Günekoloogiline patoloogia Munasarjakasvajad (1) Ave Minajeva
80% healoomulised (enamasti vanuses 20-45 a) Pahaloomulistest 90% kartsinoomid, 80% on avastamise hetkeks levinud väljapoole MS 15% MS preparaatide puhul täiendava kliinilise info saamine diagnoosi muudatus/patoloogi vastuse ümbervaatamine (Arch Pathol Lab Med 1999;123:615)
Seos BRCA (breast cancer) geeni mutatsiooniga BRCA1 või BRCA2 mutatsioon: põhjustab 10% MS kartsinoomidest; 16% neinde mutatsioonidega arenevad kasvajad, tavaliselt seroosne tsüstadenokartsinoom. Ka profülaktilise salpingo-ooferektoomia puhul esineb kasvajaid 4.5% of (Cancer 2007;109:1784); BRCA1+ kasvajad ei ole tavaliselt piirpahaloomulised ega mutsinoosed (Hum Pathol 2000;31:1420) BRCA1 või BRCA2 mutatsioon --> kõrgem MS kartsinoomi risk (igas vanuses), rinnavähi risk (igas vanuses), rinnavähk noores eas.
Tuletame meelde hea- ja pahaloomuliste kasvajate põhilised erinevused...
morfoloogia healoomulised pahaloomulised piirdumus, kapsel: kuju: kasvuviis: kasvukiirus: metastaseerumine: mõju organismile: sarnasus lähtekoega: koeline ja rakuline atüpism: mitootiline aktiivsus: tuumamuutused; DNA sisaldus: nekroos kasvajakoes retsidiveerumine
Tuletame ka meelde atüpismi/anaplaasia morfoloogilised ilmingud 1. Rakkude ja tuumade pleomorfism: rakud ja tuumad ebaühtlase suuruse ja kujuga
2. Ebanormaalne tuumade morfoloogia/atüpism: sisaldavad rohkelt DNA-d, hüperkroomsed (värvuvad tumedalt), tuumade suurus ebaproportsionaalselt suur raku suuruse suhtes (tuuma-tsütoplasma suhte tõus), tuumade kuju väga varieeruv, kromatiin kämpunud, sageli suured tuumakesed.
3. Mitoosid. Madalalt diferentseerunud pahaoloomulistes kasvajates leidub tavaliselt rohkelt mitoose, mis osundab kõrgele proliferatiivsele aktiivsusele. Ebanormaalsed mitoosid: tripolaarsed, multipolaarsed jne).
4. Polaarsuse kadumine. Rakkude orientatsioon koes kaotab korrapära: kasvajarakud vohavad suurte, juhuslikult formeerunud kogumikena. KARTSINOOM NORM
Sageli nekroosikolded: kasvajakoe verevarustus ebaküllaldane: paikne isheemia ja rakusurm.
Algmed: (a) munasarja pinnaepiteel; (b) idurakud (migreeruvad looteeas rebukotist munasarja); (c) munasarja strooma (sex-cord).
Sümptomid MS kasvajad raskesti diagnoositavad kuni kaugelearenenud või mõõtmetelt suured. Sümptomid algul tagasihoidlikud ja tekivad aegamööda. Väsimus,õhupuudus (astsiit, hüdrotooraks) kõhuümbermõõdu, kehakaalu, ebaproduktiivne köha, tursed, amenörra premenopausis, ebaregulaarsed tsüklid. Surve naaberorganitele: sagenenud urineerimine, ebamugavustunne vaagna pk, kõhukinnisus. Kasvaja suurenemine kõhu esilevõlvumine. Metastaasid kõhuõõnes iiveldus, kõrvetised, tursed, kehakaalu, anoreksia.
Sümptoomid Võimalikud ebakorrapärased tupeverejooksud Mõned kasvajad (stromaalsed) produtseerivad östrogeene ( enneaegne puberteet või postmenopausaalsed veritsused, menometrorraagia või amenorröa, endomeetriumi hüperplaasia/kartsinoom, fibrotsüstilised rinnanäärme muutused. Mõned stromaalsed kasvajad toodavad androgeene virilism.
Munasarjakasvaja metastaasid Vastaspoolne munasari, peritoneumi pind (1-5 mm sõlmekesed, mis harva kasvavad invasiivselt), paraaortaalne/vaagna lümfisõlmed, maks, kops, pleura, omentum, diafragma. Õde Joseph sõlm (Sister Joseph s nodule): naba metastaas, mis võibki olla haiguse esmaväljendus.
