รายงานการว จ ย. โดย ว น ย ล สม ทธ Vinai Leesmidt ท ปร กษา ศ ภส ทธ พรรณาร โณท ย Supasit Pannarunothai

Transcription

1 รายงานการว จ ย การศ กษาร ปแบบ แนวทาง ระบบบร หารจ ดการเขต ส ขภาพในระบบหล กประก นส ขภาพถ วนหน า A Study of Form, Way and System of Area Health Management within Universal Coverage โดย ว น ย ล สม ทธ Vinai Leesmidt ท ปร กษา ศ ภส ทธ พรรณาร โณท ย Supasit Pannarunothai ได ร บท นสน บสน นการว จ ยจาก สาน กงานว จ ยเพ อการพ ฒนาหล กประก นส ขภาพไทย

2 บทสร ปสาหร บผ บร หาร การศ กษาน เป นการทบทวนวรรณกรรมประสบการณ ต างประเทศและประสบการณ การ ซ อบร การส ขภาพของส าน กงานหล กประก นส ขภาพสาขากร งเทพมหานคร ประเทศท ใช ศ กษา ท งหมด 8 ประเทศได แก อ งกฤษ น วซ แลนด ออสเตรเล ย แคนาดา สว เดน นอร เวย เกาหล และ ไต หว น ซ งท งหมดม หล กประก นส ขภาพถ วนหน าท ร ฐสน บสน นในร ปแบบระบบส ขภาพแห งชาต (national service system หร อ national service insurance) ว ตถ ประสงค ของการศ กษา ประกอบด วย ข อแรก เพ อศ กษาระบบส ขภาพระด บพ นท ด าน หล กการและแนวค ด โครงสร าง องค กร บทบาท หน าท ของเขตส ขภาพ ความส มพ นธ เช งอ านาจระหว างองค กรต างๆ รวมถ ง กลไกในการก าก บต ดตาม และผลกระทบเช งผลล พธ ด านค ณภาพ ประส ทธ ภาพ และความเป น ธรรม ข อส ดท ายเป นการสร ปและข อเสนอแนะเช งนโยบายส าหร บการพ ฒนาระบบและศ กษา เพ มเต มในประเทศไทย ว ธ การศ กษาใช การส บค นจากหน งส อว ชาการ วารสาร และอ นเตอเนท รวมท งการปร กษาผ เช ยวชาญ ผลการศ กษาประกอบด วย 3 บท ได แก บทท 1 บทน าแสดงถ ง หล กการเหต ผล และว ธ การศ กษา บทท 2 เป นผลของการทบทวนรวบรวมเน อหาท เก ยวข องท ง ทฤษฎ และประสบการณ ท เก ดในประเทศท ง 8 และประเทศไทย บทท 3 ว เคราะห ว จารณ ผล การศ กษาและส งเคราะห ข อสร ปและข อเสนอแนะสาหร บประเทศไทย ผลการศ กษาพบว าประเทศอ งกฤษเป นประเทศต นแบบท น ากลไกตลาดภายในและ ร ปแบบการจ ดการพ นท เขตส ขภาพมาใช พ ฒนาค ณภาพ ประส ทธ ภาพ และความเป นธรรมทาง ส ขภาพ เป นต นแบบของการซ อและจ ดบร การระด บพ นท (locality purchasing and provision) บทเร ยนจากประเทศอ งกฤษช ให เห นการพ ฒนากลไกตลาดเป นการประสานงานของบร การ ส ขภาพระด บพ นท ท เร ยกว าCommissioning ระบบNHSอ งกฤษให บทเร ยนของการรวมศ นย การ จ ดบร การและกระจายส พ นท โดยกลไกของตลาดภายในท ม องค กรอ สระก าก บด แลในพ นท (area health boards) จนลงส ระด บปฐมภ ม ท เร ยกว า primary care trust ประสบการณ ประเทศ อ งกฤษช ให เห นผลเส ยของการไม ด แลบร การแบบองค รวมท ผสมผสานท งบร การส ขภาพ สาธารณส ข และส งคม ร ปแบบการจ ดระบบบร การของอ งกฤษถ กน าไปใช ในประเทศต างๆท งใน และนอกเคร อจ กรภพ ได แก น วซ แลนด ออสเตรเล ย แคนาดา สว เดน และนอร เวย แต ประเทศ ท งหลายน ม ประสบการณ ท เป นบทเร ยนแตกต างก น น วซ แลนด ให บทเร ยนของการจ ดต งพ นท ส ขภาพท ม การแบ งและรวมให ลดจ านวนเพ อการม ประส ทธ ภาพ ม บทเร ยนของการจ ดต ง คณะกรรมการบอร ดพ นท และการจ ดองค กร ออสเตรเล ยแสดงบทเร ยนของการจ ดพ นท ส ขภาพ เขตท ม ร ฐบาลท องถ นเข ามาม บทบาทส าค ญ รวมท งการจ ดพ นท ส ขภาพพ เศษตามล กษณะภ ม ประเทศและชนเผ าพ นเม อง แคนาดาให บทเร ยนของการจ ดระบบส ขภาพเขตท ม การกระจาย อ านาจให จ งหว ดท เป นองค กรปกครองส วนท องถ นด แลร บผ ดชอบ แต ร ฐบาลกลางให การ สน บสน นงบประมาณ แคนาดาย งแสดงให เห นถ งความสร างการเข าถ งบร การท เท าเท ยมและ เป นธรรม แต ก แสดงให เห นความไม เป นธรรมระหว างพ นท ร ารวยและยากจน สว เดนให บทเร ยน

