UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT -

Transcription

1 UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT - STUDIUL ADENOZELOR MAMARE. STUDIU HISTOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC EFECTUAT PE UN LOT DE FEMEI CU DIAGNOSTICUL CLINIC DE TUMORA (NEOPLAZIE) MAMARĂ INTERNATE ÎN PERIOADA LA SPITALUL JUDEłEAN DE URGENłĂ CRAIOVA Cond.şt: Prof.univ.emerit.dr. Florin BOGDAN Doctorand: LaurenŃiu George PĂTRU ORADEA

2 CAPITOLUL I. Morfofiziologia mamelei- REZUMAT Mamelele deşi prezente la ambele sexe ale speciei umane sunt organe nedezvoltate şi nefuncńionale la bărbat, fiind adevărate organe la femeie. Ele prezintă o structură complexă hormonodependentă cu importanńă biologică deosebită. Prin secreńia lactată pe care o realizează sunt absolut necesare copilului nou născut. Deşi hormonodependente, mamelele fiind organe Ńintă nu influenńează totuşi organele care le subordonează. Mamelele compensează această valoare funcńională printr-o valoare estetică deosebită contribuind la o imagine plastică a femeii. De aici emană marea sa importanńă care o are şi care se acordă de către populańia feminină şi nu numai. Acest loc important în biologia umană a fost acordat mamelei dintotdeauna, scrierile lui Hipocrat fiind o dovadă în acest sens. Fiind hormonodependente şi funcńionând în context hipofizo-ovarian, mamelele exercită prin activitatea lor această dependenńă. Activitatea mamelelor este fiziologică în perioada gestańiei şi lactańiei, activitatea mamelelor în afara acestei stări fiziologice demonstrată prin aspecte secretorii la nivelul mamelonului ca şi prin aparińia unor nodozităńi palpabile în interiorul mamelei fac ca femeile să se îngrozească şi înspăimântate apelează la medic. Am ales subiectul adenozelor din varietatea mare de aspecte neoplazice benigne ale mamelei pentru a-mi aduce contribuńia personală pe cât posibil corectă la delimitarea adenozelor care de fapt nu reprezintă decât proliferări hiperplazice epiteliale la nivelul parenchimului mamar încercând să contribui prin mijloacele actuale ale tehnicii histopatologice şi imunohistochimice la delimitarea acestei forme de neoplazie fańă de celelalte forme de leziuni mamare benigne. Lucrarea are două părńi: partea generală sau mai corect stadiul actual al cunoaşterii( aducerea la zi a cunoştinńelor actuale) şi partea specială-partea personală în care este adusă contribuńia mea personală la elucidarea problemei studiate. Am folosit materialul uman recoltat pe cinci ani pentru a avea o cazuistică cât mai complexă şi suficientă pentru a trage concluzii valabile. Cercetarea materialului uman are avantajul spre deosebire de experimentul pe animal că datele furnizate sunt superpozabile în totalitate cu realitatea. Mamelele sunt glande cu secreńie exocrină, care se dezvoltă ca şi glandele sudoripare din epidermul embrionar. La femeie începând cu pubertatea, mamelele capătă o dezvoltare deosebită şi configurează două organe simetrice, mamelele. Între pubertate şi menopauză mamelele sunt funcńionale şi intră în activitate în lactańie. Mamelele sunt alcătuite din glande mamare şi anexele sale, sânul este spańiul dintre două mamele. (Bogdan Fl., 1989). 2

3 La bărbat ele au aspect rudimentar toată viańa, la femeie ele încep să se dezvolte la pubertate, prezentând modificări morfologice legate de stare fiziologică sau patologică a aparatului genital şi involuează la menopauză. CAPITOLUL II.Clasificarea tumorilor mamelei- REZUMAT 2. Clasificarea OMS a tumorilor mamare (2006). I. Tumorile epiteliale maligne 1. Carcinomul ductal infiltrativ, NOS. - Carcinomul mixt - Carcinomul pleomorf - Carcinomul cu celule gigante de tip osteoclastic - Carcinomul cu trăsături coriocarcinomatoase - Carcinomul cu trăsături melanocitare 2. Carcinomul lobular infiltrativ. 3. Carcinomul tubular. 4. Carcinomul cribriform infiltrativ. 5. Carcinomul medular. 6. Carcinomul mucinos şi alte tumori cu mucină abundentă: - Carcinomul mucinos. - Chistadenocarcinomul şi carcinomul mucinos cu celule columnare. - Carcinomul cu celule în,,inel cu pecete. 7. Tumorile neuroendocrine: - Carcinomul neuroedocrin solid. - Tumora carcinoidă atipică. - Carcinomul cu celule mici/cu celule în,,bob de ovăz. - Carcinomul neuroendocrin cu celule mari. 8. Carcinomul papilar infiltrativ. 9. Carcinomul micropapilar infiltrativ. 10.Carcinomul apocrin infiltrativ. 11.Carcinomul metaplastic: - Carcinomul metaplastic pur epitelial. - Carcinomul scuamos infiltrativ. - Adenocarcinomul cu metaplazie cu celule fusiforme. - Carcinomul adenoscuamos. - Carcinomul mucoepidermoid. - Carcinomul metaplastic mixt epitelial/mezenchimal. 12. Carcinomul cu conńinut abundent în lipide. 13. Carcinomul secretor. 14. Carcinomul oncocitar. 15. Carcinomul adenoid-chistic. 16. Carcinomul cu celule acinare. 3

4 17. Carcinomul cu celule clare cu conńinut abundent în glicogen. 18. Carcinomul sebaceu. 19. Carcinomul inflamator. 20. Neoplazia lobulară carcinom lobular in situ. 21. Tumorile fibroepiteliale maligne: - Tumora filodă malignă. - Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate. 22. Leziuni proliferative intraductale: - Hiperplazia ductală fără atipii. - Atipia epitelială plată. - Hiperplazia ductală atipică. - Carcinomul ductal in situ. 23. Carcinomul microinvaziv. 24. Neoplasmele papilare intraductale: - Papilomul central. - Papilomul periferic. - Papilomul atipic. - Carcinomul papilar intraductal. - Carcinomul papilar intrachistic. II. Tumorile fibroepiteliale maligne: - Tumora filodă malignă. - Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate. III. Tumorile mezenchimale maligne: - Tumora filodă malignă. - Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignizare. IV. Alte tumori maligne: 1. Limfoamele maligne: - Limfomul difuz cu celule mari B. - Limfomul Burkitt. - Limfomul de tip Malt extranodal al zonei marginale cu celule de tip B. - Limfomul folicular. 2. Tumorile metastatice. 3. Tumorile maligne ale mamelei la barbat: - Carcinomul - Carcinomul invaziv - Carcinomul in situ V. Proliferările epiteliale benigne: 1. Adenozele - Adenoza sclerozantă. - Adenoza apocrină. 4

