Miniinvazívna chirurgia

Obalka Marko 4_2009 11/12/09 10:42 Page 1 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia chirurgia súčasnosti ISSN : 1336-6572 EAN - 9771336657008 Ročník XIII 4 Roèník 2009X 2006

Jeden prístup do brušnej dutiny už bol vytvorený samotnou prírodou... LESS - kľúč k inovatívnej chirurgii LESS Laparo-Endoscopic Single-Site - surgery momentálne predstavuje jednu z naprogresívnejších inovácii v endoskopickej technológii. Prvým krokom je zavedenie unikátneho multiinštrumentálneho portu (Triport a Quadport). V kombinácii so špeciálne tvarovanými inštrumentami a optikou s flexibilným distálnym koncom, umožňujúcou ideálny prehľad v operačnom poli ponúkame jedinečný integrovaný systém na LESS výkony. Spolu s Vami dokážeme objaviť význam, aký bude mať LESS pre budúcnosť laparoskopie Viac nájdete na: www.less-surgery.eu Olympus SK, s.r.o., Slovnaftská 102, 821 07 Bratislava, tel.: +421 2 4920 9411, e-mail: info@olympus.sk

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia chirurgia súčasnosti IV / 2009 Šéfredaktor : Výkonný redaktor : Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc MUDr. Ľubomír Marko, PhD, h. Doc. Redakčná rada : Doc. MUDr. Ivan Čapov, CSc - Brno, ČR Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc - Ostrava, ČR Doc. MUDr. Alexander Ferko, CSc., Hradec Králové, ČR Doc. MUDr. Martin Fried, CSc - Praha, ČR Doc. MUDr. Roman Havlík, PhD. - Olomouc, ČR Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc., Brno-Bohunice, ČR MUDr. Ľubomír Marko, Ph.D., B. Bystrica, SR MUDr. Peter Molnár, B. Bystrica, SR Prof. Paolo Miccoli, MD - Pisa, Taliansko Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc - Olomouc, ČR Roman Slodicka, MD, PhD - Rosenheim, Nemecko Prof. Carsten Zornig, MD - Hamburg, Nemecko T H K 25 974 01 Banská Bystrica E-mail : markolubo@orangemail.sk Číslo vychádza za podpory : JOHNSON&JOHNSON OLYMPUS GLAXO SMITH KLINE

Strana 2 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 ADRESÁR SPONZORUJÚCICH FIRIEM JOHNSON & JOHNSON SLOVAKIA s. r. o. Plynárenská 7/B, 824 78 Bratislava 26 OLYMPUS SK, s r.o., Slovnaftská 102, 821 07 Bratislava GlaxoSmithKline Slovakia, s r.o., Galvaniho 7/A, 821 04 Bratislava

03Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV/ 2009 Strana 3 OBSAH EDITORIAL...4 CHIRURGIA PANKREASU Klos D., Havlík R., Loveček M., Srovnal J., Kesselová M., Radová L., Hajdúch M., Neoral Č. : Klinický význam stanovení minimální reziduální choroby u adenokarcinomu pankreatu pilotní studie...5 MINIINVAZÍVNA CHIRURGIA - štúdia Marko Ľ., Marková I., Marková A., Zapletalová J. : Potreba prevencie tromboembolickej choroby pri laparoskopických operáciách. USG štúdia...11 ÚRAZOVÁ CHIRURGIA Hanzel J., Mokrý M., Horňák J, Krausko A.,Dekrétová J. : Poranenie zadnej steny duodena...22 MINIINVAZÍVNA CHIRURGIA Martínek L., Dostalík J. : Laparoskopická kolorektální chirurgie pro karcinom současný stav...25 TRAUMATOLÓGIA Šmejkal K., Dědek T., Lochman P., Žvák I., Trlica J., Holeček T. : Operační léčba zlomenin proximálního humeru. Srovnání dvou operačních metod Zifko vs. Philos...29 CHIRURGIA Marko Ľ., Hunák P., Cehlár D., Žáčik M., Marková I. : Veľký myóm maternice nález pri exploratívnej laparotómii kazuistika...35 KONGRESY - INFORMÁCIE - FIREMNÉ PREZENTÁCIE Vrzgula A., Marko Ľ. : GIST GOLS, kongres Viedeň...39 Martínek L., Cehlár D. : Současný stav laparoskopie a torakoskopie, kongres Ostrava...42 Marko Ľ. : laparoskopické kurzy termíny na rok 2010...45 Haruštiak S. : Novinka na trhu staplerov...46 POKYNY PRE PRISPIEVATEĽOV : Príspevok je potrebné zaslať v dvoch exemplároch v nasledovnej úprave : 1. Názov článku 2. Autori - krstné meno skratkou, priezvisko celé ( pri autoroch z viacerých pracovísk označiť autorov číslami a potom rozpísať pracoviská podľa čísiel ) 3. Názov pracoviska 4. Súhrn - maximálne 10 riadkov 5. Kľúčové slová 6. Summary - anglický súhrn 7. Key words - kľúčové slová v angličtine 8. Úvod - uviesť v krátkosti problematiku, o ktorej bude článok pojednávať 9, Metodika a súbor pacientov 10. Výsledky 11. Diskusia 12. Záver 13. Literatúra - v texte číslami v zátvorkách, v zozname literatúry uvádzať všetkých autorov, názov citácie, názov časopisu, alebo knihy, rok, ročník, strany. Maximálne 15 citácií Nie je potrebná žiadna textová úprava - okrem gramatickej, za ktorú je zodpovedný autor. Články je možné zasielať ako strojom písaný text, ktorý sa bude prepisovať. Výhodnejšie je zasielanie článku mailom v Microsoft Worde - bez počítačovej úpravy - túto si musíme urobiť sami do jednotnej formy. Čiernobiele, ale aj farebné obrázky je možné zasielať ako kvalitné fotografie, alebo jako jpg, alebo bmp - grafický súbor na CD alebo mailom. Adresa vydavateľa, distribútora a redaktora : MARKO BB spol. s r.o. T H K 25, 974 01 Banská Bystrica tel. - 048-441 22 30, E - mail - markolubo@orangemail.sk ADRESA REDAKCIE : Marko BB, spol. s r.o. T H K 25, 974 01 Banská Bystrica SEKRETARIÁT A INFORMÁCIE : p. Eva Dědičová FNsP FD Roosevelta Banská Bystrica, tel. - 048-441 2100 ADRESA TLAČIARNE : Merkantil, s.r.o., Jana Psotného 8, Trenčín Zlatovce Registračné číslo ministerstva kultúry SR : 1838 / 98 MEDZINÁRODNÉ ČÍSLO ISSN : ISSN 1336 6572 EAN - 9771336657008 Časopis neprešiel odbornou jazykovou úpravou ČASOPIS JE RECENZOVANÝ Elektronická forma časopisu na www stránke : www.laparoskopia.info http://www.operacie.laparoskopia.info

