Minimally invasive video assisted thyreoidectomy and parathyreoidectomy

Transcription

1 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 5 MINIINVAZÍVNA CHIRURGIA Minimally invasive video assisted thyreoidectomy and parathyreoidectomy Paolo Miccoli, Piero Berti, Gabriele Materazzi Department of Surgery, Università di Pisa, Ospedale Santa Chiara, Via Roma Pisa Italy, [email protected] Introduction The history of endoscopic endocrine surgery of the neck started in 1992 with the first parathyroidectomy performed by Michel Gagner (1). Less simple procedures were proposed after this preliminary experience, some still involving gas insufflation (2) and some not involving it at all, better defined as video assisted parathyroidectomy (3). Not much later also thyroid gland started to be operated endoscopically (4-7) although thyroid diseases quite soon proved to constitute a big limit in the diffusion of these techniques because of the large size typical of most goiters and/or tumours which represent the most common indication for thyroid surgery. All these procedures though are largely utilized and certainly have heavily stimulated all surgeons to reduce the length of their incision and consequently the invasiveness of both thyroidectomy and parathyroidectomy. Furthermore, in spite of the scepticism existing among endocrine surgeons, some significant advantages offered by these techniques have been reported in prospective studies even though they involved a scarce number of patients (8-10). It must be stressed that endoscopic or video assisted parathyroidectomy is at present much more widespread than thyroidectomy to the point that it must be considered a valid option (11) for most of the cases of primary hyperparathyroidism (PHPT) and in some Centres it is regarded as the first option (12,13). Method The access is the same for both procedures : parathyroidectomy and thyroidectomy. Briefly (14) it is characterized by a unique central incision of 1.5 cm, 2 cm above the sternal notch. The operative space is maintained by means of an external retraction : no gas insufflation is utilized. Subcutaneous fat and platysma are carefully dissected so to avoid any minimum bleeding. The cervical linea alba is divided longitudinally as much as possible (3-4 cm). A 30 5-mm endoscope is inserted through the skin incision. Under endoscopic vision the dissection of the thyrotracheal groove is completed by using small (2 mm in diameter) instruments : atraumatic spatulas in different shapes, spatula shaped aspirator, ear-nosethroat forceps and scissors. Haemostasis is achieved by means of small (3 mm) vascular clips either conventional or disposable and in particular when operating on thyroid, by ultrasonic shears (Harmonic ). Patients Parathyroid Between 1997 and 2005, 475 parathyroidectomies were performed according to the technique previously described : they represented more than three fourths of the patients referred to our Department in the same period for primary hyperparathyroidism. A correct pre-operative localization of the lesion is necessary so as to perform safely MIVAP and to obtain the best results. We utilized either an ultrasound examination or a double phase 99m Tc sestamibi scan. Mean age of the patients was 55.9±13.1 years (20-87), there were 391 women (82.5%) and 84 men (17.9 %). Mean operative time of the procedure was minutes (range ). Twenty patients had a concurrent videoassisted thyroid resection for associated diseases (microfollicular nodule, small papillary cancer) : 13 thyroid lobectomies (10 ipsilateral and 3 contralateral) and 7 total thyroidectomies. Conversion to traditional cervicotomy was required in 23 patients (5.2%). The reasons for conversion were : multiglandular disease in 4 (double adenoma), intrathyroid adenoma in 4, difficult dissection in 4, negative exploration in 9 (in 3 cases the adenoma was not found even after conversion), intraoperative suspicion of parathyroid carcinoma in 1 (confirmed by frozen section and thus treated with synchronous thyroid lobectomy), inadequate intra-operative PTH assay in 1. In one case the operation consisted of a videoassisted near-total parathyroidectomy (7/8) for hyperplasia. In 29 cases MIVAP was perfomed under loco-regional anaesthesia (bilateral cervical block).

2 Strana 6 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 There were 3 permanent laryngeal nerve palsies (0.6%) (6 months after surgery). There was one postoperative bleeding (0.3%) from a displaced clip on a middle thyroid vein, that required a reoperation two hours after surgery. Transient hypocalcemia occurred in only 15 patients. Five (1.1%) patients had persistent hyperparathyroidism. In three patients the adenoma was not found at exploration even after conversion. These patients are being reevaluated. In two patients the persistence was due to false positive qptha. A further video assisted exploration revealed a second adenoma on the opposite side that was successfully removed. Thyroid 833 patients have been operated (715 females and 118 males) between 1998 and The cases considered eligible for MIVAT were those presenting with nodules of less than 3.5 cm of diameter with a total thyroid volume not over 20 ml in absence of any echographical stigmata of thyroiditis; enlarged lymph nodes suspicious for metastasis constitute a clear contraindication. Mean age was 39.6 (range 10-77) years. Mean thyroid volume (echografically extimated) was : 15.1±6.6 (range 4-40) ml, while the mean diameter of the thyroid lesion was: 1.9±0.8 (range ) cm. Total thyroidectomy was performed in 510 cases, right lobectomy in 181 cases, left lobectomy in 142 cases. This series also encompasses 10 patients with familial medullary carcinoma (RET gene mutation carriers) where a central compartment lymphadenectomy was associated to thyroidectomy. Mean operative time of total thyroidectomy was 50.3±17.5 (range ) minutes; while lobectomy was accomplished in 37.3±15.9 (range ) minutes. Central compartment lymphadenectomy took a mean time of 62 minutes. Preoperative diagnosis is shown in Table 1 : the main indication was papillary carcinoma ( low risk ), the second most frequent was follicular tumor and multinodular goiter, then Graves disease, Hurtle cells tumor, toxic adenoma, gene RET mutation carriers, completion thyroidectomy and thyroglossal duct carcinoma. Ten procedures were converted to traditional cervicotomy; in one case conversion was due to bleeding from the upper vascular pedicle; in two cases we converted to perform completion thyreoidectomy through an open approach in a patient with positive frozen section (papillary cancer) because at the beginning we were concerned about the duration of the procedure). In five cases conversion was needed for unexpected infiltration of papillary carcinoma, and the last 2 conversions were due to difficult dissection caused by thyroiditis. In 13 cases where definitive diagnosis of carcinoma (either papillary or follicular) was made after video assisted lobectomy a completion total thyroidectomy was performed through the same access and using the same procedure on the opposite side. All 10 carriers of RET gene mutation who underwent a total thyroidectomy plus central compartment lymphadenectomy, had undetectable serum levels of calcitonin 6 months after surgery. Complications in this series include 5 (0.7%) permanent recurrent nerve palsies, 8 (1.1%) transient recurrent nerve palsies, 3 (0.4%) permanent hypoparathyroidism, 20 (2.8%) transient hypocalcemias and 1 (0.1%) postoperative bleeding.postoperative hospital stay was the same as in other patients who underwent traditional thyroid operation (overnight discharge). Discussion Although many surgeons still do not accept video assisted procedures in the neck (thyroid and parathyroid) as a new standard, there are many studies demonstrating that minimally invasive surgery, in particular for primary hyperparathyroidism, is now widely used in most of the patients presenting with this pathology (11,13,15,16). Even though some do not use the endoscope but just magnifying lenses it can be concluded that open standard parathyroidectomy is today basically reserved only to a minority of the cases (MEN syndromes, familial cases, redo surgery, big concomitant goiters). In fact with a central access such as the one we described and routinely perform in our Hospital even not localized adenomas can successfully be searched taking advantage from the possibility of exploring both sides of the neck through the single middle incision. In our series then there are few cases of thyroid pathology treated during the same operation for PHPT (4% of the cases): this is always possible as long as the goiter is not too large. After 6 years of experience we can also conclude that in terms of both complications and primary hyperparathyroidism s outcome, the literature shows no difference between the standard approach and videoscopic procedures (12,13,15-17). In particular neither more cases of persistent PHPT have been demonstrated nor more cases of recurrent disease, even though the follow up might be regarded as still quite short. The same conclusions can be drawn regarding thyroidectomy: MIVAT proved to show the same complication rate as standard open surgery

3 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 7 (14,18,19). A new promising indication for this operation seems to be prophylactic thyroidectomy for patients carrying a RET gene mutation: already 15 cases underwent a video assisted thyroidectomy and central compartment node clearance in our Department with excellent results; no major complications were registered in this small series (20). Moreover, in spite of the short follow up (6 to 42 months) the results in terms of post operative calcitonin are very encouraging. In fact this highly sensitive marker for medullary carcinoma was undetectable in all cases and this is the best proof that, at least in terms of completeness of the procedure at the neck level, a satisfactory result was fully reached. Finally it should be considered the real impact of MIVAT on the patients population that can at present undergo minimally invasive approaches to thyroid. Actually only a minority of them fulfil the criteria for undergoing these procedures; probably not more than % of the cases, particularly in iodine deficient countries where generally surgeons have to deal mainly with big goiters. This probably limited the diffusion of thyroid minimally invasive surgery. In fact these operations should be carried out in Centers where a great number of surgical cases are recruited so as to select enough patients to allow a correct learning curve in acceptable time. References 1. Gagner M. Endoscopic Parathyroidectomy (Letter). Br J Surg 1996: 83: Henry JF, Defechereux T, Gramatica L, de Boissezon C. Minimally invasive videoscopic parathyroidectomy by lateral approach. Langenbecks Arch Surg 1999, 384: Miccoli P, Cecchini G, Conte M, Bendinelli C, Vignali E, Picone A, Marcocci C. Minimally invasive, video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest 1997; 20: Shimizu K, Akira S, Jasmi AY, Kitamura Y, Kitagawa W, Akasu H, Tanaka S. Video-assisted neck surgery: endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound. J Am Coll Surg 1999; 188: Ohgami M, Ishii S, Ohmori T, Noga K, Furukawa T, Kitajima M. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10: Ikeda Y, Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Kan S, Niimi M. Endoscopic neck surgery by the axillary approach. J Am Coll Surg 2000; 191: Miccoli P, Berti P, Conte M, Bendinelli C, Marcocci C. Minimally invasive surgery for small thyroid nodules: preliminary report. J Endocrinol Invest 1999; 22: Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Materazzi G, Baldacci S, Rossi G. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study. Surgery 2001; 130: Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, Boscherini M, De Crea C, Alesina PF, Traini E. Videoassisted vs conventional thyroid lobectomy: a randomized trial. Arch Surg 2002; 137 (3): Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama J, Niimi M, Kan S. Comparative studies of thyroidectomies: endoscopic surgery vs conventional open surgery. Surg Endosc 2002; 16: Duh QY. Presidential Address: Minimally invasive endocrine surgery--standard of treatment or hype? Surgery Dec;134(6): Henry JF, Jacobone M, Mirallie M, Deveze A, Pili Set al. Indications and results of video assisted parathyroidectomy by a lateral approach in patients with a primary hyperparathyroidism. Surgery 2001; 130: Berti P, Materazzi G, Picone A, Miccoli P. Limits and drawbacks of video-assisted parathyroidectomy. Br J Surg 2003; 90: Miccoli P, Materazzi G Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy (MIVAT). Surg Clin North Am Jun;84(3): Sosa JA, Udelsman R. Minimally invasive parathyroidectomy. Surg Oncol Aug;12(2): Suzuki S, Fukushima T, Ami H, Asahi S, Takenoshita S. Video-assisted parathyroidectomy. Biomed Pharmacother. 2002;56 Suppl 1:18s-21s. Review. 17.Gauger PG, Reeve TS, Delbridge LW Endoscopically assisted, minimally invasive parathyroidectomy. Br J Surg. 1999; 86:

4 Strana 8 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / Mourad M, Pugin F, Elias B, Malaise J, Coche E, Jamar F, Maiter D, Daumerie Ch, Squifflet JP. Contributions of the video-assisted approach to thyroid and parathyroid surgery. Acta Chir Belg 2002; 102: Shimizu K, Kitagawa W, Akasu H, Hatori N, Hirai K, Tanaka S. Video-assisted endoscopic thyroid and parathyroid surgery using a gasless method of anterior neck skin lifting: a review of 130 cases. Surg Today. 2002;32(10): Berti P, Elisei R, Donatini G, LM;aterazzi G, Miccoli P Video-assisted central compartment lymphadenectomy in patient with positive RET oncogene. Initial experience Surg Endosc in press. Table 1 MIVAT: preoperative diagnosis Papillary Carcinoma 247 Multinodular goiter 210 Microfollicular nodule 226 Hurtle 63 Graves 31 Toxic Goiter 7 Completion thyroidectomy 13 Toxic adenoma 25 RET oncogene 10 Thyreoglossal duct carcinoma 1

5 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 9 LAPAROSKOPICKÁ CHIRURGIA Úvaha o chirurgickej liečbe refluxnej choroby pažeráka Holéczy P. Chirurgické oddělení, Vitkovická nemocnice a.s,ostrava- Vitkovice Prednosta : primár MUDr. Pavol Holéczy, CSc Laparoskopické operácie pre refluxnú chorobu pažeráka ( z angličtiny sa ujala i u nás skratka GERD gastrooesophageal reflux disease ) sa radia medzi pokročilé laparoskopické operácie, ktoré si vyžadujú dostatočnú skúsenosť, bimanuálne operovanie, schopnosť uzliť intra, či extrakorporálne, mať pri tom dokonalé technické vybavenie ( ultrazvukový disektor, kvalitnú a bezpečnú koaguláciu, kvalitný laparoskop, výkonný insuflátor, kvalitné úchopové kliešte, kvalitný ihelec ) a k tomu všetkému mať okolo seba okruh spolupracovníkov gastroenterológov, ktorí pacientov dobre vyšetria, budú ich adekvátne liečiť a budú ich indikovať na chirurgické riešenie podľa všeobecne prijatých svetových pravidiel. Nuž a tu by sa mohla moja úvaha i skončiť. Pretože mať toto všetko na Slovensku v čase tažkej finančnej ischémie zdravotníctva, ako ho vtipne parafrázuje prof. Mazúch, je takmer ilúziou. Ale nie je všetko také biedne, akoby sa na prvý pohľad mohlo zdať. Učme sa od američanov myslieť pozitívne. Je to veru ťažké, ale skúsme to. S laparoskopickými operáciami pre GERD sme na mojom predchádzajúcom pôsobisku v Bratislave začali v r Po trojročnej laparoskopickej skúsenosti sme sa prepracovali ku prvej fundoplikácii. Predchádzala jej teoretická i praktická príprava, dokonce i na animálnom modeli, absolvovali sme niekoľko prednášok na rôznych fórach, kde sme informovali tom, že sme pripravení na ďalší krok v rozvoji laparoskopie. Žiaľ, pacientka po operácii exitovala na závažnú mozgovú ischemickú príhodu. To, že sa šírili klebety o tom, že nám mrú pacienti po laparoskopických cholecystektómiách, hoci išlo o jednu pacientku a nie po cholecystektómii, sme brali ako súčasť slovenského folklóru. O to ťažšie však bolo presvedčiť okolie, že sme schopní operovať bezpečne. V r sme mali vykonaných len sedem fundoplikácií. V tom čase už referoval Drahoňovský o stovkách pacientov / 2 /. Ľady sa lámali pomaly, ale isto. Technické predpoklady sme mali splnené, disponovali sme kvalitným vybavením, postupne sme vylepšovali chirurgickú techniku a získavali si okruh spolupracovníkov, ktorých naše výsledky presvedčili. V priebehu rokov sme vykonali postupne do 300 laparoskopických fundoplikácií. V porovnaní so svetom, alebo len s Českou republikou je to, žiaľ, malý súbor. A keď sa pozrieme po Slovensku, nájdeme len jedno pracovisko, ktoré má, čo do počtu výkonov, väčšiu skúsenosť. Natíska sa otázka, či na Slovensku niet pacientov, ktorí by boli indikovaní na operáciu, alebo jestvuje niečo, čo nám znemožňuje držať krok so svetom. Ak sa pozrieme do sveta, zistíme, že už v r bol prijatý v Bergene, v Nórsku, na kongrese EAES konsensus o chirurgickej liečbe GERD, ktorý bol v r publikovaný v časopise Surgical Endoscopy ( 3 ). Podľa uvedeného konsenzu vyplýva, že laparoskopická operácia pre GERD má prednosť pred klasickou. Aká je slovenská realita? Stále, teda i v r. 2004, bolo skôr výnimkou ako pravidlom, že na operáciu k nám odoslal pacienta chirurg, ktorý nemal potrebnú laparoskopickú erudíciu. Na výpočet takýchto kolegov mi stačí menej jako jedna ruka. Klobúk dolu pred nimi. Ale stávalo sa, že k nám boli poukázaní pacienti na reoperáciu po klasickej fundoplikácii, po ktorej boli problémy. Opäť slovenský folklór. Problémy, či komplikácie sa samozrejme nevyhnú nikomu. Dôležité je dokázať ich minimalizovať. Jednou z možností, je indikovať podĺa správneho algoritmu. My sme si osvojili algoritmus podľa Filipia ( 4 ). Podľa neho, po stanovení diagnózy GERD-u ( gastroskopicky ), pacient s refluxnou chorobou a axiálnou diafragmatickou herniou ( alebo bez jej prítomnosti ) dostane suficientnú medikáciu t.j., blokátory protónovej pumpy v dávke 2x20 mg a podľa potreby i prokinetiká resp. ďalšiu medikáciu. Liečba trvá 4 až 6 týždňov. Potom sa ukončí. Ak príde k recidíve ťažkostí, liečba sa opakuje v rovnakom intervale. Ak sa zopakujú ťažkosti aj po vysadení medikácie druhýkrát, je indikovaná chirurgická liečba. Inak povedané, po polroku konzervatívnej liečby, ktorá nemá trvalý efekt, je namieste operačné riešenie. Skutočnosť je však diametrálne odlišná od predstáv Filipia i našich. V prevahe sa stretávame s pacientami, ktorí boli liečení viac ako dva roky, prípadne i viac ako desať rokov. Z rozhovorov s priateľmi gastroenterológmi vyplýva, že sú kolegovia naozaj trochu konzervatívni ( nechcem použit termín rigídni ), a majú na to aj svoje dôvody. Ak sa totiž pacientovi po operáci uľaví, ukáže sa gastroenterológovi raz-dvakrát a viac na kontrolu nepríde. Ak nie je všetko