5 - Blunct duct adenosis. - Adenoza microglandulară. - Adenoza adenomioepitelială. 2. Cicatricea radială sclerozantă: 3. Adenoamele- Adenomul tubular. - Adenomul de lactańie. - Adenomul apocrin. - Adenomul pleomorf. - Adenomul ductal. 4. Leziunile mioepiteliale: - Mioepitelioza. - Adenoza adenomioepitelială. - Adenomioepiteliomul. - Mioepiteliomul malign. 5. Tumorile mezenchimale: - Hemangiomul. Lipomul. - Angiomatoza. Angiolipomul. - Hemangiopericitomul. Liposarcomul. - Hiperplazia stromală pseudoangiomatoasă. Rabdomiosarcomul. - Miofibroblastomul. Osteosarcomul. - Fibromatoza (agresivă). Leiomiomul. - Tumora miofibroblastică inflamatorie. Leiomiosarcomul. 6. Tumorile fibroepiteliale: - Fibroadenomul. - Tumora filodă Tumora filodă benignă. - Tumora filodă borderline. - Tumoare filodă malignă - Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate. - Hamartomul mamar. 7. Tumorile mamelonare Adenomul mamelonar. - Adenomul siringomatos. - Boala Paget a mamelonului. 8. Tumorile benigne ale mamelei la bărbat Ginecomastia. 5

6 CAPITOLUL III. Morfologia tumorilor mamare benigne- REZUMAT Termenul de adenoză poate fi aplicat la orice proces hiperplazic ce implică componenta glandulară a sânului, el ar trebui folosit şi pentru a reuşi să capete o conotańie clinico-patologică. VariaŃiile minore morfologice au fost descrise ca forme ale bolii organoide, microchistice, nonorganoide (Azzopardi JG ). Se poate prezenta sub mai multe variante, cu semnificańie clinico-patologică specifică: 1. Adenoză simplă - este o leziune frecventă în care ductele înmulńite îşi păstrează cele două straturi celulare, dar apar turtite în părńile laterale. Ductele apar înconjurate de un Ńesut conjunctiv specializat, crescut cantitativ. 2. Adenoza sclerozantă-adenoza sclerozantă este cea mai cunoscută formă de adenoză, în special deoarece este o crescută probabilitate ca ea să fie diagnosticată greşit ca un carcinom de către începători.media vârstei pacienńilor este în jur de 30 ani. Clinic: are o consistenńă crescută, în unele cazuri dând impresia unui carcinom invaziv Macroscopic - dimensiunile sunt mici, oarecum cu o configurańie multinodulară şi cu creşterea rezistenńei la secńionare, în unele cazuri aspectul macroscopic este foarte evocator pentru un carcinom invaziv, tumora fiind albicioasă şi imprecis delimitată. Microscopic -cea mai importantă trăsătură de diagnostic a leziunii este arhitectura sa văzută la un obiectiv mic, configurańia este lobular ovalară şi este mai celulară central decât periferic. Tubulii proliferańi elongańi şi comprimańi fiind prezente cele două tipuri celulare ce sunt elongate în axul tubilor. Componenta mioepitelială predomină în unele leziuni iar în alte leziuni pot chiar căpăta forma de axe cu aspect mixoid. FormaŃiunile trabeculare, polimorfismul şi necroza sunt absente. Stroma este densă şi poate prezenta insule de elastoză deşi nu sunt prezente frecvent ca în cicatricea radială sau carcinomul invaziv. VariaŃiile morfologice ale adenozei sclerozante ce se complică ulterior sunt modificările foarte floride acompaniate sarcinii, prezenńa metaplaziei apocrine (care este acompaniată de mărirea nucleară şi nucleolară) şi ocazional evenimente ale permeańiei spańiilor perineurale (Taylor HB, Norris HJ ) şi a pereńilor venelor (Eusebi V, Azzopardi JG ). Markerii participării celulelor mioepiteliale în acest proces pot fi demonstrate cu ajutoru colorańiei imunohistochimice pentru actină şi prezenńa membranei bazale în jurul tubilor este evidentiata prin microscopie electronică sau colorańia pentru laminină şi colagen 4. Riscul de apatitie al carcinomului invaziv subsecvenńial la pacienńii cu adenoză sclerozantă pare să fie aceiaşi ca pentru boala fibrochstică. Sunt puńine motive ca insulele de adenoză sclerozantă să fie secundare dezvoltării carcinomul lobular in situ (Oberman HA, Markey BA ). 6

7 Diagnosticul diferenńial (Fechner RE ) ar trebui să fie făcut la obiectivul mic, insulele de adenoză sclerozantă (cu sau fără carcinom in situ ) au canaliculele periferice dilatate, pe când carcinomul lobular invaziv nu are o organizare generală. Evaluarea imunohistochimică poate fi de ajutor în recunoaşterea acestei leziuni. Se mai face diagnosticul diferenńial cu alte tipuri de adenoză- în special adenoza microglandulară, (în care distribuńia canaliculelor este hazardiformă, iar canaliculele sunt rotunde si conńin în lumen secreńie eozinofilă, sunt tapetate de un singur strat de celule, iar stroma din jurul lor este colagenoasă şi hipocelulară); cicatricea radială sclerozantă( leziune de aspect stelat, în care stroma densă asociată cu elastoză ocupă centrul leziunii, iar la periferie apar canalicule înmulńite comprimate sau dilatate, tapetate de două straturi de celule); carcinomul tubular(proliferare tumorală care formeaza canalicule dispuse haotic, de aspect angular, cu lumenul deschis, dar fără secreńie intraluminală; aceste canalicule sunt tapetate de un singur strat de celule tumorale, lipsind atât celulele mioepiteliale, cât şi membrana bazală; stroma este desmoplazică). Riscul de aparińie al carcinomului într-un sân cu adenoză sclerozantă este acelaşi cu cel asociat cu mastopatia fibro-chistică. Recent Tavassoli şi Norris (1990) au accentuat legătura dintre prezenńa adenozei sclerozante şi aparińia carcinomului mamar. De aceea, leziunea trebuie extirpată chirurgical.(stolnicu şi colab. 2000) 3. Adenoza nodulară- combină aspectele de adenoză deformantă şi adenoză sclerozantă. Proliferarea nodulară este mult mai celulară decât adenoza canaliculara aplatizată dar mai bine circumscrisă decât în adenoza sclerozantă şi fără fibroză şi deformare la aceasta din urmă. Unii autori consideră adenoza sclerozantă ca o fază precoce a adenozei sclerozante. Tumora adenozică este o formă simplă a adenozei sclerozante ce are deobicei o dimensiune mai mare, care devine palpabilă şi cu un aspect clinic tumoral (Nielsen BB ). Termenul de adenoză floridă a fost aplicată leziunilor nodulare sau adenozei sclerozante ce are celule ondulate şi proliferative. 4. Adenoza microglandulară - adenoza microglandulară, deasemenea cunoscută ca hiperplazie microglandulară, este o formă rară de adenoză în care glandele mici uniforme cu lumenul deschis conńinând o secreńie eozinofilică ce este distribuită în mod neregulat în Ńesul fibros sau în grăsime (Clement PB, Azzopardi JG 1983; Rosen PP 1983; avassoli FA, Norris NJ ). Glandele sunt căptuşite de un singur strat de celule plate sau mici uniform cuboidale cu citoplasmă vacuolară sau granulară, există şi lipsa tipului apocrin cu papile. În contrast cu alte forme de adenoză stratul mioepitelial poate fi absent (Clement PB, Azzopardi JG 1983; Millis RR, Eusebi V ). Oricum acestea sunt în contact intim cu membrane bazală ce poate fi bine apreciată ultrastructural. Stroma poate fi hialinizată dar nu este celulară sau elastotică. În general diagnosticul diferenńial al acestei leziuni este cu carcinomul tubular. Hiperplazia microglandulară este o tumoră benignă şi ar trebui tratată conservativ. Oricum destule cazuri au fost raportate în continuitate cu carcinomul sugerând că ele se pot transforma malign cu 7

