Electrocardiograma 29. Dr. Dobreanu Dan

Transcription

1 Electrocardiograma 29 ELECTROCARDIOGRAMA Dr. Dobreanu Dan Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a variaţiilor de potenţial electric, care iau naştere la suprafaţa corpului, datorită activităţii cardiace. GENEZA ELECTROCARDIOGRAMEI La nivelul ţesutului miocardic, excitaţia este iniţiată într-un punct şi se propagă cu rapiditate de la o celulă la alta. Limita dintre porţiunea activată (devenită electronegativă) şi cea neactivată (rămasă electropozitivă), are în spaţiu forma unei suprafeţe, constituind suprafaţa limitantă. Aceasta se deplasează prin inimă în sensul undei de excitaţie, mărimea şi orientarea ei fiind într-o permanentă schimbare. De-o parte şi de alta a suprafeţei limitante, există un câmp electric pozitiv şi unul negativ, luând deci naştere un dipol. El poate fi reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativă înspre zona electropozitivă şi având o mărime determinată de diferenţa de potenţial între cei doi poli ai dipolului. Există vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice, numiţi vectori elementari; vectorii instantanei reprezintă grafic situaţia sumării unor vectori elementari într-un anumit moment, în cursul activităţii cardiace. Toţi aceşti vectori, se supun legilor matematice putând fi sumaţi, deplasaţi şi măsuraţi, prin proiecţiile lor ortogonale pe anumite axe, numite derivaţii sau conduceri. Dacă se imaginează că în fiecare moment al activităţii cardiace, există un alt vector instantaneu, cu o altă orientare în spaţiu şi cu o altă mărime, ei pot fi aduşi printr-o translaţie într-un punct comun, în care în mod convenţional îşi au originea toţi vectorii cardiaci, numit centrul electric al inimii (0). În această situaţie, în timpul unui ciclu cardiac, vârfurile vectorilor instantanei se deplasează pe o curbă închisă, în formă de evantai, care începe şi se termină în punctul 0, numită vectocardiogramă (VCG). Proiecţia desfăşurată a acestei curbe în funcţie de timp, pe o dreaptă din corpul omenesc, corespunzătoare unei derivaţii, reprezintă electrocardiograma (ECG) înregistrată în acea derivaţie. Figura nr. 21. În timpul activării ventriculare, vectorii instantanei translataţi în centrul electric al inimii descriu o buclă care constituie VCG. Proiecţia desfăşurată în funcţie de timp a acesteia pe o axă reprezintă ECG.

2 30 Lucrări practice de fiziologie DERIVAŢIILE ELECTROCARDIOGRAFICE Electrozii pentru culegerea potenţialelor generate de activitatea inimii sunt plasaţi în diverse puncte pe suprafaţa corpului. Un anumit raport între punctele de plasare a electrozilor defineşte o derivaţie. Grafic, fiecărei derivaţii îi corespunde un ax, căruia i se atribuie convenţional un sens. Pe acest ax se face proiecţia vectorilor cardiaci; proiecţiile orientate în sensul axului se înregistrează pozitive, iar cele orientate în sens invers se înregistrează negative. Deoarece corpul omenesc este un mediu conductor neomogen, este necesară standardizarea unor derivaţii grupate în sisteme de derivaţii. În practică se folosesc în mod curent 3 sisteme de derivaţii: derivaţiile standard, derivaţiile unipolare ale membrelor şi derivaţiile toracice. Derivaţiile standard (DS). Sunt derivaţii bipolare ale membrelor, standardizate de W. Einthoven, care explorează activitatea inimii în planul frontal. Utilizează 3 puncte de plasare a electrozilor activi: membrul superior drept (R = right) - roşu membrul superior stâng (L = left) - galben membrul inferior stâng (F = foot) - verde Un al patrulea electrod va fi plasat pe membrul inferior drept, acesta fiind un electrod de pământare (negru). Willem Einthoven, medic şi fiziolog olandez, a creat primul electrocardiograf cu utilizare medicală practică în 1903 şi a primit premiul Nobel pentru activitatea sa (inclusiv standardizarea metodei de înregistrare) în Notând cu VR, VL şi VF potenţialele punctelor respective, derivaţiile standard măsoară diferenţele de potenţial care iau naştere între câte două din aceste puncte, în modul următor (vezi şi Figura nr. 22): D1 VL VR D2 VF VR D3 VF VL Figura nr. 22. Derivaţiile ECG standard şi locurile de aplicare a electrozilor pentru obţinerea lor.

