TAHIARITMII VENTRICULARE. Prof. dr. Grigore Tinica Dr. Poparlan Georgiana

Transcription

1 TAHIARITMII VENTRICULARE Prof. dr. Grigore Tinica Dr. Poparlan Georgiana

2 TAHIARITMII VENTRICULARE 1. Aritmii ventriculare 2. Extrasistolele ventriculare 3. Tahicardia ventriculară a. Tahicardia idioventriculară b. Ritmul idioventricular accelerat c. Tahicardia polimorfă catecolaminergică d. Cardiomiopatii cu determinism genetic i. Sindromul Brugada ii. Displazia aritmogenă de ventricul drept iii. Sindromul QT lung iv. Sindromul QT scurt e. Terapia aritmiilor ventriculare: când şi cui? 4. Fibrilaţia ventriculară 5. Moartea subită cardiacă 6. Defibrilatorul cardiac intern 7. Protocol de management în tahicardiile cu complex QRS larg

3 1. Aritmiile ventriculare Aritmiile ventriculare pot fi un eveniment izolat si complet benign la copii, un marker al unei afecţiuni sistemice sau miopatii, sau un mecanism de sincopa si moarte subita. Tahicardia ventriculara susţinuta (TVS) este definită ca un ritm ventricular cu o durată de peste 30 de secunde si o frecvenţa de peste /min sau care necesită cardioversie urgenta. TV nesusţinuta (TVNS) include 3 sau mai multe complexe ventriculare cu o durată de pînă la 30 de secunde. Extrasistolele ventriculare de grad înalt includ cupletele si extrasistolele polimorfe sistematizate. Extrasistolele ventriculare (ESV) sunt o tulburare de ritm comună, care apare la aproximativ 40% dintre pacienti pe un cord aparent normal, frecvenţa lor zilnica fiind redusa. Din contra, in cardiopatiile congenitale operate, ele apar cu o frecvenţa crescută, la peste 60% dintre pacienţi 1. Aritmiile ventriculare susţinute deşi pot apare si pe un cord aparent normal, in peste 50% dintre pacienţi există un substrat precum miopatii sau cardiopatii congenitale. Mecanismele clasice ale aritmiilor sunt implicate si in aritmiile ventriculare: reintrarea, automatismul si ectopiile. Aritmiile prin reintrare depind de un circuit, adesea determinat de o cicatrice postoperatorie (corecţia tetralogiei Fallot), fibroza sau degenerare grăsoasa. Prezenţa unei arii de ţesut anormal funcţional cu o zonă de conducere lentă generatoare a unei linii de bloc funcţional unidirecţional in jurul căreia apare un circuit de reintrare care se va perpetua este condiţia esenţială de apariţie a aritmiei. In practică, circuitul de reintrare este activat frecvent de o extrasistola si intrerupt prin cardioversie electrică. De aceea, debutul brusc si frecvenţa in general stabilă sunt alte caracteristici ale aritmiilor prin reintrare. Automatismul celular anormal sunt cauza cea mai frecventă a aritmiilor la copii, pe un cord normal structural. Creşterea frecvenţei depolarizarilor spontane de faza 4 a potenţialului de acţiune, idiopatice sau in contextul unor tulburari metabolice (hipokaliemie, hipomagneziemie, etc) stau la baza automatismului anormal. Frecvenţele atriale inalte suprimă dar nu inlatura aritmia ventriculară malignă de tip tahicardie

4 ventriculară (TV). Ritmul idioventricular accelerat este un exemplu de TV prin automatism (mecanism autonom). Aritmiile ventriculare prin ectopii ( trigger ) pot apare in intoxicaţia digitalica (prin efectul batmotrop al digitalei) sau, de exemplu, in sindromul QT lung (TV polimorfa). Mortalitatea Riscul major al aritmiilor ventriculare este constituit de sincopă si moartea subită. Un rol esenţial il are prevenirea morţii subite la acesti pacienţi. Acest risc este scazut, cu excepţia unui grup de pacienţi cu afectare cardiacă organica si TVS, pentru care riscul anual de deces este de aproximativ 3% (inclusiv pentru populaţia pediatrica). Astfel rata mortalitaţii cardiace prin aritmii in populaţia pediatrica este de 1-5 decese la pacienti/an. La adulţi aceasta este de 1-3 decese la 1000 pacienti pe an. Mortalitatea anuala la supravieţuitorii unui infarct miocardic cu funcţie ventriculara stangă diminuată si TV inductibile si necontrolabile este de 20%. La copiii aparent sanatoşi incidenţa aritmiilor ventriculare ectopice are 2 varfuri: unul care scade inainte de varsta prescolara si scoala primara si un altul in adolescenţa. Desi 15% dintre copii si 40% dintre adolescenţi au ectopii ventriculare, aritmiile ventriculare maligne sunt rare. Astfel, sincopa la copii are cel mai frecvent o etiologie vagala si foarte rar se datoreaza aritmiilor ventriculare. Din contra, la adolescenţii mai mari si adulţii tineri cu anomalii cardiace corectate chirurgical, incidenţa acestor aritmii este semnificativ mai mare 2. Anamneza pacienţilor trebuie sa evidenţieze: - prezenţa si severitatea simptomelor; - prezenţa simptomelor la efort; - diagnostice si proceduri cardiace intervenţionale anterioare; - istoric familial de deces inainte de varsta de 40 de ani (chiar daca se datoreaza unui aparent accident de masina, poate ridica suspiciuni) si de afecţiuni congenitale; - medicamente (antidepresante triciclice, antiaritmice sau altele care afectează (repolarizarea) sau alte droguri potentiale (cocaina). Simptome

5 Sincopa: - constituie un element esenţial in diagnosticul unei afectiuni potenţial ameninţătoare de viata; - cardiaca in comparatie cu cea vagală (mediată neurologic) are un debut brusc, se asociaza cu efortul fizic, leziuni traumatice evidente, incontinenţă urinară, stare de rău si revenire rapidă cand aritmia este tranzitorie; - in prezenţa unei afectiuni cardiace cunoscută trebuie sa fie considerată ca fiind determinată de o aritmie severă până la a se dovedi contrariul. Palpitaţiile: - apar atat in extrasistolele izolate cat si in aritmiile ventriculare susţinute deoarece bătaia postextrasistolică poate avea un volum bataie crescut; - pot lipsi si de regulă apar la pacienţii cu aritmie ventriculară nesemnificativă; - pot fi corelate cu simptomele daca se efectueaza inregistrare holter in ambulator. Durerea toracică: - in marea majoritate este de origine musculo-scheletală (costocondrită), examenul fizic obiectivand puncte dureroase la nivelul grilajului costal; - poate fi atipică: scurtă, ascutită, slab corelată cu exerciţiul fizic si fară modificari ECG; - reprezintă foarte rar un marker in cardiomiopatia hipertrofica; - tipică de tip anginos este foarte rară. Cauzele aritmiilor ventriculare pot fi: 1. mecanice - cateterele/sondele intraventriculare; 2. metabolice hipokaliemia, hipocalcemie, acidoza, hipoxie, hipomagneziemie; 3. medicamente antiaritmice de clasa IA, IC si III, digitala, anestezice, etc.; 4. inflamatorii: cardiomiopatie, miocardita; 5. genetice: defecte ale canalelor membranare, distrofii musculare; 6. structurale; 7. neoplazice: tumori precum rabdomiomul. Cardiopatii aritmogene cu substrat determinat genetic: - canalopatiile sau miopatiile electrice (ex. sindromul QT lung) se datorează unor microdeleţii ale cromozomilor care au drept consecinţa tulburări de repolarizare

6 generatoare de torsadă de varfuri si moarte subită; doze inalte de betablocante sau mai nou, stimularea atrială, defibrilatorul automatic împlantabil (DAI) si modularea genelor responsabile de canalele ionice constituie cateva soluţii terapeutice. - Displazia aritmogenă de ventricul drept este o cauza frecventa de deces in timpul efortului fizic in sudul Europei; este o înlocuire, in mod special, a miocardului ventriculului drept cu ţesut grasos care determina vulnerabilitate ventriculara si inducere de TV. - Cardiomiopatia hipertrofica este o cauza de moarte subita la tineri; in acest context ectopiile de grad înalt sunt un factor de risc pentru moartea subită la adult; pana la o treime dintre adolescenţii si copiii din familiile cu istoric pozitiv pot scapa la screeningul electrocardiografic al acestei cardiopatii; riscul de deces in populatia pediatrica este de pana la 1%. - Sindromul Brugada determinat de un defect genetic al canalului de sodiu prezintă in repaus un patern electrocardiografic de tip bloc de ram drept cu supradenivelare de segment ST; in 80% din cazuri testarea genetică este negativă chiar dacă criteriile de diagnostic sunt clare 3. - TV polimorfa catecolaminergică se caracterizează printr-o ECG normală în repaus, fără tulburari de repolarizare si cu TV polimorfe recurente, secundare unei mutaţii in receptorul rianodinei dar si altor defecte genetice. Aritmiile ventriculare idiopatice: - sunt întotdeauna diagnosticate cu precauţie pe baza simptomelor, istoricului familial, ECG, raspunsului şi frecvenţei cardiace la efort fizic, morfologiei si persistenţei aritmiei; - manifestate prin extrasistole izolate pot apare in legatură cu anestezia sau cateterele intracardiace; - de tip TV de tract de ejecţie de ventricul drept (RVOT- right ventricular outflow tract) are morfologie de tip bloc de ram stang, este frecvent asimptomatică, se insoţeşte foarte rar de decese si necesită efectuarea unei rezonanţe magnetice cardiace.

7 - cu TV de tip bloc de ram drept poate avea mecanism de reintrare si ca trigger stimularea atriala sau extrasistolele atriale; este adesea verapamil sensibilă. - de tip ritm idioventricular accelerat se intalneşte tipic la copii si are o frecvenţa uşor mai mare decat ritmul sinusal; adesea are morfologie de tip bloc de ram stang sugerând provenienţa ventriculară dreaptă; nu necesită terapie si nu are risc de deces. Cardiopatiile congenitale: - extrasistolele ventriculare apar in pana la 2/3 dintre adolescentii si adultii tineri cu stenoza aortică valvulară moderată/severă sau tetralogie Fallot operată 4 ; - TV inregistrată clinic şi in unele circumstanţe TV indusă in timpul studiului electrofiziologic poate fi un factor de predicţie, independent de statusul hemodinamic, de deces si stop cardiac. Paraclinic: - radiografia de torace poate evidenţia rapid cardiomegalia, hipertensiunea pulmonara si cauzele mecanice (catetere intracardiace); - ecocardiografia cuantifică funcţia ventriculară, grosimea pereţilor, velocitatea la nivelul porţiunii proximale a arterelor coronare, prezenţa unor tumori sau a afecţiunilor structurale cardiace; - rezonanţa magnetică nucleară este utilă mai ales in displazia aritmogenă de ventricul drept (dar o supraestimeză ) sau in tumori 5 ; - electrocardiograma ne arata morfologia, frecvenţa si substratul aritmiei; ajută la excluderea tahicardiei supraventriculare sau aritmiilor atriale cu bloc de ram sau aberante de conducere; derivaţiile avf, V1 si V6 oferă date suficiente despre morfologia blocului de ram si estimarea axei in plan frontal; monitorizarea holter oferă date suficiente despre tipul aritmiei ventriculare, severitatea ei, intervalul QT si modificările de undă T (de reţinut că intervalul QTc de pe holter nu are corespondenţa 1:1 cu cel de pe ECG); unele sisteme de monitorizare ECG de lungă durată au posibilitatea de activare a inregistrarii de catre pacient in timpul aritmiei (simptomatice) si de corelare directă cu simptomele; - testul de efort tipic suprima aritmiile benigne si ajută la aprecierea eficienţei terapeutice; evidenţiaza substratul coronarian din cardiopatia ischemica;

8 - cateterismul cardiac este rezervat pacienţilor cu simptome severe si aritmii neidentificabile prin teste neinvazive; permite efectuarea biopsiei miocardice (in miocardită de exemplu), evaluare hemodinamică, explorare coronarografică şi ventriculografie dreaptă; - stimularea atriala si ventriculară programată reproduce aritmia ventriculară prin reintrare, foloseşte la diagnosticul sau stratificarea riscului in cardiopatiile ischemice, sindromul Brugada sau displazia aritmogenă de ventricul drept; in displazia aritmogenă de ventricul drept cartografierea de voltaj evidenţiaza ariile cu rol de substrat al circuitului de reintrare (cu amplitudine joasă de la nivelul peretelui liber si sept); inregistrările intracardiace sau plasarea unei sonde esofagiane temporare pot permite confirmarea diagnosticului cand inregistrarea ECG de suprafata nu este de buna calitate; stimularea programată nu este utila in aritmiile prin mecanism focal sau automatism (mai frecvente in copilarie si adolescentă) 6 ; - examenul histologic in cele mai multe cazuri este normal; uneori prezenţa fibrozei si inflamaţiei poate influenţa modalităţile terapeutice. Tratamentul medical: - este posibil sa nu fie necesară la pacienţii asimptomatici la care paternul aritmiei ventriculare sugereaza un risc scazut de moarte subită; oricum opţiunile terapeutice implică evaluarea acestui risc; - se va identifica si se va actiona asupra oricarui potenţial substrat al aritmiei; - pacienţii cu aritmii ventriculare instabile sunt optim ingrijiţi intr-o unitate de terapie intensiva, cu acces vascular permanent si monitorizare cardiaca continuă (ideal, conectată la o staţie de monitorizare centrală) de tip telemetrie; - in FV atitudinea imediată este de defibrilare (cardioversie electrica asincronă); dupa acest gest urgent, masajul cardiac pentru 90 de secunde se pare ca imbunătaţeşte supravietuirea atunci cand stopul cardiac s-a produs fara martori; nu se recomandă niciun alt gest de resuscitare inainte de defibrilare, decat daca nu este disponibilă imediat defibrilarea;

9 - la pacienţii stabili hemodinamic evaluarea este urmată de terapie medicamentoasă şi in unele cazuri si de cateterism cardiac (in scop diagnostic sau terapeutic); dacă situaţia clinică si tehnica o permite se poate efectua overdriving cu un cateter plasat fie esofagian (mult mai utilă in conversia flutterului atrial) fie transvenos (metoda Seldinger prin abordul venei femurale drepte); mult mai uşor este daca pacientul are, din întamplare, un pacemaker pentru ca se poate utiliza sonda ventriculară pentru a realiza conversia TV prin overdrive. Esmolol (Breviloc) este un antiaritmic cu acţiune scurtă de clasă IV, blocant beta-1, util in situaţiile acute. La adult se administrează un bolus intravenos de 0.5 mg/kg apoi in perfuzie continua (injectomat sau infuzomat) intre 50 si 200 mcg/kg/min in funcţie de eficacitate (creşterea dozelor se va face la 5-10 min). La copii doza bolus este tot 0.5 mg/kg cu excepţia prezentei disfuncţiei ventriculare cand se recomandă injumătăţirea acesteia; ulterior se va administra mcg/kg/min, cu o creştere la 5-10 minute. Prezenţa decompensarii cardiace, a bradicardiei, şocului cardiogen, tulburărilor de conducere atrio-ventriculare, disfuncţiei ventriculare severe, astmului bronşic şi diabetului zaharat constituie contraindicaţii. Esmololul poate masca simptomele de hipertiroidism iar intreruperea bruscă a acestuia poate determina o furtună tiroidiană cu exacerbarea simptomelor. Esmololul poate avea efecte cardiotoxice daca se administrează concomitent cu sparfloxacin, astemizole, blocanti de calciu, chinidina, flecainida şi contraceptive. Toxicitatea esmololului este crescută si de digitală, acetamonifen, clonidina, epinefrina, prazosin, haloperidol, fenotiazine si agenţi depletizanţi de catecolamine. Betaxolol (Lokren, Betac) este un beta-blocant înalt selectiv β1 cu durată lungă de acţiune inotrop negativ. Deoarece are o selectivitate înalta permite administrarea unor doze mici evitandu-se astfel efectele adverse ale beta-blocantelor. Administrarea se incepe cu o doza zilnica de 10 mg si se poate creşte la 40 mg/zi, excepţie in insuficienţa renală unde se incepe cu 5 mg si se poate ajunge la maxim 20 mg/zi. Contraindicaţiile şi interacţiunile medicamentoase sunt aceleaşi ca la esmolol. Tot β1 selectiv este şi atenololul dar acesta este din ce in ce mai puţin recomandabil in practică. Dintre beta-blocantele neselective se pot folosi nadololul (corgard) si propranololul, preferabile fiind totuşi cele selective.

10 Procainamida, un antiaritmic de clasa IA, se asociază in administrarea pe termen lung cu sindromul lupus-like. Cu excepţia sindromului QT lung si TV polimorfa torsada-like este eficient atat in aritmiile supraventriculare cat si ventriculare. La adult se recomandă mg intravenos in minute iar apoi intre 2-6 mg/min. La copii se pot administra intre 5 si 10 mg/kg intravenos in aproximativ minute iar apoi doza de intreţinere este de mcg/kg/minut cu un maxim de 80 mcg/kg/min. Sindromul QT lung, blocul atrio-ventricular de gradul II si III si lupusul eritematos sistemic constituie contraindicaţiile procainamidei. Metabolizarea procainamidei duce la un metabolit activ (N-acetil procainamida), ale carui concentraţii cresc in prezenţa ranitidinei, cimetidinei (scoasă din uz), beta-blocantelor, amiodaronei, trimetoprimului si chinidinei dar şi in insuficienţa renală, putând duce la tulburari de conducere atrio-ventriculare si automatism anormal. Se recomandă utilizarea cu precauţie in boala renală si insuficienţa hepatică, în cardiopatii, intoxicatia digitalică. Lidocaina (Xilina) este prezentată la capitolul TV. Verapamil poate reduce aritmia extrasistolică asociată terapiei de reperfuzie si scade riscul de TV si FV. Este eficientă si in intreruperea circuitului de reintrare de la nivelul nodului atrio-ventricular, deci in tahicardiile paroxistice supraventriculare. Unele TV prin mecanism de automatism si de reintrare cu morfologie de tip bloc de ram drept, pe cord normal structural, sunt adesea senzitive la verapamil. La adulti se recomanda intre 2.5 si 10 mg (frecvent 5 mg) intravenos sau o doza de mg per-os divizată in 4 prize daca este cu eliberare de scurta durată; formele cu eliberare lentă acoperă 24 de ore. La copii doza intravenoasă este de mg/kg/priza (maxim 5 mg/priza) iar per-os de 3-7 mg/kg/zi (in priza unica sau la 6 ore). Verapamilul este contraindicat in insuficienţă cardiacă severă, sindromul de sinus suferind, blocul de grad II si III, hipotensiunea arteriala si la copii. Acesta creşte concentraţia carbamazepinei, digoxinului, ciclosporinei; necesită precauţii la asocierea cu amiodaronă si beta-blocantele precum şi la pacienţii cu disfunctie hepatică. Tratamentul intervenţional este uneori necesar la o categorie restransă de pacienţi: - excizia chirurgicală (biopsia) a unor formaţiuni tumorale precum fibrom sau hamartom generatoare de aritmii ventriculare incesante poate constitui soluţia diagnostică si uneori si terapeutică;

11 - implantarea unui defibrilator (DAI) la pacienţii cu TV postinfarct de miocard necontrolate de antiaritmice; sonda se poate implanta transvenos la nivelul ventriculului drept sau in unele situaţii epicardic (aplicarea unor sonde de tip patch prin sternotomie); - ablaţia prin cateter cu radiofrecvenţă sau crioablatia este o soluţie in TV monomorfă, rata de succes fiind in medie de 60%; in forma polimorfă şansele de succes sunt aproape nule; - simpatectomia cervicală stangă a fost efectuată mult timp in sindromul QT lung; in prezent se preferă asocierea unui alfa-blocant cu un beta-blocant după implantarea unui DAI; - denervarea cardiacă s-a incercat in unele TV incesante; presupune efectuarea unui autotransplant cardiac. Complicaţiile aritmiilor ventriculare: - se pot datora aritmiei sau terapiei aplicate; - encefalopatia hipoxică este cea mai devastatoare complicaţie a morţii subite sau stopului cardiac; - aritmiile incesante pot determina tahicardiomiopatii potenţial reversibile; - terapia antiaritmică poate fi cauza unor noi aritmii (efect proaritmic); - implantarea unui dispozitiv de tip DAI se poate complica cu infecţia acestuia. Prognosticul pe termen scurt si lung este variabil, in funcţie de aritmia respectivă si mai ales de substratul acesteia. MESAJE DE REŢINUT: - Pacientul trebuie trimis unui cardiolog (eventual cu specializare in electrofiziologie) mai ales daca are istoric de sincopă sau stări presincopale, de moarte prematură, cardiopatii sau chirurgie cardiacă, TVNS sau TVS. - Se vor interna pacienţii cu simptome noi sau o posibilă sincopa pentru a fi in siguranţa pe durata efectuarii bilanţului cardiac. - Asiguraţi-va ca nu este prezent un factor trigger precum hipokaliemia (iatrogena terapiei diuretice, anorexiei, diareei), hipocalcemia, etc. si ca DAI funcţionează corect.

12 - În bilanţul unei sincope înalt sugestivă a fi de etiologie cardiacă pot fi efectuate in urgentă proceduri invazive intracardiace. - Obiectivarea tipului de aritmie ventriculară se face prin monitorizare holter de 24 ore; se confirmă severitatea si frecvenţa aritmiei. - Pacienţii asimptomatici cu aritmii ventriculare nesistematizate, izolate se vor monitoriza si reevalua episodic (ecocardiografie, holter, test de efort, etc). - Paternul si gradul de risc al aritmiei diferă la adulţi si copii; cu excepţia cardiomiopatiei hipertrofice si dilatative, moartea subită este rară chiar la cei cu risc înalt in populaţia pediatrică. - Noi nascuţii au frecvent episoade de TVNS, mai exact de ritm idioventricular accelerat, care nu necesită tratament antiaritmic deoarece mortalitatea este aproape nulă, chiar daca se recomandă un bilanţ cardiovascular complet; de aceea se recomandă evitarea unui tratament cu riscuri potenţiale. - Nu există un singur antiaritmic ideal in toate aritmiile ventriculare; totuşi betablocantele (mai ales esmololul) sunt o bună alegere in aproape toate formele de aritmii ventriculare (si au foarte puţine contraindicaţii absolute). - Terapia cu betablocante poate scade gradul de risc in cardiomiopatia hipertrofică si la pacienţii cu sindrom QT lung simptomatic. - Pana in prezent nicio terapie cunoscută nu prelungeşte supravieţuirea la pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă sau cardiopatii congenitale. - Antiaritmicele de clasa IA, IC si III pot cauza proaritmii chiar daca suprimă aritmia ventriculară pentru care au fost indicate, crescând astfel mortalitatea. - Amiodarona are importante efecte adverse non-cardiace. - Utilizarea verapamilului la copiii sub 1 an se poate asocia cu colaps cardiovascular si deces; procainamida este recomandabilă in multe aritmii ventriculare incesante prin reintrare dar poate exacerba pe cele din sindromul de QT lung. - Terapiile bazate pe device-uri (DAI) implică control periodic pentru buna funcţionare a acestora şi pentru diagnosticarea complicaţiilor posibile.

13 Bibliografie 1. Alexander ME, Walsh EP, Saul JP, et al. Value of programmed ventricular stimulation in patients with congenital heart disease. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999;10(8): Alexander ME, Cecchin F, Walsh EP, et al. Implications of implantable cardioverter defibrillator therapy in congenital heart disease and pediatrics. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15(1): Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation. 2005;111(5): Berul CI, Hill SL, Geggel RL, et al. Electrocardiographic markers of late sudden death risk in postoperative tetralogy of Fallot children. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997;8(12): Bomma C, Rutberg J, Tandri H, et al. Misdiagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15(3): Zipes DP, Foster PR, Troup PJ. Atrial induction of ventricular tachycardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol. Jul 1979;44(1):1-8.

14 2. Extrasistolele ventriculare Extrasistolele ventriculare (ESV) sunt cea mai frecventă tulburare de ritm ventricular si reprezintă bătai ectopice originare din miocardul ventricular situat distal faţa de sistemul His-Purkinje. Pot duce la tahicardie ventriculară apoi fibrilaţie ventriculară si moarte subită, mai ales la pacienţii cu cardiopatie ischemică. Evaluarea si tratamentul ESV constituie o provocare deoarece nu toate ESV trebuiesc tratate iar identificarea substratului pe care apar este foarte importantă. Pot apare si pe cord normal structural, dar mai ales in context de hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară, cardiomiopatie sau prolaps de valvă mitrală. Daca iniţial in anii 1970 si 1980 se recomandă eliminarea ESV la pacienţii cu infarct miocardic, ulterior s-a constatat că acest lucru creşte riscul de deces făra a aduce vreun beneficiu suplimentar. Mecanismele fiziopatologice implicate in apariţia ESV sunt 1 : - automatismul, prin apariţia de focare de depolarizare ectopice in miocardul extranodal, in contextul unor diselectrolitemii sau ischemiei miocardice; - reintrarea, creată de ariile de conducere incetinită, situată in miocardul necrozat; - triggerii ( trăgaci ) sau situsurile cu postdepolarizari care atunci cand ating un anumit prag apar activări precoce miocardice, atât in timpul cat şi dupa repolarizarea completă; de regulă apar pe fond bradicardic dar şi de diselectolitemie sau ischemie. Dacă intervalul dintre complexul QRS normal si ESV este fix atunci acestea din urma se datorează unei reintrari sau unui trigger; ectopiile multifocale si parasistolia determină un interval de cuplaj variabil. Cauze de ESV: - cardiace: infarctul miocardic acut, valvulopatii (in special prolapsul de valva mitrala), cardiomiopatii, intinderea miocardica, contuzia cardiaca, bradicardia, tahicardia (statusul hipercatecolaminergic); - non-cardiace: diselectrolitemii (hipokaliemie, hipomagneziemie, hipercalcemie), medicamente (digoxin, antidepresante triciclice, aminofilina, amitriptilina, pseudoefedrina, fluoxetin), droguri (cocaina, amfetamine, cafeina, alcool), anestezice, infecţiile, stresul, intervenţiile chirurgicale.

15 Sonda de pacemaker sau cateterele utilizate la studiul electrofiziologic pot fi iritative pentru miocardul ventricular deci pot avea un efect proaritmic, la fel ca antiaritmicele. Riscul de alungire a intervalului QT si de torsada de varfuri la pacienţii aflaţi sub tratament cu antiaritmice obligă la monitorizarea strictă a acestuia. Simptomele determinate de aritmia extrasistolică ventriculară sunt palpitaţii, vertij, sincopă, dureri toracice atipice si fatigabilitate. Palpitaţiile sunt expresia pauzelor postextrasistolice (compensatorii) lungi. Zgomotele cardiace vor avea intensitate variabilă; bataia urmatoare unei ESV este mai amplă deoarece datorită pauzei postextrasistolice umplerea ventriculara este mai bună (potentare postextrasistolica). Din punct de vedere electrocardiografic ESV trebuiesc diferenţiate de: - extrasistole atriale conduse aberant: care au unda P ectopică prezentă, de regulă nu este absentă pauza compensatorie (intervalul R-R care contine ESV este mai mic decat de 2 ori intervalul R-R al ritmului de baza) iar complexul QRS este relativ îngust; in general nodul sinusal nu este resetat de catre ESV deoarece bataia ectopică întalneşte pe cea sinusală distal de nodul sino-atrial; de aceea ESV sunt urmate de o pauza compensatorie (intervalul R-R care contine ESV este de 2 ori intervalul R-R al ritmului de baza); rareori bataia ectopica este condusă retrograd la nodul sinusal pe care il reseteaza, determinând apariţia unei pauze mici necompensatorii; daca nu duce la resetarea nodului sinusal şi deci nici la o pauza compensatorie atunci ESV se numeşte interpolată. - bataile de fuziune care apar prin activarea simultană ventriculară de catre 2 surse; au o morfologie a complexului ventricular combinată, intre cea sinusală si cea ectopică; - extrasistole joncţionale care apar prin mecanism de automatism sau reintrare la nivelul joncţiunii atrio-ventriculare; au unda P negativă deoarece depolarizarea atrială se face retrograd; daca focarul ectopic este situat in partea de sus a joncţiunii atunci complexul QRS este îngust; - ritmul de scapare idioventricular in care un focar ectopic ventricular descarcă cu o frecvenţă sub 45/minut si preia conducerea in defavoarea atat a nodului sinoatrial cat si a celui atrio-ventricular;

16 - tahicardia ventriculară nesusţinuta (3 sau mai multe ESV) sau susţinuta (care persistă minim 30 de secunde sau determină instabilitate hemodinamică); - parasistolia atunci când există un alt focar ectopic ventricular care descarcă independent de cel fiziologic; complexele QRS sunt largi iar intervalul de cuplaj este variabil, există si bătai de fuziune. ESV interpolate apar pe fond de bradicardie sinusală, cand intre 2 batai normale consecutive se intercalează o bataie ventriculara ectopică. In prezenţa unei conduceri retrograde ascunse intervalul PR urmator poate fi mai lung. Prognosticul in aritmiile extrasistolice ventriculare depinde de frecvenţa şi caracterele ESV dar şi de tipul şi severitatea cardiopatiei asociate. Extrasistolia ventriculară polimorfă are un prognostic mai rau decat cea monomorfă. Din punct de vedere paraclinic: - electrocardiograma poate evidenţia nu doar prezenţa ESV (nu sunt precedate de unda P decat foarte rar, când apar bătai de captură, sunt complexe QRS largi urmate de pauză compensatorie, unda T este in opoziţie de fază cu complexul QRS) ci şi cardiopatia asociată; ESV cu morfologie de tip bloc de ram stang provin din ventriculul drept, cele cu patern de tip bloc de ram drept au originea în ventriculul stang; ESV idiopatice provin din tractul de ejecţie a ventriculului drept si sunt de tip bloc de ram stang; - se va doza electroliţii (magneziu, potasiu, calciu), enzimele de citoliză miocardică, markerii inflamaţiei, digoxinemia; - ecocardiografia sau, mai rar, scintigrafia miocardică pentru evaluarea funcţiei sistolice ventriculare; - monitorizare holter 24 ore care ajută la obiectivarea morfologiei ESV si a severitaţii acestora (tabelul 1); clasificarea Lown a ESV a fost introdusă pentru evaluarea efectului proaritmic a terapiei antiaritmice; - studiul electrofiziologic se indică la pacienţii simptomatici cu un cord normal structural (care au indicaţie de terapie medicamentoasă sau ablaţie prin cateter), la cei cu o cardiopatie asociată la care este necesară evaluarea riscului de moarte subită (exemplu cardiopatia ischemică cu fracţie de ejecţie sub 36% si tahicardie ventriculară nesusţinuta este o indicaţie de clasa I) 2 ;

17 - test de efort la pacienţii coronarieni sau cu aritmii ventriculare la efort. Tabelul I. Clasificarea Lown a extrasistolelelor ventriculare Clasa Lown Aritmia 0 Niciuna 1 ESV unifocale; <30/h 2 ESV unifocale; 30/h 3 ESV polimorfe 4A 2 ESV consecutive (cuplete) 4B 3 ESV consecutive 5 Fenomen R pe T ESV pot fi : - ţbenigne (rare, nesistematizate), potenţial maligne (cu tendinţa la sistematizare) si maligne (tahicardie ventriculară nesusţinuta/susţinuta, fibrilaţie ventriculara); - tardive sau precoce (apar la mai putin de 43 msec de complexul QRS normal, au raportul QR /QT<1 sau fenomen R/T); - frecvente (minim 10/ora sau 6/minut la monitorizarea holter) sau rare; - sistematizate in bigeminism (fiecare bataia normala alterneaza cu o ESV)-fig.1, treigeminism (la fiecare 2 batai normale urmeaza o ESV), cvadrigeminism (la fiecare 3 batai normale urmeaza o ESV), cuplete (2 ESV consecutiv), tahicardie ventriculară nesusţinută (minim 3 ESV consecutive sau cu o durata sub 30 secunde); Figura 1. Extrasistole ventriculare bigeminate cu situsul de origine la nivelul tractului de ejecţie a ventriculului drept (ESV cu morfologie de tip bloc de ram stang, cu axa QRS superioara, complex QRS negativ in avr si avl, cu tranziţie in precordiale la nivelul derivatiei V2).

