволно знаење. Со дејствувањето на надрилекарот е поврзан и законскиот пропис, според кој се казнува секој што продава лек или прави, поради продажба, средства опасни по здравјето на човекот. Надрилекарството зависи од многу комплексни социјални и психолошки фактори. Од особена важност е степенот на општата и здравствената култура и просветеноста на населението. Денес, и покрај значителниот број лекари, особено во градовите, многу болни лица сè уште им се обраќаат за помош на надрилекарите. Причината за тоа е психолошката потреба на луѓето во излечителот да видат и почувствуваат лице кое, покрај знаење и вештини, има натприродна маѓепсничка моќ. Болните од хронични и неизлечиви болести често им се обраќаат на надрилекарите бидејќи тие им даваат последна, лажна трошка на психолошки потребната надеж. Нема сомнение дека понекогаш надрилекарите постигнуваат добри тераписки резултати, особено кај болните со функционални тешкотии без потешка органска подлога. Тоа може, во прв 27

28 Вовед во Медицината ред, да се протолкува со сугестивното влијание и, од одделни надрилекари, со спроведувањето на рационални општи тераписки мерки и постапки. Поради незнаење, често, надрилекарите сериозно им го оштетуваат здравјето на некои болни. Тие не можат да го избегнат тоа дури ни со многу внимателно користење на постапки кои сами по себе не се штетни, нити опасни, бидејќи во таквите случаи може да биде кобно тоа што изостанува благовремената исправна активна терапија од страна на здравствената служба. Тоа особено е значајно кај болните од малигни неоплазми, кои често пати губат драгоцено време кај надрилекари кога здравствената служба сè уште може ефикасно да дејствува и многу да им помогне во лекувањето на болеста и спречувањето/намалувањето на последиците од болеста. Затоа активноста за искоренување на надрилекарството е многу значајна. Студентите на медицина и лекарите, медицинските сестри и другите здравствени работници мораат да ги отстрануваат причините за надрилекарството. Спречувањето на надрилекарството е една од важните задачи. Со полициски мерки малку може да се постигне. Треба да се уништат корените на надрилекарството како социјална болест/појава. Треба да се отстранат неговите причини, а не само симптомите. Социјална терапија на надрилекарството во прв ред е здравственото просветување и воспитание за подигнување на општата и здравствената култура, т.е. борбата против лековерноста и неупатеноста на болните и нивната околина, а потоа и со исправна психолошка постапка со болните. Лекарот треба да дава високостручно лекување, но покрај тоа, заедно со медицинската сестра и другите соработници, и поддршка, утеха, надеж и јакнење на самодовербата, кои болните често пати ги бараат на друго место. Само на тој начин може да се очекува успех во искоренувањето на надрилекарството. 28

29 29 Проф. д-р Дончо Донев 3. КОНЦЕПТИ И ДЕФИНИЦИИ ЗА ЗДРАВЈЕТО НА ЧОВЕКОТ Кога поучуваш, учиш, кога учиш, поучуваш (латинска поговорка). Здравјето е еден од најважните елементи и атрибути на нашиот живот, предуслов за извршување на секојдневните активности за квалитетен, исполнет и среќен живот воопшто Историски осврт на сфаќањата за здравјето Идеите за сфаќањето на здравјето го следеле развојот на општеството и медицинската научна мисла во целина. Од античко време до денес правени се многу обиди здравјето поцелосно да се објасни и дефинира. Кинезите, во 26 век пр.н.е., верувале дека болеста настанува ако луѓето го нарушат природниот ред на нештата во универзумот, а здравјето постои кога тие се во рамнотежа. Концептот на здравје како еквилибриум, кој настанал во античко време, најчесто се поврзува со Хипократ (Hippocrates, c.450 c.380 г. пр.н.е.). Меѓутоа, и пред Хипократ, група грчки лекари сметале дека болеста е предизвикана со дисбаланс меѓу четирите животни течности: крв, жолта жолчка, црна жолчка и слуз. Се верувало дека овие течности постојано се обновуваат со внесување на храна. Нешто подоцна, основниот постулат на Хипократовата уметност на медицината бил базиран на овој принцип, дека природата непрекинато тежнее да одржи состојба на стабилност и со свои сили ги адаптира и ги реадаптира сопствените елементи за да ја одржи рамнотежата меѓу нив. Кога таа рамнотежа постои, човекот е здрав, а кога рамнотежата ќе се наруши поради различни влијанија, тогаш се јавува болест. Затоа, се сметало дека должност на лекарот е, со терапијата што тој ја дава, да ѝ помогне на природата во повторното воспоставување на таа рамнотежа. Факторите кои ја нарушуваат рамнотежата се фактори од средината (ветер, топлина, вода, храна) и индивидуалниот начин на живот (исхрана, пијалаци, сексуален живот, работа, рекреација). Надворешната рамнотежа меѓу човекот и неговата околина ја одредува исто така внатрешната рамнотежа, онаа која постои меѓу хуморалните течности. Хипократ бил ослободен од суеверието и се нарекува татко на медицината бидејќи придонел исцелителите да станат доктори, а не гаталци. Хипократ е творец на концептот позитивно здравје, кое зависи од примарната човекова конституција (денес ја нарекуваме генетска), начинот на исхраната и физичките вежби. Тој сметал дека правилната исхрана и физичките вежби се неопходни за здравјето и дека климата има длабоко влијание врз состојбата на човековиот дух и здравје. Концептот на здравјето како рамнотежа помеѓу човекот и неговата околина, единството на душата и телото и природното потекло на болеста ја создаваат суштината на античкото сфаќање на здравјето. Слични сфаќања постоеле и во индиската медицина.

30 Вовед во Медицината Пиндар, 500 г. пр.н.е., го дефинирал здравјето како хармонично функционирање на органите, што и денес има свое значење како предуслов за благосостојба на здравјето. Ова е потесно медицински концепт за здравјето, кој истовремено смета дека болеста е нарушување на таквата хармонична работа поради патолошките агенси од средината. Според тоа, здравјето ѝ претходи на болеста или доаѓа по неа кога штетниот агенс се елиминира од страна на лекарот, што значи дека здравјето е во рацете на лекарите и терапијата што тие ја даваат. Платон (Plato, г. пр.н.е.) во своите дијалози зборува за здравјето како внатрешна хармонија, како достигнување на највисоко морално однесување и филозофско значење. Платон укажувал дека идеалот на старата грчка филозофија здрав дух во здраво тело може да се постигне ако човекот воспостави внатрешна хармонија и хармонија со физичката и социјалната средина. По учењето на Аристотел, човекот е општествено битие по самата негова природа. Демокрит здравјето го поврзувал со однесувањето, велејќи дека луѓето му се молат на Бог за здравје, кое во суштина се наоѓа под нивна контрола. Слика 1. Хипократ Слика 2. Платон Учењето во средниот век е под силно влијание на религијата и црквата, при што се дава сосем споредно значење на грижата за здравјето и неговото унапредување во однос на душевното спокојство и небесното блаженство во задгробниот живот. Во периодот на индустриската револуција, здравјето се сфаќало како економска категорија што треба да овозможи добра кондиција и работна способност, како и намалување на изгубените работни денови поради болест. 30

31 31 Проф. д-р Дончо Донев Според тоа, вредноста на здравјето е толкава колку што овозможува економски профит. Друга дефиниција го смета здравјето како способност за приспособување на индивидуата кон барањата - влијанијата на околината до оној степен додека индивидуата може тоа да го поднесе. Кога престанува приспособувањето како природна последица на тоа, настанува болест. Овој пристап се ограничува на биолошките механизми на приспособувањето без да навлегува во одредување на тие барања или влијанија на средината, на која средина и по каква цена човекот треба да се приспособува. Филозофскиот и ментално-хигиенски концепт на здравјето подразбира максимален капацитет на индивидуата за самореализација и самодостигнување, земајќи ги предвид и човековите внатрешни сили и можности, како и чувството на задоволство или незадоволство во неговите односи со околината. Со појавата на еколошката ера во науката се потенцира дека здравјето на човекот може да биде целосно само доколку, борејќи се за него, човекот не го нарушува здравјето на својата околина. Социјалномедицинскиот пристап кон здравјето укажува дека не треба да се набљудува само здравјето на индивидуата, туку здравјето на групите и заедницата како резултат од интеракцијата на индивидуата со социјалната средина Современо сфаќање на човековото здравје според документите на СЗО Современото сфаќање на здравјето станува официјално кога Светската здравствена организација (СЗО), во Статутот во 1948 г. ја внесува дефиницијата предложена од д-р Андрија Штампар, истакнат научник од Хрватска во полето на социјалната медицина и еден од татковците на СЗО. Оваа општоприфатена дефиниција, која целосно ја промени идејата за здравјето гласи: Здравјето е состојба на целосна физичка, психичка и социјална благосостојба, а не само отсуство на болест и неспособност/ немоќ/ инвалидност (слика 3). Со оваа дефиниција, за првпат на меѓународно ниво во модерната ера, е прифатено дека, покрај физичкото и менталното здравје, и социјалната благосостојба е составна компонента на вкупното здравје што тесно е поврзано со социјалната средина и условите на живеење и работа. На тој начин, покрај биомедицинскиот модел беше воведен нов биопсихосоцијален модел за сфаќањето за здравјето. Оваа дефиниција на СЗО беше изложена на критика од многу автори, посебно од Арон Антоновски, татко на концептот за салутогенеза. Критиките за дефиницијата на СЗО се однесуваат на тоа дека здравјето е динамичен процес, а не статична состојба, дека тоа е многу генерализиран и идеализиран модел за здравјето што не може да се постигне, а поради ограниченоста за квантитативно мерење не може да се користи како основа за формулирање јасни и конкретни цели на здравствената политика.

32 Вовед во Медицината Слика 3. Дефиницијата за здравје на СЗО на англиски и други јазици во светот (адаптирано од Ronald LaPorte, USA и Evgeniy Shubnikov, Russia) Преориентацијата на јавноздравствената политика, од онаа која е насочена кон решавање на проблемот на болеста до онаа која доминантно ќе биде насочена кон здравјето, кон неговото чување и унапредување, е комплексен и тежок процес во кој теориската концептуализација на здравјето и дефинирањето на факторите кои го одредуваат е само почетна фаза во тој процес. Полемиката околу дефиницијата на здравјето веројатно сè уште не е завршена, иако на Меѓународната конференција за примарна здравствена заштита (Алма Ата, 1978 г.), во првиот член од Декларацијата што е усвоена, силно се реафирмира здравјето како состојба на целосна физичка, ментална, социјална и благосостојба, а не само отсуство на болест и неспособност. Во последните 10 и повеќе години сѐ почесто оваа дефиниција се дополнува и четврта димензија - духовна или спиритуална компонента на севкупното здравје, а тоа вклучува чувство на исполнетост и задоволство од сопствениот живот, позитивни вредности, морал и емоции кон другите луѓе и кон заедничкото добро. Дефиницијата за здравјето од Статутот на СЗО има огромна важност и треба да се прифати како идеална цел кон која треба да се тежнее, но таа цел нема ограничено време за постигнување. 32

