28 OFTALMOLOŠKI ATLAS 29 KLASIFIKACIJA PREPORUKA 32 LITERATURA 33

Transcription

1 RVENO OKO

2 1 SADRŽAJ RVENO OKO RVENO OKO DEFINIIJA 2 KLASIFIKAIJA 2 DIJAGNOZA 3 FIZIKALNI PREGLED 3 DIFERENIJALNA DIJAGNOZA 4 BLEFARITIS 5 HORDEOLUM 7 HALAION 8 KONJUNKTIVITISI 9 KERATOKONJUNKTIVITIS VERNALIS 13 SUBKONJUNKTIVALNE HEMORAGIJE 14 KERATITIS 15 SINDROM SUHOG OKA 16 EPISKLERITIS 16 SKLERITIS 18 UVEITISI 19 IRITIS 19 IRIDOIKLITIS 20 PINGVEKULA 21 PTERIGIJUM 22 AKUTNI GLAUKOM 23 ELULITIS ORBITE 24 HEMIJSKE POVREDE 25 OFTALMIJA ELEKTRIKA 26 INDIKAIJE ZA UPUĆIVANJE OFTALMOLOGU 27 DOBRO JE ZNATI 27 PRILOZI: 28 LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI RVENOG OKA, A KOJI SU REGISTROVANI U RS 28 OFTALMOLOŠKI ATLAS 29 KLASIFIKAIJA PREPORUKA 32 LITERATURA 33

3 2 RVENO OKO RVENO OKO ILJ ovog vodiča je da pomogne ljekarima porodične medicine pri pravovremenom dijagnostikovanju i liječenju crvenog oka, te da ih upozna sa indikacijama za upućivanje oftalmologu Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti DEFINIIJA rvenilo oka je najčešći oftalmološki problem u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Uzrok je u većini slučajeva bezazlen; međutim, ponekad se radi o oboljenju koje može predstavljati opasnost i ugroziti vid i koje zahtijeva hitnu konsultaciju oftalmologa ili hospitalizaciju. rveno oko je sindrom koji uvijek prati oboljenja prednjeg segmenta oka. KLASIFIKAIJA Klasifikacija se može izvršiti po anatomskoj lokalizaciji crvenog oka. ANATOMSKA LOKALIZAIJA ŠIFRA MKB10 LATINSKI NAZIV SRPSKI NAZIV H01.0 Blepharitis Blefaritis Kapci H00.0 Hordeolum Hordeolum H00.1 halazion Halacion Lakrimalni sistem H04 Dacryoadenitis Zapaljenje suzne žlijezde Orbita H05 ellulitis elulitis Konjunktive Sklera Kornea H 10 onjunctivitis Konjunktivitis H11.0 Pterygium Pterigium H 11.1 Pinguecula Pingvekula H11.3 Haemorrhagia Subkonjunktivalna subconjunctivalis hemoragija H15.0 Scleritis Skleritis H15.1 Episcleritis Episkleritis H16 Keratitis Keratitis H16.2 Keratoconjunctivitis Keratokonjunktivitis Prednje uveje H20 Iridocyclitis Iridociklitis

4 RVENO OKO DIJAGNOZA Prvi korak u postavljanju dijagnoze predstavlja anamneza. Ključni elementi anamneze: 1. Simptomi i znaci: svrbež, iscjedak iz oka, iritacija, bol, fotofobija, 2. Trajanje simptoma, 3. Lokalizacija (unilateralna ili bilateralna), 4. Vrsta iscjetka: mukozni, vodenast, purulentan, 5. Izloženost infekciji, 6. Trauma, 7. Upotreba kontaktnih sočiva, 8. Upotreba kozmetičkih sredstava, 9. Znaci sistemske bolesti: uretritis, cervicitis, kožne lezije, 10. Atopijska konstitucija, 11. Slabljenje vida. FIZIKALNI PREGLED U sklopu fizikalnog pregleda treba procijeniti: Oštrinu vida, Lokalizaciju crvenila (može nas navesti na patologiju), Prisustvo iscjetka (da li ga ima i vrsta), Rožnjaču (kornealni refleks), Abrazije, erozije, ulceracije, prikaz dendričnih lezija ukoliko je moguć pregled, Dubinu i sadržaj prednje komore (prisustvo krvi i gnoja), Pupile zjenice, pupilarni refleks, Očne pokrete i očne kapke, Prisustvo regionalne limfadenopatije. 3

5 4 RVENO OKO DIFERENIJALNA DIJAGNOZA SIMPTOM/ZNAK Dubok, intenzivan bol Fotofobija Haloi Svrab Lokalizacija na kapcima Svrbež/toplota UZROK Erozije rožnjače, skleritis, iritis, akutni glaukom, sinuzitis. Kornealna erozija, iritis, akutni glaukom. Kornealni edem (akutni glaukom, dugo nošenje kontaktnih sočiva). Alergija. Hordeolum, halacion. Bolesti kapaka, konjunktive, korneje, uključujući strano tijelo, trihijazu, suvo oko.

6 RVENO OKO BLEFARITIS (BLEPHARITIS) DEFINIIJA Blefaritis je hronični, bilateralni inflamatorni proces koji zahvata ivice kapaka. KLASIFIKAIJA Prema lokalizaciji, blefaritis se može podijeliti na: Prednji (anteriorni), Zadnji (posteriorni). Prema etiologiji, dijeli se na: Seboroični perutanje u obrvama/skalpu, Stafilokokni (hordeolum), Disfunkciju Meibomovih žlijezda. Prema toku, razlikuju se akutni i hronični blefaritis KLINIČKA SLIKA Pacijent se žali na osjećaj peckanja, osjećaj stranog tijela i blagu fotofobiju. Pri inspekciji nalaze se kruste na kapcima. Kod stafilokoknog blefaritisa mogu biti prisutni mali intrafolikularni apscesi, sekundarna dermalna i epidermalna ulceracija, hiperemije, teleangiektazije i odebljanje oko baze trepavica u obliku collarettes (kad se skinu ostavljaju mali krvareći ulcer). Osnovni znaci seboroičnog blefaritisa su svjetlucavo - voskast izgled, deskvamacija poput peruti i meke kruste koje ne ostavljaju ulkus za sobom (pacijent često ima perut i seboroični dermatitis). Sekundarne promjene zahvataju konjunktivu i korneju. U slučaju disfunkcije Meibomovih žlijezda obično se nakuplja pjenušavi sekret u unutrašnjem kantusu. Sekret se lako istisne, a znaci upale su rijetko prisutni. TRETMAN BLEFARITISA Pranje kapaka dva puta dnevno mješavinom dječijeg šampona i vode uklanja debris i smanjuje marginalnu inflamaciju kod prednjeg blefaritisa. Stepen preporuke 5

7 RVENO OKO Aplikacija acidi borici minuta, dva puta dnevno omekšava i olakšava skidanje krusta. Kod stafilokokne infekcije tobramicin kapi utrljavati u rub kapka tokom 7 dana. U blagom posteriornom blefaritisu, redovno istiskivanje sebuma uspostavlja kontrolu simptoma. Ukoliko su u posteriornom blefaritisu inflamacijom zahvaćene konjunktiva i kornea, indikovan je dugoročni sistemski antibiotski tretman koji je u nadležnosti oftalmologa. Napomene: Oftalmolozi preporučuju aplikaciju antibiotskih kapi nakon završetka aplikacije obloga od acidi borici. Pacijentu treba savjetovati da po uklanjanju obloga opere kapke i dobro ih ispere, a zatim stavlja kapi. U sistemskom tretmanu posteriornog blefaritisa antibiotici izbora su: 1. tetraciklin (250 mg dva puta dnevno), 2. doksiciklin (100 mg dnevno) ili 3. eritromicin (250 mg tri puta dnevno). 6

8 7 RVENO OKO HORDEOLUM (HORDEOLUM) DEFINIIJA Hordeolum je akutno granulomatozno zapaljenje Zeisovih žlijezda. ETIOLOGIJA Najčešći uzročnik je Staphyilococcus aureus. KLINIČKA SLIKA Simptomi: rvenilo, Žuljanje u predjelu zahvaćene žlijezde i suzenje, Bol. Pregled oka: Uzdignuti fokalni čvorić na donjem ili gornjem kapku, ružičaste ili crvene boje sa veoma bolnim otokom, Otečena konjunktiva, Apsces u obliku žućkaste tačkice oko korijena trepavice, Preaurikularna adenopatija. TRETMAN HORDEOLUMA Tople komprese (konveksnog oblika) se trebaju aplikovati tokom 15 minuta, 4 puta dnevno. Epilacija cilije olakšava drenažu hordeoluma. Aplikacija antibiotske masti (hloramfenikol ili eritromicin) smanjuje simptome u akutnom stadijumu. Stepen preporuke Pacijenta treba naručiti na kontrolni pregled nakon 3-4 dana.

9 8 RVENO OKO HALAION (HALAZION) DEFINIIJA Halacion je hronično, sterilno, granulomatozno zapaljenje žlijezde kapaka (lezija koja se u početku može prezentovati kao hordeolum). ETIOLOGIJA Nastaje usljed opstrukcije kanalikula Meibomovih žlijezda sa sekundarnom infekcijom žlijezde (najčešće S.aureus) i reaktivnom hipersekrecijom lipida. Javljanje halaciona povezano je sa hroničnim blefaritisom, rozaceom, konjunktivitisom i hordeolumom. KLINIČKA SLIKA Postepeno se razvija konjunktivalna iritacija, osjećaj stranog tijela, suzenje, bol i crvenilo. Na kapku se pojavljuje jasno definisani supkutani nodul. Stalno trljanje oka može izazvati sušenje rožnjače, ponekad i mikro-erozije koje provociraju diskretnu vizuelnu distorziju. Može se javiti nekoliko puta godišnje. TRETMAN HALAIONA Hirurška intervencija se sprovodi ukoliko halacion ometa vid (u nadležnosti oftalmologa) Stepen preporuke Pacijenta treba naručiti na kontrolu nakon 3-4 nedjelje.

10 RVENO OKO KONJUNKTIVITIS (ONJUNTIVITIS) DEFINIIJA Konjunktivitis je upala vežnjače (konjunktive) oka. EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA Prema toku, konjunktivitisi se dijele na Akutne Hronične Prema etiologiji, dijele se na Bakterijske (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrheae i hlamidia), Virusne (adenovirusi, enterovirus (dovodi do hemoragijskog konjuktivitisa), te Herpes simpleks i Varicella zoster virus), Alergijske (atopijski, vernalni). U pedijatrijskoj populaciji 80% konjunktivitisa su bakterijskog porijekla, 13% virusnog porijekla, dok je 2% uzrokovano alergijama. Kod odraslih pacijenata, prevalenca bakterijskih (40%) i virusnih konjunktivitisa (36%) je približna, a alergijski konjunktivitisi se javljaju u 24% slučajeva. KLINIČKA SLIKA Simptomi: Osjećaj stranog tijela, Svrab i peckanje u oku, rvenilo i fotofobija, Pojačana sekrecija iz oka (serozna ili purulentna), Adenopatija. Osnovni znaci: Hiperemija, eksudacija, suzenje, Pseudoptoza, Papilarna hipertrofija, Hemoza, Folikuli, Pseudomembrane i membrane, Vid nije oštećen. 9

11 RVENO OKO DIFERENIJALNA DIJAGNOZA KONJUNKTIVITISA Klinički nalaz Virusni Bakterijski Hlamidijalni Alergijski Podražaj Minimalan Minimalan Minimalan Često Hiperemija Izražena Izražena Izražena Izražena Suzenje Profuzno Uobičajeno Uobičajeno Uobičajeno Eksudacija Minimalna Profuzna Profuzna Minimalna Preaurikularna adenopatija Česta Rijetka Samo kod akutnog Ne postoji itološki nalaz Mononukleari Polimorfonukleari Polimorfonukleari Eozinofili Bol u grlu Često Često Nikada Nikada LABORATORIJSKE ANALIZE Mikrobiološke analize Uzimanje brisa i zasijavanje kulture indikovano je kod neonatalnog konjunktivitisa, rekurentnih purulentnih konjuktivitisa i sumnje na infekciju N. gonorrhoeae ili hlamidiu. Stepen preporuke MEDIKAMENTNI TRETMAN Tretman konjunktivitisa zavisi od etiologije. Najveći broj slučajeva konjunktivitisa tretira porodični ljekar. Infekcija uzrokovana virusima herpes simpleks i varicella zoster zahtijeva tretman oftalmologa. Farmakološki tretman bakterijskih i virusnih konjunktivitisa Klinički znaci konjunktivitisa povlače se brže ukoliko se pacijent tretira antibioticima, ali većina konjunktivitisa prolazi spontano. Antibiotici se trebaju koristiti u lokalnom obliku. Prvi izbor u liječenju bakterijskog konjunktivitisa je tobramycin rastvor ili mast. Stepen preporuke A A 10

12 RVENO OKO Hlamidijalni i gonokokni konjunktivitis trebaju se liječiti sistemskim i lokalnim antibioticima. Gonokokni konjunktivitis se tretira jednom dozom ceftriaksona (intramuskularno jedan gram) i lokalno eritromicinom. Hlamidijalni konjunktivitis se tretira makrolidima ili tetraciklinima. Virusni konjunktivitisi se tretiraju vlažnim kompresama, vazokonstriktornim kapima (nafazolin) i kapanjem vještačkih suza. Antibiotske masti i kapi koji se koriste u terapiji bakterijskog konjunktivitisa: LIJEK UPOZORENJE DOZIRANJE erytromycin, mast alergija na 4 sata. gentamycin (solutio i mast) tobramycin (solutio i mast) ciprofloxacin alergija alergija alergija, mlađi<1 godine kapi/4-6 sati, mast/8 sati. kapi/4-6 sati, mast/8 sati. 1-2 kapi/8 sati, mast/8 sati 2 dana. Napomene: Gentamicin rastvor ili mast su drugi lijek izbora u tretmanu bakterijskih konjunktivitisa. Hloramfenikol mast je treći izbor u liječenju. iprofloksacin treba koristiti samo u slučajevima kad primjenom antibiotika starijih generacija ne dobijamo rezultat. Kod djece mlađe od dvije godine, bakterijski konjunktivitis se liječi lokalno eritromicinom. Kako eritromicin nije uvijek dostupan, u praksi se često prepisuje lokalno penicilin, što se NE preporučuje zbog moguće senzibilizacije. Ukapavanje vještačkih suza može olakšati osjećaj nelagodnosti u oku Mast i kapi se aplikuju još 24 sata nakon povlačenja simptoma. Sistemski antibiotici se daju 3-4 sedmice kod hlamidijalnog konjunktivitisa. Pacijenta kod kojeg sumnjamo na konjunktivitis uzrokovan adenovirusom trebamo upozoriti da je kontagiozan 7-10 dana i da vodi računa o pranju ruku i mogućnosti prenosa infekcije na druge osobe. 11

