KYNFER!ISOFBELDI OG VÍMUEFNAFÍKN SAMSLÁTTUR OG ME!FER!IR

KYNFER!ISOFBELDI OG VÍMUEFNAFÍKN SAMSLÁTTUR OG ME!FER!IR GU!FINNA BETTY HILMARSDÓTTIR LOKAVERKEFNI TIL BS PRÓFS Í HJÚKRUNARFRÆ!I (12 EININGAR) LEI!BEINENDUR: DR. HELGA SIF FRI!JÓNSDÓTTIR, LEKTOR OG DR. BERGLIND GU!MUNDSDÓTTIR, DÓSENT JÚNÍ 2012

iii "akkaror# Ég vil "akka lei#beinendum mínum, "eim Helgu Sif Fri#jónsdóttur og Berglindi Gu#mundsdóttur fyrir gó#ar ábendingar og lei#sögn, ánægjulegt samstarf og mikilvægan stu#ning. Ég vil "akka Steinunni Stefánsdóttur fyrir a#sto# vi# yfirlestur verkefnisins og Örnu S. Ásgeirsdóttur fyrir a#sto# vi# ger# útdrátts á ensku. Auk "ess vil ég færa "akkir til Stígamóta og SÁÁ. Einnig vil ég "akka me#leigjanda mínum og skólasystur, henni Höllu Tryggvadóttur fyrir ómetanlega hvatningu og mikinn stu#ning vi# ger# lokaverkefnisins á heimili okkar vi# Hlemm. Sí#ast en ekki síst fær yndislega fjölskylda mín og allar mínar vinkonur sérstakar "akkir fyrir ómetanlegan stu#ning, mikla hvatningu og "olinmæ#i.

iv Útdráttur Kynfer#isofbeldi er miki# vandamál um allan heim og s$nt hefur veri# fram á a# kynfer#isofbeldi geti haft margar og alvarlegar aflei#ingar í för me# sér. Jafnframt fer vímuefnafíkn vaxandi, en hægt er a# finna samslátt á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Me#fer#armöguleikar eru mismunandi, en yfirleitt er veitt me#fer# vi# kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn í sitthvoru lagi. Tilgangur "essarar fræ#ilegu samantektar var a# sko#a "ann samslátt sem getur veri# á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Einnig voru sko#a#ir "eir me#fer#armöguleikar sem í bo#i eru fyrir "olendur kynfer#isofbeldis annars vegar og vímuefnafíkn hins vegar, og hvort a# sé betra a# veita me#fer# a#skili# e#a samhli#a. Ni#urstö#ur samantektarinnar s$na a# margar kenningar liggja fyrir um samslátt kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Algengt er a# "olendur kynfer#isofbeldis "rói me# sér áfallastreituröskun í kjölfar kynfer#isofbeldis og margir sem greinast me# áfallastreituröskun "róa einnig me# sér vímuefnafíkn. Rannsóknir s$na a# beita "urfi me#fer# vi# bæ#i kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn á sama tíma ef langtíma árangur á a# nást. Hjúkrunarfræ#ingar "urfa a# efla skimun var#andi kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn, einnig er mikilvægt a# hjúkrunarfræ#ingar "ekki mögulegan samslátt og me#fer#ir sem í bo#i eru. Lykilor#: Kynfer#isofbeldi, áfallastreituröskun, vímuefnafíkn, samsláttur, me#fer#.

v Abstract Sexual abuse is a significant problem around the globe, proven to result in a variety of severe consequences. Substance dependency is also increasing in the world at the same time and there may in fact be a comorbidity between the two phenomena. Treatment possibilities for these two conditions vary and most frequently treatments for sexual abuse and substance dependency are carried out separately. The aim of this literature review is to look at the comorbidity between sexual abuse and substance dependency. Furthermore to explore the treatment possibilities available for victims of sexual abuse on the one hand and substance dependency on the other as well as explore if it is more effective to treat the two conditions separately or together. The results showed a variety of theories that exist which indicated a comorbidity between sexual abuse and substance dependency. Victims of sexual abuse commonly develop PTSD (posttraumatic stress disorder) as a result, many of them later develop substance dependency. Researches have indicated that treatment for both problems at the same time is crucial for long-term success in recovery from both conditions. Nurses need to screen for and identify sexual abuse and substance dependency among their patients. Nurses also need to be aware of the possible comorbidity of these problems in addition to knowing the effective treatments available. Keywords: Sexual abuse, posttraumatic stress disorder, substance addiction, comorbidity, treatment.

vi Efnisyfirlit %akkaror#... iii! Útdráttur... iv! Abstract...v! Efnisyfirlit... vi! Listi yfir Töflur... viii! Inngangur...1! Fræ#ileg Samantekt...4! Kynfer#isofbeldi...4! Tí#ni kynfer#isofbeldis...6! Aflei#ingar kynfer#isofbeldis...8! Neysla vímugjafa sem bjargrá#...9! Vímuefnafíkn...10! Tí#ni vímuefnafíknar...12! Samsláttur kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar...13! Me#fer#ir...17! Me#fer# vi# kynfer#isofbeldi...17!

Me#fer# vi# vímuefnafíkn...18! vii Samspil me#fer#a...20! Umræ#ur...24! Lokaor#...28! Heimildaskrá...30!

viii Listi yfir Töflur Tafla 1. Yfirlit yfir greinar um samslátt kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar... 16! Tafla 2. Yfirlit yfir greinar um samspil me#fer#a... 23!

1 Inngangur Kynfer#isofbeldi er stórt vandamál um allan heim og s$nt hefur veri# fram á a# kynfer#isofbeldi getur haft margskonar og alvarlegar aflei#ingar í för me# sér (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2011). Aflei#ingar sem geta haft áhrif á bæ#i andlega og líkamlega heilsu "olenda (Kilpatrick o.fl., 2000). &mis ge#ræn vandamál eru oftar en ekki aflei#ing kynfer#isofbeldis og hafa rannsóknir s$nt a# áfallastreituröskun, ÁSR (posttraumatic stress disorder), sem "róast í kjölfar atbur#ar, sé ein helsta ge#röskunin í kjölfar kynfer#isofbeldis (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes og Nelson, 1995). Tali# er a# allt a# 60% "olenda "rói me# sér ÁSR í kjölfar kynfer#isofbeldis (Kilpatrick, Saunders, Veronen, Best og Von, 1987). Vímuefnafíkn fer stö#ugt vaxandi og hefur veri# aukinn vandi alla sí#ustu öld (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2010). Vímuefni eru oft notu# sem bjargrá# vi# sársauka, "au deyfa neikvæ#ar tilfinningar og fólk sér "ví oft vímuefni sem lausn vi# vanda (Kilpatrick, Acierno, Resnick, Saunders og Best, 1997; Bedard-Gilligan, Kaysen, Desai og Lee, 2011). Vímuefnafíkn getur "róast út frá vímuefnaneyslu hjá ákve#num hóp einstaklinga. Vi# endurtekna neyslu vímuefna geta einstaklingar misst stjórn á neyslu sinni og vímuefnafíkni-sjúkdómur myndast, "ar sem bæ#i umhverfis- og erf#a"ættir hafa áhrif á "róun sjúkdómsmyndarinnar (SÁÁ, 2010). S$nt hefur veri# fram á mikinn samslátt á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Vímuefnafíkn getur veri# bein aflei#ing kynfer#isofbeldis en auk "ess hafa rannsóknir s$nt a# "olendur kynfer#isofbeldis sem greinst hafa me# áfallastreituröskun, greinast einnig me# vímuefnafíkn í 30% til 59% tilfella á sama tíma (Najavits, Weiss og Shaw, 1997). Einnig hefur veri# s$nt fram á a# einstaklingum sem bæ#i eru greindir me# ÁSR og vímuefnafíkn gangi verr í vímuefname#fer# (Coffey, Schumacher, Brimo og Brady, 2005). %egar

2 vímuefnafíkn er til sta#ar hjá "olendum kynfer#isofbeldis er venjan yfirleitt hér á landi a# veita fyrst me#fer# vi# vímuefnafíkninni og sí#ar er einstaklingunum bent á a# leita sér a#sto#ar vegna reynslu af kynfer#isofbeldi (SÁÁ, 2010). Tilgangur "essarar fræ#ilegu samantektar er a# sko#a samslátt og me#fer#ir á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Sérstaklega ver#ur sko#a# hvort og hvernig kynfer#isofbeldi geti haft "ær aflei#ingar a# "róun vímuefnafíknisjúkdóms ver#ur. Hér ver#a sko#a#ar algengustu me#fer#ir vi# kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn, auk "ess ver#ur sko#a# hvort betra sé a# veita me#fer# vi# kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn a#skili# e#a hvort betra sé a# veita me#fer# samhli#a. %ær rannsóknarspurningar sem liggja til grundvallar á "essari fræ#ilegu samantekt eru: Hva# er kynfer#isofbeldi og hverjar eru hugsanlegar aflei#ingar? Eru vímuefni notu# sem bjargrá#? Hva# er og hvernig ver#ur "róun vímuefnafíknar? Er samsláttur á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar? Er árangursríkara a# veita me#fer# vi# kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn samhli#a e#a a#skili#? Vi# heimildaleit voru eftirfarandi rafrænir gagnagrunnar nota#ir: PubMed, Google Scholar, Gegnir, Scobus og ProQuest. Helstu leitaror#in voru: kynfer#isofbeldi (sexual abuse), áfallastreituröskun (posttraumatic stress disorder), vímuefnamisnotkun (substance abuse), fíkn (addiction), tí#ni (frequency), samsláttur (comorbidity) og me#fer# (treatment). Sko#a#ar voru á#ur ger#ar ritger#ir til B.S. og M.S. prófs, og heimildaskrár ritger#a og rannsókna voru sko#a#ar og oft á tí#um sóttar heimildir sem "ar var geti#. Einnig voru sko#a#ar vi#eigandi bækur um efni#. Leitast var vi# a# finna n$legar heimildir, helst frá árinu 2000 til dagsins í dag, en "ó kom fyrir a# nota#ar voru eldri heimildir ef gæ#i "eirra voru ótvíræ#. Ástæ#an fyrir vali á "essari fræ#ilegu samantekt er áhugi minn á samslætti kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Ég mun nota or#i# vímuefnafíkn í "essari ritger# um fíkn í áfengi og önnur vímuefni sem fólk notar sem vímugjafa, "ar me# talin kannabis,

3 amfetamín, kókaín, róandi lyf, verkjalyf og fleira. Ég hef starfa# vi# me#fer# á vímuefnafíkn og hef í tengslum vi# starfi# sé# a# margir "eir sem "jást af sjúkdómnum hafa or#i# fyrir kynfer#isofbeldi, anna# hvort í æsku e#a tengt neyslunni. Margar tilfinningar tengdar kynfer#isofbeldi geta vakna# "egar neyslu er hætt og hugsun ver#ur sk$rari. %ví er áhugavert a# kafa d$pra og athuga hva# fræ#in segja um "essi málefni, hugsanlegan samslátt "arna á milli og vi#eigandi me#fer#ir. Fræ#ilega samantektin hefur gildi fyrir hjúkrun. Fyrst og fremst er "a# von höfundar a# ritger#in opni augu lesanda fyrir samslætti á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Margir í samfélagi okkar hafa anna# hvort or#i# fyrir kynfer#isofbeldi e#a "róa# me# sér fíknisjúkdóm. Alls ekki allir hafa "ó sótt sér me#fer# og "ví er mikilvægt a# hjúkrunarfræ#ingar hafi augu og eyru opin. Undanfari# hefur heilbrig#isstarfsfólk í auknum mæli veri# hvatt til a# skima fyrir ofbeldi (Erla Kolbrún Svavarsdóttir og Brynja Örlygsdóttir, 2008) og vímuefnaneyslu (Helga Sif Fri#jónsdóttir, 2009) hjá skjólstæ#ingum, til "ess a# geta veitt einstaklingnum betri og hentugri me#fer# e#a a# geta vísa# "eim í vi#eigandi me#fer#arúrræ#i. Ef skimun ber "ann árangur a# skjólstæ#ingur segir frá kynfer#isofbeldi og/e#a vímuefnafíkn er gott a# hjúkrunarfræ#ingar viti hva#a me#fer#arlei# gæti henta# best fyrir "ann einstakling. Almenn "ekking á vi#fangsefnum, færni í starfi og samskiptum, og umhyggja á ávallt a# vera til sta#ar.

