ความด นโลห ตส ง.

Transcription

1 ความด นโลห ตส ง บ รณาการว ทยาศาสตร การแพทย คล น ก อ งคาร ๑๘ ตค.๕๔, ๒๖ ตค. ๕๓, ๒๗ ตค.๕๒, ๒๘ ตค.๕๑, ๓๐ ตค. ๕๐, ๑๔ พย. ๔๙ อาคารอปร ๓๑๓ /๒ คณะแพทยศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย สมเก ยรต แสงว ฒนาโรจน พบ. สาขาว ชาโรคห วใจและหลอดเล อด ภาคว ชาอาย รศาสตร คณะแพทยศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย ศ นย โรคห วใจ โรงพยาบาลจ ฬาลงกรณ สภากาชาดไทย

2 Hypertension guidelines Seventh report of Joint National Committee on prevention, detection, evaluation & treatment of high BP(JNC7) JAMA May 2003; WHO/ISH statement on Mx. of HT J HT 2003; 21: Canadian recommendation Mx HTCan J Cardiol Jan 2004; 20: 55-9 British HT Society HT Mx (BHS-IV) BMJ Mar 2004: 328: ESC HT guidelines 2007 Eur Heart J 2007;28: BHS NICE guidelines Aug ESH/ESC guidelines of arterial HT 2013 (735 ref., 72 pages) JNC JAMA Dec 2013

3 Office blood pressure category in 2013 Mancia G ESH/ESC guidelines. Eur H J doc /euheartj/eht151

4 Measure Office blood pressure, take care of: Mancia G ESH/ESC guidelines. Eur H J doc /euheartj/eht151

5 Definitions: NICE 2011 Stage 1 hypertension: Clinic blood pressure (BP) is 140/90 mmhg or higher and ABPM or HBPM average is 135/85 mmhg or higher. Stage 2 hypertension: Clinic BP 160/100 mmhg is or higher and ABPM or HBPM daytime average is 150/95 mmhg or higher. Severe hypertension: Clinic BP is 180 mmhg or higher or Clinic diastolic BP is 110 mmhg or higher.

6 Retina: stage III or IV NICE HT guidelines 2011

7 135/85 mmhg. 150/95 mmhg. NICE HT guidelines 2011

8 Out-of-office BP category in 2013 Mancia G ESH/ESC guidelines. Eur H J doc /euheartj/eht151

9 European Society of Hypertension Guidelines for BP monitoring at home. Parati G. J Hypertens 2008;26:1505

10 Out-of-office BP category in 2013 Mancia G ESH/ESC guidelines. Eur H J doc /euheartj/eht151

11 Routine lab. for Hypertension Mancia G ESH/ESC guidelines. Eur H J doc /euheartj/eht151 (คล นห วใจขณะไม ม อาการ เก บไว ก บผ ป วย ไว เปร ยบเท ยบเวลาม อาการ)

12 ความด นฯส ง ก นยา ตลอดช ว ต ด ไหม? ตอบ : ด กว า ไม ก น แต ไม ด ท ส ด เพราะการก นยาลดความด นฯ เป นป จจ ยเส ยงโรคห วใจและหลอดเล อด

13

14

15 Use of anti-hypertensive treatment 30-y CVD risk ~10% 30-year risk score for cardiovascular disease 30-year risk score for cardiovascular disease WITH BMI WITH BMI PLEASE ENTER RISK FACTORS UNITS THE VALUES NOTES SEX m/f m AGE years 56 SBP mmhg 110 SMOKE y/n n TRTBP y/n n BMI kg/m² 23.6 DIAB y/n n PLEASE ENTER RISK FACTORS UNITS THE VALUES NOTES SEX m/f m AGE years 56 SBP mmhg 110 SMOKE y/n n TRTBP y/n y BMI kg/m² 23.6 DIAB y/n n Your Risk 34% Full CVD Optimal 32% Normal 38% Your Risk 50% Full CVD Optimal 32% Normal 38% Your Risk 22% Hard CVD Optimal 21% Normal 25% Your Risk 31% Hard CVD Optimal 21% Normal 25% Hard CVD: coronary death, myocardial infarction, fatal or non-fatal stroke Full CVD: hard CVD or coronary insufficiency, angina pectoris, transient ischemic attack, intermittent claudication or congestive heart failure

16 Prospective open cohort study with routinely collected data from general practice (n=531), 1 Jan 1993 to 31 Mar 2008: National QRESEARCH database. Participants 2.3 million pts aged (> 16 million person years), 2.22 million: white or ethnic group not recorded, : south Asian, : black African, : black Caribbean, and : Chinese or other Asian or other ethnic groups cardiovascular events.

17

18

19 Patients aged years who were free of cardiovascular disease and not taking statins between 1 January 1994 and 30 April 2010: in the derivation dataset, and in the validation dataset.