18 - monofocale/monomorfe - care provin din acelasi focar si au aceeasi morfologie sau multifocale/polimorfe - cand există mai multe focare si au mai multe morfologii (fig.2). Figura 2. Extrasistole ventriculare multifocale/polimorfe. Din punct de vedere terapeutic: - nu toate ESV necesită tratament; acesta se decide in funcţie de frecvenţa ESV, simptomele care le determină, prezenţa sau absenţa unei cardiopatii strucuturale subiacente si gradul de risc de moarte subită; - ESV asimptomatice pe cord normal structural nu necesită tratament; cele simptomatice implică educarea pacientului, evitarea factorilor precipitanţi şi terapie cu betablocante sau blocanţi calcici non-dihidropiridinici; daca pacienţii continuă sa fie simptomatici sub betablocante si/sau blocanţi calcici atunci se recomandă amiodarona; in general, se evită recomandarea de antiaritmice, dat fiind efectul lor proaritmic; - In ESV pe cord patologic: o se utilizează variabile invazive si non-invazive de prezicere a riscului de moarte subită; o evaluarea variabilelor invazive se recomandă daca cel puţin 2 dintre cele non-invazive sunt prezente: fracţia de ejecţie a ventriculului stang sub 40%, potenţialele tardive si ESV repetitive;

19 o tratamentul corect al substratului ESV (cardiopatiei subiacente) este obligatoriu; o la pacienţii cu risc înalt de moarte subită se recomandă ablaţia prin cateter si/sau defibrilator cardiac implantabil; - in faza acută se evaluează cauzele favorizante potenţial reversibile; - pe termen lung terapia cu antiaritmice este controversată: o clasa IA are efecte moderate dar sunt proaritmogene; procainamida este înalt alergenică iar chinidina este greu tolerată datorită efectelor adverse; o clasa IB poate fi eficientă la unii pacienţi însa chiar daca efectul proaritmic este mai redus efectele adverse non-cardiace au o incidenţa înaltă; oricum mexiletinul (mexitil) se utilizează din ce in ce mai rar; o clasa IC este bine tolerată si eficientă la pacienţii cu funcţie ventriculară stangă normală sau uşor redusă si fara cardiopatie ischemică; aceasta din urmă este o contraindicaţie prin riscul crescut de deces observat in studiul CAST 3,4 ; moricizina a fost scoasă din uz datorită mortalitaţii crescute pe care o determină; clasa I de antiaritmice impreună cu sotalolul cresc mortalitatea dupa infarctul miocardic acut; o clasa aiia sau betablocantele sunt indicate atat in ESV pe cord patologic (chiar cu funcţie ventriculară stangă diminuată) cat si la pacienţii cu aritmii ventriculare simptomatice si cord normal structural; ESV asimptomatice dupa infarctul de miocard nu au o alta indicaţie terapeutică decat betablocantele; cel mai frecvent se utilizează metoprololul 5 mg intravenos (1 fiola de 5 ml) in minim 2 minute, repetat pana la 3 doze in infarctul miocardic acut iar apoi per-os intre 25 si 200 mg in 2 prize/zi (in absenţa unor tulburari de conducere atrio-ventriculare precum blocul de gradul 2 sau 3; o clasa aiiia se recomandă in aritmiile ventriculare ameninţatoare de viaţă; amiodarona este sigură si post-infarct de miocard chiar daca se ştie ca un bun control al aritmiilor ventriculare in acest context nu reduce riscul de deces;

20 o Blocanţii calcici sau clasa aiva nu se recomandă in ESV deşi uneori sunt utile in ESV prin mecanism idiopatic sau triggeri. MESAJE DE REŢINUT: - este esenţială evaluarea cardiopatiei asociate sau substratului subiacent ESV; - extrasistolele ventriculare pe cord normal structural nu se tratează daca sunt asimptomatice; - in infarctul miocardic inafara betablocantelor numai amiodarona se mai recomandă in terapia ESV; - un bun control al aritmiilor ventriculare dupa infarctul de miocard nu reduce riscul de deces. Bibliografie 1. Alpert MA, Mukerji V, Bikkina M, et al. Pathogenesis, recognition, and management of common cardiac arrhythmias. Part I: Ventricular premature beats and tachyarrhythmias. South Med J. Jan 1995;88(1): Buxton AE, Lee KL, DiCarlo L, et al. Electrophysiologic testing to identify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden death. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 2000;342(26): Epstein AE, Hallstrom AP, Rogers WJ, et al. Mortality following ventricular arrhythmia suppression by encainide, flecainide, and moricizine after myocardial infarction. The original design concept of the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). JAMA. 1993;270(20): The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators. N Engl J Med. 1992;327(4):

21 3. Tahicardia ventriculară Tahicardia ventriculară (TV) se referă la orice ritm mai rapid de 100 batai/minut care provine distal de fasciculul His, acesta avand drept origine miocardul ventricular de lucru sau sistemul de conducere distal. Simptomele importante care apar intr-o TV sunt sincopa, palpitaţiile si dispneea, aceasta aritmie malignă asociindu-se cu moartea subită, cu unele excepţii. Cauza cea mai frecventă a acestei aritmii o constituie cardiopatia ischemica iar cicatricea miocardică substratul circuitului de reintrare. Adesea, dar nu întotdeauna, se insoţeşte de degradare hemodinamică mai ales daca funcţia ventriculului stâng este diminuată si frecvenţa aritmiei este mare. Daca TV determină semne şi simptome de scădere a perfuziei atunci se impune tratament in urgenţă. TV se diferenţiază de fibrilaţia ventriculară (FV) prin faptul ca aceasta din urma este un ritm ventricular rapid complet dezorganizat care variază atât ca intervale cat şi unde. FV poate fi greu diferenţiată de o TV polimorfă rapidă. Moartea subită determină aproximativ 50 % din decesele cardiovasculare si este cauzată de TV sau FV. Ritmul idioventricular accelerat care este o TV cu batai/min. TV cu lungimea ciclului intre 200 si 240 msec se mai numeşte si flutter ventricular (fig.1). Figura 1. Tahicardie ventriculara monomorfă cu o frecvenţa de 280/min (ciclu de 220ms); dupa unii autori este numită si flutter ventricular. Fiziopatologie

22 TV este un termen general care include orice ritm rapid (peste /min) care porneşte din ventricul. Indiferent de mecanismul aritmiei severitatea simptomelor clinice determină urgenţa cu care trebuie tratată. In timpul episoadelor de TV debitul cardiac scade datorită frecvenţei rapide ventriculare (deci diastola ventriculară redusă) şi disociaţiei atrio-ventriculare (lipsa contribuţiei sistolei atriale). Ischemia si insuficienţa mitrală pot contribui deasemenea la degradarea hemodinamica. Aceasta este cu atat mai importantă cu cat frecvenţa ventriculară este mai rapidă sau este prezentă disfuncţia ventriculară stangă. Scaderea debitului cardiac duce la alterarea perfuziei miocardice, diminuarea raspunsului inotrop si degradare in FV si apoi moarte subită. Diselectrolitemia ca si ischemia, inflamaţia si apnea de somn se pot constitui in triggeri ai TV. Hipokaliemia este cel mai important trigger al acestei aritmii, urmat de hipomagneziemie. Si hperkaliemia poate induce TV sau FV mai ales la pacienţii cu afecţiuni structurale cardiace. Stimularea adrenergică agresivă precum cea determinată de cocaină este un alt factor generator de aritmii ventriculare maligne precum TV sau FV. Tahicardia ventriculară monomorfă Atunci când secvenţa de activare ventriculară este constantă paternul electrocardiografic (unda QRS) ramane acelaşi iar TV se numeste monomorfă (fig.2). Apare cel mai frecvent printr-o activare repetată a unui circuit de reintrare si mai rar datorită unui acelaşi focar ectopic. Aceasta apare pe un substrat patologic adică pe o cardiopatie subjacentă, şi este expresia existenţei unui circuit de reintrare. Cel mai frecvent apare in context de cardiopatie ischemică. Prezenţa unei zone de conducere lentă datorată unei cicatrice şi/sau undelor fibrilare determină apariţia circuitului de reintrare. Alte cauze sunt un infarct vechi, o cardiomiopatie primara, cicatrice post-chirurgie cardiacă, hipertrofie sau degenerarea miocardului. Tahicardiile prin reintrare apar cand unda de depolarizare traversează o zona de conducere lentă (situată intre miocardul necrozat, inactiv electric si cel viabil, activ electric), permiţand astfel restului de circuit sa se repolarizeze. Frontul de unde trece dincolo de cicatrice, activează ventriculul si reintră in zona de conducere lentă. Paradoxal asfel de zone de conducere lentă predispune prin ritmuri rapide prin vecinatatea cu miocardul viabil. Morfologia QRS din timpul TV poate fi utilă la prezicerea situsului de ieşire din zona de conducere lentă¹. Substratul pentru crearea unei

23 reintrari poate fi orice cicatrice miocardica care poate apare inclusiv in cardiomiopatia dilatativă sau hipertrofică, displazia aritmogenă de ventricul drept, boala Chagas si incizii chirurgicale. Figura 2. Tahicardia ventriculară monomorfă (sageţile subliniază disociatia atrio-ventriculară). Deşi cel mai frecvent TV monomorfă este pe cord anormal structural, uneori apare si pe miocard normal din punct de vedere structural, mecanismele implicate fiind cel de trigger sau automatism anormal. Acestea sunt denumite in funcţie de situsul lor de origine. Cel mai frecvent sunt intalnite TV de tract de ejecţie de ventricular drept sau stang, sept ventricul stang si radacina aortica 2. Fiind pe un cord normal structural, aceste TV sunt considerate benigne dar totuşi pot duce la moarte subită 3. Tahicardia ventriculară polimorfă TV polimorfă (fig.3) apare in urma unei activari ventriculare variabile, pe un cord cu sau fără anomalii structurale, complexul QRS variind de la o bataie la alta. Figura 3. Tahicardia ventriculară polimorfă Atunci cand aceasta este consecinţa alungirii intervalului QT, TV polimorfa se numeste torsadă de vârfuri. Aceasta se poate datora unor anumite medicamente

24 (majoritatea blocanţi ai curenţilor de potasiu de tip Ikr incluzând chinidina, eritromicina, haloperidol si multe altele) 4 sau unor defecte mostenite in expresia sau structura unor canale ionice 5,6 (cauza unor maladii precum sindromul QT lung, sindromul QT scurt, sindromul Brugada, FV idiopatică si TV polimorfă catecolaminergică) 7. Sindromul QT lung moştenit se datorează unor mutaţii care determină anomalii de expresie sau funcţie a canalelor de potasiu de tip Ikr si Iks din miocard, cu apariţia unei întarzieri în repolarizare, pe electrocardiograma (ECG) de suprafată manifestandu-se prin alungirea intervalului QT. Pe de alta parte, dobandirea unor mutaţii care afectează funcţia canalelor de potasiu este implicată in moartea subită cardiacă legată de scurtarea intervalului QT 6. O alta familie de TV polimorfă se datoreaza unor mutaţii in structura canalelor de sodiu (sindromul Brugada si unele sindroame QT lung), canalelor de calciu membranare (sindromul Timothy) sau din reticulul sarcoplasmic al miocardiocitelor (familia TV polimorfă adrenergică si una din formele de displazie aritmogenă de ventricul drept) şi canalelor de potasiu de tip Ik1 (sindromul Anderson-Tawil). TV polimorfă poate apare, in absenţa unor anomalii ale canalelor ionice, în cardiopatia ischemică si miocardită. Incidenţa. Nu este bine cunoscută deoarece din punct de vedere clinic TV se suprapune peste FV. Incidenţa TV se coreleaza cu prevalenţa bolii coronariene ischemice 7,8, de aceea predomină la barbaţi. Femeile cu sindrom QT este lung congenital sau dobandit au un risc mai mare de moarte subită decat barbaţii. Pentru displazia aritmogena de ventricul drept si sindromul Brugada este invers. Incideţta TV ischemice creşte cu vârsta indiferent de sex. Sub vârsta de 35 de ani cauzele comune de moarte subită sunt cardiomiopatia hipertrofică, displazia aritmogenă de ventricul drept, miocardita si sindromul QT lung. TV idiopatica se intalneşte la orice varstă. Unele forme de TV apar doar la anumite rase; astfel o variantă de displazie aritmogenă de ventricul drept numită boala Naxos s-a identificat intr-o insula din Grecia (insula Naxos) si o regiune din Italia (Veneto) 9. Aceasta variantă ca particularitate clinică hiperkeratoza palmară si părul de lână. In nord-estul Tailandei s-a constatat predominenţa sindromului Brugada/FV idiopatice 10. Mortalitatea. Moartea subită cardiacă se datoreaza cel mai frecvent FV sau bradiasistoliei decat TV. Riscul de deces la pacienţii cu TV monomorfă se corelează cu gradul

25 afectarii cardiace. Maladii precum cardiomiopatia ischemiăa, dilatativa sau hipertrofica, boala Chagas si displazia aritmogenă de ventricul drept se asociază cu TV monomorfă sau polimorfă care se degradeaza in FV. Resuscitarea TV insoţita de degradare hemodinamica poate avea drept consecinţe: encefalopatie hipoxică, insuficienţă renală acută, pneumonie de aspiraţie sau traumă. TV incesantă sau uneori numai bigeminismul ventricular, bine suportate hemodinamic, determină in timp (luni de zile) tahicardiomiopatie, o forma de cardiomiopatie dilatativă, reversibila dupa controlul tulburarii de ritm 11,12. Clinic. Anamnestic pacientul prezintă infarct miocardic in antecedente sau o altă cardiopatie sau istoric de moarte subită in familie. La orice pacient cu sincopă şi un astfel de istoric trebuie suspicionată TV. La pacienţii cu anamneza familială de moarte subită sub 40 de ani se vor efectua testele genetice pentru sindroamele generatoare de aritmii maligne (QT lung, QT scurt, Brugada, displazia aritmogenă de ventricul drept şi cardiomiopatia hipertrofică). TVS poate duce la degradare hemodinamică şi consecutive la anxietate. Principalele simptome sunt palpitaţiile, vertijul şi sincopa prin scaderea debitului cerebral. Durerea toracică anterioară se poate datora fie anginei fie tulburarii de ritm. Sincopa apare mai frecvent in prezenţa unei cardiopatii subjacente. Unii pacienţi acuză senzaţie de presiune în gât datorată presiunii venoase centrale crescute manifestată clinic prin puls jugular. Acesta este rezultatul contracţiei atriului drept pe valva tricuspidă inchisă. Dispneea este secundară presiunii venoase pulmonare crescute si ocazional contracţiei atriului stang pe valva mitrală inchisă. Semnele fizice care se pot gasi in timpul TV sunt: - tahicardie; - tahipnee; - hipotensiune si secundar debitului cardiac scazut abolirea conştienţei, paloare si diaforeză (transpiratii profuze); - puls jugular (daca atriile sunt in ritm sinusal); - intensitate variabilă a zgomotului 1 (pierderea sincronismului atrioventricular). Semnele fizice care se pot gasi dupa conversia la ritm sinusal sunt:

26 - legate de cardiopatia subjacentă; astfel se pot obiectiva deplasarea impulsului apical, sufluri in contextul unei valvulopatii sau cardiomiopatii hipertrofice şi ritm de galop (zgomot 3); - raluri de stază daca insuficienţa cardiacă este decompensată global; - uneori extrasistole. Diagnosticul diferenţial se face cu: - ritmul idioventricular accelerat; - fibrilaţia atrială; - flutterul atrial; - tahicardia atrială; - tahicardia paroxistică supraventriculară/tahicardia atrială multifocală cu aberante de conducere; - sindromul QT lung; - sindromul Wolff-Parkinson-White; - torsada de vârfuri; - fibrilaţia ventriculară; - tahicardia mediată de pacemaker; - sindromul de pacemaker; - artefacte date de mişcarea sondei ventriculare; - stimulare cu funcţia rate-responsive programată inadecvat. Unui pacient aflat in TV ajuns la serviciul de primire urgenţe: - daca este inconştient sau instabil hemodinamic diagnosticul se pune pe semnele clinice si ECG şi se incepe imediat protocolul pentru suport vital cardiac avansat (ACLS-advanced cardiac life support); dacă circumstanţele o permit o ECG in 12 derivaţii trebuie sa se efectueze înainte de cardioversia electrică; - daca este stabil hemodinamic atunci se efectuează o ECG in 12 derivaţii si ionograma înainte de a se tenta cardioversia medicamentoasă sau sedarea si cardioversia electrică. Electrocardiograma este criteriul standard pentru diagnosticul TV. Pana in prezent există cateva scheme de diferenţiere intre TV si o tahicardie supraventriculară condusă aberant.

27 Criteriile propuse de Brugada sunt centrate pe morfologia complexului QRS in precordiale (V1-V6) 13 : - absenţa complexelor RS in precordiale (predominanta negativă sau pozitivă); - durata complexelor RS peste 100 ms in orice derivaţie precordială; - disociaţie atrio-ventriculară in oricare din cele 12 derivaţii; - unele morfologii QRS precum QR sau QS in V6. Mult mai recent Vereckei a propus un algoritm bazat doar pe derivaţia avr (fig. 4) 14 : - prezenţa unei unde R iniţiale in avr; - durata unei unde r sau q iniţiale de peste 40 ms in avr; - aspect crestat al pantei iniţiale a complexului QRS predominant negativ in avr - raportul velocitate-activare ventriculara (Vi/Vt) 1 (.panta primelor 40 ms din complexul QRS a lui avr/panta ultimelor 40 ms din complexul QRS a lui avr). Figura 4. Algoritmul Vereckei de diagnostic al TV..

28 În timpul unei tahicardii supraventriculare cu morfologie QRS de tip bloc de ram stang sau drept QRS este negativ in avr. In faţa unui traseu ECG cu complexe QRS largi si un raport atrioventricular 1:1 uneori este dificil de remarcat dacă atriile conduc ventriculii (tahicardie sinusală) sau invers, ventriculii conduc atriile (tahicardie ventriculară). De exemplu, in figura 5 la o primă examinare avem o tahicardie cu complexe QRS largi, cu aspect de bloc de ram stâng si aparent un bloc atrio-ventricular de grad I. Analiza cu atenţie a morfologiei QRS relevă absenţa complexelor RS in precordiale, QS in V6 si o unda R in avr, criterii de TV. Figura 5. Tahicardie cu complexe QRS largi care prezinta criterii de TV. In figura 6 este prezentată o ECG, care la prima vedere, este o tahicardie cu complexe QRS larg cu aspect de bloc de ram stang si care poate ridica suspiciunea de TV. Aplicând criteriile Brugada in precordiale avem aparent complexe RS (V2-V4) iar intervalul de la debutul undei R la cea mai adâncă parte a undei S este sub 100 ms in fiecare dintre derivaţii. Nu se observă disociaţie atrio-ventriculară. Aplicând criteriile Vereckei se confirmă tahicardia supraventriculară cu conducere aberantă (lipsa undei R in avr, largimea iniţiala a undei q sub 40 ms, absenţa crestaturii iniţiale a undei q, Vi/Vt>1).

29 Figura 6. Tahicardie cu complexe QRS largi care nu prezinta criterii de TV. Recomandări postconversia tahicardiei ventriculare: - a se repeta ECG pentru evaluarea unui eventual infarct de miocard acut sau cronic, ischemie, necroză, preexcitatie, hipertrofie, tulburari de conducere, alungire QT sau alte tulburari de repolarizare (sindrom Brugada, displazia aritmogenă de ventricul drept); - repetarea ionogramei; enzimelor de citoliză miocardică; - dozari toxicologice pentru metaboliţii cocainei si antidepresivelor triciclice (daca exista date anamnestice in acest sens); - la pacienţii cu TV polimorfă spontană, se vor efectua daca este posibil teste genetice pentru screening familial (mutaţii genetice ale canalelor ionice). Explorari paraclinice: - radiografia de torace atestă prezenţa sau nu a congestiei pulmonare si cardiomegaliei; - ecocardiografie si coronarografie pentru aprecierea prezenţei si gravităţii cardiopatiei ischemice sau a altei cardiopatii subjacente; coronarografia oferă informaţii si asupra metodelor de revascularizare optime (interventională sau chirurgicală);

30 - scintigrafia miocardică ca si ecocardiografia oferă date despre cinetică si funcţia ventriculului stang şi/sau drept; computer-tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară sunt metode mai noi prin care se pot obţine aceste date; ultima are un rol deosebit în evaluarea cardiomiopatiilor infiltrative (de exemplu sarcoidoza), dar si a altora precum displazia aritmogenă de ventricul drept, afecţiuni mai rar întalnite in practică; cateterismul cardiac (ventricular drept si stang) ramane criteriul standard in unele cardiopatii precum displazia aritmogenă de ventricular drept sau sindromul Tako-tsubo. - ECG mediată de semnal (detectează prezenţa potentialelor tardive) este utilă in displazia aritmogenă de ventricul drept sau infarctul de miocard mai vechi de o lună; testarea alternanţei undei T este un criteriu de stratificare a riscului de deces prin moarte subită; - Monitorizarea holter de 24 ore sau de 6 sau 7 zile este foarte utilă la pacienţii cu palpitaţii sau sincope recurente permiţând corelarea simptomelor cu evenimentul respective; uneori este necesar un studiu electrofiziologic de testare a vulnerabilitaţii atriale si ventriculare precum şi pentru masurarea parametrilor nodului sino-atrial si atrioventricular, care pot evidenţia fibrilatie atrială, flutter atrial, TV/FV cu degradare hemodinamică sau tulburari de conducere tranzitorii generatoare de sincopă; - prezenţa unui pacemaker dublu cameral sau a unui defibrilator poate simplifica diagnosticul deoarece interogarea acestora permite vizualizarea evenimentelor aritmice (aceste dispozitive inregistrează tahiaritmiile si permite analiza lor); pe de alta parte chiar aceste dispozitive pot precipita apariţia unei tulburari de ritm (tahicardie cu complexe QRS larg) secundară stimularii ( pacing ) rapide ventriculare; detecţia ( sensing ) inadecvată sau incorectă a activitaţii atriale sau ventriculare poate duce la inhibiţia sondei respective; cea mai frecventă problemă este in absenţa opţiunii de switch mode stimularea ventriculului dupa frecvenţele rapide atriale in caz de episoade de

31 fibrilaţie sau flutterul atrial (daca pacemakerul este de tip VDD sau DDD); plasarea in urgenţa a unui magnet peste generator intrerupe aritmia provocată de dispozitiv si permite diagnosticul aritmiei atriale; Studiul electrofiziologic semnifică plasarea a trei catetere de tip electrod: unul quadripolar la nivelul atriului drept imediat în apropierea nodului sinusal sau a unui cateter cu 20 dipoli (decapolar) in jurul atriului, unul la nivelul fasciculului His si altul la nivelul ventriculului drept (apex sau camera de ejectie a ventriculului drept). Prin intermediul acestor catetere se poate stimula si capta în acelaşi timp atriul sau ventriculul; stimularea ventriculară programată se face dupa anumite protocoale de pacing, progresiv agresive. Dupa stimularea cu anumite frecvenţe progresiv mai mari sunt generaţi extrastimuli (eliberaţi la un anumit timp de cuplaj) care induc tulburarea de ritm atrial sau ventricular. Daca se induce TV se observă daca este sustinută şi daca reproduce simptomele pacientului. Studiul electrofiziologic este foarte util in TV prin reintrare. În mod particular este util la determinarea riscului de moarte subită la pacienţii cu anomalii structurale cardiace. Asfel se poate evidenţia prezenţa unui substrat al TVS la pacienţii cu sincopă precum si obiectiva circuitul de reintrare al aritmiei. In displazia aritmogenă de ventricul drept pe langa studiul electrofiziologic este recomadabil să se efectuze în acelaşi timp si cateterism de ventricul drept pentru a evalua prezenta dilatarii, diskineziei si anevrismului. Tratament Se pune corect diagnosticul şi se face conversia electrica a TV daca pacientul este inconştient sau cu hipotensiune arteriala. La un pacient normoponderal este suficient un şoc bifazic de J in timpul protocolului de resuscitare (ACLS). Daca TV nu se insoţeşte de degradare hemodinamica atunci conversia se poate face si medicamentos, dupa ce se face o ECG in 12 derivaţii. Dacă funcţia ventriculului stang nu este normală atunci amiodarona sau lidocaina sunt preferate procainamidei datorită efectului său inotrop negativ ce poate agrava fenomenele de insuficienţă cardiacă. Dacă medicaţia respectiva nu a avut succes atunci se recomandă cardioversie electrică sincronă (monofazic, J) dupa sedare prealabilă.

32 Daca TV este polimorfă si este precedată de ritm sinusal cu interval QT alungit atunci corecţia torsadei varfurilor se va face cu magneziu, izoproterenol şi/sau cardiostimulare (pacing). Poate fi de ajutor si fenitoina sau lidocaina prin scurtarea QT dar procainamida este contraindicată (alungeste QT). In paralel se va corecta hipokaliemia si se va intrerupe orice medicaţie asociată cu alungirea intervalului QT. De regulă pacientul ajunge cu o tahicardie cu complexe QRS largi al cărui mecanism nu este cunoscut şi trebuie să se facă diagnosticul diferenţial între TV şi tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV). Dacă există elemente clare de TV atunci este preferabil sa se trateze aritmia ca şi cum ar fi TV. Dacă situaţia clinică o permite se va efectua o ECG in 12 derivaţii înainte de cardioversie. După stabilizarea stării clinice a pacientului este necesară determinarea severitaţii afecţiunii cardiace, prognosticul şi strategia terapeutică pe termen lung. În funcţie de severitatea simptomelor şi cardiopatia subjacentă aceasta include posibilitaţile: terapie medicamentoasă, DAI si ablaţie prin cateter, uneori efectuându-se asocieri ale acestora. Deoarece TV monomorfă apare de regulă pe un cord normal structural si riscul de moarte subită este redus rareori este necesară implantarea unui DAI. Astfel controlul aritmiei se face cu medicamente şi din ce in ce mai frecvent prin ablaţie. Daca antiaritmicele de clasă I pot creşte mortalitatea cele de clasa III sunt de preferat. Amiodarona este un antiaritmic complex care are şi efecte de clasa I, II si IV şi este sigur in disfuncţia ventriculară stangă. În insuficienţa cardiacă congestivă efectele antiaritmice cele mai bune le au betablocantele de tip carvedilol, metoprolol si bisoprolol, inhibitorii de enzima de conversie şi antagoniştii de aldosteron. Şi terapia cu statine se pare ca are un efect benefic atât asupra aritmiilor atriale cat si ventriculare. Terapia invaziva a TV DAI a schimbat semnificativ terapia aritmiilor ventriculare maligne. Implantarea se face transvenos ca si pacemakerele, procedura fiind considerată cu risc scazut. DAI este programat sa detecteze tulburarea de ritm ventricular şi prin intermediul unor algoritme să elibereze şocuri electrice sau să efectueze stimulare antitahicardică (ATP- antitachycardia pacing ). DAI sunt prevazute şi cu funcţie de back-up adică pot stimula (precum pacemakerul) la pacienţii cu bradiaritmii.

33 Ablaţia endocardică prin cateter este utilă în TV monomorfă idiopatică (pe cord normal structural) dar uneori şi în TV care survin in cardiomiopatii (cord anormal structural). Această metodă terapeutică este utilă mai curand in terapia TV simptomatice decat in reducerea morţii subite. În cardiomiopatii scopul este reducerea numarului de intervenţii de catre DAI deci a numarului de şocuri. Atunci cand metoda percutanata de ablaţie (endocardica) a eşuat, se poate utiliza cu succes metoda epicardică. Metoda endocardică presupune utilizarea unor catetere prin care se înregistrează activitatea electrica de la nivelul endocardului pentru a se realiza o hartă a depolarizarii ventriculare. Astfel se detectează situsul si morfologia circuitului de reintrare. Tehnicile curente de ablaţie includ metoda de mapping (cartografiere) tridimensional a cicatricei, a izopotenţialelor sau de cartografiere a activarii. După identificarea circuitului de reintrare sau a focarelor ectopice se realizează aplicaţii de radiofrecvenţa cu catetere cu varf irigat pentru a crea leziuni (a le distruge) cat mai adânci în peretele gros al ventriculului stang. La nivelul circuitului de reintrare aplicaţiile se fac in zona de conducere lentă, de regulă situată de-a lungul marginii cicatricii. Dimensiunea mica a acestei zone o face o ţintă ideală în procedurile de ablaţie focală. Înafară de energia de radiofrecvenţa se mai poate utiliza crioablatia. Din nefericire exista uneori multiple circuite de reintrare la pacienţii cu TV pe substrat ischemic si de aceea ablaţia are rol de terapie adjunctă la DAI la aceşti pacienţi. Dacă mecanismul TV este unul focal atunci aceste situsuri sunt ţinta ablaţiei. În cazul unui cord normal structural cel mai frecvent intalnită este TV din tractul de ejecţie al ventriculului drept (right ventricular outflow tract - RVOT). Tipic extrasistolele de tip RVOT au in derivaţiile inferioare o axa pozitivă a complexului QRS iar mecanismul de apariţie al lor este frecvent prin automatism anormal sau activitate de tip trigger ( tragaci ). Astfel ablaţia acestor focare este curativă pentru acest tip de TV. Rata de succes al acestei TV este de peste 95% daca se reuşeşte inducerea ei în timpul procedurii. TV de tip RVOT prin mecanism de reintrare apare in displazia aritmogena de ventricul drept sau tetralogia Fallot operată şi se preteaza la ablaţie prin cateter. Terapia medicamentoasă in tahicardia ventriculară Medicaţia intravenoasă se foloseşte la cardioversia TV monomorfe in fază acută. Astfel în practica clinică sunt la îndemână pentru acest lucru: amiodarona, lidocaina şi betablocante precum metoprolol si propranolol. Recomandabile sunt şi procainamida şi

34 esmololul dar din nefericire acestea nu se gasesc în mod current in spitalele de la noi. Procainamida necesită adiministrarea cu atenţie deoarece este contraindicată dacă funcţia ventriculului stang este diminuată. La pacienţii cu stop cardiac se recomandă amiodarona. Administrarea intravenoasa a lidocainei este eficientă în TV din infarctul de miocard dar poate creşte riscul de mortalitate globală. Amiodarona este superioară lidocainei sau placebo în oprirea cardiacă resuscitată; ea nu este însa bine studiată in TV monomorfa. În TV idiopatică este preferabilă ablaţia prin cateter fata de medicaţia antiaritmică. În tratamentul cronic al TV se utilizează medicaţia orală, antiaritmicele de clasă III fiind preferate faţă de cele de clasa I. Dupa iniţierea terapiei se recomandă monitorizarea pacientului pe o durată a 5-6 timpi de injumataţire a antiaritmicului respectiv pentru a ne asigura de buna toleranţa a acestuia. Terapia cu sotalol se incepe în spital si necesită o monitorizare atentă prin ECG seriate şi/sau telemetrie pentru obiectivarea bradicardiei severe, efectului sau proaritmic si alungirea excesivă a intervalului QT. O atenţie deosebită trebuie acordată asocierii de diuretice spoliatoare de potasiu deoarece determină un risc crescut de torsada de varfuri. Amiodarona impune evaluări seriate ale funcţiei hepatice, tiroidiene si pulmonare. Dupa iniţierea terapiei cu antiaritmice este obligatorie efectuarea diferenţei intre recurenţele de TV si proaritmiile ventriculare drog-induse. Proaritmia cea mai frecvent indusă este torsada de vârfuri secundară alungirii intervalului QT. Daca nu se reuşeşte controlul aritmiei cu antiaritmice atunci se realizează implantarea unui DAI; 50% dintre aceşti pacienţi necesită asocierea de antiaritmice pentru a reduce numarul de şocuri. În acelaşi scop se poate practica şi ablaţia prin cateter. Lidocaina (xilina) este un antiaritmic de clasa IB care creţte pragul de stimulare a ventriculului, inhibând automatismul miocardului. Determină cardioversia TV dar poate creşte mortalitatea globală in TV periinfarct. Doza de incărcare la adult este de mg/kg in bolus urmată de mg/kg până la maxim 3 mg/kg (sau 200 mg); dupa ce s-a obţinut supresia aritmiei ventriculare perfuzia intravenosă va continua cu 1 4 mg/min (preferabil pe injectomat/infuzomat). La copii se poate administra endotraheal, intraosos sau intravenos o doza de1 mg/kg, repetată, la nevoie, de 2 ori la interval de minute; se va continua cu mcg/kg/min.

35 Administrarea lidocainei: - simultan cu cimetidina sau betablocantele poate creşte toxicitatea lidocainei; - la pacienţii cu procainamida si tocainida are efect sinergic inotrop negativ; - se va evita in sarcină; - se va administra cu predenta în insuficienţă cardiacă, dacă TA sistolică <100 mm Hg, afecţiuni hepatice, hipoxie, hipovolemie si şoc, depresie respiratorie, bradicardie, vârstnici, durata >24 ore. Este contraindicată în sindromul Adam-Stokes, sindromul WPW, blocul sino-atrial, atrioventricular sau intraventricular dacă pacientul nu este protejat de un pacemaker. Modul de administrare a xilinei pe injectomat (vezi tabelul I): -1fiola de Xilina 1% are 10 ml deci vor fi 100mg/10ml; - 3 fiole ce vor conţine 300mg xilina 1% se vor pune in 50ml ser glucozat 5%; astfel întrun 1ml vor fi 6mg Xilina. Tabelul I. Dozele si ritmul de administrare a xilinei pe injectomat mg/min 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 ml/h Pentru perfuzie intravenoasă (PIV) simplă se administreaza astfel: -10 fiole (1g xilina 1%) in 500ml ser glucozat 5%; - se scot 100ml ser glucozat; - 1 5mg/min inseamna pic/min. Procainamida este un antiaritmic de clasa IB: - ce se recomandă in TV refractară la defibrilare si epinefrina; - ce creşte perioada refractară in miocardul atrial si ventricular; - ce reduce excitabilitatea miocardică prin creşterea pragului de excitare şi inhibă activitatea focarelor ectopice. La adulţi se recomandă mg/min in PIV continuă pana la o doza maximă de 17 mg/kg sau până la controlul aritmiei, apariţia hipotensiunii arteriale sau lărgirea complexelor QRS cu mai mult de 50%. Doza de menţinere este de 1-4 mg/min. Preparatul oral cu durată lungă de acţiune se recomandă în doza de 1000 mg de 2 ori/zi.

36 La copii se poate administra o doza intre mg/kg/zi per os divizată la 3-6 ore sau mg/kg/zi intramuscular la 4-6 ore sau 3-6 mg/kg intravenous in minim 5 minute; in oricare situaţie este permisă o doza maximă 4 g/zi. Menţinerea se va face cu o doza de mcg/kg/min intravenos în perfuzie continuă, nu mai mult de 100 mcg pe doza sau 2 g/zi. Administrarea procainamidei se va face sub monitorizarea electrocardiogramei şi a tensiunii arteriale si presupune precauţie: - dacă pacientul este sub tratament cu ranitidina, betablocante, amiodarona, trimetoprim si chinidină, deoarece cresc metaboliţii activi ai acesteia; - daca se asociază cu ofloxacina deoarece aceasta inhibă secreţia tubulară a procainamidei şi-i creste biodisponibilitatea; - în lupus eritematos si torsada de vârfuri; - în cardiopatii, insuficienţă renală si hepatică; - în sarcină, dacă beneficiul depaşeşte riscul pentru fat. Este contraindicată dacă se suspicionează tulburari de conducere severe si pacientul nu este protejat de un pacemaker. Amiodarona este antiaritmicul de ales în tratamentul aritmiilor ventriculare instabile, fiind recomandat ca sigur şi eficient în resuscitarea stopului cardiac din afara spitalului. La adulţi se recomandă 150 mg intravenos in minim 10 minute iar apoi 1 mg/min timp de 6 ore urmat de perfuzie continuă cu 0.5 mg/min. La copii se sugerează o doză in funcţie de greutatea corporală dar nu este înca niciun consens. Amiodarona: - creşte nivelul seric al teofilinei, chinidinei, procainamidei, fenitoinei, metotrexatului, flecainidei, digoxinului, ciclosporinei, betablocantelor si anticoagulantelor; - poate deveni cardiotoxică dacă se adiministrează la pacienţii aflaţi în tratament cu ritonavir, sparfloxacin si disopiramidă; - în asociere cu blocanţii de calciu are efect aditiv inotrop negativ;

37 - poate determina hipotensiune, bradicardie si tulburări de conducere atrio-ventriculare. Este contraindicată în disfuncţia de nod sinusal, tulburările de conducere atrioventriculară, afecţiuni hepatice, pulmonare si tiroidiene. În administrarea cronică este obligatorie monitorizarea apariţiei efectelor secundare pulmonare, hepatice sau a nevritei optice. Administrarea cordaronei in PIV simplă se face astfel (1 fiola are 150 mg in 3ml): - in FV/TV se poate efectua: - în bolus dupa ce se preparară soluţia: 1fiola (150mg) se diluează cu 20 ml ser fiziologic; se va administra in ritm de 2ml/min (in aproximativ 10min); - în PIV dupa ce se preparară soluţia din 2 fiole puse in 500 ml ser glucozat 5%; se va administra în ritm de 0,5 mg/min in 24 ore adica 16 pic/min (1 perfuzie astfel preparată se va epuiza în 10h30min deci sunt necesare aproximativ 2 astfel de perfuzii/zi). - în fibrilaţia atrială cu degradare hemodinamică sau pentru controlul frecvenţei cardiace se poate administra: - în bolus urmat de încarcare per os sau PIV în ritm de 0,25 mg/min în 24h adică 8 pic/min ( 1½piv /zi); - sau în PIV 0,25 mg/ min în 24h. Sotalol este un blocant, în principal, al canalelor de potasiu de tip Ikr; are şi o slabă activitate betablocantă. La adulţi doza iniţială este de mg per os la 12 ore; dozele mai mari de până la 240 mg la 12 ore necesită monitorizare atentă, mai ales în asociere cu diuretice spoliatoare de potasiu. La copii se poate lua în considerare administrarea în TV refractare în funcţie de greutatea corporală; nu este însa stabilită o anumita doză. Sotalolul: - creşte concentraţia şi implicit efectul teofilinei, chinidinei, procainamidei, fenitoinei, metotrexatului, flecainidei, digoxinului, ciclosporinei, betablocantelor si anticoagulantelor.

38 - necesită precauţii la doze mari: se va monitoriza intervalul QT iar clinic se urmareşte apariţia dispneei, oboselii, depresiei, bradicardiei şi sincopelor (prin torsada de varfuri). Mexiletin (mexitil) este un blocant al canalelor de sodiu de clasa IB; este cel mai apropiat analog oral al xilinei şi de aceea se recomandă în TV care au raspuns la xilina, fiind foarte bine tolerată. La adulţi doza recomandată este de 200 mg la 8 ore; poate creşte la 800 mg/zi. Nu se cunoaşte doza la copii; poate fi luată în considerare în TV refractare. Mexiletinul: - poate avea o activitate diminuată în prezenţa preparatelor de hidroxid de aluminiu-magneziu, atropina, narcotice, hidantoina, rifampina sau acidificatori urinari; - are o activitate crescută dacă se asociază la tratamentul cu metoclopramid sau alcalinizante urinare; - creşte activitatea cafeinei si teofilinei; - necesită precauţii în disfuncţia de nod sinusal, tulburări de conducere intraventriculară, insuficienţă cardiacă, hipotensiune sau insuficienţă hepatică; - deşi nu se cunoaşte efectul sau în sarcină se poate administra dacă beneficiul depaşeşte riscul pentru făt; - este contraindicat in blocul atrio-ventricular de gradul II sau III; - poate determina ocazional leucopenie sau agranulocitoză precum şi convulsii la 0.2% din cazuri. Flecainida blochează canalele de sodiu fiind utila în aritmiile ventriculare maligne, deoarece creşte perioada refractară şi scade potenţialul de acţiune fără a-i modifica durata acestuia. Are efectul maxim pe sistemul His-Purkinje (conducerea HV) şi mai redus pe conducerea la nivelul nodului atrio-ventricular şi cea intra-atrială. La adulţi doza recomandată este de 100 mg per os la 12 ore, cu posibilitatea creşterii la 400 mg/zi. La copii se recomandă per os 3-6 mg/kg/zi sau mg/m 2 /zi divizată în 2 prize pînă la maxim 11 mg/kg/zi sau 200 mg/m 2 /zi.

39 Flecainida: - poate avea o activitate crescută în prezenţa amiodaronei si digoxinului, - are efect inotrop negativ aditiv în asociere cu betablocantele, verapamilul si disopiramida; - necesită precauţii în alterarea funcţiei renale sau hepatice; - deşi nu se cunoaşte efectul sau în sarcină se poate administra daca beneficiul depaşeşte riscul pentru fat; - este contraindicată în blocul atrio-ventricular de gradul III si depresia miocardică. Propafenona alungeşte perioada refractară şi scade automatismul, fiind indicată ca antiaritmic de clasa Ic in aritmiile ventriculare maligne. La adulţi doza recomandată este de 150 mg la 8 ore, cu un maxim de 300 mg la 8 ore. Nu se cunoaşte efectul sau la copii. Propafenona: - scade nivelul seric al rifampinei; - poate avea o activitate crescută în prezenţa chinidinei, warfarinei si betablocantelor; - este contraindicată în brohospasm, tulburări de conducere, bradicardie, insuficienţă cardiacă necontrolată; - deşi nu se cunoasşe efectul sau în sarcină se poate administra dacă beneficiul depaşeşte riscul pentru făt; - necesită precauţii în alterarea funcţiei hepatice şi renale, infarctul de miocard şi insuficienţă cardiacă congestivă. Chinidina scade excitabilitatea miocardică precum şi velocitatea de conducere la nivelul miocardului. La adult doza de chinidină sulfat recomandată este de 1 comprimat de 200 mg la 2-3 ore până la obţinerea ritmului sinusal sau apariţia efectelor adverse, cu un maxim de 3-4 g/zi. Forma de chinidina gluconat se administrează în doza de 324 mg per os de 2 ori/zi, în funcţie si de nivelul seric al acesteia. La copii doza este de 30 mg/kg/zi per os divizată în 5 prize. Îngrijiri întraspitaliceşti ulterioare conversiei TV:

40 - unele antiaritmice (cum ar fi cele din clasa Ia si III) necesită în perioada de încarcare monitorizarea ECG (holter, telemetrie) până la obţinerea unei concentraţii stabile (dupa un minim de 5 semivieţi) datorită riscului crescut de torsadă de vârfuri; amiodarona este o excepţie deoarece aceasta are un clearance de 3-4 saptămâni; - deoarece administrarea de antiaritmice de clasa Ic se poate asocia cu TV drog-indusă si frânarea conducerii funcţie de rata ventriculară se recomandă testare de efort şi monitorizare holter sau telemetrie pentru decelarea unei disfuncţii de nod sinusal latente (înainte de externare). - Monitorizarea efectelor adverse non-cardiace: tulburări vizuale la flecainidă, dureri articulare la procainidă), etc. Îngrijiri extraspitaliceşti ulterioare dupa conversia unei TV: - monitorizare ambulatorie periodică pentru detecţia efectelor proaritmice şi efectelor adverse ale antiaritmice: toxicitate hepatică, pulmonară şi tiroidiană pentru amiodaronă, sindromul lupus-like pentru procainamidă; - anamneză atentă pentru palpitaţii şi sincopă; - urmarirea periodică a pacienţilor cu DAI pentru evaluarea statusului generatorului şi a sondei; sub antiaritmice poate creşte pragul de defibrilare ventriculară, lucru care se obiectivează printr-un studiu de stimulare programată non-invazivă (noninvasive programmed stimulation study - NIPS) ce este indicat să se efectueze în timpul controlului DAI la pacienţii cu antiaritmice; problemele legate de sondă pot impune schimbarea sau repoziţionarea. Atât în timpul spitalizarii cat şi după externare este deosebit de importantă efectuarea corectă a terapiei specifice afecţiunii subjacente (insuficienţei cardiace sau cardiopatiei ischemice), terapie dependentă şi de comorbiditaţile pacientului. Prognosticul depinde de cardiopatia respectivă dar în principal depinde de funcţia ventriculului stang. La pacienţii cu cardiopatie ischemica şi TVNS rata de deces prin moarte subită este de 30% în 2 ani. În TV idiopatică prognosticul este bun. Din contra, ăn sindromul QT lung, displazia aritmogenă de ventricul drept si cardiomiopatia hipertrofică riscul de moarte subită este înalt indiferent daca funcţia ventricului stang este conservată.

41 Screeningul familial este foarte important în TV din cardiopatiile cu substrat genetic (sindrom QT lung sau scurt, cardiomiopatia hipertrofică şi displazia aritmogenă de ventricul drept). Evaluarea constă din istoric şi examen fizic, teste neinvazive precum ECG, ecocardiograma, test de efort). Capcane în diagnosticul şi tratamentul TV: - confuzie cu tahicardia supraventriculară dacă pacientul este stabil hemodinamic (stabilitatea hemodinamică nu este un criteriu de discriminare între TV si tahicardia supraventriculară); utilizarea verapamilului posibil utilă în tahicardia supraventriculară poate duce la decesul pacientului în caz de TV; - uneori stimularea electrică permanentă poate genera aritmii care se pot confunda (la sosirea în departamentul de urgenţa) cu TV: în caz de fibrilaţie atrială sau flutter atrial paroxistic sonda atrială detectează fiecare undă atrială şi va stimula ventriculul funcţie de frecvenţa atrială (soluţia este aplicarea magnetului care va determina funcţionarea pacemakerului tip DOO şi astfel se vor evidenţia undele de fibrilaţie sau flutter); tahicardia prin reintrare electronică este indusa de pacemaker (dependenţa de perioada refractară atrială postventriculară şi de conducerea retrogradă ventriculo-atrială), frecvenţa aritmiei fiind în jurul valorii frecvenţei de stimulare maxim programate (de regula /min); o sonda atrială unipolară poate detecta miopotenţiale date de contracţia musculară şi poate determina o stimulare ventriculară cu frecvenţa foarte rapida (soluţia este reprogramarea sensibilitaţii sondei atriale). - atât TV cât şi tahicardia supraventriculară paroxistică poate determina sincopa; este necesară examinarea atentă a ECG pentru decelarea semnelor de necroză, de conducere anormală, QT lung, inversarea undelor T in precordiale, preexcitaţie sau hipertrofie ventriculară.

42 Bibliografie 1. Segal OR, Chow AW, Wong T, et al. A novel algorithm for determining endocardial VT exit site from 12-lead surface ECG characteristics in human, infarct-related ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007; 18(2) : Arya A, Piorkowski C, Sommer P, et al. Idiopathic outflow tract tachycardias: current perspectives. Herz. 2007;32(3): Noda T, Shimizu W, Taguchi A, et al. Malignant entity of idiopathic ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia initiated by premature extrasystoles originating from the right ventricular outflow tract. J Am Coll Cardiol. 2005;46(7): Kannankeril PJ, Roden DM. Drug-induced long QT and torsade de pointes: recent advances. Curr Opin Cardiol. 2007;22(1): Brugada J, Brugada R, Brugada P. Channelopathies: a new category of diseases causing sudden death. Herz. 2007;32(3): Wolpert C, Schimpf R, Veltmann C, et al. Clinical characteristics and treatment of short QT syndrome. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3(4): Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, Yasuda T, Nakamura Y, Aragaki Y. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: electrocardiographic characteristics and optimal therapeutic strategies to prevent sudden death. Heart. 2003;89(1): Chugh SS, Jui J, Gunson K, Stecker EC, John BT, Thompson B. Current burden of sudden cardiac death: multiple source surveillance versus retrospective death certificate-based review in a large U.S. community. J Am Coll Cardiol ;44(6): Tsatsopoulou AA, Protonotarios NI, McKenna WJ. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia, a cell adhesion cardiomyopathy: insights into disease pathogenesis from preliminary genotype-- phenotype assessment. Heart. 2006; 92(12): Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studies. Circulation. 2007;115(9): Yarlagadda RK, Iwai S, Stein KM, et al. Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the right ventricular outflow tract. Circulation. 2005;112(8): Bogun F, Crawford T, Reich S, et al. Radiofrequency ablation of frequent, idiopathic premature ventricular complexes: comparison with a control group without intervention. Heart Rhythm. 2007;4(7): Gordon T, Kannel WB. Premature mortality from coronary heart disease. The Framingham study. JAMA.1971;215(10): Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation.1991;83(5): Vereckei A, Duray G, Szenasi G, et al. New algorithm using only lead avr for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008; 5(1): Tahicardia idioventriculară Tahicardia ventriculară idiopatică (TVI) reprezintă aproximativ 10% din tahicardiile ventriculare (TV) intâlnite în laboratoarele specializate în aritmii 1. Acest tip de TV se numeşte idiopatică pentru că apare în absenţa unei anomalii structurale cardiace aparente. În funcţie de manifestarile clinice, originea ventriculară, raspunsul la terapie, paternul electrocardiografic, etc se individualizează câteva tipuri de TVI.

43 Cea mai frecventă forma de TVI este TV de tract de ejecţie care are situsul cel mai frecvent (în 80% din cazuri) la nivelul tractului de ejecţie a ventriculului drept (RVOT sau right ventricular outflow tract ) sau mai rar (12%) la nivelul celui stang (LVOT sau left ventricular outflow tract ). Mai poate avea originea la nivelul arterei pulmonare, segmentului bazal al septului interventricular, în apropierea inelului mitral sau tricuspidian sau sinusului aortic Valsalva 2-4. Se mai numeşte TV adenozin sensibilă. Mecanismul TVI Are la bază activitatea de trigger (focală, ectopică). Încarcarea celulara cu calciu mediată de AMPc (adenozin monofosfat ciclic) determină postdepolarizari întarziate care atunci cand duc la atingerea potenţialului prag la nivelul cardiomiocitului iniţiaza potenţialul de acţiune şi ulterior tahicardia 5. Şi celelalte 2 mecanisme ale aritmiilor au fost citate ca fiind generatoare de TVI (reintrarea si automatismul). Mecanismul ectopic este susţinut şi de: - raspunsul pozitiv al TVI la adenozină, care prin reducerea AMPc termină tahicardia 6 ; - comportamentul TV catecolamin-dependenta; atât catecolaminele endogene cât şi cele exogene cresc concentraţia AMPc prin modularea adenilciclazei şi induc tahicardia; betablocantele inhibă această enzimă şi suprimă adesea tahicardia; acest efect poate fi observat şi in aritmiile prin automatism; - răspunsul pozitiv la verapamil (inhibitor de canale de calciu) şi manevre vagale (inhibă activitatea adenil ciclazei); - dificultatea de a induce tahicardia prin stimulare ventriculară, ceea ce face mecanismul de reintrare improbabil. Totuşi nu este neobişnuit raspunsul la verapamil şi la betablocante şi a altor forme de TVI precum TV prin reintrare intrafasciculară şi TV prin automatism anormal. De aceea, sensibilitatea la adenozină şi răspunsul la stimularea ventriculară sunt criteriile care susîn cel mai bine mecanismul focal al TVI. Clinica TVI Tahicardia ventriculară de tip tract de ejecţie: - apare la tineri, pe cord normal structural, între decada 2 şi 4 de viaţa şi este relativ bine tolerată;

44 - RVOT apare mai frecvent la femei (69.6%); - LVOT apare mai frecvent la barbaţi; - se asociază frecvent cu palpitaţiile (48-80%), vertij, presincopă (28-50%), sincopă (10%) şi dureri toracice; - poate determina tahicardiomiopatie; - este adrenergic dependentă, apărând în timpul sau după efortul fizic 7 ; poate fi indusă şi de stres, anxietate, cofeină, simpaticomimetice; - are aspect electrocardiografic tipic de bloc de ram stang si axa QRS inferioară; - are un diagnostic de excludere a cazurilor maligne (mai ales a displaziei aritmogene de ventricul drept - DAVD); - deşi este considerată o aritmie benignă poate duce la moarte subită şi TV polimorfă 8-10 ; recent a fost descrisă o forma de TV iniţiată de o extrasistolă ventriculară cu un interval de cuplaj scurt originară în tractul de ejecţie a ventriculului drept 9 ; - ablaţia are un rol curativ, înlaturând riscul scăzut al unor complicaţii serioase; - terapia antiaritmică se preferă dacă simptomele sunt modeste si rare. Din punct de vedere electrocardiografic: - tipic are patern QRS de tip bloc de ram stang cu axa inferioară (fig.1); - durata QRS este sub 140 ms; daca depaşeşte această valoare trebuie sa ne gandim la alte tipuri de TV;

45 Figura 1. Aspectul tipic de TVI de tip tract de ejecţie - în timpul TVI pot apare mici diferenţe în morfologia QRS; daca însa apar multiple morfologii este obligatorie căutarea unei cardiopatii subiacente; - cea mai frecventă formă de prezentare este cu TVNS repetitive, cuplete şi extrasistole ventriculare în repaus (fig.2), descrisă pentru prima dată de Gallavardin 11 ; nu este exclusă nici forma de TVS monomorfă, paroxistică, indusa de efort; Figura 2. Manifestarea electrocardiografică cea mai frecventă în TVI Paternul ECG : - este util nu numai pentru diagnostic dar şi la stabilirea originii TV, element esenţial pentru studiul electrofiziologic şi ablaţia acestei aritmii; - tipic are complexul QRS pozitiv în derivaţiile inferioare (DII, DIII, avf); un complex QRS larg şi crestat în aceste derivaţii şi pozitiv în avl provine de la nivelul peretelui lateral al ventriculului drept; dacă originea este septală atunci va fi negativ în avl; - are un QRS pozitiv în DI dacă TV provine dintr-un situs posterior şi negativ dacă este anterior;

46 - în TV de tip RVOT zona de tranziţie la nivelul precordialelor este în V3-V4; dacă aceasta este mai sus adica în V2 (atenţie însa la poziţia electrozilor în timpul înregistrarii electrocardiogramei de suprafaţă) atunci situsul trebuie să fie supravalvular sau în tractul de ejecţie al ventriculului stang (posibil cuspe aortice); cu cât tranziţia este mai jos situată cu atât situsul TV va fi mai lateral; - cu o pantă iniţială a QRS mai lentă este un indiciu a unui situs posibil epicardic; - cu o undă QRS largă în V1 sau V2 sugerează un situs la nivelul cuspei aortice; - deşi are standard o morfologie de tip bloc de ram stang, este posibilă şi o morfologie de tip bloc de ram drept cu qr atunci când provine de la nivelul joncţiunii mitro-aortice ; - deşi este legat de poziţia anatomică a siusului originar al TV, în unele cazuri rare nu corespunde algoritmelor mai sus prezentate. Diagnosticul TVI este unul de excludere a TV legate de o cardiopatie subiacentă deci de înlaturare a unui substrat preexistent, în particular a DAVD, ambele având acelaşi situs de origine, dar tratamentul si prognosticul lor complet diferit. Electrocardiograma (ECG) este în general normală dar la aproximativ 10% dintre pacienţi poate fi prezent un bloc de ramură dreaptă. În DAVD în derivaţiile V1-V3 lărgimea QRS este peste 110 ms, unda T este negativă, este prezentă unda ε (epsilon), potenţialele tardive sunt pozitive iar TV are multiple morfologii 17. Nivelul plasmatic al factorului natriuretic atrial este crescut în DAVD dar nu şi în TVI; nivelul acestuia se corelează cu disfuncţia ventriculului drept şi cu aritmogenicitatea substratului 18. Ecocardiografia este normală la pacienţii cu TVI cu toate că uneori poate fi dilatat tractul de ejecţie al ventriculului drept. Prezenţa unei tulburări de cinetică regională sau globală expresie a unor alterări structurale a ventriculului drept orientează diagnosticul către DAVD. Zonele tipic implicate în această cardiopatie sunt apexul, septul interventricular situat sub cuspa septală a tricuspidei şi tractul de ejecţie a ventriculului drept. Testul de efort este frecvent utilizat pentru evaluarea şi iniţierea TVI, care poate apare în timpul acestuia sau în perioada de recuperare în 25-50% dintre pacienţi. În unele cazuri testul de efort duce la dispariţia aritmiei 7.

