5. Endomeetriumi tsüklilised muutused. Endomeetriumi patoloogia

Transcription

1 Günekoloogiline patoloogia 5. Endomeetriumi tsüklilised muutused. Endomeetriumi patoloogia Ave Minajeva

2 Endomeetriumi proove võetakse küreti abil või otsese biopsia teel. Fraktsioneeritud küreti-proov: eraldi proovid endomeetriumist ja emakakaelakanalist (esmalt kaelast, et vältida kontaminatsiooni)

3 Biopsia: hindamaks viljatuse või amenorröa põhjusi Patoloogile abistav kliiniline informatsioon: patsiendi vanus, mentruatsioonitsükli tüüp, käimasoleva tsükli päev, hormoonravi, põhiline kaebus, kliinilse leiu lühikirjeldus.

4 Endomeetrium=emaka limaskest: näärmed ja strooma. Pindmine funktsionaalkiht, kus toimuvad perioodilised muutused; sügavam basaalkiht, mille arvel limaskest regenereerub.

5 Endomeetriumi tsüklilised muutused Endomeetrimi ajalise vanuse määramiseks tuleks uurida pindmist osa. Vanus määratakse kõige kaugemale arenenud piirkonna järgi. Biopsia peaks pärinema kõrgemalt kui istmus; biopsias peaks olema funktsionaalne kiht, kuna basaalkiht ei tee progesteroonist sõltuvaid muutusi kaasa. Kui soovite, et patoloog hindaks täpsemalt endomeetriumi vastavust tsüklile, KIRJUTAGE SEE SAATEKIRJALE! Rutiinselt patoloog vastab ainult, millises faasis, sest täpne päevade hindamine ebatäpne. Raseke hinnata patsientidel, kellel IUD või hormoonravi või endomeetrium ebaühtlase paksusega.

6

7 Proliferatiivne faas Pikkus varieerub päeva, ideaalne =14 päeva; Näärmed muutuvad väänlevaks, kuna epiteel prolifereerub östrogeenide mõjul Varajane proliferatiivne faas (4.-7. päev): pinnaepiteel õhuke, näärmed sirged, strooma kompaktne, mitootiline aktiivsus minimaalne, suured tuumad Keskmine proliferatiivne faas ( päev): pinnaepiteel kolumnaarne näärmed pikemad ja kaarjad, rohkem mitoose, stroomas mitoose ja paiguti strooma turset. Hiline proliferatiivne faas ( päev): pinnaepiteel laineline, näärmed väänilised, rohkete mitoosidega ja pseudostratifiteeritud (epiteel näib mitmekihilisena); tihe strooma, subnukleaarseid vakuoole <50% näärmetest Ovulatsioon: subnukleaarseid vakuoole >50% näärmetest=ovulatsiooni tunnus (funktsionaalkihis!). Et välistada anovulatoorset tsüklit, tuleb võtta biopsia 2 päeva enne menstruatsiooni.

8 A. Varane menstruatsioonijärgne, B. proliferatiivne faas, C. Sekretoorne faas

9 Varajane proliferatiivne faas (4.-7. päev): pinnaepiteel õhuke, näärmed sirged, strooma kompaktne, mitootiline aktiivsus minimaalne, suured tuumad. Mitoosid

10 Proliferatiivne faas ( päev): pinnaepiteel kolumnaarne näärmed pikemad ja kaarjad või väänilised, rohkem mitoose, stroomas mitoose ja paiguti strooma turset.

11 Hiline proliferatiivne faas ( päev): pinnaepiteel laineline, näärmed väänilised, rohkete mitoosidega ja pseudostratifiteeritud (epiteel näib mitmekihilisena); tihe strooma, subnukleaarseid vakuoole <50% näärmetest

12 Sekretoorne/kollaskeha faas Tavaliselt 14. päev, kuid võib varieeruda! Progesterooni sekretsioon inhibeerib endomeetriumi proliferatsiooni ja käivitab sekretsiooni. Märkus: sekreedi leidumine näärmetes EI OLE spetsiifiline ainult sekretsioonifaasile, vaid seda esineb ka hüperplaasia ja kartsinoomi puhul!

