27. Urgenţele în oncologie

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Size: px
Start display at page:

Download "27. Urgenţele în oncologie"

Transcription

1 1 27. Urgenţele în oncologie URGENŢE ONCOLOGICE Urgenţa oncologică este o condiţie acută determinată de cancer sau de tratamentul său, necesitând intervenţie rapidă pentru a preveni decesul sau instalarea unor disfuncţii severe permanente. Pacienţii cu cancer care se prezintă cu urgenţe acute trebuie abordaţi similar cu cei cu alte boli non-oncologice. Înainte de a stabili un plan terapeutic adecvat se vor preciza stadializarea şi răspunsul la tratamentul actual, prognosticul general, dorinţele pacientului şi familiei. Prima evaluare a pacientului trebuie să fie rapidă şi trebuie să includă simptomele subiective principale, anamneza, funcţiile vitale şi examenul fizic general, esenţial pentru majoritatea pacienţilor cu cancer cu urgenţe acute. În funcţie de tabloul clinic, urgenţa poate fi datorată tumorii primare, adenopatiilor, metastazelor, tratamentului sau poate fi datorată unei noi condiţii noi sau agravării uneia preexistente, fără relaţie cu cancerul. Urgenţele oncologice ar putea fi clasificate în: urgenţe obstructive sau structurale, datorate tumorilor înlocuitoare de spaţiu urgenţe datorate problemelor metabolice sau hormonale urgenţe secundare tratamentului oncologic Urgenţe oncologice structurale şi obstructive SINDROMUL DE COMPRESIUNE DE VENĂ CAVĂ SUPERIOARĂ Sindromul de compresiune de cavă superioară (SCCS) apare odată ce tumora comprimă vena cavă superioară (VCS) în traseul său prin mediastinul superior. VCS este un vas mare cu pereţi subţiri, localizat în dreapta liniei mediane, lângă ganglionii limfatici şi anterior de bronhia primară dreaptă, fiind responsabilă de drenajul venos al capului, gâtului şi braţelor. Obstrucţia venoasă poate fi datorată compresiei, invaziei, trombozei sau fibrozei venei cave. Ca rezultat, apare o creştere a presiunii venoase centrale şi apariţia circulaţiei colaterale frecvent cu derivaţie prin

2 Urgenţe oncologice obstructive 2 sistemul venei azygos. Deşi SCCS este considerat o urgenţă clasică, este rareori una care pune imediat viaţa în pericol; urgenţa poate deveni reală prin inducerea unei creşteri a presiunii intracraniene, cu edem cerebral. Tumorile maligne primare (cancerele bronho-pulmonare, limfoamele şi tumorile mediastinale) şi metastatice (sân, testicul etc.) sunt responsabile de > 80% din toate cazurile de SCCS. Până la 3-15% din cancerele bronho-pulmonare (în particular cele cu histologie small-cell şi epidermoidă) vor evolua cu SCCS; limfoamele maligne, în special cele non-hodgkin reprezintă a doua cauză ca frecvenţă, în timp ce alte tumori primare mediastinale (timoame, tumori germinale) reprezintă < 25% din toate SCCS. Cauzele non-maligne ale SCCV sunt deosebit de rare şi includ: guşa plonjantă, sarcoidoza, tuberculoza, fibroza mediastinală post-iradiere sau idiopatică; o cauză cu frecvenţă în creştere la pacientul oncologic este utilizarea pe scară tot mai largă a cateterelor venoase centrale [1]. Diagnostic Se stabileşte clinic, relativ uşor; în stadiile iniţiale, SCCS poate fi confundat cu insuficienţa cardiacă (caracteristica de diferenţiere fiind absenţa pulsaţiilor jugularelor şi absenţa tahicardiei şi a galopului). Simptomele sugestive pentru SCCS constau în edemul progresiv al gâtului urmat de edemul facial şi al braţului. Dispneea nu este o trăsătură clinică dacă nu este asociată cu compresiune traheală şi stridor. Examenul obiectiv este sugestiv: edemul capului, gâtului şi toracelui ( edem în pelerină ), turgescenţa jugularelor externe şi venelor superficiale, ectazii venoase superficiale pe faţa anterioară a toracelui. Radiografia toracică standard indică prezenţa tumorii sau a adenopatiilor paratraheale drepte. Uneori, semnele radiografice sunt discrete, dar prezenţa opacifierii paratraheale drepte este totdeauna prezentă. Alte proceduri care pot fi utilizate în diagnostic sunt: bronhoscopia, toracotomia minimă sau toracoscopia, venografia, examenul CT şi IRM [2]. Tratament SCCS este privit în general ca o urgenţă oncologică şi reclamă un tratament imediat.

3 Urgenţe oncologice obstructive 3 Dacă diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, tratamentul activ se poate amâna până la efectuarea unei bronhoscopii sau mediastinoscopii (contraindicate în situaţia unui risc crescut de sângerare). Amânarea este chiar indicată la pacienţii tineri nefumători, la care sunt suspectate şi alte etiologii. Iniţial, pacienţii cu SCCS pot fi trataţi simptomatic cu: oxigenoterapie pentru dispnee furosemid mg I.V. pentru a reduce edemul dexametazonă 16 mg/zi I.V./P.O. beneficiul dexametazonei nu este clar stabilit, iar în cazul limfoamelor are un efect probabil limfocitic Odată diagnosticul stabilit, pacientul trebuie tratat cu intenţie paliativă, prin: radioterapie (mai ales dacă afecţiunea primară este un cancer bronhopulmonar non-microcelular) chimioterapie (dacă se presupune că tumora mediastinală este un limfom sau tumoră germinală) Radioterapia Radioterapia externă (RTE) este un tratament eficace şi bine tolerat în majoritatea SCCS, cu ameliorarea simptomelor în decurs de câteva săptămâni în 70-90% din cazuri. RTE este terapia standard în cancerul bronho-pulmonar nonmicrocelular (CBPNM) cu SCCS. Dozele rezonabile variază între 20 Gy/5fracţii (1 săptămână) şi 40 Gy/20 fracţii (4 săptămâni); în general SCCS este iradiat de urgenţă cu 12 Gy/3 fracţii, chiar fără a avea un diagnostic histologic, pentru a obţine rapid paliaţia simptomelor. Totuşi, când un pacient nou diagnosticat cu CBPNM se prezintă cu SCCS, se începe secvenţa terapeutică cu chimioterapia; RTE se va administra însă prompt dacă nu există un răspuns obiectiv. În cancerul bronho-pulmonar microcelular (CBPM), RTE se asociază (de obicei secvenţial) cu chimioterapia. Chimioterapia Chimioterapia (CHT) este indicată de elecţie în SCCS determinat de tumori chimiosensibile: CBPM, tumori germinale, limfoame maligne. De asemenea, trebuie să reprezinte primum movens la pacienţii tineri, nefumători, cu SCCS de etiologie neprecizată încă. Poate fi utilizată ca tratament unic sau în asociaţie cu RT.

4 Urgenţe oncologice obstructive 4 Protocolul BEP (bleomicină, etoposid, cisplatin) este recomandat în faţa suspiciunii înalte de tumoră germinală (mai ales la sexul masculin), iar protocolul CHOP (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednison) la pacienţii cu limfom mediastinal. După prima cură, la aceştia este de aşteptat un răspuns imediat şi în acest caz se poate continua cu 1-2 cicluri de CHT, pentru ca apoi să se introducă RTE. Aceeaşi atitudine, de a începe secvenţa terapeutică cu CHT, se poate adopta la pacienţii suspecţi de CBPM; în acest caz poate fi administrat protocolul EP (etoposid, cisplatin) sau CAV (ciclofosfamidă, doxorubicin, vincristină). După primele 3 cicluri de CHT se reevaluează cazul. Dacă s-a obţinut un răspuns obiectiv sau clinic, se va administra acelaşi protocol pentru alte 3 cicluri. În caz de boală stabilă sau de progresie, se va utiliza un alt protocol chimioterapic şi/sau RTE. Majoritatea pacienţilor vor prezenta un răspuns semnificativ, cu dispariţia tuturor manifestărilor clinice de SCCS în decurs de 1 sau 2 săptămâni. În CBPNM se vor înregistra răspunsuri în 60% din cazuri după CHT şi/sau RTE, dar 19% dintre pacienţii trataţi pentru SCCS vor prezenta recidive. O altă atitudine recomandată este administrarea în urgenţă de cisplatin 50 mg/m 2, urmată imediat de iniţierea RTE [3]. Corticosteroizii Se obişnuieşte să se administreze doze mari de corticosteroizi (dexametazona 16 mg/zi sau hidrocortizon mg/zi I.V. urmat de doze reduse la fiecare 6-8h), dar deoarece mecanismul lor de acţiune este neclar (reducerea inflamaţiei şi stridorului?), nu se cunoaşte dacă administrarea lor este neapărat necesară. Diureticele Administrarea diureticelor NU este obligatorie. Se preferă diureticele de ansă (furosemid) în funcţie de funcţia renală. Pot exista pacienţi ce nu prezintă ameliorarea simptomatologiei după tratament. Acesta se poate datora următoarelor situaţii: absenţa răspunsului tumoral, prezenţa unei stricturi permanente sau instalarea trombozei de venă cavă. În prezenţa acesteia din urmă, tratamentul trombolitic şi alte procedee complexe trebuie rezervate numai pacienţilor cu un prognostic favorabil [4].

5 Urgenţe oncologice obstructive 5 Bibliografie 1. Costovici CN, Bădulescu F. Superior vena cava syndrome. In: Kosimidis PA, eds. European Society of Medical Oncology - Handbook of oncologic emergencies. Londra: Taylor and Francies, 2005: Laskin J, Cmelak AJ, Roberts J, et al. Superior vena cava syndrome. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: Yahalom J. Superior vena cava syndrome Oncology emergencies. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: Miron L. Urgenţele oncologice Sindromul de cavă superioară. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului: principii şi practică. Iaşi: Editura Kolos, 2005: SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARĂ Sindromul de compresiune medulară (SCM) este o adevărată urgenţă oncologică, şi survine la 1-5% din pacienţii cu cancere sistemice, atunci când tumora primară sau metastazele determină un efect de masă sau compresiune spinală cu deficit neurologic. Temporizarea terapiei poate conduce la instalarea unei paralizii ireversibile, pierderea funcţiilor intestinale şi ale vezicii urinare. Compresiunea medulară se datorează în special metastazelor extradurale (95%), care invadează coloana vertebrală. Localizarea cea mai frecventă este toracică (70%), urmată de cea lombosacrată (20%) şi cervicală (10%); între 10-40% din cazuri sunt multifocale. Implicarea primară a spaţiilor epidurale este mai puţin frecventă. Deşi compresiunea medulară apare într-o varietate foarte largă de neoplazii, cele mai frecvent implicate sunt cancerul de sân, prostată, plămân, metastazele cu punct de plecare neprecizat, neoplasmul renal, limfomul, mielomul şi melanomul [1]. Diagnostic Primul pas în diagnosticul paraclinic al unei compresiuni medulare îl constituie istoricul şi examenul neurologic. Semne precoce: peste 90% din pacienţi se prezintă cu durere localizată la nivelul coloanei sau a orificiilor radiculare. Durerea este de obicei secundară implicării osoase, precede cu săptămâni-luni apariţia simptomelor neurologice, şi este accentuată de mişcare, întinderea în pat, tuse, strănut, încordarea muşchilor. Semne intermediare: în lipsa tratamentului apare de regulă astenia accentuată, precedată sau însoţită de tulburări senzoriale. Semne tardive: sunt reprezentate de tulburări de mers, retenţie de urină, constipaţie. După apariţia acestor simptome, compresiunea medulară progresează de obicei rapid, determinând, în lipsa tratamentului, paralizie ireversibilă în câteva ore-zile.