3 ของการจ ดระบบส ขภาพพ นท ท องค กรปกครองส วนท องถ นเป นโครงสร างหล ก ร ฐบาลท องถ น ร บผ ดชอบเต มท และให บทเร ยนของการพยายามน ากลไกตลาดภายในเข าไปจ ดการระบบ ส ขภาพท องถ นแต ไม ประสบผลส าเร จ และย งให บทเร ยนของการประก นความเส ยหายของ ผ ร บบร การท สามารถได ร บค าชดเชยโดยไม เก ยวข องก บความผ ดทางกฎหมาย นอร เวย ให บทเร ยนส าค ญของการปร บเปล ยนการจ ดระบบบร การส ขภาพในพ นท ขององค กรปกครองส วน ท องถ นเด มท ถ กร ฐบาลกลางรวบอานาจค นเพราะความไม ม ประส ทธ ภาพและค ณภาพสนองตอบ ความต องการประชาชน แต จ ดต งเขตพ นท ส ขภาพใหม แทนระบบส ขภาพองค กรปกครองส วน ท องถ นร บผ ดชอบ เกาหล และไต หว นแสดงการใช หล กประก นส ขภาพแบบประก นส งคมท ม การ จ ดพ นท ส ขภาพเขตตามกล มอาช พและสถานะประชาชนท ประก นตน ไม ได เก ดจากพ นท ภ ม ศาสตร บทเร ยนของประเทศเกาหล สอนให เห นความย งยากในการจ ดระบบส ขภาพเขตพ นท ท ม ภาคเอกชนท เข มแข งกว าภาคร ฐ ไต หว นให บทเร ยนของการฟ องร องค าเส ยหายท ประชาชน ใช มาตรการทางกฎหมายและกระบวนการทางศาล แทนกระบวนการไกล เกล ยและการประก น ความประมาทและสร างความเส ยหาย ส ดท ายประสบการณ ซ อบร การของสาน กงานหล กประก น ส ขภาพเขตกร งเทพมหานคร แสดงให เห นความไม ม องค ความร และประสบการณ ในการซ อ บร การรวมท งป ญหาอ ปสรรคท เก ดข นหลายประการท ต องการพ ฒนาท งโครงสร างองค กร บทบาทการเป นผ ซ อบร การ ผลการว เคราะห ประสบการณ ท ได ร บจากท ง 8 ประเทศ พบเห นประเด นท น าสนใจหลาย ประการ เร มจากความหมายของระบบส ขภาพเขตพ นท น นต องเป นการประสานการซ อและ จ ดบร การให ตอบสนองความต องการประชาชนในพ นท ท แท จร ง โดยครอบคล มด านส ขภาพ สาธารณส ขและส งคม มากกว าจะมองเพ ยงการแข งข นเช งตลาด พ นท ส ขภาพจะต องม พ นท ช ดเจน องค ก าก บด แลท ท อ สระและขนาดประชากรท เหมาะสมแล วแต บร บทประเทศ การ กระจายอ านาจเป นป จจ ยส าค ญในการบร หารจ ดการพ นท ส ขภาพ ช องทางการจ ดและบร หาร จ ดการพ นท เขตส ขภาพม 3 ช องทาง โดยผ านกลไกตลาดของการซ อบร การระด บพ นท ท เร ยกว า commissioners หร อโดยผ านโครงสร างองค กรปกครองส วนท องถ น หร อผ านกองท น ประก นส งคม บทบาทสาค ญของเขตพ นท ส ขภาพประกอบด วยการคล งส ขภาพ การจ ดบร การ และการก าก บด แล การต ดตามก าก บด แลเขตพ นท ส ขภาพสามารถด าเน นการผ านกรรมการ บอร ด การจ ดท าส ญญา และการฟ องร องรวมท งร องเร ยนค ณภาพบร การ การเม องเป นป จจ ย ส าค ญของความส าเร จและล มเหลวในการบร หารจ ดการพ นท เขตส ขภาพไม ว าในกล มว ชาช พ โดยเฉพาะแพทย การเม องท องถ น และระด บชาต ผลล พธ ของการจ ดระบบส ขภาพเขตในด าน ค ณภาพเช อว าเพ มข นเพราะประชาชนได ร บบร การตามท ต องการและสามารถม ส วนร วม แต ไม ม หล กฐานย นย นช ดเจน ประส ทธ ภาพเป นส งท คาดหว งว าจะด ข นท งเช งการจ ดสรรทร พยากร (allocative efficiency) และการใช ทร พยากรอย างค มค า (technical efficiency) เพราะประชาชน สามารถใช บร การได ตามความต องการและเป นการจ ดสรรทร พยากรท กระจายตามขนาด ประชากร แต การม พ นท เขตมากเก นจะเก ดค าจ ดการท ส งไม เก ดการประหย ดต อหน วย

4 (economies of scale) การขาดแคลนบ คลากรย อมไม สามารถจ ดบร การได อย างม ประส ทธ ภาพ การใช บร การท ขาดเหต ผลย อมเส ยค าบร การท ส นเปล อง การลงท นท ซ าซ อนจะท าให การใช ทร พยากรไม ม ประส ทธ ภาพ ความเป นธรรมโดยเฉพาะการเข าถ งบร การอย างท วถ งจะด ข น เพราะพ นท ได ร บการด แลเท าเท ยมท งงบประมาณและเคร อข ายบร การ แต ป ญหาความไม เท า เท ยมของฐานะเศรษฐก จแต ละพ นท ย อมท าให ความเป นธรรมด านส ขภาพไม เก ดข น การใช บร การข ามเขตและข ามข นตอนจะทาให เก ดความย งยากในการบร การ แม การข ามเขตจะสร าง ทางเล อกให ประชาชน แม ประเทศท พ ฒนาแล วย งม ป ญหาการใช บร การข ามเขตและข ามข นตอน เหล าน เช นก น ผลการศ กษาสร ปเป นข อเสนอแนะเช งนโยบายได ว า การจ ดระบบส ขภาพเขตพ นท เป น ท ยอมร บของท กประเทศท ทบทวนว าเป นส งท น าไปส การจ ดบร การท เพ มค ณภาพ ประส ทธ ภาพ และความเป นธรรม กลไกตลาดภายในเป นกลไกท สามารถสร างระบบบร การส ขภาพระด บพ นท ท ด แต ให สร างการประสานมากกว าการแข งข นทางการเง น เขตพ นท ส ขภาพจะสามารถ ดาเน นการได ประสบผลสาเร จต องการกลไกหลายประการในการบร หารจ ดการ กลไกก าก บด แล ระบบส ขภาพเขตพ นท ม หลายระด บความเข มข นต งแต การจ ดท าส ญญา ควบค มด วย คณะกรรมการบอร ดและการฟ องร อง การใช กลไกต างๆให ค าน งถ งบร บทประเทศท แตกต าง การจ ดบร การส ขภาพระด บพ นท ต องประกอบด วยม ต ทางส ขภาพ สาธารณส ข และส งคม ส ดท ายการศ กษาเสนอแนะคาถามสาค ญ 5 ประการสาหร บการวางแผนจ ดต งระบบส ขภาพเขต พ นท และให ม การศ กษาเพ อได ข อม ลในพ นท ประเทศไทยท สามารถน ามาพ ฒนาระบบส ขภาพ เขตพ นท อย างแท จร ง การศ กษาน เป นเพ ยงการศ กษาเบ องต นท ขาดข อม ลประเทศไทยอย าง มากเพราะประเทศไทยไม ม การด าเน นงานระบบส ขภาพเขตพ นท มาก อนและประสบการณ การ ซ อบร การส ขภาพย งไม มากเพ ยงพอ จ งท าให ผลการศ กษาคร งม จ ดอ อนท ควรระว งในการ น าไปใช ประเด นท สมควรศ กษาเพ มเต มได แก การอภ บาลระบบ (system governance) การ จ ดต งคณะกรรมการเขตพ นท โดยกฎหมายและความเป นไปได และการศ กษษทบทวนปรสบ การณ การจ ดต งคณะกรรมการเขตพ นท ส ขภาพท เคยด าเน นการขณะม การกระจายอ านาจ เก ดข น

5 ก ตต กรรมประกาศ การศ กษาน ได ร บการสน บสน นจากส าน กงานว จ ยเพ อการพ ฒนาหล กประก นส ขภาพ ไทย (สวปก.) การศ กษาส าเร จล ล วงล วนเป นความอน เคราะห จากผ อ านวยการและท มงานใน ส าน กงานว จ ยเพ อการพ ฒนาหล กประก นส ขภาพไทย (สวปก.) ท กท าน ซ งผ ว จ ยขอขอบค ณ อย างย ง นอกจากน คณะผ ว จ ยย งได ร บความอน เคราะห ข อม ลอ นเป นประโยชน อย างมากจาก สาน กงานหล กประก นส ขภาพเขตพ นท กร งเทพมหานคร จากนายแพทย พ รพล ส ทธ ว เศษศ กด และคณะเจ าหน าท ของสาน กงานท กท าน ท ยอมเส ยสละเวลาท ม ค าให ข อม ลแก คณะผ ว จ ย จนทา ให ผลการศ กษาล ล วงอย างด ย งและสร างผลงานว ชาการเพ อถ ายทอดความร แก ผ ท ต องการใช ประโยชน ต อไป