Õde Mary Joseph Dempsey (s. Julia Dempsey; 1856-1939) oli William J. Mayo kirurgiline assistent St. Mary haiglas, Rochesteris, Minnesotas 1890-1915. Ta juhtis Mayo tähelepanu fenomenile, ning Mayo publitseeris artikli 1928 a. William J. Mayo Õde Mary Joseph Dempsey
Munasarjakasvaja metastaasid Metastaasid seotud astsiidi, soolteobstrukstiooniga, hüdronefroosiga (ureeteri sulgusest) Metastaasid sageli immunhistokeemiliselt positiivsed WT1 (Wilms tumor protein), ER, PR, CA125; ja negatiivsed GCDFP-15, CEA (v.a. mutsinoosed tuumorid), Am J Clin Pathol 2002;117:745, Am J Clin Pathol 1997;107:12)
Munasarjakasvajad lapseeas Enamik healoomulised, pahaloomulistel keemiaravi kasutamisega enamasti hea prognoos (Am Surg 2008;74:1062) Enamasti ühepoolselt ja ilma metastaasideta (Pediatr Blood Cancer 2005;44:167) Pahaloomulistest kasvajatest kõige sagedasemad idurakkudest lähtuvad, MS stroomast lähtuvad (Semin Pediatr Surg 2005;14:100) Küps tsüstiline teratoom esineb harva Idurakulistel kasvajatel, s.h pahaloomulistel väga hea prognoos (Pediatr Blood Cancer 2006;46:459)
WHO classification of ovarian tumors 1. Epithelial tumours, which account for about 75% of all ovarian tumours, and 90-95% of ovarian malignancies (mean age 56 years). 2. Sex cord-stromal tumours, which account for about 5-10 % of all ovarian neoplasms (usually present in the 4th and 5th decades). 3. Germ cell tumours, which account for about 15-20 % of all ovarian neoplasms (mean age 19 years). 4. Metastatic tumours, accounting for about 5% of ovarian malignancies, and usually arise from breast, colon, endometrium, stomach and cervical cancers. 5. Other, a small number of other types of neoplasms which develop from ovarian soft tissue or non-neoplastic processes.
Sagedasemad munasarjakasvajad Kasvaja % MS kasvajatest Healoomuline tsüstiline teratoom 32 Seroosne tsüstadenoom 16 Mutsinoosne tsüstadenoom 14 Seroosne kartsinoom 9 Fibroom/tekoom 9 Piirpahaloomuline seroosne kasvaja 4 Endometrioidne kartsinoom 3 Piirpahaloomuline mutsinoosne kasvaja 1 Heledarakuline kartsinoom 1 Mutsinoosne kartsinoom 1
Pinnaepiteelist lähtuvad kasvajad Tihedamad alad kasvajas - pahaloomulisuse risk kõgem uuringuks võtta alati tihked osad ja papillaarsed struktuurid
Pinnaepiteelist lähtuvad kasvajad Lähtuvad MS pinnaepiteelist (coelomic/germinal iduepiteel), mis sopistub ja moodustab näärmelisi struktuure või stsüste. MS pinnaepiteelis võimalikud metaplaasia ning kasvajate teke, mis oma ehituselt meenutavad munajuha, endomeetriumi või emekakaela limaskesta (diferentseerumine Mülleri juha epiteeli suunas) Klassifitseerimise aluseks rakuliik, muster (tsüstiline, kompaktne), sidekoelise strooma hulk, invasiooni/atüpismi olemasolu.
Epiteliaalsed kasvajad klassifitseeritakse selle alusel, milline on valdav epiteeli liik: Seroosne Brenner/transitotsellulaarne Mutsinoosne Endometrioidne Segatüüpi mesodermaalne Heledarakuline Diferentseerumata Harvaesinevad tüübid Segatüüpi klassifitseerimata Väikesed kolded teist tüüpi rakke-võib ignoreerida. Kui kasvajas leidub lisaks põhitüübile >10% teist tüüpi rakke=segatüüpi epiteliaalne kasvaja Kui ei saa liigitada ühekski= klassifitseerimata
Millised on põhilised rakuliigid? Seroosne - kolumnaarne, mõnikord ripsmetega (paistavad sinakad), sekreteerivad seroosset vedelikku Mutsinoosne rakud meenutavad soole või emakakaela näärmeepiteelirakke, vakuooliga, toodavad mutsiini. Endometrioidne sarnaneb endomeetriumi ehitusele
Epiteliaalsete munasarjakasvajate liigitus 1. Healoomulised: Tsüstadenoom / Cystadenoma Papilloom / Surface papilloma Adenofibroom / Adenofibroma Tsüstadenofibroom / Cystadenofibroma (paikselt nõrk proliferatsioon või atüpism) 2. Piirpahaloomulised / tumors of low malignant potential: hea prognoos, harva pahaloomuliseks 3. Pahaloomulised Kartsinoomid / Carcinoma
Seroossed kasvajad 25% MS kasvajatest 60% healoomulised, 15% piirpahaloomulised, 25% pahaloomulised Primaarne kasvajakolle võib olla ka peritoneumil Kui tsüstilise ehitusega tsüstadeno... Kui fibroosne komponent väljendunud adenofibroom, adenokartsinofibroom
Seroossed kasvajad Mikro: kõrge kolumnaarne ripsepiteel, meenutab munajuha epiteeli. Täidab läbipaistev seroosne vedelik. Kartsinoomides leidub sageli psammoma kehakesi (kontentrilised kaltsifikaadid); lamerakulist metaplaasiat harva (vastupidiselt endometriodsete tuumoritele).
Psammoma kehakesed (Gr psammos liiv ) (e liivakehakesed, Corpora arenacea, Calcospherite Ümarad, tsirkulaarsed, atsellulaarsed mikroskoopilised kaltsifikaadid. Lamillaarse ehitusega. Milliste haiguste puhul psammoma kehakesi esineb? mnemonic PSAMM Papillary carcinoma of thyroid Serous Carcinoma Adenocarcinoma of the ovaries Meningioma Mesothelioma Mikro: mineraliseerunud kehake, tsentraalselt kapillaar, mille ümber kontsentriliselt erinevas arengustaadiumis hüaliinsete muutustega mineraliseerunud kihid. Võib esineda hea- ja pahaloomuliste kasvajate puhul.