8 o frecvenńă mai mare decât alte forme de adenoză descrise anterior (James B şi colab 1993; Rosenblum MK şi colab ). 5. Adenoza adenomioepitelială (apocrină)-este o leziune rară fiind o formă de adenoză strâns înrudită cu adenoza microglandulară şi poate reprezenta o variantă a ei, în care glandele sunt dilatate şi epiteliul de căptuşire este înalt prezentănd metaplazie apocrină şi celulele mioepiteliale sunt prezente şi proeminente. Focarele sunt dispuse hazardiform(eusebi V şi colab. 1987; Eusebi V şi colab 1993; Kiaer H şi colab 1984; Simpson JF şi colab ). Cel mai interesant aspect al acestei leziuni este că ea poate da naştere unei tumori bifazice de sân denumită adenomioepiteliom(eusebi V, şi colab 1987; Tsuda H şi colab ). Cel mai interesant aspect al acestei leziuni este că din ea poate lua naştere o tumoare bifazică numită adenomioepiteliom. 6. Adenoza tubulară - este deasemenea înrudită cu adenoza microgalandulară de care este diferită prin configurańia tubulară şi prezenńei componentei mioepiteliale. Asemănător adenozei microglandulare ea poate fi însońită de carcinom (Lee KC şi colab ). 7. Blunt duct adenosis reprezintă o variantă controverasă de adenoză, unii autori considerând-o ca fiind o alterare minoră a arfitecturii lobulare apărută în limite fiziologice, iar alńi autori privind-o ca pe o formă de hiperplazie lobulară atipică. Sternberg o descrie ca o leziune în care arhitectonica lobulară este păstrată, ca şi stroma specializată intralobulară, dar în care acinii înmulńińi sunt dilatańişi prezintă o hipertrofie a celulelor epiteliale şi mioepiteliale ce-i conferă margini neregulate şi aspect,,bont" al capetelor. Celulele epiteliale sunt adesea cilindrice şi prezintă proeminenńe apical. Leziunea nu este însońită de obicei de hiperplazie epitelială intraductală. 8. Adenoza secretorie - descrisă pentru prima dată de Tavasoli, ca o leziune neobişnuită, reprezentată de o hiperplazie canaliculara cu arhitectură similară cu cea din adenoza microglandulară. Ductele sunt delimitate de cele două straturi celulare obişnuite, stratul mioepitelial fiind atenuat, dar prezent şi conńin secreńie eozinofilă în lumen. Diagnosticul diferenńial- se face cu carcinomul secretor şi celelalte tipuri de adenoză. 8

9 CAPITOLUL IV. Material- REZUMAT Materialul cercetat a fost reprezentat de piesele operatorii provenind din Clinicile de Chirurgie Generală I, II şi III ale Spitalului Clinic de UrgenŃă, Nr. 1, Craiova, material care a fost trimis Serviciului de Anatomie Patologică al aceluiaşi spital pentru diagnosticul histopatologic. IntervenŃiile chirurgicale efectuate la pacienńii cu tumori mamare dar şi la bărbańii cu ginecomastie, în total 1221 de intervenńii chirurgicale, s-a trimis piesa chirurgicală ca atare dar şi piesa chirurgicală conńinând şi limfoganglionii satelińi la cazurile suspectate de carcinom mamar. Materialul recoltat a fost reprezentat de 1221 de piese de exereză chirurgicală efectuate pe o perioadă de 5 ani , provenind de la paciente cu vârsta cuprinsă între 14 şi 83 de ani care au prezentat clinic diagnosticul de tumoră mamară la aceştia s-au practicat exereze chirurgicale parńiale sau totale în funcńie de extensia procesului tumoral, în scop terapeutic şi pentru precizarea diagnosticului. Din totalul de cazuri am avut şi un număr de 12 piese chirurgicale recoltate de la pacienńii la care s-a intervenit chirurgical pentru ginecomastie. Pentru fiecare pacient s-au întocmit fişe pe care le-am trecut datele din registrul de anatomie patologică privind diagnosticul histopatologic al afecńiunii şi aspectele de macroscopie ale tumorilor pentru cazurile studiate retroactiv iar acolo unde datele au fost incomplete am consultat datele din foile de observańie studiate la arhiva spitalului completând datele analizate. Tehnica histologică clasică utilizată de noi în prezentul studiu de microscopie fotonică a comportat următorii timpi: 1. deshidratarea, 2. clarificarea, 3. parafinarea, 4. includerea propriu-zisă, 5. secńionarea blocului, 6. lipirea secńiunilor pe lame şi uscarea lor, 7. colorarea secńiunilor, 8. uscarea şi depozitarea materialului histologic. Ca metode de colorare am utilizat: Hematoxilină-Eozină (H.E.) pentru studiu de ansamblu; tricromic Masson pentru diferenńierea stromei de parenchim; Albastru Alcian- Periodic Acid Schiff (AA- PAS) pentru membrane bazale. ColoraŃia cu Orceină - pentru fibrele elastice. 9

10 CAPITOLUL V. Rezultate- REZUMAT Examenul histopatologic al pieselor de exereză chirurgicală de la cele 1221 de bolnave internate cu diagnosticul clinic de tumoră mamară în Clinicile de Chirurgie Generală în cei 5 ani de studiu a evidenńiat existenńa următoarelor varietăńii morfologice: carcinoame (469), sarcoame (3), tumori metastatice (24), boală fibrochistică (194), adenoame (49), papiloame intraductale (11), adenoză (41), fibroadenoame (293), leziuni proliferative benigne mezenchimale (7) şi leziuni inflamatorii pseudotumorale (129). Analiza histopatologică a pieselor de exereză chirurgicală recoltate de la pacientele cu diagnosticul clinic de tumoră mamară a evidenńiat prezenńa leziunilor de adenoză mamară în 41 de cazuri din totalul celor 1221 de paciente investigate, ceea ce a reprezentat un procent de 3,4% din cazuistica investigată. În cadrul leziunilor benigne de glandă mamară, adenozele au ocupat ca frecvenńă locul cinci după fibroadenoame, boală fibrochistică, leziuni inflamatorii pseudotumorale şi adenoame. Raportat la clasificarea histopatologică OMS (2000) a tumorilor de glandă mamară, cele 41 de cazuri de adenoză mamară au aparńinut următoarelor varietăńi: blunt (bont) adenoză (8 cazuri), adenoză sclerozantă (13 cazuri), adenoză adenomioepitelială (3 cazuri), adenoză tubulară (10 cazuri), adenoză apocrină (2 cazuri), adenoză microglandulară (5 cazuri). Analiza datelor din tabelul de mai sus indică predominenńa varietăńii de adenoză sclerozantă cu 13 cazuri, urmată de adenoza tubulară cu 10 cazuri, blunt duct adenoză cu 8 cazuri şi respectiv celelalte tipuri de adenoză cu un număr maic de cazuri. Evaluarea semicantitativă a imunomarcajului pentru CK 34βE12 a arătat prezenńa unui marcaj mai evident la nivelul varietăńilor de blunt duct adenoză şi adenoză apocrină, ). În ceea ce priveşte evaluarea calitativă marcajul a fost unul citoplasmatic, predominant ectoplasmatic şi evident mai ales la nivelul a imunomarcajului celulelor luminale din adenozele blunt duct şi celulelor bazale din adenoza apocrină. Per ansamblu imunomarcajul a fost mai evident la nivelul componentei epiteliale bazale, mai puńin intens la nivelul celulelor luminale, slab sau cu un imunomarcaj de intensitate variabila la nivelul componentei epiteliale şi absent la nivelul celulelor metamorfozate apocrin. Rezultatele investigării semicantitativă şi calitativă a imunomarcajului la anticorpul anti citokeratină 7 a celor 20 de cazuri de adenoză mamară investigate imunohistochimic este redată în tabelul 6. Imunomarcajul este limitat numai la componenta epitelială a leziunilor. Imunomarcajul a fost prezent în toate cazurile investigate aproape exclusiv la nivelul celulelor columnare luminale, şi foarte slab la nivelul celulelor bazale şi la nivelul celulelor mioepiteliale. Evaluarea semicantitativă a imunomarcajului pentru CK 34βE12 a arătat prezenńa unui marcaj mai evident la nivelul varietăńilor de adenoză microglandulară, acest lucru datorându-se alcătuirii lor numai din celule epiteliale, 10