3 Electrocardiograma 31 În reprezentare grafică, axele electrice ale celor trei DS sunt reprezentate de cele trei laturi ale unui triunghi echilateral, numit triunghiul lui Einthoven; inima, ca sursă electromotoare este plasată în centrul acestui triunghi (Figura nr. 23). Figura nr. 23. Triunghiul lui Einthoven şi cele trei DS ca laturi ale acestui triunghi, cu zonele pozitive şi negative. Aplicând circuitul electric astfel format teorema a doua a lui Kirchhoff se poate demonstra legea fundamentală a DS: D2 D1 D3 Derivaţiile unipolare ale membrelor (DUM) au electrozii plasaţi în aceleaşi poziţii ca pentru obţinerea DS (R, L şi F). Sunt derivaţii unipolare, deoarece printr-un artificiu, unul din electrozi, considerat indiferent, înregistrează tot timpul un potenţial electric nul; aparatul măsoară astfel potenţialul cules de celălalt electrod (electrodul explorator). Electrodul indiferent se obţine prin metoda propusă de Goldberger, unind într-un punct electrozii celor două membre, diferite de electrodul explorator. Derivaţiile obţinute se notează avr, avl şi avf (Figura nr. 24). Indicele a (de la augmented = amplificat) se adaugă, deoarece potenţialele obţinute prin această metodă sunt mult mai mici decât cele obţinute prin alte tehnici şi trebuie amplificate suplimentar. Din teoremele lui Kirchhoff se poate deduce legea fundamentală a DUM: VR VL VF 0 DUM sunt perpendiculare pe cele ale DS, trecând prin punctele de plasare ale electrozilor exploratori. În acest mod, în triunghiul lui Einthoven se mai introduce un sistem de trei axe, permiţând analiza vectorului electric în planul frontal într-un sistem hexaaxial (Figura nr. 30). Derivaţiile toracice (DT), numite şi derivaţii precordiale, explorează activitatea inimii într-un plan orizontal fiind derivaţii unipolare. Electrodul indiferent se obţine prin metoda propusă de Wilson, scurtcircuitând întrun singur punct, numit bornă centrală terminală (BCT) electrozii de la cele trei membre, R, L şi F. Electrodul explorator se plasează în anumite puncte convenţionale de pe peretele toracic anterior, notate de la V1 la V6 (Figura nr. 25). V1 - spaţiul intercostal IV, parasternal drept V2 - spaţiul intercostal IV, parasternal stâng

4 32 Lucrări practice de fiziologie V3 - la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4 V4 - spaţiul intercostal V, pe linia medioclaviculară V5 - spaţiul intercostal V, pe linia axilară anterioară V6 - spaţiul intercostal V, pe linia axilară mijlocie Figura nr. 24. Modul de realizare al derivaţiilor unipolare ale membrelor prin metoda Goldberger (avr, avl, avf). Axul DT porneşte din centrul electric al inimii, oprindu-se pe faţa anterioară a toracelui, sub electrodul explorator (Figura nr. 26). BCT Figura nr. 25. Modul de realizare al derivaţiilor toracice unipolare şi locul de plasare al electrozilor exploratori pe faţa anterioară a toracelui. În afara acestor derivaţii, care definesc 12 ECG, este necesară uneori folosirea şi a altora, cum ar fi cele esofagiene, intracardiace, derivaţiile Frank, etc.

