SINDROM HIPOTONOG DJETETA

Size: px
Start display at page:

Download "SINDROM HIPOTONOG DJETETA"

Transcription

1 Paediatr Croat 2007; 51 (Supl 1): Pregled Review SINDROM HIPOTONOG DJETETA NINA BARIŠIĆ* Sindrom mlohavog dojenčeta (floppy infant) nije rijedak dijagnostički problem u novorođenačkoj odnosno dojenačkoj dobi. Klinička dijagnoza osniva se na oskudnosti spontane motorike, izrazitoj hiperekstenzibilnosti zglobova te smanjenom otporu pri izvođenju pasivnih pokreta. Sindrom mlohavog novorođenčeta/dojenčeta može biti uzrokovan bolestima središnjeg živčanog sustava, neuromuskularnim bolestima, bolestima vezivnog tkiva, endokrinološkim poremećajima te kromosomopatijama i različitim metaboličkim bolestima. Nasljedni uzroci hipotonije kod djeteta starijeg od godinu dana ne razlikuju se od uzroka sindroma mlohavog dojenčeta. Od dijagnostičke je važnosti pozitivna obiteljska anamneza, oslabljeni intrauterini fetalni pokreti te polihidroamnion. Najčešći uzrok sindroma mlohavog dojenčeta i mlohavog djeteta su nasljedne bolesti mišića: kongenitalna miopatija, mišićna (KMD) i miotona distrofija (MD). Simptomi hipoksičnog i ishemičnog oštećenja mozga mogu biti udruženi sa različitim nasljednim i stečenim neuromuskularnim bolestima koje se očituju kao sindrom hipotonog dojenčeta. Nasljedne mišićne bolesti mogući su uzrok respiratornog distres sindroma te respiratorne insuficijencije u novorođenačkoj dobi. Dijagnostička obrada takvih bolesnika obuhvaća određivanje vrijednosti mišićnih enzima, osnovnu metaboličku obradu, elektromioneurografiju (EMNG), biopsiju mišića i živca, imunocitokemiju, kariotip i molekularno genetsku analizu. Elektroencefalografija (EEG), ultrazvuk (UZV), kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI) mozga kao i psihometrijska ispitivanja su također indicirani radi utvrđivanja znakova cerebralnog oštećenja u okviru sindroma mlohavog dojenčeta. Akutni i kronični stečeni uzroci hipotonije u novorođenčeta i dojenčeta te djeteta starijeg od godinu dana mogu se manifestirati lokaliziranom ili generaliziranom hipotonijom odnosno slabošću muskulature. Najčešći uzrok akutne generalizirane hipotonije u djeteta starijeg od godinu dana je Guillain-Barréov sindrom te miozitis. Kod novorođenčeta i dojenčeta stečeni uzroci akutne hipotonije su najčešće stečene bolesti neuromuskularne spojnice te hipoksično-ishemična lezija središnjeg živčanog sustava. Lokalizirana mlohavost posljedica je lezija centralnog ili perifernog živčanog sustava. Moždani udari u području malog mozga, te postiktalna kljenut najčešći su uzrok lokalizirane mlohavosti kao posljedice oštećenja centralnog motoneurona dok su posttraumatske mononeuropatije ili pleksopatije uzroci lokalizirane mlohave slabosti kao posljedice stečenih lezija perifernog živčanog sustava. Dijagnostička obrada takvih bolesnika obuhvaća određivanje vrijednosti mišićnih enzima, osnovnu metaboličku obradu, elektromioneurografiju (EMNG), biopsiju mišića i živca, imunocitokemiju, kariotip i molekularno genetsku analizu, lumbalnu punkciju i analizu cerebrospinalne tekućine, prostigminski test. Elektroencefalografija (EEG), ultrazvuk (UZV), kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI) mozga kao i psihometrijska ispitivanja su također indicirani radi utvrđivanja znakova cerebralnog oštećenja u okviru sindroma mlohavog dojenčeta. Deskriptori: HIPOTONIJA, DOJENČE, NOVOROĐENČE, NEUROMUSKULARNE BOLESTI Hipotonija Tonus kvalitativno procjenjujemo kao aktivni i pasivni. Aktivni tonus obuhvaća držanje odnosno položaj u mirovanju te spontanu i provociranu motoriku. Pasivni tonus se procjenjuje na temelju *Klinički bolnički centar Zagreb Klinika za pedijatriju Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Nina Barišić Klinički bolnički centar Zagreb Klinika za pedijatriju Zagreb, Kišpatićeva 12 palpacije mišića, sposobnosti odnosno kapaciteta istezanja mišića, te pasivnosti odnosno stupnja gubitka reakcija na pasivno istezanje ekstremiteta ili zglobova. Ekstenzibilitet procjenjujemo ispitivanjem znaka šala u laktu ili u radiokrapalnom zglobu. Povećanje tonusa fleksora je u direktnoj korelaciji sa maturacijom odnosno gestacijskom dobi. Izrazita hiperekstenzibilnost zglobova može uzrokovati intrauterini razvoj multiplih kontraktura (artrogripoze). Hipotonija je uglavnom povezana sa hiperekstenzibilnim zglobovima te oslabljenim ili odsutnim refleksima. Hipotonija nije uvijek povezana sa mišićnom slabošću. Slabost predstavlja negativan motorički fenomen, a definira se kao nemogućnost izvođenja normalne voljne aktivnosti i snage u mišićima ili pokretanja zglobova (1). Slabost je posljedica različitih uzroka i može biti povezana s hipertonusom, hiperkinetskim poremećajima ili drugim nevoljnim pokretima. Može biti prikrivena zbog hipertonusa pri ispitivanju pasivnog tonusa u okviru spasticiteta ili distonije. Slabost mišića se 135

2 Tablica 1. Neuromuskularni uzroci sindroma mlohavog dojenčeta Table 1 Neuromuscular causes of floppy infant syndrome Spinalne mišićne atrofije tip 1 i 2 Spinal muscular atrophies type 1 and 2 Kongenitalna mišićna distrofija/miotona distrofija Congenital muscular dystrophy/miotonic dystrophy Kongenitalni mijastenički sindrom/neonatalna mijastenija Congenital myasthenic syndrom/neonatal myasthenia Kongenitalne miopatije (najčešći uzrok) (nemalinska, miotubularna miopatija, bolest centralnih jezgara) Congenital myopathies (the most often cause) (nemaline, myotubular, centronuclear) Metaboličke miopatije (glikogenoza tip II, III, mitohondrijske bolesti) Metabolic myopathies (glycogenosis type II and III, mitochondrial disorders) ne može ispitivati u slučaju da dijete ima kontrakture ili ako je mentalno retardirano odnosno vrlo malo dijete ili dojenče za koju je potrebna specijalna adaptacija testa za ispitivanje mišićne snage. Hipotono dojenče/dijete u supinaciji zauzima položaj maksimalne abdukcije i vanjske rotacije ekstremiteta uz odsustvo antigravitacijskih položaja te zaostajanje glave u odnosu na liniju trupa u trakciji. Hipotonija može biti uzrokovana oštećenjima centralnog i perifernog živčanog sustava. Centralno uzrokovana hipotonija udružena je sa različitim poremećajima svijesti, uz hiperrefleksiju te slabost aksijalne muskulature. Hipotonija udružena sa hipo ili arefleksijom uz izraženu mišićnu slabost karakteristična je za lezije donjeg motoneurona odnosno perifernog živčanog sustava. Sindrom mlohavog dojenčeta Sindrom mlohavog dojenčeta (floppy infant) je uobičajen dijagnostički problem u novorođenačkoj odnosno dojenačkoj dobi. Klinička dijagnoza navedenog sindroma osniva se primarno na oskudnosti spontane motorike odnosno neobičnim položajima ekstremiteta u odnosu na trup (položaj žabe), zatim izrazitoj hiperekstenzibilnosti zglobova te smanjenom otporu pri izvođenju pasivnih pokreta. Sindrom mlohavog novorođenčeta/dojenčeta može biti uzrokovan bolestima središnjeg živčanog sustava (SŽS) (malformacije, poremećaji migracije, encefalopatije), neuromuskularnim bolestima (Tablica 1), zatim bolestima vezivnog tkiva (Ehlers-Danlos, Marfan sindrom), nasljednim endokrinološkim poremećajima (Prader-Wili, kongenitalni hipotireoidizam) kromosomopatijama (Sindrom Downi, trisomija 18, trisomija 13, 4p sindrom) i različitim metaboličkim bolestima (organske acidemije, poremećaj glikozilacije-cdg, renalne tubularne acidoze). Metaboličke su bolesti vrlo rijedak uzrok kongenitalne hipotonije u novorođenačkoj dobi (2-4). Kongenitalna hipotonija može biti (vrlo rijetko) uzrokovana i upalnim procesima. Mijelitis kao posljedica intrauterinih infekcija ili Guillain-Barréov sindrom mogu biti uzrokom sindroma mlohavog dojenčeta odnosno novorođenčeta. Opisan je i polimijelitis kod novorođenčadi kao uzrok sindroma mlohavog dojenčeta te postvakcinalni poliosindrom (5, 6). Zanimljivo je da kateterizacija umbilikalne arterije može biti uzrokom infarkta leđne moždine i razvoja akutne paraplegije, vjerojatno kao posljedica položaja katetera blizu arterije Adamkiewitz (7). Izrazita hipotonija u novorođenačkoj dobi može biti uzrokom respiratornoj insuficijenciji koja zahtijeva umjetnu ventilaciju odmah po rođenju. Veliku važnost u dijagnostici tih bolesti u novorođenačkoj odnosno dojenačkoj dobi treba dati obiteljskoj anamnezi (postojanje miotone distrofije ili mijastenije gravis u majke). Intrauterini fetalni pokreti su odsutni ili vrlo oskudni kod novorođenčadi s ekstremnom hipotonijom. Polihidroamnion je jedan od simptoma u novorođenčadi koja boluju od kongenitalne miotone distrofije. Fenotipska obilježja kao facijalna diplegija, fascikulacije jezika odnosno artrogripoza upućuju na prisutstvo nasljednih neuromuskularnih bolesti. Slabost lične muskulature izražena je u kongenitalnim miopatijama ali je odsutna u spinalnim mišićnim atrofijama. Otežano sisanje i gutanje je prisutno kod teških spinalnih mišićnih atrofija sa zahvaćanjem bulbarno inervirane muskulature kod kongenitalne miotone distrofije, miotubularne miopatije i novorođenačke mijastenije, ali i kod Prader- Willi sindroma te kod perinatalne asfiksije. Zahvaćanje okularne muskulature izraženo je kod mitohondrijskih bolesti zatim kongenitalnih miopatija, kongenitalnog mijasteničkog sidnroma i miotone distrofije. Botulizam se očituje hipotonijom ptozom, teškoćama pri hranjenju, te progresijom simptoma i razvojem respiratorne insuficijencije. Kontrakture su kod poroda izražene kod kongenitalne mišićne distrofije te kongenitalne miotone distrofije (8). Katarakte i retinopatiju nalazimo u peroksizomalnim bolestima, a dislokaciju leće u deficitu kofaktora molibdena. Dijagnostička obrada takvih bolesnika obuhvaća određivanje vrijednosti mišićnih enzima, osnovnu metaboličku obradu krvi, cerebrospinalnog likvora i urina (laktat, karnitin, amonijak, mioglobin, organske kiseline, aminokiseline u serumu i urinu, vrlo dugolančane masne kiseline), zatim elektromioneurografiju (EMNG), biopsiju mišića i živca, imunocitokemiju, kariotip, pretragu FISH metodom i molekularno genetsku analizu. Pretraga krvi tandem spektormetrijskom metodom je optimalna u otkrivanju nasljednih metaboličkih bolesti. Potrebno je uz elektromiografiju uvijek učiniti i motornu i senzornu neurografiju. Korelacija EMNG nalaza i biopsija mišića ukazuje da je u 64% biopsija potvrdila EMNG dijagnozu, osim u slučaju spinalne mišićne atrofije tip I kada je u 93% EMNG nalaz bio sukladan nalazu biopsije mišića (9). Fibrilacije odnosno spontana aktivnost detektiraju se u sindromu mlohavog dojenčeta osim kod SMA i kod lezija 136