33 33 Проф. д-р Дончо Донев Многу истражувачи и теоретичари за здравјето, почитувајќи ја оваа дефиниција како глобален концепт, се залагале за усвојување на работни и оперативни дефиниции. Во 1977 г., со усвојувањето на Глобалната стратегија Здравје за сите до 2000 година, СЗО индиректно прифати прагматичен став за здравјето како способност за водење економски и социјално продуктивен живот, што претставува суштинска цел на оваа Стратегија. Обидите за дефинирање на здравјето во оперативна и работна смисла, а со цел да се добие можност за мерење, вродиле со плод и далеку го надминуваат широко вкоренетото сфаќање дека здравјето едноставно значи отсуство на болест. Патот од воопштена до оперативна дефиниција е многу сложен и подразбира многубројни теориски поставки и нивна разработка. Една од таквите поставки, која имала големо значење за појаснување и разбирање на поимот здравје и за негова операционализација, е содржана во Miller-овата студија за животните системи. Според Miller-овата теорија за хиерархијата на животните системи, индивидуата сама по себе е сложен систем, како дел од повисоки системи, како што се семејството, локалната заедница и, пошироко, дел од глобалниот општествен и еколошки систем. Во сложениот систем на индивидуата постојат внатрешни помали компоненти и природни потсистеми (молекуларни, клеточни и сл., кои создаваат ткива и органи, а тие создаваат посложени системи - локомоторен, циркулаторен, репродуктивен, нервен и др.), а исто така и когнитивни, афективни потсистеми итн. Секој од овие потсистеми има одредена функција, а сите заедно, во меѓусебна интеракција, ја одредуваат индивидуата како целина. За здравје е потребно да постои процес кој ја одржува динамичната рамнотежа во секој од спомнатите потсистеми и на секое ниво на функционирање, односно процес кој ја одржува таа рамнотежа како во рамките на физиолошките збиднувања во организмот на човекот, така и во рамките на социјалните групи - семејството, пошироката заедница и популацијата во целина. На пример, многу параметри на човековите потсистеми, како што се крвниот притисок, нивото на шеќер во крвта, работата на срцето, физиолошкиот замор и др., постојано осцилираат меѓу повисоки и пониски граници и често се менуваат во вид на одреден ритам. Во поново време, сè повеќе се прифаќа холистичкиот концепт на здравјето содржан во изразот целосност (англ. whole = целосно, целовито). Според овој концепт, здравјето на човекот треба да се набљудува во смисла на: а) комплексност и мултидимензионалност; б) отсуство на болест и инвалидност; в) внатрешна рамнотежа и рамнотежа со околината; г) позитивно валоризирано психолошко чувство и искуство. Според холистичкиот концепт, секое живо суштество е интегрирана целина, единствена и целовита индивидуа, која има витална или животна сила, која функционира како севкупност (totalitet) и која е во сооднос со околината и универзумот што нè опкружува. Основни принципи за чување и унапредување на здравјето се: правилна исхрана, детоксикација на организмот со различни средства (витамини, минерали, ензими и други антиоксиданси) и телесни активности или вежбање.

34 Вовед во Медицината Повелбата од 1. Меѓународна конференција за промоција на здравјето, одржана во Отава, Канада, во 1986 г., истакнува дека здравјето се создава во контекст на секојдневниот живот: таму каде што луѓето живеат, љубат, работат и играат, и на тој начин воведе активно и интерактивно разбирање за здравјето. Целта на промоцијата на здравјето е да го комбинира пристапот на социјалните детерминанти (старото јавно здравје/здравство) со определбата и посветеноста за мотивација и охрабрување на индивидуата и заедницата за активен пристап кон здравјето и прифаќање здрави стилови на живот (новото јавно здравје/здравство) Концепт на здравствена рамнотежа и здравствен потенцијал Врз основа на претходните поставки, во поново време кога се зборува за здравјето, се дефинираат две димензии на здравјето (табела 1), кои се значајни и за поединецот и за заедницата: здравствена рамнотежа и здравствен потенцијал Здравствената рамнотежа подразбира одржување на физичка, ментална, социјална и спиритуална рамнотежа. Ваквата состојба индивидуата ја доживува како отсуство на симптоми на болест и онеспособеност, односно како чувство на добро здравје. На кој начин поединецот ќе ја искаже таквата состојба зависи од неговиот социокултурен статус и искуство. Лекарите, пак, таа здравствена рамнотежа ја дефинираат во смисла на физиолошки и психолошки параметри и параметри на однесување, кои обично варираат во одредени толерантни/физиолошки граници - норми. Според тоа, утврдените биолошки параметри можат да послужат како индикатори на здравствената рамнотежа на индивидуата, односно за негативно или позитивно здравје. На ниво на заедница, здравствената рамнотежа исто така е динамичен еквилибриум во однос на епидемиолошките и други карактеристики на одделни групи (на пр., стабилност на морбидитетот во одреден временски период, поврзаност меѓу наталитетот и морталитетот, барањата за здравствена заштита и користење на здравствените услуги итн.) Здравствениот потенцијал е суштински предуслов на здравствената рамнотежа, а претставува способност, или посебен тип на интеракција меѓу индивидуата и нејзината средина, која е потребна за да се одржи рамнотежа или, пак, повторно да се воспостави ако таа е нарушена. На индивидуално ниво, здравствениот потенцијал значи добар нутритивен статус, имунолошка резистенција на инфективни агенси, добра физичка кондиција, емоционална стабилност, соодветни знаења и пристап кон здравјето, здрави лични навики и стил на живот, позитивна социјална интеракција со успешно совладување на психосоцијалниот стрес и др. За повеќето од овие варијабли постои можност за физичко-физиолошко, психолошко и социолошко мерење. 34

35 Табела 1. Здравствена рамнотежа и здравствен потенцијал 1) ЗДРАВСТВЕНА РАМНОТЕЖА И ЗДРАВСТВЕН ПОТЕНЦИЈАЛ НА ИНДИВИДУАЛНО НИВО Проф. д-р Дончо Донев 2) ЗДРАВСТВЕНА РАМНОТЕЖА И ПОТЕНЦИЈАЛ НА НИВО НА ГРУПА/ ЗАЕДНИЦАТА/НАСЕЛЕНИЕ А) ПОЕДИНЕЦ = процес или внатрешна состојба кои чинат еден динамички еквилибриум. Се изразува како: - отсуство на симптоми на болест - отсуство на инвалидност - чувство на добро здравје, физичка, психичка и социјална состојба Опфаќа: - добар нутритивен статус - висок степен на имунитет - добра физичка кондиција - емоционална стабилност - способност за приспособување кон средината - соодветни знаења и пристап кон здравјето - успешно совладување на психосоцијалниот стрес Б) ЗАЕДНИЦА = динамичен еквилибриум во однос на епидемиолошките и други карактеристики на одделни групи и способност за превенција на нарушувањата на рамнотежата, односно нејзино повторно воспоставување ако се нарушила. Елементи на здравствениот потенцијал на заедницата: - ефикасност на здравствената политика - висина на средства насочени кон промоција и одржување на здравјето - добар систем на социјална заштита - висока стапка на вработеност - опфат со социјално/здравствено осигурување - добри услови на домување - соодветни општи услови на живот - здрава/правилна исхрана - здрава животна средина Извор: Адаптирано од Noack H. Concept of Health and Health Promotion. На ниво на заедница, здравствениот потенцијал подразбира способност за превенција на нарушувањата и за зачувување на динамичката рамнотежа во популацијата, односно за нејзиното повторно воспоставување кога е нарушена. Како значајни елементи на здравствениот потенцијал на заедницата се ефикасноста на здравствената политика и администрација, пропорцијата на средствата наменети за ПЗЗ и промоција на здравјето, социјалната заштита, вработеноста, соодветните животни услови, исхраната, условите на домување и квалитетот на животната средина, како и пристапноста кон здравствените, образовните и други јавни служби, здравственото однесување, рекреационите, социјалните и културните активности и служби итн Здравствени ресурси и здравствени ризици се многубројни фактори кои дејствуваат врз здравствената рамнотежа, како за нејзино поддржување и зајакнување - здравствени ресурси, така и за нејзино загрозување и нарушување - здравствени ризици (табела 2). 35

36 Вовед во Медицината Здравственото воспитание и здравствено промотивните активности за јакнење на здравствениот потенцијал можат да бидат насочени или кон зголемување на здравствените ресурси или кон намалување на здравствените ризици на индивидуата, групата или целата заедница. Разни модели се фокусираат на салутогенетски ресурси кои промовираат лична сигурност и стабилност, како и способности за справување на индивидуите и заедниците со предизвиците за нарушување на здравјето, а тоа би резултирало со помала зависност од професионалните здравствени служби и услуги. Ваквиот салутогенетски модел за поседување ресурси и способности за зачувување и унапредување на здравјето (asset model) мотивира и охрабрува за целосно вклучување на луѓето во локалните заедници и учество во процесот за унапредување на здравјето. Ресурсите можат да бидат социјални, финансиски, физички, од надворешната средина и хумани ресурси (на пр., едукација, вештини на работа, поддржувачки социјални мрежи, природни ресурси и др.). Сите овие ресурси може да дејствуваат на ниво на поединец, група, заедница и/или популација како заштитни и промотивни фактори кои ги зајакнуваат способностите да го чуваат и унапредуваат здравјето и благосостојбата и да помогнат за намалување на нееднаквостите во здравјето. Спротивно на моделот на ресурси, моделот на недостиг на ресурси за здравјето (deficit model) води кон политики и практика за надминување на нееднаквостите во здравјето и пристапот до здравствените услуги со примарна одговорност на надлежните авторитети, а ги дестимулира и обесхрабрува за активно учество луѓето и заедниците кои треба да имаат корист од тоа Теорија на салутогенеза Теоријата на салутогенеза ја предложил, во 1979 г., професорот Арон Антоновски (Aaron Antonovsky, ), роден во Њујорк, САД, а подоцна, во 1960 г. емигрирал во Израел. Тој истакнува еден нов иновативен правец во истражувањето во областа на јавното здравје/здравство поставувајќи го филозофското салутогенетско прашање за тоа што е она што го создава здравјето и се посветува на истражување, односно барање на потеклото на здравјето, на факторите кои го поддржуваат здравјето на човекот и неговата благосостојба, наспроти конвенционалниот патогенетски пристап за изучувањето на факторите кои предизвикуваат болести. Поточно, салутогенетскиот модел се занимава со врските меѓу здравјето, стресот и справувањето со него. Како клучен фактор на салутогенезата, Антоновски го предлага чувството на кохерентност или сопствениот интегритет на личноста - Sense of coherence (SOC). SOC го дефинира како глобална ориентација која го изразува степенот до кој една личност има сеопфатно, истрајно, цврсто, динамично чувство на сигурност дека неговата внатрешна и надворешна средина се предвидливи и дека постои висок степен на веројатност дека работите ќе се одвиваат онака како што оправдано се очекува. Чувството на сопствениот интегритет и стабилност на 36

37 Проф. д-р Дончо Донев Табела 2. Здравствени ресурси и здравствени ризици СИСТЕМИ / ЗДРАВСТВЕНИ ЗДРАВСТВЕНИ РИЗИЦИ ЛИЧНОСТ РЕСУРСИ Целокупна личност Когнитивен систем - добар нутритивен статус, имунитет, лични позитивни вредности, самодоверба - сопствен идентитет, позититвно здравствено однесување и знаење - малнутриција, осетливост на инфекции, агресивност - несоодветни здравствени ставови, однесување и ниска информираност Биолошки систем - емоционална стабилност и цврстина, физичка кондиција Здравствено однесување - општа слабост и осетливост Навики Работа - здрави лични навики и стил на живот - безбедност и задоволство во работата, без стресни ситуации - пушење, прекумерно јадење и пиење, алкохол и дроги - прекумерна и стресна работа и работа на опасни места Рекреација Социоструктурни системи - доволно спиење, рекреација - недоволна физ. активност и спиење Здравствена и општа култура и практика Социјална поддршка Работна организација и систем на работа - одговорен однос кон здравјето, здрави стилови на живот, умереност, религиозна толеранција и хармонија - политичка демократија и слобода, соц. правда, семејни и соц. мрежи, идеол.-вредносен систем, групи за помош - обезбедена работа (вработеност), позитив. раб. атмосфера, задоволство од работата - игнорирање на здравјето, погрешни верувања, заблуди и празноверија, нездрав стил на живот, нетрпеливост - соц. изолација и недостиг на соц. поддршка, дезинтеграција, огранич. на слободи и правата, насилство - невработеност, стресни ситуации на работа, незадоволство од работата Здравствена служба - соодветен пристап до здравствената и социјалната служба, здр. едукација Физичко-биолошка средина - просторни, економски и културни бариери на здравствените услуги Физички ресурси Микросредина Макросредина - соодветно снабдување со исправна и здрава храна - безбедно домување, хигиенски исправна вода за пиење, правилно отстранување на отпадните води и материи, сигурен превоз - соодветен урбан развој и индустрија, здрава клима, зачуваност на природата - недоволна и неисправна храна, лесна достапност до цигари, алкохол и дроги - несоодветно домување, проблеми со водоснабдувањето и отпадните води и продукти, лоши услови за превоз - загаденост на средината, експлоатација на природата Извор: Адаптирано од Noack H. Concept of Health and Health Promotion. 37