47 Angiografia de ventricul drept, considerată standardul în diagnosticul DAVD, este de regulă normală în TV de tip RVOT. Prezenta, extensia şi localizarea denervarii simpatice a miocardului in TVI (în unele studii până la 55%) se poate studia prin intermediul scintigrafiei miocardice de perfuzie, mai exact cu 123I-meta-iodobenzylguanidine (123I-MIBG), însa vizualizarea ventriculului drept este foarte slabă 19,20. Biopsia miocardică de ventricul drept poate evidenţia modificări nespecifice precum hipertrofie miocelulară, fibroză interstiţială şi perivasculară, infiltraţii adipocitare în stratul epicardic şi miocard. De aceea, în unele cazuri, diagnosticul histologic diferenţial cu DAVD poate fi foarte dificilă. Vizualizarea anatomiei şi kineticii ventriculului drept precum şi modificările tisulare pot fi obiectivate prin rezonanţa magnetică nucleară. Această metodă imagistică este foarte utilă în diagnosticul diferenţial cu DAVD, fiind metoda optimă de detecţie a infiltrării grase a miocardului ventricular 21. TV de tip RVOT se asociazî cu modificări structurale focale (infiltrare grăsoasă, diminuarea grosimii şi a ingroşării sistolice a peretelui, anevrism) şi anomalii de kinetică parietală. Deşi diagnosticul diferenţial al TVI se face în principal cu DAVD, acesta trebuie să includa şi tahicardia asociată fasciculului Mahaim (fibre atrio-fasciculare), prin reintrare atrioventriculară (cale accesorie dreaptă), tetralogiei Fallot operată. Tratamentul TVI Atitudinea terapeutică în accesul acut, în funcţie de statusul hemodinamic, implică: - cardioversie electrică dacă pacientul este instabil hemodinamic; - manevre vagale, administrarea de adenozina (6 pana la 24 mg intravenos), verapamil (10 mg intravenos lent, în minim 1 minut; risc de colaps hemodinamic) sau lidocaină. Pe termen lung opţiunile terapeutice sunt terapia antiaritmică şi ablaţia prin cateter; DAI nu este o alternativă deoarece TVI nu este o aritmie ameninţatoare de viaţă. Daca simptomele sunt infrecvente şi de severitate medie atunci terapia medicală este de preferat. TVI are un raspuns mai bun la antiaritmice decat TV legată de un substrat patologic, rata de recurenţe fiind de 30-40%. Clasele II (betablocantele) si IV (blocanţi calcici) sunt considerate de prima linie cu o eficacitate de 25-50% şi un efect

48 sinergic în asociere 22. Celelalte clase (I si III) constituie o alternativă terapeutică, sotalolul fiind cel mai eficient (în peste 89% din cazuri) 23. Ablaţia prin cateter este indicată la pacienţii cu simptome severe (sincopă, tahicardiomiopatie), frecvenţe şi refractări sau intoleranţi la medicaţie. Presupune mai întâi inducerea TVI prin perfuzie cu izoproterenol şi stimulare rapidă de tip burst. Astfel se poate face cartografierea ( mapping-ul ) adică găsirea situsului TV. Astfel, în funcţie de usurinţa cu care se induce aritmia se caută situsul cu activarea cea mai precoce sau prin stimulare se compară morfologia electrogramei obţinute cu cea din tahicardie. Dacă nu se reuseşte inducerea TV atunci sunt utile şi extrasistolele ventriculare si TVNS. Cartografierea se incepe cu tractul de ejecţie a ventriculului drept şi daca este necesar se continuă cu artera pulmonară, marea venă cardiacă, tractul de ejecţie al ventriculului stang şi cuspele aortice. După ce a fost localizat situsul de provenienţă a TVI se fac la acest nivel aplicaţii de radiofrecvenţă cu un cateter de ablaţie de 4 mm, rata de succes fiind de aproximativ 80% 1. Principala cauză de eşec este imposibilitatea inducerii TV. Rata de recurenţe este de aproximativ 5%, majoritatea în primul an. Complicaţiile ablaţiei TVI apar la sub 1% din cazuri şi includ: - blocul atrio-ventricular total şi blocul de ram drept dacă situsul este în apropierea ramului His sau a celui drept; - regurgitare aortica în TV de tip LVOT; - hemopericard sau chiar tamponadă cardiacă prin perforare; - lezarea trunchiului comun al arterei coronare stangi în TVI localizate deasupra cuspelor aortice. Conform ghidurilor de aritmii ventriculare: - ablatia prin cateter este recomandată la pacienţii cu TVI de tip RVOT sau LVOT (pe cord normal structural) simptomatică şi refractară la terapia medicamentoasă sau la cei cu intolerabilitate la aceasta sau care nu o doresc pe termen lung (indicaţie de clasa I, nivel de evidenţa C); - studiul electrofiziologic este indicat în evaluarea diagnostică la pacienţii fără anomalii structurale cardiace şi cu palpitaţii sau suspiciune de TV de tip tract de ejecţie (indicaţie de clasa IIa, nivel de evidenţă C);

49 - terapia cu betablocante şi/sau blocanţi calcici (şi/sau antiaritmice de clasă IC in TV de tip RVOT) poate fi utilă la pacienţii fără anomalii structurale cardiace, în TVI localizată la nivelul ventriculului drept (indicaţie de clasa IIa, nivel de evidenţă C); - DAI poate fi o terapie eficientă în controlul TV pe cord normal sau funcţie ventriculară aproape normală şi fără anomalii structurale care au deja o medicaţie optimală şi o speranţă de viaţa de cel puţin 1 an (indicaţie de clasa IIa, nivel de evidenţa C). MESAJE DE REŢINUT: - TV de tip tract de ejecţie ventriculară este cea mai frecventă formă de TV idiopatică; - Apare de regulă la tineri cu un cord normal structural, se asociază cu palpitaţii şi este legată de efortul fizic; - Apare în accese repetitive sau susţinute; - Mecanismul electrofiziologic principal prin care apare apare îl constituie, se pare, postdepolarizarile tardive; - Paternul electrocardiografic tipic este bloc de ram stâng cu axa QRS inferioară; - Diagnosticul este unul de excludere; trebuie exclusă în principal displazia aritmogenă de ventricul drept; - Opţiunile terapeutice principale sunt antiaritmicele si ablaţia prin cateter. Bibliografie 1. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al. European Heart Rhythm Association / Heart Rhythm Society Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. Europace 2009; 11: Callans DJ, Menz V, Schwartzman D, et al. Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract: electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin. J Am Coll Cardiol 1997, 29: Sekiguchi Y, Aonuma K, Takahashi A, et al. Electrocadiographic and electrophysiologic characteristics of ventricular tachycardia originating within the pulmonary artery. J Am Coll Cardiol 2005; 45: Kanagaratnam L, Tomassoni G, Schweikert R, et al. Ventricular tachycardias arising from the aortic sinus of Valsalva: an under-recognized variant of left ventricular outflow tract tachycardia. J Am Coll Cardiol 2001; 37:

50 5. Lerman BB, Belardinelli L, West GA, et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP mediated triggered activity. Circulation 1986, 74: Lerman BB: Response of nonreentrant catecholamine mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine: evidence for myocardial receptor-mediated effects: Circulation 1993, 87: Gill JS, Prasad K, Blaszyk K, et al. Initiating sequences in exercise induced idiopathic ventricular tachycardia of left bundle branch-like morphology. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: Lemery R, Brugada P, Bella PD, et al. Nonischemic ventricular tachycardia. Clinical term and long-term follow up in patients without clinically overt heart disease. Circulation 1989; 79: Viskin S, Rosso R, Rogowski et al. The short-coupled variant of right outflow ventricular tachycardia: a not-so benign form of ventricular tachycardia? J Cardiovasc Electrophysiol 2205; 16: Haissaguerre M, Shoda M, Jais P, et al. Mapping and ablation of ventricular fibrillation. Circulation 2002; 12: Gallavardin L: Extrasytolie ventricularie paroxysmes tachycardiques prolonges. Arch Mal Coeur Vaiss 1922;15: Dixit S, Gerstenfeld EP, Callans DJ, et al.electrocardiographic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias: distinguishing septal and free-wall sites of origin. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14: Jadonath RL, Schwartzman DS, Preminger MW, et al. Utility of the 12-lead electrocardiogram in localizing the origin of right ventricular outflow tract tachycardia. Am Heart J 1995;130: Coggins DL, Lee RJ, Sweeney J, et al. Radiofrequency catheter ablation as a cure for idiopathic tachycardia of both left and right ventricular origin. J Am Coll Cardiol 1994; 23: Berruezo A, Mont L, Nava S, et al. Electrocardiographic Recognition of the Epicardial Origin of Ventricular Tachycardias. Circulation 2004;109: Ouyang F, Fotuhi P, Ho SY, et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2002; 39: Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2001; 38: Matsuo K, Nishikimi T, Yutani C, et al. Diagnostic values of brain natriuretic peptide in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Circulation 1998; 98: Mitrani RD, Klein LS, Miles WM et al. Regional cardiac sympathetic denervation in patients with ventricular tachycardia in the absence of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1993; 22: Wichter T, Hindricks G, Lerch et al. Regional myocardial sympathetic dysinnervation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circulation 1994; 89: Kayser HW, van der Wall EE, Sivananthan MU, et al. Diagnosis or arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a review. Radiographics 2002; 22: Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006; 48: Gill JS, Mehta D, Ward DE, et al. Efficacy of flecainide, sotalol, and verapamil in the treatment of right ventricular tachycardia in patients without overt cardiac abnormality. British Heart Journal 1992;68:

51 Ritmul idioventricular accelerat Ritmul idioventricular accelerat (RIVA) este o formă de tahicardie ventriculară (TV) prin mecanism ectopic sau creşterea automatismului, cu o frecvenţă ventriculară de până la maxim /min. De regulă, este un pic mai rapidă decat frecvenţa ritmului sinusal subiacent. Altfel spus, este un ritm ectopic cu 3 sau mai multe batai ventriculare premature şi o frecvenţa mai rapidă decat a unui ritm de scăpare ventricular (de 30-40/min) dar mai mică decat a unei TV (fig.1). Este o manifestare electrocardiografică care nu produce, in general, simptome. Diagnosticul corect este foarte important, deoarece chiar dacă este o formă de TV medicaţia utilă in aceasta, nu este necesară in RIVA. Figura 1. Ritm idioventricular accelerat cu o frecvenţa cu 32 mai mare decat ritmul sinusal subiacent (44/min). Mecanisme fiziopatologice Creşterea automatismului pare să fie mecanismul electrofiziologic de apariţie a RIVA şi aceasta ţine de faza 4 de depolarizare a potenţialului de acţiune a celulelor miocardice. În context de bradicardie sinusală şi automatismul crescut al unui situs de tip pacemaker secundar determină apariţia RIVA. În anumite condiţii metabolice poate apare în fibrele His-Purkinje sau în miocardul ventricular. Ischemia miocardică sau necroza (în special la nivelul peretelui inferior), toxicitatea digitalică, diselectrolitemiile (hipopotasemia, de exemplu) şi hipoxemia pot accentua faza 4 de depolarizare la nivelul pacemakerului secundar (din joncţiunea atrio-ventriculara sau sistemul His-Purkinje) şi

52 creşte rata de generare a impulsurilor. În mod frecvent, ischemia miocardică de la nivelul peretelui inferior coexistă cu bradicardia sinusală prin depresia nodului sinusal. RIVA poate apare şi dupa o extrasistolă ventriculară printr-un mecanism ectopic, atunci cand focarul ectopic poate descarca cu o frecvenţa suficient de mare astfel încat să preia controlul. Debutul RIVA este gradual (non-paroxistic); ritmul ventricular (intervalele R-R) poate fi regulat sau neregulat. Frecvenţa este in mod obişnuit între 60 si 110/min, cu bătai deasupra celui sinusal. Se pot constata bătai de fuziune la debutul sau sfarşitul RIVA, atunci când focarul ectopic este în competiţie pentru controlul depolarizarii ventriculului. Datorită frecvenţei joase se pot obiectiva şi bătăi de captură; din acest motiv, precum şi datorită debutului progresiv foarte rar pot apare aritmii ventriculare mai rapide. Paternul ECG uzual include scurtarea intervalului PR care poate apare ca un interval PP alungit, ducând la emergenţa cu complexul QRS subordonat. După o scurtă perioadă intervalul PP scade, unda P reapare înainte de complexul QRS ducând o bătaie de captură. Terminarea RIVA se face tot progresiv; în timp ce ritmul sinusal accelerează cel idioventricular devine mai lent. RIVA este considerat un marker de reperfuzie cu trombolitice în infarctul miocardic acut. Reperfuzia coronariană prin angioplastie se însoţeşte în 15.2% din cazuri de RIVA şi nu diferă la pacienţii cu flux TIMI 3 faţa de cei cu TIMI 2 (13% vs 16%) 1. Evenimentele cardiace majore nu diferă în primul an la pacienţii cu sau fara RIVA. Se asociază cu un tonus vagal crescut şi cu o activitate simpatică scazută. Prezenţa RIVA nu face distincţia între reperfuzia completă şi cea incompletă la pacieniţi cu angioplastie coronariană percutanată transluminală şi nu are impact asupra prognosticului. Morbiditatea şi mortalitatea determinată de RIVA depinde de substratul subiacent şi factorii trigger. Apariţia RIVA este legată de: - infarctul miocardic acut şi dureri toracice recente sau concomitente; - terapia trombolitică din infarctul miocardic acut; - angioplastie coronariană percutanată transluminală cu sau fără stentare; - recanalizarea spontană a arterelor coronare;

53 - tratamentul cu digoxin la un pacient cu cardiomiopatie ischemică, fibrilatie atrială sau ischemie miocardică, ca semn de intoxicatie digitalică; - resuscitarea cardiorespiratorie (posibil); - cardiomiopatia dilatativă sau anestezia spinală. Din punct de vedere clinic poate fi prezentă: - bradicardia şi eventual hipotensiunea daca funcţia ventriculară stangă este compromisă; - pulsul jugular dat de contracţia atriului drept în timp ce valva tricuspidă este închisă (semn de disociaţie atrio-ventriculară); - zgomote cardiace aritmice şi cu amplitudine variabilă datorită alternanţei de ritm sinusal cu RIVA. Din punct de vedere electrocardiografic trebuie să se faca diagnosticul diferenţial cu TV, ritm supraventricular cu aberanţa de conducere sau ritm joncţional cu tulburare de conducere intraventriculară. Din punct de vedere paraclinic pe langa electrocardiograma implică: - efectuarea enzimelor de citoliză miocardică, aprecierea funcţiei renale (în intoxicatia digitalică), dozarea digoxinemiei, a electroliţilor şi a magneziului; - cunoaşterea funcţiei ventriculare, a kineticii miocardului precum şi evaluare valvulară; - monitorizare holter sau prin telemetrie pentru obiectivarea duratei şi frecvenţei RIVA; - ECG mediată de semnal dacă prognosticul este incert; - uneori necesitatea efectuării cateterismului cardiac şi angiografiei; - uneori studiu electrofiziologic dacă aritmia este recurentă sau devine mai complexă. Din punct de vedere terapeutic rareori este necesară supresia farmacologică sau electrică deoarece frecvenţa ventriculară este în general până la 100/min şi se termină spontan (autolimitativă). Aceste posibilitaţi terapeutice sunt totuşi de luat în considerare dacă: - disociaţia atrio-ventriculară duce la instabilitate hemodinamică prin pierderea contribuţiei atriului la umplerea ventriculară; - RIVA este concomitent cu o TV mult mai rapidă;

54 - RIVA începe printr-o extrasistolă cu un interval de cuplaj scurt şi determină fenomenul R/T; - frecvenţa ventriculară este prea rapidă şi determină simptome; - RIVA degenerează în TV sau fibrilaţie ventriculară (foarte rar). Creşterea frecvenţei ritmului sinusal cu atropina ( mg intravenos), izoproterenol ( mcg/min) sau prin stimulare atrială sau ventriculară suprimă adesea RIVA. Uneori este necesar şi tratamentul chirurgical de revascularizare miocardică. RIVA poate fi singurul ritm al pacientului; de aceea nu se va trata cu antiaritmice fara a fi convinşi de existenţa unui ritm subiacent. MESAJE DE REŢINUT: - RIVA nu necesită, în general, un tratament fiind o aritmie autolimitativă; se va trata sau corecta substratul existent; - Trebuiesc evaluate şi corectate eventualele cauze de RIVA: tulburările electrolitice, funcţia renală, supradozajul digitalic; - În caz de bradicardie, atropina sau stimularea atrială va accelera ritmul sinusal. Bibliografie 1. Bonnemeier H, Ortak J, Wiegand UK, et al. Accelerated idioventricular rhythm in the postthrombolytic era: incidence, prognostic implications, and modulating mechanisms after direct percutaneous coronary intervention. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005;10(2): Grimm W, Marchlinski FE. Accelerated idioventricular rhythm, bidirectional ventricular tachycardia. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 4th ed. Philadelphia, Pa:. WB Saunders Co;2007:920.

55 Tahicardia polimorfa catecolaminergica Tahicardia ventriculara polimorfa catecolaminergica a fost descrisa pentru prima oara in 1975, ea putand determia moarte subita in copilarie. Aceasta aritmie are determinare genetica autozomal dominanta ( bratul lung al cromozomului 1 1q42 43 unde se codifica receptorul rianodinic) sau autosomal recesiva ( intereseaza gena ce codifica calsequestrina localizata la nivelul bratului scurt al cromozomului 1 1p11-13). Deoarece simtomele apar in secial atunci cand pacientul este supus la stres intens emotional sau fizic, aceasta boala poate scapa metodelor traditionale de examinare cardiaca precum electrocardiograma sau ecocardiografia, putand fi reprodusa la testul de efort. Raspunde la tratamentul betablocand dar are si indicatie de implant de cardiodefibrilator pentru a preveni moartea subita. Bibliografie 1. Iyer, Vivek; Antonis A. Armoundas (2006). Unraveling the Mechanisms of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia. "Proc. IEEE Eng Med Biol Soc.". Conference proceedings :... Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. Conference (Cardiovascular Research Center, Massachusetts General Hospital: IEEE) Suppl: doi: /iembs PMID Retrieved Liu, N; Ruan Y, Priori SG (July August 2008). "Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia".progress in Cardiovascular Diseases 51 (1): doi: /j.pcad PMID Wilde, Arthur; Zahurul A. Bhuiyan, Lia Crotti, Mario Facchini, Gaetano M. De Ferrari, Thomas Paul, Chiara Ferrandi, Dave R. Koolbergen, Attilio Odero, Peter J. Schwartz ( ). "Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia". New England Journal of Medicine 358 (19): doi: /nejmoa pmid Retrieved

56 CARDIOMIOPATII CU DETERMINISM GENETIC Sindromul Brugada Sindromul Brugada (SB) este o afecţiune determinată genetic, mai exact o anomalie a canalelor ionice (canalopatie) de sodiu, caracterizată prin moarte subită şi asociată cu un patern electrocardiografic (ECG) de tip bloc de ram drept (BRD) şi supradenivelare de segment ST în derivaţiile precordiale drepte 1,2. Este de 8-10 ori mai frecvent la barbaţi; pacientul tipic este tânăr (între 30 şi 50 de ani), aparent sanatos şi cu examen fizic al aparatului cardiovascular normal. Trăsătura dominantă a acestei afecţiuni o reprezintă aritmiile ventriculare maligne care pot duce la sincopă, stop cardiac şi moarte subită. Tulburările de conducere infrahisiene şi fibrilaţia atrială (la aproximativ 20% dintre pacienţi) pot fi alte manifestari ale SD. În aproximativ 50% din cazurile familiale de SB transmiterea este de tip autozomal dominant. În pana la 1/3 din cazuri au loc mutaţii la nivelul genei SCN5A (au fost identificate peste 100 de mutaţii) care codifică canalul de sodiu voltaj dependent (Nav 1.5), cu reducerea funcţiei acestuia şi scăderea curenţilor de sodiu din timpul fazei 0 si 1 a potenţialului de acţiune 3. Aceste modificări de la nivelul canalelor ionice ce induc alterarea curenţilor transmembranari şi a potenţialului de acţiune, au loc diferenţiat la nivelul endocardului ventricular drept faţa de epicard şi stau atât la baza paternului ECG de tip Brugada cât şi a manifestărilor clinice din SB. Mecanismele care stau la baza alterărilor ECG şi aritmogenezei din SB sunt înca discutate 4. Teoria defectului de repolarizare se bazează pe faptul că potenţialul de acţiune al celulelor epicardice are crestătura dintre faza 0 şi 1 ( notch ), prin contribuţia majoră a curenţilor de tip Ito, mult mai proeminentă decat cea a celulelor endocardice. Diminuarea curenţilor de sodiu (INa) accentuează diferenţa de voltaj, crează un gradient în timpul repolarizării şi aspectul electrocardiografic al segmentului ST. Când durata relativă a repolarizării nu este afectată apare paternul ECG de tip 2 si 3 sau de tip saddleback (fig. 1), cu unda T pozitivă. Identificarea unui patern de tip 2 sau 3 nu pune diagnosticul de SB; necesită efectuarea unui test de provocare cu blocanţi ai canalelor de sodiu.

57 Figura 1. Paternul Brugada de tip 2 si 3 sau de tip saddleback. Când gradientul de repolarizare este reversibil undele T apar inversate iar paternul ECG este de tip 1 sau de tip coved (fig. 2). Identificarea acestui patern pe ECG de suprafaţă pune diagnosticul de SB. Figura 2. Paternul Brugada de tip 1 sau de tip coved. Caractersticele ECG a celor 3 paternuri din SB sunt în tabelul I. Tabelul I. Caracterele morfologice ale intervalului ST în sindromul Brugada. Caracteristica Tip 1 Tip 2 Tip 3 Amplitudinea undei J >2 mm >2 mm >2 mm (mm) Unda T Negativă Pozitivă sau bifazică Pozitivă Aspectul ST-T Tip coved Tip saddleback Tip saddleback Portiunea terminala segment ST Descendentă gradual Supradenivelată >1 mm Supradenivelată <1 mm Această heterogenitate a repolarizarii predispune la aritmii prin reintrare de fază 2, de tip tahicardie ventriculară (TV) şi fibrilaţie ventriculară (FV) (fig.3). Teoria tulburărilor de depolarizare/conducere explică aritmiile din SB prin conducere lentă şi întarzierea activării ventriculului drept, în special la nivelul tractului de ejecţie a acestuia.

58 Figura 3. Aspectul potenţialului de acţiune transmembranar în sindromul Brugada faţă de cel din ECG normală. Manifestarea majoră din SB este TV polimorfă care poate degenera în FV, cauzatoare de sincopă şi moarte subită in repaus sau somn şi mai rar la efort. Aceasta din urmă poate cauza sechele neurologice dacă pacientul este resuscitat tardiv sau durere şi traume psihologice dacă pacientul are un defibrilator cardiac implantat (DAI). SB este principala cauză de deces sub 40 de ani, înafară accidentelor. Această cardiomiopatie determină 4% din numarul total de morţi subite şi cel puţin 20% din cele pe cord normal structural. Vârsta medie de deces la pacienţii cu SB este de 41±15 ani 5. Există şi cazuri sporadice; pacientul este complet asimptomatic, o ECG de rutină obiectivând supradenivelarea segmentului ST din V1 în V3. Efectuarea ECG de repaus cu electrozii pentru derivaţiile V1-V2 (în mod normal în spatiul IV intercostal) cu 1-2 spaţii intercostale mai sus, deci în spaţiul 2 sau 3, poate demasca un patern Brugada de tip 1. Există unele situaţii în care se demască sau exacerbează paternul ECG din SB. Acestea sunt: hiper sau hipopotasemia, hipercalcemia, intoxicatia cu alcool sau cocaină, febra, terapia cu blocanţi de canale de sodiu, agenţi vagotonici, agonişti alfa-adrenergici, betablocanţi, antidepresive heterociclice, etc. Diagnosticul diferenţial al morţii subite la o persoană aparent sanatoasă se face cu ischemia miocardică acută determinată de ateroscleroză sau anomalii coronariene, cardiomiopatia hipertrofică, TV polimorfă catecolaminergică, sindromul QT lung şi displazia aritmogenă de ventricul drept.

59 Din punct de vedere ECG supradenivelarea de segment ST în precordialele drepte apare şi în: BRD atipic, hipertrofia ventriculară stângă, repolarizarea precoce, pericardita acută, ischemia miocardică acută sau infarctul de miocard, angina Printzmetal, embolia pulmonară, anevrismul disecant de aortă, tumora mediastinală sau hemopericard cu efect de compresie asupra tractului de ejecţie al ventriculului drept, displazia aritmogenă de ventricul drept, anomalii de sistem nervos autonom sau central, supradoză de antidepresive heterociclice, intoxicaţie cu cocaină, distrofie musculara Duchenne, ataxie Friedreich, deficienţă de tiamină, hipercalcemie, hiperkaliemie, hipotermie, pectus excavatus, atletism de performanta. Bilanţul efectuat în SD presupune: 1. Biologic se recomandă: - dozarea calciului si potasiului; creatinkinazei de tip MB si troponinei; - testare genetică pentru decelarea mutaţiei SCN5A (prezentă doar în 25-30% din cazuri), importantă în identificarea membrilor din familie cu risc potenţial. 2. Imagistic se recomandă ecocardiografia şi/sau rezonanţa magnetică nucleară pentru a exclude alte cardiomiopatii potenţial aritmogene; 3. Testul de efort poate suprima aspectul ECG şi aritmiile. 4. Electrocardiograma mediată de semnal evidenţiază potenţialele tardive prezente şi în alte cardiomiopatii (ex. displazia aritmogenă de ventricul drept). 5. Testul de provocare cu blocanţi ai canalelor de sodiu: - administrate intravenos demască sau modifică paternul ECG şi ajută la diagnosticul şi/sau stratificarea riscului în SD; - se practică cu flecainidă 2mg/kg (max. 150 mg) în aproximativ 10 min.; procainamidă 10 mg/kg în aproximativ 10 min.; ajmalină 1 mg/kg în peste 5 min.; pilsicainidă 1 mg/kg în peste 10 min.; - implică monitorizarea obligatorie continuă cardiacă şi echipament de resuscitare cardiacă; - nu se indică în paternul Brugada de tip 1; - este pozitiv la pacienţii cu ECG standard normală dacă administrarea blocantului de sodiu duce la apariţia undei J cu o amplitudine absolută de minim 2 mm in V1, V2 şi/sau V3, cu sau fără BRD;

60 - se recomandă în paternul de tip 2 şi 3 pentru a clarifica diagnosticul; - se intrerupe cand rezultatul este pozitiv, apar aritmii ventriculare sau QRS se largeşte mai mult 30% ; - implică utilizarea ca antidot a izoproterenolului şi lactatului de sodiu dacă apar aritmii ventriculare maligne. 6. Studiul electrofiziologic de determinare a vulnerabilitaţii ventriculare 5-7 : - poate fi utilizat, dupa unii, în stratificarea riscului la pacienţii cu SB; - se pare ca are o valoare predictivă scazută; - daca este pozitiv este un bun predictor al evenimentelor in SB; - dupa unii nu este util în managementul pacienţilor cu SB. Din punct de vedere terapeutic: - defibrilatorul implantabil (DAI) este singura terapie eficientă în SB 8 deoarece nicio metodă farmacologică nu reduce riscul de apariţie a TV sau FV 9-11 ; - DAI este indicat la pacienţii cu SB şi istoric de moarte subită; pacienţii asimptomatici fără istoric familial de SB sau de moarte subită nu au indicaţie de DAI; rămâne o problemă categoriile de pacienţi situate între acestea; - Este interzisă activitatea sportivă de tip competiţional. Managementul care se impune în cazul identificării unui patern ECG de tip 1 spontan se face pe baza unui algoritm recomandat de catre Antzelevitch (fig. 4) 12. Figura 4. Indicaţiile de implantare a unui DAI la pacienţii cu patern ECG de tip 1 spontan.

61 Acelaşi algoritm se aplică şi în cazul unui patern ECG de tip 1 indus de blocanţi ai canalelor de sodiu, cu excepţia pacienţilor asimptomatici fără istoric familial la care nu este indicat studiul electrofiziologic ci doar monitorizare cardiologică periodică. Identificarea unui pacient cu un posibil SB de către cardiolog implică ulterior un consult la electrofiziolog precum şi unul genetic. Confirmarea diagnosticului obligă la educarea pacientului şi familiei lui cu manevrele de resuscitare cardiorespiratorie de tip BLS (basic life suport). FV sau moartea subită apare la aproximativ 8.2% dintre pacienţii cu SB în decursul a 2 ani. Riscul este crescut dacă pacientul are istoric de sincopă, anomalii ECG spontane şi TV inductibilă în timpul studiului electrofiziologic 1. MESAJE DE REŢINUT: - orice pacient cu sincopă trebuie obligator să aiba o EGC efectuată şi un consult cardiologic, sau mai bine electrofiziologic; - apariţia unei sincope la un pacient aflat sub terapie cu blocanţi ai canalelor de sodiu obligă la schimbarea clasei de antiaritmic; - DAI este singura terapie eficientă la pacienţii cu SB confirmat. Bibliografie 1. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Determinants of sudden cardiac death in individuals with the electrocardiographic pattern of Brugada syndrome and no previous cardiac arrest. Circulation. 2003;108(25): Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol. 1992;20(6): Vorobiof G, Kroening D, Hall B, et al. Brugada syndrome with marked conduction disease: dual implications of a SCN5A mutation. Pacing Clin Electrophysiol. May 2008;31(5): Meregalli PG, Wilde AA, Tan HL. Pathophysiological mechanisms of Brugada syndrome: depolarization disorder, repolarization disorder, or more?. Cardiovasc Res. 2005;67(3): Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation ;105(11): Brugada P, Geelen P, Brugada R, et al. Prognostic value of electrophysiologic investigations in Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12(9): Gehi AK, Duong TD, Metz LD, et al. Risk stratification of individuals with the Brugada electrocardiogram: a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(6): Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation. 2005;111(5):

62 9. Márquez MF, Salica G, Hermosillo AG, et al. Ionic basis of pharmacological therapy in Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18(2): Márquez MF, Salica G, Hermosillo AG, Pastelín G, Cárdenas M. Drug therapy in Brugada syndrome. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2005;5(5): Yang F, Hanon S, Lam P, Schweitzer P. Quinidine revisited. Am J Med. 2009;122(4): Antzelevitch Ch. Brugada Syndrome-Review. PACE 2006; 29: Displazia aritmogenă de ventricul drept Displazia aritmogenă de ventricul drept (DAVD) este o cardiomiopatie cu transmitere de tip autozomal dominant cu penetranţă variabilă şi expresie incompletă, asociată cu aritmii ventriculare maligne şi moarte subită la tineri aparent sănătoşi, caracterizată prin anomalii structurale şi funcţionale ale ventriculului drept date de înlocuirea zonală a miocardului cu ţesut grăsos şi fibros 1. Genele implicate (cromozomul 14q23) sunt responsabile de sinteza unor proteine de joncţiune celulară de la nivelul discurilor intercalare precum plakoglobina, plakofilina, desmogleina, desmocolina si desmoplakina. Alte variante ale bolii sunt explicate de mutaţii ale receptorului 2 de rianodină sau genelor implicate în sinteza TGF (transforming growth factor). Aceste modificări anatomice se regăsesc la nivelul ventriculului drept, în triunghiul displaziei format din: aria sub-tricuspidiană, apexul şi infundibulul ventriculului drept (respectiv peretele inferior, apical şi infundibular) 2. Există şi o varianta autozomal recesivă asociată cu keratoza palmo-plantara şi păr de lână numită boala Naxos (de la insula Naxos în care s-au descoperit primele cazuri). În ultimii 25 de ani s-a identificat boala şi substratul său genetic, riscul de moarte subită, s-au elaborat criteriile de diagnostic şi s-au luat măsuri terapeutice. Prima descriere a bolii aparţine de fapt lui Giovanni Maria Lancisi în 1736, care, în cartea sa intitulată De Motu Cordis et Aneurysmatibus, raportează o familie cu transmiterea afecţiunii de-a lungul a 4 generaţii şi manifestată prin palpitaţii, insuficienţă cardiacă, dilatare şi anevrism de ventricul drept şi moarte subită 3. În 1995 aceasta afecţiune a fost inclusă în clasificarea revizuită a Organizaţiei Mondiale a Sanataţii in randul cardiomiopatiilor. Prevalenţa generală este între 1/2500 şi 1/5000; există însa zone precum Padova şi insula Naxos unde rata de moarte subită este între 5 şi 10% la persoanele sub 65 de ani

63 4,5. Dupa cardiomiopatia hipertrofică, DAVD este prima cauză de moarte subită la tineri, raportul barbaţi/femei fiind de 2.7:1. Evoluţia naturală a DAVD este în 4 etape: Faza 1- subclinică în care anomaliile structurale sunt ascunse; oprirea cardiacă poate fi prima şi ultima manifestare a bolii; este prima cauză de moarte subită la atleţi (din Veneţia, Italia) şi a doua cauză de moarte subită la tineri. Faza 2- a instabilitaţii electrice când apar aritmiile ventriculare: de la extrasistole ventriculare izolate la tahicardie ventriculară susţinută cu morfologie de tip bloc de ram stâng şi fibrilaţie ventriculară; morfologia şi axa tahicardiei ventriculare sugerează situsul acesteia (axa inferioară-tractul de ejecţie şi axa superioară- peretele inferior). Faza 3- a insuficienţei ventriculare drepte; Faza 4- a insuficienţei biventriculare, mimând cardiomiopatia dilatativă. Diagnosticul DAVD este adesea dificil; se bazează pe criterii majore şi minore, structurale, histologice, electrocardiografice şi genetice (tabelul I) 6. Sunt necesare 2 criterii majore sau 1 major şi 2 minore sau 4 minore. Rolul diagnostic esenţial îl au elementele electrocardiografice. DAVD este o afecţiune care se dezvoltă în timp şi este influenţată de varstă (evoluţia este subclinică până la pubertate) şi se pare şi de alte variabile de mediu precum atletismul. De aceea, este dificil de elaborat nişte criterii rigide de diagnostic. Diagnosticul diferenţial se face cu tahicardia idiopatică de tract de ejecţie a ventriculului drept (RVOT), miocardită, cardiomiopatia dilatativă şi sarcoidoză. Tabelul I. Criteriile de diagnostic pentru DAVD. CRITERII STRUCTURALE Disfuncţie globală şi/sau regională şi anomalii structurale Majore 1. Dilataţia severă şi reducerea fracţiei de ejecţie a ventriculului drept cu o funcţie normală sau doar o uşoară disfuncţie a ventriculului stâng 2. Anevrism de ventricul drept 3. Dilataţia severă segmentară a ventriculului drept Minore 1. Dilataţia globală moderată a ventriculului drept şi/sau scăderea fracţiei de ejecţie a acestuia cu păstrarea unei funcţii normale a ventriculului stang

64 2. Dilataţia moderată segmentară a ventriculului drept 3. Hipokinezia regională a ventriculului drept CRITERII HISTOLOGICE CRITERII ELECTRO- CARDIOGRAFICE Majore 1. Plaje de ţesut fibro-grasos la nivelul miocardului dovedite prin biopsie endomiocardică Anomalii de repolarizare Minore: 1. Unde T inversate în derivaţiile precordiale (V2 si V3) în absenţa blocului de ram drept şi la persoane peste 14 ani (prezent la 85% dintre pacienţi) Anomalii de depolarizare: Majore: Minore: 1. Unda epsilon sau alungirea complexului QRS (minim 110 ms) in derivaţiile V1-V2 1. Prezenţa potenţialelor tardive Aritmii ventriculare Minore: 1. Tahicardie ventriculară susţinută sau nesusţinută, de tip bloc de ram stang (dovedită electrocardiografic, pe holter sau la testul de efort) 2. Extrasistolie ventriculară (peste 1000/24 ore) CRITERII GENETICE Istoric familial Majore: Minore: 1. Antecedente heredo-colaterale dovedite necroptic sau chirurgical 1. Istoric familial de moarte subită prematură (sub 35 de ani) cu suspiciune de DAVD 2. Istoric familial (suspiciune bazată pe criterii clinice) Unda epsilon (figura 1) este prezentă în până la 30% din cazuri.