4 Fræ#ileg Samantekt Kynfer#isofbeldi Kynfer#isofbeldi er stórt vandamál um allan heim og er miki# brot á mannréttindum einstaklingsins. Kynfer#isofbeldi hefur í för me# sér miklar og alvarlegar aflei#ingar fyrir "olandann, bæ#i á andlega og líkamlega heilsu (Kilpatrick o.fl., 2000). Margar mismunandi skilgreiningar á kynfer#isofbeldi hafa veri# settar fram, en mikilvægt er a# skilgreiningin sé sk$r og jafnframt ví#s$n "ví kynfer#isofbeldi getur veri# marg"ætt og mikilvægt er a# draga ekki úr ofbeldinu me# "röngs$nni skilgreiningu. Samhli#a starfi me# "olendum kynfer#isofbeldis hefur "a# s$nt sig a# "olendur kynfer#isofbeldis vantar oft sta#festingu á "ví a# ofbeldi# sem "eir upplif#u hafi í raun veri# kynfer#islegt ofbeldi (Anna %óra Kristinsdóttir, munnleg heimild, 4.apríl 2012). Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin hefur sett fram eftirfarandi ítarlega skilgreiningu á kynfer#isofbeldi:...allar kynfer#islegar athafnir, tilraunir til a# koma á kynfer#islegri athöfn, óvelkomnar kynfer#islegar athugasemdir e#a "reifingar, e#a athafnir til a# versla me# kynlíf e#a anna# sem beint er gegn kynfer#i einstaklings me# "vingun, af öllum manneskjum óhá# sambandi "eirra vi# "olandann, í hva#a a#stæ#um sem er... (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi og Lozano, 2002, bls.149). Einnig kom fram mjög sk$r skilgreining í rannsókn sem ger# var á Nor#urlöndunum til a# athuga tí#ni andlegs, líkamlegs og kynfer#islegs ofbeldi me#al kvenna sem leitu#u til kvensjúkdómalæknis. %ar var kynfer#isobeldi skipt ni#ur í fjóra flokka til skilgreiningar, en flokkarnir voru: vægt kynfer#isobeldi án kynfærasnertingar; væg kynfer#isleg e#a tilfinningaleg ni#urlæging; mi#lungs kynfer#isofbeldi me# kynfærasnertingu; alvarlegt kynfer#isofbledi me# inn"rengingu í líkama "olanda (Wijma o.fl., 2003).

5 %ri#ja skilgreiningin sem hér er nefnd er skilgreining Stígamóta, sem er grasrótarhreyfing gegn kynfer#isofbeldi hér á Íslandi. Stígamót birtir tvær skilgreiningar í árssk$rslu sinni (2009) sem fari# er eftir í starfi "eirra, annars vegar er "a# skilgreining á sifjaspelli og hins vegar skilgreining á nau#gun. Sifjaspell er skilgreint sem allt kynfer#islegt atferli milli einstaklinga sem tengdir eru traustum tengslum, "ar sem annar a#ilinn vill ekki slíkt atferli. Nau#gun er skilgreint sem kynfer#islegt ofbeldi "ar sem einhver "rengir sér e#a gerir tilraun til a# "rengja sér inn í líkama annarrar manneskju gegn vilja hennar (Gu#rún Jónsdóttir og Ingibjörg %ór#ardóttir, 2009). Enn fleiri skilgreiningar á kynfer#isofbeldi væri au#veldlega hægt a# finna. %egar kynfer#isofbeldi er rannsaka# er mikilvægt a# gó# skilgreining liggi til grundvallar. Margir "olendur kynfer#isofbeldis hafa veri# tregir vi# a# skilgreina reynslu sína sem nau#gun af fjölmörgum ástæ#um. Til a# mynda var ger# rannsókn me#al stelpna í framhaldsskóla "ar sem "ær voru spur#ar í gegnum síma á mjög myndrænan hátt út í kynfer#isofbeldi. %egar stelpurnar höf#u svara# spurningum svo sem um hvort einhver haf#i inn"rengt typpi sínu í munn "eirra, voru "ær spur#ar hvort "eim fyndist atvik sitt hafa veri# nau#gun. A#eins 46,5% af "eim sem höf#u or#i# fyrir nau#gun svöru#u játandi, en 48,8% sög#ust ekki hafa or#i# fyrir nau#gun og 4,7% sög#ust ekki vita hvort svo væri. Í "essari rannsókn var fullframin nau#gun (completed rape) skilgreind sem inn"renging typpis, fingurs e#a hlutar, í leggöng e#a enda"arm, og munnmök féllu einnig undir skilgreininguna (Fisher, Cullen og Turner, 2000). %a# er grí#arlega hátt hlutfall a# meira en helmingur stúlknanna sem rannsóknin ná#i til telji atvik sitt ekki vera nau#gun e#a vita ekki hvort svo hafi veri#. Margar ástæ#ur geta legi# a# baki "ess a# manneskja telur atvik sitt ekki hafa veri# nau#gun. Ef til vill skammast hún sín, skilur ekki skilgreininguna, vill ekki gera gerandann sem hún ef til vill "ekkir a# nau#gara e#a a# hún kennir sjálfri sér um (Fisher o.fl., 2000). Önnur rannsókn s$ndi fram á svipa#ar ni#urstö#ur, en "ar kemur fram a# kona er ólíklegri til

6 a# skilgreina reynslu sína sem nau#gun "egar gerandinn er kærasti vi#komandi, ef konan var undir áhrifum vímuefna, e#a ef kynfer#isofbeldi# innihélt inn"rengingu fingurs e#a munnmök (Kahn, Jackson, Kully, Badger og Halvorsen, 2003). %ó a# einungis séu nefndar hér rannsóknir sem ger#ar voru me#al kvenna "á má ekki gleyma a# karlmenn ver#a líka fyrir kynfer#isofbeldi (Berglind Gu#mundsdóttir, 2011; Lin, Li, Fan og Fang, 2011). %ví "arf a# sko#a hverja skilgreiningu fyrir sig "egar r$nt er í ni#urstö#ur rannsókna um kynfer#isofbeldi (Hulme, 2004). %a# er ef til vill af "essum sökum sem misræmi er oft á tí#nitölum um kynfer#isofbeldi og aflei#ingar "ess. Tí#ni kynfer#isofbeldis %egar tí#ni kynfer#isofbeldis er sko#u# er oft erfitt a# fá fram nákvæmar tölur, bæ#i "ar sem tali# er a# a#eins hluti "olenda segi frá reynslu sinni (Berglind Gu#mundsdóttir, 2011) og "ar sem skilgreiningar á kynfer#isofbeldi geta veri# mismunandi (Hulme, 2004). Stórar rannsóknir framkvæmdar í Bretlandi og Bandaríkjunum hafa s$nt a# um "a# bil 18-20% kvenna og um 4% karla ver#i fyrir nau#gun e#a tilraun til nau#gunar á lífslei#inni (Berglind Gu#mundsdóttir, 2011; Fisher o.fl., 2000). Samkvæmt Al"jó#aheilbrig#ismálastofnuninni segir um "a# bil 20% kvenna og 5-10% karla frá kynfer#isofbeldi í æsku (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, e.d. a). %a# er í samræmi vi# tölur sem birtust ári# 2009 í stórri fjölgreinarannsókn "ar sem teknar voru saman 100 rannsóknir ví#s vegar í heiminum og tí#ni kynfer#isofbeldis sett saman. Úrtök rannsóknanna var á bilinu frá 83 til 5434. Ni#urstö#ur á al"jó#avísu voru "ar a# 7,9% karla og 19,7% kvenna höf#u or#i# fyrir einhverskonar kynfer#islegu ofbeldi fyrir 18 ára aldur (Pereda, Guilera, Forns og Gómez-Benito, 2009). Tali# er a# tí#ni kynfer#isofbeldis hjá körlum sé vanmetin og a# "eir séu ólíklegri en konur til a# segja frá reynslu sinni (Berglind Gu#mundsdóttir, 2011). Athyglisver# rannsókn

7 var ger# í Kína, "ar sem 683 börn og fullor#nir á aldrinum 8 18 ára svöru#u spurningakönnun sem s$ndi fram á a# 18% svarenda höf#u or#i# fyrir minnst einu kynfer#islegu ofbeldi fyrir 16 ára aldur, 21,5% strákar og 14,2% stelpur. %essar ni#urstö#ur eru mjög ólíkar ö#rum ni#urstö#um rannsókna "ar sem stelpur eru yfirleitt í verulegum meirihluta. Hugsanleg ástæ#a fyrir "ví a# hér séu strákar í meirihluta gæti veri# sú a# í menningu Kína er mjög mikilvægt a# stelpur séu hreinar meyjar og eru "ær "ví mun vernda#ri en strákar, en lítil "ekking er um a# strákar geti or#i# fyrir kynfer#isofbeldi (Lin o.fl., 2011). Gífurlega mikilvægt er "ví a# muna strákar ver#a líka fyrir kynfer#isofbeldi. Ári# 2008 var ger# yfirgripsmikil símakönnun um kynfer#isofbeldi hjá konum á Íslandi. Hringt var í 3000 konur á aldrinum 18-80 ára sem valdar voru af handahófi, svarhlutfall var 73%. Ni#urstö#ur s$ndu a# um fjór#ungur kvenna haf#i or#i# fyrir kynfer#isofbeldi og "ar af höf#u 13% or#i# fyrir nau#gun e#a nau#gunartilraun (Elísabet Karlsdóttir og Ásdís A. Arnalds, 2010) Einnig var ger# rannsókn á Nor#urlöndunum ári# 2003 til a# athuga tí#ni andlegs, líkamlegs og kynfer#islegs ofbeldi me#al kvenna sem leitu#u til kvensjúkdómalæknis á árunum 1999-2001. Rannsóknin ná#i til 650 íslenskra kvenna eldri en 18 ára, af "eim höf#u 33% or#i# fyrir kynfer#islegu ofbeldi einhvern tíma á lífslei#inni. Tí#nin á Íslandi var mun hærri en á hinum Nor#urlöndunum, en "ar var tí#nin á bilinu frá 16,6% til 26,9%. Einnig var hlutfall "eirra kvenna sem höf#u or#i# fyrir alvarlegu kynfer#islegu ofbeldi fyrir 18 ára aldur hæst hér á Íslandi e#a 10,4% (Wijma o.fl., 2003). %etta eru gífurlega háar tölur sem koma fram á Íslandi en hafa ver#ur í huga a# svarhlutfall var lægra á Íslandi en á hinum Nor#urlöndunum (Wijma o.fl, 2003) og eins hafa rannsóknir s$nt a# kynheilbrig#isvandi er algengari me#al "olenda kynfer#isofbeldis og "eir "ví líklegri til a# n$ta sér "jónustu kvensjúkdómalækna (Berglind Gu#mundsdóttir, 2011).

