Профілактика катетерасоційованих. кровотоку

Transcription

1 Катетер-асоційовані інфекції кровотоку це група інфекційних захворювань, які розвиваються у людини внаслідок використання судинного катетера для введення лікарських засобів, забору проб крові та інших процедур під час надання медичної допомоги. У статті викладені рекомендації з профілактики катетер-асоційованих інфекцій кровотоку, розроблені Центрами контрою та профілактики захворювань (CDC) США Профілактика катетерасоційованих інфекцій кровотоку Айдин Салманов, доктор мед. наук, завідувач кафедри мікробіології та епідеміології НМАПО ім. П. Л. Шупика За даними ВООЗ, у 15 % пацієнтів після встановлення центрального венозного катетера (далі ЦВК) розвиваються механічні, інфекційні або тромботичні ускладнення, які потребують його видалення. Кількість катетерасоційованих інфекцій кровотоку (далі КАІ) варіює у різних за структурою та профілем відділеннях і стаціонарах і складає за даними різних досліджень від 2,9 випадків на 1000 днів катетеризації в спеціалізованих відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) до 7,7 випадків у пацієнтів ВРІТ загального профілю. До заходів, що знижують частоту виникнення інфекцій, належать: діагностика КАІ, що ґрунтується на стандартному визначенні випадку; облік усіх випадків КАІ за датою захворювання; клініко-епідеміологічний аналіз захворюваності з використанням статистичних методів для розрахунку частоти розвитку випадків КАІ, оцінки динаміки їх виникнення та етіологічної структури; 32 Журнал заступника головного лікаря

2 встановлення груп ризику, факторів ризику, часу ризику виникнення КАІ; вироблення узгодженого переліку профілактичних заходів, що ґрунтуються на даних аналізу; встановлення схем емпіричної антимікробної терапії КАІ, адаптованих до конкретних контингентів ризику на основі етіологічної структури інфекцій; систематичне інформування про результати нагляду за КАІ всіх зацікавлених осіб, у тому числі лікарів, що забезпечують надання медичної допомоги пацієнтам, а також керівників медичних закладів, що приймають рішення щодо планування та витрат коштів бюджету. Загальні рекомендації Обираючи внутрішньовенний доступ, тип катетера та кількість просвітів у ньому, лікар, який встановлює ЦВК, враховує характер внутрішньовенної терапії, тривалість експлуатації катетера, ризик ускладнень, включаючи УВАГА! інфекційні, та інші індивідуальні особливості пацієнта. Лікар, який встановив ЦВК, оформлює медичну документацію. Запис має включати показання до катетеризації, дату та час введення ЦВК, тип внутрішньовенного пристрою, його розмір, довжину катетера, анато- можливо) або його законному пред- Лікар пояснює пацієнту (якщо це мічну ділянку, місце доступу, антисептик, який ставнику особливості процедури, використовувався для хірургічної обробки операційного поля, наявність і характер ускладнень чи їх відсут- можливі ускладнення та причини, що зумовлюють необхідність введення ність під час катетеризації, П.І.Б. лікаря, який встановив катетер, його підпис катетера, про що отримує інформовану згоду. Лікар, який встановив ЦВК, оформлює медичну документацію. Запис має включати показання до катетеризації, дату та час введення ЦВК, тип внутрішньовенного пристрою, його розмір, довжину катетера, анатомічну ділянку, місце доступу, антисептик, який використовувався для хірургічної обробки операційного поля, наявність і характер ускладнень чи їх відсутність під час катетеризації, П.І.Б. лікаря, який встановив катетер, його підпис. Надалі до медичної документації вносять дані про нагляд за раною вхідного отвору катетеру та шкіри довкола нього, інформацію про видалення/ заміну катетера. Як тільки необхідність у катетері зникає, його негайно видаляють. У разі встановлення та роботи з ЦВК використовують антисептики для рук лише на спиртовій основні, які для досягнення оптимальної антимікроб- Журнал заступника головного лікаря

