38. Tumorile sistemului nervos

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Size: px
Start display at page:

Download "38. Tumorile sistemului nervos"

Transcription

1 38. Tumorile sistemului nervos - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie. Termenul de tumori primare ale sistemului nervos central (SNC) se referă la un grup heterogen de neoplazii caracterizate printr-o largă varietate de comportamente clinice şi modalităţi evolutive, de la cele rapid letale (ex. glioblastom) la cele cu evoluţie lentă sau potenţial curabile (ex. astrocitom pilocitic, tumori germinale, meduloblastom) [1]. EPIDEMIOLOGIE Tumorile SNC reprezintă mai puţin de 5% din totalitatea cancerelor (tumorile cerebrale reprezintă 2% din toate neoplaziile), dar determină circa 2% din totalitatea deceselor prin cancere; la copii reprezintă al doilea cancer ca frecvenţă. Incidenţa este de 4-5 cazuri/ locuitori/an), 80% fiind localizate la creier (dintre acestea, 50-60% sunt glioame difuze) şi 20% la nivelul măduvei. Incidenţa totală anuală a neoplasmelor cerebrale primare este de 9.5 cazuri/ de locuitori [2]. Tumorile intracraniene pot proveni, teoretic, din orice structură: creier, meninge, glandă hipofiză, craniu, eventual ţesut embrionar rezidual. Sunt în relaţie cu vârsta, prezentând două vârfuri de frecvenţă, unul în perioada copilăriei şi altul către vârstele de ani [4]. ETIOLOGIE Deşi etiologia majorităţii tumorilor SNC este necunoscută, au fost identificaţi unii factori de risc implicaţi: sindroamele familiale tumorale: neurofibromatoza tip I (17q11) şi tip II (22q12), boala von Hippel-Lindau (3p25-26), sindromul Turcot tip 1 (3p21, 7p22) sau tip 2 (5q21), sindromul Li-Fraumeni (17p13), scleroza tuberoasă (9q34, 16p13), sindromul carcinoamelor bazale nevoide (9q22.3) radiaţiile ionizante infecţia cu virusul uman al imunodeficienţei (HIV) Rolul altor factori, cum ar fi substanţele chimice edulcorante din băuturile sintetice sau telefoanele mobile, în etiologia glioamelor rămâne speculativ [5,6]. HISTOLOGIE Spectrul tumorilor primare SNC include o mare varietate de tumori derivate din neuroectodermul primar, din elementele de suport şi învelişurile cerebrale. Sistemul de clasificare elaborat de către OMS în 1993 (şi actualizat în anul 2000) este bazat pe histologie şi gradul de malignitate, utilizând patru asemenea grade (Tabel 1): Tumori gliale: astrocitoame low grade, astrocitoame anaplazice, glioblastoame Oligodendroglioame Ependimoame (< 2%) Meduloblastoame (la copil) Tumori primitive neuroectodermale (PNET)

2 Tumori extra-axiale: meningioame [7] I. Glioamele maligne EPIDEMIOLOGIE Glioamele reprezintă 45-60% dintre toate tumorile SNC, având o incidenţă de 5-7 cazuri/ locuitori/an. Se pot dezvolta la orice vârstă, incidenţa maximă încadrându-se între decadele V şi VI de viaţă. Circa 90% dintre glioamele maligne sunt localizate la nivelul emisferelor cerebrale (supratentorial), şi 10% la nivelul cerebelului, bazei creierului, nervului optic (subtentorial) şi al măduvei spinării. HISTOLOGIE Din celule gliale pot deriva tumori cu diverse caracteristici biologice. În categoria tumorilor benigne sunt clasificate craniofaringioamele, meningioamele şi glioamele bine diferenţiate. Tumorile gliale provin din astrocite sau oligodendrocite şi prezintă grade foarte variabile de malignitate, care reflectă tranziţia fluidă de la benign (grad I) la înalt malign (grad IV). Grading-ul histologic este bazat pe următoarele caracteristici microscopice: densitate tumorală, extensie celulară, grad de polimorfism nuclear, grad mitotic, proliferare endotelială, hemoragie şi necroză tumorală (Tabel 1). Glioamele includ o mare varietate de tumori care prezintă trăsături morfologice şi imunohistochimice ale celor cinci tipuri de celule ale liniei gliale cu originea în foiţa neuroectodermică (astrocite, oligodendrocite, celule ependimale, celule microgliale şi nevroglie), caracterizate prin expresia proteinei acide gliale fibrilare (GFAP+). Glioamele maligne (în special glioblastoamele) sunt considerate glioame difuze, fiind extrem de invazive în ţesuturile din jur; celulele tumorale pot fi prezente uneori până la > 4 cm distanţă de marginea macroscopică a tumorii. Glioamele multifocale sunt rareori întâlnite (5%). Metastazele extracraniene (hematogene / pe calea LCR) sunt foarte rare (< 1%) [11]. În subgrupul glioamelor maligne sunt incluse: glioblastomul multiform (grad OMS IV) astrocitomul naplazic ( OMS, grad III) oligoastrocitomul mixt anaplazic (grad OMS III) oligodendrogliomul anaplazic (grad OMS III) [8,10]. TABEL 1. Clasificarea OMS a glioamelor şi gradului de malignitate Tipul tumoral Astrocitoamele infiltrative Astrocitomul Protoplasmatic Fibrilar Gemistocitic Astrocitomul anaplazic (AA) Glioblastomul multiform (GBM) Astrocitomul cu celule gigante Gliosarcomul Oligodendroglioamele Oligodendroglioamele Oligodendroglioamele anaplazice Oligoastrocitoamele mixte Oligoastrocitoamele Oligoastrocitoamele anaplazice Ependimoamele Ependimomul anaplazic Grad OMS II III IV II III II III II III

3 DIAGNOSTIC Simptomatologia tumorilor cerebrale variază în funcţie de sediu, dimensiuni şi agresivitate, putând fi prezente semne ale unei leziuni localizate (deficite senzitive, motorii sau mixte) sau ale sindromului de hipertensiune intracraniană (HIC). Examenele CT şi IRM identifică astrocitoamele ca leziuni primare în substanţa albă. Astrocitoamele high grade (grad III şi IV) captează obişnuit substanţa de contrast şi se asociază cu edem focal; ocazional, glioamele anaplazice nu sunt accentuate la IRM. STADIALIZARE Stadializarea TNM nu este aplicabilă în varianta clasică (AJCC/UICC) la majoritatea tumorilor cerebrale primare, deoarece acestea sunt local invazive şi nu diseminează la ganglionii limfatici şi la distanţă. În practică se utilizează o stadializare în funcţie de extensia tumorală locală (Tabel 2) [13]. Mijloacele de stadializare includ investigaţiile imagistice (ideal, examenul IRM). Dacă repetarea imagisticii este necesară pentru identificarea bolii reziduale, se va efectua la ore după chirurgie. Puncţia lombară şi evaluarea altor organe nu sunt necesare ( recomnadare ESMO 2007)(10). TABEL 2. Clasificarea glioamelor T1 T2 T3 T4 tumoră < 5 cm, limitată la un sediu tumoră > 5 cm, limitată la un sediu (în tumorile infratentoriale, dimensiuni > 3 cm) invazia ventriculilor cerebrali invazia sediilor omologe controlaterale sau invazia infratentorială PROGNOSTIC Factorii prognostici mai importanţi în glioame sunt: gradul histologic de malignitate vârsta pacientului (gradul de diferenţiere scade direct proporţional cu vârsta) starea generală la momentul diagnosticului 50% dintre toate glioamele astrocitice sunt glioblastoame, tumori care prezintă cel mai nefavorabil prognostic (supravieţuire mediană 9-15 luni). Prezenţa necrozei are un impact predictiv decisiv, în timp ce glioamele de grad redus, cu o componentă oligodendroglială > 50% prezintă un prognostic ceva mai favorabil (supravieţuire mediană 2-4 ani). Datorită caracterului infiltrativ, rezecţia chirurgicală singură nu este suficientă pentru a vindeca pacienţii, însă tumorile sunt rezistente la radioterapie şi chimioterapie. [9,12] Analiza statusului de metilare a enzimei 6-metil-guanidin-ADN-metiltransferaza (MGMT) este un marker predictiv pentru beneficiul chimioterapiei cu temozolomid (Temodal ). Pacienţii cu status metilat al MGMT trataţi cu temozolomid prezintă un avantaj de supravieţuire de 9 luni comparativ cu cei cu status nemetilat al MGMT (supravieţuire mediană 21.7 vs luni) [16]. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul tumorilor cerebrale primare este atât simptomatic cât şi radical. Tratamentul actual al glioamelor maligne (astrocitoamele high grade) include rezecţia chirurgicală, radioterapia adjuvantă şi, la unii pacienţi selectaţi, chimioterapia. Tratamentul loco-regional: Chirurgia Indicaţiile (relative) ale rezecţiei glioamelor diferă în funcţie de localizarea tumorală, simptomele preoperatorii şi diagnosticul histologic specific. Rolul chirurgiei în ameliorarea prognosticului acestor tumori este controversat. Rezecţia chirurgicală a glioamelor cerebrale este indicată la pacienţii la care:

4 se poate preconiza fără morbiditate semnificativă ameliorează simptomele preoperatorii (cefalee, tulburări senzitivo-motorii, sindrom de hipertensiune intracraniană) ar putea ameliora prognosticul pe termen lung Chirurgia radicală nu este posibilă în majoritatea cazurilor, datorită limitelor tumorale difuze. Rezecţia tumorală extensivă este utilă pentru diminuarea volumului tumoral în spaţiile limitate, ameliorarea calităţii vieţii, creşterea duratei remisiunii, şi contribuie esenţial la creşterea speranţei de viaţă [17]. Glioamele low grade Rezecţia totală, ori de câte ori este posibilă, este principalul scop al intervenţiei chirurgicale, şi ameliorează supravieţuirea pe termen lung. Deoarece multe tumori low grade sunt descoperite la pacienţi cu epilepsie, tratamentul chirurgical va avea în vedere atât vindecarea crizelor comiţiale, cât şi rezecţia cât mai completă a tumorii. Glioamele high grade (maligne) Rezecţiile extinse ameliorează calitatea vieţii şi statusul de performanţă al pacienţilor, prin reducerea efectului de masă, a edemului şi a consumului de corticosteroizi. Ablaţia totală aduce un beneficiu de supravieţuire, în timp ce rezecţia parţială nu s-a dovedit superioară rezecţiilor limitate sau intervenţiilor în scop bioptic. Din aceste motive, majoritatea neurochirurgilor tentează rezecţii maximale, concomitent cu protejarea ariilor cerebrale critice. Tumorile profunde sau multifocale beneficiază de aportul tehnicilor stereotaxice. Tratamentul loco-regional: Radioterapia Radioterapia (RT) poate fi utilizată postoperator sau ca tratament de primă linie, şi este un standard actual de tratament. În glioamele cu grad redus de malignitate (grad OMS I-II) RT postoperatorie (DT 54 Gy) se recomandă dacă rezecţia chirurgicală a fost incompletă, deşi nu a fost demonstrat un avantaj de supravieţuire. Glioblastoamele tind în general să recidiveze la 4-6 luni după rezecţia radicală macroscopic; în aceste situaţii, RT postoperatorie creşte supravieţuirea mediană cu 12 luni (de la 20 la 36 săptămâni) faţă de tratamentul simptomatic. Pentru marea majoritate a pacienţilor cu glioame high grade beneficiul obţinut prin RT este temporar, fiind urmat inevitabil de recidivă, progresie şi deces [18]. Practica curentă în glioamele high grade este administrarea de RT externă (DT 30 Gy în 30 fracţii, 6 săptămâni) pe un volum limitat cuprinzând tumora şi 2-5 cm în jur. Studiile actuale au demonstrat rezultate echivalente la pacienţii care au urmat cure scurte de RT (ex. DT 30 Gy în 10 fracţii) şi cei cu RT prelungită (ex. DT Gy în 30 fracţii). Până în prezent, creşterea dozelor de RT peste aceste valori nu a demonstrat ameliorarea rezultatelor [19]. Tratamentul sistemic: Chimioterapia Astrocitoamele low grade supratentoriale la copil răspund perioade lungi de timp la chimioterapia (CHT) cu asociaţia carboplatin cu vincristin, tumorile pilocitice tinzând să fie mai responsive decât astrocitoamele difuze. CHT adjuvantă a demonstrat un avantaj de supravieţuire modest la pacienţii cu astrocitoame anaplazice sau glioblastoame. Factorii prognostici cum ar fi vârsta, histologia sau statusul de performanţă sunt utili, dar nu suficienţi pentru selectarea pacienţilor care ar putea beneficia de chimioterapie. Rezultatele chimioterapiei în glioamele maligne sunt relativ nesatisfăcătoare până în prezent. Rolul polichimioterapiei vs. monochimioterapia rămâne controversat. Ambele opţiuni pot fi utilizate atât în adjuvanţă, cât şi în paliaţie la pacienţii care prezintă recidive, cu rezultate

5 aproximativ similare (Tabel 2). Pacienţii cu status de performanţă depreciat nu prezintă nici un beneficiu prin asocierea CHT. Cele mai eficace citostatice sunt: nitrozureele (în glioblastoamele multifocale cresc supravieţuirea mediană de la 38 la 51 săptămâni), procarbazina şi temozolomid. Cel mai frecvent este utilizat protocolul PCV (procarbazină, lomustin [CCNU], vincristin), ce a obţinut rate de răspuns durabil în 50% dintre glioamele maligne şi poate ameliora supravieţuirea la anumiţi pacienţi [20]. Temozolomid (Temodal, TMZ) este indicat în glioblastoamele recidivate, dar poate fi folosit ca primă linie în absenţa procarbazinei şi nitrozureelor, deşi nu prezintă o activitate semnificativă în aceste cazuri. Nu sunt disponibile date prospective care să justifice utilizarea temozolamid post-rt în astrocitoamele anaplazice. Tratamentul va fi continuat până când progresia bolii devine evidentă sau pentru un maximum de 12 cicluri. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru riscul de mielosupresie (relativ rar), şi se va avea în vedere profilaxia infecţiei cu Pneumocystis carinii (cotrimoxazol P.O.) [24]. Irinotecan prezintă o oarecare activitate la pacienţii cu glioblastoame multiforme recidivate ( rate de răspuns de la 0% la 17%, similară cu alţi agenţi în linia II-a). Tratamentul combinat: Chimio-radioterapia Actual, la pacienţii diagnosticaţi cu glioblastom, cu status de performanţă bun, se recomandă administrarea de temozolomid anterior sau concomitent cu RT, care determină regresia tumorală şi creşterea supravieţuirii cu 2.5 luni faţă de pacienţii cu RT singură (supravieţuirea la 2 ani creşte de la 10% la 26%). Asocierea concomitentă a radioterapiei cu temozolamid este noul standard de terapie. Studiul- pilot iniţial (2002) a utilizat tratamentul chirurgical de citoreducţie cât mai extinsă sau biopsia urmată de radioterapia standard focală (30 x 2 Gy) cu TMT administrat concomitent pe întreaga durată a iradierii, administrat zilnic, cu aproximativ o oră înaintea RT sau dimineaţa, în zilele fără RT. Au fost urmate de 6 cicluri adiţionale, lunar de TMZ. În cursul RT, doza TMZ administrată a fost de 75mg/m², apoi după RT, s-au administrat adjuvant sau ca menţinere TMZ, doze standard de la 150 la 200 mg/m² x 5 zile la fiecare 28 de zile (24). La pacienţii cu oligodendroglioame anaplazice, asocierea în postoperator a CHT cu protocolul PCV (timp de un an) cu RT ar putea fi benefică [21]. TABEL 3. Chimioterapia tumorilor cerebrale Monoterapia BCNU 200 mg/m² I.V. ziua 1 Se repetă la fiecare 8 săptămâni (D max cumulativă 1500 mg/m 2 ) BCNU 80 mg/m²/zi I.V. zilele 1-3 Se repetă la fiecare 6-8 săptămâni. CCNU 120 mg/m² P.O. ziua 1 Se repetă la fiecare 6-8 săptămâni. Temozolomid 150 mg/m² P.O. zilele 1-5 Se repetă la fiecare 4 săptămâni. La ciclurile ulterioare, dacă nu survine hematotoxicitatea, dozele se cresc până la 200 mg/m². PCV standard CCNU 110 mg/m² P.O. ziua 1 Procarbazina 60 mg/m²/zi P.O. zilele 8-21 Vincristin 1.4 mg/m² (D max 2 mg) I.V. zilele 8,29 Se repetă la fiecare 6-8 săptămâni, 6 cicluri. PCV intensificat CCNU 130 mg/m² P.O. ziua 1 Procarbazina 75 mg/m²/zi P.O. zilele 8-21

6 Vincristina 1.4 mg/m² (fără doză limită) I.V. zilele 8,29 Se repetă la fiecare 6 săptămâni. Chimio-radioterapia Temozolomid 75 mg/m²/zi P.O. zilele 1-42, ulterior RT DT 60 Gy în 30 fracţii ulterior Temozolomid mg/m² P.O. zilele 1-5 Se repetă la fiecare 4 săptămâni, începând la 28 zile după terminarea RT (6 cicluri). Tratamentul sistemic: Noi agenţi Pentru a deţine un rol mai mare în tratamentul tumorilor primare cerebrale, chimioterapia aşteaptă descoperirea unor noi agenţi anticanceroşi. Noile terapii care ţintesc receptorii factorilor de creştere, semnalele de transducţie celulară, angiogeneza, invazia tumorală sunt în prezent în curs de studiu în tumorile cerebrale ( tabel 8)(36).. TABEL 8. Noii agenţi terapeutici în glioame Imatinib (Glivec) Geftinib (Iressa) Erlotinib (Tarceva) Tamoxifen Thalidomida Retinoizi Fenilactat Vatalanib (TK787 ) Vandetinib ( ZD6474) Cilengitide Temserolimus Everolimus Enzastaurin Bevacizumab Cetuzimab Inhibitor a receptorului kinazic a factorului de creştere derivat din plachete (PDGF) Inhibitor a receptorului kinazic a EGF Inhibitor a receptorului tirozinkinazic a EGF Inhibitor a proteinkinazei C Inhibitor a factorului tumoral angiogenetic Agent de diferenţiere Agent de diferenţiere Inhibitor a angiogenezei Inhibitor de angiogeneză Inhibitor de integrine Inhibitor a căii rapamycin inhibitor de rapamycin Inhibitor de proteină C kinază inhibitor de VEGF Inhibitor de tirotinkinaza Totuşi, pe baza datelor actuale pare puţin probabil ca inhibitorii de semnal bioogic prezintă activitate anticanceroasă suficientă pentru a schimba aistoia naturală a acestor tumori. Asociaţiile acestor molecule cu alte terapii (ex. agenţii citooxici sau radioterapia) necesită a fi investigate. Tratamentul simptomatic Tratamentul simptomatic se focalizează asupra îmbunătăţirii funcţiei neurologice a pacientului. Principalii agenţi utilizaţi sunt anticonvulsivantele şi corticosteroizii. Anticonvulsivantele Sunt administrate la aproximativ 20% dintre pacienţii care prezintă crize epileptice la momentul diagnosticului. Cel mai utilizat este fenitoin ( mg/zi), dar la fel de eficace sunt carbamazepina ( mg/zi), fenobarbital ( mg/zi) şi acidul valproic ( mg/zi). Titrarea concentraţiei serice a medicamentului utilizat permite un control maximal al simptomatologiei. Corticosteroizii Reduc edemul peritumoral, efectul de masă şi presiunea intracraniană, ameliorând cefaleea şi simptomele de lateralizare. Datorită acţiunii sale mineralo-corticoide minime, cel mai utilizat este dexametazona (doza de atac 4 mg P.O./I.V. la fiecare 6h poate fi ulterior ajustată pentru un control simptomatic optim). Utilizarea cronică a corticosteroizilor poate fi asociată cu complicaţii, cum ar fi: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, starea hiperosmolară non-cetozică, câştigul ponderal, insomnia, miopatia steroidiană, osteoporoza, tulburări afective. Doza de corticosteroid se va reduce cât mai rapid în momentul începerii unui tratament cu intenţie de