Healoomulised seroossed kasvajad TSÜSTADENOOM /Cystadenoma Makro: ühe- või mitmekambriline, täidetud läbipaistva seroosse vedelikuga; sein enamjaolt sile, võib esineda papillaarseid moodustisi (proovitükk!). Võivad kasvada väga suureks. Skaala = 4cm. Mitmekambriline, valdavalt sileda seinaga Üksikuid papillaarseid alasid
TSÜSTADENOOM /Cystadenoma Mikro: madal-kolumnaarsed rakud ripsmetega või ilma, tuumad basaalselt. Kui tsüstis rõhk epiteel lameneb. Strooma:fibroblastid ja kollageen http://www.youtube.com/watch?v=eogbylfv9bi
TSÜSTADENOOM /Cystadenoma Vähesel hulgal võib esineda papillaarsed vohandeid, need on väikesed, katab 1-realine silinderepiteel (meenutab munajuha epiteeli) Strooma:fibroblastid; kollageen PUUDUVAD: atüpism, kompleksed struktuurid, mitmerealise epiteeliga invasioon http://www.youtube.com/watch?v=eogbylfv9bi
Mikropreparaat Gy6. Munasarja seroosne tüstadenoom. Cystadenoma serosum ovarii Parema munasarja mitmekambriline tsüst kaaluga 530 grammi, mõõtudega 13x10x9 cm. Tsüste vooderdab madalkolumnaarne epiteel: paiguti näeme rakkude apikaalsel pinnal ripsmeid (tsiliaarsed rakud). Rakkude tuumad paiknevad ühes reas ja korrapäraselt basaalselt. Paiguti on epiteel lamenenud. Kasvaja strooma koosneb fibroblastidest ja kollageenkiududest, milles näeme ka mõõdukalt veresooni.
Adenofibroom ja tsüstadenofibroom: näärmete ja tsüstide ümber rohke sidekoeline stooma
Mikropreparaat Gy 6. Munasarja seroosne tsüstadenoom. Cystadenoma serosum ovarii. Parema munasarja mitmekambriline tsüst kaaluga 530 grammi, mõõtudega 13x10x9 cm. Histoloogiliselt näeme ühte suuremat ja mitmeid väiksemaid tsüste, mille sisepinda vooderdab madalkolumnaarne epiteel: paiguti näeme rakkude apikaalsel pinnal ripsmeid (tsiliaarsed rakud). Rakkude tuumad paiknevad ühes reas ja korrapäraselt basaalselt. Paiguti on epiteel lamenenud. Kasvaja strooma koosneb fibroblastidest ja kollageenkiududest, milles näeme ka mõõdukalt veresooni.
Mikropreparaat Gy 6. Munasarja seroosne tsüstadenoom. Cystadenoma serosum ovarii. madalkolumnaarne epiteel: paiguti tsiliaarseid rakke. Kasvaja strooma fibroblastidest ja kollageenkiududest
Piirpahaloomulised/madala maliigse potentsiaaliga seroossed kasvajad- käsitletakse kui võimslikku pahaloomulist Nooremas eas, sageli rasedatel 30-40% kahepoolselt 5 a elulemus 100%, kui kasvaja piirdub MS 90%, kui kasvaja haarab kõhukelmet (siia ei ole arvestatud pahaloomulise transformatsiooni juhte)
Papille võib olla paikselt, laatuvalt nii kasvaja sees kui välispinnal. Kui papillaarsed alad >0,5 cm piirpahaloomuline. kahepoolne
Mikro: hierarhilise ehitusega hargnevad papillid, mida katab prolifereeruv kolumnaarne epiteel.
Koheva sidekoe fragmendid koos näärmetega võivad eralduda kasvaja küljest neid võib leida kasvaja sees autoimplantaadid (puudub prognostiline tähendus), Ka peritoneaalsed implantaadid on sarnase ehitusega.
Papille katab silinderepiteel, millel on suured, vesikulaarsed tuumad. Võib esineda väheväljendunud tuuma atüpismi: tuuma/tsütoplasma suhe on suurem kui seroosse tsüstadenoomi puhul, kohati paigutuvad tuumad mitmerealiselt (stratification). Hajusalt esineb üksikuid mitoose Hajusalt esineb indiferentseid eosinofiilseid rakke.
Piirpahaloomulisel kasvajal puudub difuusne strooma invasioon erinevalt seroosest kartsinoomist. Piirpahaloomulises esineb mõnikord strooma mikroinvasioone suurusega <3 mm.
Strooma mikroinvasioon: rohke eosinofiilse tsütoplasmaga rakud üksikult ja gruppidena näärmetevahelises stroomas. Mikroinvasiivsetel rakkudel sageli suur vesikulaarne tuum, suurenenud tuumake. Rakurühmade ümber vaba valendik. Kaasneb strooma reaktisoon.
Seos mikroinvasioonide ja kliinilise kulu vahel ebaselge: Enamikul patsientidel mikroinvasioonide olemasolu haiguse kulgu ei mõjuta. Suurtes uuringutes siiski leitud negatiivne tähendus prognoosile. Kui mikroinvasioone leidub rohkelt suurem risk levikuks kõhuõõnes! Patoloog peab vastuses kirjutama ja raviarst arvestama!
