МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ Український Центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи «Узгоджено» «Узгоджено» Заступник начальника лікувально- Директор Департаменту організаційного управління розвитку медичної АМН України допомоги МОЗ України ПЕРВИННИЙ ПСИХОТИЧНИЙ ЕПІЗОД: діагностика, фармакотерапія та психосоціальна реабілітація (Методичні рекомендації) ХАРКІВ 2009
Установи-розробники: ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН Украї ни» Дніпропетровська державна медична академія Укладачі: д-р мед. наук, проф. Марута Наталія Олександрівна (057) 738-32-25 д-р мед. наук, проф. Юр єва Людмила Миколаївна (057) 738-33-87 канд. мед. наук, провід. наук. співробіт. Панько Тамара Василівна (057) 738-13-59 канд. біол. наук., провід. наук. співробіт. Кутіков Олександр Євгенович (057) 771-68-66 канд. мед. наук Гура Едуард Іванович (056) 753 46 56 Рецензенти: Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «Психотерапія» МОЗ Украї ни, зав. кафедрою психотерапії ХМАПО, д-р мед. наук, проф. Михайлов Борис Володимирович Зав. кафедрою психіатрії Луганського медичного університету, д-р мед. наук, проф. Казакова Світлана Євгеніївна Голова проблемної комісії «Психіатрія та наркологія» МОЗ та АМН України д-р мед. наук, проф. Валерій Семенович Підкоритов ЗМІСТ стор. Перелік умовних скорочень... 4 Вступ... 5 1. Клініко-психопатологічні, патопсихологічні та соціальні критерії первинного психотичного епізоду... 8 2. Організація допомоги хворим на ППЕ... 12 3. Принципи терапії хворих на ППЕ... 13 4. Медикаментозна терапія хворих на ППЕ... 14 5. Психосоціальна терапія та реабілітація хворих на ППЕ... 21 5.1 Психоосвіта хворих на шизофренію та їх родичів... 22 5.2 Сімейна терапія... 23 5.3 Групова психосоціальна терапія... 24 5.4 Тренінг соціальних навичок та когнітивних функцій... 25 5.5 Соціально-трудова реабілітація... 27 Висновок... 29 Перелік рекомендованої літератури... 30
Перелік умовних скорочень ППЕ первинний психотичний епізод МКХ-10 міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров я АПЗ антипсихотичні засоби ААПЗ атипові антипсихотичні засоби ЕПС екстрапірамідні симптоми ЕКГ електрокардіографія КПТ когнітивно-поведінкова терапія ВСТУП Проблема надання допомоги хворим з першим психотичним епізодом (ППЕ) має величезне медико-соціальне значення. Встановлено, що раннє втручання призводить до зниження тяжкості захворювання, забезпечує прискорення настання ремісії, знижує ризик розвитку когнітивного дефіциту та суїцидальної поведінки, що забезпечує відновлення соціального функціонування, запобігає хронізації патології, зменшує кількість госпіталізацій та їх тривалість. Соціальний аспект проблеми обумовлений тим, що за даними ВООЗ гострий психоз є третім з найбільш інвалідизуючих станів, а основні психотичні розлади призводять до зменшення тривалості життя у середньому на 10 років. Початок захворювання припадає, як правило, на молодий вік, що порушує суспільну, професійну та сімейну активність, формує значний тягар для родини та суспільства. Депресивні розлади, що супроводжують ППЕ, наркотична залежність і особистісні дисфункції суттєво погіршують виходи стану, що обумовлює необхідність раннього втручання. Концепція раннього втручання є міцно пов язаною з проблемою дестигматизації, оскільки дозволяє не ототожнювати діагноз, що був виставлений, з виходом захворювання, а здійснювати необхідні фармакологічні та психосоціальні впливи для реабілітації пацієнта. Виконані дослідження показали, що зі всієї вибірки пацієнтів з ППЕ лише 30 40 % у майбутньому відповідатимуть критеріям шизофренії. Така концепція враховує ятрогенний ефект діагнозу і його вплив на саногенний потенціал. 5
У зв язку з гетерогенністю психотичних проявів перебіг та виходи ППЕ є дуже варіабельними. Використання стадійного підходу дозволяє більш фокусно реалізувати фармакологічні та психосоціальні втручання. Методичні рекомендації підготовлені за результатами науково-дослідних робіт, виконаних в ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» та Дніпропетровській державній медичній академії за період 2005 2008 років. У проведених дослідженнях доведено, що первинний психотичний епізод є тяжким психічним розладом, що стає серйозним біологічним та соціальним стресом для самого хворого та його близьких. Супутні первинному психотичному епізоду депресивні розлади, наркотична залежність та особистісна дисфункція суттєво погіршують прогноз, що обумовлює необхідність раннього втручання. При цьому визначено прогностичне значення перших п яти років захворювання, коли відбуваються найбільш важливі біологічні, психологічні та соціальні зміни, а патологічні процеси є максимально пластичними. Відзначено, що раннє терапевтичне втручання впливає на нейробіологічні механізми розвитку захворювання, запобігає неблагоприємному перебігу, сприяє якісному виходу з психозу та відновлює соціальне функціонування хворих. Концепція раннього втручання міцно пов язана з проблемою де стигматизації, тому, що дозволяє не ототожнювати встановлений діагноз з виходом захворювання, а реалізувати необхідні фармакологічні та психосоціальні впливи, потрібні в реабілітації