11 pe locul doi situindu-se adenoza sclerozantă şi respectiv cazurile de adenoză tubulară; în ultimele două varietăńi nu s-a inregistrat un procent de 100% de celule pozitive, intrucât în componenńa lor intră şi celule bazale şi respectiv mioepiteliale. Per ansamblu imunomarcajul a fost mai evident la nivelul componentei epiteliale luminale şi foarte slab la nivelul celulelor bazale, mioepiteliale şi absent la nivelul celulelor metamorfozate apocrin. Un caz cu totul particular îl constituie blunt duct adenozele la nivelul carora imunomarcajul a fost mai evident în cazul celulelor mioepiteliale şi bazale comparativ cu cele luminale. Rezultatele investigării semicantitativă şi calitativă a imunomarcajului la anticorpul anti colagen IV a celor 20 de cazuri de adenoză mamară investigate imunohistochimic este redată în tabelul 8. Imunomarcajul este limitat numai la membrana bazală a acestor leziuni. Pentru aprecierea calitativă a acestui imunomarcaj a fost luat drept control expresia markerului anti-colagen IV la nivelul vaselor de sânge de pe preparatele investigate. Cel mai intens imunomarcaj la evidentiat la nivelul cazurilor de adenoză tubulară, urmată de cazurile de blunt duct adenoză şi adenoză apocrină. Cel mai slab imunomarcaj l-am înregistrat în cazul varietăńii de adenoză sclerozantă, unde proliferările epiteliale invazive au fost slab delimitate de membrane bazale, cel mai adesea subńiri şi discontinui. Imunomarcajul este prezent atât la nivelul componentei epiteliale cât şi a celei mioepiteliale a leziunilor. Imunomarcajul a fost prezent în toate cazurile investigate dar a fost destul de heterogen între diversele tipuri de adenoză mamară investigate. Evaluarea semicantitativă a imunomarcajului pentru S100 a arătat prezenńa unui marcaj mai evident la nivelul varietăńilor de adenoză sclerozantă, blunt duct adenoză şi adenoză tubulară, acest lucru datorându-se alcătuirii lor atât din celule luminale cât şi din celule bazale şi mioepiteliale. Cel mai scăzut procent de celule marcate a fost înregistrat de noi în cazurile de adenoză microglandulară, fapt explicabil prin absenńa din compozińia acestei varietăńi a componentei mioepiteliale. Evaluarea calitativă a imunomarcajului la S-100 a arătat prezenńa unui semnal puternic mai ales în cazurile de adenoză tubulară şi apocrină, urmată apoi de cazurile de blunt duct adenoză. Imunomarcajul este prezent numai la nivelul componentei mioepiteliale a proliferărilor din adenoza mamară. În plus la nivelul stromei am mai consemnat pozitivarea pentru acest marker şi a miofibroblaştilor, precum şi a fibrelor musculare netede din alcătuirea vaselor de sânge. Analiza calitativă a imunomarcajului la actina de muşchi neted a arătat că cea mai intensă reacńie a fost obńinută pentru cazurile de adenoză sclerozantă, acest fapt datorându-se probabil densitatăńii marii de structuri proliferate. La polul opus s-a situat varianta de adenoză microglandulară, în care lipsind componenta mioepitelială reacńia a fost prezentă numai la nivelul miofibroblaştilor şi a fibrelor musculare netede din alcătuirea vaselor de sânge. 11

12 Imunomarcajul este prezent exclusiv la nivelul componentei mioepiteliale a prolifrărilor din adenoza mamară. La nivelul stromei nu am consemnat pozitivarea pentru acest marker nici la nivelul miofibroblaştilor sau a fibrelor musculare netede din alcătuirea vaselor de sânge. Analiza calitativă a imunomarcajului la proteina p63 a arătat că cea mai intensă reacńie a fost obńinută pentru cazurile de adenoză sclerozantă, acest fapt datorându-se probabil densitatăńii marii de structuri proliferate şi prin urmare a prezenńei unei importante componente mioepiteliale. La polul opus s-a situat varianta de adenoză microglandulară, în care lipsind componenta mioepitelială reacńia nu a fost prezentă. Pentru celelalte varietăńi imunoreactivitatea a fost cam la fel cu mici variańii individuale în cadrul aceleişi varietăńi funcńie de densitatea proliferărilor şi mărimea lor. Imunomarcajul este prezent la nivelul tuturor componentelor celulare ce intră în alcătuirea acestor proliferări, fiind prezent atât la nivelul celulelor epiteliale luminale şi bazale, cât şi la nivelul celulelor mioepiteliale. În plus am mai consemnat marcaj pozitiv chiar şi la nivelul componentei stromale, îndeosebi la nivelul miofibroblaştilor. Determinările cantitative au arătat un index proliferativ mediu în acest tip de leziune mamară de 7,26 apropiat de valorile din leziunile proliferative benigne de glandă mamară. Cel mai mare index proliferativ l-am găsit în cazurile de adenoză sclerozantă (9,6), ), iar vaolarea minimă în cazurile de adenoză apocrină (4,2). În varietatea de adenoză microglandulară valoarea indexului proliferativ a fost apropiată de cea maximă (8,4), deşi componenta mioepitelială lipseşte din alcătuirea sa. Celelalte varietăńi au prezentat valori apropiate de valoarea medie. InvestigaŃia histopatologică a pieselor de exereză chirurgicală de la cei 1221 de pacente internate cu diagnosticul clinic de tumoră mamară a evidenńiat predominenńa netă a leziunilor benigne cu un procent de 77,45%%, cele maligne reprezentând 22,5% din cazuistica investigată. În cadrul leziunilor benigne de glandă mamară cea mai frecventă patologie a fost reprezentată de fibroadenom cu un procent de 34%, urmată îndeaproape de leziunile fibrochistice (24%) şi leziunile inflamatorii pseudotumorale (mastite) cu aproximativ 10,5%. Cele mai rare leziuni benigne pe cazuistica investigată au fost leziunile proliferative benigne de origine mezenchimală (0,6%) şi respectiv papiloamele intraductale (0,9%). Aşa cum se poate observa şi din graficul de mai sus leziunile de adenoză au reprezentat 3,4% din totalul leziunilor de glandă mamară investigate, respectiv 4,34% din totalul leziunilor benigne de glandă mamară, situându-se pe locul 5 ca fecvenńă în cadrul acestei patologii după fibroadenoame, boala fibrochistică, mastite şi adenoame. Raportat la principalele varietăńi de adenoză, studiul nostru a arătat prevalenńa leziunilor de adenoză sclerozantă cu un procent de 31,7% din totalul leziunilor de adenoză, urmată de adenoza tubulară cu 24,4% şi blunt adenoza cu 19,5%. Cel mai putin întilnit tip de adenoză a fost adenoza apocrină cu un procent de 4,9%. 12