Implantaatide liigid: 1. Mitte-invasiivne epiteliaalne: kasvab peritoneumil või tsüstilises ruumis vahetult selle all selgelt piirdununa, puudub strooma invasioon 2. Mitte-invasiivne desmoplastiline: olemuselt sidekoelise strooma sõlmed, milles hajusalt paiknevad üksikud näärmerakud või rakkude kogumid. Prognoos üldiselt hea, kuid osadel pt haigus progresseerub ja surm 3. Invasiivne näärmelisi struktuure rohkem, kasv invasiivne läbi peritoneumi omentumini halb prognoos
Mitte-invasiivne papillaarne implantaat: sarnaneb primaarse MS piirpahaloomulise kasvajaga. Paikneb otse peritoneumi pinnal. Puudub strooma invasioon. (kõhuõõs vasakul).
Mitte-invasiivne desmoplastiline implantaat. Hajusad väikesed epiteelikolded ümbritsetuna rohkest sidekoelisest stroomast. Invasiivne implantaat. Rohked väikesed epiteelikolded, mõned ümbritsetud lõhedega ning kasvavad invasiivselt sidekoelisse stroomasse.
Mikropreparaat Gy7. Piirpahaloomulise seroosse kasvaja juhtum: Patoloogi poolt diagnoositud: Tumor serosus malignant Uuringuks saadud munasarjast koelapp 5,5x2,5x0,7cm, mis välimuselt meenutab tsüsti seina. Valdavalt siledapinnaline, kuid umbes 1,5 cm alal kollakas papillaarne vohand.
Mikropreparaat Gy7. Tumor serosus malignant Munasarja stroomas sidekoelise seinaga tsüstilisi moodustisi. Kohati katab tsüstide seina üherealine madal-kolumnaarne epiteel, kohati on epiteel kõrgem ning võime näha ripsmeid. Neis piirkondades on rakud ühesugused, basaalselt paiknevate tuumadega ning atüpism puudub- see leid vastab seroossele tsüstadenoomile.
Mikropreparaat Gy7. Tumor serosus malignant Ühes tsüstilises õõnsuses näeme papillidest koosnevat vohandit, mis paikneb varretaolisel jalal.
Mikropreparaat Gy7. Tumor serosus malignant Strooma invasiooni ei ole.
Mikropreparaat Gy7. Tumor serosus malignant Rakkudes esineb mõõdukas atüpism, rakud ja tuumad on ebaühtlase suurusega, esineb hobunael tüüpi rakke. Arvestades rakulist atüpismi ja potentsiaalselt maliigset kliinilist kulgu on see juhtum diagnoositud pahaloomuliseks seroosseks kasvajaks.
Define as invasive if cytologic atypia (cells round up and have increased eosinophilic cytoplasm as in squamous cell carcinoma, round nuclei, prominent nucleoli), destructive stromal invasion, stromal reaction, capsular invasion; invasive nests have loss of calretinin+ mesothelial cells and loss of stromal CD34+ fibrocytes around the nests, with presence of alpha-smooth muscle actin+ myofibroblasts present as a stromal response.
1/3 piirpahaloomulistest kasvajatest: esinevad kolded ka para-aortaalsetes lümfisõlmedes. Kõhuõõnevälistes LS harva. Mõne arvamuse järgi ei ole need metastaasid, vaid sünkroonsed kasvajakolded. LS haaratus EI OLE enamasti negatiivse prognostilise tähendusega.
Seroosne kartsinoom Suurte mõõtmetega, sageli kahepoolselt, Võivad ehituselt olla tsüstilised, papillaarsed, kompaktsed (solid) või nende kolme kasvuviisi segu. Domineeriv ehitus määrab mõnikord alaliigi, näit: Seroosne tsüstadenokartsinoom Seroosne mikropapillaarne kartsinoom
Makro: suured mõõtmed, hemorraagiad, sageli kasvab läbi kaspli peritoneumini MS seroosne papillaarne kartsinoom. Emakas ja parem adneks. Parema MS papillaarne kasvaja infiltreerib serooskelmet. Mõnel juhul saab alguse munajuhast või kõhukelmest levib MS-le
Mikro: sageli papillaarne ehitus. Papille katab mitmerealine madal-kolumnaarne epiteel. Kasvajarakud võivad moodustada näärmeid meenutavaid struktuure või kasvada kompaktselt.
Mikropreparaat Gy8. Munasarja seroosne kartsinoom. Carcinoma serosum ovarii. Väljavõte patonatoomilisest vastusest: Vasak adneks kaaluga 18 g, ovaarium mõõtudega 4x3,5x3 cm. Pinnal vegetatsioonid. Parem adneks kaaluga 15 g, ovaarium mõõtudega 4x2,7x2,2, pinnal samuti mitmed vegetatsioonid. Emakas kaaluga 50 g, mõõtudega 8x3,5x2,5 cm, kael pikkusega 3,5 cm, endomeetrium sile, kael makroskoopiliselt iseärasusteta (ii). Rasvik kaaluga 284 g, üksikute väikeste tihkemate kolletega.
