บทท บทน ำ หล กกำรและเหต ผล

Transcription

1 บทท บทน ำ หล กกำรและเหต ผล ส บเน องจาก กรมการแพทย ได ประกาศนโยบายการบร หารความเส ยงเพ อให โรงพยาบาล/สถาบ น/ สาน ก/ศ นย /กอง ใช เป นกรอบแนวทางในการดาเน นงานบร หารความเส ยงขององค กรได อย างเป นระบบและ ต อเน อง โดยคาน งถ งการบรรล ต วช ว ดและกลย ทธ ของหน วยงานตลอดจน ย ทธศาสตร ของกรมการแพทย ค ณภาพการบร หารจ ดการภาคร ฐ กรมการแพทย หมวด 2 : การวางแผนเช งย ทธศาสตร คณะกรรมการ บร หารความเส ยง โรงพยาบาลราชว ถ จ งได จ ดทาค ม อการดาเน นงานบร หารความเส ยงขององค กร โดยม ว ตถ ประสงค เพ อเป นค ม อส าหร บบ คลากรท เก ยวข องได ม ความร ความเข าใจ ข นตอนการว เคราะห และ จ ดการความเส ยง การบร หารความเส ยงเป นเคร องม อทางกลย ทธ ท สาค ญตามหล กการกาก บด แลก จการท ด โดยจะ ช วยให การบร หารงานและการต ดส นใจด านต างๆ เช น การวางแผน การกาหนดกลย ทธ การต ดตามควบค ม และว ดผลการปฏ บ ต งาน ตลอดจนการใช ทร พยากรต างๆ อย างเหมาะสมและม ประส ทธ ภาพมากข น ลดการ ส ญเส ยและโอกาสท ทาให เก ดความเส ยหายแก องค กร ภายใต สภาวะการดาเน นงานของท กๆ องค กรล วนแต ม ความเส ยง ซ งก ค อความไม แน นอนท จะส งผล กระทบต อการดาเน นงานหร อเป าหมายขององค กร จ งจาเป นต องม การจ ดการความเส ยงเหล าน นอย างเป น ระบบ โดยการระบ ความเส ยงว าม ป จจ ยเส ยงใดบ างท กระทบต อการดาเน นงานหร อเป าหมายขององค กร ว เคราะห ความเส ยงจากโอกาสและผลกระทบท เก ดข น จ ดลาด บความสาค ญของป จจ ยเส ยง แล วกาหนด แนวทางในการจ ดการความเส ยง โดยต องคาน งความค มค าในการจ ดการความเส ยงอย างเหมาะสม การ บร หารความเส ยงของโรงพยาบาลราชว ถ ม หล กการและความจาเป นในการบร หารความเส ยง มาจาก ต อง ปฏ บ ต ตาม พระราชกฤษฎ กา ว าด วยหล กเกณฑ และว ธ การบร หารก จการบ านเม องท ด พ.ศ.2546 ในหมวดท 3 มาตรา 9 กาหนดให ส วนราชการต องจ ดทาแผนปฏ บ ต ราชการไว เป นการล วงหน า ซ งตามคาร บรองปฏ บ ต ราชการของโรงพยาบาลราชว ถ ประจาป งบประมาณ พ.ศ.2554 ในม ต ท 4 ม ต ด านการพ ฒนาองค กร ต วช ว ดท ระด บความสาเร จของการพ ฒนาค ณภาพการบร หารจ ดการภาคร ฐ ได บร ณาการการการบร หารความเส ยงเข า รวมก บต วช ว ดน รพ. ต องปฏ บ ต ตามระเบ ยบคณะกรรมการตรวจเง นแผ นด นว าด วยการกาหนดมาตรฐานการควบค ม ภายใน พ.ศ.2544 ท กาหนดให ส วนราชการต องม การประเม นความเส ยงและปร บปร งระบบการควบค ม ภายใน โรงพยาบาลราชว ถ ร บนโยบาลมาจากกรมการแพทย และได ดาเน นการบร หารความเส ยงมาอย างต อเน องใน ร ปแบบ การบร หารความเส ยงเช งย ทธศาสตร การควบค มภายใน หน วยงานใสสะอาด และการพ ฒนา

2 ค ณภาพโรงพยาบาล ด งน นเพ อให โรงพยาบาลราชว ถ ม ระบบในการบร หารความเส ยงท เป นร ปธรรม โดย การบร หารป จจ ย ควบค มกระบวนการและก จกรรม ตามแนวทาง COSO Risk Management และหล ก ธรรมาภ บาล เพ อลดป จจ ยเส ยงท จะส งผลกระทบต อความส าเร จขององค กร ให อย ในระด บท ยอมร บได โดยคาน งถ งการบรรล ต วช ว ดและกลย ทธ ของหน วยงานตลอดจน ย ทธศาสตร ของกรมการแพทย จ งนา นโยบายของกรมการแพทย มาเป นนโยบายการบร หารความเส ยงของโรงพยาบาล ด งน 1. หน วยงานในส งก ดโรงพยาบาลราชว ถ ต องดาเน นการบร หารความเส ยง โดยให การดาเน นการ บร หารความเส ยงเป นส วนหน งของการปฏ บ ต งานปกต 2. กาหนดให ม กระบวนการบร หารความเส ยงเป นมาตรฐานเด ยวก นท วท งองค กร 3. ให ม การบร หารความเส ยงท วท งองค กรแบบบ รณาการ โดยม การจ ดการและดาเน นการอย าง เป นระบบและต อเน อง สอดคล องก บการบรรล ต วช ว ด กลย ทธ ของหน วยงาน และ ย ทธศาสตร ของโรงพยาบาล 4. ให ม การต ดตาม ประเม น และรายงานผลการบร หารความเส ยง รวมท งม การทบทวน ปร บปร ง อย างสม าเสมอ 5. ให ม การนาเทคโนโลย มาใช เพ อการจ ดการท ด ความเส ยงตามหล กธรรมาภ บาล หล กธรรมาภ บาลประกอบด วย 9 หล ก ค อ 1. หล กประส ทธ ผล (Effectiveness) : ผลการปฏ บ ต ราชการท บรรล ว ตถ ประสงค และเป าหมายของ แผนการปฏ บ ต ราชการตามท ได ร บงบประมาณมาดาเน นการโดยการปฏ บ ต ราชการต องม ท ศทางย ทธศาสตร และเป าประสงค ท ช ดเจน ม กระบวนการปฏ บ ต งานและระบบงานท เป นมาตรฐาน รวมถ งม การต ดตาม ประเม นผล และพ ฒนาปร บปร งอย างต อเน อง และเป นระบบ 2. หล กประส ทธ ภำพ (Efficiency) : องค กรสามารถใช ทร พยากร ท งด านต นท น แรงงาน และ ระยะเวลา ให เก ดประโยชน ส งส ดต อการพ ฒนาข ดความสามารถในการปฏ บ ต ราชการตามภารก จ เพ อ ตอบสนองความต องการของประชาชนและผ ม ส วนได ส วนเส ยท กกล ม 3. หล กกำรม ส วนร วม (Participation) : กระบวนการท ข าราชการ ประชาชน และผ ม ส วนได ส วน เส ยท กกล มม โอกาสได เข าร วมในการร บร เร ยนร ทาความเข าใจ ร วมแสดงท ศนะ ร วมเสนอป ญหา/ประเด น ท สาค ญท เก ยวข อง ร วมค ดแนวทาง ร วมการแก ไขป ญหา ร วมในกระบวนการต ดส นใจ และร วม กระบวนการพ ฒนาในฐานะห นส วนการพ ฒนา ๒

3 4. หล กควำมโปร งใส (Transparency) : กระบวนการเป ดเผยอย างตรงไปตรงมา ช แจงได เม อม ข อ สงส ยและสามารถเข าถ งข อม ลข าวสารอ นไม ต องห ามตามกฎหมายได อย างเสร โดยประชาชนสามารถร ท ก ข นตอนในการดาเน นก จกรรมหร อกระบวนการต างๆ และสามารถตรวจสอบได ตาม พ.ร.บ ข อม ลข าวสาร ป หล กกำรตอบสนอง (Responsiveness) : การให บร การท สามารถดาเน นการได ภายในระยะเวลาท กาหนด และสร างความเช อม น ความไว วางใจ รวมถ งตอบสนองตามความต องการ/คาดหว งของประชาชน ผ ร บบร การและผ ม ส วนได ส วนเส ย ท ม ความหลากหลายและม ความแตกต าง 6. หล กภำระร บผ ดชอบ (Accountability) : การแสดงความร บผ ดชอบในการปฏ บ ต หน าท และ ผลงานต อเป าหมายท กาหนดไว โดยความร บผ ดชอบน นควรอย ในระด บท สนองต อความคาดหว งของ สาธารณะรวมท งการแสดงถ งความสาน กในการร บผ ดชอบต อป ญหาสาธารณะ 7. หล กน ต ธรรม (Rule of Law) : การใช อานาจของกฎหมาย กฎระเบ ยบ ข อบ งค บในการบร หาร ราชการด วยความเป นธรรม ไม เล อกปฏ บ ต และคาน งถ งส ทธ เสร ภาพของผ ม ส วนได ส วนเส ย 8. หล กกำรกระจำยอำนำจ (Decentralization) : การถ ายโอนอานาจการต ดส นใจ ทร พยากร และ ภารก จจากส วนราชการส วนกลางให แก หน วยปกครองอ นดาเน นการแทน โดยม อ สระตามสมควร รวมถ ง การมอบอานาจและความร บผ ดชอบในการต ดส นใจและการดาเน นการให แก บ คลากร โดยม งเน นการสร าง ความพ งพอใจในการให บร การต อผ ร บบร การและผ ม ส วนได ส วนเส ย การปร บปร งกระบวนการ และเพ ม ผลผล ต เพ อผลการดาเน นงานท ด ของส วนราชการ ท งน การกระจายอานาจการต ดส นใจท ด บ คลากรต องม ความร ความสามารถ และข อม ลสน บสน นเพ อให เก ดการต ดส นใจท เหมาะสม 9. หล กควำมเสมอภำค (Equity) : การได ร บการปฏ บ ต และได ร บบร การอย างเท าเท ยมก น โดยไม ม การแบ งแยกด านเพศ ถ นกาเน ด เช อชาต ภาษา อาย ความพ การ สภาพทางกายภาพหร อส ขภาพของสถานะ บ คคล ฐานะทางเศรษฐก จ ความเช อทางศาสนา การศ กษา การฝ กอบรม และอ นๆ ๓ ควำมเส ยงท ส ำค ญของกรมกำรแพทย

4 กรมการแพทย ม ความเส ยงในการบร หารงานและดาเน นงานท โรงพยาบาล/สถาบ น/ศ นย /กอง ต อง ร วมก นจ ดการหร อควบค ม 5 ด าน ด งน 1. ด ำนกลย ทธ (Strategic Risk) ได แก นโยบายการพ ฒนาหน วยงานเป นศ นย ความเป นเล ศทางการแพทย : Center of Excellence 2. ด ำนกำรดำเน นงำน (Operation Risk) ได แก การดาเน นงานประเม นเทคโนโลย ทางการแพทย และการว จ ยทางคล น กม น อย 3. ด ำนกำรเง น (Financial Risk) ได แก การจ ดทาบ ญช ระบบเกณฑ คงค างไม ท น กาหนดเวลา 4. ด ำนกำรปฏ บ ต ตำมกฎหมำยและกฎระเบ ยบ(Compliance Risk) ได แก ความ ไม ช ดเจนของพ.ร.บ.ระเบ ยบข าราชการพลเร อน พ.ศ หล กธรรมำภ บำล : หล กความโปร งใส ได แก การจ ดซ อจ ดจ างของโครงการ ภายใต แผนปฏ บ ต การไทยเข มแข ง 2555 ว ตถ ประสงค ของแผนบร หำรควำมเส ยง. 1. เพ อให ฝ ายบร หารฝ ายปฏ บ ต การ เข าใจหล กการ และกระบวนการบร หารความเส ยงของ รพ. 2. เพ อให ผ ปฏ บ ต งานได ร บทราบข นตอน และกระบวนการในการวางแผนบร หารความเส ยง. 3. เพ อให ม การปฏ บ ต ตามกระบวนการบร หารความเส ยงอย างเป นระบบ และต อเน อง 4. เพ อใช เป นเคร องม อในการบร หารความเส ยงในหน วยงานท กระด บของ รพ 5. เพ อเป นเคร องม อในการส อสาร และสร างความเข าใจ ตลอดจนเช อมโยงการบร หารความเส ยง ก บกลย ทธ ของรพ. 6. เพ อลดโอกาส และผลกระทบของความเส ยงท จะเก ดข นก บ รพ. ๔ เป ำหมำย.