13 CAPITOLUL VI. Discutii- REZUMAT Marea majoritate a studiilor din literatura de specialitate asupra patologiei de glandă mamară s-au adresat îndeosebi asupra leziunilor maligne. Totuşi puńinele date existente indică o frecvenńă mai mare a leziunilor benigne şi îndeosebi a fibroadenoamelor şi bolii fibrochistice. Astfel, în Anglia, pe o cazusitică de 743 de paciente internate între Ianuarie 1980-Decembrie 1981 şi operate cu diagnosticul clinic de tumori de glandă mamară, Cox et al. (1982) a stabilit următoarea incidenńă: aspecte normale (31%), leziuni de fibroadenoză (21%), chistice (16%), leziuni maligne (12%), fibroadenoame (8%), abcese (7%), lipoame (2%) şi alte diverse leziuni (7%). În anul 1984, Ellis and Cox pe o serie consecutivă de 1000 de paciente operate pentru diverse leziuni ale glandei mamare au găsit că leziunile de fibroadenoză sunt cel mai frecvent tip de patologie (22,3%), urmate de leziuni chistice (15%) şi leziuni maligne 11,8%. În USA, într-un articol din 1964, Davis et al., au stabilit pentru leziunile fibrochistice de glandă mamară studiind retrospectiv opt serii de autopsii efectuate între o incidenńă de 58,5% (424 din 725 de autopsii). Aceste rezultate au fost confirmate de alte 12 serii de studii necropsice efectuate în lume începând cu anul 1937 (Alpers et Wellings, 1985; Bartow et al, 1987; Bhathal et al, 1985; Frantz et al., 1951; Humphrey et Swerdlow, 1966; Kramer et Rush, 1973; Lindgren, 1937; Nielsen et al., 1984; Nielsen et al, 1987; Sandison, 1962; Sasano et al, 1978; Sloss et al., 1957). Leis (1977) pe o cazusitică exhaustivă de 5604 cazuri, operate între (spitalele New York Medical College-Flower şi Fifth Avenue) a stabilit că 72,9% din leziunile de glandă mamară la femei au fost benigne, cel mai frecvent subtip lezional din această categorie fiind boala fibrochistică cu 33,9% din totalul cazuisticii. Pe locul doi in patologia tumorală benignă s-a situat fibroadenomul cu un procent de 18,5%. Alte studii au arătat că fibroadenomul ar fi cea mai frecventă leziune benignă de glandă mamară (Bartow et al, 1987; Bhathal et al, 1985; Frantz et al., 1951; Nielsen et al, 1987), iar după 1980 incidenńa acesteia a variat între 15% (Bhathal et al, 1985) şi 13% (Nielsen et al, 1987). Oluwole şi Freeman (1979) pe o cazuistică de 255 de paciente de rasă neagră cu leziuni de glandă mamară, internate şi operate la Spitalul Municipal Harlem (USA) între Ianuarie Decembrie 1977 au stabilit că cel mai frecvent tip lezional întâlnit a fost fibroadenomul cu un procent de 34,7% din totalul cazuisticii, respectiv 48% din totalul leziunilor benigne. Pe lucurile urmatoare s-au situat carcinoamele de glandă mamară cu 28%, boala fibrochistică cu 17% şi mult mai puńin frecvente au fost diagnosticate: papilomul intraductal, adenoza sclerozantă, mastita cronică şi necroza grăsoasă (Oluwole şi Freeman, 1979). Referitor strict la leziunile de adenoză ale glandei mamare două studii necropsice au indicat pentru acest tip de leziune proliferativă benignă epitelială o incidenńă variind între 6,2 % (Frantz et al., 1951) şi 16,7% (Sandison, 1962). Cel mai frecvent subtip pare a fi adenoza sclerozantă cu un procent de 3% din totalul 13

14 bnecropsiilor efectuate la femei, iar printre specimenele chirurgicală frecvenńa raportată este de 12% din leziunile benigne şi respectiv 5-7% din leziunile maligne (Tavassoli, 1992). Într-un studiu efectuat de Gill et al (2003) pe o cazuistică de de biopsii de glandă mamară efectuate între Iulie Octombrie 2000 la Universitatea din Maryland (USA) 7,5% au prezentat adenoză sclerozantă. Termenul de blunt duct adenoză este o entitate controversată, unii autori considerând-o ca fiind o alterare minoră a arhitectonicii lobulare apărută în limite fiziologice, iar alńi o consideră ca fiind o formă de hiperplazie lobulară atipică (Stolnicu şi colab., 2000). Termenul a fost utilizat pentru prima dată în literatura de specialitate de către Foote şi Stewart (1945). Aşa cum preciza şi Sternberg în 1989 această variantă de adenoză investigată de noi a constat în hiperplazii şi hipertrofii de celule epiteliale şi mioepiteliale sub formă de structuri tubulare cu margini neregulate şi capete boante. Epiteliul ce tapetează astfel de proliferări este unul de tip columnar cu aspect secretor (Nielsen, 1987). Au fost descrise şi câteva variańii morfologice ale acestei varietăńi de adenoză glandulară mamară ca de exemplu variantele organoidă, microchistică şi nonorganoidă (Moinfar, 2007; Rosen, 2001). Uneori poate prezenta metaplazia apocrină şi microcalcificări (Moinfar, 2007). Deseori, blunt duct adenoza poate fi interesată secundar de hiperplazia ductală. Ca regulă generală în blunt duct adenoză nu trebuie să existe atipii citologice sau nucleare. Cazurile chiar şi cu cele mai uşoare forme de atipie nucleară şi cu proliferări epiteliale intraluminale trebuie considerate ca fiind o formă de neoplazie intraepitelială de tip plat (Azzopardi, 1979; Bratthauer şi Tavassoli, 2004; Fraser et al., 1998; Goldstein şi O Malley, 1997; Moinfar et al., 2000; Oyama et al., 2000; Sahoo şi Recant, 2005; Schnitt şi Vincent-Salomon, 2003; Schnitt, 2003). Alte leziuni cu care mai poate fi confundată blunt duct adenoza sunt hiperplazia lobulară atipică şi carcinomul lobular in situ. Adenoza sclerozantă este o leziune proliferativă benignă a glandei mamare, prezentă mai ales la femei în perioada postmenopauzală. Aşa cum am arătat şi noi adenoza sclerozantă este un tip particular de adenoză ce constă în proliferări ale unităńii terminale ductale lobulare cu formare de numeroase structuri ductale înconjurate de stromă scleroasă (Foote şi Stewart, 1945; Nielsen, 1987). În adenoza sclerozantă de obicei este păstrată arhitectonica lobulară, fiecare din unităńile lobulare având cel puńin 50% din acinii interesańi de procesul de scleroză. Totuşi sunt citate şi cazuri de adenoză sclerozantă care nu păstrează arhitectonica lobulară şi invadează Ńesutul adipos şi perineural (Taylor şi Norris, 1967). Adenoza sclerozantă poate fi o componentă a unei alte leziuni proliferative de tipul: papilomului intraductal şi/ sau sclerozant, complexului lezional sclerozant şi fibroadenoamelor. De exemplu pe seria de 88 de adenoze sclerozante diagnosticate a lui Gill şi colab., (2003) adenoza sclerozantă a coexistat cu scleroza radială şi complexul lezional sclerozant în şase cazuri, reprezentând 7% din cazusitica 14