Strana 4 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Editorial Vážené kolegyně, vážení kolegové! S přicházejícím koncem roku je čas bilancování ale také zamyšlení nad věcmi budoucími. Toto samozřejmě platí, i pro náš společný časopis. Uplynulých pět roků dalo za pravdu těm, kteří, věřili že na základech časopisů Miniinvazivní chirurgie a Slovenský chirurg je potřeba pokračovat. Jevilo se žádoucí dát prostor pro chirurgický časopis sledující novinky a to nejen v miniinvazivní chirurgii. Dnes se ukazuje, že název Miniinvazívna chirurgia a endoskopia, chirurgia súčasnosti byl volen až vizionářsky trefně a nadčasově. V uplynulých pěti letech se objevil velký boom zejména endoskopických diagnostických metod jako je NBA či AFI a dalších, které umožňují nejen dokonalejší diagnostiku, ale zejména časnější a cílenější miniinvazivní výkon. Stírá se tak mnohdy hranice mezi gastroenetrologem internistou a chirurgem. Stále více se polemizuje o nových metodách jako NOTES či SILS. Stále častěji vstupují do podvědomí nejen lékařů, ale i pacientů zprávy o robotických systémech. Objevuje se také množství nových minimálně invazivních sofistikovaných metod v traumatologii a ortopedii. O tom všem bychom na stránkách našeho časopisu do budoucna chtěli diskutovat, podělit se, a nebojme se i kriticky, o naše zkušenosti. Pro mnohé z nás je mnohem přínosnější se seznámit s kritikou a nezdarem metody než se přesvědčovat co vše jsme již mnohdy krkolomně dokázali odoperovat. Nebojme se psát o chybách pro poučení druhých vždyť každá průkopnická cesta je bohužel chybami provázena. Závěrem mi dovolte, abych jménem výkonného redaktora Doc. Marka i jménem svým poděkoval všem těm, kteří do našeho časopisu přispívají, ale i těm kteří jej pečlivě a se zájmem sledují. A konečně všem Vám popřál do dalšího roku co nejvíce úspěchu v pracovním, ale i soukromém životě, hodně zdraví a pohody. A našemu časopisu aby si udržel svoji sledovanost a přízeň sponzorů bez kterých bychom jej nemohli vydávat. V Olomouci 7. 12. 2009 Doc.MUDr. Čestmír Neoral, CSc.

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Strana 5 Klinický význam stanovení minimální reziduální choroby u adenokarcinomu pankreatu pilotní studie Klos D., Havlík R., Loveček M., Srovnal J., Kesselová M., Radová L., Hajdúch M., Neoral Č. ¹I.chirurgická klinika FN Olomouc, Přednosta: Doc.MUDr.Čestmír Neoral,CSc. ²Laboratoř experimentální medicíny při Dětské klinice FN Olomouc, Vedoucí lékař: Doc.MUDr.Marián Hajdúch,Ph.D. Souhrn Úvod: Karcinom pankreatu je jedním z nejagresivnějších maligních onemocnění vůbec se staticky prokazatelně stoupající tendencí a velmi špatnou prognózou. Příčinu sledujeme především v lokálních recidivách či velmi časné diseminaci a to lymfogenní či hematogenní cestou. Tuto časnou diseminaci v podobě cirkulujících nádorových buněk v těle pacienta klasické metody neodhalí, je to možné až metodikou molekulární biologie a to především real-time PCR metodou. Cílem studie je zhodnocení klinického přínosu stanovení minimální reziduální choroby u adenokarcinomu pankreatu. Metodika: V pilotní části naší studie bylo vyšetřeno 52 pacientů operovaných na I.chirurgické klinice FN Olomouc pro karcinom pankreatu v různém stádiu. Metodou QRT-PCR byla stanovena exprese htert, EGFR 1 a CEA a to v periferní krvi, portální krvi, kostní dřeni, peritoneální laváži a v tumoru samotném. Výsledky a závěr: Výsledky této pilotní studie prokazují vysokou senzitivitu a specifitu PCR metodiky pro detekci cirkulujících nádorových buněk u pacientů s karcinomem pankreatu. Vlastní klinický přínos této metody vidíme ve stanovení tzv.ultra-stádia nádorového procesu a predikci jeho dalšího vývoje. Klíčová slova : karcinom pankreatu, minimální reziduální choroba, prognostické faktory Klos D.¹, Havlík R.¹, Loveček M.¹, Srovnal J.², Kesselová M.², Radová L.², Hajdúch M.², Neoral Č.¹ The clinical significance of determining minimal residual disease in pancreatic cancer - pilot study Summary Indroduction:Pancreatic cancer is one of the most aggressive malignity with the statistically shown an upward trend and a very poor prognosis. The causes we follow up in the local recurrence and in the early dissemination, either through hematogenic or lymphogenic way. Conventional methods are not able to capture these cells, just the modern molecular-biological methods make possible to fix the so- called minimal residual disease, especially RT-PCR method. The aim of the study is to evaluate the clinical benefit of the minimal residual disease by the pancreatic cancer. Material and Methods:The pilot study included 52 patients operated on the Clinic of Surgery I. in the University Hospital Olomouc for the pancreatic cancer in different stages. QRT-PCR method was determined expression of htert, EGFR 1 and CEA both in peripheral blood, portal blood, bone marrow, peritoneal lavage and the tumor itself. Results and Conclusion: The results of this pilot study demonstrated a high sensitivity and specificity of the PCR method for detection of circulating tumor cells in patients with pancreatic cancer, extending this methodology, we are able to provide prognostic value of minimal residual disease and its significance for the indication of radical surgery for pancreatic cancer. Key words : pancreatic cancor, minimal residual disease, prognostic factors Úvod Karcinom pankreatu představuje jedno z nejagresivnějších maligních onemocnění vůbec se špatnou prognózou a se stoupající tendencí. Vlastní incidence se v současnosti v ČR pohybuje někde mezi 15-16 nově hlášených onemocnění na 100 000 obyvatel. Karcinom pankreatu je tak šestým nejčastějším karcinomem a pátou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění.

Strana 6 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Medián přežití od stanovení diagnózy je bez chirurgické léčby 3-11 měsíců, po chirurgické léčbě v různých studiích pak mezi 13-20 měsíci, celkové pětileté přežití je pod 2%. Zhruba 70-80% karcinomů je lokalizovaných v hlavě pankreatu a v processus uncinatus, 20% v těle pankreatu a 10% v kaudě pankreatu, histopatologicky se v drtivé většině jedná o duktální adenokarcinomy v různém stupni diferenciace, ostatní karcinomy jsou poměrně vzácné. Léčba karcinomu pankreatu je multimodální, jedinou potenciálně kurativní metodou je stále a jen chirurgická resekce. Radikální chirurgický výkon je možný jen u zlomku pacientů s tímto typem malignity (cca 20%). Nejčastější kontraindikací výkonu je prokázaná generalizace (M1, zjištěná zhruba u 40% nemocných v době stanovení diagnózy) či lokálně pokročilý nález (T4, který je přítomen cca u 40% nemocných). Přežití nemocných po radikální operaci je i přes rozšíření chirurgické radikality ve srovnání s léčbou jiných malignit stále velmi nepříznivé. Jako významné nepříznivé prognostické faktory pro délku přežití po resekci jsou udávány zejména pozitivita nádoru v uzlinách, grading nádoru, velikost tumoru větší než 2,5cm, přítomnost nádoru v resekční linii, cévní invaze, invaze nádoru přes kapsulu, což podmiňuje časnou lokální recidivu. Vzdálené metastázy a karcinomatóza peritonea jsou způsobeny časnou diseminací nádorových buněk, a to buď cestou hematogenní či lymfogenní. Jako minimální reziduální chorobu tak označujeme přítomnost cirkulujících nádorových buněk v krvi, kostní dřeni, lymfatických uzlinách a dutině peritoneální, potažmo také v jiných tělesných prostorech, a tyto buňky jsou pak prekurzory rozvoje vzdálených metastáz primárního nádoru. Přesný mechanismus etiopatogeneze od těchto diseminovaných nádorových buněk až k mase vlastní metastázy však dosud neznáme. Na tyto časně diseminované nádorové buňky se může v budoucnu specificky a individuálně zaměřit jak chemoterapie, tak i nové metody biologické léčby, např. monoklonálními protilátkami, či dokonce metody genové terapie. Pro výběr pacientů, kteří by mohli z této léčby profitovat, je vhodné detekovat tyto diseminované nádorové buňky moderními molekulárněbiologickými metodami a stanovit tzv. minimální reziduální chorobu (minimal residual disease, MRD). Materiál a metoda Do pilotní studie bylo zařazeno 52 pacientů (tab.1) operovaných na I.chirurgické klinice FN v Olomouci pro karcinom pankreatu. Rozsah výkonu zahrnoval od prosté explorace s biopsií, přes spojkové operace CHDA a GEA až po radikální výkon u tumorů hlavy pankreatu v podobě pravostranné duodenopankreatektomie. Zlatým standardem na našem pracovišti se stala pylorus šetřící duodenopankreatektomie (PPDP) zavedená v roce 1944 Watsonem, v moderní modifikaci Traversa a Longmire z roku 1978, zahrnující výslednou rekonstrukci na první kličku jejuna v tomto pořadí: 1.terminolaterální pankretikojejunoanastomóza, 2. terminolaterální hepatikojejunoanastomóza a 3. antekolická terminolaterální gastroenteroanastomóza. Naše pracoviště dosahuje mortality pod 5% a pod 10% klesá rovněž počet pooperačních dehiscencí v oblasti pankreatiko-jejunálních a hepatikojejunálních. Tab.1. Charakteristika souboru pacientů s karcinomem pankreatu

