Poruka predsednika. impressum. sadr`žaj. Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee. Drage kolege i prijatelji,

Transcription

1

2

3 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee impressum Prvi broj izašao u junu godine Objavljuje: Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije Izdavački savet: Prof. dr Miroslava Pjević Prof. dr Dragan Pavlović Branislava Gagić Nenad Pejatović Branimir Obradović Uređivački kolegijum Glavni i odgovorni urednik: Prof. dr Dragan Pavlović Urednik izdanja Nenad Pejatović Redakcija: Prof. dr Miroslava Pjević, Novi Sad Mr sci med. dr Eržebet-Huber Patarica, Sremska Kamenica Naučni savetnik dr sci med Snežana Bošnjak, Beograd Prim dr Ružica Lilić Izvršni urednik Branislava Gagić Art design / prepress Tomislav I. Ignjatović - tipar Adresa redakcije: Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije Novi Sad, Đorđa Nikšića 30 uitbs@sbb.rs Tel: Štampa: FineGraf-d.o.o. - Beograd Bilten izlazi periodično. Radovi objavljeni u Biltenu BOL podležu redakcijskoj korekturi i ne vraćaju se. sadr`žaj 04 - Značaj bola u neonatologiji 09 - MIGRENA - dijagnostički kriterijumi 11 - Edukativni seminar Simpozijum o bolu, KBC Bežanijska kosa 21 - Kancerski bol 22 - Kalendar događaja Poruka predsednika Drage kolege i prijatelji, Svake godine, IASP bira različit aspekat bola, koji ima globalan značaj i sa tim u vezi, pokrovitelj je dvanaestomesečne kampanje podizanja svesnosti u toj oblasti bola. Za Globalnu godinu protiv bola, IASP je odabrao mišićnoskeletni bol. U ponedeljak, 19. oktobra, godine, započela je IASP Globalna godina protiv mišićnoskeletnog bola sa ciljem da privuče pažnju na bol i patnju pacijenata sa mišićnoskeletnim bolom širom sveta Slogan: When Moving Hurts: Assess, Understand, Take Action ( Kada pokret boli: Proceni, Prepoznaj, Deluj ) ističe značaj procene bola, komunikacije, prepoznavanja, podrške pacijentu u bolu i preduzimanje odgovarajućeg lečenja. Kao odeljak IASP-a, Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije (UITBS), svojim aktivnostima podržava ovu kampanju sa ciljem da stimuliše i poveća svesnost zdravstvenih profesionalaca, onih koji odlučuju, istraživača i opšte javnosti u vezi sa mišićnoskeletnim bolom i njegovim uticajem na pacijenta. Tim članova UITBS-a, preveo je na srpski jezik više od 20 fact sheets - listovi činjenica, koji se odnose na specifične teme o mišićnoskeletnom bolu, a koje je IASP povodom Globalne godine pripremio: Akutni/Hronični mišićnoskeletni bol, Interdisciplinarni pristupi u zbrinjavanju mišićnoskeletnog bola, Reumatoidni artritis, Fibromialgija, Tretmani mišićnoskeletnog bola zasnovani na dokazima i dr. Prevedeni materijali dostupni su na IASP vebsajtu ( MSP) uz mogućnost distribucije materijala na UITBS i drugim nacionalnim sastancima i skupovima. Izborom glavnih tema na Petom simpozijumu o bolu / Godišnjem sastanku UITBS-a u maju godine, usmerićemo se ka problematici mišićnoskeletnog bola. Zašto mišićnoskeletni bol? U odnosu na ostale tipove bola, ljudi širom sveta, doživljavaju mišićnoskeletni bol, češće. Problem je kompleksan, daleko dostižan i sa mnogo različitih tipova bola, koji pripadaju ovoj kategoriji; bol u vratu, lumbosakralni bol, bol u zglobovima, samo su neki od njih. Pored različite simptomatologije, mehanizmi, manifestacije i potencijalni tretmani za sve tipove mišićnoskeletnog bola su slični. Kao odeljak EFIC-a, UITBS najavljuje da je u ponedeljak, 19. oktobra započela Evropska godina i kampanja posvećena depresiji kao jednom od najznačajnijih komorbiditeta hroničnog bola ( Zašto Hronični bol i depresija? Hronični bol je kompleksan, multidimenzionalan problem, koji narušava sve aspekte kvaliteta života osobe sa bolom; menja misli, raspoloženje, ponašanje i može dovesti do socijalne izolacije, nepokretnosti, poremećaja sna, gubitka apetita, gubitka telesne mase, gubitka posla i prihoda. Ovi gubici povećavaju anksioznost, strah i rizik od depresije. Osobe sa hroničnim bolom imaju u proseku tri puta češće rizik od razvoja psihijatrijskih simptoma, a depresivni pacijenti imaju u proseku tri puta češće rizik od razvoja hroničnog bola. Ukratko, bol je deprimirajući, a depresija uzrokuje i pojačava bol. Izbor glavnih tema u programu Petog simpozijuma o bolu / Godišnjeg UITBS sastanka, maja godine, podržaće problematiku depresije i hroničnog bola, jer je depresija kod ovih pacijenata često podcenjena, nedijagnostikovana i samim tim, nelečena. Bila bih zadovoljna da u vezi sa iznetim, čujem Vaše sugestije, predloge i aktivnosti. Radeći zajedno i aktivno, lekari različitih specijalnosti, istraživači, medicinske sestre, psiholozi, fizioterapeuti i drugi zdravstveni profesionalci mogu doprineti adekvatnoj proceni i multidisciplinarnom tretmanu hroničnog bola uopšte, a UITBS kampanju protiv bola, učiniti uspešnom. Prof. dr Miroslava Pjević 3

4 Zna~čaj bola u neonatologiji 4 Interesovanje za bol u dečjem uzrastu počinje značajnije da raste tek osamdesetih godina XX veka, nakon publikacija Elanda i Andersona, koji dokumentuju značajan»zjap» u primeni analgetika u pedijatrijskoj i adultnoj medicinskoj praksi. Do otkrića anestezije, polovinom XIX veka, bebe su smatrane idealnim pacijentima za hirurške zahvate, jer je njihova»nesposobnost da izraze bol«(a zapravo specifično izražavanje bola), bila tumačena kao otsustvo bola. Izučavanje, razumevanje, priznavanje i zbrinjavanje bola u neonatalnom uzrastu bili su najsporiji proces. Mnogobr eće uverenje da novorođenče ne oseća bol, utvrde manifestacije bola novorođenčeta, dokaže negativno dejstvo bola na morbiditet i mortalitet i analgezija uvede u svakodnevnu neonatološku praksu. Bol je više od fiziološkog fenomena: on je i komunikacija, zavisna od socijalnog konteks ta u okviru koga se odvija. Socijalni kontekst čine profesionalci iz medicinske struke, društvena zajednica u širem smislu, roditelji, rodbina bolesnika i društvo. Zanimljivo je da je upravo socijalni kontek st imao presudnu ulogu na sudbinu bola i analgezije u neonatologiji, a kroz dva događaja, koja su se paraleno odigravala u periodu godine, jedan u SAD, drugi u Velkoj Britaniji: slučaj Jeffrey Lowsona i istraživački rad dr K.J.S. Ananda (1, 2). Socijalni kontekst slučaja Jeffrey Lawson (lično i masovno lobiranje) Jeffrey Lawson je rođen u Washingtonu, SAD, 1985.g. kao preterminsko novorođenče sa telesnom masom ispod 1000gr, a živeo je mesec dana. Tokom lečenja je, između ostalog, bio podvrgnut i hirurškoj intervenciji, ligaturi ductus arteriosus persistens-a. Istražujući istoriju bolesti, Jefrey-eva majka je došla do podataka da je operacija sprovedena samo uz primenu mišićnog relaksanta, što je bio tada važeći anesteziološki protokol (3). Kako to zapravo izgleda, najbolje prikazuje izvod iz njenog pisma uredništvu časopisa»birth«:»jeffrey su načinjeni otvori sa obe strane vrata i još jedan na desnoj strani grudnog koša, incizija od grudne kosti do kičme, rebra su mu bila razmaknuta, podvezana je jedna arterija blizu srca. Na ovo je dodat i još jedan otvor, prorezan na levoj strani, za torakalni dren. Operacija je trajala sat i po. Jeffrey je sve vreme bio budan. Anesteziolog ga je paralisao pankuronijumom, koji ga je učinio nesposobnim da se pokrene, ali potpuno svesnim. Kada sam kasnije pitala anesteziologa o primeni ovog relaksanta, odgovorio mi je da je Jeffrey bio suviše bolestan da bi podneo anestetike. U svakom slučaju, rekla je, nikada joj nije bilo dokazano da prevremeno rođene bebe osećaju bol«(4). Napori Jeffrey-jeve majke u početku su predstavljali pokušaj da se uputi apel za promenu tadašnje anesteziološke prakse. Bila je izvrgavana ruglu zbog laičkog jezika kojim se služila u svetu medicine, osporavana i obeshrabrivana. Ali je imala i pristalica, najpre među drugim roditeljima, a zatim je uz nju stala i celokupna američka javnost. Štampa je pratila ovaj proces, a kada je»the Washington Post«objavio priču o operaciji Jeffrey Lowsona, počeo je da jenjava otpor da se preispita protokol neonatalne analgezije u odeljenjima intenzivne nege u SAD (4). Lično lobiranje preraslo je u masovno (5, 6, 7, 8, 9). Krajnji rezultat borbe jedne majke bio je ogroman doprinos u preispitivanju bola u neonatologiji i brza izmena važećih protokola u neonatalnoj analgeziji, najpre u bolnici u Washington-u, gde je Jeffrey operisan, a zatim i širom SAD (10). Američko društvo za bol (American Pain Society) je ustanovilo nagradu,»jeffrey Lawson Award«, sa ciljem da se podrži i legalizuje svako pravno zalaganje u oblasti bola u pedijatriji. Prvi dobitnik te nagrade bila je Jill Lawson. INTERNACIONALNA ASOCIJACIJA ZA PROU^AVANJE BOLA (IASP) PROGLASILA JE OKTOBAR OKTOBAR SVETSKOM GODINOM BORBE PROTIV MUSKULOSKELETNOG BOLA

