HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C LA ADULT

Transcription

1 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C LA ADULT Protocol clinic naţional Chişinău 2008

2 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT... 3 PREFAŢĂ... 4 A. PARTEA INTRODUCTIVĂ... 4 A.1. Diagnosticul... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)... 4 A.3. Utilizatorii... 4 A.4. Scopurile protocolului... 5 A.5. Data elaborării protocolului... 5 A.6. Data următoarei revizuiri... 5 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 5 A.8. Definiţiile folosite în document... 6 A.9. Informaţie epidemiologică... 6 B. PARTEA GENERALĂ... 7 B.1. Nivel de asistenţă medicală primară... 7 B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HCV C C.2.2. Factori de risc C.2.3. Screening-ul HCV C C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C C Anamneza C Examenul clinic C Investigaţii paraclinice C Scheme de investigaţii paraclinice C Descrierea metodelor şi tehnicilor C Evaluarea fazei infecţiei virale C C Evaluarea activităţii procesului şi gradului de afectare a ficatului C Metodele instrumentale în diagnosticul HCV C C Diagnosticul diferenţial C Criterii de spitalizare C Tratamentul HCV C faza latentă şi reactivare C Modificări de comportament C Terapie medicamentoasă C Schemele de tratament pentru HCV C, în faza de reactivare C Principiile de tratament medicamentos C Tratament antiviral C Tratament cu hepatoprotectoare C Supravegherea pacienţilor C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale 31 D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane; Spitalul Republican de Boli Contagioase Toma Ciorbă E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C BIBLIOGRAFIE

3 ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) Ac anticorpi ADN acid dezoxiribonucleic ALT alaninaminotransferază AMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anti-hbc anticorpi către antigenul cor al VHB anti-hbc IgM anticorpi către antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulină M anti-hbe anticorpi către antigenul e a VHB anti-hbs anticorpi către antigenul s al VHB anti-vhc anticorpi către virusul hepatic C anti-vhc IgM anticorpi către virusul hepatic C, clasa imunoglobulina M anti-vhd anticorpi către virusul hepatic D anti-vhd IgM anticorpi către virusul hepatic D, clasa imunoglobulina M anti-lkm anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) anti-vhs 1,2 IgG sau IgM anticorpi către virusul herpes simplex tip 1,2 clasa imunoglobulina G sau M anti-vcm IgG sau anticorpi către virusul citomegalic clasa imunoglobulina G sau M IgM ARN acid ribonucleic AST aspartataminotransferază CH ciroză hepatică ECG electrocardiogramă ELISA analiza imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay) FA fosfatază alcalină FGDS fibrogastroduodenoscopie GGTP gamaglutamiltranspeptidază AgHBc antigenul cor (c) al virusului hepatitic B AgHBe antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infecţiozitate) AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafaţă) VHC virus hepatic C VHB virus hepatic B HCV B hepatita cronică virală B HCV C hepatita cronică virală C HDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea înaltă (high density lipoprotein cholesterol) VHD virus hepatic D IFN interferon Ig A imunoglobulina A Ig M imunoglobulina M Ig G imunoglobulina G LDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea joasă (low density lipoprotein cholesterol) PCR reacţie de polimerizare în lanţ (polimiraze change reaction) RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay) 3

4 SLA SMA TC USG anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen) anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies) tomografie computerizată ultrasonografie PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Catedrei Medicină internă nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie şi ai Catedrei de Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaţională. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita cronică virală C la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.1. Diagnosticul: Hepatita cronică virală C la adult Faza bolii: reactivare şi latentă Complicaţii: fără complicaţii Exemple de diagnostic clinic: Hepatită cronică virală C, faza de reactivare a VHC (viremie înaltă: ARN VHC UI/ml), activitate înaltă. Hepatită cronică virală C, faza reactivare a VHC (viremie redusă: ARN VHC UI/ml), activitate minimă, cu crioglobulinemie secundara. A.2. Codul bolii (CIM 10): B18.2 Hepatita cronică virală C A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); centrele de sănătate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituţiile/secţiile consultative (medici gastoenterolog, hepatolog, infecţionist, internist); asociaţiile medicale teritoriale (medic de familie, gastoenterolog, hepatolog, infecţionist); secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici internişti); secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (gastroenterologi, hepatologi). secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Contagioase Toma Ciorbă (infecţionişti). Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti. 4

5 A.4. Scopurile protocolului: 1. A îmbunătăţi depistarea pacienţilor cu infecţia cronică cu VHC printre persoanele din grupul de risc 2. A spori măsurile profilactice în domeniul prevenirii progresării hepatitei virală C 3. A ameliora calitatea examinării şi tratamentului pacienţilor cu HCV C fără complicaţii 4. A reduce ponderea complicaţiile la pacienţii cu HCV C A.5. Data elaborării protocolului: august 2008 A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, tel: Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medicină tel: Dr. Holban Tiberiu, doctor în medicină, conferenţiar universitar tel: Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în medicină, conferenţiar cercetător Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor în medicină Dr. Berliba Elina, doctor în medicină Dr. Maximenco Elena, MPH Nedelcu Nina Chifleac Nina Funcţia deţinută şef catedră Medicină internă nr.4, USMF Nicolae Testemiţanu, specialist principal gastroenterolog hepatolog al MS asistent, catedra Medicină internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală USMF Nicolae Testemiţanu, specialist principal în boli infecţioase al MS, tel: cercetător coordonator, laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicină internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu conferenţiar, catedra Medicină internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu asistent, catedra Medicină internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare asistentă medicală, secţia hepatologie, SCR pacientă 5

6 Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat Denumirea instituţiei Catedra Medicină internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu Asociaţia medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din RM Asociaţia Medicilor de Familie din RM Comisia ştiinţifico-metodică de profil Medicină internă Agenţia Medicamentului Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţională de Asigurări în Medicină Persoana responsabilă - semnătura A.8. Definiţiile folosite în document Hepatita cronică virală C este o afecţiune inflamatorie a ficatului, cauzată de virusul hepatitei C, care durează 6 luni sau mai mult, cu potenţial evolutiv spre ciroză. Hepatita cronică virală C cu viremie joasă ARN VHC< UI/ml. Hepatita cronică virală C cu viremie înaltă - ARN VHC > UI/ml. A.9. Informaţie epidemiologică Virusul hepatic C este răspândit pe tot globul pământesc. Se estimează că 3% de populaţie, până la 170 mln. sunt infectaţi cu VHC şi la 80-90% dintre ei se dezvoltă boală cronică a ficatului. HCV C reprezintă 64% din totalul hepatitelor cronice. Distribuţia geografică a infecţiei cu VHC este neuniformă [15]: zona de endemie redusă (<2%): Marea Britanie, ţările scandinave (0,1-0,5%), ţările din Europa de Vest, SUA, Australia (0,4%), Canada (0,4-1,4%), Republica Sud-Africană; zona de endemie medie (2-5%): Europa de Est, Republica Moldova, Bazinul M. Mediterane, Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China; zona de endemie înaltă (>5%): Libia >7%. Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC şi mai mult de 50 subtipuri. În Republica Moldova genotipul 1 domină infecţiile cu VHC, tratamentul acestui acest genotip este cu eficacitate mai redusă şi durează un timp mai îndelungat, spre deosebire de genotip 2,3.[13,15] Hepatita virală C nu are formă eficace de profilaxie, prezintă o evoluţie mai severă (comparativ cu hepatita B) manifestată prin rată mai sporită de dezvoltare a cirozei şi carcinomului hepatocelular (risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaţii versus HCV B) [2, 5, 7]. 6

7 B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivel de asistenţă medicală primară Protocol clinic naţional Hepatita cronică virală C la adult, Chişinău 2008 Descriere (măsuri) Motive (repere) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară Profilaxia primară în caz de infecţia virală C presupune evitarea factorilor de risc pentru infectare şi informarea privitor la factorii de progresie a hepatitei cronice [14,15]. Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) Obligatoriu: Evitarea factorilor de risc pentru infecţia cu VHC: (caseta 3) screening-ul şi testarea sângelui, a produselor de sânge şi a organelor donatorilor; utilizarea intravenoasă a medicamentelor cu utilaj medical steril; evitarea tatuajelor şi a piercing-ului; evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri multipli; informarea lucrătorilor medicali cu privire la contracararea infecţiei cu VHC (folosirea mănuşilor sterile, dezinfectarea utilajului medical etc.). Informarea populaţiei referitor la modul sănătos de viaţă: limitarea consumului de alcool pentru bărbaţi < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol absolut) 1 menţinerea masei corporale optimale (IMC 18,5 24,9 kg/m 2 ); alimentaţie sănătoasă (anexa 1); exerciţii fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30 minute; abandonarea fumatului; Examinarea activă a grupurilor de risc (tab.4) 1 Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomandă exluderea definitivă a alcoolului

8 I II III 1.2. Profilaxia secundară Profilaxia secundară este direcţionată spre încetinirea progresării maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum şi spre diagnosticul şi tratamentul adecvat al pacienţilor cu HCV C [11,13,15] Obligatoriu: Măsuri pentru încetinirea progresării maladiei la pacienţi cu HCVC: evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului); vaccinarea contra hepatitei A, B. (casetele 4, 15) Reducerea riscului transmiterii altor persoane: evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea avea sânge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infecţiei cu VHC prin contact sexual, 1.3. Screening-ul În 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic, ce dictează necesitatea depistării active [2, 14,17] 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea şi confirmarea diagnosticului de HCV C Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator [7,9,11,12,13] folosirea condoamelor. Obligatoriu: Examinarea pacienţilor cu acuze şi simptome de patologie hepatică: screening serologic screening biochimic USG abdominală Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc (tab.4) Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate (la necesitate) ( C ) 8

9 I II III Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (C ) Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 9,10) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluţie şi prognosticului (C ) 2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării 3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos Optimizarea regimului şi alimentaţiei micşorează progresarea procesului patologic în ficat şi previne dezvoltarea complicaţiilor [16,17] Se recomandă consultaţia specialistului bolnavilor: (1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatita cronică, (2) cu HCV C şi manifestări extrahepatice diagnosticate pentru prima dată (boli autoimune, manifestări cutanate, vasculare, boli endocrine, etc.); (3) cu progresarea rapidă a bolii; (4) pentru iniţierea tratamentului antiviral, (5) pentru expertiza vitalităţii; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14) Obligatorii: Recomandări privind modificarea de comportament (caseta 15) 3.2. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie şi control al semnelor maladiei, ameliorarea funcţiei hepatice, micşorarea progresării procesului patologic în ficat şi prevenirea complicaţiilor [6, 7,9,11,14]. Obligatorii: Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de medicul specialist hepatolog/gastrolog (tab. 6) Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu hepatoprotectoare antifibrotice antioxidanţi imunomodulatoare; (tab.7,8) Recomandat (după indicaţii sau prelungirea tratamentului, indicat de medicul specialist hepatolog/gastroenterolog): corticosteroizi; 9

10 I II III citostatice; etc. 4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în comun cu medicul specialist hepatolog/gastrolog [15,16]. Obligatoriu toţi bolnavii: 1 dată la 6 luni (tab. 15); B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator Descriere (măsuri) Motive (repere) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia secundară Profilaxia secundară este direcţionată spre încetinirea progresării maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum şi spre diagnosticul şi tratamentul adecvat al pacienţilor cu HCV C [14,15,16] Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) Obligatoriu: Examinarea pacienţilor cu afecţiuni hepatice (din tab.2) Recomandat: Măsuri pentru încetinirea progresării maladiei la pacienţi cu HCVC: evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului); vaccinarea contra hepatitei A, B. (casetele 4, 15) Reducerea riscului transmiterii altor persoane: evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea avea sânge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infecţiei HCV prin contact sexual, folosirea condoamelor. 10

11 I II III 1.2. Screening-ul În 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic, ce dictează necesitatea depistării active [2, 15,17] 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea şi confirmarea diagnosticului de HCV C 2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator [6,7,9,10,11,16] Tratamentul manifestărilor neurologice ameliorează prognosticul bolii [10, 11]. Obligatoriu: Examinarea pacienţilor cu acuze şi simptome de patologie hepatică: screening serologic screening biochimic USG abdominală Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc (tab.4) Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate (la necesitate) (C ) Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7, C ) Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 12,13) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluţie şi prognosticului (C ) În caz de manifestări neurologice se recomandă consultaţia psihoterapeutului; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14) 3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos Optimizarea regimului şi alimentaţiei micşorează progresarea procesului patologic în ficat şi previne dezvoltarea complicaţiilor [16,17] Este indicat cu scop de profilaxie şi control al semnelor maladiei, ameliorarea funcţiei hepatice, micşorarea progresării procesului patologic în ficat şi prevenirea complicaţiilor Obligatorii: Recomandări privind modificarea de comportament (caseta 15) Obligatorii: Tratamentulu antiviral (iniţiat în staţionar) (tab. 7) Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu: 11

12 I II III [6,7,13,15,17]. hepatoprotectoare antifibrotice antioxidanţi imunomodulatoare (tab.7,8) Recomandat (după indicaţii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice; etc. (tab.7) 4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în comun cu medicul de familie [13,15]. B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească Obligatoriu toţi bolnavii: 1 dată la 6 luni (tab. 15); Descriere (măsuri) Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Spitalizare Spitalizare este necesară pentru efectuarea intervenţiilor şi procedurilor diagnostice şi terapeutice care nu pot fi executate în condiţiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, etc.) Criterii de spitalizare (caseta 14) 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de HCV C Spitalizarea este raţională pentru pacienţi cu apariţia şi progresarea rapidă a manifestărilor extrahepatice şi pentru iniţierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.) [7,17] Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator [14, 17] Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate (la necesitate) (tab. 5,6) Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7,tab.5,6) 12

13 3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos Protocol clinic naţional Hepatita cronică virală C la adult, Chişinău 2008 I II III Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 9,10) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluţie şi prognosticului (C ) Recomandat: În caz de manifestări neurologice se recomandă consultaţia psihoterapeutului; Optimizarea regimului şi respectarea dietei micşorează progresarea procesului patologic în ficat şi prevină dezvoltarea complicaţiilor cirozei hepatice [12,17] Recomandat: Regim de staţionar, care implică restricţia activităţii fizice la bonavii cu activitate moderată şi maximală; Dieta 5 după Pevzner (anexa 1) 3.2. Tratamentul medicamentos Tratamentul vizează eradicarea VHC, (din toate compartimentele: ser, ţesut hepatic, celule mononucleare periferice) prevenirea cirozei şi carcinomului hepatocelular şi ameliorarea calităţii vieţii [14,16,17]. 4. Externarea La externare este necesar de elaborat şi recomandat pentru medic de familie tactica ulterioară de management al pacientului. Obligatorii: Iniţierea tratamentului antiviral după indicaţii (tab. 8) Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu: hepatoprotectoare antifibrotice antioxidante imunomodulatoare;(tab.9) Recomandat (după indicaţii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice; etc. Extrasul obligatoriu va conţine: diagnosticul precizat desfăşurat; rezultatele investigaţiilor şi tratamentului efectuat; recomandări explicite pentru pacient; recomandări pentru medicul de familie. 13

14 C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV Anamneza Datele obiective, biochimice şi instrumentale Pacienţii din grupul de risc pentru VHC negativ Luaţi în consideraţia alte cauze de dezvoltare a hepatitei ELISA generaţia II, III (Ac antivhc) pozitiv negativ Monitorizare în dinamică. O singură determinare calitativă a ARN VHC confirmă replicarea virală activă, dar o singură determinare negativă nu exclude viremia şi poate reflecta doar o scădere tranzitorie a încărcăturii virale sub pragul de detecţie a metodei de determinare. PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex) (ARN VHC calitativ sau cantitativ) pozitiv Biopsie hepatică Aprecierea genotipului (genotip 1, 2, 3, 4, 5, 6) Luaţi în consideraţie tratamentul antiviral

15 C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C Ac anti-vhc pozitiv Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR) VHC, genotip 1,4 VHC, genotip 2,3 Terapia antivirală PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi sau PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/săpt. plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi Terapia antivirală PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi sau PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/săpt. plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi Determinarea ARN VHC cantitativ la a 12-a săptămînă Determinarea ARN VHC cantitativ la a 24-a săptămînă ARN VHC s-a redus cu > 2 log 10 sau este negativ ARN VHC nu s-a redus sau s-a redus cu < 2 log 10 ARN VHC este pozitiv ARN VHC este negativ Continuie terapia pîna la 48 săptămîni Stop terapie (tratament ineficace) Finisarea terapiei Finisarea terapiei Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 săptămîni de la finele terapiei 15

16 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HCV C Clasificarea actuală a hepatitei cronice se face pe criterii etiologice. Spectrul etiologice al hepatitelor cronice este redat în caseta 1. Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA) 1. Hepatita cronică B 2. Hepatita cronică B cu D 3. Hepatita cronică C 4. Hepatita cronică asociată (B cu C, B cu C cu D) 5. Hepatita autoimună 6. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună 7. Hepatita medicamentoasă sau toxică 8. Boala Wilson 9. Insuficienţa de α 1 -antitripsină 10. Ciroza biliară primitivă 11. Colangita sclerozantă primară Caseta 2. Clasificarea anatomopatologică a hepatite cronice Hepatita cronică persistentă Hepatita cronică activă, cu forma uşoară şi severă Hepatita cronică lobulară Hepatita cronică septală Pentru aprecierea gradării şi stadializării în hepatita C, în Europa se utilizează cu precădere scorul Metavir. Tabelul 1. Scorul Metavir A (activitate) Activitate (A) Necroza lobulară Absentă 0 Moderată 1 Severă 2 Hepatita de interfaţă Absentă 0 Minimă 1 Moderată 2 Severă 3 A0 A1 A2 A3 Notă: Scorul Metavir are avantajul scorificării continuative a fibrozei, cu ulterioara apreciere a ratei de progresie sau regresie a fibrozei cu specificitate înaltă. A1 A1 A2 A3 A2 A2 A3 A3 16

17 Tabelul 2. Scorul Metavir- F (fibroza) Absenţa fibrozei Fibroză portală stelată fără septe Fibroză portală cu septe rare Fibroză portală cu septe Ciroză F 0 F 1 F 2 F 3 F 4 Tabelul 3. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab.,1995)[8,10] Hepatita de interfaţă periportală sau periseptală Absentă Minimă (focală, câteva spaţii porte) Uşoară (focală, majoritatea spaţiilor porte) Moderată (continuă, <50% din spaţiile porte sau septe) Severa (continue, >50% din spaţiile porte sau septe) Necroza confluentă Absentă Necroza conflentă focală Necroza zonei 3 în unele arii Necroza zonei 3 în majoritatea ariilor Necroza zonei 3 + punţi ocazionale portal-centrale Necroza zonei 3 + punţi multiple portal-centrale Necroza panacinară sau multanacinară Necroza focală, apoptoză şi inflamaţia focală Absentă Un focar sau mai puţin per câmp Pînă la patru focare per câmp De la 5 până la 10 focare per câmp Mai mult de 10 focare per câmp Inflamaţie portală Absentă Minimă Uşoară Moderată Severă Notă: În prezent se utilizează diverse scoruri, care evaluează gradarea şi stadializarea bolii hepatice cronice. Gradarea apreciază activitatea necroinflamatoare în funcţie de extinderea sa, exprimată prin scorul necro-inflamator ( indicele de activitate histologică). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronică minimă (scor 1-3), uşoară (4-8), moderată (9-12), severă (13-18) C.2.2. Factori de risc Caseta 3. Factori de risc în achiziţionarea hepatitei virale C Administrarea percutană a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril Recipienţi de sânge şi organe (transplant de organe, hemodializă) Tatuaje, piercing şi acupunctură Copii născuţi de mame VHC infectate Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat

18 Persoanele cu contacte sexuale neprotejate Persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat Caseta 4. Factori de risc în progresia hepatitei virale C Viremia înaltă, Genotipul 1b, Vîrsta în care s-a petrecut infectarea cu VHC (dacă infectarea a fost la vârsta mai înaintată maladia progresează mai lent), Sexul masculin, Coinfecţia cu VHB, HIV, Alcoolismul şi narcomania, Steatoza hepatică. C.2.3. Screening-ul HCV C În 60-70% cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic. Din această cauză depistarea precoce a patologiei hepatice necesită o tactică activă, în special aceasta se referă la pacienţii din grupurile de risc. Tabelul 4. Schema examinării persoanelor din grupul de risc pentru depistarea precoce a HCV C nr. Grupuri de risc Metode Frecvenţa 1. Persoanele, care administrează Screening serologic: anti-vhc sum, o dată/an medicamente şi droguri AgHBs, anti-hbc, şi alt.după indicaţii injectabile ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an protrombină, hemogramă şi trombocite USG ficatului, splinei şi sistemului o dată/an portal 2. Recipienţii de sînge şi organe Screening serologic: anti-vhc sum, o dată/an (transfuzii repetate de sînge, AgHBs, anti-hbc, şi alt.după indicaţii hemofilie, transplant de organe) ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an protrombină, hemogramă şi trombocite 3. Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat 4. Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piersing, acupunctura USG ficatului, splinei şi sistemului portal Screening serologic: anti-vhc sum, AgHBs, anti-hbc, şi alt.după indicaţii GGTP, ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, glucoză, colesterol, hemogramă şi trombocite USG ficatului, splinei şi sistemului portal Screening serologic: anti-vhc sum, AgHBs, anti-hbc, şi alt.după indicaţii ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite o dată/an o dată/an 2 ori/an o dată/an o dată/an 2 ori/an 18

19 5. Persoanele care se află în închisori şi copii din case internat USG ficatului, splinei şi sistemului portal Screening serologic: anti-vhc sum, AgHBs, anti-hbc, şi alt.după indicaţii ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite USG ficatului, splinei şi sistemului portal o dată/an o dată /an C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C C Anamneza Caseta 5. Momente cheie în evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colică hepatică, icter etc.) Intervenţii chirurgicale suportate Transfuzii de sînge şi/sau substituenţi de sînge Toxicomanie, narcomanie Perversiuni sexuale Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHC Lucrători medicali (preponderent din secţiile chirurgicale, secţiile de hemodializă, secţiile hepatologice, boli infecţioase, etc.) C Examenul clinic (vezi PCN Hepatita cronică virală B la adulţi caseta 7,8) Manifestările clinice în HCV C sunt în mare măsură dependente de activitatea procesului hepatic. În 60-70% de cazuri pacienţii cu HCV C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte ocazional. Hepatomegalia de diferite grade este prezentă la circa 30% din cazuri, iar splenomegalia la 10-15% cazuri. Caseta 6. Manifestările extrahepatice în HCV C Endocrine: tiroidita Hasimoto, diabetul zaharat; Hematologice: crioglobulinemia mixtă, trombocitopenia idiopatică, limfoame, anemia aplastică, sindromul hipereozinofilic; Cutanate: vasculita necrotizantă cutanată, porfiria cutanată tardivă, eritema multiformă, eritema nodoasă, vitiligo, urticarie; Renale: glomerulonefrita de diferită variantă ; Autoimune: periarteriita noduroasă, alveolita fibrozantă, vasculita pulmonară, cardiomiopatia hipertrofică şi dilatativă, sindromul antifosfolipidic, hepatita autoimună, sindromul Behcet, dermatomiozita; Articulare şi musculare: sindromul miopatic, polineuropatia periferică, sindrom Barre, artrita, artralgii. C Investigaţii paraclinice C Scheme de investigaţii paraclinice (vezi PCN Hepatita cronică virală B la adulţi caseta 9,10) 19

20 Tabelul 5. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staţionar Intervenţii şi proceduri diagnostice Hemoleucograma, trombocite, reticulocite АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină Fe seric, glucoza, urea, colesterolul total Screening serologic (anti-vhc sum şi anti-vhc IgM, AgHBs, anti-hbc, AgHBe, anti HBe, anti VHD şi alt. după indicaţii) α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei Frecvenţa 1 în 5-7 zile 1 în 5-7 zile O dată (repetată după indicaţii) o dată o dată repetare după indicaţii Tabelul 6. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staţionar Intervenţii şi proceduri diagnostice Diagnostic de laborator suplimentar: ARN VHC cantitativ, ADN VHB, ARN VHD prin PCR-după indicaţii) Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti- LKM, anticardiolipinici, crioglobuline Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Calciul, Mg, P Fibrinogenul, timp de protrombină (Quick), INR Proteina totală şi fracţiile ei Acidul uric Statutul imunologic celular şi umoral: limfocite T (CD4, CD8) şi B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, antitpo) USG Doppler a sistemului portal Indicaţii Aprecierea fazei hepatitei C (B sau D), şi încărcăturii virale Aprecierea manifestărilor autoimune şi sunt obligatorii de apreciat înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului antiviral Excluderea unor boli ereditare (hemocromatoza, boala Wilson) Evaluarea modificărilor dismetabolice etc. Precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea complicaţiilor Excluderea patologiei glandei tiroidiene înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului antiviral Aprecierea gradului de hipertensiune portală Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99 Endoscopia digestivă superioară Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi splenomegaliei Diagnosticul diferenţial dintre proces difuz şi de focar în ficat Evaluarea hipertensiunei portale 20

21 Laparoscopia Biopsia ficatului transcutanată oarbă transcutanată sub controlului USG prin laparoscopie Tomografia computerizată Rezonanţa magnetică nucleară Colangiografia endoscopică retrogradă Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de geneză neclară, cînd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Pentru efectuarea biopsiei hepatice ţintite Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei Diagnostic diferenţial al etiologiei bolilor hepatice, cînd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Evaluarea activităţii histologice şi stadiului fibrozei, inclusiv înainte de iniţierea tratamentului etiologic Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de geneză neclară Confirmarea sau excluderea proceselor de focar Diagnostic diferenţial al icterului şi/sau colestazei de geneză neclară C Descrierea metodelor şi tehnicilor C Evaluarea fazei infecţiei virale C Caseta 7. Sindromul ce reflectă activitatea infecţiei virale C Determinarea markerilor serologici ai infecţiei cu VHC. Prezenţa anticorpilor anti-vhc IgG pozitivi ne sugerează ideia despre prezenţa infecţiei cronice cu VHC, Ac anti-vhc IgM pozitivi caracteristici pentru hepatita acută sau reactivarea hepatitei cronice virale C (dacă vor fi asociaţi cu antivhc IgG). Pentru determinarea nivelului de viremie (ARN VHC) se utilizează reacţia de polimerizare în lanţ PCR (Quantiplex VHC ARN, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcripţia (Cobas Amplicor VHC monitor, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcripţia (VHC SuperQuant). Determinarea genotipului VHC este obligatorie având în vedere schemele terapeutice diferite în funcţie de genotipul identificat. C Evaluarea activităţii procesului şi gradului de afectare a ficatului (vezi PCN Hepatita cronică virală B la adulţi caseta 13, tab. 9,10, 11,12) C Metodele instrumentale în diagnosticul HCV C (vezi PCN Hepatita cronică virală B la adulţi casetele 15,16,17, tab.13) Caseta 8. Metoda histologică Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standardul de aur pentru diagnosticul HCV C. Se efectuează cu ac special, poate fi oarbă sau dirijată ecoscopic, laparoscopic sau preluată în timpul investigaţiei transjugulare sau transfemorale. Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei hepatite cronice, care se încadrează în unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Metavir) redate în tabelul 1, 2, 3. Trăsăturile histologice sugestive în HCV C sunt: prezenţa agregatelor limfoide dense în spaţiile 21

22 porte; leziuni ale ducturilor biliare, de tip colangită nesupurativă; modificări degenerative hepatocitare steatoza macroveziculară. Biopsia ficatului se efectuează numai în instituţiile medicale specializate şi numai în lipsa contraindicaţiilor: tulburări de coagulare, insuficienţă severă pulmonară, cardiacă, patologia pleuropulmonară pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangită septică, icter mecanic, peritonită, ascită avansată, leucemii, trombocitopenie severă etc. C Diagnosticul diferenţial Caseta 9. Diagnosticul diferenţial al HCV C HCV C necesită diferenţiere cu următoarele patologii: Hepatita cronică de geneză virală B sau cauzată de alţi viruşi hepatotropi (obligatori sau facultativi) Hepatită cronică autoimună Hepatită medicamentoasă Hepatita alcoolică Steatoza hepatică Fibroza hepatică Ciroză hepatică Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson) Afectarea parazitară a ficatului Colecistită sau colangită cronică Cancerul hepatic Caseta 10. Momente cheie în diagnosticul diferenţial al HCV C Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatică (absenţa semnelor de hipertensiune portală clinic, endoscopic, ultrasonografic). Afirmarea suferinţei hepatice cronice difuze în asociere cu insuficienţa hepatocelulară cronică şi/sau cu sindrom de hipertensiune portală sunt caracteristice CH. Pentru diferenţierea cât mai reuşită este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatită: colestatică, cu hipersplenism, cu manifestări endocrine, cu porfirie, cu manifestări autoimune. Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesită aprecierea pozitivităţii markerilor virali specifici infecţiei cu VHC, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4. C Criterii de spitalizare Caseta 11. Criteriile de spitalizare Hepatita cronică virală C primar depistată (ALT, AST normale sau sporite), pentru precizarea diagnosticului şi elaborarea tacticii de tratament adecvat. Necesitatea intervenţiilor diagnostice şi de tratament, care nu pot fi executate în condiţiile de ambulator (biopsia ficatului, laparascopia, iniţierea tratamentului antiviral etc.). Evaluarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor pentru terapia antivirală în hepatita cronică virală C. Asocierea altor infecţii (cu VHB cu sau fără VHD; VHS 1,2; VCM), ce influenţează evoluţia VHC. Apariţia manifestărilor extrahepatice şi autoimune în hepatita cronică virală C. Faza de reactivare a VHC pe fond de tratament ambulator. Notă: În HCV C există o disociere între nivelul activităţii serice ALT şi substratul morfologic. La persoanele cu ALT normal sau evidenţiat modificări histologice sugestive sau severe de hepatita cronică C în 30-40% cazuri. 22

23 C Tratamentul HCV C în faza latentă şi reactivare C Modificări de comportament Caseta 12. Modificări de comportament la pacienţi cu HCV C Excluderea surmenajului fizic şi psihic. Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. Alimentaţia raţională (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi (masa 5 după Pevzner). Evitarea strictă a consumului de alcool sau droguri. C Terapie medicamentoasă Tratamentul medicamentos nu este necesar în faza latentă a hepatitei cronice virale C. Aceşti pacienţi sunt supravegheaţi în dinamică, prin efectuarea controlului biochimic, serologic, USG 1-2 ori pe an. C Schemele de tratament pentru HCV C, în faza de reactivare Tabelul 7. Lista intervenţiilor şi serviciilor de bază pentru tratament ambulator Metode terapeutice Tratamentul hepatoprotector şi antifibrotic: Silimarina Indicaţii Pentru efect hepatoprotector, antioxidant Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an Pentoxifilina* Pentru efect antifibrotic şi mg x 3 ori/zi sau 400 antitumor necrozis factor mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 2 ori/an Tratamentul antioxidant*: Vitamine: tocoferol acetat, retinol, acid ascorbic Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an Acidul ursodeoxicolic În HCV C cu component colestatic 10-15mg/kg masei corp 3 luni, 2 ori/an * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii multicentrice randomizate, controlate Tabelul 8. Lista intervenţiilor şi serviciilor recomandate (după indicaţii) pentru tratament ambulator Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului Tratament antiviral În HCV C, faza reactivare Aprecierea necesităţii şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate conform indicaţiilor, expuse mai jos. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectuează în condiţii de ambulator (tab. 16,17). 23

24 În unele cazuri: prezenţa efectelor adverse sau contraindicaţiilor la preparatele antivirale, la pacienţii nonresponderi sau parţial responderi la terapia antivirală, în lipsa preparatelor antivirale, se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare: Aminoacizi Aspartat de arginină Pentru reducerea dezechilibrului aminoacizilor şi efect Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), 2 săptămîni, 2-3 ori/an Ademetionina hepatoprotector, mg/zi, 2 săptămîni, 2-3 dezintoxicant ori/an BioR** pentru efect antioxidant, 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an imunoreglator şi membranostabilizator Pacovirina** pentru efect hepatoprotector şi antiviral 1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii multicentrice randomizate, controlate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale Tabelul 9. Lista intervenţiilor şi serviciilor de bază pentru tratament în spital. Măsuri terapeutice Indicaţii Posologie Interferon alfa Pacienţi cu hepatită cronică 3 mln. UI de 3 ori/săpt. (12 luni) asociat cu Ribavirina C cu nivelul crescut de ALT, Peginterferon alfa-2b asociat cu Ribavirina care corespund următorilor parametri: vârsta mai mare de 18 ani; 1,5 mcg/kg/săpt. subcutan (p/u genotipul 1-48 săpt. şi genotipul 2 şi 3-24 săpt) Peginterferon alfa-2a asociat cu Ribavirina Ac anti-vhc şi ARN VHC pozitivi; 180 mcg/săpt. subcutan (24-48 săptămăni) Ribavirină biopsia ficatului (efectuată 10,6 mg/kg/zi per os în 2 prize- pentru la indicaţii) relevă hepatită genotipul 2 şi 3 cronică (scor F2-F mg/kg/zi per os în 2 prize dacă Metavir, scor F3 Knodell); masa corpului < 65 kg în genotipul I, lipsa unei maladii autoimune active; 1000 mg/zi la masa corporală kg lipsa encefalopatiei, a hemoragiilor din varicele esofagului, a ascitei etc.; 1200 mg/zi, cu masa corpului >85 kg 1400 mg/zi la masa corpului >105 kg pentru pacienţii mai în vârstă de 60 ani tratamentul se indică cu precauţie, deoarece efectele adverse sunt mai exprimate. Pacienţii cu VHC cu activitatea ALT normală, genotipil 1ª, prezenţa fibrozei scor F2, simptome clinice prezente vârsta <65 ani În unele cazuri: prezenţa efectelor adverse sau contraindicaţiilor la preparatele antivirale, la pacienţii nonresponderi sau parţial responderi la terapia antivirală, în lipsa preparatelor antivirale, se va 24