5 ๕ 1.ผ บร หารและบ คลากรโรงพยาบาลราชว ถ ได ม ความร ความเข าใจเร องการบร หารความเส ยง 2. เพ อนาไปใช ในการดาเน นงานตามย ทธศาสาตร และแผนปฏ บ ต ราชการของ รพ. พ.ศ ให บรรล ตามว ตถ ประสงค และเป าหมายท กาหนดไว. 3.ผ บร หารและบ คลากร รพ.สามารถระบ ความเส ยง ว เคราะห ความเส ยง ประเม นความเส ยง และ จ ดการความเส ยงให อย ในระด บท ยอมร บได 4.สามารถนาแผนบร หารความเส ยงไปใช ในการบร หารงานท ร บผ ดชอบ. 5. เพ อพ ฒนาความสามารถของบ คลากร และกระบวนการดาเน นงานภายในองค กรอย างต อเน อง 6. ความร บผ ดชอบต อความเส ยงและการบร หารความเส ยงถ กกาหนดข นอย างเหมาะสมท วท ง องค กร 7.การบร หารความเส ยงได ร บการปล กฝ งให เป นว ฒนธรรมขององค กร ประโยชน ของกำรบร หำรควำมเส ยง การดาเน นการบร หารความเส ยงจะช วยผ บร หารม ข อม ลท ใช ในการต ดส นใจได ด ย งข น และทาให องค กรสามารถจ ดการก บป ญหาอ ปสรรคและอย รอดได ในสถานการณ ท ไม คาดค ดหร อสถานการณ ท อาจทา ให องค กรเก ดความเส ยหาย ประโยชน ท คาดหว งว าจะได ร บจากการดาเน นการบร หารความเส ยง ม ด งน. 1.เป นส วนหน งของหล กกำรบร หำรก จกำรบ ำนเม องท ด การบร หารความเส ยงจะช วย คณะกรรมการบร หารความเส ยงและผ บร หารท กระด บตระหน กถ งความเส ยงหล กท สาค ญ และสามารถทา หน าท ในการกาก บด แลองค กรได อย างม ประส ทธ ภาพและประส ทธ ผลมากย งข น 2. สร ำงฐำนข อม ลควำมร ท ม ประโยชน ต อกำรบร หำรและกำรปฏ บ ต งำนในองค กร การบร หารความ เส ยงจะเป นแหล งข อม ลสาหร บผ บร หารในการต ดส นใจด านต างๆ ซ งรวมถ งการบร หารความเส ยง ซ งต งอย บนสมม ต ฐานในการตอบสนองต อเป าหมายและภารก จหล กขององค กร รวมถ งระด บความเส ยงท ยอมร บได 3.ช วยสะท อนให เห นภำพรวมของควำมเส ยงต ำงๆ ท ส ำค ญได ท งหมด การบร หาร ความเส ยงจะทา ให บ คลากรภายในองค กรม ความเข าใจถ งเป าหมายและภารก จหล กขององค กร และตระหน กถ งความเส ยง

6 สาค ญท ส งผลกระทบในเช งลบต อองค กรได อย างครบถ วน ซ งครอบคล มความเส ยงท ม เหต ท งจากป จจ ย ภายในองค กร เช น ว ฒนธรรม โครงสร างองค กร และบ คลากร เป นต น) และจากป จจ ยภายนอกองค กร เช น การเม อง สภาวะเศรษฐก จ และระบบเทคโนโลย สารสนเทศ เป นต น) 4. เป นเคร องม อท ส ำค ญในกำรบร หำรงำน การบร หารความเส ยงเป นเคร องม อท ช วยให ผ บร หาร สามารถม นใจได ว าความเส ยงได ร บการจ ดการอย างเหมาะสมและท นเวลา รวมท งเป นเคร องม อท สาค ญของ ผ บร หารในการบร หารงานและการต ดส นใจในด านต าง ๆ เช น การวางแผน การกาหนดกลย ทธ การต ดตาม ควบค มและว ดผลการปฏ บ ต งาน ซ งส งผลให การดาเน นงานเป นไปตามเป าหมายท กาหนด และสามารถ ปกป องผลประโยชน รวมท งเพ มม ลค าแก องค กร 5. ช วยให กำรพ ฒนำองค กรเป นไปในท ศทำงเด ยวก น การบร หารความเส ยงทาให ร ปแบบการ ต ดส นใจในระด บการปฏ บ ต งานขององค กรม การพ ฒนาไปในท ศทางเด ยวก น เช น การต ดส นใจโดยท ผ บร หารม ความเข าใจในกลย ทธ ว ตถ ประสงค ขององค กร และระด บความเส ยงอย างช ดเจน 6. ช วยให กำรพ ฒนำกำรบร หำรและจ ดสรรทร พยำกรเป นไปอย ำงม ประส ทธ ภำพและประส ทธ ผล การจ ดสรรทร พยากรเป นไปอย างเหมาะสม โดยพ จารณาถ งระด บความเส ยงในแต ละก จกรรม และการ เล อกใช มาตรการในการบร หารความเส ยง เช น การใช ทร พยากรส าหร บก จกรรมท ม ความเส ยงต าและ ก จกรรมท ม ความเส ยงส งย อมแตกต างก น หร อการเล อกใช มาตรการแต ละประเภทย อมใช ทร พยากรแตกต าง ก น เป นต น ๖ ควำมหมำยและคำจำก ดควำมของกำรบร หำรควำมเส ยง. ควำมเส ยง หมายถ ง เหต การณ การกระทาใดๆ ท อาจจะเก ดข นภายในสถานการณ ท ไม แน นอน และ จะส งผลกระทบหร อสร างความเส ยหาย ท งท เป นต วเง นและไม เป นต วเง น หร อก อให เก ดความล มเหลว หร อ ลดโอกาสท จะบรรล ว ตถ ประสงค และเป าหมายขององค กร ท งในด านย ทธศาสตร การปฏ บ ต งาน การเง น และการบร หาร ซ งอาจเป นผลกระทบทางบวกด วยก ได โดยว ดจากผลกระทบ Impact ท ได ร บ และโอกาสท จะเก ด Likelihood) ของเหต การณ ล กษณะของความเส ยง ความเส ยงน นสามารถมองแยกเป น 3 ส วน ด งน. ป จจ ยเส ยง Risk Factor) หมายถ ง ต นเหต หร อสาเหต ท มาของความเส ยงท จะทาให ไม บรรล ว ตถ ประสงค ท กาหนดไว โดยต องระบ ได ด วยว าเหต การณ น นจะเก ดท ไหน เม อใด และเก ดข นได อย างไร และทาไม ท งน สาเหต ของความเส ยงท ระบ ควรเป นสาเหต ท แท จร ง เพ อจะได ว เคราะห และกาหนดมาตรการ ลดความเส ยงในภายหล งได อย างถ กต อง.

7 กำรประเม นควำมเส ยง Risk Assessment) การประเม นความเส ยง หมายถ ง กระบวนการระบ ความ เส ยง การว เคราะห ความเส ยง และจ ดลาด บความเส ยง โดยการประเม นจากโอกาสท จะเก ด Likelihoodและ ผลกระทบ Impact โอกาสท จะเก ด Likelihoodหมายถ ง ความถ หร อโอกาสท จะเก ดเหต การณ ความเส ยง ผลกระทบ Impact หมายถ ง ขนาดความร นแรงของความเส ยหายท จะเก ดข นหากเก ดเหต การณ ความ เส ยง ระด บของควำมเส ยง Degree of Risk หมำยถ ง สถานะของความเส ยงท ได จากการประเม นโอกาสและ ผลกระทบของแต ละป จจ ยเส ยง แบ งเป น 4 ระด บ ค อ ส งมาก ส ง ปานกลาง และ ต า กำรบร หำรควำมเส ยง Risk Management กำรบร หำรควำมเส ยง หมำยถ ง กระบวนการท ใช ในการบร หารจ ดการให โอกาสท จะเก ดเหต การณ ความเส ยงลดลง หร อผลกระทบของความเส ยหายจากเหต การณ ความเส ยงลดลงอย ในระด บท องค กรยอมร บ ได ซ งการจ ดการความเส ยง อาจแบ งโดยสร ปได เป น 4 แนวทางหล ก ด งน 1. กำรยอมร บ (Take, Accept) หมำยถ ง การท ความเส ยงน นสามารถยอมร บได ภายใต การควบค มท ม อย ในป จจ บ น ซ งไม ต องดาเน นการใดๆ เช น กรณ ท ม ความเส ยงในระด บไม ร นแรงและไม ค มค าท จะ ดาเน นการใดๆ ให ขออน ม ต หล กการร บความเส ยงไว และไม ดาเน นการใดๆ. 2.กำรควบค ม (Treat) หมำยถ ง การท ความเส ยงน นสามารถยอมร บได แต ต องม การแก ไขว ธ การ ควบค ม หร อม การควบค มเพ มเต ม เพ อให ม การควบค มท เพ ยงพอและเหมาะสม เช น การปร บปร ง กระบวนการดาเน นงาน การจ ดทามาตรฐานการควบค ม (Risk Based Internal Control). 3. กำรยกเล ก (Terminate) หร อ หล กเล ยง (Avoid) หมำยถ ง การท ความเส ยงน นไม สามารถยอมร บ ได และต องจ ดการให ความเส ยงน นไปอย นอกเง อนไขของการดาเน นงาน เช น การหย ดดาเน นงานหร อ ก จกรรมท ก อให เก ดความเส ยงน น การเปล ยนแปลงว ตถ ประสงค ในการดาเน นงาน การลดขนาดของงาน หร อก จกรรมลง. 4.กำรโอนย ำย (Transfer) หร อ แบ ง (Share) หมำยถ ง การโอนย ายหร อแบ งความเส ยงไปให ผ อ น ช วยร บผ ดชอบ เช น การจ างบ คคลภายนอกมาดาเน นการแทน การทาประก นภ ย. กำรบร หำรควำมเส ยงท วท งองค กร Enterprise Risk Management) การบร หารความเส ยงท วท ง องค กร หมายถ ง การบร หารป จจ ย และควบค มก จกรรม รวมท งกระบวนการดาเน นงานต างๆ เพ อลดม ลเหต ของแต ละโอกาสท องค กรจะเก ดความเส ยหาย ให ระด บของความเส ยงและผลกระทบท จะเก ดข นในอนาคต อย ในระด บท องค กรยอมร บได ประเม นได ควบค มได และตรวจสอบได อย างม ระบบ โดยคาน งถ งการบรรล เป าหมาย ท งในด านกลย ทธ การปฏ บ ต ตามกฎระเบ ยบ การเง น และช อเส ยงขององค กรเป นสาค ญโดยได ร บ การสน บสน นและการม ส วนร วมในการบร หารความเส ยงจากหน วยงานท กระด บท วท งองค กร. กำรควบค ม Control) การควบค ม หมายถ ง นโยบาย แนวทาง หร อข นตอนปฏ บ ต ต างๆ ซ งกระทา เพ อลด ความเส ยง และทาให การดาเน นการบรรล ว ตถ ประสงค แบ งได 4 ประเภท ค อ ๗