6 Strana 10 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 v poriadku, chirurg i pacient sa obracujú na gastroenterológa, aby diagnostikoval, kde je zrada. A potom sa zdá, že tých nepodarených je akosi veľa. Ale komplikácie majú aj chirurgovia v zahraničí, nikto nemá stopercentnú úspešnosť. Navyše, v pooperačnom období, v prvých týždňoch alebo mesiacoch bývajú dysfagické ťažkosti takmer pravidlom. Pravidlom totiž býva i to, že pacienti s GERD-om majú zlé stravovacie návyky a nie vždy rešpektujú odporúčania a pomalom jedení, dobrom požutí potravy a koncentrovaní sa na jedlo atď. Ďalšou zaujímavou spoločnou vlastnosťou pacientov s GERD-om je, že keď im chirurg vyrieši ich základný problém, t.j. pyrózu, nachádzajú iné, zástupné problémy a interpretujú ich ako takmer katastrofu. Chce to chvíľu času a skúsenosti, aby sa chirurg s pacientom pozhováral, prejavil porozumenie a poradil, čo robiť s tým zdanlivo neriešiteľným problémom. A to býva zase problémom pre uponáhľaného chirurga. Ale inej cesty niet. Inak sa nedá úspešne liečiť GERD. Jestvuje ešte jedna námietka. Že operácie nemajú nulovú moralitu. Je to pravda. Ale kvalita života je parameter, ktorý sa v rozvinutom svete sleduje čoraz precíznejšie a tá sa po chirurgickej liečbe významne zlepšuje. Vrátim sa ku konzervatívnej liečbe. Použil som termín suficientná liečba. Boli sme neraz prekvapení, čo všetko pacienti po diagnostikovaní GERD-u užívali, ale nemali ordinovanú suficientnú dávku blokátorov protónovej pumpy, hoci boli v dispenzarizácii špecialistov. Zaujímavé, ale smutné. Pokiaľ ide o indikáciu k chirurgickej intervencii u pacientov s druhým, tretím, či štvrtým typom diafragmatickej hernie, teda u pacientov s paraezofageálnou či zmiešanou herniu, je situácia o niečo lepšia ako u pacientov s axiálnou herniou a GERD-om. Pyróza tu nebýva dominantným príznakom, ťažkosti sú pre skúseného diagnostika typické a jediným riešením je chirugická intervencia a reparácia porušenej anatómie / 7 /. To gastroentrológovia rešpektujú a indikujú správne. Problémom občas býva interpretácia videného. Nechcem pôsobiť mentorsky, ale skúsenosť tu hrá významnú úlohu. Z môjho pohľadu by bolo prospešné, keby kolegovia spolupracovali a v prípade pochybností sa neostýchali odoslať pacienta na pracovisko, ktoré má väčšie skúsenosti, kde môže byť diagnóza okamžite upresnená a môže na stanovenie diagnózy nadväzovať adektvátna terapia. A tu sa dostávam k tomu, kde nás poriadne topánka tlačí. Spolupráca, vzájomná dôvera a úcta. Tu máme na Slovensku slušné rezervy. Ako pozitívny príklad, že sa spolupracovať dá môžem uviesť niekoľkých našich spolupracovníkov, ktorí prekonali bariéru, skonzultovali s nami svoje názory a odosielali k nám pacientov na operácie. Pomerne veľa pacientov sme mali z pneumologického pracoviska, kde mali možnosť vykonávať ph-metriu a kde diagnostikovali GERD aj u pacientov s atypickou symptomatológiou. U takýchto pacientov je diagnostika ťažšia, naročnejšia, ale efekt je o to väčší / 1 /. Antirefluxnou operáciou sa vyliečila nielen ezofagitída, ale aj astma, či chronický kašeľ. My sme po operácii pacientov vrátili gastroenterológovi, u ktorého boli dispenzarizovaní, kontrolovaní, prípadne im bola predpisovaná potrebná medikácia. Týmto sa chcem poďakovať kolegom, ktorí našli k nám cestu a snažili sa rešpektovať svetovo uznané algoritmy. Slovenským špecifikom bola dlho nemožnosť vyšetriť pacienta v súlade s odporúčaniami SAGES či EAES, ( 8, 3 ) t. j. vykonať ph i manometriu. V posledných rokoch sa situácia zmenila k lepšiemu. Na jednom z kongresov EAES ( v Lisabone v r ) sme spolu s Doc. MUDr. Danišom, CSc. ( v tom čase z Hainburgu an der Donau ), predniesli výsledky porovnácej štúdie o výsledkoch v porovnateľných súboroch pacientov s ezofagitídou, ktorí boli vyšetrení ph a manometricky a pacientami v našom súbore, u ktorých vyšetrenia vykonané neboli. Výsledky sa zásadne nelíšili, takže sme si dovolili vysloviť záver, že aj bez horeuvedených vyšetrení je možné operáciou zabezpečiť pacientom s GERDO-m a ezofagitídou solídnu kvalitu života. Nechcem to odporúčať ako návod na nasledovanie, pretože by sme mali rešpektovať medzinárodný konsenzus, ale v situácii, kedy sme nemali možosť pacientov vyšetriť up to date, aspoň podľa výsledkov našej porovnávacej štúdie, sme poskytli pacientom adekvátnu chirurgickú terapiu. Takže dnešný diagnostický algoritmus velí : klinické vyšetrenie, gastroskopia, pri nejasnostiach kontrastné RTG vyšetrenie, ph a manometria a rozhodnutie o ďalšej liečbe. Jednoduché a účinné. Len to rešpektovať. Nie nezanedbateľným problémom sa javí technické vybavenie pracovísk a vyspelosť operatérov. Po počiatočnom nadšení a takmer bleskovom zavedení laparoskopickej cholecystektómie do širokej praxe na Slovensku sa postupne vytrácal elán a technické vybavenie sa nerozvíjalo podľa predstáv, ani podľa potrieb. Otázka je, či za súčasný, nie najutešenejší stav laparoskopie môžu len peniaze, alebo či je príčina ukrytá niekde hlbšie. Možnosti prípravy slovenských chirurgov sú objektívne horšie ako v západnej Európe. Videl som na kongresoch našich mladých kolegov, ako vytrvalo pracovali na trenažéroch a demonštrovali svoju šikovnosť i zanietenosť. Doma ale takú príležitosť nemajú. Nikto nemá k dispozícii porovnateľný trenažér na to, aby si mladí kolegovia mohli systematicky zvyšovať svoje technické zručnosti. Vzhľadom k cene študijných pobytov nie je reálne, aby sa chirurgická mlaď zúčastnila kurzov vo väčšom počte. Z vlastnej skúsenosti môžem potvrdiť,

7 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 11 aké je dôležité mať príležitosť pracovať na trenažéri alebo na animálnom modeli. U pokročilých laparoskopických výkonov je to obzvlášť dôležité a užitočné. Isteže to nenahradí vlastnú skúsenosť s operáciou, ale ak vezmeme do úvahy, že za obdobie nadobúdania profesionality sa považuje 50 operácií, je nad slnko jasnejšie, že len kvalitná príprava môže toto obdobie skrátiť. Inými slovami povedané, o čo skôr dosiahne chirurg požadovanú technickú úroveň, o to skôr bude poskytovať pacientovi optimálnu chirurgickú liečbu. Námet na zamyslenie pre inštitúcie zodpovedajúce za pre i postgraduálnu prípravu chirurgov? Určite! A koľko je na Slovensku chirurgov schopných dobre vykonať laparoskopickú fundoplikáciu? Netrúfam si uviesť teraz konkrétne číslo. Pretože dôležitou otázkou v tejto súvislosti je i to, aká je reálna potreba, koľko ich naozaj potrebujeme. Podľa dosiaľ referovaných počtov to vyzerá tak, že v priebehu rokov sa vyprofilovali tri pracoviská, kde sa chirurgii GERD-u venovali systematickejšie, ako inde ( Banská Bystrica Rooseveltova FNsP, Bratislava- ŽNsP, Vyšné Hágy, resp. Martin ). Všade išlo o väzbu na jedného dominantného operatéra. Lenže počty pacientov v súboroch sú v porovnaní s okolím veľmi skromné. A ako vyzerá sitácia dnes? Ja som v Českej republike a v ŽNsP zostali kolegovia, ktorí sú technicky schopní moje miesto zatúpiť. Či sú schopní aj organizačne, ukáže čas. V Banskej Bystrici sa dlhoročná symbióza prednostu kliniky a MUDr. Marka dostala do krízy, čo neveští ideálne podmienky do budúcnosti. V Martine má t. č. Doc. MUDr. Hamžík,PhD dobré podmienky, takže tam vyzerá byť situácia najprehľadnejšia. Isteže priestor je otvorený i pre iných, ale treba zdôrazniť, že na malom Slovensku nemá zmysel, aby sa problematike GERD-u venovalo desať, či viac pracovísk a ich počet výkonov ročne sa dal rátať na prstoch rúk. Prihováram sa za dohodu. Viem, že dohoda nie je taká ľahká, akoby sa mohlo zdať. Možnože i priveľa demokracie je niekedy na škodu. Ale skúsme nebyť priateľmi len naoko. Takže, čo povedať na záver? Laparoskopická fundoplikácia je dnes metódou voľby v liečbe refluxnej choroby pažeráka. Indikácie na chirurgickú intervenciu sú jasné, chirurgické techniky sú vyskúšané a osvedčené, dlhodobé výsledky sú uspokojivé, / 5,6 / dohody sú možné. Skúsme sa teda zamyslieť spoločne, ako čo najlepšie naplniť naše poslanie a poskytnúť našim pacientom optimálnu liečbu. Problém nespočíva v poisťovniach, v peniazoch, či v niečom neznámom. Spočíva v nás. Nuž vstúpme do seba a hľadajme riešenie. Existuje! Literatúra 1. Devault, K.R.:Extraesophageal symptoms of GERD. Clev Clin J Med, 70,2003, suppl.5, s Drahoňovský,V., Kmeť,L.: Laparoskopická fundoplikace technika pooperační komplikace. Rozhl Chir, 76,1997,č.3,s Eypasch,E., Neugebauer,E., Fischer,F., Troidl,H.: Laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc, 11,1997, č.4, s Filipi,Ch.J., Hinder,R.A., Fitzgibbons,Jr. R.J.: Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesopgeal reflux disease. In: Arregui,M.E., Fitzgibbons,Jr.R.J., Kathkhouda,N., McKernan,J.B., 5. Reich,H.: Principles of laparoscopic surgery. Basic and advanced techniques. Springer-Verlag, New York, 1995, s Kathkouda,N., Mouiel,J.: Laparoscopic Rossetti fundoplication for treatment of gastroesophageal reflux. In: Arregui,M.E., Fitzgibbons,Jr.R.J., Kathkhouda,N., McKernan,J.B., Reich,H.: Principles of laparoscopic surgery. Basic and advanced techniques. Springer-Verlag, New York, 1995, s Targarona,E.M., Novell,J., Vela,S., Cerman,G., Bendahan,G., Torrubia,S., Kobus,C., Rebassa,P., Balague,C., Garriga,J., Trias,M.: Mid term analysis of safety and quality of life after the laparoscopic reapair of paraesophageal hiatal hernia. Surg Endosc, 18,2004,č.7,s SAGES: Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. November

8 Strana 12 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 ENDOSKOPIA - RÁDIOLÓGIA Možnosti přípravy střeva k virtuální CT kolonografii Mrázek T.¹, Chmelová J.², Holéczy P.¹, Orhalmi J.¹, Pitřík J.¹, Bolek M.¹, Wolgemuth L.¹ Žídek R.¹ ¹Chirurgické oddělení Nemocnice Vítkovice, Prednosta : primář doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc. ²Radiodiagnostický ústav FNsP Ostrava-Poruba Přednosta : MUDr. Sylvia Skotnicová Souhrn Autoři se v práci zabývají možnostmi přípravy střeva před virtuální CT kolonografií. Zásadními podmínkami úspěšného zobrazení jsou kvalitní CT přístroj, sofistikovaný software, zkušený radiodiagnostik a dobře připravený pacient. Tato relativně nová rentgenová zobrazovací metoda klade tedy na přípravu střeva ještě vyšší nároky, než je tomu u klasické kolonoskopie. Ve vyšetřovaném souboru 34 pacientů byly použity dvě metody: aplikace izoosmolárních roztoků polyetylenglykolu a podání hyperosmolárních fosfátových roztoků. Fosfátové roztoky byly pacienty lépe tolerovány, použití roztoků polyetylenglykolu ( Fortrans ) vedlo k dokonalejšímu vyprázdnění střeva a lepšímu virtuálnímu endoskopickému zobrazení. Tento poznatek je plně v souladu se zkušenostmi získanými při klasické kolonoskopii. Klíčová slova : virtuální CT kolonoskopie, příprava střeva, polyetylenglykol, fosfátový roztok Mrázek T.¹, Chmelová J.², Holéczy P.¹, Orhalmi J.¹, Pitřík J.¹, Bolek M.¹, Wolgemuth L.¹ Žídek R.¹ Possibilities of bowel preparation for virtual CT colonoscopy Summary Authors deal with options of gut preparation forgoing virtual CT colonography. Advanced CT technology, up to date software, experienced radiologist and well prepared patient are essential for accurate imaging. This relatively new imaging method places emphasis on an complete bowel cleansing, even higher than in conventional colonoscopy. Two methods of gut preparation were used in our follow-up file of 34 patients: application of polyethylene glycol or sodium phosphate. The bowel cleansing was much better after application of polyethylene glycol solution and so did the virtual CT colonoscopy imaging. On the other hand sodium phosphate solutions were better tolerated by patients. These findings correspond with experiences gained in conventional colonoscopy. Key words : virtual CT colonoscopy, gut preparation, polyethylene glycol, sodium phosphate Úvod Virtuální CT kolonografie je poměrně novou vyšetřovací metodou, kdy je pomocí CT a příslušného software vytvářen 3D model snímané části tlustého střeva. Byla poprvé popsána v roce 1994 jako neinvazívní vyšetření lumen tlustého střeva k detekci polypů a kolorektálních karcinomů a zvláště v posledních letech zaznamenala další rozvoj ( 11 ). Udávaná senzitivita ( 94% ) a specifita ( 96% ) u polypoidních lézí nad 10 mm splňuje kritéria screeningu kolorektálního karcinomu ( 7, 8 ). Hlavními faktory, na kterých je kvalita CT kolonografického zobrazení závislá, jsou charakteristika CT přístroje, sofistikovaný software, zkušenost hodnotícího radiodiagnostika, příprava vyšetřovaného střeva a tolerance insuflace vzduchu pacientem. Toto vyšetření tedy vyžaduje ještě pečlivější přípravu střeva než klasická optická kolonoskopie. V jeho průběhu totiž nelze přehlednost vyšetřovaného úseku střeva zlepšit oplachem a odsátím zbytkového obsahu, jak je tomu u konvenčního optického vyšetření. Klasická endoskopie používá v současné době k přípravě střeva převážně dva postupy, aplikace osmoticky působících roztoků polyetylenglykolu ( Fortrans ) nebo podání hyperosmolárních fosfátových roztoků ( 3, 6, 7, 8 ). Cílem naší práce je porovnat účinnost výše uvedených přípravků při virtuální kolonografii. Materiál a metodika Hodnotili jsme přípravu střeva u 34 pacientů, kterým byla provedena virtuální CT kolonografie v období od června 2004 do dubna Jednalo se o pacienty s kolorektálním karcinomem, Crohnovou nemocí, se stavy

9 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 13 po operacích střev pro benigní onemocnění a ve dvou případech o pacienty, kteří odmítli klasickou kolonoskopii ( Tab.1 ). Hodnotili jsme kvalitu přípravy střeva po podání Fortransu ve srovnání se skupinou pacientů po aplikaci fosfátového roztoku ( Tab. 2 ). Všichni vyšetřovaní přijímali již den před vyšetřením tekutou dietu. Fortrans byl podáván v dávce 1 litr roztoku na 15 až 20 kg tělesné hmotnosti ( 4l roztoku ) rychlostí 1l za hodinu po dobu 3 4 hodin asi 12 hodin před vlastním vyšetřením. Fosfátový roztok byl podáván rovněž v odpoledních hodinách před vyšetřením frakcionovaně, a to tak, že nejprve byla aplikována dávka 50ml roztoku a během následujících dvou hodin pacient vypil 2 litry tekutin a poté se cyklus zopakoval. Kvalitu vyprázdnění střeva hodnotil vyšetřující radiodiagnostik, který neměl při vyšetření informace o tom, jak bylo střevo připraveno. Po vyšetření se radiodiagnostik dotázal na subjektivní hodnocení přípravy střeva pacientem. Výsledky Hodnotili jsme kvalitu přípravy střeva u 34 vyšetřovaných pacientů, z nichž 18 bylo mužů a 16 žen. Ve 25 případech ( 73,5% ) se jednalo o pacientky s primárně kolonoskopicky verifikovaným karcinomem kolorekta, z toho v 5 případech s subkritickou nádorovou stenózou. Dalšími indikacemi byly Crohnova nemoc, stavy po operacích tlustého střeva pro benigní onemocnění a odmítnutí klasické kolonoskopie jako první vyšetřovací modality. V 19 případech byl k přípravě střeva podán Fortrans, v 15 případech fosfátový roztok. Pacienty jsme podle kvality provedené přípravy střeva rozdělili do tří skupin. Do první skupiny byli zařazeny virtuální CT kolonoskopie bez artefaktů způsobených zbytkovou stolicí, do druhé skupiny s ojedinělými artefakty a do skupiny třetí špatně vyprázdněné pacienty s velmi nízkou kvalitou CT kolonoskopického zobrazení (Tab.3). V prvé skupině ( Fortrans ) bylo vyprázdnění dokonalé u 13 vyšetřovaných ( 68,4%), špatné u 1 pacienta ( 5,3% ). Ve druhé skupině ( fosfátový roztok ) byla příprava kladně hodnocena v 6 případech ( 40% ), jako špatná u čtyř vyšetřovaných ( 26,7% ). Z celkového počtu 5 špatně vyprázdněných pacientů se třikrát jednalo o stenotizující tumor ( 1x Fortrans, 2x fosfátový roztok ), dvakrát byly špatně připraveny pacientky s Crohnovou nemocí( 2x fosfátový roztok). Sami pacienti hodnotili subjektivně proces přípravy střeva jako příjemný či spíše příjemný u 6 vyprázdněných Fortransem ( 31,6% ) a 13 připravovaných fosfátovým roztokem (86,7%). Naopak nepříjemné či velmi nepříjemné pocity udávalo 13 z prvé skupiny ( 68,4% ) a pouze 2 ze skupiny připravených fosfátovým roztokem ( 13,3% ) ( Tab.4 ). V 32 případech ( 94,1% ) se již jednalo o pacienty s dřívější zkušeností s klasickou kolonoskopií. Diskuze Virtuální CT kolonografie ( CT kolonoskopie, virtuální CT kolonoskopie, virtuální kolonoskopie ) je poměrně nová diagnostická metoda, která si v našich podmínkách zatím hledá své místo v algoritmu vyšetření maligních i benigních lézí kolon ( 10 ). Poprvé byla popsána v roce 1994 jako neinvazívní diagnostická modalita při vyšetření lumen tlustého střeva pro polypy a karcinomy ( 11 ). V literatuře je např. uváděna senzitivita i specifita pro adenomatozní polypy větší než 10mm nad 90% ( 3, 4, 5, 7, 8, 12 ), pro léze nad 6mm nad 76% ( 2, 3, 5, 8 ). Někteří autoři však referují pro tuto techniku mnohem nižší senzitivitu ( 55 % ) při rutinním používání ( 2 ). Kvalita provedené CT kolonoskopie je závislá na několika faktorech. Jsou jimi technická data přístroje s možností transferu obrazu z 2D do 3D prostředí užitím sofistikovaného software, erudice radiodiagnostika v metodách interpretace, příprava střeva k vyšetření a tolerance insuflovaného vzduchu pacientem ( 4, 8, 9 ). Příprava střeva k virtuální kolonografii se v zásadě neliší od běžné přípravy ke klasické kolonoskopii. V zahraničí i u nás gastroenterologové používají převážně dva způsoby přípravy střeva, a to buď roztoky obsahující polyetylenglykol ( macrogolum Fortrans, Golytely ) nebo fosfátové roztoky ( Phospho-Soda,Fleet 1 preparation, v ČR magistraliter ). Většina gastroenterologů preferuje užití polyetylenglykolu pro jeho lepší efekt ( 4, 6 ), což odpovídá i našemu zjištění u virtuální CT kolonoskopie. Roztoky na této bázi jsou relativně bezpečné i pro pacienty s tendencí k iontové dysbalanci, jisté opatrnosti je třeba u pacientů s pokročilým onemocněním jater a srdečním či ledvinovým selháním ( 4, 6 ). Příprava střeva fosfátovými roztoky byla pacienty mnohem lépe tolerována, což je plně v souladu s literárními údaji ( 6 ). Srovnávací studie však poukazují na méně kvalitní přípravu hlavně v pravé polovině kolon, na možnost dehydratace s hyperfosfatémií, hypokalcémií, hypernatrémií a acidózou, zvláště u pacientů s renálním, kardiálním či jaterním selháním ( 4, 6 ). Vzhledem k nízké ceně a dobré tolerabilitě jsou magistraliter fosfátové přípravky stále velmi oblíbené. Nejčastěji uváděnou metodou přípravy střeva před virtuální CT kolonoskopií je aplikace 3-4 l roztoku polyetylenglykolu během 3 hodin asi 12 hodin před vyšetřením ( 3, 6 ). Stejným