6 สารบ ญเร อง บทสร ปสาหร บผ บร หาร ก ตต กรรมประกาศ สารบ ญเร อง สารบ ญตาราง สารบ ญภาพ บทท 1 บทน า 1.1 ท มาและความสาค ญของการศ กษา 1.2 ว ตถ ประสงค การศ กษา 1.3 ว ธ การศ กษา บทท 2 ผลการทบทวนวรรณกรรม 2.1 การกระจายอานาจด านสาธารณส ข (health care decentralization) ความหมายของการกระจายอานาจ ร ปแบบการกระจายอานาจ 2.2 การซ อและจ ดบร การระด บพ นท (locality purchasing and provision) 2.3 ร ปแบบระบบส ขภาพ (Typology of health care system) 2.4 ประสบการณ การจ ดระบบบร การส ขภาพระด บพ นท ประเทศต างๆ ประเทศอ งกฤษ ประเทศน วซ แลนด ประเทศออสเตรเล ย ประเทศแคนาดา ประเทศสว เดน ประเทศนอร เวย ประเทศเกาหล ประเทศไต หว น 2.5 การซ อบร การระด บพ นท กรณ กร งเทพมหานครประเทศไทย i iv v vii viii บทท 3 องค ความร และข อเสนอแนะ 3.1 ความหมายของเขตส ขภาพ 3.2 การกระจายอานาจก บการจ ดการระบบเขตส ขภาพ

7 3.3 ร ปแบบช องทางการบร หารจ ดการระบบเขตส ขภาพ 3.4 บทบาทสาค ญสาหร บการบร หารจ ดการเขตส ขภาพ การคล งส ขภาพ การจ ดบร การส ขภาพ การกาก บด แลระบบเขตส ขภาพ การเม องก บนโยบายบร หารจ ดการเขตส ขภาพ ผลท เก ดข นจากการจ ดระบบเขตส ขภาพ การบร หารจ ดการเขตส ขภาพก บการซ อบร การของสปสช.กร งเทพมหานคร ข อสร ป ข อเสนอแนะ ประเด นท ต องการศ กษาเพ มเต ม เอกสารอ างอ ง 96

8 สารบ ญตาราง ตารางท 2.1 ร ปแบบระบบส ขภาพท OECD เสนอป ค.ศ ตารางท 2.2 เปร ยบเท ยบค ณล กษณะต างๆของร ปแบบระบบส ขภาพ...12 ตารางท 2.3 แสดงจ ดแข งและจ ดอ อนของระบบ NHS อ งกฤษ...14 ตารางท 2.4 เปร ยบเท ยบการซ อบร การของสาน กงานประก นส ขภาพแห งชาต และสาขา...70 ตารางท 2.5 เปร ยบเท ยบร ปแบบการจ ดสรรเง นของพ นท กร งเทพมหานค...78

9 สารบ ญภาพ ภาพท 2.1 ก จกรรมของกระบวนการซ อบร การระด บพ นท ภาพท 2.2 โครงสร างบร การระด บพ นท ของระบบ NHS ประเทศอ งกฤษ...20 ภาพท 2.3 โครงสร างบร การระด บพ นท ของประเทศน วซ แลนด...29 ภาพท 2.4 โครงสร างระบบบร การระด บจ งหว ดประเทศแคนาดา...35 ภาพท 2.5 ระบบบร การส ขภาพประเทศสว เดน...44 ภาพท 2.6 ระบบส ขภาพของประเทศนอร เวย...52 ภาพท 2.7 ระบบประก นส ขภาพเกาหล...62 ภาพท 2.8 โครงสร างองค กรและการบ งค บบ ญชาสาน กงานหล กประก นส ขภาพ...75 ภาพท 2.9 การจ ดองค กรและอ ตรากาล งสาน กงานหล กประก นส ขภาพสาขา...76

10 บทท 1 บทน า 1.1 ท มาและความสาค ญของการศ กษา ประเทศไทยม ระบบประก นส ขภาพถ วนหน าตามพระราชบ ญญ ต หล กประก นส ขภาพ แห งชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ สาน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.)เป นหน วยงานร บผ ดชอบ ด าเน นการ จ ดการระบบ และซ อบร การแทนประชาชนผ ม ส ทธ เพ อให เก ดบร การท ม ค ณภาพ ประส ทธ ภาพ เข าถ งบร การได รวดเร ว และเป นธรรม ด งน นพ.ศ.2546 สปสช.จ งแต งต ง สาน กงานสาธารณส ขจ งหว ดส งก ดกระทรวงสาธารณส ขท กจ งหว ด เป นส าน กงานสปสช.สาขา จ งหว ด ม บทบาทส าค ญส าหร บซ อบร การแทนประชาชนในจ งหว ดน นๆ กร งเทพมหานครไม ม ส าน กงานสาธารณส ขจ งหว ดด าเน นก จกรรมสาขา สปสช.จ งจ ดต งส าน กงานสาขา กร งเทพมหานครข นเพ อซ อบร การแทนประชาชนในกทม. น บว าสาขากทม.เป นจ ดเร มต นของ การซ อบร การส ขภาพระด บพ นท ส าน กงานสาขาจ งหว ดเป นองค กรบร หารของกระทรวง สาธารณส ขท ม บทบาทจ ดบร การแก ประชาชนในพ นท จ งหว ด จ งม บทบาทเป นท งผ ซ อบร การ และจ ดบร การส ขภาพพร อมๆก นในองค กรเด ยวก น ทาให เก ดความส บสนและขาดประส ทธ ภาพ ซ งเช อว าการแยกผ ซ อและจ ดบร การออกจากก นจะสร างประส ทธ ภาพและค ณภาพบร การ มากกว า ด งน นพ.ศ.2547 สปสช.จ งได จ ดต งส าน กงานหล กประก นส ขภาพสาขาพ นท เขต (สปสช.เขต) ขอนแก นข นเพ อดาเน นงานซ อบร การเพ ยงอย างเด ยว ต อมาพ.ศ สปสช.ได จ ดต งสปสช.เขตข นอ ก 4 แห ง และขยายเพ มจนครบ 12 แห งในป พ.ศ หากน บรวมสปสช. เขตพ นท กทม.ด วยรวมเป นท งส น 13 แห ง โดยม งหว งว าสปสช.เขตพ นท จะร บผ ดชอบด แลการ ดาเน นงานของสปสช.สาขาจ งหว ดให บรรล ผลตามท สปสช.ก าหนด สปสช.สาขาเขตพ นท ด แล ประมาณ 3-5 จ งหว ด ท าหน าท เป นผ จ ดการระบบ (system manager) และเป นผ ซ อบร การ (purchaser) โดยการทาส ญญาก บหน วยบร การซ งเป นค ส ญญา สปสช. (2551) ได ก าหนดภารก จบทบาทหน าท ของสปสช.สาขาเขตพ นท และสาขา จ งหว ดให ช ดเจนมากข น ตามระด บพ นท และความใกล ช ดก บประชาชนผ ม ส ทธ ด งน บทบาทหน าท ของสปสช.เขตพ นท ประกอบด วย 1. ข นทะเบ ยนหน วยบร การ/จ ดเคร อข ายบร การและการส งต อ/จ ดทาส ญญา 2. บร หารการลงทะเบ ยนผ ม ส ทธ 3. บร หารกองท น/งบลงท นระด บเขต 4. บร หารชดเชยค าบร การ/ตรวจสอบเวชระเบ ยนหน วยบร การ 5. ควบค มกาก บหน วยบร การเพ อให ม บร การท ม ค ณภาพมาตรฐานแก ผ ม ส ทธ

