HORSKÁ/VÝŠKOVÁ CHOROBA a PREVENTÍVNO LIEČEBNÉ PRÍSTUPY

Transcription

1 HORSKÁ/VÝŠKOVÁ CHOROBA a PREVENTÍVNO LIEČEBNÉ PRÍSTUPY Mountain (High Altitude) Disease and Preventive Medical Procedures 1 Jana Buchancová, 2 Ján Buchanec, 3 Dušan Meško 1 Klinika pracovného lekárstva a toxikológie, 2 Klinika detí a dorastu a 3 Klinika telovýchovného lekárstva Jesseniovej LF Univerzity Komenského a Martinskej fakultnej nemocnice Martin Souhrn Autori sa venujú problematike výskytu horskej/výškovej choroby, etiopatogenéze a klinickému obrazu akútnej, subakútnej a chronickej formy horskej/výškovej choroby. Podávajú informáciu o rozvoji klinických symptómov, o výškovom edéme pľúc a mozgu, ktoré môžu zapríčiniť úmrtia vo vysokohorskom prostredí alebo byť príčinou smrti pri výškovej chorobe za havarijných situácií pri poruche hermetizácie pri pobyte/práci v umelej plynovej atmosfére, vo veľkých výškach. Okrem základného, život ochraňujúceho zásahu daného zostupom horolezcov/pracovníkov pri manifestácii akútnej horskej/výškovej choroby do nižších nadmorských výšok a možností medikamentóznej liečby autori upriamili pozornosť na preventívne posudzovanie zdravotného stavu, kontraindikácie pre výstupy do výšok a chemoprofylaxiu vzniku ochorenia. Upozornili aj na značné individuálne rozdiely v adaptácii organizmu na pobyt/prácu vo vysokohorskom teréne u prišelcov, spojené aj po 2 3 mesačnom pobyte s nižšou fyzickou výkonnosťou. Autori uvádzajú aj niektoré vlastné pozorovania. kľúčové slová: akútna horská choroba, výšková choroba, výškový edém pľúc, výškový edém mozgu, etiopatogenéza, klinika, liečba, prevencia a chemoprofylaxia Summary The authors deal with the problems of the occurrence of the mountain/high altitude disease, etiopathogenesis and clinical picture of acute, subacute and chronic form of the mountain/high altitude disease. They inform about the development of clinical symptoms, the high-altitude edema of the lung and brain, which may cause death in the high altitude disease in breakdown (emergency) situations in disorders of hermetization (airtightness) during the stay or work in artificial gas atmosphere, at high altitude. In addition to the basic, life-saving intervention, given by descending of the mountain climbers or workers to lower altitudes as soon as the acute mountain/high altitude disease became manifest and possibilities of drug therapy, the authors draw attention to preventive evaluation of general health state, contraindications for climbing to high altitude and chemoprophylaxis of the disease development. The authors draw attention to considerable individual differences in adaptation of the organism to stay or work in the high mountain terrain in the incoming persons, connected with lower physical fitness lasting two to three months. The authors also present some of their own observations. Key words: acute mountain disease, high altitude disease, high altitude lung edema, high altitude brain edema, etiopathogenesis, therapy, prevention and chemoprophylaxis V dnešných časoch, spojených každoročne so značným presunom obyvateľov planéty za športom, rekreáciou či prácou, treba vedieť poradiť svojim klientom/pacientom, ktorí sa chcú vybrať na rôzne dlhý čas do vysokohorského prostredia, aby si