13 RVENO OKO U virusnom konjunktivitisu, nafazolin se stavlja nekoliko puta dnevno do tri dana, vještačke suze 4-8 puta dnevno, 1-3 sedmice, a hladan oblog nekoliko puta dnevno tokom 1-2 sedmice. U slučaju teškog virusnog konjunktivitisa, indikovana je upotreba sistemskih kortikosteroida, ali u tom slučaju pacijenta upućujemo oftalmologu. Farmakološki tretman alergijskih konjunktivitisa Lokalni tretman stabilizatorima mastocita smanjuje simptome kod blagog do umjereno teškog oblika oboljenja. Uz stabilizatore mastocita uključuju se nesteroidni antireumatici. Kod akutnih egzacerbacija često je potrebno lokalno uključiti kortikosteroide. Uključivanje lokalnih imunosupresiva u tretman rezistentnih alergijskih konjunktivitisa je u nadležnosti oftalmologa. Stepen preporuke Napomene Stabilizatori mastocita uzrokuju dugoročnu profilaksu, ali je potrebno određeno vrijeme da počnu djelovati. Daje se 4% rastvor kromolina 4 puta dnevno. Rastvor diklofenaka se ukapava 4 puta dnevno Lokalni vazokonstriktori i antihistaminici imaju ograničenu efikasnost u tretmanu konjuktivitisa i mogu dovesti do hiperemije i folikularnog konjunktivitisa. Ukoliko ljekar porodične medicine uključuje kortikosteroide u tretman, treba da koristi prednisolon acetat, a ne deksametazon. Prednisolon rastvor se ukapava 4-6 puta dnevno. Aplikacija hladnih obloga može da smanji otok i eksudaciju. 12

14 13 RVENO OKO KERATOKONJUNKTIVITIS VERNALIS (KERATOONJUNTIVITIS VERNALIS) DEFINIIJA Keratokonjunktivitis predstavlja obostrani, recidivirajući upalni proces konjunktiva i epitela rožnjače. ETIOLOGIJA Smatra se da je alergijske etiologije (recidivi u proljeće i jesen ), a obično se javlja u kasnom djetinjstvu ili ranoj maladosti. KLINIČKA SLIKA Jak svrbež očiju, Suzenje, rvenilo, Fotofobija, Jak, žilav sekret i Oslabljen vid. PREGLED OKA Velike papile na konjunktivi ispod gornjeg kapka duž limbusa, Tačkasti defekti epitela u gornjem dijelu rožnjače, Sterilni dobro ograničeni ulkus u gornjoj polovini, Limbalne ili palpebralne uzdignute bijele tačke (Horner-Trantasove tačke) ili superficijalni punktatni keratitis TRETMAN Farmakološki tretman vernalnog keratokonjunktivitisa Stabilizatori mastocita se uključuju ukoliko se nije razvio ulkus. Ukoliko se razvio ulkus, daje se prednisolon acetat 4-6 puta dnevno. Hladne obloge stavljati nekoliko puta dnevno. Stepen preporuke

15 14 RVENO OKO SUBKONJUNKTIVALNE HEMORAGIJE (HAEMORRHAGIA SUBONJUNTIVALIS) DEFINIIJA Subkonjunktivalne hemoragije predstavljaju akumulaciju krvi između konjunktive i sklere. ETIOLOGIJA Nastaju usljed male traume, kod jakog kašlja, prilikom porođaja, pri povraćanju, kod hipertenzije ili upotrebe antikoagulantne terapije. KLINIČKA SLIKA rvenilo oka je unilateralno, lokalizovano, dobro ocrtano. Sklera je prikrivena, dok vidljiva konjunktiva nije inflamirana i nema sekrecije. Bol nije prisutan, vid je očuvan. Resorpcija je spontana (2-3 nedjelje). TRETMAN Farmakološki tretman najčešće nije potreban. U slučaju peckanja i iritacije mogu se prepisati vještačke suze. Stepen preporuke

16 RVENO OKO KERATITIS (KERATITIS) DEFINIIJA Keratitis je upala rožnjače (korneje) oka. ETIOLOŠKA KLASIFIKAIJA KERATITISA Bakterijski Virusni Alergijski Trofički Mikotični Pneumokokni keratitis Keratitis uzrokovan adenovirusom Marginalni ulkus rožnjače Neuroparalitički keratitis Pseudomonas keratitis Herpes zoster ophtalmicus keratitis Fliktenularni keratitis Keratitis zbog lagoftalmusa Stafilokokni keratitis Keratitis uzrokovan Herpes simplex virusom Luetički keratitis Disciformni keratitis KLINIČKA SLIKA Pacijent sa keratitisom se žali na umjereni ili intenzivni bol, crvenilo oka, osjećaj stranog tijela, fotofobiju i oslabljen vid. Mogu biti prisutni konjunktivalna sekrecija i vodenasto mukoidna sekrecija. Pri pregledu, rožnjača je nepravilnog izgleda. Ljekar porodične medicine može izvesti fluoresceinski test, koji je u keratitisu pozitivan. Za bakterijski keratitis je karakteristična zamućena rožnjača, sa centralnim ulkusom i okolnim stromalnim apscesom. Dendritični kornealni ulkus karakterističan je za herpes simplex keratitis. Precizna dijagnoza svakako zahtijeva pregled oftalmologa. TRETMAN Tretman keratitisa zavisi od etiologije. U nadležnosti je oftalmologa, pa pacijenta treba što hitnije uputiti specijalisti. Davanje kortikosteroida je kontraindikovano, jer može dovesti do pogoršanja keratitisa. 15