10 Strana 14 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 způsobem jsme při přípravě postupovali i my. I když je tato metoda velmi efektivní, přesto se někdy stává, že v kolon zůstane určité množství zbytkové tekutiny, která brání přesnému zobrazení. Na rozdíl od klasické kolonoskopie není možno při CT kolonoskopii použít oplach a odsátí této tekutiny. Někteří autoři proto doporučují redukovat množství polyetylenglykolu na 2l a kombinovat jej s 300ml magnézium citrátu nebo 20mg bisacodylu ( 4 ). Možnosti virtuální CT kolonoskopie při zobrazení postižených úseků střeva u Crohnovy choroby je otázkou dalšího zkoumání ( 1 ). Dokonalá příprava střeva je pro výsledek naprosto nezbytná, často však velmi obtížná. Tomu odpovídá i špatné zobrazení u dvou pacientek v našem souboru. Závěr Virtuální CT kolonoskopie je moderní diagnostickou metodou maligních i benigních onemocnění kolon a rekta. Tato technika převádí 2D obraz pomocí sofistikovaného software do 3D rekonstrukce vnitřních povrchů zažívací trubice. K dokonalému zobrazení je nezbytná účinná příprava střeva před vyšetřením. Naše analýza potvrdila, že fosfátové roztoky jsou pacienty lépe tolerovány, příprava střeva je však méně kvalitní. Podle našich iniciálních zkušeností je nejvhodnější metodou přípravy střeva před tímto vyšetřením podání 3-4 litrů polyetylenglykolu během 4 hodin asi 12 hodin před vlastní CT kolonografií. Tyto poznatky jsou v souladu s literárními údaji i zkušenostmi gastroenterologů při klasické kolonoskopii. Literatura 1. Biancone, L., Fiori, R., Tosti, C. et al.: Virtual Colonoscopy Compared with Conventional Colonoscopy for Stricturing Postoperative Recurrence in Crohn s Disease. Inflam. Bowel Dis., 9, 2003, 6, p Cotton, P.B., Durkalski, V.L., Pineau, B.C. et al.: Computed Tomographic Colonography ( Virtual Colonoscopy ). JAMA., 291, 2004, 14, p Gallo, T.M., Galatola, G., Fracchia, M. et al.: Computed tomography colonography in routine clinical practice. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 15, 2003, 12, p Gelder van, R.E., Florie, J., Stoker,J.: CT Colonography: Practical Aspects and Present Status. Imag. Dec.., 2003, 3, p Mani, A., Napel, S., Paik, D.S. et al.: Computed Tomography Colonography. J. Comput. Assist. Tomogr., 28, 2004, 3, p Martínek, J., Hucl, T., Špičák, J.: Příprava střeva před koloskopií. Prakt. lék, 82, 2002, 8, s Morrin, M.M., LaMont, J.T.: Screening Virtual Colonoscopy Ready for Prime Time? N. Engl. J. Med., 349, 2003, 23, p Pickhardt, P.J., Choi, J.R., Hwang, I. et al.: Computed Tomographic Virtual Colonoscopy to Screen for Colorectal Neoplasia in Asymptomatic Adults. N. Engl. J. Med., 349, 2003, 23, p Rajapaksa, R.C., Macari, M., Bini, E.J.: Prevalence and Impact of Extracolonic Findings in Patiens Undergoing CT Colonography. J. Clin. Gastroenterol., 38, 2004, 9, p Vávra, P., Vávrová, M., Dostalík, J. et al.: Kolorektální karcinom a virtuální kolonoskopie přínos vyšetření z pohledu chirurga. Slov. Chirurgia, 2005, 1, s Vinning, D.J., Gelfand, D.W., Bechtold, R.E. et al.: Technical feasibility of colon imaging with helical CT and virtual reality. AJR. Am. J. Roentgenol., 1994, 62, p Xu, S., Wei, L., Dianhui, Z. et al.: Clinical application of computed tomography virtual colography. Chin. J. Dig. Dis., 2001, 2, p Adresa pro korespondenci : MUDr. Tomáš Mrázek, Chirurgické oddělení Nemocnice Vítkovice Ostrava Vítkovice, [email protected]

11 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 15 Tabuľková a obrázková príloha Tab.1 Indikace k virtuální CT kolonografií muži ženy celkem Karcinom kolorekta M.Crohn Stavy po operacích kontrola Odmítnutí klasické kolonoskopie celkem Tab.2 Příprava před CT kolonografií muži ženy celkem Fortrans Fosfátový roztok Tab. 3 Hodnocení přípravy kolon při vyšetření Příprava Fortrans Fosfátový roztok A 13 6 B 5 5 C 1 4 Hodnocení radiodiagnostika : A výborná, B ojedinělé artefakty, C - špatná Tab.4 Tolerance aplikovaných roztoků Fortrans Fosfátový roztok bez obtíží, + dobrá tolerance, - špatná tolerance, - - velmi špatná tolerance Obr.1 Virtuální CT kolonografie-schéma Obr.2 Dobře připravené střevo u pacientky s karcinomem céka

12 Strana 16 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 VŠEOBECNÁ CHIRURGIA SEPS - endoskopická léčba insuficientních perforátorů Veverková L. 1, Jedlička V. 1, Kalač J. 1, Čapov I. 1, Svíženská I. 2, Páč L. 2 1, I.chirurgická klinika FN U SV. Anny, Pekařská 53, Brno Prednosta : Prof. MUDr. Ivan Čapov CSc. 2, Anatomický ústav MU, Brno Prednosta : Prof. MUDr. Libor Páč, CSc Souhrn Autoři uvádějí své zkušenosti s léčbou insuficietních perforátorů bérce. Na I. chirurgické klinice v Brně touto metodou bylo v letech operováno 145 končetin u 138 pacientů, průměrného věku 45,2 let. Pacienti byli dle stadia chronické venózní insuficience rozděleni do kategorií CEAP. Ve čtvrtém stupni bylo 22 pacientů, v pátém stupni 94 nemocných a otevřený bércový vřed mělo 29 pacientů. Dle nálezu žilního refluxu byla zvolena operace. V 28% se jednalo pouze o izolovaný zákrok na spojkách, v 66% jsme provedli stripping VSM kombinovaný se SEPS a jen ve 6 procentech byl proveden stripping VSP a SEPS.Celkově bylo přerušeno 345 perforátorů, nejčastěji byl postižen perforátor C II a C III. Pacienti jsou i nadále v dispenzární naší péči a výsledky po operaci jsou velmi příznivé. Klíčová slova : varixy, SEPS, perforátor, hojení rán Veverková L. 1, Jedlička V. 1, Kalač J. 1, Čapov I. 1, Svíženská I. 2, Páč L. 2 SEPS endoscopic treatment of insufficient perforator vein s Summary The authors inform about their experience with treatment of subfascial endoscopic perforator ligation SEPS. Between the years 1997 and 2004 the SEPS method was applied in operations involving 138 patients. Altogether 145 limbs were treated, the average age of patients being 45,2 years. 21 patients suffered from vein inflammation, according to records four suffered from deep vein inflammation with a subsequent recanalization of the circulatory system and 18 cases involved only thrombophlebitidis. According to the phase of chronic vascular insufficiency patients were divided into the CEAP categories. There were 22 patients of fourth degree, 94 patients of fifth degree and 29 patients had an open calf ulcer. The operation method was selected according to the findings on vascular reflux. 28 per cent of the cases involved only an isolated treatment on perforating veins 66 per cent involved stripping VSM combined with SEPS and only 6 per cent of the cases involved stripping VSP and SEPS. Altogether there were 345 perforating veins cut off in the 138 patients. Perforating veins C III and C II were most frequently affected. The patients are still in our dispensary care and their post-operational results are very encouraging. Key words : Varicose vein, SEPS, perorator ligation, wound healing Úvod Chronické žilní onemocnění je významnou příčinou morbidity se zdravotními, sociálními a ekonomickými aspekty 1,3. U dospělé evropské populace se celková prevalence všech typů a stupňů varikozit odhaduje na %, % u větších křečových žil. Prevalence chronické žilní insuficience (CVI) v Evropě je 5-15 % 4,5. Pro komplexní, jednotné a přesné popisování všech stadií a stupňů chronické žilní insuficience byla ustanovena a všeobecně přijata mezinárodně platná klasifikace CEAP. Cílem léčby křečových žil je potlačení žilního refluxu v povrchovém systému. Endoskopická léčba inkompetentních perforátorů - SEPS (Subfascial Endoscopic Perforator Surgery) otevřela zcela novou éru periferní žilní chirurgie. Význam inkompetentních perforátorů v léčbě chronické venózní nedostatečnosti je zřejmý. 7 Asi 1 2% populace má nebo mělo venózní vřed. I když klasická chirurgická terapie byla účinná ve většině případů, byly ale operace doprovázené

13 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 17 vysokou morbiditou. 9,11 V letech nastal bouřlivý rozvoj endoskopických metod a logicky se dotkl i této oblasti. Hlavní skupinou pacientů, kteří by měli být léčeni touto metodou jsou všichni s CVI (chronickou venózni nedostatečností) se zhojeným či otevřeným vředem s rozsáhlou lipodermatosklerozou, kde klasická operace by představovala riziko nezhojitelného defektu nekvalitní tkáně. Indikace Správná indikace je podmínkou a nutným předpokladem dobrého léčebného výsledku. Dosavadní data bohužel neumožňují srovnání výsledků pacientů s insuficiencí izolovaných povrchových žil a pacientů s insuficiencí hlubokých žil, kombinovanou s insuficiencí povrchových žil nebo bez ní. 6,8 Tato otázka je velmi důležitá při přesném výběru skupiny končetin u nichž má být provedení SEPS přínosem. Zachování žil s normální funkcí a obnova fyziologické funkce venózního řečiště jsou důležité cíle, které mohou být splněny pouze správnou indikací. Příchod nových léčebných metod, jako je SEPS si vyžaduje identifikaci perforátoru. Klinické vyšetření pacienta a vyšetření duplexní sonografií je významným parametrem při hodnocení perforátoru. Obecně jsou pokládané za inkompetentní ty, které dosahují průměru 4mm. Po validizaci průměru je třeba provést i topografické vyhodnocení spolu s funkčním vyšetřením, aby bylo možno zjistit léčitelné perforátory, posoudit spojení s větvemi, které by mohly sloužit jako místa recidivy. Pacienti s rozsáhlou CVI na podkladě hluboké trombózy nebo primárni valvulární inkompetence jsou plně indikováni pro tuto operaci. Někteří pacienti náleží do skupiny 4 dle CEAP (lipodermatoskleróza, indurace nebo ekzém), většina z nich ale patří do třídy 6 (otevřený bércový vřed) nebo do 5 ( zavřený bércový vřed). Z toho plyne, že otevřený bércový vřed není kontraindikací tohoto výkonu. 13 Na druhé straně infikovaný vřed, nebo ekzém je nutné před operací vyléčit, jinak by stoupla šance vzniku komplikací v ráně. Vyčištění bércového vředu a lokální léčba včetně používání příslušné kompresivní terapie je samozřejmou nutností a snižuje riziko pooperačních komplikací. 12 Zásady pro přerušení perforátorů jsou tyto : - Přerušení musí být trvalé - Přerušení proximálních perforujících žil nesmí poškodit přístup k distální části končetiny - Je nutno se vyvarovat poranění přilehlých nervů a cév Operace SEPS Na rozvoj v oblasti minimální invazivní techniky, používaný hlavně v abdominální chirurgii, přímo navazuje zájem provést endoskopickou operaci žilních perforátorů. Inicální endoskopické aparatury byly jednoduché endoskopické tubusy používané při mediastinoskopii. Laparoskopické instrumentarium, používající 2 porty otevřelo novou generaci vývoje nástrojů endoskopické žilní chirurgie. V roce 1993 zlepšila velikost pracovního prostoru insuflace do subfasciálního prostoru zavedená Conradem. Na rozdíl od něj bylo na jiných pracovištích instalováno nasazení pneumatické manžety do oblasti stehna jako prevence vzduchové embolie. Zároveň operace mohou probíhat v bezkrevnosti pro rychlou orientaci a přerušení perforujících žil. Vývoj pokračoval rychlým tempem a nyní můžeme užít instrumentaria od různých firem (Storz, Johnson, Wolf, Olympus, atd.). Operaci lze provést za použití jednoho nebo více portů, toto je dáno typem instrumentaria, jaké používáme. Vlastní operace se provádí v celkové či svodné anestezii, což necháváme zcela na volbě anesteziologa a pacienta. Po uložení pacienta na operační stůl a dezinfekci operačního pole, tj. celé končetiny a zarouškování, upravíme polohu končetiny tak, že je v kyčli a v kolenním kloubu semiflektována. Pod kolenní kloub vkládáme stočený plášť. Incize vedeme na vnitřní straně bérce v oblasti proximální třetiny v délce 3 cm. Obé je dáno délkou a průměrem kovového tubusu. Incize musí být vedena mimo předpokládaný průběh VSM. Po proniknutí podkožím založíme tupé háčky a obnažíme fascii v oblasti lýtkového svalu. Následnou incizí fascie si otevřeme prostor mezi fascií a svalem. Volně zavedeme tubus cca 3 cm. Následně zavedeme kameru jejíž součástí je i pracovní kanál. Na obrazovce se rozprostře subfasciální prostor. V místech nejvýše uloženého předpokládaného insuficientního perforátoru začneme preparovat. Většinou se perforátor téměř sám nabídne a jeho verifikace není těžká. Výjimku tvoří končetiny s velmi bohatou tukovou vrstvou, která prostupuje všemi tkáněmi. Zde je preparace a identifikace velmi obtížná. Po izolaci perforátoru pomocí disektoru či nůžek uchopíme cévu do kleští nebo disektoru a začneme ji koagulovat. Tato se objeví na obrazovce mnohdy jako mlha. Zde pomáhá balónek, který je instalovaný na pracovní kanál. Stiskem toho balónku dojde ke vniknutí vzduchu a tím ke zpřehlednění obrazu. Koagulace musí být dostatečná. Následně vyměníme nástroje za nůžky a za opětovné koagulace cévu přerušíme. Takto postupujeme u všech inkompetentních perforátorů.