Mikropreparaat Gy8. Munasarja seroosne kartsinoom. Carcinoma serosum ovarii. Väljavõte patonatomilisest vastusest: MIKROSKOOPIA: Kiiruuring 2-l klaasil - seroosne adenokartsinoom G3 kapslist väljakasvuga. Lõppuuringul mõlema ovaariumi seroosne adenokartsinoom G3 kapslist väljakasvuga ja invasiooniga tuubadesse. Vasakul pool 1 lümfisõlme metastaas. Soolekinnistis metastaas. Rasvikus metastaasid. Endomeetrium atroofiline. Emakakaelas retentsioonitsüstid. T3bN1(1/10).
Mikropreparaat Gy8. Munasarja seroosne kartsinoom. Carcinoma serosum ovarii. Kasvaja koosneb mitmerealisest madal-kolumnaarsest epiteelist, rakutuumad basofiilsed, jämeteralise kromatiiniga, ühe või mitme prominentse tuumakesega. Kasvajarakud moodustavad papillarseid struktuure, paiguti kasvavavad pesadena, kompaktselt või moodustavad kribriformseid struktuure. Näeme mitoose ja apoptootilisi (intensiivselt eosinofiilse tütoplasmaga) rakke. Kasvaja strooma koosneb sidekoe väätidest. Kasvaja on invasiivse kasvuga: prepraadi servades näeme, kuidas see kasvab infiltratiivselt munasarja stroomasse ja kihnu.
Mikropreparaat Gy8. Munasarja seroosne kartsinoom. Carcinoma serosum ovarii. Kasvaja erinevates piirkondades näeme erinevat kasvumustrit: laatuvad struktuurid (vasakul) ja trabekulaarsed (paremal).
Mikropreparaat Gy8. Munasarja seroosne kartsinoom. Carcinoma serosum ovarii. Invasiivne kasv kapslisse ja munasarja stroomasse Paiguti diferentseerumine madalama astme suunas
Mikropreparaat Gy 8a. Kõhukelme metastaas lümfisõlme haaratusega Mesoteeliga kaetud kõhukeleme, side- ja rasvkude ning veresooned. Kõikjal on näha rohkelt invasiivse kasvuga seroosse kartsinoomi kudet. Leiame mõned lümfoidfolliikulid, kus samuti on metastaatilise kartsinoomi kolded, mis tõenäoliselt on hävitanud osa lümfisõlmest.
Mikropreparaat Gy 8a. Kõhukelme metastaas lümfisõlme haaratusega Mesoteeliga kaetud kõhukelme Seroosse kartsinoomi metastaatiline kolle kõhukelmel: invasiivne kasv sideoes
Mikropreparaat Gy 8a. Kõhukelme metastaas lümfisõlme haaratusega Side- ja rasvkude Kasvaja Lümfisõlm-idutsenter
Mikropreparaat Gy 8a. Kõhukelme metastaas lümfisõlme haaratusega Kasvajakude Lümfisõlm-idutsenter
Mikro: seroossetes kartsinoomides sageli tugevalt väljendunud rakuline atüpism ja kõrge mitooside arv.
Harvem esineb kõrgelt diferentseerunud seroosne mikropapillarne kartsinoom: peened papillaarsed struktuurid, rohkelt tühimikke, infiltreeriv kasv MS stroomasse. Tuumade atüpism nõrgalt väljendunud ning mitoose vähe. Osa neist võib areneda piirpahaloomulisest seroossest Ca-st.
Immuunhistokeemia kasvajatüüpide difrentseerimiseks: V- muutlikult (variably) positiive; CK7- cytokeratin 7; CK20- cytokeratin 20; CEA- carciomebryonic antigen; VM- vimentin; TCC- transitional cell carcinoma
Näide: jämesoolekartsinoomi metastaas MS-s. Diffuselt CK 20 positiivne (C) ja CEA postiivne (D).
MS kasvaja morfoloogilise astme määramine (grading) 1. Koeline ehitus - valdavalt glandulaarne 1 punkt - valdavalt papillaarne 2 punkti - valdavalt massiivne (solid) 3 punkti 2. Tuuma atüpism - Nõrk atüpism 1 punkt - mõõdukas atüpism 2 punkti - tugev atüpism 3 punkti 3. Mitooside hulk 0-10 mitoosi/10 vaateväljas X40 (hpf) 1 punkt 11-25 mitoosi/10 hpf 2 punkti >25 mitoosi/10 hpf 3 punkti 4. Kasvaja diferentseerumisaste (grade) 3-5 punkti G1 6-7 punkti G2 8-9 punkti G3
Musarjakasvate staadiumid (staging) TNM ja FIGO süsteemis (Fédération Internationale de Gynécologie et d'obstétrique) Informatsioon saadakse op-i järgselt: totaalne hüsterektoomia, tavaliselt mõlema munasarja ja munajuha, enamasti ka väikese rasviku eemaldamine. Kõhuõõneloputus/astsiidivedeliku uurimine. patoloog peab uurides arvestama ja vastusesse kirjutama! Staadium X primaarset kasvajat ei saa uurida Staadium 0 primaarne kasvaja puudub.