5 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee Socijalni kontekst istraživačkog rada dr K.J.S. Ananda (negativni publicitet) Dr K.S.J. Anand, danas jedan od vodećih autoriteta za pitanja bola u neonatologiji, 1985.g. je započeo doktorske studije u Oksfordu. Publikacija, sa rezultatima prve iz serije planiranih studija, je navodila da je od 1157 novorođene dece operisane zbog ligature ductus arteriosus persistens-a 77% dobijalo samo mišićni relaksant, ili mišićni relaksant i minimalnu anesteziju (azot oksidul) pri čemu je registrovan maksimalan stresni intraoperativni odgovor (11). Ovi rezultati su bili osnova za set randomiziranih kliničkih studija sa ciljem da se utvrdi da li korektna hirurška anestezija smanjuje perioperativni stresni odgovor. Studije su prošle metodološku ekspertizu i dobile odobrenje etičkih komiteta. Rezultati su ukazali na bitno smanjenje stresnog odgovora, kao i bolji klinički ishod. Ovi rezultati prezentovani su 1986.g na godišnjem sastanku Britanskog udruženja pedijatara, a usledile su publikacije u časopisima Lancet i British Medical Journal, sa zaključcima da rezultati upućuju na potrebu da se razmotri važeća praksa u odeljenjima neonatalne intenzivne nege (12,13). Daily Mail, londonski predstavnik žute štampe poznat po proizvodnji skandala, g. je objavio članak pod naslovom»šok sa primenom analgetika tokom operacije beba«, optužujući istraživače za neetička istraživanja. Na demant mentora, Prof. A.A. Green, usledio je novi napad sa naslovom»ovo istraživanje je vrišteća sramota«. U vreme kada je dr Anand pozvan da svoje rezultate prezentuje na Svetskom kongresu Intenacionalnog udruženja za istraživanje bola (IASP), usledio je novi napad od 14 članova Parlamenta - All Party Parliamentary Pro-Life Group-e, sa optužbama i zatevom za istragu od strane Disciplinskog komiteta Vrhovnog medicinskog saveta. Ovo je izazvalo veliki pubicitet, najpre baziran na optužbama članova parlamenta, a zatim na odbrani medicinskih profesionalaca, koji su u vodećim časopisima (Anesthesiology, Anesthesia, BMJ, New England Journal of Medicine, Perinatal Press, Birth, Lancet) obrazlagali etičnost i legitimnost istraživanja, čiji je cilj bio uvođenje kvalitetnije medicinske prakse. Napadi Daily Mail-a i All Party Parliamentary Pro Life Group-e dali su neverovatan publicitet istraživanjima dr Ananda, i na veoma grub i istovremeno veoma efikasan način, zapravo ubrzali promene u dotadašnjoj anesteziološkoj neonatalnoj praksi u Velikoj Britaniji. Oba primera (lično, a zatim masovno lobiranje, publicitet kliničkih istraživanja, kroz uticaj medija i sledstveni pritisak javnosti) ukazuju da socijalni kontekst može biti instrument za uvođenje promena u važećoj medicinskoj praksi. Efekti upotrebe ovakvog oruđa se po brzini i obimu ne mogu porediti sa klasičnim načinom promene medicinske prakse, koja često zahteva previše argumenata i traje neopravdano dugo. U slučaju neonatalne analgezije doprinos je bio revolucionaran. Neonatalna anagezija progres koji je usledio Američka pedijatrijska akademija, Komitet za fetus i novorođenče, Komitet za lekove, Sekcija za anesteziologiju i Sekcija za hirurgiju g. usvojili su zajednički stav:»danas su dostupna lokalna i sistemska farmakološka sredstva kojima se može postići pouzdana anestezija i analgezija kod novorođene dece podvrgnute hirurškim intervencijama i ta administracija treba da je indikovana na osnovu istih kriterijuma koji važe za visoko rizične, potencijalno nestabilne pacijente. Bilo kakva odluka da se analgezija ili anestezija primene treba da bude bazirana na istim medicinskim kriterijumima, koji važe za starije pacijente. Ova odluka ne sme da bude zasnovana isključivo na uzrastu bolesnika ili»procenjenom stepenu kortikalne zrelosti«(14). Do 1987.g. u udžbenicima pedijatrije na engleskom jeziku gotovo da nije bila zastupljena tema bola (manje od 1/ stranica) (15) Danas, svaki veći pedijatrijski udžbenik ima poglavlje o bolu i analgeziji. Broj publikacija o neonatalnom bolu na godišnjim sastancima Udruženja pedijatara SAD porastao je četvorostruko u periodu g. (16); For mirana je Međunarodna na dokazima zasnovana ekspertna grupa za neonatani bol (International Evidence Based Group for Neonatal Pain), koja je usvojila zajednički stav sa ciljem da se definišu smernice zasnovane na dokazima za prevenciju i terapiju neonatalnog bola i njegovih negativnih posledica. U tom smislu se smatra obaveznim definisanje izvora bola, redovna procena neonatalnog bola, izbegavanje ponavljanih bolnih stimulusa, kao i primena specifičnih farmakoloških mera, kao i mera okoline, ponašanja. U zaključku se navodi:»zbrinjavanje bola se mora smatrati važnom komponentom lečenja sve novorođene dece, bez obzira na gestacionu starost i težinu bolesti«(17). Fokus neonatalne analgezije danas Gotovo dvadeset godina nakon događaja koji su učinili bitan pomak na planu neonatalne analgezije, optimalna perioperativna analgezija postala je redovna medicinska praksa. 5

6 6 Paralelno sa razvojem perinatalne medicine, sa savremenim medicinskim saznanjima i tehnološkim napretkom porasla je invazivnost lečenja u odeljenjima neonatalne intenzivne nege: istovremeno su porasla i saznanja o štetnom dejstvu ponavljanih bolnih procedura i negativnom uticaju na morbiditet. Ova štetna dejstva danas su podeljena na neposredna i dugoročna. U neposredna spada pre svega fiziološka nestabilnost, i to: porast srčane frekvencije, porast ili pad frekvencije respiracija, pad parcijalnog pritiska kiseonika, pad saturacije hemoglobina kiseonikom kao i porast parcijalnog pritiska ugljen dioksida u krvi, porast arterijske tenzije. Ove ponavljane epizode fiziološke nestabilnosti tokom bolnih procedura dovode do povećane potrebe za suplementarnom oksigenoterapijom, doprinose potrebi za primenom mehaničke ventilacije i/ili utiču na dužinu njene primene, pogoršavajući postojeće respiratorne bolesti. One doprinose i pojavi takvih stanja kao što su brohopulmonalna displazija, retinopatija prematuriteta i intrakranijalna hemoragija (18,19). Dugoročna štetna dejstva ponavljanog bola vezana su za vulnerabilnost mozga novorođenčeta, a posebno preterminskog novorođenčeta, i dovode do promena u procesuiranju bolnih signala: tako se registuju wind up fenomen, centralna senzitizacija, hiperalgezija, sniženje praga za bol kasnije tokom detinjstva, a smatra se da mogu biti odgovorna i za stanja hroničnog bola. Saznanja, pretežno dobijena iz istraživanja na animalnom eksperimentalnom modelu, dokumentuju pojavu anksioznosti, poremećaj pažnje/ hiperaktivnost, pojavu defanzivnog ponašanja sa povlačenjem kao i preferenciju prema alkoholu. Šta ostaje da se učini? Imajući u vidu ove upozoravajuće podatke, zbrinjavanje akutnog, ponavljanog,»proceduralnog«bola u neonatalnoj intenzivnoj nezi, zahteva dalje unapređenje. Prema dosadašnjim saznanjima ono je još uvek manje od optimalnog. Stoga pred svima koji učestvuju u lečenju novorođene dece stoje dalji cilje vi: Napor protiv desenzibilizacije, poricanja i racionalizacije po pitanju neonatalnog bola treba da bude kontinuirani zadatak neonatologa i svih zdravstvenih radnika koji učestvuju u lečenju novorođenčeta, kao i društva u celini. Standardi neonatalne analgezije su podignuti, ali postoji prostor za dalje unapređenje; Potrebna je dalja edukacija timova zdravstvenih radnika na planu neonatalnog bola; Potrebna je dalja identifikacija uzroka i posledica bola; Ima prostora za dalje unapređenje terapije bola i anksioznosti; Potrebno je prevođenje istraživanja u protokole i vodiče i integracija protokola u kliničku praksu (17,20,21). Literatura: 1. Patrick J. McGrath, A. M. Unruch. The Social Context of Neonatal Pain. In: Clinics in Perinatology. Bonnie Stevens, Ruth Eckstein Grunau (eds).29:3, W.B. Saunders Company, Philadalphia, Patrick J. McGrath, A. M. Unruch. Social and legal issues. In: Pain in neonates. K.J.S. Anand, P.J. McGrath (eds) Elsevier, Amsredam, Harrison H. Pain relief for premature infants. Twins 1987;53: Lawson J.R.Letter to the editor. Birth 1986;13: Scanlon J.W. The stress of ununesthetized surgery. Perinatal Press 1987;10:82 6. Scanlon J.W. Barbarizm. Perinatal Press 1985;9: Rovner S. Surgery on premies done without pain killers. San Franscisko Cronicle, August 26,1986;15,17 8. Fischer A. Babies in pain. Redbook 1987;124/125 : Stern S. Shielding infants from surgical pain. The Tribune (Oakland CAJ. February 5, 1987;I:C Fletcher AB.Pain in the neonate. N. Engl. J. Med. 1987;317: Anand K.J.S., Aynsley-Green A. Metabolic and endocrine effects of surgical ligation of patent ductus arteriosus in the human preterm neonate: are there impications for further improvement of postoperative outcome? Mod Prob Pediatr 1985;23: Anand KJS, Sippeli WG, Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet 1987;1(8524): Anand KJS, Sippeli WG., Schofield NM, et al. Does halothane anaesthesia decrease the metabolic stress response of newborn infants undergoing operations? BMJ 1988;296: American Academy of Pediatrics, Commitee for Fetus and Newborn, Commitee for Drugs, Section on Anaesthesiology, Section on Surgery: Neonatal anesthesia. Pediatrics, 1987;80: Rana SR. Pain a subject ignored. Pediatrics 1987;79: Schechter NL. The status of pediatric pain control. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 1997;6(4): International Evidence Based Group for Neonatal Pain. Consesus Statement for prevention and management of pain in the newborns. Arch. Pediatr. Adolesc. Med 2001;155(2): Ghazzi-BirryHS.,Bropwn BR., Moody DM., et al. Human germinal matrix:venous origin of hemorrhage and vascular characterictics. AJRM Am J Neuroradiol 1997;18: Barker DP., Rutter N. Stress, severity of illness, and outcome in ventilated preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;75:F Anand KJS. Pain in children: where are we in assessment and in management? 8th Biennial Congress European Society for Developmental, Perinatal & Paediatric Pharmacology, Liege 2002: Anand K.J.S., Hall R.W. Love, Pain and Intensive care. Pediatrics 2008;121; Prim mr sc dr Milica Ranković Janevski, pedijatar Institut za neonatologiju, Beograd milicarbg@sezampro.rs