14 Strana 18 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Při vytahování kamery s pracovním kanálem a tubusem se dobře zobrazuje subfasciální prostor v oblasti mediální strany bérce. Obdobně postupuje i při přerušení perforátoru Boyda či Dodda. Prostor následně vysušíme a pokud nejsou známky krvácení, uzavřeme fascii a následně podkoží a kůži dle zvyklostí pracoviště. Vlastní zkušenosti Na I. Chirurgické klinice Fakultní nemocnice U Svaté Anny v Brně od roku 1997 do 2003 bylo operováno metodou SEPS celkem 138 pacientů. Celkový počet takto léčených končetin byl 145. Průměrný věk našich pacientů byl 45,2 let. Dvacet jedna nemocných prodělalo dokumentace prodělalo hluboký zánět žil s následnou rekanalizací žilného řečiště. Diabetes mellitus byl nalezen u 18 pacientů. Pacienti byli rozděleni dle stádia chronické venózní insuficience do kategorií CEAP. Ve čtvrtém stupni bylo 22 pacientů, s příznaky patřící do V. stupně CEAP náleželo 94 končetin nemocných a otevřený bércový vřed jich mělo 29 pacientů (graf č. 2). Celkem bylo touto metodou ošetřeno 145 končetin, přerušeno bylo 345 perforátorů. Počet jednotlivých přerušených perforátorů je znázorněn grafem č.1. Je patrné, že nejčastěji byl postižen perforátor C III a C II. Dle nálezu žilního refluxu byla zvolena operace. V 28% se jednalo pouze o izolovaný zákrok na spojkách, v 66% jsme provedli stripping VSM kombinovaný se SEPS a jen ve 6 procentech byl proveden stripping VSP a SEPS (graf č.3). Pacienti jsou i nadále v dispenzární naší péči a výsledky po operaci jsou velmi příznivé. Po operaci všem našim respondentům bylo provedeno kontrolní vyšetření duplexem v rozmezí jednoho roku po operaci a D-PPG, které zhodnotilo zlepšení žilní insuficience. Z celkového počtu přerušených 345 perforátů bylo nalezeno 14 insuficientních, dále zlepšení CVI ve všech případech, 24 pacientů ze 29 má zavřený bércový vřed, ale ve 5 / 17,2% / případech se objevily znovuotevření bércových defektů, které se otevřely po více jak 6 měsících. Jedná o pacienty s přidruženými chorobami DM a ICHS. Žilní reflux u těchto pacientů nebyl zjištěn. Průměrná doba hospitalizace našich pacientů byla 3,72 dne, rozmezí 2-13 dní. Hematom v ráně byl identifikován u 14 pacientů, u 6 z nich došlo jeho infekci. Z dalších komplikací byla zjištěna u deseti nemocných léze n. saphenus, způsobena při strippingu VSM. U jedné pacientky byla prokázána přechodná léze n. peroneus na základě špatně přiložené bandáže a následného otlaku. Vážnou komplikací byla sukcesivní embolizace do plic u jednoho pacienta, která se objevila 16. den po operaci, při plné mobilizaci pacienta a výskyt DVT u dvou pacientů v oblasti bércového řečiště. Diskuse Role perforujících žil v etiologii křečových žil je kontroverzní. Ale počet inkompetentních perorujícíh žil na mediální straně bérce úzce koreluje s výskytem chronické žilní nedostatečnosti a percentuálním zastoupením při výskytu bércového vředu. Metodou volby léčby je přerušení insuficietní spojky. To lze provést přímou otevřenou cestou a nebo endoskopicky SEPS. Operace se zdá velmi jednoduchou a ve své podstatě je. Má však svá úskalí. Jedno z nich je horší možnost manévrování nástroji. Toto omezení je dáno tubusem a pohyb je jen předozadní. Na rozdíl od laparoskopických výkonů máme k dispozici jen jeden nástroj. Druhou, velmi nepříjemnou komplikací je krvácení. To může být způsobeno jednak hrubým zavedením tubusu a následným natržením cévy, či nedostatečnou koagulací a předčasným přerušením perforátorů. V obou případech je nutná komprese zvenčí v místě cévy, vysušení prostoru tampony a zachytit krvácejí cévu a tuto ošetřit. Konečně velmi důležité je se pohybovat v přesně vymezeném prostoru podél Lintonovy linie. To znamená se pohybovat mezi posterior arch vein a tibialními žilami. Dolní končetina se rozděluje na 4 fasciální prostory, přední, laterální, povrchový a hluboký. Zadní část povrchového fasciálního prostoru je ideálním místem pro přístup k perforátorům. Tato oblast je nejjasněji zobrazena na Lintonově linii, mediální strana bérce několik centimetrů jdoucí dozadu od mediální hrany tibie. Subfasciální prostor je rozhodující pro endoskopickou léčbu perforujících žil a je lokalizován mediálně zřetelně od hluboké fascie k povrchovému fasciálnímu prostoru nad svaly paratibiální oblasti. Incize fascie hlubokého zadního compartmentu v distální třetině bérce pod bříškem m. soleus odkrývá cévně nervový svazek, (dvojici zadních tibiálních žil, arteria tibialis posterior a tibiální nerv). Poranit tyto struktury během disekce je velmi snadné a tuto možnost musíme eliminovat jemnou manipulací s nástroji. Je nutné dbát na to, aby nedošlo k možnosti záměně nervu s žilou. Závěr Léčba chronické venózní insufficience není jednoduchá a musí být komplexní. Rostoucí nároky na léčebný a kosmetický efekt po operaci varikozity dolních končetin přivedly všeobecné a cévní chirurgy ke konzervativnějšímu postoji vůči chirurgické intervenci (9). Základním principem léčby je přerušení všech insuficientních

15 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 19 komunikací mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem. Při operování kmenových žil je v současné době v popředí snaha o zachování všech částí, které jsou suficientní vzhledem k možnosti jejich použití v případě potřeby k revaskularizačním výkonům. Snaha o minimalizaci výkonů se zavedením endoskopických metod se projevuje i v této oblasti. SEPS by měla být výhradní metodou pro řešení žilní nedostatečnosti spadající do skupiny CEAP 5 a 6. stadia nemoci. Rozvoj a zdokonalení endoskopické techniky je věcí vývoje v nejbližší budoucnosti. I ekonomický přínos z této metody není zanedbatelný. I když vstupní investice je vyšší, zkrácení doby hospitalizace a nízké procento komplikací jasně ukazuje směr léčení inkompetentních perforátorů a tím řešení chronické žilní nedostatečnosti, zlepšení kvality pacientova života. Literatura 1. Bergan JJ, Kumins N, et al: Surgical and Endovascular Treatment of Lower Extremity Venous Insufficiency Journal of Vascular and Interventional Radiology 13, Jun Čapov I.,Wechsler J.,:Možnosti využití Harmonického skalpelu v hrudní chirurgii. Mininvazivní terapie 1999, IV. 2, DePalma RG.: Surgical therapy of venous stasis, Results of a modified Linton operation. AmJ Surg 1979, 137, Dodd H., Cockett FB.: Surgical anatomy of the veins of the lower limb. In Dodd H, Cockett FB (eds) The pathology and surgery of the veins of the lower limb, E & S Livingstone, London, 1956, Gloviczki P., Bergan J.: Atlas of endoscopic perforator vein surgery, Springer London Krajíček M.,Vaněk I.: Chirurgická léčba žilních městků dolních končetin, Avicenum,Praha May R.: Nomenclature of the surgical most important connecting veins. In: May R, Partch H, Staubesand J(eds) Perforating veins. Urban & Schwarzenberg, Baltimore Mazuch J.: Varixy dolných končatín v klinickej praxi. Osveta, Martin, 1988, s Pospíšilová A., Švestková S.: Chronická žilní insuficience. Postgraduálnmí medicína, 5, 2002, 4, s Puchmayer V., Roztočil K.: Praktická angiologie, Triton, Praha, 2000, Štvrtinová V., Kolesár J.: Prevalence varikozity dolních končetiny u žen pracujících v obchodních domech. Int. Angiol, 1991, 10, Švestková S., Pospíšilová A.: Chronická žilní insuficience a bércový vřed. ZdN, Lékařské listy, 6, 2001, 51 s Veverková L., Wechsler J., : Endoskopické přerušení perforátorů bérce, LF MU Brno, 2001 s 44 ISBN MUDr.Lenka Veverková, PhD,I. chirurgická klinika FN U Sv. Anny, Pekařská 53, Brno 60200, [email protected]

16 Strana 20 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Príloha - grafy Cockett I. Cockett II. Cockett III. 24cm Boyd Dodd Graf č. 1 počet přerušeních perforátoru CVI IV. CVI V. CVI VI. Graf č. 2 SEPS 66% 28% 6% SEPS + VSP Graf č. 3 SEPS + VSM

17 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 21 ORTOPÉDIA Dlouhodobé výsledky parciálních fasciektomií v léčbě Dupuytrenovy kontraktury Hart R., Šiška V., Kučera B., Štipčák V. Ortopedické oddělení, Nemocnice Znojmo Přednosta : Doc. MUDr. Radek Hart, PhD Souhrn Úvod - Dupuytrenova kontraktura na ulnární straně ruky je ve většině případů přítomna jako relativně benigní, dobře ohraničené pruhy či uzly nad 4. a/nebo 5. paprskem s pomalu progredující flekční kontrakturou metakarpofalangeálních kloubů. Autoři hodnotili výsledky parciálních fasciektomií u těchto případů bez postižení kůže. Metodika a soubor pacientů - autoři zkontrolovali 75 pacientů, kteří podstoupili parciální fasciektomii pro ulnární, dobře ohraničenou kontrakturu. Průměrná doba sledování byla 13 let (31 až 5 let). Operační technika je popsána. Výsledky - autoři nalezli jistou recidivu v 9 (12 %) a možnou ve 3 (4 %) případech. U pacientů s jistou recidivou se jednalo 5krát o pruhy a 4krát o uzly. Diskuse - autoři považují parciální fasciektomii za spolehlivou metodu léčby Dupuytrenovy kontraktury u případů bez difusního postižení palmární fascie. Klíčová slova : Dupuytrenova kontraktura, parciální fasciektomie, dlouhodobé výsledky. Hart R., Šiška V., Kučera B., Štipčák V. Long term result s in the Treatment of Dupuytren s disease with partial fasciectomy Summary Introduction - Dupuytren s disease on the ulnar side of the hand is present in most cases as relatively benign and well-localised cords or nodules of the ray of the ring and/or little finger, with slowly progressive flexion contracture of the metacarpophalangeal joint. Authors have reviewed the effectiveness of partial fasciectomy for this type of the disease without involvement of the skin. Material and method - Authors reviewed 75 cases undergoing partial fasciectomy for ulnar welllocalised disease. The mean follow-up was 13 years (range, 31 5 years). The technique is described. Results - Authors found certain recurrence in 9 (12 %) and possible in 3 (4 %) cases. Five of certain recurrences were classified as cords and four as nodules. Discussion - Authors suggest that partial fasciectomy is a good method in management of the disease without diffuse palmar fascia involvement. Key words : Dupuytren s disease, partial fasciectomy, long-term results Úvod Léčba onemocnění ruky má dlouhou tradici. První zprávy o chirurgii ruky jsou již od Hippokrata ( př.n.l.) a později od Galéna ( ) a Avicenny ( ). Zakladatel francouzské chirurgické školy Ambroise Paré ( ) popsal infekce ruky, začal dlahovat poinfekčně kontrahované prsty a vynalezl umělou ruku. Následující 17. století přineslo další zájem o tuto oblast medicíny, což se projevilo například také v Rembrandtově ( ) díle Hodina anatomie. V roce 1614 Felix Platter ( ) z Bazileje jako první popsal kontrakturu palmární aponeurózy. V roce 1731 byla Ludvíkem XV. zřízena Královská chirurgická akademie. Jedním z jejích zakladatelů byl Franςois Gigort de la Peyronie, který popsal induratio penis plastica, onemocnění přítomné ve 3 % u nemocných palmární kontrakturou. Sir Astley Paston Cooper se zmiňuje o palmární kontraktuře podruhé. Francouzský lékař baron Guillaume Dupuytren ( ) se jako další nesmazatelně zařadil mezi nestory evropské školy chirurgie ruky. Deset let po Cooperovi (r. 1831) popsal kontrakturu palmární aponeurózy mnohem podrobněji a ukázal možnosti její léčby. Toto onemocnění tak dodnes nese jeho jméno.

18 Strana 22 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 V obsáhlém svazku Cliniques de Dupuytren však zmíněná práce představuje jen nepatrný zlomek odborného záběru tohoto věhlasného chirurga. Obdobné onemocnění lze v 5 % případů nalézt i v mediální části plantární fascie na jedné či obou stranách (morbus Ledderhose). Dupuytrenova kontraktura je způsobována proliferativní fibroplázií palmární aponeurózy v podobě uzlů a pruhů. Jejím následkem je sekundární flekční kontraktura kloubů prstů, hypotrofie podkožní tkáně s adhezemi ke kůži a později až vtaženinami kůže. Podle Karfíka (6) dělíme Dupuytrenovu kontrakturu na typ dlaňový (bez kontraktury prstů), typ prostý (včetně prstů) a typ složitý (těžké kontraktury prstů). Podle typu a stupně postižení je při operaci užívána jedna z těchto technik: parciální (selektivní) fasciektomie, kompletní fasciektomie a dermofasciektomie. Nemoc bývá nebolestivá, a proto nebývají indikovány jiné operační výkony (3). Cílem předkládané studie bylo zhodnotit dlouhodobé výsledky parciálních fasciektomií, tj. výkonů, kdy je odstraňována jen patologicky změněná tkáň. Metodika a soubor pacientů V letech 1974 až 2000 bylo na pracovišti autorů provedeno 280 parciálních fasciektomií. Indikací byl první a druhý typ kontraktury podle Karfíka (6), lokalizovaný typicky ve dlani ulnárně. Z tohoto počtu výkonů bylo zkontrolováno v prvních 3 měsících roku pacientů. 48 pacientů zemřelo; zbývající se přestěhovali mimo region nebo se ke kontrole nedostavili bez udání důvodu. Jednalo se o 69 mužů a 6 žen v průměrném věku v době operace 65 let (36 až 75 let). Všechny kontrolované výkony byly provedeny jako primární. Průměrná doba sledování byla 13 let (31 až 5 let) Cílem retrospektivní studie bylo zjistit, zda nedošlo k recidivě a pokud ano, tak jakého typu (uzly, pruhy). Dále byl hodnocen rozsah pohybu kloubů prstů a tzv. test stolu (možnost položit dlaň na desku stolu). Postup : po standardní přípravě ve svodné anestezii nafukujeme turniket na 250 mmhg, aby byl dobrý přehled v operačním poli. Kožní řez je veden v příčné ohybové rýze a pokračuje obkroužením thenaru proximálně v průběhu vitální rýhy. Dle potřeby je rozšířen ve smyslu Z-plastiky směrem k základnímu článku příslušného prstu. Identifikujeme neurovaskulární struktury. Následně je uvolněn základní ulnární kožní lalok a případně laloky další. Extirpaci palmární aponeurózy začínáme pod příčným zápěstním vazem a postupujeme distálně. Užíváme skalpel a jemné poloostré dlátko, postupně protínáme příslušná intermuskulární septa a změněnou fascii i s hlubokými spojkami excidujeme v celku, včetně pruhů na prstech. Povolujeme bezkreví a pečlivě stavíme veškerá krvácení. Suturujeme jen kůži, na 24 hodin zavádíme proužkové rukavicové drény, přikládáme kompresivní obvaz a volární sádrovou dlahu. Stehy odstraňujeme po 12 dnech i se sádrovou dlahou. Následně začínáme s aktivním rehabilitačním cvičením. Výsledky Diagnostikováno bylo 9 jistých (12 %) a 3 možné (4 %) recidivy. Stanovení recidivy je jen na základě klinického vyšetření a není vždy jednoznačné. Při pochybách byl pacient zařazen do skupiny možných recidiv. Žádný z těchto pacientů však neměl významné potíže, které by byly indikací k reoperaci. Z jistých recidiv bylo 5 případů diagnostikováno jako pruhy a 4 případy jako uzly. 4 pruhy progredovaly v rekontrakturu. Test stolu byl pozitivní u 19 rukou (25 %). Průměrná ztráta plné extenze v metakarpofalangeálních kloubech byla 20 (10-40 ) a v proximálních interfalangeálních kloubech 30 (10-50 ). Záznamy o významných komplikacích nebyly v dokumentaci nalezeny. Diskuse Dupuytrenova kontraktura postihuje nejčastěji muže ve věku 50 až 70 let. Častější je u diabetiků, alkoholiků a epileptiků. Téměř v polovině případů bývá postižení oboustranné. Ženy onemocní 10krát méně často. V Evropě, zejména v severských zemích, se jedná o onemocnění relativně časté, naopak vzácný je jeho výskyt u Orientálců. Příčina jeho vzniku zůstává nejasná. Prognóza je horší při pozitivní rodinné anamnéze. Patologický proces obvykle začíná ve dlani v průběhu 4. paprsku a postupuje na prsteník a malík. Ostatní prsty bývají postiženy méně často. Většinou pozvolna vzniká kontraktura pouzdra příslušných metakarpofalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubů. Indikací k operačnímu výkonu by neměly být neprogredující stavy bez kontraktury, které pacienta nijak neobtěžují. Za stav vhodný k operačnímu řešení je všeobecně považováno postižení jednoho či dvou ulnárních prstů s kloubní kontrakturou kolem 30 a s normální kůží. V této fázi vystačíme s parciální fasciektomií, která bývá provázena menším procentem komplikací než fasciektomie kompletní. Při časnější indikaci výkonu nebývá patologická tkáň dostatečně vyzrálá a nemusí být odstraněna všechna (8). Vliv na výsledek může mít řada faktorů. Kromě dodržování základních zásad individuální rehabilitace ruky (2) má na

19 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 23 konečný stav vliv také načasování primárního výkonu, pozitivní rodinná anamnéza a rozsah předoperačního postižení (1, 7). Fasciektomie má podle četných autorů různé procento recidiv, ale jen málo z nich bývá klinicky významných (4, 5, 9, 10). Podle našich zkušeností správně načasovaná a pečlivě provedená parciální fasciektomie dává dlouhodobě spolehlivé výsledky u většiny pacientů. Recidivy, které byly nalezeny ve 12 % případů, nebyly klinicky významné a nebyly indikací k reoperaci. Závěr I přes zavádění některých nových metod zůstává fasciektomie spolehlivým řešením Dupuytrenovy kontraktury u případů bez postižení kůže. Podmínkou dobrého dlouhodobého výsledku je správná indikace výkonu a pečlivá operační technika. Literatura 1. Adam, R.F., Loynes, R.D.: Prognosis in Dupuytren s disease. J. Hand Surg., 17(Am.): , Čižmář, I., Wendsche, P., Brychta, P., Višňa, P., Kočiš, J., Menšík, I.: Reconstruction of the functional handgrip in traumatic tetraplegia. Acta Chir. plasticae, 45: , Čižmář, I., Svíženská, I., Mašek, M., Bujok, T., Ira, D.: Parciální denervace karpu řešená excizí interoseálních nervů z dorzálního přístupu. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 72: 47-51, Hakstian, R.W.: Long term results of extensive fasciectomy. Br. J. Plast. Surg., 19: , Hueston, J.T.: Limited fasciectomy for Dupuytren s contracture. Plast. Recon. Surg., 27: , Karfík, V.: Dupuytrenova kontraktura. Spolek čs. lék., Praha Krejča, M.: Dupuytrenova nemoc. Praha, Grada Publishing Kubáček, V. a kol.: Chirurgie ruky. Brno, Universita J. E. Purkyně Moermans, J.P.: Segmental aponeurectomy in Dupuytren s disease. J. Hand Surg., 16(Br.): , Tonkin, M.A., Burke, F.D., Varian, J.P.W.: Dupuytren s contracture: a comparative study of fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients. J. Hand Surg., 90(Br.): , 1984.