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Strana 7 Vlastní stanovení minimální reziduální choroby probíhá ve spolupráci s Laboratoří experimentální medicíny při Dětské klinice FN v Olomouci. Jako sledované markery pro karcinom pankreatu byly stanoveny telomeráza (htert), receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR1) a karcinoembryonální antigen (CEA) vyšetřované v kostní dřeni, periferní a systémové krvi, peritoneální laváži a také odběr vzorku nádoru pro případnou genovou analýzu, které ukládáme do RNA lateru. Byla stanovena také kontrolní hodnota exprese htert ve vzorcích 52 dobrovolných dárců krve. Metodický postup: 1. Transport tkáň v RNA lateru (stabilizace RNA, inhibice RNáz), krev a kostní dřeň ve zkumavkách EDTA, rychlé zpracování 2. Izolace RNA - metodou dle Chomczynského (Trizol), homogenizace tkání 3. Transkripce - 3µg RNA/30 µl reakční směsi za použití random primerů, H- minus M-MuLV H-reverzní transkriptázy (Fermentas) 4. Real-time PCR reakce - reakční směs 25µl, směs obsahuje specifické primery, TaqMan sondu, 100ng testované cdna a další chemikálie běžné pro PCR reakce 5. Sekvence primerů a próby: hterts 5 -atgtcacggagaccacgtt-3, htert probe 5 - tggagcaagttgcaaagcattgga- BHQ_HEX-3 6. Absolutní kvantifikace na základě standardizační křivky (standardyplazmidová DNA) Výsledky Námi zjištěné hodnoty testovaných pacientů byly korelovány s klinickopatologickými charakteristikami a s parametry přežití. Prokázali jsme statisticky významnou souvislost mezi mírou exprese EGFR v portální krvi a klinickým stádiem (obr.1), kde pacienti s pokročilým onemocněním mají vyšší expresi EGFR v portálním řečišti, než pacienti s nízkým klinickým stádiem. Obdobně koreluje vztah exprese EGFR v portální krvi vzhledem ke gradingu, kdy mnohem vyšší expresi EGFR nacházíme u pokročilých stádií onemocnění, než u nízkých. Dále jsme prokázali vysokou expresi EGFR v peritoneální laváži pacientů s metastatickým postižením, na rozdíl od pacientů bez metastáz.signifikantní závislost nebyla stanovena mezi ostatními testovanými markery (htert,cea) a ostatními kompartmenty (systémová krev, kostní dřeň). Dalším zjištěním bylo hodnocení vztahu délky přežití vzhledem k pozitivitě exprese testovaných markerů v peritoneální laváži (obr.2 a obr.3). Byl prokázán signifikatnní pokles přežívání u pacientů s pozitivní expresí EGFR a CEA v předoperační peritoneální laváži. A dále jsme prokázali, že také pozitivita htert v systémové a portální krvi predikuje výrazně nižší dobu přežívání. (obr.4 a obr.5) Diskuze Minimální reziduální chorobou rozumíme přítomnost izolovaných nádorových buněk cirkulujících v těle pacienta a jeho tělesných kompartmentech před a po odstranění vlastního primoložiska v daném případě adenokarcinomu pankreatu. Tyto izolované buňky podle současných znalostí považujeme za prekurzory rozvoje mikrometastáz a tedy časné recidivy nádorového onemocnění. Ke stanovení minimální reziduální choroby u solidních nádorů lze použít několika metodických postupů, které se od sebe liší v pracnosti, nákladnosti, specifičnosti a především senzitivitě. Jako nejcitlivější metoda průkazu nádorových markerů se v současnosti používá imunocyto(histo)chemie a moderní metody molekulární biologie. Je to především metoda real time RT- PCR, která dosahuje citlivosti 1:10-7 a je tedy zhruba o dva řády citlivější než imunocytochemie [6,7,8,11]. Metoda RT-PCR je v podstatě studiem genové exprese, kdy jsou nádorové buňky detekovány na úrovni informační, mesengerové mrna. Metoda tedy vyniká svou senzitivitou a v závislosti na použitém markeru nádorových buněk i svou specifitou. Cílem naší pilotní studie bylo tedy stanovit nádorové markery vhodné k určení minimální reziduální choroby u karcinomu pankreatu. Vybrali jsme telomerázu (htert), receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR) a karcinoembryonální antigen (CEA). Z výše uvedených výsledků vyplývá, že dané markery a to především EGFR a CEA lze použít k detekci MRD metodou RT-PCR u karcinomu pankreatu. Protože v pilotní studii byly podrobeny analýze vzorky pacientů ve všech stádiích onemocnění karcinomu pankreatu, její výsledky poněkud omezují prognostický význam minimální reziduální choroby u tohoto onemocnění. Ale i přesto jsme schopni identifikovat pacienty, kteří na základě přítomnosti daných markerů