пацієнтів з ППЕ. Проведені дослідження свідчать про те, що з усієї вибірки хворих з ППЕ лише 30 40 % у майбутньому можуть відповідати критеріям шизофренії. Встановлено, що рання діагностика психозу з наступним інтенсивним та наполегливим втручанням суттєво поліпшує вихід пацієнтів з хворобливого стану, сприяє збереженню родинних зв язків і зменшує тягар на суспільство в цілому. В методичних рекомендаціях представлено особливості перебігу первинного психотичного епізоду з урахуванням стадійного підходу, наведено фокуси терапевтичного впливу на етапах надвисокого ризику, первинного психотичного епізоду та відновного періоду. Розробка містить алгоритм медикаментозних та психосоціальних заходів у хворих на різних етапах розвитку первинного психотичного епізоду. Дані методичні рекомендації призначені для лікарів: психіатрів, психотерапевтів, медичних психологів, лікарів загальної практики. Методичні рекомендації не мають аналогів, подаються до друку вперше. 6
1. КЛІНІКО-ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ, ПАТОПСИХОЛОГІЧНІ ТА СОЦІАЛЬНІ КРИТЕРІЇ ПЕРВИННОГО ПСИХОТИЧНОГО ЕПІЗОДУ Одним з підходів, які дозволяють здійснювати раннє втручання у рамках не лише лікувального, але й профілактичного напрямку, є стадійний підхід, що включає поділ усього періоду ППЕ на стадії, які є фокусами впливу: стадії надвисокого ризику, першого психотичного епізоду і відновлювального періоду. Стадія надвисокого ризику є препсихотичною стадією, що перебуває на межі між нормою і патологією, на етапі якої особливого значення набувають профілактичні впливи. Ця стадія, з одного боку, включає у себе категорію продрому, яка передбачає облігатну трансформацію у психоз, а з іншого боку є більш широким та «пом якшеним» терміном, що визначає різні виходи. Тільки у 40 % таких обстежених розвиваються психози, а у 60 % діагностуються тривожні та депресивні розлади. На цій стадії важливу роль відіграють два чинники: суспільна обізнаність і служби «швидкого» розпізнання. У структурі даної стадії найчастіше виявляються продромальні прояви, що включають психопатологічні та характерологічні зміни. До першого блоку належать порушення мислення (динамічні, структурні, семантичні), ефекторно-вольової сфери (немотивовані поступки, рухове збудження), емоційні розлади (немотивовані страхи, недоброзичливе ставлення до близьких), розлади сприйняття (ілюзії, метаморфопсії, галюцинації). Характерологічні зміни проявляються у вигляді наявних преморбідних рис: апатії, замкненості, безініціативності, пасивної підкорюваності. Продромальні зміни супроводжуються соціальними втратами. Визначено, що 30,4 % пацієнтів не працювали; 3,5 % втрачали попередню кваліфікацію; 17,4 % залишали навчання; у 47,0 % обмежувалося коло спілкування, втрачалися попередні дружні та професійні зв язки; у 1,7 % відбувся розпад сім ї. Також відмічено, що тільки 55,8 % хворих на момент маніфестації психозу зберігають свої соціальні позиції (продовжують працювати за фахом або навчатися). Лікувально-профілактичні впливи на цій стадії включають застосування когнітивної терапії, літію, омега-3-жирних кислот та атипових антипсихотичних засобів (ААПЗ). Разом з цим, рекомендації на цьому етапі включають консервативний підхід до антипсихотичної терапії і більш ліберальний щодо психо соціальних втручань, що відбиває застереження з приводу потенційної небезпеки терапії для пацієнтів молодого віку. Антипсихотичні препарати зазвичай не призначаються доти, доки наявні прояви не відповідають критеріям ICD- 10 для психотичних розладів. Винятком є випадки, коли: спостерігається швидке погіршання; наявний серйозний ризик суїциду й лікування депресії виявилося неефективним; агресія або ворожість зростає і становить ризик для оточення. Якщо застосовуються антипсихотичні засоби (АПЗ), перевага надається атиповим препаратам у низьких дозах. Якщо після 6 тижнів відмічається позитивний ефект зняття симптомів, прийом даних препаратів можна продовжувати за згодою пацієнта протягом наступних 6 місяців 2 років, відповідно до співвідношення ризику та користі. Після цього періоду потрібно здійснювати поступові спроби відміни препарату, якщо пацієнт згодний та відмічається задовільне відновлення. Якщо пацієнт не дає відповіді на один атиповий антипсихотичний засіб, необхідно спробувати інший, якщо 8 9
все ще існують показання. Усі призначення проводять за згодою особи, в якої виникли вищеописані скарги. Період власне психотичного епізоду є етапом, коли більшість пацієнтів потрапляють у поле зору психіатрів. В діагностиці треба враховувати, що середній вік розвитку ППЕ становить 26,3 ± 5,2 роки, середня тривалість епізоду у днях складає 389 ± 47,9 днів, попереднє застосування нейролептиків виявлено у 79,2 %. Найчастішими у хворих є такі симптоми: відсутність інсайту (усвідом лення свого стану) 97 %, ідеї відношення 70 %, підозрілість 66 %, маячний настрій 64 %, відчуження думок 52 %, звучання думок 50 %. У пацієнтів з ППЕ виявляються негативні прояви у вигляді афективної сплощеності, алогічності, апатії, ангедонії, асоціальності, порушень уваги. Депресивні розлади реєструються у діапазоні від 17 % до 75 % пацієнтів з ППЕ, при цьому вони асоціюються