8 Hrefna Ólafsdóttir félagsrá#gjafi ger#i rannsókn á kynfer#ismisnotkun á börnum á Íslandi. Rannsóknin var póstkönnun "ar sem úrtaki# var 1500 manna slembiúrtak fólks á aldrinum 18-60 ára, svarhlutfall var 50%. Samkvæmt könnuninni höf#u 17% svarenda veri# misnota#ir kynfer#islega fyrir 18 ára aldur, "ar af 80% stúlkur og 20% drengja. Hlutfall stúlkna var 23% og hlutfall drengja 8%, sem svarar til a# fimmta hver stúlka og tíundi hver drengur hafi veri# kynfer#islega misnotu# fyrir 18 ára aldur á Íslandi (Hrefna Ólafsdóttir, 2011). Hrefna notar skilgreininguna kynfer#isleg misnotkun og skilgreinir hún "a# sem allt kynfer#islegt samneyti milli barna og fullor#inna (Hrefna Ólafsdóttir, 2011), en me# "eirri skilgreiningu lítur hún framhjá jafnaldra- og systkinaofbeldi, sem er oft umtalsver#ur hluti "ess ofbeldis sem börn eru beitt (Bryndís Björk Ásgeirsdóttir, 2011). Aflei#ingar kynfer#isofbeldis Kynfer#isofbeldi er áfall sem hefur grí#arleg áhrif á einstaklinginn og getur haft langvarandi aflei#ingar á líkamlega og andlega heilsu (Kilpatrick o.fl., 2000; Sigrún Sigur#ardóttir og Sigrí#ur Halldórsdóttir, 2009). &mis ge#ræn vandamál eru mjög oft aflei#ing kynfer#isofbeldis og hafa rannsóknir s$nt a# áfallastreituröskun, ÁSR (posttraumatic stress disorder), sé ein helsta ge#röskunin í kjölfar kynfer#isofbeldis (Kessler o.fl., 1995). ÁSR flokkast undir kví#araskanir og "róast í kjölfar ákve#ins atbur#ar. Grunnatri#i fyrir greiningu á ÁSR samkvæmt DSM-IV (e. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, APA, 2000) er a# hafa or#i# fyrir einhverskonar áfalli og vi#brög# vi# áfallinu "urfa a# fela í sér sterk vi#brög# svo sem mikinn ótta, hjálparleysi e#a hrylling. Auk "ess a# hafa or#i# fyrir áfalli "arf einstaklingur a# upplifa í framhaldi af áfalli önnur einkenni ÁSR. Einkenni ÁSR falla í "rjá flokka: síendurtekin endurupplifun af atbur#i (re-experience), reynt a# for#ast áreiti sem tengist áfallinu og deyfing (avoidance and numbing), og ofurárvekni (hyperarousal) sem ekki var til sta#ar á#ur. Uppfylla "arf ákve#inn fjölda

9 einkenna í hverjum flokki. Til vi#bótar "urfa einkennin a# vera til sta#ar í lengur en í mánu# og valda mikilli vanlí#an og/e#a truflun í virkni einstaklingsins (APA, 2000). Tali# er a# allt a# 60% "olenda "rói me# sér ÁSR í kjölfar kynfer#isofbeldis og er "a# mun hærra en vi# önnur áföll (Kilpatrick o.fl., 1987). Til dæmis "róar a#eins 9% fólks me# sér ÁSR eftir bílslys (Blanchard og Hickling, 2004). Önnur ge#ræn vandamál sem "olendur kynfer#isofbeldis eru einnig líklegir til a# greinast me# er alvarlegt "unglyndi (major depressive disorder), almenn kví#aröskun (anxiety) og/e#a vímuefnafíkn (substance addiction) (Kessler o.fl., 1995; Kilpatrick o.fl., 2000; Kilpatrick o.fl., 2003). &msar a#rar aflei#ingar kynfer#isofbeldis eru "ekktar, svo sem líkamlegar og heilsufarslegar. Dæmi um líkamlegar aflei#ingar eru me#al annars aukin tí#ni offitu, kyn"roski byrjar oft fyrr og aukin tí#ni ver#ur á notkun heilbrig#iskerfisins vegna hinna $msu aflei#inga (Trickett, Noll og Putnam, 2011). Heilsufarslegar aflei#ingar geta veri# auknar líkur á a# byrja a# reykja, vera me# ofbeldishneig#um maka, stunda áhættusamt kynlíf og stúlkur eru líklegri til a# ver#a mæ#ur mjög ungar (Trickett o.fl., 2011). Rannsóknir hafa s$nt fram á a# aukin tí#ni er á sjálfsvígshugsunum og sjálfsvígstilraunum í kjölfar kynfer#isofbeldis (Lin o.fl., 2011). Einnig hefur s$nt sig a# léleg sjálfsmynd, skömm, depur#, sektarkennd og rei#i geta fylgt sem aflei#ingar af kynfer#isofbeldi (Gu#rún Jónsdóttir og Ingibjörg %ór#ardóttir, 2009). Neysla vímugjafa sem bjargrá# Bjargrá# eru mismunandi a#fer#ir sem einstaklingar nota til a# takast á vi# áfall e#a streituvaldandi atbur#. Bjargrá# geta $mis veri# jákvæ# e#a neikvæ#. Jákvæ# bjargrá# geta a#sto#a# einstaklinginn vi# a# takast á vi# áfalli# til dæmis me# "ví a# sækja sér me#fer#, en neikvæ# bjargrá# geta hindra# bata einstaklingsins, vímuefni og for#un frá vandamálinu eru dæmi um neikvæ# bjargrá# (Brown, Read og Kahler, 2003).

10 Eitt af "ví sem "olendur kynfer#isofbeldis geta glímt vi# lengi er endurupplifun af atbur#inum og ljótar minningar sem lei#a af sér mikla vanlí#an og kví#a. Margir "olendur hafa gripi# til "ess rá#s a# deyfa ni#ur "essar tilfinningar me# "ví a# neyta vímuefna í meira magni, markmi#i# er a# auka sjálfstraust og minnka kví#a. %egar vímuefnaneysla stö#vast geta endurupplifanir og minningar svo birst aftur (Bedard-Gilligan o.fl., 2011; Landry, 1994). Í flestum tilfellum notar fólk vímuefni til a# njóta gó#s af "ví, anna#hvort til a# upplifa ánægju e#a til a# deyfa ni#ur sársauka (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2004). Vímuefni eru "ví oft notu# sem bjargrá# vi# sársauka, til "ess a# snei#a fram hjá vandamálinu, "au deyfa ni#ur neikvæ#ar tilfinningar og fólk sér "ví oft vímuefnin sem lausn vi# vandanum (Bedard-Gilligan o.fl., 2011; Kilpatrick o.fl., 1997). Vímuefnin eru "á notu# sem neikvæ# bjargrá#. S$nt hefur veri# fram á a# neikvæ# bjargrá# geta haft mikil áhrif á hvort "róun ver#i á bæ#i ÁSR og vímuefnafíkn (Brown, Read o.fl., 2003). Hagna#urinn sem fólk leitast eftir me# aukinni neyslu vímuefna getur "ví haft í för me# sér möguleika á langvarandi ska#a og "róun á vímuefnafíkn (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2004; SÁÁ, 2010). En einnig er nau#synlegt a# taka til greina a# "a# a# reyna a# for#ast áreiti sem tengist áfallinu og deyfing á tilfinningum er eitt af einkennum áfallastreituröskunar (APA, 2000). %annig a# "egar fólk fer a# nota vímuefni sem bjargrá# er mikilvægt a# hafa í huga a# hugsanlega er manneskjan a# "róa me# sér áfallastreituröskun og/e#a vímuefnafíkn. Vímuefnafíkn Vímuefnafíkn fer stö#ugt vaxandi og hefur veri# aukinn vandi alla sí#ustu öld (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2010). Vímuefni geta ska#a# heilsu milljónir manna og haft áhrif á samfélagi# í heild sinni. Aflei#ingar geta veri# margar, einstaklingar geta "róa#

11 me# sér marga sjúkdóma, aukin afbrot ver#a, og vandamál birtast í fjölskyldum og óhamingju einstaklingsins (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2010; SÁÁ, 2010). %a# var ári# 1970 sem lag#ur var grunnur a# ólöglegum vímuefnamarka#i hér á Íslandi en áfengi# á sér talsvert lengri sögu (SÁÁ, 2010). Í byrjun 19. aldar var fyrst leitast vi# a# skilgreina sjúkdóminn áfengisfíkn, en "a# var ekki fyrr en í lok 19. aldar sem fyrstu skilgreiningar á vímuefnafíkn birtust (Helga Sif Fri#jónsdóttir, 2009). Í "essari ritger# er hins vegar tala# um vímuefnafíkn sem almennt hugtak yfir bæ#i áfengi og önnur vímuefni. Vímuefnaneysla og vímuefnafíkn er ekki "a# sama. Vímuefnafíkn getur hins vegar "róast út frá vímuefnaneyslu hjá ákve#num hópi einstaklinga. Vi# endurtekna neyslu vímuefna geta einstaklingar misst stjórn á neyslu sinni og vímuefnafíknsjúkdómur myndast, "ar sem bæ#i umhverfis- og erf#a"ættir hafa áhrif á "róun sjúkdómsmyndarinnar (SÁÁ, 2010). Ekki er hægt a# vita hvenær neysla vímuefna ver#ur a# misnotkun vímuefna og ekki er hægt a# vita hvenær neyslan ver#ur a# vímuefnafíkn (Malliarakis og Lucey, 2007). Tali# er a# allt a# 20% "eirra sem byrja neyslu áfengis samhli#a félagslífi "rói me# sér fíknisjúkdóm (%orkell Jóhannesson, 2001). %a# eru "ví alls ekki allir sem geta "róa# me# sér vímuefnafíkn en mikilvægt er a# vita hva#a hópar "a# eru sem eru í aukinni áhættu, eins og á#ur var sagt geta bæ#i veri# umhverfis- og erf#a"ættir haft áhrif og sömulei#is mikil endurtekin neysla vímuefna (SÁÁ, 2010). Vímuefnafíkn er í dag talinn vera langvinnur taugalífe#lisfræ#ilegur sjúkdómur en undanfarna "rjá til fjóra áratugi hafa veri# ger#ar mikilvægar rannsóknir á vegum taugalífe#lisfræ#innar sem hafa s$nt fram á líffræ#ilegu tengslin vi# sjúkdóminn og hvernig neysla vímuefna getur leitt til vímuefnafíknisjúkdóms (Helga Sif Fri#jónsdóttir, 2009). Til a# skilja bakgrunn sjúkdómsins út frá taugalífe#lisfræ#ilegu sjónarhorni er mikilvægt a# skilja heilastarfsemi einstaklinga en langvarandi vímuefnaneysla lei#ir til lífe#lisfræ#ilegra breytinga á uppbyggingu og starfsemi heilans (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2004). Í

12 heilanum er ver#launabraut sem virkjast vi# eitthva# gott, til dæmis vi# a# bor#a gó#an mat e#a stunda kynlíf. Sú ver#launabraut tengir undirslæ#u í mi#heila vi# ver#launakjarna sem sta#settur er í randkerfi heilans og heldur "ar áfram til framheila (Helga Sif Fri#jónsdóttir, 2009). %egar ver#launabrautin virkjast "á örvast undirslæ#an og dópamínbo# berast til ver#launakjarna heilans, "á finnur einstaklingurinn fyrir sælutilfinningu e#a vellí#an. %ó svo a# hvert vímuefni hafi sína eigin lyfjafræ#ilegu virkni "á virkja "au öll ver#launabraut heilans. Vímuefnin eru afar sterkir hvatar, til a# mynda eykur gó#ur matur losun dópamíns í ver#launakjarnanum um 45% en amfetamín og kókaín auka losun dópamíns um 500%. Vi# "a# a# finna fyrir svo mikilli vellí#an aukast líkurnar á a# einstaklingurinn endurtaki verkna#inn, jákvæ# styrking á sér "ví sta# (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2004). Vímuefnafíkn er "ví sjúkdómur sem "róast frá hvatvísi vi# neyslu vímuefna, sem einstaklingur getur stjórna#, yfir í áráttukennda fíkniheg#un, "ar sem einstaklingur missir stjórn á neyslu sinni (Koop, 2011). Tí#ni vímuefnafíknar Í heiminum er tali# a# um 15,3 milljónir manna, í "a# minnsta, glími vi# vímuefnafíkn (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2012). Í Bandríkjunum er "ví me#al annars haldi# fram a# um 35% karla og 18% kvenna geti "róa# me# sér vímuefnafíkn á einhverjum tímapunkti (Doweiko, 2006). Í Bandaríkjunum "arfna#ist um 9,3% fólks eldra en 12 ára vímuefname#fer#ar á árinu 2009, en a#eins 11,2% af "eim fengu me#fer# (National Institute on Drug Abuse, 2011). Á Íslandi er vandamáli# einnig til sta#ar. Rannsókn var ger# á Íslandi til a# athuga áhættu"ætti var#andi vímuefnaneyslu ungmenna. Teki# var 1200 manna tilviljunarúrtak úr "jó#skrá me#al fólks á aldrinum 18-20 ára á öllu landinu. Ni#urstö#ur rannsóknarinnar s$ndu fram á a# ári# 2004 höf#u 13% svarenda neytt fíkniefna á sí#astli#num 12 mánu#um, en ári#