65 Figura 1. Unda epsilon, definită ca o undă de mica amplitudine care ocupă segmentul ST în derivaţiile V1- V3 (sageata). Au fost propuse şi alte criterii electrocardiografice precum: dispersia QRS şi QT, blocul parietal definit ca diferenţă între durata QRS din V1, V2 sau V3 şi V6 mai mare decat 25 ms, distanţa între nadirul undei S şi linia izoelectrica în V1, V2 sau V3 de minim 55 ms (prezentă în aproximativ 95% dintre pacienţii cu DAVD) sau raportul QRS în V1+V2+V3/V4+V5+V Inversarea undelor T în derivaţiile precordiale drepte la tinerii peste 14 ani este aproape patognomonica 7. Simptomatologia determinată de tulburarile de ritm ventricular poate fi de la complet asimptomatic la fatigabilitate, sincopă sau stop cardiac. Pentru detecţia precoce a DAVD la rudele de gradul 1 este necesar cel puţin unul dintre criteriile din tabelul II 8. Tabelul II. Modificări propuse pentru diagnosticul precoce al DAVD familiale Criterii electrocardiografice 1. Unde T inversate în derivaţiile precordiale drepte V2-V3 2. Potenţiale tardive prezente pe electrocardiograma cu semnal amplificat 3. Tahicardie ventriculară de tip bloc de ram stang (dovedită electrocardiografic, pe holter sau la testul de efort) 4. Extrasistolie ventriculară (peste 200/24 ore) Criterii structurale si functionale 1. Dilataţia globală moderată a ventriculului drept şi/sau scaderea fracţiei de ejecţie a acestuia cu pastrarea unei funcţii normale a ventriculului stang 2. Dilataţia moderată segmentară a ventriculului drept

66 3. Hipokinezia regională a ventriculului drept Ecocardiografia oferă primele informaţii despre ventriculul drept sugestive de DAVD: - hipokinezie si dilataţie; - dilatarea izolată a tractului de ejecţie; - bandă moderatoare intens reflectogenă; - anevrisme; - diskinezie/akinezie a segmentelor infero-bazale şi a apexului; - hipertrabeculare apicală. Metoda imagistică standard în diagnosticul DAVD este angiografia de ventricul drept, dar datorită faptului că este invazivă, expune la radiaţii ionizante şi are o variabilitate interobservator nu este frecvent utilizată 9,10. Aceasta evidenţiază ariile akinetice/diskinetice din triunghiul displaziei. O altă metodă care supune pacientul iradierii este computer-tomografia şi poate evidenţia: - prezenţa ariilor cu ţesut adipos la nivel epicardic sau intramiocardic; - hipertrabeculare; - dilatarea ventriculului drept, anevrism, hipokinezie. Rezonanţa magnetică nucleară este ideală în diagnosticul DAVD, oferind informaţii anatomice, morfologice, funcţionale (aprecierea funcţiei sistolice şi diastolice) şi de hemodinamica. Deşi se poate evidenţia infiltraţia grasoasă a miocardului la peste 50% din populaţia vârstnică, înlocuirea miocardului cu ţesut grăsos şi subţierea difuză a peretelui ventricular trebuiesc considerate criterii majore de DAVD. Criteriile diagnostice evidenţiate prin rezonanţa magnetică nucleară sunt: - zone de intensitate mare care indică înlocuirea miocardului cu ţesut grăsos (criteriu major); - insule de ţesut fibro-adipos care determină subţierea difuză a peretelui ventricular (criteriu major); - anevrism de perete liber sau tract de ejecţie (criteriu major); - dilataţia ventriculului drept şi a tractului de ejecţie (daca este severăcriteriu major, daca este medie sau minoră- criteriu minor);

67 - anomalii regionale de contractilitate (criteriu minor); - disfuncţie sistolică (criteriu major) şi diastolică (criteriu minor) globală. Chiar dacă diagnosticul histologic oferit de biopsia endomiocardică este hotărâtor, acesta este şi controversat deoarece mostrele prelevate sunt obţinute de regula de la nivelul septului. Riscurile acestei tehnici sunt perforarea şi tamponada cardiacă. Riscul de deces cardiovascular se asociază cu prezenţa semnelor clinice de insuficienţă ventriculară dreaptă, cel puţin un episod de tahicardie ventriculară cu morfologie de tip bloc de ramură stângă şi disfuncţia de ventricul stang. Apariţia morţii subite nu este direct legată de progresia bolii, moartea subită putând fi prima manifestare a bolii 11. Factorii de care depinde prognosticul DAVD sunt: vârsta tânără, istoric familial de deces la tineri (sub 35 de ani), dispersia QRS 40 ms, unde T negative, implicarea ventriculului stang, tahicardie ventriculară, sincopa şi istoric de oprire cardiacă. Posibilitaţi terapeutice: 1. medicaţia antiaritmică: - este cel mai frecvent utilizata; - betablocantele sunt utile prin reducerea activitaţii simpatice; - sotalolul, în doză de mg/zi, este mai eficient decat betablocantele sau amiodarona la pacienţii cu tahicardie ventriculară inductibilă sau nu ablaţia prin cateter: - se recomandă în situaţiile de intoleranţă la terapia antiaritmică sau tahicardie ventriculară cu recurenţă mare (incesantă); - are o rată de succes de 30-65%, fiind dificilă eliminarea tuturor focarelor multiple care apar progresiv in timp 13 ; - vizează substratul patologic care este caracterizat din punct de vedere electrofiziologic prin potenţiale de amplitudine joasă şi fracţionate (date de velocitaţile de conducere joase). 3. defibrilatorul cardiac implantabil: - se recomandă la pacienţii cu risc înalt de deces: supravieţuitorii unui stop cardiac şi cu istoric de sincopă, cu aritmii ventriculare necontrolate de terapia antiaritmică, cu istoric familial de oprire cardiacă la rudele de gradul I 14 ;

68 - poate suprima tahicardia ventriculară prin stimularea antitahicardică sau şoc electric; - oferă o terapie eficientă şi sigură, peste 75% dintre pacienţii implantaţi beneficiind de aceasta dupa o medie de 3.5 ani de urmărire 15 ; - are o rata joasă de complicaţii atât pe termen scurt cât şi lung 16 ; - poate întampina dificultaţi de plasare a sondei ventriculare evidenţiate prin unde R de amplitudine necorespunzătoare, prag de stimulare înaltă, detecţie şi stimulare inadecvată, eşec de reducere a aritmiilor ventriculare care duc la creşterea pragului de defibrilare; - se poate complica cu perforarea ventriculului (perete subţire şi puţin rezistent datorită ţesutului adipos). 4. terapia insuficienţei cardiace: - cu diuretice, betablocante, inhibitori de enzimă de conversie şi anticoagulante; - transplant cardiac ăn caz de refractaritate la tratament. MESAJE DE REŢINUT: - este o cauză de moarte subită la tineri (mai atleţi); - diagnosticul poate fi uneori dificil şi se bazează pe criterii majore şi minore; - criteriile electrocardiografice au un rol esenţial, pe lânga istoricul familial de moarte subită şi anomaliile structurale şi funcţionale ale ventriculului drept; - terapia este medicală şi/sau intervenţională în funcţie de severitatea gradului de risc.

69 Bibliografie 1. Anderson EL. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am Fam Physician 2006;73: Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2001;38: Lancisi GM: De Motu Cordis et Aneurysmatibus. Naples: Thiene G, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: an update. Cardiovasc Pathol 2001;10: Tabib A, Loire R, Chalabreysse L, et al. Circumstances of death and gross and microscopic observations in a series of 200 cases of sudden death associated with arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy and/or dysplasia. Circulation 2003;108: McKenna WJ, Thiene G, Nava A, et al. Diagnosis of Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: task force of the working group myocardial and pericardial disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology. Br Heart J 1994;71: Marcus F. Prevalence of T-wave inversion beyond V1 in young normal individuals and usefulness for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Am J Cardiol 2005, 95: Hamid MS, Norman M, Quraishi A, et al. Prospective evaluation of relatives for familial arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia reveals a need to broaden diagnostic criteria. J Am Coll Cardiol 2002;40: Tomé Esteban MT, García Pinilla JM, McKenna WJ. Update in Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:genetic, clinical presentation and risk stratification. Rev Esp Cardiol 2004;57(8): Fontaine G, Fontaliran F, Hebert JL, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Annu Rev Med 1999;50: Hulot JS, Jouven X, Empana JP, et al. Natural history and risk stratification of Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation 2004;110: Wichter T, Borggrefe M, Haverkamp W, et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and noninducible ventricular tachycardia. Circulation 1992;86: Fontaine G, Tonet J, Gallais Y, et al. Ventricular tachycardia ablation in arrhythmogenic right ventricular dysplasia; a 16 year experience. Curr Cardiol Rep 2000;2: Kies P, Bootsma M, Bax J, Schalij MJ, Van der Wall EE. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: screening, diagnosis and treatment. Heart Rhythm 2006;3: Roguin A, Bomma CS, Nasir K, et al. Implantable Cardioverter-defibrillators in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. J Am Coll Cardiol 2004;43: Ellenbogen KA, Wood MA, Shepard RK, et al. Detection and management of an implantable cardioverter defibrillation lead failure: incidence and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2003;41: Sindromul QT lung Sindromul QT lung este o anomalie congenitală caracterizată prin prelungirea intervalului QT pe ECG şi predilecţia spre tahiaritmii ventriculare care pot produce sincopa, stop cardiac sau moarte subită. Intervalul QT pe ECG, masurat de la începutul complexului QRS până la sfarşitul undei T, reprezintă perioada de depolarizare şi

70 repolarizare a miocardului ventricular. Un interval QT corectat de frecvenţa cardiacă (QTc) mai mare de 0.44 secunde este în general considerat anormal, deşi un interval de până la 0.46 secunde poate fi considerat normal la femei.formula Bazett este folosită pentru calcularea QTc dupa cum urmeaza: QTc = QT/radacina pătrată a intervalului RR. Pentru a masura cu precizie intervalul QT, relaţia dintre intervalul QT si RR ar trebui să fie reproductibile.acest aspect este deosebit de important atunci când frecvenţa cardiacă este <50/min sau >120/min şi atunci când atleţii sau copii prezintă variabilitatea intervalului RR de la o bătaie la alta. În astfel de cazuri, înregistrari mai lungi şi câteva măsuri sunt necesare. Cel mai lung interval QT este de obicei măsurat în derivaţiile precordiale drepte. Fiziopatologie Intervalul QT reprezintă durata depolarizarii şi repolarizarii ventriculare. Prelungirea recuperării dupa excitaţie creşte posibilitatea ca o parte a miocardului să fie refractară la depolarizarile ulterioare. Din punct de vedere fiziologic, dispersia apare cu repolarizarea între cele 3 straturi ale peretelui cardiac şi repolarizarea tinde să fie prelungită în miocard. Acesta este motivul pentru care unda T este în mod normal largă şi intervalul de la vârful undei T la sfarşitul acesteia reprezintă dispersia transmurală a repolarizarii. În sindromnul QT lung dispersia transmurală a repolarizarii creşte şi crează un substrat funcţional pentru reintrarea transmurală. În sindromul QT lung alungirea intervalului QT poate produce tahicardie ventriculară polimorfă sau torsada vârfurilor care pot duce la fibrilaţie ventriculară şi moarte subită.torsada vârfurilor este în general considerată a fi declanşată de reactivarea canalelor de calciu, reactivarea unui curent întarziat de sodiu sau descreşterea curentului exterior de potasiu care duce la postdepoarizare precoce(ead), într-o stare cu dispersie transmurală a repolarizarii îmbunătaţită asociată de obicei cu interval QT prelungit. Dispersia transmurală a repolarizarii (TDR) serveţte ca substrat funcţional de reintrare pentru menţinerea torsadei vârfurilor. TDR nu oferă doar substrat pentru reintrare dar creşte şi riscul de postdepoarizare precoce (EAD), evenimentul declanşator al torsadei varfurilor, prin prelungirea perioadei în care canalele de calciu rămân deschise. Orice altă condiţie care accelerează activarea canalelor de calciu (de exemplu tonus simpatic crescut) creşte riscul de EAD. Sindromul QT lung a fost cunoscut în principal ca sindromul Romano-Ward (de

71 exemplu apariţia familială cu transmitere autozomal dominantă, alungirea intervalului QT şi tahiaritmii ventriculare) sau ca sindromul Jervell şi Lang-Nielsen (de exemplu apariţie familială cu transmitere autozomal recesivă, surditate cogenitală, QT lung şi aritmii ventriculare). Două alte sindroame sunt descrise şi anume sindromul Andersen şi sindromul Timothy deşi există anumite discuţii daca ar trebui incluse în sindroamele QT lung. Sindromul QT lung este cauzat de mutaţii ale genelor care codifică canalele cardiace de sodiu, potasiu sau calciu; au fost identificate 10 gene. Bazat pe acest fond genetic au fost identificate 6 tipuri de sindrom Romano-Ward, 1 tip de sindrom Andersen, un tip de sindrom Timothy şi 2 tipuri de sindrom Jervell şi Lang-Nielsen (Tabel I). Tabelul I. Fondul genetic pentru formele de sindrom QT lung(lqts) moştenite (Sindromul Romano-Ward: LQT1-6, sindromul Anderson: LQT7, sindromul Timothy:LQT8, sindromul Jervell şi Lang-Nielsen:JLN1-2) Tipuri de LQTS Locus cromozomal Gene mutante Canal ionic afectat LQT1 11p15.5 KVLQT1, sau KCNQ1 (heterozigoti) Potasiu (I Ks ) LQT2 7q35-36 HERG, KCNH2 Potasiu (I Kr ) LQT3 3p21-24 SCN5A Sodiu (I Na ) LQT4 4q25-27 ANK2, ANKB Sodiu, potasiu şi calciu LQT5 21q KCNE1 (heterozigoti) Potasiu (I Ks ) LQT6 21q MiRP1, KNCE2 Potasiu (I Kr ) LQT7 (sindromul Anderson) LQT8 (sindromul Timothy) 17q23.1-q24.2 KCNJ2 Potasiu(I K1 ) 12q13.3 CACNA1C Calciu (I Ca-Lalpha ) LQT9 3p25.3 CAV3 Sodiu (I Na ) LQT10 11q23.3 SCN4B Sodiu (I Na ) LQT11 7q21-q22 AKAP9 Potassiu (I Ks ) LQT12 SNTAI Sodiu (I Na )

72 JLN1 11p15.5 KVLQT1, or KCNQ1 (homozigoti) Potasiu (I Ks ) JLN2 21q KCNE1 (homozigoti) Potasiu (I Ks ) LQT1, LQT2 si LQT3 responsabile de cele mai multe cazuri de LQTS au o prevalenţă estimată la 45%, 45% şi respectiv 7%. În LQTS alungirea intervalului QT este cauzată de suprasarcina celulelor miocardice încarcate pozitiv în timpul repolarizarii ventriculare.în LQT1, LQT2, LQT5, LQT6, şi LQT7 canalele de potasiu sunt blocate, sunt deschise cu întarziere sau sunt deschise pentru o perioadă mai scurtă decat normal. Aceste modificări reduc ieşirea potasiului din celulă şi prelungesc repolarizarea. Gena LQT1(KVLQT1 sau KCNQ1) codifică pentru partea din IKs responsabilă de dezactivarea lentă sau de redresarea canalelor de potasiu.au fost raportate mai mult de 170 mutaţii ale acestei gene. Efectul lor este de scădere a fluxului potasiului prin aceste canale. Prin urmare, canalele rămân deschise mai mult decat de obicei cu întarzierea repolarizării ventriculare şi cu alungirea intervalului QT. Gena LQT2 (HERG sau KCNH2) codifică o parte a IKr activată rapid, rapid dezactivată şi care întârzie fluxul canalelor de potasiu. Mutaţii ale acestei gene generează închiderea rapidă a canalelor de potasiu şi o scădere a fluxul normal în IKr. Determină de asemenea, întarzierea repolarizarii ventriculare şi alungirea intervalului QT. Au fost detectate aproximativ 200 de mutaţii ale acestei gene. În LQT3 cauzat de mutaţii ale SCN5A, gena pentru canalele de sodiu o mutaţie tip caştigarea funcţiei determină persistenţa intrării sodiului în celula menţinând potenţialul de acţiune în faza de platou care contribuie la prelungirea repolarizarii. Mutaţii de tip pierderea funcţiei ale aceleiaşi gene pot duce la diferite patologii inclusiv sindromul Brugada. Mai mult de 50 mutaţii au fost identificate la nivelul acestei gene. Gena LQT4 (ANK 2 sau ANKB) codifică pentru ankyrina B. Ankyrinele sunt proteine adaptoare care se leagă de proteinele catorva tipuri de canale ionice, cum ar fi canalul clor bicarbonat, ATP-aza sodiu potasiu, canalele de sodiu voltaj sensibile(ina), schimbătorul de calciu-sodiu (NCX sau INa-Ca) şi canalele care eliberează calciu (inclusiv cele mediate de receptori pentru inozitol trifosfatază [IP3] sau rianodină). Mutaţiile acestei gene interferă cu multe din aceste canale ionice.rezultatul final este

73 creşterea concentraţiei intracelulare de calciu şi, uneori, aritmii fatale. Cinci mutaţii ale acestei gene au fost raportate. LQT4 este interesant pentru că oferă un exemplu despre cum mutaţii ale altor proteine decât canale ionice pot fi implicate în patogeneza LQTS. Gena LQT5 codifică pentru canalul de potasiu IKs. Similar cu LQT1, LQT5 scăderea curentului de potasiu spre exterior şi alungirea intervalului QT. LQT6 implică mutaţii ale genei MiRP1 sau KCNE2 care codifică pentru canalele de potasiu subunitatea beta proteina 1 legată de MinK (MiRP1). KCNE2 codifică pentru subunitatea beta a canalelor de potasiu IKr. Gena LQT7 (KCNJ2) codifică pentru proteinele canalului de potasiu 2 care joacă un rol important în repolarizare (IKi) în special în a 3 a fază a potenţialului de acţiune. În acest subtip, alungirea intervalului QT este mai puţin importantă decat în celelalte subtipuri şi uneori acesta poate fi în limitele normale.deoarece proteinele canalului de potasiu 2 sunt exprimate atât în muşchiul cardiac cât şi în cel scheletic, sindromul Andersen este asociat cu anomalii scheletice cum ar fi scolioza şi statura mică. Mutaţii ale genei LQT8 (CACNA1C) determină pirderea curentului de calciu de tip L. Până acum, un numar limitat de cazuri de sindrom Timothy au fost raportate, fiind asociate cu boli cardiace congenitale, probleme cognitive şi comportamentale, afecţiuni musculo-scheletice şi disfuncţii ale sistemului imun. Gena LQT9 codifică caveolina 3, proteina ce intra în componenţa membranei celulare caveolare.canalele de sodiu voltaj dependente (NaV b3) sunt asociate cu aceste proteine.studii funcţionale au demonstrat ca mutaţiile CAV3 sunt asociate cu un curent de sodiu întarziat şi au fost raportate în cazuri asociate cu sindromul morţii subite la copii(1). LQT9 şi LQT4 servesc ca exemple pentru LQTS cu mutaţii în afara canalelor. O mutaţie a genei LQT10 codifică proteine NAV b4, o subunitate a canalelor de sodiu voltaj-dependente NaV1.5(gena SCN5) rezultând inactivarea curentului de sodiu. Până în prezent a fost inregistrată doar o singură mutaţie la un pacient(2). Cele mai noi mutaţii genetice asociate cu LQTS a fost descrisă în gena alfa-1-sinotropina şi rezultă într-o modificare de tip caştigarea funcţiei ale canalelor de sodiu similară cu cea observată în LQT3(3).

74 La pacienţii cu LQTS o varietate de stimuli adrenergici care includ exerciţiul, emoţia, zgomotul puternic şi înnotul pot precipita un raspuns aritmic, dar poate aparea nefiind precedat de aceste condiţii. Alungirea intervalului QT indus de medicamente poate, de asemenea, creşte riscul de tahiaritmii ventriculare (cum ar fi torsada varfurilor) sau moarte subită de cauza cardiacă. Mecanismul ionic este similar cu cel din LQTS congenital, adică, în principal, blocarea intrinsecă a efluxului de potasiu. În plus faţă de medicamentele care pot prelungi intervalul QT o serie de alţi factori joacă un rol în acest fenomen. Factori de risc importanţi în alungirea intervaluluiqt sunt sexul feminin, disfuncţii electrolitice (hipopotasemia şi hipomagneziemia), hipotermia, anomalii ale funcţiei tiroidiene, boli cardiace structurale şi bradicardia.unii au sugerat că persoanele afectate prezintă mutaţii ale canalelor ionice cardiace care modifică rezerva de repolarizare. Sindromul QT lung rămâne o afecţiune subdiagnosticatţ, mai ales datoritţ fapului că cel puţin 10-15% din purtătorii genelor LQTS au durata normală a intervalului QTc. Prevalenţa LQTS este dificil de estimat.cu toate acestea, dat fiind cresterea recentă a frecvenţei diagnosticării, LQTS apare la 1 din persoane. Mortalitate, morbiditatea şi răspunsul la terapia farmacologică diferă la diferitele tipuri de LQTS. LQTS poate determina sincopa sau moarte subită cardiacă care apare de obicei la persoane tinere, de altfel, sanatoşi. LQTS poate produce în jur de 4000 de decese anual in Statele Unite. Rata cumulată a mortalitaţii ajunge până la 6% până la vârsta de 40 de ani. Deşi moartea subitşăapare de obicei la pacienţii simptomatici,se intamplă la primul episod de sincopă la aproximativ 30% dintre pacienţi. Acest eveniment subliniază importanţa diagnosticului LQTS în perioada presimtomatică. În funcţie de tipul mutaţiei prezente, moartea subită poate apare în timpul exerciţiului, a stresului emoţional, în timpul odihnei sau a somului. LQT4 este asociat cu fibrilaţie atrială paroxistică. Studiile au arătat un raspuns îmbunătăţit la terapia farmacologică, cu o incidenţă redusă a morţii subite în LQT1 şi LQT2 comparativ cu LQT3. Nu există date care să sugereze diferenţe legate de rasa în apariţia sindromului QT lung. Cazuri noi de LQTS sunt diagnosticate mai frecvent la paciente de sex feminin (60-70%). Prevalenţa sexului feminin poate fi legată de un interval QTc relativ alungit la femei comparativ cu barbaţii şi o frecvenţa a

75 mortalitaţii mai mare la barbatii tineri. La femei sarcina nu este asociată cu o incidenţă crescută a evenimentelor cardiace, în timp ce perioada de după naştere este asociată cu un risc crescut de evenimente cardiace în special la pacienţii din subgrupul LQT2. Evenimentele cardiace au fost corelate semnificativ cu menstrele. Pacienţii cu LQTS prezintă de obicei evenimente cardiace (sincopă, moarte subită) în copilărie, adolescenţă sau în perioada de adult tânăr. Cu toate acestea, LQTS a fost identificat la adulţi şi în a cincea decadă de viaţă. Riscul de moarte subită este mai mare la baieţi decat la fetiţe până la vârsta de 10 ani dupa care riscul se egalează între cele 2 sexe. LQTS este de obicei diagnosticat dupa ce o persoană prezintă un eveniment cardiac(sincopă, stop cardiac). În unele situaţii LQTS este diagnosticat dupa ce un membru al familiei moare subit.la unele persoane LQTS este diagnosticat deoarece pe ECG se observă alungirea intervalului QT. Istoric de evenimente cardiace este cel mai tipic mod de prezentare a pacienţilor cu LQTS. Exerciţiul, înnotul sau emoţiile pot declanşa evenimentele dar pot aparea, de asemenea, şi în timpul somnului. Evenimentele declanşatoare sunt oarecum diferite în funcţie de genotip.pacienţii cu LQT1 prezintă de obicei evenimente cardiace precedate de exerciţiu sau înnot.expunerea bruscă a feţei pacientului la apă rece declanşează un reflex vagotonic.pacienţii cu LQT2 pot avea evenimente aritmice dupa o emoţie, exerciţiu fizic sau expunerea la stimuli auditivi(soneria de la uşa sau de la telefon). Pacienţii cu LQT3 prezintă de obicei evenimente în timpul somnului. Sunt necesare informaţii despre pierderea auzului (deficit) unui pacient şi membri familiei acestuia pentru a determina posibilitatea sindromului Jervell sau Lang-Nielsen. Informaţiile despre medicaţia pacientului sunt extrem de importante pentru diagnosticul diferenţial dintre LQTS congenital şi cel indus de medicamente (care de asemenea, poate avea substrat genetic). Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (ArizonaCERT) furnizează lista medicamentelor ce alungesc intervalul QT şi/sau induc torsada varfurilor. Istoricul familial de stop cardiac sau moarte subită mai ales la vârste fragede poate sugera o variantă congenitală a LQTS. Analiza duratei repolarizarii (QTc) şi a morfologiei electrocardiogramei pacientului şi a familiei acestuia duce de cele mai multe ori la un diagnostic corect.

76 Examenul fizic nu sugerează diagnosticul de LQTS deşi unii pacienţi pot prezenta bradicardie importantă pentru vârsta lor, iar unii pacienţi pot avea deficit de auz (surditate congenitală) indicând posibilitatea sindromului JLN.Diformitaţi scheletice cum ar fi statura mică sau scolioza sunt asociate cu LQT7 (sindromul Andersen), iar bolile cardiace congenitale, probleme cognitive şi de comportament,boli musculoscheletice şi disfuncţii imune poate apare la cei cu LQT8 (sindromul Timothy). Efectuarea examenului fizic este utilă pentru excluderea altor afecţiuni care determină aritmii sau sincopa la persoane aparent sănătoase(de exemplu sufluri cardiace determinate de cardiomiopatie hipertrofică, defecte valvulare). Detaliile fondului genetic pentru LQTS sunt dicutate la fiziopatologie.lqts este cauzat de mutaţii ale genelor care codifică proteine ale canalelor ionice cardiace care cauzează cinetica anormală a canalelor ionice. Deschiderea scurtă a canalelor de potasiu în LQT1, LQT2, LQT5,LQT6,JLN1 şi JLN2 şi inchiderea intarziată a canalelor de sodiu în LQT3 supraîncarcă celulule miocardice cu ioni pozitivi. Alungirea secundară a intervalului QT (indusă de medicamente) poate avea de asemenea un substrat genetic constând în predispoziţia unor canale ionice la anomalii de cinetică cauzate de mutaţia genei sau polimorfism.cu toate acestea, datele sunt insuficiente pentru a afirma ca toţi pacienţii cu alungirea intervalului QT indus de medicamente prezintă un mecanism genetic. Diagnosticul diferenţial se face cu: - Moartea subită cardiacă - Sincopa - Alungirea intervalului QT determinată de medicamente - Prelungirea intervalului QT asociat cu alte boli (de exemplu infarct miocardic, hemoragie cerebrală) - Sincopa vasovagală - Convulsii - Alte cauze de sincopă, stop cardiac sau moarte subită la persoane aparent sanatoase includ cardiomiopatia hipertrofică, sindromul Brugada şi displazia aritmogenă de ventricul drept.