13 Sekretoorne/kollaskeha faas 15. päev: morfoloogiliselt (interval endometrium); hilis-proliferatiivne faas Kui näha ainult hajusalt subnukleaarseid vakuoole, siis see EI OLE ovuloatsiooni spetsiifiline näitaja (peaks olema 50%). Varane sekretoorne endomeetrium. Rohkelt subnukleaarseid vakuoole=2.postovulatoorne päev

14 päev: klaveriklahvid 16. päev subnukleaarselt 17. päev vakuoolid liiguvad tuumade tasemele

15 18. päev: vakuoolid rakkude luminaalsel poolel, väiksema suurusega. Tuumad rohkem rakupõhimiku pool 19. päev: algab intraluminaalne sekretsioon päev: maksimaalne sekretsioon Sekreedivakuoolid supranukleaarselt ja osaliselt sekreet valendikus

16 Sekretoorne endomeetrium: näärmete valendikes rohke sekreet

17 Mikropreparaat Gy 21. Normaalne hilises proliferatiivses faasis endomeetrium (üleminek sekretsioonifaasi) Emaka ristilõige. Lõigu keskele jääb emakaõõs, mida vooderdab ebdomeetrium. On hästi eristatavad endomeetriumi tihedama stroomaga basaalne kiht ja kohevam pindmine funktsionaalne kiht.

18 Mikropreparaat Gy 21. Normaalne hilises proliferatiivses faasis endomeetrium (üleminek sekretsioonifaasi) Näärmed enamjaolt sirged, mõned ka juba väänilised. Proliferatsioonifaasi lõpule on iseloomulik, et epiteelirakud näärmetes paiknevad mitmerealiselt. Mitoose on ükikuid.

19 Mikropreparaat Gy 21. Normaalne hilises proliferatiivses faasis endomeetrium (üleminek sekretsioonifaasi) Sekretsioonifaasi peatsest algusest annavad tunnistust üksikutes näärmetes epiteelirakkudes tekkivad subnukleaarsed vakuoolid, kuid nende hulk on veel alla 50%. Strooma on tihe, paiguti turseline. Leid sobib proliferatiivse faasi lõpule ( päev). Subnukleaarsed vakuoolid

20 Mikropreparaat Gy 22. Normaalne sekretoorses faasis endomeetrium. Endomeetriumi kaabe. Värving Van Giesoni järgi. Näärmed on väänlevad, sakilised. Strooma on valdavalt kohev, turseline.

21 Mikropreparaat Gy 22. Normaalne sekretoorses faasis endomeetrium. Näärmed on väänlevad, sakilised, epiteelirakkudes paiknevad sekreedivakuoolid luminaalsel poolel.

22 22. päev: maksimaalne strooma turse, parim aeg implantatasiooniks ( day 22, I'm ready for you )

23 22. päev: maksimaalne strooma turse, parim aeg implantatasiooniks ( day 22, I'm ready for you ) Coloured Scanning Electron Micrograph (SEM)

24 23. päev: prominentsed spiraal-arterioolid: paksu seinaga, väänlevad, endoteeli proliferatsioon. 24. päev: arterioolide ümber (perivaskulaarselt) algab predetsiduaalne reaktsioon (strooma-rakkude hüpertroofia, nende tsütoplasma muutub eosinofiilsemaks; näärmed muutuvad hambuliseks ja hästi väänilisteks. Paksuseinalised arterioolid, mille ümber strooma detsiduaalne rk.

25 Endomeetriumi detsiduaalne reaktsioon

26 25. päev: predetsiduaalne rk algab ka endomeetriumi pindmises kihis 26. päev. Kogu strooma laatuv predetsiduaalne muutus; stroomas näha diffuuselt granulotsüüte ja lümfotsüüte Spiraalarteid, strooma suured predetsiduaalse muutusega rakud, granulotsüüdid

27 27. päev: stroomas rohkelt granulotsüüte, paiksed nekroosikolded ja hemorraagiad. 28. päev: ulatuslikud nekroosid ja hemorraagiad irdumine (näärmete ja strooma lagunemine). Epiteeli basaalkihis tuumade laguprodukte, strooma kokkulangemine, kohati süntsütiaalsed muutused, veresoonte valendikes fibriinitrombid, stroomas rohkelt granulotsüüte.

28 Menstruatsiooni-endomeetriumis oht püstitada valediagnoose! Irduvas endomeetriumis võivad näärmete kokkulangedes tuumad paista mitmerealiselt ja basaalmembraanist irduvana ( shedding )!