6 Urgenţe oncologice obstructive 6 Examenul fizic poate evidenţia localizarea durerii la nivelul vertebrei implicate sau al teritoriului de distribuţie a nervului implicat, senzaţia de consistenţă scăzută la palparea sau percuţia splinei de la nivelul metastazei, astenie musculară, spasticitate, reflexe osteo-tendinoase anormale, tulburări senzoriale. Tulburările senzoriale se produc în teritoriul situat în aval de nivelul compresiunii medulare. Alte semne clinice sunt: glob vezical palpabil, volum mare de urină reziduală postmicţional, tonus rectal redus [2]. Investigaţiile imagistice utile sunt: Radiografia vertebrală mai mult de 66% din pacienţii cu compresiune medulară prezintă anomalii osoase pe radiografiile convenţionale, care constă în eroziuni sau dispariţii ale pediculilor osoşi, colapsul parţial sau complet al corpilor vertebrali, prezenţa de mase paraspinale de ţesut moale. O radiografie normală nu exclude prezenţa metastazelor. Examenul standard pentru diagnosticul şi localizarea compresiunii medulare este imagistica în rezonanţă magnetică (IRM). Diagnosticul diferenţial cu abcesele epidurale se face folosind un contrast special cu gadoliniu, captat de ţesuturile inflamate care delimitează graniţele anatomice. Un semnal anormal, fără prezenţa spaţiului corespunzător discului intervertebral, sugerează posibilitatea unei infecţii. IRM este de asemenea eficientă în evaluarea compresiunii medulare toracice. Dacă IRM nu este disponibil, diagnosticul şi localizarea se poate face cu ajutorul unui examen CT şi a mielografiei [3]. Prognostic Rezultatul tratamentului este corelat cu gradul de deficit neurologic constatat anterior terapiei. Aproape toţi pacienţii fără deficite motorii trataţi fie prin radioterapie singură, fie prin laminectomie urmată de radioterapie postoperatorie, rămân ambulatori după tratament, în timp ce doar aproximativ 10% dintre cei cu membre inferioare paralizate sunt capabili să se mai deplaseze după tratament [4]. Tratament Obiectivele tratamentului sunt recuperarea şi menţinerea funcţiilor neurologice normale, controlul local al tumorii, stabilizarea coloanei vertebrale, controlul durerii şi evitarea complicaţiilor. Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului în momentul diagnosticului, de posibilitatea obţinerii diagnosticului histologic, de

7 Urgenţe oncologice obstructive 7 evoluţia clinică a bolii, tipul de neoplazie, localizarea la nivelul coloanei vertebrale, stabilitatea coloanei şi tratamentul anterior. Corticosteroizii Administrarea de dexametazonă I.V. (regimul clasic: doză de încărcare 8-10 mg, ulterior 4 mg x 4/zi) va fi iniţiată imediat dacă istoricul pacientului sau examenul neurologic sugerează prezenţa compresiunii medulare. Dozele mari de dexametazonă (doză de încărcare 100 mg, apoi 16 mg x 4/zi) pot produce o ameliorare rapidă a durerii sau a funcţiilor neurologice, cu un oarecare avantaj faţă de dozele reduse în termenii controlului durerii, funcţiei vezicii urinare şi ai statusului ambulator al pacientului, dar cu riscul apariţiei efectelor secundare comune steroizilor. Radioterapia Radioterapia (RT) este în prezent tratamentul iniţial standard pentru majoritatea pacienţilor cu compresiune medulară. Rezultatele tratamentului depind atât de radiosensibilitatea tumorii, cât şi de statusul pacientului înainte ca RT să fie începută. Câmpul de iradiere va cuprinde zona compresiunii epidurale (determinată prin IRM, CT sau mielografie) plus încă două corpuri vertebrale deasupra şi dedesubt. De câte ori este posibil, în câmp vor fi incluse toate anomaliile osoase observate pe radiografie, ţinându-se cont de tratamentele anterioare. Doza optimă şi tipul de fracţionare al schemei nu au fost încă determinate. Regimul de iradiere ales va trebui să ia în considerare factori cum ar fi mărimea câmpului şi radiotoleranţa ţesuturilor normale. Câmpurile reduse primesc doze de Gy în 1-2 săptămâni; câmpurile mai mari necesită iradieri prelungite, de până la 40 Gy în 4 săptămâni, pentru reducerea efectelor secundare. Suplimentarea RT este o opţiune terapeutică când nu există alte alternative eficace. Se pot administra doze de 20 Gy în 2 săptămâni. Pacientul trebuie avertizat asupra riscului crescut de mielopatie postiradiere. Mai mult decât atât, vor fi reiradiaţi numai acei pacienţi care au prezentat un răspuns durabil la RT iniţială. Pacienţii refractari, sau cei care au recidivat în mai puţin de 3 luni nu vor răspunde, cu cea mai mare probabilitate, nici la terapiile ulterioare. Consultul ortopedic sau neurologic trebuie efectuat precoce în suspiciunea diagnostică de sindrom de compresiune spinală.

8 Urgenţe oncologice obstructive 8 Chirurgia Toţi pacienţii simptomatici cu SCM trebuie luaţi în considerare pentru o intervenţie neurochirurgicală de decompresiune în primele 24h de la debutul simptomelor, indiferent de stabilitatea spinală. Indicaţiile acestei intervenţii paliative sunt: compresie spinală prin fragmente osoase etiologie necunoscută a SCM (biopsia tisulară este necesară), când deteriorarea neurologică este rapidă tumoră neresponsivă la RT Pacienţii cu compresiune medulară care necesită confirmare histologică, care reclamă stabilizare vertebrală, care au efectuat RT anterioară la nivelul compresiunii, sau care prezintă progresia compresiunii medulare în ciuda tratamentului optim cu steroizi şi RT, beneficiază de următoarele opţiuni: în tumorile situate anterior faţă de canalul medular, cu afectarea unei singure vertebre, fără prezenţa metastazelor viscerale: rezecţia corpului vertebral afectat, decompresie anterioară, plombaj cu metilmetacrilat sau stabilizare mecanică laminectomie simplă în tumorile localizate posterior de canalul medular (conduce deseori la instabilitatea spinală) Indicaţia de intervenţie chirurgicală este formulată de regulă la pacienţii cu cancere relativ radiorezistente şi cu deficite neurologice severe (disfuncţii intestinale sau ale vezicii urinare). Din nefericire, majoritatea pacienţilor în această situaţie nu sunt candidaţi pentru o intervenţie chirurgicală agresivă. La aceştia este indicată RT, chiar dacă se ştie că efectul său în recuperarea deficitelor neurologice este limitat [5]. Chirurgia de citoreducţie iniţială, urmată de RT şi eventual CHT, determină rezultate mai bune decât RT singură. Pacienţii cu tratament asociat prezintă un control mai bun al durerii, menţin controlul vezicii urinare, şi necesită doze mai mici de corticosteroizi. Chimioterapia Chimioterapia (CHT) poate fi un tratament de primă linie eficient în compresiunea medulară la pacienţi selecţionaţi, cu tumori metastatice chimiosensibile. CHT poate fi asociată cu alte modalităţi de tratament, cum ar fi RT, sau poate fi folosită ca o alternativă în cazul contraindicaţiilor altor metode de tratament. Alegerea citostaticelor şi a protocoalelor de chimioterapie depinde de tipul neoplaziei [6].

9 Urgenţe oncologice obstructive 9 CHT intratecală joacă un rol important în tratamentul meningitei carcinomatoase secundare limfoamelor sau leucemiilor. Complicaţii Datorită morbidităţii asociate SCM, calitatea vieţii pacienţilor poate fi dramatic alterată, în special când se instalează paraplegia. Prognosticul depinde de neoplazia de bază şi de complicaţiile datorate imobilizării şi altor probleme medicale. Bibliografie 1. Lopez GA. Spinal cord compression. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical Oncology - Handbook of oncologic emergencies. Londra & New York: Taylor and Francies, 2005: Shelton BK. Spinal cord compression. In: Shelton BK, Ziegfeld CR, Olsen MM, eds. The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins. Manual of cancer nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004: Miron L. Urgenţele oncologice: Sindromul de compresiune medulară. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Iaşi: Editura Kolos 2005: Baehring JM. Spinal cord compression. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005: Escalante CP, Manzullo E, Bonin SR. Spinal cord compression Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. In: Pazdur R, ed. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004: Siddique MK, Messmann RA. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005: Cervantes A, Chirivella I. Oncological emergencies. Ann Oncol 2005;15(suppl.4):iv299-iv306. BOALA TROMBOEMBOLICĂ Tromboza asociată cancerului este recunoscută ca o cauză frecventă de mortalitate şi morbiditate la pacienţii cu boală malignă. Boala tromboembolică (BTE), cunoscută şi sub termenul de tromboembolism venos (TEV) include un spectru larg de manifestări, de la cea mai frecventă tromboza venoasă acută (TVA) la cele mai severe tromboza venoasă profundă (TVP) şi embolia pulmonară (EP). Circa 20% din toate episoadele venoase tromboembolice survin în relaţie cu boala malignă, aceasta fiind una dintre cele mai frecvente cauze de tromboembolism venos. Incidenţa TVP şi EP la pacienţii cu cancer este de 10-15%, iar BTE reprezintă a doua cauză de deces la aceşti pacienţi. Mai mult, posibilitatea unui diagnostic de cancer este crescută în primii doi ani după un prim episod de TEV [1]. Etiologie Riscul crescut de tromboză este datorat eliberării de către tumoră a unui factor tisular cu efect procoagulant, responsabil pentru declanşarea cascadei de coagulare extrinsecă. Riscul cel mai crescut de BTE este

10 Urgenţe oncologice obstructive 10 asociat cu tumorile cerebrale, ovariene, pancreatice, prostatice, pulmonare şi renale, fiind relativ scăzut în neoplasmele de vezică urinară, sân, cap şi gât (sferă ORL). Factorii de risc asociaţi cu BTE pot fi clasificaţi ca [2]: endogeni: Activitatea procoagulantă tumorală (ţesut tumoral, factori tisulari) Răspunsul inflamator (factorul de necroză tumorală, TNF; interleukina 1, IL-1) Anomalii de coagulare (trombocitoză, activare plachetară, creşterea nivelului de fibrinogen, activarea coagulării) extrinseci: Agenţii citotoxici, thalidomid, terapia hormonală (tamoxifen, medroxiprogesteron), factorii de creştere hematopoietici (risc de TVP în 2-30%) Radioterapia (risc de TVP 3-8%) Staza venoasă (compresia extrinsecă, mobilitate redusă, spitalizare îndelungată) Traumatismul venos sau arterial (cateterele) (risc de TVP 10-50%, risc de EP 1-15%) Intervenţiile chirurgicale prelungite Numeroşi agenţi citostatici determină frecvent flebită chimică şi TVA: mecloretamină, antracicline, nitrozuree, mitomicin C, 5-fluorouracil, dacarbazină, epipodofilotoxine. L- asparaginaza inhibă sinteza proteică, inclusiv a factorilor de coagulare, ceea ce poate determina fie hemoragie, fie tromboză; pacienţii cu tulburări ale hemostazei prezintă un risc crescut particular de tromboză după tratamentul cu L-asparaginază, deoarece aceasta scade activitatea antitrombinei III (AT-III). Tamoxifen este asociat cu evenimente tromboembolice, acest efect fiind amplificat prin asocierea cu agenţii citostatici. Estrogenii cresc riscul de tromboembolism datorită scăderii nivelului de proteină S şi creşterii factorilor de coagulare. SCCS este aproape întotdeauna asociat cu tromboza în sistemul venos toraco-cefalic şi al membrelor superioare [3]. Diagnostic Pacienţii cu cancer sunt consideraţi iniţial în grupa de risc mediu pentru BTE. Evaluarea şi tratamentul BTE depind de starea generală a pacientului şi de scopul general al îngrijirii. Pentru unii pacienţi sunt adecvate confirmarea diagnosticului şi tratamentul cu anticoagulante (nu şi dacă pacientul este în stadiul terminal al bolii). Tromboza venoasă acută Diagnosticul de tromboză venoasă acută (TVA) numai pe baza edemului moale, a membrului cald şi cianozei nu este corect, deoarece TVA pot fi relativ asimptomatice sau pot imita obstrucţia limfatică sau compresiunea extrinsecă a vaselor mari de către tumoră sau adenopatiile pelvine/axilare. Dacă starea generală este bună şi speranţa de viaţă este crescută se recomandă investigaţii precum venografia (standard de diagnostic, dar poate creşte riscul de tromboză) şi testele de screening (echografia în mod B utilă doar în detectarea TVA proximale, pletismografia,

11 Urgenţe oncologice obstructive 11 reografia cu reflexie uşoară). Dacă testele de screening sunt negative (după repetarea la o săptămână), TVA este exclusă; dacă sunt pozitive, se recomandă o venografie pentru verificarea diagnosticului [5]. Riscul de EP după TVA este redus, numai 20% din trombozele venoase progresează spre tromboză proximală. Tromboza venoasă profundă Pe baza evaluării clinice (anamneză, examen fizic), pacienţii ambulatori pot fi împărţiţi în următoarele grupe de risc pentru TVP [3]: risc minim (scor < 0, probabilitate 5% de TVP) risc mediu (scor 1-3, probabilitate 33% de TVP) risc crescut (scor > 3, probabilitate 85% de TVP) TABEL 2. Evaluarea clinică a trombozei venoase profunde Caracteristică* Scor Cancer activ / tratament oncologic 1 Paralizie, pareză, sau imobilizare recentă a extremităţilor inferioare 1 Imobilizare la pat prelungită > 3 zile sau chirurgie majoră în ultimele 4 săptămâni 1 Induraţie localizată pe traseul de distribuţie a sistemului venos profund 1 Edem al întregului membru inferior 1 Edemul gambei la 10 cm sub tuberozitatea tibială (> 3 cm faţă de piciorul asimptomatic) 1 Prezenţa venelor superficiale colaterale (non-varicoase) 1 Diagnostic alternativ susceptibil sau mai probabil decât cel de tromboză venoasă profundă 2 *la pacienţii cu simptome la ambele membre inferioare, se va evalua membrul cel mai simptomatic [4] Măsurarea nivelului plasmatic al D-dimerilor are numai un rol orientativ la pacienţii cu cancer. În cazurile de negativitate se exclude un eveniment trombotic, însă nu se pot formula concluzii doar pe baza acestor nivele. Venografia de contrast este încă considerată ca test de referinţă pentru diagnosticul TVP, dar numeroasele dezavantaje ale acestei tehnici îi limitează indicaţiile la pacienţii cu suspiciune echografică crescută, dar cu examen echo-doppler negativ. Embolismul pulmonar Individual, examinarea clinică şi radiografia simplă, testele simple de laborator nu sunt sensibile şi nici specifice pentru diagnosticul de embolism pulmonar (EP). Totuşi, combinarea acestor date permite o evaluare mai precisă a probabilităţii de EP [3]:

12 Urgenţe oncologice obstructive 12 Istoric şi factori de risc: istoric familial sau personal de tromboză venoasă sau pulmonară, insuficienţă venoasă la membrele inferioare, varice, traumatisme recente sau chirurgie (<1 lună), imobilizare recentă, accident cerebral, bronhopneumopatie cronică obstructivă, cancer, insuficienţă cardiacă, ischemie cardiacă, sarcină sau perioadă postpartum, utilizare de estrogeni (contraceptive, terapie de substituţie), tamoxifen, thalidomid Examen clinic: dispnee, durere toracică / în membrul inferior, tuse recentă iritativă, hemoptizie; semne vitale alterate (frecvenţă respiratorie, tensiune arterială) Radiografia toracică: pleurezie, atelectazie în bandă, ascensionarea diafragmului (pareza nervului frenic) Gaze sangvine: PaO 2, PaCO 2, diferenţa PaO 2 alveolo-arteriolare, ph ECG: aspect S I Q III, hemibloc drept, alte semne de insuficienţă ventriculară dreaptă Diagnosticul poate fi precizat prin radiografie toracică, examen CT sau angiografie pulmonară. Măsurarea D-dimerilor plasmatici are numai un rol informativ, iar testele de perfuzie/ventilaţie (V/Q) trebuie analizate strict în contextul rezultatelor fals-pozitive frecvent asociate cancerului. În cazul suspiciunii de EP, se va căuta o eventuală TVP asociată (examen echo-doppler); trebuie exclusă fibrilaţia atrială în asociere cu hipertiroidismul (ECG, echocardiografie). EP este clasificat ca masiv în cazurile care se prezintă cu hipotensiune sau şoc, insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă cardiacă dreaptă acută sau obstrucţie de venă pulmonară (demonstrată angiografic sau scintigrafic la > 50% din cazuri), având un prognostic nefavorabil [6]. Principii de tratament Principiile terapiei trombozei asociate neoplaziei includ: Se va iniţia tratamentul neoplaziei primare Pacienţii cu neoplasm sunt adesea rezistenţi la terapia antitrombotică şi prezintă un risc crescut de sângerare ceea ce face dificilă administrarea terapiei anticoagulante. Utilizarea terapiei anticoagulante este în general contraindicată la pacienţii cu metastaze la nivelul SNC. Tumorile voluminoase, mai ales cele cu necroză centrală sau cu localizare mediastinală/pleurală reprezintă o contraindicaţie relativă la terapia anticoagulantă.

13 Urgenţe oncologice obstructive 13 Decizia de a trata BTE la pacientul cu cancer poate fi dificilă: trebuie evaluate riscurile terapiei faţă de beneficiile preconizate; speranţa de viaţă a pacientului, terapia concomitentă şi tipul de neoplazie pot influenţa decizia terapeutică. Scopul tratamentului BTE la pacientul cu cancer urmăreşte să reducă riscul de tromboză fatală sau de sângerare şi să crească calitatea vieţii. În caz de tromboză la nivelul membrelor, se suprimă cateterul periferic / central, se prescriu antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) şi se indică poziţionarea adecvată cu/fără compresie controlată (ciorap elastic, Tubigrip ) pentru diminuarea semnelor de hipertensiune venoasă şi reducerea incidenţei sindromului post-trombotic [3]. Terapia anticoagulantă Heparinele sunt glicozaminoglicani cu acţiune plasmatică şi celulară. Heparinele clasice (nefracţionate) şi corespondenţii cu greutate moleculară (GM) redusă ai acestora potenţează activitatea antitrombinei III (AT-III), inhibând factorii X şi II ai coagulării, şi eliberează un factor tisular inhibitor eficace în prevenirea EP fatal şi a TVP. Heparina clasică Se administrează pe cale intravenoasă (I.V.), în bolus sau în perfuzie continuă, sau subcutanat (S.C.) (nu intramuscular!): În general, pe calea I.V. se administrează iniţial UI heparină sodică în bolus, urmată de UI la fiecare 4-6 ore; la copii se administrează iniţial 100 UI/kg, apoi UI/kg la fiecare 4-6 ore. În perfuzie se administrează iniţial UI heparină sodică, urmată de 1000 UI/h cu debit constant. Pentru prevenţia TE postoperator se administrează 5000 UI heparină calcică S.C. Tratamentul cu heparină nefracţionată necesită monitorizarea unor constante, precum timpul de coagulare (TC) Lee-White, ce trebuie menţinut la valori de 2-3 x limita superioară a normalului (LSN), sau timpul de recalcificare Howell ale cărui valori trebuie să rămână de x LSN; timpul parţial de tromboplastină activată (aptt) şi timpul de trombină (TT) trebuie menţinute la valori de 2, şi respectiv 2-3 x LSN. În general, pentru tratamentul iniţial al accidentului tromboembolic acut se preferă heparina sodică I.V.(ajustarea dozelor se face mai uşor). Se începe cu doze de 5000 UI (70 UI/kg) în bolus, apoi perfuzie continuă cu UI (15 UI/kg). Se va evalua aptt după 1h de la administrarea în bolus a heparinei, pentru a verifica dacă pacientul este heparinizabil

14 Urgenţe oncologice obstructive 14 (nu este deficient în AT-III), apoi la 6h de la debutul terapiei şi la fiecare 6h după orice schimbare a dozei de heparină. Unii pacienţi oncologici sunt refractari la heparină, ceea ce reflectă nivelele reduse de AT-III, datorate consumului sau sintezei reduse (ex. L-asparaginaza este asociată cu nivele reduse de AT-III). Heparinele cu GM mică (HGMM) Se administrează S.C. în tratamentul tromboembolismului acut sau cronic. HGMM sunt preferate ca terapie cronică, caz în care administrarea se face la 12h ( UI x 2/zi) iar monitorizarea aptt se va face numai săptămânal. Dalteparina (Fragmin ) este singura HGMM care se administrează o dată pe zi, în doză de 5000 UI (200 UI/kg). HGMM prezintă o eficacitate şi o siguranţă crescută faţă de cea a heparinelor nefracţionate administrate I.V., fiind preferate atât ca tratament cât şi în prevenţia BTE. Heparina utilizată şi schema de administrare trebuie aleasă individualizat de către medic. Monitorizarea nivelului factorului anti-x şi aptt se recomandă numai în cazul tratamentului cu HGMM la pacienţi cu disfuncţii hepatice. La pacienţii care au primit heparină nefracţionată I.V., se va continua cu HGMM la 1/2 din doza pe ultimele 24h (ex. doza de 1000 UI/h I.V. este echivalentă cu UI S.C. x 2/zi). Dacă terapia a fost iniţiată cu HGMM pe cale S.C., doza iniţială este de UI x 2/zi; aptt trebuie verificat la 6 ore după a treia doză de heparină, trebuind să se menţină (similar cu heparina I.V.) de x LSN. Calea S.C. este mai puţin recomandată când se tratează evenimente acute deoarece debutul efectului este mai lent (după 2-3 ore) iar ajustarea dozelor este mai dificilă [1]. După primul episod de TVA, terapia anticoagulantă se administrează, în general, pentru 2-3 luni sau ca terapie pe termen lung în caz de recidive. Totuşi, datorită stării de hipercoagulabilitate asociată multor neoplazii, terapia pe termen lung se recomandă frecvent chiar după primul episod de BTE [7]. Warfarina (anti-vitamina K) Este adesea tratamentul cronic de elecţie al evenimentelor tromboembolice asociate cu boala malignă. Totuşi, utilizarea sa este adesea complicată datorită efectelor secundare ale CHT (emeză, trombopenie), interacţiunilor medicamentoase, riscului de sângerare şi

15 Urgenţe oncologice obstructive 15 recidivă, monitorizării laborioase. Un risc important după utilizarea warfarinei este dezvoltarea purpurei fulminans la pacienţii cu sindrom de coagulare diseminată (CID). Monitorizarea timpului de protrombină (TP) Quick sau a International Normalized Ratio (INR) nu este necesară în timpul administrării de doze reduse de warfarină. Tratamentul empiric cu warfarină (1 mg/zi) scade riscul de tromboză, fără a induce un risc de hemoragie suplimentar. Riscul de sângerare în terapia pe termen lung cu warfarină este crescut la pacienţii cu cancer avansat. Utilizarea HGMM în doză unică zilnică oferă o metodă mai stabilă şi mai sigură de anticoagulare; la pacienţii cu risc crescut, siguranţa creşte prin înjumătăţirea dozei şi administrarea sa în 2 prize zilnice. Agenţii antiagreganţi plachetari Aspirina sau alţi AINS şi dipiridamol au înregistrat grade diferite de succes în prevenţia evenimentelor tromboembolice la pacienţii cu neoplazii. Trebuie însă manifestată precauţie în administrarea acestor medicaţii deoarece, frecvent, pacienţii sunt trombocitopenici după CHT şi riscul de sângerare este crescut. Paracetamol poate afecta metabolizarea warfarinei, conducând la o creştere a aptt în următoarele ore. Terapia fibrinolitică Este contraindicată relativ la pacienţii cu boală neoplazică sistemică. Terapia antitrombotică (tromboliza) Sindromul de compresiune de cavă superioară secundar trombilor vasculari ar putea fi tratat prin terapie trombolitică, dar aceasta nu este necesară în majoritatea cazurilor. Trombii prezenţi > 7 zile sunt puţin sensibili la tromboliză. Nu se administrează terapia trombolitică la pacienţii cu hemoragii tumorale. După terapia trombolitică este recomandată terapia anticoagulantă cu heparină (mai ales la pacienţii purtători de catetere), care va fi iniţiată după atingerea unui nivel de fibrinogen >1 g/l şi unui aptt < 2 în urma administrării de streptokinază/ urokinază, sau imediat după perfuzia cu activator de plasminogen tisular recombinant (rtpa). La pacienţii cu trombi secundari către vena cavă superioară datoraţi tumorii nu se recomandă tratamentul trombolitic, dar se pot utiliza

16 Urgenţe oncologice obstructive 16 anticoagulante, iniţial heparină şi ulterior warfarină, pentru a preveni progresia acestora. TABEL 3. Protocoale de tromboliză Streptokinază UI I.V. (bolus ), apoi UI I.V. (perfuzie 24h) Urokinază 4400 UI/kg I.V. (bolus > 10 ), apoi 4400 UI/kg/h I.V. (perfuzie 12h) rtpa 100 mg I.V. (perfuzie 2h) Tratamentul trombozei venoase profunde În prezenţa trombozei venoase profunde (TVP) şi absenţa suspiciunii de embolism pulmonar sau tromboză profundă severă (phlegmatia alba dolens, phlegmatia caerulea dolens) tratamentul va fi iniţiat în ambulator. În toate celelalte cazuri, pacientul trebuie spitalizat. Tratamentul iniţial al TVP constă în administrarea I.V. de HGMM, urmată de terapia orală cu antagonişti de vitamină K pentru a menţine INR la valori de Pacienţii trataţi la domiciliu vor efectua administrări S.C. şi vor fi supravegheaţi cu atenţie. HGMM determină reducerea numărului de recidive al tromboembolismului venos, încetinirea progresiei trombusului, reducerea sângerărilor majore, scăderea mortalităţii în cursul primelor 3 luni. Valorile trombocitelor trebuie supravegheate de două ori pe săptămână în cursul tratamentului cu heparină datorită riscului de trombocitopenie indusă medicamentos. Terapia cu cumarine va fi iniţiată concomitent, în ziua 1. După 4-5 zile şi când INR este mai mare de 2.0 timp de 2 zile consecutiv, terapia cu heparină va fi întreruptă. Deşi durata optimă a tratamentului anticoagulant la pacienţii cu cancer activ rămâne necunoscută, acesta trebuie continuat cel puţin 6 luni, iar după unele opinii, pe termen nedefinit. Pacienţii cu cancer care primesc antagonişti de vitamina K (ex. warfarina) pentru profilaxia secundară a BTE prezintă, comparativ cu pacienţii fără cancer, un risc de 3 ori mai crescut de recidivă, şi de 2 ori mai mare de sângerări. Tratamentul embolismului pulmonar Heparina nefracţionată sau HGMM pot fi utilizate ca terapie de primă linie în embolismul pulmonar (EP); nu există indicaţii de utilizare a HGMM în tratamentul EP masiv.

17 Urgenţe oncologice obstructive 17 Heparina nefracţionată va fi administrată iniţial în bolus I.V. de 5000 UI, apoi în perfuzie (1250 UI/h) cu dozare adaptată în funcţie de aptt. În cazurile de rezistenţă la heparină sau de creştere spontană a aptt se recomandă adaptarea dozelor la nivelul factorului anti-xa (valori-ţintă de UI/ml). Valorile trombocitelor se vor verifica de 2 ori pe săptămână în cursul tratamentului. La pacienţii cu catetere venoase centrale, profilaxia cu HGMM sau derivaţi cumarinici nu este indicată, deoarece nu reduce riscul de tromboză. Totuşi, administrarea profilactică poate fi eficientă la pacienţii cu trombofilie sau cu TVP. Administrarea de cumarinice va fi iniţiată în ziua 1, şi va continua ca şi în cazul TVP, cu verificarea regulată a INR. Similar, durata optimă a terapiei nu este cunoscută [8]. În concluzie, prin numeroasele interacţiuni existente între cancer şi sistemul hemostatic, tromboembolismul venos reprezintă o complicaţie frecventă şi serioasă a neoplaziilor (a doua de deces la pacientul cu cancer), datorată inclusiv terapiei antineoplazice, fiind considerat totodată un factor de prognostic negativ independent. Terapia anticoagulantă va fi iniţiată profilactic la pacientul oncologic cu factori de risc prezenţi. Administrarea HGMM ca tratament al evenimentelor tromboembolice la pacienţii cu cancer prezintă mai multe avantaje, inclusiv în inhibarea creşterii tumorale, constituind tratamentul preferenţial al pacienţilor cu TVP şi EP [3]. Factorii de coagulare susţin dezvoltarea cancerului, şi este cert că pacienţii cu terapie anticoagulantă eficace prezintă beneficii substanţiale de supravieţuire. Durata optimă a tratamentului anticoagulant la pacienţii cu cancer activ, precum şi efectele antineoplazice ale acestuia trebuie precizate însă de studii ulterioare. Dozele şi durata administrării anticoagulantelor trebuie individualizate; riscul de recidivă a trombozei va fi contrapus, la fiecare pacient, riscului de hemoragie. Bibliografie 1. Dotsenko O, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Ann Oncol 2006;17(suppl.10):x81-x Pinedo H. Cancer and coagulation. In: 18th International Congress on Anti-Cancer Tratament (ICACT) Abstract book, Paris 2007: Jacot W, Pujol JL. Thromboembolic events. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical Oncology Handbook of oncologic emergencies. Londra & New York: Taylor and Francies, 2005: Kakkar AJ, Levine M, Pinedo HM et al. Venous thrombosis in cancer patients: insights from frontline survey. Oncologist 2003;8:

18 Urgenţe oncologice obstructive Baron JA, Gridley G, Weiderpass E et al. Venous thromboembolism and cancer. Lancet 1998; 351(9109): Horton J. Venous thrombotic events in cancer: the bottom line. Cancer Control 2005;12(suppl.1): Sallah S, Wan JY, Nguwyen NP. Venous thrombosis in patients with solid tumors: determination of frecquency and characteristics. Thromb Haemost 2002;87: Prandoni P, Picciolini A, Giorami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematologica 1999;84:

19 19 Urgenţe oncologice metabolice sau hormonale Incidenţa tulburărilor biochimice în bolile maligne este de 10-20%. Cancerele care prezintă cel mai frecvent astfel de sindroame (20-40%) sunt cancerul de sân, cancerul bronho-pulmonar epidermoid şi cancerele genito-urinare. Sindroamele biochimice sunt rare în cancerul de prostată, cell pulmonar microcelular, gastric şi colo-rectal. HIPERCALCEMIA Hipercalcemia, definită drept creşterea concentraţiei serice a calciului ionizat peste limitele normale, este cea mai frecventă perturbare metabolică la pacienţii cu cancer, putând surveni în asociere cu metastazele osoase, dar şi în absenţa oricărei afectări directe; trebuie diferenţiată de creşterea nivelelor de calciu seric prin hiperparatiroidism. Neoplaziile cel mai frecvente asociate cu hipercalcemie sunt cancerul mamar (50%), bronho-pulmonar, renal şi hemopatiile maligne (15%), care determină afectare osoasă difuză, deşi într-un număr redus de cazuri (10%) nu există dovada acesteia [1]. La pacienţii fără evidenţe imagistice de afectare osoasă, patogenia hipercalcemiei pare să fie secundară mediatorilor umorali (ex peptidul similar hormonului paratiroidian, PTH-like), unor citokine cu activitate osteolitică potentă desemnaţi sub numele de factori activatori ai osteoclastelor (FAO) şi/sau unor prostaglandine. Dacă pacientul prezintă hipoalbuminemie, concentraţia plasmatică a calciului total poate da impresia falsă de normalitate. Există mai multe metode de corecţie a cantităţii de calciu în funcţie de nivelul hipoalbuminemiei, aparţinând diferitelor laboratoare. De exemplu, formula utilizată de către Oxford Radcliffe Hospital Trust este: Calciul corectat [mmoli/l] = calciul măsurat x (42 albumina [g/l]) DIAGNOSTIC Severitatea simptomelor nu este corelată întotdeauna cu gradul de hipercalcemie. Uneori, creşteri reduse pot determina apariţia simptomelor şi invers. Principalele simptome în hipercalcemia uşoară (pacient ambulator) sunt oboseala, letargia, apatia, slăbiciunea, anorexia, constipaţia, rareori poliuria şi polidipsia.

20 Urgenţe oncologice metabolice 20 Hipercalcemia severă se caracterizează prin greaţă, vărsături, ileus (determină de obicei deshidratare şi colaps cardio-vascular), delir, ameţeală, comă. Simptomele severe se pot instala rapid, fără existenţa unui prodrom în antecedente. Hipercalcemia foarte severă (Ca 2+ > 4 mmoli/l) este în general letală fără tratament, datorită insuficienţei renale acute şi aritmiilor cardiace. Uneori sunt prezente semne şi simptome neurologice (sindromul de neuron motor superior, scotomul, ataxia, modificările de dispoziţie, ce pot mima simptomele clinice ale metastazelor cerebrale), disfagia pentru solide şi lichide, sau precipitarea/exacerbarea durerii. Hipercalcemia poate fi asociată cu prezenţa unui cancer ocult. Diagnosticul este stabilit pe baza simptomelor clinice şi confirmat prin analizele de sânge, dar trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu hipervitaminoza D sau cu sindromul lapte-alcaline. Hipercalcemia malignă coexistă cu o stare de alcaloză metabolică hipocloremică (concentraţia plasmatică a Cl < 98 mmoli [meq]/l), în timp de hiperparatiroidismul primar este însoţit de acidoză hipercloremică (Cl > 103 mmoli [meq]/l), ca urmare a afectării resorbţiei renale a bicarbonatului [3]. Tratament Nu se va trata niciodată o complicaţie potenţial letală la un pacient muribund! Indicaţiile de tratament pentru corectarea calcemiei se stabilesc în următoarele situaţii: concentraţia plasmatică de calciu corectată > 2.8 mmoli/l prezenţa unor simptome atribuite hipercalcemiei primul episod de hipercalcemie / reapariţia după o perioadă mai lungă în cazul în care se consideră că tratamentul va determina efectele scontate, pe baza rezultatelor obţinute la tratamentul primei crize dorinţa pacientului de a i se administra o terapie I.V. şi de a i se face teste de sânge Supravieţuirea medie la pacienţi cu cancer avansat, după corectarea hipercalcemiei, a fost de 5 săptămâni, cu variaţii de la 3-4 zile până la mai mult de 1 an. Tratamentul are un efect important asupra delirului, stării de confuzie mentală, setei, poliuriei şi constipaţiei, şi mai puţin manifest pe starea generală, oboseală, anorexie [2].

21 Urgenţe oncologice metabolice 21 Rehidratarea Rehidratarea şi restaurarea volumului intravascular reprezintă cel mai important pas iniţial în terapia hipercalcemiei. Rehidratarea trebuie efectuată cu ser fiziologic cu suplimentare de potasiu 3-6 l/24h, timp de 48 ore, urmată de administrarea unei cantităţi de 2-3 l/24 ore până la normalizare. Administrarea de ser fiziologic are un efect benefic în hipercalcemie, prin îmbunătăţirea ratei de filtrare glomerulară şi stimularea eliminării urinare, sodiu-mediate, a calciului. Soluţia salină administrată singură va reduce concentraţia plasmatică de calciu cu mmoli/l. Diureza salină După restaurarea adecvată a volumului intravascular, se poate recurge la diureza forţată. Astfel, perfuzia I.V. de soluţie salină determină o scădere semnificativă a resorbţiei tubulare (competitive cu sodiul) a calciului. Datorită cantităţilor mari de soluţie salină necesare pentru corecţia hipercalcemiei, este recomandabil a se monitoriza continuu presiunea venoasă centrală. Administrarea de soluţie salină normală (NaCl 0.9%) ml/h, asociată cu administrarea de furosemid mg I.V. la fiecare 2-4 ore, rezultă într-o diureză calcică semnificativă şi o scădere moderată a calciului seric la majoritatea pacienţilor, însă necesită dotare pentru urgenţe medicale şi nu sunt indicate în tratamentul paliativ. Acest tip de terapie necesită monitorizarea strictă a statusului cardio-pulmonar pentru a preîntâmpina supraîncărcarea lichidiană; supravegherea electroliţilor este necesară pentru evitarea pierderilor de sodiu, potasiu, magneziu şi apă. În unele cazuri, perfuzia de soluţie salină cu un ritm de ml/h şi asocierea de furosemid mg I.V. x 1-2/zi poate reduce calciul seric până la instalarea efectului altor terapii menite să inhibe resorbţia osoasă. Bisfosfonaţii Bisfosfonaţii reprezintă un grup de medicamente care inhibă activitatea osteoclastică, (şi în consecinţă resorbţia osoasă) însă nu şi resorbţia de calciu la nivelul tubilor renali, mediată prin intermediul proteinelor de tip PTH-like. Datorită unei absorbţii intestinale slabe bisfosfonaţii se administrează iniţial pe cale I.V. Tratamentul cu bisfosfonaţi este prezentat şi în capitolul Metastazele osoase.

22 Urgenţe oncologice metabolice 22 Principalele tipuri de bisfosfonaţi sunt: Etidronat se administrează iniţial 7.5 mg/kg/zi I.V., timp de 3 zile, apoi zilnic P.O.; tratamentul iniţial P.O. este ineficient. Efectul se produce în < 2 zile, cu un maxim la 4-6 zile de tratament, şi o durată de zile. Restaurează nivelul normal al calcemiei în doar 15-40% din cazuri, mai ales prin inhibarea osteoclastelor. Clodronat se administrează I.V./P.O., în doza iniţială de 1500 mg/zi, sau mg/zi, timp de 5 zile, şi ulterior P.O. Efectul apare în mai puţin de 2 zile, cu un maxim după 3-5 zile şi o durată totală de zile. Acţionează prin inhibarea osteoclastelor şi restabileşte normocalcemia în 40-80% din cazuri. Pamidronat se administrează I.V., în doză iniţială de mg, repetată la fiecare 3-4 săptămâni. Dacă după o săptămână de tratament răspunsul este foarte slab, se vor administra mg. Tratamentul P.O. iniţial este eficient, dar efectele secundare gastro-intestinale ar fi prea mari. Efectul se instalează în < 3 zile, cu maximul după 5-7 zile. Acţionează atât prin inhibarea osteoclastelor, cât şi prin stimularea osteoblastelor, şi restabileşte nivelul normocalcemic în 70-90% din cazuri (mult mai eficient decât etidronat şi clodronat), pe o durată de 18 zile> Doza administrată se stabileşte în funcţie de nivelul calciului plasmatic: Ca 2+ < 3 mmoli/l 30 mg perfuzie I.V. cu 250 ml ser fiziologic, în > 30 minute Ca 2+ = mmoli/l 60 mg perfuzie I.V. cu 250 ml ser fiziologic, în > 60 minute Ca 2+ > 3.5 mmoli/l 90 mg perfuzie I.V. cu 500 ml ser fiziologic, în > 90 minute Acidul zoledronic este un bisfosfonat de generaţia a III-a cu eficacitate crescută, mai ales pe metastazele cu caracter osteoplastic din cancerele de prostată. Se administrează de 4 mg I.V. (perfuzie 15 ). Trebuie supravegheată funcţia renală; nu se recomandă la pacienţi cu insuficienţă renală severă (creatininemie > 400 mmol/l sau > 4.5 mg/dl). Poate normaliza nivelul calciului seric în 87-88% din cazuri, iar durata răspunsului de de zile. Acidul ibandronic la majoritatea pacienţilor cu hipercalcemie severă (calcemie corectată cu albumina > 3 mmoli/l sau > 12 mg/dl) este adecvată o doză unică de 4 mg, în timp ce la cei cu hipercalcemie redusă/moderată, doza eficace este de 2 mg. În majoritatea cazurilor, calcemia poate fi readusă la valori normale în 7 zile. Tabel 1. Medicaţia cu bisfosfonaţi în hipercalcemia de cauză neoplazică Medicaţie Doza

23 Urgenţe oncologice metabolice 23 Pamidronat (Aredia ) mg I.V. (perfuzie 2h)* Ca mg/dl mg I.V. la 4-24h* Clodronat (Clastoban, Bonefos ) 1.6 g I.V. (perfuzie lentă) Etidronat (Etidronat ) 7.5 mg/kg/zi I.V., 3 zile* sau 20 mg/kg P.O., 30 zile Zoledronat (Zometa ) 4 mg I.V. (perfuzie )* Ibandronat (Bondronat ) 4 mg I.V. (perfuzie 1h)* *Se repetă la fiecare 3-4 săptămâni. Pamidronat şi acidul zoledronic sunt de obicei bine tolerate, fără efecte secundare severe. Se poate consemna ocazional febră moderată (1 C peste normal) şi tranzitorie (prin eliberarea de citokine din osteoclaste), durere, tumefacţie, eritem, induraţie la locul injectării (20% din cazui); se pot observa hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnezemia (15% din cazuri). Se vor utiliza cu prudenţă la pacienţii cu deficienţe ale funcţiei renale. Mitramicina (plicamicina) Corecţia rapidă a hipercalcemiei se poate obţine şi prin administrarea unei doze reduse de mitramicină (citostatic, inhibitor potenţial al osteoclastelor), care scade concentraţia calciului plasmatic în 6-48 ore. Este eficientă la mai mult de 80% din pacienţi, cu o durată a răspunsului de 3-7 zile, şi se poate administra în asociere cu bisfosfonaţii. Se administrează o doză iniţială de 25 µg/kg (aproximativ 1.5 mg), printr-o perfuzie I.V. cu durată de 2 ore sau o injecţie I.V. lentă. Se repetă administrarea la 48 ore, până la o doză totală < 150 µg/kg (< 10 mg), în prima săptămână. Dozele mai mari sau intervalele mai scurte de administrare cresc riscul toxic hepatic şi renal, posibilitatea apariţiei unei diateze hemoragice şi trombocitopenia. În caz de insuficienţă renală, doza iniţială se va reduce la 15 µg/kg (1 mg), iar doza totală administrată în prima săptămână va fi <100 µg/kg (< 7 mg). Mitramicina nu va fi utilizată la pacienţi cu supresie medulară sau cu tendinţă la sângerări de cauză neexplicată. Calcitonina Calcitonina de somon are un efect de scădere rapidă (2-4h) a calciului plasmatic, prin inhibarea activităţii osteoclastelor, dar şi reabsorbţia tubulară renală a calciului, şi se administrează de regulă împreună cu bisfosfonaţii (efect mai rapid). Se administrează I.M., S.C. sau intrarectal, cu aceeaşi eficienţă de obicei 4 UI/kg x 2/zi; dacă răspunsul nu este satisfăcător, după 1-2 zile se va creşte doza la 8 UI/kg x 2/zi, şi eventual x 4/zi. Efectul maxim se obţine la o doză zilnică de 100 UI, şi

CORRELATIVE STUDY OF PMA SCORING IN A GROUP OF ROMANIAN PATIENTS SUBMITTED TO TOTAL HIP REPLACEMENT

CORRELATIVE STUDY OF PMA SCORING IN A GROUP OF ROMANIAN PATIENTS SUBMITTED TO TOTAL HIP REPLACEMENT Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi 2012 vol. 116, no. 3 SURGERY ORIGINAL PAPERS CORRELATIVE STUDY OF PMA SCORING IN A GROUP OF ROMANIAN PATIENTS SUBMITTED TO TOTAL HIP REPLACEMENT Carmen Grierosu 1,

More information

Tumorile germinale testiculare seminomatoase: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire

Tumorile germinale testiculare seminomatoase: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire Tumorile germinale testiculare seminomatoase: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire H.-J. Schmoll 1, K. Jordan 1, R. Huddart 2, M. P. Laguna Pes 3, A. Horwich 2, K.

More information

48. Cancerul rectului

48. Cancerul rectului 48. Cancerul rectului - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie

More information

60. Cancerul prostatei

60. Cancerul prostatei 60. Cancerul prostatei - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie

More information

STOMIILE LA PACIENŢII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII

STOMIILE LA PACIENŢII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII STOMIILE LA PACIENŢII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII Paula Popa 1,2, C. Pleşa 2, C.N. Neacşu 2, D. Vintilă 2, T. Ţăranu 2, Liliana Forţu 2, Şt. O. Georgescu

More information

47. Cancerul colonului

47. Cancerul colonului 1 47. Cancerul colonului - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie

More information

Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire

Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire H. Tilly 1, U. Vitolo 2, J. Walewski 3, M. Gomes da Silva

More information

Decline in prolonged hormone replacement therapy in women aged 45 years or more, and impact of a centralised database tool

Decline in prolonged hormone replacement therapy in women aged 45 years or more, and impact of a centralised database tool 5 Review Article Decline in prolonged hormone replacement therapy in women aged 45 years or more, and impact of a centralised database tool MARTINA TEICHERT, FEDOR BAART AND PETER A.G.M. DE SMET REZUMAT

More information

Ghiduri de management al situatiilor de criza in anestezie. Embolia gazoasa

Ghiduri de management al situatiilor de criza in anestezie. Embolia gazoasa Ghiduri de management al situatiilor de criza in anestezie. Embolia gazoasa Claudiu Zdrehus 195 Embolia pulmonara poate apare in urma patrunderii de gaz intravascular (aer, bioxid de carbon, oxigen in

More information

Aplicaţii clinice ale markerilor tumorali PSA total şi PSA liber

Aplicaţii clinice ale markerilor tumorali PSA total şi PSA liber Revista Română de Medicină de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005 33 Aplicaţii clinice ale markerilor tumorali PSA total şi PSA liber Clinical applications of total PSA and free PSA tumor markers Stanciu

More information

GHIDUL PACIENTULUI CU LEUCEMIE ACUTA LIMFOBLASTICA

GHIDUL PACIENTULUI CU LEUCEMIE ACUTA LIMFOBLASTICA Grupul European de Lucru pentru Leucemia Acuta Limfoblastica (EWALL) Grupul Roman de Lucru pentru Studiul Leucemiilor (RWGALS) GHIDUL PACIENTULUI CU LEUCEMIE ACUTA LIMFOBLASTICA European Net Workpackage

More information

Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Risk Factor for Microalbuminuria in Type 2 Diabetic Patients

Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Risk Factor for Microalbuminuria in Type 2 Diabetic Patients Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Risk Factor for Microalbuminuria in Type 2 Diabetic Patients F. CASOINIC 1, D. SÂMPELEAN 1, CĂTĂLINA BĂDĂU 2, LUCHIANA PRUNĂ 3 1 University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca,

More information

Chat (Chat Room) Setarea modului de vizualizare a mesajelor în camera de chat

Chat (Chat Room) Setarea modului de vizualizare a mesajelor în camera de chat Chat (Chat Room) Această unealtă poate fi utilizată pe orice site pentru a crea și utiliza camere de chat. Una dintre camere este cea implicită, dar deținătorul site-ului mai poate crea și altele. Rolul

More information

Risk Management Aspects Related to the Current International Financial Crisis

Risk Management Aspects Related to the Current International Financial Crisis BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LXI No. 2/2009 76-81 Seria Ştiinţe Economice Risk Management Aspects Related to the Current International Financial Crisis Silviu-Marius Şeitan Centre

More information

TRATAMENTUL SISTEMIC AL CANCERULUI COLORECTAL METASTATIC: STANDARDE ACTUALE, OPŢIUNI VIITOARE

TRATAMENTUL SISTEMIC AL CANCERULUI COLORECTAL METASTATIC: STANDARDE ACTUALE, OPŢIUNI VIITOARE TRATAMENTUL SISTEMIC AL CANCERULUI COLORECTAL METASTATIC: STANDARDE ACTUALE, OPŢIUNI VIITOARE L. Miron, M. Marinca Disciplina de Oncologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T. Popa Iaşi, Secţia

More information

BIOLOGIC THERAPY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS FROM THE ROMANIAN REGISTRY OF RHEUMATIC DISEASES ONE YEAR AFTER INITIATION