77 Explorări de laborator Verificaţi de rutină nivelul potasiului (şi uneori al magneziului) şi functia tiroidiană la pacienţii cu prelungirea intervalului QT dupa evenimente aritmice pentru a elimina cauze secundare de anomalii de repolarizare. Teste genetice pentru mutaţiile cunoscute devin accesibile în centre specializate. Identificarea unei mutaţii specifică pentru LQTS confirma diagnosticul.cu toate acestea, un rezultat negativ la testele genetice are o valoare diagnostică limitată deoarece doar 50% din pacienţii cu LQTS prezintă mutaţii cunoscute.jumatatea rămasă din pacienţii cu LQTS pot prezenta mutaţii încă necunoscute.prin urmare, testarea genetica are o specificitate înaltă dar o sensibilitate scazută. Explorări imagistice Explorările imagistice (de exemplu ecocardiografia sau RMN) pot fi de ajutor doar în excluderea altor cauze potenţiale de evenimente arimice(de exemplu cardiomiopatia hipertrofică,displazia aritmogenă de ventricul drept) sau boli cardiace congenitale asociate într-un subgrup mic de pacienţi cu LQTS cum ar fi cei cu LQT8. Prezentarea cu sincopă sau moarte subită cardiacă şi alungirea intervalului QT pe ECG sugerează LQTS şi conduce la teste genetice pentru a diagnostica boala. În multe situaţii, przentarea nu este tipică şi necesită alte explorări. În 1993 Schwartz et al. a sugerat criteriile de diagnostic care sunt înca cele mai bune pentru clinicieni(4).în modelul lor criteriile sunt împarţite în 3 mari categorii dupa cum se arată în tabelul 2.Scorul maxim este 9,iar un scor >3 indică o probabilitate crescută de LQTS. Tabelul II. Criterii de diagnostic pentru LQTS CRITERII PUNCTE ECG* QTc, ms > la barbaţi 1 Torsada varfurilor 2 Unde T alternante 1 Unda T crestată în 3 puncte 1 Frecvenţa cardiacă scazută pentru varsta 0.5 Istoric clinic Sincopa cu stres 2 fără stres 1 Surditate congenitală 0.5 Istoric familial Membri ai familiei cu LQTS # diagnosticat 1

78 Moarte cardiacă subită inexplicată <30 ani la o ruda de gradul *In absenţa medicaţiei sau afecţiunilor cunoscute a determina modificţri electrocardiografice Frecvenţa cardiacă de repaus mai jos de a doua percentilă pentru vârstă Se exclud reciproc Se exclud reciproc QTc calculat dupa formula Bazett Acelaşi membru al familiei nu poate fi inclus în A şi în B #Diagnosticarea LQTS se face printr-un scor >3 (>4) Dupa cum sugerează criteriile de mai jos modificările EKG cele mai utile pentru stabilirea diagnosticului sunt: alungirea intervalului QT, torsada varfurilor, unde T alternante şi unele morfologii ale undei T (Unda T cu bază largă,unda T crestată în 3 puncte). Au fost sugerate corelaţii între tipul mutaţiei şi morfologia undei T.Unde T cu bază largă sunt mai frecvent întalnite în LQT1 iar undele T crestate în LQT2. În LQT3 undele T pot părea normale cu un segment ST izoelectric lung. Alungirea intervalului QT este definită pe baza unor criterii specifice legate de varsta şi sex(vezi tabelul 2) QTc se calculează prin împarţirea intervalului QT măsurat la rădăcina pătrată a intervalului R-R ambele,măsurate în secunde.alungirea intervalului QT>0.46 secunde indică un risc crescut de LQTS (vezi fişier media 1). Cu toate acestea,aproximativ 10-15% din pacienţii cu LQTS cu gene pozitive prezintă un interval QTc în limite (vezi fişier media 2). Tabelul III. Definirea QTc pe baza criteriilor specifice pentru vârstă şi sex GRUP QTc alungit, s QTc la limita, s Normal, s Copii si adolescenţi(<15 ani) > <0.44 Barbaţi > <0.43 Femei > <0.45 Atât tahicardia cât şi bradicardia au nevoie de atenţie specială. Bradicardia este printre criteriile de diagnostic şi adaugă 0.5 puncte la scor. Tahicardia necesită atenţie specială, de asemenea, deoarece QTc poate fi supracorectat îţn situaiile tahicardice(de exemplu la copii). La pacienţii suspecţi de LQTS şi cu valori ale QTc la limită(sau chiar în intervalul de referinţa), pe ECG standard sau la pacienţii cu un scor 2-3 pe baza criteriilor de diagnostic din 1993, analiza în dinamica a intervalului QTc în timpul exerciţiului sau monitorizare Holter de lungă durată pot dezvalui adaptări defectuase ale intervalului QT la modificarea frecvenţei cardiace. Alungirea QTc poate deveni evidentă la frecvenţe cardiace crescute. Aritmiile ventriculare sunt rareori observate în timpul testului de efort

79 sau în timpul monitorizarii Holter. Nu există dovezi care să indice facilitatea diagnosticului prin studii electrofiziologice invazive sau inducerea tahicardiei ventriculare. Unde T vizibil altenante la pacienţii cu LQTS indică un risc crescut de aritmii cardiace(de exemplu torsada varfurilor sau fibrilaţia ventriculara). Detectarea undelor T alternante microvoltate are sensibilitate scazută şi o specificitate crescută în diagnosticul LQTS. Valoarea prognostică a undelor T alternante microvoltate nu a fost studiată sistematic. Inducerea farmacologică cu epinefrina sau izoproterenol ajută la diagnosticul pacienţilor cu valori de graniţă. Poate oferi, de asemenea, informaţii referitoare la tipul mutaţiei prezente. Pacienţii cu prezentare clinică sau electrocardiografică a LQTS necesită teste genetice pentru identificarea mutaţiei. În prezent, aceste teste nu sunt disponibile pe scară largă.la un pacient cu o probabilitate înalta de LQTS, absenţa oricărei mutaţii genetice nu exclude posibilitatea LQTS. Pacientul ar putea avea o mutaţie înca neidentificată. Este important să se revizuiască electrocardiogramele rudelelor pacientului cu LQTS, să se obţină o anamneză detaliată şi să se efectueze examenul clinic. Absenţa modificărilor pe ECG la rudele pacientului nu exclude LQTS.Ideal, toţi membrii familiei ar trebui testaţi pentru mutaţii pentru a limita riscul aritmiilor şi a morţii subite cardiace. Testarea este în special relevantă la pacienţii care au primit medicamente care alungesc intervalul QT. TRATAMENT Toţi pacienţii cu LQTS ar trebui să evite medicamentele care alungesc intervalul QT sau care scad nivelul seric al potasiului sau al magneziului.deficitul de magneziu şi potasiu trebuie corectate. Deşi tratamentul pacienţilor asimptomatici este oarecum controversat, o abordare sigură este tratarea tuturor pacienţilor cu LQTS congenital deoarece moartea subită cardiacă poate fi prima manifestare. Betablocantele sunt medicamentele de elecţie pentru pacienţii cu LQTS. Efectul protectiv este legat de blocada adrenergică care scade riscul aritmiilor cardiace.ele pot reduce şi intervalul QT la unii pacienţi. Deăi ani de zile doza recomandată de beta blocante a fost relativ mare(de exemplu propranolol 3 mg/kg/zi sau 210 mg/zi la un individ de 70 kg), date recente sugerează că doze mai mici au un efect protecti similar cu dozele mari. Beta blocantele sunt eficiente în prevenirea evenimentelor cardiace la aproximativ 70% dintre pacienţi, în timp ce, evenimentele cardiace continuă să apară în ciuda terapiei cu beta blocante la restul de 30%.

80 Propranololul şi nadololul sunt beta blocantele cele mai utilizate,deşi atenololul şi metoprololul sunt de asemenea prescrise la pacienţii cu LQTS.Diferite beta blocante au demonstrat eficacitate similară în prevenirea evenimentelor cardiace la pacienţii cu LQTS. Defibrilatorul implantabil (ICD) s-a dovedit a fi foarte eficace pentru a preveni moartea subită cardiacă la pacienţii cu risc înalt.într-un studiu de 125 pacienţi cu LQTS şi defibrilator implantabil s-a inregistrat deces la 1.3% dintre pacienţii cu risc înalt şi ICD comparativ cu rata de deces de 16% la pacienţii fără ICD pe o perioadă de urmărire de 8 ani (p=0.07). (5) Pacienţii cu risc înalt sunt pacienţii care au suferit stop cardiac resuscitat sau evenimente cardiace recurente(de exemplu sincopă sau torsada varfurilor), în ciuda terapiei convenţionale (de exemplu, beta-blocant în monoterapie) şi cele cu intervalul QT foarte prelungit (> 500 ms). O alternativă este asocierea beta blocanţilor cu un stimulator cardiac şi/sau excizia chirurgicală a ganglionului stelat la unii pacienţi.utilizarea ICD poate fi considerată ca terapie primară la pacienţii cu istoric familial important de moarte subită cardiacă. Cu toate acestea, deoarece unele studii au arătat că istoricul familial de moarte subită cardiacă nu este un factor de risc independent(6),unii experţi nu recomandă terapia cu ICD bazându-se doar pe istoricul familial de moarte subită cardiacă(7).terapia cu ICD trebuie luată în considerare precoce la pacienţii cu risc crescut cu sindrom Jervell si Lange-Nielsen deoarece eficacitatea beta blocanţilor s-a dovedit a fi mai limitată la aceşti pacienţi(8). Utilizarea stimulatoarelor cardiace implantabile este bazată pe premiza că stimularea elimină bradicardia aritmogenă, scade neregularitatea ritmului cardiac (eliminând secvenţe scurte-lungiscurte), descreşte heterogenitatea depolarizării, reducând riscul de producere a torsadei vârfurilor. Stimulatoarele sunt deosebit de utile la pacienţii cu torsadă de varfuri indusă de pauza-bradicardie documentată şi la pacienţii cu LQT3. Cu toate acestea, datele recente arată că evenimentele cardiace continuă să apară la pacienţii cu risc înalt şi stimulare cardiaca. Deoarece modelele mai noi de ICD includ funcţia de stimulare cardiacă, stimularea cardiacă(fără defibrilare) este puţin probabil sa fie utilizată la pacienţii cu LQTS. Stimularea simplă poate fi utilizată la pacienţii cu risc scăzut şi LQT3. Stelectomia cervicotoracică stângă este o altă măsură terapeutică antiadrenergică utilizată la pacienţii cu risc înalt şi LQTS, în special la cei cu evenimente cardiace recurente în ciuda terapiei beta blocante. Stelectomia scade riscul de evenimente cardiace

81 la pacienţii cu risc înalt şi LQTS şi este mai eficientă la pacienţii cu LQT1 decat la cei cu alte tipuri de LQTS. Deşi această tehnică scade riscul de evenimente cardiace nu îl elimină. De aceea ICD este mai eficientă decât stelectomia cervicotoracică. Stelectomia cervicotoracică poate fi indicată la unii pacienţi cu risc înalt şi la pacienţii cu mai multe descărcări ale ICD în timpul tratamentului cu betablocante şi ICD. Efectul declanşator al exerciţiului şi al tahicardiei şi, prin urmare, efectul protector al beta blocanţilor variază în funcţie de tipul LQTS. Exerciţiul şi tahicardia au efect trigger pentru evenimente cardiace în LQT1.De aceea, pacienţii cu LQT1 trebuie să evite exerciţiul fizic intens şi este de aşteptat ca beta blocantele să fie eficiente în prevenirea evenimentelor cardiace. Sincopa şi moartea subită în timpul înotului sau scufundării sunt puternic legate de LQT1. De aceea, pacienţii cu LQT1 trebuie să evite înotul fără supraveghere. LQT2 are de asemenea ca trigger exerciţiul dar într-o masură mai mică decat LQT1. Tahicardia şi exerciţiul nu sunt un trgger pentru LQT3; evenimentele au loc de obicei în timpul somnului. Deoarece tahicardia nu este un trigger rolul beta blocantelor în prevenirea evenimentelor cardiace în LQT3 este în dezbatere. Mexiletinul, un blocant al canalelor de sodiu, poate îmbunătaţi protecţia la acest grup de pacienţi. Unii experţi sugerează utilizarea combinaţiei dintre un beta blocant şi mexiletinul la pacienţii cu LQT3. Terapia genetică specifică este în studiu Un sumar al ghidului sugerat de Colegiul American de Cardiologie, American Heart Association, şi Societatea Europeană de Cardiologie, în colaborare cu European Heart Rhythm şi Societatea Heart Rhythm pentru managemantul pacienţilor cu LQTS includ:(9)(10) Interzicera participării la competiţiile sportive a pacienţilor cu diagnostic stabilit doar prin teste genetice. Beta blocantele trebuie administrate la pacienţii care au prelungirea intervalului QT(>460ms la femei şi >440ms la barbaţi) şi sunt recomandate (clasa IIa) la pacienţii cu interval QT normal. ICD trebuie implantat la pacienţii care au supravieţuit unui stop cardiac şi este recomandat(clasa IIa) la pacienţii care au prezentat sincopa în ciuda terapiei cu beta blocante. Terapia cu ICD poate fi luată în considerare (clasa IIb) pentru prevenţia primară la pacienţii cu caracteristici care sugerează risc înalt; acestea includ LQT2, LQT3, şi interval QT mai mare de 500ms. Consultaţii

82 Când un pacient cu LQTS este evaluat trebuie consultat un cardiolg şi un specialist în electrofiziologie cardiacă. Trebuie luată în considerare cosilierea genetică a familiei şi a pacientului cu LQTS confirmat genetic. Activitate Activitatea fizică, înotul şi emoţiile legate de stres declanşează frecvent evenimente cardiace la pacienţii cu LQTS. De aceea, pacienţii trebuie descurajaţi să practice sporturi competitive. Această recomandare este mai importantă la pacienţi cu LQT1 sau LQT2. MEDICAŢIE Niciun tratament nu se adresează cauzei sindromului QT lung. Măsurile terapeutice antiadrenergice (de exemplu utilizarea beta blocantelor, stelectomia cervicotoracică stangă) şi dispozitivele terapeutice (de exemplu stimulatorul cardiac, ICD) au scopul de a reduce riscul şi mortalitatea evenimentelor cardiace. Agenţi blocanţi beta adrenergici Terapia antiadrenergică protejează în mod eficient majoritatea pacienţilor cu LQTS. Beta-blocantele, în special în propranololul, sunt medicamente utilizate cel mai frecvent la pacienţii cu LQTS. Informaţi pacienţii că terapia beta blocantă trebuie continuată pe o perioadă nedeterminată şi ca nu trebuie intreruptă. Stoparea administrarii de beta blocante poate creşte riscul evenimentelor cardiace. Propranololul Scade efectul de stimulare simpatică a inimii. Scade conducerea prin nodul atrioventricular şi are efect cronotrop şi inotrop negativ.consultaţi un cardiolog deoarece dozele variază şi sunt individualizate la pacienţii cu LQTS. Pacienţii cu astm ar trebui să folosească beta blocante cardioiselective.pacienţii care nu pot utiliza beta blocantele necesită ca terapie de primă linie implantarea ICD. Doze Adulţi : 2-3 mg/kg/zi po Copii : aceleaşi ca la adulţi Interacţiuni Administrarea concomitentă cu săruri de aluminiu, barbiturice, antiinflamatorii nesteroidiene(ains), peniciline, săruri de calciu, colestiramină şi rifampicină poate scadea efectele; cimetidină, diureticele de ansă şi inhibitori de

83 monoaminooxidază(imao) poate creşte toxicitatea; toxicitatea hidralazinei, haloperidolului, a benzodiazepinelor, a fenotiazinelor poate creşte; cardiotoxicitatea poate creşte când este administrat concomitent cu blocante ale canalelor de calciu, chinidină, flecainidă şi digoxinul(toate afectează conducerea). Contraindicaţii Hipersensibilitate documentată, insuficienţă cardiacă congestivă decompensată, bradicardie, şoc cardiogen, tulburări de conducere atrioventriculare Sarcina C riscul fetal a fost studiat pe animale dar nu a fost stabilit sau nu a fost studiat la om; poate fi utilizat dacă beneficiile depaşesc riscul pentru fat Precauţii Blocada beta adrenergică poate scădea semnele hipoglicemiei şi a hipertiroidismului; întreruperea bruscă poate exacerba simptomele de hipertiroidism, inclusiv furtuna tiroidiană; întrerupeţi medicaţia lent şi supravegheaţi îndeaproape; pot fi administrate la femeile însărcinate cu LQTS în timpul sarcinii şi în perioada postpartum, când creşte riscul evenimentelor cardiace. Nadololul Prescris frecvent din cauza efectului de lungă durată. Scade efectul stimulării simpatice a inimii. Scade conducerea prin nodul atrioventricular şi are efect cronotrop şi inotrop negativ. Consultaţi un cardiolog deoarece dozele variază şi sunt individualizate la pacienţii cu LQTS. Pacienţii cu astm ar trebui să folosească beta blocante cardioselective.pacienţii care nu pot utiliza beta blocantele necesită ca terapie de primă linie implantarea ICD. Doza Adulţi: mg/zi po Copii: ca la adulţi Interacţiuni Sărurile de aluminiu, barbituricele, antiinflamatoriile nesteroidiene(ains), penicilinele, sărurile de calciu, colestiramina şi rifampicina scad biodisponibilitatea şi nivelele plasmatice, rezultând posibilitatea scăderii efectelor farmacologice.toxicitatea poate creşte o dată cu administrarea concomitentă a sparfloxacinei, fenotiazine, blocante ale

84 canalelor de calciu, chinidină, flecainidă, şi contraceptive orale.poate creşte toxicitatea digoxinului, a flecainidei, a clonidinei, a epinefrinei, a nifidipinei, prazosin, verapamil şi lidocina. Contraindicaţii Hipersensibilitate documentată, insuficienţă cardiacă congestivă decompensată, bradicardie, şoc cardiogen, tulburări de conducere atrioventriculare. Sarcina C riscul fetal a fost studiat pe animale dar nu a fost stabilit sau nu a fost studiat la om; poate fi utilizat dacă beneficiile depaşesc riscul pentru fat Precauţii Blocada beta adrenergică poate scădea semnele hipoglicemiei şi a hipertiroidismului; întreruperea bruscă poate exacerba simptomele de hipertiroidism, inclusiv furtuna tiroidiană; întrerupeţi medicaţia lent şi supravegheaţi îndeaproape; pot fi administrate la femeile însărcinate cu LQTS în timpul sarcinii şi în perioada postpartum, când creşte riscul evenimentelor cardiace. Metoprolol Blocant selectiv al receptorilor adrenergici beta 1 scade automatismul contracţiilor. În timpul administrării i.v., se monitorizează cu atenţie tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă şi ECG. Consultaţi un cardiolog deoarece dozele variază şi sunt individualizate la pacienţii cu LQTS. Pacienţii care nu pot utiliza beta blocantele necesită ca terapie de primă linie implantarea ICD. Doze Adulţi: mg/zi po Copii: ca la adulţi Interacţiuni Sărurile de aluminiu, barbituricele, antiinflamatoriile nesteroidiene(ains), penicilinele, sărurile de calciu, colestiramina şi rifampicina scad biodisponibilitatea şi nivelele plasmatice, rezultând posibilitatea scăderii efectelor farmacologice.toxicitatea poate creşte o dată cu administrarea concomitentă a sparfloxacinei,astemizol, fenotiazine, blocante ale canalelor de calciu, chinidină, flecainidă, şi contraceptive orale. Poate creşte

85 toxicitatea digoxinului, a flecainidei, a clonidinei, a epinefrinei, a nifidipinei, prazosin, verapamil si lidocina. Contraindicaţii Hipersensibilitate documentată, insuficienţă cardiacă congestivă decompensată, bradicardie, şoc cardiogen, tulburări de conducere atrioventriculare. Sarcina C riscul fetal a fost studiat pe animale dar nu a fost stabilit sau nu a fost studiat la om; poate fi utilizat dacă beneficiile depaşesc riscul pentru fat D risc fetal cunoscut la oameni; utilizaţi doar dacă beneficiile depaşesc riscul fetal Precauţii Blocada beta adrenergică poate scădea semnele hipoglicemiei şi a hipertiroidismului; întreruperea bruscă poate exacerba simptomele de hipertiroidism, inclusiv furtuna tiroidiană; întrerupeţi medicaţia lent şi supravegheaţi îndeaproape; în timpul administrării iv monitorizaţi cu atenţie tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă şi Ecg. Atenolol Blocant selectiv al receptorilor beta 1 cu puţine sau fără efect pe receptorii tip beta2. Consultaţi un cardiolog deoarece dozele variază şi sunt individualizate la pacienţii cu LQTS. Pacienţii care nu pot utiliza beta blocantele necesită ca terapie de primă linie implantarea ICD. Doza Adulţi: mg/zi po Copii: ca la adulţi Follow-up În spital Pacienţii cu LQTS sunt frecvent internaţi într-un spital şi monitorizaţi dupa ce au prezentat un eveniment cardiac(de exemplu sincopa sau stop cardiac) pentru a permite intervenţia imediată în cazul reapariţiei aritmiei. Persoanele cu LQTS asimptomatice nu necesită de obicei spitalizare.cu toate acestea, trebuie evaluate cu atenţie şi necesită îngrijire în ambulatoriu. În ambulatoriu

86 Pacienţii cu LQTS trebuie evaluaţi regulat de către un cardiolog sau un electrofiziolog cardiac. Prevenţie Terapia antiadrenergică(beta blocantele,stelectomia) are rolul de a preveni evenimentele cardiace viitoare Utilizaţi ICD pentru a preveni moartea cardiacă subită la pacienţii cu LQTS care dezvoltă tahiaritmii ventriculare. Familia pacientului cu LQTS trebuie educată cu privire la bazele resuscitării cardio pulmonare. Fundaţia Sudden Arrhythmia Death Syndromes (SADS) şi Fundaţia Cardiac Arrhythmias Research and Education (CARE) au grupuri de suport pentru familiile cu LQTS. Pacientul şi membrii familiei trebuie educaţi în privinţa medicamentelor care pot induce alungirea intervaluluiqt şi care trebuie evitate de către pacienţii cu LQTS.Arizona CERT furnizează lista medicamentelor care alungesc intervalul QT şi/sau induc torsada varfurilor. Anestezice sau medicamente pentru astm- epinefrină pentru anestezia locală sau ca medicament pentru astm Antihistaminice terfenadină pentru alergii -astemizol pentru alergii -difenhidramină pentru alergii Antibiotice eritromicină pentru infecţii pulmonare, ale urechii,şi ale gatului -trimetoprim şi sulfmetoxazol pentru infecţii urinare, pulmonare şi ale urechii -pentamidină pentru infecţii pulmonare Medicaţie cardiologică: Antiaritmice: chinidină, procainamidă, disopiramidă, sotalol, dofetilide, ibutilide -probucol pentru dislipidemie şi bepridil pentru angina pectorală Medicamente gastrointestinale: cisapridă pentru reflux gastroesofagian,ingestie de acizi Antifungice: ketoconazol, fluconazol, itraconazol Psihotrope: antidepresive triciclice pentru depresie, derivaţi fenotiazinici pentru tulburări psihice, haloperidol, benzisoxazol, diphenylbutylperidine

87 Medicamente pentru pierderea de poatsiu: indapamid, alte diuretice, medicamente pentru varsături şi diaree COMPLICAŢII Moartea subită de cauză cardiacă este cea mai devastatoare complicaţie a LQTS mai ales pentru că apare frecvent la persoane tinere. Deficitele neurologice care apar dupa resuscitarea unui stop cardiac pot complica evoluţia clinică după o resuscitare reuşită. PROGNOSTIC Prognosticul pentru pacienţii cu LQTS trataţi cu beta blocante(şi alte măsuri terapeutice dacă este necesar) este în general bun.din fericire episoadele de torsadă a vârfurilor sunt de obicei auto limitate la pacienţii cu LQTS ; doar aproximativ 4-5% din evenimentele cardiace sunt fatale. Pacienţii cu risc crescut (cei cu stop cardiac resuscitat sau cu evenimente cardiace în ciuda terapiei beta blocante) au risc crescut de moarte subită.tratamentul acestor pacienţi este ICD.Prognosticul lor după implantarea ICD este bun. EDUCAREA PACIENTULUI Pacienţii trebuie să cunoască natura sindromului QT lung şi factorii declanşatori ai evenimentelor cardiace.pacienţii trebuie să evite zgomotele bruşte(de exemplu de la un ceas deşteptător), exerciţiul fizic intens, înotul, scufundarea şi alti factori de excitare. Conştientizaţi pacienţii de importanţa critică a administrării sistematice a terapiei beta blocante. Sfătuiţi membrii familiei şi profesorii pacientului să urmeze cursuri de învatarea a resuscitării cardiopulmonare. DIVERSE Capcane medicolegale Imposibilitatea de a diagnostica LQTS atunci când în mod clar intervalul QT este alungit Imposibilitatea de a trata pacienţii cu beta blocante, cu excepţia contraindicaţiilor Imposibilitatea de a educa pacientul sau membrii familiei despre potenţialul risc asociat cu exerciţiile fizice intense, întreruperea terapiei beta blocante şi medicamentele care prelungesc intervalul QT

88 Imposibilitatea screeningului pentru LQTS la membrii familiei (de exemplu primul membru al familiei diagnosticat cu această boală) Preocupări speciale Sarcina nu este asociată cu o incidenţă crscută a evenimentelor cardiace, în timp ce perioada postpartum este asociată cu un risc semnificativ crescut de evenimente cardiace, în special în subgrupul pacienţilor cu LQT2 Alungirea intervalului QT la o adolescentă de 15 ani cu LQTS (RR=1.oos, intervalul QT= 0.56s, QTc=0.56) Morfologia anormală a repolarizării poate fi observată în aproape toate derivaţiile(de exemplu unde T în valuri, segment ST bowing). Bradicardia este o caracteristică frecventă la pacienţii cu LQTS.

89 LQTS confirmat genetic cu valori la limita a QTc (RR=0.68s, QT= 0.36s,QTc = 0.44s) la o fată de 12 ani.de notat morfologia anormală a undet T(crestături) în derivaţiile V2-V4. Bibliografie 1. Border WL, Benson DW. Sudden infant death syndrome and long QT syndrome: the zealots versus the naysayers. Heart Rhythm. Feb 2007;4(2): Medeiros A, Kaku T, Tester DJ, et al. Sodium channel B4 subunit mutation causes congenital long QTsyndrome. Heart Rhythm. 2006;3:S Wu G, Ai T, Kim JJ, et al. Alpha-1-Syntrophin Mutation and the Long QT Syndrome: a disease of sodium channel disruption. Circulation. May 28, 2008;Online, ahead of print. 4. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM. Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update. Circulation. 1993;88: Zareba W, Moss AJ, Daubert JP, Hall WJ, Robinson JL, Andrews M. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2003;14(4): Goldenberg I, Moss AJ, Peterson DR, McNitt S, Zareba W, Andrews ML, et al. Risk factors for aborted cardiac arrest and sudden cardiac death in children with the congenital long-qt syndrome. Circulation. Apr ;117(17): Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. Jun ;51(24): Goldenberg I, Moss AJ, Zareba W, McNitt S, Robinson JL, Qi M, et al. Clinical course and risk stratification of patients affected with the Jervell and Lange-Nielsen syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov 2006;17(11):

90 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. Sep ;114(10):e Roden DM. Long QT Syndrome. N Engl J Med. Jan 2008;358(2): Ackerman MJ. Genotype-phenotype relationships in congenital long QT syndrome. J Electrocardiol. Oct 2005;38(4 Suppl): Ali RH, Zareba W, Moss AJ, et al. Clinical and genetic variables associated with acute arousal and nonarousal-related cardiac events among subjects with long QT syndrome. Am J Cardiol. Feb ;85(4): Antzelevitch C. Arrhythmogenic mechanisms of QT prolonging drugs: is QT prolongation really the problem?. J Electrocardiol. 2004;37 Suppl: Antzelevitch C, Oliva A. Amplification of spatial dispersion of repolarization underlies sudden cardiac death associated with catecholaminergic polymorphic VT, long QT, short QT and Brugada syndromes. J Intern Med. Jan 2006;259(1): Chiang CE, Roden DM. The long QT syndromes: genetic basis and clinical implications. J Am Coll Cardiol. Jul 2000;36(1): Ching CK, Tan EC. Congenital long QT syndromes: clinical features, molecular genetics and genetic testing. Expert Rev Mol Diagn. May 2006;6(3): Gowda RM, Khan IA, Wilbur SL, Vasavada BC, Sacchi TJ. Torsade de pointes: the clinical considerations. Int J Cardiol. Jul 2004;96(1): Kao LW, Furbee RB. Drug-induced q-t prolongation. Med Clin North Am. Nov 2005;89(6): , x. 19. Lankipalli RS, Zhu T, Guo D, Yan GX. Mechanisms underlying arrhythmogenesis in long QT syndrome. J Electrocardiol. Oct 2005;38(4 Suppl): Modell SM, Lehmann MH. The long QT syndrome family of cardiac ion channelopathies: a HuGE review. Genet Med. Mar 2006;8(3): Moss AJ, Robinson J. Clinical features of the idiopathic long QT syndrome. Circulation. Jan 1992;85(1 Suppl):I Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS, et al. The long QT syndrome. Prospective longitudinal study of 328 families. Circulation. Sep 1991;84(3): Moss AJ, Zareba W, Benhorin J, et al. ECG T-wave patterns in genetically distinct forms of the hereditary long QT syndrome. Circulation. Nov ;92(10): Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Effectiveness and limitations of beta-blocker therapy in congenital long-qt syndrome. Circulation. Feb ;101(6): Napolitano C, Bloise R, Priori SG. Long QT syndrome and short QT syndrome: how to make correct diagnosis and what about eligibility for sports activity. J Cardiovasc Med (Hagerstown). Apr 2006;7(4):250-6.