3 ної активності повинні мати у складі від 75 до 80 % об ємного вмісту етанолу, ізопропанола, н-пропанола, як правило у поєднанні цих продуктів. Рекомендації до встановлення ЦВК та догляду У разі введення катетера медичні працівники виконують максимальні бар єрні заходи безпеки: надягають шапочку, маску для обличчя, стерильний халат і стерильні рукавички. Пацієнта слід накрити повністю, з голови до ніг, стерильним хірургічним простирадлом із отвором для операційного поля. Крізьшкірне введення ЦВК виконують у приміщенні, де можливо виконати правила асептики, наприклад, в операційному чи реанімаційному залах, післяопераційній палаті, кабінеті рентген-васкулярної хірургії, із забезпеченням моніторингу життєво необхідних систем (ЕКГ, пульсоксиметрія тощо). Слід використовувати готові набори для катетеризації, обираючи катетери з мінімально достатньою кількістю просвітів, канюль і конекторів. Якщо пацієнт отримує повноцінне парентеральне харчування, то УВАГА! один з просвітів катетера слід використовувати тільки з цією метою. Крізьшкірне введення ЦВК виконують у приміщенні, де можливо виконати правила асептики, наприклад, в ЦВК, імпрегновані антимікробними засобами, не слід використо- операційному чи реанімаційному залах, післяопераційній палаті, кабінеті рентген-васкулярної хірургії, із забезпеченням моніторингу життєво необхідних систем вувати рутинно для пацієнтів, яким (ЕКГ, пульсоксиметрія тощо) катетер встановлюють на короткий строк. Центральний венозний доступ слід здійснювати під контролем ультразвуку для зниження ризику ускладнень. Для своєчасної діагностики механічних пошкоджень слід виконати рентген-контроль органів грудної клітини після введення ЦВК у вену брахеоцефального стовбура. Підготовка шкіри у ділянці введення катетера Волосся у ділянці введення катетера слід видалити безпосередньо перед введенням катетера, використовуючи спеціальні машинки-кліпери. Голити волосся бритвою не рекомендовано, оскільки це призводить до пошкодження шкіри та більш частого інфікування рани вхідного отвору катетера. 34

4 Для обробки шкіри рекомендується використовувати спиртовмісні препарати на основі гуанідинів (хлоргексидин біглюконат). За наявності протипоказань до застосування хлоргексидину (підвищена чутливість шкіри чи алергія, дитячий вік до 2-х місяців), використовують 10 % водний розчин повідон-йоду. Стерильною серветкою, рясно змоченою антисептиком, протирають шкіру від центру до периферії на ділянці діаметром близько 30 см протягом 30 секунд. Обробку шкіри повторюють три рази, для кожного разу використовують нову стерильну серветку. Введення катетера розпочинають після того, як антисептик самостійно повністю випарується зі шкіри та шкіра стане сухою. Не слід витирати вологу шкіру. Шкіру, оброблену антисептиком, можна пальпувати тільки в стерильних рукавичках. Катетер фіксують: а) лігатурою до шкіри; б) спеціальним пристроєм для безшовної фіксації. Катетер, який змістився назовні, не слід проштовхувати всередину. Необхідно встановити, чи розташований він у судинному руслі: якщо так, то стабілізувати в цьому положенні й тільки потім виконувати подальші маніпуляції. В інших випадках катетер слід негайно видалити. Тип пов язки та частота її заміни З метою забезпечення щоденного контролю за станом рани, надійної фіксації ЦВК, мінімізації механічних пошкоджень шкіри під час заміни пов язки та захисту рани вхідного отвору катетера від контамінації ззовні використовують прозору напівпроникну пов язку (наліпку, що залишається на шкірі кілька днів). У пацієнтів із тривалими термінами використання ЦВК з метою запобігання ендогенній контамінації катетера мікроорганізмами, що живуть на шкірних покривах, слід використовувати прозору адгезивну напівпроникну пов язку з хлоргексидину глюканатом. Спеціальні стерильні непрозорі пов язки можна використовувати лише у виняткових випадках (наприклад, у разі екстреної катетеризації центральної вени, у разі недоступності прозорих пов язок/наліпок). Таку пов язку слід замінити за першої ж можливості на прозору. Стерильні марлеві пов язки мають бар єрну функцію, та від їх застосування слід відмовитися. Заміну прозорої напівпроникної пов язки/наліпки слід здійснювати відповідно до рекомендації виробника. 35