Strana 8 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 v krvi a peritoneální laváži mají výrazně nižší interval přežívání. Nepotvrdili jsme vhodnost htert jako markeru k určení MRD u pacientů s karcinomem pankreatu. Vlastní klinický přínos stanovení minimální reziduální choroby u adenokarcinomu pankreatu vidíme především ve stanovení tzv. ultrastagingu onemocnění. Jsme tak schopni rozdělit pacienty do dvou základních skupin a to do MRD-pozitivní a MRD- negativní skupiny v době stanovení diagnózy, resp. v době operačního výkonu samotného. Podle dosavadních výsledků můžeme určit signifikantní závislost mezi výskytem časných recidiv, horší prognózou nemocných a pozitivitou či negativitou exprese určitých nádorových markerů. Jedná se tedy o jakési zpřesnění klasické TNM klasifikace doplněné o stanovení přítomnosti cirkulujících nádorových buněk. Po rozšíření zkušeností tak budeme schopni ve skupině nemocných indikovaných k resekčnímu výkonu vyselektovat ty, u nichž pro pozitivitu minimální reziduální choroby existuje vysoké riziko časných recidiv a pro něž, zejména při současných dalších komorbiditách, tak benefit rozsáhlého operačního výkonu přesahuje jeho riziko. Dále je možné vyselektovat pacienty vhodné k následné paliativní onkologické terapii po stanovení exprese jednotlivých nádorových markerů a jejich receptorů. Příkladem může být studie NCIC PA [13] fáze 3, která porovnávala kombinaci erlotinib+gemcitabin s gemcitabinem samotným, kdy erlotinib je tyrozin kinázový inhibitor EGFR-1 receptoru a při jeho použití došlo k mírnému prodloužení mediánu přežití z 5,91 na 6,24 měsíce a ročnímu celkovému přežívání 17% vs. 23% [14]. V poslední době však probíhá více jak dvě desítky studií, které integrují erlotinib a gemcitabin, na výsledky je nutné však ještě počkat. Budoucnost terapie karcinomu pankreatu tak spočívá především ve hledání biologicky významných cílů a hledání konkrétní léčby pro konkrétního pacienta. Bohužel nezbývá než konstatovat, že v nejbližších letech, snad i desetiletích, zůstane adenokarcinom pankreatu jedním z nejobávanějších, nebo nejobávanějším zhoubným nádorovým onemocněním vůbec. Záver V pilotní studii prokazujeme význam minimální reziduální choroby pro ultrastaging karcinomu pankreatu. Jako vhodné markery s dostatečnou senzitivitou a specifitou stanovujeme karcinoembryonální antigen a receptor pro epidermální růstový faktor metodou RT-PCR a to v periferní a systémové krvi, peritoneální laváži, kostní dřeni a vlastním tumoru. Omezený význam má stanovení telomerázy. Byly indentifikovány rizikové skupiny pacientů se signifikatně nižším přežíváním při pozitivitě EGFR a CEA v peritoneální laváži a při pozitivitě htert v systémové a periferní krvi. Pro definitivní ověření prognostické hodnoty minimální reziduální choroby je však nutné sledovat tuto ve větším souboru nemocných. Literatura 1. Adam Z., Vorlíček J, Vaníček J. et al.: Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha, Grada Publishing, 2002. 2. Broll R, Weschta M, Windhoevel U, et al.: Prognostic significance of free gastrointestinal tumor cells in peritoneal lavage detected by immunocytochemistry and polymerase chain reaction. Langenbecks Arch Surg 2001;386(4), 285-92. 3. Cress R.D. et al.: Survival among patients with adenocarcinoma of the pancreas: a populationbased study (United States). Cancer Causes Control, 2006, 17, p. 403-9. 4. Imamura M. et al.: A randomized multicenter trial comparing resection and radiochemotherapy for resectable locally invasive pancreatic cancer. Surgery, 2004, 136, p. 1003-11. 5. Graeven U et al.: Phase I study of the humanised anti-egfr monoclonal antibody matuzumab (EMD 72000) combined with gemcitabine in advanced pancreatic cancer. Br J Cancer, 2006, 94, p. 1293-9. 6. Koch M. et al.: Detection of Hematogenous Tumor Cell Dissemination Predicts Tumor Relapse in Patients Undergoing Surgical Resection of Colorectal Liver Metastases. Annals of Surgery 2005; 241(2), 199-205 7. Niedergethmann M., Rexin M., Hildenbrand R., et al.: Prognostic implications of routine, immunohistochemical, and molecular staging in resectable pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2002; 26(12), 1578-87 8. Schuster R., Max N., Mann B., et al.: Quantitative real-time RT-PCR for detection of disseminated tumor cells in blood of patients with colorectal cancer using different mrna markers. Int. J. Cancer 2004; 108, 219-227

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Strana 9 9. Soeth E., Grigoleit U., Moellmann B., et al.: Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. J Cancer Res Clin Oncol. 2005; 131(10), 669-76 10.Tamagawa E, Ueda M, Takahashi S, et al.: Pancreatic lymph nodal and plexus micrometastases detected by enriched polymerase chain reaction and nonradioisotopic single-strand conformation polymorphism analysis: a new predictive factor for recurrent pancreatic carcinoma. Clin Cancer Res. 1997;3(11), 2143-9. 11.Taniguchi T., Makino M., Suzuki K., Kaibara N.: Prognostic significance of reverse transcriptasepolymerase chain reaction measurement of carcinoembryonic antigen mrna levels in tumor drainage blood and peripheral blood of patients with colorectal carcinoma. American Cancer Society 2000; 89(5), 970-976. 12.Wolfrum F., Vogel I., Fandrich F., et al.: Detection and clinical implications of minimal residual disease in gastro-intestinal cancer. Langenbecks Arch Surg 2005; 390, 430-441 13.Richter A., Niedergethmann M., Sturm JW., et al.: Long-term results of partial pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head: 25-year experience. World J Surg;27:3, 24-29 14.Moore MJ., Goldstein D., Hamm J., et al.: Erlonitib Plus Gemcitabine Compared With Gemcitabine Alone in Patients With Advanced Pancreatic Cancer: A Phase III Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 2007;25:1960-1966 Obrazová príloha Obr.1. Exprese EGFR v portální krvi vzhledem ke klinickému stádiu Obr.2. Celkové přežívání vzhledem k pozitivitě EGFR v peritoneální laváži

Strana 10 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Obr.3. Celkové přežívání vzhledem k pozitivitě CEA v peritoneální laváži Obr.4. Celkové přežívání vzhledem k pozitivitě htert v systémové krvi Obr.5. Celkové přežívání vzhledem k pozitivitě htert v portální krvi

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Strana 11 Potreba prevencie tromboembolickej choroby pri laparoskopických operáciách. USG štúdia. Marko Ľ. 1, Marková I. 2, Marková A. 1, Zapletalová J. 3 1. Oddelenie miniinvazívnej chirurgie a endoskopie, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica Primár odd. : MUDr. Ľubomír Marko, Ph.D., h. Doc. 2. Rádiologické oddelenie, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica Primár odd. : MUDr. Stanislav Okapec 3, Ústav lékařské biofyziky, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci. Vedoucí pracovište : Doc. RNDr. Hana Kolářová, CSc. Súhrn Laparoskopická a miniinvazívna chirurgia sa rozvíjajú už 20 rokov. Laparoskopicky alebo miniinvazívnym spôsobom sa operujú nielen žlčníky a pruhy, ale aj črevá, rektá, žalúdky,. V špecializovaných centrách sa vykonávajú resekcie pankreasov,pečení a pažerákov. V klasickej chirurgii už dlhodobo uplatňujú doporučenia o nutnosti používať nízkomolekulárne heparíny v prevencii trombolembolickej choroby (TECH), pretože TECH je stále životohrozujúca komplikácia pri chirurgických výkonoch. Laparoskopických operácie sa dlho považovali za bezpečné vzhľadom na rizikovom faktore vzniku TECH. Na našom pracovisku sme sa preto rozhodli zistiť, či kapnoperitoneum pri laparoskopických operáciách patrí medzi rizikové faktory vzniku TECH, resp. či zvyšuje riziko vzniku TECH. V priebehu niekoľkých mesiacov rádiológ meral priemernú šírku lúmenu (v mm) a maximalnu systolickú rýchlosť v cieve (Vmax cm/s) vén na DK (dolných končatinách) a panve v 3 bodoch a to VIE (vena ilica externa), VF (vena femoralis) a VCI (vena cava inferior) pred operáciou a na konci operácie s kapnoperitoneom. Porovnaním priemeru a prietoku vén pred operáciou a na konci operácie sme zistili, že vény sa signifikantne rozširujú a prietok sa spomaľuje počas operacie s kapnoperitoneom. Rozšírenie priemeru cievy a spomalenie systolického prietoku v cieve sú dôležité trombogénne faktory. Na základe týchto zistení doporučujeme pri všetkých laparoskopických operáciách používať krátkodobú prevenciu nízkomolekulárnymi heparínmi. Na našom oddelení pacientovi podávame Fraxiparine 0,3 ml sc (pri hmotnosti nad 100kg 0,6 ml sc) 12 hodín pred operáciou a12 hodín po operácii, v prípade komorbidity pokračujeme v podávaní počas celej hospitalizácie a v prípade onkochirurgického pacienta sa pokračuje v aplikácii ďaľších 21 dní aj v domácom ošetrení (1 mesiac je vhdoný u onkochirurgického pacienta). Kľúčové slová : tromboembolická choroba, laparoskopia, prevencia TECH, kapnoperitoneum, rizikový faktor Summary Laparoscopic and minimally invasive surgery are developing more than 20 years. It is possible to perfom miniivasive or laparoscopic cholecystectomy or hernioplasty as well as laparoscopic colorectal or stomach surgery. There are specialised centers for pancreatic, liver and oesophagus laparoscopic resections in this time. In classic surgery, there are applied a lot of recommendations in prevention of TED (thromboembolic disease) using low-molecular heparins. TED is still the lifethreatening complication in course of many surgical procedures. Laparoscopic procedures were considered as safe without risk of TED for a long time. We have decided to confirm if capnoperitoneum during laparoscopic operations belongs to risk factors or increasing the risk of TED at our department respectively. Radiologist measured the mean luminal average (in mm) and maximal systolic blood flow rate (Vmax cm/s) in the lower limbs veins before and at the end of the operation with capnoperitoneum at 3 points (external iliac vein,femoral vein and inferior vena cava VIE,VF and VCI) on the both lower limbs and pelvis during several months.the lumen of the veins were significantly widened and blood systolic flow slowed down at the end of the operation with capnoperitoneum in comparison with before operation status. Widened vessel lumen and slowed down blood flow rate are important thrombogenic factors. Based on our results we recommend to use low-molecular heparins in all laparoscopic operations for prevention of TED for a short time. At our department, we give low-molecular