13 2007 var hlutfall "eirra sem neytt höf#u fíkniefna sí#ustu 12 mánu#i komi# upp í 20%. Einnig kom fram a# 91% svarenda höf#u drukki# áfengi á sí#astli#num 12 mánu#um, "á voru fleiri sem sög#ust drekka oft ári# 2007 en ári# 2004. Áfengisneysla og fíkniefnaneysla hefur "ví aukist (Jóhanna Rósa Arnardóttir, 2011). Samkvæmt ársriti SÁÁ, Samtaka áhugafólks um áfengis- og vímuefnavandann (2010) koma um 600 n$ir einstaklingar me# vímuefnafíkn í sína fyrstu me#fer# á Sjúkrahúsi# Vog á hverju ári. Sí#astli#in 11 ár hefur "ó dregi# úr fjölda unglinga sem eru 19 ára og yngri sem koma á Vog, en unglingarnir eru samt sem á#ur um 12% "eirra sem sækja sér me#fer# á Vogi. (SÁÁ, 2010). Vi# árslok 2009 höf#u 9,8 prósent núlifandi karla og 4,1 prósent núlifandi kvenna komi# í áfengis- og vímefname#fer# á Vog (SÁÁ, 2010). Nákvæmar tí#nitölur í líkingu vi# "ær sem eru a# finna hér á Íslandi yfir fjölda fólks sem sótt hafa vímuefname#fer# er erfitt a# finna í erlendum rannsóknum "ví svo margar me#fer#arstofnanir er a# finna erlendis og "ví ekki hægt a# yfirfara úrtök rannsókna yfir á "$#i "jó#anna. Samsláttur kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar Aflei#ingar kynfer#isofbeldis geta veri# mjög flóknar og s$nt hefur veri# fram á mikinn samslátt á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Vímuefnafíkn getur veri# aflei#ing bæ#i kynfer#isofbeldis í æsku (Widom og Hiller-Sturmhöfel, 2001; Swogger, Conner, Walsh og Maisto, 2011) og á fullor#insárum (Bohn, 2003). Einnig hafa rannsóknir s$nt a# "olendur kynfer#isofbeldis sem greinst hafa me# áfallastreituröskun (ÁSR), greinast einnig me# vímuefnafíkn í 30% til 59% tilfella á sama tíma, lægri tí#ni samsláttar er "ó a# finna hjá karlmönnum (Najavits o.fl., 1997). ÁSR í kjölfar kynfer#isofbeldis er "ó áhættu"áttur hjá bæ#i konum og körlum (Creamer, Burgess og McFarlane, 2001; Fagan og Freme, 2004; Hetzel og McCanne, 2005)

14 %ar sem margar rannsóknir hafa s$nt fram á a# algengt sé a# greinast me# áfallastreituröskun í kjölfar kynfer#isofbeldis (Kessler o.fl., 1995) er vert a# sko#a "ær kenningar sem settar hafa veri# fram um samslátt ÁSR og vímuefnafíknar. Ein kenningin segir til um a# ÁSR sé orsakavaldur í "ví a# manneskja "rói me# sér vímuefnafíkn, önnur kenningin segir a# vímuefnafíkn sé orsakavaldur "ess a# manneskja "rói me# sér ÁSR í kjölfar áfalls, "ri#ja kenningin segir a# vímuefnafíkn geti auki# líkurnar á a# "róun ver#i á ÁSR "ví auknar líkur eru á ákve#num tegundum áfalla tengdum vímuefnafíkninni, og sí#asta kenningin segir a# me# lélegum neikvæ#um bjargrá#um séu auknar líkur á a# manneskja "rói me# sér bæ#i vímuefnafíkn og ÁSR (Stewart og Conrod, 2003). Greinilegt er a# samsláttur er "arna á milli, en flestar rannsóknir s$na fram á a# ÁSR kemur á undan vímuefnafíkn (Chilcoat og Menard, 2003) "ar sem neikvæ# bjargrá# mi#la sambandinu á milli (Staiger, Melville, Hides, Kambouropoulos og Lubman, 2009). Tengsl kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar hafa veri# rannsöku# miki#. Upplifunin af "ví a# hafa or#i# fyrir kynfer#isofbeldi sem barn getur auki# verulega á áhættuna á a# "róa me# sér vímuefnafíkn (Widom og Hiller-Sturmhöfel, 2001). Rannsókn sem ger# var á brotamönnum, bæ#i konum og körlum, s$ndi fram á a# líkamlegt ofbeldi í æsku tengdist frekar áfengisvanda og kynfer#isofbeldi í æsku tengdist fíkniefnavanda, alvarlegt "unglyndi og kví#i var aflei#ing ofbeldisins í æsku og sí#ar kom vímuefnafíknin (Swogger o.fl., 2011). Í ö#rum rannsóknum hefur "ó veri# s$nt fram á a# kynfer#isofbeldi tengist bæ#i áfengis- og fíkniefnanotkun, "a# er a# segja vímuefnafíkn eins og höfundur velur a# nefna "a#. Rannsókn var ger# á konum af indíánaættum, sem allar voru á "ri#ja tímabili me#göngu, s$ndi fram á a# 87% kvennanna höf#u upplifa# líkamlegt e#a kynfer#islegt ofbeldi yfir ævina, meira en helmingur haf#i or#i# fyrir kynfer#islegu ofbeldi og um 75% höf#u or#i# fyrir ofbeldinu af völdum maka. Vi# "essa rannsókn fundust mikil tengsl milli ofbeldisins og vímuefnafíknar sem og "unglyndis (Bohn, 2003).

15 ÁSR eykur líkurnar á vímuefnanotkun einstaklinga (Kilpatrick o.fl., 2000). Til a# mynda var faraldsfræ#i ÁSR me#al einstaklinga sem há#ir eru kókaíni hærra en í almennu "$#i og er "ar reyndar me#al "ess mest sem gerist í vímuefnahópum. Áætlun er a# um 30-50% af einstaklingum há#um kókaíni standist skilin af ÁSR (Back, Dansky, Carroll, Foa og Brady, 2001). Í rannsókn sem ger# var í Kína á 341 sprautufíklum sem voru í vímuefname#fer# kom fram a# 80% "áttakenda höf#u or#i# fyrir einu e#a fleiri ger#um af áföllum í æsku, "ar sög#u 26% frá kynfer#isofbeldi, fleiri konur en karlar (Wang o.fl., 2010). Langtímarannsókn var ger# til a# rannsaka hugsanlega vímuefnafíkn sem aflei#ingu á áfalli á me#al unglinga og bera áhættu"ættina saman á milli karla og kvenna. Spurningalisti var lag#ur fyrir 1753 unglinga, 29,1% "áttakenda mættu vi#mi#un um vímuefnaneyslu og ljóst var a# áföll auka áhættuna á vímuefnaneyslu me#al unglinga. Einnig var s$nt fram á a# áföll séu meiri áhættu"áttur vímuefnaneyslu hjá körlum en konum (Danielson o.fl., 2009). Í "essari rannsókn var tala# almennt um áföll og kom fram a# vímuefnaneysla var meiri hjá körlum en konum, en gott er a# hafa í huga a# í kjölfar nau#gunar "róa 65% karla og 45,9% kvenna me# sér ÁSR (Kessler o.fl., 1995).

16 Tafla 1. Yfirlit yfir greinar um samslátt kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar Höfundar Hvar birt Staiger, Melville, Hides, Kambouropoulos og Lubman. 2009 Ástralía Tilgangur Sni# A#fer#ir og úrtak Ni#urstö#ur Umræ#a og ályktanir höfunda A# bera saman Afturvirk N=66, strákar og stelpur á Ungt fólk sem bæ#i er greint me# %eir sem sækja sér notkun bjargrá#a fylgnirannsókn. aldrinum 16-25 ára, sem ÁSR og vímuefnafíkn greindu frá vímuefname#fer# eru líklegri og áhættu"ætti greind eru me# aukinni notkun vímuefna vi# til a# vera me# ÁSR og eru hjá fólki me# vímuefnafíkn. 36 neikvæ#ar a#stæ#ur, og notu#u líklegri til a# falla eftir me#fer# vímuefnafíkn, "áttakendur einnig me# vímuefni sem tilfinningami#u# ef ÁSR einkenni eru látin vera. me# og án ÁSR. ÁSR, 30 "áttakendur bjargrá# í samanbur#i vi# hinn einungis me# hópinn. vímuefnafíkn. Swogger, Conner, Walsh og Maisto. 2011 USA Bohn. 2003 USA Wang, Du, Sun, Wu, Xiao og Zhao. 2010 Kína Danielson, Amstadter, Dangelmaier, Resnick, Saunders og Kilpatrick, 2009 USA Athuga samslátt á milli líkamlegsog kynfer#islegs ofbeldis í æsku vi# vímuefnafíkn hjá brotamönnum. Athuga tengsl á milli líkamlegsog kynfer#islegsofbeldis, og vímuefnavanda, "unglyndis og sjálfsvígs tilrauna á me#al indíána kvenna. A# sk$ra frá útbrei#slu áfalls í æsku og athuga tengslin vi# andlega lí#an á me#al vímuefnaneytand a sem sprauta sig. Athuga áfalla tengda áhættu"ætti fyrir vímuefnaneyslu á me#al unglinga, og bera áhættu"ætti saman á milli karla og kvenna. Afturvirk fylgnirannsókn. Fyrirbærafræ#i. Afturvirk fylgnirannsókn. Langtímarannsókn, 7-8 ár. Teki# var eitt vi#tal og "au svöru#u spurningalistum. N=219, 162 karlar og 57 konur, á aldrinum 18-58 ára. Einstaklingsvi#töl tekin til a# fá sam"ykki, svo svöru#u "au spurningalistum. N=30, indíána konur á "ri#ja tímabili me#göngu. Djúpvi#tal vi# hverja og eina. Einnig voru uppl$singar fengnar úr sjúkraskrám fyrir vi#tali# og eftir. N=341, karlar og konur í vímuefna me#fer#. Svöru#u tveimur spurningalistum. N=1753, unglingar. Spurningalisti lag#ur fyrir í vi#tali um síma. Vímuefnafíkn er aflei#ing líkamlegs- og kynfer#isofbeldis í æsku. %unglyndi og kví#i eru stundum milligönguli#ir. Áfengisfíkn aflei#ing líkamlegs ofbeldis og fíkniefnafíkn aflei#ing kynfer#isofbeldi. 87% kvennanna höf#u upplifa# líkamlegt og kynfer#islegt ofbeldi yfir ævina. Næstum helmingur haf#i upplifa# líkamlegt og/e#a kynfer#islegt ofbeldi í æsku. Meira en helmingur haf#i or#i# fyrir kynfer#isofbeldi. Um 75% af völdum maka. Mikil tengsl fundust á milli ofbeldis og vímuefnavanda og "unglyndis. 80% sög#u frá einu e#a fleirum ger#um af áföllum í æsku. Af "ví greindu 53% frá almennu áfalli, 56% frá líkamlegu ofbeldi, 36% frá andlegu ofbeldi og 26% frá kynfer#isofbeldi. Fleiri konur greindu frá kynfer#isofbeldi. 29,1% mættu vi#mi#unum um vímuefnafíkn. Áföll auka áhættu á vímuefnafíkn á me#al unglinga. Áföll er meiri áhættu"áttur fyrir vímuefnafíkn hjá körlum en konum. Mikilvægt a# meta ofbeldi í æsku og me#höndla "unglyndi og kví#a á me#al brotamanna sem eiga vi# vímuefnafíkn a# strí#a. Opinber vitneskja og fræ#sla um ofbeldi er mjög mikilvægur "áttur til a# koma a# hjá indíána "jó#bálkum. Ni#urstö#ur s$na hátt hlutfall áfalla í æsku á me#al vímuefnasjúklinga sem sprauta sig. Sömu ni#urstö#ur hafa fengist í svipu#um rannsóknum í ö#rum vestan löndum. %a# er "ví mikilvægt a# huga a# hlutverki áfalls í æsku í vímuefna me#fer#. Áföll auka líkurnar á vímuefnafíkn hjá bæ#i kynjum unglinga. Sérhvert áfall getur veri# mismunandi áhættu"áttur á milli kynja.