7 radicalitate. Majoritatea pacienţilor vor întrerupe consumul de steroizi în momentul în care vor termina iradierea craniană completă. TRATAMENTUL BOLII RECIDIVATE Recidiva după chirurgie şi/sau radioterapie trebuie tratată per primam simptomatic, cu steroizi (dexametazonă 8 mg x 3-4/zi) şi diureză osmotică (ex. manitol 20%). Numai în anumite cazuri se poate efectua o a doua rezecţie chirurgicală şi/sau brahiterapie stereotaxică. Chimioterapia paliativă poate fi recomandată numai în funcţie de statusul de performanţă, vârstă şi dorinţa pacientului. Deoarece polichimioterapia nu este superioară monoterapiei, se poate iniţia tratamentul cu derivaţi de nitrozuree alternativ cu temozolomid. Asociaţia Bevacizumab ( 10mg/Kgc) şi irinotecan ( 125mg/m²), cicluri la 2 săptămâni reprezintă un tratament eficace în glioblastoamele multiforme recidivate ( supravieţuirea generală la 6 luni de 77%) cu toxicitate moderată (38). Astrocitoamele grad II şi III recidivate pot fi tratate prin citoreducţie chirurgicală, radiochirurgie sau chimioterapie. În general, glioamele maligne recidivate sunt rezistente la majoritatea tipurilor de terapie şi participarea pacienţilor în studii clinice cu noi medicaţii este o alternativă recomandată actual [23]. REZULTATE Prognosticul neoplaziilor cerebrale primitive rămâne invariabil nefavorabil, fie pe termen scurt pentru unele tipuri tumorale, fie pe termen mai lung pentru altele. Tumorile maligne cerebrale ale adultului reprezintă un grup de tumori dificil de tratat, cu o speranţă de viaţă medie de luni. Pacienţii diagnosticaţi cu glioblastoame multiforme (GBM), cea mai letală neoplazie (gradul IV în clasificarea OMS) prezintă supravieţuire mediană de la 8 la 12 luni. Pacienţii cu astrocitom anaplazic (AA) (gradul III în clasificarea OMS) prezintă un prognostic mai bun, dar speranţa medie de viaţă actuală este de luni. Odată ce aceste tumori recidivează, supravieţuirea fără boală este redusă la 6-8 luni pentru GBM şi la luni pentru AA, iar supravieţuirea medie este 4 luni pentru ambele, în ciuda tratamentelor actuale. Oligodendroglioamele de grad OMS II prezintă o supravieţuire mediană de la 9.8 la 16.7 luni, iar cele de grad OMS III de 3.9 luni. Chirurgia singură este capabilă să obţină o supravieţuire mai lungă (supravieţuire medie de 3-4 luni pentru toate tipurile de tumori); RT poate prelungi supravieţuirea cu 3-4 luni, în timp ce asocierea CHT cu nitrozuree la cele două modalităţi convenţionale prelungeşte supravieţuirea medie la 12 luni. La sfârşitul primului an, circa 20% din pacienţii cu glioame maligne rămân în viaţă, iar după 2 ani, numai 10% [35]. URMĂRIRE Urmărirea este adaptată necesităţilor pacienţilor. Deoarece vindecarea nu poate fi obţinută, urmărirea regulată la intervale fixe nu este rezonabilă. [10]. Urmărirea pacienţilor va consta din evaluarea clinică cu atenţie particulară la funcţiile neurologice, convulsii, simptomele echivalente convulsiilor şi consumul de corticosteroizi. Consumul de corticosteroizi trebuie întrerupt cât mai curând posibil. Evenimentele venoase trombotice survin frecvent la pacienţii cu tumori nerezecabile sau recidivate. Testestele de laborator nu sunt indicate decât în cazul când pacienţii primesc chimioterapie ( hemoleucograma) sau medicaţie anticonvulsivantă ( sânge, testele hepatice).

8 II. Astrocitoamele circumscrise ASTROCITOMUL PILOCITIC Astrocitoamele pilocitice reprezintă o entitate clinică distinctă, care survine la copii şi adultul tânăr (de unde şi denumirea veche de astrocitom pilocitic juvenil). Este cea mai frecventă formă de gliom a copilului, cu localizare de obicei cerebeloasă. Aceste tumori prezintă un aspect radiologic distinct; sunt bine circumscrise, frecvent chistice cu priză crescută de substanţă de contrast. Tratamentul presupune rezecţia chirurgicală (de elecţie), care poate fi curativă (după rezecţia completă, rezultatele sunt excelente). Tumorile nerezecabile pot fi iradiate (DT 54 Gy) pe câmpuri focale. La copii foarte tineri se recomandă CHT (nitrozuree, procarbazină, ciclofosfamid, vincristin, săruri de platină, etoposid), dacă simptomatologia impune un tratament imediat. Supravieţuirea depinde de localizare şi extensia rezecţiei. Ratele de supravieţuire mediană sunt de 80% la 10 ani şi de 70% la 20 de ani [25,26]. XANTOASTROCITOMUL PLEIOMORFIC Este o tumoră rară (> 1% din toate tumorile astrocitice), a copilului şi adultului tânăr. Prezintă expresia imunohistochimică a markerilor neuronali, dar este o tumoră care ţine fundamental de celulele gliale astrocitice. Cea mai frecventă localizare este lobul temporal, unde apare frecvent ca leziune chistică superficială, care afectează leptomeningele; ca urmare se prezintă frecvent la debut cu convulsii. Capacitatea rezecţiei chirurgicale de a obţine margini de rezecţie libere reprezintă cel mai puternic factor predictiv pentru supravieţuirea fără boală şi cea generală. Această tumoră prezintă o evoluţie relativ favorabilă comparativ cu astrocitomul difuz. Indicele mitotic tumoral crescut şi prezenţa necrozei au fost cel mai puternic asociate cu frecevenţa recidivei şi supravieţuirii. Foarte rar, aceste tumori pot să progreseze spre neoplazii high grade, însă factorii determinanţi ai acestei transformări nu sunt cunoscuţi [13,26]. ADENOMUL PITUITAR Adenoamele epifizare pot fi tumori secretante sau nesecretante. Tumorile secretante determină acromegalie (hormon de creştere, STH), infertilitate, galactoree (prolactină, PRL) sau sindrom Cushing (hormon adrenocorticotrop, ACTH); sunt microadenoame (< 1 cm), dar se pot vizualiza la examenul IRM. Tumorile nesecretante sunt tipic macroadenoame (> 1 cm) şi determină hemianopsie bitemporală (compresiunea chiasmei optice), apoplexie hipofizară (hemoragie intratumorală), sau hipopituitarism. Terapia micro- şi macroadenoamelor constă în rezecţie chirurgicală prin abord transfenoidal. Tumorile secretorii sunt tratate farmacologic: prolactinoamele cu cabergolin, iar tumorile secretante de factori de creştere cu somatostatină sau analogi (Octreotid). Tumorile recidivate necesită radioterapie [13, 27]. NEURINOMUL DE ACUSTIC (SCHWANOMUL VESTIBULAR) Neurinoamele de acustic provin din ramura vestibulară a nervului cranian VIII. Sunt tumori cu creştere lentă, numai 1/3 ating dimensiuni măsurabile la 5 ani de observaţie. Rareori se poate constata degenerescenţa sarcomatoasă. Neurinoamele de acustic bilaterale fac parte din tabloul de neurofibromatoză tip II. Simptomele de debut constă din hipoacuzie, tinitus şi tulburări de echilibru. Afectarea structurilor neurale adiacente pot cauza areflexie facială,

9 pareză facială, disfagie şi ataxie. Diagnosticul este uşor în examinarea IRM (masă tumorală care captează substanţă de contrast, localizată în canalul acustic). Alegerea tratamentului şi prognosticul depind de extensia defectului de auz şi/sau de prezenţa bilaterală a tumorilor. Opţiunile de tratament cuprind abstenţia terapeutică şi observaţia periodică, rezecţia chirurgicală sau iradierea focală cu radiochirurgie [26,28]. PROGNOSTIC Astrocitomul pilocitic, xantoastrocitomul pleomorfic, astrocitomul subendotelial cu celule gigante şi astrocitomul infantil desmoblastic (rar) reprezintă entităţi diferite de astrocitomul difuz, caracterizate de un pattern de creştere relativ circumscris şi cu un prognostic favorabil (supravieţuire mediană de 5-15 ani); cei mai mulţi pacienţi decedează prin transformarea malignă a tumorii primare [8,15]. III. Oligodendroglioamele EPIDEMIOLOGIE Oligodendroglioamele (ODG) bine diferenţiate şi anaplazice sunt tumori gliale care se găsesc exclusiv în emisferele cerebrale şi reprezintă 4-15% din toate glioamele. Incidenţa maximă se întâlneşte între decadele a IV-a şi a VI-a de viaţă. HISTOLOGIE ODG provin din oligodendrocite sau celulele producătoare de mielină, şi survin în asociaţie cu astrocitoamele şi tumorile mixte. Majoritatea sunt tumori cu grad redus de malignitate (grad OMS II), dar pot fi şi anaplazice (grad OMS III). Sunt caracterizate de pierderea heterozigozităţii (loss of heterozigosity, LOH) cromozomilor 1p şi 19q, care se corelează cu chimiosensibilitatea şi un prognostic mai bun. DIAGNOSTIC Comparativ cu astrocitoamele, ODG produc mai frecvent convulsii şi prezintă o tendinţă mai crescută de hemoragie (circa 10% dintre pacienţi). ODG sunt mai frecvente în lobul frontal şi temporal, particular în cortexul insular. O caracteristică radiologică este tendinţa de a forma calcificări intratumorale [1]. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul optim pentru aceste tumori rămâne controversat, dar în linii mari este similar cu cel al astrocitoamelor. ODG low grade nu nu necesită tratament imediat (supravieţuire mediană 15 ani), însă toate ODG high grade necesită iniţierea terapiei la momentul diagnosticului (supravieţuire mediană 5 ani). Sunt recomandate următoarele opţiuni terapeutice: Dexametazona şi medicaţia anticonvulsivantă urmăresc controlul simptomelor. Rezecţia tumorală agresivă (completă, sau cel puţin maximă posibilă) reprezintă tratamentul de elecţie în ODG. Radioterapia (RT) postoperatorie (DT 60 Gy) pe câmpuri limitate (involved field) conferă un avantaj în termenii duratei scurte (6 săptămâni, faţă de luni cu chimioterapie), cu menţinerea pe termen lung a controlului [30]. Chimioterapia (CHT) adjuvantă obţine rate de răspuns în jur de 50%, între care un număr mare de răspunsuri complete (RC). ODG sunt cele mai chimiosensibile tumori cerebrale ale adultului; pot fi tratate cu asociaţia de procarbazină, lomustin, vincristin (protocol PCV, de elecţie) sau temozolomid, dar şi alte citostatice prezintă o anumită eficacitate

10 terapeutică (melfalan, thiotepa, carboplatin, cisplatin, teniposid şi etoposid). În ODG de grad III, CHT poate fi administrată fie înaintea radioterapiei pe câmpuri limitate (involved field), fie post-iradiere. Regimul PCV intensificat a fost relativ bine tolerat (40% leucopenie, 15% trombocitopenie severă, 40% neuropatie indusă de vincristin). Ratele de răspuns (RR) la PCV pot atinge %, dar în ciuda lor CHT adjuvantă cu acest protocol nu a demonstrat o ameliorare a supravieţuirii. Temozolomid determină rate de răspuns de 26% când este utilizat în cazul tumorilor oligodendrogliale recidivate şi este o opţiune de tratament. În ciuda absenţei dovezilor, numeroşi clinicieni recomandă utilizarea iniţială a temodal ca tratament de primă linie la pacienţii cu ODG cu deleţia 1p/19p. Chimio-radioterapia adjuvantă a fost comparată în două studii de fază III cu RT singură la pacienţii cu oligodendroglioame anaplazice; a fost identificat un subset de tumori cu un profil genetic particular (pierderea alelelor 1p şi 19q), care prezintă un prognostic mai bun după tratamentul asociat chimio-radioterapic, fiind mai puţin agresive. Recomandare ESMO 2005/2007: Oligodendroglioamele prezintă aparent un prognostic ceva mai bun decât alte glioame. Particular, pacienţii cu deleţia cromozomului 1p şi 19q au un prognostic favorabil şi răspund mai bine la chimioterapie. Totuşi, analiza deleţiei 1p/19q nu se recomandă actual de rutină şi nu influenţează decizia terapeutică iniţială. La pacienţii cu oligodendroglioame se va lua considerare chimioterapia (II,B) [10]. IV. Ependimoamele EPIDEMIOLOGIE Ependimoamele reprezintă 3-9% din toate tumorile neuroepiteliale, cu o incidenţă maximă bimodală: primul vârf la vârsta de 6 ani, al doilea între ani. Peste 70% dintre aceste tumori sunt localizate la nivelul fosei posterioare, acestea fiind mai frecvente la copii decât la adulţi. HISTOLOGIE Sunt tumori neuroepiteliale cu creştere lentă, dezvoltate din celulele ependimare care mărginesc sistemul ventricular şi canalul spinal, deci în calea de circulaţie a lichidului cefalorahidian (LCR). DIAGNOSTIC Întrucât neoplazia poate disemina pe calea LCR, procedurile de diagnostic şi stadializare trebuie să includă un examen IRM al encefalului şi o puncţie-citologie lombară. PROGNOSTIC Indicatorii de prognostic nefavorabili sunt: vârsta < 3 ani histopatologia anaplazică rezecţia incompletă absenţa radioterapiei postoperatorii Ependimoamele spinale prezintă o evoluţie mai bună decât cele cerebrale, iar cele supratentoriale rezultate mai bune decât cele infratentoriale. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul de primă intenţie este cel chirurgical, atât în ependimoamele de grad OMS II cât şi în cele de grad III. Ablaţia este de cele mai multe ori incompletă, datorită localizării profunde a acestor tumori. Pacienţii cu rezecţie tumorală cât mai completă supravieţuiesc mai mult decât cei cu rezecţie subtotală sau numai cu biopsie. Radioterapia pare să aducă un beneficiu în termenii supravieţuirii, dar induce o morbiditate semnificativă (mai ales la copii < 3 ani). Deoarece extensia la nivelul LCR

11 apare în 8-30% din cazuri, nu există un standard pentru mărimea câmpului de iradiere. Riscul de diseminare în LCR este mai mare pentru tumorile infratentoriale şi de aceea specialiştii recomandă iradierea întregului ax craniospinal atunci când examenele paraclinice evidenţiază prezenţa celulelor maligne la nivelul LCR, sau la pacienţii cu tumori infratentoriale high grade chiar în absenţa acestora. Rolul chimioterapiei (CHT) în ependimoame nu este clar definit. A fost demonstrat răspunsul la agenţi precum lomustin (CCNU), etoposid şi derivaţii de platină, dar CHT adjuvantă este administrată numai la pacienţii tineri, cu scopul evitării iradierii craniene. Cel mai frecvent, CHT este administrată în boala progresivă sau recidivată după eşecul chirurgiei şi RT şi prezintă numai un impact modest. În studii nerandomizate, au fost folosiţi ca agenţi nitrozureele, mecloretamina, vincristin, procarbazina, prednison. Cisplatin a prezentat răspunsuri până la 50% în studii de fază II, iar regimul CCNU cu vincristin a conferit un beneficiu de supravieţuire. CHT cu carboplatin, vincristin şi ifosfamid prezintă o oarecare activitate la copiii cu ependimoame. Protocolul cele mai frecvent utilizat derivă din protocolul Pediatric Oncology Group (POG) cu ciclofosfamid, vincristin şi cisplatin (Tabel 4). TABEL 4. Asociaţii chimioterapice în ependimoame (protocolul POG) Vincristin 1.6 mg/m² (0.065 mg/kg, D max 1,5 mg/m 2 ) I.V. (bolus) zilele 1,8 Ciclofosfamid 1600 mg/m² (65 mg/kg) I.V. (perfuzie 30 ) ziua 1 Se repetă în ziua 29 (2 cicluri). apoi: Cisplatin 100 mg/m² (4 mg/kg) I.V. (perfuzie 6h) ziua 1 Etoposid 160mg/m² (6.5 mg/kg) I.V. zilele 3,4 Se repetă după efectuarea a încă 2 cicluri cu vincristin şi ciclofosfamid. Ependimoamele bine diferenţiate, inclusiv cele mixopapilare, sunt frecvent curabile. Opţiunile de tratament standard sunt: Intervenţie chirurgicală, dacă tumora este rezecabilă în totalitate. Intervenţie chirurgicală urmată de RT, dacă există sau se bănuieşte existenţa unui reziduu tumoral postoperator În cazul recidivei apărute după intervenţia chirurgicală, pacienţii pot fi reoperaţi şi iradiaţi (dacă nu au primit anterior RT), sau vor fi consideraţi candidaţi pentru CHT pe bază de nitrozuree sau pentru trial-uri clinice de evaluare a noilor citostatice sau a modificatorilor de răspuns biologic. Ependimoamele maligne au un prognostic variabil, în funcţie de localizarea şi extensia bolii. Frecvent, dar nu în mod obişnuit, ependimoamele anaplastice au un prognostic mai rău decât cele bine diferenţiate. Ependimoblastomul prezintă prognosticul cel mai nefavorabil. Tratamentul standard constă în intervenţia chirurgicală urmată de RT. Sunt în desfăşurare studii care investighează aplicarea CHT înainte, în timpul şi post-rt. În cazul recidivei, pacienţii vor fi consideraţi candidaţi pentru un trial clinic cu CHT bazată pe compuşi nitrozureici, citostatice noi şi modificatori de răspuns biologic [31]. V. Meningioamele HISTOLOGIE Meningioamele sunt tumori ale meningelor, cu originea (presupusă) în celulele arahnoidiene. După clasificarea OMS 2000, meningioamele sunt împărţite în: gradul I (clasic), grad II (atipic) şi III (anaplazic sau malign).

