1 44. Alte cancere ale capului şi gâtului - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie Cancerele glandelor salivare DIAGNOSTIC Tumorile maligne ale glandelor salivare alcătuiesc un grup separat de cancere (diferite epidemiologic de carcinoamele tradiţionale ale căilor aero-digestive superioare), care reprezintă circa 3% din toate cancerele sferei ORL [58]. Glandele salivare sunt de două tipuri: majore (parotide, submandibulare, sublinguale) şi minore (diseminate la nivelul mucoasei tractului aerodigestiv superior) [14]. Elementele esenţiale pentru diagnostic includ : nodul tumoral subcutanat/ submucos, dur, adesea asimptomatic, uneori dureros evoluţie lentă sau creşterea rapidă a unui nodul prezent de mai mulţi ani [7]. Caracteristica generală a acestor tumori este creşterea lentă (cu excepţia carcinomului nediferenţiat). Sunt relativ frecvente evoluţii ale unor tumori benigne care după ani (şi chiar decenii) dobândesc aspecte de malignitate. Absenţa simptomelor dureroase, a ulceraţiilor şi a altor perturbări particulare face ca pacientul să se prezinte tardiv la medic, uneori chiar şi în prezenţa semnelor evidente de malignitate.
Cancerele glandelor salivare 2 HISTOLOGIE Majoritatea tumorilor glandelor salivare sunt benigne, tipul histologic cel mai frecvent fiind adenomul pleiomorf (creştere foarte lentă, paucisimptomatic, frecvent la nivelul glandelor parotide). Aproximativ 20-25% dintre tumorile glandelor parotide, 35-40% dintre cele submandibulare, 50% dintre cele palatine şi 95-100% dintre cele sublinguale sunt maligne. Varietăţile histologice ale carcinoamele glandelor salivare sunt următoarele, în ordinea frecvenţelor relative: carcinom mucoepidermoid (35%) carcinom adenoid chistic (cilindrom) (25%) adenocarcinom (25%) carcinom pleiomorf (12%) carcinom nediferenţiat (10%) carcinomul epidermoid (5-10%) carcinomul acinos şi papilifer (4%) tumori diverse şi rare limfoame non-hodgkiniene (1-5%) [60,61]. Carcinoamele glandelor salivare sunt împărţite histologic în tumori: cu grad scăzut de malignitate (low-grade): majoritatea carcinoamelor muco-epidermoide, carcinoamele cu celule acinice cu grad crescut de malignitate (high-grade): restul carcinoamelor mucoepidermoide, carcinoamele adenoid chistice, cele epidermoide, pleiomorfice, nediferenţiate şi tumorile mixte [61,62]. STADIALIZARE Clasificarea pe stadii clinice cea mai frecvent utilizată este aceea TNM, propusă de AJCC/UICC în 2002 (Tabel 1) [28]. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul tumorilor glandelor salivare este în principal cel chirurgical; chimio- şi radioterapia nu prezintă decât un rol paliativ sau adjuvant în anumite cazuri. Majoritatea neoplasmelor parotidiene (75%) sunt puţin agresive, cu evoluţie clinică previzibilă, fiind tratate cu succes prin parotidectomie superficială sau parţială. Pacienţii cu leziuni în stadiul T1-2 prezintă o probabilitate foarte mare de supravieţuire la 5 ani (70-95%), spre deosebire de cei cu stadii T3-4 (20-30%) [64]. Neoplaziile cu grad redus de malignitate T1-T2 (carcinoamele cu celule acinice şi cele mucoepidermoide low-grade) sunt tratate numai prin parotidectomie (cu protejarea nervului trigemen) cu margini de
Cancerele glandelor salivare 3 siguranţă oncologică. Nu se recomandă terapie adjuvantă datorită istoriei naturale a acestor tumori. Toate tumorile high-grade şi cele low-grade de dimensiuni mari vor fi tratate prin parotidectomie totală şi excizia ganglionilor limfatici clinic palpabili. În tumorile high-grade, chirurgul va practica obligatoriu disecţia ganglionilor postero-laterali ai gâtului (nivelele II-V), chiar dacă nu sunt clinic aparenţi, datorită incidenţei foarte crescute a micrometastazelor în aceste grupe. Radioterapia şi/sau chimioterapia postoperatorie pot ameliora supravieţuirea la aceşti pacienţi. Pentru localizările la nivelul glandelor salivare minore, posibilităţile de rezecţie depind de localizare. Principiul general este acela de a practica excizia chirurgicală cu extensie maximă posibilă, în ciuda posibilului aspect fals de tumoră bine localizată, prezent în special în carcinoamele adenoid chistice. Prezenţa metastazelor ganglionare impune limfadenectomia în bloc cu tumora primară. Tratamentul profilactic al ganglionilor limfatici regionali nu este recomandat în carcinoamele adenoid chistice şi cele pleiomorfe, dar poate fi util în carcinoamele mucoepidermoide şi adenocarcinoame [63]. Rolul radioterapiei este minim în cancerele glandelor salivare. Rolul chimioterapiei este limitat la boala recidivată, nerezecabilă sau metastazele la distanţă. Nu există o chimioterapie standard pentru glandele salivare. Regimurile utilizate mai frecvent (cisplatin, carboplatin, antracicline, taxani, ciclofosfamid şi 5-fluorouracil) determină unele răspunsuri la 14-30% dintre pacienţii cu adenocarcinoame sau carcinoame mucoepidermoide, dar impactul asupra supravieţuirii este necunoscut. Pacienţii cu boală recidivată/ progresivă, cu status bun de performanţă, trebuie recomandaţi pentru participarea la studii clinice [34].
Cancerele glandelor salivare 4 SARCOAME DE PĂRŢI MOI Alte tumori ale sferei ORL Sarcoamele de părţi moi ale sferei ORL sunt tumori relativ rare, heterogene, ce pot surveni în orice localizare. Dintre acestea, 80% sunt diagnosticate la adult şi 20% la copil. Foarte rar, sarcoamele ORL pot surveni după iradierea în antecedente a capului şi/sau gâtului, având un prognostic mai nefavorabil decât sarcoamele primare. Debutul clinic se produce sub formă de mase tumorale submucoase sau subcutanate nedureroase. La nivelul hipofaringelui şi nazofaringelui, simptomele de debut pot fi: paralizii de nervi cranieni, disfagie, obstrucţie de căi respiratorii. Gradul de diferenţiere tumorală (G) reprezintă cel mai important factor prognostic. Sarcoamele de grad crescut de malignitate (high-grade) precum: histiocitomul fibros malign, angiosarcomul, sarcomul angiogenic, osteosarcomul, neurofibrosarcomul tind să fie local agresive, diseminează de-a lungul structurilor neuro-vasculare, aponevrozelor şi osului, şi prezintă un risc crescut de metastazare (mai ales în plămân, os, SNC şi ficat). Boala metastatică survine fără invazia ganglionară. Ratele de supravieţuire generală în sarcoamele ORL se apropie de 60%. Tratamentul depinde de stadiu, vârsta pacientului, tipul tumoral, sediul neoplaziei. Rezecţia în bloc a tumorii, cu margini largi în ţesutul sănătos, reprezintă dezideratul principal (adesea imposibil datorită proximităţii structurilor vitale). RT postoperatorie şi/sau brahiterapia adjuvantă pot ameliora controlul local, chiar şi în sarcoamele agresive. Indicaţiile majore sunt sarcoamele high-grade sau cu margini pozitive, tumorile mai mari de 5 cm şi boala recidivată. Sarcoamele de părţi moi şi osteosarcoamele ar putea beneficia de chimio-radioterapia adjuvantă sau neoadjuvantă. (3,9,14). MELANOAME Melanoamele mucoaselor reprezintă mai puţin de 1.5% dintre toate melanoamele; circa 50% dintre acestea survin la nivelul capului şi gâtului (sfera ORL). Sediul cel mai frecvent afectat este palatul moale. Vârsta de debut este 60-70 ani. Circa 1/3 din aceste tumori sunt amelanotice. Melanoamele mucoase ORL pot fi multiple, pot prezenta leziuni satelite sau invazie angio-limfatică şi pot metastaza, manifestând un comportament mai agresiv decât restul melanoamelor; adenopatiile latero-cervicale pot fi observate la 50% din pacienţi. Rezecţia chirurgicală rămâne baza tratamentului pentru melanoamele ORL localizate sau avansate loco-regional. Limfadenectomia profilactică nu este recomandată! RT poate fi utilizată în adjuvanţă (margini de rezecţie pozitive) sau ca metodă paliativă (recidivă locală sau nerezecabilitate). RT adjuvantă nu a demonstrat un rol în ameliorarea supravieţuirii. Nu se recomandă iradierea profilactică ganglionară! Chimioterapia şi imunoterapia paliativă sau adjuvantă au fost studiate, dar efectul acestor terapii asupra supravieţuirii nu a fost definit. Supravieţuirea generală la 5 ani este în medie de 17% (0-48%) [14]. CANCERE CU PUNCT DE PLECARE NEPRECIZAT Carcinoamele cu punct de plecare neprecizat reprezintă la 9% din cancerele ORL. O adenopatie ganglionară latero-cervicală superioară (jugulară) cu histologie de carcinom (cu excepţia ganglionilor supraclaviculari) indică o localizare posibilă a tumorii primare la nivelul sferei ORL. O adenopatie supraclaviculară semnifică de obicei diseminarea de la un cancer infraclavicular (toracic sau abdominal)
Cancerele glandelor salivare 5 Metastazele cu punct de plecare neprecizat considerate de origine ORL sunt tratate prin disecţie chirurgicală şi radioterapie. Regimurile de chimioterapie cu cisplatin determină rezultate superioare. Abordul terapeutic al metastazelor ganglionare latero-cervicale este prezentat pe larg în capitolul dedicat metastazelor cu punct de plecare neprecizat. Prognosticul este aproximativ echivalent cu cel al tumorilor primare cu acelaşi status N. Supravieţuirea la 5 ani variază de la 30% la 50% la pacienţii trataţi definitiv [3,4]. Bibliografie 1. Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:5. 2. Pivot X, Kataja VV, Jelic S. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Oncol 2005;16(suppl.1):i62-i64. 3. Mendenhall WM, Riggs CE, Cassisi JN. Treatment of head and neck cancers. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:662-732. 4. Schantz SP, Harrison LB, Forastiere AA. Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity, and oropharynx. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:797-861. 5. Andrew JR, Glisson BS, Horowitz EM, et al. Head and neck tumors. În: Pazdur R, ed. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York, CMP Oncology, 2004:39-86. 6. Miron L. Cancerele capului şi gâtului. În: Miron L, Miron I, eds. Oncologie clinică. Iaşi: Editura Egal, 2001:89-178. 7. Molinari R, Demicheli A, Banti A. Neoplasie del distretto cervico-faciale. În: Bonadonna G. Medicina oncologica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003:799-855. 8. Daly-Schweitzer N. Cancers des noises aerodigestives superieurs. În: Daly-Schweitzer N, ed. Cancerologie clinique. Paris: Masson, 1998:215-247. 9. Cohen EEW, Stenson KM, Milano M, et al. Head and neck cancer. În: Chang AE, ed. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer, 2006: 444-528.