3 leđne moždine, polineuropatija, kongenitalnih miopatija, miotonedistrofije, polimiozitisa i kod glikogenoza. Hipermagnezemija se manifestira hipotonijom i encefalopatijom uz distenziju trbuha i poremećaj srčanog ritma a nastaje kao posljedica primjene magnezij sulfata u liječenju eklampsije. Potrebno je svakako učiniti elektrokardiogram (EKG) te ultrazvuk (UZV) srca u bolesnika s nasljednim mišićnim bolestima. Obzirom da je kod neke djece s kongenitalnom hipotonijom izražena simptomatologija povezana sa središnjim živčanim sustavom, obrada uključuje elektroencefalografiju (EEG), ultrazvuk, kompjutoriziranu tomografiju (CT) i magnetsku rezonanciju (MRI) mozga kao i psihometrijska ispitivanja. Najčešći uzrok sindroma mlohavog dojenčeta su nasljedne bolesti mišića: kongenitalna miopatija, kongenitalna mišićna distrofija te spinalna mišićna atrofija. Simptomi hipoksičnog i ishemičnog oštećenja mozga te novorođenačke konvulzije mogu biti udruženi s različitim nasljednim i stečenim neuromuskularnim bolestima koje se očituju kao sindrom hipotonog dojenčeta. Nasljedne mišićne bolesti mogući su uzrok respiratornog distres sindroma te respiratorne insuficijencije u novorođenačkoj dobi. MLOHAVO DIJETE Generalizirana slabost Uzroci generalizirane slabosti prvenstveno su povezani sa oštećenjem pojedinih dijelova motorne jedinice. Guillain Barréov sindrom, je svakako najčešći uzrok generaliziran slabošću u djece uz akutni miositis. Razvoj generalizirane slabosti kod GBS može biti različito dug: od fulminantnog tijeka sa razvojem respiratorne insuficijencije u tijeku nekoliko sati, do postepenog kroz nekoliko dana. Za istaknuti je da su klinički simptomi u GBS slabosti simetrično izraženi za razliku od polio sindroma za koji je tipično asimetričan raspored slabosti ekstremiteta. Mijastenija gravis u djece je vrlo rijetka, mada se diferencijalno-dijagnostički treba uključiti i bolesti neuromuskularne sinapse koje mogu biti kongenitalne (kongenitalni mijastenički sindromi) ili stečene (mijastenija gravis, botulizam, otrovanje organofosfatima). Zjenice su u botulizmu midrijatične a u otrovanju organofosfatima miotične. Poremećaji elektrolitne ravnoteže posebno hiper- i hipokalijemija zatim hiperkalcijemija, uzrok su generalizirane slabosti. Otrovanja organofosfatima, teškim metalima i animalnim toksinima (zmijski otrovi, školjke, ribe), lijekovima (izoniazid, nitrofurantoin, vinkristin, fenitoin, takrolimus, soli zlata antiretroviralni lijekovi) zatim borelioza uzrokom su akutne generalizirane slabosti. Akutna intermitentna porfirija te difterija mogu se također očitovati generaliziranom slabošću. Kod bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja generalizirana slabost može biti uzrokovana razvojem akutne polineuropatije. Tetanus se manifestira generaliziranom ukočenošću, grčenjem muskulature čeljusti i lica praćene bolnim spazmima koji zahvaćaju postepeno i progresivno cijelo tijelo. Dijagnostika obuhvaća CT-mozga, EEG, NMR mozga i leđne moždine, određivanje vrijednosti CK, pretragu cerebrospinalne tekućine, prostigminski test, određivanje vrijednosti holinesteraze, antitijela na AChR te skrining analizu različitih uzroka hiperkoagulabilnih stanja. Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir otrovanje strihninom ili ugriz pauka - crne udovice. Pri tome je važan podatak o prethodnoj povredi odnosno ranjavanju te cijepljenju tetanusom. Liječenje se sastoji u primjeni tetanus antitoksina, kirurškog zbrinjavanja rane, benzodiazepina, te strojne ventilacije. Generalizirana slabost može biti uzrokovana polimiositisom odnosno rabdomiolizom u okviru različitih miopatija. U okviru rabdomiolize oslobađa se mioglobin koji može uzrokovati akutnu renalnu insuficijenciju kao i kod dugotrajno nepokretnih bolesnika ili kod bolesnika sa slikom crush sindroma Naporne vježbe kod bolesnika sa miopatijom također mogu rezultirati rabdomiolozom. Trihineloza se manifestira bolovima i otokom mišića uz ubrzanu sedimentaciju te eozinofiliju. Toksične miopatije mogu biti uzrokovane lijekovima (vinkristin, rifampicin) zatim u okviru maligne hipertermije odnosno hiper ili hipokalijemijom, hipermagnezemijom i hiperkalcemijom. Kod bolesnika koji su na strojnoj ventilaciji pogotovo kod onih koji su liječeni steroidima i neuromuskularnim blokatorima razvija se miopatija u vidu generalizirane mišićne slabosti koja onemogućava odvajanje od respiratora. Periodičke paralize hiper- ili hipokalijemijske su kanalopatije koje se manifestiraju periodičkim razvojem generalizirane slabosti. Sindrom hipotonije (HHE) udružen sa reduciranim odgovorom na vanjske podražaje te promjenom boje kože (bljedoća, cijanoza) manifestira se najčešće nakon primjene cjepiva protiv hripavca ali također i nakon primjene cjepiva proti difterije, tetanusa, hepatitisa B i Hemophilusa infulenzae tip B. Incidencija je 4-250/ Manifestira se najčešće nakon primovakcinacije DTP-om a simptomi HHE sindroma očituju se odmah po primjeni cjepiva ili unutar 48 sati nakon primjene cjepiva (10). Dijagnostička obrada akutne generalizirane slabosti sastoji se u određivanju vrijednosti elektrolita u krvi, lumbalnoj punkciji, testu sa edrofonijem odnosno prostigminom, određivanju vrijednosti CK, mioglobina u serumu i urinu, holinesterazne aktivnosti i toksikološkoj analizi kriv i urina. Terapija maligne hipertermije sastoji se u liječenju hiperpireksije i primjeni dantrolena 1 mg/kg i. v. Hipokalijemijska paraliza liječi se oralnom ili venoznom primjenom kalijeva klorida. Lokalizirana mlohava slabost Lezija donjeg motoneurona, prvenstveno korijena i perifernog živca je najčešće uzrok lokalizirane mlohave slabosti ekstremiteta. Lokalizirana akutna mlohava slabost može biti uzrokovana i lezijom centralnog motoneurona. Mlohava slabost ekstremiteta sa najčešće prisutnim ali oslabljenim refleksima razvija se postiktalno (Toddova kljenut). Moždani udar može se manifestirati mlohavom kljenuti ekstremiteta. Mononeuropatije Mononeuropatije medianusa, ulnarisa i radialisa najčešće su posljedica traumatskih lezija, tumora ili hemofilije, odnosno mehanizama kompresije ili iste- 137

4 zanja. Kod novorođenčeta lezije n. radialisa posljedica su intrauterinih uzroka kompresije, subkutane masne nekroze, hematoma ili kasnije fraktura ili mjerenja tlaka. U starije djece oslonac na štake, ili neuropatija sa sklonošću kljenuti na pritisak su uzrokom radijalnih mononeuropatija. Sindrom brahijalnog pleksitisa često se razvija nakon vakcinacije ili primjene injekcije seruma. Klinički sindrom udružen je s jakom boli i slabošću muskulature inervirane brahijalnim pleksusom. Oporavak nastupa nakon nekoliko tjedana ili mjeseci a mogu zaostati i atrofije i različiti stupnjevi mišićne slabosti. Lumbosakralne pleksopatije Lumbosakralni pleksus čine korjenovi L2-S3. Lezije lumbosakralnog pleksusa najčešće su posljedica perinatalne traume odnosno istezanja pleksusa prilikom poroda. Kasnije prilikom ortopedskih zahvata produljenja ekstremiteta istezanjem ili slučajno u igri kada starije dijete povuče dojenče za donji ekstremitet također nastaju lezije pleksusa. Ekstremitet je mlohav sa oslabljenim ili odsutnim refleksima. N. ischiadicus najčešće je izložen traumatskim lezijama zbog intramuskularnih injekcija. Naročito su izložena tome novorođenčad i prijevremeno rođena novorođenčad obzirom da je položaj živca maksimalno 1 cm udaljen od same površine. Lezija može biti uzrokovana i direktnom povredom živca iglom, ili zbog ishemije živca odnosno zbog injiciranja sadržaja injekcije u sam živac. Vrijeme nastanka lezije je teško procijeniti u djeteta koje je teško bolesno i prima dugotrajno parenteralnu terapiju. Kako donja glutealna arterija opskrbljuje proksimalni dio ishiadikusa kateterizacija umbilikalne arterije kod novorođenčeta može zbog položaja katetera koji ulazi i u donju glutealnu arteriju i oštećuje proksimalni dio živca te uzrokuje nekrozu kože u području gluteusa. Eksploracija i kirurško zbrinjavanje interkostalnim graftom treba uslijediti ako nakon 4-6 mjeseci nema znakova oporavka. Tumori u toj regiji su najčešće neurofibrosarkomi, zatim neurofibromi i švanomi. CT i MR dijagnostika su neophodni u postavljanju indikacije za kirurško liječenje tumora te regije. Posljedica lezije n. peroneusa je nastajanje mlohavog stopala, otežana dorzifleksija stopala i najčešće je posljedica kompresije u području glavice fibule. Spondiloza, tumori, discitis, vertebrlani osteomijelitis spondilolisteze, Scheuermanova bolest, prirođene anomalije genitalnog trakta te ankilozirajući spondilitis također se prezentiraju sa kliničkom slikom radikulopatije. Peronealna mononeuropatija je jedna od češćih mononeuropatij u djece. Peronealni živac čine peorneus profundus i superficialis. Najčešći uzroci su trauma odnosno kompresija, imobilizacija konzervativnom ortopedskom terapijom, anoreksija, anafilaktoidna purpura, egzostoze u području koljena ili stopala sinovijalne ciste, ganglioni te hemangiomi. Ponekad je indicirana kirurška eksploracija u području fose poplitee radi sumnje na tumor ili kompesiju fascijom. EMG pretraga koja može biti izrazito zahtjevna što se tiče ekstenzivnosti u tim slučajevima kada je dijagnoza nejasna mora se odvijati u nekoliko navrata za redom odnosno u etapama. Kod starije djece dijabetes mellitus je najčešći uzrok peronealne mononeuropatije. Prognoza peronealnih mononeuropatija je uglavnom povoljna. NASLJEDNI UZROCI HIPOTONIJE Spinalne mišićne atrofije (SMA) U dječjoj su dobi među najčešćim neuromuskularnim bolestima proksimalne SMA (11, 12). Najteži oblik SMA je tip I (Werdnig-Hofman) koji se očituje već u dobi do 3. mjeseca života s izrazitom generaliziranom hipotonijom, arefleksijom i letalnim ishodom do kraja prve godine života. Incidencija bolesti je 1,2 na Donji ekstremiteti su uvijek jače zahvaćeni nego gornji, a proksimalna muskulatura jače nego distalna. Ta djeca nikada ne nauče sjediti. Srčani mišić nije nikada zahvaćen. Mentalni razvoj je normalan. SMA tip II se klinički manifestira značajnom hipotonijom od 3. mjeseca života. Djeca sa SMA tip II nauče sjediti ali ne prohodaju samostalno (osim rijetko uz pomoć ortoza). Iako srčani mišić nije nikada zahvaćen degenerativnim procesom, EKG pokazuje "tremorozan" izgled zbog fascikulacija skeletne muskulature. SMA tip III ili Kugelberg-Welanderova bolest manifestira se tek kada dijete prohoda otežanim gegajućim hodom u dobi od 2-3 godine života, sporo progredirajućeg je tijeka. Značajan test kojim se potvrđuje slabost proksimalne muskulature je Gowersov test, pri čemu bolesnik ne može ustati iz čučnja bez pridržavanja za okolne predmete odnosno upirući se o svoja koljena i natkoljenice. Tetivni refleksi su normalni ili oslabljeni. Bolest se dijagnosticira pomoću elektromiografije koja ukazuje na neurogenu leziju s fibrilacijama uz, u pravilu, normalne brzine provodljivosti. Biopsija mišića ukazuje na neurogene atrofije difuzno ili u smislu grupiranja atrofičnih vlakana. Bolest je uzrokovana mutacijom kromosoma 5q Nasljeđuje se autosomno recesivno (AR), ali su opisani i autosomno dominantno (AD) ili vrlo rijetko X vezani nasljedni oblici. Postoje 2 genska kandidata NAIP (neuronal apoptosis inhibitor protein) i SMN (survival motor neuron). Telomerna mutacija SMN gena je patogena dok centromerna mutacija vjerojatno djeluje na težinu bolesti. Približno 95% SMA bolesnika su homozigotni nosioci delecije SMN gena, 5% djece su heterozigoti a manje od 1% su homozigoti ili heterozigotni nosioci intragenskih mutacija. Za SMN delecijsku analizu implementirane tehnike u rutini su PCR/RFLP ili SSCP analiza te semikvantitativni PCR i test međusobne povezanosti za otkrivanje prenositelja bolesti. Moguća je rana prenatalna dijagnostika. Osim klasičnog oblika SMA u nekih bolesnika je izraženo zahvaćanje ošita sa razvojem respiratorne insuficijencije SMARD1 (kromosom 11q13), zatim artrogripoza i prijelomi kostiju te pontocerebelarna hipoplazija. Iako neki od tih bolesnika imaju izraženu mutaciju SMN gena na kromosomu 5q u neke djece je prisutna mutacija na Xp MIŠIĆNE DISTROFIJE (MD) Kongenitalna mišićna distrofija (KMD) Kongenitalna mišićna distrofija manifestira se klinički već kod rođenja simptomima različite kliničke težine: 138

