IMUNOLOGIA BOLII LUPICE, CORELAŢII ÎNTRE PARAMETRII IMUNOLOGICI LA DEBUT ŞI SUB TERAPIE, ÎN EVOLUŢIA BOLII
|
|
- Derick Lawson
- 5 years ago
- Views:
Transcription
1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ IMUNOLOGIA BOLII LUPICE, CORELAŢII ÎNTRE PARAMETRII IMUNOLOGICI LA DEBUT ŞI SUB TERAPIE, ÎN EVOLUŢIA BOLII -REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT- CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. UNIV. DR. Evelina MORARU DOCTORAND, Geanina Irina VASILACHE (CRIŞCOV) 214
2
3 CUPRINS ABREVIERI...1 STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII Capitolul 1. INTRODUCERE 5 Capitolul 2. EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA ŞI PATOGENIA BOLII LUPICE Epidemiologia bolii lupice Incidenţă. Prevalenţă Morbiditate. Mortalitate Adolescenţa şi boala lupică Etiologia bolii lupice Factori genetici Factori hormonali Factori de mediu Lupusul indus medicamentos Patogenia şi imunologia bolii lupice Patogenia bolii lupice Imunologia bolii lupice...16 Capitolul 3. SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC Capitolul 4. TABLOUL CLINIC ŞI BIOLOGIC AL LUPUSULUI ERITEMATOS SISTEMIC Manifestări de debut în lupus Manifestări în evoluția bolii lupice Lupusul şi sarcina Fenomenul lupic la nou-născut Tabloul biologic în lupus Criterii de clasificare în lupusul eritematos sistemic...4 i
4 Capitolul 5. COMPLICAŢIILE, TRATAMENTUL ŞI EVOLUŢIA LUPUSULUI ERITEMATOS SISTEMIC Complicaţiile lupusului eritematos sistemic Tratamentul lupusului eritematos sistemic Măsuri igieno-dietetice Terapia medicamentoasă Monitorizarea activităţii bolii lupice Evoluţia şi prognosticul în lupusul pediatric...56 CONTRIBUŢII PERSONALE Capitolul 6. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL Motivaţia studiului Obiectivele studiului 58 Capitolul 7. ASPECTE METODOLOGICE ALE CERCETĂRII Protocol de studiu Metode de lucru Metode de prelucrare statistică a datelor 62 Capitolul 8. REZULTATE PRIVIND STUDIUL ASPECTELOR IMUNOLOGICE ÎN BOALA LUPICĂ LA COPIL Aspecte demografice Manifestări de debut în LESp Aspecte corelaţionale între manifestările clinico-biologice la debutul bolii şi în dinamică Starea de nutriţie în LESp Corelații între parametrii imunologici (titrul AcADNdc, C`3, C`4) şi activitatea bolii Aspecte corelaţionale privind manifestările biologice şi parametrii imunologici Corelarea parametrilor biologici cu activitatea bolii ii
5 8.8. Afectarea renală în LES Remisia în LESp versus schemele terapeutice Analiza multivariată privind profilul clinico-biologic al pacientului cu predispoziție la recădere în LES Capitolul 9. DISCUŢII 141 Capitolul 1. CONCLUZII 154 Capitolul 11. PERSPECTIVELE STUDIULUI 156 BIBLIOGRAFIE 158 ANEXE ANEXA 1. Consimţământul informat al pacientului 174 ANEXA 2.Model de fişă de urmărire al pacientului..177 ANEXA 3. Prezentări de cazuri clinice LUCRĂRI PUBLICATE ŞI ACCEPTATE ÎN PERIOADA STUDIULUI DOCTORAL iii
6 LISTĂ ABREVIERI SELECTIVE AAN -anticorpi anti-nucleari Ac -anticorpi AcACL -Ac anticardiolipinici AcAFL -anticorpi antifosfolipidici Ac antiadndc - anticorpi anti-adn dublu catenari Ac anti-sm - Ac anti-smith Ac anti β2-gp I -anticorpi anti-b2-glicoproteină I ACR - American College of Rheumatology Ag - antigen AI -autoimun AJI -Artrită juvenilă idiopatică ATS -ateroscleroză AZA -Azathioprină C -complement CL -celule lupice CRP -proteina C reactivă CS -corticosteroizi CT -corticoterapie CYC -Ciclofosfamida DXM -Dexametazonă FR -factor reumatoid HCQ -Hidroxiclorochină HLA -human leukocyte antigen HTA -hipertensiune arterială ICAM -Intercellular Adhesion Molecule 1 IF -imunofluorescenţă Ig -imunoglobulină IL -interleukină IR -insuficienţă renală LA -anticoagulant lupic LE -lupus eritematos LEM -lupus indus medicamentos LES -lupus eritematos sistemic LESp -lupus eritematos pediatric LNP -lupus neuropsihiatric 4
7 MBG ME MMF MP MTX NAV NK NL PDN SAFL Th VSH -membrană bazală glomerulară -microscopie electronică -Mycophenolat de mofetil -Metilprednisolon -Methotrexat -necroză avasculară -natural killer -nefrită lupică -Prednison -sindrom antifosfolipidic -T helper -viteza de sedimentare a hematiilor CUVINTE CHEIE-lupus eritematos sitemic, lupus pediatric, autoanticorpi antiadndc, AAN, patogenia bolii lupice, imunologia bolii lupice, tratamentul bolii lupice. MENŢIUNE Teza de Doctorat cuprinde: -partea generală structurată în 5 capitole şi partea personală organizată în 6 capitole; -un număr total de 127 Tabele, 98 Figuri ; -o secţiune cu 3 anexe; -referinţele bibliografice sunt în număr de 297 titluri; -articole publicate şi acceptate Rezumatul Tezei de Doctorat cuprinde: -un număr limitat, selectat de Tabele şi Figuri, cu păstrarea numerotării lor din Teză -bibliografia este selectivă, păstrând, de asemenea, numerotarea din Teză. 5
8 6
9 CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL 6 MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL 6.1. Motivaţia studiului Lupusul eritematos sistemic este o boală cronică autoimună caracterizată prin prezenţa autoanticorpilor împotriva antigenelor proprii, formarea de complexe imune şi perturbări imunologice ce pot conduce la afectarea oricărui organ în evoluţie. Boala lupică este mai agresivă la copil în comparaţie cu boala adultului, la acest aspect contribuind şi afectarea renală care este mai frecventă şi care semnează practic de multe ori prognosticul cazului. Lucrarea își propune monitorizarea imunologică a pacienţilor cu Lupus eritematos sistemic, depistarea unor corelaţii între parametrii imunologici, terapia instituită şi evoluţia bolii. În România s-au efectuat şi publicat puţine cercetări privind boala lupică la copil şi în particular despre imunologia acestei boli. Prin urmare, originalitatea tezei derivă atât din patologia abordată cât şi din tematica dificilă a acestei patologii. Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Sfânta Maria Iaşi şi în particular Clinica II Pediatrie-este centrul regional pentru patologia autoimună la copil, deservind practic toate judeţele Moldovei. Prin urmare, pacienţii luaţi în studiu provin dintr-o arie geografică largă, aspect important pentru studiu. Nu în ultimul rând sarcina survenită pe boală lupică activă poate pune probleme de ordin medical (pediatric, obstetrical) dar şi de etică şi de ordin religios; este o situaţie reală cu care ne-am confruntat în practica de zi cu zi. Pe lângă aceste observaţii, originalitatea temei este asigurată şi de dinamica excepţională publicată în acest domeniu şi de faptul că permite o colaborare multidisciplinară (cardiologică, hematologică, nefrologică, neurologică, psihiatrică, dermatologică şi nu în ultimul rând obstetricală). 7
10 6.2. Obiectivele studiului 1. Prelucrarea datelor demografice în lotul de studiu reprezentat de pacienţii care întrunesc criteriile de clasificare pentru lupus. 2. Realizarea unor corelaţii clinico-biologice utile în diagnostic; prelucrarea critică a datelor. 3. Studiul implicaţiilor nutriţionale în evoluţia bolii şi relaţia cu măsurile terapeutice. 4. Relatarea şi sugerarea unor modele evolutive în funcţie de anumiţi parametrii clinico-biologici ai tipului de disfuncţie imună. 5. Monitorizarea imunologică activă şi realizarea unor corelaţii între aceşti parametri, terapie şi evoluţia bolii la nivelul diferitelor organe şi sisteme afectate. 6. Aprecierea rezultatelor terapiei în diverse regimuri de imunosupresie. 7. Susţinerea pe argumente clinico-biologice prelucrate statistic a profilului pacientului cu predispoziţie la recădere. 8. Realizarea unor corelaţii statistice între manifestările clinico-biologice şi imunologice la debutul bolii şi în dinamică. 8
11 CAPITOLUL 7 ASPECTE METODOLOGICE ALE CERCETĂRII Studiul propus este unul retro-prospectiv, al unui lot alcătuit din 47 de copii, cu vârsta cuprinsă între 6-19 ani, diagnosticaţi cu Lupus eritematos sistemic, monitorizaţi şi trataţi în Clinica II Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii Sfânta Maria -Iaşi, în perioada ianuarie 23-august 214 (intervalul de urmărire al pacienţilor în cadrul studiului a fost de 12 ani). Principalul criteriu de includere în studiu îl constituie diagnostiul de Lupus eritematos sistemic ce întruneşte criteriile necesare clasificării American College of Rheumatology(ARA)revizuite în Criteriile de excludere din studiu au fost: - copiii care nu întrunesc criterii suficiente pentru diagnosticul de boală lupică, având un sindrom lupus-like sau lupus incomplet; - copiii cu afectare renală severă ce necesită supraveghere de specialitate în Clinica de Nefrologie Pediatrică. 7.1.Protocol de studiu Frecvenţa vizitelor la medic a variat de la o dată/lună (pentru pacienţii instabili, la debut, care au necesitat o monitorizarea mai strânsă, precum şi pentru cei cu tratament imunosupresiv) şi până la de două ori pe an pentru cei care au intrat în remisiune sau au avut o activitate minimă a bolii. Pentru pacienţii cu tratament cronic monitorizarea a fost impusă (pe lângă supravegherea bolii în sine) şi de determinarea toxicităţii şi efectelor secundare ale medicamentelor. Consimţământul informat al pacientului a fost adus la cunoştinţă aparţinătorilor/ tutorilor legali ai copilului, precum şi pacientului, la fiecare internare (Anexa 1). S-a explicat familiei natura cronică a afecţiunii, evoluţia imprevizibilă şi necesitatea unor internări regulate impuse de boală şi de terapia acesteia. S-a explicat de asemenea şi protocolul de investigare, necesitatea monitorizării sistematice prin investigaţii biologice şi paraclinice. S-a discutat şi despre posibilitatea efectuării unor manevre invazive pe durata supravegherii, precum medulogramă, endoscopie, iar pentru endoscopie s-a realizat un consimţământ 9
12 informat separat, în care se explică procedura, riscurile anesteziei şi ale manevrei în sine. Fiecare internare a cuprins anamneză, examen clinic minuţios pe aparate şi sisteme, investigaţii biologice de rutină şi investigaţii biologice ţintite pentru monitorizarea activităţii bolii şi pentru decelarea efectelor secundare ale terapiei. De asemenea, funcţie de prezenţa unor noi semne/simptome sau de existenţa complicaţiilor, protocolul s-a lărgit adaptat la caz şi s-a completat cu investigaţii paraclinice. Pentru înregistrarea datelor s-a folosit o fişă de urmărire a pacientului (Anexa 2) efectuată după un model adaptat necesităţilor de investigare, monitorizare şi tratament ale bolii. Fişa s-a completat cu toate datele la fiecare prezentare a pacientului în clinică, iar pentru pacienţii aflaţi deja în evidenţă s- au consultat foile de observaţie ale acestora de unde s-au notat datele necesare. În final datele au fost sistematizate într-o bază de date Microsoft Office Excel, în vederea prelucrării statistice Metode de lucru Anamneza Pentru cazurile nou diagnosticate: - s-a insistat în cadrul anamnezei asupra duratei de timp de la primele manifestări şi până la prezentarea în clinică; - pe simptomele de debut ale pacientului; - pe prezenţa unor manifestări similare sau a altor manifestări autoimune în cadrul familiei. La cazurile aflate în evidenţă s-a insistat asupra semnelor şi simptomelor care pot: - anunţa recăderea bolii; - indica menţinerea activităţii bolii; - semnala prezenţa unor efecte secundare ale terapiei. Examenul clinic pe aparate şi sisteme a presupus: - aprecierea stării generale a pacientului; - evaluarea statusului nutriţional în relaţie cu afecţiunea autoimună cronică şi cu terapia cortizonică/imunosupresivă cu repercusiuni negative pe dezvoltarea staturo-ponderală; - examenul sistematic pe aparate şi sisteme cu atenţie deosebită asupra manifestărilor caracteristice bolii (afectare cutanată, articulară, musculară, cardio-pulmonară, digestivă, neuropsihiatrică); 1
13 - surprinderea semnelor şi simptomelor ce pot sugera recăderea/efectele secundare ale terapiei şi încercarea de a discerne care dintre acestea se datorează bolii şi care terapiei. Investigaţiile biologice s-au realizat în cadrul Laboratorului Spitalului Clinic de Urgenţă Pentru Copii Sfânta Maria, Iaşi şi în cadrul unor laboratoare private (analizele care nu au fost disponibile din motive obiectivelipsă reactivi) şi decontate de spital. Investigaţiile biologice au constat din analize de rutină, la care s-au adăugat investigaţiile imunologice specifice bolii lupice şi cele adresate decelării unor patologii subiacente necesare în luarea deciziei terapeutice. Investigaţiile paraclinice s-au efectuat în Spitalul Clinic de Urgenţă Pentru Copii Sfânta Maria Iaşi şi în Ambulatoriu integrat al spitalului. Tratamentul de bază în boala lupică fără afectare renală severă este reprezentat de corticoterapie, dar şi de terapia imunosupresivă. Pacienţii au primit funcţie de forma de afectare mai multe scheme terapeutice. Toate schemele care conţin cortizon au fost dublate de terapie adjuvantă ce a constat din preparate de calciu şi protectoare gastrice, regim alimentar desodat, evitarea consumului de dulciuri şi grăsimi în exces. Intrarea în remisiune este definită de remiterea/ameliorarea manifestărilor clinice şi biologice (remiterea febrei, a elementelor cutanate, a artralgiilor, diminuarea considerabilă/remiterea sindromului inflamator, a AcADNdc, fracţia C3 a complementului, ameliorarea anemiei intrainflamatorii, a leucopeniei). 11
14 CAPITOLUL 8 REZULTATE PRIVIND STUDIUL ASPECTELOR IMUNOLOGICE ÎN BOALA LUPICĂ LA COPIL 8.1. Aspecte demografice Incidenţa cazurilor de LESp Lotul de studiu a fost constituit din 47 pacienţi urmăriţi de-a lungul a 367 internări. Incidenţa cazurilor noi de LESp la numărul de internări/an este detaliată în Fig Se remarcă faptul că cele mai multe cazuri noi diagnosticate au fost în 213 (9 cazuri). Fig Incidenţa cazurilor cu LESp în Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii Sfânta Maria Iaşi Repartiţia pe sexe Este remarcată predominanţa semnificativă a bolii lupice la pacienţii de sex feminin (8.9%, 38 cazuri) faţă de cei de sex masculin (19.1% - 9 cazuri), într-un raport de 4.22:1 (Fig. 8.2.). Fig.8.2. Frecvenţa LESp în funcţie de sexul pacienţilor 12
15 Mediul de provenienţă al pacienţilor cu LESp Analiza în funcţie de mediul de provenienţă demonstrează faptul că cei mai mulţi pacienţi provin din mediul rural, 76.6% faţă de doar 23.4% din mediul urban (Fig.8.3). Fig.8.3. Frecvenţa LESp în funcţie de mediul de provenienţă al pacienţilor Vârsta pacienţilor cu LESp Vârsta medie a pacienţilor incluşi în studiu a fost de 12.6 ani ± 3DS, cu valori minime de 6 ani şi maxime de 17.1 ani. Este remarcat de asemenea faptul că 5% din cazurile intrate în studiu au vârsta mai mică de 12 ani (mediana vârstă =12ani). Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă evidenţiază o frecvenţă maximă pentru grupa de vârstă 12-14ani (13 cazuri-27.66%), ceea ce confirmă ipoteza predominanţei bolii la pubertate şi adolescență (Fig.8.4.). Histogram: Varsta pacientilor cu LES Kolmogorov-Smirnov d=.1744, p>.2; Lilliefors p<.2 16 Expected Normal No. of obs varsta <= Category Boundary [ani] Fig Histograma valorilor vârstei pacienţilor pediatrici cu LESp 13
16 În cazul copiilor cu LESp de sex feminin este remarcat faptul că aceștia prezintă o vârstă medie (13.7ani±3DS) semnificativ mai mare (F=5.98, p=.18, 95%CI) comparativ cu pacienţii de sex masculin (1.44ani±2.31DS) (Fig. 8.5., Tabel 8.6.). Categ. Box & Whisker Plot: Varsta F(1,45) = , p =.184; Kruskal-Wallis-H(1,47) = , p = Varsta [ani] Mean Mean±SE 7 Mean±SD feminin masculin Fig.8.5.Valorile medii vârstei pacienţilor cu LESp versus sexul Tabel 8.6. Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei pacienţilor cu LESp versus sexul F (95% interval de confidenţă) Testul ANOVA p 8.2. Manifestări de debut în LESp Manifestările de debut obișnuite sunt febra, artralgiile, rash-ul facial (eritem în fluture ), fatigabilitatea, astenia, scăderea ponderală. Cele mai frecvente manifestări de debut la lotul studiat au fost artralgiile (4 cazuri-85.1%), urmate de febră (25 cazuri-53.2%)(fig. 8.6.). Fig.8.6. Manifestările de debut în LESp 14
17 Manifestări rare de debut Manifestări rare la debutul bolii în lotul studiat au fosttrombocitopenia 4 cazuri (8.5%), pericardita 5 cazuri (1.6%), alopecia-1 caz (2.1%). Interval de timp debut-diagnostic LESp Intervalul mediu de timp de la debutul simptomelor la momentul confirmării diagnosticului a fost de 5.4±8.46 luni, cu valori minime de o lună şi maxime de 48 luni. Valorile intervalelor quartilice demonstrează faptul că 25% dintre pacienţii cu LESp au fost diagnosticaţi după 5 luni de la debutul simptomelor (Fig.8.9.). 14 Histogram: Intervalul de timp de la primele simptome la diagnostic (luni) Mean [luni] Std.Dev Minimum Maximum No. of obs interval [luni] Fig Distribuţia valorilor intervalului de debut-diagnostic LESp 8.3. Aspecte corelaţionale între manifestările clinico-biologice la debutul bolii şi în dinamică Pericardita la debut şi în dinamică Fig.8.12.Repartiţia cazurilor în funcţie de frecvenţa cazurilor cu pericardită la debut şi în dinamică 15
18 Există o asociere semnificativă între activitatea LES şi prezenţa pericarditei (χ2=7.53, p=.13, 95%CI), în 38.3% din cazuri a fost prezentă pericardita în dinamică (Fig.8.13, Tabel 8.13). Fig Repartiţia cazurilor în funcţie de pericardită versus activitatea LESp Tabel Parametrii estimaţi în testarea prezenţei pericarditei şi activitatea LESp df=2 Chi-pătrat 2 p 95% interval de încredere Pearson Chi-pătrat M-L Chi-square Coeficient de corelaţie (Spearman Rank R) Trombocitopenia la debut şi în dinamică Din numărul total de cazuri luate în studiu se remarcă faptul că trombocitopenia a fost prezentă la debut în 4 cazuri (8.5%), iar în dinamică, pe parcursul bolii a fost prezentă într-un procent variabil de cazuri (%-16% ) funcţie de momentul evaluării şi numărul cazurilor evaluate (Fig.8.14.). Fig Repartiţia cazurilor în funcţie de frecvenţa cazurilor cu trombocitopenie la debut şi în dinamică 16
19 Există o asociere semnificativă între activitatea LESp şi prezenţa trombocitopeniei (χ2=8.4, p=.132, 95%CI), în 27.7% din cazuri a fost prezentă trombocitopenia în dinamică (Fig , Tabel 8.16.). Fig.8.15.Repartiţia cazurilor în funcţie de trombocitopenie versus activitatea LESp Tabel Param. estimaţi în testarea prezenţei trombocitopeniei şi activităţii LESp df=2 Chi-pătrat 2 p 95% interval de încredere Pearson Chi-pătrat M-L Chi-square Coeficient de corelaţie (Spearman Rank R) Pericardita şi trombocitopenia: corelaţia cu parametrii imunologici(adndc, C`3, C`4) Pericardită versus Ac antiadndc. Ac antiadndc prezintă valori semnificativ mai mari în cazul prezenţei pericarditei atât la debut cât şi în dinamică (F=11.5, p=.94, 95%CI) (Fig.8.16., Tabel 8.18.). Categ. Box & Whisker Plot: Ac antiadndc vs. pericardita F(2,48) = , p =.949; Kruskal-Wallis-H(2,51) = 1.788, p = Ac antiadndc Mean -1 Mean±SE absenta debut dinamica Mean±SD pericardita Fig.8.16.Valorile medii ale Ac antiadndc versus pericardită 17