17 16 RVENO OKO SINDROM SUHOG OKA DEFINIIJA Sindrom suhog oka predstavlja hroničnu obostranu suhoću konjunktive i kornee, uzrokovanu smanjenjem količina suza usljed njihovog nedovoljnog stvaranja ili pojačanog gubitka. KLINIČKA SLIKA Klinička slika karakteriše se peckanjem ili osjećajem prisustva stranog tijela u očima i epiforom. Simptomi se pogoršavaju u toku dana, usljed izlaganja dimu, vjetru, vrućini niskoj vlažnosti. Često je udružen sa sistemskim bolestima ili uvođenjem određenih lijekova (antihistaminici, diuretici, oralni kontraceptivi, antihipertenzivi). Subjektivni osjećaj nelagodnosti je veći nego što klinički pregled pokazuje. TRETMAN Tretman uključuje aplikaciju vještačkih suza, uz aplikaciju lubrificirajuće masti tokom noći kod težih oblika. Stepen preporuke EPISKLERITIS (EPISLERITIS) DEFINIIJA Episkleritis je upala episkleralnih krvnih sudova oka, vjerovatno auto-imunog porijekla, koja spontano iščezava. ETIOLOGIJA Kolageno-vaskularna oboljenja, Giht, Herpes zoster infekcija, Sifilis, Kronova bolest, Hepatitis B.

18 RVENO OKO KLINIČKA SLIKA Simptomi: Znaci: Iznenadna pojava crvenila oka i lokalizovan, površinski, tup bol. Akutni crveni čvorić ispod bulbalne konjunktive, bolan pri palpaciji, Radijalne fokalne zone dilatiranih episkleroznih krvnih sudova između kojih se može uočiti zdrava sklera, Većinom intaktna rožnjača, Normalna oštrina vida. Tačna dijagnoza episkleritisa zahtijeva sistemsku obradu! Ljekar porodične medicine u ambulanti može da uradi fenilefrinski test. Test se izvodi ukapavanjem 2,5% fenilefrina. Test je pozitivan ukoliko episkleralni čvorić blijedi. TRETMAN Vještačke suze mogu biti efikasne u tretmanu umjerenih do blagih simptoma. Kod nodularnih episkleritisa uključuju se lokalno kortikosteroidi*. Ukoliko se lokalnim kortikosteroidima nije postigao terapijski odgovor uključuju se sistemski nesteroidni antireumatici**. Stepen preporuke *1-2 kapi 1% prednisolon acetata ukapavati 2-4 puta dnevno prvih sati, a zatim doziranje smanjiti (ukupno trajanje terapije do 7 dana). **ibuprofen u dozi od mg 3 puta dnevno. 17

19 RVENO OKO SKLERITIS (SLERITIS) DEFINIIJA Skleritis je destruktivno inflamatorno oboljenje koje zahvata episkleru i skleru. ETIOLOGIJA 50% pacijenata sa skleritisom ima pridruženu sistemsku bolest (reumatoidni artritis (RA), ankilozirajući spondilitis, sistemski lupus eritematozus (SLE), poliarteritis nodosa, sifilis, giht). Češće se javlja kod žena i to između 40 i 60 godina. KLASIFIKAIJA Prednji (difuzni, nodularni, nekrotizirajući sa i bez inflamacije), Zadnji. KLINIČKA SLIKA Simptomi: Znaci: Postepeni napad bola, koji se povećava pokretanjem očne jabučice, a može se širiti prema čelu, obrvama ili vilici, Lokalizovano ili difuzno crvenilo, Fotofobija i epifora, Oslabljen vid. Mek bulbus pri palpaciji, Sektoralni ili difuzni skleralni eritem, Nježna modrikasta obojenost, Edem, moguć nodul ili nekroza, Moguća kornealna i intraokularna inflamacija. Ljekar porodične medicine u ambulanti može uraditi fenilefrinski test. Test se izvodi ukapavanjem 2,5% fenilefrina (skleralne i episkleralne vene ne blijede). TRETMAN Tretman skleritisa u nadležnosti je oftalmologa. Pošto skleritis može da ošteti vid, pacijenta treba što ranije uputiti specijalisti. 18

