Anamnestic report Scheda Anamnestica

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1 1. Mother s information Informazioni sulla madre 1.1. General information Informazioni Generali Last Name Cognome First Name - me : Address - Indirizzo: Date of birth Data di nascita: Phone number Numero di telefono: Blood group Gruppo sanguigno: Number of pregnancies Numero di gravidanze: Did you have complicancies during the pregnancies? Ha avuto delle complicazioni durante le gravidanze? 1.2. General information about the health Domande generali sulla salute Remarks te Are you in a good health? E in buona salute? Did you have a pregancy at the last year? Ha avuto una gravidanza nell ultimo anno? Are you doing a risk job? Svolge un lavoro rishioso? Do you have a risk hobby? Pratica un hobby rischioso? Have you been told to not donate blood? Le è stato detto di non donare il sangue? Have you ever had a strange fever? Ha mai avuto una febbre inspiegabile? At the moment, do you assume medicines, included aspirin? Attualmente assume farmaci, inclusa l aspirina? Do you assume drugs? Assume sostanze stupefacenti? Have you been vaccinated recently? E stata vaccinata recentemente? Have you been under dental cures recently? è sottoposta recentemente a cure dentarie? Have you ever assumed Isotretinoin (z.b. Accutane R), Etretinat (z.b. Tegison R), Acitretin (z.b. Neotigason T) Finasterid (z.b. Proscar R, Propecia R), Dutasterid (z.b. Seite 1 von 5

2 Avodart R) Ha mai assunto isotretinoide (es.: Accutane), etretinato (es.: Tegison), acitretina (es.: Neotigason), finasteride (es.: Proscav, Propecia), dutasteride (es.: Avodart)? Are there at your family genetic disorders at the hematopoietic system? Esistono in famiglia disordini genetici correlati con il sistema ematopoietico? Have you ever suffered by diseases like: Ha mai sofferto di malattie come: Icterus Ittero Malaria Malaria Tuberculosis Tubercolosi HIV-1 or HIV-2 HIV-1 o HIV-2 Hepatitis B (HBV) Epatite B (HBV) Hepatitis (HCV) Epatite C (HCV) HTLV Tyep 1 or Type 2 HTLV tipo 1 o typo 2 Protozoonosen: Babesiose, Trypanosomiasis, Leishmaniasis: Babesiosi,Tripanosomiasi, Leishmaniosi Syphilis filide Other chronical infections Altre infezioni batteriche croniche Cancer Tumori maligni / cancro Rheumatic fever Febbre reumatica Heart diseases Patologie cardiache High blood pressure Pressione arteriosa alta Low blood pressure Pressione arteriosa bassa Allergies Allergie severe Asthma Asma Neurological diseases Malattie del sistema nervoso Diabetes Diabete Other chronical diseases Altre patologie croniche Have you ever had a xenotransplantation? Ha mai subito uno xenotrapianto? Seite 2 von 5

3 1.3. Questions related to the risk of the Creutzfeldt- Jacob syndrome,cjd Domande correlate al rischio di sindrome di encefalopatia spongiforme (Creutzfeldt- Jacob,CJD) Do you know relatives with. Creutzfeld-Jacob-syndrome? E a conoscenza di familiari con una storia di CJD? Have you ever had a cornea transplantation? Ha mai avuto un trapianto di cornea? Have you ever had a dura mater transplantation? Ha mai avuto un trapianto della dura madre? Have you ever had a treatment with human pituitary extracts? Ha mai avuto un trattamento con estratti umani pituitari? Have you ever been for more than six months in Great Britain or Ireland from 1980 to 1996? E mai stata per più di sei mesi in Gran Bretagna o Irlanda del rd dal 1980 al 1996? Remarks te 1.4. Questions related to the journey risks Domande correlate al rischio da viaggi Where you born abroad? E nata all estero? Did you live abroad? Ha vissuto all estero? Have you been abroad? Ha viaggiato all estero? Remarks te Date/Mother s signature Data/ Firma della Madre Seite 3 von 5

4 2. Father s information Informazioni sul padre 2.1. General Information Informazioni generali Last name Cognome: First Name me Address Indirizzo: Date of birth Data di nascita: Phone number Numero di telefono: 2.2. General questionsabout health Domande importanti sulla salute Frage Domande Remarks te Are there at your family genetic disorders at the hematopoietic system? Esistono in famiglia disordini genetici correlati con il sistema ematopoietico? Have you ever suffered by diseases like: Ha mai sofferto di malattie come HIV-1 or HIV-2 HIV-1 o HIV-2 Hepatitis B (HBV) Epatite B (HBV) Hepatitis (HCV) Epatite C (HCV) HTLV Type 1 oder Type 2 HTLV tipo 1 o tipo 2 Syphilis filide Other chronical infections Altre infezioni batteriche croniche? Other chronical diseases Altre patologie croniche 2.3. Questions related to the risk of the Creutzfeldt- Jacob syndrome,cjd Domande correlate al rischio di sindrome di encefalopatia spongiforme (Creutzfeldt- Jacob,CJD Do you know relatives with. Creutzfeld-Jacob-syndrome? E a conoscenza di familiari con una storia di CJD? Have you ever had a cornea transplantation? Ha mai avuto un trapianto di cornea? Have you ever had a dura mater transplantation? Ha mai avuto un trapianto della dura madre? Have you ever had a treatment with human pituitary extracts? Ha mai avuto un trattamento con estratti umani pituitari? Remarks te Seite 4 von 5

5 Have you ever been for more than six months in Great Britain or Ireland from 1980 to 1996? E mai stato per più di sei mesi in Gran Bretagna o Irlanda del rd dal 1980 al 1996? 2.4. Questions related to the journey risks Domande correlate al rischio da viaggi Where you born abroad? E nato all estero? Did you live abroad? Ha vissuto all estero? Have you beenabroad? Ha viaggiato all estero? Remarks te Data/ Father s signature Data/ Firma del padre Seite 5 von 5