17 Me#fer#ir %ar sem s$nt hefur veri# fram á samslátt á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar, hafa vangaveltur veri# um hvernig best sé a# veita "eim einstaklingum me#fer#. Skiptar sko#anir hafa veri# um "etta mál og yfirleitt er me#fer#ir vi# kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn veitt hvor í sínu lagi. Me# meiri "ekkingu á hversu mikil tengsl geta veri# á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar hafa rannsakendur veitt "essum samslætti meiri athygli. Hér ver#ur byrja# á a# segja frá helstu me#fer#arlei#um vi# kynfer#isofbeldi annars vegar og vímuefnafíkn hins vegar. %ar á eftir ver#ur sko#a# hvort betra sé a# veita me#fer# samhli#a e#a a#skili#. Me#fer# vi# kynfer#isofbeldi Eins og á#ur hefur veri# sagt a# "á geta aflei#ingar kynfer#isofbeldis veri# líkamlegar, andlegar og félagslegar. %ví er mikilvægt a# veita vi#eigandi me#fer# til "olenda kynfer#isofbeldis. A#alatri#i# er "ó a# manneskja opni sig og segi frá ofbeldinu svo hægt sé a# veita me#fer#. %olendur kynfer#isofbeldis hafa sagt frá a# me# "ví a# opna sig sem fyrst og ræ#a vi# einhvern um reynslu sína, sé mun betra en a# geyma "a#, en "ví lengur sem be#i# er "ví meiri ver#ur ska#inn (Sigrún Sigur#ardóttir og Sigrí#ur Halldórsdóttir, 2009). Hægt er a# spyrja einstakling beint út í kynfer#isofbeldi, hvort "a# hafi átt sér sta#. Til "ess a# "a# sé mögulegt er mikilvægt a# umhverfi sé öruggt, a# einstaklingnum lí#i vel og tími sé nægur fyrir umræ#ur (Leserman, 2005). Mikilvægast er a# veita einstaklingnum stu#ning og trúa "ví sem hann segir. Helsta me#fer#in sem notu# hefur veri# til a# minnka ÁSR einkenni, sem geta komi# í kjölfari# hjá "olendum kynfer#isofbeldis, er áfallami#u# hugræn atferlisme#fer# (HAM, cognitive behavioral therapy)(leserman, 2005). En hugræn atferlisme#fer# inniheldur mismunandi me#fer#arlei#ir sem byggjast á einstaklingsvi#tölum og/e#a hópme#fer#um. Hugræn atferlisme#fer# hefur mest veri# beitt af sálfræ#ingum, en upp á sí#kasti# hafa

18 hjúkrunarfræ#ingar, læknar og fleiri heilbrig#isstéttir sótt sér "jálfun í me#fer#inni (Magnús B. Sighvatsson, Hafrún Kristjánsdóttir, Engilbert Sigur#sson og Jón F. Sigur#sson, 2011) og er hún nú n$tt af mörgum a#ilum vi# margskonar vanda. Mikilvægt er a# hafa í huga a# sú tegund hugrænnar atferlisme#fer#ar sem notu# er vi# áfallastreituröskun "arf a# vera bygg# á úrvinnslu á áfallinu sjálfu, "a# er áfallami#u# hugræn atferlisme#fer#. Slík me#fer# hefur reynst "olendum kynfer#isofbeldis mjög vel og felur me#al annars í sér svokalla#a berskjöldunar me#fer# (exposure therapy). Sú me#fer# felur í sér a# "olendur rifja upp kynfer#isofbeldi# og segja frá "ví skref fyrir skref. %etta felur í sér mikla tilfinningavinnu og er oft mjög erfitt ferli (Leserman, 2005). Í íslenskri rannsókn voru vi#töl tekin vi# sjö íslenskar konur á aldrinm 30-65 ára sem allar höf#u or#i# fyrir kynfer#isofbeldi í bernsku. Allar konurnar voru a# vinna í sínum málum me# a#sto# faga#ila á "eim tíma sem rannsóknin fór fram. Allar höf#u "ær oft leita# sér a#sto#ar í heilbrig#iskerfinu en ekki fengi# vi#eigandi a#sto#. Konurnar sög#u frá a# "ær höf#u leita# miki# í nudd og a#rar óhef#bundnar me#fer#ir og fannst "eim "a# hjálpa. En "eim fannst allra mikilvægast a# opna sig sem fyrst og ræ#a vi# einhvern um fyrri reynslu, "ví lengur sem "a# bi#i "ví meiri væri ska#inn. Allar l$stu "ær "ó yfir mikilli vanlí#an sem stæ#i enn og tölu#u um ofbeldi# sem skugga sem "ær ættu ekki eftir a# losna vi# (Sigrún Sigur#ardóttir og Sigrí#ur Halldórsdóttir, 2009). Taka ver#ur "ó til greina a# ekki kemur fram í rannsókninni hvernig a#sto# konurnar voru a# fá á "eim tíma sem rannsóknin fór fram, "á hvort a# "ær væru a# fá áfallami#a#a hugræna atferlisme#fer# e#a a#ra almenna me#fer#. Me#fer# vi# vímuefnafíkn Me#fer#ir vi# vímuefnafíkn geta veri# mismunandi, bæ#i eru til inniliggjandi me#fer#ir, dagsme#fer#ir og vi#talsme#fer#ir á göngudeildum. Margs konar me#fer#arlíkön hafa veri# "róu# og yfirleitt er fari# eftir fleiri en einni ger# af me#fer#. %ær me#fer#ir sem

19 helst eru í notkun vi# me#fer# á vímuefnafíkn eru hugræn atferlisme#fer#, lyfjame#fer#, vi#talsme#fer#, áhugahvetjandi samtöl og 12 spora kerfi# (National Institute on Drug Abuse, 2000; Pichot og Smock, 2009; SÁÁ, 2010). Bestu me#fer#irnar eru "ær sem sameina mismunandi ger#ir af me#fer#um til a# geta veitt "á einstaklingsme#fer# sem hverjum og einum hentar best (Principles of drug addiction treatment, 2000). Um 1950 var svokalla# Minnesota módeli# fundi# upp af manni a# nafni Dan Anderson, "a# módel hefur veri# vinsælt me#fer#arform alveg sí#an. Módeli# sameinar mismunandi me#fer#ir svo sem 12 sporin, læknisfræ#i og sálfræ#i. %a# byggir á "ví a# heilbrig#isstarfsmenn, hjúkrunarfræ#ingar og læknar, áfengis- og vímuefnará#gjafar og sálfræ#ingar vinna saman í "verfaglegu teymi á me#an á me#fer# einstaklingsins varir (Doweiko, 2006; SÁÁ, 2010). Út frá "essu módeli hafa svo veri# "róa#ar fleiri me#fer#ir og "ær sameina#ar me# mismunandi áherslum á me#fer#ir. %ær me#fer#ir sem mest er veri# a# blanda saman í dag eru 12 sporin, hugræn atferlisme#fer#, áhugahvetjandi samtöl og lyfjame#fer#. 12 sporin voru "róu# af AA (Alcoholics Anonymous) samtökunum sem eiga rætur aftur til áranna í kringum 1930. %ar eru "a# óvirkir vímuefnaneytendur sem a#sto#a og sty#ja a#ra vímuefnaneytendur (Pichot og Smock, 2009). 12 sporin er ferli sem fari# er í gegnum skref fyrir skref. Hugræn atferlisme#fer# felur í sér a# a#sto#a sjúklinginn til "ess a# "ekkja, for#ast og rá#a vi# "ær a#stæ#ur "ar sem neysla er líkleg (National Institute on Drug Abuse, 2009). Áhugahvetjandi samtöl er sérstök vi#talstækni "ar sem me#fer#ara#ili lætur sjúklinginn sjálfan ræ#a um "ær breytingar sem hann vill gera og me# "ví hvetja sjálfan sig áfram (Martin og Moyers, 2006). Lyfjame#fer# er einnig beitt en hún gengur einna helst út á a# koma sjúklingnum í gegnum fráhvörfin sem koma "egar neyslu er hætt, einnig eru vi#haldsme#fer#ir me# lyfjum vi# heróín og morfínfíkn (SÁÁ, 2010).

20 %eir einstaklingar sem koma í vímuefname#fer# eru allir mismunandi og hafa mismunandi sögu á bak vi# sig. Í flestum tilvikum er reynt a# hafa me#fer#ina einstaklingsbundna og kafa ofan í hvern og einn einstakling fyrir sig vegna "ess a# mismunandi er hvernig me#fer# hentar hverjum og einum. Samspil me#fer#a Mikinn samslátt er a# finna á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Sá samláttur einkennist oft á "ví a# einstaklingar "róa me# sér áfallastreituröskun í kjölfar kynfer#isofbeldis. Miki# hefur veri# rannsaka# hvernig eigi a# veita me#fer# vi# ÁSR og vímuefnafíkn, "egar samsláttur er á milli "essara sjúkdóma. S$nt hefur veri# fram á a# fólk sem greint er me# ÁSR og vímuefnafíkn gangi verr í me#fer# (Coffey o.fl., 2005). Til a# mynda var ger# rannsókn á drenjum á aldrinum 12-18 ára í Englandi sem s$ndi fram á a# enginn af "eim sem haf#i or#i# fyrir líkamlegu e#a kynfer#islegu ofbeldi klára#i vímuefname#fer# (Neumann o.fl., 2010). %etta hefur ekki veri# rannsaka# hér á Íslandi, en "ó var rannsókn ger# í lokaverkefni til BS prófs í hjúkrunarfræ#i ári# 2009, "ar sem tilgangur var a# kanna reynslu kvenna sem fari# hafa í gegnum sérstaka kvenname#fer# sem veitt er hjá SÁÁ. Teki# var vi#tal vi# tíu konur og ni#urstö#ur s$ndu a# allar tíu konurnar höf#u einhvern tíman or#i# fyrir ofbeldi, líkamlegu-, andlegu- e#a kynfer#isofbeldi. %ær tölu#u um a# d$pra hef#i mátt fara í ákve#na hluti í me#fer#inni eins og til dæmis hvort "ær hef#u einhvern tíman or#i# fyrir ofbeldi (Hei#a Björk Birkisdóttir og Hei#a Lind Baldvinsdóttir, 2009). Flestir fá a#eins me#fer# vi# vímuefnafíkninni í vímuefname#fer# (Young, Rosen og Finney, 2005). Algeng skilabo# sem fólk fær í vímuefname#fer# eru til dæmis: Ekki vinna me# ÁSR fyrr en "ú ert búin/n a# vera edrú í eitt ár e#a Vímuefnafíknin er eina vandamáli# sem "ú "arft a# einbeita "ér a# núna (Najavits, 2004).