5 Electrocardiograma 33 Figura nr. 26. Reprezentarea grafică în planul orizontal a axului electric al celor 6 derivaţii toracice. ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI Electrocardiograful este aparatul folosit pentru înregistrare, fiind format din următoarele componente: sistemul de preluare a semnalului, cuprinzând electrozii, cablurile de conectare la pacient şi un bloc de intrare care conţine rezistenţele necesare pentru construcţia diverselor derivaţii unipolare. Electrozii sunt plăcuţe metalice, învelite într-un material textil, umezit cu ser fiziologic. Culorile cablurilor pentru electrozii membrelor sunt standardizate astfel: galben - pentru mâna stângă roşu - pentru mâna dreaptă verde - pentru piciorul stâng negru - pentru piciorul drept sistemul de amplificare a semnalului; sistemul de afişare a semnalului, pe hârtie milimetrică sau pe osciloscop. Înregistrarea se poate face pe unul sau mai multe canale simultan, în funcţie de tipul aparatului. Tehnica de înregistrare este următoarea: pacientul este aşezat în decubit dorsal, relaxat, într-o cameră cu temperatură de confort (18-22 C), pentru a evita contracţiile musculare anormale, care parazitează traseul cu EMG (electromiografie - înregistrarea activităţii electrice a muşchilor scheletici); se fixează electrozii stabil, cu o bandă elastică (sau se plasează electrozi autoadezivi de unică folosinţă), în punctele menţionate; se înregistrează curba de etalonare a voltajului. În mod uzual 1 mv = 10 mm. De pe această curbă se apreciază amortizarea aparatului (Figura nr. 27);

6 34 Lucrări practice de fiziologie se înregistrează electrocardiograma pe rând în fiecare derivaţie. Viteza de derulare a hârtiei este în mod obişnuit de 25 mm/s (deci 1 mm = 0.04 sec). A. B. C. Figura nr. 27. Aspectul curbei de etalonare a amplificării electrocardiografului. A. Corect. B. Supra-amplificare; se amplifică în mod artificial undele mai mari şi se creează mici unde inexistente în realitate C. Supra-amortizare; se micşorează undele şi se şterg undele mici. INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI Interpretarea unui traseu 12 ECG cuprinde două aspecte: cel al analizei ritmului cardiac şi cel al analizei morfologiei traseului. ANALIZA RITMULUI CARDIAC Se referă la analiza caracteristicilor frecvenţei şi modificărilor ritmului bătăilor cardiace. Din acest punct de vedere este necesar să se precizeze trei elemente: Originea ritmului cardiac este în mod normal în nodul sinusal (NS), de unde impulsul se propagă prin atrii de sus în jos, apoi prin nodul atrioventricular (NAV) şi fasciculul His la ventriculi. Criteriile de recunoaştere a ritmului sinusal sunt următoarele: unda P prezentă în faţa fiecărui complex QRS; morfologia undei P se menţine constantă pentru toate revoluţiile cardiace din aceeaşi derivaţie; distanţa dintre undele P se menţine constantă; sunt acceptate totuşi mici diferenţe între aceste distanţe, legate de fazele mişcărilor respiratorii (aritmie respiratorie) undele P sunt pozitive în D2 şi avf, semnificând conducerea de sus în jos a excitaţiei în atrii; Patologic, ritmurile diferite de cel sinusal, se includ în categoria aritmiilor. După originea lor acestea pot fi atriale (cu altă origine decât NS), joncţionale sau ventriculare. Regularitatea ritmului cardiac se apreciază pe baza distanţei dintre undele R succesive. Dacă distanţa se menţine constantă, ritmul este regulat, iar dacă se modifică de la un ciclu cardiac la altul, ritmul este considerat neregulat. Neregularitatea ritmului cardiac poate fi periodică, atunci când pe un ritm regulat se suprapun bătăi suplimentare (de exemplu extrasistole atriale sau ventriculare) sau absolută (de exemplu fibrilaţie atrială sau ventriculară). Frecvenţa cardiacă - este dată de numărul revoluţiilor cardiace dintr-un minut. Atunci când viteza de derulare a hârtiei este de 25 mm/s, se aplică formula:

7 Electrocardiograma Fc I ( mm) unde: Fc = frecvenţa cardiacă (bătăi pe minut) I RR = distanţa între două unde R succesive exprimată în mm. RR Aprecierea rapidă a frecvenţei, se poate face folosind rigle speciale de calcul sau conform metodei prezentate în Figura nr. 28. START Figura nr. 28. Metoda de apreciere rapidă a frecvenţei cardiace. Hârtia milimetrică a ECG are la distanţe de 5 mm o linii mai groase. Se caută o undă R situată în dreptul unei asemenea linii şi se urmăreşte unde apare următoarea undă R. La o viteză de derulare a hârtiei de 25 mm/s, dacă următoarea undă R cade pe prima linie groasă, frecvenţa este de 300/min, dacă ea cade pe a doua linie groasă, este de 150/min, ş.a.m.d. Normal: 60-80/min. Valorile mai scăzute definesc bradicardia, iar cele mai crescute tahicardia. În caz de ritm cardiac neregulat, este necesar să se calculeze frecvenţa medie pe o porţiune mai lungă de traseu, cuprinzând mai multe revoluţii cardiace succesive. ANALIZA MORFOLOGICĂ Urmăreşte descrierea caracteristicilor elementelor corespunzătoare unei revoluţii cardiace, considerate în mod izolat. Din acest punct de vedere, pe traseul ECG se disting unde, segmente şi intervale (Figura nr. 29). Figura nr. 29. Elementele morfologice ale unei electrocardiograme.

8 36 Lucrări practice de fiziologie Undele (deflexiunile) sunt abateri ale liniei traseului de la linia izoelectrică. Acestora li se descrie: durata (în secunde); amplitudinea (în mv sau mm); orientarea vectorială, reprezentând unghiul vectorului mediu corespunzător undei respective în planul frontal (Figura nr. 30); forma, adică particularităţile care nu se pot exprima cifric (îngroşări, neregularităţi). Undele care se analizează pe traseul ECG sunt unda P, complexul QRS, unda T şi unda U. -90 DE DAS avr avl 180 D DAD D3 avf D2 30 normal Figura nr. 30. Axele DS şi DUM în planul frontal al triunghiului lui Einthoven, în funcţie de care se apreciază orientarea vectorială a undelor. Sensul orar este considerat pozitiv. Axul cuprins între defineşte deviaţia axială dreaptă (DAD), axul cuprins între de-fineşte deviaţia axială stângă (DAS), iar axul cuprins între defineşte deviaţia extremă (DE) sau anti-apicală. Segmentele sunt porţiuni de traseu cuprinse între două unde. Acestora li se descriu durata şi poziţia faţă de linia izoelectrică; dacă segmentul este decalat faţă de linia izoelectrică, se precizează sensul (sub- sau supradenivelare), amplitudinea (în mm) şi forma decalării. Segmentele care se analizează pe traseul ECG sunt segmentul ST, segmentul PQ şi segmentul TP. Intervalele definesc durata de timp între două repere de pe traseu (începutul sau sfârşitul unor unde). Intervalele care se analizează pe traseul ECG sunt intervalul PQ, intervalul QT şi intervalul RR. UNDA P Reprezintă depolarizarea atriilor, iniţiată în atriul drept (AD) la nivelul NS şi propagată apoi în atrii de sus în jos şi de la dreapta spre stânga (Figura nr. 31). Durata este în mod normal de sec. Amplitudinea nu depăşeşte în mod normal mv (2.5-3 mm) în derivaţia unde unda P se înscrie cea mai amplă (de obicei în D2).

9 Electrocardiograma 37 Orientarea vectorială este între Se poate determina în acelaşi mod ca şi pentru complexul QRS, dar practic se consideră normală dacă unda P se înscrie pozitivă în DII, avf şi negativă în avr. Figura nr. 31. Reprezentarea vectorilor de depolarizare atrială, orientaţi de sus în jos şi de la dreapta la stânga; vectorul de activare al AD este însă mai vertical şi orientat puţin înainte, în timp ce vectorul de activare al AS este mai orizontal şi orientat puţin înapoi. Forma este în mod normal rotunjită, înscriindu-se pe traseu cu o linie ceva mai groasă (undă lentă). Uneori poate fi discret bifidă, ca expresie a asincronismului de depolarizare a celor două atrii. În derivaţia V1, al cărei electrod explorator este plasat în dreptul atriilor, unda P se poate înscrie în mod normal bifazică, prima parte pozitivă reprezentând depolarizarea AD, a doua parte, negativă, reprezentând depolarizarea AS. Amplitudinea oricărei din cele două faze nu depăşeşte în mod normal 1.5 mm. Patologic: Unda P poate fi înlocuită de unde f, mici, neregulate, în fibrilaţia atrială sau de unde F, mici, regulate, "în dinţi de fierăstrău", în flutterul atrial. Unde P cu durată crescută şi net bifide, apar în supraîncărcările atriale stângi ("P mitral"). Concomitent, forţa terminală negativă a undei P în derivaţia V1 este crescută. Unde P înalte şi ascuţite apar în supraîncărcările atriale drepte ("P pulmonar"). Concomitent, faza iniţială, pozitivă, a undei P în derivaţia V1 este mai amplă. V1 P FtP V1 QRS Figura nr. 32. Produsul dintre durata şi amplitudinea componentei terminale negative a undei P în derivaţia V1 poartă numele de forţă terminală negativă a undei P în derivaţia V1. În mod normal aceasta nu trebuie să depăşească 0.4 UA (Unităţi Ashman); este crescută în situaţiile în care există o supraîncărcare atrială stângă.