29 Märkus: irduvas endomeetriumis võivad näärmete kokkulangedes tuumad paista mitmerealiselt ja basaalmembraanist irduvana ( shedding ) ja meenutada lameepiteeli-mitte segi ajada pahaloomulise protsessiga!

30 Menstruaalne atüpism

31 Menstruatsiooni ajal lagunev strooma võib moodustada rakkude pallikesi, mida ekslikult võidakse diagnoosida kui endomeetriumi kartsinoomi või sarkoomi.

32 Lümfotsüütide kogumid endomeetriumis menstruatsiooni ajal on normaalne leid. MITTE diagnoosida endometriiti!

33 Perimenopausis naisel ebaühtlane/tükati epiteeli irdumine koos verefooniga viitab anovulatoorsele tsüklile. Endomeetriumi kude veresoonte valendikus EI OLE viide pahaloomulisusele.

34 Kollaskehapuudulikkus Progesterooni mitteküllaldaselt Viljatus, spontaansed abordid Ovulatsiooni järgselt endomeetriumi histoloogiline küpsemine hilineb 2-3 päeva Kliiniliselt loetakse oluliseks, kui esineb 2 järjestikuse tsükli jooksul Küstav diagnoos, kuna kollaskehafaasis esineb rohkelt individuaalseid erinevusi/kõikumisi.

35 Mikro: ebaküps endomeetrium või proliferatiivse aktiivsuse jätkumine pärast ovulatsiooni; võib olla mitte-sünkroonne endomeetrium: näärmete ja strooma areng/küpsemine erineb vähemalt 2-3 päeva

36 Eksogeenselt manustatavad hormoonid Suukaudsed kontratseptiivid Väikestes annustes östrogeen ja progesteroon KIRJUTA SAATEKIRJALE! Mikro: peamiselt progesterooni sisaldavad ravimid endomeetriumi näärmete proliferatsioon pidurdunud: näärmed väikesed, sirged, inaktiivsed, mitoosid puuduvad, sekretsiooni ei teki; tsütoplasmas võib näha ebaühtlaselt paiknevaid vakuoole (pseudosekretsioon); rakkude tsütoplasma võib olla tihe, eosinofiilne.

37 Mikro2: Strooma algul turseline, hiljem detsidulaasete muutustega ja granulots infiltraadiga; Olenevalt ravis kasut hormoonist veresooned võivad olla õhukese seinaga, hiljem (23. päeval) dilateeruvad, puuduvad spiraalarteritele omased muutused (paksuseinalised, väänlevad); võimalik endotservikaalne mikroglandulaarne hüperplaasia ja lamerakuline metaplaasia. Pikaaegne hormoonide kasutamine: kaovad tsütoplasma eosinofiilsus; näärmete ja strooma atroofia Patoloogidele huvitavat lisalugemist:

38 Progesterooni kasutamine raviannuses endomeetriumi hüperplaasia raviks toime: väikesed inaktiivsed näärmed, hüperplastiline trooma ja paksenenud veresooned.

39 Patoloogidele huvitavat lisalugemist: Atroofiline endomeetriumi epiteel, strooma detsiduaalne reaktsioon, õhukesed laienenud veresooned

40 Anovulatsioon on viljatuse põhjuseks 20%. Ovulatsiooni induktsioon-ravi kiirendab endomeetriumi küpsemist, võib tekkida sünkroonsuse häire: strooma areng näärmetest ees: näärmed varases sekretsioonifaasis (vastab päevale), strooma turseline, detsiduaalne, spiraalarterioolidega (vastab päevale). Näärmetes subnukleaarne vakuolistasioon Strooma turseline, spiraalarterioolid

41 PCOD patsientidel võib ovulatsiooni induktsioon-ravi käigus endomeetriumi hüperplaasia, sh isegi atüüpiline näärmeline hüperplaasia, kribriformsete struktuuride teke ja isegi endometrioidne adenokartsinoom. Kribriformsed struktuurid kõrgelt dif adenokartsinoomi kolle

42 Ovulatsiooni induktsioonravi PCOD patsiendil, kelle oli endomeetriumi kompleksne atüüpiline hüperplaasia, viljatus. Patsient vilastus, kui toimus spontaanne abort. Endomeeriumis koorionihatud ja paikselt kõrgelt dif adenokartsinoom Koorionihatud

43 Hormoonasendusravi 56-a postmenopausis naisel: 4 aastat ainult östrogeenidega. Endomeetriumi kompleksne glandulaarne hüperplaasia+ lamerakulise metaplaasia kolded

44 Näärmes sõlmeline moodustis koldelise lamerakulise metaplaasia rakkudest ( squamoid morule)

45 Hormoonasendusravi 59-a postmenopausis naisel östrogeen/progesteroon kombineeritud prepraadiga. Endomeetriumis vaheldumisi sekretoorsete ja paiguti hüperplastiliste muutustega näärmed.