з несприятливим виходом, частими загостреннями, повторними госпіталізаціями та порушенням соціального функціонування. Типова синдромальна структура маніфестного психотичного приступу проявляється галюцинаторно-параноїдним (53,9 %), параноїдним (24,8 %), депресивно-параноїдним (18,8 %), маніакально-параноїдним синдромами (2,4 %). У хворих з ППЕ виявляється реєструється погіршення когнітивних функцій: уваги, вербальної та робочої пам яті, виконавських функцій, що поєднуються з локальними змінами об єму головного мозку. Виявлені когнітивні порушення обумовлені морфологічними змінами мозкових структур. При цьому дефіцит стійкості уваги корелює зі зменшенням об єму таламуса, нижньої фронтальної та постцентральної звивин, тоді як погіршення вербальної та невербальної пам яті реєструвалися у пацієнтів зі зменшеним об ємом нижньої фронтальної звивини. Отримано докази взаємозв язку змін об єму лівої скроневої кори та погіршення функції розподілу уваги. Морфометричні дослідження демонструють, що зміни об єму парієтальної кори асоціюються з порушенням процесів уваги у пацієнтів з ППЕ. В той же час функціонального взаємозв язку між активністю робочої пам яті та виконавських функцій і змінами об єму сірої та білої речовини не спостерігається. Спостереження хворих у цьому періоді передбачає вивчення ауто агресивної поведінки, яка визначається у 50 60 % хворих, проявляється у вигляді самоушкоджень та медикаментозних отруєнь. Встановлено, що клініко-психопатологічними предикторами ауто агресивної поведінки є симптоми дереалізації, відчуття вкладення, відкритості і навіювання думок, розірване і паралогічне мислення, маревні ідеї засудження і самоприниження, психомоторне збудження, внутрішня напруга, суїцидальні дії у минулому. До психологічних детермінант аутоагресивної поведінки відносяться такі особливості пацієнтів, як зниження турботи про своє здоров я, за рахунок формування суїцидальних намірів; тривожно-довірливі риси вдачі зі схильністю до самобичування, дратівливістю, нервозністю, невпевненістю в собі; недостатня стриманість, імпульсивність, максималізм, владність, низький самоконтроль, емоційна холодність, вибірковість і поверховість контактів, схильність до соціальної ізоляції й інтроспекції. Відновлювальна стадія ППЕ є вирішальним етапом відновлення соціального функціонування та виходів захворювання у цілому, тривалість її складає до 5 років. На цьому етапі особливого значення набуває постійна та наполеглива біопсихосоціальна допомога, оскільки саме у цей час проявляються такі негативні наслідки психозу, як рецидив, суїцидальні спроби або інвалідизація. 10 11
Важливо, що спроби пролонгації допомоги мають здійснюватися, принаймні, у перші 18 місяців лікування. Це обумовлено тим, що у перші 2 5 років після дебюту психозу ймовірність рецидиву зберігається у 80 % пацієнтів, 83 % пацієнтів є такими, що втратили роботу, 33 % контактують з родиною рідше одного разу на місяць, а 42 % хворих спілкуються з друзями рідше, ніж один раз на місяць. На цьому етапі дуже важливою є залученість пацієнтів до соціуму та підтримка їх родин. У фокусі уваги фахівців у цей період мають бути депресія, ризик суїциду і соціальна тривожність. АПЗ, переважно атипові, розглядаються як найважливіший базис сталого відновлювання у цьому періоді. Важливою вимогою реалізації лікувальних та реабілітаційних програм у межах цього етапу є: 1. Стабілізація клінічних проявів. 2. Задовільна ремісія позитивних та негативних симптомів. 3. Покращання когнітивних функцій або відсутність зниження когнітивності у цілому. 4. Мінімальна побічна дія медикаментозної терапії. 5. Досягнення альянсу з пацієнтом та родиною. 6. Відсутність аутоагресивної поведінки. У той же час при виборі форми надання допомоги слід враховувати фактори, які обумовлюють вибір стаціонарної форми лікування. До таких факторів належать: 1) психомоторне збудження; 2) дезорганізація, затьмарення свідомості; 3) неупорядкована, антисоціальна поведінка; 4) соціально небезпечний зміст галюцинаторних та маячних переживань; 5) гострота та вираженість продуктивної психопатологічної симптоматики; 6) неможливість забезпечення життєдіяльності, надання допомоги пацієнту з боку родичів; 7) наявність конфліктних взаємовідносин у родині, які сприяють, провокують або підтримують загострення стану; 8) ауто- або гетероагресивна поведінка; 9) наявність коморбідної соматичної патології, яка потребує цілодобового спостереження в умовах стаціонару. Тривалість лікування хворого з ППЕ визначається комплексом клі ніко-психопатологічних, патопсихологічних та соціальних чинників. 3. ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ППЕ 2. ОРГАНІЗАЦІЯ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ППЕ Під час надання допомоги хворим на ППЕ перевага надається напів стаціонарній та амбулаторній формам обслуговування хворих. У наукових дослідженнях останнього періоду визначено, що 60 % хворих на ППЕ можна лікувати позастаціонарно. Проведення терапевтичного процесу в найменш стигматизуючих умовах забезпечує раннє відновлення функціонування, дозволяє зберегти соціальні зв язки, залучити до лікувального процесу сім ю, найближче оточення. Основними цілями терапії хворого на ППЕ є мінімізація тривалості психозу, що не лікувався, профілактика наступних епізодів та відновлення соціального функціонування. Зменшення періоду психозу, що не лікувався, забезпечує зменшення тяжкості психозу, негативних симптомів, зниження суїцидального ризику та відновлення соціального функціонування. При цьому взаємозв язок періоду психозу, що не лікувався, з його виходом є очевидним та міцним. Терапія хворих на ППЕ включає медикаментозні стратегії та психосоціальні впливи. 12 13