15 investigată. Pe aceiaşi serie autorii au evidenńiat un număr de 10 cazuri de adenoză sclerozantă dezvoltate în cuprinsul unor fibroadenoame, iar şase cazuri de fibroadenoame s-au dovedit a se dezvolta în vecinătatea unor mici papiloame adiacente (Gill şi colab., 2003). Shabtai şi colab. (2001) au găsit că 23% din fibroadenoamele mamare investigate s-au asociat cu adenoză sclerozantă. Astfel de adenoame care prezintă leziuni fibrochistice asociate, inclusiv adenoză sclerozantă sunt desemnate sub titulatura de fibroadenoame complexe şi au risc crescut de malignizare de cel puńin trei ori mai mare (Dupont Ńi colab., 1994). Termenul de adenoză adenomioepitelială a fost introdus de către Kiaer şi colab., în 1984 pentru un caz particular de adenoză similar morfologic adenozei microglandulare dezvoltat la o pacientă în vârstă de 46 de ani. În decursul a 18 ani leziunea a proliferat şi s-a transformat într-un adenomioepiteliom malign de grad scăzut. IniŃial cazul a fost raportat în articolul lui Rosen (1983) ca adenoză microglandulară. Totuşi revizuirea preparatelor şi investigańiile elctronomicroscopice şi imunohistochimice au scos în evidenńă faptul că leziunea în sine nu reprezintă o adenoză microglandulară tipică. Astfel s-a evidenńiat că în diverse arii ale leziunii proliferările glandulare dispuse neregulat au prezentat variańii ca formă şi dimensiuni mult mai mari decât în adenoza microglandulară, iar în numeroase zone structurile proliferate au fost tapetate de un epiteliu simplu, înalt, palid, eozinofil. Mai mult în numeroase structuri tubulare proliferate s-a constatat o tranzińie de la un epiteliu unistratificat cu celule citoplasmă, eozinofilă, granulară la celule cu citoplasmă clară asemănătoare celulelor clare evidenńiate de către Barwick şi colab. (1982) în lobuli şi ductele terminale ale glnadelor mamare. Astfel de celule au fost evidenńiate de către Barwick şi colab. (1982) atât în epiteliul luminal cât şi în miepiteliu. Modificări similare au fost evidenńiate şi de către Skorpil (1943) şi de către Theele şi Baissler (1981) şi le-au desemnat ca procese metaplazice, în timp ce Hamperl (1970) le-a interpretate ca fiind acumulări de glicogen în citoplasma celulelor mioepiteliale. Termenul de adenoză tubulară a fost introdus pentru prima dată în literatură de către Oberman în 1983, pentru o serie de leziuni benigne rare ale glandei mamare care adesea mimează carcinoamele ductale invazive. De regulă astfel de leziuni se dezvoltă la paciente cu vârsta cuprinsă între de ani, cel mai adesea ca leziuni unilaterale asociate sau nu cu carcinoame ductale invazive (Lee şi colab., 1996). Aceiaşi autori au descris un caz cu leziuni bilaterale. Histopatologic astfel de proliferări nu au dispozińia lobulocentrică caracteristică adenozelor floride sau sclerozante, întrucât proliferările ductale au o dispozińie neordonată, la întâmplare în stroma fibroasă şi Ńesutul adipos mamar. În unele cazuri există o proliferare intensă ce crează un aspect împletitit, interdigitat al acestor structuri, realizând vag un aspect grupat lobular. Invazia elementelor în Ńesutul adipos mamar nu este neobişnuită. Ductele cel mai adesea sunt surpins în secńiune longitudinală, aplatizate şi prin ramificare într-o stromă dens fibroasă crează un aspect stelat. Uneori lumenul este 15

16 absent prin colabare, iar alteori dimpotrivă este dilatat chistic şi poate conńine o secreńie eozinofilă sau bazofilă. Calcificările sunt aspecte frecvent întâlnite. Lipsesc proiecńiile citoplasmatice apicale intraluminale. Deşi proliferările par a fi determinate în principal de componenta epitelială, virtual toate aceste structuri tubulare au o membrana bazală destul de groasă şi un strat evident de celule mioepiteliale (Lee şi colab., 1996). Mitozele sunt rare, iar nucleoli de regulă sunt mici şi greu de evidenńiat. Deşi în sine acest tip de adenoză mamare este o leziune benignă, totuşi are potenńial de transformare malignă. Astfel, Lee şi colab., (1996) au evidenńiat trei leziuni de adenoză tubulară asociate cu carcinom ductal in situ care au realizat un pattern similar carcinomului infiltrativ, dar natura in situ a proliferării carcinomatoase a fost confirmată prin prezenńa unei reacńii pozitive la actină în stratul mioepitelial rezidual. În alte două cazuri autori au constatat coexistenńa unui carcinom ducatl invaziv şi a adenozei tubulare. Mult mai recent, în 2009, Da Silva şi colab., au descris un caz de carcinom adenoid chistic mamar ce a coexistat cu o adenoză tubulară. InvestigaŃiile de ordin molecular au arătat existenńa unei instabilitańi genomice la nivelul adenozei tubulare caracterizate prin translocańii la nivelul 1q, 5p, 8q, 10q, 11p şi 11q, precum şi deleńii în pozińiile 1p, 10q, 11q, 12q, 14q, 15q şi 16q. Totuşi nu s-au putut furniza dovezi in sensul evoluńiei moleculare de la o adenoză tubulară spre un carcinom adenoid chistic la nivelul glandei mamare (Da Silva şi colab., 2009). Adenoza apocrină este o leziune rară a glandei mamare, definită ca fiind prezenńa unei metaplazii apocrine în peste 50% din proliferările ductale (Endoh şi colab., 2001). Termenul de adenoză apocrină a fost introdus pentru prima dată de către Eusebi şi colaboratori în legătură cu acele condińii patologice ale glandei mamare caracterizate prin proliferări glandulare cu o marcate aspecte apocrine, proliferări în cuprinsul cărora erau prezente atât celule epiteliale cât şi celule mioepiteliale. Astfel de leziuni asociau în vecinătate adenomioepitelioame şi din acest motiv unele din leziunile neoplazice pot întrunii acest criteriu de adenoză apocrină. Totuşi, ulterior termenul de adenoză apocrină a fost folosit pentru a descrie cazurile de adenoză sclerozantă cu o importantă metaplazie apocrină (Rosen şi Oberman, 1993; Wells şi colab., 1995). Trebuie remarcat faptul că aceste ultime două articole făceau referire numai la leziuni limitate, respectiv la acele unităńi lobulare modificate cu celule apocrine, în timp ce în lucrarea lui Endoh şi colab., (2001) se discută despre o leziune mult mai întinsă ce provine mai degrabă din spectrul adenozei microglandulare şi nu din cel al adenozei sclerozante. Adenoza microglandulară este o formă particulară de proliferare epitelială benignă a glandei mamare care clinic şi patologic mimează carcinomul mamar. Descrisă pentru prima dată de McDivitt şi colab., în 1968, leziunea a fost complet caracterizată clinicopatologic abia în 1983 în urma a trei studii care împreună au descris 29 de astfel de cazuri (Clement şi Azzopardi, 1983; Rosen, 1983; Tavassoli şi Norris, 1983). 16