46 Endomeetriumi ealised muutused Seniilne atroofia: endomeetrium õhuke, näärmed indiferentsed, võivad olla tsüstiliselt laienenud. Endomeetriumi tsüstiline atroofia

47 Mikropreparaat Gy 23. Endomeetriumi seniilne (tsüstiline) atroofia. Preparaat on valmistatud emaka tubaarsest nurgast, mille tõttu endomeetrium moodustab kolmnurga kuju. Atroofiline endomeetrium on õhuke, koosneb peamiselt tihedama stroomaga basaalsest kihist. Funktsionaalne kiht (hõredama stroomaga) on väga õhuke, näärmed on tsüstilselt laineneud ning neis puuduvad tsüklilisele endomeetriumile iseloomulikud tunnused: näärmete epiteel on kuubiline või lamenenud, eosinofiilne, mitoose on väga üksikuid, puudvad ka sekreedivakuoolid. Müomeetriumis on üksik väike leiomüoomi sõlm läbimõõduga 0,5 cm.

48 Mikropreparaat Gy 23. Endomeetriumi seniilne (tsüstiline) atroofia. Endomeetriumi näärmed tsüstiliselt laienenud, epiteel lamenenud, indiferentne Endomeetriumi basaalne kiht

49

50 Endomeetriumi põletikud Normaalselt peaks emakakael olema adekvaatseks infektiooni leviku barjääriks Äge endometriit Enamasti sünnituse, abordi- või instrumentaalse mainipulatsiooni järgne. Hitso: mikroabstessid, näärmete infiltratioon ja destruktioon neutrofiilide poolt.

51 Krooniline endometriit Vaagnapiirkonna põletikulised haigused, sünnitusjärgne, abordijärgne (kudede retensioonist). IUD, bakteriaalne vaginoos.!!! Lümfoidfolliikulid on normaalne leid endomeetriumi funktsionaalses kihis ega tähenda üksi kroonilist endometriiti! Mikro: enamasti krooniline äge põletik: strooma turse, koldeliselt endomeetriumi lagunemine/nekroos ja neutrofiilise infiltratsioon, näärmetes võivad olla nõrgad proliferatiivsed muutused. Iseloomulikud on plasmarakud, histiotsüüdid, lümfotsüüdid ja lümfoidfollikulid DD: hüperplaasia

52 Mikropreparaat Gy 24. Krooniline aktiivne endometriit ja endotservitsiit. Aktinomükoos Väljavõte patohistoloogilisest vastusest. Histoloogiliselt uuritavana kahte kassetti sisestatud verehüüvete rikas emakaõõne kaapematerjal. Alusklaasil leiduvad rohke lümfoplasmatsütaarse granulotsüütide sisaldusega põletikuinfiltraadi poolt infiltreeritud endomeetriumikoe fragmendid ja emakakaela limaskesta fragmendid ning Actinomycesmikroorganismide kolooniaid. Krooniline aktiivne endometriit ja endotservitsiit ning Actinomyces-infektsioon. Maliigsust ei tähelda.

53 Mikropreparaat Gy 24. Krooniline aktiivne endometriit ja endotservitsiit. Aktinomükoos Ülesanne 1. Leia preparaadist emakakaelast pärinev materjal. Mille alusel otsutad, et see on emakaelalt? Ülesanne 2. Leida Actinomyces e kogumikud/ druusid.

54 Mikropreparaat Gy 24. Krooniline aktiivne endometriit ja endotservitsiit. Aktinomükoos Actinomyces e druusid.

55 Mikropreparaat Gy 24. Krooniline aktiivne endometriit ja endotservitsiit. Aktinomükoos Emakakaela mitmekihiline lameepiteel

56 Mikropreparaat Gy 24. Krooniline aktiivne endometriit ja endotservitsiit. Aktinomükoos Osaliselt nekrotiseerunud endomeetriumi näärmed, rohke põletikuline infiltraat: granulotsüüüdid, lümfotsüüdid, plasmarakud

57 Mikropreparaat Gy 25. Krooniline akriivne endometriit. Endomtritis chronica activa. Väljavõte patohistoloogilisest vastusest. Uuringuks saadud mõõdukas kaapematerjal emakaõõnest, kus histoloogiliselt valdavalt näha leukotsüütidest koosnev detriit vahelduvalt eosinofiilse lima ja verehüüvetega. Endomeetriumi koetükid stroomaga, näärmed siin ebakorrapärase asetsusega tähtjad, valendikus põletikuline sekreet ning põletikurakud nähtavad ka lameepiteelis. Endomeetriumi stroomas väga rohkelt plasmarakke, leukotsüüdid näärmeepiteelis, näärmete ümber, veresoonte valendikes ning mädast sekreeti moodustavad koe saarekeste ümber.

58 Mikropreparaat Gy 25. Krooniline akriivne endometriit. Endomtritis chronica activa. Endomeetriumi näärmed ja strooma. Stroomas väga rohkelt plasmarakke, leukotsüüdid näärmeepiteelis, näärmete ümber, veresoonte valendikes ning mädast sekreeti moodustavad koe saarekeste ümber.

59

60 Adenomüoos Endomeetriumi näärmete paiknemine sügaval müomeetriumis Kliiniliselt: menorraagia, vaagnapiirkonna valud mentruats ajal, harva ruptuur raseduse ajal. Leidub 15% emakatest Võib olla seotud hüperplaasia või kartsinoomiga DD: endomeetriumi stromaalne sarkoom (puuduvad näärmelised struktuurid, müomeetriumi invasioon pikkade väätidena, puudub lihaskoe hüpertroofia)

61 Adenomüoos. Müomeetrium paksenenud, spongioosne (sisaldab rohkelt väikesi tsüste). Näha ka üks väike müoomisõlm vasakul

62 Mikro: endomeertiumi näärmed ja strooma kolletena sügaval müomeetriumis (kaugus vähemalt 1 LPF endomeetriumi alumisest piirist). Kolde ümber sageli silelihaskoe hüpetroofia. Enamasti proliferatiivne, ainult 25% teeb kaasa sekretoorsed muutused.

63 Mikropreparaat Gy 26. Adenomüoos. Adenomyosis. Üleasnne: Kuidas iseloomustad endomeetriumi? Umbes ¼ müomeetriumi paksusest paiknevad lihaskoes endomeetriumi strooma alad, milles leidub ka üksikuid endomeetriumi näärmeid (adenomüoosi kolle). Näärmete ehitus adenomüüsi koldes on sarnane ülejäänud endomeetriumiga: tsütoplasma eosinofiilne, tuumad üherealiselt basaalselt, puudub sektretsioon.

64 Mikropreparaat Gy 26. Adenomüoos. Adenomyosis. Adenomüoosi kolle müomeetrium

65 Endometrioos Endometrioos on endomeetriumi näärmete ja strooma paiknemine väljaspool emakakeha. vaagnapiirkonna põletikud viljatus valu

66 Endometrioos Sagedasemad paikmed: Munasari Douglase õõs Vaagna pk peritoneum Võib ka haarata: Emaka serooskesta, Emakakaela, vulvat, tuppe, kusepõit, peen- ja jämesoolt. Väljaspool kõhuõõnt väga harva.

67

68 Endomeetriumi hüperplaasia Ebaühtlase suuruse ja kujuga endomeetriumi näärmete vohang, kusjuures näärmete/strooma suhe on suurem kui normaalses proliferatiivses endomeetriumis. - Enamasti perimenopausis - Enamasti endometrioidse kartsinoomi eelkäija (eriti nooremas eas ja kõrgelt dif adenokartsinoomide puhul). Enamik hüperplaasiaid EI arene vähiks! Kartsinoomiks arenemise risk on kõrgem komplekse ja atüüpilise hüperplaasia puhul. Varieeruvus patoloogide vahel väga suur. Eriti raske diagnoosida hormoonasendusravi puhul. Sageli hüperdiagnostikat.

69 Endomeetriumi hüperplaasia põhjused: Pikaaegne östrogeenide mõju koos vähenenud progesterooni aktiivsusega (enamasti menopausi lähedasel ajal või anovulatoorsete tsüklite puhul, munasarjahaigused (polütsüstilised munasarjad), hormoonaktiivne granuloosrakkkasvaja, MS stromaalne hüperplaasia, östrogeen-asendusravi ilma progesterooni tasakaalustuseta.

70 Makro: Emakaõõnes näha lopsakas, voltidena vohav hüperplastiline endomeetrium.

71 Endomeetriumi hüperplaasia üldine mikro: 1.Enamasti difuusne 2.2. Näärmete ja strooma suhe alla 3:1 (s.t. strooma moodustab 1/3 koe mahust); 3. Näärmete kuju ja suurus ebaühtlane 4. Endomeetrium enamasti prolifereeruv, rakud paiknevad mitmes reas (pseudostratifikatsioon või stratifikatsioon), mitoosid. Võivad kaasneda sekretoorsed muutused (juhul kui pt saab progesterooni) Sageli metaplaasiat: lamerakulist, tsiliaarset mutsinooset DD: polüübid, endometriit, artefaktid, metaplaasia, normaalne endomeetrium

72 Endomeetriumi hüperplaasia FIGO/WHO klassifikatsioon Hüperplaasia (ilma atüpismita) Lihtne Kompleksne Atüüpiline hüperpaasia Lihtne Kompleksne Lihtne/kompeksne: sõltub strooma hulgast näärmete vahel, olenemata atüpismi astmest.

73 Endomeetriumi lihtne (tsütiline) hüperplaasia (Simple hyperplasia) Sageli tsüstilise atroofia foonil Enamasti atüpism puudub Mikro: näärmete ja strooma mahu suurenemine nii, et näärmete vahele jääb suurel hulgal stroomat; näärmed enamasti ümarad/tubulaarsed, võivad olla ebaühtlase suurusega või tsüstiliselt laienenud; vooderdav epiteel võib olla paiguti kihistunud (kuid tuumad siiski orienteeritud basaalmembraani suunas); vähesel määral mitoose (vähem kui proliferatiivses endomeetriumis); strooma rakurohke, mitoosidega, veresooned ühtlaselt paiknevad ja sein ühetaolise paksusega (meenutavada spiraalarterioole).

74 Mikropreparaat Gy 27 (Ü3). Endomeetriumi lihtne näärmeline (glandulaarne) hüperplaasia. Endnomeetriumi näärmed ja strooma hüperplastilised, kuid näärmete vahele jääb suurel hulgal stroomat. Näärmed ümarad/tubulaarsed, osa tsüstiliselt laienenud; vooderdav epiteel paiguti kihistunud, kuid rakkude tuumad ühtlased, ovaalsed ja orienteeritud basaalmembraani suunas). Leidub mõõdukalt mitoose. Strooma on rakurohke, mitoosidega, veresooned ühtlaselt paiknevad ja arterioolide sein ühetaolise paksusega (meenutavada spiraalarterioole).

75 Mikropreparaat Gy 27 (Ü3). Endomeetriumi lihtne näärmeline (glandulaarne) hüperplaasia. Näärmete vahele jääb suurel hulgal stroomat.

76 Lihtne hüperplaasia: näärmed paiknevad ebaühtlaselt, kuid on üksteisest eraldatud rohke stroomaga (samuti hüperplastiline, sageli fibrootiline). Näärmed ümarad või tubulaarsed, osa tsüstiliselt laienenud, sissesopistusi väga vähe.

77 Silverberg 2000: lk. 311 lõigu algul viga! This fibrotic stroma is markedly different from that of a simple hyperplasia (endometrial polyp), as are the typically dilated, thickwalled blood vessels different from the small, spiral arteriole-like vessels of a simple hyperplasia (Fig. 4). Autor tahab selgitada, et polüübile on iseloomulikud paksuseinalised veresooned, hperplaasiale pigem spiraalarteriooli-tüüpi veresooned.

78 Endomeetriumi polüüp: iseloomulikud paksuseinalised veresooned

79 Mikropreparaat Gy 29. Endomeetriumi hüperplastiline polüüp. Selles polüübis on näärmete kuju väga varieeruv ning tsütiline lainemine silmatorkav. Enamike näärmete epiteel on hüperplastiline. Polüübi stroomas on hästi näha ka iseloomulikud paksuseinalised veresooned

80 Kompleksne hüperplaasia Näärmete proliferatsioon ületab tunduvalt strooma oma; näärmed paiknevad tihedalt, võivad olla rohkem hargnevad, ebaühtlase suuruse ja kujuga, sissesopistustega. Kompleksne HP ilma atüpismita, tuumad ovaalsed, võib olla pseudostratifikatsiooni. ALATI JÄÄB NÄÄRMETE VAHELE KASVÕI KITSAS STROOMA TRIIP! Lihtne ja kompleksne HP võivad esineda koos kui ebaselge, diagnoosi lihtsat.

81 Kompleksne hüperplaasia (ilma atüpismita) Näärmed kuhjunud, ebaühtlase suurusega, nurgelised, rohkete hargnemistega. Tuumade atüpism puudub suurel suurendusel.

82 Mikropreparaat Gy 30. Endomeetriumi hüperplastiline polüüp, koldeliselt kompleksne hüperplaasia ja endomeetriumi adenokartsinoom (G1). Väljavõte patohistoloogilisest vastusest. Emakaõõnest polüüpja kujuga koetükk, hallikat värvi 5x1,2x1,2 cm, elastse konsistentsiga, lõikepinnal punakas-hallikas. Histoloogilselt endomeetriumis fibrooskoe rohkenemine, tubulaarsed näärmed kohati paiknevad tihedamate kogumikena, näha rohkelt tsüstjalt laienenud näärmeid. Paiguti tulevad esile kribroossed näärmelised struktuurid, kus epiteelis mitoose ja kerget tuuma atüpismi. Rakud paiknevad mitmerealiselt, tuumad ovaalsed või ümarad, hüperkroomsed.

83 Mikropreparaat Gy 30. Endomeetriumi hüperplastiline polüüp, koldeliselt kompleksne hüperplaasia ja endomeetriumi adenokartsinoom (G1). Näärmed paiknevad tihedalt, kitsas strooma triip nende vahel.

84 Mikropreparaat Gy 30. Endomeetriumi hüperplastiline polüüp, koldeliselt kompleksne hüperplaasia ja endomeetriumi adenokartsinoom (G1). Näärmed külg külje kõrval, strooma nende vahel puudub=kribroossed struktuurid= endomeetriumi adenokartsinoomi kolle

85 Mikropreparaat Gy 30. Endomeetriumi hüperplastiline polüüp, koldeliselt kompleksne hüperplaasia ja endomeetriumi adenokartsinoom (G1). Tihedalt paiknevad näärmed, nõrk atüpism, tuumade stratifikatsioon

86 Kompleksse HP juhtudest: ~16% ilma atüpismita progresseerub kartsinoomiks ~47% atüpismiga progresseerub kartsinoomiks

87 Atüüpiline hüperplaasia Esineb sagedamini post-menopausis. - lihtne (esineb harva, näärmete vahel rohelt stroomat) - kompleksne (enamasti atüpismi puhul, näärmete vahel vähe stroomat) Lisandub RAKULINE ATÜPISM!

88 Rakuline atüpism: 1. Tuumade atüpism: tuumad suured, ümarad, ebakorrapärase kujuga (ilma atüpismita juhul tuumad ühesugused, ovaalsed). 2. Hüperkroomsus, kromatiini kämpumine, tuumakeste suurenemine, vesikulaarsed tuumad. 3. Epiteel mitmerealine (stratifikatsioon), rakkude polaarsuse kadumine. 4. Anisotsütoos. Mitooside arv erinev Sageli atüüpilised rakud eosinofiilsemad (see ei ole diagnoosikriteerium, kuid abistav).

89 Rakuline atüpism: tuumad suured, ümarad, vesikulaarsed, epiteel mitmerealine (stratifikatsioon), rakkude polaarsuse kadumine. Anisotsütoos.

90 Atüüpiline hüperplaasia - koelised muutused: 1. Näärmete kuju ja suurus ebaühtlane 2. Sageli näärmetes papillaarseid vohandeid 3. Strooma hulk sageli oluliselt vähenenud -Võrdle alati norm koega samas preparaadis! - Endomeetriumi basaalkihis ongi näärmed tihedamalt! - Ära pane atüpismi diagnoosi pinnaepiteeli alusel! - Diagnoosi siis, kui näed enamikes näärmetes selgelt väljendunud atüpismi! - Kui näed ainult üksikuid atüpismiga näärmeid valdavalt ilma atüpismita koes, siis kirjuta see vastusesse.