lepšie vedeli zvážiť riziká a chrániť zdravie. Z tohto pohľadu je užitočné aj pre medicínsku verejnosť bližšie poznať, aké môžu byť úskalia hypobarickej hypoxie pri výstupe do výšok a aké sú možnosti prevencie poškodenia zdravia. Už napr. Edward Whympler, dobyvateľ Matterhornu, najpoprednejší horolezec svojej doby, ktorý zvládol v r vrchol Chimborazo v Equadore, uvádzal, že ho pri výstupe do výšok postihla intenzívna bolesť hlavy a neopísateľná choroba prenikajúca celým telom (12). V r Ravenhill, zdravotník v banskej oblasti čílskych Ánd, opísal prejavy výškovej choroby postihujúcej baníkov dopravovaných železnicou z Antofagasty, prístavu pri Tichom oceáne, k baniam situovaným vo výške nad 4600 m. n. m. Opísal tri formy výškovej choroby:,,normal puna (akútna horská choroba),,,cardiac puna (výškový edém pľúc) a,,nervous puna (výškový opuch mozgu 8). Forester (3) uvádzal, že akútna horská choroba bola pozorovaná za určitých podmienok u neaklimatizovaných návštevníkov pri rýchlejšom výstupe nad 3000 m. n. m. Symptómy bolesti hlavy, nespavosť, dušnosť pri námahe, nauzea, prejavy zo strany CNS iritabilita, poruchy koncentrácie až poruchy vedomia sa začnú manifestovať po dosiahnutí danej nadmorskej výšky za približne 6 hodín a dosahujú maxima za hodín. Následne postupne ustupujú, pokiaľ výstup do výšok nepokračuje (3, 9). Pracovné povinnosti viedli na Mont Blanc (4810 m) aj Milana Rastislava Štefánika, ktorý z poverenia francuzskej vlády ako riaditeľ tamojšieho observatória v rokoch 1905, 1906 a 1908 vyliezol na štít, strávil na vrchole spolu 46 dní, neuvádza sa však, či trpel výškovou chorobou (5). V literatúre nie je presne ustálené názvoslovie ochorení spojených s pobytom v prostredí so zníženým barometrickým tlakom pri vysokých nadmorských výškach. Používa sa názov horská aj výšková choroba, pričom horskou chorobou sa označujú obvykle závažnejšie klinické prejavy a spojitosť s vyššou nadmorskou výškou v horskom prostredí okolo m. n. m. Pre choroby vznikajúce 207

2 Èeské pracovní lékařství èíslo mimo horského prostredia, vyskytujúce sa napr. u výškových letcov, sa používa názov výšková choroba. Horská choroba (h. ch.) vzniká pôsobením zníženého barometrického tlaku, ktorý sa uplatní hlavne pri rýchlom vzostupe (peši, dopravným prostriedkom) do výšok nad 3000 m. n. m. ( ako,,mierna forma h. ch. už nad 2500 m. n. m.), kde je nižší parciálny tlak kyslíka v porovnaní s geograficky nižšie uloženými miestami, kde žije prevažná časť populácie. Klinické prejavy vyplývajú z hypoxie a z reakcií smerujúcich spočiatku ku pokusu korigovať vzniknutú situáciu. Neskôr, pri ignorovaní symptómov akútnej horskej choroby a ďalšom výstupe do výšok, pri pokračujúcom prehlbovaní nedostatku O 2 a zlyhaní adaptačných mechanizmov vznikajú,,malígne formy h. ch. výškový opuch pľúc, mozgu a postihnutý môže končiť fatálne ( 9, 10, 11). U 80 % smenových pracovníkov dopravujúcich sa z oblasti pobrežia do astronomických observatórií s teleskopmi postavenými na vrchole Mauna Kea (4200 m. n. m.) na Havajskom ostrove boli zistené prejavy výškovej choroby v prvý deň práce. Boli to hlavne bolesti hlavy a dýchavičnosť, menej často nespavosť, letargia, poruchy koncentrácie, za 5 dní bolo už 60 % pracovníkov bez obtiaží, zvyšní zamestnanci mali