Musarjakasvate staadiumid (staging) TNM ja FIGO süsteemis (Fédération Internationale de Gynécologie et d'obstétrique) Staadium T1 (FIGO I) kasvaja piirdub ühe või mõlema munasarjaga T1a (IA) haarab ühte MS, kapsel intaktne; MS pinnal kasvajalist kude pole; astsiidi- ja peritoneaal-loputusvedelikus maliigseid rakke pole. T1b (IB) haarab mõlemat MS; kapsel intaktne; MS pinnal kasvajalist kude pole; loputusvedelikes maliigseid rakke pole T1c (IC) kasvaja piirdub munasarjaga, lisaks kas kapsli ruptuur, kasvaja MS pinnal või maliigsed rakud loputusvedelikes
Staadium T2 (FIGO II) kasvaja haarab ühte või mõlemat MS, levik vaagnaõõnes. T2a (IIA) levik või implantaadid emakal või munajuhadel; loputus negatiivne T2b (IIB) - levik või implantaadid teistel vaagna struktuuridel; loputus negatiivne T2c (IIC) levik või implantaadid vaagnas (T2a või T2b) koos positiivse peritoneaal-loputusega
Staadium T3 (FIGO III) Kasvaja haarab ühte või mõlemat MS, mikroskoopiliselt tõestatud peritoneaal-implantaadid väljaspool vaagnat; või kasvaja piirdub vaagnaga kuid on levinud peen- või jämesoolele või väikesele rasvikule T3a (IIIA) mikroskoopilised metastaasid kõhukelmel väljaspool vaagnat (puuduvad makroskoopilised kolded) T3b (IIIB) - makroskoopilised metastaasid kõhukelmel < 2cm T3c (IIIC) kõhukelme metastaasid väljaspool vaagnat > 2 cm ja/või regionaalsete LS metastaasid.
Staadium T4 (IV) kaugmetastaasid maksa või väljapoole kõhuõõnt. Para-aortaalsete LS metastaasid loetakse regionaalseteks LS (Stage IIIC). Kuna paremal pool on ainult 1 para-aortaalne LS enne suubumist ductus thoracicusse, võib MS kasvaja kiiresti levida kopsudesse.
MS kasvaja arengustaadiumid vastavalt TNM süsteemile: Stage I: T1+N0+M0 IA: T1a+N0+M0 IB: T1b+N0+M0 IC: T1c+N0+M0 Stage II: T2+N0+M0 IIa: T2a+N0+M0 IIB: T2b+N0+M0 IIC: T2c+N0+M0 Stage III: T3+ N0+M0 IIIA: T3a+ N0+M0 IIIB: T3b+ N0+M0 IIIC: T3c+ N0+M0 or Any T+N1+M0 Stage IV: Any T+ Any N+M1
Mutsinoosed kasvajad Rakud meenutavad soole (intsestinaalseid) või emakaela (endotservikaalseid) rakke Kõige sagedasem on healoomuline mutsinoosne tsüstadenoom Enamasti fertiilses eas Piirpahaloomulisi ja pahaloomulisi variante harvem kui seroose kasvajate hulgas
Healoomulised mutsinoosed kasvajad Mutsinoosne tsüstadenoom Enamasti ühepoolne 10 cm või suurem Koosneb ühest või mitmest mutsiiniga (kleepuv, sülditaoline glükoproteiinide rikas vedelik) täidetud tsüstist.
Mikro: tsüstiliste õõnsuste seina vooderdab üherealine kolumnaarne mutsinoosne epiteel.
Mikro: kõrged kolumnaarsed ilma ripsmeteta rakud, tsütoplasma läbipaistev (sisaldab mutsiini vakuooli), basaalselt paiknevad tuumad. Enamasti endotservikaalset (emakakaela) tüüpi, vahel ka intestinaalset (soole-) tüüpi rakud või segavorm. Strooma võib olla hüpertsellulaarne või luteiniseerunud.
Mikropreparaat Gy9. Munasarja mutsinoosne tsüstadenoom. Cystadenoma mucinosum ovarii. Vasaku munasarja tsüst mõõtudega 30x22x15cm ja massiga 4,9kg. Tsüst on mitmekabriline, täidetud hägusa rohekaskollase, kohati pruuni vedelikuga. Väikeses osas kasvaja struktuur kärgjas ja tsüste täidab limane sisu.
Mikropreparaat Gy9. Munasarja mutsinoosne tsüstadenoom. Cystadenoma mucinosum ovarii. Tsüstide sein koosneb sidekoest ja neid vooderdab üherealine korrapärane rida kõrgeid kolumnaarseid rakke. Rakkude tuumad paiknevad basaalselt ning nende tsütoplasmat täidavad läbipaistvad vakuoolid.
Piirpahaloomulised mutsinoosed kasvajad Enamasti ühepoolsed Enamasti suured, 15 cm Mitmekambrilised, õõned sileda või sametjase seinaga, täidetud mutsiiniga Intestinaalset tüüpi (sagedamini) -papille harva Endotservikaalset tüüpi-võib olla tsüstide valendikes papille Piirpahaloomulised, millel leidub intraepiteliaalse kartsinoomi koldeid, on peaaegu alati madala astme kartsinoomid, mis kliiniliselt käituvad healoomuliselt võtta rohkelt proovitükke
Mikro: intestinaalset tüüpi piirpahaloomuline mutsinoosne kasvaja: moodustab näärmeid ja papille
Rakud meenutavad sooleepiteeli: eosinofiilsed rakud~absorptiivset tüüpi, vakuooliga rakud ~karikrakud Esineb proliferatiivne aktiivsus: kohati paiknevad rakud 2-3 reas. Tuumade etüpism mõõdukas Üksikud mitoosid
Kui kasvaja on mitte-invasiivne, kuid samas tugeva tuumade atüpismiga, loetakse see intraepiteliaalseks kartsinoomiks. Üksikuid metastaseerumise juhte on kirjeldutud nendel piirpahaloomulistel mutsinoosetel kasvajatel, millel mikroinvasiooni kolded alati võtta rohkelt proovitükke, et saada paremat ülevaadet!