10 38 Lucrări practice de fiziologie SEGMENTUL PQ Reprezintă întârzierea stimulului electric la nivelul joncţiunii atrioventriculare. Durata normală este cuprinsă între sec (în medie 0.07 sec), poziţia sa fiind izoelectrică. INTERVALUL PQ Reprezintă timpul necesar conducerii impulsului electric de la NS la ventriculi. Durata este în mod normal cuprinsă între sec. Variază fiziologic în funcţie de vârstă (mai scăzută la tineri) şi frecvenţa cardiacă (scade în tahicardie). Patologic: Intervalul PQ cu durata sub 0.12 sec se întâlneşte în sindroamele de pre-excitaţie ventriculară, în care impulsul electric trece de la atrii la ventriculi pe căi care ocolesc NAV. Intervalul PQ cu durata peste 0.21 sec se întâlneşte în blocurile atrioventriculare. COMPLEXUL QRS Reprezintă depolarizarea ventriculară, care începe cu porţiunea stângă a septului interventricular şi apoi se propagă în ventriculi de la vârfuri spre baze şi de la endocard spre epicard (Figura nr. 33) Durata se măsoară la nivelul liniei izoelectrice, fiind normală sub 0.12 sec. Amplitudinea se consideră normală dacă în DS şi DUM este cuprinsă între 0.5 şi 1.6 mv (5-16 mm). În DT amplitudinea complexului QRS este mult mai mare, fiind corelată cu masa de miocard ventricular aflată în dreptul electrodului explorator. Pentru a cuantifica amplitudinea complexului QRS în DT s-au introdus o serie de indici, dintre care cel mai răspândit este indicele Sokolov-Lyon: pentru VD: RV1 + SV mm pentru VS: SV1 + RV mm Q R S Figura nr. 33. Secvenţa de activare normală a ventriculilor şi geneza complexului QRS.

11 Electrocardiograma 39 Orientarea vectorială (AQRS) este între +30 şi +60. Se determină prin construcţie grafică în sistemul hexa-axial al triunghiului lui Einthoven (Figura nr. 34) D Figura nr. 34. Calcularea AQRS prin construcţie grafică în triunghiului lui Einthoven. Pentru două derivaţii oarecare din planul frontal se măsoară amplitudinea rezultantă a complexului QRS, ca suma algebrică a amplitudinii undelor pozitive şi negative; valorile se reprezintă vectorial pe axele derivaţiilor respective. Prin vârfurile vectorilor rezultaţi se ridică perpendiculare pe cele două axe; punctul lor de intersecţie marchează vârful vectorului mediu corespunzător complexului QRS. D2 D1 avf avl D avr D2 D3 avr D2 avl 0 avf D avf D D3 avr D2 avl avr D3 D1 Figura nr. 35. Aprecierea aproximativă a AQRS. AQRS corespunde cu cel al derivaţiei perpendiculare pe cea în care complexul QRS se înscrie cel mai aproape de aspectul echibifazic. În derivaţia respectivă se urmăreşte modul de înscriere a complexului QRS; dacă QRS este predominant pozitiv, axul este în sensul pozitiv al acesteia, iar dacă QRS este predominant negativ, axul este în sensul negativ. avf avl D2