38 Вовед во Медицината личноста создава лична сигурност дека може да се справи со секој проблем или ситуација и притоа да го зачува психофизичкиот интегритет (со лична ориентација и пристап кон реалноста во смисла што и да се случи, јас можам да се носам/да се справам со тоа ). Антоновски дошол до идејата за салутогенеза додека работел на епидемиолошка студија за проблемите на менопаузата кај жените во Израел кои припаѓаат на различни етнички групи. Една од овие групи имале заедничко искуство сите тие ги преживеале концентрационите кампови во Втората светска војна. На негово изненадување, стресот не ги ослабил емоционално овие жени, т.е. тие давале позитивна емоционална здравствена слика и биле во состојба да одржат добра здравствена состојба и да водат добар живот и покрај сето она низ што поминале во нивната младост. Прашањето кое Антоновски си го поставил е - што е тоа што предизвикува/придонесува или создава здравје (салутогенеза), а не, како порано, да се бара кои се причините за појава на болест (патогенеза). Салутогенетската перспектива се фокусира на три аспекти. Прво, фокусот е на решавањето проблеми/наоѓање решенија и верувањето на личноста дека тој или таа може да влијае на текот на настаните. Второ, го утврдува верувањето дека има знаења и способности, поддршка, помош или средства/ресурси потребни да се решат нештата, т.е. генерализирани средства/ ресурси на отпор или General Resistance Resources (GRRs) како борбен потенцијал кој им помага на луѓето да избегнат или да се борат со широк спектар предизвикувачи на стрес и да се движат во насока на позитивна здравствена состојба. Трето, го утврдува глобалното и сеопфатно чувство на кохерентност (SOC) кај индивидуи, групи, популации или системи, кое служи како севкупен механизам или способност за овој процес. Салутогенетските механизми во мозокот како компоненти на кохерентноста или интегритетот на личноста (SOC) се разбирливоста, управливоста и смислата. Други фактори кои придонесуваат во салутогенезата вклучуваат општествена поддршка, вдахновеност, среќа, хумор и љубов. Иако селективноста на перцепцијата веројатно оневозможува да се биде свесен за сè што се случува во телото, евидентно е дека регулаторните процеси во невроендокрините органи, крвните садови и мускулите се суштински за здравјето на поединецот и дека ја даваат основата за функционалните салутогенетски механизми на мозокот. Еден организам со салутогенетски мозок ќе го перципира светот како управлив и кохерентен, со континуиран циклус за зголемување на самодовербата/сигурноста/ стабилноста и благосостојбата. Резултатите од неодамнешните истражувања докажуваат дека чувството на кохерентност (SOC) се развива и зголемува во текот на целиот живот на човекот и има силни позитивни корелации со сфаќањето на здравјето, менталното здравје и квалитетот на животот. Како човечки суштества, ја имаме способноста да ги контролираме модуларните фактори на салутогенезата. Можеме да избереме да ја почувствуваме/ искусиме општествената поддршка, вдахновеност, среќа, хумор и љубов преку нервниот систем без 38

39 Проф. д-р Дончо Донев искривувања/изобличувања и мешање. Формулацијата на Антоновски е дека генерализираните ресурси на отпор (GRR) им овозможуваат на индивидуите да ги сфатат настаните и да управуваат со нив. Тој тврди дека со текот на времето, како одговор на позитивните искуства добиени со успешна примена на GRR, индивидуата ќе развие став кој сам по себе е суштинска алатка за справување/решавање на проблемите. Неодамнешно истражување во областа на психоневроимунологијата ја поддржа врската помеѓу емоциите и здравјето која е содржана во теоријата на Антоновски. Негов суштински аргумент е дека салутогенезата зависи од тоа дали ќе се почувствува/ќе се искуси силно чувство на кохерентност кое предвидува позитивен здравствен исход. Салутогенетската перспектива за потеклото на здравјето води кон укинување на дихотомијата здравје-болест и претпоставува позиција на континуумот здравје-болест на кој се наоѓа секој поединец во текот на својот живот, поблиску до здравјето или поблиску до болеста. Тоа овозможува да ги идентификуваме оние фактори кои ги штитат поединците и заедниците за да се движат во правец на унапредување на здравјето, а не кон појава на болести. Тоа може да помогне во идентификација на комбинација од здравствени ресурси кои веројатно ќе водат кон повисоки нивоа на севкупно здравје, добросостојба и постигнувања. Lindstrom B. (2007) смета дека овој концепт може да се примени на индивидуално, групно и општествено ниво. 39

40 Вовед во Медицината 4. ДЕТЕРМИНАНТИ НА ЗДРАВЈЕТО - НАЈЗНАЧАЈНИ ФАКТОРИ КОИ ДЕЈСТВУВААТ ВРЗ ЗДРАВЈЕТО Најдобри лекари на светот се: доктор Диета, доктор Мир и доктор Веселник - Jonathan Swift ( ) 4.1. Историски осврт Историјатот на развојот на медицината, а посебно на јавноздравствените науки во неа, претставува непрекинато трагање по одговорите на прашањата како здравјето може да се сочува, а болеста да се спречи. Тоа, во суштина, е трагање по факторите кои можат да придонесат за здравјето, или кои претставуваат ризик за неговото нарушување, како и по оние што предизвикуваат разлики во дистрибуцијата на болестите и здравјето на населението меѓу одделни земји или популациски групи. Филозофското гледиште за судбинската поврзаност на човекот со физичката и социјалната средина било основа за сфаќањето и објаснувањето на болестите во многу стари теории за болеста. Идеалот на старата грчка цивилизација здрав дух во здраво тело, според учењето на Платон, можел да се постигне ако се воспостави хармонија меѓу човекот и физичката и социјалната средина. За таа цел биле преземани јавноздравствени мерки како што се градење водоводи и канализациски системи, контрола на ис храната со диета и др. Хипократ, исто така, го по врзувал здравјето со факторите на околината и начинот на животот. Тој сметал дека секој што ја изучува медицината мора да ги земе предвид ефектите врз здравјето на секое годишно време, топлите и студените ветрови, водата, почвата, но и карактеристиките на жителите во определена област - дали многу јадат и пијат и притоа водат пасивен живот бидејќи не можат да поднесат умор или, пак, јадат и пијат умерено и се склони кон работа и физички вежби. Гален (Claudius Galenus, AD /217) е најпознатиот лекар во Стариот Рим. Тој е творец на теоријата за мијазма, која го појаснува настанувањето на болестите поради т.н. мијазма (грч. pollution или лош воздух ), воздух загаден од распаѓањето на трупови од умрени животни и други биолошки распадни материи и застоена вода. Учењето во средниот век му дава сосем споредно значење на грижата за здравјето и неговото унапредување во однос на душевното спокојство и небесното блаженство по смртта. Парацелзиус (Paracelsus, ) тврдел дека доброто ментално здравје е основа за долговечност. Во периодот на индустриската револуција се појавуваат нови социјални теории и доктрини во медицината. Рамазиниевата теорија за професионалните болести ја поврзува здравствената состојба со занимањето и околината. Рамазини (Ramazzini, ), во својатa книга за болестите и професијата, истакнал: 40

41 Проф. д-р Дончо Донев Слика. 4 Гален Задача на лекарот е да го праша болниот со која работа се занимава, бидејќи занимањето не е само извор за приход, туку и за заболувања. Во тој период се трансформира животот на номадителовци, кои се населуваат во постојани живеалишта. Така започнал процесот на миграција на населението од селата кон градовите, со индустријата во подем, и на тој начин се развиваат модерните урбани индустриски заедници како колевка на цивилизацијата. Но, во недостиг на соодветна хигиена и санитација, градовите биле опасни места за живеење во 18 и 19 век и биле преполни со болести и голема смртност, а посебно висока смртност на доенчињата од над 250/1000 живородени. Станувало сè поизразено јавноздравственото движење за ефикасна техничка контрола на болестите. Таков бил предлогот на Франк (Johann Peter Frank, ) за воспоставување здравствена (санитарна) полиција и бесплатно делење храна на сиромашните до воведување бесплатна здравствена заштита во специфични околности и спроведување јавноздравствени истражувања за поврзаноста на здравствената состојба со физичката и социјалната средина. И покрај непостоењето објективни знаења за заразните болести и докази дека нивните причинители се живи агенси, биле преземани многу ефикасни мерки за спречување на пренесувањето и за контрола на тие болести. Повеќе истражувања покажале дека физичката и социјалната околина можат да бидат причина за настанување на болестите и дека постои силна меѓузависност на условите на животот и болестите. Иако не биле познати причинителите и начинот на пренесување на заразните болести, биле преземани ефикасни јавноздравствени мерки за искоренување епидемии. Епидемијата на колера во Лондон, г., престанала со затворање на пумпниот систем во квартот каде што била концентрирана епидемијата, а по укажување од Џон Сноу (John Snow) дека водата која е загадена со фекалии е извор на заразата (а не воздухот). По неколку сериозни епидемии на колера (Лондон, Париз и др. градови) и сознанијата дека загадената вода и храна, како и другите нечистотии, се причини за заболувањата, во средината на 19 век започнува т.н. санитарна револуција како сет на политики и акции спроведени во Западна Европа и Северна Америка. 41

42 Вовед во Медицината Слика 5. Приказ на епидемијата на колера во Европа во 19 век со ширење на болеста како мијазма или отровен воздух Теоријата на мијазма се одржала сè до средината на 19 век кога на тој начин се објаснувало ширењето на епидемијата на колера во Лондон и други градови во Европа (слика 5). Оваа теорија била основа за унапредување на хигиената, пресушување на мочуриштата, унапредување на водоснабдувањето и други санитарни мерки познати како санитарна револуција. Од теоријата на мијазма произлегува и името маларија (итал. mala aria или лош воздух ). Обезбедувањето на безбедна вода за пиење, санитарното отстранување на отпадните материи и правилното ракување и обезбедување хигиенска храна доведе директно до спектакуларен пад на стапката на смртност од сите дијареални заболувања, особено кај доенчињата и малите деца. По епохалното откритие на микроорганизмите во втората половина на 19 век (во 1882 г., од Луј Пастер и Роберт Кох) и сознанието дека тие се причинители на болестите, започнува т.н. природнонаучна епоха во медицината во која доминантна станала теоријата на микроорганизмите (контагион, герминативна или бактериолошка теорија). Вниманието се свртува кон болестите и откривање на нивните причинители, како и на пронаоѓањето ефикасни средства (лекови, вакцини) за борба против тие причинители. Човекот и факторите на околината скоро целосно се потиснуваат од полето на медицинскиот интерес, а јавната политика со различни мерки ја поддржувала илузорната надеж на природно ориентираната медицинска наука дека со таквиот пристап може да се постигне конечна победа над сите болести. Централното место во заштитата на здравјето го заземале модерно опремени специјалистички и суперспецијалистички медицински установи, пред сè од стационарен тип, во чија практична работа преовладувала ориентација кон специјализирана дијагностика и терапија со употреба на скапи и модерни 42