12 Menigioamele de grad OMS III sunt tumori cu prognostic grav prin evoluţia rapidă (index mitotic: > 20 mitoze / câmp microscopic 10x) şi franc malignă, similară mai ales cu cea a sarcoamelor, dar şi cu cea a carcinoamelor sau melanoamelor (pot da metastaze la distanţă!). Circa 90% dintre meningioame sunt tumori cu creştere lentă (low grade), dar chiar şi acestea sunt considerate biologic maligne deoarece tratamentul chirurgical este frecvent imposibil, datorită localizării. Meningioamele asimptomatice care sunt descoperite incidental nu necesită tratament. PRINCIPII DE TRATAMENT Opţiunile de tratament standard constă în: intervenţie chirurgicală radicală marginile de rezecţie libere asigură un interval mai lung de supravieţuire fără boală intervenţie chirurgicală urmată de RT (DT 54 Gy/30 fracţii, cu planning 3D), dacă există sau se bănuieşte existenţa unui reziduu tumoral postoperator (leziuni cu invazia bazei craniului sau a sinusului venos), sau la pacienţii cu recidivă după o intervenţie anterioară. RT intraoperatorie (DT Gy), oferă o rată de control crescută la 10 ani. CHT adjuvantă trebuie recomandată mai ales în cazurile de meningiom malign cu tendinţă de recidivă după intervenţii chirurgicale succesive şi RT. Hidroxiureea, interferonii şi agenţii antiprogestativi nu au demonstrat beneficii [32]. Pacienţii cu tumori cerebrale incurabile sau nerezecabile vor fi consideraţi candidaţi pentru trial-uri clinice care evaluează brahiterapia interstiţială, radiosensibilizatorii, hipertermia sau radioterapia intraoperatorie asociată cu RT externă pentru îmbunătăţirea controlului local şi/sau studii de evaluare a noilor citostatice sau a modificatorilor de răspuns biologic administraţi după RT. PROGNOSTIC Factorii asociaţi cu recidivele postoperatorii sunt rezecţia incopletă, vârsta sub 40 de ani, sexul masculin şi prezenţa anaplaziei. VI. Meduloblastoamele EPIDEMIOLOGIE Meduloblastoamele sunt tumori maligne embrionare; 80% dintre acestea se dezvoltă la vârste < 15 ani, fiind cele mai frecvente tumori cerebrale la copii, dar pot apare ocazional şi la adult (1% din tumorile pacienţilor cu vârste > 20 ani). Cele mai multe meduloblastoame apar la nivelul fosei cerebrale posterioare şi au o puternică tendinţă de diseminare prin intermediul LCR. Diagnosticul invaziei leptomeningeale (prin citologie LCR şi mielografie) este pus la 30% din pacienţi în momentul diagnosticului. Spre deosebire de celelalte tumori cerebrale, metastazele pot apare în 5% din cazuri. PRINCIPII DE TRATAMENT Intervenţia chirurgicală este prima intenţie de tratament. Există o corelaţie directă între extensia bolii şi supravieţuire, şi majoritatea pacienţilor, indiferent de gradul de radicalitate a rezecţiei, recidivează atunci când chirurgia nu este asociată cu alte modalităţi terapeutice. Câştigul spectaculos de supravieţuire este datorat în mare parte dezvoltării RT. Se recomandă iradierea întregului ax craniospinal cu doze de Gy, urmată de un boost la nivelul fosei posterioare (DT Gy). Metastazele descoperite la nivelul SNC sunt iradiate concentrat până la DT 40 Gy. Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor trataţi cu RT agresivă este de 50-60%.

13 În mod curent, CHT nu joacă un rol major în tratamentul meduloblastoamelor. Singurele citostatice active în monoterapie sunt cisplatin (RR 40%), carboplatin (RR 78%), etoposid (RR 60%) şi BCNU (RR 33%); asociaţiile care s-au dovedit active sunt PCV (RR 62%) şi MOPP (RR 45%, actual abandonată). Frecvent, se recomandă un protocol pediatric similar cu cel utilizat în cazul ependimoamelor (etoposid, cisplatin, ciclofosfamid vincristin), obţinându-se rezultate bune la copii cu afectarea bazei craniului după rezecţii subtotale. La pacienţii cu meduloblastoame recidivate, CHT cu doze foarte mari cu transplant de celule stem autologe poate fi benefică (răspunsuri variabile, de la 30 la 60%). În ciuda răspunsurilor terapeutice promiţătoare, efectul este tranzitor şi nu determină un avantaj concret în supravieţuirea pe termen lung. Tratamentul standard al meduloblastoamelor adultului constă în intervenţie chirurgicală urmată de iradiere craniospinală la pacienţii cu prognostic favorabil. Pentru pacienţii cu prognostic nefavorabil, la acestea se poate adăuga un tratament citostatic. VII. Craniofaringioamele EPIDEMIOLOGIE Sunt tumori congenitale derivate din epiteliul pungii lui Rathke, care survin tipic la nivelul regiunii selare sau supraselare. Apar cu precădere la copii (5-10% din toate malignităţile primare intracraniene ale copilului). DIAGNOSTIC Simptomatologia este dominată de compresiunea chiasmei optice sau axului hipotalamopituitar de către tumoră. Prezenţa calcificării chistice chiasmatice supraselare este patognomonică pentru diagnosticul de craniofaringiom. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul optim este rezecţia chirurgicală completă, după care recidivele sunt foarte rare. Nu este necesară terapia adjuvantă. Dacă rezecţia nu poate fi completă şi riscurile pierderii vederii sunt iminente se poate recurge la RT adjuvantă (rate de control comparabile sau superioare faţă de cele dobândite prin chirurgia optimă singură. Alte alternative terapeutice sunt: iradierea intracavitară (fosfor radioactiv), radiochirurgia stereotaxică şi chimioterapia intachistică (bleomicin) [33]. PROGNOSTIC Factorii prognostici nefavorabili includ: hidrocefaleea severă, evenimentele adverse intraoperatorii, tipul epitelial mucoid, vârsta < 5 ani. VIII. Limfoamele primitive ale SNC EPIDEMIOLOGIE Limfoamele primare ale SNC sunt limfoame cu celule mari B (cunoscute de asemenea sub denumirea de microglioame sau sarcoame cu celule reticulare); sunt relativ rare, reprezentând doar 1.5-6% din tumorile cerebrale primare, dar pot apare mai frecvent la indivizii imunodeprimaţi, în special după efectuarea unui transplant sau în SIDA. Tumorile sunt frecvent multicentrice, cu localizare profundă la nivelul substanţei albe, 60% fiind supratentoriale; localizarea oculară este întâlnită în 5-20% din cazuri. PRINCIPII DE TRATAMENT

14 Tratamentul loco-regional: Chirurgia Intervenţia chirurgicală bioptică permite diagnosticul de certitudine; rezecţiile mai extinse nu determină un beneficiu pentru supravieţuire. Tratamentul loco-regional: Radioterapia Radioterapia prezintă un răspuns foarte bun, dar majoritatea tumorilor recidivează. Iradierea cerebrală totală (whole brain radiation therapy) determină rate de răspuns în 90% din cazuri, dar supravieţuirea mediană după RT singură este de luni. Aproximativ 25% din limfoamele cerebrale primare au diseminări la nivel LCR. Există câteva rapoarte asupra unor supravieţuiri de lungă durată după iradierea întregului ax craniospinal. Utilizarea RT (tipul de intervenţie, fracţionarea dozei) va trebui clarificată în studii clinice. Radioterapia poate fi utilizată ca tratament de salvare la pacienţii care recidivează. Tratamentul sistemic: Chimioterapia CHT a fost administrată numai în studii mici, nerandomizate. Principalii agenţi activi în limfoamele primare sunt: ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, 6-mercaptopurina, prednison şi ACNU. Pacienţii trataţi cu regimul CHOP (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednison) au prezentat cele mai lungi supravieţuiri. Au fost semnalate răspunsuri şi pentru regimurile cu dexametazonă, citarabină high dose, cisplatin, metotrexat high dose administrat înaintea iradierii, regimul PCV post-radioterapie, regimul CVP înaintea RT asociat cu administrare de citozin-arabinozină (ara-c) după iradiere sau pentru tratamentul simptomatic cu megadoze de corticosteroizi. Supravieţuirea mediană după CHT singură este de luni, şi este practic nulă la 5 ani [34]. Uzual, prima linie de tratament este metotrexat high dose şi citostaticele care trec bariera hemato-encefalică (BHE). Administrarea intratecală (I.T.) de citostatice (metotrexat şi ara-c) este rezonabilă numai la pacienţi cu afectare meningeală. RT complementară prealabilă, utilizată frecvent în trecut, a fost abandonată datorită riscului crescut de leucoencefalopatie (> 50% după dozele mari de metotrexat). TABEL 5. Chimioterapia limfoamelor primitive cerebrale BCNU 80 mg/m 2 I.V. ziua 1 Metotrexat 15 mg I.T. ziua 1 Metotrexat 1500 mg/m 2 I.V. (perfuzie 24h) ziua 2 Leucovorin rescue 30 mg/m 2 I.V. la 36h, 42h, 48h, 54h, 68h şi 78h după metotrexat Procarbazină 100 mg/m 2 P.O. zilele 1-8 Dexametazonă 8 mg x 3/zi P.O. zilele 1-14 Se repetă la fiecare 3 săptămâni. PROGNOSTIC Dintre toate limfoamele agresive, limfoamele primare ale SNC prezintă prognosticul cel mai nefavorabil (în special la pacienţii imunodeprimaţi); din acest motiv, tratamentul ar trebuie oferit în cadrul studiilor clinice. Ratele de răspuns variază între 80 şi 90%, supravieţuirea mediană între 32 şi 54 luni, iar cea la 5 ani între 30-40%. Limfomul SNC primar la pacienţii imunodeprimaţi Tratamentul pacienţilor care dezvoltă un limfom SNC primar după efectuarea unui transplant prezintă câteva particularităţi. La majoritatea acestor pacienţi, cauza este infecţia cu virus