20 Strana 24 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 PLASTICKÁ CHIRURGIA Korekcia kontraktúry axily po popálení (kazuistika) Bukovčan P. Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie FNsP Ružinov Bratislava Prednosta : MUDr. J. Koller, CSc. Súhrn V článku opisujem slovom aj obrazom prípad 45-ročnej pacientky s masívnou kontraktúrou ľavej axily po chirurgickom riešení popáleniny III.stupňa v tejto lokalite a tiež operačné riešenie tohto problému priečnym prerušením kontrakčných jazvovitých pruhov a krytím tým vzniknutého defektu voľným kožným autotransplantátom. Uvedenou metódou bol dosiahnutý dobrý funkčný výsledok podstatné zväčšenie rozsahu abdukcie v ramennom kĺbe. Kľúčová slová : kontraktúra po popálení Bukovčan P. Correction of axillary burn contracture (case report) Summary A case of 45-year-old woman with massive post burn contracture of the left axilla is described, as well as the solution of this problem by the surgical release of the scar and coverage of the defect by free skin autograft. The utilization of this method resulted in good functional effect significant improvement of the shoulder abduction. Key words : burn contracture Úvod Axila je jedinečnou trojrozmernou dutinou v tvare pyramídy, formovanou spojením hornej končatiny a hrudníka (1). Akékoľvek poškodenie stien tejto pyramídy môže vyústiť do funkčného obmedzenia hybnosti ramena (2). Popáleniny v oblasti axily spôsobujú deštrukciu tkanív v tejto lokalite, a z toho prameniace nepriaznivé následky v zmysle kontraktúry. Korekcia kontraktúry v oblasti axily je zložitý problém, ktorého riešenie môže byť veľmi obtiažne. V kazuistike opisujem prípad, kde kontraktúry v oblasti axily viedli ku výraznému funkčnému obmedzeniu hybnosti v ramennom kĺbe a tiež riešenie tohto problému. Kazuistika 45-ročná pacientka bola prijatá dňa na Kliniku popálenín a rekonštrukčnej chirurgie FNsP Ružinov pre popáleniny III. stupňa plameňom na ľavom predlaktí, ľavom ramene, ľavej axile a časti hrudníka vľavo v rozsahu 10% celkového telesného povrchu. Pacienka bola preložená štvrtý deň po úraze, charakter úrazu bol domáci. Pre hlboké popáleniny III. stupňa bola pacientka operovaná, v prvej etape bola dňa vykonaná nekrektómia metódou tangenciálnej (na hrudníku a v axile) a fasciálnej excízie (na ľavom ramene a predlaktí) a krytie xenotransplantátmi (dočasná kožná náhrada). O päť dní po prvej operácii (22.12.) boli xenotransplantáty odstránené a plochy boli kryté autotransplantátmi. Pacientka bola zhojená prepustená do ambulantnej starostlivosti Na prvú kontrolu sa však dostavila až tri mesiace po prepustení v apríli 2004 s fixovanou kontraktúrou v oblasti ľavej axily (obrázok 1 a 2) Predný a zadný okraj axily boli tvorené hypertrofickým jazvovitými tkanivom, ktoré umožňovalo vykonať abdukciu v ramennom zhybe len do uhla 45º. Jediné zdravé tkanivo sa nachádzalo v oblasti axilárneho ochlpenia - v mieste, ktoré nebolo postihnuté popálením. Vzhľadom na výrazné fukčné obmedzenie hybnosti a riziko trvalého poškodenia ramenného kĺbu bolo indikované operačné riešenie. Dňa bolo vykonané uvoľnenie kontrakčných jazvovitých pruhov v prednej a zadnej axilárnej čiare ich priečnym prerušením a preparáciou až na vrstvu zdravého tkaniva. Vzniknutý defekt, ktorý vznikol uvoľnením kontraktúry a maximálnou možnou abdukciou v ramennom zhybe, bol prekrytý autotransplantátom čiastočnej hrúbky kože, ktorý bol odobraný dermatómom z ľavého stehna. Autotransplantát bol všitý do defektu a fixovaný cez bolus. Axila bola dlahovaná v abdukčnom postavení. Na obrázku 3 a 4 je vidno 20

21 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 25 prihojený autotransplantát piaty deň po operácii, po odstránení bolusu. Plocha autotransplantátu predstavuje veľkosť defektu, ktorý vznikol po rozrušení kontraktúry a abdukcii ramena. Tým bolo umožnené výrazne znížiť funkčný deficit hybnosti. Po prepustení do ambulantnej starostlivosti dňa pacientka intenzívne rehabilitovala. Vďaka operačnému riešeniu a následnej rehabilitácii bolo možné docieliť u pacientky abdukciu v ľavom ramennom zhybe do uhla 120º (obrázok 5 a 6 fotené s odstupom piatich mesiacov po operácii) Diskusia Možnosti operačných riešení kontraktúry v axile závisia od závažnosti postihnutia. Podľa Salisburyho a Bevina (3) sú axilárne kontraktúry klasifikované so stúpajúcou závažnosťou nasledovne : 1. Kontraktúra v prednej alebo zadnej axilárnej ryhe 2. Jazvovité pruhy priľahlé axile 3. Kontraktúry v prednej aj v zadnej axilárnej ryhe, kupola bez jaziev 4. Úplná obliterácia axily Úzke alebo drobné kontraktúry je možné riešiť uvoľnením pomocou z-plastiky, v-y plastiky (4), alebo y-v plastiky (5). V literatúre je popisované i použitie posuvných lalokov, romboidných lalokov (6), bilobed (6), alebo dvojstopkatých lalokov (7). Tieto metodiky však majú svoje obmedzenia v prípade ich elevácie v jazvovitom tkanive, z dôvodu možného narušenia cirkulácie v laloku. (8) Keďže pruhy jazvovitého tkaniva u pacientky uvedenej v kazuistike boli široké v prednej i zadnej axilárnej ryhe (stupeň 3. podľa Salisburyho a Bevina), aplikácia vyššie uvedených metodík by bola riskantná. Preto bolo v tomto prípade vhodné použiť na krytie defektu po uvoľnení kontraktúry voľný kožný autotransplantát. Alternatívou tohto riešenia je krytie defektov po uvoľnení kontraktúr pomocou fasciokutánnych alebo muskulokutánnych lalokov, ktorých použitie by však malo byť vyhradené na riešenie recidív axilárnych kontraktúr vyšších stupňov závažnosti. Pri voľbe rekonštrukčného výkonu by sa mal teda spočiatku voliť taký druh, ktorý znamená najmenšie zaťaženie pre pacienta s dosiahnutím prijateľného funkčného a estetického efektu (9). Záver Liečba následkov popálenín v oblasti axily je problematická. Chirurgické uvoľnenie kontraktúry v oblasti axily s krytím vzniknutého defektu voľným kožným autotransplantátom bolo prvýkrát popísané v roku 1933 (10) a používa sa dodnes. (11) U pacientky, uvedenej v kazuistike, s ohľadom na rozsah funkčného obmedzenia abdukcie v ľavom ramene, bola táto metóda použitá s dobrým funkčným výsledkom, na ktorom sa veľkou mierou podielala aj ochota pacientky rehabilitovať po operácii. Literatúra 1. Woodburne, R.T.: Essentials of human anatomy. 4-th ed. New York: Oxford University Press, 1969: Hallock, G.G.: A systemic approach to flap selection for the axillary burn contracture. J Burn Care Rehabil. 1993,14: Salisbury, R.E.,Bevin, A.G.:Atlas of reconstructive burn surgery. Philadelphia: W.B. Saunders, 1981 : Hirshowitz, B., Karev, A.: Grabb s encyclopedia of flaps. Vol.3. In:Strauch, B.,Vasconez, L.O.,Hall- Findlay, E.J.,eds. Boston: Little,Brown,1990: Olbrisch, R.R.: Running y-v plasty. Ann. Plast. Surg. 1991;26: Armstrong, D.P.: Transposition and advancement skin flaps. In:Strauch, B.,Vasconez, L.O.,Hall- Findlay, E.J. Grabb s encyclopedia of flaps. Vol.3.Boston: Little, Brown, 1990: Dias, A.D.: A bipedicle flap in the correction of burn contractures. Br. J. Plast. Surg. 1983;36: Fedeleš,J.,Brozman,M., Košťál,L, Zboja,Š., Janovič,J.: Secondary correction of burn hand deformities in children. Czechoslovak Congres of Pediatric Surgery with international participation. Praha, 8-10 Júna Abstracts, s Šimko,Š., Koller,J.: Popáleniny. Martin, Osveta 1992, Brown, J.B., Blair, V.P. Hamm,W.G.: The release of axillary and brachial scar fixation. Surg. Gynecol. Obstet. 1933;56: Greenhalgh, D.G., Gaboury, T., Warden, G.D.: The early release of axillary contractures in pediatric patients with burns. J.Burn Care Rehabil. 1993;14:39-42 Kontaktná adresa: MUDr.Peter Bukovčan, Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie, FNsP Bratislava Ružinov, Ružinovská 6, , Bratislava, [email protected] 21

22 Strana 26 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Obrázková príloha Obrázok č. 1 Stav pred operáciou Obrázok č. 2 Stav pred operáciou Obrázok č. 3 Stav 5 dní po operácii Obrázok č. 4 Stav 5 dní po operácii Obrázok č. 5 Stav 5 mesiacov po operácii Obrázok č. 6 Stav 5 mesiacov po operácii 22

23 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 27 ENDOSKOPIA Refluxová choroba pažeráka (GERD, GORD) Bunganič I. Gastroenterologická ambulancia, Kováčska 15, Prešov Súhrn Refluxová choroba pažeráka patrí medzi najčastejšie ochorenia v ambulantnej praxi gastroenterológa aj praktického lekára. Podľa literárnych údajov má skúsenosti s refluxom až 45% obyvateľstva, ale len asi 10% z nich sa lieči, ostatní uprednostňujú samoliečiteľstvo. 12 Neliečená GERD významne znižuje kvalitu života (QOL), je príčinou vzniku Barrettovho pažeráku a spôsobuje vyšší výskyt adenokarcinómu pažeráka. Dlhodobá liečba s blokátormi protónovej pumpy (PPI) a rozšírenie laparoskopickej fundoplikácie zlepšili liečebné možnosti pri GERD. V ostatných rokoch sme zaznamenali rozvoj kapsulovej endoskopie aj u chorôb pažeráka. Endoskopická liečba GERD vyžaduje prehodnotenie a štúdie na veľkých skupinách pacientov. Kľúčové slová : GERD, Barrettov pažerák, QOL, PPI, laparoskopická fundoplikácia, kapsulová endoskopia, endoskopická liečba GERD. Bunganič I. Reflux dissease of oesophagi Summary Gastro oesophageal disease belongs among the most frequent ones within the gastroenterologist and general practitioner s office practice. According to the literature sources, at least 45% of the population has experienced kind of reflux, but only 10% of them have been treated, the rest preferred self-treatment. 12 Uncured GORD extremely lessens the quality of life (QOL); it is the source of Barret s oesophagus, and causes higher appearance of adenocarcinoma of oesophagus. A long lasted healing with proton pump inhibitors (PPI) and wider use of laparoscopic fundoplication improved treatment possibilities for the GORD. During the past years we acknowledged development of the capsule endoscopy also at the oesophageal treatment. Endoscopic therapy of GORD requires some re-evaluation, and more studies on big groups of patients. Key words : GORD, Barrett s oesophagus, QOL, PPI, laparoscopic fundoplication, capsule endoscopy, endoscopic therapy of GORD Úvod Ide o najčastejšiu poruchu motility pažeráka. Všeobecne sa usudzuje, že reflux je 2-3 krát častejšou príčinou hrudnej bolesti ako samotné poruchy motility. Refluxovú chorobu definujeme ako súbor príznakov spôsobených patologickým refluxom žalúdkového alebo duodenálneho obsahu do pažeráka (gastroezofagálny reflux). Príznaky sú vyvolané podráždením alebo zápalom ezofageálnej sliznice a následnými komplikáciami. Práve následné komplikácie a obmedzenia životného štýlu pre refluxové symptómy sú hlavnými indikáciami k liečbe a hlavnými faktormi, zhoršujúcimi kvalitu života. Anamnéza a klinický obraz Hlavnými príznakmi refluxu sú pyróza a regurgitácia (1,12). Odynofágia a dysfágia sú často až prejavmi komplikácii ezofagitídy (2). K neskorším komplikáciám patrí i Barrettov pažerák (prekanceróza), ktorý je asymptomatický a peptická stenóza pažeráka. Dôležité je upozorniť i na tzv. menej typické príznaky, ktorými bývajú centrálna bolesť hrudníka, bronchopulmonálne komplikácie, napr. ranná zachrípnutosť, chronický kašeľ, zadná (acidná) laryngitída hlavne u detí, refluxom indukovaná astma, otitídy a sinusitídy, aspiračné príhody, laryngeálne a tracheálne stenózy, laryngospazmy, karcinómy laryngu, niektoré typy spánkového apnoe, SIDS (12). Stomatológ môže odhaliť predčasné erózie skloviny. Výskyt chronického kašľa zapríčineného GERD sa udáva 0-18 %. Aj pacienti s fyziologickými hodnotami refluxu môžu mať obtiaže pri hypersenzitívnom pažeráku. Anamnézu menej typických príznakov má asi 1/3 pacientov. Naopak, pacienti s Barrettovým ezofágom, majú percepciu refluxu zníženú. Dôležité si je 23

24 Strana 28 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 uvedomiť, že stupeň ťažkostí nekoreluje so závažnosťou ezofagitídy. K zriedkavým komplikáciám GERD paria poruchy srdcového rytmu vyvolané refluxovou epizódou (12). Patogenéza Vývoj názorov na patogenézu zdôrazňoval najskôr prítomnosť hiátovej hernie, neskôr sa sústredil na aciditu žalúdkovej sekrécie. Dnes je definovaná ako komplexná porucha motility primárneho alebo sekundárneho charakteru. Treba zdôrazniť, že primeraný gastroezofagálny reflux je fyziologický jav, ktorý vzniká napriek účinnosti antirefluxných mechanizmov, napr. v postprandiálnom období (1). Patologický reflux je definovaný ako reflux, ktorý spôsobuje subjektívne príznaky a klinické prejavy, má i niektoré rozdielne dynamické vlastnosti : - väčší počet refluxných epizód dosahuje i počas vzpriamenej polohy výšku viac ako 15 cm nad LES - rýchlosť refluxnej vlny je vyššia - refluxné epizódy sú závažné hlavne trvaním poklesu ph pod 4 v dolnom pažeráku a frekvenciou. Diagnóza Diagnózu možno stanoviť v 80 % pacientov podrobnou anamnézou. Z diagnostických metód sa uplatňuje najmä endoskopické vyšetrenie, ktoré je základným vyšetrením (2). Rozdeľuje refluxnú chorobu na dve veľké skupiny : endoskopicky pozitívnu a endoskopicky negatívnu refluxnú chorobu. Endoskopické vyšetrenie je dôležité najmä pre klasifikáciu závažnosti refluxnej ezofagitídy (Savary-Miller klasifikácia, modifikovaná Savary- Miller klasifikácia, MUSE Metaplasia-Ulcer- Stricture-Erosion, Hetzelova klasifikácia, Los Angeles Classification System (obr.2.)) (2,12). Endoskopia odhalí i hiátovú herniu a komplikácie ezofagitídy, zároveň vylúči organické ochorenie (hlavne karcinóm). Za účelom zistenia prítomnosti a stupňa dysplastických zmien je potrebné starostlivé bioptické vyšetrenie. Najčastejšie nálezy pri ezofagoskopii u GERD podrobný popis - viď aj príslušné kapitoly a obrázky v obrazovej prílohe : a) ezofagitídy 1. refluxová ezofagitída - patrí k častým obrazom ezofagoskopie a nájdeme ju asi u 45%refluxovej choroby pažeráka. Delí sa na 4 stupne (Los Angelská klasifikácia) A,B,C,D. ( viď aj obr.3 v prílohe) 2. Barrettov pažerák - ide o endobrachyesofágus. Prítomná býva sliznica žalúdkového typu, červenšia, ora serrata je lokalizovaná vyššie, orálnym smerom. Barrettov ulkus je hlboký, solitárny s fragilitou okolia. Novšie je navrhnutá Pražská endoskopická klasifikácia Barrettovho pažeráka z roku ( viď aj obr.4 v prílohe). 3. stenózy - zúženia pažeráka môžeme rozdeliť na organické a funkčné. (viď obr.5 v prílohe). Funkčné stenózy zaraďujeme medzi spastické poruchy pažeráka. Organické zúženia sú vrodené (viď kapitolu kongenitálne stenózy) alebo získané, a sú väčšinou príznakom závažného ochorenia. Endoskopický obraz je typický, často s badateľným rozšírením priesvitu pažeráka nad zúženou časťou. Pri náleze stenózy je vždy potrebné myslieť na malignitu, ktorú sa vyšetrením aj s histológiou snažíme vylúčiť. Stenózu môžeme nájsť aj pri refluxovej chorobe, achalázii pažeráka, po operáciách pažeráka, pri ochoreniach krčnej chrbtice, kĺzavých herniách, opakovaných zápaloch, nepoznaných kongenitálnych stenózach, Schatzkiho prstenci, najmä u typu B, ktorý je v praxi pomerne častý. 4. hernie pažeráka - rozoznávame kĺzavú a paraezofageálnu herniu pažeráka. Kĺzavá sa v endoskopickom obraze javí ako oválny priestor s červenšou sliznicou pod junkčnou zónou. Paraezofageálnu vidíme dobre pri inverzii endoskopu v žalúdku a spätnom pohľade na kardiu. Kombináciou oboch vznikajú hernie zmiešané. (viď obr.6 v prílohe). Cielené röntgenologické vyšetrenie dokáže kvalitatívne prítomnosť refluxu, diagnostikuje hiátovú herniu i komplikácie v zmysle peptickej stenózy. Metóda však nie je dostatočne senzitívna na odhalenie ľahších foriem ezofagitídy, ale stále má svoje využitie pred operačnou liečbou. Radionuklidová scintigrafia má hlavný význam pri hodnotení včasného postprandiálneho refluxu. Scintigrafické vyšetrenie funkcie pažeráka pozostáva z dvoch informácií: - pasáž ezofágom - gastroezofageálny reflux Pasáž ezofágom a vyšetrenie gastroezofageálneho refluxu je vysoko citlivé a neinvazívne vyšetrenie a môže sa vykonať v priebehu kontinuálneho snímania scintilačnou planárnou kamerou napojenou na počítač po perorálnej aplikácii malého množstva rádiofarmaka (99mTc-koloid zmiešaný s tekutinou). Rádiofarmakum sa podáva v sediacej alebo stojacej polohe, v objeme do 10ml 24