21 Há tí#ni samsláttar á milli ÁSR og vímuefnafíknar og verri útkoma úr vímuefname#fer# "egar samsláttur er til sta#ar segir okkur a# huga "arf a# frekari me#fer#armöguleikum. Mikilvægt er a# efla skimun á ÁSR og vímuefnafíkn samhli#a, til dæmis í vímuefna me#fer#, til "ess a# geta veitt vi#eigandi me#fer# (Ouimette, Moos og Brown, 2003). En "á vaknar spurningin um hver sé hin rétta me#fer# "egar um samslátt ÁSR og vímuefnafíkn er a# ræ#a. Miki# er rannsaka# hvort betra sé a# veita me#fer# vi# ÁSR og vímuefnafíkn samhli#a e#a a#skili#. Settar hafa veri# fram "rjár me#fer#arnálganir e#a "rjú módel fyrir einstaklinga me# ÁSR og vímuefnafíkn. Fyrsta módeli# er svokalla# ra#módel (sequential model) sem byggist á "ví a# fyrst sé veitt me#fer# vi# einum sjúkdómi og sí#ar hinum. Yfirleitt er "á veitt me#fer# vi# vímuefnafíkn fyrst og sí#ar ÁSR, "ví ÁSR me#fer# er oft talin vera of krefjandi fyrir virka vímuefnaneytendur og einungis er hægt a# ná árangri "egar manneskjan er komin í gó#an bata frá vímuefnafíkninni. Næsta módel er svokalla# hli#stætt módel (parallel model), "ar er veitt ÁSR-me#fer# og vímuefname#fer# hli#stætt á sama tíma en á sitthvorum me#fer#arsta#num og me#fer#in er veitt af mismunandi me#fer#ara#ilum. Sí#asta módeli# er sam"ættingarmódeli# (integrated model), "ar er bæ#i veitt me#fer# vi# ÁSR og vímuefnafíkn á sama tíma, á sama sta# og af sama me#fer#arteymi (Weiss og Najavits, 1997; Torchalla, Nosen, Rostam og Allen, 2011). Ra#módeli# hefur s$nt fram á gó#an árangur, en rannsókn var ger# til a# athuga hvort ÁSR-me#fer# á fyrsta e#a ö#ru ári eftir inniliggjandi vímuefname#fer# hafi gó#an árangur. Ni#urstö#ur s$ndu a# "eir sem fengu ÁSR-me#fer# stuttu eftir útskrift úr vímuefname#fer# e#a á fyrstu "remur mánu#unum á eftir spá#i fimm ára edrúmennsku. %arna hjálpa#i líka til a# "áttakendur stundu#u 12 spora me#fer#ina í kjölfari# (Ouimette, Moos og Finney, 2003). En "a# módel sem mest er veri# a# athuga daginn í dag er sam"ættingarmódeli#. Fræ#ileg samantekt var ger# ári# 2011, "ar sem nota#ar voru tölfræ#ilegar a#fer#ir og teknar voru saman ni#urstö#ur úr 17 megindlegum rannsóknum. Tilgangurinn var a# athuga hvort

22 sam"ættingarme#fer#in væri árangursrík og hvort hún væri árangursríkari en a#rar me#fer#ir. Ni#urstö#ur s$ndu a# flestar rannsóknir s$ndu fram á sam"ættingarme#fer#in minnka#i ÁSR-einkenni og haf#i gó# áhrif á vímuefnafíkn. Ekki eru "ó nægar sannanir fyrir "ví a# sam"ættingarme#fer#in sé betri en a#rar me#fer#ir. Hún lofar gó#u en of snemmt er a# segja til um hvort sú me#fer#arlei# sé betri (Torchalla o.fl., 2011). Öll "rjú módelin "arf a# rannsaka betur, til dæmis hafa engar rannsóknir veri# ger#ar sem bera saman samhli#a módeli# og sam"ættingarmódeli#. Eins hafa engar rannsóknir veri# ger#ar "ar sem sam"ættingarmódeli# er bori# saman vi# einungis ÁSR-me#fer# e#a einungis vímuefname#fer# (Back, Waldrop, Brady og Hien, 2006). Ef til vill hefur ekki veri# s$nt fram á a# sam"ættingarmódeli# sé betra en a#rar me#fer#arlei#ir "ví a#rar me#fer#ir eru oft "a# gó#ar og til dæmis innihalda vímuefname#fer#ir oft me#fer#arlei#ir sem draga úr einkennum áfallastreituröskunar (Torchalla o.fl., 2011). Hvort sem veitt er me#fer# vi# ÁSR og vímuefnafíkn á sama tíma e#a ÁSR-me#fer# strax í kjölfar vímuefname#fer#ar er ljóst samkvæmt n$justu rannsóknum a# "ær lei#ir eru árangursríkari en a# veita me#fer#irnar algerlega a#skili# og á allt ö#rum tíma (Neumann o.fl., 2010; Ouimette, Moos og Finney, 2003; Torchalla o.fl., 2011). Mikilvægt er "ví a# huga a# áfalli í æsku í vímuefname#fer# (Wang o.fl., 2010).

23 Tafla 2. Yfirlit yfir greinar um samspil me#fer#a Höfundar Hvar birt Neumann, Ojong, Yanes, Tumiel- Berhalter, Daigler og Blondell. 2010 England Ouimette, Moos og Finney. 2003 USA Torchalla, Nosen, Rostam og Allen. 2011 Kanada Athuga hvort ÁSR-me#fer# á fyrsta e#a ö#ru ári eftir inniliggjandi vímuefname#fer# hafi áhrif á a# vera enn edrú fimm árum sí#ar. Athuga hvort sam"ættinga me#fer# sé árangursrík í a# minnka ÁSR einkenni og vímuefnafíkn. Einnig a# athuga hvort me#fer#in sé árangursríkari en venjulegar me#fer#ir. Tilgangur Sni# A#fer#ir og úrtak Ni#urstö#ur Umræ#a og ályktanir höfunda Athuga eiginleika %versni#srannsókn. N=160, drengir á aldrinum Enginn af "eim sem haf#i or#i# Mikilvægt a# taka eiginleika sem tengjast "ví 12-18 ára. fyrir líkamlegu e#a kynfer#islegu strax til greina vi# komu í a# ná ekki a# ofbeldi klára#i me#fer#ina. vímuefname#fer#. Reyna a# klára langtíma Uppl$singar voru fengnar veita me#fer# vi# vandamálum vímuefname#fer# vi# komu í me#fer#. og "á hugsanlega auka líkurnar á me#al á a# einstaklingur klári karlmanna. me#fer#ina. Langtímarannsókn. Fræ#ileg samantekt, meta-analysa. N=100, karlmenn greindir me# ÁSR og vímuefnafíkn, sem kláru#u rannsóknina sem stó# yfir í 5 ár. Úrtak var teki# úr gagnagrunni sem innihélt fyrrum hermenn. %áttakendur svöru#u spurningalistum 1, 2 og 5 árum eftir me#fer#. N=17 rannsóknir. Leit var ger# á vefrænum gagnagrunnum, í heimildaskrám greina, í ö#rum samantektum og á internet vefsí#um um me#fer#ir, skila#i fyrst 1300 hugsanlegum greinum. Eftir takmörkun á heimildum ur#u rannsóknirnar 17. ÁSR-me#fer# stuttu eftir útskrift úr vímuefname#fer#, e#a á fyrstu 3 mánu#unum eftir me#fer#, spá#i 5 ára edrúmennsku. Flestar rannsóknir s$ndu fram á a# sam"ættinga me#fer# minnka#i á áhrifaríkan hátt einkenni ÁSR og vímuefnafíkn. En ekki voru nægar sannanir fyrir "ví a# sma"ættingar me#fer#in væri betri en a#rar me#fer#ir. 12 spora me#fer#in samhli#a hjálpa#i einnig. Ni#urstö#ur sty#ja "a# a# ef ekki er tekist á vi# ÁSR í byrjun er áhætta aukin á a# ganga verr eftir vímuefname#fer#. Sam"ættingarme#fer#in lofar gó#u, en "a# vantar fleiri rannsóknir. %a# er "ví of snemmt a# álykta a# sam"ættingar me#fer# sé ekki betri me#fer#arlei# byggt á "eim rannsóknum sem til eru.

24 Umræ#ur Nú hefur veri# ger# fræ#ileg úttekt á greinum og rannsóknum um samslátt og me#fer#ir, á kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn. Í "essum kafla er fjalla# um ni#urstö#ur samantektarinnar, rannsóknarspurningum svara# og gildi samantektarinnar fyrir hjúkrun sko#u#. A# ver#a fyrir kynfer#isofbeldi er miki# áfall og getur haft grí#arleg áhrif á manneskjuna sem fyrir "ví ver#ur og aflei#ingar geta veri# alvarlegar. Jafnframt getur vímuefnafíkn haft mikil áhrif á einstaklinginn. Mikilvægt er a# hjúkrunarfræ#ingar séu me#vita#ir um a# hægt sé a# a#sto#a "á einstaklinga sem hafa or#i# fyrir kynfer#isofbeldi og hafa "róa# me# sér vímuefnafíkn. Kynfer#isofbeldi er stórt vandamál um allan heim og getur haft alvarlegar aflei#ingar í för me# sér, bæ#i á andlega og líkamlega heilsu "olenda (Kilpatrick o.fl., 2000). Margar skilgreiningar á kynfer#isofbeldi hafa veri# settar fram en sú helsta kemur frá Al"jó#aheilbrig#ismálastofnuninni. %ar er kynfer#isofbeldi me#al annars skilgreint sem allar kynfer#islegar athafnir e#a tilraunir til a# koma á kynfer#islegri athöfn me# "vingun (Krug o.fl., 2002). Um "a# bil 20% kvenna og 5-10% karla sem segja frá kynfer#isofbeldi í æsku (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, e.d. a). Tali# er a# allt a# 60% "olenda "rói me# sér ÁSR í kjölfar kynfer#isofbeldis og er "a# mun hærra en vi# annars konar áföll (Kilpatrick o.fl., 1987). ÁSR er ein helsta aflei#ing kynfer#isofbeldis, en alvarlegt "unglyndi, almenn kví#aröskun og/e#a vímuefnafíkn koma "ar á eftir (Kessler o.fl., 1995; Kilpatrick o.fl., 2000; Kilpatrick o.fl., 2003). Líkamlegar aflei#ingar í kjölfar kynfer#isofbeldis eru einnig margar, sem gerir a# verkum a# "olendur kynfer#isofbeldis sækja oft meira í heilbrig#iskerfi# út af $msum kvillum (Trickett o.fl., 2011).

25 Eftir kynfer#isofbeldi er algengt a# "olendur leiti sér mismunandi bjargrá#a, reyni a# finna lei# sem gæti bætt lí#anina. Bjargrá#in geta veri# $mist jákvæ# e#a neikvæ#. Dæmi um neikvæ# bjargrá# eru vímuefni. Algengt er a# "olendur auki neyslu á vímuefnum eftir áfall, vímuefnin eru "á notu# sem bjargrá# vi# sársauka sem kemur í kjölfar endurupplifunar af áfalli og eru notu# til a# deyfa ni#ur tilfinningar (Bedard-Gilligan o.fl., 2011; Kilpatrick o.fl., 1997; Landry, 1994). %egar notkun á neikvæ#um bjargrá#um, svo sem vímuefnum, er til sta#ar getur "a# leitt til "róunar á ÁSR og/e#a vímuefnafíkn og "ar me# hindra# bata einstaklingsins. Vímuefnafíkn fer stö#ugt vaxandi og getur ska#a# heilsu milljóna manna. Vímuefnafíkn getur "róast út frá vímuefnaneyslu hjá ákve#num hóp einstaklinga. Notkun á vímuefnum getur valdi# mikilli vellí#an og eykur "a# líkurnar á a# einstaklingurinn endurtaki verkna#inn (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2004). Vi# endurtekna neyslu vímuefna geta einstaklingar misst stjórn á neyslu sinni og vímuefnafíkn myndast en hún er langvarandi sjúkdómur. Bæ#i umhverfis- og erf#a"ættir geta haft áhrif á "róun sjúkdómsmyndarinnar (SÁÁ, 2010). Í heiminum er tali# a# í "a# minnsta um 15,3 milljónir manna glími vi# vímuefnafíkn (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, 2012). S$nt hefur veri# fram á mikinn samslátt á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar. Vímuefnafíkn getur veri# bein aflei#ing kynfer#isofbeldis í æsku og á fullor#insárum, en greinist líka í um 30-59% tilfella "ar sem "olendur kynfer#isofbeldis hafa greinst me# ÁSR (Najavits o.fl., 1997). Margar kenningar hafa veri# settar fram um samslátt ÁSR og vímuefnafíknar. %a# getur ÁSR komi# á undan vímuefnafíkn, vímuefnafíknin getur komi# á undan ÁSR, vímuefnafíkn getur auki# líkurnar á áfalli og ÁSR í framhaldinu og sí#asta kenningin segir a# me# neikvæ#um bjargrá#um sé líklegra a# manneskja "rói me# sér bæ#i ÁSR og vímuefnafíkn (Stewart og Conrod, 2003). Flestar rannsóknir hafa s$nt fram á a# yfirleitt komi ÁSR á undan vímuefnafíkn (Chilcoat og Menard, 2003).