5 Tablica 2. Algoritam obrade bolesnika s visokim vrijednostma CK i mišićnom slabošću Table 2 Diagnostic algorithm in patients with high CK values and muscle weakness bez delecije without deletion biopsija mišića muscle biopsy normalan normal druge miopatije other myopathies od teške generalizirane hipotonije koja zahtijeva respiratornu potporu odnosno umjetnu ventilaciju do isključivo samo deformacije stopala u smislu obostranog ekvinusa ili artrogripozom, dok se mišićna slabost različitog stupnja očituje kasnije tijekom prve godine života. Neki bolesnici međutim napreduju u razvoju motorike te u određenoj dobi počinju hodati samostalno. Nasljeđuje se autosomno recesivno. Dijeli se na merozin (laminin M) pozitivnu i merozin negativnu kongenitalnu mišićnu distrofiju (13). Merozin negativna distrofija uzrokovana je mutacijom na kromosomu 6 q. Kreatin kinaza (CK) je umjereno povišenih vrijednosti ili normalna, dok biopsija mišića pokazuje distrofični proces. EMNG pokazuje miopatski uzorak. Bolest relativno sporo progredira ili je statična, a neki bolesnici čak pokazuju motorički napredak uz izvjesno zaostajanje u motoričkom razvoju. Kongenitalna mišićna distrofija može biti udružena s anomalijama u razvoju središnjeg živčanog sustava i mentalnom retardacijom kao i anomalijama oka (Fukuyama tip, Walker-Warburg-sindrom). Zanimljivo je da se nekoliko mišićnih distrofija patohistološki manifestira značajnom upalom u mišiću između ostalog dječak ili muškarac s povišenim vrijednostima CK boy or man with high CK values DNA analiza (multiplex PCR) DNA analysis (multiplex PCR) 1. distrofinska antitijela dystrophin antibodies 2. Westernblot distrofina dystrophin Westernblot genetska analiza u obitelji genetic analysis of family members DMD-Duchennova mišićna distrofija, BMD-Beckerova mišićna distrofija DMD-Duchenne muscular dystrophy, BMD-Becker muscular dystrophy delecija/duplikacija deletion/duplication dijagnoza = DMD/BMD diagnosis = DMD/BMD deficijentan distrofin dystrophin deficiency potvrda dijagnoze diagnosis confirmation i KMD, zatim facioskapulohumeralna (FSH) te pojasna (LGMD 2B) i progresivna (Duchenne) mišićna distrofija. Poznato je da je dijagnoza polimiozitisa u dojenačkoj dobi postavljena djeci s KMD zbog značajnih upalnih infiltrata u mišićnoj biopsiji. Poseban entitet predstavljaju Fukuyama, Santavouri i Walker-Warburgov sindrom. Ti sindromi obuhvaćaju giralne malformacije, dezorganizaciju korteksa odnosno poremećaj neuronalne migracije. Klinički se očituju hipotonijom, epileptičkim napadima i mentalnom retardacijom. Očne abnormalnosti obuhvaćaju prednji segment (katarakta, mikrokornea i defekti leće) kao i stražnji segment (ablaciju retine, displaziju tj. atrofiju optičkog živca). CK su varijabilno abnormalni, a smrt nastupa u dojenačkoj dobi. Fukuyama MD povezana je s mutacijama na kromosomu 9 q31 čiji je proteinski produkt AR fukutin. Ekspresija proteina je izražena u mišiću i mozgu. Karakterizira ih vrlo heterogena klinička slika koju dijelimo na blagu i tešku. Simptomi vezani za SŽS obuhvaćaju mikrocefaliju, mentalnu retardaciju, epilepsiju, progresivni hidrocefalus, poremećaj giracije, hipomijelinizaciju te zahvaćanje talamičkih jezgara i malog mozga. Očna simptomatologija očituje se retinalnom hipoplazijom i optičkom atrofijom. CK su lagano povećanih vrijednosti uz razvoj kontraktura. U blagom obliku bolesti dijete samostalno sjedi i hoda. Mišić-oko-mozak sindrom očituje se teškom hipotonijom, mentalnom retardacijom i poremećajima vida i udruženi su s poremećajima migracije. Poremećaj glikozilacije (O-manozilglikozilacija) je vjerojatni uzrok sindroma. Pojasne mišićne distrofije (LGMD) Pojasne mišićne distrofije su vrlo heterogena skupina bolesti koje su fenotipski vrlo slične s izraženom slabošću primarno proksimalne muskulature ramenog i zdjeličnog obruča (14). Incidencija je 40 na Dijagnoza se postavlja pomoću elektromiografije, određivanjem mišićnih enzima (CK, LDH), pregledom biopsije mišića pomoću svjetlosnog mikroskopa, zatim imunocitokemijskom analizom biopsije te molekularno genetskom analizom. Kod svakog bolesnika s povišenim vrijednostima CK potrebno je provesti analizu distrofina i molekularno genetsku analizu DMD/BMD gena. Algoritam obrade obuhvaća primarno isključenje distrofinske deficijencije (Tablica 2). Neke neurogene amiotrofije kao SMA III mogu imati značajno povišen CK. Ako je nalaz distrofinskih antitijela u bioptu normalan traga se za jednom od sarkoglikanopatija (alfa-eta), zatim kalpainskom odnosno disferlinskom deficijencijom. Pri tome se primarno određuje alfa sarkoglikanska deficijencija pomoću odgovarajućih antitijela. Distro ili sarkoglikanski kompleks je transmembranski proteinski kompleks na koji se s jedne strane vezuje subsarkolemalno smješten distrofin vezan za intracelularni aktin, a s druge strane za laminin. Pet podjedinica gradi taj kompleks, a svaka podjedinica je određena drugim genom. Dijagnoza se provodi određivanjem distrofina odnosno pojedinih dijelova sarkoglikana imunocitokemijom. Poznato je 9 AR i 5 AD oblika pojasnih mišićnih distrofija. Osam gena je mapirano ili klonirano. Dokazane su abnormalnosti kalpaina, disferlina, kaveolina, teletonina te alfa, beta, gama, delta i eta sarkoglikana. 139

6 140 MIOTONI SINDROMI Kongenitalna miotona distrofija Miotona mišićna distrofija (MD) se klinički očituje miotonim fenomenima u vidu produljene faze relaksacije muskulature, udružene sa miotonim izbijanjima u EMNG-u. Bolesnici vrlo sporo mogu ekstendirati prste nakon što čvrsto stisnu šaku, taj fenomen iščezava uzastopnim kontrakcijama šake. Steinertova miotona distrofija primarno se očituje u starije djece i odraslih. Međutim, kongenitalna MD očituje se vrlo rano, u novorođenačkoj dobi. Novorođenčad i dojenčad s kongenitalnom miotonijom imaju izraženu generaliziranu hipotoniju, teškoće pri hranjenju, slabost lične muskulature i ekskavirana stopala, udruženom sa teškoćama pri ventilaciji i hranjenju. Majka ne mora biti klinički manifestna (15). Međutim postoji podatak o polihidroamnijonu u trudnoći. Izražena je visoka smrtnost u novorođenačkoj dobi sa dijagnozom respiratornog distresa. Izražena je facijalna diplegija, udružena s trokutaskim ustima, hipoplazijom dijafragme i tankim rebrima. U obiteljskoj anamnezi postoji nekada podatak o operaciji katarakte, slabosti fleksora vrata ili slabosti distalne muskulature u nekih članova obitelji. Majka je najčešće prenosioc bolesti čiji simptomi mogu biti minimalni. EMNG u djeteta može biti normalan, međutim kasnije pokazuje tipična miotona izbijanja. Biopsija nije od značajnije važnosti ili pokazuje selektivnu atrofiju tipa I vlakana, dok je kasnije prisutna tipična varijabilnost vlakana. Ako je kod majke provedena DNA analiza pozitivna tada EMNG nije potreban u djeteta već samo DNA analiza. EKG može biti abnormalan. Postoji i udruženost s gastrointestinalnom hipotonijom odnosno megakolonom. Mentalna retardacija je nerijetko izražena u bolesnika s kongenitalnom miotonijom. Kod novorođenčadi s MD se često razvijaju intrakranijalne hemoragije i ventrikularna dilatacija. Smetnje gutanja i sisanja nestaju do 12. mjeseca, ali mogu biti prisutne i dalje. Dijete napreduje, ali nakon 3. godine započinje progresivna motorička i mentalna regresija. Mutacija obuhvaća abnormalnu ekspanziju trinukleotidnih kompleksa (CTG-rep) DMPK gena na kromosomu 19q. Normalno postoji oko 38 CTG rep, a u MD od 50 do nekoliko tisuća. Produkt gena je miotonin. Slična dinamička mutacija uzrokuje Huntingtonovu horeu, Fragilni X sindrom te X vezanu spinalnu mišićnu atrofiju (Kennedy). U obiteljima s MD postoji fenomen anticipacije tj. pojavljivanja u sve ranijoj dobi odnosno raniji početak u kasnijim generacijama. Moguća je prenatalna dijagnoza u horionskim resicama. Kod bolesnika s miotonom distrofijom je vrlo visok rizik komplikacija anestezije sa tiopentalom koja može rezultirati u iznenadnoj smrti. Kongenitalne miopatije Klinički je gotovo nemoguće razlikovati kongenitalne miopatije jer su fenotipski vrlo slične. Mogu se očitovati već vrlo rano, kod rođenja ili kao sindrom mlohavog dojenčeta (floppy infant), a kasnije se mogu prezentirati različitim oblicima mišićne slabosti ili samo pojačanim zamorom kod napora odnosno bolovima u mišićima. U neke djece slabost može biti primarno izražena u proksimalnoj muskulaturi čime su vrlo slične pojasnim mišićnim distrofijama. Kod nekih oblika je mišićna slabost generalizirana te zahvaća i bulbomotornu muskulaturu (kao kod miotubularne miopatije). Teški oblici (na primjer nemalinske miopatije) zahvaćaju i respiratornu muskulaturu već u novorođenačkoj dobi. Pretrage bolesnika sa sumnjom na kongenitalnu miopatiju obuhvaćaju određivanje CK, LDH koji međutim mogu biti i u granicama normalnih vrijednosti. Elektromiografija također može dati normalan nalaz ili samo blage miopatske promjene. Dijagnoza pojedinih kongenitalnih miopatija osniva se isključivo na pregledu biopta mišića svjetlosnim i elektronskim mikroskopom te imunocitokemijskom analizom. U kongenitalane miopatije ubrajamo i metaboličke miopatije, a koje je klinički gotovo nemoguće razlikovati. Benigna kongenitalna hipotonija karakterizirana je vrlo ranom manifestacijom hipotonije uz održane tetivne reflekse, hiperekstenzibilnost zglobova, blagu motoričku retardaciju i normalne rezultate pretraga uključujući EMNG, biopsiju mišića, vrijednosti mišićnih enzima te metaboličke obrade. Kongenitalnu hipotoniju karakterizira obiteljska pojavnost. Prolazna novorođenačka mijastenija Prolazna novorođenačka mijastenija nastaje kao posljedica transplacentarnog prijenosa cirkulirajućih antitijela na acetilholinske receptore (anti-achr) od strane majke koja boluje od mijastenije gravis. Najčešće majke imaju generaliziranu mijasteniju, ali težina majčine bolesti nije u korelaciji s težinom bolesti u novorođenčeta. Također nema sigurne korelacije visine titra antitijela i pojavnosti kliničkih simptoma u novorođenčeta. Klinički se generalizirana slabost očituje u prvim satima po rođenju odnosno u prvim danima nakon rođenja. Prvo se očituje otežano hranjenje, zatim generalizirana mišićna slabost i hipotonija, teškoće disanja, slab plač, slabost lične muskulature te vrlo rijetko ptoza. Bolest se dokazuje edrofonij testom 1 mg i. m. ili i. v. počevši s 0,03 mg/kg, a zatim svake 3-4 min do maksimum 0,15 mg/kg i. v. Ako je test negativan daje se i. m. prostigmin 0,05 mg ili piridostigmim 0,3 mg. Sumnja se može potvrditi ili opovrći s EMNG testom repetitivne stimulacije na 2-5 Hz. Djeca s teškom hipotonijom zahtijevaju umjetnu ventilaciju. Hranjenje se provodi nazogastričnom sondom uz 4-10 mg piridostigmina na sondu svaka 4 sata. Kod teških slučajeva provodi se i plazmafereza. Novorođenački oblik mijastenije sponatno regredira unutar 2-3 tjedna, no može potrajati i dulje. Majke koje boluju od mijastenije mogu roditi djecu s artrogripozom i respiratornom insuficijencijom zatim hidroamnijem u trudnoći i većom incidencijom novorođenačke smrtnosti odnosno mrtvorođenjem. Kongenitalni mijastenički sindrom (KMS) Kongenitalni mijastenički sindrom je vrlo heterogena skupina bolesti koju čine poremećaji presinaptičkog, sinaptičkog (kongenitalni deficit acetilholinesteraze) ili postsinaptičkog dijela neuromuskularne spojnice. Vrlo je rijedak sindrom s učestalošću 1: Bolesnici imaju

7 okularne i bulbarne simptome uz slabost muskulature ekstremiteta, u različitim kombinacijama, različitog stupnja zahvaćenosti (16). Intermitentne krize s razvojem respiratornog aresta povezane su sa presinaptičkim defektom. Dijagnoza se postavlja na temelju morfoloških, elektrofizioloških i genetskih istraživanja. Bolesnici od simptoma najčešće imaju ptozu ili značajnu oftalmoparezu. Tensilonski test je pozitivan kod većine KMS osim kod bolesti sporih kanala i kod deficita holinesteraze. Dekrešendo amplituda evociranih mišićnih potencijala na repetitivnu stimulaciju s 2-3 Hz i negativna antitijela na AChR su važni za dijagnozu iako navedene abnormalnosti nisu prisutne u svim ispitivanim mišićima. Za postavljanje ispravne dijagnoze KMS koriste se vrlo složeni postupci koji se ne provode u našoj zemlji. U okviru dijagnostičkog postupka provodi se određivanje broja ACh receptora po završnoj pločici, svjetlosno te elektronsko mikroskopska analiza završne pločice kao i elektrofiziološka ispitivanja in vitro pomoću mikroelektroda čime se procjenjuje presinaptički defekt u otpuštanju kvanta AcH zatim promijenjeni postsinaptički odgovor, a također se registrira struja koja teče kroz pojedine AcH receptorske kanale. Svi su sindromi, osim sindroma sporih kanala, vezani za autosomno recesivni oblik nasljeđivanja. Poznata je 21 mutacija acteilholinesteraze i 74 mutacije podjedinica AcH receptora. Podjela KMS osniva se na obliku nasljeđivanja, kliničkim simptomima i genetskim kriterijima. Botulizam Klinički se simptomi kod botulizma mogu manifestirati od 10. dana života te u dojenačkoj dobi generaliziranom hipotonijom, teškoćama gutanja, opstipacijom, te respiratornim distresom neobjašnjive etiologije koji često zahtijeva primjenu umjetne ventilacije. Dokazuje se in vivo pomoću toksina iz stolice. EMG pokazuje deficit neuromuskualrne transmisije, sa niskim M potencijalima i posttetaničkom facilitacijom. Kinička slika podsjeća na GBS sindrom (17, 18). Hereditarne senzorne i motorne neuropatije (HSMN) Nasljedne neuropatije su klasificirane u 3 velike skupine: nasljedne motorne i senzorne neuropatije (HSMN), hereditarne senzorne neuropatije (HSN) i autonomne neuropatije (HSAN). Učestalost nasljednih perifernih neuropatija u Europi iznosi 40 na Klinički i genetski su nasljedne neuropatije izrazito heterogene i obuhvaćaju 50 do 100 različitih entiteta. Charcot-Marie-Toothova bolest (CMT) je najčešća nasljedna demijelinizirajuća motorna i senzorna polineuropatija (19-21). Klinički se manifestira progresivnim razvojem slabosti distalne muskulature gornjih i donjih esktremiteta te arefleskijom. Poremećaj osjeta u nekim tipovima HSMN dovodi do razvoja trofičkih ulkusa. Često se klinički uočava razvoj ekskaviranog stopala i skolioze. Invaliditet se može razviti već u mladoj dobi iako je češći od 3. desetljeća. CMT neuropatije dijele se u demijelinizirajuće (CMT 1) te aksonalni oblik (CMT 2). EMNG nalaz u CMT 1 govori za oštećenje mijelina uz usporene brzine provodljivosti. EMNG u CMT 2 pokazuje na niske amplitude evociranih potencijala te normalnu brzinu provodljivosti. Histološki u biopsiji perifernog živca nalazimo područja demijelinizacije i remijelinizacije u demijelinizirajućem obliku neuropatije. Danas je poznato oko 17 gena i 30 genetskih lokusa vezanih sa HSMN. Dejerinne Sottasova neuropatija ili CMT 3 te kongenitalna hipomijelinizacija (CMT4E) uzrokuju klinički sindrom mlohavog dojenčeta. Obje neuropatije karakterizira ekstremno usporena brzina provodljivosti (<6 m/s), uz gotovo potpunu odsutnost mijelina u biopsiji perifernog živca. Mutacije PMP 22 i ERG 2 uzrokuju fenotip DSS, dok mutacije MPZ i ERG 2 na kromosomu 1q22 uzrokuju razvoj kongenitalne hipomijelinizacijske neuropatije. Najčešći oblik CMT 1 neuropatije je CMT 1A. CMT 1A se nasljeđuje AD i uzrokovana je mutacijom-duplikacijom na kromosomu 17p11.2, čiji je produkt PMP 22. Različiti geni na različitim kromosomima imaju isti proteinski produkt. Točkaste mutacije P 0 proteina, PMP 22 i koneksina 32 (Cx) također klinički imaju fenotip koji se značajnije ne razlikuju, a nalaze na kromosomima 1, 8 i X. Osim P 0, PMP 22 i Cx32 identificirani su slijedeći proteini: early growth response (ERG2), neurofilament light chain (NEFL/NF-C), Nmyc i NDRG-1 (down stream regulated gen) i myotubularin gen (MTMR 2) te tyrozina kinaza A receptor (TRKA/NTRK1). Recesivno naslijedni oblici su CMT 1B, koja je vezana za kromosom 1q22-23 odnosno za P 0 protein, CMT 4B, CMT 1C nepoznatog gena i proteina. CMT X1 vezana je za mutaciju gena na kromosomu Xq13, čiji je produkt koneksin 32, te CMT 4C, CMT 2A, CMT 2B (12). CMT 2 je aksonalni oblik sa 5 genetskih podtipova za koje ne postoje genetski testovi. Stoga je dijagnostika pomoću EMNG izuzetno važna za klasifikaciju neuropatija. Genetsko savjetovanje je od ograničene vrijednosti zbog nedostatka osjetljivosti DNA analize. Molekularna analiza CMT 1A uključuje utvrđivanje duplikacije u 17p11.2 rabeći Southern-ovu metodu otiska STR (short tandem repeats) i semikvantitativna PCR (SQ-PCR) analiza. Molekularna analitika uključuje višebojnu fluorescentnu hibridizaciju (FISH) za CMT 1 A/HNPP regiju 17 p11.2. Kongenitalna hipomijelinizacijska neuropatija (CMT 4E) je teška bolest koja je često fatalna i javlja se kao uzrok vrlo rane hipotonije u novorođenačkoj dobi. Moguće je da se radi o varijanti CMT tip III. Vrlo često je udružena s artrogripozom. Terapija se, osim fizikalne, sastoji u primjeni ortopedskih zahvata te primjeni ortoza. Eskperimentalna istraživanja osnivaju se na primjeni neurotropnih faktora i genske terapije odnosno imunoterapije u liječenju CMT. Metaboličke bolesti Metaboličke bolesti karakterizira multisistemni tip kliničke manifestacije. Metaboličke se bolesti očituju kliničkom slikom akutne ili kronične encefalopatije, hipotonije i epileptičkim napadima. Hipotonija u novorođenačkoj i ranoj dojenačkoj dobi udružena sa povišenim vrijednostima mišićnih enzima karakterizira glikogenozu tip II. Deficijencija piruvat dehidrogenaze i mitohondijske bolesti uzrokovane poremećajem enzima respiratornog lanca također se manifesti- 141

8 raju hipotonijom te povišenim vrijednostima laktata. U Zelwegerovom sindromu uz hipotoniju su udružene facijalna dismorfija te katarakte i ciste bubrega a vrijednosti VFLCA su povišene. Poremećaji glikozilacije (CDG sindrom) se manifestiraju psihomotornom retardacijom uz epileptičke napade i ataksiju. MRI mozga u CDG 1 ukazuje na hipoplaziju cerebeluma te snižene vrijednosti faktora XI i niske vrijednosti LDL holesterola. Zaključak Dijagnostika hipotonog dojenčeta/ djeteta bazira se na detaljnoj anamnezi i kliničkom statusu. Hipotonija može biti uzrokovana akutnim zbivanjima kao što je hipoksija, ishemija ili intrakranijalna hemoragija odnosno sepsa. UZV mozga i MRI mozga vrijedne su pretrage u dijagnostici hipoksično-ishemične encefalopatije, intrakranijalnih hemoragija te poremećaja migracije neurona. Određivanje mišićnih enzima te EMNG su indicirani u okviru obrade djeteta sa hiptonijom. Kongenitalne miopatije i mišićne distrofije očituju se vrlo rano hipotonijom. Biopsija mišića i imunocitokemija su vrijedne metode u dijagnostici nasljednih mišićnih bolesti kao uzroka hipotonog djeteta posebno kada je DNA analizom isključena Duchenneova ili Beckerova mišićna distrofija. Kariotip je indiciran u djece sa dismorfijom lica, degenerativnim stigmama udružene sa hipotonijom. DNA analiza omogućava postavljanje dijagnoze spinalne mišićne atrofije u hipotonog djeteta uz EMNG pretragu koja ukazuje na leziju donjeg motoneurona. DNA analiza je posebno korisna u postavljanju dijagnoze nasljednih neuropatija te kongenitalnog mijasteničkog sindroma u hipotonog djeteta. Ukoliko je hipotonija udružena sa multisistemnom simptomatologijom i zahvaćanjem različitih organskih sustava te dismorfijom i degenerativnim stigmama indicirana je metabolička obrada. Lumbalna punkcija i pretraga cerebrospinalne tekućine te CT odnosno MR mozga indicirani su posebno u djece sa akutnom generaliziranom ili lokaliziranom hipotonijom. LITERATURA 1. Sanger TD, Chen D, Delgado MR, Gaebler- Spira D et al. Definition of negative motor signs in childhood. Pediatrics 2006; 118: Prasad A, Prasad C. The floppy infant:contribution of genetic and metabolic disorders. Brain & Dev 2003; 27: Lee JS, Hwang JS, Ryu KH, Lee EH, Kim SH. Mitochondrial respiratory complex I deficiency simulating spinal muscular atrophy. Pediatr Neurol 2007; 36: Erazio-Toricelli R. Neonatal hypotonia. Rev Neurol 2000; 31 (3): Bergeisen GH, Bauman RJ, Gilmore RL. Neonatal paralytic poliomyelitis:a case report. Arch Neurol 1986; 43: Beausoleil JL, Nordgren RE, Modlin JF. Vaccine associated paralyic poliomyelitis. J Chil Neurol 1994; 9: Munoz ME, Roche C, Escriba R et al. Flaccid paraplegia as a complication of umbilical artery catheterization. Pediatr Neurol 1993; 9: Richer LP, Shevell MI, Miller SP. Diagnostic profile of neonatal hypotonia: an 11-year study. Pediatr Neurol 2001; 25 (1): Packer RJ, Brown MJ, Berman PH. The diagnostic value of electormyography in infantile hypotonia. Am J Dis Child 1982; 136: Bonhoeffer J, Gold MS, Heijbel H et al. Hypotonic-hyporesponsive episode (HHE) as an adverse event following immunization: case definition and guidelines for data collection, analysis and presentation. Vaccine 2004; 22: Crawford TO. From enigmatic to problematic: the new molecular genetics of childhood spinal muscular atrophy. Neurology 1996; 46 (2): Dubowitz V. Neuromuscular disorders in childhood, 2. izd. London: W. B. Saunders, Emery AE. The muscular dystrophies. BMJ 1998; 317 (7164): Darras BT, Jones HR. Diagnosis of pediatric neuromuscular disorders in the era of DNA analysis. Pediatr Neurol. 2000; 23 (4): Verrijn Stuart AA, Huisman M, van Straaten HL, Bakker JC, Arabin B. "Shake hands"; diagnosing a floppy infant-myotonic dystrophy and the congenital subtype: a difficult perinatal diagnosis. J Perinat Med 2000; 28 (6): Engel AE. 73rd ENMC International Workshop: congenital myasthenic syndromes October, 1999, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2001; 11 (3): Pickett J, Berg B, Chaplin E, Brunstetter-Shafer MA. Syndrome of botulism in infancy: clinical and electrophysiologic study. N Engl J Med 1976; 295 (14): Cornblath DR, Sladky JT, Sumner AJ.Clinical electrophysiology of infantile botulism. Muscle nerve 1983; 6: Nelis E, Timmerman V, De Jonghe P, Van Broeckhoven C, Rautenstrauss B. Molecular genetics and biology of inherited peripheral neuropathies: a fast-moving field. Neurogenetics 1999; 2 (3): Mendell JR. Charcot-Marie-Tooth neuropathies and related disorders. Semin Neurol 1998; 18 (1): Shy ME, Balsamo J, Lilien J, Kamholz J. Inherited demyelinating neuropathies: clues to pathogenesis. Acta Myologica 2001; XX:

9 Summary THE FLOPPY INFANT SYNDROME N. Barišić Floppy infant syndrome is common diagnostic problem in newborns and infants. Clinical diagnosis is based on restriction of spontaneous motor activity, joint hypermobility and lack of resistance on passive movement's examination. Floppy infant syndrome might be caused by central nervous system, neuromuscular, connective tissue, endocrinological, chromosomal, genetic and metabolic disorders. Data on positive family history decreased fetal movements and polyhydroamnios are relevant for diagnosis. The most common causes of the floppy infant syndrome are congenital myopathies, muscular dystrophy and myotonic dystrophy. Symptoms of hypoxic and ischemic cerebral lesions may be associated with different inherited and acquired neuromuscular disorders presenting as floppy infant syndrome. Inherited muscular disorders might cause respiratory distress syndrome and respiratory insufficiency in neonatal period. Diagnostic procedures include creatine kinase estimation, metabolic screening tests, electromyoneurography, muscle and nerve biopsy, immunocytochemistry, chromosomal and molecular genetic analysis. Electroencephalography (EEG), brain ultrasound, computerized tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) scans and psychometry are indicated for determination of cerebral lesions in the frame of floppy infant syndrome. Descriptors: FLOPPY INFANT, NEWBORN, CHILD, NEUROMUSCULAR DISORDERS 143

Neonatal Hypotonia. Clinical Approach to Floppy Baby

Neonatal Hypotonia. Clinical Approach to Floppy Baby Neonatal Hypotonia Clinical Approach to Floppy Baby Hypotonia in the newborn is a common presenting feature of systemic illness or neurologic dysfunction at any level of the central or peripheral nervous

More information

DIAGNOSING CHILDHOOD MUSCULAR DYSTROPHIES

DIAGNOSING CHILDHOOD MUSCULAR DYSTROPHIES DIAGNOSING CHILDHOOD MUSCULAR DYSTROPHIES Extracts from a review article by KN North and KJ Jones: Recent advances in diagnosis of the childhood muscular dystrophies Journal of Paediatrics and Child Health

More information

Neuromuscular diseases

Neuromuscular diseases Neuromuscular diseases Spinal muscular atrophy - SMA characterized by degeneration of the anterior horn cells in the spinal cord and motor nuclei in the lower brainstem. SMA type 1, is also known as Werdnig-

More information

PREVALENCE OF ANXIETY AND DEPRESSION IN CAREGIVERS OF ALZEHEIMER S DEMENTIA PATIENTS

PREVALENCE OF ANXIETY AND DEPRESSION IN CAREGIVERS OF ALZEHEIMER S DEMENTIA PATIENTS Acta Clin Croat 2014; 53:17-21 Original Scientific Paper PREVALENCE OF ANXIETY AND DEPRESSION IN CAREGIVERS OF ALZEHEIMER S DEMENTIA PATIENTS Draženka Ostojić, Domagoj Vidović, Ana Bačeković, Petrana Brečić

More information

OSNOVNE METABOLIČKE PRETRAGE: INDIKACIJE I EVALUACIJA

OSNOVNE METABOLIČKE PRETRAGE: INDIKACIJE I EVALUACIJA Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): 89-93 Pregled Review OSNOVNE METABOLIČKE PRETRAGE: INDIKACIJE I EVALUACIJA IVO BARIĆ 1, MARTIN ĆUK 1, MILJENKA MARADIN 2, KSENIJA FUMIĆ 2 U radu su s etiološko-dijagnostičkog

More information

Neuromuscular Medicine Fellowship Curriculum

Neuromuscular Medicine Fellowship Curriculum Neuromuscular Medicine Fellowship Curriculum General Review Goals and Objectives Attend weekly EMG sessions as assigned Take a Directed History and Exam of each EMG patient Attend every other week Muscle

More information

Ultrasound of muscle disorders

Ultrasound of muscle disorders Ultrasound of muscle disorders Sigrid Pillen MD PhD Pediatric neurologist The Netherlands Disclosures None "Muscle ultrasound disclaimer" Muscle ultrasound Introduction Specific NMD Quantification Dynamic

More information

Rigid spine syndrome (RSS) (Congenital muscular dystrophy with rigidity of the spine, including RSMD1)

Rigid spine syndrome (RSS) (Congenital muscular dystrophy with rigidity of the spine, including RSMD1) Rigid spine syndrome (RSS) (Congenital muscular dystrophy with rigidity of the spine, including RSMD1) What is RSMD1? The congenital muscular dystrophies are a group of conditions which share early presentation

More information

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA DIJABETESNE NEUROPATIJE THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF DIABETIC POLYNEUROPATHY

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA DIJABETESNE NEUROPATIJE THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF DIABETIC POLYNEUROPATHY SEMINAR ZA LEKARE SEMINAR FOR PHYSICIANS UDK 616.379-008.64:616.85-079.4 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA DIJABETESNE NEUROPATIJE THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF DIABETIC POLYNEUROPATHY Sofija Banić Horvat 1,

More information

CHILDREN S NEUROSCIENCE CENTER

CHILDREN S NEUROSCIENCE CENTER CHILDREN S NEUROSCIENCE CENTER W hen families come to Children s Memorial Hermann Hospital, they expect to find the technological advances and healing expertise of a university-affiliated, academic hospital.

More information

Central core disease

Central core disease Central core disease Central core disease falls under the umbrella of congenital myopathies which are characterised by muscle weakness and wasting. It is a rare condition, and symptoms are usually present

More information

MUSCULAR DYSTROPHY GENETICS AND TESTING

MUSCULAR DYSTROPHY GENETICS AND TESTING MUSCULAR DYSTROPHY GENETICS AND TESTING Information to help you make an informed choice about testing. MUSCULAR DYSTROPHY 111 BOUNDARY ROAD NORTH MELBOURNE 3051 AUSTRALIA +61 3 9320 9555 MDA.ORG.AU Genetic

More information

Comprehensive List of Neuromuscular Disorders Covered by Muscular Dystrophy Canada

Comprehensive List of Neuromuscular Disorders Covered by Muscular Dystrophy Canada Comprehensive List of Neuromuscular Disorders Covered by Muscular Dystrophy Canada Neuromuscular disorders is a general term that refers to diseases that affect any part of the nerve and muscle. These

More information

F r e q u e n t l y A s k e d Q u e s t i o n s

F r e q u e n t l y A s k e d Q u e s t i o n s Myasthenia Gravis Q: What is myasthenia gravis (MG)? A: Myasthenia gravis (meye-uhss- THEEN-ee-uh GRAV uhss) (MG) is an autoimmune disease that weakens the muscles. The name comes from Greek and Latin

More information

Neurology. Medical Staff: Children s Access Center. Outpatient Referral. Neurology Office Numbers

Neurology. Medical Staff: Children s Access Center. Outpatient Referral. Neurology Office Numbers Neurology The Neurology Practice at Children s Hospital Central California provides diagnostic services, medical treatment, and follow-up care to infants, children, and adolescents who have suspected or

More information

EMG and the Electrodiagnostic Consultation for the Family Physician

EMG and the Electrodiagnostic Consultation for the Family Physician EMG and the Electrodiagnostic Consultation for the Family Physician Stephanie Kopey, D.O., P.T. 9/27/15 The American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) Marketing Committee

More information

Postupak konfiguracije ADSL modema ZTE u Routed PPPoE modu Detaljni opis konfiguracije

Postupak konfiguracije ADSL modema ZTE u Routed PPPoE modu Detaljni opis konfiguracije Postupak konfiguracije ADSL modema ZTE u Routed PPPoE modu Detaljni opis konfiguracije 1. Podešavanje računara Nakon povezivanja modema svim potrebnim kablovima na računar, linija i napajanje, uključujemo

More information

Pediatric Neuromuscular Disorders: Transitions to Adult Providers

Pediatric Neuromuscular Disorders: Transitions to Adult Providers Pediatric Neuromuscular Disorders: Transitions to Adult Providers 29 th Annual Update in Physical Medicine and Rehabilitation January 29, 2015 Russell Butterfield MD, PhD Assistant Professor, Departments

More information

Postojeći Mail Account u Outlook Expressu (podešavanje promjena):

Postojeći Mail Account u Outlook Expressu (podešavanje promjena): Outlook Express 5 Postojeći Mail Account u Outlook Expressu (podešavanje promjena): Microsoft Outlook Express je dio Microsoft Internet Explorer. izaberite: Ako Outlook, kada dva puta pritisnete na gornju

More information

Neuromuscular disorders Development of consensus for diagnosis and standards of care. Thomas Sejersen, Pediatric neurology

Neuromuscular disorders Development of consensus for diagnosis and standards of care. Thomas Sejersen, Pediatric neurology Neuromuscular disorders Development of consensus for diagnosis and standards of care Thomas Sejersen, Pediatric neurology What are neuromuscular disorders? How does the field of neuromuscular disorders

More information

CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY

CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY Barry S. Oken, MD, Carter D. Wray MD Objectives: 1. Know the role of EMG/NCS in evaluating nerve and muscle function 2. Recognize common EEG findings and their significance 3.

More information

Minicore (multicore) myopathy

Minicore (multicore) myopathy Minicore (multicore) myopathy Minicore myopathy, also called, multicore myopathy and multiminicore myopathy, falls under the umbrella of congenital myopathies. These are a group of conditions characterised

More information

3nd Biennial Contemporary Clinical Neurophysiological Symposium October 12, 2013 Fundamentals of NCS and NMJ Testing

3nd Biennial Contemporary Clinical Neurophysiological Symposium October 12, 2013 Fundamentals of NCS and NMJ Testing 3nd Biennial Contemporary Clinical Neurophysiological Symposium October 12, 2013 Fundamentals of NCS and NMJ Testing Peter D. Donofrio, M.D. Professor of Neurology Vanderbilt University Medical Center

More information

CLINICAL APPROACH TO THE FLOPPY CHILD

CLINICAL APPROACH TO THE FLOPPY CHILD CLINICAL APPROACH TO THE FLOPPY CHILD The floppy infant syndrome is a well-recognised entity for paediatricians and neonatologists and refers to an infant with generalised hypotonia presenting at birth

More information

The NeurOmics team at a recent project meeting

The NeurOmics team at a recent project meeting Introduction Welcome to the NeurOmics project newsletter. This is the second edition and comes after the project has been underway for just over a year. This means that whilst we still have lots of work

More information

Limb girdle muscular dystrophies (LGMDs)

Limb girdle muscular dystrophies (LGMDs) Limb girdle muscular dystrophies (LGMDs) This factsheet is for all people for whom a diagnosis of limb girdle muscular dystrophy (LGMD) has been suggested. This is a complicated subject since there are

More information

The floppy infant: contribution of genetic and metabolic disorders

The floppy infant: contribution of genetic and metabolic disorders Brain & Development 27 (2003) 457 476 Review article The floppy infant: contribution of genetic and metabolic disorders Asuri N. Prasad a, *, Chitra Prasad b a Section of Pediatric Neurosciences, Department

More information

DISCRETE MATHEMATICS AND ITS APPLICATIONS IN NETWORK ANALYSIS DISKRETNA MATEMATIKA I NJENE PRIMJENE U MREŽNOJ ANALIZI

DISCRETE MATHEMATICS AND ITS APPLICATIONS IN NETWORK ANALYSIS DISKRETNA MATEMATIKA I NJENE PRIMJENE U MREŽNOJ ANALIZI DISCRETE MATHEMATICS AND ITS APPLICATIONS IN NETWORK ANALYSIS mr. sc. Anton Vrdoljak, prof. matematike Građevinski fakultet Sveučilišta u Mostaru Abstract: In this article we will give a small introduction

More information

Cerebral palsy, neonatal death and stillbirth rates Victoria, 1973-1999

Cerebral palsy, neonatal death and stillbirth rates Victoria, 1973-1999 Cerebral Palsy: Aetiology, Associated Problems and Management Lecture for FRACP candidates July 2010 Definitions and prevalence Risk factors and aetiology Associated problems Management options Cerebral

More information

ICD-9-CM coding for patients with Spinal Cord Injury*

ICD-9-CM coding for patients with Spinal Cord Injury* ICD-9-CM coding for patients with Spinal Cord Injury* indicates intervening codes have been left out of this list. OTHER DISORDERS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM (340-349) 344 Other paralytic syndromes

More information

INTRODUCTION TO THE UK CURRICULUM IN CLINICAL GENETICS

INTRODUCTION TO THE UK CURRICULUM IN CLINICAL GENETICS INTRODUCTION TO THE UK CURRICULUM IN CLINICAL GENETICS Clinical Geneticists work in multidisciplinary regional genetic centres in the UK, in close collaboration with laboratory scientists, clinical co-workers

More information

COGNITIVE AND DEPRESSIVE DISORDERS IN MULTIPLE SCLEROSIS

COGNITIVE AND DEPRESSIVE DISORDERS IN MULTIPLE SCLEROSIS A. Acta Alajbegoviæ Clin Croat et al. 2009; 48:3-8 Cognitive and depressive disorders Original in multiple Scientific sclerosis Paper COGNITIVE AND DEPRESSIVE DISORDERS IN MULTIPLE SCLEROSIS Azra Alajbegoviæ

More information

Aetna Nerve Conduction Study Policy

Aetna Nerve Conduction Study Policy Aetna Nerve Conduction Study Policy Policy Aetna considers nerve conduction velocity (NCV) studies medically necessary when both of the following criteria are met: 1. Member has any of the following indications:

More information

Genetic Testing for Duchenne and Becker Muscular Dystrophy

Genetic Testing for Duchenne and Becker Muscular Dystrophy Corporate Medical Policy Genetic Testing for Duchenne and Becker Muscular Dystrophy File Name: Origination: Last CAP Review: Next CAP Review: Last Review: genetic_testing_for_duchenne_and_becker_muscular_dystrophy

More information

SINDROM GRUDNE BOLI U DJEČJOJ DOBI

SINDROM GRUDNE BOLI U DJEČJOJ DOBI Paediatr Croat 2009; 53 (Supl 1): 35-39 Pregled Review SINDROM GRUDNE BOLI U DJEČJOJ DOBI VLADIMIR AHEL* Sindrom grudne boli je česti razlog pregleda i dolaska djece i adolescenata u hitne ambulante. Može

More information

Neuromuscular disorders in children

Neuromuscular disorders in children Programma Spierziekten bij Kinderen Nieuwe inzichten Algemene inleiding- Klinische symptomen Respiratoire aspecten Orthopedische aspecten- beleid Cardiale aspecten Nieuwe therapeutische strategieën N.Goemans

More information

2013/14 NHS STANDARD CONTRACT FOR DIAGNOSTIC SERVICE FOR RARE NEUROMUSCULAR DISORDERS (ALL AGES)

2013/14 NHS STANDARD CONTRACT FOR DIAGNOSTIC SERVICE FOR RARE NEUROMUSCULAR DISORDERS (ALL AGES) D04/S(HSS)/a 2013/14 NHS STANDARD CONTRACT FOR DIAGNOSTIC SERVICE FOR RARE NEUROMUSCULAR DISORDERS (ALL AGES) PARTICULARS, SCHEDULE 2 THE SERVICES, A - SERVICE SPECIFICATIONS Service Specification No.

More information

Spinal Muscular Atrophy

Spinal Muscular Atrophy Maryam Oskoui, MD, MSc, FRCPC Pediatric Neurologist Spinal Muscular Atrophy Elise Historical Timeline In vitro and animal studies Werdnig and Hoffmann describe SMA 1 (Arch Psych Nervenkrankheiten) Disease

More information

Developmental delay and Cerebral palsy. Present the differential diagnosis of developmental delay.

Developmental delay and Cerebral palsy. Present the differential diagnosis of developmental delay. Developmental delay and Cerebral palsy objectives 1. developmental delay Define developmental delay Etiologies of developmental delay Present the differential diagnosis of developmental delay. 2. cerebral

More information

1: Motor neurone disease (MND)

1: Motor neurone disease (MND) 1: Motor neurone disease (MND) This section provides basic facts about motor neurone disease (MND) and its diagnosis. The following information is an extracted section from our full guide Living with motor

More information

Uputstvo za povezivanje na IPv6 mrežu

Uputstvo za povezivanje na IPv6 mrežu Uputstvo za povezivanje na IPv6 mrežu Počevši od 6. juna 2012. godine, veliki javni servisi će biti dostupni širom sveta kako putem IPv4 tako i putem IPv6 adrese. Bitno je na vreme se priključiti novom

More information

Uputstva za HTC. Sadržaj : 1. HTC HD2 2. 2. HTC Snap 4. 3. HTC Smart 6. 4. HTC Legend 8. 5. HTC Desire 9. 6. HTC Magic 10

Uputstva za HTC. Sadržaj : 1. HTC HD2 2. 2. HTC Snap 4. 3. HTC Smart 6. 4. HTC Legend 8. 5. HTC Desire 9. 6. HTC Magic 10 Sadržaj : 1. HTC HD2 2 2. HTC Snap 4 3. HTC Smart 6 4. HTC Legend 8 5. HTC Desire 9 6. HTC Magic 10 1 HTC HD2 1. Start 2. Settings 3. Connections 4. Connections 5. U okviru My ISP izabrati Add a new modem

More information

Neonatalni apstinencijski sindrom Neonatal abstinence syndrome

Neonatalni apstinencijski sindrom Neonatal abstinence syndrome SG/NJ 2014;19:53-8 DOI: 10.11608/sgnj.2014.19.011 53 Neonatalni apstinencijski sindrom Neonatal abstinence syndrome Marela Šain Tuka¹, Vesna Herceg² 1 Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Klinika

More information

Trauma Insurance Claims Seminar Invitation

Trauma Insurance Claims Seminar Invitation Trauma Insurance Claims Seminar Invitation Introduction Since the development of Trauma Insurance in Australia in the 1980s, the product has evolved at a great pace. Some of the challenges faced by claims