Strana 12 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Fraxiparine in concentration 0,3ml subcutaneously (in weight over 100kg concentration 0,6ml subcutaneously) all patients 12 hours before operation, 12 hours after operation, in case of commorbidity we continue with application during the whole hospitalisation, in case of oncosurgery patient we continue in application for 21 days also in home care (1 month is appropriate time for oncosurgery patient). Key words : thromboembolic disease, laparoscopic surgery, prevention of thromboembolic disease, capnoperitoneum, risk factor Úvod Tromboembolická choroba ostáva neustále dôležitou otázkou, ktorá je jednou z častých príčin spôsobujúcich smrť u hospitalizovaných pacientov. Boli zverejnené štúdie, ktoré potvrdili z pitevných nálezov zo súboru 2300 pacientov v 10 % ako príčinu smrti práve venóznu tromboembolickú chorobu. 19 % z pacientov malo pred smrťou pooperačne dokumentovené symptómy tromboembolickej choroby, 3 % ju mali objektívne zdiagnostikovanú. Skutočná incidencia pooperačnej tromboembolickej choroby je podhodnotená, pretože väčšina prípadov pooperačnej tromboembolickej choroby nie je zachytená klinicky a odhaľujú sa iba post mortem (1). Tromboembolická choroba naďalej ostáva významným ochorením chirurgických pacientov. Skoré rozpoznanie potenciálnych rizikových faktorov je dôležité pre odhadnutie rizík a možnosť následne im predchádzať. Dôležité faktory ovplyvňujúce patogenézu tromboembolickej choroby sú definované ako tzv. Virchowov trias - postihnutie steny cievy, poruchy hemodynamiky v zmysle venostázy a poruchy agregácie, koagulačných alebo antikoagulačných faktorov krvi (2). Vek, imobilizácia, anamnéza tromboembolickej choroby, varixy, malígne ochorenie, niektoré infekčné ochorenia, chronické renálne ochorenia, viac ako 3 gravidity, gravidita, IM v anamnéze, zápalové črevné ochorenie, hormonálna substitučná liečba, kontraceptíva a obezita, zvyšujú riziko tromboembolickej choroby (3, 4). Priemerný vek pacientov podrobujúcich sa laparoskopickej cholecystektómii je 50 rokov. Je známe, že u pacientov po 40 roku života sa zvyšuje signifikantne incidencia tromboembolickej choroby (5). Zaujímavá je aj dĺžka operácie. Operácie trvajúce viac ako hodinu sú spojené so zvýšeným rizikom tromboembolickej choroby. Dĺžka operácie sa samozrejme mení v súvislosti s nadobúdaním skúseností chirurga (5). Pooperačná imobilizácia je taktiež faktor predispozujúci k tromboembolickej chorobe (2). Počas laparoskopickej operácie treba myslieť najmä na vplyv pneumoperitonea a polohy pacienta na vznik tromboembolickej choroby. Počas pneumoperitonea sa zvyšuje intraabdominálny tlak na 12 až 15 mm Hg (v porovnaní stredný normálny tlak vo vena cava inferior je 2 až 5 mmhg) (6). Zvýšenie tlaku spôsobuje venostázu v dolných končatinách kompresiou vena cava a ilických vén. Malé zmeny tlaku vedú k výrazným redukciách rýchlosti prietoku krvi (7). Zvýšenie tlaku vo femorálnych vénach a zníženie rýchlosti prietoku krvi trvá neustále počas udržiavania pneumoperitonea (6). Bolo dokázané, že aj Trendelenburgova poloha vedie k ďalšiemu spomaleniu venózneho prietoku a signifikantne zväčšuje priemer femorálnej vény a následne spôsobuje venostázu. Venózna distenzia na ľudských a zvieracích modeloch spôsobuje poruchu cievnej steny a následne aktiváciu koagulačnej kaskády (6,7). Podľa ďalších citácií dlhotrvajúca operácia v antitrendelenburgovej polohe spôsobuje napĺňanie dolných končatín krvou a zvýšenie intraabdominálneho tlaku spôsobuje tlak na vena cava, čo taktiež spôsobuje plnenie vén. Práve toto sa označuje za základný rizikový faktor tromboembolickej choroby pri laparoskopických cholecystektómiách. Faktor pôsobiaci proti tromboembolizmu je skorá mobilizácia (8). Laparoskopická operácia spôsobuje signifikantné zvýženie hyperkoagulačných faktorov. Spôsobuje singifikantný vzostup koagulačných faktorov vrátane tkanivového aktivátora plazminogénu, inhibítora aktivátora plazminogénu, protrombínových faktorov 1 a 2, rozpustného fibrínu, D-diméru a degradačných produktov fibrínu po laparoskopickej cholecystektómii. Stretávame sa so zvýšením fibrinogénu v prvý pooperačný deň viac po klasických operáciách ako po laparoskopických. Rozpustný fibrín je vyšší pri laparoskopických operáciách. Tieto rozdielne mechanizmy ovplyvnenia koagulácie v oboch skupinách nie sú doteraz objasnené (9, 10). Niektoré malé štúdie poukazujú na riziká tromboembolickej choroby najmä po laparoskopickej cholecystektómii. Nové väčšie súbory upozorňujú na nižší výskyt tromboembolickej choroby v laparoskopickej chirurgii v porovnaní s klasickou chirurgiou.