7 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee VI Kongres Evropske federacije IASP odeljaka (EFIC) Najbolji izbor u terapiji muskulo skeletnog bola-ultima TENS aparat koji serijom elektricnih impulsa uklanja bol stimulisuci prirodnu odbranu organizma protiv bola. Uspesno se koristi 30 godina u klinickoj praksi TENS/ transkutana elektronervna stimulacija/nemedikamentozna I neinvazivna metoda u terapiji bola. deluje odmah nakon aplikacije efikasno smanjuje bol nema nezeljeno dejstvo bezbedan za dugotrajnu upotrebu smanjuje potrebu za analgeticima TENS se koristi kod: -tretiranja postoperativnih I posttraumatskih akutnih bolova -sindroma prenaprezanja.tenditis.burzitis.miofibrozitis -osteoartritisa.cervikalni sindrom.lumbalni sindrom -sportskih povreda -neuralgije -reumatskih bolova JEDNOSTAVNA I BEZBEDNA PRIMENA U KUCNIM USLOVIMA Distributer I uvoznik HealthCareSystems,tel ; Šesti kongres Evropske federacije IASP odeljaka (EFIC) održan je u Lisabonu, od septembra, Godine. Kongresu je prisustvovao veliki broj učesnika kako iz evropskih zemalja, tako i sa udaljenih kontinenata Amerike i Azije. Kongres je obuhvatao nekoliko organizacionih i tematskih celina. Pre zvaničnog otvaranja Kongresa, dan pre Kongresa bio je posvećen učesnicima koji su bili željni da obnove i osveže svoja znanja novinama iz oblasti: bol i ishrana, trzajne povrede vrata, hroničan bol i onesposobljenost, antidepresivi i bol, mehanizmi i lečenje fantomskog bola, neurobiologija bola, kompleksni regionalni bolni sindrom, primena interventnih tehnika u lečenju kancerskog bola. U daljem toku, Kongres se dešavao kroz plenarna predavnja, seminare, poster prezentacije, kao i satelitske simpozijume farmaceutskih industrija i upoznavanje sa novim farmaceutskim preparatima i novim formulacijama već poznatih suspstanci za otklanjanje bola. Diskutovalo se o patofiziološkim i molekularnim mehanizmima, poboljšanju dijagnostičkih mogućnosti i terapijskim intervencijama. Značajna pažnja je posvećena proboju bola u okviru kancerskog bola, pojmu centralne senzitacije, pitanju nove definicije i taksonomske klasifikacije neuropatskog bolnog sindroma. Učesnici su imali prilike da se upoznaju sa novim lekovima za lečenje jakog bola kao što su Tapentadol analgetik sa kombinovanim dejstvom (agonist mi opioidnih receptora, inhibitor preuzimanja noradrenalina i 5-HT; Targinact kombinovani preparat oksikodona i naloksona; novim formulacijama fentanila za proboj bola (intranazalni sprej, bukalete, lingvalete) i dr. Predstavnici Srbije (15) izložili su svoje poster prezentacije (3) i učestvovali u diskusijama sa kolegama iz drugih zemalja. Prim. mr sc dr Lepa B. Jovanović, klinički farmakolog 7

8 Bez straha, bez bola... r Prvi registrovani kratkodelujući morfin kod nas r Brza resorpcija - brzo otklanja umereni i jak bol, pogotovu kancerski bol r Oralna terapija (SZO smernice) r Lek izbora u terapiji proboja bola r Na pozitivnoj listi lekova PORED KAPI I SIRUPA U UPOTREBI JE I JEDINSTVEN OBLIK ORAMORPHA JEDNODOZNE BOČICE ZA ORALNU PRIMENU Nosilac dozvole za EU - Molteni, Italija Zastupnik Inpharm co. d.o.o.

9 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee MIGRENA - dijagnostič~ki kriterijumi Uvod Glavobolja je jedna od najčešćih tegoba u populaciji zapadne hemisfere, zbog koje se skoro 30% bolesnika obraća lekaru primarne zdravstvene zaštite. U nekom trenutku svog života, glavobolju doživljava 70-95% osoba, a svega oko 5% ovih osoba se obraća lekaru za pomoć. Više od 1% ambulantnih pregleda, računajući i preglede hitnih službi, se realizuje zbog glavobolje. Tokom poslednjih dvadeset godina postignut je značajan napredak u prikupljanju podataka, sticanju znanja i razumevanju patofiziologije, farmakologije, genetike i epidemiologije migrene. Što bolje poznavanje svake od ovih oblasti doprinosi sveobuhvatnijem sagledavanju ovog značajnog medicinskog problema. Postoje široke varijacije prijavljene prevalence migrene u različitim zajednicama procenjeno od 1% do 27%. Razlike u prevalenci migrene u različitim studijama objašnjavaju se kulturološkim, genetskim, dijetetskim, klimatskim i metodološkim faktorima. Najčešće iznošen podatak je da preko 10% svetske polpulacije boluje od migrene. U Norveškoj prevalenca migrene je 12%, što je slično i u ostalim zapadnim zemljama: Danskoj 10%, Francuskoj 12%, USA 12%, Kanadi 15%. U drugim kulturama prevalenca je manja: Japan 8%, Hong Kong 1%, Čile 7%. Holandski istraživači sproveli su studiju koja procenjuje epidemiološki aspekt glavobolje u holanđana na radnom mestu i uticaj glavobolje na ekonomski trošak. Prevalence glavobolje među zaposlenima u ovom istraživanju bila je 53,3%, pri čemu je 12,4% ispitanika imalo migrenu. Slično istraživanje rađeno u našoj sredini ukazuje da je prevalenca glavobolje kod naših zaposlenih 56,6%, pri čemu je prevalenca migrene 16,3%. Neophodnost za postojanjem jedinstvenih kriterijuma za klasifikaciju glavoblja prepoznata je od strane kliničara i istraživača, te je Međunarodni komitet za klasifikaciju pri Međunarodnom udruženju za proučavanje glavobolja napravio i publikovao Prvo izdanje klasifikacije i dijagnostičkih kriterijuma poremećaja vezanih za glavobolje. Odmah je dobro prihvaćeno širom sveta, ne samo u naučne svrhe nego i u svakodnevnoj kliničkoj praksi, prevedeno je na više od 20 jezika, uključujući i srpski. Od tada su nova saznanja u oblasti glavobolja nametnula potrebu za revizijom prvobitne klasifikacije. Unapređenje klasifikacije omogućava bolje razumevanje glavobolja, bolje kliničko prepoznavanje, doprinosi unapređenju istraživanja u oblasti glavobolja, omogućava bolju komunikaciju i olakšava i poboljšava menadžment u oblasti glavobolja. Tako je višegodišnjim učešćem velikog broja internacionalnih eksperata za glavobolju sačinjeno drugo izdanje ICHD (International Classification of Headache Disorders). Promovisano je na XI Kongresu Internacionalnog društva za glavobolje u Rimu (13-16 septembra 2003.g) a publikovano u Cephalalgia, Vol. 24, Suppl.1, Kao i u prvoj klasifikaciji svi glavoboljni poremećaji podeljeni su u dve osnovne grupe: primarne i sekundarne glavobolje. Primarne glavobolje su glavobolje koje nisu uzrokovane organskom bolešću. Kriterijumi za dijagnozu primarnih glavobolja su kliničko-deskriptivni, bazirani na osobinama glavobolje, a ne na etiologiji. Postoje četiri kategorije primarnih glavobolja, u koje spadaju: migrena, glavobolja tenzionog tipa, klaster glavobolja i druge trigeminalne autonomne glavobolje i ostale primarne glavobolje. Definicija i klasifikacija migrene Migrena je hronična bolest koja se karakteriše epizodičnim atacima glavobolje, najčešće jednostrana, pulsirajućeg karaktera, sa umerenim ili jakim bolovima, koji se pojačavaju pri fizičkom naporu. Može joj predhoditi period aure, a prate je često nauzeja, foto i fonofobija. Migrena je podeljena u šest kategorija: 1.1 Migrena bez aure 1.2 Migrena sa aurom 1.3 Periodični sindromi u detinjstvu koji su česti pekurzori migrene 1.4 Retinalna migrena 1.5 Komplikacije migrene 1.6 Verovatna migrena Dva glavna tipa migrene su migrena bez aure i migrena sa aurom. Ovi nazivi zamenjuju ranije korišćene izraze - obična migrena (hemicrania simplex) za migrenu bez aure i klasična migrena za migrenu sa aurom. Migrena bez aure je idiopatski ponovljeni glavoboljni poremećaj koji prema ICHD-II ispunjava sledeće kriterijume: A. Najmanje 5 napada koji ispunjavaju kriterijume od B-D: B. Napadi glavobolje u trajanju od 4-72 časa (nelečeni ili neuspešno lečeni) C. Glavobolja ima bar dve od sledećih karakteristika: 1. Jednostrana lokalizacija 2. Pulsirajući karakter 3. Umeren ili jak intenzitet bola 9