91 26. Rashba EJ, Zareba W, Moss AJ, et al. Influence of pregnancy on the risk for cardiac events in patients with hereditary long QT syndrome. LQTS Investigators. Circulation. Feb ;97(5): Roden DM. Acquired long QT syndromes and the risk of proarrhythmia. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2000;11(8): Roden DM. Long QT syndrome: reduced repolarization reserve and the genetic link. J Intern Med. Jan 2006;259(1): Schwartz PJ. The congenital long QT syndromes from genotype to phenotype: clinical implications. J Intern Med. Jan 2006;259(1): Schwartz PJ, Locati EH, Moss AJ, et al. Left cardiac sympathetic denervation in the therapy of congenital long QT syndrome. A worldwide report. Circulation. Aug 1991;84(2): Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, et al. Genotype-phenotype correlation in the long-qt syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation. Jan ;103(1): Vincent GM, Timothy KW, Leppert M, Keating M. The spectrum of symptoms and QT intervals in carriers of the gene for the long-qt syndrome. N Engl J Med. Sep ;327(12): Zareba W, Moss AJ, le Cessie S, et al. Risk of cardiac events in family members of patients with long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. Dec 1995;26(7): Zareba W, Moss AJ, Schwartz PJ, et al. Influence of genotype on the clinical course of the long- QT syndrome. International Long-QT Syndrome Registry Research Group. N Engl J Med. Oct ;339(14): Terapia aritmiilor ventriculare: când şi cui? Prezentă pe electrocardiograma a 3 sau mai multe extrasistole ventriculare consecutive constituie tahicardia ventriculară (TV). Aceasta este considerată susţinută (TVS) dacă durează cel puţin 30 de secunde şi nesusţinută (TVNS) dacă este sub 30 de secunde. Aritmiile ventriculare (AV) complexe includ TV şi extrasistolele ventriculare frecvente (în medie cel puţin 30/oră, la monitorizarea holter de 24 de ore sau cel puţin 6/minut la inregistrarea electrocardiogramei timp de 1 minut), polimorfe sau dublete. AV simple sunt reprezentate de extrasistolele rare şi nesistematizate şi cele care nu intră în categoria AV complexe. TVNS şi AV complexe diagnosticate la monitorizarea holter sau pe eşantioane electrocardiografice în 12 derivaţii timp de 1 minut la persoanele vârstnice fără afecţiuni cardiovasculare şi AV simple la vârstnici cu afecţiuni cardiovasculare nu se asociază cu o incidenţă crescută de evenimente coronariene noi¹. De aceea, dacă aceste persoane sunt

92 asimptomatice, nu se tratează cu medicaţie antiaritmică (AA). Din contra, dacă TV sau AV complexe se asociază cu o cardiopatie atunci aceste persoane sunt la risc crescut de a dezvolta noi evenimente coronariene¹. Daca AV complexe au un substrat organic adică o cardiopatie subiacentă aceasta trebuie tratată, pe cât posibil. Astfel tratamentul insuficienţei cardiace congestive, a toxicitaţii digitalice, hipokaliemiei, hipomagmeziemiei, hipertensiunii arteriale, disfuncţiei ventriculare stanâgi, hipertrofiei ventriculare stângi, ischemiei miocardice prin antiischemiante (betablocante) sau revascularizare, a hipoxiei şi a altor condiţii, poate elimina sau reduce AV complexe. La aceste persoane alcoolul şi fumatul sunt interzise iar drogurile cu potential aritmogen se vor evita. Prezenţ la aceşti pacienţi a afectrii coronariene impune tratament cu aspirină 2, betablocante 2,3, inhibitori de enzimă de conversie 2-4 şi statinaă 2,5,6, în lipsa contraindicaţiilor. Colesterolul de tip LDL trebuie să fie redus şi mentinut sub 70 mg/dl sau scazut cu cel puţin 30-40%. Modificările fiziologice legate de vârstă pot afecta absorbţia, distribuţia, metabolismul şi excreţia medicamentelor. Există şi numeroase schimbări legate de vârstă în farmacodinamica medicamentelor cu alterarea raspunsului la acestea, precum şi interacţiuni între drogurile AA şi alte clase de medicamente de viza cardiovasculară, mai ales la vârstnici. Astfel, clasa I de AA datorită riscului proaritmic crescut trebuiesc evitate la persoanele cu afecţiuni cardiace. Şi clasa aiiia de AA necesită deasemenea precauţii. Cu excepţia betablocantelor (clasa aiia), toate AA pot induce torsada de vârfuri (o formă de TV polimorfă care se asociază cu alungirea intervalului QT). Clasa I de AA Aceasta clasă conţine AA ce blochează canalele de sodiu şi are 3 subclase. Chinidina, procainamida şi disopiramida constituie prima subclasă (Ia), au o cinetică canalară intermediară şi prelungesc repolarizarea. Lidocaina, mexiletina, tocainida, fenitoina alcatuiesc a IIa subclasă; ele au o cinetică rapidă şi prelungesc uşor repolarizarea. Cea dea IIIa subclasă are o cinetică lentă şi influenţează nesemnificativ repolarizarea; include encainidă, flecainidă, moricizină, propafenonă şi lorcainidă. Niciun AA de clasa I nu reduce moartea subită, mortalitatea cardiacă sau globală. Chinidina sau procainamida nu scade rata acestor evenimente în comparaţie cu placebo la pacienţii varstnici cu afectare

93 cardiacă ischemică sau nu, fracţie de ejecţie normală sau nu şi cu sau fara TV (studiul CAST- The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial ) 7. Encainida şi flecainida creşte de 3.6 ori riscul de moarte prin aritmie sau oprire cardiacă şi de 2.5 ori mortalitatea globală, mai ales la persoanele vârstnice 8,9. Aceeaşi concluzie se referă şi la moricizina în studiul CASTII 10. O analiză retrospectivă a terapiei antiaritmice la pacienţii cu afectare coronariană care au suferit un stop cardiac înafara spitalului, resuscitat cu succes, a relevat următoarele: supravieţuirea la 2 ani a fost de 69%, 69% şi respectiv 89% pentru pacienţii cu chinidină, procainamidă şi respectiv fără niciun antiaritmic 11. Incidenţa morţii subite la pacienţii sub chinidină sau procainamidă care au supravieţuit unui stop cardiac prespital determinat de fibrilaţie ventriculară a crescut cu 17% (statistic nesemnificativ) faţă de pacienţii fără niciun antiaritmic 12. Aceeaşi concluzie a fost şi a unei metaanalize care a demonstrat că mortalitatea la 1 an la pacienţii aflaţi sub chinidină este mult mai mare decât la cei cu placebo 13. În studiul SPAF riscul unei morţi prin aritmie la pacienţii sub tratament cu chinidină, procainamidă, disopiramidă, flecainidă, encainidă sau amiodaronă a fost de 2.1 ori mai mare decât în lipsa oricărei terapii cu antiaritmice 14. La pacienţii cu istoric de insuficienţă cardiacă acest risc a fost şi mai mare, respectiv de 5.8 ori 14. Utilizarea unui antiaritmic de clasa I (chinidină, procainamidă, disopiramidă, imipramină, moricizină, lidocaină, tocainidă, fenitoină, mexiletiă, aprindină, encainidă şi flecainidă) dupa infarctul de miocard creşte de 14 ori mortalitatea faţa de absenţa oricărei terapii 15. Niciun antiaritmic de clasa I nu s-a dovedit că ar scade mortalitatea postinfarct. În concluzie, în lumina acestor studii niciun antiaritmic de clasa I nu ar trebui sa fie utilizat la tineri sau vârstnici cu afecţiune coronariană pentru tratamentul TV sau AV complexe. Clasa IV de AA Blocanţii calcici nu se indică în tratamentul AV complexe. Deşi Verapamilul poate converti TV fasciculară septală stângă, administrarea intravenoasa a acestuia la pacienţii cu alte forme de TV prin reintrare poate determina colaps hemodinamic. Utilizarea blocanţilor calcici după infarctul de miocard determină o mortalitate cu 4% mai mare decat în absenţa oricărei terapii antiaritmice; de aceea această clasă nu este

94 recomandabilă în terapia TV sau AV complexe la pacienţii cu afecţiuni coronariene, tineri sau vârstnici 15. Clasa II de AA În comparaţie cu antiaritmicele de clasa I sau IV, cele de clasa II scad mortalitatea post-infarct miocardic cu 19% faţa de placebo 15. La aceşti pacienţi propranololul determină şi scăderea morţii subite cu 28% daca au AV complexe şi cu 16% daca nu au AV complexe 16. Betablocantele reduc AV complexe inclusiv TV, cresc pragul fibrilaţiei ventriculare (FV) la modelele animale şi scad incidenţa acesteia în infarctul miocardic acut. Acestea scad cererea de oxigen a miocardului şi reduc ischemia, diminuă tonusul simpatic şi cresc pe cel vagal, stabilizează potenţialul membranar al celulei miocardice, toate acestea fiind mecanisme posibile ale FV. În plus, betablocantele au şi efect antitrombotic şi pot preveni ruptura plăcii aterosclerotice. La pacienţii care au supravieţuit unui stop cardiac prespital determinat de FV administrarea de betablocante au scazut rata de moarte subită sau stop cardiac recurent cu 38% faţa de placebo 12. La pacienţii vârstnici cu infarct miocardic în antecedente sau cardiopatie hipertensivă, cu AV complexe şi fără TV susţinută şi cu fracţie de ejecţie peste 40%, propranololul a dus la reducerea semnificativ statistic cu 47% a morţii subite cardiace şi cu 37% a mortalităţii cardiace totale 17. La aceşti pacienţi sub propranolol abolirea ischemiei miocardice silenţioase a dus la scaderea cu 70% a morţii subite cardiace, cu 70% a celei globale cardiace şi cu 69% a numărului total de decese 18. Există o distribuţie circadiană a morţii cardiace subite şi a infarctului de miocard nonfatal cu incidenţă mare între ora 6 AM şi 12 PM, vârful major fiind în jurul orei 8 dimineaţa şi unul mai mic spre ora 7 seara 19. Propranololul diminuă această distribuţie circadiană a AV complexe şi a ischemiei miocardice 20,21. În studiul CAST betablocantele au fost un factor independent de diminuare a decesului aritmic sau opririi cardiace cu 40%, a mortalitaţii globale cu 33% şi a incidenţei insuficienţei cardiace (nou aparută sau agravarea uneia vechi)cu 32% 22.

95 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) trebuie administraţi în scopul reducerii mortalitaţii totale la pacienţii tineri şi vârstnici cu insuficienţă cardiacă, infarct miocardic în antecedente, infarct miocardic cu fracţie de ejecţie sub 40% şi la toţi cei cu afectare cardiovasculară de tip aterosclerotic 2-4. IECA trebuie indicaţi la pacienţii cu AV complexe sau TV asociate afecţiunilor cardiace de mai sus daca nu au contraindicaţii. Mai mult, IECA trebuie asociate cu betablocantele în terapia acestor maladii. Clasa II de AA Include blocanţi ai canalelor de potasiu ce determină prelungirea repolarizarii manifestată pe electrocardiograma de suprafaţă prin prelungirea QT. Supresia AV o realizează prin creşterea perioadelor refractare. Astfel, prelungirea repolarizarii şi a perioadelor refractare poate determina postdepolarizări care sa inducă torsada de vârfuri. D-sotalolul este un antiaritmic de clasa III fără activitate de betablocare; izomerul d,l-sotalol are şi activitate de beta-blocant. În trialul SWORD care a inclus pacienţi cu infarct miocardic şi fracţie de ejecţie sub 40% trataţi cu d-sotalol mortalitatea a fost de 5% în grupul cu antiartimic versus 3.1% în grupul placebo. Astfel, creşterea cu 77% a deceselor în grupul cu d-sotalol este posibil să se datoreze efectului proaritmic al acestuia 23. D,l-sotalolul nu reduce semnificativ mortalitatea la 1 an la pacienţii cu infarct miocardic în antecedente 24. Nu există înca un studiu care să compare d,l-sotalolul cu placebo sau betablocantele la pacienţii cu AV complexe sau TV. De aceea, terapia cu betalocante şi nu d,l-sotalolul este recomandată în TV sau AV complexe la pacienţii tineri sau vârstnici cu afectare cardiacă subjacentă. Amiodarona este foarte eficientă în supresia TV sau aritmiilor ventriculare complexe asociate unei cardiopatii. Însa incidenţa efectelor adverse datorate amiodaronei la 5 ani este de aproximativ 90% 25. Aceasta poate determina fibroza pulmonară, efecte cardiace, efecte gastrointestinale (inclusiv hepatita), hipotiroidism, efecte neurologice, dermatologice si oftalmologice. În studiu CAMIAT amiodarona a redus nesemnificativ mortalitatea cu 18% la pacienţii care au supravieţuit unui infarct miocardic cu TVNS sau cu AV complexe 26. La

96 pacienţii cu infarct miocardic şi fracţie de ejecţie sub 40% mortalitatea a fost similară în grupul cu amiodarină versus placebo (studiul EMIAT) 27. Deoarece nu s-a demonstrat că amiodarona reduce mortalitatea la tinerii sau vârstnicii cu AV complexe sau TV asociate infarctului de miocard sau insuficienţei cardiace şi are o incidenţă mare de efecte adverse, este recomandabilă utilizarea betablocantelor în terapia acestor pacienţi. Terapia prin implantarea unui defibrilator cardioimplantabil (DCI) este superioară celei cu antiaritmice. Acest lucru a fost concluzia mai multor studii redate în tabelul I. Studiul SCD-HEFT a inclus pacienţi cu insuficienţă cardiacă clasa II sau III NYHA determinată de cardiopatie ischemică sau non-ischemică, cu fracţie de ejecţie de 35%, durata QRS de peste 120 ms pe electrocardiograma de suprafaţă, care au fost randomizaţi într-un grup placebo, unul cu amiodarona şi unul tratat prin implantarea de DCI 28. Tabelul I. Rezultatele studiilor de terapie prin DCI asupra mortalitaţii la pacienţii cu AV STUDIU/TRIAL Sudden Cardiac Death Heart Failure (SCD-HEFT) 28 REZULTAT Defibrilatorul cardioimplantabil (DCI) a redus dupa 45.5 luni mortalitatea cu 23% iar amiodarona cu 6% (nesemnificativ) Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) 20 Antiarrhytmics versus Impatable Defibrillators Trial 31 DCI a redus cu 54% mortalitatea la 27 de luni Supravieţuirea la 1, 2 şi respectiv 3 ani a fost de 89.3%, 81.6% şi 75.4% respectiv 82.3%, 74.7% şi 64.1% pentru DCI versus terapia cu antiaritmice; Canadian Implantable Defibrillator Study 32,33 Mortalitatea cardiacă prin aritmie a scazut cu 33% pe an, de la 4.5% pentru amiodarona la 3.0% pentru DCI; mortalitatea anuală a fost de 10.2%/an pentru amiodaronă şi de 8.3%/an pentru DCI Cardiac Arrest Study Hamburg 34 Moartea subită şi oprirea cardiacă a fost de 23% pentru propafenon şi de 0% pentru DCI Cardiac Arrest Study Hamburg 35 Mortalitatea la 2 ani a fost de 12.6% pentru DCI şi de 19.6% pentru amiodaronă sau metoprolol (o reducere semnificativă de 37% în favoarea DCI) Multicenter Unsustained Tachycardia Trial 36 Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) 37 În comparaţie cu terapia antiaritmică ghidată de studiul electrofiziologic mortalitatea la 5 ani a fost redusă cu 20% de către DCI; mortalitatea prin oprire cardiacă sau aritmie a fost redusă cu 76% de catre DCI dupa 5 ani de urmărire; DCI reduce mortalitatea cu 31% după 20 de luni

97 Intervenţii invazive Dacă TV sau FV este rezistentă la tratamentul antiaritmic sunt recomandate intervenţiile invazive. Obiectivarea unor stenoze coronariene critice sau a unei ischemii miocardice severe impune revascularizare chirurgicală pentru a reduce mortalitatea. Ablaţia prin cateter sau chirurgicală precum şi intervenţii ca anevrismectomia sau infarctectomia şi rezecţia endocardică cu sau fără crioablatia adjunctivă bazată pe cartografierea de activare reprezintă alte metode invazive de tratament al aritmiilor maligne. Endoanevrismorafia cu petec de pericard combinată cu rezecţia subendocardică ghidată prin cartografiere are o mortalitate mică şi poate vindeca TV recurente şi creşte funcţia sistolică a ventriculului stang. Ablaţia prin cateter cu curenţi de radiofrecvenţă s-a dovedit eficientă în terapia TV monomorfe la pacienţii vârstnici, cu o medie de 78 de ani 29. Această metodă este curativă la pacienţii cu TV idiopatică de tract de ejecţie de ventricul drept sau stâng şi TV fasciculară stângă. Defibrilatorul automatic implantabil Defibrilatorul automatic implantabil (DAI) este cea mai eficientă terapie în TV sau FV ameninţătoare de viaţă. În studiul MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) care a inclus pacienţi cu infarct miocardic în antecedente, fracţie de ejecţie 35%, TVNS asimptomatică documentată şi TV indusă la studiul electrofiziologic, în grupul cu DAI a fost o reducere a mortalităţii cu 54% faţă de grupul cu tratament medical 30. În trialul AVID (Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators) 35% dintre pacienţi au fost cu FV resuscitată iar 55% cu TV susţinută cu sincopă sau TV susţinută, fracţie de ejecţie 40% şi instabilitate hemodinamică prin aritmie 31. Supravieţuirea la 1, 2 şi respectiv 3 ani în grupul cu DAI versus antiaritmic de clasa III a fost de 89.3% vs. 82.3%, 81.6% vs. 74.7% respectiv 75.4% vs. 64.1%. Eficacitatea DAI în tratamentul aritmiilor ventriculare maligne de tip TV sau FV a fost superioară faţă de amiodarona şi în studiul CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) 32. Efectele adverse cauzate de amiodaronă au aparut în 83% din cazuri 33. În

98 studiul CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg) DAI a redus mortalitatea cu 37% faţa de amiodaronă sau propranolol 34,35. Riscul de oprire cardiacă şi deces la 5 ani este scazut cu 76% de catre DAI la pacienţii cu aritmii ventriculare susţinute inductibile (trialul MUSTT) 36. Nici incidenţa mortalităţii totale şi nici a opririi cardiace şi decesului prin aritmie nu este mai scăzută dacă terapia antiaritmică este ghidată prin studiu electrofiziologic comparativ cu absenţa oricărui tratament. DAI reduce semnificativ mortalitatea de orice cauză la pacienţii cu infarct miocardic în antecedente şi fracţie de ejecţie sub 30% comparativ cu terapia conventională 37 ; acest efect de îmbunătăţire a supravieţuirii este similar la pacienţii stratificaţi funcţie de vârstă, sex, fracţia de ejecţie a ventriculului stang, clasa NYHA şi durata intervalului QRS. La pacienţii sub 65 de ani DAI reduce moartea subită cardiacă cu 68%, la cei între 65 şi 74 de ani cu 65% şi cu 68% dacă sunt peste 75 de ani, conform datelor din studiul MADITT 38. Terapia convenţională cu beta blocante, statine şi inhibitori de enzimă de conversie sau sartani reduc mortalitatea de orice cauză cu 46%, 42% şi respectiv 29% 39. Amiodarona şi sotalolul nu are efecte semnificative în ce priveşte mortalitatea 39. Ghidurile ACC/AHA (American College of Cardiology /American Heart Association) 40 recomandă drept indicaţie de clasa I a terapiei cu DAI pentru: - oprirea cardiacă determinată de FV sau TV care nu este cauzată de un factor reversibil; - TVS spontană; - sincopa de etiologie nedeterminată dar cu TVS sau FV cu degradare hemodinamică indusa la studiul electrofiziologic şi terapie antiaritmică ineficientă, rau tolerată sau contraindicată; - TVNS în context de cardiopatie ischemică, infarct miocardic în antecedente, disfuncţie de ventricul stang şi FV sau TVS inductibile la studiul electrofiziologic şi necontrolate de antiaritmicele din clasa I. În ghidurile ACC/AHA de insuficienţă cardiacă DAI este o recomandare de clasa I în urmatoarele situaţii 41 :

99 - simptome (anterioare sau curente) de insuficienţă cardiacă, fracţie de ejecţie redusă şi istoric de oprire cardiacă, FV sau TV cu degradare hemodinamică; - cardiopatie ischemică la cel puţin 40 de zile dupa un infarct miocardic, fracţie de ejecţie sub 30%, simptome de clasa II sau III NYHA sub terapie medicală optimală şi o expectantă de supravieţuire de peste 1 an; - cardiomiopatie non-ischemică, cu fracţie de ejecţie sub 30%, simptome de clasa II sau III NYHA sub terapie medicală optimală şi o expectantă de supravieţuire de peste 1 an; şi de clasa IIa în caz de fracţie de ejecţie a ventriculului stang de 30-35% indiferent de etiologie, cu simptome de clasa II sau III NYHA pe terapie medicală optimală şi o estimare a supravieţuirii de minim 1 an 41. Şi în cazul pacienţilor supuşi terapiei de resincronizare cardiacă ar trebui folosit un DAI. Pe baza datelor de până în prezent pacienţii vârstnici cu DAI ar trebui să beneficieze de o stimulare biventriculară şi nu de tip bicameral rate-responsive (DDDR-70) cu stimulare ventriculară dreaptă deoarece pe termen lung, vârstnicii cu o medie de 70 de ani şi stimulare ventriculară dreaptă au o creştere a mortalitaţii, reducere în fracţia de ejecţie şi anomalii noi de cinetică la nivelul pereţilor ventriculului stâng decat cei cu stimulare biventriculară 42. MESAJE DE REŢINUT: - Se va efectua, pe cât posibil, tratamentul substratului tahicardiei ventriculare (TV) sau aritmiilor ventriculare (AV) complexe. - Nu se indică terapie antiaritmică persoanelor asimptomatice cu aritmii ventriculare complexe fără o cardiopatie subiacentă. - Betablocantele sunt singurele antiaritimice care reduc mortalitatea în TV şi AV complexe. - Ablaţia prin cateter cu radiofrecvenţă s-a dovedit eficientă la persoanele cu TV monomorfă şi mecanism focal sau prin reintrare (în jurul cicatricei determinate de un infarct miocardic)

100 - Defibrilatorul cardiac implantabil este terapia cea mai eficientă în TV ameninţătoare de viaţă sau fibrilaţia ventriculară. Bibliografie 1. Aronow WS, Ahn C, Mercando A, et al. Prevalence and association of ventricular tachycardia and complex ventricular arrhythmias with new coronary events in older men and women with and without cardiovascular disease. J Gerontol: Med Sci. 2002;57A:M178-M Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic cardiovascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2006;113: Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Effect of beta blockers alone, of angiotensin-converting enzyme inhibitors alone, and of beta blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors on new coronary events and on congestive heart failure in older persons with healed myocardial infarcts and asymptomatic left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol. 2001;88: HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342: Aronow WS, Ahn C. Incidence of new coronary events in older persons with prior myocardial infarction and serum low-density lipoprotein cholesterol 125 mg/dl treated with statins versus no lipid-lowering drug. Am J Cardiol. 2002;89: Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110: Aronow WS, Mercando AD, Epstein S, Kronzon I. Effect of quinidine or procainamide versus no antiarrhythmic drug on sudden cardiac death, total cardiac death, and total death in elderly patients with heart disease and complex ventricular arrhythmias. Am J. Cardiol. 1990;66: The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report. Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med. 1989;321: Akiyama T, Pawitan Y, Campbell WB, et al. Effects of advancing age on the efficacy and side effects of antiarrhythmic drugs in post-myocardial infarction patients with ventricular arrhythmias. J Am Geriatr Soc. 1992;40: The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. N Engl J Med. 1992;327: Moosvi AR, Goldstein S, VanderBrug Medendorp S, et al. Effect of empiric antiarrhythmic therapy in resuscitated out-of-hospital cardiac arrest victims with coronary artery disease. Am J Cardiol. 1990;65: Hallstrom AP, Cobb LA, Hui Yu B, et al. An antiarrhythmic drug experience in 941 patients resuscitated from an initial cardiac arrest between 1970 and Am J Cardiol. 1991;68: Coplen SE, Antmann EM, Berlin JA, et al. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion: A meta-analysis of randomized control trials. Circulation. 1990;82: Flaker GC, Blackshear JL, McBride R, et al. Antiarrhythmic drug therapy and cardiac mortality in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1992;20: Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction. An overview of results from randomized controlled trials. JAMA. 1993;270:

101 16. Lichstein E, Morganroth J, Harrist R, et al. Effect of propranolol on ventricular arrhythmia. The Beta-Blocker Heart Attack Trial experience. Circulation. 1983;67[suppl I]:I-5-I Aronow WS, Ahn C, Mercando AD, et al. Effect of propranolol versus no antiarrhythmic drug on sudden cardiac death, total cardiac death, and total death in patients 62 years of age with heart disease, complex ventricular arrhythmias, and left ventricular ejection fraction 40%. Am J Cardiol. 1994;74: Aronow WS, Ahn C, Mercando AD, et al. Decrease of mortality by propranolol in patients with heart disease and complex ventricular arrhythmias is more an anti-ischemic than an antiarrhythmic effect. Am J Cardiol. 1994;74: Aronow WS, Ahn C, Mercando AD, Epstein S. Circadian variation of sudden cardiac death or fatal myocardial infarction is abolished by propranolol in patients with heart disease and complex ventricular arrhythmias. Am J Cardiol. 1994;74: Aronow WS, Ahn C, Mercando AD, Epstein S. Effect of propranolol on circadian variation of ventricular arrhythmias in elderly patients with heart disease and complex ventricular arrhythmias. Am J Cardiol. 1995;75: Aronow WS, Ahn C, Mercando AD, Epstein S. Effect of propranolol on circadian variation of myocardial ischemia in elderly patients with heart disease and complex ventricular arrhythmias. Am J Cardiol. 1995;75: Kennedy HL, Brooks MM, Barker AH, et al. Beta-blocker therapy in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. Am J Cardiol. 1994;74: Waldo AL, Camm AJ, deruyter H, et al. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. Lancet. 1996;348: Julian DJ, Prescott RJ, Jackson FS, Szekely P. Controlled trial of sotalol for one year after myocardial infarction. Lancet. 1982;1: Herre J, Sauve M, Malone P, et al. Long-term results of amiodarone therapy in patients with recurrent sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1989;13: Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, et al. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet. 1997;349: Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet. 1997;349: Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352: Channamsetty V, Aronow WS, Sorbera C, et al. Efficacy of radiofrequency catheter ablation in treatment of elderly patients with supraventricular tachyarrhythmias and ventricular tachycardia. Am J Therap. 2006;13: Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med. 1996;335: The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997;337: Roy D, Green M, Talajic M, et al. Mode of death in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) (abstract). Circulation. 1998;98(suppl I): Bokhari F, Newman D, Greene M, et al. Long-term comparison of the implantable cardioverter defibrillator versus amiodarone. Eleven-year follow-up of a subset of patients in the Canadian Implantable Defibrillator Study CIDS. Circulation. 2004;110: Siebels J, Cappato R, Ruppel R, et al. Preliminary results of the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Am J Cardiol. 1993;72:109F-113F. 35. Cappato R, Siebels J, Kuck KH. Value of programmed electrical stimulation to predict clinical outcome in the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) (abstract). Circulation. 1998;98(suppl I):I- 495-I Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1999;341:

102 37. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346: Goldenberg I, Moss AJ. Treatment of arrhythmias and use of implantable cardioverterdefibrillators to improve survival in elderly patients with cardiac disease. In Aronow WS (ed): Clinics in Geriatric Medicine on Heart Failure, Philadelphia, Elsevier, 2007;23: Lai HM, Aronow WS, Kruger A, et al. Effect of beta blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers, and statins on mortality in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiol. 2008;102(1): Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, et al. ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). Circulation. 1998;97: Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult summary article. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation. Endorsed by the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2005;46: Sukhija R, Aronow WS, Sorbera C, et al. Patients, mean age 70 years, with dual-chamber rateresponsive pacing (DDDR-70) have a higher mortality than patients with backup ventricular pacing (VVI-40) at 3.7-year follow-up. J Gerontol Med Sci. 2005;60A:M603-M Fibrilatia ventriculara Fibrilatia ventriculară (FV), asociată cel mai adesea cu infarctul de miocard şi ischemia miocardică, este cea mai frecventă aritmie ce induce moartea subită. În lipsa iniţierii resuscitarii cardio-respiratorii decesul intervine în cateva minute. Numărul supravieţuitorilor unei opriri cardiace înafara spitalului a crescut după constituirea echipelor comunitare de salvare în urgenţă şi lărgirea utilizării defibrilatoarelor automatice externe (DAE). Mecanismele fiziopatologice posibil implicate în apariţia FV sunt: acumularea de calciu intracelular, acţiunea radicalilor liberi, alterări metabolice şi modularea sistemului nervos autonom. Acestea pot datora: - terapiei cu antiaritmice; - hipoxiei; - ischemiei; - fibrilaţiei atriale; - sindromului de preexcitaţie care determină frecvenţe ventriculare foarte mari;

103 - cardioversiei (prin şoc electric asincron sau contact accidental prin echipament cu împamantare defectă); - activării opţiunii ATP ( anti-tachycardia pacing sau stimulare ventriculară competitivă) ca mijloc terapeutic în tahicardia ventriculară (TV) la un pacient cu defibrilator automatic implantabil (DAI). Cauza cea mai frecventă a opririi cardiace pre-spital o constituie FV (65-85%); în aproximativ 20-30% din cazuri sunt bradi-aritmiile şi asistola iar în 7-10% din cazuri tahicardia ventriculară (TV cu frecvenţa ventriculară rapidă, cel mai adesea monomorfă; precede uneori FV) 1. Aceasta din urmă are însa prognosticul cel mai bun. Pacienţii cu infarct miocardic în antecedente, care prezintă extrasistole ventriculare polimorfe frecvente, cu fenomen R/T sau TV au risc crescut de moarte subită. Incidenţa FV şi deci a morţii subite este crescută şi la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă şi fracţie de ejecţie sub 30% precum şi la supravieţuitorii unei opriri cardiace, la care recurenţa VF în primul an este de până la 30% 2. FV apare de 3 ori mai frecvent la barbaţi decât la femei (datorită cardiopatiei ischemice mai frecventă la barbaţi). În până la 40% din cazurile de oprire cardiacă înafara spitalului nu există niciun martor; în condiţii ideale de resuscitare maxim 20% din aceşti pacienţi supravieţuiesc şi ajung să se externeze din spital. Riscul major dupa un astfel de eveniment este encefalopatia anoxică, care survine în 30-80% din cazuri. Până la 45% dintre persoanele care au suferit un episod de FV au avut o vizită la medic în ultimele 4 saptamani însa la aproximativ 75% dintre ele acuzele nu au fost cardiovasculare 3,4. În anamneza unui pacient cu FV poate exista: - cardiopatie ischemică (în 80% din cazuri) cu antecedente de oprire cardiacă, sincopă, infarct miocardic în ultimele 6 luni, fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 30-35%, istoric de aritmii ventriculare (peste 20 extrasistole ventriculare/oră sau TV nesustinută), test de efort pozitiv pentru ischemie miocardică şi aritmii ventriculare, asociat cu scăderea tensiunii arteriale; - cardiomiopatie dilatativă (mai ales ischemică sau dilatativă) cu antecedente de oprire cardiacă, sincopă sau presincopă sau fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 30-35%, sub tratament inotrop (mai ales pentru insuficienţă cardiacă congestivă);

104 - cardiomiopatie hipertrofică obstructivă sau nu, cu antecedente de oprire cardiacă, sincopă sau presincopă, istoric de moarte subită în familie, simptome de insuficienţă cardiacă congestivă, test de efort pozitiv pentru ischemie miocardică şi aritmii ventriculare; - valvulopatii precum stenoza sau regurgitarea aortică sau mitrală severă, înlocuire valvulară în ultimele 6 luni, cu istoric de sincopă sau de aritmii ventriculare frecvente; - miocardită cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 30-35%, simptome de decompensare a insuficienţei cardiace, istoric de oprire cardiacă, sincopă sau presincopă; - cardiopatie congenitală; - sindrom QT lung sau medicaţie care alungeşte intervalul QT; - sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) cu fibrilaţie sau flutter atrial cu frecvenţa ventriculară foarte rapidă; sindrom Brugada, displazie aritmogenă de ventricul drept, etc. Există un scor de oprire cardiacă, dezvoltat de Thompson şi McCullough, cu valoare diagnostică, care poate fi util la pacienţii cu oprire cardiacă înafara spitalului 5. Acesta include: - caracteristici clinice: tensiunea arterială sistolică în serviciul de urgenţă peste 90 mmhg (1 punct) sau sub 90 mm Hg (0 puncte), timpul de la pierderea constienţei la reapariţia circulaţiei spontane sub 25 minute (1 punct); - timpul de la pierderea constienţei la reapariţia circulaţiei spontane peste 25 minute (0 puncte); - răspuns neurologic (1 punct); - comatos (0 puncte); Pacienţii cu scor maxim (3 puncte) în 82% din cazuri au şansa de a supravieţui şi a se externa iar în 89% din cazuri recuperează din punct de vedere neurologic. Cauzele de FV pot fi: - cardiopatia ischemică: FV poate apare datorită unei cicatrici miocardice (prin mecanism de reintrare) sau chiar a unui infarct miocardic acut (în aproximativ 20% din cazuri); leziunile bi şi tricoronariene se asociază frecvent cu FV iar