15 Epstein-Barr (EBV), ce determină o limfoproliferare policlonală benignă pe care sistemul imun deficitar nu o poate controla, cu probabilitatea de apariţie a unei clone maligne. Dacă diagnosticul este precoce, înaintea apariţiei clonei maligne, iniţierea tratamentului cu imunostimulatoare şi antivirale poate determina remisiunea completă a bolii. IX. Tumorile germinale cerebrale EPIDEMIOLOGIE Tumorile germinale cerebrale (TGC) reprezintă 1% din toate tumorile intracraniene şi sunt localizate cel mai frecvent la nivelul regiunilor pineale şi supraselare (30-40% din toate tumorile pineale sunt germinoame). TG intracraniene se dezvoltă în primele trei decade de viaţă şi toate cu excepţia teratoamelor sunt maligne. HISTOLOGIE Există două tipuri de bază: germinoame (similare cu seminoamele, foarte radiosensibile) non-germinoame (teratoame, carcinoame de sinus endodermal, coriocarcinoame şi tumori cu histologie mixtă, relativ radiorezistente). DIAGNOSTIC Simptomele sunt în relaţie cu structurile pineale de vecinătate invadate: hidrocefalia obstructivă: cefalee, greţuri, vărsături, letargie pareză de nervi cranieni: upward-gaze, diplopie Creşteri ale valorilor markerilor serici: alfa-fetoproteina (AFP), gonadotropina umană corionică (βhcg) şi fosfataza alcalină placentară (PLAP) sunt întâlnite mai frecvent în nongerminoame, la fel ca şi în cazul tumorilor germinale testiculare. STADIALIZARE Deoarece TGC diseminează rapid la nivelul nevraxului, toţi pacienţii necesită o stadializare completă, inclusiv examenul IRM cerebral şi al măduvei spinării, examinarea citologică a LCR şi determinarea AFP, βhcg şi LDH în LCR. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul loco-regional: Chirurgia Chirurgia reprezintă primul tratament aplicat, cu scopul manifest de excizie completă. Rezecţia completă reprezintă terapia curativă pentru teratoamele mature. Dacă rezecţia nu este posibilă, biopsia este necesară pentru diagnosticul histologic. Microchirurgia infratentorială supracerebeloasă sau supratentorială sub lobul occipital se utilizează pentru stabilirea diagnosticului şi practicarea rezecţiei în tumorile radiorezistente. Tratamentul loco-regional: Radioterapia Germinoamele localizate sunt tratate cu doze totale de 24 Gy pe tumoră şi 26 Gy pe sistemul ventricular. Germinoamele diseminate sunt tratate cu Gy pe axul craniospinal, în asociaţie cu chimioterapia sistemică. TGC non-germinoame sunt iradiate după chimioterapie. Tumorile localizate vor fi iradiate cu 24 Gy pe sistemul ventricular, cu un boost de Gy pe tumoră.

16 Pentru tumorile diseminate se va efectua iradiere craniospinală cu Gy pe ventriculi şi 35 Gy pe măduva spinării. Tratamentul sistemic: Chimioterapia Chimioterapia (CHT) este utilizată ca tratament primar pentru TGC non-germinale, deşi contribuţia acesteia rămâne neclară. Regimurile de chimioterapie sunt similare cu cele utilizate în TG testiculare: cisplatin, etoposid, bleomicin (BEP), sau carboplatin, etoposid, vinblastin, în dozele preconizate în tumorile germinale extragonadice. PROGNOSTIC Supravieţuirea la 5 ani este mai mare de 80% numai cu RT în cazul germinoamelor. Prognosticul este semnificativ mai nefavorabil pentru TG non-germinoame şi mixte. METASTAZELE CEREBRALE EPIDEMIOLOGIE Metastazele cerebrale sunt cele mai frecvente tumori solide intracraniene identificate la adult: apar ca rezultat al diseminării hematogene, la 10-30% dintre pacienţii cu cancer în cursul vieţii, şi sunt descoperite în 25-40% din cazuri la necropsie. Metastazele cerebrale sunt mai puţin frecvente la vârstele pediatrice, afectând circa 3% dintre copiii cu tumori solide aparent localizate şi 7% dintre cei cu boală metastatică cunoscută. Cancerele de sân şi cele bronho-pulmonare sunt neoplasmele care metastazează cel mai frecvent la nivelul SNC (aproximativ 10% din pacienţii cu cancer pulmonar cu celule mici prezintă metastaze cerebrale la diagnostic, 20-25% din ei dezvoltând metastaze în timpul evoluţiei bolii). Metastazele de melanom, carcinom testicular şi renal sunt rare (în ciuda tendinţei mari de diseminare la nivel nervos a acestor neoplazii) ca urmare a incidenţei scăzute a tumorilor primare. Pacienţii cu metastaze cerebrale provenite de la tumori primare non-pulmonare au o incidenţă de 70% a metastazelor pulmonare. Majoritatea metastazelor cerebrale sunt solitare şi în consecinţă, potenţial curabile prin tratament local [19]. TABEL 6. Riscul de metastazare cerebrală în funcţie de neoplazie Cancerul bronho-pulmonar cu celule mici (small cell) > 80% Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular 25-30% Melanomul > 50% (50-75% la autopsie) Cancerul renal 5-10% Cancerul mamar 10-20% Cancerul de testicul 8-15% Coriocarcinomul 10-15% DIAGNOSTIC Examen clinic Semnele şi simptomele clinice depind de localizarea formaţiunii şi sunt asemănătoare cu cele întâlnite în alte leziuni cerebrale înlocuitoare de spaţiu. Există însă câteva simptome specifice care permit diagnosticul. Crizele comiţiale focale / generalizate reprezintă primul simptom acuzat în momentul diagnosticului la 15-20% din pacienţi. Metastazele de melanom prezintă o incidenţă a comiţialităţii de 50%, probabil datorită naturii lor hemoragice. Semnele de lateralizare, prezente la mai mult de jumătate dintre pacienţi, includ hemipareza, afazia sau deficitele de câmp vizual.

17 Cefaleea este prezentă la circa 50% dintre pacienţi; este în general refractară la tratament şi asociată altor simptome. Aproape 75% din pacienţi prezintă tulburări ale stării de conştienţă sau funcţiilor cognitive. Unii pacienţi cu metastaze cerebrale multiple prezintă tulburări senzoriale, ca singură manifestare a bolii metastatice, şi sunt uneori diagnosticaţi greşit ca având o encefalopatie de natură metabolică. Investigaţii paraclinice Diagnosticul metastazelor cerebrale se realizează prin examen computer tomografic (CT) sau imagistică în rezonanţă magnetică (IRM). Numărul metastazelor cerebrale identificate este înalt dependent de modalitatea de explorare imagistică utilizată. IRM este mult mai sensibilă şi de aceea va fi primul examen indicat în cazul unui pacient suspicionat cu metastaze cerebrale; poate pune în evidenţă numărul nodulilor metastatici sau invazia leptomeningeală (sensibilitate 75%). IRM se impune ca prima examinare şi la pacienţii cu simptome spinale sau radiculare. Uneori definirea tuturor leziunilor necesită doze duble de substanţă de contrast. Dacă IRM nu este disponibil, examenul CT permite diagnosticul de excludere al metastazelor cerebrale la majoritatea pacienţilor, deşi poate uneori neglija leziuni mici sau tumori localizate la nivelul fosei posterioare (sensibilitate 47%). În consecinţă, indicaţia operatorie pentru extirparea unei metastaze solitare, trebuie susţinută obligatoriu de examenul IRM. Tipul histologic al metastazei orientează în general asupra localizării tumorii primare. Totuşi, 5-13% din pacienţi prezintă diseminări cerebrale cu sediu primar neprecizat. STADIALIZARE Orice pacient cu metastaze cerebrale se găseşte în faza diseminată (stadiul IV) şi stadializarea nu se foloseşte decât atunci când rezecţia chirurgicală este posibilă iar extensia bolii este necunoscută. PROGNOSTIC Pentru cea mai mare parte a pacienţilor cu metastaze cerebrale, supravieţuirea medie este de numai 4-6 luni după RT pe întregul encefal (whole brain). Totuşi, unii pacienţi (vârsta sub 60 ani, o metastază cerebrală solitară, fără/cu semne limitate de diseminare neoplazică, cu tumori primare care pot răspunde la tratament) prezintă un prognostic mai bun şi de aceea necesită un tratament mai agresiv (metastazectomie, eventual radiochirurgie stereotaxică), obţinându-se supravieţuiri medii de peste 40 săptămâni. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul metastazelor cerebrale este atât simptomatic, cât şi cu intenţie curativă. Tratamentul loco-regional: Chirurgia Majoritatea metastazelor cerebrale sunt solitare şi în consecinţă potenţial curabile prin tratament local. Chirurgia este recomandată în metastazele unice sau în număr limitat (maxim 3-4), posibil asociată cu RT externă, stereotaxică sau implantarea de microcapsule radioactive. Metode chirurgicale uzuale sunt trepanaţia, excizia microchirurgicală, puncţia formaţiunilor chistice, chirurgia de şunt; la nivelul coloanei vertebrale se poate practica laminectomie sau rezecţii de corp vertebral cu stabilizare (fixare definitivă) [8].

48. Cancerul rectului

48. Cancerul rectului 48. Cancerul rectului - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie

More information

47. Cancerul colonului

47. Cancerul colonului 1 47. Cancerul colonului - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie

More information

Tumorile germinale testiculare seminomatoase: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire

Tumorile germinale testiculare seminomatoase: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire Tumorile germinale testiculare seminomatoase: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire H.-J. Schmoll 1, K. Jordan 1, R. Huddart 2, M. P. Laguna Pes 3, A. Horwich 2, K.

More information

Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire

Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire H. Tilly 1, U. Vitolo 2, J. Walewski 3, M. Gomes da Silva

More information

60. Cancerul prostatei

60. Cancerul prostatei 60. Cancerul prostatei - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie

More information

54. Cancerul corpului uterin

54. Cancerul corpului uterin 1 54. Cancerul corpului uterin - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie

More information

69. Cancerul la copil

69. Cancerul la copil 1 69. Cancerul la copil Nefroblastomul Neuroblastomul Retinoblastomul Tumorile cu cellule germinale NEUROBLASTOMUL EPIDEMIOLOGIE Neuroblastomul (NBL), neoplasm embrionar al sistemului nervos periferic

More information

CORRELATIVE STUDY OF PMA SCORING IN A GROUP OF ROMANIAN PATIENTS SUBMITTED TO TOTAL HIP REPLACEMENT

CORRELATIVE STUDY OF PMA SCORING IN A GROUP OF ROMANIAN PATIENTS SUBMITTED TO TOTAL HIP REPLACEMENT Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi 2012 vol. 116, no. 3 SURGERY ORIGINAL PAPERS CORRELATIVE STUDY OF PMA SCORING IN A GROUP OF ROMANIAN PATIENTS SUBMITTED TO TOTAL HIP REPLACEMENT Carmen Grierosu 1,

More information

STOMIILE LA PACIENŢII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII

STOMIILE LA PACIENŢII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII STOMIILE LA PACIENŢII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII Paula Popa 1,2, C. Pleşa 2, C.N. Neacşu 2, D. Vintilă 2, T. Ţăranu 2, Liliana Forţu 2, Şt. O. Georgescu

More information

Aplicaţii clinice ale markerilor tumorali PSA total şi PSA liber

Aplicaţii clinice ale markerilor tumorali PSA total şi PSA liber Revista Română de Medicină de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005 33 Aplicaţii clinice ale markerilor tumorali PSA total şi PSA liber Clinical applications of total PSA and free PSA tumor markers Stanciu

More information

9. Biomarkerii tumorali

9. Biomarkerii tumorali 9. Biomarkerii tumorali - Elementele definitorii si caracteristicile ideale ale unui marker tumoral - Clasificarea markerilor tumorali - Rolul markerilor tumorali in diagnostic - Rolul markerilor tumorali

More information

Decline in prolonged hormone replacement therapy in women aged 45 years or more, and impact of a centralised database tool

Decline in prolonged hormone replacement therapy in women aged 45 years or more, and impact of a centralised database tool 5 Review Article Decline in prolonged hormone replacement therapy in women aged 45 years or more, and impact of a centralised database tool MARTINA TEICHERT, FEDOR BAART AND PETER A.G.M. DE SMET REZUMAT

More information

Road Traffic Information and Monitoring System

Road Traffic Information and Monitoring System Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Road Traffic Information and Monitoring System Mihai Iliescu

More information

THE INFLUENCE OF CONTROLLER THERAPY ON CORRELATION BETWEEN FeNO AND ASTHMA CONTROL IN CHILDREN

THE INFLUENCE OF CONTROLLER THERAPY ON CORRELATION BETWEEN FeNO AND ASTHMA CONTROL IN CHILDREN ORIGINAL ARTICLE THE INFLUENCE OF CONTROLLER THERAPY ON CORRELATION BETWEEN FeNO AND ASTHMA CONTROL IN CHILDREN EUGENIA BUZOIANU 1,2 *, MARIANA MOICEANU 2, FELICIA CORA 1,2, DOINA ANCA PLESCA 1,2 1 University

More information

TRATAMENTUL SISTEMIC AL CANCERULUI COLORECTAL METASTATIC: STANDARDE ACTUALE, OPŢIUNI VIITOARE

TRATAMENTUL SISTEMIC AL CANCERULUI COLORECTAL METASTATIC: STANDARDE ACTUALE, OPŢIUNI VIITOARE TRATAMENTUL SISTEMIC AL CANCERULUI COLORECTAL METASTATIC: STANDARDE ACTUALE, OPŢIUNI VIITOARE L. Miron, M. Marinca Disciplina de Oncologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T. Popa Iaşi, Secţia

More information

THE INTERFERENCE BETWEEN BIPOLAR PATHOLOGY AND PSYCHOSIS FROM ONSET AND ON THE LONG TERM - A COMPARATIVE STUDY

THE INTERFERENCE BETWEEN BIPOLAR PATHOLOGY AND PSYCHOSIS FROM ONSET AND ON THE LONG TERM - A COMPARATIVE STUDY ORIGINAL ARTICLES THE INTERFERENCE BETWEEN BIPOLAR PATHOLOGY AND PSYCHOSIS FROM ONSET AND ON THE LONG TERM - A COMPARATIVE STUDY 1 2 2 2 3 Miruna Milin, Anca Racolþa, Cristian Silvoºeanu, Radu Romoºan,

More information

PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN STABILIZING THE SYMPTOMS IN CHILDREN WITH ADHD SYMPTOMS

PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN STABILIZING THE SYMPTOMS IN CHILDREN WITH ADHD SYMPTOMS 1000 PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN STABILIZING THE SYMPTOMS IN CHILDREN WITH ADHD SYMPTOMS HOUSSEIN TOUFIC SEBLANY 1, IULIANA ŞTEFANIA DINU 1*, MONICA SAFER 2, DOINA ANCA PLEŞCA 2 1 University of Medicine

More information

GHIDUL PACIENTULUI CU LEUCEMIE ACUTA LIMFOBLASTICA

GHIDUL PACIENTULUI CU LEUCEMIE ACUTA LIMFOBLASTICA Grupul European de Lucru pentru Leucemia Acuta Limfoblastica (EWALL) Grupul Roman de Lucru pentru Studiul Leucemiilor (RWGALS) GHIDUL PACIENTULUI CU LEUCEMIE ACUTA LIMFOBLASTICA European Net Workpackage

More information

UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMISOARA

UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMISOARA UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMISOARA FACULTATEA DE SOCIOLOGIE SI PSIHOLOGIE, Cu suportul Institutului Roman de Educatie a Adultilor Bvd. V. Parvan, 4, Timisoara tel/ fax: 0256-592167, 592320 sau 592658

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT CORELAŢII ENDOSCOPICE ŞI IMUNOHISTOCHIMICE ÎN CANCERUL COLO-RECTAL Conducător de doctorat: Prof. univ. dr.

More information

The Analysis of Currency Exchange Rate Evolution using a Data Mining Technique

The Analysis of Currency Exchange Rate Evolution using a Data Mining Technique Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXIII No. 3/2011 105-112 Economic Sciences Series The Analysis of Currency Exchange Rate Evolution using a Data Mining Technique Mădălina Cărbureanu Petroleum-Gas

More information

privat <office@hotelbeta-cluj.ro> - 0264/450290 Montag, den 01. Februar 2010 um 00:00 Uhr - Aktualisiert Montag, den 05. März 2012 um 10:18 Uhr

privat <office@hotelbeta-cluj.ro> - 0264/450290 Montag, den 01. Februar 2010 um 00:00 Uhr - Aktualisiert Montag, den 05. März 2012 um 10:18 Uhr Hotel Beta 2* Restaurant Hotel Beta Camera Hotel Beta Hostel Beta Type: Hotel Agent Name: privat Address: Str.Giordano-Bruno 1-3 Town: Cluj Postcode: 400243 Phone: 0264/455290 Email and Webadress: office@hotelbeta-cluj.ro,

More information

Queuing Theory and Patient Satisfaction: An Overview of Terminology and Application in Ante- Natal Care Unit

Queuing Theory and Patient Satisfaction: An Overview of Terminology and Application in Ante- Natal Care Unit Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXII No. 1/2010 1-11 Economic Sciences Series Queuing Theory and Patient Satisfaction: An Overview of Terminology and Application in Ante- Natal Care

More information

Tumorile testiculare non-seminomatoase: Recomandările ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire

Tumorile testiculare non-seminomatoase: Recomandările ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire Tumorile testiculare non-seminomatoase: Recomandările ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire H.-J. Schmoll 1, K. Jordan 1, R. Huddart 2, M. P. Laguna Pes 3, A. Horwich 2, K. Fizazi 4, V. Kataja