11 6. ส งเสร มสน บสน นการม ส วนร วมของท องถ นและภาคประชาชนโดยด าเน นการ และสน บสน นสาน กงานสาขาจ งหว ด 7. ค มครองส ทธ /ร บเร องร องท กข /ประชาส มพ นธ 8. พ ฒนาค ณภาพบร การ/เคร อข ายหน วยบร การ บทบาทหน าท สปสช.สาขาจ งหว ดประกอบด วยด งน 1. ลงทะเบ ยนผ ม ส ทธ 2. ตรวจประเม นหน วยบร การเพ อข นทะเบ ยน 3. สน บสน นการตรวจสอบเวชระเบ ยนหน วยบร การ 4. ส งเสร มการม ส วนร วมของท องถ นและภาคประชาชน 5. ค มครองส ทธ และร บเร องร องท กข 6. บทบาทในฐานะหน วยงานส งก ดกระทรวงสาธารณส ขเพ อ บร หารเคร อข ายหน วยบร การกระทรวงสาธารณส ข (public health provider network manager) การเป นค ส ญญาเคร อข ายกระทรวงสาธารณส ข (main contracture) พ ฒนาหน วยบร การเคร อข ายกระทรวงสาธารณส ขให ม ค ณภาพมาตรฐาน และต อเน อง บทบาทด งกล าวน นเป นบทบาทส าค ญในฐานะผ ซ อบร การร วมก บบทบาทการจ ดการ ระบบประก นส ขภาพถ วนหน าในพ นท ส วนใหญ หน วยบร การในพ นท เขตและจ งหว ดอย ในส งก ด กระทรวงสาธารณส ข แต ย งม หน วยบร การร ฐอ นๆและเอกชนท เข ามาม ส วนเก ยวข อง การท จะ บร หารจ ดการสาน กงานสาขาท งเขตและจ งหว ดเพ อให เก ดระบบประก นส ขภาพถ วนหน าในพ นท ให เก ดประส ทธ ภาพ ประชาชนได ร บบร การท ม ค ณภาพ ครอบคล มส ทธ ประโยชน ตามท ก าหนด และเข าถ งได สะดวก สปสช.ต องใช การบร หารจ ดการแบบเขตส ขภาพท ด การท จะสามารถ ก าหนดแนวทางและกลไกในการบร หารสปสช.จ าเป นต องสร างองค ความร โดยต องทบทวน ประสบการณ ท ได เก ดข นในต างประเทศและท สปสช.ได ด าเน นการมาแล วในเขตกทม. เพ อ น าเอาองค ความร ด งกล าวมาพ ฒนาการจ ดระบบเขตส ขภาพของสาน กงานสาขาเขตท งประเทศ โดยเฉพาะในบทบาทท เป นผ ซ อบร การและบร หารระบบแทนประชาชนผ ม ส ทธ ในพ นท เพ อให เก ดระบบเขตส ขภาพท ด ต อไป การศ กษาเพ อให เก ดความเข าใจบทเร ยนจากต างประเทศจ งม ความส าค ญส าหร บใช เป นองค ความร น าไปจ ดต งและพ ฒนาเขตส ขภาพท ด ของสปสช. ซ ง การศ กษาด งกล าวน จะม ว ตถ ประสงค ท สาค ญด งจะกล าวต อไป 1.2 ว ตถ ประสงค การศ กษา 1. เพ อศ กษาประสบการณ การบร หารจ ดการระบบส ขภาพเขตพ นท (area health system) ภายใต ระบบประก นส ขภาพถ วนหน าประเทศต างๆ ครอบคล มประเทศต วแทนในแถบ อเมร กา (แคนาดา) ย โรป-สแกนด เนเว ย (อ งกฤษ นอรเวย สว เดน) เอเช ย-แปซ ฟ ก

12 (เกาหล ไต หว น ออสเตรเล ย น วซ แลนด ) รวมท งส น 8 ประเทศ รวมท งทบทวน ประสบการณ การซ อบร การส ขภาพในเขตพ นท กร งเทพมหานคร ในประเด นส าค ญๆ ต างๆด งน หล กการและแนวค ดการจ ดระบบส ขภาพไปส เขตภ ม ภาคในร ปแบบเขตส ขภาพ โครงสร างองค กร บทบาท หน าท ความร บผ ดชอบของเขตส ขภาพในประเทศต างๆ ความส มพ นธ เช งอานาจระหว างองค กรต างๆท เก ยวข องและกลไกกาก บต ดตาม ผลกระทบเช งผลล พธ จากการจ ดระบบส ขภาพเขตพ นท ด านค ณภาพ ประส ทธ ภาพ และความเป นธรรม 2. เพ อว เคราะห และส งเคราะห ผลจากการทบทวนประสบการณ สาหร บองค ความร ท น าไปส ข อเสนอแนะเช งนโยบายและการจ ดการเขตส ขภาพ รวมท งช ประเด นช องว างท ม สาหร บ การศ กษาต อไป 1.3 ว ธ การศ กษา ใช การทบทวนวรรณกรรมและส งเคราะห ประเด น โดยการส บค นจากข อม ลประสบการณ ของต างประเทศ ท งท ประสบผลสาเร จและล มเหลว ให ครอบคล มท งแหล งวรรณกรรมในประเทศ ต างประเทศ จากหน งส อ เอกสาร วรรณกรรม และ Internet คาด ชน เพ อส บค น คาด ชน ภาษาไทย การซ อบร การ, กร งเทพมหานคร, หล กประก นส ขภาพแห งชาต คาด ชน ภาษาอ งกฤษ Health care system, Regional health, Purchasing health care, Commissioning, Locality purchasing, Locality provision, Universal coverage, Health authority, Local governance ผลการศ กษาน าเสนอเช งพรรณนา ประกอบภาพและตารางท เก ยวข อง ประกอบด วย ท งส น 3 บท ได แก บทท 1 บทน าเพ อแสดงถ งหล กการเหต ผลของการทบทวนวรรณกรรม ว ตถ ประสงค การศ กษา ว ธ การ และการน าไปส บทอ นๆ บทท 2 ผลการทบทวนทฤษฎ ท เก ยวข องก บการซ อบร การในพ นท (local purchasing functions) การกระจายอ านาจ (decentralization) และการปฏ ร ประบบส ขภาพ (public and health care reform) การบร หารจ ดการระบบบร การเขตส ขภาพท ม ในต างประเทศ รวมท ง ประสบการณ การซ อบร การท สปสช.เขตกทม.ดาเน นการ

