UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.TPOPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.TPOPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CORELAŢII ANATOMO-CLINICE ÎN PATOLOGIA ENDOMETRIALĂ LA PACIENTELE TRATATE CU TAMOXIFEN - Rezumat- Îndrumător ştiinţific, Prof. Univ. Dr. MARIA SULTANA MIHAILOVICI Doctorand, Dr. HRISOVERGHI-NEGOIŢĂ EZGAM MAXIM

2 CUPRINS CAPITOLUL I. MORFOFIZIOLOGIA ENDOMETRULUI I.1 ENDOMETRUL - DATE SUCCINTE I.2 ASPECTE HISTOLOGICE ENDOMETRU I.3 ENDOMETRUL LA VÂRSTA REPRODUCTIVĂ I.4 ENDOMETRUL LA PREMENOPAUZĂ, LA MENOPAUZĂ, ŞI LA POSTMENOPAUZĂ I.5 HORMONII STEROIZI METABOLISM CAPITOLUL II. LEZIUNI PROLIFERATIVE ENDOMETRIALE PRENEOPLAZICE. HIPERPLAZIILE ENDOMETRIALE II.1 TERMINOLOGIE II.2 ASPECTE CLINICE II.3 MORFOLOGIE II.4 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CAPITOLUL III. CARCINOMUL ENDOMETRIAL III.1 MORFOLOGIE III.2 CĂI DE METASTAZARE III.3 STADIALIZARE III.4 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CAPITOLUL IV. METODE DE INVESTIGAŢIE A PROLIFERĂRILOR ENDOMETRIALE CAPITOLUL V. OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL CAPITOLUL VI. MATERIAL ŞI METODE CAPITOLUL VII. REZULTATE CAPITOLUL VIII. DATE PRIVIND TAMOXIFENUL CAPITOLUL IX. DISCUŢII IX.1 HISTEROSONOGRAFIA IX.2. HIPERPLAZIA ENDOMETRIALĂ IX.3. POLIPUL ENDOMETRIAL IX.4 CARCINOMUL ENDOMETRIAL IX.5. SARCOAMELE UTERINE IX.6. LEIOMIOAMELE IX.7. ALTE EFECTE ALE TAMOXIFENULUI LA NIVELUL SISTEMULUI REPRODUCTIV IX.8 DATE DESPRE KI-67, p53, RECEPTORII DE ESTROGEN ŞI RECEPTORII DE PROGESTERON IX.9 EXPRESIA p53, KI-67, ŞI A RECEPTORILOR HORMONALI ESTROGENICI ŞI PROGESTERONICI

3 CAPITOLUL X. CONCLUZII CAPITOLUL XI. BIBLIOGRAFIE LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE PUBLICATE ANEXA xerox: lucrările ştiinţifice referitoare la Contribuţii proprii publicate in extenso, în Revista Medico-Chirurgicală Iaşi, cotată CNCSIS B+, indexată MEDLINE şi Index Medicus. OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL What is hidden from the eyes it is vain to conceive as though it were visible. Paracelus, Incidenţa adenocarcinomului endometrial este în creştere, determinat de o serie de factori de risc precum: factorii constituţionali,dietetici, genetici, hormonali,hiperplazia endometrială, tumorile ovariene cu celule granuloase ale tecii (secretă estrogen în exces : 10 % din cazuri sunt asociate cancerului endometrial, şi 50% din cazuri sunt asociate hiperplaziei endometriale). Carcinomul endometrial este unul din cele mai frecvente neoplasme invazive ale tractului genital feminin şi una dintre cele mai frecvente forme de cancer. În 2000 s-au înregistrat de cazuri noi şi de decese cauzate de carcinomul endometrial (1). În fiecare an, sunt diagnosticate de cazuri noi, în întrega lume, fapt ce face din carcinomul endometrial a cincea cea mai frecventă formă de cancer la femei (2). Incidenţa carcinomului endometrial variază de la o regiune la alta: este mai frecventă în Europa şi America de Nord comparativ cu Asia, America de Sud şi Africa. De asemenea, incidenţa bolii este de 2 ori mai crescută la rasa albă faţă de rasa neagră. Rolul factorului hormonal în apariţia tumorii a fost demonstrat într-o serie de studii efectuate la sfârşitul anilor 70, care au subliniat asocierea dintre dezvoltarea tumorii şi administrarea tratamentului hormonal cu estrogeni (3,4). Un studiu recent (5) asupra hormonilor endogeni şi cancerul endometrial a demonstrat că riscul asociat cu nivele necontracarate crescute de estrogeni variază în raport cu statusul menopausal. În particular, nivelele crescute de estrone şi estradiol legat la albumină sunt asociate cu un risc crescut

4 la femeile aflate la postmenopauză, iar nivelele de estradiol total, liber şi legat la albumină nu sunt asociate cu creşterea riscului la femeile în premenopauză. Nivelele crescute circulante de androstenedione sunt identificate ca un factor de risc atât pentru femeile în postmenopauză, cât şi pentru cele în premenopauză. În ambele grupe de vârstă, riscul asociat cu obezitatea nu a fost afectat de reglarea hormonilor. Factorii care scad expunerea endometrului la estrogenii necontracaraţi reduc riscul de cancer endometrial. Aceştia sunt: adăugarea de progestină la tratamentul de substituţie hormonală, folosirea contraceptivelor orale şi fumatul (6,7,8). S-a demonstrat că pacientele cărora li s-a administrat terapie estrogenică pe o perioadă de doi ani au un risc de două trei ori mai mare de a dezvolta carcinom endometrial, în timp ce pacientele la care terapia estrogenică a fost combinată şi cu progestative nu prezintă un risc crescut (9). După 1975, incidenţa carcinomului endometrial a scăzut la pacientele de 50 de ani şi a crescut la cele de peste 60 de ani. Riscul de dezvoltare a tumorii este cu atât mai mare cu cât pacientele cărora li se administrează estrogeni sunt obeze sau prezintă anovulaţie cronică. Datele în ceea ce priveşte riscul pacientelor tratate cu tamoxifen sunt conflictuale (10). Tamoxifenul, un compus nonsteroidal, acţionează în competiţie cu estrogenii pentru receptorii de estrogen. La femeile aflate la vârsta reproductivă, tamoxifenul are un efect antiestrogenic, dar la femeile la postmenopauză are slabe efecte estrogenice. Unele studii de amploare au raportat existenţa unui risc semnificativ crescut al cancerului endometrial aparent legat de doza şi durata tratamentului cu tamoxifen, pe când altele nu au arătat nici un risc semnificativ (11). În plus, unele studii au raportat o proporţie crescută a tipurilor de carcinom grad înalt la femeile tratate cu tamoxifen, pe când altele au găsit predominante carcinoamele de grad scăzut (12). Prin urmare, unii autori sunt convinşi că tamoxifenul este responsabil de o creştere a riscului cancerului endometrial, în timp ce alţii consideră că evidenţa este neconcludentă (13,14). Factorii constituţionali sunt reprezentaţi de: număr redus de sarcini, obezitate, hipertensiune, diabet zaharat, vârsta tânără la apariţia primului ciclu menstrual şi vârstă avansată la instalarea menopauzei. În obezitate, conversia în periferie, la nivelul ţesutului