10 10 4. Pogoršanje sa rutinskim fizičkim aktivnostima ili izbegavanje istih (npr. hodanje ili penjanje uz stepenice) D. Tokom glavobolje prisutna je bar jedna od sledećih karakteristika: E. Mučnina sa ili bez povraćanja Fotofobija i fonofobija Ne može se pripisati drugom poremećaju Alterwn dijagnostički kriterijumi za migrenu bez aure predloženi u Međunarodnoj klasifikaciji (ICHD-II, 2004), od predhodnih se razlikuju samo po kriterijumu D, koji u alternativnim kriterijumima glasi: za vreme glavobolje javljaju se najmanje dva od sledećih simptoma: 1. mučnina, 2. povraćanje, 3. fotofobija, 4. fonofobija, 5. osmofobija. Mada je navedenu alternativu lakše primeniti, ona nije dovoljno ispitana u studijama validacije. Migrena sa aurom je idiopatski ponovljeni glavoboljni poremećaj koji se karakteriše glavoboljom koja ispunjava kriterijume za migrenu bez aure, a najčešće sledi u roku od 60 min za simptomima aure, no može da počne i pre ili istovremeno sa njima, a ponekad glavobolja izostane. Aura je atak reverzibilnih fokalnih neuroloških simptoma, koji se obično postepeno razvijaju tokom 5-20 minuta i traju manje od 60 minuta. Migrena sa aurom obuhvata šest podtipova: 1. Tipična aura sa migrenskom glavoboljom 2. Tipična aura sa nemigrenskom glavoboljom 3. Tipična aura bez glavobolje 4. Porodična hemiplegična migrena 5. Sporadična hemiplegična migrena 6. Migrena bazilarnog tipa 1. Dijagnostički kriterijumi za migrenu sa tipičnom aurom su: A. Najmanje dva napada koja ispunjavaju kriterijume B-D B. Aura koja se sastoji od najmanje jednog od sledećih obeležja ali bez motorne slabosti: C Potpuno reverzibilni vizuelni simptomi koji imaju pozitivna obeležja (npr. treperava svetlost, mrlje ili linije) i/ili negativna obeležja (npr. skotom ili gubitak vida) Potpuno reverzibilni senzitivni simptomi koji imaju pozitivna obeležja (npr. mravinjanje i bockanje) i/ili negativna obeležja (npr. utrnulost) Potpuno reverzibilni disfazični poremećaji Najmanje dva od sledećih obeležja: homonimni vizuelni simptomi (uz mogući gubitak ili zamućenje centralnog vida) i/ili unilaterlni senzorni simptomi najmanje jedan simptom aure se razvija postepeno u toku najmanje 5 minuta i/ili se različiti simptomi aure javljaju jedan za drugim u toku više od 5 minuta 3. svaki simptom traje najmanje 5 a najduže 60 minuta D. Glavobolja ispunjava kriterijume B-D za šifru 1.1 Migrena bez aure, počinje za vreme aure ili sledi auru u toku 60 minuta E. Ne može se pripisati drugom poremećaju Aura može imati više simptoma, koji se smenjuju, a razvijaju uporedo ili pre glavobolje. Pacijentima je obično teško da ih precizno opišu, te je potrebna edukacija i vođenje dnevnika, što značajno olakšava uvid u detalje i postavljanje dijagnoze. Vizuelna aura je najčešći tip aure, koji se po istraživanju Russella i Olesena javlja u 99% obolelih od migrene sa aurom. Može imati pozitivna i negativna obeležja. Najčešći i patognomoničan simptom je scintilantni skotom. Obično je lokalizovan paracentralno, postepeno se uvećava i poprima oblik slova «C», po obodu slova javlja se karakteristično svetlucanje u vidu cik-cak linija, nazvano spektar fortifikacije. Takođe se mogu javiti bljesci svetlosti, makropsije, mikropsije, metamorfopsije. Senzorni simptomi aure su sledeći po učestalosti. Obično su unilateralni u području ruke i lica, a ređe i noge. Ispoljavaju se u vidu trnjenja koje se sporo širi. Mogu se javiti kao jedini simptom aure. Migrena sa tipičnom aurom je češća od ostalih subtipova ovog tipa migrene. Zbog naizgled atipične kliničke slike, dijagnoza tipične aure sa nemigrenskom glavoboljom i tipične aure bez glavobolje se obično postavlja tek nakon sprovedenih dopunskih ispitivanja i isključivanja drugih oboljenja na prvom mestu tranzitornih ishemijskih ataka. Porodična i sporadična hemiplegična migrena javljaju se sa približno istom prevalencom od 0,01%. Karakterišu se pojavom najmanje dva napada koji ispunjavaju dijagnostičke kriterijume date za ove bolesti, pri čemu je za obe bolesti obavezno prisustvo aure koja se sastoji od potpuno reverzibilne motorne slabosti. Za porodičnu hemiplegičnu migrenu neophodan dijagnostički kriterijum je da je najmanje jedan od srodnika prvog ili drugog stepena imao napade koji ispunjavaju kriterijume za hemiplegičnu migrenu. Dopunska ispitivanja se kod ovih oblika migrene redovno sprovode, što je razumljivo obzirom na pojavu neurološkog ispada. Potrebno je isključiti prisustvo neoplazme, arteriovenske malformacije, aneurizme, intracerebralnog hematoma ili infarkta mozga. Dijagnostika se ne sprovodi pri svakom ataku migrene. Migrena bazilarnog tipa ima simptome aure koji jasno potiču iz moždanog stabla i/ili istovreme-

11 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee no iz obe moždane hemisfere, ali bez motorne slabosti. Aura se sastoji od najmanje dva od sledećih simptoma koji su uz to potpuno reverzibilni: 1. dizartrija, 2. vertigo, 3. tinitus, 4. hipakuzija, 5. dvoslike, 6. vizuelni simptomi i u temporalnom i u nazalnom polju oba oka, 7. ataksija, 8. snižen nivo svesti, 9. simultano bilateralne parestezije. Ostali kriterijumi za migrenu bazilarnog tipa su istovetni sa kriterijumima za migrenu sa tipičnom aurom. Simptomi aure su poređani po učestalosti. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti eksapnzivne intrakranijane procese, trombozu bazilarne arterije ili venskih sinusa, infarkt mozga, moždano krvarenje, epilepsiju, multiplu sklerozu, metaboličke i druge poremećaje sa sličnom simptomatikom. Periodični sindromi u detinjstvu koji su česti pekurzori migrene ranije poznati kao migrenski ekvivalenti, obuhavtaju: ciklično povraćanje, abdominalnu migrenu i benigni paroksizmalni vertigo. Svaki od ovih sindroma Edukativni seminar TERAPIJA KANCERSKOG BOLA - PROBLEMI I REŠENJA Hotel Park, Novi Sad - 3. juni Povodom IASP Globalne godine protiv kancerskog bola, a pod pokroviteljstvom Gradskog Sekretarijata za zdravstvo, Novi Sad, Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije (UITBS), Inpharm Co i Dom zdravlja Novi Sad, organizovali su u Novom Sadu edukativni seminar za lekare opste medicine. Cilj seminara je bio da se u skladu sa regulatornim i legalnim principima preskripcije opioida, promene stavovi, poboljšaju i prošire znanja i veštine izabranih lekara i opioidna terapija kancerskog bola implementira u praksu na siguran i efikasan način. Programski sadržaj: 1. Opiofobija i kako je prevazići Prof. dr Miroslava Pjević, KCV, Novi Sad, UITBS Predsednik 2. Terapijske strategije u tretmanu kancerskog bola i proboju bola Prim. Dr sci. Med. Vesna Nišević, Institut za onkologiju, Sremska Kamenica 3. Terapija neuropatskog bola kod malignih oboljenja Mr.sci. med. Eržebet Patarica-Huber, Institut za onkologiju, Sremska Kamenica Seminaru je prisustvovalo 93 lekara primarne zdravstvene zaštite Doma zdravlja Novi Sad, koji su nakon predavanja podeljeni u tri grupe i kroz interaktivne radionice (prikazi zdravstvenih slučajeva sa kancerskim bolom), obnovili i proširili veštine u proceni kancerskog bola, propisivanju opioida i konverziji u ekvianalgeticke opioidne doze, a na osnovu dostupnosti i raspoloživosti kratkodelujućih i dugodelujućih opioidnih analgetika na našem tržištu. Podvučeno je da je strah lekara od upotrebe opioida za lečenje kancerskog bola iracionalan i nedokumentovan. U doba medicinskog napretka i tehnoloskog razvoja, nedopustivo je da prepreka adekvatnoj medikaciji kancerskog bola, koja se zove opioifobija, jos uvek postoji. Istaknuti su SZO farmakoterapijski principi i farmakoterapija kao kamen temeljac u lečenju kancerskog bola. Farmakoterapija u više od 75% slučajeva obezbedjuje otklanjanje kancerskog bola kada se adekvatno primenjuje. Vreme pred nama će pokazati koliko i kako će se znanja i veštine stečena na ovom seminaru implementirati u svakodnevnu praksu izabranih lekara. ima svoje klasifikacijom utvrđene dijagnostičke kriterijume. Retinalna migrena karakteriše se ponavljanim napadima glavobolje praćenim monokularnim skotomom ili slepilom, koji traju manje od jednog sata. Dijagnoza se postavlja nakon isključenja oftalmoloških, neuroloških i drugih uzroka. Komplikacije migrene Hronična migrena karakteriše se prisustvom glavobolje, koja odgovoara migreni, 15 i više dana mesečno tokom više od tri meseca, a u odsustvu prekomerne medikacije. Raniji nazivi ovog tipa glavobolje su transformisana ili evolutivna migrena. Tokom perioda koji obično traje 4-10 godina migrenska glavobolja postaje češća, intenzitet bola manji, a udruženi fenomeni (fotofobija, fonofobija i nauzeja) manje intenzivni i ređi. Ostale karakteristike migrene kao što su menstrualno pogoršanje i jednostrana lokalizacija bola mogu da se ordžavaju i u hroničnoj formi. Oko 80% bolesnika sa hroničnom migrenom su depresivni, a veliki broj ovih bolesnika prekomerno upotrebljava simptomatsku terapiju. Migrenski status je onesposobljavajući napad migrene bez aure, sa glavoboljom jakog intenzieta, koji traje duže od 72 sata. Krakotrajno olakšanje može nastati nakon uzimanja medikacije ili tokom spavanja. Faktori koji precipitiraju migrenski status su: depresija, emocionalni stres, zloupotreba va migrenskog statusa. Terapija migrenskog statusa se sprovodi u bolničkim uslovima. Dugotrajna aura bez infarkta karakteriše se simptomima aure koji traju duže od jedne nedelje bez radiografskog dokaza infarkta. Aktuelni migrenski napad je isti kao predhodni napadi, osim što jedan ili više simptoma aure traju duže od nedelju dana. 11

12 12 Migrenski infarkt je retka komplikacija migrene. Prema dijagnostičkim kriterijumima to je atak migrene koji po svim osobinama sličan predhodnim atacima kod istog bolesnika, osim što jedan ili više simptoma aure traju duže od 60 minuta. Ishemijski infarkt mozga u odgovarajućem području mora biti dokazan nekom od neuroradioloških metoda. Povećan rizik za dobijanje moždanog udara kod osoba sa migrenom pokazan je za žene mlađe od 45 godina života. U ovoj populaciji, migrena sa aurom povećava rizik za dobijanje moždanog udara 2,27 puta, a migrena bez aure 1,83 puta. Ovaj rizik se zatim utrostručava pušenjem i postaje četvorostruko veći ukoliko žena koristi oralnu kontraceptivnu terapiju. Povezanost migrene i šloga u starijih žena nije dokazana. I za muškarce sa migrenom postoji dvostruko veći rizik za dobijanje moždanog udara. Diferencijalno dijagnostički treba imati na umu mogućnost postojanja nemigrenski i psudomigrenski infarkti. Sve veću pažnju privlače istraživanja koja ukazuju da je migrena nezavisni faktor rizika za lezije bele mase centruma semiovale i frontalnih lobusa kod žena i klinički nemih infarkta u vaskularnoj distribuciji zadnje moždane arterije. Smatra se da u nastanku migrenskog infarkta verovatno primarnu ulogu ima kortikalno raširena depresija jer u toku nje nastaju edem mozga i posledično povećanje intravaskularnog otpora, putem mehaničke kompresije. Povećana agregabilnost trombocita kod migrene je takođe značajna. Dodatni rizik može biti uzimanje hormonskih kontraceptivnih sredstava koji predisponiraju ka povećanom zgrušavanju krvi i intravaskularnoj trombozi. Prognoza migrenskog infarkta je uglavnom sa dobrim oporavkom, a zavisi od godina života, težine neuroloških ispada, postojanja faktora rizika. Recidivi su retki ukoliko se migrena leči, a nema drugih oboljenja ili faktora rizika. Migrenom izazvan epileptični napad može se javiti kod obolelih od migrene sa aurom i kod obolelih od migrene bez aure. Najvažniji zajednički precipitirajući faktor napada migrene i epileptičnih napada je menstrualni ciklus. Migralepsija je redak fenomen kod koga se epileptični napad javlja za vreme ili u roku od sat vremena posle aure migrene. Aura migrene može delovati kao okidač epileptičnog napada zbog talasa kortikalne depresije, koji remete funkciju jonskih kanala i neurotransmitera čime izaziva epileptiformne EEG promene i/ili epileptični napad. Epileptični napad može se javiti i kod osoba koje boluju od migrene bez aure, naročito u žena koje imaju menstrualnu migrenu. Tada je zajednički patogenetski faktor uticaj hormona, naročito pada estrogena u premenstrualnom periodu i na početku menstrualnog ciklusa, što uslovljava pojavu napada migrene i epilepsije. Verovatna migrena je idiopatski glavoboljni poremećaj kod koga za postavljenje dijagnoze nedostaje jedan od neophodnih kriterijuma. Menstrulana migrena je poseban entitet koji još nije uvršten u osnovni tekst klasifikacije glavoboljnih poremećaja. Od migrene tri puta učestalije boluju žene, što zaslužuje posebnu pažnju. Obzirom na odnos pojavljivanja migrene u muškaraca i žena otvara se pitanje da li i kako ovarijalni hormoni utiču na migrenu. Abnormalno reagovanje centralnog nervnog sistema izloženog normalnim fluktuacijama hormona tokom menstruacionog ciklusa je verovatno u osnovi uzroka menstrualne migrene. U novoj klasifikacije glavoboljnih poremećaja menstrualna migrena nalazi se u Appendix-u (dodatk-u) koji je uveden u novom izdanju sa osnovnom namerom da pruži istraživačke kriterijume za nove entitete koji još uvek nisu dovoljno potvrđeni istraživačkim studijama, iako za njihovo postojanje postoji dovoljan broj dokaza. Zaključak Postavljanje tačne dijagnoze je polazna osnova za dalji postupak sa obolelima. Dijagnoza migrene bazira se prvenstveno na njenom kliničkom ispoljavnju, a za pojedine tipove neophodna su dopunska ispitivanja. Kriterijumi za dijagnozu migrene detaljno su opisani u Međunarodnoj klasifikaciji glavoboljnih poremećaja. Potrebna je šira primena usvojenih kriterijuma ne samo u naučnim istraživanjima već i u svakodnevnom kliničkom radu. Literatura 1. Randolph W. Evans, Ninan T. Mathew Handbook of Headache Second Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Jes Olesan, Richard B Lipton Headache classification update 2004 Current Opinion in Neurology 2004; 17: What are the Different Types of Headache? The Complete Guide to Headache consumer/aduca...dules/completeguide/ differenttypes.html 4. Zidverc-Trajković J. Klasifikacija glavobolja Klasifikacije i kriterijumi u neurologiji, Beograd 2006, Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders Second Edition. Cephalalgia 2004; 24 Suppl. 1: Martinović Ž. Glavobolje klasifikacija i lečenje Beograd, Glavobolja Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, SLD, novembar Stephen D. Silberstein, Richard B. Lipton, Peter J. Goadsby, Robert T. Smith Headache in Primary Care Oxford, Isis Medical Media, Asist. dr sci. Svetlana Simić Klinika za neurologiju, KCV, Novi Sad Klinički centar Vojvodine dsimic@eunet.rs