91 Kompleksne atüüpiline hüperplaasia: näärmed paiknevad tihedalt, stroomat vähe, näärmete kuju ja suurus ebaühtlane, papillaarsed vohandid.

92 Rakkude polaarsuse kadumine, tuumade atüpism. Näärmetes papillaarsed vohandid.

93 All paremal: lihtne HP ilma atüpismita. Enamiku hõlmab atüüpiline HP: rakud eosinofiilsed, tuumad ebaühtlaselt reastunud.

94 Rakuline atüpism: rakkude polaarsus puudub, tuumad, mõõdukas anisotsütoos ja tuumade hüperkroomsus. Mõnede näärmete valendikes detriit.

95 Paiguti väga tugev rakuline atüpism, kuid strooma näärmete vahel säilunud. Kahtlus endometrioidsele adenokartsinoomile - uuri selliseid preparaate hoolega!

96 Kuidas eristad atüüpilist hüperplaasiat kõrgelt diferentseerunud endometrioidsest adenokartsinoomist? Kõrgelt diferentseerunud adenokartsinoomis: 1.Laatuvad näärmelised struktuurid (puudub strooma näärmete vahel) 2.Strooma desmoplastiline reaktsioon infiltratsioon 3.Rohkelt papillaarseid struktuure.

97 Düsfunktsionaalsed emakaverejooksud (dysfunctional uterine bleeding) Definitsioon : teadmata põhjusega verejooks kestusega >5 päeva fertiilses eas naisel (kliiniline mõiste, mitte patoloogiline). Põhjused: endometrioos, submukoosne müoomisõlm, endomeetriumi polüüp (5-15%), vähk (5-15% postmenopausis verejooksudest), enneaegne puberteet, anovulatoorne tsükkel, raseduse tüsistused, adenomüoos, endomeetriumi hüperplaasia, endokriinne häire, munasarjade haigus (granuloos või teekarakkkasvaja, metaboolsed häired (rasvtõbi, toitumishäire, hormoonravi, hormonaalse kõrvaltoimega ravimid, kollaskehapuudulikkus, koorioniit, emakaväline rasedus, idiopaatiline stromaalne detsiduaalne reaktsioon postmenopausis Võib isegi olla seotud atroofiaga puhul tekkivate degeneratiivsete muutustega emakaveresoontes.

98 Düsfunktsionaalsed emakaverejooksud (dysfunctional uterine bleeding) Põhimõtteliselt saab eristada ovulatoorset ja mitteovulatoorset. 1. Kui ovulatsioon olemas, võib põhjuseks olla proliferatiivse või sekretoorse faasi puudulikkus, ebaühtlane irdumine või membranoosne düsmenorröa. Ebaadekvaatne proliferatsioonifaas: kliinilise menstruatsioonitsükli päeva ja mikroskoopiliste muutuste mittevastavus (tavaliselt mikroskoopilised muutused hilinevad) Ebaadekvaatne sekretsioonifaas: erinevus 2+ päeva mikroskoopiliste muutuste ja tsükli päeva vahel; biopsias sekretoorse endomeetriumi alaareng või näeme sekretoorset ja proliferatiivset endomeetriumi koos; võimalik ebaühtlane irdumine madala progesetroonitaseme tõttu. Seotud viljatuse ja amenorröaga.

99 Ebaühtlane irdumine: veritsus kestusega 7 päeva, tingitud sellest, et osa endomeetriumi irdub hiljem; normaalset lõpeb menstruatsiooni 4. päevaks. Biopsia tuleks võtta 5+ menstruatsioonipäeval: näha reteneerunud sekretoorne endomeetrium, fragmenteerunud ja proliferatiivne koos. Esineb 10-17% düsfunkts verejookudest, põhjuseks kollaskehapuudulikkus. Membranoosne düsmenorröa: väga harv, mentrsuatsiooni ajal irduv endomeetrium meenutab detsiiduat. Põhjus võib olla eksogeenne progesteroonide manustamine. Anovulatoorne tsükkel: näeme proliferatiivset endomeetriumi siis kui ajaliselt peaks olema sekretsioonifaas, enamasti põhjustab endomeetriumi hüperplaasiat. Mikro: stroomas fibriinikämbud, mida tavaliselt nomaalse menstr ajal ei esine), strooma tihked kogumid.