More information

ARMENIA. Albert Matevosyan MD,PhD

ARMENIA. Albert Matevosyan MD,PhD Albert Matevosyan MD,PhD Neurohereditary Diseases Charity Association Head of Republic Center of Medical Genetic and Department of Medical Genetic Yerevan State Medical University Rome EUROPLAN (Italy)

More information

Sindrom dugog QT intervala uzrok iznenadne smrti Long QT syndrome a cause of sudden death

Sindrom dugog QT intervala uzrok iznenadne smrti Long QT syndrome a cause of sudden death Pregledni rad / Review article Sindrom dugog QT intervala uzrok iznenadne smrti Long QT syndrome a cause of sudden death Maja DembiÊ 1#, Sandro Brusich 2#, Paula Louise Hedley 1,3, Carin Pamela de Villiers

More information

The Evaluation of the Hypotonic Infant

The Evaluation of the Hypotonic Infant The Evaluation of the Hypotonic Infant John B. Bodensteiner, MD The pediatric neurologist is regularly asked to evaluate a hypotonic patient. This consultation request usually occurs in 2 different situations;

More information

Management in the pre-hospital setting

Management in the pre-hospital setting Management in the pre-hospital setting Inflammation of the joints Two main types: Osteoarthritis - cartilage loss from wear and tear Rheumatoid arthritis - autoimmune disorder Affects all age groups,

More information

West Syndrome with Periventricular Leukomalacia: Ten-year Clinical Study

West Syndrome with Periventricular Leukomalacia: Ten-year Clinical Study Coll. Antropol. 32 (2008) Suppl. 1: 105 111 Original Scientific Paper West Syndrome with Periventricular Leukomalacia: Ten-year Clinical Study Radenka Kuzmani}-[amija 1, Biserka Re{i} 1, Maja Tomasovi}

More information

Pediatric Nerve Conduction Studies and EMG

Pediatric Nerve Conduction Studies and EMG 22 Pediatric Nerve Conduction Studies and EMG Peter B. Kang Summary A variety of neuromuscular conditions affect children, ranging from severe, usually fatal disorders, such as spinal muscular atrophy

More information

Produženi QT interval: genetska osnova i uticaj lekova

Produženi QT interval: genetska osnova i uticaj lekova Strana 308 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 65, Broj 4 A K T U E L N A T E M A UDC: 616.12 008.318 073.7 : 575.1 Produženi QT interval: genetska osnova i uticaj lekova Long QT syndrome: genetic implications

More information

Cerebral palsy can be classified according to the type of abnormal muscle tone or movement, and the distribution of these motor impairments.

Cerebral palsy can be classified according to the type of abnormal muscle tone or movement, and the distribution of these motor impairments. The Face of Cerebral Palsy Segment I Discovering Patterns What is Cerebral Palsy? Cerebral palsy (CP) is an umbrella term for a group of non-progressive but often changing motor impairment syndromes, which

More information

Podešavanje e-mail klijenata

Podešavanje e-mail klijenata Podešavanje e-mail klijenata - Mozilla Thunderbird - Microsoft Outlook U daljem tekstu nalaze se detaljna uputstva kako podesiti nekoliko najčešće korišćenih Email programa za domenske email naloge. Pre

More information

an evaluation of histopathology and clinical value during a 5-year period

an evaluation of histopathology and clinical value during a 5-year period Upsala Journal of Medical Sciences. 2009; 114: 4145 ORIGINAL ARTICLE Muscle biopsies in children* an evaluation of histopathology and clinical value during a 5-year period MARIUS KURÅS SKRAM 1, SASHA GULATI

More information

Case Study: John Woodbury

Case Study: John Woodbury Case Presentation John is 44 years old. He is sitting in the chair in the examination room. As he moves to the table, he stumbles on the carpet, laughs at himself and says that happens all the time. John

More information

D04/ODN/a NHS STANDARD CONTRACT FOR NEUROMUSCULAR OPERATIONAL DELIVERY NETWORKS SCHEDULE 2- THE SERVICES A. SERVICE SPECIFICATIONS

D04/ODN/a NHS STANDARD CONTRACT FOR NEUROMUSCULAR OPERATIONAL DELIVERY NETWORKS SCHEDULE 2- THE SERVICES A. SERVICE SPECIFICATIONS D04/ODN/a NHS STANDARD CONTRACT FOR NEUROMUSCULAR OPERATIONAL DELIVERY NETWORKS SCHEDULE 2- THE SERVICES A. SERVICE SPECIFICATIONS Service Specification No. Service Commissioner Lead Provider Lead Period

More information

Disorders Considered. A Brief Synopsis of Select Neurological Disorders. Neurological and Psychiatric Symptoms. Neurological Basis

Disorders Considered. A Brief Synopsis of Select Neurological Disorders. Neurological and Psychiatric Symptoms. Neurological Basis Disorders Considered A Brief Synopsis of Select Neurological Disorders Four neurological disorders are examined to illustrate pathological conditions that can develop related to course material Myasthenia

More information

Duchenne muscular dystrophy

Duchenne muscular dystrophy Duchenne muscular dystrophy Penny Southall, mum of Dan Hanson: My son, Dan, was diagnosed with Duchenne muscular dystrophy when he was three years old. I know the diagnosis can be devastating. Like we

More information

Cerebral Palsy An Expensive Enigma

Cerebral Palsy An Expensive Enigma Cerebral Palsy An Expensive Enigma Rhona Mahony National Maternity Hospital A group of permanent disorders of the development of movement and posture, causing activity limitation that are not attributed

More information

Muscular Dystrophy. By. Tina Strauss

Muscular Dystrophy. By. Tina Strauss Muscular Dystrophy By. Tina Strauss Story Outline for Presentation on Muscular Dystrophy What is Muscular Dystrophy? Signs & Symptoms Types When to seek medical attention? Screening and Diagnosis Treatment

More information

PUBLIC ADMINISTRATION MAIN FACTOR IN SUCCESSFUL MANAGEMENT OF COASTAL AREA DEVELOPMENT IN REPUBLIC OF CROATIA

PUBLIC ADMINISTRATION MAIN FACTOR IN SUCCESSFUL MANAGEMENT OF COASTAL AREA DEVELOPMENT IN REPUBLIC OF CROATIA Interdisciplinary Description of Complex Systems 10(1), 16-27, 2012 PUBLIC ADMINISTRATION MAIN FACTOR IN SUCCESSFUL MANAGEMENT OF COASTAL AREA DEVELOPMENT IN REPUBLIC OF CROATIA Alen Jugović* 1 Faculty

More information

A8b. Resuscitation of a Term Infant with Meconium Staining. Session Summary. Session Objectives. References

A8b. Resuscitation of a Term Infant with Meconium Staining. Session Summary. Session Objectives. References A8b Resuscitation of a Term Infant with Meconium Staining Karen Wright, PhD, NNP-BC Assistant Professor and Coordinator, Neonatal Nurse Practitioner Program Dept. of Women, Children, and Family Nursing,

More information

Guidelines for Clinical Neurophysiology

Guidelines for Clinical Neurophysiology Guidelines for Clinical Neurophysiology These Guidelines have been drawn up along the lines of those of the Department of Clinical Radiology to help referring clinicians make the best use of Clinical Neurophysiology.

More information

BUSINESS RESULTS CHANGE UNDER EFFECTS OF FARM SIZE AND DEGREE OF PRODUCTION SPECIALIZATION. Lj. Bastajić 1

BUSINESS RESULTS CHANGE UNDER EFFECTS OF FARM SIZE AND DEGREE OF PRODUCTION SPECIALIZATION. Lj. Bastajić 1 Journal of Agricultural Sciences Vol. 48, No 2, 2003 Pages 205-216 UDC: 631.11.1:330.113 Original scientific paper BUSINESS RESULTS CHANGE UNDER EFFECTS OF FARM SIZE AND DEGREE OF PRODUCTION SPECIALIZATION

More information

Muscular dystrophy clinical manifestations: progressive proximal extremity weakness respiratory muscle weakness cardiomyopathy

Muscular dystrophy clinical manifestations: progressive proximal extremity weakness respiratory muscle weakness cardiomyopathy Muscular dystrophy clinical manifestations: progressive proximal extremity weakness respiratory muscle weakness cardiomyopathy Muscular dystrophy pathology: muscle fiber degeneration and regeneration Muscular

More information

Case report SUMMARY INTRODUCTION. Special hospital for substance abuse, Belgrade, Serbia A

Case report SUMMARY INTRODUCTION. Special hospital for substance abuse, Belgrade, Serbia A ISSN 2334-9492 (Online) Hospital Pharmacology. 2015; 2(2):261-265 UDC: 615.214.23.035.3; 616-056.8-085.363 Flumazenil in Treatment Benzodiazepine Withdrawal Syndrome: Case report leksandar J. Ramah 1,

More information

MANAGEMENT IN CIVIL ENGINEERING AND ITS DEVELOPING TENDS UDC 69.01:625.7718(045) Milorad Zlatanović

MANAGEMENT IN CIVIL ENGINEERING AND ITS DEVELOPING TENDS UDC 69.01:625.7718(045) Milorad Zlatanović UNIVERSITY OF NIŠ The scientific journal FACTA UNIVERSITATIS Series: Architecture and Civil Engineering Vol.1, N o 5, 1998 pp. 637-644 Editors of series: Dragan Veličković, Dušan Ilić, e-mail: facta@ni.ac.yu

More information

Mendelian inheritance and the

Mendelian inheritance and the Mendelian inheritance and the most common genetic diseases Cornelia Schubert, MD, University of Goettingen, Dept. Human Genetics EUPRIM-Net course Genetics, Immunology and Breeding Mangement German Primate

More information

December 29, 2012. Dear Acting Administrator Tavenner:

December 29, 2012. Dear Acting Administrator Tavenner: December 29, 2012 Marilyn B. Tavenner Acting Administrator Centers for Medicare & Medicaid Services U.S. Department of Health and Human Services Attention: CMS-1590-FC P.O. Box 8013 Baltimore, MD 21244

More information

Carrier detection tests and prenatal diagnosis

Carrier detection tests and prenatal diagnosis Carrier detection tests and prenatal diagnosis There are several types of muscular dystrophy and about 50 neuromuscular conditions, all of which fall under the umbrella of the Muscular Dystrophy Campaign.

More information

Iskorištenje vodnih snaga

Iskorištenje vodnih snaga Iskorištenje vodnih snaga Osnovni principi Rijeka teče od točke A do točke B i gubi potencijalnu energiju koja odgovara visini H. Ovaj gubitak energije je uvijek prisutan bez obzira dali rijeka teče prirodnim

More information

Diferencijalna dijagnoza elevacije ST segmenta

Diferencijalna dijagnoza elevacije ST segmenta Diferencijalna dijagnoza elevacije ST segmenta Prof Svetlana Apostolović Klinika za KVB Niš Medicinski fakultet Niš ST segment Ispisuje se tokom faze spore repolarizacije komora Normalan ST segment je

More information

Muscle disease: the impact. Incidence and Prevalence of Neuromuscular Conditions in the UK

Muscle disease: the impact. Incidence and Prevalence of Neuromuscular Conditions in the UK Muscle disease: the impact Incidence and Prevalence of Neuromuscular Conditions in the UK January 2010 This report has been prepared by the Muscular Dystrophy Campaign. The authors are: Dr Marita Pohlschmidt,

More information

FUNCTIONAL EEG ANALYZE IN AUTISM. Dr. Plamen Dimitrov

FUNCTIONAL EEG ANALYZE IN AUTISM. Dr. Plamen Dimitrov FUNCTIONAL EEG ANALYZE IN AUTISM Dr. Plamen Dimitrov Preamble Autism or Autistic Spectrum Disorders (ASD) is a mental developmental disorder, manifested in the early childhood and is characterized by qualitative

More information

Static Encephalopathy A Basis Explanation for Parents

Static Encephalopathy A Basis Explanation for Parents Static Encephalopathy A Basis Explanation for Parents Nancy J. Hitzfelder, M.D. Medical Director July 1999 This article may not be copied without the express written permission of Easter Seals of Greater

More information

The effect of blood gas and Apgar score on cord blood cardiac Troponin I

The effect of blood gas and Apgar score on cord blood cardiac Troponin I The 2004;16:315 319 Case Report The effect of blood gas and Apgar score on cord blood cardiac Troponin I Gülcan Türker, Kadir Babaoğlu, Can Duman, Ayşe S Gökalp, Emine Zengin and Ayşe Engin Arısoy From

More information

Child Abuse or Osteogenesis Imperfecta?