Основними принципами терапії пацієнтів з ППЕ є: створення лікувального товариства; використання освітніх програм для пацієнтів та їх сімей; переважне використання ААПЗ як препаратів першої лінії; застосування психосоціальної терапії (психоосвітні заходи, сімейна психотерапія, тренінг соціальних навичок та когнітивних функцій). В залежності від клінічних проявів допомога надається у ста ціонарних, позастаціонарних та амбулаторних умовах. 4. МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА ППЕ Терапевтична відповідь у хворих на ППЕ характеризується високою питомою вагою пацієнтів, які позитивно реагують на терапію, можливістю застосування нижчих доз медикаментів, меншою ймовірністю розвитку екстрапірамідних симптомів (ЕПС) та можливістю проведення тривалого курсу терапії. Сучасні медикаментозні стратегії лікування пацієнтів з ППЕ містять рекомендації з переважного застосування ААПЗ, що обумовлено такими даними: ААПЗ впливають на позитивні, негативні й когнітивні симптоми, сприяють зменшенню ЕПС, що призводить до покращання комплайєнса, не викликають депресивних розладів, покращують якість життя. Обмежені можливості традиційних АПЗ повинні прогнозуватися і передбачатися при створенні лікувальнореабілітаційних програм. Аргументом при переводі з типового на ААПЗ є очевидні переваги останнього. Під час призначення АПЗ його вибір має бути обговореним з пацієнтом та його родичами. ААПЗ при цьому розглядаються як препарати першої лінії. Пацієнти, які не дають відповіді на два послідовно призначених АПЗ (один з яких є атиповим), повинні бути переведеними на клозапін. Депоновані препарати призначають у випадку, коли порушується прихильність до терапії. Типові й ААПЗ не призначають одночасно (винятком є ситуація заміни препарату). ААПЗ є препаратами першої лінії під час лікування хворих на ППЕ. Вони складають окрему групу (клозапін, оланзапін, рисперидон, кветіапін, амісульприд, зипразидон, сертиндол, арипіпразол), мають особливі механізми дії та спектр психотропної активності, що обумовлює чіткий антипсихотичний ефект та слабку вірогідність розвитку ЕПС. ААПЗ успішно коригують негативні, позитивні та когнітивні порушення у хворих на ППЕ. При тривалому прийомі хворі краще дотримуються режиму терапії, рідше спостерігаються рецидиви захворювання. Диференційований підхід до призначення АПЗ здійснюється з урахуванням клінічної картини, індивідуальної переносимості, у відповідності зі спектром психофармакологічної дії і побічних ефектів препарату. Під час проведення терапії і підбору доз необхідно враховувати деякі фармакокінетичні параметри (табл. 1). Таблиця 1 Фармакокінетика атипових антипсихотичних засобів Препарат Пік концентрації в плазмі крові Зчеплення з білками крові, % Період напіввиведення, години Метаболізм за допомогою цитохрому Р450 1 2 3 4 5 Амісульприд 1 3 17 11 13 Виводиться нирками в незмінному вигляді Арипіпразол 3 5 99 75 94 (активний метаболіт) 2D6, 3A4 Зипразидон 3,8 5,0 99 5 7 ЗА4 Кветіапін 1,2 1,8 83 6 ЗА4 14 15
Продовження табл. 1 Продовження табл. 2 Препарат Пік концентрації в плазмі крові Зчеплення з білками крові, % Період напіввиведення, години Метаболізм за допомогою цитохрому Р450 1 2 3 4 5 Клозапін 3 95 12 1А2; 2Е1; 3А4 Оланзапін 5 8 93 21 54 (30) 1А2 Рисперидон 2 90 20 32 2D6; ЗА4 Сертиндол 10 99 72 2D6; ЗА4 Препарат седативна дія антипсихо тична дія аміназиновий еквівалент, умовні одиниці середня добова доза, мг добові дози, вживані в стаціонарі, мг 1 2 3 4 5 6 оланзапін (зипрекса) ++ +++ 30,0 10 5 20 зипразидон (зелдокс) ++ +++ 2,0 120 80 160 сертиндол (сердолект) + ++ 18,0 16 4 20 Дози ААПЗ підбираються індивідуально. За відсутності ургентних показань дозу зазвичай підвищують поступово до досягнення терапевтичного результату. Спочатку вводять невелику тестову дозу, за відсутності протягом 2 годин алергічних або інших реакцій (підвищення температури тіла, гострі дискінезії) дозу поступово збільшують. При заміні одного ААПЗ іншим потрібно керуватися зразковими еквівалентами дозувань для вживання препаратів (так звані аміназинові еквіваленти) (табл. 2). арипіпразол (абіліфай) + ++ 15,0 20 10 30 рисперидон (рисполепт) + +++ 75,0 4 2 8 амісульприд (соліан) +++ 1,0 400 150 800 Примітка: ++++ сильна (максимально виражена) дія; +++ виражена; ++ помірна; + слабка; відсутня Таблиця 2 Спектр психотропної активності, дози і хлорпромазинові (аміназинові) еквіваленти антипсихотичних засобів Препарат седативна дія антипсихо тична дія аміназиновий еквівалент, умовні одиниці середня добова доза, мг добові дози, вживані в стаціонарі, мг 1 2 3 4 5 6 клозапін (лепонекс, азалептин) ++++ +++ 2,0 150 100 900 кветіапін (сероквель) +++ ++ 1,0 400 75 750 При переході з терапії типовим АПЗ на атиповий зазвичай проводять поступову відміну старих препаратів з «накладенням» з часом нової терапії. Седативні АПЗ з вираженою антихолінергичною дією відміняють повільніше, ніж потужні, інцизивні препарати. В середньому дозу знижують на 30 50 % кожні 3 дні. Слід дотримуватися обережності під час лікування ААПЗ хворих із захворюваннями серцево-судинної системи, зокрема з подовженням інтервалу QТ на ЕКГ, епілепсією і хворобою Паркінсона; хоча й у меншій мірі порівняно з класичними АПЗ, ці препарати посилюють дію алкоголю, впливають на швидкість реакцій, що є важливим для 16 17