13 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee Problemi i sugestije vezane za terapiju bola u Srbiji Terapija bola je već odavno multidisciplinarna nauka gde se još uvek mnogo istražuje, naročito u oblasti patofiziologije i neurofiziologije bola. Planiranje terapije mora biti interaktivno od svih učesnika. Često zbog njihove nedovoljne komunikacije, pacijenti nepotrebno lutaju i pate. Tu ne sme biti prestiža i surevnjivosti. Svetska Zdravstvena Organizacija (SZO) nalaže da se kod malignih oboljenja pored radikalne terapije, što pre započne i terapija bola. Evaluacija bola mora biti kontinuirana, jer se njegov karakter često menja tokom terapije. Tako se na primer visceralni bol sa napredovanjem bolesti i pojavom metastaza, može transformisati u somatski, a često i u neuropatski bol, što zahteva dodatnu terapiju. Prema informacijama SZO od 14 miliona pacijenata koji boluju od neke maligne bolesti, najmanje 4 miliona pate od hroničnog bola. Kao posledica metastaza, bol se javlja najmanje kod 30% pacijenata, a kod uznapredovalog maligniteta i u terminalnom stadijumu bolesti, prisutan je čak kod 70% pacijenata. Ako uz to napomenemo da je kod nas potrošnja opioida višestruko manja nego u svetu i u Evropi, onda je jasno u kakvom su problemu pacijenti koji kod nas pate od hroničnog bola. Pri tome se ne sme zanemariti činjenica, da je život čoveka bez bola jedno od njegovih univerzalnih ljudskih prava. U multidisciplinarnom pristupu terapiji bola, važno mesto pripada anesteziologu. Prirodno je da se terapijskim blokadama bave anesteziolozi. Za izvođenje terapijskih blokada osnovno je poznavati tehniku, cilj blokade, indikacije i patofiziologiju bola. Treba biti iskren i priznati da je kod nas ozbiljan problem u edukaciji anesteziologa u regonalnoj anesteziji, a pogotovo tehnika terapijskih blokada i ima se utisak da je edukacija iz reginalne anestezije kod nas, manje više fakultativna. To se mora unaprediti i naš cilj treba da bude poboljšanje stručnosti i širenja ove veštine. Anesteziolozi, koji se bave regionalnom anestezijom i terapijom bola, moraju međusobno bolje da komuniciraju i izmenjuju iskustva, kako bi se formirali doktrinarni stavovi. Jasno je da toga sada nema i nije na dovoljno visokom nivou. U beogradskim porodilištima, broj porođaja u epiduralnoj analgeziji je višestruko manji nego u Evropi, gde se na ovaj način porađa oko 80% porodilja. Ginekološko-akušerske klinike jednostiavno priznaju da nemaju dovoljno obučenih anesteziologa, koji vladaju ovom tehnikom. U vezi sa tim je i čijenica da je zbog korupcije u jednoj od ovih ustanova Ministarstva zdravlja jedno vreme zabranjivalo epiduralnu analgeziju. Da ne govorimo koliko se nedovoljno koristi kombinovana spinalna-epiduralna anestezija za carski rez. Poznato je da se ova tehnika regionalne anestezije danas u svetu smatra najboljom, za ovu intervenciju. Farmakološka terapija bola podrazumeva veliki broj medikamenata različitih farmakodinamičkih svojstava koji su dovoljno efikasni, samo ako se koriste za odgovarajuće indikacije i na odgovarajući način. Mada je terminologija vezana za terapiju bola još uvek konfuzna, može se reći da se svi analgetici dele na primarne i sekundarne analgetike. Primarni analgetici su oni, koji svojom farmakodinamikom i kliničkim indikacijama imaju primarno za cilj delimičnu ili potpunu analgeziju. Oni obuhvataju NSAIL, paracetamol, opioide i lokalne anestetike. Sekundarni analgerici (koanalgetici) obuhvataju veliki broj medikamenata, koji nemaju tu primarnu kliničku osobinu. Oni međutim, svojom farmakodinamikom mogu na različite načine i kao monoterapija, a najčešće u kombinaciji sa primarnim analgeticima, sinergističkim dejstvom, pružiti efi- 13

14 14 kasniju analgeziju. Ovi medikamenti su: antiepileptici, antidepresivi, anksiolitici, mišićni relaksantni, hormoni, opioidni antagonisti, bisfosfonati i drugi. Svima je dobro poznat doktrinarni stav SZO, da se terapije bola primenjuje po principu lestvica ili stepenica. Prva stepenica su NSAIL i paracetamol za blagi i umereni bol. Druga stepenica su slabije potentni opioidni agonisti (slabi opioidi) kao što su: kodein, dekstropropoksifen, hidromorfon, hidrokodon i oksikodon koji se koriste kao mono- terapija, ali najčešće u kombinaciji sa NSAIL i paracetamolom, za terapiju umernog do jakog bola. Treća stepenica su jaki opioidni agonisti kao što su: morfin, petidin, metadon, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, hidromorfon i drugi, za terapiju jakog bola, najčešće kancerskog. Četvrta stepenica su terapijske i neurolitičke blokade, zatim hrurške i neurohirurške palijativne intervencije. Njih nekada treba koristiti što pre, dok su pacijenti još u dobrom opštem stanju, kao što je na primer slučaj kod karcinoma pankreasa i neurolize celijačnog pleksusa sa ciljem da se ovim pacijentima omogući što duže, kvalitetan život. Kod nas u terapiji bola ima mnogo problema vezanih i za farmaceutsku industriju. Tako na primer niko ne proizvodi sterilisani apsolutni alkohol i 6-10% vodeni rastvor fenola za neurolitičke blokade. Takođe nedostaju i slabi opioidi kao što su kodein, dekstropropoksifen, oksikodon i dr. Kombinovanjem ovih analgetika sa paracetamolom, NSAIL, aditivnim ili sinergističkim efektima postiže se bolja analgezija, nego duplo većim pojedinačnim dozama svakog od ovih analgetika. Na ovaj način se smanjuju pojedinačne doze, a time i njihova neželjena dejstva. Švedska je zemlji koja ima približno isti broj stanovnika kao i Srbija, u kojoj postoje brojni medikamenti ovoga tipa. Navešćemo samo nekoliko nama dobro poznatih ovakvih preparata. KODEIN FOSFAT: (kod nas je indikovan za kašalj) *TREO COMP šumeće tablete (Pharmacia) Sastav 1 tbl: acetilsalicilna kiselina 500mg; kofein 50mg; kodein 30mg. Indikacije: umereni do jak bol, kao i kod vaskularne glavibolje. Doziranje: 1-2 x 6-8dn. *CITODON tbl; CITODON FORTE sup i CITODON MINOR sup. (AstraZeneca) Sastav 1 tbl: paracetamol 500mg; kodein 30mg. 1 sup: paracetamol 1000mg; kodein 60mg. 1 sup: paracetamol 350mg; 15mg. Indikacije: umeren do jak bol. Doziranje: 1-2tbl x 1-4dn; 1sup x 1-4dn Deca 15-25kg: ½-1sup x 1-4dn. DEKSTROPROPOKSIFEN: (kod nas nije registrovan) *DISTALGESIC tbl (Meda) Sastav 1 tbl: dekstropropoksifen 32.5mg; paracetamol 325mg. Indikacije: umeren do jak bol. Doziranje: inicijalno 2 x 2dn, zatim 2 x 3dn, maksimalno 2 x 4dn. *DOLERON tbl (AstraYeneca) Sastav 1 tbl: acetilsalicilna kis 350mg; fenazon 150mg; dekstropropoksifennapsilat 100mg. Indikacije: umeren do jak bol. Doziranje: inicijalno 1 x 3dn, zatim 1 x 4dn. *PRAFLEX COMP tbl (AstraZeneca) Sastav 1 tbl: acetilsalicilna kis 500mg; hlorzoksazon 125mg; dekstropropoksifennapsilat 45mg. Indikacije: umereni do jak bol i mišićni relaksant. Doziranje: inicijalno 1-2 x 3dn; zatim 1-2 x 4dn, maksimalno 2 x 4dn. OKSIKODONHIDROHLORID pripada grupi umereno efikasnih opioida, koji je 9-10 puta potentniji od kodeina (kod nas nije registrovan). *OXYNORM kaps, oralna sol, injekciona sol (Mundipharma). Sastav 1 kaps: 5mg, 10mg, 20mg. oralna sol: 10mg/1ml. injekciona sol: 10mg/1ml; iv, iv infuzija, sc. Indikacije: jak bol kod maligniteta. Doziranje: oralna sol i caps: inicijalno 5mg x 4dn, zatim sukcesivno povećanje 25%-50% 1 x dn do željenog efekta. Parenteralno iv, iv unf, sc: 10mg (lagano 1-2 min) na 4sata. *OXYCONTIN depo tablete (Mundipharma). Sastav 1 tbl: 5mg, 10mg, 20mg, 40mg, 80mg. Indikacije: jak kancerski bol. Doziranje: inicijalno 5-10mg x 2dn, zatim povećavati za 25%-50% dnevno do željenog efekta, kod proboja bpla 1/8-1/6 dnevne doze na 6 sati. Ne treba zaboraviti ni naš veoma restriktivan zakon za primenu opioida, koji smo toliko često spominjali i kritikovali na našim sastancima, a do sada ništa nije urađeno. Smatramo da su ova zapažanja dobronamerna i da ćemo uklanjanjem ovih prepreka doprineti kvalitetnijoj terapiji bola i boljem kvalitetu života pacijenata sa bolom. Prim. Dr sci. Sava Zorić

15 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee Farmakoterapija hroni~čnog kancerskog bola Lekovi predstavljaju osnovu lečenja hroničnog kancerskog bola. U odnosu na primenu analgetika kod akutnog bola, terapija hroničnog kancerskog bola ima određene specifičnosti. Dugotrajna primena lekova zahteva primenu onih sa najpovoljnijim odnosom između analgetičkog efekta i neželjenih dejstava i način primene, koji je najkorisniji za bolesnika. Osnovni principi njihove primene su definisani od strane Svetske zdravstvene organizacije (SZO). U terapiji hroničnog kancerskog bola primenjuju se: neopioidni analgetici, opiodni, adjuvantni lekovi i lekovi za lečenje neželjenih dejstava analgetika. Neopioidni analgetici - Prema principima SZO u terapiji hroničnog kancerskog bola, neopioidni analgetici su lekovi prvog izbora kada je bol blagog intenziteta (1-3) na NRS skali od Kod umereno jakog do jakog bola mogu se kombinovati sa opioidnim analgeticima i tako smanjiti dozu opioida. Ovoj grupi lekova pripadaju paracetamol i nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL). Paracetamol ne ispoljava antiinflamatorni efekat, jer je selektivni inhibitor sinteze prostaglandina u CNS-u i slab inhibitor sistemske sinteze prostaglandina i slabo inhibiše ciklookigenazu. Ima analgetski i antipiretički efekat. Manje je efikasan od NSAIL, ne utiče na agregaciju trombocita i ne ispoljava neželjena dejstva na gastrointestinalni trakt. Može izazvati oštećenje jetre ako se duže koristi u dozi većoj od 4,0 g/dn. NSAIL - U terapijskim dozama ispoljavaju brojna neželjena dejstva. Manja neželjena dejstva odnose se na gastrointestinalni trakt (dispepsija, bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, dijareja), vrtoglavicu i pospanost. Ozbiljna neželjena dejstva mogu se javiti na gastointestinalnom traktu, bubrezima i kardiovaskularnom sistemu. Na gastrointestinalnom traktu mogu da izazovu pojavu ulkusa želuca ili duodenuma (krvarenje iz ulkusa i perforacija). COX -2 selektivni NSAIL nemaju GIT neželjene efekte,ali ispoljavaju neželjena dejstva na bubrezima (edemi, retencija soli i vode, hiperkalemija, akutna bubrežna insuficijenc i j a, nefrots k i s i n - d r o m, papilarna nekroza). Nema razlike u neželjenim dejstvima na bubrezima između neselektivnih i COX 2 selektivnih NSAIL. Na kardiovaskularnom sistemu, COX -2 selektvni NSAIL ispoljavaju neželjena dejstva: hipertenzija, srčana insuficijencija, protrombotični efekti sa prediispozicijom za TIA, moždani udar, infarkt miokarda. Pacijenti sa hroničnim kancerskim bolom često su starije životne dobi sa komorbiditetima, što povećava rizik od primene NSAIL. Za optimalnu primenu ovih lekova neophodan je individualan pristup i pravilna procena njihove efikasnosti i bezbednosti. Slabi opioidni analgetici - Za lečenje umereno jakog bola ocenjenog na NRS 0-10 (4-6), SZO preporučuje primenu slabih opiodnih analgetika. Ovoj grupi lekova pripadaju: tramadol, kodein, dihidrokodein, dekstropropoksifen. Karakteristika ovih lekova je da ispoljavaju gornju granicu efikasnosti, što znači da povećanjem doze iznad maksimalne terapijske doze ne daju odgovarajući analgetički efekat, već se povećavaju njihova neželjena dejstva. Iz ove grupe lekova na našem tržištu je prisutan jedino tramadol. Svoj analgetički efekat ostvaruje inhibicijom nocicepcije (opioidni mehanizam) i stimulacijom antinocicepcije (neopioidni mehanizam). Više formulacija leka čini ga prigodnim za primenu prema individualnim potrebama bolesnika. Formulacije za oralnu primenu su: kapsule, tablete i kapi, za rektalnu primenu supozitorije i za parenteralnu primenu ampule. Maksimalna dnevna doza tramadola je 400 mg. U slučaju neadekvatne analgezije tokom primene slabih opioida, treba preći na ekvianalgetičke doze jakih opioida: morfin 60mg/dan ili TD fentanil 25µcg/h. Tramadol se primenjuje u terapiji nociceptivnog i neuropatskog bola. Jaki opioidni analgetici - Primenjuju se, po preporuci SZO, 15

16 16 za lečenje umereno jakog do jakog kancerskog bola, tj. kada je jačina bola 5 na NRS od Svoje dejstvo ispoljavaju vezujući se za opiodne receptore u CNS-u i na periferiji. Za terapiju hroničnog kancerskog bola primenjuju se samo čisti agonisti µ opiodnih receptora, jer nemaju gornju granicu efikasnosti. Sa pojačavanjem doze efikasnost im se povećava tako da oni otklanjaju i najjače bolove. U praksi, to ne znači da postoji maksimalna doza, već optimalna doza koja otklanja bol sa minimalnim neželjenim dejstvima. Ovoj grupi pripadaju: morfin, metadon, fentanil, hidromorfon, oksikodon i petidin. Morfin predstavlja zlatni standard zbog svog snažnog analgetičkog dejstva, povoljnih farmakoloških osobina i niske cene. Primenjuje se oralno, rektalno, subkutano, intravenski i spinalno. Optimalan način primene je oralni. Analgetički efekat ovako primenjenog morfina zadovoljavajući je u 85-90%. Za optimalno lečenje oralnim morfinom potrebne su dve formulacije ovog leka: morfin sa brzim oslobađanjem aktivne supstance (kratkodelujući-ir) i morfin sa sporim oslobađanjem aktivne supstance (dugodelujući-sr). Da bi se postigao željeni analgetički efekat jakih opioida, neophodno je razmotriti sledeće činjenice: prethodno lečenje opioidima, jačina i priroda bola, starosno doba bolesnika, raširenost maligne bolesti, funkcije jetre i bubrega i prateća oboljenja. Uzimajući sve u obzir, može se zaključiti da ne postoji standardna doza opioida, već je ona individualna i prilagođava se bolesniku. Jaki opioidi raspoloživi u našoj zemlji su: brzodelujući morfin-morfin hidrohlorid, oralne kapi; morfin-sulfat, oralne kapi, rastvorjednodozne bočice, sirup Dugodelujući jaki opioidi: hidromorfon tablete 8mg, 16 mg mg, TD fentanil 25, 50, 100 µcg/h. Primenu opioida mogu pratiti neželjena dejstva od kojih su najčešća: sedacija, opstipacija, mučnina i povraćanje. Pri produženom davanju jakih opioida, nastaje tolerancija prema nekim neželjenim dejstvima. Trajno neželjeno dejstvo je opstipacija. Neželjena dejstva ne treba da ograničavaju njihovu primenu, već se protiv njih treba boriti postepenim titriranim doziranjem i lečenjem neželjenih dejstava. Lekovi za prevenciju i lečenje neželjenih dejstava opioida -Mučnina i povraćanje je često neželjeno dejstvo opioida, prolazna su i traju 5-7 dana od započinjanja terapije. Lečenje zahteva redovnu primenu antiemetika prema satnici uz dodatne doze antiemetika po potrebi za slučaj pogoršanja mučnine. Preporučuje se oralna primena antiemetika. Sedacija se može razviti pri započinjanju terapije ili pri povećanju doze opioida. Na ovo neželjeno dejstvo razvija se tolerancija u prvih nedelju dana lečenja, Ukoliko sedacija perzistira, potrebno je razmotriti pojedinačnu dozu, povećati intervale doziranja ili primeniti rotaciju opioida. Depresija disanja je vrlo retka u pacijenata sa normalnom respiratornom funkcijom ako se doza opioida postepeno titrira. Pacijenti sa već ugroženom funkcijom respiratornog sistema ne bi trebalo da budu lišeni terapije opioidnim analgeticima, već je potrebna pažnja pri davanju početne doze opioida i nadalje pažljiva titracija. Opstipacija je trajno neželjeno dejstvo opioida i prevenira se i leči primenom laksativa. Nijedan od laksativa nije superioran u odnosu na druge već je izbor individualan. Adjuvantni analgetici za lečenje hroničnog kancerskog bola - Neuropatski bol se javlja u oko 40% pacijenata sa kancerskim bolom. On je uzrokovan primarnom lezijom ili disfunkcijom u perifernom i CNS-u. U poređenju sa nociceptivnim bolom primenom neopioidnih i opioidnih analgetika ne postiže se adakvatan analgetički efekat. Lečenje neuropatskog bola zahteva primenu adjuvantnih analgetika. U ovu grupu lekova spadaju antikonvulzivi, antidepresivi, analgetici za lokalnu primenu, antagonisti NMDA recetora i kortikosteroidi. Ovi lekovi različitim mehanizmima dejstva smanjuju perifernu i centralnu senzitizaciju, koja je uzrok neuropatskog bola. Adjuvantni analgetici prvog izbora za lečenje neuropatskog kancerskog bola su: amitriptilin, gabapentin ili pregabalin. Oni mogu da se kombiniju sa opioidnim analgeticima, ako jačina bola to zahteva. Hronični kancerski bol treba energično prevenirati i lečiti. Pored farmakoterapije potrebne su i nefarmakološke metode lečenja. Potrebno je bolesniku pružiti psihološku i socijalnu podršku. Najbolji uspeh u lečenju hroničnog kancerskog bola postiže se kada se terapija sprovodi u okviru kompletnog palijativnog zbrinjavanja. Literatura 1. Lorens L. Brunton Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Terapeutics 2. Bošnjak S, Beleslin D, Vučković- Dekić Lj. Farmakoterapija kanwwcerskog bola 3. Bošnjak S, Jelić S. Supportive care in patients with metastatic prostate cancer 4. Milićević N., Bošnjak S., Gutović J., Nalić D Palijativno zbrinjavanje onkoloških bolesnika: Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 1. izdanje Beograd Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu American Pain Society. Guideline for the management of cancer pain in adults and children. Glenview: American Pain Society, Vučković S, Prostran M, Ivanović M, Todorović Z, Stojanović R, Nešić Z. Opioidni analgetici. Vojno-sanitetski pregled 2004; 61: dr Ružica Lilić