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Strana 13 Bol vytvorený konsenzus špecifických odporúčaní v prevencii tromboembolickej choroby v klasickej chirurgii, avšak neexistujú žiadne prospektívne randomizované štúdie použiteľné ako všeobecné odporúčania pre laparoskopickú chirurgiu. Incidencia tromboembolickej choroby u pacientov, ktorí sa podrobili klasickej operácii sa vyskytuje v rozmedzí od 15% do 40%. Preto najnovšie doporučenia American College of Chest Physicians ACCP Consennsus Conferece on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy doporučujú použitie farmakologickej tromboprofylaxie u všetkých pacientov s výnimkou pacientov s nízkym rizikom tromboembolizmu, hlavne mladších ako 40 rokov, bez iných rizikových faktorov, ktorí sa podrobujú malému chirurgickému výkonu (11). Za posledných 20 rokov sa laparoskopická chirurgia stala akceptovanou metódou a v mnohých prípadoch nahradila klasické operácie. Nanešťastie neexistujú adekvátne informácie o incidencii tromboembolickej choroby po laparoskopických operáciách a následne žiadne doporučenia tromboprofylaxie založené na spoľahlivých štúdiách (12). Na základe redukcie poškodenia tkanív, možnosti skôr mobilizovať pacientov by sa dalo predpokladať, že laparoskopická chirurgia je spojená s menšími rizikami tromboembolickej choroby. Na druhej strane sa ukazuje, že laparoskopické operácie indukujú hyperkoagulačný stav rovnako ako klasické operácie. Akokoľvek pacienti podrobujúci sa laparoskopických operáciám sú nachylní k vytvoreniu venostázy, ktorá vyplýva z vytvoreného pneumoperitonea a dlhodobej Trendelenburgovej polohy (13,9). Ako pomoc chirurgom v ich každodennej praxi American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons navrhli pre laparoskopiu rovnaké opatrenia platiace pre klasické operácie, kým nebudú prístupné adekvátne údaje. Boli zverejnené výsledky randomizovanej kontrolovanej štúdie zameranej na zistenie účinnosti a bezpečnosti predĺženej tromboprofylaxie po laparoskopickej operácii. Bolo použité rozdelenie rizík podľa SAGES (14). Profylaxia nízkomolekulovým heparínom bola rozdelená do dvoch stupňov, všetkým pacientov nevynímajúc pacientov, ktorí bolo operovaní menej ako 45 minút, aj bez rizikovych faktrorov pre tromboembolickú chorobu. Po prepustení, priemerne po 3-4 dňoch boli pacienti náhodne rozdelení do skupín predĺženej profylaxie nízkomolekulovým heparínom po dobu jedného týždňa a do skupiny, v ktorej profylaxia ďalej nepokračovala. Pacienti podrobujúci sa operácii pre malignitu boli vylúčení so štúdie. Elastická bandáž dolných končatín bola použitá u všetkých. Štúdia poskytuje informácie, ako doporučenia v klinickej praxi u pacientov podrobujúcich sa laparoskopickej operácii nepredpokladá sa žiadny benefit z predĺženej tromboprofylaxie po ukončení hospitalizácie. Tieto výsledky sa nedajú použiť u pacientov s malignitou, ktorí boli zo štúdie vylúčení pre vysoké riziko tromboembolizmu (12). Ďalšia štúdia dokazuje, že riziko venóznej trombózy je nižšie u pacientov, ktorí sa podrobia laparoskopickej operáci, vynímajúc operácie pre malignitu. Výskyt venóznej trombózy bol veľmi nízky aj pri krátkodobej profylaxii aj napriek faktu, že väčšina pacientov bola klasifikovaná ako s veľkým alebo veľmi veľkým rizikom tromboembolizmu. Na základe výsledkov tejto štúdie sa domnievajú, že nie je žiadny dôkaz na podporovanie rozdelenia pacientov, ktorí sa podrobia laparoskopickej operácii rovnako ako u pacientov podrobujúcich sa klasickej operácii, ktorí sú rozdelení do rizikových kategórií. Čiastočne veria, že rozdiel medzi malou a veľkou laparoskopickou chirurgiou založený na jednoduchom trvaní operácie neodráža rizikové faktory, ktoré by spoľahlivo predvídali trombózu. Ďalšie štúdie by mali zaručiť zdokonalenie rizikového rozdelenia pacientov, ktorí sa podrobia laparoskopickej operácii. Kým nebudú dostupné tieto štúdie, podľa súčasného výskytu a zhody s autormi ACCP doporučení usudzujú že len pacienti ktorí majú vysoké riziko venóznej trombózy sú určení pre krátkodobú profylaxiu nízkomolekulovým heparínom (12). Aktuálne sú prítomné limitované randomizované štúdie týkajúce sa tromboprofylaxie pri laparoskopických operáciách. S výnimkou laparoskopickej cholecystektómie neexistujú prospektívne randomizované štúdie porovnávajúce incidenciu tromboembolickej choroby medzi klasickou a laparoskopickou operáciou. Veľa skúseností poukazuje, že postup pri tromboembolickej profylaxii pri laparoskopických operáciách je rovnaký ako pri klasických operáciách. Naďalej sa rozvíjajú metódy miniinvazívnych prístupov v rôznych druhoch brušnej, panvovej a hrudnej chirurgii a preto sú potrebné ďalšie randomizované štúdie v tejto oblasti. Najnovšie odporúčania schválené Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons odporúčajú prijatie protokolu používaného pri klasických operáciách. European Association for Endoscopic Surgery doporučuje striedanie intraabdominálnej kompresie kapnoperitoneom

Strana 14 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 na dolné končatiny pri dlhotrvajúcich operáciách. Neexistujú dôkazy, ktoré by dokazovali, že pacienti, ktorí sa podrobujú laparoskopickej operácii sú v podstatne nižšom riziku tromboemboliskej choroby ako pacienti podrobujúci sa klasickej operácii. Mnohí autori doporučujú prijatie štandardných usmernení profylaxie, ktoré sú používané u pacientov, ktorí sa podrobujú klasickej operácii aj u pacientov, ktorí sa podrobujú laparoskopickej operácii, kým nebudú sprístupnené prospektívne dáta. Cieľom tejto štúdie identifikovať princípy bezpečnej profylaxii tromboembolickej choroby (15). Metóda a pacienti metóda sonografického merania Všetky ultrasonografické vyšetrenia boli realizované na prístroji Ultramed. Boli použité konvexná sonda 3,5-5 MHz, a lineárna sonda 5-7 MHz. Všetci pacienti boli pri prvom vyšetrení - pred operáciou, v polohe na chrbte. Druhé meranie sa vykonávalo na konci operácie ešte so zachovaným pneumoperitoneom, tiež v polohe na chrbte, v pôvodnej operačnej polohe bez polohovania. Duplexný záznam (B-mode + spektrálny dopplerovský záznam prietoku PW-pulzný Doppler + CFM color flow mapping-farebne kódovaný záznam) bol realizovaný z vena cava inferior retrohepatálny priebeh pomocou konvexnej sondy, obojstranne vena ilica externa približne v strednej tretine inguinálneho kanála a obojstranne vena femoralis v úrovni hornej tretiny stehna pomocou lineárnej aj konvexnej sondy. V duplexnom zázname sa hodnotila Vmax (rýchlosť maximálnej systoly v cm/s) a priemer lúmenu cievy v mm. Vplyv kapnoperitonea na venózny návrat krvi z dolných končatín Na to aby sme mohli z nameraných výsledkov zistiť smerodajné výsledky, sme údaje skompletizovali a zaslali na štatistické spracovanie na Lekársku fakultu do Olomouca, kde Mgr. Zapletalová z ústavu lekárskej biofyziky použila viacej testov, z ktorých sme po spoločnej konzultácii vybrali Wilcoxonov Signed Ranks Test a následne na porovnanie vybraných špecifických skupín Mann-Whitney Test. Údaje sú v nasledujúcich tabuľkách aj s komentárom či ide o štatisticky signifikantné rozdiely v nameraných hodnotách pred a po operácii. Porovnali sme priemery vén - vena cava inferior (VCI ), vena ilica externa dextra ( VIE dx ) a vena ilica externa sinistra ( VIE sin ) pred aj po operácii, taktiež prietoky týmito vénami pred aj po operácii. A, hodnoty namerané na vena cava inferior VCI : Ranks VCI po OP, priemer - VCI pred OP, priemer VCI po OP, Vmax - VCI pred OP, Vmax Negative Ranks (snížení hodnoty po OP) Positive Ranks (zvýšení hodnoty po OP) Ties (žádná změna) Total Negative Ranks (snížení hodnoty po OP) Positive Ranks (zvýšení hodnoty po OP) Ties (žádná změna) Total Mean Sum of N Rank Ranks 18 9,50 171,00 0,00,00 0 18 13 8,92 116,00 2 2,00 4,00 0 15 Z Significance Test Statistics b VCI po OP, priemer - VCI pred OP, priemer b. Wilcoxon Signed Ranks Test VCI po OP, Vmax - VCI pred OP, Vmax -3,724-3,181,0002,001