20

21 If I am on Anti-HT drug

22 Lifestyle changes in all HT Mancia G ESH/ESC guidelines. Eur H J doc /euheartj/eht151

23 Lifestyle modification

24 Lifestyle modification

25 การร กษาแบบใช ยา: JNC NICE guidelines 2011 ESC guidelines 2013

26 (Low-cost ARB) (D if C not tolerated or edema or HF) (Do not combine ACE-i + ARB) NICE HT guidelines 2011

27 Initiation of antihypertensive drug treatment Mancia G ESH/ESC guidelines. Eur H J doc /euheartj/eht151

28 The 8 th Joint National Committee James PA. JAMA 2013; doi: /jama

29 Blood pressure goals in all HT treatment Mancia G ESH/ESC guidelines. Eur H J doc /euheartj/eht151

30 The 8 th Joint National Committee James PA. JAMA 2013; doi: /jama

31 หย ดยาลดความด นฯได ไหม? คาตอบ ค อ ได ถ า... NICE 2011 HT guidelines.12.8 Stopping treatment, p 255-6

32 การร กษาความด นโลห ตส งฉ กเฉ น: HT emergency HT urgency

33 Malignant HT is HT emergency Mancia G ESH/ESC guidelines. Eur H J doc /euheartj/eht151 SBP>180+DBP>120 mmhg. with ischemic OD (retina, kidney, heart or brain) Long-term prognosis remains poor, esp. renal function is severely reduced IV. infusion & titrated, to avoid excessive hypotension and further ischemic OD: Labetalol, sodium nitroprusside, nicardipine, nitrates and furosemide

34 Hypertensive emergency Systolic >180 + Diastolic >120 Pulmonary edema Aortic dissection HT encephalopathy CVA Eclampsia ม ไม ม ลดความด นลงในเวลาเป นนาท ให ยาทางหลอดเล อด

35 ม Nitroprusside mcg/kg/min IV ใช ใน Pulmonary edema: ให furosemide 40 mg iv,ร กษา CHF ถ าม myocardial ischemia/infarct : nitroglycerine iv. Aortic dissection: ให oral beta-blocker ร วมด วย HT encephalopathy: nitroprusside IV Eclampsia: hydralazine 5-10 mg IV, ปร กษาส ต แพทย ก อนให Mg เป าหมาย : ลดความด นลงไม มากกว า 25% ในเวลานาท ถ ง 2 ชม, แล วเป น 160/100 ใน 2-6 ชม ยกเว น aortic dissection ลดความด นลง <120/80 mmhg ใน 2-6 ชม.

36 ไม ม 1.Diastolic > 150, 10 mg nifedipine oral ถ าไม ม cerebral หร อ myocardial ischemia/infarct, ถ าม ACS* ให nitroglycerin iv. 2.Pheochromocytoma & Catechols: phentolamine/ phenoxybenzamine+propranolol or nitroprusside 3.Subarachnoid, cerebral hemorrhage: ไม ให ยา antiht, ให ปร กษา neuro med. ก อน ACS* = acute coronary syndrome

37

38

39 HT urgencies vs. Reactive HT Isolated large BP elevations without acute OD (hypertensive urgencies) often associated with treatment discontinuation or reduction as well as with anxiety should not be considered an emergency but treated by reinstitution or ntensification of drug therapy and treatment of anxiety.

40

41

42 ถ าให เล อก HT intervention อย างเด ยว เล อกอะไร?? ยา? ผ าต ด? Renal nerve ablation???

43 อานาปานสต จากพ ทธโอษฐ พ ธ ๑๑ ถ ง เท ยง ห องโยคะ อปร ๖

44 จร ยธรรมในโรคความด นโลห ตส ง: conflict of interest Non-drug vs. drug Rx? which drug?

45 ความด นโลห ตส งในประชากร:

46 การลดความด นโลห ตในประชากร ก บการลดการตาย

47 Hypertension Management Roark RF.Duke. Am H J 2011;162:405

48 Hypertension Management Roark RF.Duke. Am H J 2011;162:405

49 Hypertension Management Roark RF.Duke. Am H J 2011;162:405

50 Hypertension Management Roark RF.Duke. Am H J 2011;162:405

51 Nurse vs. Dr.-lead SBP reduction Martinez-GNA. PLoS ONE 9(2): e doi: /journal.pone

52 14000 ปร มาณเกล อโซเด ยม (ม ลล กร ม) ต อว น เท า 3.2 เท า คำนวณจำกกำรข บออกของโซเด ยมค ดเป น 75.6 % ของกำรบร โภค (ว รวรรณ ล มมำนนท, 2549) (ดลร ตน ร จ ว ฒนำกร, 2547) สถาบ นว จ ยโภชนาการ มหาว ทยาล ยมห ดล

53 Dietary salt reduction & future CVD Bibbins-Domingo K. N Engl J Med 2010;362:590-9 CHD Policy Model: quantify benefits of potentially achievable, population-wide dietary salt reduction 3 g /d (1200 mg of Na/d). Estimated rates & costs of CVD in subgroups by age, sex & race; compared effects of salt reduction with other interventions to reduce CVD risk Determined cost-effectiveness of salt reduction as compared with HT Rx with medications.