miernu dušnosť, bolesti hlavy, nespavosť. Personál, ktorý sa pri obsluhe teleskopov striedal v krátkych intervaloch, kde expozícia vo vysokej nadmorskej výške nepresahovala 6 hodín, nemal zdravotné problémy (3). Ochorenie sa vyvinie hlavne u neadaptovaných osôb pri pobyte a práci vo vysokohorskom prostredí (horolezci, lyžiari, skialpinisti, vysokohorskí turisti, pracovníci vysokohorských zariadení). Akútna horská choroba vzniká u 10 % osôb, ktoré vystúpia nad 3800 m. n. m. Od prejavov podobných chrípke, cez prudkú bolesť hlavy, problémy s dýchaním a ďalšie prejavy môže stav skončiť fatálne. Pri výške 4500 m. n. m. trpí ňou až 75 % osôb. V Nepále vo výške 4200 m bol u 278 sledovaných turistov počas 4 týždňov zaznamenaný až 53 % výskyt tohto akútneho ochorenia (10). Rozpätie m nad morom sa považuje za miernu nadmorskú výšku. Zistilo sa, že aj počas náhleho výstupu lanovkou na Skalnaté pleso alebo na Lomnický štít sa vyskytuje viac srdcových arytmií. Bolo potvrdené, že pri výstupe lanovkou vo Vysokých Tatrách sa zvyšuje aj u zdravých osôb až šesťnásobne počet extrasytol (6). Mierne obtiaže (bolesti hlavy, tachykardia, extrasystoly, vyšší krvný tlak) z prudkého výstupu aj do pásma miernej nadmorskej výšky majú častejšie hlavne starší ľudia, ktorí žijú v nížinách. Stav sa upraví spravidla rýchlo, spontánne, bez liečby v priebehu 1 3 dní. Rozdielne reakcie medzi pohlaviami neboli zatiaľ potvrdené, deti majú väčší sklon k edému pľúc (3). Etiopatogenéza Zloženie vzduchu sa podstatne nemení približne do 100 km výšky od zemského povrchu. So stúpajúcou nadmorskou výškou klesá atmosférický tlak a s ním aj parciálne tlaky jednotlivých plynov vo vzduchu. Atmosférický tlak klesá na každých 100 m výšky asi o 1,33 kpa (10 mmhg) a po 2 o 0,27 kpa. Klesá aj parciálny tlak O 2 v alveolárnom vzduchu a sýtenie krvi kyslíkom (4). Dnes sa akceptuje, že prechodom do nadmorských výšok nad m môže vzniknúť horská choroba s rôzne graduovanými prejavmi hypoxickej hypoxie. Periférne pľúcne receptory sú stimulované hĺbkou a frekvenciou dýchania, hyperventilačné vyplavenie zapríčiní respiračnú alkalózu. To vedie ku vzostupu ph v cerebrospinálnej tekutine, čím sa spätne zníži intenzita hyperventilácie. Pri hypoxii stúpa prietok krvi mozgom, avšak pri sprievodnej hypokapnii je znížená činnosť dýchacieho centra, čím vzniká plytké dýchanie s apnoickými pauzami, hlavne v spánku, čo zvýši p A a prietok krvi mozgom ďalej stúpa. Na pokles parciálneho tlaku kyslíka sú v CNS najcitlivejšie neuróny mozgovej kôry, hipokampu a Purkyňove bunky mozočka. Za jeden až niekoľko dní pobytu vo výškach sa môže ph v cerebrospinálnom likvore normalizovať. Upraví sa aj renálna exkrécia bikarbonátov, ktorá bola prechodne znížená (2, 10). H. ch. sa môže objaviť častejšie u neadaptovaných osôb, ktoré bez príslušného tréningu vystúpili v krátkom čase do výšok nad m. Sprievodný vplyv má aj fyzické zaťaženie, chlad, prítomnosť srdcovopľúcnej choroby, anémie a choroby krvi, fajčiari vo vyšších nadmorských výškach majú výraznejšie prejavy hypoxie v porovnaní s nefajčiarmi. Obézne osoby majú vo výškach vypuklejšie prejavy spánkového apnoe. Sú aj značné individuálne roz- 208 Obr. 1: Aklimatizácia na znížený barometrický tlak Obr. 2: PERU CHIMBORAZO 5200 m. n. m.

