SMJERNICE ZA PRIMJENU KRVI I KRVNIH PRIPRAVAKA U KLINIKOJ MEDICINI

Predsjednica President Jadranka Mustajbegovi HRVATSKI LIJENIKI ZBOR HRVATSKO DRUŠTVO ZA POBOLJŠANJE KVALITETE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE CROATIAN MEDICAL ASSOCIATION CROATIAN SOCIETY FOR QUALITY IMPROVEMENT IN HEALTH CARE Tajništvo - Secretariat: Šubieva 9, HR-10000 Zagreb, Croatia Tel.: +385 1 290-3213 Fax.: +385 1 1290-3752 E-mail: jadranka.mustajbegovic@snz.hr E-mail: jasna.skodalr@mef.hr Dopredsjednica Vice-president Ana Stavljeni- Rukavina Tajnica Secretary Jasna Skodlar Rizniarka Treasurer Nataša HHolcer Janev SMJERNICE ZA PRIMJENU KRVI I KRVNIH PRIPRAVAKA U KLINIKOJ MEDICINI Radna grupa Koordinator: dr. sc. Jasna Skodlar lanovi: prof. dr. sc. Višnja Majeri-Kogler prof. dr. sc. Davor Štimac prof. dr. sc. Katarina Šaki doc. dr. sc. Mladen Peri doc. dr. sc. Sanja Balen prim. dr. sc Milivoj Novak mr. sc. Dragica Sovi mr. sc. Željko Župan dr. med. Senka Baranovi dr. med. Verica Hei - Ferenevi dr. med. Vesna Polanda Lasica dr. med. Stela Mari

SMJERNICE ZA TRANSFUZIJU KRVI I PROCJENU PRIMJENE U KLINIKOJ MEDICINI Odluke o transfuziji trebaju se zasnivati na klinikoj procjeni bolesnika i rezultatima laboratorijskih pretraga. Ne postoje apsolutne indikacije, a malo je kontraindikacija za transfuziju krvi. Ove smjernice su zamišljene kao pomo kliniaru u donošenju odluka za transfuzijsko lijeenje. Transfuzija eritrocita Eritrociti poveavaju sposobnost transporta kisika kod aneminih bolesnika. Osim toga, transfuzija eritrocita može poveati intravaskularni volumen i poboljšati funkciju trombocita, poglavito kod bolesnika s uremijom. U donošenju odluke za transfuziju eritrocita potrebno je uzeti u obzir slijedee: uzrok anemije; kod kronine anemije mehanizmi fiziološke kompenzacije mogu poboljšati neke simptome anemije, dok kod akutnog gubitka krvi uglavnom nema dovoljno vremena za takve kompenzacije. Hemoliza uzrokovana transfuzijskom reakcijom može takoer biti uzrokom anemije. Bolesnici s hemoglobinopatijom su obino kronino ovisni o transfuzijama eritrocita. stupanj anemije utvren prema hemoglobinu ili hematokritu; treba imati u vidu da kod akutnog gubitka krvi, bez nadoknade volumena, ne mora doi do promjene vrijednosti hemoglobina; Koliina gubitka krvi nakon nadoknade volumena može se utvrditi prema sljedeoj tablici: Tjelesna težina (kg) Procijenjeni volumen krvi Hematokrit prije transfuzije Hematokrit nakon transfuzije Izgubljena masa eritrocita (%) Procijenjeni izgubljeni volumen krvi (ml) 60 4200 35 30 14 600 3500 30 25 17 583 3500 25 20 20 700 70 4900 35 30 14 700 4900 30 25 17 817 4900 25 20 20 980 80 5600 35 30 14 800 5600 30 25 17 933 5600 25 20 20 1120 sranu ili plunu bolest; transport kisika u tkiva ovisi o hemoglobinu, oksigenaciji i sranoj akciji; klinika stanja kod kojih postoji poveana potreba za kisikom; sepsa oekivani gubitak krvi; ako se gubitak krvi nastavlja odnosno ako za to postoji vjerojatnost, tada transfuzija može biti indicirana pri visokoj razini hemoglobina dob bolesnika i oekivano obnavljanja mase eritrocita.

Ope indikacije za transfuziju eritrocita ukljuuju: simptomatska anemija kod normovoleminih bolesnika; simptome anemije treba razlikovati od simptoma kardiovaskularnih odnosno plunih bolesti. Kod bolesnika koji krvari, nadoknada intravaskularnog volumena treba biti na prvom mjestu; akutni gubitak krvi od 15% od procijenjenog volumena krvi; volumen krvi se može utvrditi kao 70 ml/kg (idealne tjelesne težine) kod odrasle osobe. Treba imati u vidu da standardno darivanje krvi iznosi 500 ml odnosno 10% od prosjenog volumena krvi odrasle osobe. Mnoge odrasle osobe, bez teže srane odnosno plune bolesti, mogu podnijeti ovaj stupanj akutnog gubitka krvi bez štetnih posljedica; prijeoperacijski hemoglobin niži od 90 g/l s oekivanim gubitkom krvi veim od 500 ml; hemoglobin niži od 70 g/l kod kritiki bolesnog bolesnika; hemoglobin niži od 100 g/l (hematokrit niži od 30%) kod akutnog infarkta miokarda. Treba imati u vidu da je transfuziju pri hematokritu od 33% ili višem povezana s poveanim mortalitetom u sluaju infarkta miokarda; hemoglobin niži od 80 g/l kod bolesnika koji su kronino ovisni o transfuziji eritrocita; hemoglobin niži od 100 g/l kod bolesnika s uremijom i krvarenjem; održavanje hemoglobina iznad 100 g/l (hematokrit iznad 30%) može poboljšati funkciju trombocita u sluaju uremije. Doziranje eritrocita Može se oekivati da e jedna doza eritrocitnog pripravka (koncentrata) dovesti do poveanja hemoglobina za 1 g/l odnosno poveanja hematokritu za 3% kod odraslog kliniki stabilnog bolesnika. Jedan eritrocitni pripravak (koncentrat, 250-300 ml) može nadoknaditi gubitak krvi od 500 ml. Praenje(monitoring) uinkovitosti transfuzije eritrocita Bolesnikovo kliniko stanje treba procijeniti i mjeriti hemoglobin nakon transfuzije kako bi se pratila uinkovitost transfuzije. Izostanak kliniki povoljnih uinaka može ukazivati na daljnji gubitak krvi odnosno na sranu ili plunu bolest. Ako nema oekivanog porasta hemoglobina nakon transfuzije eritrocita, treba iskljuiti mogue uzroke i savjetovati se s transfuziologom. Uzroci neoekivane (neprimjerene) uinkovitosti transfuzije eritrocita obuhvaaju: poveani volumen krvi zbog infuzije kristaloidnih ili koloidnih otopina; neadekvatnu koliinu transfundiranih eritrocita; transfuziju eritrocita neposredno prije isteka roka valjanosti; preživljenje eritrocita nakon transfuzije smanjuje se s vremenom pohrane pripravka; preporua se bolesnicima s klinikim stanjem kod kojeg postoji poveana i brza potreba za kisikom kao što je sepsa, transfundirati pripravak ne stariji od 14 dana. kontinuirano krvarenje; hemolizu; u tom sluaju treba uzeti u obzir hemolitinu transfuzijsku reakciju iji uzrok može biti imunosna nepodudarnost izmeu bolesnikove i davateljeve krvi ili hemoliza eritrocita u pripravku;

Transfuzija trombocita Trombociti sprjeavaju odnosno kontroliraju krvarenje uslijed trombocitopenije ili poremeaja funkcije trombocita. Trombocitni pripravak se može pripraviti kao koncentrat iz pune krvi (pool trombocita od više "sluajno odabranih darivatelja") i kao koncentrat afereze (trombociti od "jednog darivatelja"), dobiven s pomou stroja za odvajanje stanica (Cell separator). Kod veine bolesnika ovi su trombocitni pripravci podjednako uinkoviti. Trombociti jednog darivatelja indiciraju se kod bolesnika s refraktornošu imunosnog uinka kada križnom reakcijom podudarni ili HLA podudarni trombociti imaju sposobnost boljeg preživljenja nakon transfuzije. U donošenju odluke za transfuziju trombocita potrebno je uzeti u obzir slijedee: postojei broj trombocita; uzrok trombocitopenije; klinika stanja gubitka trombocita kao što su DIC, krvarenje i GVHD, kod kojih je skraeno preživljenje trombocita nakon transfuzije; osnovnu bolest, kao što je uremija, koja može utjecati na funkciju trombocita; uzimanje lijekova koji utjeu na funkciju trombocita; tjelesnu površinu i težinu; bolesnik ija je tjelesna površina vea od 2 m 2 može trebati veu dozu trombocita; veliinu slezene; splenomegalija može, znaajno zbog pojaane razgradnje trombocita umanjiti uinkovitost transfuzije trombocita. Bolesnici nakon splenektomije mogu imati vee poveanje trombocita nakon transfuzije nego bolesnici sa slezenom; osnovne bolesti koje mogu poveati rizik od krvarenja; aloimunizacija na trombocitne i/ili HLA antigene. Ope indikacije za transfuziju trombocita ukljuuju: mikrovaskularno krvarenje zbog trombocitopenije ili poremeaja funkcije trombocita; mikrovaskularno krvarenje može se manifestirati kao mukozno krvarenje, krvarenje rane, pleuralno ili peritonealno krvarenje, ili krvarenje u organe. Iznenadna krvarenja neke anatomske lezije, kao što su rana ili ulkus, bez znakova mikrovaskularnog krvarenja drugdje, obino nisu uzrokovana trombocitopenijom, i obino ne reagiraju na transfuziju trombocita; trombocitopenija sa znaajnim rizikom od krvarenja; randomizirana ispitivanja pokazuju da je transfuzijski prag pri profilaktinoj transfuziji trombocita 10.000/µL odgovarajui za mnoge bolesnike s trombocitopenijom induciranom kemoterapijom. Viši prag broja trombocita može biti potreban za novorodenad i bolesnike s visokom vruicom, hiperleukocitozom, naglim padom broja trombocita, poremeajem zgrušavanja, kao što je DIC. Prag od 20.000/µL potrebno je održavati kod bolesnika s mukoznim solidnim tumorima( kao što su tumori mokranog mjehura ili crijeva, postojee agresivne kemoterapije ili kod pacijenata s nekrotikim solidnim tumorima. Viši prag, od 100.000/µL potreban je kod bolesnika s rizikom od krvarenja u mozak ili oi; kirurški ili invazivni zahvati kod bolesnika s trombocitopenijom. Niz jednoglasnih stajališta s konferencija (konsenzusa) ukazuje da je broj trombocita od 50.000µL dovoljan za obavljanje velikih invazivnih zahvata sa sigurnošu, kada nema drugih koagulacijskih poremeaja. Aspiracija koštane srži, uvodenje katetera bronhoalveolarna lavaža, lumbalna punkcija, bronhoskopija i gastrointestinalna endoskopija mogu se obino obaviti sa sigurnošu ako je broj trombocita najmanje 20.000/µL. Biopsija jetre i transbronhalna biopsija mogu se sa sigurnošu obaviti ako je broj trombocita najmanje 50.000/µL.

Doziranje trombocita Transfuzija od prosjeno 4 6 koncentrata trombocita od sluajno odabranih darivatelja (pool) ili jedan pripravak trombocita od jednog darivatelja dobiven tehnikom afereze, u veini sluajeva, poveava broj trombocita kod odraslih osoba za 20.000/µL do 40.000/µL. Alternativno, transfuzija jedne doze na 10 kg tjelesne težine, u veini sluajeva, poveava broj trombocita na 10.000/µL.Transfuziju trombocita ako je potrebno, treba dati prije ili tijekom invazivnog zahvata radi maksimalne uinkovitosti. Kod bolesnika s urednom funkcijom slezene, oko 40% transfundiranih trombocita razgraditi e se u slezeni. Ovaj je omjer povean u sluaju splenomegalije. Praenje uinkovitosti transfuzije trombocita Broj trombocita nakon transfuzije treba se odrediti u vremenu od 10 minuta do 1 sata nakon transfuzije radi optimalne procjene transfuzijske uinkovitosti. Broj trombocita dobiven kasnije vjerojatno nee omoguiti razlikovanje imunosnih i neimunosnih uzroka refraktornosti na transfuziju trombocita. Korigirano poveanje broja (KPB) trombocita obino je najbolja procjena transfuzijske uinkovitosti. Korigirani porast broja trombocita jedan sat nakon transfuzije vei od 5000 smatra se u veini sluajeva zadovoljavajuim terapijskim odgovorom. U sluaju sumnje na refraktornost treba se savjetovati s transfuziologom. Uzroci neadekvatnog odgovora (refraktornosti) na transfuziju trombocita obuhvaaju: nedovoljno doziranje; transfuziju trombocitnog koncentrata neposredno prije isteka roka valjanosti; imunosnu refraktornost; ABO antigeni su slabo izraženi na trombocitima i obino ne predstavljaju važan imbenik u transfuzijama trombocita. ABO podudarna transfuzija trombocita može, medutim, imati povoljniji terapijski uinak kod nekih bolesnika. Protutijela na trombocitno-specifine antigene rijetko uzrokuju transfuzijsku refraktornost. HLA protutijela mogu uzrokovati refraktornost. HLA antigeni izraženi su na trombocitima, a HLA protutijela su esta kod bolesnika s višestrukim transfuzijama i kod višerotkinja. Bolesnici s imunosnom refraktornošu mogu imati povoljniji terapijski uinak nakon transfuzije križnom reakcijom podudarnih ili HLA popudarnih trombocita; splenomegaliju; pojaanu potrošnju trombocita; krvarenje, intravaskularni poremeaj zgrušavanja, aktivacija trombocita, GVHD ili sepsa mogu smanjiti preživljenje trombocita; medikacije; lijekovi koji mogu oštetiti funkciju trombocita ili umanjiti njihovo preživljenje ukljuuju: Heparin Inhibitori funkcije trombocita Nesteroidni protuupalni lijekovi Antibiotici: beta-laktami, vankomicin nitrofurantoini, Amfotericin Dipiriamol Lokalni i opi anestetici Fibrinolitiki lijekovi Nitroglicerin, nitroprusid, inzosorbid Beta blokatori Blokatori kalcijevih kanala Kvinidin Biološki, kao što su antitimocitni globulin i abciksimab Fenotijazini, tricikliki antidepresivi Radiografske kontrastne tvari

Ako se sumnja na refraktornost, treba potražiti savjet transfuziologa. Openito uzevši, potrebna su tri jednosatna odreivanja broja trombocita, uz neznatna poveanja, nakon transfuzije kako bi se utvrdila refraktornost. Uzorci krvi u svrhu odreivanja podudarnosti trombocita trebaju se dostaviti imunohematološkom laboratoriju, a radi HLA protutijela isti se trebaju poslati u laboratorij za tipizaciju tkiva. Odreivanje imunosne refraktornosti i odabir vrste trombocitnog pripravka ovisit e o ovim nalazima.dodatne pretrage radi dijagnostike trombocitno-specifinih protutijela ili HLA tipizacija primatelja mogu biti zatražene od strane transfuziologa. Kontraindikacije za transfuziju trombocita Transfuzija trombocita je kontraindicirana u sluaju trombotino trombocitopenine purpure (TTP) i trombocitopenije uzrokovane heparinom (TIH). Transfuzija trombocita je relativno kontraindicirana kod imunosnog uzroka trombocitopenine purpure (ITP) odnosno purpure nakon transfuzije budui da je preživljenje trombocita nakon transfuzije vrlo kratko. Transfuzija plazme Pripravak plazme sadrži faktore zgrušavanja i primjenjuje se u svrhu njihove nadoknade. Ope indikacije za transfuziju plazme obuhvaaju: manjak imbenika zgrušavanja; jedino u sluaju kada na raspolaganju nema specifinog koncentrata za faktor VIII i faktor IX; potrošnu koagulopatiju, kao što je DIK; dilucijsku koagulopatiju uzrokovanu masivnom transfuzijom; koagulopatiju kod bolesti jetre; koagulopatija kronine bolesti jetre uzrokovana je s više imbenika, i transfuzija plazme je opravdana samo kada postoji smanjena sinteza imbenika zgrušavanja, a openito uzevši, profilaktina transfuzija plazme u sluaju bolesti jetre je bez rezultata. Transfuzija plazme može se indicirati u sluaju mikrovaskularnog krvarenja kod bolesnika s bolešu jetre. Invazivni postupci ukljuujui biopsiju jetre, endoskopiju, uvodenje katetera, te vaenje zuba mogu se obaviti sa sigurnošu, ako su PT i APTT 1,5 unutar srednjih referentnih vrijednosti; mikroangiopatsku hemolitinu anemiju ukljuujui TTP, hemolitino uremijski sindrom (HUS) i HELLP sindrom; reverziju antikoagulacije varfarina; preferira se vitamin K ako reverzija nije hitna. Faktor XI koncentrata kompleksa sadržava imbenike ovisne o vitaminu K i može se preferirati radi brze reverzije, osobito ako je važna restrikcija intravaskularnog volumena. Doziranje plazme Doza od 10 ml/kg osigurat e, u veini sluajeva, dovoljno faktora koagulacije kako bi se postigla hemostaza. Koncentracije faktora zgrušavanja u plazmi darivatelja su varijabilne, no može se pretpostaviti da iznose 1 U/ml. Poveanje koncentracije faktora nakon transfuzije palzme može biti slabije od oekivanog zbog ekstravaskularne distribucije odnosno potrošnje. U slijedeoj tablici navedene su koncentracije za pojedine faktore zgrušavanja potrebne za održavanje normalne hemostaze.

Faktor Potrebna koncentracija u plazmi za održavanje hemostaze (U/mL) Vrijeme poluživota transfundiranog faktora Oporavak u krvi (% od transfundirane koliine) I (fibrinogen) 1 1.5 g/l 3 6 dana 50 II 0.4 2 5 dana 40 80 V 0.1 0.25 15 36 sati 80 VII 0.05 0.2 2 7 sati 70 80 VIII 0.1 0.4 8 12 sati 60 80 IX 0.1 0.4 18 24 sata 40 50 X 0.1 0.2 1.5 2 dana 50 XI 0.15 0.3 3 4 dana 90 100 XIII 0.1 0.5 6 10 dana 5 100 vwf 0.25 0.5 3 5 sati - Praenje uinkovitosti transfuzije plazme Uinkovitost transfuzije plazme treba pratiti odreivanjem PV i APTV unutar 4 sata nakon transfuzije. Uzroci neadekvatnog odgovora na transfuziju plazme obuhvaaju: nedovoljno doziranje; akutno krvarenje ili potrošnu koagulopatiju; inhibitore koagulacijskog faktora; davanje heparina; bolest jetre. Krioprecipitat Krioprecipitat je pripravak koji sadrži koncentrat faktora VIII, von Willebrandov faktor, fibrinogen i faktor XIII. Svaka jedinica sadržava najmanje 80 jedinica faktora VIII i oko 250 mg fibrinogena. Krioprecipitat je, openito uzevši, indiciran u sluaju: manjka faktora VIII kada na raspolaganju nema specifinog koncentrata faktora VIII; von Willebrandove bolesti; koncentrati faktora VIII srednje istoe i humanog podrijetla preferirani su izvor von Willebrandovog faktora; hipofibrinogenemije; manjka faktora XIII; fibrinskog ljepila uremijskog krvarenje; neki sluajevi ukazuju da se transfuzijom krioprecipitata može smanjiti krvarenje uzrokovano uremijskim poremeajem funkcije trombocita. Krioprecipitat nije znaajan izvor ostalih koagulacijskih faktora i ne može se koristiti kao alternativa plazme. Doziranje krioprecipitata Krioprecipitat se obino daje kao 1 jedinica na 10 kg tjelesne težine za odraslu osobu.

Praenje (monitoring) transfuzije krioprecipitata Klinika reakcija je obino najbolja procjena uinkovitosti transfuzije krioprecipitata. Aktivnost faktora VIII, fibrinogen odnosno aktivnost von Willebrandovog faktora trebaju se mjeriti 1 sat nakon transfuzije. Izostanak povoljnih uinaka može biti uzrokovan: neadekvatnim doziranjem; prisutnošu inhibitora faktora VIII; krvarenjem; intravaskularnom koagulacijom. Masivna transfuzija Masivna transfuzija definirana je kao nadoknada jednog cirkulirajueg volumena krvi unutar 24 sata. To je približno odgovara transfuziji od 10 doza eritrocita kod odrasle osobe. Koagulopatija uzrokovana trambocitopenijom, potrošnjom ili dilucijom faktora zgrušavanja može se javiti u sluaju masivne transfuzije. Optimalni terapijski pristup treba se zasnivati na estim klinikim procjenama i laboratorijskom praenju. Treba usmjeriti pozornost na: održavanje intravaskularnog volumena; izbjegavanje hipotermije; održavanje acido-bazni status u granicama normale; ranije postojee hematološke ili koagulacijske bolesti; održavanje normalne koncentracije ioniziranog kalcija; oekivani daljnji gubitak krvi. Procjena bolesnikovog stanja treba obuhvaati: pregled mukoznih sluznica i rana radi mikrovaskularnog krvarenja; kompletnu krvnu sliku i broj trombocita; PT,APTT i fibrinogen; serumski kalcij i ionizirani kalcij. Procjene treba esto ponavljati (obino nakon svakih 5 do10 transfundiranih doza eritrocita Ne može se primijeniti nikakav isti transfuzijski protokol za sve bolesnike, ali ope smjernice obuhvaaju: na prvom je mjestu održavanje intravaskularnog volumena i sposobnosti transporta kisika; transfuzijama eritrocita treba održavati ciljni hemoglobin od najmanje 10 g/dl; dilucija koagulacijskog faktora obino nije važna sve dok se ne nadoknadi jedan krvni volumen. Manjak faktora zgrušavanja može se pojaviti i ranije u sluaju bolesti jetre, DIC-a ili slabe perfuzije tkiva. plazma, 10 ml/kg, treba se dati ako je: PV (INR) ili APTV >1,5 puta od prosjene normalne vrijednosti;10 jedinica eritrocita je dano i koagulacijski testovi nisu dostupni, ili ako se mikrovaskularno krvarenje nastavlja nakon transfuzije trombocita; trombocitopenija obino nije znaajna sve dok se ne nadoknade dva cirkulirajua volumena krvi.trombocitopenija se može pojaviti ranije u sluaju splenomegalije, DIC-a ili opsežnog nagnjeenja ili opeklina. Poremeaj funkcije trombocita može biti prisutan u sluaju hipotermije, acidoze ili može biti uzrokovan djelovanjem lijekova. Openito uzevši, transfuzija trombocita za vrijeme naglog krvarenja nije uinkovita zbog brze potrošnje trombocita. Transfuziju trombocita treba dati ako: o postoji mikrovaskularno krvarenje, ili o ako je dano 20 doza eritrocita i broj trombocita nije poznat, ili ako je broj trombocita manji od 50.000/µL.;

o krioprecipitat može biti koristan ako je fibrinogen manji od 0,8 1,0 g/l. Krioprecipitat, meutim, ne sadržava ostale koagulacijske faktore (osim faktora VIII i von Willebrandovog faktora). Plazma je obino izvor koagulacijskih faktora koji se preferira. Krvarenje nakon operacije srca Prekomjerno krvarenje nakon operacije srca može uzrokovati heparin, manjak koagulacijskog faktora, trombocitopenija, kirurški imbenici ili neprepoznati koagulacijski poremeaj. Evaluacija bolesnikovog stanja nakon operacije treba obuhvatiti: procjenu gubitka krvi; pregled rana i ostalih mjesta radi mikrovaskularnog krvarenja; KKS i broj trombocita; koncentraciju heparina, PV, APTV i fibrinogen; Kirurško krvarenje je, openito uzevši, sumnjivo u sluaju: krvarenja o > 1000 ml u prvom satu; o > 300 ml/sat tijekom prva dva sata; o > 150 ml/sat nakon prva dva sata; i o naglog poveanja krvarenja > 300 ml/sat; o širenja obrisa srca na radiogramu toraksa. Povišena koncentracija heparina u cirkulaciji, obino s produljenjem APTV-a, ukazuje na prisutnost neneutraliziranog heparina, i u tom sluaju indicira se protamin. Koagulopatija može biti uzrokovana: o mikrovaskularnim krvarenjem; o krvarenjem od 50-150 ml/sat; o fibrinogenom 1 g/l o PV ili APTV veim 1,5 puta od normalne vrijednosti uz normalnu koncentraciju heparina; o broj trombocita manji od 50.000µL. Niski fibrinogen može biti uzrokovan fibrinolizom, i u tom sluaju može se indicirati aminokapronska kiselina. Patološki nalaz PV ili APTV, nakon neutralizacije heparina, obino je indikacija za transfuziju plazme, (10 ml/kg). Mikrovaskularno krvarenje ili poveano krvarenje na dren s brojem trombocita 50.000/µL obino su indikacija za transfuziju trombocita. Bolest jetre imbenici koji doprinose krvarenju u sluaju bolesti jetre ukljuuju: portalnu hipertenziju s varikozitetima; splenomegaliju s trombocitopenijom; smanjenu sintezu faktora; manjak vitamina K; prisutnost aktiviranih inhibitora koagulacijskog faktora u cirkulaciji; prisutnost produkata razgradnje fibrina;

steenu disfibrinogenemiju; uremijsku disfunkciju trombocita uzrokovanu hepatorenalnim sindromom. Procjena krvarenja bolesnika s bolešu jetre treba obuhvatiti: lokalizaciju mjesta krvarenja; KKS i broj trombocita; PV, APTV, aktivnost faktora V, fibrinogen. Ope smjernice za transfuzijsku terapiju: Krvarenje kao što su ezofagealne varikozne vene zahtijeva neposrednu intervenciju i ne može se kontrolirati iskljuivo transfuzijom. Veina bolesnika s kroninom bolešu jetre, bez manjka vitamina K ima vrijednost koagulacijskog faktora u granicama za održavanje normalne hemostaze. Aktivnost faktora V, koja je vea od 30%, uglavnom je dostatna za hemostazu. Transfuzija plazme obino ne može korigirati uinak disfibrinogenemije. Primarni cilj transfuzije eritrocita treba biti održavanje adekvatnog intravaskularnog volumena i sposobnosti transporta kisika. Ciljni raspon hemoglobina od 8 do 10 g/dl je dostatan za veinu bolesnika; Svrha transfuzije plazme je osiguranje dovoljne nadoknade koagulacijskog faktora kako bi se sprijeilo mikrovaskularno krvarenje. Transfuzija plazme je obino indicirana nakon transfuzije 5 doza eritrocita, obino 20 ml/kg tjelesne mase. Transfuzija plazme ak i u veim dozama rijetko e znaajno korigirati vrijednost PV-a i APTV-a; Pojava mikrovaskularnog krvarenja je indikacija za transfuzije trombocita. Transfuzija trombocita je meutim esto neuinkovita u sluaju bolesti jetre uzrokovane hipersplenizmom, kod utjecaja produkata razgradnje fibrina ili fibrinogena na funkciju trombocita, te kod uremije. Invazivni zahvati kao što je uvoenje katetera, paracenteza i biopsija jetre mogu se obaviti bez poveanog rizika od komplikacija krvarenja ako su PV i APTV unutar vrijednosti 1,5 puta od normalne vrijednosti i ako je broj trombocita vei od 50.000µL. Nema dokaza da profilaktina transfuzija trombocita ili plazme u sluaju bolesti jetre smanjuje rizik od krvarenja. Procjena primjene Svrha procjene primjene je poboljšanje procesa pri naruivanju, preuzimanju, rukovanju, i transfundiranju krvnih pripravaka, te praenje rezultata klinike transfuzijske prakse. Kriterije procjene održavaju konsenzus o ope prihvaenim preporukama za kliniku primjenu krvi, koje se zasnivaju na objavljenim klinikim ispitivanjima, jednoglasnim stajalištima na nacionalnoj razini, a sukladno europskim smjernicama. Treba meutim naglasiti kako ovi kriteriji procjene ne predstavljaju ujedno i indikacije za transfuziju, te da specifine klinike situacije mogu usmjeriti transfuzijsku praksu koja se razlikuje i od prihvaenih kriterija procjene. Elementi procjene klinike primjene krvi ukljuuju: dokumentaciju klinike indikacije za transfuziju; relevantne laboratorijske pretrage, ukljuujui KKS, broj trombocita, PV, APTV i analizu fibrinogena; - ordiniranje i doziranje krvnih sastojaka; klinikog i/ili laboratorijskog ishoda transfuzije.