54 Dietary salt reduction vs. interventions Bibbins-Domingo K. N Engl J Med 2010;362:590-9 Interventions CHD incidence Total death Salt reduction 1 g/d 3 g/d % % % % Smoking 3.7 % 4.3 % cessat n Weight loss 5.3 % 2.0 % Statin Rx 1 ry Px 5.3 % 0.3 % HT Med Rx 9.3 % 4.1 % Projected estimated of population intervention on Annual Reduction in CV events (% change from expected)

55 Gradual salt reduction: cost-effectiveness Bibbins-Domingo K. N Engl J Med 2010;362:590-9 ทำเอง (ลดเกล อ) ค มค ำ กว ำ ก นยำ ลดควำมด น

56 หญ งไทยค อาย 77 ป ภ ม ลาเนา สระบ ร Case 1 ไม ได ประกอบอาช พ CC : แขนขาขวากระต ก 2 ว น PTA PI : 2 ว น PTA ตอนเช าต นนอนข นมาอาการปกต ต อมาร ส ก แขนขาด านขวาขย บได เอง แต ย งทาก จว ตรประจาว นได (ร บประทานอาหาร,เด นเข าห องน า) แต ร ส กว าเด นไม คล อง อาการ เป นตลอดเวลา บ งค บให หย ดไม ได กลางค นอาการกระต กน อยลง บ าง โรคประจาต ว ความด นโลห ตส ง ๘ ป ร บยาสม าเสมอ ค มได ด

57 Case 1 : present illness 1 ว น PTA ญาต ส งเกตว ากระต กมากกว าเด ม นอนไม ได เลย ไม ม อาการอ อนแรง ส งเกตว าช วง 3 เด อน ต องต นมาป สสาวะค นละ 2-3 คร ง ด มน าบ อย น าหน กลด 7 กก. ใน 3 เด อน

58 Case 1 : Physical examination A Thai female, good consciousness BP 150/80 mmhg PR 90/min regular BT 37.0 C RR 16 / min HEENT : not pale, no icteric sclerae Heart : PMI at 5 th ICS, lateral to MCL normal s1s2, no murmur Lung : normal breath sound, no adventitious sound

59 Case 1 : Physical examination Abdomen : not distend, soft Ext : no edema liver & spleen can t be palpable Movement : involuntary nonrhythmic hyperkinetic movement of Rt shoulder,arm,wrist,hand,leg distal > proximal Neuro : good consciousness & orientation CN : pupil 3 mm RTL BE EOM full, no facial weakness no tongue deviation, Other: neg.

60 Case 1 : Physical examination Motor : grade V all DTR 1+ all BBK no response bilateral Clonus negative bilateral Sensation : PPS intact Finger to nose & heel to knee intact No trunkal ataxia No dysdiadokokinesia

61 Case 1 : investigations CBC : Hb 14.8 g/dl Hct 42.8% Wbc 7,840 (N 54 L35 M 6.4) Plt 153,000 BS 631 mg/dl BUN 22 Cr 1.0 Na 121 K 3.8 Cl 77 CO 2 34 Ca 9.3 alb 3.9 CT scan: lacunar infarction

62 OPD card of last follow up (1 month before admission) S: สบายด O: BP 140/90 A: HT P: RM 3 months

63 OPD card of last follow lup S: สบายด O: BP 140/90 A: HT P: RM 3 months 3 เด อน ต องต นมาป สสาวะค นละ 2-3 คร ง ด มน าบ อย น าหน กลด 7 กก. ใน 3 เด อน WC: 92 cm Metabolic syndrome: / 5 EGAT Score % FBS 120, TC 250 TG 240 & HDL 30 mg/dl

64 หมอช นส ง ร กษาโรคท ย งไม เก ด (ป องก น ควบค ม เช งร ก) หมอช นกลาง ร กษาโรคท กาล งจะเก ด (เช งร บ) หมอช นต า ร กษาโรคท เก ดแล ว (เช งร บ) หวาง ต เน ย จ ง ค มภ ร แพทย จ นเร มแรก ๒๖๐๐ ป ก อนศร สต กาล

65 Ankle Brachial Index

66 ABI & mortality in Men ABI collaboration. JAMA 2008;300:

67 ABI & mortality in Women ABI collaboration. JAMA 2008;300:

68 ABI & mortality ABI collaboration. JAMA 2008;300: