ЗАТВЕРДЖЕНО ФОРМА 1 Повідомлення про подання інформації про структуру власності На виконання вимог Закону України Про телебачення і радіомовлення та Порядку подання телерадіоорганізаціями та провайдерами програмної послуги інформації про структуру власності, затвердженого рішенням Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення від (далі Порядок), ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ТЕЛЕРАДІОКОМПАНІЯ «ТВ ДОМ» (зазначається повне найменування суб єкта інформаційної діяльності) подає до Національної ради України звіт за 2015 звітний рік діяльності про свою структуру власності у складі таких документів: 1. Форма 1 2. Додаток (схематичне зображення структури власності) 3. Форма 2 4. Форма 3 5. Форма 4 6. Форма 5 (зазначається перелік документів, що подаються). Документи подаються: у паперовому вигляді на 6 аркушах; в електронній формі електронною поштою на адресу Національної ради у кількості (6) файлів. Інформація про структуру власності суб єкта інформаційної діяльності розміщена у мережі Інтернет відповідно до пунктів 1, 2 розділу V Порядку за посиланням: http://www.tvdom.ua/. Заявляємо, що у документах, що подаються, вся інформація є повною і достовірною, ґрунтується на добросовісній обробці та узагальненні всіх наявних у нас вихідних даних. Суб єкт інформаційної діяльності відповідає за повноту і достовірність відомостей про структуру своєї власності. Директор Мазур А.М.
ЗАТВЕРДЖЕНО ФОРМА 2 Відомості про власників істотної участі станом на 31 грудня 2015 року ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ТЕЛЕРАДІОКОМПАНІЯ «ТВ ДОМ» Власник істотної участі Країна Ідентифікаційні дані Адреса Розмір участі особи у суб єкті інформаційної діяльності, % пряма опосередкована сукупна Опис взаємозв язку 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Борвенок Руслан Сергійович -, м.одеса 50% - 50% Учасник, якому належить частка 50% статутного капіталу, є кінцевим 2 Мазур Андрій Михайлович 3 Зєнченко Олександр Федорович 4 Ясиневич Станіслав Людвигович бенефіціарним власником -, м.одеса 25% - 25% Директор (наказ 01-к від 28.02.2008р.). Учасник, якому належить частка 25%, є кінцевим бенефіціарним власником -, Одеська обл., м.ізмаїл 20% - 20% Учасник, якому належить частка 20% статутного капіталу, є кінцевим бенефіціарним власником -, м.одеса 5% - 5% Учасник, якому належить частка 5%, є кінцевим бенефіціарним власником
ЗАТВЕРДЖЕНО ФОРМА 3 Відомості про пов язаних осіб станом на 31 грудня 2015 року ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ТЕЛЕРАДІОКОМПАНІЯ «ТВ ДОМ» Пов язана особа Країна Ідентифікаційн і дані Адреса Тип пов язаної особи Опис взаємозв язку особи із суб єктом інформаційної діяльності 1 2 3 4 5 6 7 1 Борвенок Руслан Сергійович, м.одеса «1» Учасник, якому належить частка 50% 2 Мазур Андрій Михайлович 3 Зєнченко Олександр Федорович 4 Ясиневич Станіслав Людвигович, м.одеса «1», «2» Директор (наказ 01-к від 28.02.2008р.). Учасник, якому належить частка 25%, Одеська обл., м.ізмаїл «1» Учасник, якому належить частка 20%, м.одеса «1» Учасник, якому належить частка 5% Директор
ЗАТВЕРДЖЕНО ФОРМА 4 Відомості про зміни у структурі власності у 2015 звітному році ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ТЕЛЕРАДІОКОМПАНІЯ «ТВ ДОМ» Особа, щодо якої відбулась зміна Дата зміни Опис зміни Тип правочину та документ, на підставі якого відбулась зміна 1 2 3 4 5 - - - - -
1 ЗАТВЕРДЖЕНО ФОРМА 5 Відомості про кінцевих бенефіціарних власників станом на 31 грудня 2015 року ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ТЕЛЕРАДІОКОМПАНІЯ «ТВ ДОМ» Кінцевий бенефіціарний власник Країна Ідентифікаційні дані Адреса Опис взаємозв язку 1 2 3 4 5 6 1 Борвенок Руслан, м.одеса Учасник, якому належить Сергійович частка 50% статутного 2 Мазур Андрій Михайлович 3 Зєнченко Олександр Федорович 4 Ясиневич Станіслав Людвигович капіталу, м.одеса Директор (наказ 01-к від 28.02.2008р.). Учасник, якому належить частка 25%, Одеська обл., м.ізмаїл Учасник, якому належить частка 20% статутного капіталу, м.одеса Учасник, якому належить частка 5%
Додаток до Порядку подання телерадіоорганізаціями та провайдерами програмної послуги інформації про структуру власності (пункт 4 розділу ІІ) Схематичне зображення структури власності суб єкта інформаційної діяльності ТОВ «ТРК «ТВ ДОМ» 50% 5% 25% 20% Борвенок Руслан Сергійович, Ясиневич Станіслав Людвигович, Мазур Андрій Михайлович, Зєнченко Олександр Федорович,