12 40 Lucrări practice de fiziologie Forma complexului QRS este în mod normal cu vârfuri ascuţite, fiind format din mai multe unde, pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S (Figura nr. 36). Se folosesc litere mari (Q,R,S) pentru deflexiunile de peste 3 mm şi litere mici (q,r,s) pentru cele inferioare acestei dimensiuni. Prima undă pozitivă este marcată cu litera R; următoarele unde pozitive sunt denumite R', R". Dacă deflexiunea negativă dintre cele două vârfuri R nu depăşeşte linia izoelectrică, nu se consideră două unde R, ci un R bifid. Unda negativă care precede prima undă R poartă numele de undă Q. Undele negative care urmează primei unde pozitive sunt denumite S, S'. Dacă nu se înscrie nici o undă pozitivă, complexul fiind în totalitate negativ, el este denumit QS. Această undă QS poate prezenta o crestătură pe panta ascendentă sau descendentă; numai când aceasta depăşeşte linia izoelectrică este interpretată drept undă R. QS QS crestat QrS qr R bifid RsR' Figura nr. 36. Denumirea undelor complexului QRS. Aspectul normal al formei complexului QRS în diverse derivaţii este cel prezentat mai jos: D1 : qrs qr Rs D2 : qrs qr Rs D3 : qrs qr Rs eventual rs avl : qrs qr Rs avf : qrs qr Rs avr : rs rsr' DT : complexe bifazice de tipul rs în DTD (V1,V2) şi Rs în DTS (V5,V6) V4 V5 V6 V1 V2 V3 Figura nr. 37. Amplitudinea undelor R şi S în planul orizontal. Se observă unda S amplă în DTD şi unda R amplă din DTS. Aspectul echibifazic apare în V3-V4, reprezentând zona de tranziţie. Patologic. În hipertrofiile ventriculare, AQRS este deviat în direcţia ventriculului hipertrofiat, iar indicele Sokolov-Lyon corespunzător acestuia depăşeşte valorile normale.

13 Electrocardiograma 41 În blocurile de ramură, durata complexului QRS este crescută, iar AQRS este deviat în direcţia ramurii blocate. De asemenea, se modifică forma complexului QRS, apărând unde R bifide, în V2 în cazul blocului de ramură dreaptă şi în V5 în cazul blocului de ramură stângă. Extrasistolele ventriculare se înscriu sub forma unor complexe QRS mult lărgite şi deformate, care se interpun periodic peste ritmul cardiac de bază. Unda Q patologică este cea care depăşeşte ca durată 0.04 sec şi 1/4 din amplitudinea undei R de însoţire; este semnul electrocardiografic al infarctului miocardic. SEGMENTUL ST Reprezintă prima fază a repolarizării ventriculare (repolarizarea lentă). Durata segmentului ST este lipsită de importanţă practică, iar poziţia sa este în mod normal izoelectrică. Deviaţiile de până la 1 mm în V1, V2 şi până la 2 mm în celelalte derivaţii se consideră ca fiind normale. Patologia segmentului ST cuprinde deviaţiile acestuia (sub- sau supradenivelări), ele fiind în general expresia unor tulburări severe ale circulaţiei coronariene (noţiunea electrocardiografică de "leziune"). A B C Figura nr. 38. Trei tipuri de subdenivelare a segmentului ST: A. Ascendent, B. Orizontal, C. Descendent; ultimele două sunt caracteristice pentru modificarea electrocardiografică de tip "leziune". UNDA T Reprezintă faza finală a repolarizării ventriculare (repolarizarea rapidă). Durata este de sec (fără importanţă practică). Amplitudinea se exprimă comparativ cu a complexului QRS, cea mai amplă undă T din DS fiind aproximativ 1/3 din cea mai amplă undă R. Orientarea vectorială este între +30 şi +60, calculându-se însă de obicei raportată la cea a complexului QRS, sub forma gradientului ventricular. Forma este rotunjită şi asimetrică, având partea descendentă mai rapidă. În mod normal unda T este pozitivă în toate derivaţiile, cu excepţia avr. Patologia undei T este caracteristică tulburărilor de circulaţie coronariană, modificările fiind desemnate cu termenul electrocardiografic de "ischemie". Ele cuprind fie creşterea în amplitudine (peste 1/2 din R), fie dimpotrivă, scăderea

