Patient Safety Tools Effective Communication

Transcription

1 Patient Safety Tools Effective Communication Feb. 21, 2014 Siriporn Pitimana-aree, MD Dept. of Anesthesiology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital

2 Goal 1 (IPSG.1) : Goal 2 (IPSG.2) : Goal 3 (IPSG.3) : Identify Patients Correctly Improve Effective Communication Improve the Safety of high-alert Medications

3 Goal 4 (IPSG.4) : Ensure Correct-Site, Correct- Procedure, Correct-Patient Surgery Goal 5 (IPSG.5) : Reduce the Risk of Health Care Associated Infections Goal 6 (IPSG.6) : Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls

4 The important of effective communication in healthcare : the evidence Australia: the Victorian public health system (2008 9): 20% of sentinel events identified as communication issues Communication is ranked as the second most common factor contributing to these events [6]. Promoting effective communication among healthcare professionals to improve patient safety and quality of care council

5 The important of effective communication in healthcare : the evidence Australia: In Queensland (2005-6): 20% of sentinel events due to communication failures [7]. In New South Wales (NSW) Inadequate communication or documentation & inadequate clinical handover ; as a major risk to patient safety [8]. Promoting effective communication among healthcare professionals to improve patient safety and quality of care council

6 The important of effective communication in healthcare : the evidence USA: The US Joint Commission: communication failure as the primary root cause of over 70 % of sentinel events [3]. The VA National Center for Patient Safety : communication failure as the primary cause of 75 % of more than 7,000 RCA of adverse events and close calls [4, 5]. Promoting effective communication among healthcare professionals to improve patient safety and quality of care council

7 The important of effective communication in healthcare : the evidence In summary: Ineffective communication is the most frequently cited category of root causes of sentinel events. Effective communication, which is timely, accurate, complete, unambiguous, and understood by the recipient, reduces errors and results in improved patient safety [2]. Promoting effective communication among healthcare professionals to improve patient safety and quality of care council

8 อยากร จ กก นนะ สอบถาม สถานภาพ ( จ ๆ อย าเข าใจผ ด) แค อยากร ทางานท ใดก นบ าง ๑. OPD ๒. Ward ๓. OR ๔. ไม แน ใจ

9 ความเห น ของท าน ป จจ ยใดม ผลต อการส อสารท ไม เป นไปตาม ความต องการ หร อ ขาดประส ทธ ภาพ มากท ส ด และอาจส งผลต อความปลอดภ ย ๑. สถานการณ ท เร งร บ ๒. การส อสารก บผ ท อาว โสกว าในหน าท (อาจารย ร นพ ฯลฯ ) ๓. ขาดท กษะการส อสาร ๔. การเปล ยนผ ด แลร กษา ในการประช ม Siriraj quality conference ว นท 21 ก มภาพ นธ 2557 ผ เข าร วมประช มเล อก คาตอบข อ 3 เป นส วนใหญ

10 Factors contribute to communication failures Human factors (attitudes, behaviours, memory failures, stress & fatigue ) Distractions and interruptions Shift changes Time pressures and workload Hierarchy or power distance relationships Lack of defined roles and responsibilities Limited ability to multitask (even when highly skilled) Lack of organisation policies and / or protocols. Organisational culture that discourages open communication. Lack of a shared mental model regarding what is to be achieved. Gender, social and cultural differences Difference in training of doctors, nurses and paraprofessionals.

11 ท านลองน กด ว า รพ. ศ ร ราช ม เคร องม อ อะไรบ าง ท พยายามส งเสร มการส อสาร และ เพ มความปลอดภ ย ๑. ค ดว าม แต ไม เคยร ๒. ค ดว าม แต ปฏ บ ต ยาก ๓. ร ว าม และปฏ บ ต ๔. ไม ม เลย ในการประช ม Siriraj quality conference ว นท 21 ก มภาพ นธ 2557 ผ เข าร วมประช มเล อก คาตอบข อ 3 เป นส วนใหญ

12 Measures to improve communication: The WHO Surgical Safety Checklist Structured communication tools in the transfer of patients Perioperative safety briefing/ debriefing SBAR Team work training Simulation work shop (WS) on communication skills etc.

13 รพ. ศ ร ราช...เคร องม อส งเสร มการส อสารเพ อเพ มความปลอดภ ย มา มะ...บอกให ร 1. Siriraj Transfer/ Handover notes (Critically ill, ER-Ward, Ward-ICU, Ward-OR, etc) 2. Siriraj surgical safety checklist 3. เอกสารค ณภาพ (WI,SP) 4. SBAR- concept documentations

14 รพ. ศ ร ราช...เคร องม อส งเสร มการส อสารเพ อเพ มความปลอดภ ย มา มะ...บอกให ร 5. Briefing/Debriefing (Clinical procedure) 6. C-C-D (Anesthesia) (Clear message, Closed-loop communication, Double check ) 7. etc.

15

16 Sign in Points of consideration: 1. Having patient participation 2. Patient & Surgical site identification (mark site) 3. Mandatory / Functioning Monitor, Machine 4. Check preparedness prior proceed anesthesia

17 Time out Point s of consideration: 1. Final check prior proceed surgery 2. All team members introduce themselves and their roles (Hidden agenda : improve team communication) 2. Critical events declared to all members (Increase patient

18 Sign out Point of consideration: Effective communication : (Handover case)

19 C -- C-- D Humulin R 10 units IV คร บ Humulin R 10 units IV Humulin R 10 units C: Clear message C: Closed-loop communication D: Double check

20

21 C -- C-- D y Effective communication : which is timely, accurate, complete, unambiguous, and understood by the recipient, reduces errors and results in improved patient safety C C D : one of the tools for effective communication as Clear message : accurate, complete, unambiguous Closed-loop communication:understood by the recipient Double check : improved patient safety

22

23 Comments?

24 True success is not in the learning, But in it s application to the benefit of mankind ความส าเร จท แท จร ง ม ได อย ท การเร ยนร แต อย ท การน ามาใช เป นประโยชน แก มน ษยชาต

25