5 Стерильні непрозорі пов язки необхідно змінювати раз на 24 години чи частіше якщо вони намокли, забруднилися, порушилася їх фіксація. Це дозволяє щоденно контролювати стан вхідного отвору катетера та шкіри навколо нього. Заміна пов язки виконується в асептичних умовах. Не слід застосовувати антимікробні мазі чи креми під пов язкою, що фіксує катетер. Огляд стану рани вхідного отвору катетера та загального стану пацієнта Щоденно лікуючий лікар контролює стан рани вхідного отвору на наявність ознак локальної запальної реакції (почервоніння, ексудат, больові відчуття, набряки), порушення цілісності швів, зміщення катетера. У разі виникнення місцевих та/або системних ознак запалення катетер видаляють. За необхідності підтримки судинного доступу ЦВК перевстановлюють в іншій анатомічній ділянці. Не слід перевстановлювати ЦВК по провіднику. Видалений катетер (дистальний кінець) передають на мікробіологічне дослідження разом з пробами крові з периферичних вен. Промивання ЦВК Промивання ЦВК виконують для забезпечення та підтримки прохідності катетера, а також для розділення несумісних лікарських препаратів. Для промивання використовують стерильний 0,9 % розчин натрій хлориду в кількості не менше двох обсягів заповнення каналів катетера. У разі використання «гепаринового замка» його кількість не має перевищувати одного обсягу заповнення каналів катетера. Варто використовувати лише однодозні фалкони з лікарськими засобами. Канюлю катетера перед введенням лікарських засобів слід обробити спиртовмісним антисептиком, використовуючи флакон антисептика з пульверизатором чи стерильну спиртовмісну серветку. Промивати катетер необхідно відразу: а) після введення ЦВК; б) перед і після болюсного введення лікарських препаратів; в) по закінченні інфузії; г) до і після забору крові з катетера. 36

6 Заміна «приналежностей» для інфузії До поняття «приналежності» належать інфузійна система, з єднувальні, подовжувальні лінії, багатоходові крани, розгалужувачі та порти. Замінюючи внутрішньосудинний катетер, необхідно замінити інфузійну систему, приналежності та інфузійний розчин незалежно від того, коли була розпочата інфузія лікарського засобу. Для мінімізації механічних пошкоджень слід переконатися, що всі компоненти інфузійної системи є сумісними. Слід намагатися мінімізувати кількість маніпуляцій із катетером (наприклад, кількість переривчастих інфузій). Необхідно замінити інфузійну систему та приналежності відразу ж після завершення інфузії лікарських засобів, але не пізніше ніж через 24 годин. Системи, що використовуються для вливання хіміотерапевтичних препаратів, необхідно замінювати відразу після завершення інфузії. Необхідно замінювати системи, УВАГА! що використовуються для вливання пропофолу, жирових емульсій, не пізніше ніж через 12 годин або відповід- Компоненти крові слід переливати з допомогою інфузійних систем, спеціально призначених для цієї мети. но до рекомендації виробника лікарського засобу. Заміна відбувається за принципом «Одна доза один донор одна система» Компоненти крові слід переливати з допомогою інфузійних систем, спеціально призначених для цієї мети. Заміна відбувається за принципом «Одна доза один донор одна система». У разі тривалої інфузії не можна від єднувати систему від катетера, оскільки це підвищує ризик екзогенного інфікування. Систему необхідно замінити негайно у разі підозри на контамінацію, а також у разі порушення її цілісності. Безголкові з єднання (порти) необхідно використовувати відповідно до рекомендацій виробника. Безголкові компоненти необхідно змінювати так часто, як й інфузійну систему. Доступ до канюлі ЦВК можливий лише за допомогою одноразових стерильних медичних виробів. Діагностика інфекції кровотоку Для діагностики інфекції кровотоку виконується посів крові. Позитивний результат гемокультивування встановлює інфекційну етіологію захворювання пацієнта. 37