8 1. กำรควบค มเพ อกำรป องก น Preventive Control)เป นว ธ การควบค มท กาหนดข นเพ อป องก น ไม ให เก ดความเส ยงและข อผ ดพลาดต งแต แรก. 2. กำรควบค มเพ อให ตรวจพบ Detective Control) เป นว ธ การควบค มท กาหนดข นเพ อค นพบ ข อผ ดพลาดท เก ดข นแล ว. 3.กำรควบค มโดยกำรช แนะ (Directive Control) เป นว ธ การควบค มท ส งเสร มหร อกระต นให เก ด ความสาเร จตามว ตถ ประสงค ท ต องการ. 4.กำรควบค มเพ อกำรแก ไข Corrective Control) เป นว ธ การควบค มท กาหนดข นเพ อแก ไข ข อผ ดพลาดท เก ดข นให ถ กต อง หร อเพ อหาว ธ การแก ไขไม ให เก ดข อผ ดพลาดซ าอ กในอนาคต ประเภทของควำมเส ยง COSO Enterprise Risk Management ด าน ค อ แนวทางการบร หารความเส ยงตามแนวทางของ COSO Enterprise Risk Management ประกอบด วย 4 1. ควำมเส ยงด ำนกลย ทธ (Strategic Risk) : เก ยวข องก บการบรรล เป าหมายและพ นธก จใน ภาพรวม โดยความเส ยงท อาจจะเก ดข นเป นความเส ยงเน องจากการเปล ยนแปลงของ - สถานการณ และเหต การณ ภายนอก ส งผลต อกลย ทธ ท กาหนดไว ไม สอดคล องก บ ประเด น ย ทธศาสตร /ว ส ยท ศน - เก ดจากการกาหนดกลย ทธ ท ขาดการม ส วนร วมจากภาคประชาชน หร อการร วมม อ ก บองค กร อ สระทาให โครงการขาดการยอมร บ และโครงการไม ได นาไปส การแก ไขป ญหา หร อการตอบสนองต อ ความต องการของผ ร บบร การหร อผ ม ส วนได ส วนเส ยอย างแท จร ง ๘ - เป นความเส ยงท เก ดข นจากการต ดส นใจผ ดพลาด หร อนาการต ดส นใจน นมาใช อย างไม ถ กต อง 2. ควำมเส ยงด ำนกำรดำเน นงำน (Operation Risk) : เก ยวข องก บประส ทธ ภาพ ประส ทธ ผล หร อผล การปฏ บ ต งาน โดยความเส ยงท อาจเก ดข นเป นความเส ยงเน องจากระบบงานงานภายในขององค กร/ กระบวนการ/เทคโนโลย หร อนว ตกรรมท ใช /บ คลากร/ความเพ ยงพอของข อม ล ส งผลต อประส ทธ ภาพและ ประส ทธ ผลในการดาเน นงาน

9 3. ควำมเส ยงด ำนกำรเง น (Financial Risk) : เป นความเส ยงเก ยวก บการบร หารงบประมาณและ การเง น เช น การบร หารการเง นไม ถ กต อง ไม เหมาะสม ทาให ขาดประส ทธ ภาพ และไม ท นต อสถานการณ การประมาณการงบประมาณไม เพ ยงพอและไม สอดคล องก บข นตอนการดาเน นการ เน องจากขาดการ จ ดหาข อม ล การว เคราะห การวางแผน การควบค ม และการจ ดทารายงานเพ อนามาใช ในการบร หาร งบประมาณ และการเง นด งกล าว 4. ควำมเส ยงด ำนกำรปฏ บ ต ตำมกฎหมำยและกฎระเบ ยบ(Compliance Risk) : เก ยวข องก บการ ปฏ บ ต ตามกฎระเบ ยบต างๆ โดยความเส ยงท อาจเก ดข นเป นความเส ยงเน องจากความไม ช ดเจน ความไม ท นสม ย หร อความไม ครอบคล มของกฎหมาย กฎระเบ ยบ ข อบ งค บต างๆ รวมถ งการทาน ต กรรม ส ญญา การร างส ญญาท ไม ครอบคล มการดาเน นงาน ๙

10 ๑๐ บทท 2 ข อม ลพ นฐำนของหน วยงำน โรงพยาบาลราชว ถ เป นหน วยงานในส งก ดของกรมการแพทย เป นโรงพยาบาลระด บSupper tertiary care โครงสร ำงกำรบร หำรควำมเส ยงของกรมกำรแพทย อธ บด กรมการแพทย นโยบำย คณะผ บร หารกรมการแพทย กล มตรวจ สอบภายใน คณะกรรมการบร หาร ความเส ยงกรมการแพทย กล มพ ฒนา ระบบบร หาร โรงพยาบาลราชว ถ คณะกรรมการบร หารหน วยงาน ปฏ บ ต กำร คณะกรรมการบร หาร ความเส ยงหน วยงาน

11 ๑๑ โครงสร ำงองค กำร การแบ งส วนราชการของโรงพยาบาลราช ถ แบ งส วนตามหน าท ความร บผ ดชอบ (Functional) ซ ง ประกอบด วยหน วยงานหล ก (Core Function) และหน วยงานสน บสน น (Non Core Function) โดย กาหนดให หน วยงานสน บสน นเป นหน วยงานระด บฝ าย และกาหนดให หน วยงานท ร บผ ดชอบภารก จหล ก เป นหน วยงานระด บกล มงาน ม งเน นให ทาหน าท ในการบร การด านการร กษาพยาบาลทางการแพทย ฝ ายกาย และการศ กษาว จ ย และพ ฒนาเทคโนโลย ทางการแพทย ตลอดจนกาหนดมาตรฐาน หล กเกณฑ แนวทางและ ถ ายทอดองค ความร และเทคโนโลย แก บ คลากรทางทางการแพทย แผนภ ม การจ ดองค กร โครงสร ำงหน วยงำน คณะกรรมกำรบร หำรควำมเส ยง (RMC) โรงพยำบำลรำชว ถ การประสานงาน ฝ ายบร หาร คณะกรรมการบร หารค ณภาพ QST RMC ENV ICC MSO Risk Manager Nso Ethic Unit Team PCT etc.

12 ๑๒ ว ส ยท ศน โรงพยาบาลราชว ถ เป นศ นย การแพทย ช นนาระด บชาต พ นธก จ 1. ม งม นส การเป นผ นาทางว ชาการ เพ อเป นศ นย การแพทย ช นนาระด บนานาชาต 2. ให บร การด แลร กษา สร างเสร มส ขภาพ รวมท งระบบร บส งต อท ม ค ณภาพ ตามมาตรฐานว ชาช พ การแพทย และสาธารณส ขในระด บตต ยภ ม และส งกว า 3. บ คลากรทางานร วมก นอย างม ความส ข และม ประส ทธ ภาพด วยระบบบร หารจ ดการภาคร ฐแนว ใหม ค ำน ยมร วม เล ศทางว ชาการ บร การเป นเย ยม เป ยมส ขในองค กร R = Research mind (ใจร กการว จ ย) A = Academic (ม ความเป นว ชาการ) J = Joyfulness (เป ยมส ขในองค กร) A = Alliance Networking (สร างเคร อข ายท งภายในและภายนอก) V = Victory (ม งม นส ความสาเร จ) I = Integrity (ม ค ณธรรม จร ยธรรม) T = Teamwork (ทางานร วมก นเป นท ม)

13 ๑๓ ย ทธศำสตร โรงพยาบาลราชว ถ 1. ส งเสร มพ ฒนาศ นย ความเป นเล ศเฉพาะทาง (Center of Excellence :COE) 2. ส งเสร มงานว จ ย พ ฒนา ประเม น เทคโนโลย และจ ดทามาตรฐานบร การ 3. ส งเสร มการเป นผ นาทางการถ ายทอดองค ความร และเทคโนโลย 4. ส งเสร มการพ ฒนาระบบบร การตต ยภ ม และศ นย การแพทย เฉพาะทางระด บภ ม ภาค 5. เร งร ดการให บร การด านตต ยภ ม และส งกว าโดยใช ว ทยการและเทคโนโลย ช นส ง 6. ส งเสร มแนวทางการแก ไขป ญหาส ขภาพท สาค ญให ครบถ วนอย างเป นระบบ 7. พ ฒนาการบร หารจ ดการเพ อตอบสนองย ทธศาสตร ของโรงพยาบาล เข มม งโรงพยำบำลรำชว ถ 1. Patient safety 2. Humanized HealthCare 3. Lean Seamless Healthcare 4. HPH คณะกรรมกำรควำมเส ยงโรงพยำบำลรำชว ถ ก. หน ำท และเป ำหมำย ม งม นพ ฒนากระบวนการด แลและร กษาความปลอดภ ย โดยม มาตรการป องก น และจ ดการความเส ยง อย างม ประส ทธ ภาพ นาไปส Safety Hospital และเพ อสน บสน นการเป นศ นย การแพทย ท ปลอดภ ยระด บ นานาชาต เป ำหมำย 1. ส งเสร มให ม มาตรการป องก น และจ ดการความเส ยงสาค ญในท กหน วยงาน 2. เจ าหน าท ท กระบบ ของโรงพยาบาลม ความร ความเข าใจ เร องความเส ยงของหน วยงานสามารถ ว เคราะห ป องก น และจ ดการความเส ยงได อย างเหมาะสม 3. จ ดระบบการค นหา การประเม นผลการบร หารความเส ยง อย างสม าเสมอท งในระด บหน วยงานและ ระด บโรงพยาบาล

14 ข. ขอบเขตบร กำร (Scope of Service) บร หารจ ดการความเส ยง ท งด าน Clinic และ nom Clinic, ส งแวดล อม, ส ทธ ผ ป วย และจร ยธรรม, การ ต ดเช อ และอ นๆ ค. ผ ร บผลงำนและควำมต องกำรท ส ำค ญ ๑๔ กล มผ ร บผลงำน ควำมต องกำรของผ ร บผลงำน ผ ป วยและญาต - ต องการความปลอดภ ยในการร กษาพยาบาล และไม ม ภาวะแทรกซ อน - ต องการความปลอดภ ยด านส งแวดล อมและทร พย ส น - ต องการร บบร การท รวดเร ว และถ กต อง - ต องการช องทางร องเร ยน และช องทางสะท อนกล บ บ คลากรภายนอก - ต องการร บบร การและเข าถ งข อม ลโรงพยาบาลได อย างรวดเร ว - ต องการม นใจว าจะได ร บการด แลร กษาอย างด และถ กต องปลอดภ ย เจ าหน าท ภายในโรงพยาบาล - ต องการให ระบบการบร หารจ ดการความเส ยง รวดเร วท นเวลา ง. ประเด นค ณภำพท ส ำค ญ - ต องการให ท มนาลงมาช วยแก ป ญหาในกรณ เก ด AE(adverse event ) - ต องการความปลอดภ ยในช ว ตและทร พย ส น - ได ร บการพ ท กษ ส ทธ ไม เก ดการฟ องร อง Provider Safety - นา Patient Safety Goals: Simple มาเป นแนวทางในการพ ฒนาค ณภาพ และป ดความเส ยงนาไปส Safety Hospital - นา Leans มาเป นแนวทางในการพ ฒนาระบบการบร หารจ ด การข อม ลความเส ยงของโรงพยาบาล ราชว ถ