Child Abuse or Osteogenesis Imperfecta? Child Abuse or Osteogenesis Imperfecta? 804 W. Diamond Ave., Ste. 210 Gaithersburg, MD 20878 (800) 981-2663 (301) 947-0083 Fax: (301) 947-0456 Internet: www.oif.org Email: bonelink@oif.org The Osteogenesis

More information

DECISION SUPPORT AND BUSINESS INTELLIGENCE WHAT NEEDS TO BE LEARNT? 4

DECISION SUPPORT AND BUSINESS INTELLIGENCE WHAT NEEDS TO BE LEARNT? 4 Sabrina Šuman 1 Preliminary communication Maja Gligora Marković 2 UDK 65.012.123 Berta Jadro 3 DECISION SUPPORT AND BUSINESS INTELLIGENCE WHAT NEEDS TO BE LEARNT? 4 ABSTRACT Decision makers should have

More information

RISK FACTORS FOR SPEECH AND LANGUAGE IMPAIRMENTS IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY FAKTORI RIZIKA GOVORNO JEZIČKIH TEŠKOĆA DECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM

RISK FACTORS FOR SPEECH AND LANGUAGE IMPAIRMENTS IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY FAKTORI RIZIKA GOVORNO JEZIČKIH TEŠKOĆA DECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM RESEARCH ARTICLE ISTRAŽIVAČKI RAD UDK 616.8-009.11-06-053.2 RISK FACTORS FOR SPEECH AND LANGUAGE IMPAIRMENTS IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY FAKTORI RIZIKA GOVORNO JEZIČKIH TEŠKOĆA DECE SA CEREBRALNOM

More information

Nutrition support in neurodegenerative diseases

Nutrition support in neurodegenerative diseases ESPEN Congress Leipzig 2013 The ESPEN Guidelines session Nutrition support in neurodegenerative diseases R. Burgos (ES) ESPEN GUIDELINES ON NUTRITION SUPPORT IN NEURODEGENERATIVE DISORDERS Dr. Rosa Burgos

More information

Myotonic Dystrophy: Making an Informed Choice About Genetic Testing

Myotonic Dystrophy: Making an Informed Choice About Genetic Testing Myotonic Dystrophy: Making an Informed Choice About Genetic Testing Written by: Corrine O Sullivan Smith, MS, CGC Robin L. Bennett, MS, CGC Thomas D. Bird, MD Medical Genetics and Neurology University

More information

Softverska aplikacija za merenje stope prinosa na kapital sukcesivnim vrednovanjem preduzeća

Softverska aplikacija za merenje stope prinosa na kapital sukcesivnim vrednovanjem preduzeća Original Scientific Article udk: 004.42:657.372.12 330.143.12 Date of Receipt: March 13, 2015 Nebojša Mrđa University of Belgrade Faculty of Political Sciences APPLICATION SOFTWARE FOR MEASURING THE CAPITAL

More information

By Dr. Mindy Aisen CEO and Director United Cerebral Palsy Research and Educational Foundation www.ucpresearch.org CEREBRAL PALSY RESEARCH

By Dr. Mindy Aisen CEO and Director United Cerebral Palsy Research and Educational Foundation www.ucpresearch.org CEREBRAL PALSY RESEARCH By Dr. Mindy Aisen CEO and Director United Cerebral Palsy Research and Educational Foundation www.ucpresearch.org CEREBRAL PALSY RESEARCH Main Sources of Federal Funding for Cerebral Palsy and Disability

More information

ELECTROMYOGRAPHY (EMG), NEEDLE, NERVE CONDUCTION STUDIES (NCS) AND QUANTITATIVE SENSORY TESTING (QST)

ELECTROMYOGRAPHY (EMG), NEEDLE, NERVE CONDUCTION STUDIES (NCS) AND QUANTITATIVE SENSORY TESTING (QST) AND QUANTITATIVE SENSORY TESTING (QST) Coverage for services, procedures, medical devices and drugs are dependent upon benefit eligibility as outlined in the member's specific benefit plan. This Medical

More information

Cholesterol. There are 3 main types of fats in your blood:

Cholesterol. There are 3 main types of fats in your blood: Cholesterol Cholesterol is a fatty substance that your body needs to work. It is made in the liver and found in food that comes from animals, such as meat, eggs, milk products, butter, and lard. Too much

More information

NEONATAL ABSTINENCE SYNDROME - CASE REPORT

NEONATAL ABSTINENCE SYNDROME - CASE REPORT Case report NEONATAL ABSTINENCE SYNDROME - CASE REPORT Aleksandra Matic Neonatal abstinence syndrome (NAS) refers to the constellation of signs and symptoms exhibited by a newborn of drug-abusing mother.

More information

What on Earth is the Autonomic Nervous System? Dysautonomia and Autonomic Dysfunction

What on Earth is the Autonomic Nervous System? Dysautonomia and Autonomic Dysfunction www.complexchild.com What on Earth is the Autonomic Nervous System? Dysautonomia and Autonomic Dysfunction Most people have never heard of the Autonomic Nervous System, even though it controls most of

More information

09/05/2014. Painting pictures of the brain with numbers. Overview

09/05/2014. Painting pictures of the brain with numbers. Overview Painting pictures of the brain with numbers Neurology for Insurers Dr Ian Cox & Adele Groyer (Gen Re) Overview Critical Illness Product Background Why should we be interested in neurology? Consult our

More information

UCLA Department of Neurology Outpatient Subspecialty Rotation West LA VA and Westwood Campus 300 UCLA Medical Plaza

UCLA Department of Neurology Outpatient Subspecialty Rotation West LA VA and Westwood Campus 300 UCLA Medical Plaza Rotation Overview: UCLA Department of Neurology Outpatient Subspecialty Rotation West LA VA and Westwood Campus 300 UCLA Medical Plaza Outpatient Neurological Services at the UCLA Westwood and the West

More information

THE AMOUNT OF BODY FAT, BODY MASS INDEX AND THE AMOUNT OF WATER IN THE NEWLY DISCOVERED EUTHYROID AND HYPOTHYROIDISM

THE AMOUNT OF BODY FAT, BODY MASS INDEX AND THE AMOUNT OF WATER IN THE NEWLY DISCOVERED EUTHYROID AND HYPOTHYROIDISM THE AMOUNT OF BODY FAT, BODY MASS INDEX AND THE AMOUNT OF WATER... 21 Snežana Marinković 1 THE AMOUNT OF BODY FAT, BODY MASS INDEX AND THE AMOUNT OF WATER IN THE NEWLY DISCOVERED EUTHYROID AND HYPOTHYROIDISM

More information

a) Nerve conduction studies (NCS) test the peripheral nervous system for:

a) Nerve conduction studies (NCS) test the peripheral nervous system for: Health Plan Coverage Policy ARBenefits Approval: 11/02/2011 Effective Date: 01/01/2012 Revision Date: 09/18/2013 Comments: Code additions only. Title: Electrodiagnostic Testing Document: ARB0256 Public

More information

THE RATIONALE FOR HYSTERECTOMY AFTER UTERINE CERVIX CONIZATION

THE RATIONALE FOR HYSTERECTOMY AFTER UTERINE CERVIX CONIZATION FACTA UNIVERSITATIS Series: Medicine and Biology Vol.4, No, 2007, pp. 25-29 UC 68.46-006-089-085 THE RATIONALE FOR HYSTERECTOMY AFTER UTERINE CERVIX CONIZATION Vekoslav Lilić, Zorica Stanojević 2, Biljana

More information

Paraneoplastic Antibodies in Clinical Practice. Mohammed El lahawi New Cross Hospital Wolverhampton

Paraneoplastic Antibodies in Clinical Practice. Mohammed El lahawi New Cross Hospital Wolverhampton Paraneoplastic Antibodies in Clinical Practice Mohammed El lahawi New Cross Hospital Wolverhampton 1 Effects of Neoplasm Direct mass ( pressure ) effect Metastasis effect Remote effect 2 The Nervous System

More information

IMPLEMENTATION OF FACEBOOK IN FOREIGN LANGUAGE TEACHING IN HIGHER EDUCATION IMPLEMENTACIJA FACEBOOKA U NASTAVI STRANIH JEZIKA U VISOKOM OBRAZOVANJU

IMPLEMENTATION OF FACEBOOK IN FOREIGN LANGUAGE TEACHING IN HIGHER EDUCATION IMPLEMENTACIJA FACEBOOKA U NASTAVI STRANIH JEZIKA U VISOKOM OBRAZOVANJU Darija Kuharić, senior lecturer of German language Faculty of Agriculture Osijek HR-31000 Osijek, 1d P. Svačića Phone: +385 (0)31 554-940 Fax: +385 (0)31 554-800 E-mail address: dkuharic@pfos.hr Ljubica

More information

Facts About. Metabolic. Diseases of Muscle

Facts About. Metabolic. Diseases of Muscle Facts About Metabolic Diseases of Muscle Updated December 2009 Keith Stout Dear Friends: If you ve just learned that you or a loved one has a metabolic muscle disorder, you re probably both relieved and

More information

Autonomic dysfunctions in Paralympic athletes.

Autonomic dysfunctions in Paralympic athletes. Sochi 2014, Russia Rosa Khutor, March 10, 2014 Autonomic dysfunctions in Paralympic athletes. Andrei Krassioukov MD, PhD, FRCPC Professor, Dep. of Medicine, Div. Physical Medicine & Rehabilitation, Associate

More information

Practice Guideline. Neuropsychological Evaluations

Practice Guideline. Neuropsychological Evaluations Practice Guideline Neuropsychological Evaluations Adapted from the practice guideline of the same name by the Arizona Department of Health Services Division of Behavioral Health Services Effective: 06/30/2006

More information

Do I Have Epilepsy? Diagnosing Epilepsy and Seizures. Epilepsy & Seizures: Diagnosis

Do I Have Epilepsy? Diagnosing Epilepsy and Seizures. Epilepsy & Seizures: Diagnosis Epilepsy & Seizures: Diagnosis Do I Have Epilepsy? Diagnosing Epilepsy and Seizures Artwork by Studio E participant Ashley N. (details on inside cover) About the Cover: Cover artwork was created by Ashley

More information

Genetic Aspects of Mental Retardation and Developmental Disabilities

Genetic Aspects of Mental Retardation and Developmental Disabilities Prepared by: Chahira Kozma, MD Associate Professor of Pediatrics Medical Director/DCHRP Kozmac@georgetown.edu cck2@gunet.georgetown.edu Genetic Aspects of Mental Retardation and Developmental Disabilities

More information

The challenges of conducting clinical development in rare / orphan diseases: The Industry Perspective

The challenges of conducting clinical development in rare / orphan diseases: The Industry Perspective The challenges of conducting clinical development in rare / orphan diseases: The Industry Perspective Thomas Meier, PhD (Chief Scientific Officer) Muscle Study Group, September 22, 2009 Agenda Santhera

More information