13 บทท 3 ผลการว เคราะห ว จารณ ประสบการณ ท ได ร บจากบทท 2 เพ อให เก ดองค ความร เก ยวก บระบบเขตส ขภาพท พ งและไม พ งประสงค รวมท งผลสร ปจากผลการทบทวนวรรณกรรม และข อเสนอแนะเช งนโยบายและการจ ดการ บทท จะกล าวถ งเร มจากบทท 2 เป นต นไป บทท 2 ผลการทบทวนวรรณกรรม บทท 2 เก ดจากการศ กษาทบทวนประสบการณ การจ ดการระบบเขตส ขภาพในประเทศ อ งกฤษ แคนาดา ออสเตรเล ย น วซ แลนด สว เดน นอร เวย เกาหล และไต หว น รวมท งการ ทบทวนประสบการณ ซ อบร การส ขภาพของสปสช.เขตกทม. เพ อให สามารถเข าใจอย างด ต อ ประสบการณ ต างๆท เก ด สมควรม ความเข าใจเบ องต นเก ยวก บแนวค ดและทฤษฎ เร อง การ กระจายอานาจด านสาธารณส ข (health care decentralization) การซ อบร การระด บพ นท (local

14 purchasing functions) และร ปแบบระบบส ขภาพ (typology of health care system) ก อนท จะ เสนอผลการทบทวนประสบการณ ในประเทศต างๆด งกล าวข างต น 2.1 การกระจายอานาจด านสาธารณส ข (health care decentralization) การกระจายอ านาจด านสาธารณส ขม ความส มพ นธ ก บการจ ดระบบส ขภาพระด บพ นท อย างย ง ด งน นจาเป นต องอธ บายความหมายและร ปแบบการกระจายอ านาจให เข าใจตรงก น เพ อเป นแนวค ดพ นฐานในการศ กษาประสบการณ ในประเทศด งกล าวด งน ความหมายของการกระจายอานาจ การกระจายอ านาจด านสาธารณส ข หมายถ ง การโอนย ายทร พยากรและอ านาจการ วางแผน การต ดส นใจ และ การจ ดการเก ยวก บก จกรรมร ฐ จากองค กรระด บชาต ไปส องค กรหร อ หน วยงานท อย ระด บต ากว า (CONYERS 1983) ให สามารถเข าถ งกล มส งคมและการเม อง เพ อให ม การต ดส นใจทางการเม องและการจ ดสรรทร พยากรท ด (COLLINS 1994) สาระสาค ญ ของการกระจายอ านาจกล าวโดยละเอ ยดเพ มเต มได ว า (MILLS, VAUGHAN, SMITH and TABIBZADEH 1990): เป นการโอนย ายอานาจของร ฐส ร ฐว สาหก จ จากข าราชการการเม องไปส คณะกรรมการ ท ม อ สระกว า เป นการพ ฒนาป จจ ยน าเข าทางเศรษฐศาสตร ในระด บชาต ส การวางแผนระด บเขต อาจ เป นการโอนย ายอ านาจการจ ดการจากบนลงล างตามระด บข นบ งค บบ ญชา หร อไปใน ท ศทางอ นๆ ตามระด บป ญหาก ได เป นการจ ดต งองค กรตามกฎหมายท ม ขนาดเล กกว ารวมท งการโอนย ายความร บผ ดชอบ ส องค กรตามกฎหมายท อย ต ากว าระด บชาต เป นการควบค มโดยประชาชน โดยหว งท จะบรรล ค ณภาพช ว ตท ด กว าโดยประชาชนม ส วนร วม การกระจายอ านาจจ งม ความหมายเป นได ท งการกระจายอ านาจตามก จกรรม (functional decentralization) และกระจายอานาจตามเขตพ นท ภ ม ศาสตร (areal decentralization) ร ปแบบการกระจายอานาจ การกระจายอ านาจแม จะโอนอ านาจการต ดส นใจจากส วนกลางไปส ระด บต ากว า แต แท จร งแล วอ านาจการจ ดสรรทร พยากรย งคงถ กสงวนไว ในส วนกลาง จ งเป นเพ ยงกระจาย อานาจในการดาเน นงานเท าน น (CONYERS 1983) หน วยงานองค กรต างๆท ได ร บการกระจาย อ านาจอาจเป นร ฐบาลท องถ น หน วยงานส วนกลางท อย ระด บพ นท องค กรร ฐอ สระ หน วย ปฏ บ ต การ และหน วยงานก จการพ เศษ (COLLINS 1994) จ งทาให การกระจายอ านาจม ได หลาย ร ปแบบและแตกต างก นตามระด บความเข มข นของการถ ายโอนอ านาจ ซ งระด บความแตกต าง

15 ของอ านาจท ถ ายโอนต องอาศ ยต วช ว ดหลายอย างมาประเม น การประเม นจะท าให ร ถ ง ความส าค ญของอ านาจหร อก จกรรมท ถ กถ ายโอน ระด บของการเม อง การบร หารจ ดการ และ ชน ดของบ คคลหร อองค กรท จะใช อานาจท ได ร บถ ายโอนน นๆ ( CONYERS 1983) การกระจายอ านาจด านสาธารณส ขม หลายร ปแบบ (MILLS, VAUGHAN, SMITH and TABIBZADSH 1990; COLLINS 1994) แต ละร ปแบบไม ได แยกออกจากก นโดยเด ดขาด องค กรหน งๆอาจม ร ปแบบการกระจายอ านาจหลายอย างผสมก นและปนก นอย ร ปแบบท สาค ญ ม ท งแนวด งและแนวราบรวม 7 ร ปแบบ แบ งเป นการกระจายอ านาจแนวด ง 5 ร ปแบบ ประกอบด วย การแบ งอ านาจ (Deconcentration) การคลายอ านาจ (Devolution) การมอบ อ านาจ (Delegation) การกระจายอ านาจส องค กรพ นท ท ม ต วแทนของส วนกลางและพ นท ท องถ นผสมก น และการปกครองแบบสหพ นธร ฐ (Federalism) การกระจายอ านาจด าน สาธารณส ขแนวราบม 2 ร ปแบบ ค อ การกระจายอ านาจโดยผ านกลไกตลาดขององค กรร ฐ (Pubic Sector Market or Internal Market) และการขายโอนก จการภาคร ฐให เอกชน (Privatization) การกระจายอ านาจท งแนวด งและแนวราบม ผสมก นปะปนก นได สามารถ อธ บายแต ละร ปแบบพอส งเขปด งน การแบ งอานาจ (Deconcentration) เป นร ปแบบการกระจายอ านาจข นพ นฐานท ส ด เพราะถ ายโอนก จกรรมจากส วนกลางส พ นท ตามลาด บช นบ งค บบ ญชา โดยจ ดต งหน วยงานข น ในพ นท แล วย ายความร บผ ดชอบของส วนกลางไปหน วยงานน น การบ งค บบ ญชาม อย เท าเด ม ม การประเม นผลการปฏ บ ต งานจากผ บ งค บบ ญชาท ส งกว าตามข นตอน เจ าหน าท ในพ นท ต ดส นใจ ได เองเฉพาะงานประจาท ทา สามารถวางแผนงานหร อปร บเปล ยนแผนตามแนวทางท ส วนกลาง ก าหนด ผ ปฎ บ ต เป นข าราชการเต มเวลาซ งถ กค ดเล อกบรรจ แต งต งเล อนข นจ ายค าตอบแทน ควบค มก าก บและปลดออกโดยส วนกลาง ตามแนวทางระเบ ยบและว ธ ปฏ บ ต โดยม หน วยงาน หร อองค กรท ร บผ ดชอบด แลระเบ ยบท งหมด การแบ งอ านาจ (Deconcentration) ถ ายโอน ก จกรรมตามตาแหน งไม ได ตามสภาพพ นท ปฏ บ ต งาน ข าราชการอาว โสเป นผ ร บผ ดชอบบร หาร จ ดการเพ อบร การแก ประชาขนในพ นท ตามท ก าหนดไว ช ดเจนจากส วนกลาง การต ดต อก บ ส วนกลางต องผ านสายบ งค บบ ญชาท ส งกว าตามข นตอน การแบ งอ านาจ (Deconcentration) ย ง แบ งออกเป น2ร ปแบบ ค อ การแบ งตามบทบาท (Functional Deconcentration) และ แบบ ประสานงานท ระด บจ งหว ด (Integrated Prefectoral Deconcentration) ท ง 2 ร ปแบบม ความ แตกต างก นซ งจะไม กล าวถ งในรายละเอ ยดสาหร บการศ กษาน การคลายอานาจ (Devolution) เป นการถ ายโอนอ านาจการต ดส นใจส องค กรปกครอง ท องถ น (อปท.) ท ม สถานภาพเป นน ต บ คคลและม ความเป นอ สระจากส วนกลางมากกว าองค กร อ นๆ อปท.สามารถจ ดหารายได เป นงบประมาณของตนเอง ม อานาจการจ ดสรรงบประมาณ การ จ ดหารายได และการใช จ ายงบประมาณโดยการอน ม ต ของสภาท องถ น ม อ านาจบร หารบ คคล และพ สด ม ขอบเขตพ นท ตามท กฎหมายก าหนด ม บทบาทเป นต วแทนประชาชนในการร วมวาง นโยบาย แต ม กถ กควบค มกาก บร บผ ดชอบอย างใกล ช ดจากร ฐบาลกลาง

16 การมอบอานาจ (Delegation) ส หน วยงานอ สระของร ฐ ม การถ ายโอนการ ดาเน นงานให แก หน วยงานท เป นองค กรพ ฒนา องค กรร ฐอ สระ หร อหน วยงานด าเน นโครงการ พ เศษท ม อ สระจากกฎข อบ งค บและกฎระเบ ยบของราชการท งการบร หารบ คคล การท าส ญญา การจ ดทางบประมาณ องค กรเหล าน ปฏ บ ต งานตามท ได ร บมอบหมายจากส วนกลาง อย างไรก ตามความร บผ ดชอบของผลงานเป นความร บผ ดชอบของร ฐบาลกลางโดยตรง ความส มพ นธ สาย บ งค บบ ญชาแนวด งก บหน วยงานร ฐบาลกลางแยกจากก น แต ม ความส มพ นธ แนวราบก บ หน วยงานร ฐอ นๆ ท าให โครงสร างองค กรร ฐม ล กษณะแตกแยก (fragmented) ข อด เป นการลด ข นตอนของระบบราชการและสร างการบร หารจ ดการองค กรร ฐแบบใหม ท ม กรรมการบอร ดเป น ผ ร บผ ดชอบด แล ท าให อ ทธ พลของน กการเม องส วนกลางลดลง เก ดความย ดหย นและเพ ม ประส ทธ ภาพของการบร หารจ ดการ ด าเน นการโดยไม ย ดต ดก บระบบราชการท ม กระบวนการ และข นตอนท ยาว แต การประสานงานก บร ฐบาลจะไม ด เพราะร ฐบาลกลางไม สามารถบ งค บ บ ญชาโดยตรงได การกระจายอานาจส คณะกรรมการท ม ต วแทนจากส วนกลางและท องถ นร วมก น เป นการโอนอานาจส คณะกรรมการในพ นท ซ งประกอบด วยต วแทนท องถ นท มาจากการเล อกต ง และต วแทนท แต งต งโดยส วนกลาง บางคร งอาจม ต วแทนการเม องเข าร วมด วย คณะกรรมการม อ สระและเป นน ต บ คคล สามารถวางแผนและด าเน นงานพ ฒนาในเขตร บผ ดชอบ ควบค มก าก บ เจ าหน าท ของกระทรวงท ปฏ บ ต งานในเขตร บผ ดชอบ จ ดทางบประมาณท งงบดาเน นการและงบ ลงท นตามแผนพ ฒนาท องถ น ม อ านาจออกกฎระเบ ยบและจ ดหารายได ด วยต วเอง อย างไรก ตามองค กรน ต องก าหนดภารก จตามนโยบายของร ฐบาลกลาง ปฏ บ ต ตามแนวทางข อปฏ บ ต และม แผนควบค มกาก บตามส วนกลางกาหนด การปกครองแบบสหพ นธร ฐ (Federalism) ม อ านาจอ สระมากเช นเด ยวก บร ปแบบ การคลายอ านาจ(Devolution) แตกต างก นตรงท สหพ นธร ฐร บรองด วยกฎหมายร ฐธรรมน ญ อ านาจท ได มาจากร ฐธรรมน ญไม ใช มาจากร ฐบาลกลางก าหนด ด งน นจ งไม ข นต อร ฐบาลกลาง และแยกจากก นช ดเจน ม ความส มพ นธ ก นเพ ยงการประสานงาน อย างไรก ตามร ฐธรรมน ญอาจ กาหนดให ร ฐบาลกลางควบค มร ฐบาลท องถ นได มากน อยตามต องการ การกระจายอานาจโดยผ านกลไกลตลาดภายในองค กรร ฐ (Internal market) เป น การน ากลไกลตลาดมาใช แทรกแซงภาคร ฐในการจ ดสรรและใช ทร พยากร โดยหว งว ากลไกล ตลาดจะเพ มประส ทธ ภาพและเพ มความร บผ ดชอบของผ จ ดบร การโดยใช กลว ธ หลายอย าง เช น การแยกผ ซ อบร การและผ ให บร การออกจากก น (purchaser-provider split) หร อการท าส ญญา เง อนไขการจ ดบร การต างๆ (contractual models) การขายโอนก จการจากภาคร ฐให เอกชนดาเน นการ (Privatization) เป นการขาย โอนก จการของภาคร ฐแก องค กรท งแสวงและไม แสวงก าไรภายใต การด แลก าก บของร ฐในระด บ แตกต างก น การขายโอนเก ดจากการท หน วยงานร ฐไม สามารถร บม อก บการขยายต วอย างมาก ของการบร การหร อแม แต จะพย งการบร การท ม อย จ งจาเป นต องหาทางเล อกใหม ของการคล งซ ง

17 ภาคเอกชนเป นทางเล อกหน งเพราะภาคเอกชนสามารถจ ดหาทร พยากรเพ มในส วนท องค กรร ฐ ไม สามารถท าได และเพ อเพ มประส ทธ ภาพ การขายโอนก จการร ฐต งอย บนหล กการของตลาด เสร ซ งเป นการอาศ ยกลไกลตลาด อย างไรก ตามไม ได ท าให ความร บผ ดชอบของร ฐบาลหมดไป แต กล บต องม การควบค มก าก บท เข มงวดข นในการก าก บด แลทร พยากรและค ณภาพการบร การ เพ อให เก ดการประสานงานของระบบบร การในพ นท ต างๆ Collins (1994) ได กล าวว าการกระจายอ านาจขององค กรร ฐ อาจประกอบด วยหลาย ร ปแบบในคราวเด ยวก น ในประเทศหน งๆอาจใช การกระจายอ านาจหลายร ปแบบในคราว เด ยวก นสาหร บกระจายการดาเน นงานท ต างก น และร ปแบบการกระจายอ านาจท ม ต างๆก นอาจ ซ อนก นอย การน าเอาแนวค ดเร องการกระจายอ านาจร ปแบบต างๆมาเสนอ เพ อเป นวางพ นฐาน ความเข าใจให ผ ท อ านผลการทบทวนประสบการณ การจ ดระบบบร การส ขภาพระด บพ นท อ นจะ ช วยให สามารถเข าใจได ง าย โดยเฉพาะการน ากลไกตลาดมาสร างประส ทธ ภาพบร การส ขภาพท อ งกฤษเป นผ ร เร มและถ กน าไปใช ในประเทศต างๆรวมท งประเทศไทย และการกระจายอ านาจ ด านสาธารณส ขเป นการปฏ ร ประบบส ขภาพท ถ กน าไปประย กต ใช อย างแพร หลายในประเทศ พ ฒนาและก าล งพ ฒนา ซ งจะได กล าวอ างถ งในล าด บต อไป การปฏ ร ประบบส ขภาพและการ ว ว ฒน จนเก ดระบบส ขภาพระด บพ นท น น จะต องเข าใจแนวค ดของการซ อและจ ดบร การส ขภาพ ท เก ดข นในพ นท น นๆ ด งน นเน อหาผลการศ กษาต อไปจะน าเสนอแนวค ดการซ อและจ ดบร การ ส ขภาพระด บพ นท เพ อให เห นภาพการจ ดระบบส ขภาพระด บพ นท โดยเฉพาะเม อน ากลไกตลาด มาใช เพ มประส ทธ ภาพสาหร บประเทศไทยด งกล าวแล วข างต น 2.2 การซ อและจ ดบร การระด บพ นท (Locality purchasing and provision) ความพยายามท จะประสานบร การส ขภาพและบร การส งคมส ช มชนเก ดข นในประเทศ ต างๆท งท พ ฒนาแล วและก าล งพ ฒนา โดยม งหว งว าจะสร างประส ทธ ภาพการบร การเพราะตรง ก บตามความต องการของช มชน สร างการม ส วนร วมของช มชนในการวางแผนและด าเน นการ จนน าไปส บร การท ม ค ณภาพตามท ต องการ ซ งท าให เก ดระบบบร การในพ นท (locality services) และการซ อบร การระด บพ นท (locality purchasing) จนได ร บความน ยมแพร หลาย เน องจากคาว าพ นท (locality) เร ยกแล วเก ดความร ส กว าตอบสนองต อความต องการของช มชนท แท จร ง øvretveit (1996) ได ให คาน ยามของการซ อและจ ดบร การระด บพ นท ไว ด งน การซ อบร การระด บพ นท (locality purchasing) ค อ ระบบการซ อบร การท สร าง ความม นใจว าบร การท ซ อน นตอบสนองต อความต องการของพ นท อย างแท จร ง โดยอาจเก ดจาก การมอบอ านาจการต ดส นใจให ผ บร หารหร อคณะกรรมการในพ นท ดาเน นการหร อเก ดจากการ สะท อนความต องการของพ นท ให ส วนกลางร บร เพ อน าไปซ อบร การท ปะชาชนต องการจร ง

18 การจ ดบร การระด บพ นท (locality provision) ค อ การจ ดบร การส ขภาพและส งคม แก ประชากรท ม ขนาด 20,000 ถ ง 60,000 คน โดยบร การด งกล าวจะสามารถปร บเปล ยนตาม ความต องการเฉพาะของประชากรน นๆ โดยม สถานบร การท ก าหนดให ร บผ ดชอบช ดเจนและ เข าถ งบร การได ง าย จากคาน ยามท กล าวแล วเห นได ว าม ค าสาค ญ (key word) ท บ งช ให เห นความต องการ ของช มชนในพ นท ท แท จร ง ช มชนน นๆม อาณาเขตท ม จ านวนประชากรก าหนดจานวนช ดเจน บร การท เก ดผสมผสานท งด านส ขภาพและส งคม และสามารถเข าถ งบร การได ง าย ช มชนม ส วน ร วมในการด าเน นการ แนวค ดเร องการซ อและจ ดบร การระด บพ ท นท น จะน าไปใช เป นแนวค ด พ นฐานเพ อว เคราะห ประสบการณ ท เก ดข นในประเทศต างๆต อไป ภาระก จการซ อบร การส ขภาพระด บพ นท (Locality health purchasing tasks) øvretveit (1996) ได อธ บายไว ว าการซ อบร การในระด บพ นท น นม ภารก จ (task) หลาย ประการ ซ งจะสามารถสร ปอธ บายรายละเอ ยดได เป นข นตอนด งน 1) การประเม นทางเทคน คถ งความต องการทางส ขภาพของประชาชนท ร บผ ดชอบว าม ความต องการบร การอะไรบ าง 2) การจ ดล าด บความส าค ญของบร การท จะซ อเพราะทร พยากรและการเง นการคล ง ส ขภาพท ม จาก ดไม สามารถซ อบร การท กอย างแม จาเป นในขณะเด ยวก น จ งจาเป นต องก าหนด ลาด บความสาค ญของบร การต างๆว าควรจ ดซ ออะไรก อนหล ง 3) ก าหนดเป าหมายกลย ทธ ในการซ อบร การ เพราะกลย ทธ ในการซ อท ด น าไปส บร การ ท ม ค ณภาพและประส ทธ ภาพตามท ต องการ 4) วางแผนการซ อบร การตามกลย ทธ ท กาหนด 5) สร างเคร อข ายการบร การเพ อให เก ดการครอบคล ม สร างการแข งข นเพ อค ณภาพและ ประส ทธ ภาพท ด ของการบร การ 6) การประสานงานและการทาส ญญาก บผ จ ดบร การ เพ อสร างความเข าใจ ร วมม อ และ พ ฒนา และการกาหนดเง อนไขการบร การสาหร บตรวจสอบต ดตามผลการบร การ 7) การบร หารส ญญา (contract management) เพ อก าก บและตรวจสอบผ จ ดบร การว า ด าเน นการได จร งตามท ตกลงหร อไม ซ งเป นการต ดตามประเม นท งประมาณและค ณภาพการ บร การ 8) ประเม นผลการซ อบร การ โดยการน าข อม ลมาใช ประเม นผลการปฏ บ ต งาน และการ ใช ต วช ว ดท เหมาะสมในการต ดตามประเม นผล ขบวนการซ อบร การน นไม ได เป นเพ ยงการจ ายเง นเพ อซ อหาบร การเท าน น แต จะต อง เร มต งแต สร างความเข าใจและร ถ งความต องการทางส ขภาพท แท จร ง ไปจนประเม นผลการ บร การท น าไปปร บเปล ยนการซ อบร การท ต องการต อไป ด งแสดงไว ในภาพท 2.1