105 cele unicoronariene rar; betablocantele sunt eficiente în scăderea ratei de moarte subită la pacienţii cu infarct miocardic şi FV, TV şi extrasistole ventriculare frecvente 6 ; reperfuzia miocardică prin tromboliză sau angioplastie poate induce instabilitate electrică; - cardiomiopatii non-ischemice: dilatativă (idiopatice, virale, autoimune, toxic-alcoolice): prin fibroză extensivă subendocardică, presiunea terminal diastolică crescută, hipersimpaticotonie, activare neurohormonală şi diselectrolitemii pot duce la tahiaritmii ventriculare prin reintrare; medicaţia recomandată în insuficienţa cardiacă poate avea efecte proaritmice (iatrogenie) 7,8 ; hipertrofică: este cauza cea mai frecventă de FV la tinerii sub 30 de ani, având o incidenţă de 4-6%/an la copii şi adolescenţi şi de 2-4%/an la adulţi; este determinată de mutaţii la nivelul genelor care codifică lanţurile grele de beta-miozină, troponină T, miozină care leagă proteina C; este cea mai importantă cauză de deces la atleţi; deşi într-un procent semnificativ FV/TV este indusă la eforturi susţinute, în multe cazuri apare şi în repaus sau eforturi medii; scăderea presiunii arteriale în perioada de după efort creşte gradientul din tractul de ieşire, induce ischemie miocardică şi aritmii maligne, care nu se reduc spontan şi răspuns greu la manevrele de resuscitare 9 ; - displazia aritmogena de ventricul drept: în care miocardul ventricular drept (cel mai frecvent) este înlocuit de ţesut fibro-adipos (datorită unor defecte genetice la nivelul cromozomilor 1 şi 14) si se crează condiţii de reintrare şi aritmogenicitate, cu o rată a FV de 2%/an 10 ; aritmiile atriale pot exista în aproximativ 25% dintre pacienţi; moartea subită poate fi prima manifestare, mai ales la efort fizic, când poate apare şi sincopa; după primul episod de TV unda ε este prezentă în 23% din cazuri, respectiv în 27% şi 34% dintre pacienţi la 5 şi respectiv 10 ani;

106 - anomalia Uhl este o cardiomiopatie similara displaziei aritmogene de ventricul drept în care endocardul este lipit de epicard (propriu zis lipseşte miocardul) şi care se manifestă la copii; - valvulopatiile: stenoza aortică necorectată chirurgical poate determina moarte subită atât prin aritmii ventriculare maligne (precum TV şi FV) cât şi prin bradiaritmii; după înlocuirea valvei aortice FV poate surveni până la 20% dintre pacienţi, până la 6 luni, cel mai frecvent în primele 3 săptămâni postoperator; FV reprezintă a doua cauză de deces în postoperator 11 ; insuficienţa aortică prin dilatarea ventriculului stâng şi insuficienţa cardiacă poate duce la aritmii ventriculare prin reintrare sau ectopii; prolapsul de valva mitrală asociat cu insuficienţă mitrală severă determină, rar, FV. - cardiopatii congenitale precum cardiomiopatia hipertrofică, anomalia de origine a arterelor coronare, stenoza aortică, necroza intimă medie şi obstrucţia arterei nodului sinusal pot determina FV; la copii FV poate avea drept cauze: cardiopatii congenitale corectate sau nu chirurgical: tetralogia Fallot (10% dintre pacienti) 12, transpoziţia marilor artere, operatia Fontan, stenoza aortică, sindromul Marfan, sindromul Eisenmenger, blocul congenital, boala Ebstein; cardiopatii dobandite precum boala Kawasaki, miocardita sau cardiomiopatia dilatativă; cardiopatii pe cord anormal structural diagnosticate după primul episod de FV: cardiomiopatia hipertrofică, anomalii congenitale ale arterelor coronare, displazia aritmogenă de ventricul drept; cardiopatii pe cord normal structural diagnosticate după primul episod de FV: sindromul QT lung, sindromul WPW, TV sau

107 FV primară, hipertensiunea arterială pulmonară primitivă, comoţie miocardică. - anomalii electrofiziologice primare asociate unei activităţi simpatice anormale: Sindromul QT lung congenital cu formele sale: sindromul Jervel şi Lange-Nielsen şi Romano-Ward (în 90% din cazuri) se asociază cu TV polimorfă numită torsada de vârfuri precipitată de emoţii extreme, stimulare auditivă şi efort fizic intens; diagnosticul sindromului QT lung congenital se face pe baza a 2 criterii majore (QT > 420 ms la femei şi > 450 ms la barbaţi, sincopă indusă de stres, istoric familial de QT lung) sau 1 criteriu major şi 2 minore (surditate congenitală, alternanţa undei T, bradicardie) 13,14 ; Sindromul QT lung dobandit după un anumit tratament (cu antiaritmice de clasa IA sau III, antidepresive triciclice, antihistaminice, antibiotice, etc), boli cerebrovasculare (hemoragii subarahnoi-diene, leziuni hipotalamice), diselectrolitemii (hipokaliemie, hipomagneziemie, hipocalcemie), hipotiroidism, etc. Sindromul WPW când se asociază cu fibrilaţia atrială cu ritm rapid poate degenera în FV; riscul este crescut când există mai multe căi accesorii, când calea accesorie este localizată postero-septal sau intervalul R-R preexcitat în timpul fibrilaţiei atriale este sub 220 ms; Sindromul Brugada este dat de o mutaţie a genei SCN5A de pe cromozomul 3 care determină un patern ECG de tip bloc de ram drept cu supradenivelare de segment ST în lipsa oricărei anomalii structurale şi care se asociază cu moarte subită; pacienţii asimptomatici au acelaşi risc de moarte subită ca şi cei care au supravieţuit unui asemenea episod, DAI fiind singura soluţie terapeutică eficientă 15 ;

108 FV primitivă (idiopatică): apare pe un cord normal structural; obişnuit nu este precedată de simptome, are un prognostic nefavorabil, rata de recurenţe fiind de 33%; contrar acesteia, TV idiopatică are un prognostic benign, în general; Tahicardia de tract de ejecţie de ventricul drept (de tip RVOT): este cea mai comună formă de TV idiopatică (aproximativ 70-80%) fiind de tip bloc de ram stâng cu axa QRS inferioară, indusă de efort, adenozin-sensibilă (deoarece are un mecanism de tip trigger - focal), monomorfă şi o cauză rară de FV; Sindromul Lown-Ganong-Levine caracterizat prin tahiaritmii (prin reintrare atrio-ventriculară, intranodală - mai frecvent şi prin cale accesorie ocultă - mai rar), interval PR scurt şi durata QRS normala; datorită căii accesorii atrio-ventriculare conducerea anterogradă este foarte rapidă şi de aceea tahicardia paroxistică supraventriculară poate degenera într-o FV. - embolia pulmonară care prin colapsul hemodinamic si/sau hipoxia severă poate determina aritmii ventriculare maligne şi moarte subită; - disecţia de aortă sau anevrismul de aortă rupt este o cauză foarte rară de stop cardiac înafara spitalului (prin FV) având ca factori predispozanţi deficienţe genetice în sinteza colagenului ca în sindromul Marfan, Ehlers-Danlos şi necroza aortică medio-chistică. Din punct de vedere paraclinic la pacienţii cu FV se impune: - Biologic: o dozarea enzimelor cardiace (creatinkinaza, mioglobina, troponina) în cardiopatia ischemică sau infarctul de miocard; o evaluarea dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-bazice (acidoza metabolică severă, hipokaliemia, hiperkaliemia, hipocalcemia, hipomagneziemia); o dozarea nivelului seric al unor medicamente precum digoxin, chinidina, procainamida, antidepresante triciclice, antiaritmice, etc;

109 o dozări toxicologice (cocaina), hormonale (TSH-hormonul de stimulare tiroidiană), de BNP (peptidul natriuretic de tip B) marker al insuficienţei cardiace decompensate; - Imagistic: o Radiografia de torace pentru staza cardiacă, cardiomegalie, hipertensiune pulmonară; o Ecocardiografie pentru kinetica parietală, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng, tamponada cardiacă, etc; o Scintigrafie nucleară de repaus (cu taliu sau technetiu 99m) pentru evaluarea gradului de necroză miocardică sau de efort, pentru obiectivarea prezenţei, extinderii şi localizării ischemiei miocardice; este indicată la pacienţii cu boli cronice pulmonare, boală vasculară periferică sau afecţiuni ortopedice; testul de stres farmacologic cu adenozină sau dipiridamol este un predictor mai bun al morţii sau a altor evenimente cardiace decât testul de efort sau angiografia coronariană 6 ; o ECG poate obiectiva aritmia ventriculară malignă, semne directe sau indirecte de infarct miocardic, alungirea intervalului QT, unda ε, sindrom Brugada sau WPW, PR scurt, etc. o Teste genetice a căror valoare sunt încă discutabile în sindromul QT lung congenital sau cardiomiopatia hipertrofică; - Intervenţional: o Angiografia coronariană şi ventriculografia pentru evaluarea severitătii şi extinderii leziunilor aterosclerotice coronariene precum şi a anomaliilor coronariene, a tipului de cardiopatie congenitală şi a disfuncţiei ventriculare; o Studiu electrofiziologic pentru evaluare diagnostică, prognostică şi terapeutică; nu este indicat în primele de ore după un infarct miocardic acut decât dacă s-au obiectivat anterior acestuia episoade de FV; prezenţa unei vulnerabilităţi ventriculare (inducerea TV/FV, cu sau fără tratament antiaritmic) atestă un risc crescut de moarte subită;

110 identificarea unei căi accesorii cu perioada refractară sub 250 ms indică risc crescut de degenerare a tahicardiei paroxistice supraventriculare în TV/FV. Din punct de vedere terapeutic se recomandă: 1. resuscitarea cardio-respiratorie (RCR): o implică începerea imediată a manevrelor de suport vital avansat ( advanced cardiac life support ACLS) care presupune şi defibrilarea electrică externă (200 J, apoi J, apoi 360 J la adulti şi 2J/kg, apoi 2-3 J/kg, apoi 4 J/kg la copii); o lovitura precordială este mai puţin recomandată în FV decât în TV; o deoarece FV evoluează în maxim 15 minute în asistolă este obligatorie cunoaşterea acestora şi de către personalul din poliţie, transport aerian şi pompieri; o rata succesului de defibrilare scade cu 5-10% la fiecare minut; o o cantitate de energie excesivă utilizată la defibrilare duce la leziuni inutile a miocardului şi implicit aritmii; o scopul defibrilării este depolarizarea instantanee a unei mase critice de miocard cu o cantitate minimă de energie (care depinde de mărimea padelelor, distanţa faţă de miocard, prezenţa unui fluid conductor, presiunea de contact) care să permită nodului sino-atrial să preia conducerea inimii; marimea optimă a padelelor este de cm la adult, 8-10 cm la adolescenţi şi cm la copii; dacă doza de energie este adaptată fiecărui pacient atunci fracţia MB a creatinkinazei (CK- MB) se va menţine în limite normale, în absenţa unui infarct de miocard; o în FV, ACLS are următoarea secvenţă: se verifică dacă este FV (cel mai rapid cu padelele de la defibrilatorul extern, dacă este posibil, sau cu electrocardiograful) şi se începe printr-o secvenţă de 3 şocuri (dacă există defibrilatorul la îndemână) înainte de RCR;

111 şoc electric extern de 200 J (adult) sau 2 J/kg (copil) sau energia bifazică echivalentă; şoc electric extern de J (adult) sau 2-3 J/kg (copil) sau energia bifazică echivalentă; şoc electric extern de 360 J (adult) sau 4 J/kg (copil) sau energia bifazică maximă (este în funcţie de marca de defibrilator); se verifică prezenţa pulsului; în paralel se corectează eventualele condiţii asociate (hipoxie, diselectrolitemie, pneumotorax, tamponada cardiacă, etc), se face RCR timp de 1 minut; şoc electric extern de 360 J (adult) sau 4 J/kg (copil) sau energia bifazică maximă (este în funcţie de marca de defibrilator); amiodarona 300 mg intravenos (IV) sau în lipsa ei, lidocaina mg/kg în bolus; şoc electric extern de 360 J (adult) sau 4 J/kg (copil) sau energia bifazică maximă (este în funcţie de marca de defibrilator); lidocaina 1 mg/kg IV dacă mai întâi s-a utilizat amiodarona; şoc electric extern de 360 J (adult) sau 4 J/kg (copil) sau energia bifazică maximă; şocurile ulterioare se vor administra la intervale de până la 1 minut; adrenalina 1 mg în bolus IV (sau vasopresina 40 U, o singură dată, cu o pauza de 10 minute înainte de o altă fiolă de adrenalină); procainamida 50 mg/min IV (maxim 1 g); următoarele medicamente se vor administra însoţite la aproximativ 30 de secunde de câte 1 şoc: lidocaină (1-1.5 mg/kg IV; maxim 3 mg/kg total); amiodarona 0.5 mg/min după bolusul de 1 mg/kg; adrenalina mg/kg IV sau 1 mg IV

112 la fiecare 3 minute; procainamida 30 mg/minut IV maxim 17 mg/kg în FV refractară; sulfat de magneziu 1-2 mg IV bolus (în hipomagneziemie sau FV refractara); bicarbonat de sodiu 1 mg/kg IV bolus (în hiperkaliemie sau supradozare de antidepresante triciclice; lidocaina şi adrenalina se pot administra şi pe sonda endotraheală într-o doză de 2.5 ori mai mare decât cea IV (dacă nu se poate pune o linie venoasă); - postresuscitare se va: o monitoriza foarte atent pacientul într-o secţie de terapie intensivă deoarece în 50% din cazuri se va repeta FV; o continua administrarea de antiaritmice: lidocaina 1-4 mg/minut, bretilium 1-2 mg/minut sau amiodarona 0.5 mg/minut; o se va căuta substratul TV/FV; se vor corecta tulburările electrolitice, instabilitatea hemodinamică şi eventualele complicaţii legate de resuscitare (pneumonia de aspiraţie, arsuri cutanate sau alte leziuni); o la nevoie, se va efectua tromboliza sau se va administra un antidot. 2. implantarea unui defibrilator automatic (DAI) pentru preventia secundară şi primară la pacienţii cu risc înalt (la care terapia cu antiaritmice ghidată de studiul electrofiziologic a eşuat); la pacienţii cu istoric de infarct miocardic, fracţie de ejecţie sub 35%, episoade de TV nesustinută şi TV inductibilă şi nesupresibilă implantarea unui DAI determină reducerea cu 54% a mortalităţii faţă de terapia medicală convenţională 16 ; 3. ablaţia prin radiofrecvenţă care se recomandă la pacienţii cu WPW sau căi accesorii cu perioada refractară scurtă (cu risc de degenerare în TV/FV), TV ischemică (prin mecanism de reintrare), idiopatică, de tract de ejecţie a ventriculului drept sau stâng; 4. pontajul (by-pass) aorto-coronarian determină reducerea TV/FV mai ales la pacienţii cu leziuni tricoronariene şi fenomene de insuficienţă cardiacă 17,18 ; uneori este necesară şi implantarea unui DAI; 5. anevrismectomia, mai rar practicată, se asociază frecvent şi cu terapia prin DAI;

113 6. protezarea valvulară în stenozele aortice strânse (cu funcţie ventriculară păstrată) sau uneori în prolapsul patologic de valvă mitrală este necesar; 7. transplantul cardiac ortotopic se indică la supravieţuitorii unei morţi subite şi insuficienţa cardiacă refractară. MESAJE DE RETINUT: - defibrilarea este prima masura urgenta care se impune in FV, inainte de inceperea manevrelor de resuscitare, daca este disponibil un defibrilator; - sansele de reusita sunt mari daca defibrilarea se face in primele 4-6 minute; - FV se poate repeta in 50% din cazuri, de aceea este necesara monitorizarea pacientilor supravietutori intr-o sectie de terapie intensiva; - DAI este singura solutie eficienta in unele afectiuni asociate cu TV/FV. Bibliografie 1. Myerburg RJ, Kessler KM, Zaman L, et al. Survivors of prehospital cardiac arrest. JAMA. 1982;247(10): Becker LB, Han BH, Meyer PM, et al. Racial differences in the incidence of cardiac arrest and subsequent survival. The CPR Chicago Project. N Engl J Med. 1993;329(9): Cobb LA, Baum RS, Alvarez H 3rd, Schaffer WA. Resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation: 4 years follow-up. Circulation. 1975;52(6 Suppl):III Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA. 1999;281(13): McCullough PA, Thompson RJ, Tobin KJ. Validation of a decision support tool for the evaluation of cardiac arrest victims. Clin Cardiol. 1998;21(3): Gibson RS, Watson DD, Craddock GB. Prediction of cardiac events after uncomplicated myocardial infarction: a prospective study comparing predischarge exercise thallium-201 scintigraphy and coronary angiography. Circulation. 1983;68(2): Meinertz T, Hofmann T, Kasper W, et al. Significance of ventricular arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1984;53(7): Larsen L, Markham J, Haffajee CI. Sudden death in idiopathic dilated cardiomyopathy: role of ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 1993;16(5 Pt 1): Fananpazir L, McAreavy D, Epstein ND. Hypertrophic cardiomyopathy. In: Zipes D, Jalife J, eds. Cardiac Elecrophysiology: From Cell to Bedside. 2nd ed. Philadelphia:. WB Saunders Co;1994:

114 10. Fontaine G, Fontaliran F, Lascault G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 2nd ed. Philadelphia:. WB Saunders Co;1994: Chizner MA, Pearle DL, deleon AC Jr. The natural history of aortic stenosis in adults. Am Heart J. 1980;99(4): Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot. N Engl J Med. 1993;329(9): Roden DM, George AL Jr, Bennett PB. Recent advances in understanding the molecular mechanisms of the long QT syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 1995;6(11): Singh B, al Shahwan SA, Habbab MA, et al. Idiopathic long QT syndrome: asking the right question. Lancet. 1993;341(8847): Gussak I, Antzelevitch C, Bjerregaard P, et al. The Brugada syndrome: clinical, electrophysiologic and genetic aspects. J Am Coll Cardiol. 1999;33(1): Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335(26): Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22): Holmes DR Jr, Davis K, Gersh BJ, et al. Risk factor profiles of patients with sudden cardiac death and death from other cardiac causes: a report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS). J Am Coll Cardiol. 1989;13(3): Moartea subită cardiacă Moartea subită cardiacă (MSC) este decesul neaşteptat de cauză cardiacă care survine în mai puţin de o oră de la debutul simptomelor, la o persoană cunoscută sau nu cu o afecţiune cardiacă. Cauza majoritară a MSC sunt aritmiile cardiace (tahicardia-tv şi fibrilaţia ventriculară-fv) iar aproximativ 50% din decesele de cauză cardiacă pot fi considerate subite. La aproximativ 20-30% dintre pacienţi în momentul constatării MSC se obiectivează bradiaritmii sau asistolă. Adesea este dificil de determinat evenimentul iniţial cauzator al MSC deoarece asistola şi activitatea electrică fără puls pot fi consecinţa unei TV susţinute. Mai rar o bradiaritmie iniţială poate cauza ischemie miocardică şi ulterior TV sau FV. Cel mai frecvent MSC survine pe un cord anormal structural; infarctul de miocard şi remodelarea miocardică postinfarct sunt cele mai comune cauze de MSC. Apariţia după un infarct de miocard a extrasistolelor ventriculare (în mod particular polimorfe şi cu interval scurt de cuplaj adică cu fenomen R/T) sau a TV nesusţinute sau susţinute indică factori de risc crescut de MSC. Supresia extrasistolelor ventriculare cu antiaritmice creşte mortalitatea prin efectele proaritmice ale acestora.

115 MSC este prima manifestare a unei afecţiuni cardiace la o mare parte dintre persoanele cu stop cardiac instalat înafara spitalului. Defibrilatorul automatic extern (DAE) şi defibrilatorul cardiac implantabil (DAI) reprezintă factorul terapeutic esenţial în MSC, ambele fiind eficiente în TV şi FV 1. Pacienţii cu tahiaritmii precum TV au cel mai bun prognostic în caz de oprire cardiacă subită. Există multipli factori care pot genera TV sau FV: - la nivel de organ (dezechilibrul componentelor sistemului nervos autonom); - la nivel tisular (reintrare, alternanţa duratei potenţialelor de acţiune, etc); - la nivel celular (activitate de trigger sau creşterea automatismului); - la nivel subcelular (activare anormală sau dezactivarea canalelor ionice). Apariţia unui bloc anatomic sau funcţional în calea propagării impulsului poate crea un circuit pe care să-l parcurgă frontul de depolarizare generând astfel TV. Degenerarea TV în FV implică alte mecanisme precum spargerea frontului de undă şi coliziunea. La nivel celular, creşterea excitaţiei şi scăderea rezervei de repolarizare a cardiomiocitelor poate induce activitate ectopică (prin automatism crescut sau triggeri) şi contribui la iniţierea TV sau FV. La nivel subcelular alterarea curenţilor de calciu şi potasiu intracelulari, prezenţa unor mutaţii ce determină disfuncţia canalelor ce sodiu poate creşte probabilitatea de apariţie a TV sau FV. Cardiomiopatia hipertrofică şi cea dilatativă, stenoza aortică, miocardita sau alte cauze de inflamaţie şi fibroză miocardică se asociază cu un risc crescut de MSC. Mai rar MSC survine în lipsa unei anomalii structurale cardiace şi atunci sunt implicate o serie de sindroame congenitale generatoare de aritmii cardice. Chiar dacă mulţi pacienţi au un substrat aritmogen şi deci un bloc anatomic sau funcţional, nu toţi dezvoltă MSC. Identificarea pacienţilor la risc reprezintă o problemă importantă în cardiologie şi mai exact în ritmologie. Cel mai puternic factor predictor de MSC este disfuncţia ventriculară stângă de orice cauză. Asocierea ischemiei regionale cu disfuncţia ventriculară stângă şi un eveniment precipitant precum agravarea ischemiei, acidoza, hipoxia, tensiunea la nivelul peretelui ventricular, medicamentele sau anomalii metabolice a fost propusă drept factorul declanşant în MSC (fig. 1).

116 Figura 1. Factorii care intervin în moartea subită cardiacă MSC este responsabilă pentru aproximativ 50% din decesele prin boală coronariană, fiind adeseori prima expresie a bolii 2. Incidenţa MSC este paralelă cu cea a bolii coronariene, vârful acesteia fiind între 45 şi 75 de ani. Mai multe decese sunt atribuabile MSC decât celor prin cancer bronhopulmonar, cancer de sân sau SIDA, incidenţa anuală în populaţia adultă fiind de % 3. Este mai mare în subgrupurile de pacienţi cu risc înalt (insuficienţă cardiacă congestivă cu fracţie de ejecţie sub 30%, faza de convalescenţă a infarctului miocardic acut, pacienţii care au supravieţuit unui stop cardiac). Incidenţa MSC este de 3 ori mai mare la bărbaţi decât la femei. În populaţia generală cele mai multe MSC sunt la pacienţii cu risc scăzut. Până la 40% dintre MSC au loc în absenţa oricărui martor. Supravieţuirea pacienţilor cu MSC depinde de prezenţa unei persoane competente în acordarea suportului vital bazal, de sosirea rapidă a personalului specializat, a defibrilatorului şi acordarea suportului vital avansat precum şi de rapiditatea transferului la spital. Oricum în condiţii ideale doar maxim 20% dintre pacienţii cu MSC înafara spitalului ajung să se externeze. Amplasarea unor defibrilatoare cardiace externe automate şi instruirea populaţiei pentru a-l utiliza ar putea îmbunătăţi rezultatele în MSC. Până la sosirea în departamentul de urgenţe determinanţii cei mai importanţi ai supravieţuirii sunt: o tensiune arterială sistolică de până la 90 mm Hg, o perioadă de timp

117 între pierderea conştienţei şi recuperarea circulaţiei spontane de mai puţin de 25 de minute şi un oarecare grad de răspuns neurologic. Complicaţia de temut în MSC este encefalopatia anoxică, car apare în 30-80% din cazuri. Pana la 45% dintre persoanele care au suferit un episod de FV au avut o vizita la medic in ultimele 4 saptamani insa la aproximativ 75% dintre ele acuzele nu au fost cardiovasculare. În anamneza unui pacient cu MSC poate exista: - cardiopatie ischemică (în 80% din cazuri) cu antecedente de oprire cardiacă, sincopă, infarct miocardic în ultimele 6 luni, fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 30-35%, istoric de aritmii ventriculare (peste 20 extrasistole ventriculare/oră sau TV nesustinută), test de efort pozitiv pentru ischemie miocardică şi aritmii ventriculare, asociat cu scăderea tensiunii arteriale; - cardiomiopatie dilatativă (mai ales ischemică sau dilatativă) cu antecedente de oprire cardiacă, sincopă sau presincopă sau fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 30-35%, sub tratament inotrop (mai ales pentru insuficienţă cardiacă congestivă); - cardiomiopatie hipertrofică obstructivă sau nu, cu antecedente de oprire cardiacă, sincopă sau presincopă, istoric de moarte subită în familie, simptome de insuficienţă cardiacă congestivă, test de efort pozitiv pentru ischemie miocardică şi aritmii ventriculare; - valvulopatii precum stenoza sau regurgitarea aortică sau mitrală severă, înlocuire valvulară în ultimele 6 luni, cu istoric de sincopă sau de aritmii ventriculare frecvente; - miocardită cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng sub 30-35%, simptome de decompensare a insuficienţei cardiace, istoric de oprire cardiacă, sincopă sau presincopă; - cardiopatie congenitală; - sindrom QT lung sau medicaţie care alungeşte intervalul QT; - sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) cu fibrilaţie sau flutter atrial cu frecvenţa ventriculară foarte rapidă; - sindrom Brugada, displazie aritmogenă de ventricul drept, etc.

118 Există un scor de oprire cardiacă, dezvoltat de Thompson şi McCullough, cu valoare diagnostică, care poate fi util la pacienţii cu oprire cardiacă înafara spitalului 4,5. Acesta include: - caracteristici clinice: o tensiunea arterială sistolică în serviciul de urgenţă peste 90 mmhg (1 punct) sau sub 90 mm Hg (0 puncte); o timpul de la pierderea constienţei la reapariţia circulaţiei spontane sub 25 minute (1 punct); o timpul de la pierderea constienţei la reapariţia circulaţiei spontane peste 25 minute (0 puncte); o răspuns neurologic (1 punct); o comatos (0 puncte). Pacienţii cu scor maxim (3 puncte) în 82% din cazuri au şansa de a supravieţui şi a se externa iar în 89% din cazuri recuperează din punct de vedere neurologic. Cauzele de MSC pot fi: - cardiopatia ischemică: o FV poate apare datorită remodelării miocardice şi prezenţei unei cicatrici miocardice (prin mecanism de reintrare) sau chiar a unui infarct miocardic acut (în aproximativ 20% din cazuri); o se asociază cu fibroză interstiţială difuză chiar în zonele neinfarctate; aceasta crează condiţii de bloc anatomic similar unei cicatrici postinfarct; o leziunile bi şi tricoronariene se asociază frecvent cu FV iar cele unicoronariene, mai rar; o la necropsie se evidenţiază frecvent complicaţii ale plăcii aterosclerotice (fisură, hemoragie, tromboză), în 40-70% fiind prezent un infarct miocardic în evoluţie; o reperfuzia miocardică prin tromboliză sau angioplastie poate induce instabilitate electrică şi deci risc de tulburări de ritm maligne;

119 o spasmul coronarian expune miocardul atât la ischemie cât şi la insultele reperfuziei; poate fi incriminat în opririle cardiace inexplicabile; o anomaliile nonaterosclerotice coronariene precum leziuni congenitale, embolia şi anomalii mecanice ale arterelor coronare, arterita coronarelor se pot asocia cu o rată crescută de MSC; o betablocantele sunt eficiente în scăderea ratei de moarte subită la pacienţii cu infarct miocardic şi FV, TV şi extrasistole ventriculare frecvente 6 ; acestea sunt la fel de eficiente însă şi în cardiomiopatiile nonischemice. - cardiomiopatii non-ischemice: o cardiomiopatia dilatativă (idiopatice, virale, autoimune, toxicalcoolice): prin fibroză extensivă subendocardică, presiunea terminal diastolică crescută, hipersimpaticotonie, activare neurohormonală şi diselectrolitemii pot apare tahiaritmii ventriculare prin reintrare; în 80% dintre pacienţi au TV nesusţinută la monitorizarea holter; apariţia unei sincope neexplicabilă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă clasa III-IV NYHA este un predictor de MSC; mecanismul MSC poate fi şi bradiaritmia sau disociaţia electromecanică, mai ales în caz de disfuncţie mecanică ventriculară stângă avansată; un predictor important de MSC este presiunea terminal diastolică crescută şi tensiunea la nivelul peretelui; medicaţia recomandată în insuficienţa cardiacă (inotrop pozitive, antiaritmice, diuretice) poate avea efecte proaritmice (iatrogenie) 7,8 ; diureticele care economisesc potasiu pot avea un efect protector în MSC; o cardiomiopatia hipertrofică:

120 este cauza cea mai frecventă de FV la tinerii sub 30 de ani, având o incidenţă de 4-6%/an la copii şi adolescenţi şi de 2-4%/an la adulţi; este o afecţiune autozomal dominantă determinată de mutaţii la nivelul genelor care codifică lanţurile grele de beta-miozină, troponină T, miozină care leagă proteina C; este cea mai importantă cauză de deces la atleţi; deşi într-un procent semnificativ FV/TV este indusă la eforturi susţinute, în multe cazuri apare şi în repaus sau eforturi medii; scăderea presiunii arteriale în perioada de după efort creşte gradientul din tractul de ieşire, induce ischemie miocardică şi aritmii maligne, care nu se reduc spontan şi răspund greu la manevrele de resuscitare 9 ; TV nesusţinută polimorfă sau rapidă are o valoare predictivă mai bună decât TV nesusţinută monomorfă sau asimptomatică; - displazia aritmogenă de ventricul drept: o este o afecţiune cu o transmitere frecvent autozomal dominantă (mai rar autozomal recesivă - boala Naxos) în care miocardul ventricular drept (cel mai frecvent) este înlocuit de ţesut fibro-adipos (datorită unor defecte genetice la nivelul cromozomilor 1, 6, 14 sau 17p) si se crează condiţii de reintrare şi aritmogenicitate, cu o rată a FV de 2%/an 10 ; o afectează mai frecvent femeile; determină semne şi simptome de hipertrofie şi dilataţie de ventricul drept şi TV monomorfică sau polimorfică susţinută cu morfologie de tip bloc de ram stâng, cu axă la minus º; o implicarea septului interventricular şi a ventriculului stâng are prognostic mai rău; o aritmiile atriale pot exista în aproximativ 25% dintre pacienţi; o sincopa şi moartea subită pot fi prima manifestare, mai ales la efort fizic, când poate apare şi sincopa; după primul episod de TV unda ε

121 (fig. 2) este prezentă în 23% din cazuri, respectiv în 27% şi 34% dintre pacienţi la 5 şi respectiv 10 ani; - Figura 2. Unda ε (epsilon) - anomalia Uhl este o cardiomiopatie similară displaziei aritmogene de ventricul drept în care endocardul este lipit de epicard (propriu zis lipseşte miocardul) şi care se manifestă la copii; - valvulopatiile: stenoza aortică necorectată chirurgical poate determina moarte subită atât prin aritmii ventriculare maligne (precum TV şi FV) cât şi prin bradiaritmii; după înlocuirea valvei aortice FV poate surveni până la 20% dintre pacienţi, până la 6 luni, cel mai frecvent în primele 3 săptămâni postoperator; FV reprezintă a doua cauză de deces în postoperator 11 ; insuficienţa aortică prin dilatarea ventriculului stâng şi insuficienţa cardiacă poate duce la aritmii ventriculare prin reintrare sau ectopii;