25 recomanda terapia cu hepatoprotectoare: Silimarina Pentoxifilina* Tocoferol, acid ascorbic, retinol, Selen*etc. Acid ursodeoxicolic Fosfolipidele esenţiale BioR** Pacovirina** Inosina * Pentru efect hepatoprotector, antioxidant şi antifibrotic Pentru efect hepatoprotector, antiapoptotic, anticolestatic, antiproliferativ Pentru efect membranostabilizator, de detoxifiere, antisteatozic Pentru efecte: membranostabilizator, imunomodulator, posibilă acţiune antivirală indirectă pentru efect anabolizant şi mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 ori/an mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 1-2 ori/an Doze terapeutice medii 1-3 luni, 1-2 ori/an 10-15mg/kg masei corp timp îndelungat 1-2 caps de 3 ori pe zi, 3-6 luni 1.0 i/m, 10 zile, apoi forma capsulate cîte 5 mg in zi timp de 3-6 luni 1 caps pe zi, timp îndelungat Sol. 2% 5-10 ml i/v x 2 ori/zi, 10 zile imunoreglator. * - eficacitatea preparatelor nu este dovedită în studii mari multicentrice, în studii randomizate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale Tabelul 10. Lista intervenţiilor şi serviciilor recomandate (după indicaţii) pentru tratament de staţionar Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului Aminoplasmal N Hepa 500 ml, i/v, perfuzii Aminoacizi pentru efect hepatoprotector Hepasol Neo 500 ml perfuzii i/v şi corecţia disechilibrului Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2 fiole aminoacizilor buvabile) Ademetionina mg/zi i/v sau i/m, apoi per os mg/zi C Principiile de tratament medicamentos Caseta 13. Formele tratamentului hepatic Terapia antivirală în HCV C este divizată în două forme şi anume: terapia de eradicare, aplicată în stadiul de hepatită uşoară sau moderată, care aboleşte infectivitatea, împiedică evoluţia progresivă a bolii hepatice, scade severitatea înflamaţiei şi necrozei, diminuă rata de progresiune a fibrozei şi restaurează caliateate vieţii; terapia supresivă, aplicata în stadiul precirotic, care poate realiza eradicarea virală, încetini progresiunea bolii, preveni sau întârzia apariţia complicaţiilor şi ameliora rata supraveţuirii. Tratamentul proceselor patologice cu potenţial de progresare şi agravare a bolii reducerea fibrogenezei (antifibrozante: pentoxifilina, silimarina etc.), a colestazei (acid ursodeoxicolic, ademetionină etc.), ameliorarea statusului imun imunomodulatoare (BioR, Pacovirină) etc.. Tratament simptomatic antioxidante, fosfolipide esenţiale, acid ursodeoxicolic, ademetionina, etc. 25

26 C Tratament antiviral În HCV C, faza de reactivare a virusului este recomandat tratament antiviral. Aprecierea necesităţii şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate. Tabelul 11. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienţii cu hepatită cronică C Până la iniţierea În timpul terapiei După terapia antivirală terapiei antivirale Hemograma obligator la săpt. 1,2 şi a 4-a şi apoi la fiecare 4 săpt la fiecare 2 luni timp de 6 luni, Control biochimic ALT, AST obligator la săpt. 1,2 şi a 4-a şi apoi la fiecare 4-8 săpt la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, apoi - odată la 6 luni Fer seric obligator la 6 luni de tratament obligator Control serologic ARN VHC (PCR), obligator, ARN VHC cantitativ, la a 12 săptăm de tratament pentru genotip 1, tratamentul se întrerupe sau se modifică, dacă nivelul ARN VHC nu s-a micşorat cu cel puţin 2 unităţi log 10. ARN VHC se testează la a 6 lună după sistarea tratamentului genotipul VHC Control histologic Biopsia hepatică Anticorpii autoimuni: anti tiroidienti şi hepatita autoimună obligator nu se testează nu se testează la indicaţie pentru nu se recomandă nu se recomandă genotip 1, excepţia genotip 2 şi 3 obligator la fiecare 3-6 luni după indicaţii Caseta 14. Factorii predictivi pentru răspunsul favorabil la IFN Vîrsta tînără de infectare <40 ani Sexul feminin Genotipul 2,3 Încărcătura virală redusă Declinul rapid sau precoce al încărcăturii virale (pozivitivitatea răspunsului virologic la a 4-a sau a 12-a săptămînă de tratament) Infecţia de dată recentă Absenţa cirozei Caseta 15. Contraindicaţiile tratamentului cu IFN patologie cardiacă, renală, psihică gravă; epilepsie necontrolată medicamentos; neutropenie (sub 1500); trombocitopenie (sub 90000); transplant de organ (cu excepţia transplantului hepatic); ciroză hepatică decompensată; reacţii alergice; diabet zaharat, necontrolat medicamentos maladii autoimune 26