19 ประเม นความต องการทางส ขภาพ ประเม นผลการซ อ จ ดลาด บความส าค ญของบร การ บร หารส ญญา ขบวนการซ อ บร การ กาหนดเป าหมายกลย ทธ การซ อ ประสานงานและทา ส ญญา วางแผนการซ อ สร างเคร อข ายบร การ ภาพท 2.1 ก จกรรมของกระบวนการซ อบร การระด บพ นท กลไกการซ อบร การส ขภาพระด บพ นท (locality health purchasing mechanism) การซ อบร การระด บพ นท น นม ป จจ ยหลายประการท เป นกลไกส าหร บให การซ อบร การ ส าเร จหร อล มเหลว สามารถพ จารณาตามล าด บไปต งแต 1)โครงสร างองค กรและบ คลากร (organization and staff) 2) งบประมาณท สาหร บซ อบร การส ขภาพ (budget and resource for purchasing) 3)อ านาจส าหร บต ดส นใจในกระบวนการซ อ (authority) 4)ขนาดประชากรท ใช ก าหนดการซ อบร การ (population size) และ 5)ระบาดว ทยา(epidemiology)ของพ นท ท ซ อ บร การ ป จจ ยเหล าน ม ผลต ออานาจการซ อบร การ (purchasing power) ในพ นท อย างย ง 2.3 ร ปแบบระบบส ขภาพ (Typology of health care system) ระบบส ขภาพในประเทศต างๆม ความแตกต างหลากหลายและม จ ดระบบบร การส ขภาพ ต างก น การเข าใจร ปแบบระบบส ขภาพย อมสร างความเข าใจถ งการซ อและจ ดบร การรวมท ง ระบบบร การระด บพ นท ของประเทศน นๆ Lee, Chun และ Seo (2008) ได ช ให เห นว าม ความ พยายามในการจ ดแบ งร ปแบบระบบส ขภาพประเทศต างๆท งหลายเพ อให เก ดความเข าใจระบบ ส ขภาพ ด งน Field s Typology 1973 ได แบ งระบบส ขภาพออกเป น 4 ร ปแบบค อ pluralistic, insurance, health services และ socialized health system ต อมา Terrisและคณะ ได แบ ง

20 ระบบส ขภาพตามระบบบร การออกเป น 2 ร ปแบบค อ National Health System (NHS) และ Social Health Insurance (SHI) โดยเน นว า NHS ผ จ ดบร การเป นล กจ างร ฐและสถานท บร การ เป นภาคร ฐ แต SHIผ จ ดบร การเป นอ สระท เป นภาคธ รก จเอกชนท บร การตามส ญญาท ท าก น ต อมาป 1978 Terris ได เพ มร ปแบบ Public Assistance เข าไปใน NHS และ SHI รวมเป น 3 ร ปแบบ โดยเน นว าร ปแบบ Public Assistance แบบใหม น ม การสน บสน นงบประมาณจากภาษ ท วไป (general tax) และจ ดบร การโดยภารร ฐ ต อมาป 1980 Navarro ได จ ดแบ งระบบบร การ ส ขภาพออกเป น NHS SHI และ Liberal Model โดยร ปแบบ Liberal Model เป นร ปแบบเอกชน ท ประก นส ขภาพโดยกลไกตลาดเช นประเทศสหร ฐอเมร กา Frenk และ Donabedian ได จ ดแบ ง ร ปแบบระบบส ขภาพออกเป น 12 ร ปแบบโดยอาศ ยม ต ร ฐควบค มการจ ดบร การ (form of state control over the production of health services) ก บม ต ส ทธ พ นฐานตามกฎหมายของ ประชาชน (basis for eligibility of the population) โดยม ต การควบค มของร ฐจะแบ งเป น 4 กล ม ค อ concentrated ownership, dispersed ownership, concentrated financing และ dispersed financing ม ต ส ทธ พ นฐานของประชาชนแบ งออกเป น 3 กล มค อ citizenship, contribution/privilege และ poverty ต นทศวรรษท 20 Roemer ได แบ งร ปแบบระบบส ขภาพ โดยอาศ ยการเปร ยบเท ยบโครงสร างระบบส ขภาพประเทศต างๆ จากต วแปรกลไกแทรกแซง ทางการตลาดของระบบส ขภาพ (market intervention in the health system) และระด บ เศรษฐก จประเทศโดยอาศ ยระด บผล ตภ ณฑ มวลรวมประชาชาต (GNP per capita) ได ระบบ ส ขภาพ 4 ร ปแบบค อ entrepreneurial and permissive type (บร ษ ทเอกชนซ อประก นเอกชน แก ล กจ าง, ภาคเอกชนเป นเจ าของสถานบร การส ขภาพ), welfare oriented type (ระบบ ประก นส งคม กองท นประก นส ขภาพไม หว งก าไรเป นผ ประก น ภาคร ฐและเอกชนเป นเจ าของ สถานบร การส ขภาพ), universal and comprehensive type (ประก นส ขภาพถ วนหน าแก ท กคน สถานบร การร ฐเป นเจ าของและบร หารจ ดการ) และ socialist and centrally planned type (บร การส ขภาพท กอย างควบค มโดยส วนกลางเพ อบร การแก ท กคน) ต อมา Hollingsworth และ คณะได จ ดแบ งร ปแบบระบบส ขภาพออกตามบทบาทร ฐท ม ต อการคล งและทร พยากรส ขภาพ โดยแบ งออกเป นว า ประเทศอ งกฤษม ร ปแบบ High concentration-control over public ม ระด บรวมศ นย อ านาจส งและจ ดศ นย กลางการควบค มอย ท ภาคร ฐ สว เดนเป นแบบ Low concentration-control over public กล าวค อ ม การกระจายอ านาจส ง จ ดศ นย กลางการควบค ม เป นภาคร ฐ และ ประเทศสหร ฐอเมร กาเป นแบบ Low concentration-control over private ค อ รวมศ นย อานาจต าจ ดศ นย กลางการควบค มท ภาคเอกชน ป ค.ศ OECD แบ งระบบส ขภาพโดยอาศ ยการม อ สระประชาธ ปไตยของผ ป วย (patient sovereignty) และความเท าเท ยมทางส งคม (social equity) สามารถแบ งออกเป น 3 ร ปแบบค อ National Health Service (NHS), Social Health Insurance (SHI) และ Private Health Insurance (PHI) ต อมาป 1992 OECD ได จ ดแบ งใหม โดยใช ร ปแบบการคล งส ขภาพ (financing methods) และผ ม บทบาทหล กในการจ ดบร การส ขภาพ (principal actors in