BIOLOGIC THERAPY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS FROM THE ROMANIAN REGISTRY OF RHEUMATIC DISEASES ONE YEAR AFTER INITIATION FARMACIA, 2014, Vol. 62, 6 1089 BIOLOGIC THERAPY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS FROM THE ROMANIAN REGISTRY OF RHEUMATIC DISEASES ONE YEAR AFTER INITIATION CĂTĂLIN CODREANU 1 *, CORINA MOGOȘAN 1, RUXANDRA

More information

9. Biomarkerii tumorali

9. Biomarkerii tumorali 9. Biomarkerii tumorali - Elementele definitorii si caracteristicile ideale ale unui marker tumoral - Clasificarea markerilor tumorali - Rolul markerilor tumorali in diagnostic - Rolul markerilor tumorali

More information

THE INFLUENCE OF CONTROLLER THERAPY ON CORRELATION BETWEEN FeNO AND ASTHMA CONTROL IN CHILDREN

THE INFLUENCE OF CONTROLLER THERAPY ON CORRELATION BETWEEN FeNO AND ASTHMA CONTROL IN CHILDREN ORIGINAL ARTICLE THE INFLUENCE OF CONTROLLER THERAPY ON CORRELATION BETWEEN FeNO AND ASTHMA CONTROL IN CHILDREN EUGENIA BUZOIANU 1,2 *, MARIANA MOICEANU 2, FELICIA CORA 1,2, DOINA ANCA PLESCA 1,2 1 University

More information

PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN STABILIZING THE SYMPTOMS IN CHILDREN WITH ADHD SYMPTOMS

PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN STABILIZING THE SYMPTOMS IN CHILDREN WITH ADHD SYMPTOMS 1000 PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN STABILIZING THE SYMPTOMS IN CHILDREN WITH ADHD SYMPTOMS HOUSSEIN TOUFIC SEBLANY 1, IULIANA ŞTEFANIA DINU 1*, MONICA SAFER 2, DOINA ANCA PLEŞCA 2 1 University of Medicine

More information

Road Traffic Information and Monitoring System

Road Traffic Information and Monitoring System Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Road Traffic Information and Monitoring System Mihai Iliescu

More information

Quality Research by Using Performance Evaluation Metrics for Software Systems and Components

Quality Research by Using Performance Evaluation Metrics for Software Systems and Components 8 Revista Inforatica Econoică nr.3(39)/2006 Quality Research by Using Perforance Evaluation Metrics for Software Systes and Coponents Asist. Ion BULIGIU, prof.dr. Georgeta ŞOAVĂ Facultatea de Econoie şi

More information

RENAL DISEASE IN MULTIPLE MYELOMA

RENAL DISEASE IN MULTIPLE MYELOMA ORIGINAL ARTICLES RENAL DISEASE IN MULTIPLE MYELOMA Andia Banu-Bradu 1, Hortensia Ionita 2, Ioana Ionita 2, Corina Vernic 3, Claudiu Macarie 4 REZUMAT Introducere: Boala cronică de rinichi (BCR) poate

More information

THE INTERFERENCE BETWEEN BIPOLAR PATHOLOGY AND PSYCHOSIS FROM ONSET AND ON THE LONG TERM - A COMPARATIVE STUDY

THE INTERFERENCE BETWEEN BIPOLAR PATHOLOGY AND PSYCHOSIS FROM ONSET AND ON THE LONG TERM - A COMPARATIVE STUDY ORIGINAL ARTICLES THE INTERFERENCE BETWEEN BIPOLAR PATHOLOGY AND PSYCHOSIS FROM ONSET AND ON THE LONG TERM - A COMPARATIVE STUDY 1 2 2 2 3 Miruna Milin, Anca Racolþa, Cristian Silvoºeanu, Radu Romoºan,

More information

Din păcate, Myeloma Euronet Romania şi Presedinte Viorica Cursaru. România. Prima PacienŃii. familiile reuniune. Bucureşti. 11 Septembrie 2010

Din păcate, Myeloma Euronet Romania şi Presedinte Viorica Cursaru. România. Prima PacienŃii. familiile reuniune. Bucureşti. 11 Septembrie 2010 PacienŃ famille Din păcate, eu nu vorbesc limba română Dar inima mea este aici Vă mulńumesc umesc pentru invitańie ie Myeloma Euronet Romania Presedinte Viorica Cursaru Board member of Myeloma Euronet

More information

Tumorile testiculare non-seminomatoase: Recomandările ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire

Tumorile testiculare non-seminomatoase: Recomandările ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire Tumorile testiculare non-seminomatoase: Recomandările ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire H.-J. Schmoll 1, K. Jordan 1, R. Huddart 2, M. P. Laguna Pes 3, A. Horwich 2, K. Fizazi 4, V. Kataja

More information

The Flow of Funds Into and Out of Business

The Flow of Funds Into and Out of Business BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LX No. 2/2008 69-76 Seria Ştiinţe Economice The Flow of Funds Into and Out of Business Mihail Vincenţiu Ivan Petroleum-Gas University of Ploieşti,

More information

54. Cancerul corpului uterin

54. Cancerul corpului uterin 1 54. Cancerul corpului uterin - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie

More information

The Analysis of Currency Exchange Rate Evolution using a Data Mining Technique

The Analysis of Currency Exchange Rate Evolution using a Data Mining Technique Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXIII No. 3/2011 105-112 Economic Sciences Series The Analysis of Currency Exchange Rate Evolution using a Data Mining Technique Mădălina Cărbureanu Petroleum-Gas

More information

Ghid pentru salvarea mail-urilor folosind un client de mail

Ghid pentru salvarea mail-urilor folosind un client de mail Ghid pentru salvarea mail-urilor folosind un client de mail Tutorialul de fata se adreseaza acelora care utilizeaza posta de mail a Universitatii Tehnice folosind unul din urmatoarii clienti de mail: 1.

More information

NUMERICAL ANALYSIS OF COMPOSITE STEEL CONCRETE STRUCTURAL SHEAR WALLS WITH STEEL ENCASED PROFILES

NUMERICAL ANALYSIS OF COMPOSITE STEEL CONCRETE STRUCTURAL SHEAR WALLS WITH STEEL ENCASED PROFILES BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LV (LIX), Fasc. 3, 2009 Secţia CONSTRUCŢII. ĂRHITECTURĂ NUMERICAL ANALYSIS OF COMPOSITE STEEL

More information

privat <office@hotelbeta-cluj.ro> - 0264/450290 Montag, den 01. Februar 2010 um 00:00 Uhr - Aktualisiert Montag, den 05. März 2012 um 10:18 Uhr

privat <office@hotelbeta-cluj.ro> - 0264/450290 Montag, den 01. Februar 2010 um 00:00 Uhr - Aktualisiert Montag, den 05. März 2012 um 10:18 Uhr Hotel Beta 2* Restaurant Hotel Beta Camera Hotel Beta Hostel Beta Type: Hotel Agent Name: privat Address: Str.Giordano-Bruno 1-3 Town: Cluj Postcode: 400243 Phone: 0264/455290 Email and Webadress: office@hotelbeta-cluj.ro,

More information

Queuing Theory and Patient Satisfaction: An Overview of Terminology and Application in Ante- Natal Care Unit

Queuing Theory and Patient Satisfaction: An Overview of Terminology and Application in Ante- Natal Care Unit Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXII No. 1/2010 1-11 Economic Sciences Series Queuing Theory and Patient Satisfaction: An Overview of Terminology and Application in Ante- Natal Care

More information

DIABETUL ZAHARAT TIP 2

DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Coordonatori: Colaboratori: Prof. C. Ionescu-Tîrgovişte Prof. Dr. R. Lichiardopol Dr. Carmen Dobjanschi Dr. Cristian Guja Dr. Mirela Culman Dr. Ovidiu Brădescu Dr. Andrada Bojin DIABETUL ZAHARAT TIP 2

More information

GHID TRATAMENT IN SPONDILITA ANCHILOZANTA

GHID TRATAMENT IN SPONDILITA ANCHILOZANTA GHID TRATAMENT IN SPONDILITA ANCHILOZANTA OBIECTIV: stabilirea unui set de recomandări pentru tratamentul spondilitei anchilozante. Tratamentul spondilitei anchilozante a fost mult timp o provocare pentru

More information

Cutting Systems. Dispozitive de siguranţă pentru gaze tehnice

Cutting Systems. Dispozitive de siguranţă pentru gaze tehnice Dispozitive de siguranţă pentru gaze tehnice Trei variante pentru o siguranţă optimă 2 Contaţi pe siguranţa certificată! Dispozitivele de siguranţă pentru gazele tehnice oferă o protecţie sigură împotriva

More information

RESEARCH ON SOIL CONSOLIDATION USING CONSOLIDATION CELL UNDER CONSTANT RATE OF STRAIN

RESEARCH ON SOIL CONSOLIDATION USING CONSOLIDATION CELL UNDER CONSTANT RATE OF STRAIN BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Uniersitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LX (LXIV), Fasc. 4, 014 Secţia CONSTRUCŢII. ARHITECTURĂ RESEARCH ON SOIL CONSOLIDATION USING CONSOLIDATION

More information

STUDIES ON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS IN RELATION TO YEAR AND SEASON

STUDIES ON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS IN RELATION TO YEAR AND SEASON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS Cercetări Agronomice în Moldova Vol. XLV, No. 3 (151) / 2012 STUDIES ON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS IN RELATION TO YEAR AND SEASON

More information

METHADONE PLASMA LEVELS IN HEROIN ADDICT PATIENTS DURING SUBSTITUTION THERAPY

METHADONE PLASMA LEVELS IN HEROIN ADDICT PATIENTS DURING SUBSTITUTION THERAPY 1202 FARMACIA, 2014, Vol. 62, 6 METHADONE PLASMA LEVELS IN HEROIN ADDICT PATIENTS DURING SUBSTITUTION THERAPY ROBERT DANIEL VASILE 1, DANIELA BACONI 1*, CRISTINA HUDIŢĂ 2, MARIA BÂRCĂ 1, CRISTIAN BĂLĂLĂU

More information

I. Rolul ratelor de dobândă în determinarea cursului de schimb. Paritatea ratelor de dobândă

I. Rolul ratelor de dobândă în determinarea cursului de schimb. Paritatea ratelor de dobândă I. Rolul ratelor de dobândă în determinarea cursului de schimb. Paritatea ratelor de dobândă A. Considerăm că rata dobânzii aferentă unor titluri de stat emise în U.K. este 10% anual. Cursul spot în prezent

More information

EVALUATION OF CALCIUM CONCENTRATION IN SOLUTION - IN VITRO STUDY OF FLUORIDE ACTION ON DENTAL ENAMEL

EVALUATION OF CALCIUM CONCENTRATION IN SOLUTION - IN VITRO STUDY OF FLUORIDE ACTION ON DENTAL ENAMEL THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2004; 12 (3-4): 80-85 EVALUATION OF CALCIUM CONCENTRATION IN SOLUTION - IN VITRO STUDY OF FLUORIDE ACTION ON DENTAL ENAMEL Monica Păruş 1, Şt. Lăcătuşu 1, I. Dănilă 1,

More information

"In vivo" and "in vitro" insecticide efficacy of Nuvan 1000 EC (Novartis Animal Health Inc., Switzerland)

In vivo and in vitro insecticide efficacy of Nuvan 1000 EC (Novartis Animal Health Inc., Switzerland) Scientia Parasitologica, 2001, 1, 47-51 "In vivo" and "in vitro" insecticide efficacy of Nuvan 1000 EC (Novartis Animal Health Inc., Switzerland) COZMA V., LUCA D.*, HALL M.J.R.**, FIł N., RĂDUłIU C.*

More information

COMPENSATION ISSUES IN CASE OF OCCUPATIONAL DISEASES AND ACCIDENTS

COMPENSATION ISSUES IN CASE OF OCCUPATIONAL DISEASES AND ACCIDENTS JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2007; 15: 88-93 COMPENSATION ISSUES IN CASE OF OCCUPATIONAL DISEASES AND ACCIDENTS Laura Grădinariu Associate Teaching Fellow at the Faculty of Economics and Business Administration,

More information

ASPECTE CLINICE ALE EVALUĂRII ŞI RECUPERĂRII MEMBRULUI SUPERIOR SPASTIC LA COPILUL CU PARALIZIE CEREBRALĂ INFANTILĂ

ASPECTE CLINICE ALE EVALUĂRII ŞI RECUPERĂRII MEMBRULUI SUPERIOR SPASTIC LA COPILUL CU PARALIZIE CEREBRALĂ INFANTILĂ UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA ARIA MAJORĂ DE CERCETARE DAM02 DISCIPLINE MEDICALE ARIA SPECIFICĂ DE CERCETARE DASc01 BALNEOFIZIOTERAPIE ASPECTE CLINICE ALE EVALUĂRII ŞI RECUPERĂRII MEMBRULUI

More information

MANUAL DE INSTALARE SI UTILIZARE

MANUAL DE INSTALARE SI UTILIZARE MANUAL DE INSTALARE SI UTILIZARE Sistem de alarma wireless cu apelator telefonic integrat PNI 2700A Pagina 1 Inainte sa conectati sau sa utilizati acest produs, va rugam sa cititi cu atentie aceste instructiuni

More information

CAPITALUL UMAN ŞI INVESTIŢIA ÎN EDUCAŢIE. Le capital humain et l investissement dans l éducation

CAPITALUL UMAN ŞI INVESTIŢIA ÎN EDUCAŢIE. Le capital humain et l investissement dans l éducation ANALELE ŞTIINŢIFICE ALE UNIVERSITĂŢII ALEXANDRU IOAN CUZA DIN IAŞI Tomul LII/LIII Ştiinţe Economice 2005/2006 CAPITALUL UMAN ŞI INVESTIŢIA ÎN EDUCAŢIE MARIA VIORICA BEDRULE-GRIGORUŢĂ Le capital humain

More information

Systemic Osteoporosis Major Complication of Psoriatic Arthritis

Systemic Osteoporosis Major Complication of Psoriatic Arthritis Systemic Osteoporosis Major Complication of Psoriatic Arthritis CAMELIA CIACLI 1, M. COJOCARU 2 1 Vasile Goldis West University, Faculty of Medicine, Arad, Romania 2 Titu Maiorescu University, Faculty

More information

PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE

PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE Adaptat după Ghidul de management al infarctului miocardic al Ministerului Sănătăţii, publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis

More information

Background. Katie Rizvi, Amalia Axinte. Abstract. Rezumat

Background. Katie Rizvi, Amalia Axinte. Abstract. Rezumat Katie Rizvi, Amalia Axinte Little People Association, Romania Abstract The study investigates young Romanian cancer survivors perceptions about their treatment period as well as their lives after end of

More information

PROTOCOALE DE ADMINISTRARE DE DROGURI INTRAVENOASE PE INJECTOMAT

PROTOCOALE DE ADMINISTRARE DE DROGURI INTRAVENOASE PE INJECTOMAT PROTOCOALE DE ADMINISTRARE DE DROGURI INTRAVENOASE PE INJECTOMAT Cosmin Plăvăţ Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara Introducere Pentru obţinerea unei concentraţii constante a unui medicament (mai

More information

Expenses, Risks and Advantages Generated by the Introduction of the Euro Currency

Expenses, Risks and Advantages Generated by the Introduction of the Euro Currency BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LVIII No. 3 /2006 47-52 Seria Ştiinţe Economice Expenses, Risks and Advantages Generated by the Introduction of the Euro Currency Ion Bucur Universitatea

More information

EARLY EXPERIMENTS IN THROMBO-PROPHYLAXIS WITH NEW ORAL ANTICOAGULANTS - RIVAROXABAN

EARLY EXPERIMENTS IN THROMBO-PROPHYLAXIS WITH NEW ORAL ANTICOAGULANTS - RIVAROXABAN Patologie cardiovasculară EARLY EXPERIMENTS IN THROMBO-PROPHYLAXIS WITH NEW ORAL ANTICOAGULANTS - RIVAROXABAN Tiberiu Trusca¹, Olivera Lupescu², Mihail Nagea¹, Cristina Patru¹, Gheorghe Ion Popescu² ¹Orthopedics

More information

69. Cancerul la copil

69. Cancerul la copil 1 69. Cancerul la copil Nefroblastomul Neuroblastomul Retinoblastomul Tumorile cu cellule germinale NEUROBLASTOMUL EPIDEMIOLOGIE Neuroblastomul (NBL), neoplasm embrionar al sistemului nervos periferic

More information

UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMISOARA

UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMISOARA UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMISOARA FACULTATEA DE SOCIOLOGIE SI PSIHOLOGIE, Cu suportul Institutului Roman de Educatie a Adultilor Bvd. V. Parvan, 4, Timisoara tel/ fax: 0256-592167, 592320 sau 592658

More information

NEUROPATIA PERIFERICĂ ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ: ASPECTE CLINICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE Olesea Odainic Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie din RM

NEUROPATIA PERIFERICĂ ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ: ASPECTE CLINICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE Olesea Odainic Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie din RM 40. Witjas T, Kaphan E, Regis J, et al. Effects of chronic subthalamic stimulation on nonmotor fluctuations in Parkinson s disease. Mov Disord 2007;22:1729 1734. 41. Zia S, Cody FW, O Boyle DJ. Discrimination

More information

Analele Universităţii Constantin Brâncuşi din Târgu Jiu, Seria Economie, Nr. 4/2010

Analele Universităţii Constantin Brâncuşi din Târgu Jiu, Seria Economie, Nr. 4/2010 UTILIZAREA METODEI COSTURILOR TINTA IN STABILIREA PRETURILOR Prep univ. drd. Aurelian Ionut CEAUSESCU Universitatea Constantin Brancusi din Targu-Jiu,FSEGA Conf.univ.dr. Cecilia VADUVA Universitatea Constantin

More information

DATA STORAGE METHOD FOR SYSTEMS WITH 8 BIT MICROPROCESSORS OR MICROCONTROLLERS

DATA STORAGE METHOD FOR SYSTEMS WITH 8 BIT MICROPROCESSORS OR MICROCONTROLLERS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 3-4, 200 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE DATA STORAGE METHOD FOR SYSTEMS

More information

TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE

TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE OSTEOCONDROMUL, ASPECTE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT Natalia Spânu, Ion Marin Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF N. Testemiţanu Summary Osteochondroma, the aspects of diagnostic

More information

CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT IN ELDERLY PATIENTS

CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT IN ELDERLY PATIENTS THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2002; 10 (1): 27-33 CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT IN ELDERLY PATIENTS Ioana Dana Alexa, Gina Constantinescu, Larisa Panaghiu, G. Ungureanu Department of Internal Medicine

More information

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ȘI PREVENIRE A INFECȚIILOR DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ȘI PREVENIRE A INFECȚIILOR DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ȘI PREVENIRE A INFECȚIILOR DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE CUPRINS 1. Recomandări de diagnostic în infecția determinată de Clostridium difficile (ICD) 2. Definiții de

More information

LIFE EXPECTANCY IN ROMÂNIA

LIFE EXPECTANCY IN ROMÂNIA JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2008; 16(1-2): 10-23 LIFE EXPECTANCY IN ROMÂNIA Anca Vitcu 1, Luminiţa Vitcu 2, Elena Lungu 3, Adriana Galan 2 1. University Al. I. Cuza, Faculty of Computer Science, Iaşi,

More information

Music therapy - an effective tool for treating depression

Music therapy - an effective tool for treating depression Music therapy - an effective tool for treating depression IOANA CIOCA 1 ABSTRACT: The relationship between music and human body is very complex and incomplete elucidated. Music has a direct effect of relaxation,

More information

Project manager s pocket guide. Ghidul de buzunar al managerului de proiect

Project manager s pocket guide. Ghidul de buzunar al managerului de proiect The Ninth International Conference 159 Project manager s pocket guide Ghidul de buzunar al managerului de proiect Codin CARAGEA OTP Bank, Bucharest, Romania e-mail: codin.caragea@otpbank.ro Gabriela POPA,

More information

EVIDENCE ON E-PRESCRIBING SYSTEMS WORLDWIDE. FIRST ROMANIAN RESULTS.

EVIDENCE ON E-PRESCRIBING SYSTEMS WORLDWIDE. FIRST ROMANIAN RESULTS. FARMACIA, 2013, Vol. 61, 2 353 EVIDENCE ON E-PRESCRIBING SYSTEMS WORLDWIDE. FIRST ROMANIAN RESULTS. DOINA DRĂGĂNESCU 1, DUMITRU LUPULEASA 2, ION-BOGDAN DUMITRESCU 1, CRISTINA ELENA DINU PÂRVU 3 *, DRAGOŞ

More information

Studiu privind influenţa luminilor stroboscopice asupra percepţiei

Studiu privind influenţa luminilor stroboscopice asupra percepţiei Studiu privind influenţa luminilor stroboscopice asupra percepţiei Autori: Cruceanu Victor-Daniel Florea Raluca-Alexandra Matei Andrei-Daniel Mitroi Cristian-Andrei Stefan Madalin-Catalin Ungureanu Vladimir-Teodor

More information

Gabriel Margarit / 2008. www.leacuri.net. Remedii homeopate. 277 de pagini A4. Ver. 2.1 din 19.01.2008

Gabriel Margarit / 2008. www.leacuri.net. Remedii homeopate. 277 de pagini A4. Ver. 2.1 din 19.01.2008 Gabriel Margarit / 2008 www.leacuri.net Remedii homeopate Lista cu afectiuni, alegerea remediilor in functie de simptome Descriptia remediilor cele mai des folosite (materia medica) 277 de pagini A4 Ver.

More information

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT EVALUAREA COMPLEXĂ A INDICELUI DE CALITATE A VIEȚII LA PACIENTUL

More information

THE EFFECTIVENESS OF MILGAMMA N THERAPY IN PATIENTS WITH PERIPHERAL DIABETIC NEUROPATHY

THE EFFECTIVENESS OF MILGAMMA N THERAPY IN PATIENTS WITH PERIPHERAL DIABETIC NEUROPATHY THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2002; 10 (4): 37-42 THE EFFECTIVENESS OF MILGAMMA N THERAPY IN PATIENTS WITH PERIPHERAL DIABETIC NEUROPATHY Ana Stratone 1, Carmen Stratone 1, Roxana Chiruţă 1, F. Filip

More information

Effective and Efficient Tools in Human Resources Management Control

Effective and Efficient Tools in Human Resources Management Control Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXIII No. 3/2011 59 66 Economic Sciences Series Effective and Efficient Tools in Human Resources Management Control Mihaela Dumitrana, Gabriel Radu, Mariana

More information

Quality Assurance Review for Higher Education

Quality Assurance Review for Higher Education for Higher Education The quality of the Romanian International Master s Programs. Liliana Donath Quality Assurance Review, Vol. 3, Nr. 2, Septembrie 2011, p. 147 154 Publicat de: Consiliul Agenþiei Române

More information

Romanian entrepreneurial environment, key aspect in investment decision. Mediul intreprenorial în România, aspect cheie în decizia de investiţii

Romanian entrepreneurial environment, key aspect in investment decision. Mediul intreprenorial în România, aspect cheie în decizia de investiţii 24 The Ninth International Conference Romanian entrepreneurial, key aspect in investment decision Mediul intreprenorial în România, aspect cheie în decizia de investiţii Ciprian NICOLESCU The Bucharest

More information

NOUTĂŢI PRIVIND MODIFICAREA POLITICII CONTABILE REFERITOARE LA METODA DE EVALUARE A ACTIVELOR IMOBILIZATE

NOUTĂŢI PRIVIND MODIFICAREA POLITICII CONTABILE REFERITOARE LA METODA DE EVALUARE A ACTIVELOR IMOBILIZATE NOUTĂŢI PRIVIND MODIFICAREA POLITICII CONTABILE REFERITOARE LA METODA DE EVALUARE A ACTIVELOR IMOBILIZATE Dr. Alexandrina Teodora BORFOAIA Direcţia de Legislaţie şi Reglementări Contabile Ministerul Finanţelor

More information

Manual pentru Instalarea Certificatului Digital Calificat DigiSign

Manual pentru Instalarea Certificatului Digital Calificat DigiSign Manual pentru Instalarea Certificatului Digital Calificat DigiSign Versiunea 3.0 În vederea folosirii corespunzătoare a certificatului digital calificat emis de DigiSign, vă rugăm să urmați instrucțiunile