27 infecţii bacteriene grave; orice maladie gravă cu risc major pentru viaţă; deficit imun; heparinoterapie; narcomanie; hipersensibilitate la interferon; HC non-virală; Tabelul 12. Efectele adverse ale tratamentului antiviral în hepatita cronică C Efectele adverse ale interferonterapiei Efectele adverse ale ribavirinei boală autoimună (în special tiroidită anemie hemolitică autoimună); astenie fizică şi iratibilitate infecţii bacteriene severe; prurit trombocitopenie severă; erupţii cutanate neutropenie severă; rinită, sinusită, tuse depresii cu idei suicidale; retinopatie (microhemoragii). Notă: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uşoare sau moderate şi pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul primelor săptămîni de tratament, în special prima administrare, apoi efectele secundare se diminuează. Pentru controlul efectelor adverse ale terapiei antivirale se recomandă: micşorarea dozei de Ribavirină (cu 200 mg la un timp), dacă apare o anemie semnificativă (hemoglobina mai mică de 10 g/dl sau hematocritul<30%) şi sistarea ribavirinei, dacă se dezvoltă anemie severă (hemoglobina<8,5g/dl sau hematocritul<26%); reducerea dozei Peginterferonului, dacă apar efecte secundare intolerabile, aşa ca astenie fizică severă, depresii sau iritabilitate, ori scăderea marcată a leucocitelor (numărul absolut al neutrofilelor< 500 celule/mm 3 ) sau a trombocitelor < celule/mm 3 ; în cazul utilizării PegInterferonului alfa-2a doza poate fi redusă de la 180 la 135 şi apoi la 90 mcg pe săpt; în cazul Peginterferonului alfa-2b, doza poate fi redusă de la 1,5 la 1,0 şi apoi la 0,5mcg pe kilogram pe săptămână; controlul strict al conceperii copiilor în timpul tratamentului şi după 6 luni de la sistarea tratamentului; Tabelul 13. Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral în HCV C Răspunsul virusologic susţinut (RVS) Răspuns virusologic rapid (RVR) Răspuns virusologic precoce (RVP) Lipsă de răspuns Recădere Spargere ( Breakthrough ) Răspuns la sfîrşitul tratamentului lipsa ARN-VHC în ser la 6 luni de la sfârşitul terapiei antivirale, apreciat printr-o metodă de determinare cu sensibilitate <50 UI/ml. Rata de RVS pentru genotip 1 este de 42-46%, pentru genotip 2 ş i %. scăderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel nedetectabil după 4 săptăm de terapie antivirală. scăderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel nedetectabil după 12 săptăm de terapie antivirală. RVP este un indicator pentru RVS şi de conduită terapeutică. La pacienţii care nu obţin RVP se indică stoparea terapiei. lipsa oricăruia dintre semne enumerate după cel puţin trei luni de terapie reapariţia oricăruia dintre semne după anularea terapiei reapariţia unuia dintre semnele enumerate mai sus după răspunsul pozitiv pe parcursul terapiei se defineşte prin nivele nedetectabile de ARN-VHC la sfârşitul perioadei de tratament. 27

28 Răspuns biochimic Răspuns histologic normalizarea nivelului ALT, AST scăderea scorului necroinflamator cu > de două puncte faţă de valoarea de strat şi regresia sau staţionarea fibrozei. C Tratament cu hepatoprotectoare Caseta 16. Medicamente cu efect hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant Actualmente, în practica medicală pentru pacienţi hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente. Uneori medicamentele fitoterapeutice şi homeopatice conţin alcool, fie şi în doze minimale, ceea ce poate fi dăunător pentru pacientul cu HC. În caz de hepatită cronică C, cu activitate de divers grav a procesului inflamator în ficat, se recomandă pentoxifilina şi silimarina, care au efect dovedit antifibrotic şi hepatoprotector. În caz de HCV C cu sindrom de colestază, se recomandă tratament cu acid ursodeoxicolic, 5-15mg/kg masei corp., timp de 2-3 luni şi mai mult sau/şi tratament cu ademetionină, mg/zi. În terapia HCV C este utilizat preparatul autohton BioR, remediu cu efect hepatoprotector, antioxidant, membranostabilizator, precum şi imunomodulator. Pacovirina, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral deasemenea se recomandă în HCV C. Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: tocoferol acetat (E), retinol (A) şi acid ascorbic (C). Vitaminoterapia (vitaminele grupei B, acidul nicotinic, acidul folic) se recomandă când se constată asocierea HCV C cu intoxicaţii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbţie de diferită geneză. C Supravegherea pacienţilor Bolnavii cu HCV C necesită control medical activ pentru diagnosticarea precoce, tratamentul adecvat şi prevenirea complicaţiilor HC (ciroza hepatică sau cancer hepatocelular). Tabelul 14. Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul de familie Obligatoriu Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii Frecvenţa Control la medic de familie Hemoleucograma, trombocite АLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombină Anti-VHC sum, AgHBs, anti-hbcor sum, şi alt. după indicaţii Аlfa-fetoproteina USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei Recomandat La toţi bolnavii cu HCV C o dată/an o dată/an o dată/an o dată/an o dată/an o dată/an o dată/an Diagnostic de laborator suplimentar: anti-vhc IgM, AgHBe, anti-hbe, anti-hbc IgM, aprecierea fazei virale; o dată/an 28