25 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 29 a meria sa čas, za ktorý sa tento bólus dostane do žalúdka (norma asi 6 sekúnd). Tento interval je údajom o pasáži bólusu ezofágom (12). Potom si pacient ľahne na lôžko a sleduje sa aktivita v priebehu ezofágu, pričom dôkaz refluxu sa dokazuje aktivitou v oblasti dolnej tretiny ezofágu. Kvantitatívne sa dá veľkosť refluxu znázorniť metódou kondenzovaných obrazov vytvorených počítačom. Vyšetrenie je neinvazívne, s dostatočnou citlivosťou a špecificitou. Je indikované v diagnostike refluxovej ezofagitídy, orofaryngeálnych dysfunkciách, primárnych a sekundárnych achaláziach, difúznych ezofageálnych spazmoch, ezofageálnych atréziách, striktúrach, a pod (12). 24-hodinová ambulantná ph-metria má pri dôkaze refluxu najvyššiu špecificitu (98%) i senzitivitu (88%) (x19) (9,12). Dôležité je jej uplatnenie v diferenciálnej diagnostike centrálnej bolesti hrudníka. Nie každá pyróza je indikovaná na ph-metrické vyšetrenie. Vzhľadom k dostupnosti a cene vyšetrenia (úhrada poisťovne je 200,- Sk) by mal byť uprednostňovaný terapeutický test a endoskopické vyšetrenie. Pri náleze refluxnej ezofagitídy je ph-metria indikovaná len pred operačným výkonom, resp. na monitorovanie účinnosti medikamentóznej liečby s nedostatočnou klinickou odpoveďou. phmetrický nález (a ani manometrický) má len obmedzenú prediktívnu hodnotu relapsu ezofagitídy; signifikatným prediktívnym faktorom sú subjektívne obtiaže pred liečbou (5,6). Indikácie ph-metrie pri GERD môžeme zhrnúť : - u pacientov s atypickými príznakmi a, pľúcnymi : kašeľ, piskoty, spánkové apnoe ORL: zachrípnutosť, pocit globusu, zadná laryngitída b, stomatologické: gingivitis, erózie skloviny, zápach z úst, poruchy salivácie c, žalúdkové: nauzea, včasná sýtosť, bolesťu pacientov s negatívnym farmakologickým testom, so zlyhaním medikamentóznej liečby - monitorovanie liečby (meranie aj gastrického ph) - pred- a po- operačné monitorovanie - vedecké účely, klinické overovanie liekov 9 Prínosom ph-metrie je posúdenie závažnosti patologického refluxu, určenie celkovej doby refluxného času, počtu refluxných epizód, ich časovú viazanosť, polohovú závislosť, viazanosť symptómov s refluxnými epizódami (SI, SSI). Práve zhodnotenie SI a SSI je dôležité pre rozlíšenie bolesti spôsobenej refluxom od iných bolestí ezofagálneho alebo neezofageálneho pôvodu. Stacionárna manometria je len pomocným vyšetrením pri refluxovej chorobe. Má sa štandartne robiť pred antirefluxovú chirurgickou liečbou, úlohou je odhaliť závažnejšie poruchy peristaltickej aktivity (ktoré prispievajú k zhoršeniu ezofagálnej klírens) a tónus LES. Tónus dolného sfinktera pri refluxnej chorobe je zvyčajne znížený, dosahuje hodnoty do 10 mmhg. Bazálny tonus LES však nekoreluje s rozsahom poškodenia sliznice. V tubulárnom pažeráku môžeme manometrickým vyšetrením zistiť peristaltické vlny s nízkou amplitúdou, alebo ich úplné chýbanie (porucha očisťovacej schopnosti ezofágu). Niektorí autori uvádzajú signifikantne znížený tónus LES a normálnu ezofagálnu peristaltiku ako podmienku k indikácii na chirurgickú liečbu GERD (12). Kapsulová endoskopia predstavuje výrazný pokrok v diagnostike ochorení tráviaceho traktu. 12 Nejedná sa o klasickú endoskopickú metódu, ale o bezdrôtovú sofistikovanú videokapsulovú endoskopickú techniku ( wireless enteroskopia ). Výstižným označením je aj fyziologická endoskopia, keďže vyšetrenie je závislé od peristaltiky vyšetrovaného. Vyšetrenie sa realizuje ambulantnou formou a odporúča sa, aby bol pacient nalačno 12 hodín pred vyšetrením. Pre vyšetrenie pažeráka sa používa Pill-Cam Eso (obr.1), kapsula s dvoma kamerami. Vyšetrenie pažeráka má označenie ECE (Esophageal Capsule Endoscopy). Používanie vídeokapsúl u ochorení pažeráka je indikované hlavne ako skríningové vyšetrenie. Jedná sa o vyhľadávanie prekanceróz u asymptomatických pacientov a masívnemu využitiu u nás bráni len pomerne stále vysoká cena oproti rutinnej endoskopii. Je to však neinvazívne vyšetrenie s vysokou senzitivitou a špecificitou (14). Obr. 1. Kapsula na vyšetrenie pažeráka Pri normálnej pasáži by mala byť kapsula vylúčená per vias naturales za hodín. Pacienta je potrebné poučiť, aby sledoval prípadný odchod kapsuly do stolice. Obraz z vídeokapsuly je 2-rozmerný. Na obrazovke je možné sledovať súčasne 2-4 za sebou nasledujúce obrázky simultánne, alebo je možné sledovať obraz len v jednom okne. Hlavné indikácie k vyšetreniu ezofágu kapsulovou endoskopiou sú : 25

26 Strana 30 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / Barretov pažerák, vyhľadávanie - Varixy pažeráka, vyhľadávanie Kontraindikácie vyšetrenia KE : Absolútna kontraindikácia je dokázaná stenóza, alebo fistula na základe klinického obrazu, alebo predchádzajúcich vyšetrení. Kontraindikáciou je aj nespolupráca pacienta (dekompezovaná psychóza), prehĺtacie ťažkosti. Uvádzaná kontraindikácia kardiostimulátor bola poslednými prácami v roku 2003 spochybnená. Liečba (7,8) : Nefarmakologické opatrenia : Predpokladaný výskyt refluxnej choroby až u 36% dospelej populácie (12). Odhaduje sa, že lekára vyhľadá len minimum z postihnutých, platí známy model vrcholu ľadovca. Efektnou pomocou pre týchto pacientov je zmena životného štýlu, užívanie antacíd a H 2 blokátorov. Zmena životného štýlu zahŕňa polohové opatrenia vyvýšenie hlavovej časti postele počas spánku o cm, zákaz spánku bezprostredne po jedle, redukcia práce v predklone, dvíhania ťažkých bremien, úprava nadmernej hmotnosti. Zmena diéty (redukovať múčniky, sladkosti, citrusové plody a džúsy, mak, vyprážané a silne korenené jedlá), reštrikcia požívania alkoholu, zákaz fajčenia. Vhodné sú žuvačky, ktoré zvýšenou saliváciou a častejším prehltávaním napomáhajú zlepšiť samočistiacu schopnosť pažeráka. Medikamentózna liečba : 1. Antacidá sú najrozšírenejšie liečivá pre symptomatickú liečbu refluxu. Pracujú na princípe pufru a vcelku efektívne zvyšujú intragastrické ph ku 4. Majú rýchly nástup účinku a relatívne krátku dobu ich pôsobenia, preto sa na monoterapiu rozvinutej refluxovej choroby nehodia. Sú prínosom pre adjuvantnú liečbu alebo občasné použitie. 2. Prokinetiká účinnosť prokinetík je porovnateľná s účinnosťou H2 blokátorov. V súčasnosti je na Slovensku dostupný itoprídiumchlorid, ktorý sa nemetabolizuje cez cytochrom P 450 a neboli zaznamenané väzbové interakcie s inými liekmi. Zdá sa, že by v liečbe refluxovej choroby mohol aj zaujať miesto po ústupe cisapridu. Prokinetiká môžeme rozdeliť do troch skupín: 2.1 Periférne inhibítory dopamínu - itoprid 2.2 Antagonisti centrálnych a periférnych receptorov ( vysoká afinita k subtypom D1,4,5) metoclopramid, mabeverin 2.3 Lieky uvoľňujúce acetylcholín z myenterického plexu - cisapride 3. H2 blokátory ich používanie občasnej pyróze malo a má extenzívny charakter. Zvlášť, ak v mnohých krajinách patria medzi voľne predajné lieky. Sú pacientom dobre tolerované, majú málo nežiadúcich účinkov, rýchly nástup účinku a hodia sa aj do kombinácie. Sú liekom voľby pre mierny stupeň refluxovej choroby. (viď aj tab. 1) Za ich nevýhodu je treba považovať cenu, ktorá je na úrovni generických PPI a pomerne rýchlu a klinicky významnú tachyfylaxiu. 4. Blokátory protónovej pumpy patria do základného armamentária pre liečbu GERD. Popri I. generácii (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol), sú dostupné na Slovensku aj novšie - rabeprazol, ezomeprazol. Podľa literárnych údajov sú novšie PPI o niečo účinnejšie v kontrole ph ako PPI I. generácie a to aj v kontrole nočného refluxu. Sú však aj podstatne drahšie. Všetky PPI veľmi účinne zvyšujú intragastrické ph, bývajú dobre tolerované a sú podľa potreby navzájom zameniteľné. PPI sa považujú za liek voľby u stredne závažnej a ťažkej refluxovej choroby pažeráka a obzvlášť v prípade výskytu komplikácii. Hodia sa do kombinačnej liečby s prokinetikami, a takisto majú aj určitú diagnostickú hodnotu (viď terapeutický test ). 5. Eradikačná liečba indikácia eradikácie Helikobacter pylori (Hp) je u refluxovej choroby predmetom sporu. V praxi sa u mladých pacientov s perspektívou dlhodobej liečby PPI eradikácia Hp realizuje na väčšine pracovísk. Je treba rešpektovať aj doporučenie z Maastrichtu v roku 2000, kde sa znovu prehodnocovala liečba podľa jednotlivých diagnóz. Podľa Maastrichtského konsenzu je zaradená refluxová choroba do 2. skupiny ako odporúčaná indikácia z dôvodu dlhodobej potreby supresie kyseliny. Pri tvorbe 1. Slovenského konsenzu v r vo Vysokých Tatrách bola refluxová choroba pažeráka zaradená do druhej skupiny diagnóz (15). Odporúčané kombinácie : I. línia liečby : Blokátor protónovej pumpy + Claritromycin - 2x 500 mg (Metronidazol 3x500mg) + Amoxicilín - 2x 1000 mg II. línia liečby : Blokátor protónovej pumpy + Bismuth subsalicylát - 4x 120mg + Metronidazol - 3x 500 mg + Doxycyklín - 2x100 mg 26

27 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 31 NERD,GERD A B GERD C D Úvodná liečba Udržiavacia liečba Úvodná liečba Udržiavacia liečba Omeprazol 20mg 1x denne 10mg 1x denne 20-40mg 1x denne 10-20mg denne Lanzoprazol 30mg 1x denne 15mg 1x denne 30mg 1-2x denne 15-30mg 1x denne Pantoprazol 40mg 1x denne 20mg 1x denne 40mg 1-2x denne 20-40mg 1x denne Rabeprazol 20mg 1x denne 20mg 1x denne 20mg 1x denne 20-40mg 1x denne Ezomeprazol 40mg 1x denne 20mg 1x denne 40mg 1x denne 20mg 1x denne Ranitidín 150mg 2x denne 150mg 1x denne Famotidín 40mg 1x denne 20mg 1x denne Tab. 1. Antisekrečné lieky a ich dávkovanie možno pridať 1 dávku na noc v prípade nedostatočného účinku liečby PPI (17). 8 podanie možno zvážiť individuálne (17). 1x 6. Chirurgická liečba : Je vyhradená pre pacientov s perspektívou dlhodobej liečby PPI ako rovnocenná liečebná alternatíva. Operačná liečba je indikovaná hlavne mladším pacientom, vyžadujúcich kontinuálnu liečbu PPI, pri nedostatočnej odpovedi na realizovanú liečbu, pri respiračných komplikáciach GERD-u, pri ezofagitíde s potvrdeným duodenogastroezofagálnym refluxom, Barrettovom pažeráku, na želanie pacienta (ak sú splnené kritéria pre GERD) (16). Výrazne prevláda laparoskopická, miniinvazívna fundoplikácia, pred klasickou technikou. Z operačných výkonov prichádza do úvahy Nissen-Rossetiho fundoplikácia (totálna, parciálna predná alebo zadná), fundoplikácia podľa Toupeta (12). Obligatórnou by mala byť predoperačná a pooperačná endoskopická a ph-metrická kontrola, podľa potreby aj manometria. Medzi operačné komplikácie patrí krvácanie z brušnej steny, krvácanie v operačnom poli, perforácia pažeráka, perforácia žalúdka, perforácia bránice, pleury, perikardu, poranenie sleziny, pečene alebo iných orgánov (16). Z pooperačných komplikácii sú najčastejšie dysfágia, flatulencia, neschopnosť odgrgnúť, pocit plnosti po jedle. Tieto ťažkosti sú častejšie po fundoplikácii otvorenou technikou ako po laparoskopickej fundoplikácii (12). U pacientov s histologicky potvrdenou intestinálnou metaplaziou a dysplaziou- Barrettovým pažerákom, chirurgická liečba neukončuje dispenzárnu starostlivosť ani neznižuje riziko vývoja adenokarcinómu. Je nutná dlhodobá starostlivosť a endoskopické a histologické kontroly. 7. Endoskopická liečba GERD : V súčasnosti sa presadzujú nové postupy liečby refluxovej choroby. Ide hlavne o zásah v oblasti dolného sfinktera, tieto procedúry sú zatiaľ v štádiu klinického overovania a na Slovensku nie sú dostupné. Endoskopická sutúra špeciálnym šicím endoskopom sa vytvorí niekoľko stehov v oblasti LES, čím dôjde k zúženiu lúmenu a vytvoreniu chlopne Radiofrekvenčná liečba zavedením špeciálnej sondy so zdrojom rádiofrekvenčnej energie do oblasti LES dochádza po aplikácii energie k prehriatiu okolitého tkaniva s následnou tvorbou väziva. Podobný účinok má i instilácia biopolymérov (PMMA polymethylmethacrylate) do svaloviny v oblasti LES. 8. Pneumatická dilatácia Podstatou účinku je mechanická dysrupcia svaloviny dolného pažerákového sfinktera. Výkon je metódou voľby v liečbe achalázie, v liečbe GERD sa používa pri vzniku komplikácii ako sú striktúra a stenóza (11,13). Na dilatáciu sa používajú špeciálne balóniky s diametrom 3-4 cm, ktoré sa zavádzajú po vodiči zavedenom endoskopom. Výkon je sledovaný skiaskopicky, správne umiestnenie balónika potvrdzuje incisúra pri nafukovaní. Balónik nafúkneme tlakom 5-7 PSI počas 1-3 minút. Počas nafúknutia dochádza k vyrovnaniu incisúry, pacientom býva udávaná sprievodná retrosternálna bolesť, po vytiahnutí balónika sú prítomné stopy krvi po dysrupcii. Po výkone je potrebná rontgenologická kontrola tekutým kontrastom pre riziko perforácie pažeráka (výskyt 2-8%) a extraluminálny únik (13). Môže vzniknúť pneumoperitoneum, pneumomediastinum, mediastinitída. Pacienta je potrebné po výkone sledovať, 27

28 Strana 32 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 eventuálna chirurgická revízia je indikovaná podľa stavu pacienta. Pneumatickú dilatáciu je možné opakovať 2-3 krát, účinnosť posudzujeme podľa klinického zlepšenia a poklesu tlaku LES pri manometrickej kontrole. 9. Terapeutický test. Terapeutický test je pri GERD liečbou aj diagnostickým vyšetrením, so senzitivitou a špecificitou presahujúcou 90% pri použití PPI. Modality testu boli overované vo viacerých štúdiách, používali sa H2 blokátory, PPI v rôznych dávkach liečba trvala 2-8 týždňov. Dnes sa uprednostňuje podávanie PPI v dávke 40mg omeprazolu, alebo ekvivalentnej dávke iného blokátora protónovej pumpy počas dní. Pričom vymiznutie resp. redukcia ťažkostí (pyróza, kašeľ...) sa hodnotí ako test pozitívny gastroezofagálny reflux je veľmi pravdepodobný. Niektoré štúdie o dyspepsii odporúčajú test ako iniciálnu liečbu bez predchádzajúcej endoskopie. Pri porovnaní cena/prínos je lepší terapeutický test ako bezprostredná endoskopia, alebo phmetria. Výhodou testu je jeho trvanie, čo zvyšuje jeho senzitivitu v porovnaní s ph-metriou, ak by táto bola realizovaná napríklad v deň bez patologického refluxu. Navyše, ph-metria je drahšie, invazívnejšie a všeobecne menej dostupné vyšetrenie. Nevýhodou je riziko zlepšenia u chorôb asociovaných s GERD alebo GERD- om prekrytých (12). Záver Refluxová choroba pažeráka je dominujúcim problémom v ezofagológii, a preto aj budí najviac záujmu. V práci sme zhrnuli poznatky o refluxovej chorobe pažeráka do prehľadu potrebného v dennej praxi. Šírka záberu ukazuje potrebu úzkeho kontaktu praktika, gastroenterológa a chirurga v starostlivosti o týchto chorých, aby bolo možné vybrať v každej chvíli správnu alternatívu. Literatúra 1. Bennet, J, R., Dakkak, M.: Clinician s Manual on Gastroesophageal Reflux Disease. Life Science Communications Ltd, 1998, 35 s. 2. Caestecker, J. S., Bennet, J. R.: The role of endoscopy in gastro-oesophageal reflux disease. In: Lundell, L.: Guidelines for Management of Symptomatic Gastro-esophageal Reflux Disease. Science Press Ltd. 1998, s Carola, R., Harley, J. P., Noback, C. R.: Human anatomy. New York, McGraw-Hill 1992, s Clouse, R. E.: Motor disorders. In Sleisinger MH, Fordtran JS. Gastrointestinal Disease, ed. 5, vol 1. Philadeplhia, WB Saunders. 1993, s Cohen, S., Booth G. H. Jr.: Gastric acid secretion and lower-esophageal-sphincter pressure in response to coffee and caffeine. N Engl J Med, 1975, č. 18, s Cohen, S.: Pathogenesisi of coffee-induced gastrointestinal symptoms. N Engl J Med, 1980, č. 3, s Dent, J., Brun, J., Fendrick, A. M. et al.: An evidence-based apprasial of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut, 1999, č. 44, supl. 2, s. S1-S Dent, J.: Why should we treated gastro-esophageal reflux disease?. In: Lundell, L.: Guidelines for Management of Symptomatic Gastro-esophageal Reflux Disease. Science Press Ltd. 1998, s Dhiman, R. K., Saraswat, V. A., Mishra, A., Naik, S. R.: Inclusion of supine period in short-duration ph monitoring is essential in diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci, 1996, č. 4, s Duda, M., Hildebrand, T.: Jícen a kardie. Neuromuskulárni poruchy jícnu. Refluxní nemoc jícnu In: Mařatka, Z. a spol.: Gastroenetrologie, Praha 1999, s Earlam, R., Cunha-Melo, J. R.: Benign esophageal strictures: Historical and technical aspects of dilation. Br J Surg 68, 1981, s Bunganič,I., Fedurco,M.: Choroby pažeráka, v: Knižnica pre prax;2002, str Veselíni,E., Fedurco,M.: Achalázia pažeráka,v: Bunganič,I., Fedurco,M.: Choroby pažeráka, v: Knižnica pre prax;2002, str ICCE 2005, 4th International Conference on Capsule endoscopy Consensus; Expanding Indications, Improving Outcomes, Miami,USA. 15.Bunganič,I., Pracovná skupina pre Helikobacter pylori pri SGS, Záväzné doporučenie liečby infekcie Helicobacter pylori;2004,str Marko,Ľ.,a kol.: GER,Gastroezofageálny reflux,komplexný pohľad. Otava,Slovenská Ľupča 2002, str Kužela,L.,Šutka,J.:Racionálna liečba refluxovej choroby pažeráka. Metodický list racionálnej farmakoterapie 37.Ročník 9,č.2,apríl 2005,str.2. 28

29 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 33 Obrázková príloha Obr. č.3: refluxová choroba pažeráka Obr. č.4 Barrettov pažerák Obr. č. 5 stenóza pažeráka pri GERD Obr. č.6 hernia pažeráka 29