пацієнтів, зайнятих потенційно небезпечними видами діяльності, і водіїв транспортних засобів. Враховуючи здатність деяких препаратів спричинити гіперпролактинемію, підвищення маси тіла і прискорювати клінічну маніфестацію діабету II типу, у схильних до таких розладів хворих перед початком лікування рекомендується визначати рівень пролактину, тригліцеридів і холестерину в крові, а також проводити тест на толерантність до глюкози («цукрову криву»), а в процесі терапії визначати рівень глюкози 1 раз на 3 місяці протягом року і кожні 6 місяців у подальшому. Зразок графіка моніторування найбільш важливих параметрів у хворих, що приймають ААПЗ, наведений в таблиці 3. Таблиця 3 Графік моніторування деяких соматичних показників під час застосування атипових антипсихотичних засобів до лікування 4 тижні 8 тижнів 12 тижнів щокварталу щорічно Особистий та сімейний соматичний анамнез Вага (індекс маси тіла) Артеріальний тиск Вміст цукру в крові (натщесерце) Вміст ліпідів в крові (натщесерце) Формула крові* ЕКГ Примітка: * при застосуванні клозапіну перші 18 тижнів щотижня, а потім 1 раз на місяць У проведенні медикаментозної терапії у хворих на ППЕ виділяють 3 етапи. Перший етап купірування, починається відразу ж після постановки діагнозу і закінчується встановленням клінічної ремісії, тобто триває до істотної або повної редукції психозу. Цей етап зазвичай продовжується від 6 до 8 тижнів і включає купірування гострої психотичної симптоматики і нормалізацію поведінки хворого. Другий етап стабілізації, який полягає в продовженні ефективної антипсихотичної терапії аж до досягнення ремісії з повною або значною редукцією продуктивної симптоматики, у впливі на негативну симптоматику і когнітивні порушення, відновленні, по можливості, колишнього рівня соціальної адаптації хворого. Етап може тривати до 6 місяців від початку гострої фази захворювання. Наступний етап терапії підтримуючий. Цей етап включає збереження досягнутої редукції позитивної психотичної симптоматики, вплив на негативні і когнітивні розлади, забезпечення протирецидивного ефекту, тобто підтримку стійкої ремісії, а також збереження або віднов лення більш високого рівня соціального функціонування хворого. Підтримую ча терапія може тривати довго, але не менше 1 року, щоб можна було оцінити її ефективність, і визначається активністю процесу. Відміна антипсихотичних препаратів повинна проводитися поступово, під ретельним контролем лікаря, щоб уникнути ризику розвитку синдрому відміни і загострення симптоматики. Даний етап збігається з відновлювальною стадією ППЕ. Алгоритм фармакологічного лікування хворих на ППЕ передбачає ініціальне обговорення з пацієнтом та його родиною плану лікування та вибору АПЗ (рис.). При цьому відзначається, що АППЗ є препаратами першої лінії. Лікування починається з призначення мінімальної 18 19
ефективної дози. Оцінка ефективності здійснюється через 6 8 тижнів. При відсутності ефекту здійснюється заміна АПЗ. Якщо після досвіду застосування двох ААПЗ першої лінії (близько 12 тижнів) позитивні психотичні симптоми зберігаються, необхідно розглянути причини невдачі лікування. Можливі чинники цього включають проблеми прихильності, сімейні стреси і зловживання психоактивними речовинами. Повільне відновлення при резистентності до раннього лікування цього типу також має до цього відношення і вимагає більш інтенсивного втручання. Алгоритм фармакологічного лікування пацієнтів з ППЕ Клозапін і когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) для стійких симптомів можуть бути альтернативними варіантами лікування. Для полегшення відновлення і сприйняття лікування є необхідними кризисні плани підтримки. При незадовільній прихильності до лікування, сімейних стресах, підвищеному ризику суїциду та наявності залежності від психоактивних речовин потрібно використовувати специфічні психосоціальні стратегії. Тривалість терапії після перенесеного ППЕ (при відсутності чітких доказів стосовно відміни АПЗ) є обумовленою тяжкістю першого епізоду та швидкістю терапевтичної відповіді. У цілому тривалість терапії складає від 2 до 5 років. Пацієнтам з частими рецидивами рекомендується довготривала терапія. 5. ПСИХОСОЦІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ППЕ Психосоціальна реабілітація є важливою стратегією надання допомоги хворим на ППЕ. Психосоціальна терапія хворих на ППЕ здійснюється бригадою фахівців, до складу якої входять: лікар-психіатр, лікар-психотерапевт, медичний психолог, соціальний працівник та медична сестра. Координуюча роль в процесі роботи такої бригади належить лікарю-психіатру. Базовими методами психосоціальної реабілітації є: 1. Психоосвіта хворих на шизофренію та їх родичів. 2. Сімейна терапія. 3. Групова психосоціальна терапія. 4. Тренінг соціальних навичок та когнітивних функцій. 5. Соціально-трудова реабілітація. 20 21
5.1 Психоосвіта хворих на шизофренію та їх родичів Психоосвітня робота з хворими на шизофренію та їх родичами є невід ємним компонентом сучасної комплексної психіатричної допомоги, однією з методик психосоціального втручання, що використовуються найчастіше. Психоосвітніми програмами є модулі, які розраховані на певний час та здійснюються в групах закритого типу, що працюють під керівництвом фахівців, і націлені на освіту і забезпечення підтримкою пацієнтів учасників цих груп. Базовий модуль будь-якої психоосвітньої роботи включає надання пацієнту інформації щодо його захворювання та опрацювання адекватного психологічного ставлення до хвороби. Зміст такого модуля у хворих на ППЕ містить: 1) забезпечення пацієнта інформацією про хворобу, її причини, ефективне лікування, прогноз; 2) опис індивідуальних симптомів та типів перебігу хвороби; 3) визначення ситуацій та обставин, які провокують погіршення стану; 4) роз яснення ролі соціальної підтримки, комунікацій, професійної адаптації; 5) доведення інформації щодо лікарських засобів, які використовують в терапії захворювання, їх механізмів дії, основних ефектів та побічної дії, можливостей усунення побічних дій; 6) роз яснення необхідності постійної взаємодії з лікарем, який спостерігає хворого. Успішна психоосвітня робота є передумовою ефективного лікування хворого на ППЕ, збереження високого рівня комплаєнтності та можливості повноцінної реалізації психосоціальних програм. Використовуються й інші форми психоосвіти, наприклад, брошури для пацієнтів та їх родичів про окремі захворювання, питання терапії і реабілітації, інформаційні листи з актуальних проблем психіатричної допомоги та ін. 5.2 Сімейна терапія Робота з родиною базується на положенні про те, що родинний кому нікативний стиль, стратегії оволодіння та компетентність у рішенні проблем мають пряме відношення до моделі «діатез стрес уразливість» при психічному розладі. Згідно з цією моделлю, навички оволодіння та вирішення проблем в родині підвищують компетентність пацієнта та його здатність протистояти стресовим вимогам, компенсуючи його психобіологічну уразливість до стресу та зменшуючи схильність до загострення захворювання. Сімейна терапія включає психоосвітню роботу, комунікативний тренінг, КПТ з використанням стрес-менеджменту та сімейного менеджменту. Психоосвітній підхід є обґрунтованим ініціальним втручанням на початкових стадіях роботи з родиною. Цей підхід є універсальним, не потребує глибокого втручання у складні психологічні та системні особливості кожної родини, не торкається глибинних механізмів внутрішньородинної взаємодії. При цьому родині надається інформація щодо обставин та подій, які могли спричинити розвиток захворювання, перебігу, рецидивів та прогнозу захворювання, обґрунтування необхідності та можливих підходів до лікування, ролі оточуючих у відновленні якості життя хворого. Комунікативний тренінг для членів родини є спрямованим на усунення конфліктності та невизначеності у спілкуванні, на корекцію системи як позитивного, так і негативного зворотного зв язку в родині. КПТ включає високоструктуровані директивні поведінкові техніки (постановка цілей, моделювання, поведінкове повторення, підкріп лення). 22 23
Важливим напрямком втручань є стресогенні родинні інтеракції, взаємні непорозуміння, неможливість правильної трактовки емоцій близьких людей. У даній ситуації терапевт навчає членів родини відверто висловлювати свої почуття, пояснювати їх словами, тлумачити причини. Для цього використовуються не оціночні, безальтернативні прямі висловлювання, а емоційно стримані, що суттєво підвищує комунікативні можливості пацієнта. Будь-яке родинне втручання є прямо або непрямо націленим на корекцію дисфункціонального комунікативного стилю у родині. При когнітивно-поведінкових техніках з родиною це завдання вирішується шляхом відпрацювання засобів ефективної сімейної взаємодії. При суто психоосвітньому підході результат досягається опосередковано за рахунок зростання обізнаності родини про психічне захворювання та засоби його лікування знижується рівень тривоги й стресу в родині, що призводить до нормалізації внутрішньородинного емоційного клімату. У роботі з родиною особлива увага приділяється полегшенню тягаря для сім ї, що обумовлений психічним розладом. При цьому відбувається позитивне переструктурування минулого досвіду зосередження на позитивному досвіді забезпечення догляду за хворою близькою людиною. Допомога родині, в якій є хворий на ППЕ, може перервати розвиток хронічного перебігу хвороби. 