17 AfecŃiunea s-a dezvoltat exclusiv la persoane de sex feminin, cu vârsta cuprinsă între 28 şi 82 de ani, mare majoritate a cazurilor dezvoltându-se între de ani. Semnul clinic cel mai frecvent întâlnit a fost prezenńa unei mase palpabile, relativ bine determinate, cu dimensiuni variind până la câńiva centrimetrii în diametru. În cazul focarelor mici, leziunea a fost descoperită cu totul accindental ca parte a unor altor leziuni mamare excizate. Adenoza microglandulară mamară se poate însońii de chiste şi diverse alte leziuni proliferative bengine mamare. În unele cazuri masa palpabilă este dureroasă, iar într-un alt caz formańiunea respectivă a crescut în timpul ciclului menstrual (Rosen, 2001). În ceea ce priveşte intervalul de timp scurs de la palparea masei şi biopsierea ei literatura de specialitate indică o perioadă ce a variat de la câteva săptămâni la cinci ani. Rareori a fost menńionat un trecut familial pozitiv pentru carcinom de glandă mamară (Rosen, 2001). Macroscopic leziunile sunt prost delimitate, apărând pe suprafańa de secńiune a mamelei sub forma unor arii cu contur neregulat de Ńesut fibroadipos. Leziunile sunt rar măsurabile cu acurateńe, dar în general s-a estimat că majoritatea au 3-4 cm şi foarte rar depăşesc 20 de cm (Rosen, 2001). În unele cazuri leziunile au fost mutifocale sau au rezultat prin confluarea a mai multor leziuni. Uneori s-au evidenńiat şi prezenńa unor formańiuni chistice. Transformarea carcinomatoasă poate surveni chiar şi pe arii de adenoză microglandulară tipice, literatura de specialitate dând un procent de 22% pentru o astfel de evoluńie (James şi colab., 1993; Rosenblum şi colab., 1986). Astfel au fost descrise cazuri de carcinom intraductal dezvoltate pe astfel de leziuni (James şi colab., 1993; Rosenblum şi colab., 1986; Tavassoli şi Norris, 1983). Patternul de creştere este unul alveolar similar celui din adnoza micoglandulară tipică, dar alveolele sunt pline cu celule cu evidente caractere de malignitate. Frecvent în ariile carcinomatoase mai sunt evidenńiate celule clare, iar în unele cazuri aspectul este unul dominant sau celulele carcinomatoase au un pronunńat caracter oncocitic al citoplasmei. În cazurile cu carcinoame ductale invazive dezvoltate din adenoze glandulare tipice microscopic sunt evidenńiate mase tumorale solide de mărime apreciabil mai mare decât structurile alveolare de adenoză microglandulară pline cu celule carcinomatoase ce realizează aspectul de carcinom intraductal. Focarele cacinomatoae invazive sunt înconjurate de o reacńie limfocitară evidentă, prezintă necroze şi numeroase mitoze atipice. Deseori se crează impresia că astfel de focare carcinomatoase invazive s-ar forma prin confluenńa de arii de carcinom ductal in situ. Anticorpul monoclonal Anti-citokeratină 34βE12 este o citokeratină cu greutate moleculară mare care identifică proteinele cu greutate moleculară de 66, 57, 51 şi 49 kd, ceea ce în catalogul citokeratinelor elaborat de Moll corespunde citokeratinelor 1, 5, 10 şi 14, prezente de regulă în epitelii de tip scuamos (Moll şi colab., 1982). De regulă acest anticorp este folosit alături de alte citokeratine la subclasificarea Ńesuturilor neoplazice ca şi carcinoame de origine epitelială (Miettinen şi colab., 1993). Printre Ńesuturile normale epiteliale reactive la această citokeratină sunt incluse: epiteliul scuamos şi ductele sudoripare din piele (Gown şi Vogel, 1984), 17

18 toatea straturile epiteliale, inclusiv cel bazal şi luminal, precum şi celulele ductale din glanda mamară (Varma şi colab., 1997), unele pneumocite, mezoteliumul şi epiteliul bronşic, epiteliul ductelor colectoare din rinichi, celulele ductale din pancreas, ductele biliare din ficat, mezoteliumul şi o parte din epiteliul (mai ales cel bazal) tractului digestiv (Gown şi Vogel, 1984). În plus acest marker se mai pozitivează în glandele mamare, epiteliul scuamos cervical, glandele prostatice, ductele excretorii ale glandelor salivare linguale, epiderm, celulele reticulare şi corpii Hassall din timus şi epiteliul scuamos al amigdalelor. Anticorpul monoclonal Anti-citokeratină 7 (Clasa/subclasa: OV-TL 12/30, IgG 1, kappa, Cod Nr.: M7018) reacńionează cu epitopii citokeratinelor cu greutate moleculară de 54Kd (Moll R şi colab., 1982). Anticorpul Anti-citokeratină 7 reacńionează puternic cu epiteliile normale şi neoplazice ductale şi glandulare ale multor organe (Wauters şi colab., 1995). Astfel, în tabelul de mai jos este redată imunoreactivitatea la acest anticorp a principalelor tipuri de Ńesuturi epiteliale din organism. Imunomarcajul citokeratinic al cazurilor de adenoză de glandă mamară investigate a arătat caracterul heterogen al populańiilor celulare ce intră în alcătuirea acestor leziuni. Astfel marcajul citokeratinic cu markeri de tipul 34βE12 şi CK 7 a fost unul citoplasmatic, predominant ectoplasmatic la nivelul celulelor luminale, celulelor bazale şi chiar a celulelor mioepiteliale. Punerea în evidenńă îndeosebi a celulelor luminale s-a făcut cel mai bine cu ajutorul CK7. Imunomarcajul celulelor mioepiteliale cu cele două tipuri de citokeratine a fost unul slab, imunoreactivitatea acestora fiind mai evidentă mai ales la CK 34βE12. Celulele bazale din componenńa leziunilor de adenoză au fost cel mai bine vizualizate cu ajutorul aceluiaşi marker CK 34βE12. Colagenul IV este un constituent major al laminei densa din membranele bazale. Acestea sunt reprezentate de un matrix fin extracelular care separă parenchimul, celulele endoteliale şi celulele epiteliale de Ńesutul conjunctiv subiacent. În alcătuirea membranelor bazale ale tubilor uriniferi şi a glomerulilor 40% din matrialul proteic este reprezentat de tipul IV de colagen. În ceea ce priveşte utilitatea diagnosticului imunohistochimic al acetui tip de colagen rezidă în evidenńierea sa nu a membranelor bazale în tumorile invazive. În particular demonstrarea existenńei unei membrane bazale intacte ajută la diferenńierea proliferărilor glandulare mamare benigne, cum ar fi adenoza microglandulară sau adenoza sclerozantă de carcinoamele bine diferenńiate, cum este carcinomul tubular mamar (Leong şi colab., 1999). 18

