New Medical Therapy for Dyspepsia: An evidence

Transcription

1 New Medical Therapy for Dyspepsia: An evidence 4 ต ลาคม 2556 ศาสตราจารย คล น ก นายแพทย อ ดม คช นทร

2 Dyspepsia

3 Management of uninvestigated dyspepsia The available management strategies for individuals with uninvestigated dyspepsia include prompt endoscopy, empirical antisecretory therapy, and the test-and-treat strategy for H. pylori. It is widely accepted that endoscopy should be reserved for patients with symptom onset after years of age, those who have alarm features, and those whose empirical antisecretory therapy or testand-treat strategy fails. Gisbert JP, et al. Clinical and Translational Gastroenterology 2013

4 Management of uninvestigated dyspepsia The test-and-treat strategy will cure most cases of underlying peptic ulcer disease and prevent most potential cases of gastroduodenal disease. In addition, a minority of infected patients with functional dyspepsia will gain symptomatic benefit. The test-and-treat option is preferable in populations of dyspeptic patients with a moderateto-high prevalence of H. pylori infection (>10 20%), whereas the empirical PPI strategy may be preferable in low-prevalence populations. Gisbert JP, et al. Clinical and Translational Gastroenterology 2013

5 In uninvestigated dyspeptic patients, age <55 years and no alarm symptoms The efficacy of prompt endoscopy, non-invasive test and treat strategy for H.pylori, and empirical PPI/Prokinetic treatment are comparable Prompt endoscopy is not cost-effective Non-invasive test and treat strategy for H.pylori is more effective than empirical PPI/Prokinetic treatment Evidence level : 1 Grade of recommendation : A Gisbert JP, et al. Clinical and Translational Gastroenterology 2013

6 The Maastricht IV/ Florence Consensus Management of Helicobacter pylori infection Peter Malfertheiner, et al. GUT 2012

7 Management of Dyspepsia 5 Talley NJ, et al. Gastroenterology Delaney B, et al. Cochrane Database Syst Rev Moayyedi P, et al. Cochrane Database Syst Rev Moayyedi P, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006

8 Thailand Guideline for Management of Dyspepsia 2010

9 Diagnostic algorithm for functional dyspepsia in Asian primary care settings Miwa H, Ghoshal UC, Fock KM, Gonlachanvit S, Gwee KA, Ang TL, Chang FY, Hongo M, Hou X, Kachintorn U, Ke M, Lai KH, Lee KJ, Lu CL, Mahadeva S, Miura S, Park H, Rhee PL, Sugano K, Vilaichone RK, Wong BC, Bak YT. J Gastroenterol Hepatol. 2012

10 Management algorithm for functional dyspepsia in Asian primary care settings. Miwa H, Ghoshal UC, Fock KM, Gonlachanvit S, Gwee KA, Ang TL, Chang FY, Hongo M, Hou X, Kachintorn U, Ke M, Lai KH, Lee KJ, Lu CL, Mahadeva S, Miura S, Park H, Rhee PL, Sugano K, Vilaichone RK, Wong BC, Bak YT. J Gastroenterol Hepatol Apr;27(4):

11 Dyspepsia* *Rome III definition Uninvestigated Yes EGD/Refer to GI Alarm Symptom (at any age) Yes Age of onset > 55 Not Resolved No No -Review medication/diet -Manage appropriately Gastritis/ Normal EGD Manage as functional dyspepsia -Provide reassurance -Encourage lifestyle Modification -Consider drug therapy Structural diseases eg. PU, cancer Treat appropriately Uncomplicated dyspepsia without alarm features: Consider - Dietary advice - Lifestyle modification - Empirical treatment Test and treat H.pylori Non-response/Recurrent Resolved Reassure

12 Empiric treatment for FD and Uncomplicated dyspepsia without alarm features EPS (Ulcer-like) Epigastric pain Epigastric burning PDS (Dysmotility-like) Postprandial fullness Early satiety Dietary advice & lifestyle modification + Trial of acid suppression Success Dietary advice & lifestyle modification + Trial of prokinetic medication Non-response within 2-4 weeks/recurrent Switch to the other group (Prokinetic or acid suppression) EGD/Refer to GI 12 Non-response/Recurrent

13 Guideline Statements: 1 ผ ป วยท กกล มอาย ท มาด วย dyspepsia ท ไม เคยร บการ ตรวจว น จฉ ยเพ อหาสาเหต ท แน นอน (Uninvestigated dyspepsia) เม อซ กประว ต หร อตรวจร างกายแล วพบว าม ส ญญาณอ นตราย (alarm symptom) แนะน าให ส องกล อง ตรวจทางเด นอาหารส วนต น Evidence level : 2 Grade of recommendation : B

14 Alarm features Dysphagia Evidence of Gastrointestinal blood loss: melena, anemia, hematemesis Unexplained weight loss Persistent vomiting

15 Guideline Statements : 2 ผ ป วยส วนใหญ ไม ม ส ญญาณอ นตราย ให ทบทวน การใช ยา และอาหารท อาจท าให ม อาการ dyspepsia Evidence level : 3 Grade of recommendation : C

16 Guideline Statements :3 ผ ป วยส วนใหญ มาด วยอาการ dyspepsia ท อาย เม อเร มม อาการ 55 ป ข นไป และไม ม ประว ต ให สงส ยว ายาหร อ อาหารอาจเป นสาเหต แนะน าให ส องกล องตรวจทางเด น อาหารส วนต น Evidence level : 3 Grade of recommendation : C

17 Guideline Statements : 4 การด แลผ ป วยท มาด วยอาการ dyspepsia ท อาย เม อเร มม อาการน อยกว า 55 ป และไม ม ส ญญาณอ นตราย ควรเร ม ด วยการให ค าแนะน าเร องอาหารและการปฏ บ ต ต ว Evidence level : 3 Grade of recommendation : C

