(Polyarthritis due to rheumatoid arthritis)

Transcription

1 กรณ ศ กษาท 4 ข ออ กเสบหลายข อจากโรคข ออ กเสบร มาทอยด (Polyarthritis due to rheumatoid arthritis) ช งช ง ฟ เจร ญ ผ ป วยหญ งอาย 32 ป อาช พพน กงานธนาคาร ม อาการปวดบวมตามข อน วม อและข อม อสองข าง มา 2 เด อน ร ส กฝ ดข ดตามข อน วม อช วงเช าหล งต นนอน อาการฝ ดข ดข อเป นอย นานประมาณ 30 นาท ไม เคยม อาการปวดข อมาก อน เร มแรกม อาการปวดบวมบร เวณข อม อสองข างต อมาเร มม อาการปวดบวมตามข อน วม อ ไม ม ผ น ไม ม อาการอ นผ ดปกต ปฏ เสธโรคประจ าต ว ปฏ เสธการ ร บประทานยาใดเป นประจ า ปฏ เสธประว ต โรคข ออ กเสบของคนในครอบคร ว ตรวจร างกายพบ ส ญญาณช พปกต ตรวจพบอาการบวมและกดเจ บบร เวณข อม อ (wrist joint) สองข าง ข อระหว างกระด กน วม อส วนต น (proximal interphalangeal joint) ของน วช น วกลาง น วนางและน วก อย และข อระหว างกระด กน ว (interphalangeal joint) ของน วห วแม ม อสองข าง ผลการตรวจร างกายในระบบอ นอย ในเกณฑ ปกต ค าถาม 1. โรคท ว น จฉ ยแยกโรคค อโรคอะไร ตอบ ผ ป วยรายน ม ป ญหาข ออ กเสบหลายข อแบบเร อร ง (chronic polyarthritis) ค อ ม ข ออ กเสบมากกว า 3 ข อและม อาการนานกว า 6 ส ปดาห 1 ล กษณะข ออ กเสบของผ ป วย เป นแบบเพ มจ านวนข อข นเร อยๆ (additive) เร มจากข อม อไปย งข อระหว างกระด กน วม อ โดยท ไม ม อาการแสดงอ นผ ดปกต โรคท ต องว น จฉ ยแยกโรคป ญหาข ออ กเสบหลายข อแบบ เร อร ง ได แก 1.1 โรคข ออ กเสบร มาทอยด (rheumatoid arthritis) เหต ผล เน องจากผ ป วยม ข ออ กเสบบร เวณข อเล ก (small joint) ค อ ข อระหว างกระด ก น วม อและข อม อ และม ข ออ กเสบแบบสมมาตร (symmetrical arthritis) ซ งเป น 2 ล กษณะเด นทางคล น กท พบในโรคข ออ กเสบร มาทอยด 1.2 โรคล ป ส (systemic lupus erythematosus) เหต ผล เน องจากผ ป วยอย ในว ยเจร ญพ นธ ซ งเป นช วงอาย ท พบโรคล ป สได บ อย และ อาการข ออ กเสบเร อร งแบบหลายข อโดยเฉพาะข อเล กและเป นแบบสมมาตรเป น

2 ล กษณะทางคล น กท พบในโรคล ป สได เช นก น 3 แม ว าผ ป วยจะย งไม ม ล กษณะทาง คล น กอ นของโรคล ป สก ตาม เพราะเม อต ดตามต อไปอาจพบว าม อาการแสดงอ นของ โรคล ป สได ในภายหล ง 1.3 โรคข ออ กเสบจากเช อไวร สบางชน ด (viral arthritis) เช น ไวร สต บอ กเสบ บ (hepatitis B virus) ไวร สต บอ กเสบ ซ (hepatitis C virus) หร อ ไวร สเอชไอว (HIV; human immunodeficiency virus) เหต ผล โรคด งกล าวท าให ม อาการปวดตามข อเล ก เช น ข อระหว างกระด กน วม อ ข อม อ และเป นแบบสมมาตร 4 เหม อนเช นท พบในผ ป วยรายน 1.4 โรคข ออ กเสบสะเก ดเง น (psoriatic arthritis) เหต ผล อาการข ออ กเสบหลายข อแบบเร อร งและม ล กษณะสมมาตรเป นล กษณะเด น ทางคล น กท พบได ในโรคข ออ กเสบสะเก ดเง นได เช นก น 1 แม ว าส วนใหญ จะตรวจพบ ผ นสะเก ดเง น (psoriasis) ในขณะท ม อาการข ออ กเสบ แต ร อยละ 15 ของผ ป วยอาจม อาการข ออ กเสบน ามาก อนผ น โรคเน อเย อเก ยวพ น (connective tissue diseases) อ นๆได แก โรคกล ามเน อและ ผ วหน งอ กเสบ (dermatomyositis) โรคกล ามเน ออ กเสบหลายม ด (polymyositis) โรคหน งแข ง (systemic sclerosis) โรคเน อเย อเก ยวพ นผสม (mixed connective tissue disease) โรคโจเกรน (Sjögren syndrome) โรคหลอดเล อดอ กเสบท วร างกาย (systemic vasculitis) และโรคสต ลในผ ใหญ (adult onset Still s disease) เหต ผล เน องจากโรคด งกล าวต างก ม อาการข ออ กเสบหลายข อแบบเร อร งได เช นเด ยวก น 1 แต เน องจากผ ป วยไม ม ล กษณะทางคล น กอ นท เข าได ก บโรคใดโรคหน ง ซ งม กม อาการแสดงไปพร อมๆก บอาการของข ออ กเสบ 4 จ งท าให ค ดถ งโรคด งกล าว น อยลง 1.6 โรคเมตาบอล ก (metabolic diseases) เช น โรคฮ โมโครมาโตซ ส (hemochromatosis) เหต ผล เน องจากโรคด งกล าวม อาการข ออ กเสบหลายข อแบบเร อร งได เช นเด ยวก น แต ส วนใหญ ม กม อาการนอกข อ (extra-articular manifestation) และม ประว ต คนใน ครอบคร วป วยด วยโรคเด ยวก นร วมด วยเน องจากเป นโรคท ถ ายทอดทางพ นธ กรรม แต ผ ป วยรายน ไม ม ประว ต ครอบคร วป วยเป นโรคท ถ ายทอดทางพ นธ กรรม อ กท งย งไม ม ล กษณะทางคล น กอ นให สงส ยโรคในกล มน จ งค ดถ งสาเหต จากโรคเมตาบอล กลดลง 2. ส งท ควรท าในล าด บต อไปค ออะไร

3 ตอบ เน องจากข อม ลท ได จากการซ กประว ต และการตรวจร างกายไม เพ ยงพอในการ ว น จฉ ยแยกโรค ด งน นจ งต องอาศ ยผลการตรวจส บค นเพ มเต มเพ อช วยในการว น จฉ ยแยก โรค และช วยในการวางแผนการร กษา ได แก 2.1 เจาะเล อดส งตรวจ น บเม ดเล อด (complete blood count) เพ อตรวจหาภาวะเม ดเล อดขาวน อย (leucopenia) ภาวะเกล ดเล อดน อย (thrombocytopenia) และการสลาย ของเม ดเล อดแดง (haemolysis) เพ อช วยว น จฉ ยแยกโรคโรคล ป ส และเพ อ เป นข อม ลพ นฐานในการต ดตามการร กษา ว ดอ ตราการตกตะกอนของเม ดเล อดแดง (erythrocyte sedimentation rate; ESR) และว ดระด บโปรต นซ ร แอคต ฟ (C-reactive protein; CRP) เพ อ ประเม นความร นแรงของการอ กเสบ และเพ อเป นข อม ลพ นฐานในการต ดตาม การร กษา ว ทยาเซร ม (serology) ได แก o สารร มาทอยด แฟคเตอร (rheumatoid factor; RF) และแอนต ไซ คล ก ซ ทร ล เนตเตด เปปไทด (anti-cyclic