20 RVENO OKO UVEITISI DEFINIIJA Uveitisi predstavljaju skup oboljenja koja se karakterišu inflamacijom uvealnog trakta. ETIOLOGIJA Uzroci uveitisa mogu biti infekcije, traume i autoimuna oboljenja. KLASIFIKAIJA Prema lokalizaciji, uveitisi se djele na: Prednje uveitise (iritis i iridociklitis), Intermedijalne uveitise (zapaljenje zadnjeg dijela cilijarnog tijela i susjednog dijela horioretine), Zadnje uveitise (horioiditis, horioretinitis). Prema etiologiji, dijele se na: Nepurulentne (većinom se radi o dugotrajnom zapaljenskom procesu - u početku povišen je intraokularni pritisak, kasnije, zbog ožiljnih promjena nastaje hipotonija, te zbog smanjenog stvaranja tečnosti može nastati i atrofija oka), Purulentne (endogeni i egzogeni). Egzogeni može nastati obično poslije perforativne povrede ili poslije širenja gnojnog zapaljenja kornee na unutrašnje dijelove oka. Endogeni put nastanka je kada bakterije iz nekog udaljenog infektivnog žarišta dođu u oko (pneumokokna pneumonija, septični abortus ili endometritis). 1. IRITIS (IRITIS) DEFINIIJA Iritis je oblik prednjeg uveitisa i predstavlja inflamatorno oboljenje irisa (dužice) oka. ETIOLOGIJA Iritis je često idiopatski. Rekurentna stanja mogu biti povezana sa autoimunim oboljenjima (ankilozirajući spondilitis, reumatoidni artritis, inflamatorne bolesti crijeva, Reiterov sindrom) ili infekcijama (herpes simpleks). Traume oka i kontaktna sočiva mogu doprinijeti razvoju iritisa. 19

21 20 RVENO OKO SIMPTOMI Jaki bolovi, Fotofobija i epifora, Bolna akomodacija, Limbalno crvenilo, Blago zamagljenje vida, Suženje zjenice. TRETMAN Tretman iritisa je urgentno stanje i zahtijeva upućivanje oftalmologu. Prva pomoć u ambulanti porodične medicine zasniva se na ubrizgavanju midrijatika (1 kap tropikamida). 2. IRIDOIKLITIS (IRIDOYLITIS) DEFINIIJA Iridociklitis predstavlja inflamaciju irisa (dužice) i cilijarnog tijela. KLINIČKA SLIKA Intenzivan bol, Fotofobija, Poremećen vid oboljelog oka, Hiperemija, najizraženija u zoni blizu limbusa, Suzenje je rijetko, Zjenica je proširena, nepravilnog izgleda, slabije reaguje na svjetlost. TRETMAN Tretman iridociklitisa je urgentno stanje i zahtijeva upućivanje oftalmologu.

22 21 RVENO OKO PIGVEKULA (PINGUEULA) DEFINIIJA Pingvekula je žutobijelo, glatko, maleno izdignuće konjunktive, obično u interpalpebralnom otvoru uz limbus, ali ne prelazi na rožnjaču. ETIOLOGIJA U suštini, to je degenerativna promjena, najčešće nastaje kod osoba starijih od 35 godine, sa anamnezom hroničnog izlaganja suncu. SIMPTOMI Podražaj u oku, rvenilo, Često asimptomatski. TRETMAN Tretman najčešće nije potreban. Ukoliko nastane inflamacija pingvekule, uključuju se vještačke suze. Stepen preporuke Pacijentima treba savjetovati da štite oči pri izlasku na sunce. PRAĆENJE Kontrolne preglede treba sprovoditi svaka 2 mjeseca tokom 6 mjeseci.

23 22 RVENO OKO PTERIGIJUM (PTERYGIUM) DEFINIIJA Pterygium je benigna, degenerativna konjuktivalna lezija oka, koja se ispoljava kao trouglasta, fibrovaskularna duplikatura konjunktive u interpalpebralnom otvoru i prelazi na rožnjaču. ETIOLOGIJA Najčešće se javlja kod osoba izloženih djelovanju sunčevih zraka, sa alergijama i zapaljenskim oboljenjima. SIMPTOMI I ZNAI Podražaj u oku, rvenilo, Promjena trokutastog oblika, priljubljena za rožnjaču, obično nazalne lokalizacije. Vrh promjene je na kornei i širi se prema perilimbalnom području. TRETMAN Farmakološki tretman pterigijuma Često nije potreban, a kod znakova progresije kratkotrajno se uključuje 0,125 % prednisolon acetat 3 puta dnevno. Ukoliko nastane inflamacija pterigijuma, uključuju se vještačke suze. Stepen preporuke B INDIKAIJE ZA OPERATIVNI TRETMAN PTERIGIJUMA Progresija pterigijuma do pupilarnog ruba, kada nastaju smetnje vida. PRAĆENJE Pacijenta je potrebno naručivati na kontrolu svaka 2 mjeseca, dok se ne postavi indikacija za operativni tretman.

24 23 RVENO OKO AKUTNI GLAUKOM (GLAUOMA AUTUM) DEFINIIJA Glaukom predstavlja skup oboljenja oka kod kojih dolazi do oštećenja optičkog nerva i gubitka ganglijskih ćelija retine. ETIOLOGIJA Akutni glaukom nastaje zbog nemogućnosti proticanja tečnosti kroz Šlemov kanal, što dovodi do povećanog intraokularnog pritiska. Faktori rizika za nastanak akutnog glaukoma su pozitivna porodična anamneza, ženski pol, papilarna dilatacija upotrebom kapi sa antiholinergičkim i simpatomimetičkim djelovanjem. SIMPTOMI I ZNAI Težak bol u oku i predjelu lica ili glave, Bol može biti praćen mučninom i povraćanjem, rvenilo bulbarne vežnjače tipa staze, bez slobodnog perilimbalnog prstena, Zjenica je umjereno proširena i nereaktivna, Edem rožnjače izaziva zamagljenje rubova irisa, Oštrina vida se progresivno umanjuje, a može se pojaviti i fotofobija, Tonus oka je jasno povećan pri palpaciji očnih jabučica, Pacijent često ima poremećaj opšteg stanja. TRETMAN Atrofija optičkog nerva kao i nepovratni gubitak vida mogu se pojaviti ukoliko se hitno ne počne sa oftalmološkim liječenjem. Napomena: Ljekar porodične medicine treba pružiti prvu pomoć pacijentu: 1. Prepoznati stanje, 2. ODMAH ordinirati 500 mg acetazolamida per os, 3. HITNO uputi najbližoj oftalmološkoj ambulanti.

25 24 RVENO OKO ELULITIS ORBITE (ELLULITIS ORBITAE) DEFINIIJA Akutni serozni infektivni proces stražnjeg dijela orbitalnog septuma koji zahvata orbitalni sadržaj. ETIOLOGIJA Propagacija upale kod sinusitisa, Trauma orbite, Inflamacija nakon operativnog tretmana orbite, Hematogeno širenje infekcije, Furunkul, karbunkul, čupanje obrva, Najčešći uzročnici su Stafilokok, H. influence, Gram negativne bakterije. SIMPTOMI I ZNAI rvenilo i otok kapaka, Smanjen motilitet i bol pri pokretu oka, Povišena temperatura, Glavobolja, Dvoslike, Hemoza konjunktive i egzoftalmus. TRETMAN elulitis je urgentno stanje i zahtijeva upućivanje oftalmologu. Liječenje se sprovodi intravenoznim davanjem antibiotika kako bi se spriječilo oštećenje optičkog nerva i diseminacija infekcije u kavernozni sinus i meninge.

26 RVENO OKO HEMIJSKE POVREDE DEFINIIJA Hemijske povrede su zapravo opekotine oka uzrokovane bazama, kiselinama, rastvaračima, deterdžentima i iritirajućim sredstvima. Kiseline dovode do denaturacije i koagulacije proteina. Baze brzo probiju okularno tkivo i izazivaju brzu i burnu intraokularnu reakciju. SIMPTOMI I ZNAI Kod blagih do umjerenih opekotina javljaju se: Razbacani defekti epitela do odlubljivanja čitavog epitela, Blagi eritem kapka, Opekotine drugog stepena kože oko očiju, Lokalizovana područja konjuktivalne hemoze i Krvarenja. Kod teških opekotina javljaju se: Hemoza, perilimbalna ishemija, Edem i zamućenje rožnjače, Opekotine kože drugog i trećeg stepena. TRETMAN Opekotine oka su urgentno stanje i zahtijevaju hitan tretman od strane oftalmologa. PRVA POMOĆ Oko treba što prije isprati fiziološkim rastvorom ili Ringerovim rastvorom. Ukoliko rastvori nisu dostupni ispirati vodom. Na kapke treba staviti blefarostat i ukapati nekoliko kapi lokalnog anestetika. Donji kapak obavezno povući na dole i evertirati gornji; ne zaboraviti isprati fornikse. Oko se ispira najmanje pola sata (kap po kap). Pet minuta nakon prekida ispiranja lakmus papirom odrediti ph vrijednost unutar konjuktivalne vreće; nastaviti irigaciju sve dok se ne postigne neutralna vrijednost (ph 7). Nakon ispiranja, obavezno ukapati midrijatik (tropikamid), staviti kompresivni zavoj i poslati oftalmologu. 25

27 26 RVENO OKO KOMPLIKAIJE Kornealno zamućenje, Ožiljci, Jako suho oko, Katarakta, Glaukom i Sljepilo. OFTALMIJA ELEKTRIKA (OPHTALMIA ELETRIA) DEFINIIJA Oftalmija elektrika predstavlja povredu oka koja se najčešće javlja kod varilaca. KLINIČKA SLIKA Podražaj oka, Osjećaj žuljanja, grebanja ili peckanja, Blefarospazam, Fotofobija, Epifora. TRETMAN Pacijentu jednokratno ukapati anestetik, Savjetovati stavljanje hladnih obloga i nošenje tamnih naočara, Preporučuje se boravak u zatamnjenoj prostoriji tokom 24 sata. INDIKAIJE ZA UPUĆIVANJE OFTALMOLOGU Hiruški tretman halaciona, Konjuktivitisi izazvani herpes simplex i herpes zoster virusom, Keratitis, Skleritis, Uveitisi, Iridocyclitis, Glaukom, elulitis orbite, Hemijske povrede, Pacijenti sa indikacijama za primjenu kortikosteroida jakog dejstva.

28 RVENO OKO DOBRO JE ZNATI U slučaju povrede, jakog bola u oku, fotofobije, smetnje vida, infiltrata rožnjače ili hipopiona, hronične bolesti, recidiva ili otpora tretmanu, uvijek je neophodna hitna oftalmološka konsultacija. Ordiniranje kortikosteroida u domenu je specijaliste-oftalmologa. Virusni konjunktivitis (kao i hlamidijalni) veoma je zarazan: ljekar mora obratiti pažnju da ga ne prenese drugim pacijentima, a ni samom sebi. Kod pojačanog suzenja oka novorođenog djeteta i djece do jedne godine, misliti na stenozu i/ili obliteraciju lakrimo-nazalnog kanala. Takvo stanje uputiti oftalmologu. Osobama koje duže vrijeme provode za računarom, pri pojavi osjećaja peckanja, crvenila i zamora, savjetuje se upotreba vještačkih suza. OFTALMOLOŠKA OPREMA POTREBNA U AMBULANTI PORODIČNE MEDIINE: Baterijska lampa - za pregled prednjeg segmenta oka, Oftalmoskop Jegerove tablice - za vid na daljinu i blizinu, Fluoresceinski štapići Lijekovi - antibiotske kapi i mast, midrijatik, lokalni anestetik, fenilefrin 2,5%, acetazolamid tablete. nije registrovan u Republici Srpskoj 27

29 RVENO OKO PRILOZI LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI RVENOG OKA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLII SRPSKOJ 1 : hloramfenikol gentamicin neomicin, bacitracin ciprofloksacin prednizolon diklofenak nafazolin hipromeloza 1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa 28 osnovama farmakoterapije

30 29 RVENO OKO OFTALMOLOŠKI ATLAS Herpetični keratitis Bakterijski keratitis sa hipopionom Bakterijski ulkus rožnjače Strano tijelo rožnjače Herpes kapaka Skvamozni blefaritis Alergijski blefaritis Stafilokokni blefaritis

31 RVENO OKO Neonatalni konjunktivitis Akutni bakterijski konjunktivitis Skleritis Episkleritis Iridociklitis / prednji uveitis Erozija rožnjače 30 Alergijski konjunktivitis Akutni napad glaukoma

32 31 RVENO OKO Akutni napad glaukoma Supkonjunktivalno strano tijelo Pterigijum Pingvenkula Halacion Hordeolum

33 RVENO OKO KLASIFIKAIJA PREPORUKA Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sledećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije slučaja ( case-series ) i loše dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska mišljenja. Nivo preporuka: Nivo preporuke A B Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib IIa, IIb i III IV i V Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. 32

34 33 RVENO OKO LITERATURA 1. Armstrong P.A. An eye for trouble : orbital cellulitis. Emerg Med J 2006; 23 (12):e Berdy GJ, Abelson MB, Smith LM, George MA. Preservative-free artificial tear preparations. Assessment of corneal epithelial toxic effects. Arch Ophthalmol 1992;110: Gandhewar R.R., et al. Acute glaucoma presentation in the elderly. Emerg Med J 2005; 22 (4): Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med lin North Am 2006; 90(1): Jain R, Danziqer LH. The macrolide antibiotics: a pharmacokinetic and pharmacodynamic overview. urr Pharm Des 2004;10: Kardas P, Devine S, Golembesky A, Roberts. A systematic review and metaanalysis of misuse of antibiotic therapies in the community. Int J Antimicrob Agents 2005;26: Kozomara R., i sar. Klinička oftalmologija. Banja Luka: Glas Srpski, Miller K.E. Diagnosis and treatment of hlamydia trachomatis infection. Am Fam Physician 2006; 73(8): Leibowitz H.M. The red eye. N Engl J Med 2000; 343: Prabriputaloong T., et al.atopic disease and herpes simplex eye disease : a population- based case-control study. Am J Ophtalmol 2006; 142(5): Sheikh A., et al. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. ochrane Database Syst Rev 2006; 19(2):D Sommer-Buhler J., Baglivo E., Stalder H. L Oeil rouge. Streategies ambulatoires de la policlinique de medecine, Stoisavljević-Šatara S. urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008.Banja Luka: Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008

35 RVENO OKO KLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća "Bonex inženjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke 2. Na izradi vodiča radila je radna grupa 3 u sastavu 4 : dr Biljana Janjić, specijalista porodične medicine, Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske, Regionalni zavod Doboj, prof. dr Risto Kozomara, specijalista oftalmolog, Katedra za oftalmologiju Fakulteta zdravstvenih nauka u Banjaluci, Dekan Fakulteta zdravstvenih nauka na Panevropskom univerzitetu Apeiron, Banjaluka, doc. dr Maja Račić, specijalista porodične medicine, Katedra porodične medicine, Medicinski fakultet Foča, prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd. 2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za 34 razvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.