18 Guideline Statements : 5 แนวทางการด แลผ ป วยอาย น อยท มาด วยป ญหา dyspepsia และไม ม ส ญญาณอ นตราย ไม ว าจะเร มด วยการส องกล อง ตรวจทางเด นอาหารส วนต นก อนหร อเล อกทดสอบการต ด เช อ H.pylori โดยไม ส องกล องและให การร กษา หร อการให ยาลดการหล งกรดก อน พบว าท าให อาการ dyspepsia ด ข น ไม ต างก น Evidence level : 1 Grade of recommendation : A

19 Rationale for test & treat: positive patient have treatable pathology DU 2% Esophagitis 12% GU 13% Esophagitis 17% DU 40% GU 3% Deformed duodenium 1% Erosive duodenitis 2% UBT ve (n=136) UBT +ve (n=182) McColl et al. Gut. 1997

20 Guideline Statements : 6 การส องกล องตรวจทางเด นอาหารส วนต น ในผ ป วยอาย น อยท กรายท มาด วยป ญหา dyspepsia และไม ม ส ญญาณ อ นตราย เป นแนวทางท ไม ค มค าทางเศรษฐก จ Evidence level : 4 Grade of recommendation : D

21 Guideline Statements :7 การทดสอบหาต ดเช อ H.pylori โดยไม ส องกล อง ว ธ มาตรฐานท ด ท ส ด ค อการตรวจด วยว ธ เป าลมหายใจและ ว ดหาระด บย เร ย (urea breath test) การตรวจ serology test ม ความไวและความจ า เพาะต า ไม เป นท ยอมร บและ ไม แนะน าให ใช Evidence level : 1 Grade of recommendation : A

22 Guideline Statements : 8 ยาลดการหล งกรด และยากล ม prokinetics ม ประส ทธ ภาพด กว ายา หลอกในการร กษาอาการ dyspepsia จ งแนะน าให เล อกใช ในการร กษา ด วยยาแบบครอบคล ม (empirical treatment) Evidence level : 1 Grade of recommendation : A โดยเล อกใช ยาลดการหล งกรดหากอาการปวดท องหร อแสบท องเป น อาการเด น และใช ยากล ม prokinetic หากม อาการแน นหล ง ร บประทานอาหารหร ออาการอ มเร วเป นอาการเด น

23 Guideline Statements : 9 การร กษาด วยยาลดการหล งกรด พบว า การเร มต นด วย ยาท ม ฤทธ ลดกรดน อยแล วปร บเปล ยนเป นยาท ม ฤทธ ลด กรดส งข นเม อไม ตอบสนองต อการร กษา (step-up) ให ผลการร กษาท 6เด อน ไม แตกต างจากการเร มต นด วยยา ท ม ฤทธ ลดกรดส ง แล วค อยๆปร บลดเป นยาท ม ฤทธ ลด กรดน อยกว า (step-down) Evidence level : 1 Grade of recommendation : A

24 Guideline Statements : 10 ผ ป วยท อาย น อยและไม ม ส ญญาณอ นตราย และอาการ dyspepsia ไม ด ข นหร อเป นกล บซ าบ อยๆ หล งได ร บการ ร กษาด วยยาแบบครอบคล มแนะน าให ส องกล องตรวจ ทางเด นอาหารส วนต น Evidence level : 3 Grade of recommendation : C

25 Guideline Statements :11 ยาลดการหล งกรด และยากล ม prokinetics ม ประส ทธ ภาพในการร กษาอาการ functional dyspepsia ด กว ายาหลอกไม มากน ก ผ ป วยส วนใหญ จะย งคงม อาการ เป นๆ หายๆ Evidence level : 1 Grade of recommendation : A

26 Guideline Statements : 12 การศ กษาประส ทธ ภาพของยา Antidepressant ท งท เป น tricyclic, anti-serotonin, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor และ SSRI ในผ ป วยท เป น functional dyspepsia (FD) ม รายงานไม มากรายงานส วนใหญ พบว าได ผล ผลการร กษาด วยยา antidepressant ในผ ป วยท ได ร บการร กษาด วยยาลดการหล งกรด หร อยากล ม prokinetics แล วไม ด ข น ม ข อม ลจ าก ดมาก อาจจะ พ จารณาให ได ถ าจ าเป น Evidence level : 3 Grade of recommendation : C

27 Guideline Statements :13 การให ยาก าจ ดเช อเฮล โคแบคเตอร ไพลอไร ใน functional dyspepsia แม ท าให อาการปวดหร อไม สบายท อง (dyspepsia) หาย ด กว ายาหลอก แต ได ประโยชน ในผ ป วยส วนน อย กล าวค อให การ ร กษา ราย อาการหาย 1 ราย ด งน นผ ท ได ร บการส องกล อง ตรวจทางเด นอาหารส วนต นและว น จฉ ยว าเป นกล ม functional dyspepsia อาจพ จารณาทดสอบและให การร กษาการต ดเช อเฮล โค แบคเตอร ไพลอไรได หล งจากได ให ข อม ลก บผ ป วยอย างเหมาะสม แล ว Evidence level : 1 Grade of recommendation : A

28 HP-negative functional dyspepsia and failed on trial of adequate PPI and prokinetics 1. Re-evaluate symptoms and diagnosis 2. Consider other sources of abdominal pain: pancreas, biliary tract, colon, spine 3. Does the patient have IBS? 4. Does the patient have panic disorder, depression, or other psychiatric disorders? Persistent symptoms No other causesestablished Consider: Antidepressant, Hypnotherapy, Behavior therapy, Herbal medicines Intensify LSM

29 THANK YOU