5 adipos, a androstendionului în estronă şi creşterea, astfel, a nivelului de estrogeni favorizează dezvoltarea leziunii. Factorii dietetici sunt reprezentaţi de un consum predominant de grăsimi şi proteine animale. Pe de altă parte, un regim bogat în fructe, vegetale şi fibre scade acest risc (15). La fel ca în carcinomul mamar, factorii genetici joacă un rol important în cancerul de endometru. Apariţia tumorii în cadrul aceleiaşi familii, la rude apropiate vine în favoarea acestei ipoteze. Mai mult, se pare că există două forme de carcinom endometrial moştenit: sindromul Linch II şi o predispoziţie doar pentru carcinomul endometrial (16). În sindromul Linch II, persoanele de ambe sexe dintr-o familie prezintă risc crescut de a dezvolta carcinom de colon şi alte adenocarcinoame. La femei, mai frecvent apare carcinomul ovarian şi endometrial. Cea mai frecventă anomalie detectată în adenocarcinomul endometrioid este trisomia şi tetrasomia braţului lung al cromozomului 1 (17). Au fost identificate şi anomalii ale cromozomului 13, care se consideră a fi implicat şi în dezvoltarea retinoblastomului (18). Hiperplazia endometrială, în special, cea atipică sunt considerate a fi leziuni ce cresc riscul dezvoltării unui carcinom endometrial. Studiile efectuate pe loturi de paciente au arătat că peste o pătrime dintre hiperplaziile atipice progresează spre carcinom endometrial, fapt ce sugerează că hiperplazia atipică este o leziune precursoare a carcinomului de endometru (19). Totuşi, din hiperplazia atipică s-au dezvoltat doar adenocarcinoame de tip endometrioid, ceea ce înseamnă că celelalte variante microscopice de carcinom endometrial au apărut pe un endometru atrofic. Studii clinicopatologice, imunohistochimice şi de genetică moleculară au strîns date ce au permis dezvoltarea unui model dualistic de carcinogeneză endometrială, evidenţând existenţa a două tipuri de carcinom endometrial: adenocarcinomul endometrioid (tipul I) şi carcinomul non-endometrioid (tip II). Tipul I reprezintă 15-65% din carcinoamele endometriale şi se dezvoltă la femeile tinere, din rasa albă, într-un context hiperestrogenic, pe un endometru hiperplazic. Leziunea este bine diferenţiată microscopic, invazia miometrială este variabilă, adesea minimă şi nu prezintă emboli tumorali în vasele limfatice. Răspunsul la tratament este bun, ceea ce face ca şi prognosticul acestui tip de

6 carcinom să fie unul bun. (supravieţuire la 10 ani de 92%) (20; 21). Tot în tipul I de carcinom se înscriu şi carcinoamele dezvoltate pe un endometru atrofic, slab proliferativ sau normal, în care rolul estrogenic deşi mai puţin evident, nu trebuie neglijat. Pacientele sunt mai în vârstă, iar tumorile au un grad înalt de malignitate, stadiu clinic avansat, sunt mai invazive în miometru adiacent şi prezintă emboli tumorali în vasele limfatice. Prognosticul în cazul acestor paciente este intermediar, supravieţuirea la 10 ani fiind de 76% (20). Tipul II reprezintă mai puţin de 20% din carcinoamele endometriale şi apare la femei aflate în postmenopauză, din rasa afro-americană. Leziunea se dezvoltă pe un endometru atrofic, cu expunere estrogenică redusă. Tumora este slab diferenţiată (grad microscopic înalt), invadează în miometru şi prezintă emboli tumorali în vasele limfatice. Este fără răspuns tratament şi, prin urmare, are un prognostic rezervat, supravieţuirea la 10 ani este de 40% (20). Cele mai frecvente tipuri microscopice sunt adenocarcinomul seros şi adenocarcinomul cu celule clare. De-a lungul timpului, în literatura de specialitate, au apărut numeroase rapoarte care au indicat, prin cazuistica studiată, apariţia de modificări endometriale în urma tratamentului de lungă durată cu tamoxifen, o trifeniletilenă nonsteroidală, care poate adopta o conformaţie structurală asemănătoare nucleului steroid (22). Una din cele mai semnificative complicaţii ale folosirii Tamoxifenului pe termen lung este dezvoltarea cancerului de endometru, evidenţiindu-se o creştere a riscului cu 7,5% faţă de populaţia generală (23). Tamoxifenul, utilizat ca tratament endocrin în prevenţia şi tratarea cancerului mamar, acţionează atât ca antagonist estrogenic in ţesutul mamar, cât şi ca agonist estrogenic la nivelul tractului genital feminin. Studiul de faţă îşi propune: * evidenţierea modificările histopatologice la nivelul endometrului, apărute la femeile diagnosticate cu cancer de sân şi aflate sub tratament hormonal cu tamoxifen, concomitent cu analiza leziunilor histopatologice endometriale curente în raport cu durata tratamentului. * evidenţierea expresiilor receptorilor hormonali: α-estrogen, β-estrogen şi progesteron în leziunile histologice endometriale. * stabilirea tendinţei de proliferare a endometrului de la aceste paciente prin utilizarea reactivilor Ki-67 şi P 53.

7 MATERIAL ŞI METODE S-a realizat un studiu în perioada , care a cuprins 125 de paciente prezentate în acest interval de timp, în cadrul Clinicii de Obstetrică şi Ginecologie Cuza Vodă din Iaşi, pentru hemoragie disfuncţională apărută sub terapie cu tamoxifen. Pacientele au fost diagnosticate anterior cu cancer mamar în stadii diferite, dar cu receptor ER+, pentru care s-a instituit terapie hormonală cu tamoxifen, post intervenţie chirurgicală, în doză de mg/zi. Tehnicile de investigaţie au constat din echografie endovaginală, urmată de chiuretaj biopsic endometrial. Ultrasonografia este modalitatea imagistică de primă linie pentru evaluarea endometrului. Endometrul normal în postmenopauză apare ca o linie echogenă, continuă şi nu depăşeşte o grosime de 5mm. La femeile în postmenopauză, care urmează un tratament de substituţie a estrogenului, endometrul normal poate atinge un diametru de 8mm. Grosimea endometrului normal la femeile ce primesc tamoxifen este în schimb controversată. În general femeile sub tratament cu tamoxifen au un endometru mai gros ca cele din grupul de control (9-13 mm versus 4-5,4 mm). Cel mai comun aspect apărut la echografia transvaginală endometrială, la femeile tratate cu tamoxifen este o îngroşare endometrială cu spaţii chistice.în cazul chiuretajului fracţionat, se chiuretează prima dată canalul endocervical, pentru a nu fi contaminat din endometru şi apoi cavitatea uterină. Materialul este însoţit de datele pacientei, inclusiv data ultimei menstruaţii. Produsele de chiuretaj au fost fixate în formaldehidă 10% tamponată şi prelucrate prin includere în parafină. Secţiunile histologice de 4-5µ au fost colorate prin metode uzuale (colorare hematoxilin-eozină şi van Gieson) pentru interpretare şi diagnostic histopatologic. Biopsia endometrială se realizează cu ajutorul unor instrumente fine si tăioase; piesa recoltată trebuie sa fie reprezentativă, conţinând zone cu modificări macroscopice, precum si ţesuturi de la limita leziunilor, evitându-se zonele cu ţesuturi necrozate si cu zone de hemoragie. Fragmentele recoltate trebuie sa aibă dimensiunea de 0,5 cm şi feţe netede si paralele. Piesa de rezecţie se păstrează în fixator formol 10%. Fixarea are ca prim scop oprirea evoluţiei celulelor si ţesuturilor