14 42 Lucrări practice de fiziologie amplitudinii sau chiar negativarea undei T, ea devenind în mod caracteristic simetrică. De asemenea unda T se modifică în diselectrolitemii, fiind mai amplă în hiperpotasemie şi mai mică în hipopotasemie. INTERVALUL QT Reprezintă sistola electrică ventriculară care se măsoară de la începutul undei Q până la sfârşitul undei T. Durata normală depinde de frecvenţa cardiacă, fiind calculată pe baza unor formule sau tabele; uzual este considerat normală dacă nu depăşeşte 50% din durata R-R. Patologic, intervalul QT este prelungit în hipercalcemie, hiperpotasemie şi mai scurt în hipocalcemie; anumite medicamente antiaritmice modifică durata intervalului QT. UNDA U Reprezintă o mică deflexiune care urmează undei T, care este generată de postpotenţiale dezvoltate în anumite regiuni ale miocardului ventricular. Durata normală este între 0.15 şi 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm. Forma undei U este rotundă, având acelaşi sens cu unda T din derivaţia respectivă. Patologic, unda U poate deveni foarte amplă în hipopotasemie sau în unele cazuri de hipertrofie ventriculară, sau se poate negativa, mai ales în urma efortului în tulburările de circulaţie coronariană. Folosind traseul electrocardiografic primit completaţi Fişa de lucru!

15 Electrocardiograma 43 Tabelul 1. Reprezentând parametrii morfologici ai unei electrocardiograme normale. Durata (sec) Amplitudinea (mv) Axa Forma DS DUM DT Unda P rotunjită + în D1 D2 D3 Segmentul PQ Intervalul PQ Complexul QRS ; dependentă de frecvenţă dependentă de frecvenţă în avl, avf - în avr difazică în V1 + în V2-V izoelectric izoelectric izoelectric în DS, DUM până la 2 în DT complexe înguste cu vârfuri ascuţite şi durată mică + în D1 D2 + sau difazic în D3 izoelectric sau Segmentul ST fără importanţă denivelat cu 1 mm Unda T Intervalul QT dependentă de frecvenţă 1/3 din cea mai mare undă R rotunjită asimetrică + în D1 D2 D3 + sau difazic în avl, avf - în avr izoelectric sau denivelat cu 1 mm + în avl, avf - în avr Unda U maxim rotunjită concordant cu T concordant cu T rs în DTD Rs în DTS izoelectric sau denivelat cu 1 mm + în V1-V6 concordant cu T

16 44 Lucrări practice de fiziologie ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI UTILIZÂND SISTEMUL BIOPAC Dr. Orbán-Kis Károly OBIECTIVELE LUCRĂRII înregistrarea ECG în 6 derivaţii simultan demonstrarea variabilităţii frecvenţei cardiace APARATURA NECESARĂ calculator cu software BIOPAC instalat (sistem operare Windows) BIOPAC DAU (Data Acquisition Unit): MP30 (Figura nr. 39) BIOPAC cabluri pentru semnale electrice SS2L (Figura nr. 39) traductor pentru respiraţie SS5LA (Figura nr. 43) electrozi de unică folosinţă, gel conductor Figura nr. 39. Aparatura necesară pentru înregistrare (DAU în stânga, cablu SS2L în dreapta). ÎNREGISTRAREA ECG ÎN 6 DERIVAŢII 1. Se porneşte calculatorul şi apoi programul Biopac Student Lab. 2. Se conectează cablurile şi electrozii pentru derivaţiile standard I şi II în modul următor: derivaţia standard I (cablul SS2L de pe canalul 1): alb pe membrul superior drept, roşu pe membrul superior stâng şi negru pe membrul inferior drept derivaţia standard II (cablul SS2L de pe canalul 2): alb pe membrul superior drept, roşu pe membrul inferior stâng şi negru pe membrul inferior drept 3. Porniţi softul de calculator BSL PRO (Start > Programs -> Biopac -> BSL Pro). 4. Selectaţi File -> Open -> Files of type: Graph Template (.GTL) -> File Name: ECG6leads.gtl. În acest fişier există şase canale de afişaj: 1. Derivaţia standard I, D1 (canal analog înregistrat) 2. Derivaţia standard II, D2 (canal analog înregistrat) 3. Derivaţia standard III (canal digital calculat): D3 = D2-D1 4. avr (canal digital calculat): avr = -(D1+D2)/2 5. avl (canal digital calculat): avl = (D1-D3)/2 5. avf (canal digital calculat): avf = (D2+D3)/2