7 Посів крові необхідно виконувати якомога раніше після появи клінічних симптомів захворювання (лихоманка, гіпотермія, тахікардія, низький або підвищений артеріальний тиск, підвищення частоти дихання, тяжкі локальні інфекції тощо). Якщо пацієнт уже отримує антимікробну терапію, кров для посіву беруть перед введенням наступної дози антибіотика. Забір крові на посів необхідно виконувати з периферичної вени. Посів крові виконують у 2 3 повторах протягом короткого проміжку часу (наприклад, протягом однієї години) з різних анатомічних ділянок тіла. У дорослих пацієнтів обсяг крові, рекомендований для відбору в один комплект флаконів для посіву, складає від 20 до 30 мл. Ділянку венепункції обробляють спиртовмісним антисептиком і дають йому висохнути. Під час взяття зразка крові для посіву слід підтримувати асептичні умови протягом усіх процедур забору крові. Як правило, забір здійснюють два медичних працівника. Медичні працівники, що здійснюють забір крові, використовують спеціальні халати, маски, шапочки, обробляють руки спиртовмісним антисептиком і надягають стерильні рукавички. Забір крові через ЦВК не здійснюють, оскільки подібна практика може викликати оклюзію катетера та сприяти колонізації канюлі катетера. Забір крові з ЦВК можна здійснювати: а) якщо нема іншого венозного доступу; б) для визначення контамінації катетера, як доповнення до забору з периферичної вени. Якщо призначені інші дослідження крові пацієнта (клінічні, біохімічні тощо), пробірки слід заповнювати після забору крові на посів. У разі контамінації мікроорганізм, як правило, буде присутнім лише в одному флаконі для посіву крові, на відміну від істинної інфекції кровотоку, у разі якої зростання буде спостерігатися в кількох флаконах, узятих із різних анатомічних ділянок. Контамінація крові під час забору може відбуватися з багатьох джерел: шкіра пацієнта, обладнання, руки медичних працівників, довколишнє середовище тощо. Якщо посів виконаний у 2 3 повторах, але результати через 24 години культивування крові лишаються негативними, а у пацієнта тривають ознаки системної запальної реакції, слід здійснити ще 2 3 повтори забори крові на посів. Лабораторно підтверджена інфекція кровотоку Згідно з рекомендаціями Центрів контролю та профілактики захворювань США (CDC) лабораторно підтверджена інфекція кровотоку має відповідати принаймні одному із зазначених нижче критеріїв. 38

8 Критерій 1. Виявлення в одному чи кількох посівах крові патогенного чи умовнопатогенного мікроорганізму. Мікроорганізми, виділені з крові, не пов язані з інфекцією іншої локалізації. Якщо патогенний чи умовно-патогенний мікроорганізм, що виділяється у посіві крові, є збудником супутньої нозокоміальної інфекції іншої органно-системної локалізації, інфекція кровотоку класифікується як вторинна інфекція кровотоку. Винятком є інфекції, пов язані із застосуванням пристроїв внутрішньосудинного доступу, які завжди класифікуються як первинні, навіть за наявності на ділянці доступу місцевих ознак інфекції. Критерій 2. УВАГА! У пацієнта є принаймні один із симптомів: лихоманка (понад 37,5 С), Для діагностики інфекції кровотоку виконується посів крові. Позитивний результат гемокультивування гіпотензія чи принаймні одна з перерахованих обставин: встановлює інфекційну етіологію захворювання пацієнта 1) виявлення умовно-патогенного мікроорганізму з числа тих, що зазвичай спостерігаються на поверхні шкірного покриву в двох або більше аналізах крові, взятих в різні строки (мікроорганізми, що представляють нормальну флору шкіри, наприклад, дифтероїди, Bacillus sp., Propionibacterium sp., коагулазонегативні стафілококи чи мікрококи); 2) виявлення мікроорганізмів з числа тих, що зазвичай спостерігаються на поверхні шкірних покривів принаймні в одному посіві крові, взятої у пацієнта з внутрішньовенним катетером, і призначення лікарем з цього приводу антимікробної терапії; 3) позитивний результат дослідження крові на антиген мікроорганізму та ознаки й симптоми, а також результати лабораторних досліджень, не пов язані з інфекцією іншої локалізації. Катетер-асоційована інфекція кровотоку встановлюється у разі поєднання таких ознак: первинна бактеріємія чи фунгемія у пацієнтів із судинним катетером; системні клінічні прояви інфекції (гіпертермія понад 38,6 С, лихоманка та/або гіпотензія); відсутність інших явних джерел інфекції; виділення з поверхні катетера кількісним чи напівкількісним методом того ж мікроорганізму, що й з крові; отримання п ятикратної різниці кількості мікробних клітин у гемокультурах, взятих одночасно з ЦВК і периферичної вени, чи у разі диференціального часу до позитивного результату цих гемокультур (понад 2 години). 39