19 CAPITOLUL VII. Concluzii- REZUMAT A. CONCLUZIILE STUDIULUI HISTOLOGIC Cele mai frecvente leziuni de adenoză au fost cele de adenoză sclerozantă (31,7%), urmate de cele de tip tubular (24,4%) şi blunt adenoza cu 19,5%. Cel mai rar tip a fost cel de adenoza apocrină cu un procent de 4,9%. Histopatologic, adenozele investigate au fost constituite din proliferări ale unităńilor ductale terminale glandulare mamare într-o stromă dezmoplazică fibroasă, cel adesea cu patern organoid, lobular, excepńia constituind-o adenozele de tip microglandular şi adenomioepitelial, cu pattern de tip infiltrativ difuz. Structurile proliferate au îmbrăcat cel mai adesea o citoarhitectonică tubulară, fiind delimitate de un strat luminal alcătuit din celule epiteliale cu caracter secretor şi un rând de celule extraluminal constituit din celule de tip mioepitelial dispuse pe o membrană bazală evidentă. ExcepŃia o constituie adenoza microglandulară în care structurile proliferate au avut aspect pseudoglandular, constituite dintr-un singur rând de celule epiteliale, dispuse pe o membrană bazală, lipsându-le celulele de tip mioepitelial. Având în vedere că în multe din adenozele studiate patternul de proliferare poate fi şi de tip infiltrativ, iar celulele proliferate pot prezenta grade variabile de atipie nu de puńine ori se impune efectuarea în astfel de cazuri a unui diagnostic diferenńial cu principalele tipuri de neoplazii maligne mamare şi în primul rând cu carcinomul ductal invaziv. B. CONCLUZIILE STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC Imunomarcajul cu CK7 este util îndeosebi în evidenńierea celulelor luminale din cuprinsul acestor leziuni. Cu ajutorul CK 34βE12 se poate pune în evidenńă în compozińia adenozelor a unui subset de celule epiteliale- celule bazale ce au potenńial de transformare malignă. Imunomarcajul la S100 a fost unul exttem de heterogen, reacńia fiind prezentă atât la nivel epitelial, cât şi mioepitelial şi stromal. 19

20 Imunomarcajul la PCNA evidenńiază caracterul proliferativ al acestor leziuni, indexul proliferativ la acest marker plasând adenoza în categoria leziunilor benigne de glandă mamară. C. CONCLUZII GENERALE Leziunile de adenoză sunt leziuni rare ale glandei mamare, ele au reprezentat în cazuistica noastră 3,4% din totalul leziunilor de glandă mamară investigate; Rareori au fost leziuni solitare, cel mai adesea ele asociindu-se pe piesele de exereză chirurgicală cu alte leziuni de glandă mamară, îndeosebi benigne şi mai rar maligne; Deşi sunt leziuni proliferative benigne, în care este vorba de hiperplazia şi hipertrofia celor două tipuri de celule, acestea au totuşi potenńial de transformare malignă, fapt constatat de noi în varietăńile de adenoză sclerozantă şi cea de tip microglandular. Imunomarcajul citokeratinic al cazurilor de adenoză de glandă mamară investigate a arătat caracterul heterogen al populańiilor celulare ce intră în alcătuirea acestor leziuni. Caracterul benign al proliferărilor din adenoza glandulară mamară este dovedit de existenńa membranelor bazale continuui reactive la colagen IV în toate varietăńile investigate. Dintre markerii aşa-zişi mioepiteliali, proteina p63 a fost cea mai selectivă în identificarea celulelor mioepiteliale din cuprinsul proliferărilor din adenozele mamare. Aceşti markeri dovedindu-şi utilitatea în diferenńierea adenozei microglandulare de restul varietăńilor. Ceea ce am incercat sa aduc nou in aceasta teza de doctorat a fost incercarea de a studia histopatologic si imunohistochimic toate tipurile de leziuni adenozice, dar si sa incerc crearea unui algoritm de diagnostic imunohistochimic necesar pentru completarea diagnosticul histopatologic dar in special pentru diagnosticul difereantial fata de carcinomul mamar. 20

21 BIBLIOGRAFIE 1. Abd El-Rehim DM, Pinder SE, Paish CE, Bell J, Blamey RW, Robertson JF, et al. Expression of luminal and basal cytokeratins in human breast carcinoma. J Pathol. 2004, 203: Adlersberg L, Brătianu S, Crişan C. et al Histologie, Histogeneza pielii. Glanda mamară, Ed. Medicală, Bucureşti, , , Lucia, Neagu Natalia-Embriologie umană normală şi patologică, dezvoltarea normală şi patologică a tegumentului şi a anexelor lui, Ed. Medicală, Bucureşti, , Bernard NJ, Hall PA, Lemoine NR, Kadar N, Proliferative index in breast carcinoma determined in-situ by Ki67 immunostaining and its relationship to clinical and pathological variables J Pathol 1987;152: Bartow SA, Black WC, et al Prevalence of benign, atypical, and malignant breast lesions in populations at different risk for breast cancer: a forensic autopsy study. Cancer 1987;60: Bogdan Fl. Histologie. Repografia UMF, Craiova, pg , Goldstein NS, O Malley BA. Cancerization of small ecstatic ducts of the breast by ductal carcinoma in situ cells with apocrine snouts: a lesion associated with tubular carcinoma. Am J Clin Pathol 1997; 107: Golinger RC: Hormones and the pathophysiology of fibrocystic mastopathology, Gynecol Obstet 146: , Goodman ZY, Taxy JB: Fibroadenomas of the breast with prominent smooth muscle. Am J Surg Pathol 5:99-101, Hăulică I., Brănişteanu D. D., Petrescu G., Rusu V-Fiziologie umană, Editura medicală pg , Jetten AM, Harvat BL. Epidermal differentiation and squamous metalplasia: from stem cell to cell death. J Dermatol 1997;24: Kennedy M, Masterson AV, Kerin M, Flanagan F. Pathology and clinical relevance of radial scars: a review. J Clin Pathol Oct; 56(10):