Rádioterapia nádorov centrálnej nervovej sústavy

120 Rádioterapia nádorov centrálnej nervovej sústavy MUDr. Elena Bolješíková, CSc., MUDr. Martin Chorváth Klinika radiačnej onkológie SZU a OÚSA, Bratislava V práci sa analyzuje postavenie rádioterapie u primárnych a sekundárnych nádorov CNS. Kľúčové slová: CNS nádory, rádioterapia, zdroje, techniky, výsledky. The Radiotherapy of CNS Tumors The role of radiotherapy in primary and secondary CNS tumors is analysed. Key words: CNS tumors, radiotherapy, sources, techniques, results. Onkológia (Bratisl.), 2010; roč. 5 (3): 120 126 Rádioterapia má dôležitú úlohu v manažmente primárnych a sekundárnych nádorov CNS, ako aj u niektorých nenádorových lézií. 85 % primárnych nádorov CNS je lokalizovaných v intrakrániu, 15 % v mieche. (1) Najčastejšie neoplázie, u ktorých je indikovaná rádioterapia sú uvedené v tabuľke 1. (2) Primárne nádory CNS tvoria cca 1 % všetkých onkologických ochorení v dospelosti a podieľajú sa 2 % na mortalite. V detskom veku (do 14 r.) je ich výskyt častejší až 23 % s podielom na mortalite 26 %. (1) Incidencia zhubných mozgových nádorov v SR za rok 2005 bola u mužov 7,8/100 000, u žien 6,8/100 000. (3) Tabuľka 1. Primárne mozgové nádory s indikáciou rádioterapie Low-grade astrocytóm Anaplastický astrocytóm (AA) Multiformný glioblastóm (GBM) Low-grade oligodendroglióm Anaplastický oligodendroglióm Zmiešané gliómy Ependymóm Primitívne neuroektodermálne tumory Primárny CNS lymfóm Meningeóm Vestibulárny a iné schwannómy Kraniofaryngeóm Nádory hypofýzy CNS germinatívne tumory Pilocytárny astrocytóm Hemangiopericytóm Sarkóm Choroid plexus karcinóm WHO klasifikácia delí nádory CNS do nasledovných skupín na základe histogenetického pôvodu: nádory neuroepiteliálne, nádory meningeálne, hematopoetické, mezenchýmové, germinálne, embryonálne, nádory selárnej oblasti, z glandula pinealis, nádory mozgovomiechových nervov, cysty a pseudotumorózne lézie, nádory šíriace sa z okolia, metastatické a neklasifikovateľné nádory. Incidencia primárnych nádorov CNS v % podľa histologického typu a veku je uvedená v tabuľke 2 a 3. (1, 4) Primárne mozgové nádory Vyrastajú z mozgového tkaniva (neuroglie) intraaxiálne, alebo z okolitých štruktúr (meningy, nervové pošvy) extraaxiálna lokalizácia. Sekundárne nádory mozgu sú spôsobené metastazovaním malígnych nádorov z iných oblastí. Tabuľka 2. Primárne CNS nádory podľa histologického typu. Histologický typ Ich incidencia je až 10 x vyššia než incidencia primárnych mozgových nádorov. Podľa anatomickej lokalizácie sa mozgové nádory delia na supratentoriálne (väčšina nádorov) a infratentoriálne. Stratégia liečby Chirurgická liečba je základným liečebným prístupom. Radikálnosť výkonu je rozhodujúcim prognostickým faktorom, parciálny výkon má vždy horšie liečebné výsledky. Histologické overenie nádoru, i pri neradikálnom výkone, je pre ďalšiu liečbu rozhodujúce. Pri zjavnej inoperabilite je nutné zvážiť verifikačnú stereotaktickú biopsiu. Rádioterapia má v liečbe nádorov CNS stále nezastupiteľnú úlohu. Zvlášť po nekompletne urobených extirpáciách významne zlepšuje liečebné výsledky u high-grade astrocytómov a glioblastómov. Všetky vekové kategórie % Mladší vek (20 34 r.) % Meningeóm 30,1 13 Glioblastóm 20,3 5,9 Iné astrocytómy 9,8 17,7 Ependymóm 2,3 4,6 Oligodendroglióm 3,7 8,9 Embr tumor (vrátane meduloblastómu) 1,7 2,8 Adenómy hypofýzy 6,3 13 Kraniofaryngeóm 0,7 1,3 Schwannóm 8 9,4 Lymfóm 3,1 2,8 Ostatné: Choriod plexus Ca, Hemangioblastóm, Germinómy, Pineocytom, Chordóm DATA CBTRUS, 2005 2006 (4) High-grade malígne gliómy tvoria 77,5 % zo všetkých gliómov. 13,9 20,8

Tabuľka 3. Primárne CNS nádory v detskom veku podľa histologického typu. Histologický typ 0 14 r % 15 19 r % Pilocytický astrocytóm 20,9 14 Glioblastóm 2,8 3,2 Iné astrocytómy 10,5 11,4 Ependymóm 7,0 4,6 Oligodendrogliom 2,0 4,0 Embr. tumory (vrátane meduloblastómu) 16,8 6,7 Adenómy hypofýzy 0,8 10,1 Kraniofaryngeóm 3,1 2,7 Germinómy 3,9 6,8 Ostatné nádory 32,1 36,6 DATA CBTRUS, 2005 2006 (4) Primárne nádory miechy patria k zriedkavejším malignitám s incidenciou (0,8/100 000). (3) Klasifikácie nádorov chrbtice a miechy sa rozlišujú podľa vzťahu k mieche a dura mater na intradurálne a extradurálne, pričom intradurálne nádory sa ďalej delia na intramedulárne a extramedulárne (tabuľka 4). (5, 6) Onkologický staging podľa Ennekinga je založený na klinických prejavoch, rádiologických znakoch a histopatologických nálezoch. (7) Chirurgická klasifikácia podľa Weinsteina- Borianiho-Biaginiho (WBB) je postavená na anatomickom rozsahu a lokalizácii patologických léziií (obrázok 1). (8) Základnou liečebnou modalitou je chirurgická extirpácia. Adjuvantná rádio- a chemoterapia je indikovaná v špecifických prípadoch. U metastazujúcich tumorov sú liečebnými modalitami: rádioterapia, chemoterapia, hormonoterapia, v indikovaných prípadoch chirurgická extirpácia. (9) Rozdelenie rádioterapie vo vzťahu k nádorom CNS Podľa liečebného zámeru rozoznávame rádioterapiu kuratívnu (radikálnu) a paliatívnu. kompletná onkologická starostlivosť Tabuľka 4. Nádory chrbtice a miechy (Gunderson a Tepper 2000). Extradurálne Intradurálne extramedulárne Intradurálne intramedulárne Chondroblastóm Ependymóm Astrocytóm Chordóm Lipóm Ependymóm Chondrosarkóm Lymfóm Ganglioneuróm Lipóm Meningeóm Hemangioblastóm Meningeóm Metastázy Lipóm Metastázy Neurofibróm Lymfóm Neurofibróm Paraganglióm Metastázy Osteoblastóm Osteochondróm Osteosarkóm Vertebrálny hemangióm Neuroblastóm Neurofibróm Oligodendroglióm Teratóm Obrázok 1. Chirurgický staging podľa Weinstein-Boriani-Biagini u nádorov chrbtice a miechy. Pedicle Right Spinous Process Left Superior Articular Facet Transverse Process A Extraosseous Soft Tissues B Intraosseous (Superficial) C Intraosseous (Deep) D Extraosseous (Extradural) E Extraosseous (Intradural) Kompletná onkologická starostlivosť Irinotecan Kabi 20 mg/ml Spoľahlivé generiká od originálnej spoločnosti Vertebral Body Soft Tissue M Metastasis Fresenius Kabi s.r.o., org.zl. Vajnorská 98/F, 821 04 Bratislava Tel:+421 2 4463 3727, Fax: +421 2 4463 3728 www.fresenius-kabi.com

122 Obrázok 2. Fixačné pomôcky pri rádioterapii mozgových lézií (invazívne a neinvazívne). Obrázok 3. Meningeóm v oblasti bázy, porovnanie odlišných radiačných techník IMRT vs. 3D-CRT (materiál OÚSA). Podľa polohy zdroja externú (ERT) a brachyrádioterapiu (BRT). Vo vzťahu k základnej liečbe ochorenia, obvykle k chirurgickej, adjuvantnú (pooperačnú) k eradikácii prípadných mikroskopických reziduí choroby. Profylaktické ožiarenie mozgu eventuálne aj miechy je súčasťou špeciálnych protokolov, napr. u akútnej lymfoblastickej leukémii (ALL) eventuálne pri malobunkovom karcinóme. K zvýšeniu liečebného efektu sa rádioterapia kombinuje s chemoterapiou a perspektívne aj s biologickou liečbou. Kombinovaná rádiochemoterapia zlepšila lokálnu kontrolu aj prežitie u glioblastómu (GBM). Adjuvantná chemoterapia je indikovaná u nádorov s vyšším stupňom malignity (high grade astrocytómoch, oligodendrogliómoch, ependymómoch a PNET tumoroch, germinómoch). Kombinácia biologickej liečby s rádioterapiou sa začala využívať až v nedávnej dobe, zatiaľ sa štandardne nepoužíva. Šetrenie mozgového kmeňa pri technike IMRT (vľavo). Obrázok 4. Lineárny urýchľovač (zdroj žiarenia X 6-18 MV a urýchlených elektrónov). Obrázok 6. Protónový ožarovač s mohutným gantry. Obrázok 5. Cybernife. Zdroj 6 MV fotónov s robotickým ramenom vhodný k technikám SRS, SRT. Obrázok 7. Ožiarenie kraniospinálnej osi pri šírení nádorov likvorovými cestami (materiál OÚSA). Radikálna a adjuvantná rádioterapia primárnych mozgových nádorov Rádioterapia je aplikovaná často postoperačne ako adjuvantná za účelom zlepšenia lokálnej kontroly, stabilizácie ochorenia ev. aj zlepšenia prežitia (napr. u malígnych gliómov), ako súčasť kuratívnej liečby pri primitívnych neuroektodermových nádorov a germinómov, alebo ako liečba, ktorá stabilizuje a drží pod kontrolou rast nádoru typu schwannómu, meningeómu, nádorov hypofýzy, kraniofaryngeómu. Cieľom tejto liečby je zabránenie vývoju neurologickej symptomatológie. Cieľom rádioterapie pri nádoroch hypofýzy je aj ovplyvnenie jej funkcie (zníženie endokrinnej produkcie). Pokus o radikálnu liečbu je aj u pacientov s inoperabilným nádorom mozgu v dobrom výkonnostnom stave. Paliatívna rádioterapia Často je aplikovaná pri mozgových metastázach (30 % onkologických pacientov), pri infiltrácii CNS pri ALL, ev. pri iných solídnych nádoroch, u pacientov s primárnymi mozgovými nádormi, kde výkonnostný stav pacienta neumožňuje chirurgickú resekciu. Radiačné technológie Najčastejšie použitým žiarením sú fotóny s energiou 6 10 MV, zriedkavejšie korpuskulárne žiarenie (protóny s energiou 160 250 MV). Zdrojom fotónov sú lineárne urýchľovače a 60 CO ožarovače, protóny sú získavané v cyklotróne. Fotóny a častice sú aplikované ako fokusované cielené zväzky aplikované do nádorového ložiska pod určitými uhlami. Aplikovaná dávka sa udáva v Gray (1 Gy = 100 cgy). Dávka je predpísaná na percentuálnu izodózu, ktorá pokrýva cieľový objem v 2D, 3D. Cieľom rádioterapie je čo najhomogénnejšie pokrytie nádoru, ev. podľa požiadavky aj nehomogénne ožiarenie nádoru s možnosťou eskalácie dávky do aktívnej časti nádoru. Stereotaktická aplikácia je špeciálna technika rádioterapie, kde uloženie lézie je dané reprodukovateľným Cartesiánskym koordinačným systémom. Tento spôsob rádioterapie sa používa pri požiadavke vysokej presnosti aplikovanej

dávky pri rôznych invazívnych aj neinvazívnych spôsoboch fixácie (obrázok 2). Medzi ďalšie charakteristiky patrí strmý gradient dávky na okraji cieľového objemu (umožňuje aplikovať vysokú dávku žiarenia s prudkým poklesom dávky do okolia). Presnosť invazívnych systémov je 1 mm, presnosť neinvazívnych je vždy o niečo menšia (2 3 mm). Podľa časového rozloženia dávky sa stereotaktické ožiarenie delí na stereotaktickú rádiochirurgiu (SRS) a stereotaktickú rádioterapiu (SRT). Pri stereotaktickej rádiochirurgii je aplikovaná vysoká dávka žiarenia (najčastejšie v rozmedzí 12 25 Gy) jednorázovo, napodobňuje chirurgický výkon. Pri stereotaktickej rádioterapii je celková dávka rozdelená do viacerých frakcií (často s vyššou dávkou na frakciu, napr. 5 x 5 Gy). Z rádiobiologického hľadiska (vzťah dávka-objem) je stereotaktická rádiochirurgia limitovaná veľkosťou ložiska do 3 4 cm; stereotaktickou rádioterapiou možno ožarovať aj väčšie ložiská. Na upravenom lineárnom urýchľovači so špeciálnym kolimačným systémom (mikrokolimátor alebo konické tubusy) tzv. X-nôž, možno vykonať SRS, SRT. Na gama noži sa prednostne indikujú rádiochirurgické výkony. Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) štúdia 90-05 etablovala maximálne tolerančné dávky pri jednorazovom ožiarení (SRS), a to 24 Gy, 18 Gy a 15 Gy pri veľkosti tumoru 20 mm, 21 30 mm a 31 40 mm v priemere (10). Stereotakticky sú najčastejšie ožarované mozgové metastázy, meningeómy, neurinómy n. VIII, adenómy hypofýzy, reziduá či lokálne recidívy gliových nádorov, AVM (arteriovenózne malformácie). Okrem onkologických a cievnych ochorení je rádiochirurgia indikovaná aj pri niektorých tzv. funkčných chorobách (napr. neuralgii trojklaného nervu, 70 90 Gy). Najčastejšou formou externej rádioterapie je 3D CRT (trojdimenzionálna externá rádioterapia), keď volumetrická distribúcia dávky presne kopíruje cieľové ložisko. Vyššou formou 3D CRT je IMRT (rádioterapia modulovanou intenzitou zväzku), ktorej cieľom u mozgových lézií je homogénne, ev. nehomogénne ožiarenie s možnou eskaláciou dávky do aktívnej časti nádoru pri výraznejšom šetrení okolitého zdravého tkaniva (obrázok 3). Aplikácia IMRT si vyžaduje hardwarové a softwarové vybavenie pracoviska. Obrazom riadená rádioterapia IGRT (Image-guided radiotherapy) K presnosti rádioterapie významne prispieva integrácia zobrazovacích systémov do ožarovacích prístrojov. Tieto zobrazovacie systému umožňujú zistiť a korigovať možné chyby polohovania, ktoré môžu vznikať v priebehu ožiarenia. Odchýlky medzi jednotlivými frakciami môžu byť spôsobené napr. zmenou polohy pacienta pri nastavení, anatomickými zmenami v priebehu ožarovania (hmotnostný úbytok a pod.) Protóny v porovnaní s konvenčným žiarením (X a gama) šetria tkanivo pred a za nádorom, t. j. majú výhodu vo fyzikálnom rozložení dávky a v niečo vyššej relatívnej biologickej účinnosti. Protónové ožarovače nepatria k štandardnému vybaveniu rádioterapeutických pracovísk. Na obrázkoch 4, 5, 6 sú zdroje žiarenia používané v rádioterapii. Definícia objemu, plánovanie rádioterapie a predpis dávky Väčšina komerčných plánovacích systémov kalkuluje dávku z CT dát. Fúzia s MR je potrebná pre presnú delineáciu niektorých objemov ako aj rizikových štruktúr. Všetky diagnostické informácie zvlášť MR scany (T2, FLAIR), klinické aj chirurgické informácie sa používajú k definícii objemov. Ďalšie informácie pre plánovanie môže poskytnúť funkčné a metabolické vyšetrenie (MRS-MR spektroskopia sa zdá byť prínosom v diferenciácii tumoru od normálneho tkaniva). 11 C methionin positron emission tomography (PET) môže byť prínosom pri definovaní nízko gradingových gliómov LGG. (2) Plánovacie radiačné objemy sú na báze odporučenia ICRU 50 a 62, kde GTV (gross tumor volume) je viditeľný tumor (T1 MRI), CTV (clinical target volume) = GTV + lem na mikroskopické subklinické metastázy (viditeľné v T2, niekedy lepšie vo FLAIR). PTV (planning target volume) kompenzuje vnútorné pohyby a nepresnosti nastavenia (najčastejšie 3 5 mm). (11, 12) V závislosti na rozsahu ochorenia a pravdepodobnosti jeho ďalšieho lokálneho či systémového šírenia je ožarovaný rôzny objem CNS. Najčastejšie sú ožarované limitované objemy. U nádorov s tendenciou infiltratívneho rastu (napr. high-grade gliómoch) sa používajú väčšie polia s väčšími lemami (+ 3 cm) okolo nádorového postihnutia, než u nádorov s lokalizovaným rastom typu LGG (+ 1,5 cm). U menších nádorov alebo pooperačných reziduí (o priemere 1 5 cm), predovšetkým dobre diferencovaných histologických typov, je možno zvažovať stereotaktický rádioterapeutický zákrok. Ožiarenie celého CNS, tzv. kraniospinálnej osi (CSI), je indikované pri nádoroch s rizikom šírenia sa likvorovými cestami (PNET tumory, kompletná onkologická starostlivosť Kompletná onkologická starostlivosť Paclitaxel Kabi 6 mg/ml Spoľahlivé generiká od originálnej spoločnosti Fresenius Kabi s.r.o., org.zl. Vajnorská 98/F, 821 04 Bratislava Tel:+421 2 4463 3727, Fax: +421 2 4463 3728 www.fresenius-kabi.com

124 meduloblastóm, ependymóm, pinealoblastóm, germinatívné nádory). (obrázok 7) Vysokomalígne gliómy (HGG) Medzi high-grade gliómy patrí astrocytóm G3 a astrocytóm G4 multiformný glioblastóm. Ide o nádory vychádzajúce z neurogliových buniek s infiltratívnym rastom. Ich liečba spočíva v kombinácii rôznych terapeutických modalít. Základnou liečebnou metódou je neurochirurgický výkon, ten by mal byť maximálne radikálny. Samostatná rádioterapia je len málo efektívna. Pooperačná rádioterapia preukázala v rade štúdií výrazný prínos v celkovom prežití. Štandardnou liečbou GBM na podklade výsledkov randomizovanej štúdie fáze III EORTC-NCIC sa od r. 2004 stal Stuppov režim, t. j. konkomitantná chemorádioterapia v konvenčnej frakcionácii 60 Gy so simultánnym podávaním Temodalu (TMZ) v dávke 75 mg/m 2 a následným adjuvantným podávaním Temodalu po dobu 6 mes. v dávke 150 200 mg/m 2 1 týždeň v mesiaci. (13, 14, 15) V roku 2009 boli publikované finálne výsledky tejto štúdie. (16) Prežitie pacientov bolo signifikantne vyššie pri kombinovanej terapii ako v skupine pacientov liečených samostatnou rádioterapiou. Celkové prežitie po 2 r. bolo 27,2 vs. 10,9 % po 3 r. 16,0 % vs. 4,4 %, po 4 r. 12,1 % vs. 3 %, po 5 r. 9,8 % vs. 1,9 %. Medzi najdôležitejšie prognostické faktory patrila radikalita chirurgie Obrázok 8. IMRT pri LGG s lemom 1 cm (materiál OÚSA). Obrázok 9. SRS pri meningeóme v oblasti klivu, tvarovaná izodóza (materiál OÚSA). a výkonnostný stav pacienta. Retrospektívna analýza pacientov ukázala, že prítomnosť promótora metylácie MGMT (methyl quanín methyl transferázy) bola spojená s lepšou prognózou. Celkové 5 r. prežitie pri kombinovanej rádiochemoterapii u pacientov s metylovaným MGMT bolo 13,8 % vs. 5,2 %. Metylácia MGMT bola potvrdená ako prediktívny faktor účinnosti systémovej terapie Temodalom. (17) Intenzívnejšia liečba zlepšila liečebné výsledky, avšak zvýšila riziko nežiaducich účinkov oportunistických infekcií, imunosupresie, hematologickej a hepatálnej toxicity. Kombinovaná rádioterapia a liečba Temodalom viedla k objaveniu sa nového fenoménu, tzv. pseudoprogresie, ktorá v MRI obraze môže pripomínať recidívu procesu. (18) Mechanizmus jej vzniku súvisí s väčšou nekrózou nádorových a endoteliálnych buniek, pričom sa zvýrazňujú sekundárne reakcie, edém a zvýšená cievna permeabilita v oblasti lézie, ktoré sú dôsledkom liečby. Pseudoprogresia sa vyskytuje bezprostredne po skončení rádiochemoterapie, najčastejšie do 3 mesiacov. Klinicky môže byť bez príznakov, môže spontánne regredovať alebo naopak progredovať do typického obrazu rádionekrózy. Vyskytuje sa u 20 % pacientov, častejšie u pacientov s metylovaným MGMT. Pri reziduálnom tumore u pacienta vo výbornom stave po ukončení kuratívnej, ev. postoperačnej rádioterapie je možné zvážiť SRS boost (14 Gy). Predmetom ďalších štúdií u GBM je kombinácia rádioterapie s biologickou terapiou najmä inhibítormi angiogenézy (bevacizumab, cediranib, vatalanib), s inhibítormi epidermálnych rastových faktorov (cilengitidom...). Nízkomalígne gliómy (LGG) Astrocytómy pochádzajú z podporných buniek neuroglie, oligodendrogliómy z oligodendrocytov. Patria medzi pomaly rastúce tumory s nízkym stupňom malignity. Napriek tomu môžu difúzne infiltrovať okolité tkanivá. Počas ich rastu môžu sa dediferencovať na agresívnejšiu formu. Tvoria 20 % gliómov, až 70 % z nich sú tzv. difúzne astrocytómy (fibrilárne, protoplazmatické, gemistocystické), ktoré sú zle ohraničené, invazívne a často prechádzajú do high-grade astrocytómov. Táto transformácia trvá 5 10 rokov. U detí sa najčastejšie vyskytuje pilocytický astrocytóm, ktorý má lepšiu prognózu. Oligodendrogliómy tvoria menej než 15 % primárnych mozgových nádorov, medián ich prežitia je 5 10 rokov. Najdôležitejšou liečebnou metódou je kompletná chirurgická resekcia. Neexistujú jednoznačné názory na indikáciu postoperačnej liečby. 3 štúdie fázy III: EORTC 22 845, EORTC 22 844, NCCTG poskytli informácie o indikácii rádioterapie ako aj o výške TD (45-50,4 Gy pri konvenčnej frakcionácii). (19, 20, 21, 22) Medzi rizikové faktory patrí: vek > 40 r., priemer nádoru > 4 6 cm, astrocytóm bez oligokomponenty, nádor presahujúci cez stredové štruktúry, prítomnosť neurologického deficitu pred liečbou, kontrast vychytávajúca lézia. V prípade prítomnosti: > 3 negatívnych faktorov je medián prežitia 3,2 r., < 3 faktorov 7,7 r. (obrázok 8). Po kompletnej resekcii sa odporúča vyčkať a rádioterapiu aplikovať až v prípade recidívy neindikovanej k reoperácii. Po subtotálnej resekcii s makroskopickým reziduom pri neurologickej symptomatológii je indikované postoperačné ožiarenie lôžka vrátane jeho rezidua. Oddialená i okamžitá rádioterapia majú štatisticky rovnaké celkové prežitie. Chemoterapia nie je u low-grade astrocytómov indikovaná. Má však význam u oligodendrogliómov, ktoré bývajú relatívne chemosenzitívne. Meningeómy Sú pomaly rastúce tumory mozgu vyrastajúce z mozgových obalov. Môžu byť benígne, semimalígne a malígne. Cieľom liečby je zamedzenie progresie alebo recidívy ochorenia s minimálnym rizikom poliečebnej morbidity. Vo väčšine prípadov je základnou liečebnou modalitou chirurgická resekcia. Bezrelapsové 5 10 r. prežitie je 88 % a 75 % po GTR (gross tumor resection) a 61 39 % u pacientov bez GTR. (23) Rádioterapia je indikovaná pri inoperabilných nádoroch, pri recidívach, postoperačne v prípade atypického alebo malígneho meningeómu. Malé asymptomatické meningeómy v nerizikovej oblasti u starších a komorbídnych pacientov môžu zostať v observácii. Meningeómy sú rádiorezistentné nádory, možnosti ERT sú obmedzené. Spravidla je aplikovaná dávka 50 60 Gy v konvenčnej frakcionácií. Vzhľadom na rádiobiologické vlastnosti meningeómov (nízky pomer /β) je výhodné použitie stereotaktických metód. Vyššie dávky majú väčší biologický účinok. Pri SRS je aplikovaná TD 12 18 Gy (WHO G1), v prípade SRT sa využíva akcelerovaná frakcionácia 5 x 5 Gy (obrázok 9). Meduloblastómy Patria medzi embryonálne nádory. Ťažiskovou liečbou zostáva chirurgická resekcia s následným CSI 30 36 Gy a doplnkovou rádioterapiou na origo do TD 50 54 Gy. Systémová chemoterapia je pevne etablovaná v detskom

veku, jej postavenie v dospelosti je nejasné. 5 10 ročné prežitie je 72 % a 52 %. Ependymómy 90 % intrakraniálnych ependymómov je lokalizovaných v zadnej jame lebečnej, v miešnom kanáli bývajú najčastejšie v oblasti caudy equiny a filum terminale. Liečba pri lokalizácii v intrakrániu spočíva v maximálnej chirurgickej resekcii s postoperačnou 3D CRT 50 54 Gy pri konvenčnej frakcionácii. CSI je indikované pri disseminácii ochorenia. 5-ročné prežitie je 72 %. Tumory mozgového kmeňa Väčšinu nádorov mozgového kmeňa tvorí HG astrocytómy, v menšej miere sú zastúpené LG astrocytómy a ependymómy. Biopsia rovnako ako chirurgický zákrok nebývajú prínosné a sú rizikové. Základnou liečebnou modalitou je ERT. Bohužiaľ ani vyššie dávky pri štandardnej frakcionácii (50 60 Gy) nemajú väčší efekt. Alternatívne frakcionačné režimy (hyperfrakcionácia) nevedú k lepším výsledkom. Pinealocytómy, pinealoblastómy Ide o nádory vychádzajúce z corpus pineale. Majú 10 % riziko subarachnoidálneho šírenia v celej kraniospinálnej osi. Adjuvantná rádioterapia 54 60 Gy pri konvenčnej frakcionácii je indikovaná po subtotálnej resekcii, ožiarenie kraniospinálnej osi (25 35 Gy) pri pozitívnom likvore alebo v prípade pozitívneho MR nálezu v miešnom kanáli. Germinómy Môžu sa nachádzať v pineálnej oblasti (50 60 % prípadov) a supraselárne (30 35 %). Histologická skladba týchto tumorov sa podobá nádorom testes. U germinómov je opäť asi 10 % riziko kraniospinálneho šírenia. Ide o nádory rádio a chemosenzitívne. Chirurgická resekcia obvykle nie je indikovaná. Dávka pri CSI je 30 36 Gy pri konvenčnej frakcionácii s doplnkovou rádioterapiou na origo do TD 50 Gy. Chorioid plexus tumory Vychádzajúce z plexus chorioideus IV alebo postrannej komory. Terapia je chirurgická. Pooperačné ožiarenie je indikované po parciálnej extirpácii a pri karcinóme. Pri pozitívnom cytologickom náleze v mozgomiešneho moku je indikované CSI. Kraniofaryngeóm Patrí k embryonálnym nádorom, vychádza z Ratkeho výchlipky stropu hltanu, postihuje hlavne mladistvých. Ťažiskovou liečbou je radikálna extirpácia. Rádioterapia je indikovaná po parciálnej resekcii tumoru alebo v prípade recidívy. Dávka žiarenia ERT (50 54 Gy pri konvenčnej frakcionácii) je limitovaná tolerančnými dávkami kritických orgánov v okolí (chiasma opticum, predĺžená miecha). Vo vybraných prípadoch možno zvážiť SRS (10 12 Gy) a SRT. 10 ročné prežitie je 91 %, ale bezrelapsové len 54 %. (24) Nádory hypofýzy Najčastejšie sa jedná o adenómy, ktoré môžu byť funkčné alebo afunkčné. Funkčné adenómy sa prejavujú radou symptómov v závislosti na type secernovaného hormónu. Expanzívne rastú v oblasti sella turcica, môžu postihnúť zrakové dráhy. Funkčné adenómy sú najčastejšie liečené operačne a medikamentózne. Liečba afunkčných je doménou chirurgie (mikroadenómy majú priemer < 10 mm, makroadenómy > 10 mm). Indikáciou pre rádioterapiu je predovšetkým reziduum po operácii, recidivujúce tumory a kontraindikácia operačného riešenia. Stabilizácia adenómu a normalizácia hormonálnej hypersekrécie nastupuje až s určitou latenciou. Vzhľadom k blízkosti zrakových nervov a chiazmy je riziko vzniku rádioterapiou indukovaného postihnutia zraku. Odporúčaná dávka je 45 50,4 Gy pri konvenčnej frakcionácii pri afunkčnom adenóme, 45 54 Gy pri hormonálne aktívnom. V súčasnej dobe sa predovšetkým požívajú stereotaktické metódy SRS, SRT. Neurinóm akustiku Neurinóm akustiku je benígny nádor mozgu, označovaný tiež ako vestibulárny schwannóm. Vyrastá sa zo Schwannových buniek vestibulokochleárneho nervu. V terapii je na prvom mieste extirpácia nádoru s puzdrom. Jej úspešnosť závisí na veľkosti a uložení tumoru. Stereotaktické ožarovacie metódy sú alternatívou chirurgickej liečby. Frakcionovaná stereotaktická rádioterapia (obvykle 5 x 5 Gy) poskytuje podľa dostupných štúdií rovnakú lokálnu kontrolu ako stereotaktická rádiochirurgia (12 14 Gy). Literatúra 1. Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, Mc- Kenna WG. Abeloffś Clinical oncology, 4. vydanie, Churchill Livingstone, 2008, 1075-1136. 2. Stieber VW, Mehta MP. Advances in Radiation Therapy for Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 1005-1033. 3. Cancer Incidence in the Slovak Republic 2005; NCZI Bratislava 2009. 4. Central brain tumor registry of the Unites States (CBTRUS): Primary brain tumors in the Unites States. Statistical report, 2005 2006 Hinsdale, II., CBTRUS, 2006. 5. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer principles & practice of Oncology, Seventh edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2005, 1880-1887. kompletná onkologická starostlivosť Gemcirena 38 mg/ml Kompletná onkologická starostlivosť Spoľahlivé generiká od originálnej spoločnosti Fresenius Kabi s.r.o., org.zl. Vajnorská 98/F, 821 04 Bratislava Tel:+421 2 4463 3727, Fax: +421 2 4463 3728 www.fresenius-kabi.com

126 6. Gunderson LL, Tepper JE. Clinical radiation oncology. Churchill Livingstone 2000, 395-409. 7. Enneking WF, Spanier SS, Goodman M. A system for surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 1980; 153: 106-120. 8. Boriani S, Weinstein JN, Biagini R. Spine update. A surgical staging system for therapeutic planning of primary bone tumors of the spine. A contribution to a common terminology. Spine 1997; 22: 1036-1044. 9. Bolješíková E, Chorváth M. Liečba nádorov miechy a chrbtice. Neurologie pro praxi 2009; 10 (4): 216-219. 10. Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases:final report of RTOG protocol 90-05. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2000; 47(2)291-298. 11. International Commission on Radiation Units and Measurements, Inc. ICRU Report 50, Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy. 50. Bethesda, (MD): Nuclear Technology Publishing; 1993. 12. International Commission on Radiation Units and Measuremnts, Inc. ICRU Report 62; Prescribing, recording and reporting photon beam therapy (Supplement to ICRU Report 50). Wambersie A, Landberg T. Journal of the ICRU 62. Bethesda, (MD): Nuclear Technology Publishing; 1999. 13. Stupp R, Dietrich P. Ostermann Kraljevic S, et al. Promising survival for patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme treated with concomitant radiation plus temozolomide followed by adjuvant temozolomide. J Clin Oncol 2002; 20: 1375-82. 14. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352: 987-96. 15. Mirimanoff RO, Gorlia T, Mason W et al. Radiotherapy and temozolomide for newly diagnosed glioblastoma recursive partitioning analysis of the EORTC 26981/22981-NCIC CE3 phase III randomized trial. J Clin Oncol 2006; 24: 2563-69. 16. Stupp R, Hegi ME, Mason WP et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study. 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet 2009, March, 1470-2045. 17. Hegi ME, Diserens A-C, Gorlia T et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. New Engl J Med 2005; 352: 997-1003. 18. Brandsma D, Stalpers L, Taal W, Sminia P, van den Bent MJ. Klinické rysy, mechanismy a léčba pseudoprogrese maligních gliomú (Clinical features, mechanisms, and management of pseudoprogression in malignat gliomas). The Lancet Oncology 2008; 9: 453-61. 19. Karim AB, Maat B, Hatlevoll R et al. A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36: 549-56. 20. Karim AB, Afra D, Cornu P et al. Randomized trial on the efficacy of radiotherapy for cerebral low-grade glioma in the adult: European Organization for Research and Treatment of Cancer Study 22845 with the Medical Research Council study BRO4: an interim analysis. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2002; 52: 316-24. 21. Shaw E, Arusell R, Scheithauer B et al. Prospective randomized trial of low- versus high-dose radiation therapy in adults with supratentorial low-grade glioma: initial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 2002; 20: 2267-76. 22. Shaw EG, Berkey B, Coons SW et al. Initial report of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9802: prospective studies in adult low-grade glioma (LGG). J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2006; 24: 1500. 23. Stafford SL, Perry A, Suman VJ et al. Primary resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 trough 1988. Mayo Clinic Proc 1998;73: 936-942. 24. Halperin EC, Perez CA, Brady LW. Principles and Practice of Radiation Oncology, Fifth Edition. Walters Kluwer/Lippincott, 2008, 717-777. MUDr. Elena Bolješíková, CSc. Klinika radiačnej onkológie SZU a OÚSA Heydukova 10, 812 50 Bratislava eboljesi@ousa.sk Trevor Powell Poškození mozku Praktický průvodce pro terapeuty, rodinné příslušníky a pacienty Kniha je podrobným a srozumitelným průvodcem širokou oblastí péče o člověka, který utrpěl poranění hlavy nebo jiné poškození mozku (např. následkem cévní mozkové příhody či nádorového onemocnění mozku). Autor seznamuje čtenáře se somatickými, kognitivními, psychickými a sociálními problémy, které se objevují po poranění mozku. Popisuje rehabilitační proces, navrhuje účinné terapeutické strategie pomáhající tyto problémy překonat a provází celkově všemi dalšími aspekty života osob po prodělaném poranění mozku. Zvláštní kapitolu věnuje situaci rodiny pacienta. Portál, s. 200, ISBN 978-80-7367-667-4 Objednávajte: Portál Slovakia, Školská 36, 968 01 Nová Baňa, tel./fax: 045/6856 587, mob.: 0910 995 655 www.portalslovakia.sk Thilo Schleip HISTAMINOVÁ INTOLERANCE Mnoho lidí trpí po jídle různými obtížemi: průjmy, nadýmáním, nevolností, dýchacími potížemi, kožními problémy nebo rýmou. Příčinou může být nesnášenlivost histaminu, látky obsažené v některých potravinách. Jak s obtížemi skoncovat? Kniha nabízí čtenáři možnost otestovat sám sebe v souvislosti s histaminem a konzumovanou potravou. Praktický rádce ukáže, jak svůj stav nejlépe poznat s využitím diety. Všechny součásti naší výživy autor v knize shrnuje, přehledně hodnotí a dává čtenářům odpověď na zásadní otázky: Co je vhodné? Čemu bychom se měli raději vyhnout? Jak nalézt stejně chutné alternativy? Rozsáhlá příloha obsahuje množství receptů, které názorně ukazují, jak dobře a chutně vařit bez histaminu, a inspirují čtenáře k dalším variantám pokrmů, jež nevyvolávají histaminem podmíněné obtíže. Galén, 2009, s. 118, 1. vydanie, ISBN 978-80-7262-666-3 Objednávajte: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel.: 257 326 178, fax: 257 326 170, e-mail: objednavky@galen.cz www.galen.cz