30 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 35 Grade A Grade B Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mm. At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds. Grade C Grade D Mucosal breaks that are continuous between the tops of mucosal folds but not circumferential. Obr. 2. LA klasifikácia GERD: Extensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal circumference. 30

31 Strana 36 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 CHIRURGIA PRE MLADÝCH CHIRURGOV - MONOGRAFIE ENDOSKOPIA GER gastroezofageálny reflux komplexný pohľad Marko, Ľ., Molnár, P., Koreň R. Oddelenie miniinvazívnej chirurgie a endoskopie, FNsP FD Roosevelta, Banská Bystrica Úvod V roku 2002 vydal kolektív autorov pod vedením MUDr. Ľubomíra Marka monografiu pod názvom GER gastroezofageálny reflux komplexný pohľad. Ide o prácu, ktorá podáva súhrnný pohľad na pacienta s GER. Zo 100 stranovej práce sme urobili stručný výber podstatných pojmov a definícií, ako aj možností konzervatívneho, endoskopického a chirurgického manažmentu takéhoto pacienta a rozdelili sme to na 2 časti. Anatómia a fyziológia pažeráka - Koreň Pažerák ( oesophagus ) je svalová trubica umožňujúca transport potravy z hltanu do žalúdka. Má tvar spredu dozadu sploštenej rúry, na reze hviezdicovitého tvaru, dlhej u dospelého človeka cm. Pre klinickú prax má význam vzdialenosť kardie od zuboradia 41 cm. Dĺžka pažeráka závisí od dĺžky trupu. Šírka pažeráka je priemerne 2 cm avšak počas prehĺtania sa môže rozšíriť na 3 3,5 cm. Vo svojom priebehu má pažerák 3 fyziologické zúženia : prvé zúženie je pri prechode hltanu do pažeráku, druhé je v mieste, kde pažerák prechádza medzi aorta descendens a bronchus principalis sinister ( 27 cm od zuboradia ) a tretie pri prechode cez hiatus oesophageus bránice. Funkcie pažeráka Pri odhliadnutí od sekrécie hlienu mucinóznymi žliazkami pažeráka ( glandulae oesopageae ) má pažerák len jedinú funkciu transportnú posúva potravu z hltana do žalúdka. Posun potravy prebieha reflexne ( t.j. mimo vôľového vplyvu ) a začína krátkou relaxáciou horného pažerákového zvierača. Následne sa bolus dostáva do tubulárneho pažeráka kde začína primárna peristaltická vlna. Tá postupuje distálne a za súčasného stiahnutia horného zvierača ( ten bráni refluxu ) posúva bolus potravy až ku kardii. Roztiahnutie pažeráka postupujúcim sústom vyvoláva sekundárnu peristaltickú vlnu, t.j. kontakciu pažeráka nad sústom a tiež prebieha smerom ku kardii. U starších ľudí sa môže niekedy vyskytnúť aj patologická terciárna peristaltika, ktorá je nežiadúca, nakoľko neposúva sústo ku kardii. Vyskytuje sa pri refluxnej ezofagitíde či achalázii. Fyziologický prechod potravy z hltana do žalúdka zabezpečujú okrem horného zvierača pažeráka, primárnej a sekundárnej peristaltiky aj antirefluxné mechanizmy gastroezofagálneho prechodu : dolný zvierač pažeráka, Hisov uhol, kolabovateľný abdominálny pažerák, fixačný aparát gastroezofagálneho spojenia, koordinácia motility, šikmé svalové vlákna žalúdka, hiatus oesophageus a sliznicová rozeta. Regulácia prehĺtania je predovšetkým nervová z hltacieho centra v predĺženej mieche cestou nn. vagi, pričom sfinkterovú funkciu ovplyvňujú aj mechanické podnety potravy a pravdepodobne aj hormóny GITu. Podľa Gitnicka sú dolný pažerákový zvierač, krura bránice a frenoezofageálna membrána hlavné anatomické štruktúry, ktoré komprimujú gastroezofageálny prechod. Patofyziológia, klinické symptómy, diagnostický algoritmus - Marko, Molnár Patofyziológia gastroezofageálneho refluxu. V súčasnosti je známe, že gastroezofageálny reflux má multifaktoriálnu etiológiu. V patofyziológii ochorenia ide evidentne o zlyhanie niektorého z antirefluxných mechanizmov, ktoré sú anatomicky presne definované a tvorí ho dolný zvierač pažeráka, Hisov uhol, abdominálny kolabovateľný pažerák, fixačný aparát gastroezofageálneho spojenia, koordinácia motility, šikmé svalové vlákna svaloviny žalúdka, otvor pre pažerák a sliznicová rozeta ( Duda, 1984 ). Prvým faktorom v patofyziológii refluxu je dolný pažerákový zvierač. Dolný pažerákový zvierač je cirkulárny svalový zväzok ktorý meria cm a nachádza sa v oblasti kardioezofageálneho prechodu. Funkciu dolného ezofagfeálneho zvierača možno charakterizovať schopnosťou udržiavať zvýšený tlak v provnaní s proximálnym pažerákom a distálnym žalúdkom, relaxovať na úroveň žalúdočného tlaku v odpovedi na distenziu proximálneho pažeráka, napr. pri prehĺtaní, a na distenziu fundu pri odgrgnutí, kontrahovať sa na rôzne fyziologické stimuly a udržiavať tak vyšší tlak ako v žalúdku a zabrániť tak refluxu žalúdočného obsahu. Táto jeho schopnosť je zabezpečená udržiavaním vnútorného tonusu svalových vlákien, autonómnym črevným nervovým systémom, vplyvom centrálneho nervového systému, akým je nervus vagus a záverom vplyvom cirkulujúcich hormonálnych mediátorov. Akýkoľvek chorobný proces zasahujúci do mechanizmu fungovania dolného pažerákového zvierača, špeciálne cez myogénne a neurogénne mechanizmy vedie k poruchám tonusu zvierača s následným gastroezofageálnym refluxom. Najdôležitejšie ezofageálne faktory v patogenéze refluxnej choroby pažeráka : ( Castell, 1995 ) Dysfunkcia dolného ezofageálneho zvierača 1. Primárna hyopotónia ( znížený bazálny tlak ) 2. Sekundárna hypotónia spôsobná fyziologickými podmienkami ako sú tehotenstvo, chalázia detského veku,chemickými látkami, potravou, fajčením alebo patologickými podmienkami ako sú scleroderma, diabetes 31

32 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 37 mellitus, amyloidosis, hypothyroidismus, intestinálna pseudoobštrukcia typu familiálnej viscerálnej myopathie, hiátová hernia a abnormality bránice. 3. Transientná relaxácia dolného ezofageálneho zvierača Poruchy ochranného mechanizmu pažeráka 1. Poruchy peristaltiky pažeráka - Primárna dysfunkcia peristaltiky - Sekundárna dysfunkcia peristaltiky pri hypothyroidisme, amyloidóze, intestinálnej pseudoobštrukcii, skleroderme, postmyotomickej achalázii 2. Nízky slinný bikarbonát 3. Znížená rezistencia pažerákového tkaniva. Funkcia dolného pažerákového sfinkteru je ovplyvňovaná aj mnohými hormónmi, peptidmi, farmakami a potravou. Druhým faktorom v patofyziológii refluxnej choroby pažeráka je epiteliálna rezistencia pažerákovej sliznice vočí agresívnemu pôsobeniu kyseliny a iným látkam pri gastroezofageálnom refluxe. Epiteliálna rezistencia je tvorená komplexom ochranných mechanizmov na viacerých úrovniach : ( Castell, 1995 ) 1. Preepiteliálne - vrstva hlienu, vrstva viazanej vody, povrchovo viazané bikarbonáty, 2. Epitliálne - štrukturálne bunečná stena, intercelulárne junkčné komplexy ( tight junctions, mucin-lipid ), funkčné epiteliálny transport ( Na/H ), intra a extracelulárne pufre, bunečná replikácia 3. Postepiteliálne - krvný prietok, acidobázický stav tkaniva Po zlyhaní antirefluxných mechanizmov dochádza k prolongovanému kontaktu endoluminálneho povrchu sliznice s hydrogénovým ionom ( H+ ) kyseliny, ktorý je hlavným prvkom zodpovedným za nekrózu epitelu. Nielen kyselina, ale aj iné látky sa podieľajú na poškodzovaní sliznice pažeráka. Sú to predovšetkým konjugované žlčové soli, alkohol a pepsín, ktoré pôsobia ako barrier breakers a tým výrazne potencujú permeabilitu H+ iónov. Tretím významným faktotom podieľajúcim sa na patofyziológii refluxnej choroby pažeráka sú gastroduodenálne faktory. Je celkom 6 jasne definovaných žalúdočných a duodenálnych faktorov, ktoré hrajú významnú úlohu pri jej rozvoji : 1. gastroezofageálny tlakový gradient, 2. intragastrický objem, 3. vyprázdňovanie žalúdka, 4. duodenogastrický reflux, 5. sekrécia žalúdočných tekutín, 6. zloženie žalúdočného obsahu ( Castell, 1995 ). Subjektívne a klinické príznaky. Anamnéza - Pacient priachádza k lekárovi niekedy s jednoznačnými známkami gastroezofageálneho refluxu GER pyróza a zvracanie. Mnohokrát je však súhrn príznakov nie celkom jednoznačný. Najčastejšie základné klinické prejavy GER sú pyróza - pálenie záhy, pocit a napínanie na zvracanie alebo zvracanie. Okrem toho pacient udáva veľmi často pocit tlaku na hrudníku, hlavne za distálnou časťou hrudnej kosti. Pri veľkých chronických hiátových herniách sú príznaky v zmysle vracania sa kyseliny a stravy do pažeráka a až do ústnej dutiny hlavne v dlhšie trvajúcom predklone pri práci v predklone, niekedy aj pri prudkých pohyboch, napr. pri prudkom zabrzdení auta. Niektorí pacienti udávajú svoje problémy hlavne ráno po prebudení majú pocit tlaku za hrudnou kosťou príchuť žlče v ústach. Iní pacienti majú príznaky neurčité dyspepsia, nafukovanie, pocit tlaku v epigastriu. Atypické symptómy GERD - Anginózna bolesť na hrudníku je jedna z menej typických symptómov refluxnej choroby pažeráka. V súčasnosti sa na dokumentovanie priamej súvislosti týchto symptómov s refluxom alebo abnormálnou motilitou pažeráka používa ambulantné zaznamenávanie intraezofageálneho ph, niekedy v kombinácii s tlakovými senzormi. Reflux sa niekedy môže prejaviť ako chronický chrapot alebo iné hlasové abnormality v spojitosti so zadným zápalom larynxu a hlasiviek, ktorý sa často označuje ako refluxná laryngitída. Celá paleta pľúcnych symptómov môže byť priznakom refluxu. Nočné epizódy nealergickej astmy, čiastočne keď jej predchádza anamnéza chronických refluxných symptómov, sú vysoko suspektné z refluxnej choroby. U pacientov s refluxnou chorobou sa stretávame s celou skupinou symptómov ako sú potenie, strata zubnej skloviny, bolesti uší, občasný torticollis, zvláštne držanie tela u detí ( Sandiferov syndróm ). Diagnostický algoritmus Medzi základné potrebné diagnostické vyšetrenia u pacienta pri podozrení na GER patria nasledovné vyšetrenia : a, ezofagogastroduodenoskopia GFS vizualizácia patologických nálezov na sliznici ( v zmysle zápalu, erózií alebo vredov, metaplázie, Barrettov pažerák, Schatzkiho prestenec ), nálezu hiátovej hernie alebo inkopetencie dolného pažerákového zvierača ( rozsah hernie zmeranie veľkosti ), možnosť odobratia vzoriek na histologické vyšetrenie ( pri ezofagitíde, Barrettovom pažeráku,... ), resp. nález inej patológie. Okrem zhodnotenia nálezu v pažeráku je dôležité aj dokončenie kompletnej GFS možnosť pridruženého patologického nálezu v žalúdku alebo dvanástniku. 32

33 Strana 38 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 b, RTG vyšetrenie pažeráka a žalúdka pri nejednoznačnom náleze počas endoskopického vyšetrenia a výrazných recidivujúcich klinických príznakoch GER, indikujeme RTG kontrastné vyšetrenie pažeráka a žalúdka buď báryovou kašou alebo vodnou kontrastnou látkou ( podľa zváženia rádiológa ). Pri RTG vyšetrení je možné posúdiť slizničný reliéf pažeráka, umiestnenie kardie vhľadom na bránicu, je možné posúdiť Hissov uhol a polohovaním pacienta je možné posúdiť reflux zo žalúdka do pažeráka. c, ph metria monitorovanie ph v pažeráku patrí medzi najpresnejšiu metódu k stanoveniu kyslého GER. Refluxná epizóda je ph-metricky definovaná ako pokles ph v pažeráku pod 4,0 na čas dlhší ako 30 sekúnd. Závažná refluxná epizóda je dlhšia ako 5 minút. Meria sa celkový počet refluxných epizód, počet epizód vo vodorovnej a zvislej polohe a % času s ph < 4,0 ( reflux time ) celkom, vo vodorovnej a zvislej polohe. Niektorí autori tvrdia, že ph-metrické vyšetrenie je potrebné u všetkých pacientov s podozrením na GER. My odosielame na toto vyšetrenie pacientov, u ktorých nie je GER dokázaný jednoznačne endoskopicky a pomocou RTG, resp. PPI testu. d, manometria meranie tlaku v pažeráku ( manometria ) umožnila objasniť funkcie pažeráka za fyziologických aj patologických podmienok. V diagnostike funkčných porúch pažeráka má význam najmä tzv. trojbodová manometria. Stanovuje sa ňou tlak súčasne na troch miestach - vo funde žalúdka, v kardii a v distálnom tubulárnom pažeráku. Dá sa tak zistiť kompetencia dolného pažerákového zvierača, motilita tubulárneho pažeráka a pri použití farmák aj tonus dolného zvierača a pohotovosť jeho uzáverovej funkcie. Tonus dolného zvierača, dôležitý pri diagnostike refluxnej choroby, sa dá zistiť prieťahovou manometriou. Snímač manometra sa vyťahuje zo žalúdka do pažeráka a tlak sa kontinuálne registruje. Rádiomanometria je kombinácia manometrie s RTG vyšetrením pažeráka ( po hlte kontrastnej látky ). Na meranie intralúmenového tlaku sa vyvinulo niekoľko druhov prístrojov, napr. balónikové katétre. Normálne ( pokojové ) tlaky v pažeráku sú : 1. horný zvierač : 150mm Hg ( 20kPa ) sagitálne a 50 mm Hg ( 6,6 kpa ) transverzálne 2. tubulárny pažerák : mm Hg ( 0 13,3 kpa ) 3. dolný zvierač : 20 mm Hg ( 2,6 kpa ) Manometria patrí medzi základné diagnostické metódy pri stanovovaní diagnózy gastroezofageálneho refluxu. U nás to síce nie je zatiaľ bežne dostupná diagnostická metóda, ale v praxi má význam hlavne pri nie celkom jasných záveroch v rámci endoskopie, RTG vyšetrenia a PPI-testu. V takýchto prípadoch je potrebné u pacienta doplniť ako manometriu, tak aj ph-metriu, na potvrdenie alebo vylúčenie príčiny pacientových ťažkostí z gastroezofageálneho refluxu. e, USG sonografické vyšetrenie je dôležité ako u pacientov s jednoznačnou diagnózou GER, tak u pacientov s nie celkom jasnou diagnózou ( nafukovanie, tlakové bolesti, netrávenie,... ). Je potrebné vyšetriť celú dutinu brušnú, ale hlavne oblasť pečene, žlčníka, žlčových ciest a pankreasu. V mnohých prípadoch býva súbežne s hiátovou herniou aj cholecystolitiáza ( pri indikácii na operáciu je potom možné vykonať súbežne v jednom sedení fundoplikáciu aj cholecystektómiu ). Alebo pri nejasnej symptomatológii sa nájde iná príčina ťažkostí a klinické známky refluxu sú len dôsledkom iného ochorenia ( ochorenia žalúdka, dvanástnika, pankreasu,...). f, CT vyšetrenie prichádza do úvahy pri rozsiahlejšom náleze Barrettovho pažeráka, kde môže pomôcť odlíšiť nádorové ochorenie pažeráka. g, kolonoskopia ak pacient uvádza v anamnéze okrem ťažkostí súvisiacich s GER aj poruchy pasáže, nafukovanie, resp. prímes krvi v stolici, je indikovaná kolonoskopia. Môže ísť o kombináciu ochorenia žlčových ciest cholecystolitiáza, ochorenia v oblasti pažerákového hiátu hiátová hernia a ochorenia hrubého čreva divertikulóza ( alebo jej komplikácie ako je zápal v zmysle divertikulitídy, resp. krvácanie z divertiklov ). Okrem toho môže mať pacient aj nádorové ochorenie hrubého čreva, ktoré by sme sústredením sa na GER prehliadli a neriešili. h, RTG diagnostika - Marková Vyšetrovacie metodiky pažeráka : 1. natívna skiaskopia a skiagrafia 2. kontrastné vyšetrenie - s použitím báryovej suspenzie ( s výhodou používané prípravky označené High Denzity H.D. ) v dvojkontrastnom vyšetrení, alebo s použitím vodnej kontrastnej látky na báze jódu (vždy pri podozrení na perforáciu alebo možnú aspiráciu ). 3. komputerová tomografia - vynikajúca metodika na posúdenie intramurálnych a extramurálnych lézií, staging a restaging pri potvrdenom malígnom nádore v celom rozsahu pažeráka, oropharyngu a hypopharyngu. 4. dynamické vyšetrenie jednoducho a úspešne sa posudzuje deglutinačný akt vo všetkých fázach pri použití vidoezáznamu počas skiaskopie deglutinácie. K dynamickým vyšetreniam patrí aj jednoduchý water siphon test v oblasti dolného pažerákového zvierača, resp. kardie pomerne spoľahlivý test na odlíšenie gastroezofageálneho refluxu ( GER ). Úspešne ho používame a u detskej populácie a adolescentov. Metóda pacient je vľahu na chrbte. Po štandartnom vyšetrení kontrastnou látkou dáme piť vodu, počas prehĺtania ml studenej vody sledujeme výstup kontrastnej látky do pažeráka. Ak je výstup vody opakovane 4x a viac, je test na reflux pozitívny. 5, ultrasonografia pažeráka ( USG ) s výhodou sa používa pri určení nodálneho stagingu krku pri nádoroch proximálnej časti pažeráka a hypopharyngu, ďaľej u detí do 15 rokov je možné úspešne detekovať GER pomocou USG vyšetrenia. Vľahu dieťa vypije ml vody a minút sa kontinuálne sleduje výstup vody do pažeráka ( 4x a viac ) 7,5 MHz lineárnou sondou alebo 5 MHz konvexnou sondou. U kojencov do 4 mesiacov je GER fyziologický nález, pokiaľ nerobí klinické obtiaže. 33