8 într-o stare cât mai apropiată de momentul recoltării, blocarea reacţiilor enzimatice si stoparea degenerării autolitice. Fixarea biopsiilor curente se face la temperatura camerei. Fixatorii, pentru a pătrunde în ţesuturi, trebuie sa aibă anumite calităţi: presiune osmotică mare, concentraţie electrolitică optimă (de 24 ori mai mare ca a sângelui) şi ph acid. Durata fixării variază cu tipul de fixator utilizat, fiind intre 3 ore si 24 de ore. O proprietate importantă a fixatorului utilizat este penetrabilitatea, care depinde atât de compoziţia chimică a fixatorului, cât şi de structura ţesutului care fixează. Fixarea uzuală se realizează cu formaldehidă la temperatura camerei. Metoda este utilă si pentru secţiunile destinate reacţiilor IHC. Fixarea in formaldehida permite păstrarea pieselor pentru perioade îndelungate. Etanolul este util in special pentru identificarea glicogenului si pentru demonstrarea mineralelor (care sunt insolubile in alcool; ex. reacţia Perls). Fixarea este avantajoasă deoarece facilitează penetrarea rapidă a fragmentelor tisulare, calitate pentru care se utilizează frecvent in fixatori compuşi. Tetraoxidul de osmiu este cel mai bun fixator citologic si pentru microscopia electronică; după recoltare si fixare, specimenele fixate în formol sunt spălate cu apa curentă (spălarea nu este necesara după fixatori alcoolici). Pentru a putea fi infiltrate la parafină specimenele sunt supuse procedurilor de deshidratare şi clarificare. Procesarea tisulara consta din 3 timpi, care au rolul de extragere a apei si de a o înlocui cu un mediu care se solidifică şi permite secţionarea. Includerea este procesul care permite infiltrarea specimenelor cu un material semidur, cu punct de topire fix şi care poate fi secţionat după solidificare. Cel mai cunoscut mediu de includere este parafina histologica, cu punct de topire 56 grade (parafina este o mixtura de hidrocarburi solide derivate din petrol, fiind incolora, alba si uneori translucida). După efectuarea blocului de parafină acesta va fi răcit la temperatura camerei. Dupa îndepărtarea barelor metalice, blocul de parafină trebuie sa fie neted, lucios şi uşor translucid. Blocul de parafină va fi modelat cu un bisturiu ascuţit, rezultând un bloc paralelipipedic sau cubic; modelarea blocului presupune îndepartarea excesului de parafină; la marginea opusă cuţitului se lasă o cantitate mai mare de parafină. Secţionarea este procedura prin care se obţin secţiunile histologice

9 de diferite grosimi care pot fi ataşate pe lame histologice în vederea colorării. Fragmentele incluse în parafină se secţionează cu lame de unică folosinţă sau cuţite de oţel inoxidabil, unghiul de tăiere al cuţitului reprezintă înclinaţia faţă de planul secţiunii. Condiţiile secţionării corecte ţin de grosimea normală a secţiunii care trebuie să fie în medie de 5 micrometri, ea variind în funcţie de tipurile de ţesut. Flotatia se realizează în baia de apă încălzita sub punctul de topire al parafinei. Secţiunile histologice vor rămâne în baia de apă până la întinderea pe lame / topirea parafinei. Secţiunile histologice sunt separate şi se lipesc pe lame curate, degresate cu alcool sanitar şi uscate la termostat timp de 10 min la 56 C sau 30 minute la temperatura camerei. Urmează deparafinarea în băi succesive cu solvenţi pentru îndepărtarea parafinei. Colorarea pieselor se face prin tehnica hematoxilin-eozină. Tehnica Hematoxilin-Eozină Este metoda cea mai răspândită ca tehnică de rutină în majoritatea laboratoarelor de histologie normală şi patologică. Coloraţia reuşeşte după majoritatea fixărilor uzuale şi poate fi realizată pe secţiuni de parafină, celoidină, mase plastice, gelatină şi congelare. Compunerea kitului (*) Hemalaun Mayer 1 x 500 ml; (*) Soluţie de eozină 1 x 500 ml Mod de lucru * deparafinare şi hidratare graduală în alcool şi cu apă. * colorare 5-10 minute în soluţie de hemalaun * clătire cu apă distilată până ce secţiunile virează în albastru * diferenţiere 5-10 secunde în soluţie acid-alcool, în caz de supracolorare a nucleilor * clătire cu apă distilată până ce secţiunile devin albastre * colorare 10 minute cu soluţia de eozină * spălare 1-5 minute cu apă de robinet * deshidratare graduală cu alcool 96 şi apoi cu alcool etilic absolut. * clarificare în xilen-alcool absolut 1:1 şi în final în xilen * montare în balsam de Canada * după fixări în amestecuri conţinând acid picric, coloraţia nucleelor e îngreunată. Acidul picric se elimină din secţiuni, înlocuind baia de hidratare cu alcool de 70%, cu o soluţie de alcool litinat (100 ml alcool 70% + 1 ml apă litinată). După albirea completă a secţiunilor,

10 acestea se spală 2-5 minute cu apă distilată şi apoi se colorează. * în cazul supracolorării nucleelor se poate face diferenţiere cu acidalcool sub control microscopic sau cu acid picric-alcool (reactivii pot fi comandaţi separat). După tratare, secţiunile se clătesc cu alcool absolut, apoi se continuă operaţiunile de lucru specificate mai sus. Din 125 paciente tratate cu tamoxifen cu aspecte patologice endometriale curente, în 20 cazuri (16%), pe secţiunile histologice ale produselor de chiuretaj au fost aplicaţi reactivi imunohistochimici: receptori α- şi β- estrogeni, receptori de progesteron, Ki-67 şi p53. Toate pacientele au prezentat hemoragii uterine disfuncţionale atât în postmenopauză, cât şi în premenopauză în cursul tratamentului cu tamoxifen de 40 mg zilnic într-o perioadă cuprinsă între 8 şi 72 de luni. Diagnosticul histopatologic a fost precizat pe secţiunile colorate cu hematoxilin-eozină. Pentru evidenţierea imunohistochimică (IHC) a antigenelor tisulare, metoda utilizată este bistadială, bazată pe un sistem de vizualizare cu reţea polimerică (DAKO EnVision). Procedura s-a efectuat la Institutul Victor Babeş din Bucureşti. În prima zi. Tehnica se aplica pe fragmentele de tesut tumoral inclus în parafină, secţionate la 3 m grosime. Secţiunile sunt etalate pe lame tratate cu Poly-l-lysină, dupa care urmeaza: deparafinarea, hidratarea şi nhibarea peroxidazei endogene, prin trecerea într-o soluţie de apă oxigenată 0,3% timp de 30 de minute. După spălarea în tampon fosfat salin (PBS) ph-7, atunci când este necesar se face un pretratament enzimatic, sau prin fierbere la cuptorul cu microunde sau baia de ulei. Urmeaza legarea situsurilor nespecifice de tip Fc prin adăugarea serului normal timp de 20 de minute. Etapa de incubare cu anticorpii primari în diluţiile specifice de lucru are loc peste noapte în camera umedă la temperatura camerei. În ziua a 2-a. După spălarea timp de 20 de minute în PBS, se adaugă un amestec de anticorp secundar conjugat cu complex peroxidaza-polimer (kit Dako En Vision). După spălarea în apă curentă se efectuează developarea într-o soluţie de diaminobenzidină (10mgDAB în 88ml PBS) cu 0,0025 apă oxigenată. Diaminobenzidina scindată de peroxidaza liberă din complexul enzima-polimer produce un precipitat de culoare brună localizând cu precizie antigenul căutat, fie în citoplasmă, fie în nucleu. Se realizează o contracolorare a nucleilor cu hemalaun Meyer, urmată de deshidratare, clarificare şi montare într-un mediu organic sintetic.