citrulinated peptide; anti-ccp) เพ อช วยในการว น จฉ ยแยกโรคโรคข ออ กเสบร มาทอยด o แอนต น วเคล ยร แอนต บอด (antinuclear antibody; ANA) เพ อช วย ในการค ดกรอง (screening) โรคล ป สและโรคเน อเย อเก ยวพ นอ นๆ หาการต ดเช อของไวร สต บอ กเสบ บ ไวร สต บอ กเสบ ซ และไวร สเอชไอว 2.2 ตรวจป สสาวะ (urinalysis) หาภาวะโกลเมอร โลเนฟไฟรต ส (glomerulonephritis) เพ อว น จฉ ยแยกโรคโรคล ป ส 2.3 ตรวจภาพร งส ของม อและข อม อสองข าง เพ อมองหาการแคบของช องข อ (joint space narrowing) และการกร อนของกระด กท บร เวณขอบของข อ (marginal bone erosion) ซ ง เป นล กษณะท พบในโรคข ออ กเสบร มาทอยด อย างไรก ตามผ ป วยรายน มาพบแพทย ต งแต ระยะแรกของโรค จ งอาจพบภาพร งส ปกต ได แต การส งตรวจภาพร งส ย งคงม ความจ าเป น ถ งแม ว าจะไม พบความผ ดปกต ของข อในระยะแรกของโรคก ตาม เน องจากภาพร งส คร ง แรกจะม ส วนช วยในการต ดตามการด าเน นโรคและการร กษาต อไป 2.4 ส งเล อดตรวจการท างานของไต และต บ และส งตรวจภาพร งส ปอดเพ อเป นข อม ล พ นฐานในการต ดตามการร กษา การด าเน นโรคต อ

4 ผลตรวจส บค นเพ มเต มม ด งน อ ตราการตกตะกอนของเม ดเล อดแดง 88 มม./ชม. โปรต นซ ร แอคต ฟ 11.1 ก./ดล. (ค าปกต น อย กว า 5 ก./ดล.) สารร มาทอยด แฟคเตอร 8 ย น ต/มล. (ค าปกต น อยกว า 20 ย น ต/มล.) แอนต ไซคล ก ซ ทร ล เนตเตด เปปไทด 200 ย น ต/มล. (ค าปกต น อยกว า 50 ย น ต/มล.) แอนต น วเคล ยร แอนต บอด ให ผลลบ ภาพร งส ของม อและข อม อ พบกระด กข างเค ยงข อบาง (juxta-articular osteopenia) ช องข อปกต และไม พบการกร อนของกระด กบร เวณข อ ผลตรวจน บเม ดเล อด ป สสาวะ การท างาน ของไต และต บ อย ในเกณฑ ปกต ไม พบการต ดเช อไวร สต บอ กเสบ บ ไวร สต บอ กเสบ ซ และไวร ส เอชไอว ภาพร งส ปอดปกต ค าถาม 3. โรคท เป นไปได มากท ส ดค ออะไร ตอบ โรคข ออ กเสบร มาทอยด เหต ผล หากพ จารณาจากเกณฑ ว น จฉ ยโรคข ออ กเสบร มาทอยด ของ American College of Rheumatology ในป ค.ศ ซ งม เกณฑ ว น จฉ ยด งน 1. ม อาการฝ ดข ดข อหล งต นนอนตอนเช านานอย างน อย 1 ชม.ต อเน องก นอย างน อย 6 ส ปดาห 2. ม ข ออ กเสบอย างน อย 3 บร เวณข นไปพร อมๆก นต อเน องก นอย างน อย 6 ส ปดาห 3. ม ข อท อย บร เวณม ออ กเสบอย างน อย 6 ส ปดาห โดยต องพบข อม อ (wrist joint) หร อ ข อโคนน วม อ (metacarpophalangeal joint) หร อข อระหว างกระด กน วม อ (interphalangeal joint) บวมอย างน อย 1 บร เวณ 4. ข ออ กเสบเป นล กษณะสมมาตร 5. ภาพร งส พบการเปล ยนแปลงจ าเพาะท พบในโรคข ออ กเสบร มาทอยด 6. ตรวจพบป มร มาทอยด (rheumatoid nodule) 7. สารร มาทอยด แฟคเตอร ในเล อดให ผลบวก พบว าผ ป วยม เกณฑ ว น จฉ ยด งกล าวเพ ยง 2 ใน 7 ข อ ค อ ม ข อท อย บร เวณม ออ กเสบอย าง น อย 6 ส ปดาห และม ข ออ กเสบแบบสมมาตร ซ งไม ครบเกณฑ ว น จฉ ยท ต องม เกณฑ ว น จฉ ยอย างน อย 4 ใน 7 ข อด งกล าวข างต น ป จจ บ นพบว าเกณฑ ว น จฉ ยด งกล าวม ความ ไว (sensitivity) ไม เพ ยงพอในการว น จฉ ยโรคข ออ กเสบร มาทอยด ในระยะแรก (early rheumatoid arthritis) เน องจากการเปล ยนแปลงภาพร งส ต องใช เวลานานอย างน อย 1-2 ป

5 แต หากพ จารณาจากแนวทางการว น จฉ ยใหม ท พ ฒนาข นเพ อให ม ความไวในการ ว น จฉ ยโรคข ออ กเสบร มาทอยด ในระยะแรกมากข น โดยอาศ ยต าแหน งและจ านวนข อท อ กเสบ ระยะเวลาท ม อาการ ผลตรวจว ทยาเซร ม และผลตรวจประเม นการอ กเสบมาช วย ในการว น จฉ ย 7 ด งตารางท 4.1 และจะให การว น จฉ ยโรคข ออ กเสบร มาทอยด หากผลรวม ของคะแนนท ได มากกว าหร อเท าก บ 6 จากล กษณะทางคล น กของผ ป วยพบว าผ ป วยม ล กษณะทางคล น กท เข าได ก บโรคข ออ กเสบร มาทอยด ตามแนวทางการว น จฉ ยใหม ค อ ม ข ออ กเสบบร เวณข อเล กจ านวน 12 ข อ ได 5 คะแนน ผลตรวจแอนต ไซคล ก ซ ทร ล เนตเตด เปปไทด ให ผลบวกมากกว า 3 เท าของค าส งส ด ได 3 คะแนน อาการเป นนานกว า 6 ส ปดาห ได 1 คะแนน และม อ ตราการตกตะกอนของเม ดเล อดแดงและโปรต นซ ร แอคต ฟส ง ได 1 คะแนน รวมคะแนนได 10 คะแนน ตารางท 4.1 แสดงล กษณะทางคล น กท ช วยเพ มความไวในการว น จฉ ยโรคข ออ กเสบร มาทอยด (ด ดแปลงจาก Silman AJ 8 ) RF; rheumatoid factor, anti-ccp; anticyclic citrulinated peptide, UNL; upper normal limit, ESR; erythrocyte sedimentation rate, CRP; C-reactive protein *small joint ประกอบด วย ข อระหว างกระด กน วม อ ข อโคนน วม อ ข อม อ ข อน วเท า และข อโคนน วเท า ยกเว นข อโคนน วห วแม เท า

6 4. ให การร กษาผ ป วยอย างไร ตอบ เร มจากให ความร ความเข าใจแก ผ ป วยและครอบคร วเก ยวก บต วโรคว าเป นโรคท ร กษาไม หายขาด แต ม ความจ าเป นต องต ดตามการร กษาอย างต อเน องเน องจากหากไม ได ร บการร กษาหร อได ร บการร กษาไม ถ กต องอาจส งผลให เก ดข อร ปพ การ (joint deformity) ตามมา ให ยาเพ อบรรเทาอาการปวดและอ กเสบ ได แก ยาแก อ กเสบท ไม ใช สเตอรอยด (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) และให ยาปร บเปล ยนการด าเน นโรค (disease modifying antirheumatic drugs: DMARDs) เพ อลดการท าลายข อและ ป องก นการเก ดข อร ปพ การ ได แก ยาเมโทเทรกเซท (methotrexate) เน องจากม หล กฐาน ว ายาน ม ประส ทธ ภาพด มากในการควบค มโรคข ออ กเสบร มาทอยด ต งแต ระยะแรก 9 ยาม ขนาด 2.5 มก./เม ด เร มท ขนาด 5 มก./ส ปดาห และปร บเพ มคร งละ 2.5 มก./ส ปดาห จน ควบค มโรคได อย างไรก ตามเน องจากยาเมโทเทรกเซทม ผลข างเค ยงท ส าค ญ ได แก ปาก อ กเสบ (stomatitis) ท องเส ยจากเย อเม อกอ กเสบ (mucositis) ต บอ กเสบ (hepatitis) ภาวะเม ดเล อดขาวน อย ด งน นจ งควรตรวจต ดตามผลข างเค ยงจากยา โดยตรวจน บเม ด เล อดและการท างานของต บท ก 1 เด อนในช วง 3 เด อนแรก และพ จารณาหย ดยาหากพบ จ านวนเม ดเล อดขาวน อยกว า 4,000 เซลล /ลบ.มม.หร อค าเอนไซม ต บ (liver enzyme) ส ง กว าค าปกต มากกว า 3 เท า 9 ความร เพ มเต ม โรคข ออ กเสบร มาทอยด เป นโรคท เป นต นแบบของอาการข ออ กเสบหลายข อแบบเร อร งและม ล กษณะสมมาตร อย างไรก ตามย งม โรคอ กหลายโรคท ม อาการแสดงคล ายก บโรคข ออ กเสบร มาทอยด เพ ยงแต ม ล กษณะทางคล น กอ นร วมด วยหร ออาจม ล กษณะทางคล น กอ นให เห นใน ภายหล ง ด งน นจ งควรว น จฉ ยแยกโรคด งกล าวด วยเสมอ การว น จฉ ยแยกโรคข ออ กเสบท ม อาการอ นร วมด วยแสดงด งตารางท 4.2 ตารางท 4.2 แสดงการว น จฉ ยแยกโรคข ออ กเสบท ม อาการอ นร วมด วย (ด ดแปลงจาก Cush JJ และคณะ 1 )

7 โรคข ออ กเสบร มาทอยด พบบ อยในเพศหญ งท ม อาย ระหว าง ป การด าเน นโรคส วน ใหญ ม กค อยเป นค อยไป หากไม ได ร บการร กษาอย างถ กต องจะท าให เก ดการกร อนของกระด ก ด งภาพท 4.1 ซ งม กเก ดในช วง 2 ป แรกของโรคโดยเฉพาะผ ท ตรวจพบสารร มาทอยด แฟคเตอร ให ผลบวก ผ ป วยบางรายมาพบแพทย ต งแต ระยะแรกของโรคจ งย งไม เห นข อร ปพ การ อ กท ง ภาพร งส ย งไม เห นการเปล ยนแปลงของกระด กช ดเจน ท าให ผ ป วยได ร บการร กษาล าช าเป น เหต ให เก ดการกร อนของกระด กตามมา

8 ภาพท 4.1 แสดงล กษณะภาพร งส บร เวณม อของโรคข ออ กเสบร มาทอยด จากภาพร งส พบการ กร อนของกระด กบร เวณข อระหว างกระด กน วส วนต น ข อโคนน วม อและข อม อ การว น จฉ ยโรคข ออ กเสบร มาทอยด ย งคงอ งตามเกณฑ ว น จฉ ยของ American College of Rheumatology ในป ค.ศ แต เกณฑ ว น จฉ ยด งกล าวไม เหมาะท จะใช ในการว น จฉ ยโรค ข ออ กเสบร มาทอยด ในกรณ ท ผ ป วยมาพบแพทย ต งแต ระยะแรกของโรค เน องจากม ความไวใน การว น จฉ ยไม ด พอ จ งต องอาศ ยแนวทางการว น จฉ ยใหม ท ได กล าวไว แล วข างต นเพ อช วย ว น จฉ ยโรคข ออ กเสบร มาทอยด ได เร วข น อย างไรก ตามกรณ ท ไม แน ใจในการว น จฉ ยแนะน าให ส งต อผ ป วยให แพทย ผ เช ยวชาญเพ อตรวจว น จฉ ยและให การร กษาต อไป นอกจากข ออ กเสบแล วโรคข ออ กเสบร มาทอยด ย งตรวจพบอาการแสดงนอกข อ (extraarticular