26 Í bo#i eru me#fer#ir vi# kynfer#isofbeldi annars vegar og vímuefnafíkn hins vegar. En "ar sem s$nt hefur veri# fram á a# mjög algengt sé a# "róa áfallastreituröskun í kjölfar kynfer#isofbeldis voru me#fer#ir vi# ÁSR og vímuefnafíkn sko#a#ar samhli#a. Tilgangurinn var a# athuga hvort væri betra a# veita me#fer# a#skili# e#a samhli#a. Ni#urstö#ur rannsókna s$ndu a# yfirleitt væri veitt me#fer# a#skili# (Young o.fl., 2005). Hins vegar hefur veri# s$nt fram á a# einstaklingum í vímuefname#fer# sem greindir eru me# ÁSR gangi verr en "eim sem ekki eru greindir me# ÁSR (Neumann o.fl., 2010; Torchalla o.fl., 2011), auk "ess sem samsláttur er "a# algengur, hafa rannsakendur leitt hugann a# "ví og reynt a# finna "á me#fer#arlei# sem hentar best einstaklingum sem greindir eru bæ#i me# ÁSR og vímuefnafíkn. Sett hafa veri# fram "rjú módel fyrir samspil á me#fer# vi# ÁSR og vímuefnafíkn, "au eru ra#módeli#, hli#stæ#a módeli# og sam"ættingarmódeli# (Torchalla o.fl., 2011). %etta eru n$ módel sem enn er veri# a# rannsaka, en s$nt hefur veri# fram á gó#an árangur vi# ra#módelinu og sam"ættingarmódelinu (Ouimette, Moos og Finney, 2003; Torchalla o.fl., 2011). Ljóst er a# "a# a# veita me#fer# a#skili# ber ekki jafnmikinn árangur og a# beita me#fer# vi# bæ#i kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn á sama tíma. %ví ver#ur a# vinna me# bá#a "ætti ef langtímaárangur á a# nást (Ouimette og Brown, 2003). Samantekt "essi hefur margvíslegt gildi fyrir hjúkrun. Einna helst "ó a# auka "ekkingu á málefninu innan hjúkrunarfræ#innar. S$nt hefur veri# fram á a# aflei#ingar kynfer#isofbeldis geta veri# margvíslegar, og "ær geta bæ#i haft áhrif á andlega og líkamlega heilsu einstaklingsins. %ví gefur "a# augalei# a# "olendur kynfer#isofbeldis leiti meira í heilbrig#iskerfi# en a#rir (Trickett o.fl., 2011). %olendur kynfer#isofbeldis leita oft til heilbrig#iskerfisins me# önnur vandamál, "á oft aflei#ingar kynfer#isofbeldis, en ræ#a ekki um kynfer#isofbeldi#, "ó svo a# "a# sé rót vandamálsins (Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin, e.d. b). %a# hefur "ví s$nt sig a# veita "arf börnum og fullor#num sem hafa or#i# fyrir kynfer#isofbeldi meiri athygli (Lin o.fl., 2011). Heilbrig#isstarfsfólk "arf a# vera vel vakandi

27 fyrir hugsanlegum fyrrum áföllum sem gætu haft áhrif á einstaklinginn, eins "arf a# efla skimun og eftirtekt hjá hjúkrunarfræ#ingum (Sigrún Sigur#ardóttir og Sigrí#ur Halldórsdóttir, 2009). Undanfari# hefur færst í aukana a# heilbrig#isstarfsfólk sé hvatt til "ess a# skima fyrir ofbeldi (Erla Kolbrún Svavarsdóttir og Brynja Örlygsdóttir, 2008) og vímuefnaneyslu (Helga Sif Fri#jónsdóttir, 2009) hjá skjólstæ#ingum. Til "ess a# geta veitt einstaklingnum betri og hentugri me#fer# e#a a# geta vísa# "eim á "ann sta# "ar sem rétta me#fer# er a# fá. %etta er grí#arlega mikilvægt og halda "arf áfram a# hvetja heilbrig#isstarfsfólk til "ess a# auka skimun "ví kynfer#isofbeldi, áfallastreituröskun og vímuefnafíkn geta veri# falin vandamál sem geta haft miklar aflei#ingar fyrir einstaklinginn ef ekkert er gert. Ef skimun ber "ann árangur a# skjólstæ#ingur segir frá kynfer#isofbeldi og/e#a vímuefnafíkn er einnig nau#synlegt a# hjúkrunarfræ#ingur viti hva#a me#fer#arlei# gæti henta# best fyrir "ann einstakling. Heildræn s$n á einstaklinga er nau#synlegur "áttur sem hjúkrunarfræ#ingar "urfa a# temja sér.

28 Lokaor# Tilgangur "essarar fræ#ulegu samantektar var a# kanna samslátt á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar og sko#a hva#a me#fer#arlei#ir eru í bo#i "egar um samslátt er a# ræ#a. %a# er greinilega hægt a# finna samslátt "arna á milli á $msa vegu. Algengast er "ó a# samslátturinn ver#i "egar einstaklingur "róar me# sér áfallastreituröskun í kjölfar kynfer#isofbeldis og sí#ar getur sami einstkalingur "róa# me# sér vímuefnafíkn, "ar sem neikvæ# bjargrá# me# notkun vímuefna getur komi# af sta# "róun á vímuefnafíkn. Flestar rannsóknir hafa veri# ger#ar um samslátt á milli áfallastreituröskunar og vímuefnafíknar, "ví voru flestar rannsóknir ritger#arinnar um "ann samslátt. Hægt er "ó a# sko#a fleiri lei#ir samsláttar á milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar, en í "essari ritger# var a#allega horft á "egar vímuefnafíkn "róast í kjölfar áfallastreituröskunar. Me#fer#ir eru einnig mjög margar og "ví ekki hægt a# segja frá öllum me#fer#arlei#um sem í bo#i eru, heldur var einungis sagt frá "eim helstu. Yfirleitt er me#fer# vi# vímuefnafíkn og kynfer#isofbeldi veitt í hvoru sínu lagi, hins vegar eru n$jar me#fer#arlei#ir í stö#ugri "róun og mikilvægt er fyrir heilbrig#isstarfsmenn a# kynna sér n$justu rannsóknir og nota gagnr$na hugsun, bæ#i vi# lestur rannsókna og á "ær me#fer#arlei#ir sem eru í bo#i í dag. Efla "arf "ekkingu hjúkrunarfræ#inga á "eim samslætti sem getur veri# til sta#ar hjá einstaklingum sem hafa or#i# fyrir kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn. Sömulei#is "arf a# efla "ekkingu á "eirri "róun sem á sér sta# í sambandi vi# me#fer#arlei#ir sjúklinga sem bæ#i eru greindir me# áfallastreituröskun og vímuefnafíkn. Ekki hafa veri# ger#ar nægar rannsóknir til "ess a# álykta "a# a# veita me#fer# vi# áfallastreituröskun og vímuefnafíkn á nákvæmlega sama tíma og á sama sta# sé árangursríkara en "ær me#fer#ir sem eru í bo#i í dag. En "ó hefur veri# s$nt fram á a# veita "arf "essum samslætti athygli og veita "arf me#fer#ir samhli#a.

29 Mikil "örf er á a# rannsóknum um "etta mál hér á Íslandi, "ar sem engar rannsóknir hafa veri# ger#ar á "eim me#fer#armöguleikum sem eru í bo#i hér. Sko#a "arf hvort "róun "urfi a# eiga sér sta# á me#fer#arlei#um vi# kynfer#isofbeldi og vímuefnafíkn á Íslandi. Sömulei#is væri gagnlegt a# rannsaka samslátt milli kynfer#isofbeldis og vímuefnafíknar hér á landi.

30 Heimildaskrá Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin (e.d. a). Child maltreatment. Genf: World Health Organization. Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin (e.d. b). Violence against women: Health sector response. Genf: World Health Organization. Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin (2004). Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. Genf: World Health Organization. Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin (2010). ATLAS 2010: First global report on substance use disorders launched. Genf: World Health Organization. Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin (2011). Violence against women: fact sheet. Genf: World Health Organization. Al"jó#aheilbrig#ismálastofnunin (2012). Management of substance abuse: Facts and figures. Genf: World Health Organization. American Psychiatric Association [APA], (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders Text revision (4. útg.). Washington, DC: Höfundur. Back, S. E., Dansky, B. S., Carroll, K. M., Foa, E. B. og Brady, K. T. (2001). Exposure therapy in the treatment of PTSD among cocaine-dependent individuals: description of procedures. Journal of Substance Abuse Treatment, 21, bls. 35-45.

31 Back, S. E., Waldrop, A. E., Brady, K. T. og Hien, D. (2006). Evidenced-based time-limited treatment of co-occurring substance-use disorders and civilian-related posttraumatic stress disorder. Brief Treatment and Crisis Intervention, 6(4), bls. 283-294. Bedard-Gilligan, M., Kaysen, D., Desai, S. og Lee, C. M. (2011). Alcohol-involved assault: Associations with posttrauma alcohol use, consequences, and expectancies. Addictive Behaviors, 36, bls. 1076-1082. Berglind Gu#mundsdóttir. (2011). Fræ#ileg greinarger# um e#li og aflei#ingar kynfer#isofbeldis. Í Rannsóknarnefnd kirkju!ings: Sk"rsla um vi#brög# og starfshætti!jó#kirkjunnar vegna ásakana á hendur Ólafi Skúlasyni biskupi um kynfer#isbrot. Reykjavík: Rannsóknarnefnd kirkju"ings. Blanchard, E. B. og Hickling, E. J. (2004). After the crash: Psychological assessment and treatment of survivors of motor vehicle accidents.washington DC: American Psychological Association. Bohn, D. K. (2003). Lifetime physical and sexual abuse, substance abuse, depression, and suicide attempts among native american women. Mental Health Nursing, 24, bls. 333 352. DOI: 10.1080/01612840390160829 Brown, P. J., Read, J. P. og Kahler, C. W. (2003). Comorbid posttraumatic stress disorder and substance use disorders: Treatment outcomes and the role of coping. Í Ouimette, P. og Brown, P. J. (ritstjórar), Trauma and substance abuse: Causes, consequences, and treatment of comorbid disorders (bls. 171-188). New York: Guilford Press

32 Bryndís Björk Ásgeirsdóttir. (2011). Kynfer#islegt ofbeldi gegn börnum sem áhættu"áttur tilfinninga og heg#unarvandamála. Í Svala Ísfeld Ólafsdóttir (ritsjóri), Hinn launhelgi glæpur - Kynfer#isbrot gegn börnum (bls. 269-295). Reykjavík: Háskólaútgáfan. Chilcoat, H. D. og Menard, C. (2003). Epidemiological investigations: comorbity of posttraumatic stress disorder and substance use disorder. Í Ouimette, P. og Brown, P. J. (ritstjórar), Trauma and substance abuse: Causes, consequences, and treatment of comorbid disorders (bls. 9-28). New York: Guilford Press. Coffey, S. F., Schumacher, J. A., Brimo, M. L. og Brady, K. (2005). Exposure therapy for substance abusers with PTSD. Behavior Modification, 29(1), bls. 10-38. Creamer, M., Burgess, P. M. og McFarlane, A. C. (2001). Post-traumatic stress disorder: Findings from the Australian national survey of mental health and well-being. Psychological Medicine, 31, bls. 1237 1247 Danielson, C. K., Amstadter, A. B., Dangelmaier, R. E., Resnick, S., Saunders, B. E. og Kilpatrick, D. G. (2009). Trauma-related risk factors for substance abuse among male versus female young adults. Addictive Behaviors, 34, bls. 395-399. Doweiko, H. E. (2006). Concepts of Chemical Dependency, 6.útgáfa. Bandaríkin: Lisa Gebo. Elísabet Karlsdóttir og Ásdís A. Arnalds. (2010). Rannsókn á ofbeldi gegn konum. Reynsla kvenna á aldrinum 18-80 ára á Íslandi. Reykjavík: Rannsóknarstofnun í barna- og fjölskylduvernd. Erla Kolbrún Svavarsdóttir og Brynja Örlygsdóttir (2008). Identifying abuse among Icelandic women: the use of clinical guidelines by nurses and midwives. Journal of Advanced Nursing, 65(4), bls. 779-788.