17 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee Izveštaj o manifestaciji SLIKOM DO ZDRAVLJA, DIZANJE SVESTI u SOMBORU Opštinsko društvo za borbu protiv raka u Somboru Čonopljanski put 15 D, Sombor tel- fax: 025/ somborcancer@ ravangrad.net, somborcancer@nadlanu.com website: ž.račun: Vojvođanska banka AD filijala Sombor U Somboru je na Trgu Svetog Djordja, u subotu, održana je centralna manifestacija obeležavanja Oktobra meseca borbe protiv raka u Somboru. Manifestacija je pod nazivom Slikom do zdravlja u okviru akcije Dizanje svesti 2009, imala cilj da doprinese dizanju svesti o sopstvenom zdravlju, povezivanjem zdravlja sa lepim umetnostima, ovog puta slikanjem zajedničkih slika, ružičaste koja je znak borbe protiv raka dojke, i druge slike na kojoj se ističe žuta boja, kao simbol hospisa i brige o starim i bolesnim osobama, jer se baš 10. oktobra u svetu obeležava taj dan. Poruka ove akcije je bila: uživajte u lepom, stvarajte, naučite da prepoznate faktore rizika koji dovode do raka, i svesno uklanjanjajte ove faktora iz svog okruženja, i steknite navike redovnih kontrola kod lekara. Organizator manifestacije je bilo Opštinsko društvo za borbu protiv raka u Somboru, uz podršku kompanije Avon i medijsko pokroviteljstvo TV B92. Ugostili smo i prijatelje, članove Medjuopštinskog društva Bačka Topola - Mali Idjoš, koji su nam na poklon doneli veliku ružičastu zastavu, dužine 10 m. Mešoviti omladinski hor «Iuventus cantat«je uveličao ovaj dogadjaj kratkim i efektnim nastupom. Akciji se odazvalo više od 1000 sugradjana Sombora, koji su posetili izložbeni prostor slika i rukotvorina Pobednica, žena koje su pobedile rak dojke, i na istoimenoj manifestaciji Dizanje svesti 2009 u Beogradu ponele lentu sa titulom Pobednice. Svi učesici ove akcije imali su prilike da ostave traga na dve umetničke slike koje su se ovom prilikom stvarale. Prilazila su i deca i odrasli, igrajući se bojama i pokretima, želeći da ostave što upečatljivi utisak na zajedničkim sliakama. Stotinjak posetilaca štanda Društva je zabeležilo svoj utisak o ovoj manifestaciji i ličnim impresijama i pogledima na zdravlje i život. Poruke su se odnosile na isticanje važnosti očuvanja zdravlja redovnim kontrolama, isticanje ljubavi i života bez stresa, potencirani su preduslovi za zdrav život: pozitivno mišljenje, zdrava ishrana i rekreacija. Neke od poruka su: Budi zdrav, provešćeš više vremena sa svojim najmilijima Popraviću se, nemarna sam prema sebi. Idite napred,moram i ja. Slušajte svoj organizam i pomozite same sebi tako što ćete se redovno kontrolisati Zdravlje je život, a život je dar koji treba čuvati iskoristiti na najbolji mogući način! Zdrav čovek ima hiljadu želja, a bolestan samo jednu, Mislite o tome svaki dan. Kompanija Avon, koja već dugi niz godina aktivno podržava prevenciju raka dojke, obojila je celu somborsku glavnu ulicu i trg u ružičasto. Deca su se radovala ružičastim balonima, a majke i bake prelistavale brošre sa zdravstveno vaspitnim porukama.oslikane su dve slike: ružičasta- Kapija života i žuta Suncokreti, koje će Društvo za borbu protiv raka predati Kompaniji Avon i TV B 92 na završnoj manifestaciji tokom oktobra-meseca borbe protiv raka dojke Prim dr Đerđi Šarić, predsednica Društva 17

18 5. Simpozijum o bolu / Godi{nji sastanak UITBSa Naučni program i teme Uputstvo za pisanje apstrakata: Apstrakt do 300 reči treba biti napisan na srpskom jeziku po sledećem šablonu: Naslov apstrakta Imena i prezimena autora i koautora Naziv institucija autora i koautora autora o Kratak uvod i cilj o Materijal i metode o Rezultati o Diskusija o Zaključci Naša stručna komisija će pregledati i odabrati najbolje radove. Pozivamo Vas da apstrakte šaljete na sledeću adresu: simpozijumobolu@ gmail.com PREDAVANJA Ex catedram: Prvi dan, petak 14. maj dr Andrew Rice: Clinical assessment of the patient with neuropathic pain Neuropathic pain in HIV/AIDS 2. dr Lepa Jovanović: Hronični bol u psihogerijatriji dijagnostičke i terapijske dileme 3. dr Aleksandra Kalašić: Hronični bol i depresija 4. dr Žika Petrović: Patofiziologija misicno-skeletnog bola i smernice za terapiju 5. dr Miroslava Pjević: Terapijska upotreba antidepresiva kod mišićnoskeletnih bolnih stanja 6. dr Biljana Kannaway: Evidence Based Practice behind physiotherapy interventions in Fibromyalgia 7. dr Snezana Tomasevic-Todorovic: Uticaj bola na emocionalne i kognitivne disfunkcije obolelih od reumatoidnog artritisa OKRUGLI STO: Muskulo-skeletni bol (MS bol) - epidemiologija MS bola - patofiziologija i tok bolesti - terapijske dileme i novine Drugi dan, subota 15. maj dr Olivera Potparić: New available preparations and modes of drug delivery in Acute Pain Service 2. dr Josef Azzopardi: The latest developments on treatments for discogenic pain and SI joint disorders 3. dr Teo Goroszeniuk; Neuromodulation in treatment of pain, especially the peripheral approach 4. dr Tacson Fernandez: Role of Cognitive Behavioural Modelling in Pain Management 5. dr Ljubica Pejakov: Vodici za kontinuiranu lokalnu analgeziju: prevencija perzistentnog- hronicnog bola 6. Mr. Martin Kuhn: Experiences of an Acute Pain Service in the UK: recent developments and challenges OKRUGLI STO: Edukacija iz terapije bola 1. dr. Danijela Jovanović, Iskustva o poteškoćama u osnivanju Centra za Bol u Kragujevcu 2. dr. Ana Mimić, Samo posmatrac na gostovanju u inostranstvu, gubitak ili dobitak 3. dr. Suzana Bojić, Kako sastaviti,napraviti izloziti i objaviti rad iz terapije bola 4. dr. Branka Novaković, iskustva iz Londona Pitanja ekspertima, Let s ask the Experts Andrew Rice, Josef Azzopardi, Teo Goroszeniuk, Miroslava Pjević Interaktivna sesija POSTER PREZENTACIJE U holu KBC Bežanijska kosa biće napravljena izložba postera gde će autori u razgovoru sa učesnicima simpozijuma raspravljati prezentovane probleme 18 Uputstvo za pisanje i slanje apstrakata možete pronaći na

19 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee 4. Simpozijum o bolu, KBC Bež`anijska kosa BEOGRAD MAJ U organizaciji Odeljenja anesteziologije KBC Bežanijska kosa i udruženja naših lekara u Velikoj Britaniji «Medicus» održan je dvodnevni Simpozijum o bolu u amfiteatru KBC Bežanijska kosa. Pokrovitelji ovog skupa su bili, kao i ranijih godina, naše Udruženje i Društvo anesteziologa Srbije. Glavne teme su bile: a) Pedijatrijski bol; b) Epidemiologija bola i c) Kancerski bol. Predavači su bili gosti, stručnjaci iz Velike Britanije: dr Joan Hester (London), predsednica britanskog udruženja za terapiju bola, dr John Currie (Glazgov), dr Josef Azzopardi (London), dr Vesna Čolović (Mančester), dr Olivera Potparić (London), dr Žika Petrović (Kent) i Linda Stanbury (London), medicinska sestra. Naši predavači su bili: prof dr Miroslava Pjević (Novi Sad), prof dr Biljana Drašković (Novi Sad), prof dr Ljubica Pejakov (Podgorica), prof dr Dragan Pavlović (Beograd), NS dr Snežana Bošnjak (Beograd), doc dr Dušica Simić (Beograd), doc dr Dejan Škorić (Beograd), prim dr Aleksandra Kalašić (Beograd), prim dr Lepa Jovanović (Beograd), dr sci Dragana Milutinović (med. sestra, Novi Sad) i Sofija Alijević (med.sestra, Beograd). Teme okruglih stolova su bile: a) Lečenje bola u primarnoj zdavstvenoj zaštiti, b) Pedijatrijski bol gde su problemi?, c) Kako lečiti kancerski bol?, d) Obim i sadržaj rada medicinskih sestara (tehničara) u terapijskom timu za lečenje bola. Poster prezentacije su bile veoma interesantne. Kolege iz Zdravstvenih centara iz cele Srbije su prezentovale svoja iskustva i probleme iz terapije bola. Zaključeno je da su u poslednjih pet godina učinjeni znatni napretci u istraživanju i tretmanu bola u Srbiji. Izmenama zakonskih propisa pojedini analgetici, koanalgetici i opioidi su stavljeni na listu lekova RZZO i odobreni za upotrebu, a uslovi za njihovo propisivanje i izdavanje su donekle olakšani. Međutim, treba i dalje uklanjati zakonske barijere koje sprečavaju širu primenu korisnih i u svetu 4. Simpozijum o bolu KBC Bežanijska kosa, Beograd UMANJIMO BOL - OBOJIMO SVET! Teme: :: Epidemiologija bola u Srbiji :: Bol u pedijatriji :: Kancerski bol 15. i 16. maj www. pain-belgrade.info Učešćem na Simpozijumu dobijate sertifikat sa 9 CME poena. Generalni sponzor: Informacije i registracija: opšteprihvaćenih lekova i njihovih kombinacija u terapiji bola. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, tj. domova zdravlja i njihovih ogranaka, u Srbiji ne postoji osmišljena i organizovana mreža ambulanti za bol. Bol se tretira kao simptom, etiološko lečenje je minimalno, a dijagnostika oskudna. Terapija bola se svodi na entuzijazam i pojedinačne napore zdravstvenih radnika koji prepoznaju problem. Naredni zadaci: a) potrebno je unapređivati politiku vlade prema potrebama populacije i poboljšavati dostupnost analgetika; b) standardizovati mere i postupke u tretmanu bola i formirati timove za terapiju bola; c) multidisciplinaran problem pretvoriti u jednoobraznu delatnost svih specijalnosti koje učestvuju u lečenju bola; d) ubrzati i poboljšati edukaciju zdravstvenih radnika i pacijenata i članova njihovih porodica; e) podizati i dalje svest terapeuta i obolelih o potrebi kontrolisanja bolnih stanja, uklanjati «opiofobiju» i pogrešne stavove kada je bol u pitanju; f) formirati ambulante za bol sa timovima za lečenje na nivou primarne zdravstvene zaštite koje će se baviti i prevencijom i zdravstvenim vaspitanjem. Sa Simpozijuma je odštampan Zbornik apstrakta koji su dobili svi učesnici, kojih je bilo za dva dana oko 200. Stručni deo je bio praćen i izložbom farmaceutskih kompanija koje su pomogle održavanje Simpozijuma. 19