43 Проф. д-р Дончо Донев дијагностичко-тераписки техники во тој период. Откриени се и идентификувани многу причинители на заразни болести, пронајдени се вакцини и ефикасни лекови (салварзан, сулфонамиди, пеницилин, антибиотици и др.) со чија помош се ставени под контрола многу заразни болести, со значително намалување на стапките на морбидитет и морталитет. Сè повеќе луѓе преживувале и достигнувале зрела и постара возраст поради продолжувањето на животниот век. Тоа придонесувало за промени во старосната структура на населението со сè поголема застапеност на возрасното и постарото население (демографска транзиција). Со потиснувањето и ставањето под контрола на многу заразни болести, во прв план излегуваат хроничните незаразни болести, кои многу почесто се појавуваат кај постарите возрасни групации (епидемиолошка транзиција). И покрај огромните и спектакуларни успеси на природнонаучниот пристап во медицината, тој почнал да манифестира сè поизразени слабости поради радикално изменетите околности и услови на живот и немоќта целосно да ги објасни и стави под контрола хроничните незаразни болести како болести на современата цивилизација. Од средината на 20 век започнува т.н. социјалнонаучна епоха во медицината кога спласнува оптимизмот предизвикан од постигнатите успеси во искоренувањето и ставањето под контрола на повеќето акутни заразни болести. Станувало сè поочигледно дека во современото општество доминираат хроничните и дегенеративни болести, а епидемиолошките студии укажувале на социјалната заднина на многу болести и нивната поврзаност со начинот на живот и работа. Таквите согледувања условиле факторите на социјалната средина да се вклучат во концептот на болестите и да се посвети многу поголемо внимание на проучувањето на тие фактори. Истражувањата за дистрибуцијата на болестите во популацијата укажувале дека карактеристиките на одделните популациски групи (структура по возраст, пол, занимање, социјална и етничка припадност и др.) исто така можат да бидат причински поврзани со појавата и фреквенцијата на одделни болести. Сознанијата дека повеќето од хроничните болести воопшто не можат да се објаснат исклучиво со еден причинител резултирале со појава на мултикаузалната теорија на болестите, која посебен акцент става на социјалните односи и услови и социјалниот стрес. Во поново време, наспроти успешно воспоставената контрола над заразните болести, сè поголема е застапеноста, со тенденција на пораст, на современите хронични и дегенеративни болести за кои причините веројатно се наоѓаат во општеството, во навиките и обичаите, облиците на однесување и комуницирање, во секојдневните стресови итн. Така, сè почесто се зборува за болести на дефицитарна исхрана, болести во врска со диета и здебеленост, болести на зависност, болести за кои причина е слаба физичка активност итн. Оваа концепција има големи импликации врз медицинската наука и практика и образованието, а активностите во заштитата на здравјето ги насочува главно кон менување на оние фактори во социјалната средина кои се сметаат за причинители на болестите, а не како порано на лекувањето во болниците и 43

44 Вовед во Медицината прекумерното користење лекови. Во оваа концепција, здравствената дејност и здравствените работници не се исклучиво одговорни за заштитата на здравјето, туку во активностите за чување и унапредување на здравјето учествуваат сите граѓани. Според тоа, поранешната концепција на здравствената заштита што ја спроведуваат здравствените професионалци прераснува во концепција првенствено за самозаштита на луѓето во општествените заедници, како и практично учество на сите чинители во општеството во решавањето на здравствените проблеми и создавањето здрави услови на живот и работа Класификација на факторите кои дејствуваат врз здравјето на населението Во текот на низа години собрано е огромно теориско знаење и значајни практични искуства и направени се различни и многубројни категоризации и класификации на факторите кои дејствуваат на здравјето. Исто така, некои од недвосмислено утврдените штетни фактори се подложени на различни регулативи во вид на прописи и закони, кои или го забрануваат нивното присуство во средината каде што луѓето живеат и работат или го регулираат обемот во кој тие можат да се толерираат (МДК-максимално дозволени концентрации). Некои фактори не можеле да бидат подложени на никаква регулатива иако нивното неповолно дејствување врз здравјето е препознаено. Потеклото на низа изучени фактори е различно. Тие можат да потекнуваат, од една страна, од биолошко-географско-еколошката околина и наследувањето и, од друга страна, од социјалната средина, т.е. од различниот степен на културноисторискиот, економскиот, социјалниот и политичкиот развој, разликите во човечките права и пристапот во решавањето на здравствените и социјалните проблеми во една средина (шема 1). Ниту една од овие класификации нема универзално значење бидејќи скоро ниту еден фактор не е независен ентитет сам за себе. Меѓу нив постои перманентна интеракција во која едни други се условуваат или се јавуваат како последици Фактори на наследувањето Сите животни функции во организмот се одвиваат во клетките во чии јадра се наоѓаат хромозоми составени од гени со пакети дезоксирибонуклеинска киселина (ДНК), кои се носители на наследните особини. Сите клетки во еден организам имаат ист генотип и потенцијални особини, во текот на процесот на диференцијација, со различни улоги да формираат различни ткива и органи. Во тек на растот и развојот со користење материјали (храна) и изложеност на разни влијанија од средината се оформува фенотип, како резултат на интеракцијата меѓу наследството и околината. Така, два еднојајчени близнаци, ако бидат одвоени по раѓањето да растат и да се развиваат во различни услови, ќе се разликуваат и по физичкиот изглед и по психичките особини. 44

45 Проф. д-р Дончо Донев Шема 1. Главни индивидуални и социјално-економски детерминанти на здравјето и здравствениот потенцијал Проблемот на наследено и стекнато во здравјето и болеста има непрекината актуелност и сè помалку се спротивставува едно на друго. Генетиката како наука, со развојот на молекуларната биологија, доби значителни можности за објаснување на наследното во човекот и во разбирањето на природата на настанувањето на многу болести. Познато е дека појавата на некои карактеристики и болести е поврзана со доминантни гени, високо пенетрирачки рецесивни гени или рецесивни гени сврзани за полот (како што се хемофилијата и други крвни болести, монголоидните болести итн.). Гените се носители на голем број особини на човекот, како и на болести кои настануваат со интеракција на генетските фактори и факторите на околината. Генетската компонента може да се јави во зголемена осетливост за некои болести што се манифестира со постоење на подолга или пократка фамилијарна историја, а надоврзувањето на фактори од околината може да го потпомогне манифестирањето на болеста. Мендел (Gregor Mendel, ) дал концептуална основа за механизмот на наследувањето со експерименти на растенија и на животни. Секоја специфична функција кај човекот е кодирана со два гена - еден од мајка и еден од татко. Ако едниот ген во парот е нормален, а другиот деформиран во определен степен, нормалната функција ќе зависи од капацитетот на здравиот ген. Кога зборуваме за наследството и болестите, сите болести можат условно да се групираат во три групи: 1) група болести кај кои дејствувањето на генетските фактори е доминантно, а на факторите на средината минимално (хемофилија, трисомија 21, фенилкетонурија и др.); 2) група болести кај кои дејствувањето на генетските фактори и факторите на средината е приближно 45

46 Вовед во Медицината еднакво (дијабетес, кој се манифестира во различни типови на заболувањето, и тоа како јувенилен, адултен или старечки дијабетес зависно од генетската асоцијација и присутните фактори на околината, хипертензија и коронарна болест на срцето, нарушувања на менталното здравје, алкохолизам, епилепсија, рак на бели дробови, улкус, тиреотоксикоза, конгенитални аномалии и др.); 3) група болести кај кои дејствувањето на генетските фактори е незначително, а факторите на средината се од доминантно значење (заразни болести, повреди и сл.). Научниците - генетичари непрекинато доаѓаат до нови сознанија, за нови гени и за нивната улога во настанувањето на, досега идентификувани, неколку илјади разни генетски заболувања. Веќе се опишани над гени во човекот. Проектот за човечкиот геном, со определување на секвенциите на ДНК во сите 23 пара хромозоми кај човекот, постојано нуди нови сознанија. Тоа, без сомнение, претставува огромен потенцијал на знаење, кое сè уште не се знае доволно јасно како ќе се користи во превенцијата на болестите. Молекуларната биологија, како критична врска меѓу проектот за човечкиот геном и медицината, односно јавното здравје, е едно од најзначајните и највозбудливи полиња за истражување во 21 век. Со добро дизајнирани популациски молекуларно-епидемиолошки студии ќе може да се проценува ризикот за појава на болести поврзани со присуството на новоидентифицирани чувствителни гени и за развој на јавноздравствени стратегии. На сегашното ниво на развој на медицинската наука и технологија постои можност за детекција (screening) на болестите со јасно дефинирана генетска условеност. Некои од методите на скрининг, рутински се применуваат или препорачуваат кај високоризични бремености и со позитивна фамилијарна историја. На пр., на Клиниката за детски болести при Медицинскиот факултет во Скопје, во јуни 2002 г., се воведени методи за рутински скрининг, со земање крв од пета, за хипотиреоза и фенилкетонурија. Детекција е можна и кај болестите со јасна, но во помал степен дефинирана генетска предиспозиција каква што е на пример кај дијабетесот. Но, со добивањето на резултатите од скринингот се создава значаен етички проблем бидејќи прашањето на селекција отвора низа етички дилеми. Имено, во периодот кога инфективните болести биле причина за висока смртност во популацијата, умирале и луѓе пред нивната репродукција што имало значајно влијание на различни генотипови. Меѓутоа, со намалувањето на морталитетот, овој вид природна селекција исчезнува. Оттаму расте стравувањето дека во развиените општества може да се акумулираат гени кои предизвикуваат вродени нарушувања. Постои можност да се пресмета и максималната стапка на таа акумулација, меѓутоа остануваат нејасни одговорите на прашањето што потоа?. На сегашниот степен на сознанија, кога со генетскиот придонес во дејствувањето врз здравјето и болеста сè уште не може многу да се манипулира, силите на науката и практиката се концентрираат на факторите на околината, 46

47 47 Проф. д-р Дончо Донев чие дејствување и негова контрола претставува другиот позначаен дел во зачувувањето и унапредувањето на здравјето и спречување на настанувањето на болестите. Сепак, со новите генетски откритија расте улогата на генетиката во општеството и јавното здравје. Генетските истражувања се корисна, но и опасна алатка која отвора бројни прашања со широки општествени, етички и правни последици за чија превенција и решавање потребни се подолги анализи од научници, правници, политичари, лекари и јавноздравствени експерти, но и запознавање и учество на јавноста. Затоа, неопходен е многу сериозен и внимателен пристап, со психолошка подготовка на семејството, безбедност и доверливост на резултатите од генетските тестирања заради почит на личната приватност и автономија, освен кога јавното добро ја надминува вредноста на личната доверба Фактори на надворешната средина Околината најчесто се објаснува како збир од надворешни влијанија и состојби, кој го одредува животот и развојот на индивидуата и човечкото однесување. Притоа, пред сè заради систематизација, се прави разлика меѓу физичката, биолошката и социјалната околина, макар што факторите во нив се во тесна меѓусебна поврзаност Физичка и биолошка околина За физичката и за биолошката околина може да се каже дека се создадени од природни и од човекот произведени карактеристики и фактори. Во традиционалниот пристап на проучување на дејствувањата на средината врз здравјето анализирана е нивната микродимензија, односно анализирано е дејствувањето на физичките, хемиските и биолошките агенси во природните процеси кои ја одредувале болеста и здравјето кај индивидуата или кај одделни помали или поголеми групации од населението. Меѓутоа, како последица од социјалните и економските промени и технолошкиот развој во светот, а посебно во одделни високоразвиени земји, вкупната димензија на физичката и биолошката околина станува значително поширока и покомплексна. Имено, доаѓа до промени кои локално и пошироко ги зафаќаат климата, вегетацијата, дури и во одделни поголеми географски локации на земјата, промени во населбите, базичната санитација и сл. Околината станува сè помалку природна, а сè повеќе зависна од социјално-економските влијанија. Затоа промените на средината кои се јавуваат не се секаде идентични, па според тоа не се идентични и дејствувањата врз здравјето и последиците од тоа. Во земјите во развој, главен проблем на околината претставува сè уште базичната санитација: недостиг на хигиенски исправна вода, диспозиција на отпадните материи, контрола на векторите, сигурност на храната и домувањето. Се смета дека околу половина од популацијата која живее во тие земји ги нема решено основните санитарни проблеми, особено во руралните подрачја на тие земји каде што живее најголемиот дел од населението.