33 Fagan, N. og Freme, K. (2004). Confronting posttraumatic stress disorder. Nursing, 34(2), bls. 52-53. Fisher, B. S., Cullen, F. T. og Turner, M. G. (2000). The sexual victimization of college women. U.S. Department of Justice, National Institute of Justice, Office of Justice Programs. Gu#rún Jónsdóttir og Ingibjörg %ór#ardóttir (ritsjórar) (2009). Árssk"rsla Stígamóta 2009. Reykjavík: Stígamót. Hei#a Björk Birkisdóttir og Hei#a Lind Baldvinsdóttir (2009). Konur í áfengis- og vímuefnaneyslu: Me#fer# og bati. Óbirt BS-ritger#: Háskóli Íslands, Heilbrig#isvísindasvi#. Helga Sif Fri#jónsdóttir (2009). Hva# "urfa hjúkrunarfræ#ingar a# vita um fíkn? Tímarit hjúkrunarfræ#inga, 6(85), bls.38-43. Hetzel, M. D. og McCanne, T. R. (2005). The roles of peritraumatic dissociation, child physical abuse, and child sexual abuse in the development of posttraumatic stress disorder and adult victimization. Child Abuse and Neglect, 29, bls. 915-930. Hrefna Ólafsdóttir. (2011). Börn "vingu# til kynlífs: Rannsókn á kynfer#islegri misnotkun á börnum. Í Svala Ísfeld Ólafsdóttir (ritsjóri), Hinn launhelgi glæpur - Kynfer#isbrot gegn börnum (bls. 235-267). Reykjavík: Háskólaútgáfan. Hulme, P. A. (2004). Retrospective Measurement of Childhood Sexual Abuse: A Review of Instruments. Child Maltreatment, 9(2), bls. 201-217.

34 Jóhanna Rósa Arnardóttir. (2011). Áhættu!ættir var#andi vímuefnaneyslu ungmenna : ni#urstö#ur kannana me#al 18-20 ára ungmenna. Reykjavík: Jóhanna Rósa Arnardóttir. Kahn, A. S., Jackson, J., Kully, C., Badger, K. og Halvorsen, J. (2003). Calling it rape: differences in experiences of women who do or do not label their sexual assault as rape. Psychology of Women Quarterly, 27, bls. 233-242. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. og Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry, 52, bls. 1048-1060. Kilpatrick, D. G., Saunders, B. E., Veronen, L. J., Best, C. L. og Von, J. M. (1987). Criminal victimization: Lifetime prevalence, reporting to police, and psychological impact. Crime and Delinquency, 33, bls. 479-489. Kilpatrick, D. G., Acierno, R., Resnick, H. S., Saunders, B. E. og Best, C. L. (1997). A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violent assault and substance use in women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(5), bls. 834-847. Kilpatrick, D. G., Acierno, R., Saunders, B., Resnick, H. S., Best, C. L. og Schnurr, P. P. (2000). Risk factors for adolescent substance abuse and dependence: Data from a national sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(1), bls. 19-30. Kilpatrick, D. G., Aruggiero, K. J., Acierno, R., Saunders, B. E., Resnick, H. S. og Best, C. L. (2003). Violence and risk of PTSD, major depression, substance abuse/dependence, and comorbidity: Results from the National Survey of Adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, bls. 692-700.

35 Koop, G. F. (2011). Neurobiology of Addiction. Focus, 9(1), bls.55-65. Krug, E. G., Dahlberg, L. L., Mercy, J. A., Zwi, A. B. og Lozano, R. (ritstjórar) (2002). World Report on Violence and health. Geneva: World Health Organization. Landry, M. J. (1994). Understanding drugs of abuse: The process of addiction, treatment, and recovery. Bandaríkin: American Psychiatric Press, Inc. Leserman, J. (2005). Sexual abuse history: prevalence, health effects, mediators, and psychological treatment. Psychosomatic Medicine, 67, bls. 906-915. Lin, D., Li, X., Fan, X. og Fang, X. (2011). Child sexual abuse and its relationships with health risk behaviors among rural children and adolescents in Hunan, China. Child Abuse and Neglect, 35, bls. 680-687. Magnús B. Sighvatsson, Hafrún Kristjánsdóttir, Engilbert Sigur#sson og Jón F. Sigur#sson (2011). Gagnsemi hugrænnar atferlisme#fer#ar vi# lyndis- og kví#aröskunum hjá fullor#num. Læknabla#i#, 97, bls. 613-619. Malliarakis, K.D. og Lucey, P. (2007). Social determinates of health: Focus on substance use and abuse. Nursing Economics, 25(6), bls.368-375. Moyers, T. B. og Martin, T. (2006). Therapist influence on client language during motivational interviewing sessions. Journal of Substance Abuse Treatment, 30, bls. 245-251. Najavits, L. M. (2004). Treatment of posttraumatic stress disorder and substance abuse: clinical guidelines for implementing seeking safety therapy. Alcoholism Treatment Quarterly, 22(1), bls. 43-62.

36 Najavits, L. M., Weiss, R. D. og Shaw, S. R. (1997). The link between substance abuse and posttraumatic stress disorder in women. The American Journal on Addictions, 6(4), bls. 273-283. National Institute on Drug Abuse (2000). Principles of drug addiction treatment. Bandaríkin: National Institutes of Health. National Institute on Drug Abuse (2009). InfoFacts: Treatment Approaches for Drug Addiction. Sótt 25.apríl 2012 af http://www.drugabuse.gov/publications/infofacts/treatment-approaches-drug-addiction. National Institute on Drug Abuse (2011). InfoFacts: Treatment Statistics. Sótt 27.apríl 2012 af http://www.drugabuse.gov/publications/infofacts/treatment-statistics Neumann, A., Ojong, T. N., Yanes, P. K., Tumiel-Berhalter, L., Daigler, G. E. og Blondell, R. D. (2010). Differences between adolescents who complete and fail to complete residential substance abuse treatment. Journal of Addictive Diseases, 29, bls. 427-435. Ouimette, P. og Brown, P. J. (ritstjórar) (2003). Trauma and substance abuse: Causes, Consequences, and Treatment of Comorbid Disorders. Bandaríkin: American Psychological Association. Ouimette, P., Moos, R. H. og Brown, P. J. (2003). Substance use disorder-posttraumatic stress disorder comorbidity: a survey of treatments and proposed practice guidelines. Í Ouimette, P. og Brown, P. J. (ritstjórar), Trauma and substance abuse: Causes, consequences, and treatment of comorbid disorders (bls. 91-110). New York: Guilford Press

37 Ouimette, P., Moos, R. H. og Finney, J. W. (2003). PTSD treatment and 5-year remission among patients with substance use and posttraumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(2), bls. 410-414. Pereda, N., Guilera, G., Forns, M. og Gómez-Benito, J., (2009). The prevalence of child sexual abuse in community and student samples: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 29, bls. 328-338. Pichot, T. og Smock, S. A. (2009). Solution-Focused Substance Abuse Treatment. New York: Taylor and Francis Group. SÁÁ (2010). A$rsrit 2007-2010. Reykjavík: SÁÁ. Sigrún Sigur#ardóttir og Sigrí#ur Halldórsdóttir (2009). Tíminn læknar ekki öll sár: Fyrirbærafræ#ileg rannsókn á langvarandi aflei#ingum kynfer#islegs ofbeldis í bernsku fyrir heilsufar og lí#an íslenskra kvenna. Tímarit hjúkrunarfræ#inga, 85(3), bls. 38-49. Staiger, P. K., Melville, F., Hides, L., Kambouropoulos, N. og Lubman, D. I. (2009). Can emotion-focused coping help explain the link between posttraumatic stress disorder severity and triggers for substance use in young adults? Journal of Substance Abuse Treatment, 36(2), bls. 220-226. Stewart, S. H. og Conrod, P. J. (2003). Psychosocial models of functional associations between posttraumatic stress disorder and substance use disorder. Í Ouimette, P. og Brown, P. J. (ritstjórar), Trauma and substance abuse: Causes, consequences, and treatment of comorbid disorders (bls. 29-55). New York: Guilford Press.

38 Swogger, M. T., Conner, K. R., Walsh, Z. og Maisto, S. A. (2011). Childhood abuse and harmful substance use among criminal offenders. Addictive Behaviors, 36(12), bls. 1205-1212. Torchalla, I., Nosen, L., Rostam, H. og Allen, P. (2011). Integrated treatment programs for individuals with concurrent substance use disorders and traumaexperiences: a systematic review and meta-analysis. Journal of Substance Abuse Treatment, 42(1), bls. 65-77. Trickett, P. K., Noll, J. G. og Putnam, F. W. (2011). The impact of sexual abuse on female development: Lessons from a multigenerational, longitudinal research study. Development and Psychopathology, 23, bls. 453-476. Wang, Z., Du, J., Sun, H., Wu, H., Xiao, Z. og Zhao, M. (2010). Patterns of childhood trauma and psychological distress among injecting heroin users in China. Plos One, 5(12), bls. 1-5. Weiss, D. S. og Najavits, L. M. (1997). Overview of treatment modalities for dual diagnosis patients: pharmacotherapy, psychotherapy, twelve-step programs. Í H. R. Kranzler og B. J. Rounsaville (ritsjórar), Dual diagnosis: Substance abuse and comorbid medical and psychiatric disorders (bls. 87-105). New York: Marcel Dekker. Widom, C. S. og Hiller-Sturmhöfel, S. (2001). Alcohol abuse as a risk factor for and consequence of child abuse. Alcohol Research and Health, 25(1), bls.52-57.

39 Wijma, B., Schei, B., Swahnberg, K., Hilden, M., Offerdal, K., Pikarinen, U., Sidenius, K., Steingrímsdóttir, T., Stoum, H. og Halmesmäki, E. (2003). Emotional, physical, and sexual abuse in patients visiting gynaecology clinics: a Nordic cross-sectional study. The Lancet, 361, bls. 2107-2113. Young, H. E., Rosen, C. S. og Finney, J. W. (2005). A survey of PTSD screening and referral practices in VA addiction treatment programs. Journal of Substance Abuse Treatment, 28(4), bls. 313-319. %orkell Jóhannesson. (2001). Mi#taugakerfi#. Í Árni Einarsson og Gu#ni R. Björnsson (ritstjórar), Fíkniefni og forvarnir: handbók fyrir heimili og skóla (bls. 22-70). Reykjavík: Fræ#slumi#stö# í fíknivörnum.