15 ๑๕ ประเด นย ทธศำสตร ท จะน ำไปส กำรบรรล กรอบควำมค ด กรอบควำมค ด ประเด นย ทธศำสตร A. การเป นองค กรแห งความปลอดภ ย ประกาศเป นนโยบายองค กรแห งความ ปลอดภ ย(safety hospital) นาSIMPLE มาเป น แนวทางปฏ บ ต ในท กหน วยงาน

16 ๑๖ บทท 3 แนวทำงกำรบร หำรควำมเส ยงโรงพยำบำลรำชว ถ แนวทำงกำรดำเน นกำรบร หำรควำมเส ยงของ โรงพยาบาลราชว ถ แบ งเป น 2 ระยะ ด งน ระยะท 1 กำรเร มต นและพ ฒนำ ( ป ) แต งต งคณะกรรมการบร หารความเส ยง - กาหนดนโยบายหร อแนวทางในการบร หารความเส ยง - การว เคราะห ความเส ยง และระบ ป จจ ยเส ยง การประเม นความเส ยงจากการดาเน นงานเบ องต น การจ ดลาด บความสาค ญป จจ ยเส ยงจากการดาเน นงาน กาหนดก จกรรม จ ดทาแผนปฏ บ ต การบร หารความ เส ยงของป จจ ยเส ยงท อย ในระด บต า,ปานกลาง,ส ง และส งมาก จ ดทาแผนบร หารความเส ยง การส อสารทา ความเข าใจเก ยวก บแผนบร หารความเส ยงให บ คลากรของโรงพยาบาลราชว ถ ร บทราบ และสามารถนาไป ปฏ บ ต ได การผล กด นให ม การบร หารความเส ยงท วท งองค กร รายงานความก าวหน าของการดาเน นงานตาม แผนบร หารความเส ยง โรงพยาบาลราชว ถ รายงานสร ปการประเม นผลความสาเร จของการดาเน นการตาม แผนบร หารความเส ยง ข อด ข อเส ย ป ญหา อ ปสรรค ในการดาเน นงานตามแผนบร หารความเส ยง ข อเสนอแนะเพ อการปร บปร งแผนบร หารความเส ยง ระยะท 2 กำรทำให เป นผลส ำเร จ ( ) ทบทวนแผนบร หารความเส ยงว เคราะห เก บรวบรวมความเส ยงในแต ละป งบประมาณ จ ดลาด บ ความเส ยง การพ ฒนากระบวนการบร หารความเส ยงสาหร บความเส ยงแต ละประเภท การผล กด นให ม การ บร หารความเส ยงท วท งองค กร พ ฒนาข ดความสามารถของบ คลากรในการดาเน นงานตามกระบวนการ บร หารความเส ยง การบร หารความเส ยงของโรงพยาบาลราชว ถ ม องค ประกอบ ด งน. 1. โครงสร างการบร หารความเส ยงของโรงพยาบาลราชว ถ 2. นโยบายและว ตถ ประสงค การบร หารความเส ยง

17 ๑๗ โครงสร ำงกำรบร หำรควำมเส ยง ( Risk Management Organization ) ผ อานวยการโรงพยาบาลราชว ถ คณะกรรมกำรบร หำรควำมเส ยง กล มตรวจสอบภำยใน เลขำน กำรคณะกรรมกำรบร หำรควำมเส ยง โรงพยาบาลราชว ถ กาหนด การบร หารความเส ยงท วท งองค กร โดยม การแต งต งคณะกรรมการ บร หารความเส ยงของ ตามคาส งผ อานวยการโรงพยาบาลราชว ถ ท 061/๒๕๕๔ลงว นท ๒๔ มกราคม ๒๕๕๔ โดยให คณะกรรมการม หน าท และความร บผ ดชอบด งน 1. กาหนดนโยบายระด บโรงพยาบาล ในการป องก นป ญหาความเส ยงต างๆท อาจเก ดข น 2. กาหนดแนวทางในการส อสารนโยบายด งกล าวให ลงส ผ ปฏ บ ต 3. ดาเน นการประช ม อบรมหร อส มมนา เพ อช แนวทางดาเน นการในเร องด งกล าว 4. ต ดตามผลการดาเน นการ และแก ไขป ญหาข ดข องท เก ดข น 5. เป นท ปร กษา แหล งว ชาการให ก บท มและหน วยงานต างๆ 6. เป นแหล งรวบรวมข อม ลในเร องความเส ยงท กแง ม มของโรงพยาบาล รวมท งการว เคราะห และเสนอ แนวทางการดาเน นการ 7. ดาเน นการในเร องความเส ยงทางคล น ก 8. ประสานงานก บคณะกรรมการองค กรแพทย ท มบร หารการพยาบาล และท มอ นๆ อย างเป นระบบ ให ผ ป วยได ร บประโยชน ตามเจตนารมณ

18 นโยบำยและ ว ตถ ประสงค กำรบร หำรควำมเส ยง 1 นโยบำยกำรบร หำรควำมเส ยง เพ อให โรงพยาบาลราชว ถ ม ระบบในการบร หารความเส ยงโดยการบร หารป จจ ย และควบค ม ก จกรรม รวมท งกระบวนการดาเน นงานต างๆ เพ อลดม ลเหต ของแต ละโอกาสท โรงพยาบาล จะเก ดความ เส ยหาย ให ระด บความเส ยงและขนาดของความเส ยงท จะเก ดข นในอนาคตอย ในระด บท ยอมร บได โดย คาน งถ งการบรรล เป าหมายของโรงพยาบาลตามย ทธศาสตร ท ส าค ญ คณะกรรมการบร หารความเส ยงจ ง กาหนดนโยบายการบร หารความเส ยงด งน 1. ให ม ระบบ และกระบวนการบร หารความเส ยง โดยม เอกสารแสดงแนวทางและระบ ป จจ ย ความ เส ยงให ทราบท กหน วยงาน. 2. การบร หารความเส ยงจะต องครอบคล มท กระด บ และท กหน วยงานในโรงพยาบาลท งท ม สาเหต จากป จจ ยภายในและภายนอก เพ อช วยให องค กรสามารถดาเน นงานอย างม ประส ทธ ภาพและเก ด ประส ทธ ผล 3. ให ท กหน วยงานใน รพ. รวมท งผ บร หารท กระด บ เข าใจและให ความสาค ญก บการบ งช และการ ควบค มความเส ยง ม ว ธ การและแนวทางการปฏ บ ต ท เป นแนวทางเด ยวก นในการระบ ประเม น และจ ดการ ความเส ยง 4. ให ม การกาหนดกระบวนการบร หารความเส ยงท เป นระบบมาตรฐานเด ยวก นท งองค กร 5. ให ม การนาเทคโนโลย สารสนเทศมาใช เพ อการจ ดการท ด 6. ให นาระบบบร หารความเส ยงไปปฏ บ ต เป นส วนหน งของงาน จนเก ดเป นว ฒนธรรมองค กร และ เป นส วนหน งของการดาเน นงานตามปกต 7.ให ม การต ดตามและประเม นผลการบร หารความเส ยง ม การทบทวนและปร บปร งอย างสม าเสมอ 2 ว ตถ ประสงค กำรบร หำรควำมเส ยง. เพ อช วยเพ มประส ทธ ภาพของการต ดส นใจ โดยคาน งถ ง ป จจ ยเส ยงและความเส ยงในด านต างๆ ท น าจะม ผลกระทบก บการดาเน นงาน ว ตถ ประสงค และนโยบาย แล วพ จารณาหาแนวทางในการป องก น หร อจ ดการก บความเส ยงเหล าน น ก อนท จะเร มปฏ บ ต งาน หร อ ดาเน นการตามแผนท กาหนดไว. เพ อให รพ.สามารถลดม ลเหต ของโอกาสท จะเก ดความเส ยหาย และลด ขนาดของความเส ยหายท จะเก ดข นในอนาคตให อย ในระด บความเส ยงท ยอมร บได ควบค มได และ ๑๘

19 ตรวจสอบได. เพ อให รพ. ม ผลการดาเน นงานบรรล เป าหมายตามภารก จหล กตามกฎหมาย และเป าหมาย ตามแผนปฏ บ ต ราชการประจาป งบประมาณ พ.ศ ๑๙

20 ๒๐ บทท 4 กระบวนกำรบร หำรควำมเส ยง กระบวนการบร หารความเส ยง เป นกระบวนการท ใช ในการระบ ว เคราะห ประเม น และจ ดระด บ ความเส ยงท ม ผลกระทบต อการบรรล ว ตถ ประสงค ของกระบวนการทางานของหน วยงานหร อขององค กร รวมท งการบร หาร / จ ดการความเส ยง โดยกาหนดแนวทางการควบค มเพ อป องก นหร อลดความเส ยงให อย ในระด บท ยอมร บได ซ งกระบวนการด งกล าวน จะสาเร จได ต องม การส อสารให คนในองค กรม ความร ความ เข าใจในเร องการบร หารความเส ยงในท ศทางเด ยวก น ตลอดจนควรม การจ ดทาระบบสารสนเทศ เพ อใช ใน การว เคราะห ประเม นความเส ยง ท งน โรงพยาบาลราชว ถ ม กระบวนการและข นตอนการบร หารความเส ยง 7 ข นตอน ด งน 1. กำรกำหนดว ตถ ประสงค เป นการกาหนดว ตถ ประสงค และกลย ทธ ท ช ดเจนของแผนงาน/งาน/ โครงการ/ก จกรรม ตามแผนการปฏ บ ต ราชการประจาป และแผนปฏ บ ต ราชการ 4 ป ของโรงพยาบาลราชว ถ 2. กำรระบ ควำมเส ยง เป นการระบ เหต การณ ใดๆ ท งท ม ผลด และผลเส ยต อการบรรล ว ตถ ประสงค โดยต องระบ ได ด วยว าเหต การณ น นจะเก ดท ไหน เม อใด และเก ดข นได อย างไร 3. กำรประเม นควำมเส ยง เป นการว เคราะห ความเส ยง และจ ดลาด บความเส ยง โดยพ จารณาจากการ ประเม นโอกาสท จะเก ดความเส ยง (Likelihood) และความร นแรงของผลกระทบจากเหต การณ ความเส ยง (Impact) โดยอาศ ยเกณฑ มาตรฐานท ได กาหนดไว ทาให การต ดส นใจจ ดการก บความเส ยงเป นไปอย าง เหมาะสม 4. กำรจ ดทำแผนบร หำรควำมเส ยง เป นการกาหนดมาตรการ หร อแผนปฏ บ ต การในการจ ดการ และควบค มความเส ยงท ส ง (High) และส งมาก (Extreme) น นให ลดลง ให อย ในระด บท ยอมร บได สามารถ ปฏ บ ต ได จร ง และควรต องพ จารณาถ งความค มค าในด านค าใช จ ายและต นท นท ต องใช ลงท นในการกาหนด มาตรการหร อแผนปฏ บ ต การน นก บประโยชน ท จะได ร บด วย 5.กำรรำยงำน และต ดตำมผล เป นการรายงาน และต ดตามผลการดาเน นงานตามแผนการบร หาร ความเส ยงท ได ดาเน นการท งหมดตามลาด บให ฝ ายบร หารร บทราบและให ความเห นชอบดาเน นการตาม แผนการบร หารความเส ยง 6.กำรประเม นผลกำรบร หำรควำมเส ยง เป นการประเม นการบร หารความเส ยงประจาป ต อ คณะกรรมการบร หารความเส ยง เพ อให ม นใจว าองค กรม การบร หารความเส ยงเป นไปอย างเหมาะสม เพ ยงพอ ถ กต อง และม ประส ทธ ผล มาตรการหร อกลไกการควบค มความเส ยง (Control Activity) ท ดาเน นการสามารถลดและควบค มความเส ยงท เก ดข นได จร งและอย ในระด บท ยอมร บได หร อต องจ ดหา มาตรการหร อต วควบค มอ นเพ มเต ม เพ อให ความเส ยงท ย งเหล ออย หล งม การจ ดการ (Residual Risk) อย ใน ระด บท ยอมร บได และให องค กรม การบร หารความเส ยงอย างต อเน อง

21 7. กำรทบทวนกำรบร หำรควำมเส ยง เป นการทบทวนประส ทธ ภาพของแนวการบร หาร ความเส ยง ในท กข นตอน เพ อพ ฒนาระบบให ด ย งข น กระบวนกำรบร หำรควำมเส ยงของโรงพยำบำลรำชว ถ ๒๑

22 ๒๒ 1. กำรกำหนดว ตถ ประสงค Set Objectives การกาหนดว ตถ ประสงค ภายในองค กรจะต องม ความสอดคล องและเป นไปในท ศทางเด ยวก น กล าวค อ ว ตถ ประสงค ขององค กรจะต องสอดคล องก บว ส ยท ศน พ นธก จ และท ศทางการดาเน นงานของ องค กร และจะต องสอดคล องก นต งแต ระด บองค กร หน วยงาน ก จกรรม จนถ งระด บบ คคล เพ อให ว ตถ ประสงค ในภาพรวมบรรล เป าประสงค ทราบขอบเขตการดาเน นงานในแต ละระด บ และสามารถ ว เคราะห ความเส ยงท จะเก ดข นได ครบถ วน ด งน นว ตถ ประสงค จะต องแสดงให เห นถ ง ผลล พธ ท องค กร ต องการจะบรรล ไม ใช การกล าวถ ง กระบวนการ ในการปฏ บ ต งาน ซ งควรม ลาด บข นตอนด งน 1.1 กาหนดพ นธก จขององค กร 1.2 กาหนดว ตถ ประสงค ในระด บองค กรให สอดคล องก บพ นธก จท กาหนดไว 1.3 กาหนดก จกรรมท ทาให บรรล ว ตถ ประสงค ในระด บองค กร เป น 1.4 กาหนดว ตถ ประสงค ในระด บก จกรรม ว ตถ ประสงค ของการบร หารความเส ยงอาจแบ งออกได 2 ระด บ ค อ 1) ว ตถ ประสงค ในระด บองค กร Objective) เป นว ตถ ประสงค ของการดาเน นงานในภาพรวมของ องค กร ตามแผนปฏ บ ต ราชการประจาป และแผนการปฏ บ ต ราชการ 4 ป 2) ว ตถ ประสงค ในระด บก จกรรม (Activities Objective) เป นว ตถ ประสงค ของการดาเน นงานท เฉพาะเจาะจงลงไปส าหร บแต ละก จกรรมท องค กรกาหนด เพ อให บรรล ว ตถ ประสงค ขององค กร ซ ง ว ตถ ประสงค ของแต ละก จกรรมจะต องสน บสน นและสอดคล องก บว ตถ ประสงค ในระด บองค กร การ กาหนดท ช ดเจนช วยให การระบ และว เคราะห ความเส ยงท จะเก ดข นได อย างครบถ วน ซ งว ตถ ประสงค ท กาหนดข นในแต ละระด บ ควรม การกาหนดเป าหมายและต วช ว ดความสาเร จท ช ดเจนและสามารถว ดผลได ว ตถ ประสงค ท ด (SMART) ควรม ล กษณะ ด งน Specific : ม การกาหนดเป าหมายท ช ดเจน Measurable : สามารถว ดผลหร อประเม นผลได Achievable : สามารถปฏ บ ต ให บรรล ผลได

23 ๒๓ Reasonable : สมเหต ผล ม ความเป นไปได Time constrained : ม กรอบเวลาท ช ดเจนและเหมาะสม อย างไรก ตาม หากหน วยงานม การกาหนด ต วช ว ดและภารก จหล กของงานอย แล ว ก สามารถนาต วช ว ดและค าเป าหมายท กาหนดไว มาใช แทน ว ตถ ประสงค ก ได 2. กำรระบ ควำมเส ยง Risk Identificationในการระบ ความเส ยง ควรต องทาความเข าใจก บความหมายของ ความเส ยง (Risk) และ ป จจ ยเส ยง (Risk Factor) ก อน 1 ควำมเส ยง (Risk) หมายถ ง เหต การณ /การกระทาใดๆ ท อาจเก ดข นภายใต สถานการณ ท ไม แน นอนและจะส งผลกระทบหร อสร างความเส ยหาย (ท งท เป นต วเง นและไม เป นต วเง น) หร อก อให เก ด ความล มเหลว หร อลดโอกาสท จะบรรล เป าหมายตามภารก จหล กท กาหนด ในกฎหมายจ ดต งส วนราชการ และเป าหมายตามแผนปฏ บ ต การ การบร หารความเส ยง (Risk Management) หมายถ ง กระบวนการท ใช ใน การระบ ความเส ยง การว เคราะห ความเส ยง และการกาหนดแนวทางการหร อมาตรการควบค มเพ อป องก น หร อลดความเส ยงเพ อม งหว งให ส วนราชการบรรล ผลตามเป าประสงค ขององค กร ส าหร บความเส ยงของ โรงพยาบาลราชว ถ น น หมายถ ง เหต การณ หร อการกระทาใดๆ ท อาจเก ดข นภายใต สถานการณ ท ไม แน นอน และจะส งผลกระทบหร อสร างความเส ยหาย (อาจเป นต วเง นหร อไม เป นต วเง น) หร อก อให เก ด ความล มเหลว หร อลดโอกาสท จะบรรล เป าหมายตามแผนการปฏ บ ต ราชการ พ.ศ ) ขอ ท งใน ระด บองค กร และระด บหน วยงาน ต วอย าง ความเส ยงโดยท วไป การต ดส นใจท ผ ดพลาดจากการใช ข อม ล ท ไม ถ กต อง ไม สมบ รณ หร อไม เป นป จจ บ น การบ นท กบ ญช ผ ดพลาด การปฏ บ ต งานไม ม ประส ทธ ภาพ และประส ทธ ผล เก ดการท จร ตในองค กร การส ญเส ยทร พยากร รายงานทางการเง นไม น าเช อถ อ เก ด ความเส ยหายต อช อเส ยงของหน วยงาน การไม ปฏ บ ต ตามกฎหมาย ระเบ ยบ ว ธ ปฏ บ ต งาน การใช ทร พยากรอย างไม ประหย ด ฯลฯ 2 ป จจ ยเส ยง (Risk Factor) หมายถ ง ต นเหต หร อสาเหต ท มาของความเส ยง ท จะทาให ไม บรรล ว ตถ ประสงค ท กาหนดไว โดยต องระบ ได ด วยว าเหต การณ น นจะเก ดท ไหน เม อใด และเก ดข นได อย างไร และทาไม ท งน สาเหต ของความเส ยงท ระบ ควรเป นสาเหต ท แท จร ง เพ อจะได ว เคราะห และกาหนดมาตรการ ลดความเส ยงในภายหล งได อย างถ กต อง ต วอย าง ป จจ ยเส ยง / ต นเหต / สาเหต ของความเส ยง ความร ความสามารถของบ คลากร ราคา / ม ลค าของทร พย ส น ปร มาณการบ นท กรายการและ จานวนเอกสาร สภาพความเป นจร งในการแข งข น ก จกรรมท ซ บซ อนหร อม การเปล ยนแปลงได ง าย

24 ระเบ ยบต างๆ ของทางราชการ ระบบข อม ลสารสนเทศท ประมวลผลด วยคอมพ วเตอร การกระจายของ สถานท ในการปฏ บ ต งาน ความเพ ยงพอและประส ทธ ผลของการควบค มภายใน การเปล ยนแปลงองค กร, การปฏ บ ต งาน,เทคโนโลย การต ดส นใจของฝ ายบร หาร ฯลฯ 3.กำรระบ ควำมเส ยง เป นกระบวนการท ผ บร หารและผ ปฏ บ ต งาน ร วมก นระบ ความเส ยงและป จจ ย เส ยง โดยต องคาน งถ งความเส ยงม สาเหต มาจากป จจ ยท งภายในและภายนอก ป จจ ยเหล าน ม ผลกระทบต อ ว ตถ ประสงค และเป าหมายขององค กร หร อผลการปฏ บ ต งานท งในระด บองค กรและระด บก จกรรม ในการ ระบ ป จจ ยเส ยงจะต องพ จารณาว าม เหต การณ ใดหร อก จกรรมใดของกระบวนการปฏ บ ต งานท อาจเก ดความ ผ ดพลาดความเส ยหายและไม บรรล ว ตถ ประสงค ท กาหนด รวมท งม ทร พย ส นใดท จาเป นต องได ร บการด แล ป องก นร กษา การระบ ป จจ ยเส ยงของการท จะไม บรรล ว ตถ ประสงค ท กาหนดไว ควรเร มด วยการแจกแจง กระบวนการปฏ บ ต งานท จะทาให บรรล ว ตถ ประสงค ท กาหนดไว แล วจ งระบ ป จจ ยเส ยงท ม ผลกระทบต อ กระบวนการปฏ บ ต งานน นๆ ทาให เก ดความผ ดพลาด ความเส ยหาย และเส ยโอกาส ป จจ ยเส ยงน นควรจะ เป นต นเหต ท แท จร งเพ อท จะสามารถนาไปใช ประโยชน ในการหามาตรการลดความเส ยงในภายหล งได ป จจ ยเส ยงแบ งได 2 ด าน ด งน 1) ป จจ ยเส ยงภำยนอก ค อ ความเส ยงท ไม สามารถควบค มการเก ดได โดยองค กร เช น - เศรษฐก จ ส งคม การเม อง กฎหมาย - ค แข ง - เทคโนโลย - ภ ยธรรมชาต ส งแวดล อม 2) ป จจ ยเส ยงภำยใน ค อ ความเส ยงท สามารถควบค มได โดยองค กร เช น - กฎระเบ ยบ ข อบ งค บ ภายในองค กร - ว ฒนธรรมองค กร - นโยบายการบร หารและการจ ดการ - ความร / ความสามารถของบ คลากร - กระบวนการทางาน - ข อม ล / ระบบสารสนเทศ - เคร องม อ / อ ปกรณ ๒๔

25 การระบ ความเส ยง สามารถดาเน นการได หลายว ธ เช น จากการว เคราะห กระบวนการทางาน การว เคราะห ทบทวนผลการปฏ บ ต งานท ผ านมา การประช มเช งปฏ บ ต การ การระดมสมอง การเปร ยบเท ยบก บองค กรอ น การส มภาษณ แบบสอบถาม เป นต น กำรระบ ควำมเส ยง แบ งเป น 4 ประเภท ได แก ควำมเส ยงเช งย ทธศำสตร ม การว เคราะห ความเส ยงในด านต าง ๆ ท อาจก อให เก ดการเปล ยนแปลง หร อการไม บรรล ผลตามเป าหมายในแต ละประเด นย ทธศาสตร ของส วนราชการ และดาเน นการวาง มาตรการบร หารความเส ยงตาม 5 ข นตอนด งกล าวข างต น ควำมเส ยงด ำนธรรมำภ บำล ม การว เคราะห ความเส ยงด านธรรมาภ บาลท จะเก ดข นในกระบวนงาน หล กขององค กร เพ อให ม นใจว าการดาเน นการเป นไปตามหล กธรรมาภ บาล เช น ความม ประส ทธ ภาพ ความ ค มค า ความโปร งใสตรวจสอบได เป นต น รวมถ ง ม การว เคราะห ความเส ยงในการกาก บด แลตนเองท ด ด วย โดยต องม การจ ดทาแผนธรรมาภ บาล และ/หร อแผนบร หารความเส ยงในเร องการกาก บด แลตนเองท ด การ กาก บด แลตนเองท ด (Organizational Governance) หมายถ ง การจ ดการเพ อให เก ดการควบค ม และการ ตรวจสอบการดาเน นการของส วนราชการ รวมท งความร บผ ดชอบในด านต างๆ ของผ บร หารส งส ดของ องค กร อาจรวมถ ง การม คณะกรรมการท กาก บกรอบการดาเน นการขององค กร การต ดตามและประเม นผล การดาเน นการของผ บร หารส งส ดขององค กร การตรวจสอบด านการเง น การจ ดการความเส ยง การเป ดเผย ข อม ลข าวสาร และการป องก นและปราบปรามการท จร ตและประพฤต ม ชอบ โดยม การว เคราะห และจ ดทา แผนบร หารความเส ยงในเร องการกาก บด แลตนเองท ด ด านองค การ เช น การว เคราะห ความเส ยงในการ ดาเน นการท อาจก อให เก ดการท จร ตและ/หร อละเว นการปฏ บ ต หน าท โดยม ชอบในการปฏ บ ต ราชการ และ ด านการเง น เป นต น และนาแผนด งกล าวไปเป นแนวทางปฏ บ ต เพ อให เก ดประส ทธ ภาพในการก บด แล ตนเองท ด และควบค มการบร หารจ ดการภายในองค กร ควำมเส ยงด ำนเทคโนโลย สำรสนเทศ ส วนราชการต องม การวางระบบบร หารความเส ยงของระบบ ฐานข อม ลและสารสนเทศ โดยต องดาเน นการด งต อไปน 1. ม การบร หารความเส ยงเพ อกาจ ด ป องก นหร อ ลดการเก ดความเส ยหายในร ปแบบต าง ๆ โดยสามารถฟ นฟ ระบบสารสนเทศ และการสารองและก ค นข อม ล จากความเส ยหาย (Back up and Recovery) 2. ม การจ ดทาแผนแก ไขป ญหาจากสถานการณ ความไม แน นอน และภ ยพ บ ต ท อาจจะเก ดก บระบบสารสนเทศ (IT Contingency Plan) 3. ม ระบบร กษาความม นคงและ ปลอดภ ย (Security) ของระบบฐานข อม ล เช น ระบบ Anti-Virus ระบบไฟฟ าส ารอง เป นต น 4. ม การ กาหนดส ทธ ให ผ ใช ในแต ละระด บ (Access rights) ควำมเส ยงด ำนกระบวนกำร ส วนราชการต องม การวางระบบบร หารความเส ยงของกระบวนการท สร างค ณค าเพ อให เป นไปตามมาตรฐานการปฏ บ ต งานท กาหนดการบร หารความเส ยงของกระบวนการ อาจ นาแนวค ดในการออกแบบระบบควบค มมาใช ได ซ งระบบการควบค มกระบวนการม ป จจ ยสาค ญ ด งต อไปน 1) ว ตถ ประสงค ของการควบค ม 2) ความค มค าของการควบค ม ๒๕

26 ๒๖ 3) ความท นการณ ของการต ดตามและบอกเหต 4) ความสม าเสมอของกลไกการควบค ม 5) การจ งใจผ ปฏ บ ต งาน. 3. กำรประเม นควำมเส ยง Risk Assessmentการประเม นความเส ยงเป นกระบวนการท ประกอบด วย การว เคราะห การประเม น และการจ ดระด บความเส ยง ท ม ผลกระทบต อการบรรล ว ตถ ประสงค ของกระบวนการ ทางานของหน วยงานหร อขององค กร ซ งประกอบด วย 4 ข นตอน ด งน 3.1 กำรกำหนดเกณฑ กำรประเม นมำตรฐำน เป นการกาหนดเกณฑ ท จะใช ในการประเม นความ เส ยง ได แก ระด บโอกาสท จะเก ดความเส ยง (Likelihood) ระด บความร นแรงของผลกระทบ (Impact) และ ระด บของความเส ยง (Degree of Risk)โดยคณะกรรมการบร หารความเส ยงของแต ละหน วยงานจะต อง กาหนดเกณฑ ของหน วยงานข น ซ งสามารถกาหนดเกณฑ ได ท งเกณฑ ในเช งประมาณและเช งค ณภาพท งน ข นอย ก บข อม ลสภาพแวดล อมในหน วยงานและด ลยพ น จการต ดส นใจของคณะกรรมการบร หารความเส ยง ฯ และฝ ายบร หารของหน วยงาน โดยเกณฑ ในเช งปร มาณจะเหมาะก บหน วยงานท ม ข อม ลต วเลข หร อ จานวนเง นมาใช ในการว เคราะห อย างพอเพ ยง สาหร บหน วยงานท ม ข อม ลเช งพรรณนาไม สามารถระบ เป น ต วเลขหร อจานวนเง นท ช ดเจนได ก ให กาหนดเกณฑ ในเช งค ณภาพ ซ งคณะกรรมการบร หารความเส ยงฯ ได พ จารณาถ งโอกาสในการเก ดเหต การณ ต างๆ (Likelihood) และความร นแรงของเหต การณ ต างๆ (Impact) ท จะเก ดผลกระทบต อโรงพยาบาล ระด บโอกาสในการเก ดเหต การณ ต างๆ (Likelihood) กาหนดเกณฑ ไว 5 ระด บ ด งน ระด บโอกำสในกำรเก ดเหต กำรณ ต ำงๆ Likelihoodเช งปร มำณ ระด บ โอกำสท จะเก ด คำอธ บำย 5 ส งมาก 1 เด อนต อคร งหร อ มากกว า 4 ส ง 1-6 เด อนต อคร งแต ไม เก น 5 คร ง 3 ปานกลาง 1 ป ต อคร ง 2 น อย 2-3 ป ต อคร ง 1 น อยมาก 5 ป ต อคร ง

27 ๒๗ ระด บโอกำสในกำรเก ดเหต กำรณ ต ำงๆ Likelihoodเช งค ณภำพ ระด บ โอกำสท จะเก ด คำอธ บำย 5 ส งมาก ม โอกาสในการเก ดเก อบ ท กคร ง 4 ส ง ม โอกาสในการเก ด ค อนข างส งหร อบ อยๆ 3 ปานกลาง ม โอกาสเก ดบางคร ง 2 น อย อาจม โอกาสเก ดแต นานๆ คร ง 1 น อยมาก ม โอกาสเก ดน อยมาก หร อไม น าเก ด ระด บความร นแรงของผลกระทบของความเส ยง (Impact) กาหนดเกณฑ ไว 5 ระด บ ด งน ระด บควำมร นแรงของผลกระทบของควำมเส ยง Impactเช งปร มำณ ระด บ ผลกระทบ คำอธ บำย 5 ส งมาก > 10 ล านบาท 4 ส ง > 2.5 แสนบาท - 10 ล าน บาท 3 ปานกลาง > 50, แสนบาท 2 น อย > 10,000-50,000 บาท 1 น อยมาก ไม เก น 10,000 บาท

28 ๒๘ ระด บควำมร นแรงของผลกระทบของควำมเส ยง Impactเช งค ณภำพ ระด บ ผลกระทบ คำอธ บำย 5 ร นแรงท ส ด ม การส ญเส ยทร พย ส นอย าง มห นต ม การบาดเจ บถ งช ว ต 4 ค อนข างร นแรง ม การส ญเส ยทร พย ส นมาก ม การบาดเจ บสาห สถ งข นพ ก งาน 3 ปานกลาง ม การส ญเส ยทร พย ส นมาก ม การบาดเจ บสาห สถ งข นหย ด งาน 2 น อย ม การส ญเส ยทร พย ส น พอสมควร ม การบาดเจ บ ร นแรง 1 น อยมาก ม การส ญเส ยทร พย ส น เล กน อย ไม ม การบาดเจ บ ร นแรง ระด บควำมร นแรงของผลกระทบของควำมเส ยงต อช อเส ยงขององค กร ระด บ ผลกระทบ คำอธ บำย 5 ส งมาก ม การพาดห วข าวท งจากส อ ภายในและต างประเทศ 4 ส ง ม การเผยแพร ข าวในวงกว าง สาหร บส อภายในประเทศและ ม การเผยแพร ข าวในวงจาก ด ของส อต างประเทศ 3 ปานกลาง ม การเผยแพร ข าวใน หน งส อพ มพ ภายในประเทศ หลายฉบ บ (2-5 ว น) 2 น อย ม การเผยแพร ข าวในวงจาก ด ภายในประเทศ (1 ว น) 1 น อยมาก ไม ม การเผยแพร ข าว

29 ๒๙ ระด บควำมร นแรงของผลกระทบของควำมเส ยงต อระบบเทคโนโลย สำรสนเทศ ระด บ ผลกระทบ คำอธ บำย 5 ส งมาก เก ดความส ญเส ยต อระบบ IT ท สาค ญท งหมด และเก ดความ เส ยหายอย างมากต อความ ปลอดภ ยของข อม ลต างๆ 4 ส ง เก ดป ญหาก บระบบ IT ท สาค ญ และระบบความปลอดภ ยซ ง ส งผลต อความถ กต องของข อม ล บางส วน 3 ปานกลาง ระบบม ป ญหาและม ความ ส ญเส ยไม มาก 2 น อย เก ดเหต ร ายเล กน อยท แก ไขได 1 น อยมาก เก ดเหต ร ายท ไม ม ความสาค ญ ระด บควำมร นแรงของผลกระทบของควำมเส ยงต อบ คลำกร ระด บ ผลกระทบ คำอธ บำย 5 ส งมาก ถ กเล กจ างออกจากงานและ อ นตรายต อร างกายและช ว ต โดยตรง 4 ส ง ถ กลงโทษทางว น ย ต ด เง นเด อน ไม ได ข นเง นเด อน 3 ปานกลาง ถ กทาท ณฑ บน ค ณภาพช ว ต และบรรยากาศการปฏ บ ต งาน ท ไม เหมาะสม 2 น อย ไม สะดวกต อการปฏ บ ต งาน บ อยคร ง 1 น อยมาก ไม สะดวกต อการปฏ บ ต งาน นาน ๆ คร ง