More information

DESIGNING A DRIP IRRIGATION SYSTEM USING HYDROCALC IRRIGATION PLANNING PROIECTAREA UNUI SISTEM DE IRIGAŢII PRIN PICURARE UTILIZÂND PROGRAMUL HYDROCALC

DESIGNING A DRIP IRRIGATION SYSTEM USING HYDROCALC IRRIGATION PLANNING PROIECTAREA UNUI SISTEM DE IRIGAŢII PRIN PICURARE UTILIZÂND PROGRAMUL HYDROCALC DESIGNING A DRIP IRRIGATION SYSTEM USING HYDROCALC IRRIGATION PLANNING PROIECTAREA UNUI SISTEM DE IRIGAŢII PRIN PICURARE UTILIZÂND PROGRAMUL HYDROCALC Abstract: The competitive demand of available water

More information

Instalarea MetaTrader Data Center

Instalarea MetaTrader Data Center Instalarea MetaTrader Data Center Introducere Una dintre tehnologiile inovative ale MetaQuotes Software Corp. este un server-proxy special pentru terminalele client denumit MetaTrader Data Center. Acest

More information

Applying TwoStep Cluster Analysis for Identifying Bank Customers Profile

Applying TwoStep Cluster Analysis for Identifying Bank Customers Profile BULETINUL UniversităŃii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LXII No. 3/00 66-75 Seria ŞtiinŃe Economice Applying TwoStep Cluster Analysis for Identifying Bank Customers Profile Daniela Şchiopu Petroleum-Gas

More information

ANOMALII ALE DENTAŢIEI PERMANENTE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢII DIN JUDEŢUL BIHOR

ANOMALII ALE DENTAŢIEI PERMANENTE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢII DIN JUDEŢUL BIHOR TEZA DE DOCTORAT ANOMALII ALE DENTAŢIEI PERMANENTE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢII DIN JUDEŢUL BIHOR Conducător ştiinţific: Prof.univ. Dr. RADU SPINEANU Doctorand: IŞTOC (ŢENŢ) ADRIANA ORADEA 2014 CUPRINSUL

More information

SOFTWARE RELIABILITY PREDICTION MODEL USING RAYLEIGH FUNCTION

SOFTWARE RELIABILITY PREDICTION MODEL USING RAYLEIGH FUNCTION U.P.B. Sci. Bull., Series C, Vol. 73, Iss. 4, 2011 ISSN 1454-234x SOFTWARE RELIABILITY PREDICTION MODEL USING RAYLEIGH FUNCTION Ana Maria VLADU 1 Predicţia fiabilităţii produselor software poate determina

More information

THE PERFORMANCES OF CHILDREN WITH ADHD OBTAINED ON NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF DEVELOPMENT (NEPSY) PILOT STUDY

THE PERFORMANCES OF CHILDREN WITH ADHD OBTAINED ON NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF DEVELOPMENT (NEPSY) PILOT STUDY THE PERFORMANCES OF CHILDREN WITH ADHD OBTAINED ON NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF DEVELOPMENT (NEPSY) PILOT STUDY MARIANA DODAN 1, BOGDAN BUDISTEANU 2, CORINA CIOBANU 2, ALINA PROCA 3, RALUCA COSTINESCU

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT CORELAŢII ENDOSCOPICE ŞI IMUNOHISTOCHIMICE ÎN CANCERUL COLO-RECTAL Conducător de doctorat: Prof. univ. dr.

More information

DERMATOGLYPHICS IN INSULIN DEPENDENT DIABETES OR DIABETES MELLITUS TYPE 1 (T1DM)

DERMATOGLYPHICS IN INSULIN DEPENDENT DIABETES OR DIABETES MELLITUS TYPE 1 (T1DM) THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2005; 13 (1-2): 43-53 DERMATOGLYPHICS IN INSULIN DEPENDENT DIABETES OR DIABETES MELLITUS TYPE 1 (T1DM) Ana Ţarcă 1, Elena Tuluc 2 1. Iaşi Branch of the Romanian Academy

More information

Abdolhamid Arbabi, Vali Mehdinezhad University of Sistan and Baluchestan Zahedan, Faculty of Education and Psychology, Iran

Abdolhamid Arbabi, Vali Mehdinezhad University of Sistan and Baluchestan Zahedan, Faculty of Education and Psychology, Iran Palestrica of the third millennium Civilization and Sport Vol. 16, no. 2, April-June 2015, 125 131 The relationship between the school principals collaborative leadership style and teachers self-efficacy

More information

Thyroid and parathyroid ultrasound

Thyroid and parathyroid ultrasound Beginner corner Medical Ultrasonography 2011, Vol. 13, no. 1, 80-84 Thyroid and parathyroid ultrasound Cristina Ghervan Endocrinology Department, University of Medicine and Pharmacy Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca,

More information

THE RISK ASSESMENT IN OCCUPATIONAL EXPOSURE TO ASBESTOS DUSTS THROUGH SPUTUM CYTOLOGIC EXAMINATION

THE RISK ASSESMENT IN OCCUPATIONAL EXPOSURE TO ASBESTOS DUSTS THROUGH SPUTUM CYTOLOGIC EXAMINATION JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2008; 16(3-4): 46-53 THE RISK ASSESMENT IN OCCUPATIONAL EXPOSURE TO ASBESTOS DUSTS THROUGH SPUTUM CYTOLOGIC EXAMINATION Doina Havârneanu, Irina Alexandrescu, Doina Popa Department

More information

PSORIASIS THE RELATIONSHIP BETWEEN NAIL CHANGES, THE EVOLUTION AND THE CLINICAL FORM OF THE DISEASE

PSORIASIS THE RELATIONSHIP BETWEEN NAIL CHANGES, THE EVOLUTION AND THE CLINICAL FORM OF THE DISEASE STUDII CLINICE ªI EXPERIMENTALE PSORIASIS THE RELATIONSHIP BETWEEN NAIL CHANGES, THE EVOLUTION AND THE CLINICAL FORM OF THE DISEASE MARIA ROTARU*, FLORINA POPA**, GABRIELA IANCU* Sibiu Summary Psoriatic

More information

Seminar 2. Diagrama SIPOC. Harta proceselor. Studiu de caz pentru un ansamblu de procese. Scop. Durată. Obiective CUPRINS. A. Diagrama SIPOC pag.

Seminar 2. Diagrama SIPOC. Harta proceselor. Studiu de caz pentru un ansamblu de procese. Scop. Durată. Obiective CUPRINS. A. Diagrama SIPOC pag. Seminar 2 Diagrama SIPOC. Harta proceselor. Studiu de caz pentru un ansamblu de procese Scop - Realizarea de către studenți a diagramei SIPOC și a hărții proceselor (HP) pentru o companie Durată Obiective

More information

Management of spinal cord compression

Management of spinal cord compression Management of spinal cord compression (SUMMARY) Main points a) On diagnosis, all patients should receive dexamethasone 10mg IV one dose, then 4mg every 6h. then switched to oral dose and tapered as tolerated

More information

Online stock trading platform

Online stock trading platform Revista Informatica Economică, nr.4 (40)/2006 77 Online stock trading platform Prof.dr. Ion LUNGU, prep. Vlad DIACONIŢA, asist. Adela BÂRA Catedra de Informatică Economică, A.S.E. Bucureşti The Internet

More information

SMALL CELL LUNG CANCER

SMALL CELL LUNG CANCER Protocol for Planning and Treatment The process to be followed in the management of: SMALL CELL LUNG CANCER Patient information given at each stage following agreed information pathway 1. DIAGNOSIS New

More information

PROFILUL CARCINOMATOZELOR PERITONEALE ÎN ADENOCARCINOAMELE PANCREATICE

PROFILUL CARCINOMATOZELOR PERITONEALE ÎN ADENOCARCINOAMELE PANCREATICE PROFILUL CARCINOMATOZELOR PERITONEALE ÎN ADENOCARCINOAMELE PANCREATICE R.C. Tiutiuca, Iuliana Tiutiuca Spitalul Clinic Militar de Urgenţă Iaşi Dr. I. Czihac PERITONEAL CARCINOSIS PROFILE IN PANCREATIC

More information

Controlul aplicaţiilor ce funcţionează pe sisteme Windows prin intermediul dispozitivelor Android

Controlul aplicaţiilor ce funcţionează pe sisteme Windows prin intermediul dispozitivelor Android Revista Română de Interacţiune Om-Calculator 5 (3) 2012, 81-96 MatrixRom Controlul aplicaţiilor ce funcţionează pe sisteme Windows prin intermediul dispozitivelor Android Cristina Şerban, Irina Grosu,

More information

A Practical Implementation of a Data Mining Technique

A Practical Implementation of a Data Mining Technique BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LIX No. 1/2007 51-56 Seria Matematică - Informatică - Fizică A Practical Implementation of a Data Mining Technique Elia Petre Universitatea Petrol-Gaze

More information

Manual pentru Instalarea Certificatului Digital Calificat DigiSign

Manual pentru Instalarea Certificatului Digital Calificat DigiSign Manual pentru Instalarea Certificatului Digital Calificat DigiSign Versiunea 2.1 În vederea folosirii corespunzătoare a certificatului digital calificat emis de DigiSign, vă rugăm să urmați instrucțiunile

More information

Dementa cauze si diagnostic. Prof. dr. Cristian Dinu Popescu

Dementa cauze si diagnostic. Prof. dr. Cristian Dinu Popescu Dementa cauze si diagnostic Prof. dr. Cristian Dinu Popescu Dementa Sindrom clinic caracterizat prin pierderea/declinul progresiv al unor functii intelectuale in comparatie cu un nivel anterior, in absenta

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Gr. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT PARALIZIA CEREBRALĂ PATOLOGII ASOCIATE

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Gr. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT PARALIZIA CEREBRALĂ PATOLOGII ASOCIATE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Gr. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT PARALIZIA CEREBRALĂ PATOLOGII ASOCIATE Doctorand, Ioana Grigore Conducător ştiinţific, Prof. Dr. MARIN BURLEA

More information

Property Management pentru NPL-uri

Property Management pentru NPL-uri Property Management pentru NPL-uri (REO Management) Valentin Ilie Coldwell Banker Affiliates of Romania Agenda 1. REO Overview 2. Statement of understanding and needs 3. Delivery structure 4. Integrated

More information

şi antioxidanţi după terapia topică cu fenitoină şi respectiv fotochimioterapia locală în vitiligo

şi antioxidanţi după terapia topică cu fenitoină şi respectiv fotochimioterapia locală în vitiligo Evaluarea comparativă a markerilor prooxidanţi şi antioxidanţi după terapia topică cu fenitoină şi respectiv fotochimioterapia locală în vitiligo Daniela Porojan 1, Nicoleta Decea 2, Rodica Cosgarea 1

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T.POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T.POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T.POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT Coordonator ştiinţific: Prof. univ. dr. Mihai Pricop Doctorand: Dr. Mihalcea Dan- Nicolae 2009 1 UNIVERSITATEA

More information

COGNITIVE DISORDERS IN FEMALE ALCOHOLIC PATIENTS

COGNITIVE DISORDERS IN FEMALE ALCOHOLIC PATIENTS COGNITIVE DISORDERS IN FEMALE ALCOHOLIC PATIENTS Ioana Crăciun 1, Ioana Micluţia 2, Codruţa Popescu 3, Rodica Macrea 4 Abstract: Background: Different cognitive dysfunctions (on attentional, executive

More information

METODE MODERNE DE IDENTIFICARE A RISCURILOR ÎN MANAGEMENTUL RISCULUI

METODE MODERNE DE IDENTIFICARE A RISCURILOR ÎN MANAGEMENTUL RISCULUI METODE MODERNE DE IDENTIFICARE A RISCURILOR ÎN MANAGEMENTUL RISCULUI Asist. univ. drd. Laura Elly Novac, Prof. univ. dr. Petre Brezeanu, Academia de Studii Economice Bucureşti Abstract. The process of

More information

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Fracturile pilonului tibial tendințe actuale de tratament UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

More information