20 Tabel 8.18.Testul pentru compararea valorilor medii ale Ac antiadndc versus pericardită F (95% interval de confidenţă) Testul ANOVA Pericardită versus C`3 Valorile C`3 sunt semnificativ mai mici în cazul pericarditei la debut (F=7.22, p=.35, 95% CI), acestea în dinamică prezentând valori uşor crescute însă inferioare cazurilor în care pericardita a fost absentă (Fig , Tabel 8.2.). 18 Categ. Box & Whisker Plot: C'3 (9-12 mg/dl) F(2,28) = , p =.3548; KW-H(2,31) = , p =.17 p C' absenta debut dinamica pericardita Fig Valorile medii ale C`3 versus pericardită Mean Mean±SE Mean±SD Tabel 8.2.Testul pentru compararea valorilor medii ale C`3 versus pericardită F (95% interval de confidenţă) p Testul ANOVA Trombocitopenie versus Ac antiadndc Valorile Ac antiadndc sunt semnificativ mai mari la debut în cazul prezenţei trombocitopeniei, iar în dinamică valorile se normalizează (F=6.338, p=.271, 95%CI) (Fig.8.19., Tabel 8.24.). 18
21 Categ. Box & Whisker Plot: Ac antiadndc F(2,48) = , p =.27148; KW-H(2,51) = , p = Ac antiadndc absenta debut dinamica trombocitopenie Mean Mean±SE Mean±SD Fig.8.19.Valorile medii ale Ac antiadndc versus trombocitopenie Tabel 8.24.Testul pentru compararea valorilor medii ale Ac antiadndc versus trombocitopenie F (95% interval de confidenţă) Testul ANOVA Trombocitopenie versus C`3 Valorile C`3 sunt semnificativ mai mici atât la debut cât şi în dinamică în cazul prezenţei trombocitopeniei (F=15.56, p=.239, 95%CI) (Fig.8.2., Tabel 8.26.). p Categ. Box & Whisker Plot: C'3 (9-12 mg/dl) F(2,28) = , p =.2391; KW-H(2,31) = , p = C'3 (9-12 MG/DL) absenta debut dinamica trombocitopenie Fig.8.2.Valorile medii ale C`3 versus trombocitopenie 19 Mean Mean±SE Mean±SD
22 Tabel 8.26.Testul pentru compararea valorilor medii ale C`3 versus trombocitopenie F (95% interval de confidenţă) Testul ANOVA Starea de nutriţie în LESp În lotul luat în studiu s-a remarcat faptul că 34 de pacienţi (72.34%) au avut un status nutriţional normal evaluat pe baza indicatorilor antropometrici (BMI, DS), 8 pacienţi (17.2%) au prezentat hipotrofie ponderală, iar 5 pacienţi (1.64%) au avut exces ponderal (Fig.8.22.). p Fig Starea de nutriţie în LESp la debut Evaluarea valorilor parametrilor imunologici versus starea de nutriţie Se constată faptul că statusul nutriţional normal se corelează direct cu titrul mediu crescut al AcADNdc ( UI/ml), în timp ce în cazul excesului ponderal şi al hipotrofiei valorile medii ale acestor anticorpi sunt mai mici (55.11UI/ml, respectiv 31.2UI/ml), semnificativ statistic (p=.25) (Fig.8.23.). 2
23 Categ. Box & Whisker Plot: C'3 vs. starea de nutritie F(2,28) = 5.668, p =.1455; Kruskal-Wallis-H(2,31) = , p = C'3 (mg/dl) hipotrofie normoponderal exces ponderal Stare de nutritie Mean Mean±SE Mean±SD Fig Valorile medii ale Ac antiadndc în LESp versus starea de nutriţie De asemenea, statusul nutriţional normal şi excesul ponderal se corelează direct cu valori medii crescute ale fracţiei C`3 a complementului (114.26mg/dl, respectiv mg/dl), în timp ce în cazul hipotrofiei valorile medii ale C`3 sunt scăzute (76.14mg/dl), cu semnificaţie statistică (p=.145) (Fig.8.24.). Categ. Box & Whisker Plot: Ac antiadndc vs. starea de nutritie F(2,48) = , p =.2537; Kruskal-Wallis-H(2,51) = 12.33, p = Ac antiadndc (n<2u/l) hipotrofie normoponderal exces ponderal Stare de nutritie Mean Mean±SE Mean±SD Fig.8.24.Valorile medii ale C`3 în LESp versus starea de nutriţie 21
24 8.5. Corelații între parametrii imunologici (titrul AcADNdc, C`3, C`4) şi activitatea bolii Ac antiadndc Valoarea medie a Ac antiadndc la internare în LESp a fost de 97.1 ± DS, înregistrându-se valori minime de.5 UI/ml şi maxime de 6 UI/ml. Valorile quartilice indică faptul că 25% din cazuri au prezentat valori ale Ac antiadndc mai mari de 97. UI/ml (Q75=97. UI/ml), iar 5% dintre aceştia prezentau valori mai mari de 39. UI/ml (mediana=39. UI/ml) (Fig.8.26.). 35 Histogram: Ac antiadndc Kolmogorov-Smirnov d=.25537, p<.1 ; Lilliefors p<.1 Expected Normal No. of obs X <= Category Boundary Fig Histograma valorilor Ac antiadndc la internare în LESp Ac antiadndc versus statusul bolii Valorile Ac antiadndc sunt semnificativ mai mici în cazul remisiei LES (F=11.64, p=.25, 95%CI) (Fig.8.27.). Categ. Box & Whisker Plot: Ac antiadndc F(1,49) = , p =.257; Kruskal-Wallis-H(1,51) = , p = Ac antiadndc Mean -1 Mean±SE LES activ LES remisiune Mean±SD stare LES Fig Valorile medii ale Ac antiadndc în LESp versus statusul bolii 22
25 Evaluarea predicţiei Ac antiadndc în răspunsul pozitiv la tratamentul LESp Analiza curbei ROC a demonstrat faptul că valorile Ac antiadndc în evoluţie pot fi considerate predictive pentru remisia LESp. Interpretarea s-a făcut pe baza ariei de sub curbă ce a indicat o putere de predicţie semnificativă (p=.219, 95%CI) a valorilor Ac antiadndc privind remisia LESp(AUC Ac antiadndc =.838, 95%CI [ ]) (Tabel 8.36., Fig.8.29.). Variabile testate Tabel Parametrii estimaţi în analiza curbei ROC Aria de sub curba ROC Aria de Nivel de sub Eroare semnificaţie. b curbă Std. (p) Limita inf. (AUC) AUC 95% Interval de confidenţă Limita sup. Ac antiadndc b. Ipoteza nulă: aria =.5 Fig Curba ROC (Receiver Operating Characteristic) privind predicţia remisiei pe baza Ac antiadndc 23
26 C` Histogram: C'3 (9-12 mg/dl) Kolmogorov-Smirnov d=.1213, p>.2; Lilliefors p>.2 Expected Normal No. of obs mg/dl C'3 <= Category Boundary Fig.8.3. Histograma valorilor C`3 la internare în LESp C`3 versus statusul bolii În funcţie de statusul bolii a fost evaluat nivelul C`3. Astfel, se remarcă faptul că valorile C`3 sunt semnificativ mai mari în cazul remisiei LESp (F=9.1, p=.39, 95%CI) (Fig ). 7 Categ. Box & Whisker Plot: C'3 (9-12 mg/dl) F(1,29) = 9.16, p =.39185; Kruskal-Wallis-H(1,31) = 9.167, p = C'3 (9-12 mg/dl) Mean 4 Mean±SE LES activ LES remisiune Mean±SD stare LES Fig.8.31.Valorile medii ale C`3 în LESp versus statusul bolii Evaluarea predicţiei C`3 în răspunsul pozitiv la tratamentul LESp Analiza curbei ROC a demonstrat faptul că valorile C`3 în evoluţie pot fi considerate predictive pentru remisia LES. Interpretarea s-a făcut pe baza ariei de sub curbă ce a indicat o putere de predicţie semnificativă 24
27 (p=.8, 95%CI) a valorilor crescute ale C`3 privind remisia LES, (AUC C`3 =.898, 95%CI [ ]) (Tabel 8.4., Fig ). Tabel 8.4. Parametrii estimaţi în analiza curbei ROC Aria de sub curba ROC Aria de Nivel de AUC Eroare Variabile testate sub curbă semnificaţie. b 95% Interval de confidenţă Std. (AUC) (p) Limita inf. Limita sup. C` b. Ipoteza nulă: aria =.5 Fig Curba ROC (Receiver Operating Characteristic) privind predicţia remisiei pe baza C`3 Imunoglobulina IgA Med ie IgA Tabel 8.45.Valorile IgA la internare în LESp Media Dev.st Er.st Mi Max Q25 d d n 95% % Media na 355. Q
28 9 8 Histogram: IgA la internare Kolmogorov-Smirnov d=.24172, p>.2; Lilliefors p<.5 Expected Normal moment=internare No. of obs IgA (9-45mg/dl ) IgA mg/dl <= Category Boundary Fig Histograma valorilor IgA la internare în LESp Imunoglobulina IgA versus statusul bolii În funcţie de statusul bolii a fost evaluat nivelul IgA. Astfel, se remarcă faptul că valorile IgA scad semnificativ în cazul remisiei LESp (F=7.69, p=.36, 95%CI) (Tabel 8.46., Fig ). LES activ LES remisie Media IgA Tabel 8.46.Valorile IgA în LESp versus statusul bolii Media -95% +95% Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q F(1,47) = 7.697, p =.366; Categ. Box & Whisker Plot: IgA (9-45mg/dl) F(1,47) = , p =.366; Kruskal-Wallis-H(1,49) = 3.849, p = IgA [mg/dl] Mean Mean±SE LES activ LES remisiune Mean±SD Stare LES Fig Valorile medii ale IgA în LESp versus statusul bolii 26
29 Evaluarea în dinamică a IgA în LESp Valorile IgA în dinamică prezintă scăderi în cazul LESp activ însă aceste valori se menţin la nivel superior faţă de cele ale cazurilor ce au prezentat remisiune (F=14.56, p=.19, 95%CI) (Tabel 8.47., Fig. 8.4.). Tabel 8.47.Valorile IgA în LESp versus statusul bolii Media IgA Dev.std Er.std Media IgA Dev.std Er.std Moment (internare) LES activ LES remisie F(1,47) = , p =.1955; 27
30 Values IgA (9-45 mg/dl) Plot of Means and Conf. Intervals (95.%) IgA - in dinamica MOMENT (internare) LES ACTIV LES REMISIUNE Fig. 8.4.Valorile medii ale IgA în dinamică, în LESp versus statusul bolii Evaluarea predicţieiiga în răspunsul pozitiv la tratamentul LESp Analiza curbei ROC a demonstrat faptul că valorile IgA în evoluţie pot fi considerate predictive pentru remisia LESp. Interpretarea s-a făcut pe baza ariei de sub curbă ce a indicat o putere de predicţie semnificativă (p=.47, 95%CI) a valorilor IgA privind remisia LES, (AUC IgA =.689, 95%CI [ ]) (Tabel 8.48., Fig ). Tabel8.48. Parametrii estimaţi în analiza curbei ROC Aria de sub curba ROC Aria de Nivel de AUC Eroare Variabile testate sub curbă semnificaţie. b 95% Interval de confidenţă Std. (AUC) (p) Limita inf. Limita sup. IgA b. Ipoteza nulă: aria =.5 28
31 Fig Curba ROC (Receiver Operating Characteristic) privind predicţia remisiei pe baza IgA Imunoglobulina G Tabel Valorile IgG la internare în LESp Medie Media Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q75 IgG -95% +95% Histogram: IgG mg/dl (8-18) Kolmogorov-Smirnov d=.25967, p<.15 ; Lilliefors p<.1 Expected Normal Include condition: moment=internare No. of obs IgG: 8-18 mg/dl X <= Category Boundary Fig Histograma valorilor IgG la internare în LESp
32 Imunoglobulina IgG versus statusul bolii În funcţie de statusul bolii a fost evaluat nivelul IgG. Astfel, se remarcă faptul că valorile IgG nu se modifică semnificativ în cazul remisiei LESp (F=.1126, p=.738, 95%CI) (Tabel 8.5., Fig.8.43.). LES activ LES remisie Media IgG Tabel 8.5.Valorile IgG în LESp versus statusul bolii Media -95% +95% Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q F(1,47) =.1126, p =.738; IgG (8-18 mg/dl) Categ. Box & Whisker Plot: IgG F(1,45) =.1126, p =.7387; Kruskal-Wallis-H(1,47) = , p = LES activ stare LES LES remisiune Mean Mean±SE Mean±SD Fig Valorile medii ale IgG în LESp versus statusul bolii Evaluarea în dinamică a IgG în LESp Valorile IgG în dinamică prezintă scăderi în cazul LESp activ însă aceste valori se menţin la nivel comparativ faţă de cele ale cazurilor ce au prezentat remisiune (F=.1126, p=.738, 95%CI) (Tabel 8.51., Fig ). 3
33 Tabel 8.51.Valorile IgG în LESp versus statusul bolii Media IgG Dev.std Er.std Moment (internare) LES activ LES remisie F(1,47) =.1126, p =.7387; Media IgG Dev.std Er.std 45 Plot of Means and Conf. Intervals (95.%) IgG (8-18 mg/dl) Values [mg/dl] LES ACTIV LES REMISIUNE MOMENT (internare) Fig Valorile medii ale IgG în dinamică în LESp versus statusul bolii 31
34 Evaluarea predicţieiigg în răspunsul pozitiv la tratamentul LESp Analiza curbei ROC a demonstrat faptul că valorile IgG în evoluţie nu pot fi considerate predictive pentru remisia LES. Interpretarea s-a făcut pe baza ariei de sub curbă ce a indicat o putere de predicţie nesemnificativă (p=.224, 95%CI) a valorilor IgG privind remisia LES, (AUC IgG =.368, 95%CI [ ]) (Tabel 8.52., Fig ). Tabel Parametrii estimaţi în analiza curbei ROC Aria de sub curba ROC Aria de Nivel de AUC Eroare Variabile testate sub curbă semnificaţie. b 95% Interval de confidenţă Std. (AUC) (p) Limita inf. Limita sup. IgG b. Ipoteza nulă: aria =.5 Fig Curba ROC (Receiver Operating Characteristic) privind predicţia remisiei pe baza IgG Celule lupice (CL)-au fost prezente la 18 pacienţi (38.3%) (Fig ). Fig Frecvenţa celulelor lupice în LESp 32
35 Studiul prezenţei celulelor lupice în cazul stadiului LESp a demonstrat o frecvenţă (4.3%) semnificativ mai mică (χ 2 =6.54, p=.153, 95%CI) a cazurilor la care s-au identificat celule lupice şi boala a înregistrat remisie (Fig , Tabel 8.63.). Fig Frecvenţa celulelor lupice versus remisia LESp Tabel Parametrii estimaţi în asocierea prezenţei CL versus remisia LESp df=1 Chi-pătrat 2 p 95% interval de încredere Pearson Chi-pătrat M-L Chi-square Coeficient de corelaţie (Spearman Rank R) Evaluarea în dinamică a frecvenţei celulelor lupice în LESp Se constată faptul că frecvenţa cazurilor ce au prezentat remisiunea LESp a crescut semnificativ în dinamică în cazul absenţei CL (Fig ). Fig Frecvenţa celulelor lupice versus LESp remisie/momentul internării 33
36 Evaluarea predicţiei prezenţei CL în răspunsul pozitiv la tratamentul LESp Analiza curbei ROC a demonstrat faptul că prezenţa celulelor lupice în evoluţie poate fi considerată predictivă pentru LESp activ. Interpretarea s-a făcut pe baza ariei de sub curbă ce a indicat o putere de predicţie semnificativă (p=.495, 95%CI) a prezenţei celulelor lupice în LESp activ(auc celulel =.718, 95%CI [.59.86]) (Tabel 8.65., Fig ). Tabel Parametrii estimaţi în analiza curbei ROC Aria de Nivel de AUC Eroare Variabile testate sub curbă semnificaţie. b 95% Interval de confidenţă Std. (AUC) (p) Limita inf. Limita sup. Celule lupice b. Ipoteza nulă: aria =.5 Fig Curba ROC (Receiver Operating Characteristic) privind predicţia remisiei pe baza CL 8.6. Aspecte corelaţionale privind manifestările biologice şi parametrii imunologici AcADNdc Valorile Ac antiadndc au prezentat o corelaţie inversă semnificativă cu valorile hemoglobinei în cazul LESp activ (r=-.43, p=.2, 95%CI), pentru valori scăzute ale hemoglobinei pacienţii prezintă valori mari ale Ac antiadndc (Tabel 8.7., Fig ). 34
37 Tabel 8.7. Parametrii estimaţi în corelaţia valorilor hemoglobinei versus Ac antiadndc Coeficient de corelaţie Nivel de semnificaţie (p) Hb vs.ac antiadndc Scatterplot: Hemoglobina vs. Ac antiadndc (Casewise MD deletion) Ac antiadndc = * Hemoglobina Correlation: r = Ac antiadndc (u/l) Hemoglobina (g/dl) 95% confidence Fig Dreapta de regresie pentru valorile hemoglobinei versus Ac antiadndc În cazul valorilor VSH, valorile Ac antiadndc au prezentat o corelaţie directă semnificativă în cazul LESp activ (r=.52, p<<.1, 95%CI), pentru valori crescute ale VSH pacienţii prezintă valori mari ale Ac antiadndc (Tabel 8.72., Fig ). Tabel Parametrii estimaţi în corelaţia valorilor VSH versus Ac antiadndc Coeficient de corelaţie Nivel de semnificaţie (p) VSH vs.ac antiadndc Scatterplot: VSH vs. Ac antiadndc (Casewise MD deletion) Ac antiadndc = * VSH Correlation: r = Ac antiadndc (u/l) % confidence VSH (mm/h) Fig Dreapta de regresie pentru valorile VSH versus Ac antiadndc 35
38 C`3 Valorile C`3 au prezentat o corelaţie directă semnificativă cu valorile Hb în cazul LESp activ (r=.34, p=.35, 95%CI), pentru valori crescute ale hemoglobinei pacienţii prezintă valori mari ale C`3 (Tabel 8.73., Fig ). Tabel Parametrii estimaţi în corelaţia valorilor hemoglobinei versus C`3 Coeficient de corelaţie Nivel de semnificaţie Hb vs.c` Scatterplot: Hemoglobina vs. C'3 (Casewise MD deletion) C'3 = * Hemoglobina Correlation: r = C'3 (mg/dl) Hemoglobina (g/dl) 95% confidence Fig Dreapta de regresie pentru valorile hemoglobinei versus C`3 Valorile VSH nu au prezentat o corelaţie semnificativă cu valorile C`3 în cazul LESp activ (r=-.8, p=.637, 95%CI) (Tabel 8.75., Fig ). Tabel Parametrii estimaţi în corelaţia valorilor VSH versus C`3 Coeficient de corelaţie Nivel de semnificaţie VSH vs.c` Scatterplot: VSH vs. C'3 (Casewise MD deletion) C'3 = * VSH Correlation: r = C'3 (mg/dl) % confidence VSH mm/h Fig Dreapta de regresie pentru valorile VSH versus C`3 36
39 8.7. Corelarea parametrilor biologici cu activitatea bolii Evaluarea valorilor globulelor albe versus activitatea LESp Valorile scăzute ale globulelor albe reflectă în mod semnificativ activitatea LESp(F=4.64, p=.325, 95%CI). În lotul analizat 5% din cazurile cu LESp activ prezintă valori mai mici de 62 GA/mm 3 (Tabel 8.77., Fig. 8.7.). Tabel Evaluarea valorilor globulelor albe în LESp versus statusul bolii Media Media Dev.s Er.st Mi Q2 Media GA -95% +95 Max [/mm 3 td d n 5 na ] % LES activ LES remis ie F(1,47) = , p=.32598; Q Categ. Box & Whisker Plot: Globule albe/mm 3 F(1,341) = 4.642, p =.326; Kruskal-Wallis-H(1,343) = 5.352, p = Globule albe/mm 3 (5-1) LES remisie LES activ Mean Mean±SE Mean±SD Fig. 8.7.Valorile medii ale globulelor albe în LESp versus statusul bolii Evaluarea valorilor hemoglobinei (Hb) versus activitatea LESp Hemoglobina prezintă valori semnificativ mai mici în cazul LESp activ (F=4.64, p=.325, 95%CI). În lotul analizat 5% din cazurile cu LESp 37
40 activ prezintă valori ale hemoglobinei mai mici de 11.61g/dl (Tabel 8.83., Fig ). LES activ LES remis ie Tabel 8.83.Evaluarea valorilor hemoglobinei în LESp versus statusul bolii Media Media Dev.s Er.s Mi Ma Q2 Media Q7 Hb 95 % td td n x 5 na 5 [g/dl] % F(1,47) = , p=.55; Categ. Box & Whisker Plot: Hemoglobina vs. activitatea bolii F(1,337) = , p =.6; Kruskal-Wallis-H(1,339) = , p = Hemoglobina (g/dl) LES activ LES remisie Mean Mean±SE Mean±SD Fig Valorile medii ale hemoglobinei în LESp versus statusul bolii Evaluarea valorilor trombocitelor versus activitatea LESp Trombocitele prezintă valori semnificativ mai mici în cazul LESp activ (F=4.51, p=.344, 95%CI). În lotul analizat 5% din cazurile cu LESp activ prezintă valori ale trombocitelor mai mici de 2475/mm 3 (Tabel 8.91., Fig.8.8.). 38
41 LES remi sie LES activ Tabel Evaluarea valorilor trombocitelor în LESp versus statusul bolii Media Tr [/mm 3 ] Media -95% +95% Dev.st d F(1,47) = , p=.34418; Er.std Min Max Q Media na Q Trombocite /mm 3 Categ. Box & Whisker Plot: Trombocite vs. activitatea bolii F(1,336) = 4.515, p =.344; Kruskal-Wallis-H(1,338) = 3.391, p = E5 4.2E5 4E5 3.8E5 3.6E5 3.4E5 3.2E5 3E5 2.8E5 2.6E5 2.4E5 2.2E5 2E5 1.8E5 1.6E5 1.4E5 LES remisie LES activ Mean Mean±SE Mean±SD Fig. 8.8.Valorile medii ale trombocitelor în LESp versus statusul bolii Corelaţia valorilor VSH-ul cu activitatea bolii Studiul observaţional a evidenţiat faptul că bolnavii cu boala activă au VSH crescut şi că valoarea se corelează cu activitatea bolii, aspect demonstrat în analiza următoare (Tabel 8.94., Fig ). Tabel 8.94.Evaluarea valorilor VSH în LESp versus statusul bolii Media Media VSH -95% +95% Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q75 LES activ LES remisie F(1,47) =57.23, p <<.1; 39
42 8 Categ. Box & Whisker Plot: VSH vs. activitatea bolii F(1,327) = , p =.; KW-H(1,329) = , p =. 7 6 VSH (mm/h) LES activ LES remisie Mean Mean±SE Mean±SD Fig Valorile medii ale VSH în LESp versus statusul bolii 8.9. Remisia în LESp versus schemele terapeutice Fig Remisia în LES în funcţie de schema de tratament (evaluare în dinamică) Este remarcat faptul că în cazul tratamentului PDN alternativ cu Azathioprină (Imuran) a fost înregistrată cea mai mare rată de remisie, de asemenea un rezultat bun fiind obţinut în cazul schemei de tratament cu PDN zilnic. În concluzie, rezultatele studiului demonstrează faptul că schema de tratament influenţează în mod semnificativ remisia LES (χ 2 =48.91, p=.2749, 95%CI) (Fig ). 4
43 Moment (internare ) Tabel 8.17.Valorile Ac antiadndc în LESp versus tratament PDN zilnic PDN alternati v MediaAc antiadndc vs. tratament PDN alternativ cu Azathioprină 41 PND + MTX evaluare evaluare evaluare evaluare evaluare evaluare F(1,47) =31.54, p =.186; Values Plot of Means and Conf. Intervals (95.%) Ac antiadndc(u/l) evaluare 2 evaluare 4 evaluare 6 evaluare 3 evaluare 5 evaluare 7 MOMENT PDN zilnic PDN alternativ PDN alternativ cu Imuran PND+MTX Imuran+PDN zilnic Azathioprină + PDN zilnic Fig Valorile medii ale AcantiADNdc în dinamică, în LESp versus tratament Se remarcă faptul că în remisiune valorile Ac antiadndc sunt semnificativ mai mici în cazul utilizării schemei de tratament cu Azathioprină si Prednison alternativ (Tabel 8.17., Fig ). Tabel Valorile C`3 în LESp versus tratament Media C`3 vs. tratament Moment (internare PDN PDN PDN PND Azathioprină ) zilni alternati alternativ cu + + c v Azathioprină MTX PDN zilnic evaluare
44 Media C`3 vs. tratament Moment (internare PDN PDN PDN PND Azathioprină ) zilni alternati alternativ cu + + c v Azathioprină MTX PDN zilnic evaluare evaluare evaluare evaluare evaluare F(1,47) =23.7, p =.2796; Values C`3(mg/dl) Plot of Means and Conf. Intervals (95.%) C'3 (9-12 mg/dl) evaluare 2 evaluare 4 evaluare 6 evaluare 3 evaluare 5 evaluare 7 MOMENT PDN zilnic PDN alternativ PDN alternativ cu Imuran PND+MTX Imuran+PDN zilnic Fig.8.95.Valorile medii ale C`3 în dinamică, în LESp versus tratament Comparând valoarea C`3 în diversele scheme terapeutice utilizate se remacă normalizarea valorii acestuia dar cu menţinerea celor mai mici valori în schema cu Azathioprină şi PDN alternativ (Tabel 8.18., Fig ) Analiza multivariată privind profil clinico-biologic al pacientului cu predispoziție la recadere în LES Regresia logistică pentru predicţia caracteristicilor clinice/ biologice asupra recăderilor în LES. În studiul următor s-au analizat parametrii care pot influenţa recăderea în LES, prin analiză multivariată. 42
45 Analiza multivariată a permis realizarea unui model care să definească factorii predictivi pentru recădere. Regresia logistică oferă un mijloc util pentru modelarea dependenţei unei variabile de răspuns dihotomic (LES activ/les remisie) faţă de una sau mai multe variabile explicative numite predictori, care pot fi categorice sau continue. Riscul este modelat matematic sub forma unei ecuaţii ca o colecţie de variabile predictor. Modelarea poate avea o etapă unică în care sunt incluse simultan toate covariabilele, sau poate fi realizată în trepte, fie incluzând treptat o serie de predictori fie prin excluderea treptată a unora. Analiza multivariată a demonstrat faptul că valorile titrului AcADNdc (HR=3.7, p=.21), C`3 (HR=2.15, p=.19), Hb (HR=1.86, p=.44), IgA (HR=1.95, p=.38), prezenţa celulelor lupice (HR=2.68, p=.26), afectarea renală (HR=4.3, p=.14), afectarea pulmonară (HR=2.99, p=.29) şi infecţia (HR=2.68, p=.7) sunt factori de predicţie semnificativi pentru recăderea în LES (Tabel , Tabel 8.11., Tabel ). Tabel Testul pentru verificarea validităţii modelului (metoda enter ) Hosmer and Lemeshow Test Step Chi-square df Sig.p (Testul χ 2 ) (grade de libertate) (nivel de semnificaţie) Tabel Rezultatul verificării puterii de predicţie a modelului Model Summary Step -2 Log likelihood Cox & Snell R Square Nagelkerke R Square Tabel Coeficienţii şi parametrii estimaţi în regresia logistică privind recăderea în LESp 95% CI for Exp(B) EXP(B) B S.E. Wald Sig.p HR Parametrii clinici/biologici 43 Limita inf. Limita sup. Parametrii biologici sexul masculin titrul AcADNdc
46 C' C` trombocitopenia anemia(hb) VSH IgA IgE celule lupice (+) Parametrii clinici afectarea renala afectarea pulmonara afectarea neurologică Sindromul antifosfolipidic (SAFL) infecţia χ2 test statistic = (gradul de potrivire al modelului); df = 8; p =.249; 95%CI. CI interval de confidenţă, df-grade de libertate, HR-rata hazardului, SE-eroare standard 44
47 CAPITOLUL 9 DISCUŢII Studiul de faţă a încercat să surprindă o serie de aspecte clinice, biologice, imunologice, terapeutice şi evolutive ale unei boli complexe, greu de diagnosticat şi monitorizat şi al cărui tratament reprezintă o provocare şi pentru cei mai experimentaţi pediatrii, reumatologi şi nefrologi. De asemenea am încercat să realizez o serie de corelaţii între parametrii menţionaţi şi să surprind, prin analiză statistică, indicatorii predictivi ai recăderii în boala lupică la copil. Date demografice Se estimează ca în lume sunt 5 milioane de persoane care suferă de o formă de lupus; 7% dintre aceştia au LES, iar 9% din bolnavi sunt femei cu vârsta între ani. În Europa sunt 5. de persoane cu LES, din care 9 locuiesc în România (257). Există puţine date în literatura de specialitate privind demografia bolii lupice la copil în România, iar date despre numărul copiilor cu lupus din România nu au fost semnalate. Dacă raportăm numărul de subiecţi (47) incluşi în lotul de studiu la perioada studiului de 12 ani şi la aria geografică întinsă din care provin aceste cazuri (întreaga Moldovă) este un număr aparent mic, dar trebuie să ţinem cont de numeroase aspecte: Din analiza statistică s-a remarcat predominanţa semnificativă a bolii lupice la sexul feminin (38 cazuri, 8.9%) în comparaţie cu sexul masculin (9 cazuri, 19.1%), raportul pe sexe fiind similar cu cel al unor studii din literatură (4.22:1) (11). Literatura raportează o vârstă medie de diagnostic de ani (15). Acest aspect a fost evaluat şi la lotul nostru de studiu şi am constatat o vârstă medie de diagnostic a bolii lupice de 12.6 ani ± 3DS, cu valori minime de 6 ani şi maxime de 17.1 ani. Este remarcat de asemenea faptul că jumătate din cazurile intrate în studiu au vârsta mai mică de 12 ani. Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă evidenţiază o frecvenţă maximă pentru grupa de vârstă ani (13 cazuri-27.66%), ceea ce 45
48 confirmă ipoteza predominanţei bolii la pubertate şi adolescență, conform datelor din literatură (12). Monitorizarea pacienţilor cu LESp Frecvenţa medie de urmărire a fost de 7.6 internări per pacient (7.6 ± 6.3DS). Au existat pacienţi cu peste 2 de internări în clinică într-un interval mediu de urmărire de 19 luni, dar şi pacienţi cu 1-2 internări. Explicaţia pentru aceştia din urmă ar fi complianţa scăzută, mediul social şi/sau educaţional precar sau împlinirea vârstei de 18 ani şi pierderea din urmărire. Totodată, cei cu internări puţine în Clinica II Pediatrie au avut şi o formă uşoară de boală dar, deşi s-a recomandat, în lipsa acuzelor subiective pacienţii nu s-au prezentat la control. Pacienţii cu multe internări au avut şi complicaţii ale bolii şi exacerbări, unele chiar grave. Interval debut-diagnostic LESp Intervalul de timp de la primele simptome şi până la stabilirea diagnosticului pozitiv variază de la 1 lună la 5 luni (media fiind de 4-8 luni), funcţie de ţara de origine (15). Am încercat să abordăm acest aspect şi în studiul nostru şi am constatat faptul că intervalul mediu de timp de la debut la diagnostic a fost de 5.4 ± 8.46 luni, cu valori minime de o lună şi maxime de 48 luni, dar majoritatea pacienţilor (75%) au fost diagnosticaţi sub intervalul de 5 luni, ceea ce concordă cu datele din literatură. Putem afirma că întârzierea diagnosticării în cazurile la care au trecut mai mult de 5 luni până la confirmare se datorează mai multor factori: simptomele de debut au fost nespecifice şi au mimat alte afecţiuni, durata crescută de la apariţia simptomelor şi momentul prezentării într-un serviciu de specialitate, complianţa scăzută a unor familii prin status socio-economic şi educaţional precar. Manifestări clinico-biologice de debut în LESp Cele mai comune şi nespecifice modalităţi de debut în LESp sunt: febra, alopecia, fatigabilitatea, scăderea în greutate, inflamaţie difuză generalizată (demonstrată prin limfadenopatii generalizate, hepatosplenomegalie). Cele mai frecvente manifestări de debut la lotul studiat au fost artralgiile (4 cazuri-85.1%), febra (25 cazuri-53.2%), rash-ul (22 cazuri- 46.8%), mialgiile (13 cazuri-27.7%), astenia (12 cazuri-25.5%). Literatura semnalează că manifestările cutanate la debut în LESp variază de la 6-8% din cazuri, iar acest procent creşte până la 85% în 46
Studiu privind influenţa luminilor stroboscopice asupra percepţiei
Studiu privind influenţa luminilor stroboscopice asupra percepţiei Autori: Cruceanu Victor-Daniel Florea Raluca-Alexandra Matei Andrei-Daniel Mitroi Cristian-Andrei Stefan Madalin-Catalin Ungureanu Vladimir-Teodor
More informationDecline in prolonged hormone replacement therapy in women aged 45 years or more, and impact of a centralised database tool
5 Review Article Decline in prolonged hormone replacement therapy in women aged 45 years or more, and impact of a centralised database tool MARTINA TEICHERT, FEDOR BAART AND PETER A.G.M. DE SMET REZUMAT
More informationTHE INFLUENCE OF CONTROLLER THERAPY ON CORRELATION BETWEEN FeNO AND ASTHMA CONTROL IN CHILDREN
ORIGINAL ARTICLE THE INFLUENCE OF CONTROLLER THERAPY ON CORRELATION BETWEEN FeNO AND ASTHMA CONTROL IN CHILDREN EUGENIA BUZOIANU 1,2 *, MARIANA MOICEANU 2, FELICIA CORA 1,2, DOINA ANCA PLESCA 1,2 1 University
More informationBIOLOGIC THERAPY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS FROM THE ROMANIAN REGISTRY OF RHEUMATIC DISEASES ONE YEAR AFTER INITIATION
FARMACIA, 2014, Vol. 62, 6 1089 BIOLOGIC THERAPY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS FROM THE ROMANIAN REGISTRY OF RHEUMATIC DISEASES ONE YEAR AFTER INITIATION CĂTĂLIN CODREANU 1 *, CORINA MOGOȘAN 1, RUXANDRA
More informationUNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMISOARA
UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMISOARA FACULTATEA DE SOCIOLOGIE SI PSIHOLOGIE, Cu suportul Institutului Roman de Educatie a Adultilor Bvd. V. Parvan, 4, Timisoara tel/ fax: 0256-592167, 592320 sau 592658
More informationCORRELATIVE STUDY OF PMA SCORING IN A GROUP OF ROMANIAN PATIENTS SUBMITTED TO TOTAL HIP REPLACEMENT
Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi 2012 vol. 116, no. 3 SURGERY ORIGINAL PAPERS CORRELATIVE STUDY OF PMA SCORING IN A GROUP OF ROMANIAN PATIENTS SUBMITTED TO TOTAL HIP REPLACEMENT Carmen Grierosu 1,
More informationRoad Traffic Information and Monitoring System
Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Road Traffic Information and Monitoring System Mihai Iliescu
More informationTHE INTERFERENCE BETWEEN BIPOLAR PATHOLOGY AND PSYCHOSIS FROM ONSET AND ON THE LONG TERM - A COMPARATIVE STUDY
ORIGINAL ARTICLES THE INTERFERENCE BETWEEN BIPOLAR PATHOLOGY AND PSYCHOSIS FROM ONSET AND ON THE LONG TERM - A COMPARATIVE STUDY 1 2 2 2 3 Miruna Milin, Anca Racolþa, Cristian Silvoºeanu, Radu Romoºan,
More informationASPECTE CLINICE ALE EVALUĂRII ŞI RECUPERĂRII MEMBRULUI SUPERIOR SPASTIC LA COPILUL CU PARALIZIE CEREBRALĂ INFANTILĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA ARIA MAJORĂ DE CERCETARE DAM02 DISCIPLINE MEDICALE ARIA SPECIFICĂ DE CERCETARE DASc01 BALNEOFIZIOTERAPIE ASPECTE CLINICE ALE EVALUĂRII ŞI RECUPERĂRII MEMBRULUI
More informationNonalcoholic Fatty Liver Disease A Risk Factor for Microalbuminuria in Type 2 Diabetic Patients
Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Risk Factor for Microalbuminuria in Type 2 Diabetic Patients F. CASOINIC 1, D. SÂMPELEAN 1, CĂTĂLINA BĂDĂU 2, LUCHIANA PRUNĂ 3 1 University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca,
More informationThe Annual Inflation Rate Analysis Using Data Mining Techniques
Economic Insights Trends and Challenges Vol. I (LXIV) No. 4/2012 121-128 The Annual Inflation Rate Analysis Using Data Mining Techniques Mădălina Cărbureanu Petroleum-Gas University of Ploiesti, Bd. Bucuresti
More informationSTOMIILE LA PACIENŢII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII
STOMIILE LA PACIENŢII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII Paula Popa 1,2, C. Pleşa 2, C.N. Neacşu 2, D. Vintilă 2, T. Ţăranu 2, Liliana Forţu 2, Şt. O. Georgescu
More informationMETHADONE PLASMA LEVELS IN HEROIN ADDICT PATIENTS DURING SUBSTITUTION THERAPY
1202 FARMACIA, 2014, Vol. 62, 6 METHADONE PLASMA LEVELS IN HEROIN ADDICT PATIENTS DURING SUBSTITUTION THERAPY ROBERT DANIEL VASILE 1, DANIELA BACONI 1*, CRISTINA HUDIŢĂ 2, MARIA BÂRCĂ 1, CRISTIAN BĂLĂLĂU
More informationAbdolhamid Arbabi, Vali Mehdinezhad University of Sistan and Baluchestan Zahedan, Faculty of Education and Psychology, Iran
Palestrica of the third millennium Civilization and Sport Vol. 16, no. 2, April-June 2015, 125 131 The relationship between the school principals collaborative leadership style and teachers self-efficacy
More informationRomanian entrepreneurial environment, key aspect in investment decision. Mediul intreprenorial în România, aspect cheie în decizia de investiţii
24 The Ninth International Conference Romanian entrepreneurial, key aspect in investment decision Mediul intreprenorial în România, aspect cheie în decizia de investiţii Ciprian NICOLESCU The Bucharest
More informationBULETINUL ŞTIINŢIFIC AL UNIVERSITĂŢII POLITEHNICA TIMIŞOARA. Tom 8 Fascicola 1, 2 Educaţie Fizică şi Sport. 2010
BULETINUL ŞTIINŢIFIC AL UNIVERSITĂŢII POLITEHNICA TIMIŞOARA Tom 8 Fascicola 1, 2 Educaţie Fizică şi Sport. 2010 Management of athletic training. Contributing factor of performance in athletic training
More informationRESEARCH ON SOIL CONSOLIDATION USING CONSOLIDATION CELL UNDER CONSTANT RATE OF STRAIN
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Uniersitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LX (LXIV), Fasc. 4, 014 Secţia CONSTRUCŢII. ARHITECTURĂ RESEARCH ON SOIL CONSOLIDATION USING CONSOLIDATION
More informationThe Analysis of Currency Exchange Rate Evolution using a Data Mining Technique
Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXIII No. 3/2011 105-112 Economic Sciences Series The Analysis of Currency Exchange Rate Evolution using a Data Mining Technique Mădălina Cărbureanu Petroleum-Gas
More informationDERMATOGLYPHICS IN INSULIN DEPENDENT DIABETES OR DIABETES MELLITUS TYPE 1 (T1DM)
THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2005; 13 (1-2): 43-53 DERMATOGLYPHICS IN INSULIN DEPENDENT DIABETES OR DIABETES MELLITUS TYPE 1 (T1DM) Ana Ţarcă 1, Elena Tuluc 2 1. Iaşi Branch of the Romanian Academy
More informationI. Rolul ratelor de dobândă în determinarea cursului de schimb. Paritatea ratelor de dobândă
I. Rolul ratelor de dobândă în determinarea cursului de schimb. Paritatea ratelor de dobândă A. Considerăm că rata dobânzii aferentă unor titluri de stat emise în U.K. este 10% anual. Cursul spot în prezent
More informationApplying TwoStep Cluster Analysis for Identifying Bank Customers Profile
BULETINUL UniversităŃii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LXII No. 3/00 66-75 Seria ŞtiinŃe Economice Applying TwoStep Cluster Analysis for Identifying Bank Customers Profile Daniela Şchiopu Petroleum-Gas
More informationREZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT EVALUAREA COMPLEXĂ A INDICELUI DE CALITATE A VIEȚII LA PACIENTUL
More informationLIFE EXPECTANCY IN ROMÂNIA
JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2008; 16(1-2): 10-23 LIFE EXPECTANCY IN ROMÂNIA Anca Vitcu 1, Luminiţa Vitcu 2, Elena Lungu 3, Adriana Galan 2 1. University Al. I. Cuza, Faculty of Computer Science, Iaşi,
More informationPSORIASIS THE RELATIONSHIP BETWEEN NAIL CHANGES, THE EVOLUTION AND THE CLINICAL FORM OF THE DISEASE
STUDII CLINICE ªI EXPERIMENTALE PSORIASIS THE RELATIONSHIP BETWEEN NAIL CHANGES, THE EVOLUTION AND THE CLINICAL FORM OF THE DISEASE MARIA ROTARU*, FLORINA POPA**, GABRIELA IANCU* Sibiu Summary Psoriatic
More informationCARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT IN ELDERLY PATIENTS
THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2002; 10 (1): 27-33 CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT IN ELDERLY PATIENTS Ioana Dana Alexa, Gina Constantinescu, Larisa Panaghiu, G. Ungureanu Department of Internal Medicine
More informationA Decision Tree for Weather Prediction
BULETINUL UniversităŃii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LXI No. 1/2009 77-82 Seria Matematică - Informatică - Fizică A Decision Tree for Weather Prediction Elia Georgiana Petre Universitatea Petrol-Gaze
More informationRENAL DISEASE IN MULTIPLE MYELOMA
ORIGINAL ARTICLES RENAL DISEASE IN MULTIPLE MYELOMA Andia Banu-Bradu 1, Hortensia Ionita 2, Ioana Ionita 2, Corina Vernic 3, Claudiu Macarie 4 REZUMAT Introducere: Boala cronică de rinichi (BCR) poate
More informationSTUDY CONCERNING THE DESIGN, THE EXECUTION OF DEMOLITION WORKS AND THE RECOVERY OF MATERIALS FROM THE RESULTING WASTES
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIX (LXIII), Fasc. 1, 2013 Secţia CONSTRUCŢII. ARHITECTURĂ STUDY CONCERNING THE DESIGN, THE EXECUTION
More informationTHE RISK ASSESMENT IN OCCUPATIONAL EXPOSURE TO ASBESTOS DUSTS THROUGH SPUTUM CYTOLOGIC EXAMINATION
JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2008; 16(3-4): 46-53 THE RISK ASSESMENT IN OCCUPATIONAL EXPOSURE TO ASBESTOS DUSTS THROUGH SPUTUM CYTOLOGIC EXAMINATION Doina Havârneanu, Irina Alexandrescu, Doina Popa Department
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA ANATOMIE PATOLOGICA TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA ANATOMIE PATOLOGICA TEZĂ DE DOCTORAT Rezumat Coordonator ştiinţific PROF. UNIV. DR. MARIA-SULTANA MIHAILOVICI
More informationQueuing Theory and Patient Satisfaction: An Overview of Terminology and Application in Ante- Natal Care Unit
Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXII No. 1/2010 1-11 Economic Sciences Series Queuing Theory and Patient Satisfaction: An Overview of Terminology and Application in Ante- Natal Care
More information"In vivo" and "in vitro" insecticide efficacy of Nuvan 1000 EC (Novartis Animal Health Inc., Switzerland)
Scientia Parasitologica, 2001, 1, 47-51 "In vivo" and "in vitro" insecticide efficacy of Nuvan 1000 EC (Novartis Animal Health Inc., Switzerland) COZMA V., LUCA D.*, HALL M.J.R.**, FIł N., RĂDUłIU C.*
More informationRegresia liniară simplă
Regresia liniară simplă Introducere Să presupunem că suntem interesaţi să facem un studiu cu privire la relaţia dintre nivelul cunoştinţelor de matematică al studenţilor la psihologie şi rezultatele la
More informationGhid pentru salvarea mail-urilor folosind un client de mail
Ghid pentru salvarea mail-urilor folosind un client de mail Tutorialul de fata se adreseaza acelora care utilizeaza posta de mail a Universitatii Tehnice folosind unul din urmatoarii clienti de mail: 1.
More informationQuality Assurance Review for Higher Education
for Higher Education The quality of the Romanian International Master s Programs. Liliana Donath Quality Assurance Review, Vol. 3, Nr. 2, Septembrie 2011, p. 147 154 Publicat de: Consiliul Agenþiei Române
More informationStudying the Knowledge Management - Effect of Promoting the Four Balanced Scorecard Perspectives: a Case Study at SAIPA Automobile Manufacturing
Economic Insights Trends and Challenges Vol. LXIV No. 1/2012 9-23 Studying the Knowledge Management - Effect of Promoting the Four Balanced Scorecard Perspectives: a Case Study at SAIPA Automobile Manufacturing
More informationQuality Research by Using Performance Evaluation Metrics for Software Systems and Components
8 Revista Inforatica Econoică nr.3(39)/2006 Quality Research by Using Perforance Evaluation Metrics for Software Systes and Coponents Asist. Ion BULIGIU, prof.dr. Georgeta ŞOAVĂ Facultatea de Econoie şi
More informationUNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE STRESUL OXIDATIV ÎN INFECłIA CU VIRUSUL HEPATITIC C TEZĂ DE DOCTORAT PENTRU OBłINEREA TITLULUI ŞTIINłIFIC DE DOCTOR ÎN ŞTIINłE MEDICALE DOMENIUL
More informationSTUDIES ON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS IN RELATION TO YEAR AND SEASON
TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS Cercetări Agronomice în Moldova Vol. XLV, No. 3 (151) / 2012 STUDIES ON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS IN RELATION TO YEAR AND SEASON
More informationTHE UNCERTAINTY ANALYSIS OF THE PIPELINE SYSTEM
U.P.B. Sci. Bull. Series D Vol. 73 Iss. 3 ISSN 5-358 THE UNCERTAINTY ANALYSIS OF THE PIPELINE SYSTEM László POKORÁDI Pe parcursul studierii modelelor matematice a unor sisteme tehnice reale ne putem întâlni
More informationLimfomul difuz cu celule B mari (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire
Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire H. Tilly 1, U. Vitolo 2, J. Walewski 3, M. Gomes da Silva
More informationSOFTWARE RELIABILITY PREDICTION MODEL USING RAYLEIGH FUNCTION
U.P.B. Sci. Bull., Series C, Vol. 73, Iss. 4, 2011 ISSN 1454-234x SOFTWARE RELIABILITY PREDICTION MODEL USING RAYLEIGH FUNCTION Ana Maria VLADU 1 Predicţia fiabilităţii produselor software poate determina
More informationBackground. Katie Rizvi, Amalia Axinte. Abstract. Rezumat
Katie Rizvi, Amalia Axinte Little People Association, Romania Abstract The study investigates young Romanian cancer survivors perceptions about their treatment period as well as their lives after end of
More informationPHARMACOLOGICAL TREATMENT IN STABILIZING THE SYMPTOMS IN CHILDREN WITH ADHD SYMPTOMS
1000 PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN STABILIZING THE SYMPTOMS IN CHILDREN WITH ADHD SYMPTOMS HOUSSEIN TOUFIC SEBLANY 1, IULIANA ŞTEFANIA DINU 1*, MONICA SAFER 2, DOINA ANCA PLEŞCA 2 1 University of Medicine
More informationRESEARCH ON DECREASING THE COST PRICE FOR THE SYNCHRONOUS HYDROGENERATOR
RESEARCH ON DECREASING THE COST PRICE FOR THE SYNCHRONOUS HYDROGENERATOR RESEARCH ON DECREASING THE COST PRICE FOR THE SYNCHRONOUS HYDROGENERATOR Elisabeta SPUNEI 1, Laurenţiu PĂDEANU 1,3, Florina PIROI
More informationUNSING GEOGRAPHIC INFORMATION SYSTEM VISUALISATION FOR THE SEISMIC RISK ASSESMENT OF THE ROMANIAN INFRASTRUCTURE
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LVI (LX), Fasc. 3, 2010 Secţia CONSTRUCŢII. ĂRHITECTURĂ UNSING GEOGRAPHIC INFORMATION SYSTEM
More informationUtilizarea indicatorilor de masurare a performantei (KPI) in companiile din Romania
Utilizarea indicatorilor de masurare a performantei (KPI) in companiile din Romania EXECUTIVE SUMMARY Performanta strategica, operationala, la nivel de echipa sau individuala este un obiectiv major al
More informationSystemic Osteoporosis Major Complication of Psoriatic Arthritis
Systemic Osteoporosis Major Complication of Psoriatic Arthritis CAMELIA CIACLI 1, M. COJOCARU 2 1 Vasile Goldis West University, Faculty of Medicine, Arad, Romania 2 Titu Maiorescu University, Faculty
More informationDin păcate, Myeloma Euronet Romania şi Presedinte Viorica Cursaru. România. Prima PacienŃii. familiile reuniune. Bucureşti. 11 Septembrie 2010
PacienŃ famille Din păcate, eu nu vorbesc limba română Dar inima mea este aici Vă mulńumesc umesc pentru invitańie ie Myeloma Euronet Romania Presedinte Viorica Cursaru Board member of Myeloma Euronet
More informationASPECTS REGARDING THE HUMAN RESOURCES MANAGEMENT AT S.C. VINIFRUCT COPOU S.A. IAŞI
ASPECTS REGARDING THE HUMAN RESOURCES MANAGEMENT Cercetări Agronomice în Moldova Vol. XLIII, No. 4 (144) / 2010 ASPECTS REGARDING THE HUMAN RESOURCES MANAGEMENT AT S.C. VINIFRUCT COPOU S.A. IAŞI Carmen
More informationA Practical Implementation of a Data Mining Technique
BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LIX No. 1/2007 51-56 Seria Matematică - Informatică - Fizică A Practical Implementation of a Data Mining Technique Elia Petre Universitatea Petrol-Gaze
More informationNUMERICAL ANALYSIS OF COMPOSITE STEEL CONCRETE STRUCTURAL SHEAR WALLS WITH STEEL ENCASED PROFILES
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LV (LIX), Fasc. 3, 2009 Secţia CONSTRUCŢII. ĂRHITECTURĂ NUMERICAL ANALYSIS OF COMPOSITE STEEL
More informationCOMPENSATION ISSUES IN CASE OF OCCUPATIONAL DISEASES AND ACCIDENTS
JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2007; 15: 88-93 COMPENSATION ISSUES IN CASE OF OCCUPATIONAL DISEASES AND ACCIDENTS Laura Grădinariu Associate Teaching Fellow at the Faculty of Economics and Business Administration,
More informationThe Flow of Funds Into and Out of Business
BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LX No. 2/2008 69-76 Seria Ştiinţe Economice The Flow of Funds Into and Out of Business Mihail Vincenţiu Ivan Petroleum-Gas University of Ploieşti,
More informationNEUROPATIA PERIFERICĂ ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ: ASPECTE CLINICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE Olesea Odainic Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie din RM
40. Witjas T, Kaphan E, Regis J, et al. Effects of chronic subthalamic stimulation on nonmotor fluctuations in Parkinson s disease. Mov Disord 2007;22:1729 1734. 41. Zia S, Cody FW, O Boyle DJ. Discrimination
More informationDESIGNING A DRIP IRRIGATION SYSTEM USING HYDROCALC IRRIGATION PLANNING PROIECTAREA UNUI SISTEM DE IRIGAŢII PRIN PICURARE UTILIZÂND PROGRAMUL HYDROCALC
DESIGNING A DRIP IRRIGATION SYSTEM USING HYDROCALC IRRIGATION PLANNING PROIECTAREA UNUI SISTEM DE IRIGAŢII PRIN PICURARE UTILIZÂND PROGRAMUL HYDROCALC Abstract: The competitive demand of available water
More informationAcute alcohol poisoning in teens
Acute alcohol poisoning in teens Smaranda Rodica Goţia*, Smaranda Laura Goţia, Raluca Sabău Rezumat Scopul studiului nostru a fost investigarea incidenţei şi motivaţiei consumului excesiv de alcool la
More informationGHIDUL PACIENTULUI CU LEUCEMIE ACUTA LIMFOBLASTICA
Grupul European de Lucru pentru Leucemia Acuta Limfoblastica (EWALL) Grupul Roman de Lucru pentru Studiul Leucemiilor (RWGALS) GHIDUL PACIENTULUI CU LEUCEMIE ACUTA LIMFOBLASTICA European Net Workpackage
More informationCOGNITIVE DISORDERS IN FEMALE ALCOHOLIC PATIENTS
COGNITIVE DISORDERS IN FEMALE ALCOHOLIC PATIENTS Ioana Crăciun 1, Ioana Micluţia 2, Codruţa Popescu 3, Rodica Macrea 4 Abstract: Background: Different cognitive dysfunctions (on attentional, executive
More informationRisk Management Aspects Related to the Current International Financial Crisis
BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LXI No. 2/2009 76-81 Seria Ştiinţe Economice Risk Management Aspects Related to the Current International Financial Crisis Silviu-Marius Şeitan Centre
More informationTHE PERFORMANCES OF CHILDREN WITH ADHD OBTAINED ON NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF DEVELOPMENT (NEPSY) PILOT STUDY
THE PERFORMANCES OF CHILDREN WITH ADHD OBTAINED ON NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF DEVELOPMENT (NEPSY) PILOT STUDY MARIANA DODAN 1, BOGDAN BUDISTEANU 2, CORINA CIOBANU 2, ALINA PROCA 3, RALUCA COSTINESCU
More informationPN-II-RU-TE-2011-3-0209
PN-II-RU-TE-2011-3-0209 IEQ - Transferul poluantilor atmosferici spre interiorul cladirilor. Unelte de predictie a nivelului de poluare interior si de protectie a ocupantilor. Principal Investigator Prof.
More informationSă separe problemele importante de cele posibile, astfel încât să vă puteţi concentra asupra ameliorării acestora.
ANALIZA PARETO REZUMAT Categorie: Instrumente de analiză CUVINTE CHEIE Analiza Pareto (G) este o tehnică statistică de clasificare a sarcinilor reduse ca număr, dar cu efect semnificativ. Se bazează pe
More informationEffective and Efficient Tools in Human Resources Management Control
Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXIII No. 3/2011 59 66 Economic Sciences Series Effective and Efficient Tools in Human Resources Management Control Mihaela Dumitrana, Gabriel Radu, Mariana
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Gr. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT PARALIZIA CEREBRALĂ PATOLOGII ASOCIATE
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Gr. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT PARALIZIA CEREBRALĂ PATOLOGII ASOCIATE Doctorand, Ioana Grigore Conducător ştiinţific, Prof. Dr. MARIN BURLEA
More informationşi antioxidanţi după terapia topică cu fenitoină şi respectiv fotochimioterapia locală în vitiligo
Evaluarea comparativă a markerilor prooxidanţi şi antioxidanţi după terapia topică cu fenitoină şi respectiv fotochimioterapia locală în vitiligo Daniela Porojan 1, Nicoleta Decea 2, Rodica Cosgarea 1
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE Gr. T. POPA FACULTATEA DE MEDICINĂ IAŞI TEZA DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE Gr. T. POPA FACULTATEA DE MEDICINĂ IAŞI TEZA DE DOCTORAT Situaţia actuală a factorilor de risc, a depistării precoce şi managementului cancerului hepatocelular în
More information2013 Preliminary Financial Results Presentation. February 11 th, 2014
2013 Preliminary Financial Results Presentation February 11 th, 2014 1 Table of contents Activity in 4Q.2013 3 Main events 4 Public offers 5 Trading activity 6 Financial results 7 Financial highlights
More informationEVALUAREA EXPRESIEI ALPHA METHYLACYL COARACEMAZA ÎN LEZIUNILE PREMALIGNE ŞI ADENOCARCINOMUL DE PROSTATĂ
EVALUAREA EXPRESIEI ALPHA METHYLACYL COARACEMAZA ÎN LEZIUNILE PREMALIGNE ŞI ADENOCARCINOMUL DE PROSTATĂ Ludmila Violeta Marin 1,2, D. Ferariu 3, Maria Sultana Mihailovici 2 1. Spitalul Judeţean de Urgenţă,,Sf.
More informationAplicaţii clinice ale markerilor tumorali PSA total şi PSA liber
Revista Română de Medicină de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005 33 Aplicaţii clinice ale markerilor tumorali PSA total şi PSA liber Clinical applications of total PSA and free PSA tumor markers Stanciu
More informationBIOINFOQSAR A SPECIALIZED SOFTWARE DEVELOPED FOR QSAR MODELS. PREDICTABLE CAPACITY TESTING FOR CONVENTIONAL ANTITUMOR DRUGS
FARMACIA, 2013, Vol. 61, 3 427 BIOIFOQSAR A SPECIALIZED SOFTWARE DEVELOPED FOR QSAR MODELS. PREDICTABLE CAPACITY TESTIG FOR COVETIOAL ATITUMOR DRUGS LĂCRĂMIOARA POPA 1, DOIA DRĂGĂESCU 1*, MĂDĂLIA GEORGIAA
More informationProject manager s pocket guide. Ghidul de buzunar al managerului de proiect
The Ninth International Conference 159 Project manager s pocket guide Ghidul de buzunar al managerului de proiect Codin CARAGEA OTP Bank, Bucharest, Romania e-mail: codin.caragea@otpbank.ro Gabriela POPA,
More informationTHE EFFECTIVENESS OF MILGAMMA N THERAPY IN PATIENTS WITH PERIPHERAL DIABETIC NEUROPATHY
THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2002; 10 (4): 37-42 THE EFFECTIVENESS OF MILGAMMA N THERAPY IN PATIENTS WITH PERIPHERAL DIABETIC NEUROPATHY Ana Stratone 1, Carmen Stratone 1, Roxana Chiruţă 1, F. Filip
More informationREZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI Facultatea de Farmacie CERCETAREA PREZENŢEI NITRIŢILOR ŞI NITRAŢILOR ÎN UNELE ELEMENTE DE MEDIU DIN JUDEŢUL NEAMŢ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT CONDUCĂTOR
More informationANOMALII ALE DENTAŢIEI PERMANENTE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢII DIN JUDEŢUL BIHOR
TEZA DE DOCTORAT ANOMALII ALE DENTAŢIEI PERMANENTE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢII DIN JUDEŢUL BIHOR Conducător ştiinţific: Prof.univ. Dr. RADU SPINEANU Doctorand: IŞTOC (ŢENŢ) ADRIANA ORADEA 2014 CUPRINSUL
More informationDESIGN OF AN EXPERT SYSTEM FOR EFFICIENT SELECTION OF DATA MINING METHOD
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 2, 2008 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE DESIGN OF AN EXPERT SYSTEM FOR EFFICIENT
More informationSome Theoretical and Practical Uses of Forward/Futures Rate Agreements
Economic Insights Trends and Challenges Vol. I (LXIV) No. 4/2012 103-112 Some Theoretical and Practical Uses of Forward/Futures Rate Agreements Ileana Nicula, Crina Raluca Bucur Christian University Dimitrie
More informationSeminar 2. Diagrama SIPOC. Harta proceselor. Studiu de caz pentru un ansamblu de procese. Scop. Durată. Obiective CUPRINS. A. Diagrama SIPOC pag.
Seminar 2 Diagrama SIPOC. Harta proceselor. Studiu de caz pentru un ansamblu de procese Scop - Realizarea de către studenți a diagramei SIPOC și a hărții proceselor (HP) pentru o companie Durată Obiective
More informationMoney and the Key Aspects of Financial Management
BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LX No. 4/2008 15-20 Seria Ştiinţe Economice Money and the Key Aspects of Financial Management Mihail Vincenţiu Ivan*, Ferenc Farkas** * Petroleum-Gas
More informationDATA STORAGE METHOD FOR SYSTEMS WITH 8 BIT MICROPROCESSORS OR MICROCONTROLLERS
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 3-4, 200 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE DATA STORAGE METHOD FOR SYSTEMS
More informationTHE NEED TO USE DATA MINING TECHNIQUES IN E-BUSINESS
NECESITATEA UTILIZĂRII TEHNICILOR DATA MINING ÎN E-BUSINESS Claudia Elena Dinucă Facultatea de Economie şi Administrarea Afacerilor, Universitatea din Craiova clauely4u@yahoo.com THE NEED TO USE DATA MINING
More informationTRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE
TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE OSTEOCONDROMUL, ASPECTE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT Natalia Spânu, Ion Marin Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF N. Testemiţanu Summary Osteochondroma, the aspects of diagnostic
More informationProperty Management pentru NPL-uri
Property Management pentru NPL-uri (REO Management) Valentin Ilie Coldwell Banker Affiliates of Romania Agenda 1. REO Overview 2. Statement of understanding and needs 3. Delivery structure 4. Integrated
More informationROLUL ECOGRAFIEI DOPPLER ÎN EVALUAREA PACIENŢILOR CU INFERTILITATE
ROLUL ECOGRAFIEI DOPPLER ÎN EVALUAREA PACIENŢILOR CU INFERTILITATE V. Cauni 1, C. Persu 1, D. Dinu 2, P.Geavlete 1 1 Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Ioan 2 Clinica de Endocrinologie,
More informationStrategic Marketing and Firms Performance: A Study of Nigerian Oil and Gas Industry
Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXII No. 4/2010 24-34 Economic Sciences Series Strategic Marketing and Firms Performance: A Study of Nigerian Oil and Gas Industry Samuel Taiwo Akinyele
More informationEVIDENCE ON E-PRESCRIBING SYSTEMS WORLDWIDE. FIRST ROMANIAN RESULTS.
FARMACIA, 2013, Vol. 61, 2 353 EVIDENCE ON E-PRESCRIBING SYSTEMS WORLDWIDE. FIRST ROMANIAN RESULTS. DOINA DRĂGĂNESCU 1, DUMITRU LUPULEASA 2, ION-BOGDAN DUMITRESCU 1, CRISTINA ELENA DINU PÂRVU 3 *, DRAGOŞ
More informationprivat <office@hotelbeta-cluj.ro> - 0264/450290 Montag, den 01. Februar 2010 um 00:00 Uhr - Aktualisiert Montag, den 05. März 2012 um 10:18 Uhr
Hotel Beta 2* Restaurant Hotel Beta Camera Hotel Beta Hostel Beta Type: Hotel Agent Name: privat Address: Str.Giordano-Bruno 1-3 Town: Cluj Postcode: 400243 Phone: 0264/455290 Email and Webadress: office@hotelbeta-cluj.ro,
More informationUsing Principal Component Analysis in Loan Granting
BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LXII No. 1/2010 88-96 Seria Matematică - Informatică - Fizică Using Principal Component Analysis in Loan Granting Irina Ioniţă, Daniela Şchiopu Petroleum
More informationUniversitatea de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa Iaşi Comisia pentru asigurarea calităţii DISCIPLINE RECORD/ COURSE / SEMINAR DESCRIPTION
Universitatea de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa Iaşi Comisia pentru asigurarea calităţii DISCIPLINE RECORD/ COURSE / SEMINAR DESCRIPTION 1. Information about the program 1.1. UNIVERSITY: GRIGORE
More informationCUPRINS Introducere Cap. I. Morfofiziologia aparatului digestiv Cap. II. Carcinoidul digestiv generalităţi Cap. III. Carcinoidul
CUPRINS PARTEA GENERALĂ (stadiul cunoaşterii) Introducere..5 Cap. I. Morfofiziologia aparatului digestiv... 8 I.1. Morfologie macroscopică.. 8 I.2. Morfologie microscopică......10 I.3. Morfofiziologia
More informationDepartment of Community Medicine, Iuliu Haţieganu University of Medicine and Pharmacy, Cluj- Napoca, Romania 2
Palestrica of the third millennium Civilization and Sport Vol. 16, no. 2, April-June 2015, 138 143 Exploring the infrastructure and community programs accessed by medical students when being physically
More informationAssociation Rule Mining as a Data Mining Technique
BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LX No. 1/2008 49-56 Seria Matematică - Informatică - Fizică Association Rule Mining as a Data Mining Technique Irina Tudor Universitatea Petrol-Gaze
More informationASOCIAȚIA DE ACREDITARE DIN ROMÂNIA ORGANISMUL NAȚIONAL DE ACREDITARE
ASOCIAȚIA DE ACREDITARE DIN ROMÂNIA ORGANISMUL NAȚIONAL DE ACREDITARE INSTRUCTIUNEA PENTRU VALIDAREA METODELOR UTILIZATE ÎN RENAR Cod: I-1 Ediția 1 Revizia: 0 DATA: 11.007 APROBAT: drd. ing. Cristian Dorin
More informationPROGRAM DE CALCUL PENTRU MONITORIZAREA CALITĂŢII APEI ȊN REŢELELE DE DISTRIBUŢIE A APEI
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE UNIVERSITATEA TEHNICĂ DE CONSTRUCŢII BUCUREŞTI Facultatea de HIDROTEHNICĂ Departamentul de Inginerie Hidrotehnicǎ, Colectiv Alimentǎri cu Apǎ şi Canalizǎri PROGRAM DE CALCUL
More informationThe Negotiation Role in the Corporate Sustainabilility. Case Study
Economic Insights Trends and Challenges Vol. LXIV No. 1/2012 82-93 The Negotiation Role in the Corporate Sustainabilility. Case Study Mariana Eftimie *, Ramona Georgiana Moldovan (Bratosin) **, Mirela
More informationSEMANTIC CLASSIFICATION OF VERY HIGH RESOLUTION EARTH OBSERVATION IMAGE CONTENT BASED ON TOPOLOGICAL INFORMATION
U.P.B. Sci. Bull., Series C, Vol. 74, Iss. 3, 2012. ISSN 1454-234x SEMANTIC CLASSIFICATION OF VERY HIGH RESOLUTION EARTH OBSERVATION IMAGE CONTENT BASED ON TOPOLOGICAL INFORMATION Corina VĂDUVA 1, Inge
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT CORELAŢII ENDOSCOPICE ŞI IMUNOHISTOCHIMICE ÎN CANCERUL COLO-RECTAL Conducător de doctorat: Prof. univ. dr.
More informationFunds transfer pricing in banking. Transferul intern al fondurilor în mediul bancar
119 Funds transfer pricing in banking Transferul intern al fondurilor în mediul bancar Professor Maria CARACOTA DIMITRIU, Ph.D. The Bucharest Academy of Economic Studies, Romania e-mail: maria.dimitriu@inde.ro
More informationRADU MIHĂIESCURA RADU MIHĂIESCU MONITORINGUL INTEGRAT AL MEDIULUI
RADU MIHĂIESCURA RADU MIHĂIESCU MONITORINGUL INTEGRAT AL MEDIULUI CLUJ-NAPOCA 2014 Cuprins Capitolul 1... 8 CONCEPTUL DE MONITORING AL MEDIULUI... 8 1.1. Introducere... 8 1.2. Scurt istoric... 9 1.3. Definirea
More information- suport de curs - INFORMATICĂ APLICATĂ ÎN PSIHOLOGIE FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINŢELE EDUCAŢIEI
FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINŢELE EDUCAŢIEI DISCIPLINA: Informatică aplicată în psihologie (disciplină obligatorie, de specialitate) PROGRAMUL DE STUDIU: PSIHOLOGIE CICLUL DE STUDII: I diplomă de licenţă,
More information