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Strana 15 Wilcoxonov párový test preukázal nasledovné : signifikantné zníženie hodnôt parametra VCI priemer po operácii (medián 9,7) vzhľadom k situácii pred operáciou (medián 16,1). Signifikantnosť testu p = 0,0002. signifikantné zníženie hodnôt parametra VCI - Vmax po operácii (medián 20,1) vzhľadom k situácii pred operaciou (medián 27,3). Signifikantnosť testu p = 0,001. B, hodnoty namerané na vena ilica externa sinistra VIE sin : Ranks VIE sin po OP, priemer - VIE sin pred OP, priemer VIE sin po OP, Vmax - VIE sin pred OP, Vmax Negative Ranks (snížení hodnoty po OP) Positive Ranks (zvýšení hodnoty po OP) Ties (žádná změna) Total Negative Ranks (snížení hodnoty po OP) Positive Ranks (zvýšení hodnoty po OP) Ties (žádná změna) Total Mean Sum of N Rank Ranks 4 4,00 16,00 23 15,74 362,00 0 27 22 13,75 302,50 3 7,50 22,50 0 25 Z Significance Test Statistics c VIE sin po OP, priemer - VIE sin pred OP, c. Wilcoxon Signed Ranks Test VIE sin po OP, Vmax - VIE sin pred priemer OP, Vmax -4,156-3,767 < 0,0001,0002 Wilcoxonov párový test preukázal nasledovné : signifikantné zvýšenie hodnôt parametra VIE sin - priemer po operácii (medián 8,7) vzhľadom k situácii pred operáciou (medián 6,4). Signifikantnosť testu p < 0,0001. signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE sin - Vmax po operácii (medián 8,1) vzhľadom k situácii pred operáciou (medián 16,2). Signifikantnosť testu p = 0,0002. Následne sme rozdelili pacientov na viacej skupín a porovnali sme výsledky medzi týmito skupinami, aby sme zistili či aj iné faktory ako sú vek, pohlavie, obezita, doba operácie a poloha pacienta počas operácie ovplyvňujú možnosť vzniku tromboembolickej choroby pacienta. Aby sme však nemali neprehľadné množstvo údajov, vybrali sme parametre merania VIE dx priemer a VIE dx Vmax prietok a tu sme porovnali jednotlivé skupiny. Na zistenie signifikantnosti rozdielov medzi parametrami pred a po operácii u jednotlivých skupín pacientov sa použil Wilcoxonov test a na porovnanie signifikantnosti rozdielu medzi jednotlivými skupinami ( napr. vo veku do 50 rokov a vo veku nad 50 rokov, príp. s BMI do 30 v porovnaní so skupinou s BMI nad 30, atď. ) sa použil Mann-Whitney test. Nižšie uvádzame výsledky týchto testov. U skupiny, kde porovnávame BMI, uvádzame tiež tabuľky s výpočtami. Pri ďalších skupinách už uvedieme len textovú časť bez jednotlivých štatistických tabuliek tieto budú na vyžiadanie v komplexnej správe ku štúdii. 1) Porovnanie vzhľadom na vek pacienta skupina pacientov do 50 rokov & skupina pacientov nad 50 rokov :

Strana 16 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Wilcoxonov párový test preukázal u pacientov vo veku do 50 rokov : signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 9,4) vzhľadom ku situáci pred operáciou (medián 14,0). Signifikantnosť testu p = 0,017. U parametra VIE dx, priemer nebol zistený signifikantný rozdiel (medián hodnôt pred OP 6,5 vs. medián hodnôt po OP 8,8, p = 0,110). Wilcoxonov párový test preukázal u pacientov vo veku 50 rokov a viac : signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 6,5) vzhľadem k situácii pred operáciou (medián 13,4). Signifikantnosť testu p = 0,006. U parametra VIE dx, priemer nebol zistený signifikantný rozdiel (medián hodnôt pred OP 7,3 vs. medián hodnôt po OP 8,4, p = 0,306). "Mann-Whitney U-test nepreukázal signifikantný rozdiel medzi skupinou pacientov vo veku do 50 rokov a nad 50 rokov v posudzovaných parametroch pred operáciou, resp. po operácii, resp. v diferencii (pred OP po OP). 2) Porovnanie vzhľadom na pohlavie pacienta - porovnanie mužov a žien : Wilcoxonov párový test preukázal v skupine žien : signifikantné zvýšenie hodnôt parametra VIE dx, priemer po operácii (medián 7,4) vzhľadom ku situácii pred operáciou (medián 6,8). Signifikantnosť testu p = 0,005. signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 7,5) vzhľadom k situácii pred operáciou (medián 14,5). Signifikantnosť testu p = 0,009. Wilcoxonov párový test preukázal v skupine mužov : signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 6,5) vzhľadem k situácii pred operáciou (medián 12,95). Signifikantnosť testu p = 0,012. U parametra VIE dx, priemer nebol zistený signifikantný rozdiel (medián hodnôt pred OP 6,8 vs. medián hodnôt po OP 7,4, p = 0,814). Mann-Whitney U-test preukázal : signifikantne vyššie hodnoty parametra VIE dx po OP priemer u skupiny žien (medián 9,03) v porovnaní so skupinou mužov (medián 7,39). Signifikantnosť testu p = 0,025. 3) Porovnanie vzhľadom na dĺžku OP času Wilcoxonov párový test preukázal v skupine pacientov s dĺžkou operácie < 60 minút : signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 8,7) vzhľadom ku situácii pred operáciou (medián 14,4). Signifikantnosť testu p = 0,005. U parametra VIE dx, priemer nebol zistený signifikantný rozdiel (medián hodnôt pred OP 6,7 vs. medián hodnôt po OP 8,5, p = 0,122). Wilcoxonov párový test preukázal v skupine pacientov s dĺžkou operácie >= 60 minút : signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 5,9) vzhľadom ku situácii pred operáciou (medián 11,5). Signifikantnosť testu p = 0,017. U parametra VIE dx, priemer nebol zistený signifikantný rozdiel (medián hodnôt pred OP 7,6 vs. medián hodnôt po OP 8,8, p = 0,374). Mann-Whitney U-test nepreukázal signifikantný rozdiel medzi skupinou pacientov s dobou operácie do 60 minút a dobou OP nad 60 minút v posudzovaných parametroch pred operáciou, resp. po operácii, resp. v diferencii (pred OP po OP). 4) Porovnanie vzhľadom na BMI pacienta skupina s BMI do 30 & skupina s BMI nad 30 Wilcoxonov párový test preukázal v skupine pacientov s hodnotou BMI < 30 : signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 7,2) vzhľadom ku situácii pred operáciou (medián 14,7). Signifikantnosť testu p = 0,002. U parametra VIE dx, priemer nebol zistený signifikantný rozdiel (medián hodnôt pred OP 6,7 vs. medián hodnôt po OP 7,98, p = 0,472).