17 Electrocardiograma Pentru înregistrare subiectul stă în decubit dorsal, relaxat. În vederea unei înregistrări bune verificaţi următoarele: trebuie evitate mişcările din timpul înregistrării scoateţi orice obiect de metal de pe mână (ceas, brăţară) verificaţi conexiunile de la cabluri. 6. Click pe butonul Start. Va urma o înregistrare de 30 sec. Puteţi să întrerupeţi înregistrarea în orice moment. Analizaţi traseul electrocardiografic astfel înregistrat. Identificaţi principalele unde, segmente şi intervale în cele 6 derivaţii. DEMONSTRAREA VARIABILITĂŢII FRECVENŢEI CARDIACE 1. Se porneşte calculatorul şi apoi programul Biopac Student Lab. 2. Se conectează cablurile şi electrozii pentru derivaţia standard II (Figura nr. 40). Figura nr. 40. Schema aparaturii şi a conexiunilor necesare.. 3. Se selectează Lesson 5 (The rythm of the heart). 4. Se introduce numele. 5. Pentru înregistrare subiectul stă în decubit dorsal, relaxat. În vederea unei înregistrări bune verificaţi următoarele: trebuie evitate mişcările din timpul înregistrării scoateţi orice obiect de metal de pe mână (ceas, brăţară) verificaţi conexiunile de la cabluri. 6. Click pe butonul Setup. Va urma o înregistrare de 15 sec. Trebuie să vedeţi o electrocardiogramă normală cu unde de amplitudine mică. Dacă există un zgomot marcat

18 46 Lucrări practice de fiziologie înseamnă că electrozii nu realizează contact corespunzător. În acest caz verificaţi conexiunile şi daţi click pe "Redo setup". Figura nr. 41. Înregistrarea ECG în derivaţia standard II. 7. Click pe butonul Record 5A. Va urma o înregistrare de 30 sec. În timpul înregistrării staţi cât mai comod. La sfârşitul înregistrării aţi obţinut ceva asemănător cu Figura nr. 41. Figura nr. 42. Variabilitatea frecvenţei cardiace la un subiect sănătos. 8. La terminarea înregistrării apăsaţi butonul Calculate BPM. În acest moment softul calculează frecvenţa cardiacă de la bătaie la bătaie (măsurând intervalele RR succesive).

19 Electrocardiograma 47 Sub traseul înregistrat va apare curba variaţiilor frecvenţei cardiace. Ar trebui să obţineţi ceva foarte asemănător cu Figura nr. 42. Folosiţi unealta de selecţie a softului ( ) şi selectaţi o porţiune a traseului înregistrat. Citiţi valorile Min, Max, Mean. Care este frecvenţa cardiacă cea mai mare? Dar frecvenţa cea mai mică? Care credeţi că sunt motivele variabilităţii frecvenţei cardiace? 9. Conectaţi traductorul SS5LA (traductor de respiraţie) conform Figura nr. 43. Figura nr. 43. Conectarea traductorului pentru respiraţie. 10. Porniţi softul de calculator BSL PRO (Start > Programs -> Biopac -> BSL Pro). 11. Selectaţi File -> Open -> Files of type: Graph Template (.GTL) -> File Name: ECGresp.gtl. 12. Pentru înregistrare subiectul stă în decubit dorsal, relaxat. În vederea unei înregistrări bune verificaţi următoarele: trebuie evitate mişcările din timpul înregistrării scoateţi orice obiect de metal de pe mână (ceas, brăţară) verificaţi conexiunile de la cabluri. 6. Click pe butonul Start. Va urma o înregistrare de 30 sec. Puteţi să întrerupeţi înregistrarea în orice moment. Aţi înregistrat pe lângă electrocardiogramă şi variabilitatea frecvenţei cardiace şi ritmul respiraţiei. Există vreo legătură între ritmul respiraţiei şi variabilitatea frecvenţei cardiace?