60 90 хвилин. У стаціонарі заняття можуть проводитися 2 3 рази на тиждень або щодня по 40 50 хвилин. Психоосвітні програми допомагають хворим більше дізнатися про свою хворобу, про її прояви, розвіяти невірні уявлення про її прогноз, результати, успішність терапії, а також дізнатися про засоби, що використовуються для лікування, про реагування на хворобу, на неправильну хворобливу поведінку та її наслідки, про проблеми, що виникають при цьому, і засоби їх подолання. Відповіді на цю частину питань отримують в процесі обміну досвідом, в процесі спільного обговорення. Обговорення допомагає пацієнтам зрозуміти свої переживання, ідентифікувати початкові прояви загострень і симптоми хвороби, дію ліків і їх можливі побічні ефекти, отримати підтримку при правильних діях, стати обізнаним учасником терапевтичного процесу. Програми психосоціального лікування передбачають також відновлення у хворих соціальних навичок: від простих, побутових, які елементарно забезпечують незалежне існування, до складніших соціально-психологічних утворень (проблемно-долаюча поведінка, уміння спілкуватися, взаємодіяти в суспільстві, використовувати стратегії співволодіння), що визначають соціальну компетентність. 5.4 Тренінг соціальних навичок та когнітивних функцій 5.3 Групова психосоціальна терапія Психосоціальна терапія здійснюється в закритих групах по 5 10 осіб під керівництвом 1 2 ведучих (лікарпсихотерапевт і фахівець з соціальної роботи, медичний психолог, соціальний працівник можливі й інші варіанти). Включення в групу меншого числа хворих позначається на організації взаємодії і груповій динаміці. Для амбулаторних хворих заняття проводяться 1 раз на тиждень і тривають Одним з результатів хворобливого процесу при ППЕ є порушення соціального функціонування пацієнтів різного ступеня вираженості. При цьому порушення соціальної взаємодії може розвиватися внаслідок недостатності так званих «соціальних навичок», під якими розуміються не тільки навички міжособистісних контактів а й емоційні, когнітивні і рухові складові функціонування. Однією з найбільш ефективних форм психосоціального втручання в цих випадках є поєднання тренінгу когнітивних 24 25
функцій і соціальних навичок, реалізоване в багатоступінчастій інтеграційній терапевтичній про грамі. Даний підхід спрямований на підвищення стійкості уразливих в психобіологічному відношенні хворих до стресових дій (вимоги суспільства, сімейні конфлікти тощо), сприяє формуванню інструментальних навичок (взаємодія з різними державними або приватними установами, розподіл домашнього бюджету, ведення домашнього господарства, здійснення покупок, проведення вільного часу тощо) і навичок міжособистісних взаємин (навички бесіди, дружніх і родинних взаємин). Матеріал для застосування подається повільно і невеликими «пор ціями». Використовуються такі техніки як моделювання, репетиція поведінки, навчання реакціям, бажаним у відповідь, коригуючий зворотний зв язок, соціальне підкріплення, домашні завдання для закріплення отриманих навиків. Можливі як індивідуальні заняття, так і робота в групах в психіатричних стаціонарах, реабілітаційних центрах і в позалікарняних умовах, зокрема при роботі з сім ями хворих з метою навчання комунікативним навичкам і проблемно-долаючий поведінці. У останньому випадку (робота з сім єю) даний підхід є одним з найбільш поширених для профілактики стресобумовлених загострень захворювання. Частота тренінгових сесій складає 2 3 рази на тиждень по 1 1,5 години. При більш рідких зустрічах навчання займає досить тривалий період часу (більше 4 місяців), а збільшення тривалості занять є утрудненим проблемою з підтримкою активної уваги учасників. Число учасників тренінгових сесій зазвичай складає 4 8 осіб. Для досягнення стійких результатів тренінг повинен проводитися достатньо тривалий період часу не менше року: після періоду активної терапії рекомендується здійснення тривалого підтримуючого психосоціального лікування. 5.5 Соціально-трудова реабілітація Трудова професійно-реабілітаційна складова повинна обов язково включатися в план лікування пацієнта з ППЕ. Робота не тільки є джерелом доходу, але і визначає соціальний статус в структурі можливостей, що надаються суспільством. Допомога в працевлаштуванні одне з найважливіших завдань фахівців з соціальної роботи і соціальних працівників психіатричних установ. Оцінка трудових навичок і умінь передбачає вивчення їх преморбідного рівня, також аналіз можливостей, що є в даний час. Враховуються як суб єктивні думки пацієнтів, так і об єктивні дані: інформація, повідомлена родичами хворого, отримана з місця роботи і з інших джерел. Проводиться також оцінка допоміжних навичок пацієнта при його участі в трудових процесах: приходувчасно на роботу, гігієни і охайності, структуризації часу під час роботи, виконання інструкцій, вибору послідовності виконання завдань проведення часу протягом перерв, взаємодії з колегами і керівництвом та ін. Ці навички, що звуться передумовами трудової діяльності, надзвичайно важливі. Інколи необхідним етапом, що передує працевлаштуванню, є тренінг трудових навичок. Він може здійснюватися у лікувальній установі (участь в трудових процесах), у лікувально-трудових майстернях, шляхом направлення на спеціальні курси, безпосередньо на робочому місці залежно від стану хворого, його підготовленості, необхідності отримання нових знань або за відсутності упевненості, що він освоїть трудовий процес. Робота з працевлаштування може здійснюватися кожним з соціальних працівників диспансеру або може бути доручена одному з них. Такий соціальний працівник диспансеру збирає інформацію від дільничних лікарів, медсестер про тих хворих, що потребують працевлаштування 26 27
(зокрема методом опитування, анкетування хворих) і спільно з відділенням Управління праці і зайнятості населення підбирає відповідні робочі місця. Він також встановлює зв язки з підприємствами, де за характером праці можливе працевлаштування психічнохворих з інвалідністю, навчає осіб з інвалідністю, що займаються працевлаштуванням самостійно, як краще вести пошук роботи, як представити себе роботодавцям, як побудувати взаємини з трудовим колективом та ін. ВИСНОВОК Фокусами терапевтичного та профілактичного втручання у хворих на ППЕ є стадія надвисокого ризику, власне психотичного епізоду та відновлювального періоду. Ранній початок лікування у хворих на ППЕ є передумовою сприятливого виходу хвороби. Значна тривалість нелікованого періоду захворювання суттєво ускладнює подальше лікування, що обумовлено збільшенням тяжкості симптоматики у період нелікованої хвороби, вираженою нейротоксичністю психозу, прогресуючою втратою соціальних координат, впливом чинників стигматизації. Терапія хворих на ППЕ включає медикаментозні стратегії, психосоціальну терапію та психосоціальну реабілітацію. Атипові антипсихотичні засоби є препаратами першої лінії під час лікування хворих на ППЕ. При цьому вибір антипсихотика має бути обговорений з пацієнтом та його родичами. Базовими методами психосоціальної реабілітації є психоосвітня робота, сімейна терапія, групова соціальна терапія, тренінг соціальних навичок та когнітивних функцій, соціально-трудова реабілітація. Критеріями одужання пацієнта на ППЕ є відновлення якості життя та соціального функціонування. Надання допомоги та максимальна зосередженість зусиль на ранніх етапах розвитку захворювання полегшує його перебіг, знижує ризик розвитку когнітивного дефіциту та суїцидальної поведінки, забезпечує відновлення соціального функціонування, перешкоджає хронізації патології, зменшує кількість госпіталізацій та їх тривалість. Методичні рекомендації можуть бути впроваджені в практику роботи як спеціалізованих медичних закладів, так і в загальносоматичній ланці надання допомоги населенню. 29
ПЕРЕЛІК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 1. Первый психотический эпизод: проблемы организационной помощи больным и её эффективность / [И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, А. С. Дороднова и др.] / В кн.: Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи ; под ред. проф. И. Я. Гуровича и проф. О. Г. Ньюфельдта. М. : Медпрактика-М, 2007. С. 174 187. 2. Особенности психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями / [И. Я. Гурович, Л. И. Сальникова, М. В. Магомедова и др.] / В кн.: Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных ; под ред. И. Я. Гуровича, А. Б. Шмук лера. М., 2002. С. 98 108. 3. Магомедова М. В. Соотношение социального функционирования и нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на раннем и отдаленном этапе болезни : дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / М. В. Магомедова. М., 2003. 142 с. 4. Марута Н. А. Первый эпизод психоза (диагностика, лечение, организация помощи) / Н. А. Марута // Український вісник психоневрології. 2007. Т.15, вип. 1 (50). С.21 24. 5. Психиатрическая помощь больным шизофренией : клиническое руководство ; под ред. В. Н. Краснова, И. Я. Гуровича, С. Н. Мосолова, А. Б. Шмук лера) М. : Медпрактика-М, 2007. 260 с. 6. Gaebel W. Results of the German Research Network of schizophrenia (GRNS): prodrome-based treatment in first episode schizophrenia / W. Gaebel, M. Riesbeck / Abstracts of 15th AEP Congress. Madrid, 2007. P. 76. 7. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomized clinical trial / [R. S. Kahn, W. W. Fleischhacker, H. Boter et al.] // J. Lancet. 2008. V. 371. P. 1085 97. 30 8. McGorry P. D. Early intervention in psychosis: concepts, evidence and future directions / P. D. McGorry, E. Killackey, A. Yuang // J. World Psychiatry. 2008. V. 7. No. 3. P. 148 157. 9. McGorry P. D. The close-in or ultra high-risk model: a safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder / P. D. McGorry, A. R. Yuang, L. J. Philips // J. Schizophr. Bull. 2003. V. 29. P. 771 90. 10. National Institute of Clinical Excellence. Schizophrenia: full national clinical guideline on core interventions in primary and secondary care. London : Gaskell and the British Psychological Society, 2003. 123 р.
ПЕРВИННИЙ ПСИХОТИЧНИЙ ЕПІЗОД: ДІАГНОСТИКА, ФАРМАКОТЕРАПІЯ ТА ПСИХОСОЦІАЛЬНА РЕАБІЛІТАЦІЯ (Методичні рекомендації) Укладачі: Н. О. Марута, Л. М. Юр єва, Т. В. Панько, О. Є. Кутіков, Е. І. Гура Редактор Марамзіна Л. М. Коректор Котова Л. Н. Підписано до друку 25.11.2009. Формат 60 90/16. Папір крейдований. Гарнітура Шкільна. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 2. Обл.-вид. арк. 1,03. Наклад 500 пр. Замовлення Свідоцтво серія ДК 317 від 25.01.2001 р. ТОВ Редакційно-видавнича фірма «Арсіс, ЛТД», e-mail: arsis.book@gmail.com Надруковано з діапозитивів, виготовлених РВФ «Арсіс, ЛТД», у друкарні 18 Південної залізниці, 61052, м. Харків, вул. Червоноармійська, 7.