48 Вовед во Медицината Водоснабдување и диспозиција на отпадните материи Се проценува дека во земјите во развој сигурна вода за пиење има 33% од руралното, а 75% од урбаното население. Во Европа, 82-90% од руралното и 90-99% од урбаното население има соодветна вода. Каков било систем за диспозиција на отпадни материи во руралните подрачја во земјите во развој користи само 13% од населението, а во урбаните 50%. Во Европа, 40-60% од руралното население има канализациски систем поврзан со куќата, а урбаното 70-98%, со значителни разлики меѓу одделни земји. Искуствата во низа земји во светот и во Р. Македонија недвосмислено укажуваат на постоењето висока корелација меѓу морбидитетот и морталитетот од цревни инфекции и нерешено водоснабдување и диспозиција на отпадните материи. Развиените земји, благодарение на развојот на урбаната инфраструктура и базичната санитација, денес зад себе ги оставиле најголемиот дел од заразните болести, а проблемите со нехигиенска околина ги свеле на минимално ниво. Домување и урбанизација Проблемот на несоодветно домување и неговата поврзаност со здравствените последици е присутен како во неразвиените така и во развиените средини. Во сосема неразвиените средини граѓата е од пропустлив материјал, покривите најчесто сламени, а подот од земја. Како главни проблеми на таквото домување се појавата на болести кои ги пренесуваат вектори - инфективни и паразитарни болести, особено во тропските и суптропските предели во светот. Исто така, чести се респираторните инфекции, проливите, труењето со јаглен моноксид и сл. Земјите во развој и развиените средини имаат свои специфични проблеми. Почетните фази на развојот и индустријализацијата се следени со интензивни миграторни движења и градење диви населби околу големите градови кои се на ниско хигиенско ниво, слично како и во руралните неразвиени делови. Недостигот на станбен простор и пренаселеноста ја следат оваа фаза на развојот, со низа последици. Подоцна настануваат нови ризици: лоша вентилација и изложеност на јонизирачки зрачења, користење радиоактивен радон и азбест за градежни материјали, психосоцијални последици на изолацијата во солитерите, тешкотии во комуницирањето итн. Растот и големината на градовите и бројот на жителите кои живеат во нив се различни во неразвиените и развиените земји. Така, според податоците од Светската банка, во неразвиените средини, каде што националниот доход по глава на жител изнесува до 400 американски долари годишно, процентот на урбаната популација едваj надминува 20%, за разлика од развиените земји во кои 80% од популацијата живее во градовите. Средините во развој покажуваат тенденција на побрза урбанизација отколку што им дозволуваат ресурсите - тоа е случај со некои земји на Латинска Америка и Африка. Во нив, во 48

49 Проф. д-р Дончо Донев суштина, расте урбаната популација, но без соодветна урбана инфраструктура. И во Р. Македонија, во последните две и повеќе децении, е присутен процес на интензивна миграција на населението во правец село-град, како и од помалите кон поголемите градови и кон главниот град Скопје. Луѓето се поместуваат од руралните подрачја во градовите во потрага за подобри економски можности и вработување, но во број кој ги надминува капацитетите на урбаната економија и населбите. Нехигиенските услови и во урбаните средини се добра подлога за развој на инфективните заболувања. Еден од проблемите што настанува со урбанизацијата е и големиот број луѓе без покрив над главата - бездомници. Дивите и нехигиенски населби се поврзани и со големи социјални и здравствени проблеми. Индустријализација и загадување во работната и пошироката околина Индустријализацијата и технолошкиот развој, кои се поставуваат како примарни цели во севкупниот развој, имаат своја висока цена во променетите услови на животната и работната средина и во непосредното дејствување врз здравјето. Загадувањата на воздухот, водата, земјиштето и работната средина, кои настануваат со низа индустриски продукти, имаат најшироки или најраспространети ефекти врз здравјето, кои ги надминуваат рамките на една територија или една земја. Поради тоа, тие проблеми и не можат да се решаваат само со изолирани национални акции, туку бараат и значително интернационално ангажирање. Во сите европски земји се прибираат податоци за загадувачите - загадувањата (ISO стандарди). Меѓутоа, воспоставувањето врска со здравјето не е секогаш можно, ниту едноставно, бидејќи скоро ниту еден загадувач не се контролира по принципот доза - здравствен одговор. Како резултат на тоа, проценката на ризикот и одредувањето на дозволените граници е комплицирана задача. Во Р. Македонија, исто така се прават значајни напори за следење на ефектите на загадувањето врз здравјето. Меѓутоа, контролата на загадувањето, која е надвор од доменот на здравствената служба, сè уште е голем проблем. Најдрастичен пример е загадувањето во Велес предизвикано од Топилницата за олово и цинк. Загадувачите се следат во воздухот, водата, животната и работната средина. Исто така, при следењето на радиоактивните загадувачи се следи ефектот на медицинската технологија врз здравјето (рендген- апарати, примена на радионуклеиди во лабораторија и сл.). Факторите поврзани со ризик на работното место, односно со одделни занимања се една од последиците на индустријализацијата. Во средините во развој, на ризиците поврзани со занимањето се додаваат често и останатите ризици на средината, како што се лошите услови на домување, исхрана, недоволни средства за живот и сл. Во тие средини, здравјето на работниците 49

50 Вовед во Медицината се сместува во еден поширок незадоволителен здравствен контекст, а го создаваат несоодветните социоекономски услови, инсуцифиентната заштитна регулатива и недоволно организираната здравствена служба. Уште во 1842 г., во Англија, Едвин Чадвик направил т.н. санитарна мапа со која покажал дека просечните години на преживување се различни кај различни занимања. СЗО во 1990 г. објави морталитетни индекси за различни професионални групи и укажа на идентични законитости кои ги согледал Чадвик. Тешките и обично неквалификувани работи повлекуваат поголема смртност. Бидејќи категоријата работници е многу значајна, а истовремено е загрозена и осетлива на штетните нокси и промени во работната средина, во низа земји и во Р. Македонија се преземаат посебни мерки кои опфаќаат низа прописи, регулативи и заштитни механизми, како и посебно организирана служба (за медицина на трудот). Тоа во прв ред се однесува на разни видови превентивни медицински прегледи, почнувајќи од претходните прегледи и прегледите пред вработување со професионално насочување, систематските и периодичните медицински прегледи за работници кои работат во услови со зголемен професионален ризик за нарушување на здравјето, контролните и вонредните прегледи итн Социјална околина Оваа околина е својствена само за човекот и е резултат на неговата работа на аранжирање на светот во кој живее. Се состои од низа организирани облици во општеството, договори, конвенции, регулативи, институции. Притоа посебно се издвојуваат: лингвистички кодови, јазик, информации и комуникации со кои луѓето во една заедница се разбираат и информираат; социјални институции, како што се: брак, семејство, закони, образование, регулација на односите меѓу луѓето, човечки права; економски институции и регулативи, како облик на организирање кој овозможува производство и дистрибуција на добрата; идеолошко вредносен систем, каде што спаѓаат вредносните критериуми, моралот, политиката и уредувањето на заедницата; културолошки систем, каде што спаѓаат верувањата, обичаите, навиките, здравствената култура, однесувањето и сл. Разбирливо е дека и оваа, како и секоја категоризација и систематизација, има недостатоци бидејќи во функционирањето на социјалната околина и нејзиното огромно дејство врз здравјето не можат прецизно да се издвојат одделни системи. Во суштина, сите фактори од социјалната средина се поврзани со: а) социјалната, б) производствената, и в) културната структура на општеството. Со проучување на дејството на социјалната средина врз здравјето, покрај медицинските се занимаваат и други хуманитарни науки. Притоа е собрано изобилство теоретско знаење и практични искуства. Поради тоа, секој стручњак 50

51 Проф. д-р Дончо Донев кој во кои било рамки и облик се занимава со здравјето на луѓето мора да го препознае влијанието на факторите на социјалната околина на индивидуално ниво, на ниво на микросредината (фамилија, работна и училишна средина) и на национално ниво. 51

52 Вовед во Медицината 5. НАЈВАЖНИ ФАКТОРИ НА СОЦИЈАЛНАТА СРЕДИНА И ЗДРАВЈЕТО За дијабетесот и други хронични болести, гените ја полнат пушката, а стилот на животот го притиска чкрапалото - Dr. Elliott Joslin ( ) 5.1. Економски стандард Економските фактори најрано биле согледани во историјата на документирањето на дејството на социјалната средина врз здравјето, а нивната актуелност не е намалена и денес. Постојат многу докази за поврзаноста на нискиот економски стандард со низа индикатори на негативното здравје. Меѓу нив, најсензитивен индикатор е смртноста на доенчињата, кој често се користи да го илустрира ваквото тврдење. Имено, најголем број земји во кои се одржува висока смртност на доенчињата (ги има преку 100) имаат изразено низок национален доход по глава на жител (до 400 американски долари, а според најновата категоризација од СЗО до 1000 американски долари). Порастот на економскиот стандард во неразвиените земји е многу бавен (со стапка пониска од 0,7% годишно), а во некои африкански земји тој дури и не постои. Како последица на тоа, сите показатели на здравствената состојба кои можат да се менуваат само по долготрајно вложување во здравјето остануваат незадоволителни, дејствувајќи истовремено негативно на продуктивноста и на работната способност на народот. Така се влегува во неповолниот круг: неразвиеност - лоша здравствена состојба - неразвиеност. Во тие земји постојат и многу други суштествени проблеми кои чекаат да бидат решени и кои проблемите во здравствениот сегмент ги потиснуваат како секундарен приоритет. Поради тоа, издвојувањата за здравството се многу мали од, и онака, нискиот национален доход. Според податоците на Светската банка и СЗО, во почетокот на 21 век неразвиените земји издвојувале за здравјето до 3% од националниот доход, земјите во развој меѓу 4-6%, а развиените земји со пазарна економија 7-12%. Меѓутоа, дека економскиот стандард не е единствен фактор во одредувањето на карактеристиките на здравствената состојба покажуваат искуствата на некои земји со средна развиеност, какви што се на пример Костарика, Куба, Јамајка и др. Со посебно насочени средства кон водечките здравствени проблеми и ризичните групи, со програми за интервенција во заедницата, со прифаќање на концептот на примарната здравствена заштита кој симултано мобилизирал повеќе сектори за активно дејствување кон подобро здравје (вода, хигиенизација, исхрана, образование) овие земји постигнале далеку подобри резултати отколку други земји со слична висина на националниот доход по глава на жител. Во развиените земји со значајни издвојувања за здравјето постојат разлики во нивото на здравствената состојба меѓу одделни подрачја внатре во нив, како и меѓу одделни групации од населението. При формулирањето на 52

53 Проф. д-р Дончо Донев стратешката програма Здравје за сите, СЗО, како една од целите во иднина, го истакнува достигнувањето на еднаквост во здравјето Култура и образование Врската меѓу здравјето и културата како комплексна целина, вклучувајќи ги традицијата, навиките, обичаите, религијата и севкупното духовно богатство на народот, исто така, одамна е препознена. Се знае дека сè што е вкоренето во еден народ и се пренесува од генерација на генерација тешко подлежи на менување. Така, на пример, во неразвиените средини, севкупниот однос кон базичните здравствени потреби, како што се: исхрана, прекин на бременост, здравје на жените, нега на детето и сл., има културолошко (колективно) обележје што се наследува. Во развиените средини постојат далеку поголеми можности за избор внатре во својата група - индивидуален избор. Функционирањето и здравјето на едно лице е под влијание на културните, етничките и религиозните групи и социјалните мрежи, работниот и училишниот статус, условите на живот во непосредната и пошироката социјална средина и социјалниот стандард, здравственото осигурување и достапноста на здравствената заштита. Формалното образование (квантификувано како недостиг или број на години на школување) покажува непосредна поврзаност со здравјето, посебно во неразвиениот свет. Високата смртност на доенчињата покажува директна поврзаност со образованието на мајката. Дури и само неколку години формално образование на мајките доведувало до опаѓање на стапката на смртност на доенчињата. Така, во оние земји во развој каде што програмите на образованието со најмалку основно училиште опфаќале голем број жени имаат далеку пониска смртност на доенчињата од други земји со исто ниво на доход. Такви се примерите со Куба, Кина, Виетнам, Бурма, Шри Ланка, Јамајка и др. Во нашата Република, повеќе документирани студии покажале недвосмислено дејствување на писменоста и образованието врз здравствената состојба. Затоа подигањето на образовното ниво на мајките беше и останува една од основните стратешки определби во намалувањето на смртноста на доенчињата во Р. Македонија Стил на живот Иако во стручната литература не постои консензус за дефиницијата на стилот на животот, сепак се добива впечаток дека сите подразбираат исти елементи кога се зборува за него. СЗО го дефинира како општ начин на животот базиран на интеракцијата меѓу условите на животот во поширока смисла и индивидуалните обрасци на однесување, детерминирани со социокултурните фактори и личните карактеристики. Притоа, се вели во материјалите на СЗО, дека она што се издвојува од другите детерминанти на здравјето е тоа што стилот на животот е функција на: 53

54 Вовед во Медицината индивидуата, односно нејзиниот избор; заедницата и околината во која индивидуата живее и која дејствува на изборот. Дејствувањето врз стилот на животот се постигнува со формирање на здраво однесување, односно со менување на ризичното однесување, преку здравственото воспитание. СЗО посебно го нагласува значењето на здравите стилови на живот (healthy life styles) за зачувување и унапредување на здравјето. Меѓу најзначајните области каде што личниот избор има многу големо, скоро исклучително влијание се: пушењето, консумирањето алкохол и дроги, сексуалното однесување, како и начинот на исхраната. Врската меѓу исхраната и здравјето, иако одамна препознаена, дури во втората половина од 20 век почнува да навлегува во зоната на интерес на истражувачите. Во тоа време, главните проблеми поврзани со исхраната биле недостиг на соодветна, сигурна храна и недостиг на знаења за човечките потреби во исхраната. Инфективните и паразитарни болести со висок морбидитет уште повеќе ја отежнувале постојната состојба, компромитирајќи го нутритивниот статус на лицата и правејќи ги приемчиви за други штетни агенси. Денес развиениот свет тие проблеми главно ги оставил зад себе, но во неразвиените земји, па и во социјално-економски подредените групи во развиените земји тие сè уште постојат. Имено, во околу 40 земји во кои живее околу 30% од вкупното население на светот, луѓето имаат дневен калориски внес под дозволениот минимум, а во 15 африкански земји тој достигнува и до 90% под нормативот. Од друга страна, развиениот свет, посебно Европа и САД, се сретнуваат со проблемите од преобилна исхрана и здебеленост, како и со последиците што произлегуваат од тоа. Направените студии за поврзаноста на неправилната исхрана и здравјето покажуваат, од една страна, дека високиот внес на масти, комбиниран со други фактори (пред сè, пушење и недоволна физичка активност), е значајно поврзан со водечките причини за смрт во Европа (коронарна болест на срцето, цереброваскуларни болести, карцином и сл.), а, од друга страна, покажуваат дека со намалување на телесната тежина се редуцира ризикот за хипертензија, покачена гликемија, хиперхолестеринемија, како и намалување на ризикот за коронарна болест на срцето со редукцијата на масти во исхраната. Во широкиот спектар на детерминанти на здравјето, факторите на стилот на живеењето се меѓу оние кои најдобро можат да се контролираат и кои имаат најголемо влијание врз здравјето на луѓето Невработеноста и здравјето Кон низата фактори кои се доведуваат во врска со здравјето и дистрибуцијата на болестите, во последните 3 децении е додадена и невработеноста. Таа има значително влијание врз здравствената состојба на 54

55 Проф. д-р Дончо Донев популацијата, што е потврдено со резултатите од бројни истражувања. Во седумдесеттите години, кога невработеноста почнува поинтензивно да расте во целиот западен свет, и тоа посебно долготрајната т.н. хронична невработеност, истражувањата се насочуваат кон нејзините непосредни ефекти врз здравјето на населението. Притоа, во истражувањата се користат различни концептуални модели за докажување на тие ефекти, како и различни нивоа на анализа. На индивидуално ниво се проучуваат факторите кои го одредуваат реагирањето на индивидуата на губењето или недостигот на работа, како и факторите кои ја штитат индивидуата од негативното дејство на невработеноста. Така, се вели дека губењето на работата или краткотрајната невработеност има карактер на стресен настан и претставува фактор на ризик. Во теоријата на животните настани се вели дека самиот настан не е тој кој доведува до последици, туку начинот на кој луѓето го доживуваат. Губењето на работата припаѓа во поголемите стресови што можат да се доживеат воопшто. Невработеноста обично се доживува како депривација или како девијантна позиција. Таа предизвикува не само економски тешкотии, туку и осаменост, губење на социјалните контакти, чувство на отфрленост, депресија, алкохолизам и двојно поголем ризик за кардиоваскуларни болести. На фамилијарно ниво се проучува дејството на невработеноста врз функционирањето на фамилијата, распределбата на ресурсите во неа, здравјето на нејзините членови и сл. Посебно е значајно проучувањето на социјалната поддршка на невработениот член од страна на другите членови во фамилијата. Истражувањата покажале дека таму каде што фамилијарната поддршка останала непроменета, или се зајакнала, немало промени во здравствената состојба на невработените. На глобално ниво се барала врската меѓу економските и здравствените индикатори, при што меѓу економските посебно се издвојувала невработеноста. Brenner од САД утврдил дека невработеноста има скоро моментален ефект врз здравјето (посебно менталното), кој се документира со пораст на бројот на приеми во психијатриските установи и зголемен број самоубиства. Невработеноста, исто така, иницира други процеси на промени во организмот кои водат до пораст на бројот на хроничните заболувања. Така, кардиоваскуларните болести достигнуваат свој врв две години по скокот на невработеноста. Економската рецесија, која е најчеста причина за отпуштањето од работа и пораст на невработеноста, доведува до низа последици кои ја зголемуваат осетливоста на заболувањата во популацијата. Најверодостојни докази за дејствувањето на невработеноста врз здравјето дале кохортните студии во кои биле набљудувани луѓето од моментот на губењето на работата во текот на неколку следни години. Било потврдено дека невработеноста има негативно дејство врз здравјето, и тоа преку следниве механизми: предизвикува стрес погодувајќи низа елементи во психологијата на личноста, како што се загрозување на личниот идентитет, губење на 55

56 Вовед во Медицината самодовербата, реструктурирање на времето и сл.; има негативно дејство врз социјалната поддршка, чија загуба исто така го оштетува здравјето; и најпосле, креира сиромаштија, чија врска со болеста одамна е документирана и докажана. Психолошките нарушувања и депресивните симптоми се јавуваат како универзален придружник на невработеноста. Промените кои настануваат во невроендокриниот и имуниот систем, како реакции на стресот, ја зголемуваат осетливоста за нови и ги активираат постојните болести. Ставот на невработените кон здравствената служба се менува во два правца: или кон екстензивно користење и барање помош или како потполно занемарување, дури и на објективните потреби. Алкохолизмот и наркоманијата исто така најчесто се во пораст. Врз основа на сите собрани сознанија од светската литература може аргументирано да се заклучи дека невработеноста е еден од значајните фактори кои дејствуваат на здравјето и исто така, една од сериозните пречки за достигнување еднаквост во областа на здравјето, како што тоа е дефинирано од СЗО во програмата Здравје за сите. Во Р. Македонија, и покрај растечката невработеност во последните две децении, со сегашна стапка од околу 32%, таа сè уште не е предмет на пообемни социјалномедицински студии. Иако социјално-економските и здравствените последици на растечката невработеност кај нас можат само делумно да се предвидат, врз основа на досегашните искуства може со сигурност да се каже дека тие ќе бидат значајно застапени во идната слика на здравствената состојба на популацијата Социјална поддршка и здравје Во шеесеттите и седумдесеттите години од 20 век во стручната литература се појавија низа истражувачи, кои во состав на теоријата за социјална мрежа и социјална поддршка, го објаснувале дејството на психосоцијалните фактори врз здравјето (Cassel, Karlan, Cobb и др.). Притоа, под поимот социјална мрежа се подразбираат луѓето со кои поединецот комуницира, кои го опкружуваат, и на кои тој може да се потпре кога му е потребна емоционална и практична помош. Социјалната мрежа има неколку основни компоненти, во вид на концентрични кругови околу единката: најблиски социјални врски (потесно семејство, брачен другар, родители, блиски роднини, најблиски пријатели); социјални врски кои се создаваат на работа; социјални врски кои се создаваат со вклучување во некоја организација; социјални врски кои се создаваат преку активностите во слободното време (спорт, риболов, планинарење и сл.). Социјалната поддршка е квалитет повеќе од социјалната мрежа. Според Cobb, таа е информација која му овозможува на поединецот да верува 56

57 Проф. д-р Дончо Донев дека е сакан, дека некој се грижи за него, дека е почитуван, а исто така и дека припаѓа на некоја поширока социјална група. Социјалната поддршка, според мислењето на најголем број истражувачи, ја дава оној дел од социјалната мрежа, оние луѓе (од мноштвото што нас нè опкружува) кои се спремни да помогнат, на чија помош поединецот секогаш може да смета. Тоа е вид на поддршка која започнува во утерусот, а најдобро се препознава на мајчините гради. Подоцна се проширува на другите членови на семејството, на пријатели, колеги и сл. Социјалната поддршка најчесто не е статична категорија, не се однесува секогаш на исти луѓе и на исти облици помош. Се менува според стадиумот и времето, но важно е секогаш да може да се најде доволен број луѓе во социјалната мрежа кои се спремни да дадат поддршка. Најсилната социјална поддршка (емоционална, материјална, информациска, инструментална) доаѓа од првиот концентричен круг со најблиските социјални врски, во прв ред од семејството како основна и интимна средина со големо влијание за унапредување на физичкото и менталното здравје на членовите на семејството. Но, семејната транзиција со нарушени брачни односи, насилство и кризи, развод и доделување на деца на еден родител, како и повторно стапување во брак во кој децата добиваат очув или маќеа, е силен стрес и ризик за нарушување на здравјето и за почесто користење здравствени услуги и лекови од возрасните и децата, со долгорочни последици врз нивниот развој. Недостигот на поддршката ја зголемува приемчивоста за одделни болести, а присуството на соодветна поддршка може да ги намали последиците од изложеност на стресни ситуации за кои се знае дека имаат морбогено дејство. Низа студии докажуваат дека квалитетот на социјалната поддршка може директно да се доведе во врска со здравствената состојба на поединецот, болеста и преживувањето. Така, истражувачите ја истакнуваат заштитната улога на социјалната поддршка за нормален тек на бременоста, за правилен развој на детето, за намалување на психијатрискиот морбидитет, повредите, самоубиствата, астмата, срцевите заболувања, ракот и сл. Пушењето цигари, неправилната исхрана и дебелината честопати се поддржуваат од семејните односи со негативно влијание врз здравјето на членовите во семејството. За успешно менување на ваквите ризични однесувања по здравјето, важни се вклученоста и поддршката од семејството. Од друга страна, семејствата се примарните негуватели на пациентите со хронични болести. Постојат многубројни истражувања кои зборуваат дека загубата на еден од брачните другари во поодмината возраст повлекува, за кратко време, смрт и на другиот партнер. Механизмот на дејствување на социјалната поддршка врз здравјето сè уште не е доволно опишан во стручната литература. Исто така, недостигаат и прецизно разработени мерки за квалитетот на социјалната поддршка. Но, без оглед на тоа, социјалната поддршка според она што за неа се знае, дејствува врз природниот тек на болестите и нивниот исход. Новите истражувања ќе дадат веројатно и нови аргументи. 57

58 Вовед во Медицината 5.6. Национална и расна дискриминација Во оние земји и средини каде што постои национална и расна дискриминација, таа резултира со лоша здравствена состојба на тоа население. Изразени се разликите во здравствената состојба меѓу белото и црното население во многу земји на Америка и Африка (на пр., Апартхејдот во Јужна Африка од 1948 до 1994 г. и расната дискриминација на југот од САД во 60- тите години). Повеќе истражувања покажале дека туберкулозата кај црното население е многу почеста и се јавува во потешки форми како последица од лоши економски и социјални услови на живот, а не како резултат од расна предиспонираност Војни и наоружување Војните имаат големо влијание за појава на многу социјалномедицински проблеми и за влошување на здравствената состојба на населението. За време на војна, условите на живот драстично се влошуваат погодувајќи го здравјето на населението во целина. Општо е познато дека војната, бедата и болеста одат секогаш заедно. И во мирновременски услови, самите подготовки за војна се голем товар за заедницата и народот бидејќи големите издатоци за наоружување имаат силен одраз на економскиот живот, исхраната и воопшто на животниот стандард, со последици по здравствената состојба на населението. Според податоците од Меѓународниот институт за следење на наоружувањето во Лондон, во 1988 г., за наоружување во светот биле потрошени над милијарди американски долари. Близу една половина од светскиот буџет за наоружување бил во САД (900 милијарди американски долари). Слични податоци изнесува и Стокхолмскиот меѓународен институт за истражување на мирот, кој нагласува дека трошоците за оружје во 21 век повторно се во пораст и во 2011 го достигнале нивото од Студената војна кон крајот на 80-тите години. Светскиот буџет за наоружување има тенденција на постојан пораст, и тоа од 220 милијарди американски долари во 1950 г., на 500 во 1981 и на 1100 во 1984 г., па сè до над 2000 милијарди американски долари во 1988 г., на крајот на Студената војна, колку што приближно изнесува и денес. Во оваа смисла треба да се земат предвид и издатоците што се прават за поддржување на армиите во најголемиот број земји во светот. Заклучок На сложените феномени, какви што се: здравјето, појавата на болеста, нејзиниот тек и исход, како и разликите во временската и територијалната дистрибуција на болестите, дејствуваат многу фактори. За штетното дејствување на факторите од средината врз здравјето и квалитетот на живеењето на населението направени се многу студии. Механизмот на дејствувањето на разни 58

59 Проф. д-р Дончо Донев фактори врз здравјето ретко е изолиран, како што е ретка и поврзаноста меѓу нив од типот причина - ефект. Од друга страна, човекот поседува одбранбени и биолошки заштитни механизми, како и способност за приспособување на динамичните промени на средината во која живее и на условите во кои работи во границите на наследените генетски способности и својата индивидуална структура. Превентивната медицина и здравственото воспитание имаат за цел да го отстранат или намалат штетното дејство на факторите од средината за да се зачува и унапреди здравјето и да се спречи појава и развој на болест. Најчесто здружени фактори (теорија на мрежа ) учествуваат во настанувањето на многу болести и состојби. Познавањето, барем, на најзначајните фактори, нивната меѓусебна врска и механизмите на дејствување е неопходен предуслов за секоја организирана активност на планот на здравственото воспитание, унапредувањето/промоцијата на здравјето и заштитата од болестите. Напорите на здравствените работници треба да бидат насочени во правец на редукција на факторите на ризик во популацијата до ниво кое нема значајно да дејствува на промена на здравјето на населението. Многу важни нови концепти се т.н.: меѓународно и глобално здравје (International and Global Health). Според нив, здравствените прашања, проблеми и опасности во светот, кои ги надминуваат националните граници, можат да бидат под влијание на околности или искуства во други земји или на глобални фактори. Тие меѓународни и глобални здравствени проблеми и ризици ќе можат најефикасно да се контролираат со здружени меѓународни мултидисциплинарни активности и решенија меѓу одделните земји, независно од нивото на развиеност. Само со таквиот пристап за превенција и контрола на заразните болести и хроничните незаразни болести ќе може да се намали товарот на болестите на национално и глобално ниво. Според Џејмс Ласт (James Last) и Вилијам Фоги (William Foege), меѓународното здравје подразбира заемна прекугранична поврзаност и меѓузависност на здравствената состојба на луѓето во одделни региони и во светот, како и на напорите за подобрување на здравјето на луѓето на секоја земја. Согласно со Универзалната декларација за човековите права на ООН (1948 г.), здравјето е основно човеково право и секој има право на стандард на живеење кој ќе му овозможува здравје и благосостојба, храна, облека, домување и здравствена заштита на секој поединец и на неговото семејство. 59

60 Вовед во Медицината 6. КАКО НАСТАНУВА БОЛЕСТ И ПРИРОДЕН ТЕК/ИСТОРИЈА НА БОЛЕСТА Ако не можете нешто да објасните, едноставно тоа значи дека не го разбирате доволно - Albert Einstein ( ) Во скоро сите модели за сфаќањето на здравјето присутен е концептот на баланс (динамична рамнотежа, еквилибриум), како и концептот за адаптација на барањата и промените на околината. Под нормални услови, кога индивидуата е адаптирана на својата средина и кога таа средина не предизвикува никаков невообичаен ризик или барање, таа индивидуа ќе биде во состојба да одржи внатрешна динамичка рамнотежа, односно здравје. Болеста, според ова сфаќање, е нарушување на рамнотежата, која се манифестира на различни нивоа, односно делови на системот или организмот (целуларно, органско, однесување, дружење и комуникација итн.). Начинот на манифестирање на нарушувањето е различен во зависност од нивото на кое се случува. Во класичниот епидемиолошки модел на интеракција меѓу домаќинот, агенсот и средината, домаќинот се набљудува преку осетливост или резистенција на болестите, агенсот е микроорганизам кој може да предизвика специфични патолошки промени кај домаќинот, а средината овозможува размножување на агенсот, одржување на неговата патогеност, како и контакт со домаќинот или пренесување на агенсот до домаќинот со вектори (инсекти, глодари) и настанување инфекција. Тој модел има три пристапи за контрола на заразните болести, и тоа: 1) зголемување на резистенцијата на домаќинот со имунизација (вакцинација, серопрофилакса), лекови и соодветна исхрана; 2) елиминација или редукција на агенсите со санација на изворите на зараза, изолација и лекување на болните и клицоносителите, мерки за лична хигиена и хигиена на средината; 3) креирање средина во која агенсот нема да може да се размножува, да се шири и да се пренесува (мерки на санитарен инженеринг и контрола на векторите). Современиот пристап кон здравјето и болеста се базира на состојба на динамичка рамнотежа меѓу поединецот и неговата физичка и социјална средина, на која рамнотежа, од една страна, дејствува здравствениот потенцијал - способноста на индивидуата да се спротивставува на предизвиците на средината, а од друга страна, дејствуваат предизвиците од различен тип, интензитет и должина на траење (физички, хемиски и биолошки агенси, како и социолошки и психолошки фактори). Според тоа, и промоцијата на здравјето и превенцијата на болестите имаат многу покомплексни задачи, а самите социјални и политички услови детерминираат до кој степен ќе бидат преземени мерки за промоција на здравјето и заштита од болестите и какви цели можат да се остварат. Интервенциите на куративната служба стануваат неопходни кога здравствената рамнотежа е нарушена и кога здравствениот потенцијал на поединецот и неговата најблиска околина не е доволен да го реставрира здравјето. 60

61 Проф. д-р Дончо Донев Факторите - предизвикувачите од надворешната средина се т.н. природни агенси од физичката и биолошката средина, како и предизвикувачи кои настануваат како резултат од начинот на живот, однесувањето на човекот и интеракциите во социјалната средина, односно агенси создадени од човекот. Физичката средина ја чини сè што е неживо околу човекот: земја, вода, воздух, сончева енергија, ветрови, радијација и сл., како и физичка средина создадена од човекот, како што се: нови материи, објекти, машини, патишта и сл. Со својата активност, човекот ја нарушува и ја загадува надворешната средина што создава дополнителни предизвици за нарушување на неговото здравје, како што се загаденото тло, вода и воздух. Биолошката средина ја чини живиот свет околу човекот, растителен и животински. Од неа доаѓаат многубројни предизвици како непосредни можни предизвикувачи на болест: протозои, бактерии, вируси, габи, рикеции итн. Промените во биолошката средина што човекот ги предизвикува со својата активност условуваат нови предизвици за нарушување на неговото здравје. Социјалната средина е својствена само за човекот, а ја чини самиот човек, односно потесните и пошироките човечки заедници во кои човекот живее со други луѓе. Во социјалната средина, преку процесот на социјалната еволуција, човекот ги развил сите оние карактеристики кои од природно битие, зависно од природата, го претвориле во општествено битие. Тој, наместо да се покорува на законите на природата, гради свои социјални закони кои го одредуваат неговиот натамошен развој и однесување. Наследните фактори и биолошко-психосоцијалните карактеристики на човекот можат да бидат предизвици кои доаѓаат од генетскиот потенцијал и внатрешната структура на човекот како наследна компонента за одделни состојби и болести. Настанувањето на болеста обично е условено од комбинација на поголем број предизвици кои доведуваат до нарушување во приспособувањето и динамичната рамнотежа. Динамичната рамнотежа зависи и од способноста на индивидуата да стапува во интеракција со природната околина, а исто така и со социјалната и културната средина преку различни облици на комуницирање и размена на информациите. Според тоа, здравјето претставува динамична карактеристика на индивидуата да се адаптира на околината дури и кога околината наметнува невообичаени ризици или барања (нарушувачи на здравјето или стимуланси на болеста) до одредено ниво на интензитет или, пак, кои не траат предолго и можат да се толерираат и контролираат. Тоа е т.н. фаза на препатогенеза, во која човекот е здрав и со механизмите на приспособување и одбранбената способност одржува внатрешна динамичка рамнотежа во однос на предизвикувачите и стимулансите за настанување на болест, со што се спречува започнување на патолошки процес, односно болест. Ако здравјето е процес на непрекината реципрочна интеракција и динамична рамнотежа меѓу биолошко-психосоцијалните карактеристики на човекот и еколошко-социјалните карактеристики на средината и процес на 61

62 Вовед во Медицината постојано приспособување на промените, тогаш болеста претставува затајување во приспособувањето, ограниченост на механизмите за приспособување или дури несоодветно приспособување. Некои фактори можат да дејствуваат долготрајно и, на тој начин, за различни периоди на време, ги изморуваат и ги исцрпуваат механизмите на приспособување. Тоа се т.н. фактори на ризик, кои порано или подоцна можат да доведат до болест ако не се отстранат. Другата група на предизвици можат да бидат доволно јаки и ненадејни и експозицијата на нив веднаш да доведе до нарушување на рамнотежата и до болест бидејќи приспособувањето на таквите фактори е невозможно. Начинот на кој болеста започнува и напредува во отсуство на медицинска интервенција често се нарекува природна историја на болеста. Втората фаза во природниот тек/историја на болеста е фаза на патогенеза кога динамичната рамнотежа се нарушува со започнување на патолошки процес и настанување на болест поради поголеми промени во околината или самоиницирани внатрешни промени, над нивото што можат да се толерираат и контролираат со механизмите на приспособување и имунитетот. Кога промените на физиолошките параметри и психолошките реакции ги достигнуваат своите екстремни вредности доаѓа до стрес, т.е. шок, следен и со евентуални структурални промени, кои доколку не доведат до подобра адаптација на индивидуата кон надворешната средина, тогаш ќе доведат до рушење на рамнотежата и настанување на болест. Дали индивидуата ќе биде способна да го контролира стресот или ќе дојде до состојба на нарушена рамнотежа не зависи само од природата на ситуацијата и степенот на приспособеност на индивидуата на надворешната средина, туку и од нејзиниот потенцијал да ја контролира и надмине таквата ситуација. Од системска гледна точка, тој потенцијал е многу важен здравствен ресурс, па според тоа, и димензија на здравјето. Треба да се нагласи дека тој coping potential и процесот на неговото дејствување, во голема мера е детерминиран со способноста на индивидуата да реагира соодветно и ефективно. Тоа ќе биде возможно ако потсистемите во индивидуата се флексибилни и можат да мобилизираат доволно ресурси, а параметрите можат привремено да ги достигнат своите екстремни вредности. Во такви услови, високиот крвен притисок, забрзаниот пулс или високото ниво на когнитивна активност, на пример, можат да индицираат голема флексибилност и доволен coping potential кај индивидуата, односно состојба во која таа успешно да се спротивставува на штетните фактори и промени на надворешната средина, како и на самоиницираните внатрешни промени. И обратно, кога интензитетот и времетраењето на штетните фактори ги надминуваат способноста за приспособување и здравствениот потенцијал на индивидуата, тогаш се нарушува рамнотежата и започнува стадиумот на патогенеза, со настанување патолошки процес, односно болест. Во фазата на патогенеза разликуваме претклинички, латентен или асимптоматски стадиум на болеста, клинички стадиум на манифестирана 62

63 Проф. д-р Дончо Донев болест и стадиум на реконвалесценција. Клиничкиот стадиум може да се подели на два дела: стадиум на рана болест со општа и атипична симптоматологија и стадиум на развиена болест со типична симптоматологија и клиничка слика, специфична за конкретната болест. Лекарот треба да ги познава механизмите, причините и етапите на болеста за да одреди кога и како треба и може да интервенира. Целта на интервенирањето, превентивно или терапевтско, е да го промени природниот тек/историја на болеста во позитивен правец кон подобро. Латентниот стадиум на болеста без симптоми може да претставува прозорец на можности за рано откривање на болеста и брзо лекување, со многу поголеми шанси за ефективно лекување и излекување. Сфакањето на здравјето и болеста и нејзината природна историја создаде можности за разработка на корисен концепт со три нивоа на превенција, според Лиавел (Hugh Leavell) од Школата за јавно здравје при Универзитетот во Харвард. Што ќе биде превенирано зависи од стадиумот на здравје и болест кај лицето кое добива превентивна заштита. Притоа, примарната превенција тежнее кон унапредување на здравјето и спречува да започне патолошки процес на болест со елиминирање на причините за настанување на болест и со зголемување на отпорноста кон болест. Секундарната превенција е насочена кон рано откривање на болеста и прекинување на патолошкиот процес. Терцијарната превенција ги ограничува физичките и социјалните последици на клинички манифестираните болести. Ваквиот пристап во сфаќањето на здравјето и болеста претставува база за низа јавноздравствени интервенции и стратегии од кои најзначајна е Стратегијата на СЗО Здравје за сите, заедно со концептите за промоција на здравјето и примарната здравствена заштита. 63

64 Вовед во Медицината 7. СОВРЕМЕН КОНЦЕПТ И ДЕФИНИЦИЈА НА ЗДРАВСТВЕНАТА ЗАШТИТА Еден грам превенција вреди колку килограм лечeње. Henry De Bracton (ca ) Во историскиот развој на медицинската мисла присутни се два различни концепта, односно сфаќања на медицината како наука и нејзините задачи. Според едниот концепт, примарна задача на медицината е промоција на здравјето, т.е. негово јакнење и унапредување, превенција и заштита од болестите, додека според другиот концепт, основна задача на медицинската наука и здравствената заштита е лекување на болните и реставрирање на нарушеното здравје. Почетоци на спротивставувањето на овие два концепта се наоѓаат во традиционалниот грчки мит за богот на лекувањето Асклепиј (во римската митологија Ескулап), (слика 6) и неговата ќерка Хигија, божица на здравјето, чиј атрибут - змија која пие од плиток сад - станал симбол на лекарската професија. Следбениците и приврзаници на Асклепиј истакнувале дека главна улога на лекарот е да ја лекува болеста, да го реставрира нарушеното здравје, независно дали нарушувањето настанало со самото раѓање или во текот на животот. Приврзаниците на Хигија, пак, сметале дека здравјето е позитивен атрибут што го има секој човек што води мудар живот. Според нив, задача на медицината е да ги открива и да ги учи природните закони кои на човекот му обезбедуваат здрав ум и здраво тело и му овозможуваат да го одржи севкупното здравје. Осцилациите меѓу овие два концепта се задржале низ вековите, но далеку подоминантен бил терапискиот Асклепиев концепт кој остварил значајно поголем развој. Во последните 100 години, напредокот на науката и техниката, посебно медицинската наука, овозможил за болестите да се дознае многу повеќе, тие да се опишат со многу детали, да се класифицираат, а исто така и да се опишат водечките механизми во нивното настанување. Се развиле и многу дијагностички и тераписки интервенции, како и низа мерки за специфична заштита од болестите. Новите сознанија во медицината биле следени и со силен развој на здравствениот систем. Порано, до средниот век, главно дејноста се изведувала од изолирани лекари од општа медицина и во црквено-манастирски болници. Потоа, особено во 20 век, прераснал во сложен систем од комплексни здравствени институции кои првенствено се занимаваат со болестите. Проучувањето на позитивното здравје напредувало малку и бавно. Во споредба со обемната литература за болестите, онаа за здравјето била многу сиромашна. 64

65 Проф. д-р Дончо Донев Денес, во неразвиениот свет, и покрај современите достигнувања на науката и технологијата во светот воопшто, сè уште повеќе од 10-тина милиони деца годишно умираат од глад и лоши услови за живот. Поради слабата економска моќ, тие земји не можат да ја имитираат (да ја применат) медицината од развиениот свет. Развиените земји, од друга страна, најпрво се соочиле со пораст на нов вид смртни случаи предизвикани од болести на срцето и крвните садови, рак, повреди, хронични болести на респираторниот и други системи, и сл. Натамошните здравствени проблеми во развиениот свет се манифестирале со пораст на болестите поврзани со однесувањето и стилот на животот, менталните заболувања и разновидната патологија на старите лица. Невработеноста, исто така, ги покажала своите здравствени проблеми (последици), како и изменетата и загадена животна средина. Одговорот на здравствениот систем на овие проблеми бил во правец на специјализации и суперспецијализации, во натамошен продор на нови и високи технологии и во пораст на вкупната употреба на лековите. Постигнатите резултати со тоа не биле задоволителни, но порастот на трошоците за здравствена заштита станал преголем дури и за најразвиените земји. Тоа го зголемувало незадоволството кај сите заинтересирани страни : кај населението, здравствените работници, финансиерите (фондовите за здравствено осигурување) и политичарите. Сè погласно почнуваат да се слушаат мислења за потребата од преориентација во сфаќањето на улогата на медицината и здравствената заштита, дека таа не треба да обезбедува само лекување на заболените, туку и многу повеќе од тоа - треба да обезбеди начин да се остане здрав. За теоретичарите и истражувачите прашањето на дефиницијата е значајно за одредување на истражувачкиот проблем, за креирање на инструменти на истражувањето и избор на варијабли. Од друга страна, за јавноздравствените науки дефиницијата овозможува уште и операционализација неопходна за мерење, споредување, планирање и дејствување во областа на здравствената заштита. Тоа постојано ја наметнува потребата што поцелосно да се дефинира и објасни здравјето и да се нагласат сите оние фактори кои го овозможуваат неговото одржување и унапредување. Притоа, покрај активниот пристап на индивидуата, која сама бара одговор и помош од институциите задолжени да обезбедат грижа за болеста и здравјето, сè повеќе добива значење и колективниот пристап преку задолжени институции кои се грижат за болеста и здравјето на групациите и колективите во кои човекот живее и, во поширока смисла, обврската на општествената заедница да обезбеди еднакво право на здравје за сите нејзини членови (сето население), и тоа не само преку активноста на здравствената служба, туку со активно учество на сите општествени сектори во преземањето мерки за чување и унапредување на здравјето и создавање здрави услови за живот и работа. Тоа е основа на Стратегијата на СЗО Здравје за сите за европскиот регион, во која доминира ставот дека здравјето не е добро кое може да се купи во здравствената служба, туку тоа е дел од континуираната 65

66 Вовед во Медицината Слика 6. Асклепиј 66 обврска на заедницата и секој поединец за чување и унапредување на сопственото здравје и здравјето на другите. Во текот на 20 век постигнат е голем пораст на очекуваното траење на животот воопшто, а особено во развиените земји (за околу 30 години). Тоа, во прв ред, се должи на севкупниот напредок и подобрените услови на живот, писменоста, исхраната, санитацијата, унапредувањето на превенцијата со хигиенските навики (миење на рацете) и санитарните мерки, со превенцијата на кардиоваскуларните и други хронични незаразни болести со здрав начин на живот, балансирана исхрана, непушење и физичка активност, успешната превенција и контрола на заразните болести и намалување на општиот морталитет, и особено на морталитетот на доенчињата и малите деца, а споредливо помалку на напредокот во клиничката медицина. Меѓутоа, покрај настојувањата за натамошно продолжување на очекуваното траење на животот, целите на развојот на здравствената заштита денес сè повеќе го истакнуваат и обезбедувањето на подобар квалитет на животот. Тоа во целите на Стратегијата Здравје за сите на европскиот регион на СЗО е изразено со формулациите да се додадат години на животот и да се додаде живот на годините. Тоа значи дека целта не е само да се продолжи животниот век, туку и да се обезбеди поквалитетен живот, односно да се подигне способноста за водење економски и општествено продуктивен живот. Следејќи ја таквата логика, истражувањата во врска со квалитетот на животот доминантно се насочени да утврдат во која мера лекувањето, рехабилитацијата и другите мерки на здравствената заштита, вклучувајќи ја и превенцијата, влијаат на способноста за работа и за извршување на секојдневните животни функции. За да може тоа да се утврди се применуваат одредени мерења кои ја опфаќаат физичката, менталната и социјалната состојба. Сето тоа е поврзано со новите цели на медицината и здравствената заштита - со своите мерки да влијае не само на зачувување на здравјето и продолжување на животот, туку особено на подобрување на квалитетот на таквиот живот и луѓето да можат да стареат на здрав начин, со зачувана виталност и функционални способности