11 Anticorpii monoclonali (Acm) utilizaţi sunt redaţi în tabelul I. Tabel I. Imunohistochimie- evidenţierea antigenelor tisulare (tehnică) Anti gen ER alfa ER beta PgR Ki67 p53 Clona Clone SP1 Clone PP65/10 Clone 16 Specifici tate Nucleii celu lelor epiteliale în receptorii de estrogeni α Nucleii celu lelor epiteliale în receptorii de estrogeni β Nucleii celu lelor epiteliale glandulare şi stromale Produ cător DAKO, Carpine tria CA, USA DAKO, Carpine tria CA, USA Novocas tra Leica micro systems. com Dilu ţie 1: 200 1: 10 1: 100 Pretratra ment Fierbere în target Retrie val high ph DAKO Fierbere în target Retrie val S 1700 Fierbere în tampon cittrat ph 6 Acm 410-5M Trusă de lucru NovoLink Min Polymer Delection System Acm 195-5M (50 tests) Testele imunohistochimice pentru reactivii Ki-67 şi p53 au fost efectuate în cadrul Spitalului Militar din Iaşi sub îndrumarea d-nei doctor Luminiţa Ivan. Trusa de lucru a fost Novo-Link Min Polymer Delection System (50 tests), iar atât pentru Ki 67 şi cât şi pentru p53 s-au folosit Acm (anticorpi monoclonali). Etapele urmărite au fost: (*) Secţionarea şi montarea secţiunilor pe lame încărcate electrostatic; (*) Deparafinare în xilen 45 de minute, în trei băi; (*) Rehidratare în alcool 30 de minute, în trei băi; (*) Spălare cu apă. Pentru Ki-67 s-a folosit Acm 410-5M şi s-a efectuat pretratament în soluţie AR CITRA+ 20 de minute la cuptorul cu microunde şi răcire apoi la temperatura camerei. Pentru p53 s-a folosit Acm 195-5M şi s-a efectuat pretratament în soluţie AR CITRAT+ 20 de minute în cuptorul cu microunde şi ulterior răcire la temperatura camerei.

12 În continuare pentru ambii reactivi (Ki-67 şi p53), etapele au fost: *Spălare în apă; *Neutralizarea peroxidazei endogene cu Peroxidaze Block 5 minute; *Spălare în soluţie Buffer sau TBS; *Incubare cu Protein Block 5 minute; * Spălare cu Buffer sau TBS. Incubarea pentru Ki-67 s-a făcut cu anticorp AM 410-5M o oră la temperatura camerei şi pentru p53 cu AM 195-5M 30 de minute la temperatura camerei. Atât pentru Ki-67, cât şi pentru p53 s-a efectuat: *Spălare în soluţie Buffer; *Incubare cu PostPrimary Block 30 de minute; *Spălare în soluţie Buffer; *Incubare cu NovoLink Polymer 30 de minute; *Spălare în soluţie Buffer; *Developarea activităţii peroxidazei cu soluţie DAB 5 minute; *Spălare în apă; *Supracolorare cu hematoxilină 5 minute; *Spălare cu apă de la robinet 5 minute; *Deshidratare, clarificare şi montare. REZULTATE Din cele 125 paciente cu cancer de sân tratate cu tamoxifen 104 (87,2%) erau la postmenopauză şi 16 (12,8%) la premenopauză. Grupul de vârstă a fost cuprins între de ani, iar media de vârstă a fost de 56 de ani (fig.1). Toate paciente au fost internate cu diagnosticul clinic de hemoragie disfuncţională. Ecografic, s-a observat: (*) o creştere în grosime a endometrului peste 8 mm (cu excepţia cazurilor de atrofie endometrială) cu aspect eterogen şi lacune anecogene difuze în grosimea endometrului; (*) uterul mărit de volum.durata tratamentului până la apariţia simptomatologiei a fost cuprinsă între 8 şi 72 de luni. La 23 de paciente (18,4%) nu s-au constatat modificări endometriale. Hiperplazia simplă s-a observat la 22 paciente (17,6%) cu aspect tipic cu numeroase glande cu epiteliu de tip proliferativ pseudostratificat (tabelul II). Histologic, s-a evidenţiat endometru atrofic la 40 de paciente în postmenopauză. În cursul tratamentului cu tamoxifen, 14 paciente au prezentat polipi endometriali, care histologic prezentau glande, în general neregulate cu epiteliu atrofic sau cu metaplazie eozinofilă. Stroma a fost fibroasă, cu condensări periglandulare (strat cambium). Cea mai frecventă leziune a fost hiperplazia endometrială (40 de cazuri), din care: hiperplazie simplă (22 de cazuri), hiperplazie complexă (11 cazuri), hiperplazie atipică (7 cazuri). În hiperplazia complexă fără atipii glandele prezentau o arhitectură neregulată cu muguri

13 intraglandulari şi în stromă, dar cu epiteliu pseudostratificat cu nuclei uniformi, alungiţi şi polarizaţi. Stroma a fost uşor redusă, mai ales în focarele cele mai bogate glandular ani 40-49ani 50-59ani 60-69ani 70-80ani 0 cazuri Figura 1. Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă În hiperplazia atipică diagnosticul histopatologic s-a bazat pe atipia citologică a epiteliului glandular, ce prezenta pierderea polarităţii nucleare axiale, anizocorie, nucleoli proeminenţi şi cromatină clară sau densă. Aceste aspecte atipice s-au observat în focar. Stroma a fost redusă, dar prezentă. Diagnosticul histopatologic a fost precizat pe secţiunile colorate cu Hematoxilin-Eozină. Folosind coloraţia Hematoxilin Eozină (HE) am putut observa pe piesele recoltate hiperplazia endometrială complexă, evidenţiind mugurii epiteliali intraglandulari ce sunt prezenţi şi în stromă. În hiperplazia complexă, aspectul glandelor este ramificat, cu excrescenţe papilare sau cribriforme, iar stroma dintre ele este redusă, raportul glande/stromă fiind de 3/1. Glandele endometriale sunt dilatate, aglomerate şi proliferate, avînd, în principal, o formă neregulată. Epiteliu ce delimitează aceste glande este un epiteliu de tip stratificat, format din 2-4 straturi de celule. În unele glande, este posibil, ca stratificarea nucleară să fie redusă sau absentă. Activitatea mitotică este variabilă. Celulele stromale pot avea un aspect alungit şi, în unele cazuri, pot fi încărcate cu lipide. Atunci capătă un aspect de celule mari, cu nuclei mici, picnotici, iar citoplasma este abundentă şi clară. În cele şase cazuri de carcinom endometrial, histologic s-au diagnosticat: * patru cazuri de adenocarcinom endometrioid de tip I şi II, de tip papilar (fig.2)

14 * adenocarcinom de tip seros cu tablou histologic solid (fig.3) * în două cazuri, transformarea malignă a apărut sub formă de tumoră mixtă mezodermică de tip heterolog cu aspecte carcinomatoase carcinom seros-papilar cu focare de carcinom scuamocelular keratinizat, asociate cu sarcom stromal, leiomiosarcom, fibrosarcom, condrosarcom şi celule multinucleate, posibil rabdiomioblaste. Tabel II.Evaluări asupra prezenţei modificărilor histopatologice Modificări histopatologice Nr. Paciente Procent Endometru normal 23 18,4 Endometru atrofic Polipi endometriali 14 11,2 Hiperplazie simplă 22 17,6 Hiperplazie complexă 11 8,8 Hiperplazie complexă cu atipii 7 5,6 Adenocarcinom de endometru 6 4,8 Tumoră mixtă mezodermică 2 1,6 * Pentu valorile mai mici de 10 proporţiile sunt orientative Rezultatele imunohistochimice au relevat reacţie pozitivă la receptorii de estrogeni α şi β - dar mai intensă la β în nucleii celulelor epiteliale glandulare atât în polipii adenomatoşi endometriali şi hiperplazie, cât şi în adenocarcinoamele endometrioide diferenţiate. În ariile de carcinom endometrial cu celule clare marcajul pentru receptori α şi β estrogeni a fost negativ. Receptorii pentru progesteron au fost : * intens pozitivi în nucleii celulelor epiteliale şi în celulele stromale din polipi, hiperplazii şi adenocarcinoamele endometrioide * negativi în ariile de carcinom cu celule clare. Marcajul pentru Ki-67 a fost slab în focar în polipi şi hiperplaziile simple, foarte intens şi continuu în toate tipurile de adenocarcinom. Imunohistochimic, remarcăm : (*) în endometrul normal - rari nuclei coloraţi pozitiv pentru receptorii de alfa estrogen (fig.4); (*) nucleii celulelor epiteliale din endometrul normal au fost pozitivi pentru receptorii de beta estrogen (fig.5); (*) în endometrul normal, nucleii celulelor epiteliale şi stromale au fost pozitivi pentru receptorii de

15 progesteron; (*) în endometrul hiperplazic, atât în celulele epiteliale cât şi în stroma înconjurătoare, s-au observat nuclei intens pozitivi pentru receptorii de progesteron (fig.6); (*) în endometru hiperplazic, s-au evidenţiat nucleii celulelor epiteliale pozitivi în focar pentru factorul nuclear de proliferare Ki 67 (fig.7). În cazul proteinei supresoare tumorale p53, s-a observat absenţa reactivităţii nuclare la nivelul nucleilor din endometru hiperplazic. Fig. 2. Adenocarcinom endometrioid papilar (HE x10). Fig. 3. Adenocarcinom endometrial de tip seros cu tablou histologic solid (HE x10).

16 Fig 4. Endometru normal cu rari nuclei cu receptori alfa estrogeni (IHC- alfa ER -10x) Fig 5. Endometru normal nucleii celulelor epiteliale pozitivi pentru receptori beta estrogeni (detaliu IHC beta ER 20x)

17 Fig 6. Endometru hiperplazic nuclei intens pozitivi pentru receptorii de progestron atât în celulele epiteliale cât şi în stromă (IHC receptori de progesteron 20x) Fig 7. Endometru hiperplazic nucleii celulelor epiteliale intens pozitivi pentru factorul nuclear de proliferare Ki 67, dar în focar (IHC Ki 67 20x)

18 Figura 8 e unica hiperplazie endometrială glandulo-chistică întâlnită în acest studiu. În cazul hiperplaziei endometriale simple glandulo chistice, nucleii glandelor endometriale se colorează moderat pentru receptorii de alfa estrogen (fig.8). Fig 8. Hiperplazie endometrială simplă glandulo-chistică - colorare moderată a nucleilor glandelor endometriale (IHC - alfa ER - 20x). În cazurile de hiperplazie endometrială complexă atipică se remarcă : (*) glandele din hiperplazia endometrială complexă atipică sunt delimitate de epiteliu pseudostratificat, iar nuclei glandulari prezintă pierderea polarităţii în focar. Stroma este prezentă. Se evidenţiază faptul că nucleii celulelor epiteliale din hiperplazia endometrială complexă atipică sunt intens coloraţi pentru receptorii beta estrogeni (fig. 9); (*) nucleii celulelor epiteliale din hiperplazia endometrială complexă atipică sunt intens coloraţi pentru progesteron (fig.10). În stromă s-au evidenţiat rari nuclei pozitivi. În figurile se observă : (*) aspectul de hiperplazie complexă întrepătruns cu aspectul de adenocarcinom intraepitelial. Stromă parţial absentă. În acest caz, nucleii sunt intens pozitivi pentru Ki-67; (*) pentru Ki 67 - nuclei intens coloraţi în hiperplazia complexă şi adenocarcinomul intraepitelial; (*) în adenocarcinomul in situ, numeroşi nuclei ai celulelor epiteliale - pozitivi pentru Ki 67; (*) adenocarcinomul in situ - observat pe fondul hiperplaziei complexe atipice; numeroşi nuclei ai celulelor epiteliale pozitivi

19 pentru proteina supresoare tumorală p53. Stroma este prezentă. Fig 9. Hiperplazie endometrială complexă atipică - glandele delimitate de epiteliu pseudostratificat, nuclei glandulari cu pierderea polarităţii în focar, prezenţa stromei. Nucleii celulelor epiteliale sunt intens coloraţi pentru receptorii beta estrogeni (IHC beta ER, 20x) Fig 10. Hiperplazie endometrială complexă atipică nucleii celulelor epiteliale intens coloraţi pentru progesteron, rari nuclei pozitivi în stromă (IHC receptori PR 20x)

20 Fig 11. Hiperplazie complexă adenocarcinom intraepitelial. Nuclei intens pozitivi la Ki-67, dispariţia parţială a stromei (IHC-Ki 67-20x). Fig 12. Hiperplazie complexă şi adenocarcinom intraepitelial nuclei intens coloraţi pentru Ki 67 (IHC Ki 67 20x).

21 Fig 13. Adenocarcinom in situ numeroşi nuclei ai celulelor epiteliale sunt pozitivi pentru Ki 67 (IHC Ki 67 20x) Fig 14.Adenocarcinom in situ pe fond de hiperplazie complexă atipică numeroşi nuclei ai celulelor epiteliale sunt pozitivi pentru p53. Prezenţa stromei (IHC p53 10x).

22 Fig 15. Adenocarcinom in situ pe fond de hiperplazie complexă atipică numeroşi nuclei ai celulelor epiteliale sunt pozitivi pentru p53. Prezenţa stromei (IHC p53 10x). Fig 16. Adenocarcinom in situ pe fond de hiperplazie complexă atipică numeroşi nuclei ai celulelor epiteliale sunt pozitivi pentru p53. Prezenţa stromei (IHC p53 10x).

23 În cazul adenocarcinomului endometrioid diferenţiat observăm următoarele modificări imunohistochimice: (*) rari nuclei au o reacţie slab pozitivă pentru receptorii de beta estrogen (fig.17), celulele carcinomatoase sunt dispuse în structuri glandulare bine formate; (*) nucleii celulelor sunt intens pozitivi pentru factorul nuclear de proliferare Ki 67 (fig. 18); (*) nucleii celulelor carcinomatoase se colorează intens pozitiv pentru proteina supresoare tumorală p 53 (fig.19). În cazul carcinomului endometrioid diferenţiat, s-a pus în evidenţă, prin testele imunohistochimice, faptul că nucleii celulelor carcinomatoase prezintă o colorare slabă şi în focar pentru receptorii alfa de estrogen (fig.20). Celulele carcinomatoase din acest tip de tumoră sunt dispuse într-o structură glandulară, ce prezintă nuclei cu o coloraţie pozitivă de intensitate moderată la receptorii alfa de estrogen (fig.21). De asemenea, nucleii celulelor carcinomatoase din carcinomul endometrioid diferenţiat sunt intens pozitivi la receptori beta de estrogen (fig.22). Fig 17.Adenocarcinom endometrioid diferenţiat. Rari nuclei cu reacţie slab pozitivă pentru receptorii beta estrogeni (IHC beta ER 10x).

24 Fig 18.Adenocarcinom endometrioid diferenţiat. Numeroşi nuclei intens pozitivi pentru Ki 67 (IHC Ki 67 20x). Fig 19. Adenocarcinom endometrioid diferenţiat. Nucleii celulelor carcinomatoase intens pozitivi la proteina p53 (IHC p53 10x)

25 Fig 20. Carcinom endometrioid diferenţiat. Colorarea slabă şi în focar a nucleilor celulelor carcinomatoase pentru receptori alfa estrogeni (IHC alfa ER 20x) Fig. 21. Carcinom endometrioid diferenţiat. Celulele carcinomatoase dispuse în structuri glandulare au nuclei coloraţi pozitiv cu intensitate moderată la ERalfa (IHC alfa ER - 20x).

26 Fig 22. Carcinom endometrioid diferenţiat. Nucleii celulelor carcinomatoase intens pozitivi la receptori beta de estrogen (IHC beta ER 10x) În cazul carcinomului endometrioid diferenţiat remarcăm: (*) celulelor carcinomatoase din carcinomul endometrioid diferenţiat sunt dispuse într-o structură glandulară ce aminteşte de endometru. Nucleii acestor celule sunt pozitivi pentru receptorii de progesteron (fig.23). Deasemeni, în stromă există mici focare de nuclei care sunt pozitivi la receptorii de progesteron; (*) nucleii celulelor carcinomatoase din structurile glandulare ale carcinomului endometrioid diferenţiat sunt intens pozitivi pentru factorul nuclear de proliferare Ki 67 (fig.24); (*) în cazul proteinei supresoare tumorale p 53, nucleii celulelor carcinomatoase sunt pozitivi (fig.25). Testele imunohistochimice au pus în evidenţă caracteristicile carcinomului endometrial cu celule clare subtip histologic solid, astfel: (*) imunohistochimic, nucleii celulelor carcinomatoase ale carcinomului endometrial cu celule clare cu tablou histologic solid prezintă absenţa colorării pentru receptorii alfa de estrogen (fig.26);

27 (*) toţi nucleii celulelor carcinomatoase din carcinomul endometrial cu celule clare sunt pozitivi pentru receptorii beta de estrogen (fig.27); (*) de asemenea, în carcinom endometrial cu celule clare, subtip histologic solid, se evidenţiază absenţa reacţiei nucleare la receptorii de progesteron (fig.28); (*) în cazul factorului nuclear de proliferare Ki 67, nucleii celulelor carcinomatoase din carcinomul endometrial cu celule clare cu tablou histologic solid, apar intens coloraţi (fig.29); (*) nucleii celulelor carcinomaroase ale carcinomului endometrial cu celule clare, subtip histologic solid, sunt intens reactivi la p53 (fig.30). Fig 23. Carcinom endometrioid diferenţiat. Nucleii celulelor carcinomatoase dispuse într-o structură glandulară ce aminteşte de endometru sunt pozitivi pentru receptorii de progesteron. Se pot observa mici focare de nuclei pozitivi la receptorii de progesteron în stromă. (IHC receptori de progesteron 10x)

28 Fig 24. Carcinom endometrioid diferenţiat. Nucleii celulelor carcinomatoase din structurile glandulare sunt intens pozitivi pentru Ki 67 (IHC Ki 67-20x). Fig 25. Carcinom endometrioid diferenţiat. Nucleii celulelor carcinomatoase, dispuse într-o structură glandulară amintind endometrul, sunt pozitivi pentru proteina p53 (IHC-p53-20x).

29 Fig 26. Carcinom endometrial cu celule clare cu tablou histologic solid. Absenţa colorării imunohistochimice din nucleii celulelor carcinomatoase pentru receptorii alfa estrogen ( IHC alfa ER 20x). Fig 27. Carcinom endometrial cu celule clare. Toţi nucleii celulelor carcinomatoase sunt pozitivi pentru receptorii beta estrogen (IHC beta ER 20x).

30 Fig 28. Carcinom endometrial cu celule clare, subtip histologic solid, absenţa reacţiei nucleare la receptorii de progesteron (IHC PR 20x). Fig 29. Carcinom endometrial cu celule clare - tablou histologic solid. Nucleii celulelor carcinomatoase intens coloraţi pentru Ki 67 (IHC Ki 67 20x).

31 Fig 30. Carcinom endometrial cu celule clare, subtip histologic solid. Nucleii celulelor carcinomatoase intens reactivi la p53 (IHC p53-20x) Tabel III. Diagnosticul histopatologic curent al celor 20 de paciente Nr Diagnostic histopatologic Nr paciente crt 1 Polipi adenomatoşi endometriali 4 2 Hiperplazie endometrială simplă 6 3 Hiperplazie endometrială complexă 3 4 Hiperplazie endometrială complexă atipică 1 5 Adenocarcinom endometrioid diferenţiat 5 6 Adenocarcinom endometrioid diferenţiat şi 1 carcinom cu celule clare solid Diagnosticul histopatologic curent al celor 20 de paciente evidenţiază tendinţa la proliferare a endometrului ceea ce a determinat selectarea lor pentru IHC (tabelul III). În ceea ce priveşte proteinele genei mutante p53 acestea au fost: (*) absente în polipii endometriali şi hiperplaziile complexe; (*) moderat prezente în

32 nucleii adenocarcinoamelor endometrioide; (*) intens prezente în carcinomul endometrial cu celule clare (tabelul IV). Tabel IV. Diagnostic imunohistochimic Nr crt Tipul leziune 1 Polipi adenomatoşi endometriali de Recep tori alfa de estrogen Recep tori beta de estrogen Recep tori de progeste ron Ki în focar 2 Hiperplazie endometrială în focar 3 Adenocarci nom endometrioid grad 1,2 4 Carcinom endometrial cu celule clare N p53 N N N (*) N = negativ; intensitatea marcajului: +, + +, Tiparul coloraţiei este dramatic: mai mult de 75% din celulele tumorale se colorează cu o intensitate puternică, şi există o abruptă separaţie faţă de endometrul atrofic adiacent neimplicat. Hiperplazia atipică complexă şi adenocarcinomul endometrioid gradul 1 FIGO prezintă rar imunoreactivitate la p53, iar atunci când prezintă tiparul este slab şi focal. Este o creştere a expresiei lui p53 în adenocarcinoamele endometrioide pe măsură ce gradul acestora creşte. Unele adenocarcinoame endometrioide de gradul 3 FIGO se vor colora intens pentru p53. Expresia ER şi PR este de intensitate: (*) moderată până la puternică în carcinoamele endometrioide; (*) slabă sau absentă în carcinoamele cu celule clare. Expresia ER şi PR este la fel de slabă în carcinoamele endometrioide slab diferenţiate pe cât este în carcinoamele seroase şi cu celule clare. Ki-67 şi p53 pot fi utile pentru a deosebi modificările degenerative şi metaplazice ale suprafeţei endometriale faţă de carcinomul intraepitelial N N

33 endometrial (CIE). CIE contrastează faţă de modificarea degenerativă metaplazică prin virtutea unei expresii a lui p53 şi Ki- 67 intens nucleare şi uniforme. DATE PRIVIND TAMOXIFENUL Încă de la începutul anilor 1970, tamoxifenul a fost folosit ca tratament de primă linie a cancerului de sân metastatic la femeile în postmenopauză, apoi ca terapie adjuvantă pentru pacientele în post - menopauză cu sau fără noduli dar cu nivele pozitive ale receptorilor de estrogen sau de progesteron, iar de la începutul anilor 1990 a fost folosit pe scară largă şi ca terapie pentru pacientele la postmenopauză cu nivele negative de receptori (24; 25; 26). La femeile cu carcinom ductal in situ tamoxi-fenul e folosit în urma terapiei chirurgicale şi a radioterapiei pentru a reduce riscul cancerului de sân invaziv deobicei pentru o durată re-comandată de 5 ani (27). Tamoxifenul a fost considerat un agent chemopreventiv util în a reduce incidenţa cancerului de sân în grupul femeilor ce prezintă un risc înalt de a dezvolta această boală doza recomandată fiind de 20 mg zilnic timp de 5 ani. Tamoxifenul a fost folosit ca terapie de primă linie la bărbaţi - pentru cancerul de sân hormon-responsiv, şi, ca terapie adjuvantă la bărbaţi pentru cancerul de sân pozitiv pentru receptorii de estrogen sau de proges-teron. În tratamentul cancerului de sîn avansat (metastatic) la bărbaţi doza uzuală de tamoxifen e de mg/zi. Tamoxifenul singur sau în combinaţie cu radioterapia a fost folosit şi ca adjuvant al terapiei chirurgicale în tratamentul cancerului de sîn la bărbaţi în doze de 20 mg/zi timp de 1-2 ani. O altă întrebuinţare a tamoxifenului a fost în cazul infertilităţii anovulatorii : 20 mg/zi de tamoxifen sunt administrate în zilele 2,3,4 şi 5 a ciclului menstrual; dacă e necesar doza zilnică poate fi crescută la 40 mg şi apoi 80 mg, în perioade subsecvente; dacă menstrele sunt neregulate, terapia iniţială poate fi începută în orice zi, cu perioada subsecventă începînd la 45 de zile mai târziu. Disponibil sub formă de tablete sau de soluţie orală (fiecare 5 ml de soluţie conţine 15,2 mg de citrat de tamoxifen echivalentul a 10 mg de tamoxifen), Tamoxifenul e folosit în doze uzuale de mg pe zi (începând debicei de la 20 mg/zi) în cazul cancerului de sân metastatic, ca şi atunci când e utilizat ca terapie adjuvantă terapiei

34 chirurgicale şi radioterapiei în cazul cancerului de sân. Dozele care depăşesc 20 mg/zi sunt împărţite tipic în doze de dimineaţă şi de seară; 10 ml de soluţie orală e considerată ca fiind echivalentul unei talete de 20 mg. Durata optimă a folosirii tamoxifenului ca terapie adjuvantă nu a fost stabilită (27) dar a devenit o normă durata de 5 ani. Când tamoxifenul e folosit în combinaţie cu chemoterapia - ca terapie adjuvantă terapiei chirurgicale în tratamentul cancerului de sân la femeile în postmenopauză sau la femeile de 50 de ani şi peste, femei care prezintă noduli limfatici axilari pozitivi, doza de 10 mg administrată de două ori pe zi este norma uzuală; durata optimă a terapiei adjuvante cu tamoxifen în aceste cazuri nu a fost stabilită (27). Deşi citratul de tamoxifen e încă disponibil ca tratament al cancerului de sân, a fost înlocuit în mare parte de alte tratamente (28; 29). Efectul potenţial al tamoxifenului de a creşte riscul de cancer endometrial printre femeile cu cancer de sân a fost raportat de către nouă studii de cohortă, patru studii case-control, cinci trialuri randomizate de control al tratamentului şi un trial major de chemoprevenţie majoritatea acestor studii în meta-analize, deşi au fost patru rapoarte separate de la trialuri individuale (27). Datele din studiile observaţionale şi din trialurile de control randomizate sunt în mare măsură consistente în ceea ce priveşte faptul că tamoxifenul, fie administrat ca terapie adjuvantă pentru femeile cu cancer de sân fie ca terapie chemopreventivă la femeile cu risc crescut de cancer de sân, creşte riscul de cancer endometrial. Sunt deasemeni dovezi că folosirea tamoxifenului în tratamentul cancerului de sân reduce semnificativ incidenţa cancerului de sân controlateral. Folosirea tamoxifenului ca terapie chemopreventivă reduce incidenţa cancerului de sân pozitiv pentru receptori de estrogen (27). Sunt indicii că riscul în variate forme de cancer gastro-intestinal poate fi crescut la pacienţii trataţi cu tamoxifen, dar datele nu sunt consistente. În ceea ce priveşte asocierea dintre tamoxifen şi cancerul endometrial, ar trebui precizat că erorile de detecţie pot fi întâlnite atât în studiile de cohortă cât şi în trialurile clinice randomizate deoarece e cunoscut faptul că tamoxifenul creşte frecvenţa simptomelor de scurgeri şi sângerări vaginale, simptome care duc la evaluare ginecologică. În plus, se cunoaşte că tamoxifenul induce modificări ginecologice benigne cum ar fi hiperplazia endometrială

35 şi polipii endometriali; alte modificări includ îngroşarea slab definită a endometrului ce poate fi descoperită prin examinare echografică (27). Perioada de supravieţuire mai lungă a pacienţilor trataţi cu tamoxifen poate duce la o durată mai lungă de terapie de continuare, durată în care cancere secundare pot surveni. Beneficiile şi efectele adverse ale tamoxifenului pentru femeile cu cancer de sân pozitiv pentru receptorii hormonali sunt bine stabilite. Totuşi, probabilitatea beneficiilor sau a toxicităţii poate varia considerabil pentru un individ pe baza hărţii lui genetice. Deşi metaboliţii cheie ai tamoxifenului au fost identificaţi cu ani în urmă, de-abia recent rolul lor în prezicerea evoluţiei bolii la femeile tratate cu tamoxifen a început să fie descris. Metabolismul tamoxifenului este clar unul complex ce implică un număr de diferite enzime: funcţia acestor enzime e determinată de factorii gazdă ce sunt determinaţi prin genotipuri sau prin folosirea concomitentă de alte medicaţii ducând la variaţii de expresie şi de funcţionalitate; câteva studii au fost publicate în privinţa asocierii alelelor variate din genele candidatului şi evoluţia tratamentului cu tamoxifen. Tamoxifenul este asociat cu o incidenţă crescută a leziunilor benigne endometriale cum ar fi polipii endometriali şi hiperplazia endometrială, ca şi cu creşterea de 2-3 ori a riscului de apariţie a cancerului endometrial la pacientele în postmenopauză. Clinicienii trebuie să fie atenţi la apariţia modificării endometriale şi proceduriile diagnostice ar trebui performate la discreţia ginecologului. DISCUŢII HIPERPLAZIA ENDOMETRIALĂ În studiul nostru, pacientele tratate cu tamoxifen au prezentat hiperplazie endometrială în 40 de cazuri (32%). Dintre acestea, 22 au prezentat hiperplazie simplă, 11 hiperplazie complexă şi doar 7 hiperplazie complexă cu atipii. Într-un studiu efectuat în 1993, a fost detectată o incidenţă crescută până la 50% a hiperplaziei endometriale în probele obţinute de la paciente cu cancer de sân tratate cu tamoxifen, comparativ cu pacientele cu aceeaşi afecţiune, dar la care terapia tamoxifenică nu a fost indicată (30). Intr-o cohortă de 61 de femei la postmenopuză, recrutate din Trialul Pilot de Prevenţie al Cancerului de Sân, hiperplazia atipică a fost detectată la 16% din femeile tratate cu Tamoxifen (31). Într-un studiu de 16 pa

36 ciente cu cancer de sân tratate cu tamoxifen, 7 dintre femei au avut o proliferare endometrială uşoară, după 16 luni de tratament (32). Acelaşi grup a raportat, după o perioadă, că 5 femei din acest studiu au dezvoltat hiperplazie endometrială sau cancer endometrial cu celule clare (32). La examenul microscopic, hiperlazia endometrială stimulată de tamoxifen este caracterizată printr-o îngroşare endometrială difuză, cu o suprafaţă descrisă plastic ca swisscheese, datorită multiplelor glande dilatate chistic de mărimi variate (33). Examenul microscopic confirmă îngroşarea endometrială difuză cu glande chistice dilatate aşa cum apărea în aspectul ultrasonografic.unele glande au aspect de înmugurire sau prezintă anormalii arhitecturale. Epiteliul glandular arată activitate mitotică şi deseori, se observă celule clare, mucinoase, oxifilice, în focar, metaplazie oxifilică, ca şi alte metapalzii epiteliale. Stroma endometrială este de structură fibroasă, cu depozite de colagen, care separă celulele stromale (34). Mitoze stromale localizate pot fi deasemeni observate. Aceste aspecte microscopice, care indică o creştere a diametrului endometrial şi o activitate proliferativă definită, sunt interpretate a fi hiperplazie endometrială (35). Hiperplazia endometrială implică proliferarea glandelor endometriale ceea ce duce la o raţie glandă/stromă mai mare decît normalul. Aceasta rezultă în grade variate de complexitate arhitecturală şi citologie atipică. Semnificaţia clinică a acestui diagnostic este progresia spre adenocarcinom endometrial cu origine hormonală. Hiperplazia endometrială produce un continuum de leziuni ce pot fi precursorii carcinomului endometrial. Clasificarea hiperplaziei endometriale a cunoscut numeroase terminologii şi modificări, următoarea fiind cea mai comună şi cea acceptată de World Health Organisation (WHO) şi International Society of Gynecologic Pathologist. Hiperplazia endometrială poate fi: (*) Hiperplazie simplă număr crescut de glande, dar cu arhitectură glandulară regulată; (*) Hiperplazie complexă aglomeraţie de glande neregulate; (*) Hiperplazie simplă cu atipie hiperplazie simplă cu prezenţa citologiei atipice (nucleoli proeminenţi şi pleomorfism nuclear şi celular); (*) Hiperplazie complexă cu atipii hiperplazie complexă cu citologie atipică. Diagnosticul hiperplaziei endometriale se face de obicei prin recoltarea de fragmente tisulare din cavitatea endometrială folosind

37 biopsia endometrială Pipelle posibilă în cabinet sau dilataţia şi chiuretajul în sala de operaţie. Recoltarea de ţesut este necesară la femeile cu factor de risc şi simptomatice (hemoragie disfuncţională sau scurgeri vaginale anormale). Aceast categorie de femei include: (*) femei peste 40 de ani cu hemoragii disfuncţionale; (*) femei sub 40 de ani cu hemoragii şi factori de risc, şi cu terapie de substituţie estrogenică necontracarată. În plus, o biopsie este necesară la femeile peste 40 de ani la care se remarcă celule glandulare atipice, de semnificaţie nedeterminată şi celule endometriale în frotiu PAP (36). În timp ce nici o dovadă de supravieţuire îmbunătăţită nu a fost documentată, unii autori încă mai recomandă screening-ul de rutină prin biopsie endometrială la femeile asimptomatice, dar cu sindrom ereditar de cancer colorectal nonpolipotic (HNPCC) sau la pacientele aflate în terapie cu Tamoxifen (37). Dacă o pacientă nu poate tolera o biopsie, cauza fiind o stenoză cervicală, echografia endovaginală este o metodă eficientă pentru aproximarea grosimii complexului endometrial şi evaluarea sîngerării uterine. Echografia transvaginală are o sensitivitate de peste 96% pentru a discerne carcinomul endometrial, dacă complexul endometrial este mai mic de 5 mm şi sângerarea persistentă, în ciuda unei linii echogene subţiri. Totuşi, este necesară biopsia ţesutului endometrial, datorită riscului de a nu observa un cancer de tip II, care nu e asociat cu hiperplazie endometrială şi îngroşarea complexului endometrial (38). Odată ce un diagnostic histopatologic de hiperplazie endometrială a fost pus, tratamentul depinde de mai mulţi factori: (*) gradul sîngerării; (*) prezenţa citologiei atipice; (*) riscurile chirurgicale; (*) dorinţa de a naşte copii în viitor. Progesteronul poate trata eficient hiperplazia endometrială şi poate servi ca şi prevenţie a recurenţei la femeile cu factori de risc permanenţi. Hiperplazia fără atipie răspunde bine la progestine. Peste 98% din femeile cu hiperplazie endometrială tratate cu progestine ciclice au prezentat regresia bolii în 3 până la 6 luni. Exista o crestere semnificativă a incidenţei hiperplaziei endometriale la pacientele in postmenopauză, diagnosticate cu cancer de sân si aflate sub tratament cu tamoxifen. Incidenţa este de 1,3%-20,0% la aceste paciente, comparativ cu 0%-10% la pacientele in postmenopauză, cu cancer mamar, care nu au primit tamoxifen, sau in populaţia