Pseudomyxoma ovarii: atsellulaarne mutsiinikogum, mis tekib näärmete ruptuuril, mil mutsiin tungib MS stroomasse.
Väljapoole kasvajat sattunud mutsiini ümber näeme sageli histiotsüüte ja võõrkeha-tüüpi hiidrakke. Mutsiin võib organiseeruda, toimub fibroblastide ja veresoonte sissekasv. Pseudomyxoma peritonei tekib mutsiini pääsemisel kõhuõõnde ja omentumile sisaldab sageli ka kasvajakoetükke halb prognoos.
Endotservikaalset (Mülleri) tüüpi piirpahaloomuline mutsinoosne kasvaja: Tsüsti valendikku ulatavad hargnevad papillid, mida katab silinderepiteel, mis diferentseerunud munajuha epiteeli või endomeetriumi suunas. 30% juhtudest leitakse koos MS endometrioosi koldega
Endotservikaalset tüüpi piirpahaloomuline mutsinoosne kasvaja: on sageli kahepoolne Annab peritoneaalseid implantaate (reeglina mitte-invasiivseid) 20-30% juhtudest. Sageli hea prognoos isegi peritoneaalimplantaatide puhul.
Mutsinoosne kartsinoom Kahepoolne 10% Kihnu läbikasv harva (<10%), kuid ruptuurid sagedased mutsiin ja kasvajarakud kõhuõõnde 77% on MS metastaasid, eriti väikesed ja kahepoolsed 23% primaarsed MS kasvajad: ühepoolsed ja suured
Suur (15-20cm), multitsüstiline, kõva, värvuselt lihav või valge, võib sisaldada nekroose ja hemorraagiaid.
Mikro: enamasti domineerivad intestinaalset tüüpi rakud, moodustades ebakorrapäraseid näärmekogumikke (näärmed üksteise kõrval, nende vahel strooma puudub).
Mikro: rakud paiknevad 2 või rohkemas reas. Tuumad suured, vesikulaarsed, jäme kämpunud kromatiin, suured tuumakesed. Mitooside arv madalast kõrgeni, võib olla ebanormaalseid mitoose
Kuidas eristada mutsinoossest kartsinoomi piirpahaloomulisest? 1. Strooma destruktiivne invasioon. Patoloog peaks märkima, millist tüüpi invasioon, sest destruktiivse puhul on retsidiivide risk kõrgem. 2. Laatuvad üksteisega kõrvuti paiknevad näärmed või papillid (strooma nende vahel puudub) 3. alati ei saa invasiooni tüüpi täpselt määrata, siis oluline vaadata: -Kui rakud 4 ja rohkemas reas -Paikselt kribriformsed struktuurid -Papillid ilma stroomata -Tugev tuumade atüpism kribriformsed struktuurid
Invasioon = peamine kriteerium Kui invasiooni ei ole, tuleks klassifitseerida piirpahaloomuliseks ja tõlgendada atüpismi intraepiteliaalse kartsinoomi kolletena. Klinitsiste informeerida, et sel juhul on retsidiivide või metasaaside risk madal! Piisav proovitükkide arv!
Mikropreparaat Gy 10. Munasarja mutsinoosne (tsüst)adenokartsinoom. (Cyst)adenocarcinoma mucinosum ovarii. Sidekoelise stroomaga kasvaja koosneb rohketest tsüstilistest õõntest, mida täidab limataoline sekreet (mutsiin). Tsüte vooderdav epiteel on valdavalt intestinaalset tüüpi, paikneb mitmerealiselt ja moodustab ebakorrapäraseid näärmekogumikke. Tuumad suured, vesikulaarsed, jäme kämpunud kromatiin, suured tuumakesed. Mitoose on mõõdukalt.
Mikropreparaat Gy 10. Munasarja mutsinoosne (tsüst)adenokartsinoom. Rakuline atüpism ja kasvaja strooma/kihnu invasioon kõige paremini jägitav märgistatud alal. Siin näeme invasiivse adenokartsinoomi iseloomulikku tunnust: moodustuvad laatuvad näärmetaolised (kribriformsed) struktuurid ilma stroomata nende vahel. Mõned rakud paiknevad ka 1-3 kaupa ja meenutavad sõrmusrakke. Sellised ebatüüpilised struktuurid kasvavad invasiivselt sidekoelisse stroomasse.
Mikropreparaat Gy 10. Munasarja mutsinoosne (tsüst)adenokartsinoom. Suures osas prepraadist nähtavust halvendab mutsiin, mis täidab tsüstilisi õõnsusi
Mikropreparaat Gy 10. Munasarja mutsinoosne (tsüst)adenokartsinoom. Siiski võime näha, et tsütse vooderdab mitmerealine atüüpilistest silindrilistest rakkudest epiteel. Mitoose mõõdukalt.
Mikropreparaat Gy 10. Munasarja mutsinoosne (tsüst)adenokartsinoom. Rakuline atüpism ja kasvaja strooma/kihnu invasioon kõige paremini jägitav märgistatud alal. kribriformsed struktuurid Invasiivne kasv stroomasse
Mikro Gy 10. Munasarja mutsinoosne adenokartsinoom. Epiteel valdavalt intestinaalset tüüpi, paikneb mitmerealiselt ja moodustab ebakorrapäraseid näärmekogumikke. Tuumad suured, vesikulaarsed, jäme kämpunud kromatiin, suured tuumakesed. verevalum Invasiivne kasv stroomasse
Endometrioidsed kasvajad = epiteel meenutab endomeetriumi Healoomulisi ja piirpahaloomulisi esineb harva, Enamasti pahaloomulised (kuni 30% MS pahaloomulistest kasvajatest) Pragnoos suhteliselt hea võrreldes teiste MS adenokartsinoomidega (mida kõrgemalt dif, seda parem prognoos) Enamasti areneb endometrioosi baasil (nooremas eas, prognoos parem) Võib areneda ka MS pinnaepiteelist (vanemas eas, prognoos halvem)
Healoomulised endometrioidsed MS kasvajad on kõik adenofibroomid Kõvad, sidekoelised kasvajad 8-10cm, lõikepind punakaspruun või valge, sisaldab väikesi tsüste mm-cm.
Mikro: endometrioidne adenofibroom. Näärmeid vooderdab üherealine endomeetriumi tüüpi epiteel, ümbritseb tihe strooma. Harva leidub tubaarset (ripsmetega rakke) või lamerakulist metaplaasiat.
Madala maliigse potentsiaaliga (piirpahaloomulised) MS endometrioidsed kasvajad. Sarnanevad adenofibroomile, kuid näärmetes on endomeetriumi hüperplaasiale iseloomulikke muutusi. Kui muutused sarnanevad juba kompleksele endomeetriumi hüperplaasiale, siis see ongi kõrgema astme piirpahaloomulisus.
Endometrioidne MS adenokartsinoom 10-15% primaarsetest MS kartsinoomidest 15% esineb koos endometrioosiga; võib alguse saada endometrioidsest tsüstist Keskmine pt vanus 51 a (26-87 a) Prognoos: parem kui seroosete/mutsinoosete kasvajate puhul, avastatakse enamsti 1. saadiumis ja on kõrgelt diferentseerunud; kui leitakse destruktiivseid strooma invasioonikoldeid, on kulg pahaloomulisem. Võtta rohkelt proovitükke, kuna võivad sisaldada serooset või mittediferentseerunud komponenti halvendab prognoosi Kui esineb rebukoti kudede komponenti kulg agressiivsem Selle kasvaja puhul rakuline atüpism ja mikroinvasioonid prognoosi oluliselt ei mõjuta.
Makro: tsüstiline või kompaktne, koldeliste hemoraagiatega; papillaarseid moodustisi ei ole või vähesel märal; suurus keskmiselt 10cm (3-22 cm)
Mikro: endometrioidne kartsinoom on ehituselt glandulaarne (näärmeline) või paillaarne ja meenutab endomeetriumi adenokartsinoomi. Näärmed on sageli väikesed ja ühetaolised, paiknevad vastakuti (strooma puudub nende vahel). Tuumad hüperkroomsed ja mitmes reas.
Brenneri tuumor Healoomuline Brenneri tuumor on adenofibroomi liik, kus transitotsellulaarsete rakkude (meenutavad põie uroteeli) pesad kasvavad sidekoelises stoomas. Makro: ümar, valge, kõva, selgelt piirdunud sõlm. Fritz Brenner (1877-1969)
Mikropreparaat Gy 11. Preparaadis on lõik munasarjast, milles näeme assotsiatsioonis kahte kasvajat: 1.Healoomuline Brenneri tuumor (tumor Brenner) 2.Mutsinoosne tsüstadenoom (cystadenoma mucinosum) Uuringuks saadetud parema munasarja kasvaja mõõtudega 27x20x10 cm, massiga 3850 g. Kasvaja on mitmekambriline, kohati kärgja struktuuriga ja limasisaldusega. Kasvajas paikneb kompaktne ala läbimõõduga 3,5 cm, kollakat värvust ning tihke.
Mikropreparaat Gy 11. Brenneri kasvaja strooma moodustavad omavahel põimlevad tihedad fibroblastide kimbud. Kasvaja parenhüümiks on uroteliaalse epiteeli pesad. Rakud pesades paiknevad 6-8 realiselt, on ühesugused, eosinofiilsed, suure peensõmerja kromatiiniga tuumadega ja väljendunud tuumakestega. Atüpismi ei ole.
Mikropreparaat Gy 11. Preparaadi ühes servas näeme, kuidas osaliselt samas sidekoelises stroomas leidub tsüstilisi õõsi, mida vooderdab mutsinoosele tsüstadenoomile iseloomulik üherealine kolumnaarne vakuoliseerunud epiteel, mis antud juhul meenutab emakakaela silinderpiteeli.
Maliigne Brenneri tuumor = transitotsellulaarne kartsinoom (5-19% MS pahaloomulistest kasvajatest) Mikro: atüüpilistest transitotselluraasetest rakkudest koosnevad pesad infiltreerimas desmoplastilist stroomat.
Mittediferentseerunud kartsinoom ~ 5 % MS kasvajatest on nii madalalt dif, et ei sa aklassifitseerida. Prognoos väga halb, tavaliselt avastamise ajaks levinud väljapoole MS ja saavutanud v suured mõõtmed.