20 Evropska nedelja protiv hronič~nog bola i depresije oktobra Bol menja tok misli, raspoloženje, obavljanje svakodnevih aktivnosti, usporava život. Često se upada u začarani krug: da bi izbegavali bolove, smanjuje se kretanje, a nedostatak kretanja još više pojačava bol. Procenom bola utvrdjuje se pre svega kvantitet, jačina, i to je početni korak u lečenju bola. Za merenje bola se najčešće koristi numerička skala 0-10, (0 bez bola, 10 neizdrživ bol) 1,2,3 bi bio intenzitet slabog bola, 4,5,6 osrednji bol, a vrednosti 7,8,9 su znak jakog bola. Cilj lečenja je otklanjanje bola, poboljšanje funkcionisanja i kvaliteta života. Sprovođenju tog cilja doprinose lekovi protiv bola (analgetici) koje određuje «FACT SHEETS O MUSKULO-SKELETNOM BOLU Na sugestiju IASP predsednika i saglasnost UITBS predsednika, prevedeni su na srpski jezik 23 Fact sheet-a - listova o činjenicama, koje se odnose na muskuloskeletalni bol, a koje je povodom Svetske godine borbe protiv muskuloskeletalnog bola izdao IASP. Ovi materijali su dostupni na IASP-ovom vebsajtu ( i bice štampani i distribuirani na UITBS i drugim sastancima i skupovima. (Lekari, koji su učestvovali u realizaciji ove ideje: Miroslava Pjević, Biljana Daničić, Ksenija Bošković, Svetlana Simić, Natalija Milenović, Snežana Tomašević, Lepa Jovanović, Gordana Kalezić, Snežana Stanisavljević, Slađana Vukosavljević i Arsen Uvelin). lekar rukovodeći se prvenstveno jačinom bola. Lek treba pravilno i redovno uzimati po preporuci lekara. Bol treba meriti svaki dan u isto vreme, a vrednosti jačine bola redovno zapisivati i na taj način oceniti efekat primenjenog leka. Ukoliko imate istu jačinu bola i pored toga što koristite lekove, to znači da je lečenje bola neadekvatno, nedovoljna je doza ili je neadekvatan primenjeni analgetik. Potrebno je ponovo treba potražiti pomoć svog lekara ili posetiti najbližu Ambulantu za terapiju bola. Bol se ne može izlečiti preko noći, ponekad je potrebno duže vreme, naročito kada bol dugo traje i postaje bolest sama po sebi. Protekla godina je u svetu obeležena kao Globalna godina protiv kancerskog bola. U Srbiji smo je obeležili pod motom Manje bola-više dostojanstva, a sledeća počevši od 19. oktobra Označena je kao Globalna godina protiv mišićnoskeletnog bola. prim dr Djerdji Šarić, onkolog član Udruženja za Istraživanje i Tretman Bola Srbije Postanite član Udruženja za istraživanje i Tretman Bola Srbije (UITBS) Radičćšđšđšđš}emo zajedno protiv bola Potrebno je da popunite aplikacioni list, koji se nalazi na web sajtu Udruženja ( org.rs) Potrebno je da na račun Udruženja: (Raiffeisen banka) uplatite članarinu od 1000,00 dinara Samo redovan član Udruženja dobija smanjenu registraciju za učešće na UITBS stručnim sastancima, seminarima i simpozijumima Samo redovan član dobija redovne informacije Samo redovan član dobija besplatan primerak Biltena Udruženja Samo redovan član može biti kandidat i osvojiti grant za evropske (EFIC) škole bola Za aplikaciju i više informacija, posetite ili kontaktirajte UITBS preko uitbs@sbb.rs

21 Bilten Udruženja Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee Povodom IASP Globalne godine protiv kancerskog bola, u Nišu je 24. aprila godine održan UITBS Godišnji sastanak posvećen Kancerskom bolu u saradnji sa Kliničkim centrom Niš i Aktivom onkologa SLD, Niš. Sastanak je održan u amfiteatru Doma zdravlja u Nišu. Cilj sastanka bio je da se interdisciplinarnim pristupom podigne nivo medicinske svesti o specifičnostima kancerskog bola i karakterističnim bolnim sindromima, obnovi i proširi znanje i razumevanje o mehanizmima nastanka, prevenciji i lečenju kancerskog bola. Programom sastanka obuhvaćene su teme od interesa za svakodnevnu lekarsku praksu: Smernice za lečenje kancerskog bola Prof.dr Stojan B. Radić, KC Niš Godišnji sastanak Udruženja za istraživanje i Tretman Bola Srbije Niš, 24. april Kancerski bol Patofiziologija i terapija bola kod koštanih metastaza Prof.dr Zorica Stanojević, KC Niš Postmastektomijski bolni sindrom Mr sci.dr Eržebet Huber Patarica, Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica Bolni sindrom Pancoast tumora Prim. dr sc. med. Vesna Nišević,Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica Opioidni analgetici i kako ih odabrati N. sav. Dr sc.med. Snežana Bošnjak, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd Koanalgetici u lečenju kancerskog bola Prof.dr Miroslava Pjević, KCV, Novi Sad Prikazi iz prakse Dr Ružica Lilić, KC Niš Edukacija pacijenata Prim.dr Đerđi Šarić, Zdravstveni centar Sombor Sastanku je prisustvovalo oko 120 lekara iz prehospitalnih i hospitalnih zdravstvenih ustanova Srbije, a koji se bave tretmanom onkoloških bolesnika (lekari opšte medicine, internisti, onkolozi, pneumoftiziolozi, anesteziolozi, klinički farrmakolozi). U diskusiji su istaknuti problemi i ograničenja vezana za primenu opioida u praksi, a primetna je i dalje prisutna opiofobija među lekarima. Test evaluacije znanja nakon sastanka obuhvatio je 20 MCQ pitanja sa jednim tačnim odgovorom. U testu je učestvovalo 113 učesnika. Položen test (najmanje 60% tačnih odgovora; 12/20) imali su 57, dok 56 od 113 učesnika nisu položili test. Samo jedan učesnik, na sva test pitanja, odgovorio je tačno (skor 100%). Organizacioni i naučni odbor sa žaljenjem konstatuje da je za veći deo lekara učesnika na ovom sastanku, programski sadržaj bio napredan i složen u odnosu na nivo njihovog prethodnog znanja. Teme i predavače evaluirali su 42 učesnika, pri čemu je sastanak od većine ocenjen kao odličan, vrlo dobar (5), dobar (2), loš (1). Većini učesnika, nova saznanja će doprineti mnogo u budućem radu i velika većina želi da se sličan sastanak ponovi. Predavači su ocenjeni prosečnim skorom u rasponu od 4,36 do 4,82 na skali od 1 do 5. Na ovom sastanku, učesnici su dobili radni materijal - predavanja u formi knjige lecture handouts-a. Sastanak je podržan od farmaceutskih kompanija: Janssen-Cilag, Inpharm- Molteni, Merck d.o.o. Ove kompanije su priredile i izložbu u prostoru ispred amfiteatra. Prema mišljenju učesnika i oceni samih predavača, sastanak je ispunio svoj cilj, a gostoljubivi Niš i vreme provedeno zajedno, ostaće svima u trajnoj uspomeni. 21

22 Kalendar doga đaja January 29-30, 2010, Dublin, Ireland Pain in Women:Second Annual Scientific Meeting of the Faculty of Pain Medicine, College of Anaesthetists of Ireland, Incorporating the National Maternity Hospital Charter Day Lecture. The conference will be a two day event featuring many international speakers who will give plenary lectures on various topics relating to pain. Click here to view the program. Contact: Brian Deegan of M+C Events. Tel: ; bdeegan@mandcgroup.ie; Web: April 13 16, 2010, Manchester, UK 2010 Annual Scientific Meeting of the British Pain Society (IASP Chapter). Info: British Pain Society, Third Floor, Churchill House, 35 Red Lion Square, London WC1R 4SG, United Kingdom Tel: Fax: meetings@ britishpainsociety.org; Web: May 27 30, 2010, Athens, Greece Third International Congress on Neuropathic Pain. Sponsor: IASP SIG on Neuropathic Pain. Congress Secretariat: Kenes International, 1-3 rue de Chantepoulet, P.O. Box 1726, CH-1211 Geneva 1 Switzerland. Tel: Fax: ; neuropathic@kenes.com Web: June 9-12, 2010, Glasgow, UK 6th EAPC Research Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC). Info: Heidi Blumhuber, European Association for Palliative Care, EAPC Onlus, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano, Italy. Heidi.Blumhuber@ istitutotumori.mi.it; Web: Research2010 August 29 September 2, 2010, Montreal, Canada 13th WORLD CONGRESS ON PAIN. Palais des Congrès de Montréal. Sponsor: International Association for the Study of Pain (IASP ). Info: IASP Secretariat, 111 Queen Anne Ave N, Suite 501, Seattle, WA , USA. Tel: Fax: iaspdesk@iasp-pain.org Web: Vesti JUBILARNI 5. SIMPOZIJUM O BOLU, GODIŠNJI SASTANAK ITBS Beograd, 14. i 15. maj U organizaciji Odeljenja anestezije KBC Bežanijska kosa i Udruženja naših lekara u Velikoj Britaniji «Medicus» do sada je održano 4 simpozijuma o bolu pod pokroviteljstvom Udruženja za istraživanje i tretman bola Srbije i Društva anesteziologa Srbije. Peti, jubilarni Simpozijum, koji će istovr emeno biti i Godišnji sastanak Udruženja, održaće se 14. i 15. maja godine u Beogradu. Glavne teme će biti muskulo-skeletni bol, psihološko-psihijatrijski aspekti bola, interventne procedure u terapiji bola i novine u terapiji bola. Dizajn Simpozijuma je zamišljen tako da će biti predavanja ex catedram, okrugli stolovi i poster prezentacije. Predavači će biti eminentni stručnjaci iz Engleske (London, Kent) i Srbije (Beograd, Novi Sad). Detaljne informacije o ovom događanju će biti na veb-sajtu: info. Prijave za učešće na Simpozijumu i za slanje abstrakta će se vršiti preko a: simpozijumobolu@gmail.com. CIP - Katalogizacija u publikaciji - Narodna Biblioteka Srbije, Beograd 22

23