9 Протокол катетеризації центральної вени Катетеризацію центральної вени виконують за суворими показаннями, при цьому важливо видалити катетер, щойно зникне клінічна необхідність у ньому. Встановлення центрального катетера виконує лікар-реаніматолог, якому допомагає асистент інший лікар чи медична сестра. 1. Підготовка до катетеризації виконує асистент: а) виконайте гігієнічну обробку рук і підготуйте процедурний візок з усім необхідним обладнанням, підвезіть його до місця перебування хворого; б) розташуйте маніпуляційний столик поруч з лікарем, що виконує процедуру катетеризації центральної вени. 2. Підготовка хворого виконує лікар: а) обробіть руки шкірним антисептиком, надягніть чисті рукавички, огляньте хворого, визначте необхідність його седації та оберіть вену для катетеризації; б) якщо необхідно, дайте вказівки асистенту ввести лікарські засоби та видалити волосся у ділянці операційного поля; в) вкладіть хворого та оберіть точку доступу до центральної вени. Після огляду та пальпації місця пункції, зніміть рукавички та обробіть руки шкірним антисептиком. 3. Підготовка хворого виконує асистент: а) обробіть руки спиртовмісним антисептиком, надягніть чисті рукавички, механічно очистіть шкірні покриви хворого стерильним тампоном, рясно змоченим у розчині спиртовмісного антисептика; б) якщо необхідно, введіть лікарські засоби, призначені лікарем, і виконайте видалення волосся, використовуючи кліпер. Зніміть рукавички та обробіть руки антисептиком. Надягніть чисті рукавички; в) широко 2 3 рази обробіть операційне поле (від кута нижньої щелепи до 3 4 міжреберного проміжку з боку пункції), використовуючи спиртовмісний антисептик. Важливо добре підготувати шию на випадок зміни доступу; г) накрийте пацієнта з голови до ніг стерильним простирадлом із отвором для операційного поля. 4. Пункція вени виконує лікар: а) надягніть маску, шапочку, виконайте хірургічну обробку рук; б) надягніть стерильний халат і стерильні рукавички; в) виконайте анестезію шкіри; г) пропунктуйте вену та введіть катетер по провіднику; д) зафіксуйте катетер; е) обробіть місце пункції спиртовмісним антисептиком, дайте йому випаруватися та наклейте стерильну пов язку; є) зніміть рукавички та обробіть руки спиртовмісним антисептиком; ж) зробіть запис в історії хвороби. 5. Завершальний етап виконує асистент: а) зберіть використані вироби та матеріал у ємність для медичних відходів, гострі предмети, голки та скальпель помістіть у непроколюваний контейнер жовтого кольору; б) обробіть стіл дезінфектантом для поверхонь; в) зніміть рукавички та обробіть руки спиртовмісним антисептиком. Пам ятайте: гігієнічна обробка рук після маніпуляції обов язкова. 40