manifestation) ได เช น ป มร มาทอยด (rheumatoid nodule) หลอดเล อดท จอตา อ กเสบ (retinal vasculitis) ส วนตาขาวอ กเสบ (scleritis) เย อห มปอดอ กเสบ (pleuritis) เป น ต น ส วนใหญ ตรวจพบสารร มาทอยด แฟคเตอร ให ผลบวก หล กการร กษาโรคข ออ กเสบร มาทอยด ค อ บรรเทาอาการปวดและอ กเสบ ลดการท าลายข อ ป องก นการเก ดข อร ปพ การ และคงการท างานของข อและพ ส ยการเคล อนไหวข อ (range of motion) ให อย ในเกณฑ ปกต การร กษาเร มจากให ความร ความเข าใจแก ผ ป วยและครอบคร ว เก ยวก บต วโรค อาการของโรค ภาวะแทรกซ อน การปฏ บ ต ต ว การวางแผนการร กษา ยาและ ผลข างเค ยงของยา รวมถ งผลด ของการร บการร กษาอย างต อเน อง ยาม บทบาทในการลดการ

9 อ กเสบและชะลอการเก ดข อร ปพ การ ส วนการคงการท างานของข อและพ ส ยการเคล อนไหว ของข อน นต องอาศ ยการท ากายภาพบ าบ ดควบค ไปด วย ยาท ใช ร กษา ได แก o ยาบรรเทาอาการปวดและอ กเสบ ได แก ยาแก อ กเสบท ไม ใช สเตอรอยด (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) และยาสเตอรอยด (steroid) ยากล มน ไม สามารถ ลดการท าลายข อหร อป องก นการเก ดข อร ปพ การ แต ช วยบรรเทาอาการปวดและการ อ กเสบ เน องจากยาออกฤทธ เร ว ด งน นจ งเหมาะท จะใช เพ อควบค มอาการอ กเสบใน ระยะแรกก อนท ยากล มปร บเปล ยนการด าเน นโรคจะออกฤทธ ได เต มท ยาแก อ กเสบท ไม ใช สเตอรอยด เป นยาหล กท ใช ในการบรรเทาอาการปวดและอ กเสบ แต จะเล อกให ยาสเตอรอยด กรณ ท ม ข อห ามหร อไม สามารถควบค มอาการปวดและอ กเสบด วยยาแก อ กเสบท ไม ใช สเตอรอยด หร ออย ในระหว างรอผลของยากล มปร บเปล ยนการด าเน นโรค ออกฤทธ โดยบร หารเป นยาเพรดน โซโลน (prednisolone) ในร ปร บประทานขนาด มก./ว น กรณ ท ร กษาด วยยาแก อ กเสบท ไม ใช สเตอรอยด และยากล มปร บเปล ยนการ ด าเน นโรคอย างเหมาะสมแล วย งคงม ข ออ กเสบก าเร บ 1-2 ข อ สามารถลดการอ กเสบด วย การฉ ดยาสเตอรอยด เข าในข อ (intra-articular injection) o ยาปร บเปล ยนการด าเน นโรค (disease modifying antirheumatic drugs: DMARDs) ยา ในกล มน สามารถชะลอการด าเน นโรคและช วยท าให โรคด ข น แต ม ผลข างเค ยงส งจ งต องใช ยาด วยความรอบคอบ ระม ดระว ง และต ดตามผลข างเค ยงท อาจเก ดข นระหว างร กษา การ ร กษาจะได ผลด หากเร มยาเร วท ส ด โดยเฉพาะช วง 2 ป แรกของโรคก อนท จะม การกร อน ของกระด กบร เวณข อ แต ยาออกฤทธ เต มท ใช เวลาเป นเด อน ต วอย างของยากล มน ได แก ยาคลอโรคว น (chloroquine) ยาไฮดรอกซ คลอโรคว น (hydroxychloroquine) ยาซ ลฟา ซาลาซ น (sulfasalazine) ยาเมโทเทรกเซท (methotrexate) เป