34 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 39 Pri diagnostike GER skiaskopicky sledujeme pasáž kontrastnej látky, očisťovanie lúmenu, šírku kardie. V pozícii v stoji a vľahu sledujeme stav resp. posun a oplošťovanie fyziologicky ostrého Hissovho uhla. Jeho oplošťovanie je spojené s refluxom aj bez prítomnosti hiátovej hernie. Prítomnosť Barrettovho pažeráka, Schatzkiho prstenca alebo ezofagitídy len podporuje diagnózu GER aj bez evidentnej hiátovej hernie. Endoskopická diagnostika - Marko, Molnár, Skladaný Sklzná hiátová hernia sa javí ako prechodné zovretie v osi terminálneho pažeráku a v ňom viditeľnú jasnú junkčnú zónu, pod ňou rôzne veľký oválny priestor s jasnou červenou a zriasnenou sliznicou. V mieste hiátu sa lúmen pri dýchaní otvára a umožňuje pohľad do žalúdka. Obraz upresní inverzný pohľad na kardiu, žalúdočná stena v hiáte neobjíma tubus endoskopu. Paraezofageálnu herniu nevidieť pri zavádzaní endoskopu. Pri inverzii možno vidieť, častejšie zo strany malého zakrivenia vkĺzavanie časti žalúdka do hrudníka, pozdĺž pažeráka. Vyžaduje si to niekedy opakované vyšetrenia. Endoskopia je najrozšírenejšou diagnostickou metodikou na stanovenie diagnózy ezofagitídy. Refluxná ezofagitída Táto má podľa endoskopického obrazu 4 stupne : I. stupeň škvrnitý alebo difúzny erytém, blízko Z-línie môžu byť afty a opuch krkiev II. stupeň - erytém sa spája do pruhov, ktoré nepostihujú celý obvod lúmenu III.stupeň zápalové zmeny sú po celom obvode terminálneho pažeráka, ale lúmen nie je zúžený IV.stupeň následkom jazvenia je terminálny pažerák zúžený, často s Barrettovým pažerákom, alebo vredom. Endoskopicky teda dominuje trias : ezofagitída, insuficiencia kardie a reflux žalúdočných štiav. Barrettov pažerák ( endobrachyezofagus ) je následkom refluxu a zápalu. Ora serrata je posunutá hore, niekedy až po aortálnu impresiu, v aborálnej časti pažeráka je sliznica žalúdočného typu a sú vyznačené zápalové zmeny rôzneho stupňa. Barrettov vred býva solitárny, hlboký, najčastejšie na zadnej stene. Ak je vytvorený vestibul, býva nad ním. Endoskopický grading systém - na diagnostiku refluxnej ezofagitídy boli stanovené rôznymi autormi v rôznych krajinách rozdielne kritériá na stanovenie štádia ochorenia. Celosvetovo sa najviac uchytil systém klasifikácie podľa Savary-Millera. Tento systém uvádzame nižšie. Savary-Miller : Grade I Lineárne nesplývajúce erózie Grade II Longitudinálne, splývajúce noncirkumferentné erózie Grade III Longitudinálne, splývajúce, cirkumferenciálne erózie, ktoré ľahko krvácajú Grade IVa Jedna alebo viac pažerákových ulcerácií v sliznici prechodnej zóny, ktorá môže byť sprevádzaná striktúrou alebo metapláziou Grade IVb S prítomnosťou striktúry ale bez prítomnosti erózií a ulcerácií Niektorí autori však používajú súčasnú klasifikáciu : Savary-Miller - nová endoskopická klasifikácia Grade I Jedna erozívna alebo exsudatívna lézia, oválna, alebo lineárna, umiestnená len na jednom longitudinálnom záhybe. Grade II Noncirkulárne mnohopočetné erózie alebo exsudatívne lézie umiestnené na viac ako jednom longitudinálnom záhybe, splývajúce alebo nesplývajúce Grade III Cirkulárna erozívna alebo exsudatívna lézia Grade IV Chronické lézie: vredy, striktúry alebo krátky ezofagus izolované alebo v spojení s léziami I, II, alebo III stupňa Grade V Ostrovčekovitá, prstovite nahor sa tiahnúca alebo cirkumferenciálna distribúcia Barrettovho epitelu izolovane alebo v spojení s léziami stupňa I až IV Komplikácie refluxnej choroby pažeráka - medzi komplikácie refluxnej choroby pažeráka patrí erozívna ezofagitída, formovanie striktúr a Barrettov pažerák. Endoskopické techniky hrajú dôležitú úlohu v manažmente a liečbe ezofageálnych striktúr a Barrettovho pažeráka. Endoskopia s biopsiou, kefková cytológia obyčajne dovolia stanoviť diagnózu. Endoskopická identifikácia abnormalít pažerákovej sliznice Barrettov pažerák - Barrettovým pažerákom sa nazýva stav, keď abnormálny kolumnárny epitel nahradí normálny vrstevnatý dlaždicový epitel v distálnej časti pažeráka. Tento stav bol pomenovaný po Normanovy Barrettovi, britskom chirurgovi ktorý upozornil na tento jav v päťdesiatych rokovh dvadsiateho storočia. Barrett pôvodne predpokladal vrodenú etiológiu tejto entity, čo je už v súčasnosti jednoznačne ponímané ako získaný stav v dôsledku refluxnej choroby. Barrettov pažerák je veľmi závažná diagnóza práve pre jeho silné spojenie s adenokarcinómom pažeráka. Pacienti s Barrettovým pažerákom majú podľa niektorých autorov znížený prah citlivosti na bolesť. Endoskopia má tri veľké úlohy v manažmente Barrettovho pažeráka. Po prvé, endoskopia s biopsiou je najsenzitívnejší a špecifický test na stanovenie diagnózy. Po druhé, endoskopia je používaná periodicky pri dispenzarizácii pacientov s Barrettovým pažerákom. Finálne, endoskopia sa používa na diagnostiku 34

35 Strana 40 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 a liečenie komplikácií Barrettovho pažeráka. Endoskopická diagnostika Barrettovho pažeráka je založená na vizuálnom rozpoznaní a náhrade normálneho ružovobieleho epitelu červeným až lososovo ružovým cylindrickým epitelom tvoriacim metaplastickú mukózu. V niektorých štúdiách dosahuje prevalencia adenokarcinómu medzi pacientmi s Barrettovým pažerákom 50%. Mnohí z týchto pacientov zahrnutých v týchto štúdiách malo diagnostikovaných Barrettov pažerák len po odoslaní do nemocnice pre liečbu karcinómu. Odhady stanovujúce riziko vzniku karcinómu na takýchto údajoch prevalencie často preceňujú riziko vzniku karcinómu. Terapeutická endoskopia Argón plazmakoagulácia (APC) Barrettov pažerák Po ošetrení oblasti pažeráka s intestinálnou metapláziou dochádza k novotvorbe dlaždicovobunkového epitelu, ktorý prerastie slizničný defekt po argónovej plazmakoagulácii. Dôležité je, aby koagulácia bola dostatočne hlboká a zasiahla celú vrstvu intestinálneho epitelu. V opačnom prípade dochádza k jeho obnoveniu a dlaždicovobunkový epitel len prerastie cez epitel intestinálny a nie je isté, či je takto riziko vzniku karcinómu eliminované. Endoskopické sledovanie je po prekrytí cylindrického epitelu epitelom dlaždicovým zťažené. Názory na indikáciu argónovej plazmakoagulácie pri Barrettovom pažeráku s dyspláziou nie sú jednotné. Doba ošetrených pacientov je príliš krátka na to, aby ukázala prípadné zníženie incidencie adenokarcinómu pažeráka. Stenózy - dilatácie Najčastejšou indikáciou sú striktúry pažeráka na podklade refluxnej ezofagitídy ( 75% všetkých stenóz ). Vo väčšine prípadov, aby sme dosiahli úspech, treba výkon opakovať ( 5-15 sedení ). Schatzkiho prstenec a pažerákové membrány sa obyčajne vyriešia dilatáciou pri jednom sedení, niekedy len jednoduchým prechodom endoskopu. Polyvinylové bougie taperingového typu ( Savary-Gillard ) rôzneho priemeru sa používajú hlavne pri tesných striktúr, zavedenie po vodiči zvyšuje bezpečnosť dilatácie. Okrem toho sú k dispozícii balónikové dilatátory - balóniky rôznych rozmerov môžu byť zavádzané po vodiči pod RTG kontrolou, alebo kanálom endoskopu pod vizuálnou kontrolou. Pokračovanie v nasledujúcom čísle časopisu 35

36 Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005 Strana 41 KONGRESY - INFORMÁCIE - FIREMNÉ PREZENTÁCIE 36

37 Grantová schéma Rozvoja ľudských zdrojov projektu PHARE SR 2002/ Kvalita trhu práce podpora odborných školení a ďalšieho vzdelávania Implementácia súčasných možností laparoskopickej chirurgie na Slovensku cyklus školení predstavujúci najmodernejšie operačné postupy založené na aktuálnych vedeckých poznatkoch vrátane praktického nácviku vybraných zručností nevyhnutných pre ich realizáciu Hodnotiaca správa z priebehu a úspešnosti školení Priebeh realizovaných školiacich akcií s tematikou laparoskopickej chirurgie potvrdil aktuálnosť zvolenej témy a mimoriadny záujem odbornej verejnosti o ďalšie vzdelávanie v tejto oblasti. Myšlienka pozvať popredných európskych expertov na Slovensko a nevysielať školencov za nimi do zahraničia výrazne znížila finačnú a časovú náročnost vysoko špecializovaného vzdelávacieho cyklu, čo umožnilo participáciu veľkého množstva účastníkov. Kombinácia teoretických vedomostí, diskusie, video-prezentácií, operácií naživo a praktického nácviku na trenažéri sa ukázala byť efektívnou štruktúrou, ktorá dokázala vytvoriť inšpirujúce a motivujúce prostredie, a tak nenásilnou formou priblížiť aktuálne vedomosti v plnom rozsahu. 1. Realizované školiace akcie 1. školenie: Základné princípy laparoskopických operácií, laparoskopická cholecystektómia ( ) 2. školenie: Laparoskopická sutúra a práca so staplermi ( ) 3. školenie: Laparoskopická hernioplastika ( ) 4. školenie: Laparoskopické operácie v oblasti gastroezofageálneho prechodu ( ) 5. školenie: Laparoskopické operácie pre morbídnu obezitu ( ) 6. školenie: Laparoskopické riešenie náhlých príhod brušných ( ) 7. školenie: Ojedinelé miniinvazívne operácie ( ) 8. školenie: Laparoskopická kolorektálna chirurgia, chirurgia solídnych orgánov ( ) 2. Participujúci experti (uvedené funkcie v čase participácie na projekte) 2.1. Zahraniční experti Prof. Reinhard Bittner, M.D., FRCS, Dr.h.c., Štuttgart, Nemecko, prezident Nemeckej spoločnosti viscerálnej chirurgie a Medzinárodnej endoherniologickej spoločnosti IEHS Prof. Jack Jakimowicz, M.D., PhD., Eindhoven, Holandsko, prezident Európskej asociácie endoskopickej chirurgie Prof. Emanuele Lezoche, M.D., FACS, Rím, Taliansko, člen výkonného výboru EAES, prezident kongresu EAES v Benátkách Doc. Ján Daniš, M.D., PhD., Linz, Rakúsko, zástupca prof. Wayanda bývalého prezidenta EAES, priekopník miniinvazívneho riešenia portálnej hypertenzie a autor jedinečného Danišovho stentu 2.2. Domáci experti (SR a ČR) Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc., Banská Bystrica, SR, prezident Slovenskej chirurgickej spoločnosti Doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc., Ostrava, ČR, bývalý vedecký sekretár SCHS a prezident Sekcie endoskopickej chirurgie SCHS MUDr. Stanislav Czudek, PhD., Nový Jičín, ČR, prezident Sekcie endoskopickej chirurgie ČCHS MUDr. Michal Čierny, CSc., Brno, ČR, priekopník laparoskopie v traumatológii MUDr. Michael Vraný, Jablonec nad Nisou, ČR, priekopník miniinvazívnej chirurgie v Českej republike MUDr. Ľubomír Marko, Banská Bystrica, SR, autor viacerých knižných publikácií s tematikou miniinvazívnej chirurgie 37

38 2.3. Miestni experti MUDr. Vladimír Medvecký MUDr. Peter Pažinka MUDr. Marek Šoltés 3. Účasť na jednotlivých školeniach Kapacita všetkých školení bola naplnená. Celkovo sa ich zúčastnilo 413 školencov, čím sa prekročil predpokladaný počet (320) o 29 %. Účastníci pochádzali z 50 chirurgických pracovísk, čo podľa adresára lôžkových chirurgických zariadení zaoberajúcich sa brušnou chirurgiou v Slovenske republike, dostupného na internetovej stránke SCHS, predstavuje 67,5 % podiel (tab.1). Tab.1 Účasť na jednotlivých školeniach Parameter školenie školenie školenie Počet účastníkov Počet pracovísk 4. školenie 5. školenie 6. školenie 7. školenie 8. školenie Celkovo Ako tematicky najzaujímavejšie sa pre účastníkov javili školenia 3. (Laparoskopická hernioplastika), 6. (Laparosko-pické riešenie náhlych príhod brušných) a 8. (Laparoskopická kolorektálna chirurgia, chirurgia solídnych orgánov). Dá sa predpokladať, že na Slovensku sú práve tieto témy v súčasnosti najaktuálnejšie a bude existovať dopyt po intenzívnejších školiacich akciách a kurzoch v tejto problematike. 4. Účasť podľa jednotlivých krajov a pracovísk (podľa adresára na internetovej stránke SCHS) Štruktúra školencov v zmysle krajovej príslušnosti bola pomerne rovnomerná, s badateľnou tendenciou k znižovaniu podielu krajov vzdialenejších od miesta konania školení, resp. krajov s horším dopravným spojením do miesta konania. Táto skutočnosť potvrdzuje, že vzdialenosť školiacej akcie od miesta bydliska ovplyvňuje časovú aj finanč-nú dostupnosť vzdelávania a je významým faktorom určujúcim úspešnosť daného školenia. Celkový počet zúčastnených pracovísk bol 49 (66,2 %). Podiel participujúcich pracovísk v jednotlivých krajoch znázorňuje tabuľka 2. Tab.2 Účasť podľa krajov a pracovísk Kraj Participujúce pracoviská (počet školencov) Podiel v kraji Bratislavský FNsP Milosrdní bratia (1), NsP Ružinov (1), NsP Malacky (2), OÚSA (2), ŽNsP (4) 50 % Trnavský Galanta (1), Piešťany (2) 40 % Nitriansky Nitra (5), Zlaté Moravce (3), Komárno (2), Levice (1) 44,4 % Žilinský Martin (4), Žilina (1), Čadca (1), Ružomberok (2) 57,1 % Trenčiansky Myjava (2), Ilava (3), Handlová (6), Považská Bystrica (1), Partizánske (2) 55,5 % Banskobystrický Banská Bystrica (3), Rimavská Sobota (2), Brezno (5), Revúca (1), Lučenec (7), Banská Štiavnica (2), Hnúšťa (3), Žiar nad Hronom (4), 75 % Zvolen (1) Prešovský Prešov (5), Poprad (2), Svidník (3), Stará Ľubovňa (2), Levoča (6), Vranov nad Topľou (2), Kežmarok (1), Bardejov (4) 80 % Košický FNsP Košice (7), FNLP Košice (5), ŽNsP Košice(8), LVN Košice (3), Košice-Šaca (30), KÚCH FNLP Košice (3), Michalovce (11), Moldava (1), Gelnica (2), Krompachy (3), Rožňava (5), Spišská Nová Ves (4), Trebišov (4) 92,8 % 38

39 5. Efektivita propagácie školiacich akcií Školenia boli propagované priamo reklamou v tlači, na internetovej stránke projektu, pozvánkou distribuovanou poštou a om a nepriamo, ohlasom v odbornej verejnosti. Ako najúčinnejší spôsob sa javí rozposielanie pozvánky, dobrý efekt má aj internet a informácie od kolegov, reklama v tlači má len marginálny význam (tab.3). Tab.3 Efektivita propagácie Spôsob propagácie Podiel respondentov Reklama v tlači 1,8 % Internetová stránka 27 % Informácie od kolegov 26,7 % Pozvánka (pošta, ) 44,5 % 6. Spokojnosť so štruktúrou a úrovňou školení Počas školení bol distribuovaný dotazník spokojnosti, ktorý odovzdalo celkovo 78,9 % účastníkov. 91,4 % školen-cov by sa rado zúčastnilo na podobných workshopoch v budúcnosti, 7,4 % nebolo rozhodnutých, a len 1,2 % by takto štruktúrované školenie nevyhovovalo. 93,3 % účastníkov považovalo formu prezentácií za výbornú, 6,4% za priemernú, a len 0,3% za nevyhovujúcu. 6,1 % školencov by uprednostnilo viac prednášok, 9,5 % viac práce na trenažéri a 84,4 % bolo so štruktúrou školení spokojných (tab.4). Tab.4 Spokojnosť so štruktúrou a úrovňou školení Parameter Celkovo Štruktúra vyhovuje 90% 87,5% 77,3% 88,9% 72,7% 91,5% 76,7% 85,1% 84,4 % Vhodných viac prednášok 5% 2,5% 9% 8,9% 9% - 10% 6,4% 6,1 % Vhodné viac práce na trenažéri 5% 10% 13,7% 2,2% 18,3% 8,5% 13,3% 8,5% 9,5 % Prezentácia výborná 100% 100% 100% 93,4% 78,8% 89,4% 86,7% 93,6% 93,3 % Prezentácia priemerná ,4% 21,2% 10,6% 13,3% 6,4% 6,4 % Prezentácia nevyhovuje ,2% ,3 % Účasť na ďalšom školení áno 100% 100% 95,5% 93,4% 91% 89,4% 83,4% 78,7% 91,4 % Účasť na ďalšom školení nie ,2% 3,3% 2,2% 1,2 % Účasť na ďalšom školení neviem - - 4,5% 6,6% 9% 6,4% 13,3% 19,1% 7,4 % 7. Záver Implementácia projektu dokázala výrazný dopyt po školiacich akciách z oblasti miniinvazívnej chirurgie prakticky vo všetkých regiónoch Slovenska. Ideálna školiaca akcia by mala byť krátkodobá, finančne nenáročná, čo najbližšie k miestu bydliska, propagovaná pozvánkou, štruktúrovaná do osi teória-ukážka-diskusia-praktický nácvik, pod vedením renomovaných domácich a zahraničných lektorov, pričom najžiadanejšia je tematika laparoskopickej hernioplastiky, laparoskopického riešenia náhlych príhod brušných a laparoskopickej kolorektálnej chirurgie. MUDr. Radoslav Krajničák, Administrátor projektu MUDr. Marek Šoltés, Koordinátor projektu 39