3 diely v reakciách a odpovediach organizmu na nadmorskú výšku. Pri postupnej aklimatizácii na znížený barometrický tlak sa uplatnia kompenzačné pochody. Zvyšuje sa hodnota erytropoetínu, počet Ery, viskozita krvi, koncentrácia 2,3-difosfoglycerátu (posun disociačnej krivky O 2 doprava). V tkanivách sa rozšíria kapiláry, je viac mitochondrií a viac myoglobínu, čo ekonomizuje činnosť organizmu aj pri nižšom barometrickom tlaku (obr. 1). Subjektívne sa už pri rýchlom výstupe do výšky 2500 m (peši, autom, lanovkou) môžu objaviť únava, ospalosť, striedaná u mladších jedincov s eufóriou, zhoršením pamäti a vnímania, ďalej závraty aj zvracanie, krvácanie z nosa, dýchavičnosť až záchvatovitého charakteru, bradykardia. Vo výške okolo m (obr. 2 4) sa tieto ťažkosti vagotonického charakteru prehlbujú, môže vzniknúť respiračná alkalóza s hypokapniou následkom hyperventilácie vedúcej ku poklesu p A. Uvedené symptómy môžu byť najvýraznejšie nezriedka až na deň pobytu vo výške. Postupná dobrá adaptácia trvá 2 3 týždne a vedie k ústupu prejavov. Akútna horská choroba Dramatický klinický obraz horskej choroby sa veľmi výrazne prejaví pri prudkom výstupe hlavne do výšok okolo m, kedy barometrický tlak z hodnoty 101 kpa (760mm Hg) na úrovni morskej hladiny klesá na polovicu uvedených hodnôt a p A O 2 z pôvodných 13,6 kpa klesne pri výške 6000 m. n. m na 4,5 kpa. Za týchto okolností sa stimuluje autonómny NS, klesá TK, je tachykardia, spazmus ciev kože a splanchniku. Je výrazná bledosť obličaja, neskôr aj cyanóza. Pri ťažkej hypoxii je rýchle, plytké dýchanie, suchý kašeľ, ťažoba na hrudi, môže byť hemoptýza vzniká výškový pľúcny edém. Výškový pľúcny edém je častou príčinou úmrtí vo vysokohorskom teréne. Stav sa zhoršuje aj počas spánku po rýchlom výstupe do výšok, typické je povrchné dýchanie s periodickými apnoickými pauzami. Pri vzostupe prietoku krvi mozgom, zvýšení intrakraniálneho tlaku, vzniká výškový edém mozgu (akútna výšková encefalopatia) stupňuje sa úporná cefalalgia, sú závraty, porucha vyjadrenia verbálnej informácie, dochádza až ku strate súdnosti, objavujú sa poruchy zmyslového vnímania, halucinácie, nepokoj, pohybová diskoordinácia, ataxia, somnolencia, paralýza až kóma. Následkom rozšírenia ciev môžu byť edém papily, krvácanie do retiny. Je pokles svetlocitu, neskôr farbocitu, neostré videnie (7). V kóme pacient zomiera bez liečby za 6 12 hod. (2, 11). Opuchy tváre, rúk a nôh krátko po dosiahnutí 2600 m výšky a viac nie sú zriedkavosťou, môžu pretrvávať niekoľko týždňov. Subakútna horská choroba Vzniká následkom hypoxie u neaklimatizovaných osôb. Má miernejšie prejavy ako akútna forma, ale dlho perzistuje. Pacient miernejšie hyperventiluje, môže byť dehydratovaný, má suchú kožu, pruritus. Chronická horská choroba (Mongeho choroba) Vyskytuje sa u prišelcov, pracovníkov, obyvateľov vo vysokých nadmorských výškach, ak nemajú čas a kapacitu k aklimatizovaniu sa na pobyt vo výškach. Postihnutí sú spaví, trpia mentálnou depresiou, sú hypoxemickí až cyanotickí, vyvíja sa cor pulmonale, s polycytémiou, s paličkovitými prstami. Je malá fyzická výkonnosť. Odporúča sa zmena miesta pobytu. Výšková choroba Prudký prechod do veľkých výšok napr. lietadlom, bez umelého vyrovnávania atmosférických výkyvov, sa môže prejaviť obdobne, ešte búrlivejšie. Označuje sa ako výšková choroba. Jej prudké prejavy za havarijných stavov, kedy klesne atmosféricky tlak v kabíne pilota a zlyháva systém pretlakového dýchania, boli pri vyššej, experimentálne navodenej hypoxickej záťaži (pobyte skupiny poslucháčov leteckej fakulty v podtlakovej komore vo výške zodpovedajúcej m. n. m) spojené s veľmi krátkym bezpečnostným časovým intervalom len 44 sekúnd, pričom závažné postihnutie logických funkcií bolo v týchto podmienkach prítomné za približne 72 sekúnd. Za tohto stavu bolo upozornené, že pri menej výrazných subjektívnych alarmujúcich prejavoch u neskúsených pilotov môže dôjsť ku rýchlemu prepadu psychofyziologickej výkonnosti letca (1). Hypoxia mozgu sa prejavuje poruchou adaptácie na tmu, nepresnosťou napr. pilotáže, stratou kritickosti, poruchami pozornosti, zhoršením pamäti, predĺžením reakčného času, cefalalgiou, závratmi, nadmernou potivosťou, ospalosťou a svalovou triaškou (10) s následnými Obr. 3: NEPAL KALA PATAR 5500 m. n. m., v pozadí M. Everest Obr. 4: NEPAL LOBUCHE 5100 m. n. m. 209

4 Èeské pracovní lékařství èíslo ďalšími znakmi rozvoja edému mozgu. Rozvoj edému pľúc je obdobný ako pri akútnej horskej chorobe. O. i. môže za týchto okolností dôjsť ku ruptúre ušného bubienka a poškodeniu stredného ucha (vlastné pozorovanie: krátkotrvajúce krvácanie z uší dokonca aj pri prudkom výstupe na vrchol automobilom v Andore). Poruchy cirkulácie v oblasti prínosových dutín vedú ku aerosinusitíde s krvácaním, alebo so vznikom podslizničných hematómov, niekedy sa provokuje silná bolesť zubov (aerodontalgia). Diagnóza h. ch. sa stanoví na základe anamnézy, klinického obrazu a ev., podľa možností, pomocou vybraných laboratórnych vyšetrení. Rtg obraz pľúc môže pri horskej chorobe vyzerať hrozivo, s jednostranným zazávojovaním, častejšie s obojstranne lokalizovanými nodulárnymi mäkkými zatieneniami v stredných a dolných pľúcnych poliach, prominuje oblúk a. pulmonalis (po zostupe nález na rtg obvykle rýchlo ustúpi ad integrum). EKG odhalí počas choroby známky akútneho pravostranného preťaženia. Zmeny na očnom pozadí sú spravidla prechodné. Býva náhly vzostup erytropoetínu, Ery, pokles trombocytov, môže byť hyperglykémia, sú vyššie hodnoty tyreoidálnych T3,T4 a paradoxne aj TSH hormónov (9, 10). Diferenciálne diagnosticky treba vylúčiť hlavne náhle cievne príhody rôzneho pôvodu. Liečba akútnej formy h. ch. je často za neobvyklých podmienok, patrí sem : ako základ nevyhnutne okamžitý zostup/transport transport do nižších nadmorských výšok, aspoň o m, čo je problém pri edéme pľúc a mozgu (transport má byť v semihorizontálnej polohe, hlava hore) inhalácie O l/min. maskou v prvej polhodine, potom nižšie dávky alebo zmesi O 2 so vzduchom rekompresia pomocou prenosného hyperbarického vaku (zriedka k dispozícii), dočasne zmierni stav, kým je možný zostup Acetazolamid, blokátor karbonátdehydrogenázy, sa aplikuje s cieľom zvýšiť obsah v krvi 3 x 250 mg každých 8 hod. (Diluran, Léčiva Praha) Dexametazon mg denne v 4 dávkach sa podáva proti edému mozgu Naloxon i. v. sa osvedčil na zvýšenie hladiny endorfínov (až 5 násobok β-endorfínu-5) niekedy sa pridáva nifedipín, ktorý znižuje tlak v riečisku a. pulmonaris a upravuje hypoxickú pľúcnu hypertenziu. Nad m. n. m. sú nevyhnutné kyslíkové prístroje. Terapeutické zásady pri subakútnej h. ch. sa nelíšia od akútnej formy. Pri ľahších prejavoch býva na začiatku často sklon ku oligúrii, treba zvýšiť príjem tekutín. Cefalalgiu môže redukovať vôľová hyperventilácia každých min. Základom liečby, aj pri chronickej forme, ostáva zostup/ transport do nižšie uložených oblastí. Prognóza varíruje v širokom rozsahu, závisí na individuálnej zdatnosti, dostupnosti O 2 liečby, rýchlosti zostupu do výšky pod 2600 m a na ostatných liečebných možnostiach. Prevencia Základom je výber zdravých pracovníkov, preventívne sledovanie, u športových horolezcov príslušné vyšetrenia. Tréning k hypoxii pred výstupom nezaručuje vyššiu odolnosť k hypoxii. Odporúča sa 1 2 dni pred výstupom zachovávať relatívne pokojný režim. Nefajčiť, žiadny alkohol, neprejedať sa, znížiť príjem soli. Pri výške nad 2600 m je dôležité zachovávať postupný výstup do výšok, nie viac ako 350 m denne, mať pritom dostatok oddychu, spánku. Miesto spánku môže byť o niečo nižšie, ako bol v ten deň realizovaný výstup, odporúča sa za každým druhým, ev. tretím dňom výstupu stráviť 2 noci v tej istej nadmorskej výške. Terapeuticky sa odporúča podávať Acetazolamid aj preventívne 1 3 dni pred výstupom a počas neho. Vhodným je aj preventívne podanie Dexametazonu, ktorý znižuje častosť výskytu edému mozgu a krvácania do retiny. Sú údaje aj o priaznivom preventívnom podávaní blokátorov kalciových kanálov (Nifedipín) 3 dni pred výstupom a počas neho, ev. aj v prvé dni pobytu vo výške. Potrebné je mať kvalitný kyslíkový prístroj, doporučujú sa nočné inhalácie kyslíka. Pri prejavoch horskej choroby je nutný okamžitý zostup do nižších výšok, aj za mimoriadnych podmienok, ak sa dá, aj helikoptérou (pri výške 6000 m to znížilo mortalitu zo 44 % na 11 % 10). Pracovná činnosť vo vysokohorskom teréne Pri práci vo vysokohorskom teréne treba rátať s minimálne 3- týždňovou adaptáciou, avšak aj po 2 3 mesačnom pobyte býva trvale nižšia fyzická výkonnosť. Iba ľudia prebývajúci celý život v prostredí 3 5 tisíc m. n. m. sú na toto prostredie dobre prispôsobení, majú nižšiu ventiláciu, pri ktorej je vyšší p A, a sú odolnejší voči hypoxii. Leteckými spoločnosťami sú uvádzané zdravotné kontraindikácie pre prácu letcov a obslužného personálu, aj s ohľadom na možný vznik výškovej choroby, na zmeny barometrického tlaku pri lietaní, výkonnosť tlakovacieho systému klimatizácie lietadiel. Sú aj zdravotné kontraindikácie pre cestovateľov. Závisia na dĺžke, výške letu, tlakovaní systémov klimatizácie, doprovode chorých a na individuálnom stave zdravia pasažierov. Medzi kritériami nevhodnosti pre lietanie sa o. i. uvádzajú napr. kardiálna dekompenzácia, stavy s ťažkou ICHS, po čerstvom IM do 6 týždňov, ťažká hypertonická choroba s orgánovými prejavmi zlyhávania, nestabilita hlbokej venóznej trombózy, status astmaticus, aktívna pľúcna TBC, ťažká anémia, nestabilný diabetes mellitus, gravidita v 9. mesiaci a i. (10). Posúdenie práceneschopnosti závisí od závažnosti a trvania prejavov choroby. Práceneschopnosť môže byť krátkodobá. Pri práci vo veľkých výškach treba aj po 2 3 mesačnej adaptácii rátať s trvalejšie nižšou fyzickou výkonnosťou. Práca bola skrátene prezentovaná na XXVII. kongrese pracovního lékařství s medzinárodní účastí Hradec Králové,