นต น ยาเมโทเทรกเซทเป น ยาต วเด ยวท ม ข อม ลว าม ประส ทธ ภาพด มากในการปร บเปล ยนการด าเน นโรคโดยเฉพาะ ในระยะแรกของโรค 9 ภายหล งจากท ให การร กษาแล ว ผ ป วยควรได ร บการประเม นและต ดตามผลการร กษา โดย ม แนวปฏ บ ต ด งตารางท 4.3 ตารางท 4.3 แสดงแนวปฏ บ ต ในการประเม นและต ดตามผลการร กษาโรคข ออ กเสบร มาทอยด (ค ดลอกจาก ช งช ง ฟ เจร ญและคณะ 10 )

10 เอกสารอ างอ ง 1. Cush JJ, Kavanaugh A, Stein CM. Evaluation of musculoskeletal complaints. In: Cush JJ, Kavanaugh A, Stein CM. Rheumatology diagnosis & treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: Tehlirian CV, Bathon JM. Rheumatoid arthritis: clinical and laboratory manifestations. clinical features. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH. Primer on the rheumatic diseases. United State of America: Springer Science+Business Media, LLC, 2008: Cronin ME. Musculoskeletal manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1988; 14: West S. Polyarticular joint disease. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH. Primer on the rheumatic diseases. United State of America: Springer Science+Business Media, LLC, 2008: Zachariae H. Prevalence of joint disease in patients with psoriasis: implication for therapy. Am J Clin Dermatol 2003; 4: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:

11 7. Neogi T, Aletaha D, Silman AJ, Naden RL, Felson DT, Aggarwal R, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: Phase 2 methodological report. Arthritis Rheum. 2010; 62: Silman AJ. Developing new criteria for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl 3): Knevel R, Schoels M, Huizinga TW, Aletaha D, Burmester GR, Combe B, et al. Current evidence for a strategic approach to the management of rheumatoid arthritis with disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69: ช งช ง ฟ เจร ญ, อรรจน มหรรฆาน เคราะห, ศ รภพ ส วรรณโรจน, ร ตนวด ณ นคร. โรคข อท พบ บ อย (common articular diseases). ใน: หน วยโรคข อและภ ม แพ ภาคว ชาอาย รศาสตร คณะ แพทยศาสตร มหาว ทยาล ยขอนแก น. เอกสารค าสอนเร อง โรคร มาต กและโรคเน อเย อเก ยวพ น ในเวชศาสตร ผ ป วยนอก (Rheumatic diseases and connective tissue diseases in ambulatory medicine). มหาว ทยาล ยขอนแก น, 2553: