*************************************************************

ข นตอนการขอเบ กเง นค าร กษาพยาบาล (กรณ ผ ม ส ทธ สารองจ ายเง นค าร กษาพยาบาลไปก อน) 1. กรอกข อม ลลงในใบเบ กเง นสว สด การเก ยวก บการร กษาพยาบาลของพน กงานส วนท องถ น (แบบ ร.บ.3) ให ถ กต องครบถ วน ตามข นตอนการปฏ บ ต แบบเด ม โดย ผ อานวยการ กองเป นผ ร บรอง ส ทธ ของข าราชการ ล กจ างประจา ในส งก ด สาหร บข าราชการคร ล กจ างประจาสถานศ กษา ผ อานวยการสถานศ กษาเป นผ ร บรองการใช ส ทธ 2. กรอกข อม ลลงใน แบบแจ งคาร องขอเบ กเง นค าร กษา(ใบเสร จ) กรณ สารองจ าย ต งแต ว นท 1 ต ลาคม พ.ศ. 2556 เป นต นไป ให ถ กต องครบถ วน 3. ให ผ ม ส ทธ (เจ าของส ทธ ) ลงลายม อช อร บรองว า ข าพเจ าขอร บรองว าได สารองจ ายเง นเพ อเป น ค าร กษาพยาบาลไปจร งท กประการ ลงในใบเสร จร บเง นท กฉบ บของสถานพยาบาล 4. ดาเน นการ scan ใบเสร จร บเง น ลงในเคร องคอมพ วเตอร โดย ต องเป นไฟล ท ม ขนาดไม เก น 2 Mb ต อ 1 ใบเสร จ หร อ 1 ช ด (กรณ ม ใบเสร จหลายใบ) และต องเป นไฟล ท ม นามสก ล doc, docx,.pdf, jpg, gif, png เท าน น 5. ต งช อไฟล ท scan โดยระบ ช อ-สก ล ของผ ม ส ทธ ให ช ดเจน เช น ใบเสร จของนายเบ กจ าย ค าร กษา.jpg, ใบเสร จของนางสาวเบ กจ าย ค าร กษา.doc เป นต น 6. นาไฟล ท scan บ นท กลงแผ น CD/DVD พร อมแนบมาก บเอกสารข างต น 7. หน วยงานผ เบ กรวบรวมหล กฐานการเบ กเง นสว สด การ โดยสร ปการขอเบ กเง นของผ ม ส ทธ และของ ผ ใช ส ทธ ร วม พร อมทาบ นท กจ ดส งมาท กองคล ง องค การบร หารส วนจ งหว ดนนทบ ร เพ อตรวจสอบ และส งเบ กจ ายเง นไปท สปสช. ต อไป ************************************************************* *หมายเหต เจ าของส ทธ หร อ ผ ม ส ทธ ค อ ข าราชการองค การบร หารส วนจ งหว ด ข าราชการคร ข าราชการบานาญและล กจ างประจา ผ ม ส ทธ ร วม ค อ บ ดา, มารดา, ค สมรสท ชอบด วยกฎหมาย, บ ตรชอบด วยกฎหมายท ย งไม บรรล น ต ภาวะ ของผ ม ส ทธ **หมายเหต ไฟล นามสก ล.doc ได แก โปรแกรม Microsoft Word 97-2003 ซ งขนาดไฟล จะม ขนาดใหญ ไฟล นามสก ล.docx ได แก โปรแกรม Microsoft Word 2007-2013 เป นต นไป ขนาดไฟล จะม ขนาดเล กกว า.doc ไฟล นามสก ล.pdf ไฟล ประเภทอ านได อย างเด ยว เช น Adobe Acrobat,Foxit,doPdf เป นต น ไฟล นามสก ล.jpg,.gif,.png ไฟล ประเภทร ปภาพจากโปรแกรมตกแต งภาพท วไป เช น Photoshop,Paint,ACDsee,PhotoScape เป นต น หร อไฟล จากกล องถ ายภาพ, ม อถ อ, แท บเล ต ฯลฯ กองคล ง องค การบร หารส วนจ งหว ดนนทบ ร โทรศ พท 02-589-0481-5 ต อ 411 โทรสาร 02-589-7310

องค การบร หารส วนจ งหว ดนนทบ ร แบบแจ งคาร องขอเบ กเง นค าร กษา(ใบเสร จ) กรณ สารองจ าย ต งแต ว นท 1 ต ลาคม พ.ศ. 2556 เป นต นไป เลขประจาต วประชาชนผ ร บการร กษา : ช อ-นามสก ล : หน วยบร การจ งหว ด 9999999999999 นายเบ กจ าย ค าร กษา กร งเทพมหานคร : พระนคร หน วยบร การอาเภอ : โรงพยาบาล 999999 หน วยบร การท เข าร บการร กษา : ต วอย าง 7 ต ลาคม 2556 ว นท เข าร บการร กษา : ประเภทผ ป วย : ผ ป วยนอก ผ ป วยใน 320.00 ค าร กษาพยาบาลเฉพาะท เบ กได : 320.00 ค าร กษาพยาบาลรวมท งหมด : ***กร ณากรอกข อม ลให ครบถ วนและถ กต อง*** กองคล ง โทรศ พท 02-589-0481-5 ต อ 411 โทรสาร 02-589-7310

ใบเบ กเง นสว สด การเก ยวก บการร กษาพยาบาล โปรดทาเคร องหมาย / ลงใน พร อมท งกรอบข อความเท าท จาเป น แบบ ร.บ. ๓ ๑. ข าพเจ า...ตาแหน ง...(ก) นายเบ กจ าย ค าร กษา น กบร หารคล ง ส งก ด... กองคล ง ๒. ขอเบ กค าร กษาพยาบาล ข าพเจ า ค สมรสช อ...เลขประจาต วประชาชน... บ ดา ช อ...เลขประจาต วประชาชน... มารดาช อ...เลขประจาต วประชาชน... บ ตร ช อ... เลขประจาต วประชาชน... เก ดเม อ... เป นบ ตรลาด บท (ของบ ดา)... เป นบ ตรลาด บท (ของมารดา)... ย งไม บรรล น ต ภาวะ เป นบ ตรไร ความสามารถ หร อเสม อนไร ความสามารถ (ข) เป นบ ตรอย ในความปกครองของข าพเจ า โดยการหย าหร อม ได สมรสตามกฎหมายหร อสาม ถ งแก กรรมแล ว เป นบ ตรอย ในความอ ปการะเล ยงด ของข าพเจ า เน องจากแยกก นอย โดยม ได หย าขาดตามกฎหมาย (กรณ เป นบ ตรแทนท บ ตรซ งถ งแก กรรม) แทนท บ ตรลาด บท...ช อ... เก ดเม อ...ถ งแก กรรม... ป วยเป นโรค... และได ร บการร กษาพยาบาลจาก (ช อถานพยาบาล)... โรงพยาบาล 999999 ซ งเป นสถานพยาบาล ทางราชการ เอกชน ต งแต ว นท... 7 ต ลาคม 2556 ถ งว นท...เป นเง นท งส น... 7 ต ลาคม 2556... 320 บาท (...) สามร อยย ส บบาทถ วน ตามใบเสร จร บเง นท แนบ จานวน... 1 ฉบ บ ต วอย าง ๓. ข าพเจ าม ส ทธ ได ร บเง นสว สด การเก ยวก บการร กษาพยาบาลตามระเบ ยบกระทรวงมหาดไทยว าด วยเง นสว สด การ เก ยวการร กษาพยาบาลของข าราชการส วนท องถ น เต มจานวน ไม เต มจานวน เฉพาะส วนท ย งขาด (ค) เป นเง น... 320 บาท (...) สามร อยย ส บบาทถ วน และขอร บรองว า (๑) ข าพเจ า ไม ม ส ทธ ได ร บเง นค าร กษาพยาบาลจากร ฐว สาหก จ หร อหน วยงานของส วนราชการ หร อราชการส วนท องถ น หร อจากหน วยงานอ นท ม ใช ส วนราชการ (๒) ค สมรสของข าพเจ า ไม เป นข าราชการหร อล กจ างประจา เป นข าราชการหร อล กจ างประจาตาแหน ง... ส งก ด... (๓)...ของข าพเจ า (ง) ไม ม ส ทธ ได ร บเง นค าร กษาพยาบาลจากร ฐว สาหก จ หร อหน วยงานของส วนราชการ หร อราชการส วนท องถ น หร อหน วยงานอ นท ม ใช ส วนราชการ ม ส ทธ แต ส ทธ ท ไม ต ากว า

(๔) ข าพเจ า ได ร บการตรวจร กษาพยาบาลสถานพยาบาลของเอกชนคร งก อน ซ งม ระยะเวลาห าง จากการเข าร บการร กษาพยาบาล ในสถานพยาบาลเอกชนคร งน ไม เก น ๑๕ ว น เม อว นท...ถ งว นท...รวมระยะเวลา...ว น และได ร บขอเบ กค าร กษาพยาบาล จากทางราชการไปแล ว จานวน...บาท (จ) (ไม รวมค าห อง ค าอาหาร ค าอว ยวะเท ยม รวมท งค าซ อมแซมอว ยวะเท ยมและอ ปกรณ ในการบาบ ดร กษาโรค) (๕)... ของข าพเจ า (ง) ได ร บการตรวจร กษาพยาบาลจากสถานพยาบาลของเอกชนคร งก อน ซ งม ระยะเวลาห าง จากการเข าร บการร กษาพยาบาล ในสถานพยาบาลเอกชนคร งน ไม เก น ๑๕ ว น เม อว นท...ถ งว นท...รวมระยะเวลา...ว น และได ขอเบ กค าร กษาพยาบาล จากทางราชการไปแล ว จานวน...บาท (จ) (ไม รวมค าห อง ค าอาหาร ค าอว ยวะเท ยม รวมท งค าซ อมแซมอว ยวะเท ยมและอ ปกรณ ในการบบาบ ดร กษาโรค) ๔. คาร บรองของผ บ งค บบ ญชา (ฉ) เสนอ... นายกองค การบร หารส วนจ งหว ดนนทบ ร ข าพเจ า ผ อานวยการกอง/ผ อานวยการสถานศ กษา... ตาแหน ง... ผ อานวยการกอง/ผ อานวยการสถานศ กษา ได ตรวจใบเบ กเง นสว สด การเก ยวก บการร กษา พยาบาลฉบ บน แล ว ขอร บรองว า ผ เบ กม ส ทธ เบ กได ตามระเบ ยบตามจ านวนท ขอเบ ก ผ อานวยการกอง/ผ อานวยการสถานศ กษา (ลงช อ)... ( ผ อานวยการกอง/ผ อานวยการสถานศ กษา นางสาวว ไลภรณ ร ตนส หา ) ผ อานวยการกองคล ง (ลงช อ)...ผ ขอร บเง นสว สด การ นายเบ กจ าย ค าร กษา ว นท...เด อน...พ.ศ... 19 พฤศจ กายน 2556 ๕. คาอน ม ต อน ม ต ให เบ กจ ายได (ลงช อ)... (...) ตาแหน ง... ว นท...เด อน...พ.ศ... ต วอย าง ๖. ใบร บเง น ได ร บเง นสว สด การเก ยวก บการร กษาพยาบาล จานวน...บาท 320 (...) สามร อยย ส บบาทถ วน ไปถ กต องแล ว (ลงช อ)...ผ ร บเง น นายเบ กจ าย ค าร กษา (...) นายเบ กจ าย ค าร กษา (ลงช อ)...ผ จ ายเง น (... ) ว นท...เด อน...พ.ศ... (ลงช อต อเม อได ร บเง นแล วเท าน น)

ต วอย าง

องค การบร หารส วนจ งหว ดนนทบ ร แบบแจ งคาร องขอเบ กเง นค าร กษา(ใบเสร จ) กรณ สารองจ าย ต งแต ว นท 1 ต ลาคม พ.ศ. 2556 เป นต นไป เลขประจาต วประชาชนผ ร บการร กษา : ช อ-นามสก ล : หน วยบร การจ งหว ด : หน วยบร การอาเภอ : หน วยบร การท เข าร บการร กษา : ว นท เข าร บการร กษา : ประเภทผ ป วย : ผ ป วยนอก ผ ป วยใน ค าร กษาพยาบาลเฉพาะท เบ กได : ค าร กษาพยาบาลรวมท งหมด : ***กร ณากรอกข อม ลให ครบถ วนและถ กต อง*** กองคล ง โทรศ พท 02-589-0481-5 ต อ 411 โทรสาร 02-589-7310

ใบเบ กเง นสว สด การเก ยวก บการร กษาพยาบาล โปรดทาเคร องหมาย / ลงใน พร อมท งกรอบข อความเท าท จาเป น แบบ ร.บ. ๓ ๑. ข าพเจ า...ตาแหน ง...(ก) ส งก ด... ๒. ขอเบ กค าร กษาพยาบาล ข าพเจ า ค สมรสช อ...เลขประจาต วประชาชน... บ ดา ช อ...เลขประจาต วประชาชน... มารดาช อ...เลขประจาต วประชาชน... บ ตร ช อ... เลขประจาต วประชาชน... เก ดเม อ... เป นบ ตรลาด บท (ของบ ดา)... เป นบ ตรลาด บท (ของมารดา)... ย งไม บรรล น ต ภาวะ เป นบ ตรไร ความสามารถ หร อเสม อนไร ความสามารถ (ข) เป นบ ตรอย ในความปกครองของข าพเจ า โดยการหย าหร อม ได สมรสตามกฎหมายหร อสาม ถ งแก กรรมแล ว เป นบ ตรอย ในความอ ปการะเล ยงด ของข าพเจ า เน องจากแยกก นอย โดยม ได หย าขาดตามกฎหมาย (กรณ เป นบ ตรแทนท บ ตรซ งถ งแก กรรม) แทนท บ ตรลาด บท...ช อ... เก ดเม อ...ถ งแก กรรม... ป วยเป นโรค... และได ร บการร กษาพยาบาลจาก (ช อถานพยาบาล)... ซ งเป นสถานพยาบาล ทางราชการ เอกชน ต งแต ว นท... ถ งว นท...เป นเง นท งส น... บาท (...) ตามใบเสร จร บเง นท แนบ จานวน... ฉบ บ ๓. ข าพเจ าม ส ทธ ได ร บเง นสว สด การเก ยวก บการร กษาพยาบาลตามระเบ ยบกระทรวงมหาดไทยว าด วยเง นสว สด การ เก ยวการร กษาพยาบาลของข าราชการส วนท องถ น เต มจานวน ไม เต มจานวน เฉพาะส วนท ย งขาด (ค) เป นเง น... บาท (...) และขอร บรองว า (๑) ข าพเจ า ไม ม ส ทธ ได ร บเง นค าร กษาพยาบาลจากร ฐว สาหก จ หร อหน วยงานของส วนราชการ หร อราชการส วนท องถ น หร อจากหน วยงานอ นท ม ใช ส วนราชการ (๒) ค สมรสของข าพเจ า ไม เป นข าราชการหร อล กจ างประจา เป นข าราชการหร อล กจ างประจาตาแหน ง... ส งก ด... (๓)...ของข าพเจ า (ง) ไม ม ส ทธ ได ร บเง นค าร กษาพยาบาลจากร ฐว สาหก จ หร อหน วยงานของส วนราชการ หร อราชการส วนท องถ น หร อหน วยงานอ นท ม ใช ส วนราชการ ม ส ทธ แต ส ทธ ท ไม ต ากว า

(๔) ข าพเจ า ได ร บการตรวจร กษาพยาบาลสถานพยาบาลของเอกชนคร งก อน ซ งม ระยะเวลาห าง จากการเข าร บการร กษาพยาบาล ในสถานพยาบาลเอกชนคร งน ไม เก น ๑๕ ว น เม อว นท...ถ งว นท...รวมระยะเวลา...ว น และได ร บขอเบ กค าร กษาพยาบาล จากทางราชการไปแล ว จานวน...บาท (จ) (ไม รวมค าห อง ค าอาหาร ค าอว ยวะเท ยม รวมท งค าซ อมแซมอว ยวะเท ยมและอ ปกรณ ในการบาบ ดร กษาโรค) (๕)... ของข าพเจ า (ง) ได ร บการตรวจร กษาพยาบาลจากสถานพยาบาลของเอกชนคร งก อน ซ งม ระยะเวลาห าง จากการเข าร บการร กษาพยาบาล ในสถานพยาบาลเอกชนคร งน ไม เก น ๑๕ ว น เม อว นท...ถ งว นท...รวมระยะเวลา...ว น และได ขอเบ กค าร กษาพยาบาล จากทางราชการไปแล ว จานวน...บาท (จ) (ไม รวมค าห อง ค าอาหาร ค าอว ยวะเท ยม รวมท งค าซ อมแซมอว ยวะเท ยมและอ ปกรณ ในการบบาบ ดร กษาโรค) (ลงช อ)...ผ ขอร บเง นสว สด การ ว นท...เด อน...พ.ศ... ๔. คาร บรองของผ บ งค บบ ญชา (ฉ) เสนอ... ข าพเจ า... ตาแหน ง... ได ตรวจใบเบ กเง นสว สด การเก ยวก บการร กษา พยาบาลฉบ บน แล ว ขอร บรองว า ผ เบ กม ส ทธ เบ กได ตามระเบ ยบตามจ านวนท ขอเบ ก (ลงช อ)... (นางสาวว ไลภรณ ร ตนส หา) ผ อานวยการกองคล ง ๕. คาอน ม ต อน ม ต ให เบ กจ ายได (ลงช อ)... (...) ตาแหน ง... ว นท...เด อน...พ.ศ... ๖. ใบร บเง น ได ร บเง นสว สด การเก ยวก บการร กษาพยาบาล จานวน...บาท (...) ไปถ กต องแล ว (ลงช อ)...ผ ร บเง น (...) (ลงช อ)...ผ จ ายเง น (... ) ว นท...เด อน...พ.ศ... (ลงช อต อเม อได ร บเง นแล วเท าน น)

รายช อและเบอร โทรศ พท ของเจ าหน าท สปสช. เขต 4 สระบ ร นางสาวเมลดา ธนะส ร ต ตาแหน ง : เจ าหน าท อาว โส โทรศ พท : 036-213205 ต อ 5271 ม อถ อ : 090-197-5184 นายประพจน บ ญม ตาแหน ง : ห วหน างาน โทรศ พท : 036-213205 ต อ 5257 ม อถ อ : 084-439-0145 นางส วรรณ ศร ปราชญ (งานเก ยวก บโรคไต) ตาแหน ง : ห วหน างาน โทรศ พท : 036-213205 ต อ 5262 ม อถ อ : 090-197-5183 รายช อเว บไซต ท เก ยวข อง เว บไซต ตรวจสอบส ทธ หล กประก นส ขภาพ โดยสาน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต http://www.nhso.go.th/peoplesearch/ เว บไซต สปสช. เขต 4 สระบ ร http://localfund.in.th/main.html เว บไซต สาน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.) www.nhso.go.th