5 LITERATÚRA 1. Došel P, Sázel M, Cettl L: Testování odolnosti vůči vysoké zátěži hypoxické hypoxie u výkonných letcú Armády České republiky. Pracov. Lék., 55, 2003, 1, s Cohen R, Moelleken RW: Disorders due to physical agents. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA: Current medical diagnosis and treatment Stamford, Appleton and Lange, 1998, s Forster PJG: Working at high altitude. S In: Raffle PAB, Adams PH, Baxter PJ, WR Lee WR: Hunter s diseases of occupation. Boston, Edward Arnold Publishers, 1994, 804 s. 4. Javorka K: Lekárska fyziológia. Martin, Osveta, 2001, 678 s. 5. Kele F: Velehory světa. Olomouc, Fontána, 2005 v tlači. 6. Kujaník Š: Význam aklimatizácie na miernu nadmorskú výšku. Sloven. Lek. 9/23/, 1999, č. 6 7, s Osina O: Zdravotné riziká v doprave. S V: Buchancová, J. a kol. Pracovné lekárstvo a toxikológia. Martin, Osveta, 2003, 1133 s. 8. Ravenhill TH: Some experiencies of mountain sickness in the Andes. J.Trop.Med.Hyg. 1913,16, s Rodway G: High-altitude-related disorders part I: pathophysiology, differential agnosis, and treatment. Heart & Lung, 32, 2003, 6, s G. 10. Rom WN: Environmental and Occupational medicine. II. ed. Boston, Little Brown and Co, 1992, 1493 s. 11. Treville RTP, Mirkin D: Work at high altitudes. In: Zenz, K.: Occupational medicine. St. Louis, Mosby, 1988, s Whypler E: Travels among the Great Andes of the equator. London: John Murray, prof. MUDr. Jana Buchancová, CSc., Klinika pracovného lekárstvaa toxikológie JLF UK a MFN Martin, Moyzesova 14 ze zahraniční literatury Sorock Gary S, Lombardi David A, Peng David K, Hauser Russ, Eisen Ellen A, Herrick Robert F a Mittleman Murray A: Glove Use and the Relative Risk of Acute Hand Injury: A Case Crossover Study (Používání rukavic a relativní riziko akutního poranění ruky: plošná studie). Journal of Occupational and Environmental Hygiene, (JOEH) I: p ; March Cílem studie prováděné od září 1997 do srpna 2000 bylo objasnit vztah mezi používáním rukavic a akutními poraněními ruky při práci. V 5 státech USA bylo na 23 klinikách nemocí z povolání pomocí dotazníku v rozhovoru vyšetřeno 1166 poraněných, 891 mužů a 275 žen. Byla sledována poranění prstů, dlaně, hřbetu a zápěstí. Šlo o tržné rány, poranění úderem, hluboká vytržení tkáně, bodná poranění, zlomeniny, kontuze, amputace. V 78 % byli pacienti dotazováni 1,5 až 2 dny po úraze; zhruba 10 % odpovídalo 5 dní po úrazu. Průměrný věk byl 37 roků (odchylka 11,4) Zranění uváděli, zda měli při úrazu rukavice a jak k úrazu došlo. 225 poraněných (19,3 %) mělo při úrazu rukavice a 940 (80,7 %) nemělo. 72 % poraněných bylo zaměstnáno ve výrobě, 28 % pracovalo ve službách nebo ve vedoucích povoláních. Statisticky je zachycen etnický původ (běloch, hispanic, černoch) profesionální zkušenost (<1 rok, 1 3 roky, >3 roky), zda byli poučeni o pracovní bezpečnosti nebo ne. Jsou uvedeny jednotlivé druhy poranění. Nejvíce jsou jak ve skupině používající rukavice, tak i ve skupině bez rukavic zastoupeny tržné rány a poranění úderem. V obou skupinách (s rukavicemi, bez nich) se nejvíce vyskytují poranění pravé ruky. Značné procento (17,1 % používajících rukavice, 14,2 % bez rukavic) utrpělo úraz na ruce také v předcházejícím roce. V dalších tabulkách jsou podrobně podchyceny výkony a práce, při kterých k úrazům došlo, a na nákresu rukou jsou schematicky zakresleny percentuální podíly jednotlivých poranění prstů a ruky u pracujících bez rukavic nebo s nimi. Jsou hodnoceny klady i zápory užití pracovních rukavic, jako je snížení obratnosti, pohyblivosti, ztráta hmatového pocitu, a zdůrazněn jeho preventivně ochranný účinek při řadě pracovních operací, kdy je nutno zabránit poraněním ostrými předměty, nárazem a dalšími nebezpečnými mechanismy. V. Erban 211