30 3.1.3 ระด บของความเส ยง (Degree of Risk) กาหนดเกณฑ ไว 4 ระด บ ได แก ส งมาก ส ง ปานกลาง และต า ๓๐ พ จารณาแต ละป จจ ยเส ยงหร อสาเหต ว าม โอกาสเก ดข นมากหร อน อยเพ ยงใด และถ าเก ดข นแล วจะ ส งผลกระทบต อองค กรเท าใด ให แทนค าโอกาสและผลกระทบด วยต วเลข 1 ถ ง 5 โดย เลข 5 หมายถ ง ม โอกาสเก ดหร อเก ดผลกระทบส งมาก เลข 4 หมายถ ง ม โอกาสเก ดหร อเก ดผลกระทบส ง เลข 3 หมายถ ง ม โอกาสเก ดหร อเก ดผลกระทบปานกลาง เลข 2 หมายถ ง ม โอกาสเก ดหร อเก ดผลกระทบน อย/ต า เลข 1 หมายถ ง ม โอกาสเก ดหร อเก ดผลกระทบน อย/ต ามาก หล งจากน นหาผลรวมของระด บความเส ยงโดยนาค าคะแนนของโอกาสค ณก บค าคะแนนของ ผลกระทบ และจ ดระด บความสาค ญของความเส ยงโดยใส ผลรวมของแต ละป จจ ยเส ยง/สาเหต ลงในแผน ท ความเส ยง ป จจ ยเส ยง/สาเหต ท ม ระด บความเส ยงส งมาก (16-25 คะแนน) หร อส ง (10-15 คะแนน) ให นามากาหนดมาตรการจ ดการความเส ยงเป นอ นด บแรกๆ

31 .สร ปป จจ ยเส ยง/สาเหต ท กป จจ ยท พบในป น นๆ พร อมกาหนดรห สเพ อเป นข อม ลส าหร บ ดาเน นการจ ดการความเส ยงให ครอบคล มและต อเน อง ในป ต อไป.ทบทวนมาตรการ/ก จกรรม การควบค มความเส ยงท ดาเน นการอย ในป จจ บ น 4. กาหนดมาตรการ/ก จกรรม การจ ดการความเส ยงเพ มเต ม/ปร บปร งพร อมกาหนดต วช ว ดเพ อ แสดงถ งความสาเร จของการดาเน นการตามมาตรการ/ก จกรรม จ ดการความเส ยง กาหนดผ ร บผ ดชอบและ ระยะเวลาดาเน นการ 5. คาดการณ ระด บความเส ยงท คาดหว งภายหล งการดาเน นการตามมาตรการ /ก จกรรม เพ อ เปร ยบเท ยบผลสาเร จของการควบค มความเส ยง 6. ดาเน นการจ ดการ/ควบค มความเส ยงตามมาตรการ/ก จกรรมและภายในระยะเวลาท กาหนด โดยม ว ธ หล ก ค อ การยอมร บ การลด/ควบค ม การยกเล ก และการโอนย ายหร อแบ งความเส ยง 7. คณะกรรมการบร หารความเส ยงของหน วยงานน เทศต ดตามผลการจ ดการ/ควบค มความเส ยง เป น ระยะ 8. ผ ร บผ ดชอบความเส ยงจ ดทารายงานผลการดาเน นงานจ ดการ /ควบค มความเส ยง รวมท ง ว เคราะห ข อด /ข อเส ย ป ญหา/อ ปสรรค ถ าพบว าม ความเส ยงท ไม สามารถจ ดการ/ควบค มได ภายในระยะเวลา ท กาหนด หร อพบว าม ความเส ยงเก ดข นใหม ผ ร บผ ดชอบความเส ยงต องทบทวน ปร บปร ง พ ฒนา อย าง ต อเน อง และนาเสนอคณะกรรมการบร หารความเส ยงของหน วยงานทราบท ก 6 เด อน และ12 9. คณะกรรมการบร หารความเส ยงของหน วยงานสร ปผลความสาเร จการดาเน นการบร หารความ เส ยง เสนอต อคณะกรรมการบร หารโรงพยาบาลราชว ถ และกรมการแพทย ๓๑

32 ๓๒ บทท 5 แผนปฏ บ ต กำรบร หำรควำมเส ยง รพ. รำชว ถ ท วท งองค กร การบร หารความเส ยงขององค กร(Enterprise Risk Management) ค อการบร หารความเส ยงโดยการ รวมกระบวนการบร หารความเส ยง โครงสร างองค กรและว ฒนธรรมองค กร มาประกอบเข าด วยก น! เน องจาก งานรพ.เป นงานด านบร การ การท จะให คนท งองค กรเข าใจและร วมม อให เป นแนวทางเด ยวก น จาเป นต องเล อกกรอบแนวความค ดท เข าใจง ายและเหมาะสมก บสภาพการทางานหร อบร บทขององค กร จาก การศ กษา เช น Basel II เป น Framework อ นหน งท ใช ได ในเร องธ รก จการธนาคารและการเง น เพ อป องก น ความเส ยงในเร องท จร ต เพ มประส ทธ ภาพในการควบค มภายในและลดความผ ดพลาดในการทาธ รกรรม ทางการเง น แต อาจไม เหมาะก บบร บทของโรงพยาบาลเพราะม เร องความเส ยงทางการร กษาเข ามาเก ยวข อง กรอบแนวค ด ของ Garvin(1987) เก ยวก บ product Quality ก เป น Framework ท นามาใช ได ใน Quality Risks อ นประกอบด วย 8 ด าน ได แก Performance, Features, Reliablity, Conformance, Durability, Serviceability, Aesthetic, Perceived Quality แต ย งไม เหมาะก บสภาพของโรงพยาบาล Coso ERM Framework เป นอ ก model หน ง ในการจ ดการ เร องความเส ยง แบ งเป น 3 Entity ค อ เร อง Objective, level of organization และ 8 components COSO อาจจะเหมาะสมก บทางบ ญช เช น การ ควบค มภายใน เป นต น แต ในกรอบน ยากท ส อสารให คนท วท งองค กรเข าใจในแนวทางเด ยวก นได ใน ระยะเวลาอ นส นได COSO Enterprise Risk Management Integrated Framework COSO.

33 คณะกรรมการความเส ยงได เล อกกรอบความค ดแนวใหม ของ ISO เน องจาก เป นแนวทางท สอดคล องก บล กษณะงานของโรงพยาบาลและเข าใจง าย และเห นว า ISO จะเป นร ปแบบท เหมาะสม ท ส ดในขณะน สาหร บ รพ.ราชว ถ ๓๓ การบร หารจ ดการความเส ยง หมายถ งปฏ บ ต การควบค มความเส ยงซ งประกอบด วยการวางแผน ความเส ยงโดยการระบ ความเส ยงด านต างๆ (Risk Identification)การว เคราะห ความเส ยง(Risk Analysis) การประเม นความเส ยง(Risk Assessment) การด แลความเส ยง(Risk Monitoring) การตรวจสอบและการ ควบค มความเส ยง(Risk Control)เพ อให องค กรลดความเส ยหายจากความเส ยงมากท ส ดจากหล กการท ว าผ ท อย หน างานจะร จ กความเส ยงในงานของตนด ท ส ด แนวค ดน จ งประกอบด วยแกนกลาง ค อ risk management process(rmp) จากกรอบความค ดด งกล าว วางแผนท จะให ห วหน าหน วยงานท กหน วยทบทวนบร บทและ ระบ ความเส ยงของหน วยตนเองว าอะไรบ าง โอกาสเก ดบ อยมากน อยเพ ยงไร และประเม นว าความร นแรง มากน อยเพ ยงไร เพ อนาไปส การจ ดลาด บความสาค ญ และหาแนวทางหล กเล ยง ป องก น แก ไข การถ ายโอน ความเส ยง เม อทาได ม การตรวจต ดตามและทบทวนว าเก ดเหต ด งกล าวมากน อยเพ ยงไร(Monitor and review) และส อสารไปย งหน วยเหน อข นไปเพ อขอความช วยเหล อหร อหาคาแนะนา(Communicate and consult)หร อ แบ งป นแนวทางปฏ บ ต ท ด ไปย งหน วยอ น คณะกรรมการได พ จารณาท ละองค ประกอบด งน

34 Risk Assessment คณะกรรมการความเส ยงได ร างฐานข อม ลความเส ยง โดยระบ ว าในองค กรม ความเส ยงอะไรบ าง (Risk Identification) โดยจาแนกออกเป น ความเส ยง ท เก ยวก บการร กษาพยาบาล(Clinic) ก บความเส ยงอ นๆ ท ไม เก ยวก บการร กษาพยาบาล(Non clinic) โดยพยายามค ดให คลอบคล มท ส ด โดยใช ข อม ลท งในอด ตและ ป จจ บ น เพ อการจ ดหมวดหม อย ในแนวเด ยวก น ไม ใช ต างคนต างแบ งกล ม เม อได ข อม ลความเส ยงเบ องต น ทางคณะกรรมการจ งได ม หน งส อหาร อไปย งฝ ายต างๆเพ อให ระบ ความเส ยงของหน วยงานตนเองและให ตอบกล บมา ควำมเส ยงทำงคล น กโดยตรง (กำรว น จฉ ยกำรร กษำ) ๓๔

35 ควำมเส ยงทำงคล น กโดยอ อม (กระบวนกำรร กษำพยำบำล) ๓๕

36 ควำมเส ยงท ไม เก ยวก บคล น ก (ส งแวดล อมควำมปลอดภ ย และอ นๆ) ๓๖

37 ๓๗ หน วยย อยต างๆ ต างก ม แนวทางเด ยวก นในการจ ดเก บข อม ล สามารถตรวจด ข อม ลความเส ยง ของหน วยงานตนเองเพ อนามาว เคราะห ความร นแรง เพ อจ ดลาด บความสาค ญและแบ งป นข อม ลก นให หน วยอ น กลายเป นกล มของบร หารจ ดการความเส ยง ข อม ลท กอย างจะถ กส งมาให ศ นย ข อม ลความเส ยงในระบบสารสนเทศเพ อนามาประเม นภาพรวม ความเส ยงและจ ดลาด บความส าค ญของการเข าไปให ความช วยเหล อหร อประสานก บหน วยต างๆเป นการ บ รณาการ กำรว เครำะห และประเม นควำมเส ยงโดยระบบสำรสนเทศ (Analysis and evaluation) ได วางแผนม การให หน วยต างๆประเม นความเส ยงท ม อย ในแต ละหน วยงานและเล อกความเส ยงท สาค ญท ส ด5 อ นด บแรก และข นต อไปค อการจ ดการความเส ยงท ม หร อ treat risk ค อให ม แนวทางปฏ บ ต เพ อ ตอบสนองความเส ยง เพ อลด ป องก นความเส ยงน น ในเร องท สาค ญหร อส งท เก ดบ อยหร อม ความร นแรง นอกจากน คณะกรรมการความเส ยงจะเช ญหน วยงานท เก ยวข องนาเสนอแผนบร หารความเส ยงเป นกรณ ไป เช นในเด อน ก.ค. ได เช ญฝ ายบร หารท วไป มานาเสนอแผนความส ยงของกรณ ท ม การขโมยเด ก แนวทางการ

38 ใช กล องวงจรป ดเพ อหาร อก บคณะกรรมการความเส ยงว าแผนน นร ดก มเหมาะสมเพ ยงไรและต องการให ม การสน บสน นด านใดเพ มเต ม เพ อคณะกรรมการจะเป นต วกลางไปประสานต อไป ๓๘ กำร treat risk 1.ระด บหน วยงาน จะม การส งการโดยห วหน าหน วยงาน หร อประช มหาทางแก ไขในหน วยงานหร อ ระหว างหน วยงานและส งผลกล บมาย งคณะกรรมการความเส ยง 2.ระด บคณะกรรมการความเส ยง จะม การประสานงานก บหน วยท เก ยวข อง กรณ ท ต องต ดต อก บ ระด บส งจะนาเร องเข าท ประช มผ บร หารโรงพยาบาลต อไป กำรMonitor & Review คณะกรรมการความเส ยง คอยต ดตามและประสานงานให ข อเสนอแนะแก หน วยงาน

39 ๓๙ คณะกรรมการความเส ยง ได ขอให ศ นย คอมพ วเตอร จ ดทาฐานข อม ลเพ อการควบค มด แลและให คะแนนความเส ยง เพ อง ายต อการนาเสนอเพ อการต ดส นใจของผ บร หารว าความเส ยงเร องใดท เป นป ญหา มากและต องร บจ ดการก อน แสดงการว เคราะห และความเส ยงโดยคอมพ วเตอร ให คะแนนเพ อจ ดลาด บความส าค ญ เม อได ข อม ลด งกล าวจะม การว เคราะห โดยน กว เคราะห ความเส ยงและนาเสนอกรรมการความเส ยง เพ อนาเสนอผ บร หารต อไป

40 ๔๐ ผ บร หารจะได ร บการรายงานเก ยวก บความเส ยงการส งข อม ลแกนกลางท ประกอบด วยกล มงาน ฝ าย หร อหน วยต างๆ โดยม การประสานไปม มด านนอก 4 ม ม ซ งค อฝ ายบร หาร ประธานความเส ยง ผ จ ดการ ความเส ยง หน วยสน บสน นอ นเช น ศ นย พ ฒนาค ณภาพ (TQM) ฝ าย KM องค กรแพทย ซ งจะคอยให การ สน บสน นเร องคน ความร ป จจ ยอ นๆต อไป เม อทาได ด งน น การบร หารจ ดการความเส ยงจะเป นไปท วท งองค กร ต งแต ระด บผ บร หาร ประธาน ความเส ยง ผ จ ดการความเส ยง หน วยสน บสน นอ น รวมท งคนในโรงพยาบาลต างม ส วนและม หน าท ต างก น เพ อเก อก ลก นด งต อไปน 1. ระด บบร หาร ม การประกาศนโยบายความเส ยง เพ อให คนท งองค กรทราบว าการบร หารความ เส ยงเป นส งสาค ญและเป นหน าท ของท กคน พร อมท งย นด สน บสน นท กอย างเพ อให งานบรรล ผล 2. ม การจ ดต งคณะกรรมการความเส ยง ประธานความเส ยง ผ จ ดการความเส ยง พร อมกาหนดหน าท 3. กาหนดให ท กคนในองค กรรายงานความเส ยงท เก ดข น และร วมก นหาแนวทางแก ไขในระด บ หน วยงานท งแนวป องก นและแนวทางแก ไข 4. ม การต ดตามน เทศ สน บสน น อบรมให ความร แก คนในองค กร เพ อให งานดาเน นต อไปอย าง ต อเน องและย งย น 5. การสร างว ฒนธรรมความปลอดภ ยในองค กร จะช วยให ระบบต างๆท จ ดทาข นเป นไปตาม ธรรมชาต และคงดารงอย อย างย งย น

41 แผนปฏ บ ต กำรบร หำรควำมเส ยง 1. ประกาศนโยบายความเส ยง ตามแนวค ดของ ISO ด งภาพ เร มต นท ฝ ายบร หารเห นความสาค ญ และม การกาหนดนโยบายโดยประกาศเป นนโยบายเพ อให ท กคนร บทราบและปฏ บ ต หร อให ความร วมม อ ในการปฏ บ ต 2. ปร บโครงสร างองค กรโดยจ ดต งกรรมการความเส ยงข นมา 3. จ ดสรรงบประมาณม การฝ กอบรมบ คลากรให เห นความ สาค ญของความเส ยงโดยจะจ ดการอบรม ในปลายเด อน ส.ค. โดยศ นย พ ฒนาค ณภาพ 4. ศ นย คอมพ วเตอร สร างระบบการรายงานทาง intranet ให พร อมรายงานตลอด 24 ช วโมง 5. จ ดต งศ นย ข อม ลความเส ยงโดยบร ษ ท Abstract ท เข ามาทาระบบสารสนเทศ คาดว าจะเสร จในป ต งRapid response team RRT เพ อช วยกรณ เร งด วนและในภาวะปกต เป นคณะทางานของคณะ กรมการความเส ยง 7. การส อสารผ านช องทางต างๆ เช นข าวสารโรงพยาบาล intranet ต ดประกาศ พ ดค ยเป นกล มใน โอกาสต างๆ 8. ประสานงานในหน วยต างๆ เช น การเข าร วมประช มก บกล มต างๆ เช นองค กรแพทย 9. การสร างว ฒนธรรมความปลอดภ ย เพ อให ย งย น 10.ให หน วยงานระบ ความเส ยงและแนวทางปฏ บ ต กรณ เพ อป องก นหร อลดความเส ยงน น 11.สร างระบบการว เคราะห ความเส ยง การต ดตามท ม ประส ทธ ภาพ 12. จ ดทาค ม อการบร หารความเส ยง เพ อให ท กฝ ายสามารถเร ยนร และเก ดแนวทาง 13. เช อมโยงการรายงานความเส ยงและความร วมม อก บกรรมการบร หารความเส ยงเข าก บการ พ จารณาความด ความชอบ การเล อนข นเล อนตาแหน ง ๔๑ นโยบำยกำรบร หำรจ ดกำรควำมเส ยง (ประกาศไปแล ว) 1., รพ.ร บร ถ งธรรมชาต ในก จกรรมของรพ.ว าม ความเส ยงและโอกาส เก ดความเส ยหายได 2., ท กคนม หน าท ในการจ ดการความเส ยงและให ความร วมม ออย าง กว างขวางในท กระด บ โดยม ห วหน ากล มงาน ห วหน างาน ห วหน าหอผ ป วยเป นผ จ ดการความเส ยงโดยตาแหน ง 3., ท กคนม หน าท รายงานความเส ยงท พบเห นหร อคาดว าจะเก ด และ ถ อการจ ดการความเส ยงเป นว ฒนธรรมราชว ถ 4., คณะผ บร หารเต มใจสน บสน นทร พยากรเพ อความปลอดภ ยของผ ป วยและบ คลากร

42 ว ฒนธรรมองค กรและว ฒนธรรมควำมปลอดภ ย ว ฒนธรรมถ อว าเป นหน งในแหล งท มาของความเส ยงหร อลดความเส ยง เพราะเป นป จจ ยภายใน ชน ดหน งท ม ผลต อความเส ยงขององค กร เช น ว ฒนธรรมการทางาน(Work Culture) ม ผลต อความเส ยงของ องค กรท งด านบวกและลบ เช น ว ฒนธรรมการทางานแบบแบ งงานตามสายงาน(Functional-based) อาจก อให เก ดความชานาญใน สายงานน น แต อาจก อให เก ดการท ต างคนต างทา ไม เห นภาพรวม ขาดการช วยเหล อก น จ งเป นความเส ยง อ นหน งเช นก นเช นการแบ งส ต นร เวชออกเป นหอผ ป วยส ต กรรมและนร เวชกรรม อย างเด ดขาดทาให การ บร หารจ ดการเต ยงไม คล อง เพราะหากม คนไข นร เวชท ต องการใช เต ยงนอนอาจย มเต ยงของส ต กรรมได ว ฒนธรรมการทางานแบบการทางานแบบเน นกระบวนการ(Process-based) จะก อให เก ดความ ได เปร ยบในการแข งข น เพราะม งให บร การจานวนมากหร อให บร การท ตอบสนองและเป นท พอใจของล กค า ว ฒนธรรมการทางานแบบเน นเวลา(Time-based) เป นการทางานท เน นเวลาท ให บร การก บล กค า ต องตรงเวลา ต องท นเวลาท กาหนด เช นผลตรวจทางพยาธ ว ทยาต องได ใน7 ว น หาก ม ว ฒนธรรมแบบน จะ เป นประโยชน อย างย ง เพราะจะทาให ความเส ยงในเร องการรายงานผลล าช า ลดลง คนไข ไม ต องกล บมาร บ ผลท ล าช าอ กคร ง ว ฒนธรรมการทางานแบบเคร อข าย(Network-based) เน นการทางานเป นเคร อข ายเพ อตอบสนอง ความต องการของล กค าโดยเป นเคร อข ายก บ ค ค าหร อ Partner เช นการส งตรวจจากห องตรวจปฏ บ ต การจาก ภายนอก จะก อให เก ดความได เปร ยบในการแข งข นและกระจายความเส ยง ซ งทางราชว ถ ได ทามานานแล ว จ งเห นได ว าว ฒนธรรมการทางานแบบเคร อข ายน าจะเป นว ฒนธรรมท สามารถลดความเส ยงขององค กรได เป นอย างมาก จ งควรสน บสน นในเร องน ต อไป ว ฒนธรรมองค กรท ด งาม ท สามารถส งเสร มการบร หารความเส ยงได เช นว ฒนธรรมการเร ยนร (KM)ว ฒนธรรมรดน าดาห ว ช วยส งสร างความร กความผ กพ นคนในองค กร ว ฒนธรรมความปลอดภ ย จะช วยให องค กรน นม ภ ม ค มก น ทาให สามารถตรวจจ บ ป องก น และ แก ป ญหา เพ อจะเก ดอ นตรายต อผ ป วยและผ ปฏ บ ต งานได ด ข นและย งย น เช น เน นการล างม อเพ อป องก นการ ต ดเช อหร อเผยแพร เช อย งเป นส งท ต องรณรงค ต อไป ทาให ลดความเส ยงของการต ดเช อ ซ งจะได ใช แนวทาง ของสถาบ นพ ฒนาและร บรองค ณภาพโรงพยาบาลต อไป ๔๒

43 ๔๓

44 ๔๔ แผนปฏ บ ต กำรบร หำรควำมเส ยง (Gantt Chart) พ.ศ.2554 พ.ศ ประช มคณะกรรมการ 2. ประกาศนโยบาย 3. ปร บปร งฐานข อม ล ความเส ยง 4. ประชาส มพ นธ 5. จ ดต ง rapid team อบรม team 6. จ ดต งคณะกรรมการ และจ ดทาแผนบร หาร ความเส ยง 7. ส งแบบประเม นความ เส ยงท วท งองค กร 8. ร วมม อก บศ นย คอมพ วเตอร ทาระบบ บร หารจ ดการความ เส ยงเต มร ปแบบ 9. รณรงค ว ฒนธรรม ความปลอดภ ย พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย.

45 ๔๕ ระบบกำรตอบสนองกำรรำยงำนควำมเส ยง level ควบค ม รำยงำน ในเวลำรำชกำร นอกเวลำ A 1 B 2 intranet C 2 D 2 ควบค มได ภายใน1ว น E 3 + ห วหน ากล มงาน/ฝ าย + ผ ตรวจการณ F 3 G 3 H 4 + ประธานความเส ยง +ห วหน ากล มงาน/ฝ าย ท นท I 5 ควบค มไม ได +ประธานความเส ยง + ผอ. + ประธานความเส ยง