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Strana 17 Wilcoxonův párový test prokázal ve skupině pacientů s hodnotou BMI >= 30 : signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 6,9) vzhľadem k situácii pred operáciou (medián 10,5). Signifikantnosť testu p = 0,043. U parametra VIE dx, priemer nebol zistený signifikantný rozdiel (medián hodnôt pred OP 6,9 vs. medián hodnôt po OP 9,7, p = 0,110). Mann-Whitney U-test preukázal : signifikantne vyššie hodnoty parametra VIE dx po OP priemer u skupiny s MBI >= 30 (medián 9,72) v porovnaní so skupinou s BMI < 30 (medián 7,98). Signifikantnosť testu p = 0,005. signifikantně nižší hodnoty parametru VIE dx před OP Vmax u skupiny s MBI >= 30 (medián 9,98) v porovnaní so skupinou s BMI < 30 (medián 14,69). Signifikantnosť testu p = 0,037. U pacientov s BMI >= 30 došlo k signifikantnému rozšíreniu priemeru a ku zníženiu prietoku teda obezita je rizikový faktor. Popisné štatistiky BMI nad 30 MBI < 30 BMI >=30 N Minimum Maximum Median Mean Std. Deviation N Minimum Maximum Median Mean Std. Deviation Report VIE dx VIE dx po VIE dx VIE dx dif VIE dx dif VIE dx pred OP, OP, pred OP, po OP, priemer (před Vmax (před priemer priemer Vmax Vmax - po OP) - po OP) 18 18 18 18 18 18 5,2 4,68 5,9 3,12-6,21-6,55 11,9 12,91 35,0 15,29 4,42 30,59 6,700 7,9800 14,685 7,1750 -,4300 5,7700 7,381 7,9550 17,033 8,1817 -,5739 8,8511 1,8116 2,31371 8,3823 3,41952 2,82032 10,21862 9 9 9 8 9 8 5,3 8,46 3,7 3,43-5,61-2,19 14,7 15,33 17,8 9,98 6,27 10,29 6,870 9,7200 9,980 6,8950-3,3100 2,9900 8,584 10,6733 10,748 7,1813-2,0889 3,6625 3,6241 2,32781 4,0538 2,28438 3,51975 4,06618 Mann-Whitney Test Ranks VIE dx pred OP, priemer VIE dx po OP, priemer VIE dx pred OP, Vmax VIE dx po OP, Vmax dif VIE dx priemer (před - po OP) dif VIE dx Vmax (před - po OP) BMI nad 30 MBI < 30 BMI >=30 Total MBI < 30 BMI >=30 Total MBI < 30 BMI >=30 Total MBI < 30 BMI >=30 Total MBI < 30 BMI >=30 Total MBI < 30 BMI >=30 Total N Mean Rank Sum of Ranks 18 13,56 244,00 9 14,89 134,00 27 18 11,00 198,00 9 20,00 180,00 27 18 16,25 292,50 9 9,50 85,50 27 18 14,11 254,00 8 12,13 97,00 26 18 15,78 284,00 9 10,44 94,00 27 18 14,75 265,50 8 10,69 85,50 26

Strana 18 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia IV / 2009 Mann-Whitney U Asymp. Sig. (2-tailed) b. Grouping Variable: BMI nad 30 Test Statistics b dif VIE dx dif VIE dx VIE dx pred VIE dx po VIE dx pred VIE dx po priemer (před Vmax (před OP, priemer OP, priemer OP, Vmax OP, Vmax - po OP) - po OP) 73,000 27,000 40,500 61,000 49,000 49,500,681,005,037,541,100,211 5) Porovnanie vzhľadom na polohu pacienta Wilcoxonov párový test preukázal v skupine pacientov s polohou A anti-trendelenburg : signifikantné zvýšenie hodnôt parametra VIE dx, priemer po operácii (medián 9,0) vzhľadom ku situácii pred operáciou (medián 6,5). Signifikantnosť testu p = 0,002. signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 8,3) vzhľadem ku situácii pred operáciou (medián 14,2). Signifikantnosť testu p = 0,016. Wilcoxonov párový test preukázal v skupine pacientov s polohou T Trendelenburg : signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx, Vmax po operácii (medián 6,7) vzhľadom ku situácii pred operáciou (medián 13,7). Signifikantnosť testu p = 0,008. U parametra VIE dx, priemer nebol zistený signifikantný rozdiel (medián hodnôt pred OP 7,7 vs. medián hodnôt po OP 7,5, p = 0,510). Mann-Whitney U-test preukázal : signifikantne vyššie hodnoty parametra VIE dx po OP priemer u skupiny s polohou anti-t (medián 9,03) v porovnaní so skupinou s polohou T (medián 7,45). Signifikantnosť testu p = 0,015. signifikantný rozdiel medzi skupinou s polohou T a skupinou s polohou anti-t v diferenciácii dif VIE dx priemer (pred po OP). Zatiaľ čo u skupiny s polohou T došlo po operácii k poklesu hodnôt parametra VIE dx priemer (medián poklesu 0,170), u skupiny s polohou anti-t došlo naopak ku zvýšeniu hodnoty tohoto parametra (medián 3,31). Tento rozdiel je signifikantný, p = 0,001. U pacientov v polohe anti- Trendelenburgovej došlo k signifikantnému rozšíreniu priemeru VIE dx teda poloha pacienta počas operácie je rizikový faktor. Zhodnotenie štúdie 1, Pri hodnotení štúdie sme porovnali najskôr úplne základné parametre medzi sebou, t.j. rozdiel v nameraných hodnotách priemeru a prietoku vo VCI, VIE dx a VIE sin pred a po operácii teda na konci operácie s pretrvávajúcim kapnoperitoneom a v pôvodnej polohe. a, Namerané hodnoty na vena cava inferior ( VCI ) podľa štatistických výsledkov preukázali signifikantné zníženie hodnôt parametra VCI priemer po operácii (medián 9,7) vzhľadom k situácii pred operáciou (medián 16,1) ( p = 0,0002 ) a signifikantné zníženie hodnôt parametra VCI - Vmax po operácii (medián 20,1) vzhľadom k situácii pred operaciou (medián 27,3) ( p = 0,001 ). Jednoduchšie povedané pri kapnoperitoneu dochádza ku signifikantnej kompresii priemeru vény ( zo 16,1 na 9,7 ) ale aj ku signifikantnému zníženiu prietoku vénou ( v rámci výraznej kompresie z 27,3 na 20,1 ). Dochádza ku zmenšeniu priemeru až o 40% a zníženie prietoku až o 27%. b, Hodnoty namerané na vena iliaca externa dx ( VIE dx ) podľa štatistických výsledkov preukázali signifikantné zníženie hodnôt parametra VIE dx - Vmax po operácii (medián 7,2) vzhľadom k situácii pred operáciou (medián 13,7) ( p = 0,0003 ). U parametra VIE dx - priemer nebol zistený signifikantný rozdiel (medián hodnôt pred OP 6,7 vs. medián hodnôt po OP 8,6, p = 0,107). Jednoduchšie povedané pri kapnoperitoneu dochádza ku signifikantnému zníženiu prietoku vénou VIE dx ( zo 13,7 na 7,2 ), priemer sa signifikantne nezmenil ( zo 6,7 na 8,6 ). Dochádza teda ku rozšíreniu vény o 28% a zníženie prietoku až o 48%. c, Hodnoty namerané na vena iliaca externa sin ( VIE sin )