More information

The Flow of Funds Into and Out of Business

The Flow of Funds Into and Out of Business BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LX No. 2/2008 69-76 Seria Ştiinţe Economice The Flow of Funds Into and Out of Business Mihail Vincenţiu Ivan Petroleum-Gas University of Ploieşti,

More information

LIFE EXPECTANCY IN ROMÂNIA

LIFE EXPECTANCY IN ROMÂNIA JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2008; 16(1-2): 10-23 LIFE EXPECTANCY IN ROMÂNIA Anca Vitcu 1, Luminiţa Vitcu 2, Elena Lungu 3, Adriana Galan 2 1. University Al. I. Cuza, Faculty of Computer Science, Iaşi,

More information

I. Rolul ratelor de dobândă în determinarea cursului de schimb. Paritatea ratelor de dobândă

I. Rolul ratelor de dobândă în determinarea cursului de schimb. Paritatea ratelor de dobândă I. Rolul ratelor de dobândă în determinarea cursului de schimb. Paritatea ratelor de dobândă A. Considerăm că rata dobânzii aferentă unor titluri de stat emise în U.K. este 10% anual. Cursul spot în prezent

More information

COMPENSATION ISSUES IN CASE OF OCCUPATIONAL DISEASES AND ACCIDENTS

COMPENSATION ISSUES IN CASE OF OCCUPATIONAL DISEASES AND ACCIDENTS JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2007; 15: 88-93 COMPENSATION ISSUES IN CASE OF OCCUPATIONAL DISEASES AND ACCIDENTS Laura Grădinariu Associate Teaching Fellow at the Faculty of Economics and Business Administration,

More information

Applying TwoStep Cluster Analysis for Identifying Bank Customers Profile

Applying TwoStep Cluster Analysis for Identifying Bank Customers Profile BULETINUL UniversităŃii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LXII No. 3/00 66-75 Seria ŞtiinŃe Economice Applying TwoStep Cluster Analysis for Identifying Bank Customers Profile Daniela Şchiopu Petroleum-Gas

More information

CUPRINS Introducere Cap. I. Morfofiziologia aparatului digestiv Cap. II. Carcinoidul digestiv generalităţi Cap. III. Carcinoidul

CUPRINS Introducere Cap. I. Morfofiziologia aparatului digestiv Cap. II. Carcinoidul digestiv generalităţi Cap. III. Carcinoidul CUPRINS PARTEA GENERALĂ (stadiul cunoaşterii) Introducere..5 Cap. I. Morfofiziologia aparatului digestiv... 8 I.1. Morfologie macroscopică.. 8 I.2. Morfologie microscopică......10 I.3. Morfofiziologia

More information

Risk Management Aspects Related to the Current International Financial Crisis

Risk Management Aspects Related to the Current International Financial Crisis BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LXI No. 2/2009 76-81 Seria Ştiinţe Economice Risk Management Aspects Related to the Current International Financial Crisis Silviu-Marius Şeitan Centre

More information

Quality Research by Using Performance Evaluation Metrics for Software Systems and Components

Quality Research by Using Performance Evaluation Metrics for Software Systems and Components 8 Revista Inforatica Econoică nr.3(39)/2006 Quality Research by Using Perforance Evaluation Metrics for Software Systes and Coponents Asist. Ion BULIGIU, prof.dr. Georgeta ŞOAVĂ Facultatea de Econoie şi

More information

Ghid pentru salvarea mail-urilor folosind un client de mail

Ghid pentru salvarea mail-urilor folosind un client de mail Ghid pentru salvarea mail-urilor folosind un client de mail Tutorialul de fata se adreseaza acelora care utilizeaza posta de mail a Universitatii Tehnice folosind unul din urmatoarii clienti de mail: 1.

More information

NUMERICAL ANALYSIS OF COMPOSITE STEEL CONCRETE STRUCTURAL SHEAR WALLS WITH STEEL ENCASED PROFILES

NUMERICAL ANALYSIS OF COMPOSITE STEEL CONCRETE STRUCTURAL SHEAR WALLS WITH STEEL ENCASED PROFILES BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LV (LIX), Fasc. 3, 2009 Secţia CONSTRUCŢII. ĂRHITECTURĂ NUMERICAL ANALYSIS OF COMPOSITE STEEL

More information

Din păcate, Myeloma Euronet Romania şi Presedinte Viorica Cursaru. România. Prima PacienŃii. familiile reuniune. Bucureşti. 11 Septembrie 2010

Din păcate, Myeloma Euronet Romania şi Presedinte Viorica Cursaru. România. Prima PacienŃii. familiile reuniune. Bucureşti. 11 Septembrie 2010 PacienŃ famille Din păcate, eu nu vorbesc limba română Dar inima mea este aici Vă mulńumesc umesc pentru invitańie ie Myeloma Euronet Romania Presedinte Viorica Cursaru Board member of Myeloma Euronet

More information

THE PERFORMANCES OF CHILDREN WITH ADHD OBTAINED ON NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF DEVELOPMENT (NEPSY) PILOT STUDY

THE PERFORMANCES OF CHILDREN WITH ADHD OBTAINED ON NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF DEVELOPMENT (NEPSY) PILOT STUDY THE PERFORMANCES OF CHILDREN WITH ADHD OBTAINED ON NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF DEVELOPMENT (NEPSY) PILOT STUDY MARIANA DODAN 1, BOGDAN BUDISTEANU 2, CORINA CIOBANU 2, ALINA PROCA 3, RALUCA COSTINESCU

More information

Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Risk Factor for Microalbuminuria in Type 2 Diabetic Patients

Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Risk Factor for Microalbuminuria in Type 2 Diabetic Patients Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Risk Factor for Microalbuminuria in Type 2 Diabetic Patients F. CASOINIC 1, D. SÂMPELEAN 1, CĂTĂLINA BĂDĂU 2, LUCHIANA PRUNĂ 3 1 University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca,

More information

Project manager s pocket guide. Ghidul de buzunar al managerului de proiect

Project manager s pocket guide. Ghidul de buzunar al managerului de proiect The Ninth International Conference 159 Project manager s pocket guide Ghidul de buzunar al managerului de proiect Codin CARAGEA OTP Bank, Bucharest, Romania e-mail: codin.caragea@otpbank.ro Gabriela POPA,

More information

GHID TRATAMENT IN SPONDILITA ANCHILOZANTA

GHID TRATAMENT IN SPONDILITA ANCHILOZANTA GHID TRATAMENT IN SPONDILITA ANCHILOZANTA OBIECTIV: stabilirea unui set de recomandări pentru tratamentul spondilitei anchilozante. Tratamentul spondilitei anchilozante a fost mult timp o provocare pentru

More information

RESEARCH ON SOIL CONSOLIDATION USING CONSOLIDATION CELL UNDER CONSTANT RATE OF STRAIN

RESEARCH ON SOIL CONSOLIDATION USING CONSOLIDATION CELL UNDER CONSTANT RATE OF STRAIN BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Uniersitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LX (LXIV), Fasc. 4, 014 Secţia CONSTRUCŢII. ARHITECTURĂ RESEARCH ON SOIL CONSOLIDATION USING CONSOLIDATION

More information

BIOLOGIC THERAPY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS FROM THE ROMANIAN REGISTRY OF RHEUMATIC DISEASES ONE YEAR AFTER INITIATION

BIOLOGIC THERAPY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS FROM THE ROMANIAN REGISTRY OF RHEUMATIC DISEASES ONE YEAR AFTER INITIATION FARMACIA, 2014, Vol. 62, 6 1089 BIOLOGIC THERAPY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS FROM THE ROMANIAN REGISTRY OF RHEUMATIC DISEASES ONE YEAR AFTER INITIATION CĂTĂLIN CODREANU 1 *, CORINA MOGOȘAN 1, RUXANDRA

More information

PRIMARY GLIOMA (oligodendroglioma, astrocytoma, oligodendroglioma, oligoastrocytoma, including anaplastic, gliosarcoma and glioblastoma multiforme)

PRIMARY GLIOMA (oligodendroglioma, astrocytoma, oligodendroglioma, oligoastrocytoma, including anaplastic, gliosarcoma and glioblastoma multiforme) Protocol for Planning and Treatment The process to be followed when a course of chemotherapy is required to treat: PRIMARY GLIOMA (oligodendroglioma, astrocytoma, oligodendroglioma, oligoastrocytoma, including

More information

Funds transfer pricing in banking. Transferul intern al fondurilor în mediul bancar

Funds transfer pricing in banking. Transferul intern al fondurilor în mediul bancar 119 Funds transfer pricing in banking Transferul intern al fondurilor în mediul bancar Professor Maria CARACOTA DIMITRIU, Ph.D. The Bucharest Academy of Economic Studies, Romania e-mail: maria.dimitriu@inde.ro

More information

CAPITALUL UMAN ŞI INVESTIŢIA ÎN EDUCAŢIE. Le capital humain et l investissement dans l éducation

CAPITALUL UMAN ŞI INVESTIŢIA ÎN EDUCAŢIE. Le capital humain et l investissement dans l éducation ANALELE ŞTIINŢIFICE ALE UNIVERSITĂŢII ALEXANDRU IOAN CUZA DIN IAŞI Tomul LII/LIII Ştiinţe Economice 2005/2006 CAPITALUL UMAN ŞI INVESTIŢIA ÎN EDUCAŢIE MARIA VIORICA BEDRULE-GRIGORUŢĂ Le capital humain

More information

ASPECTE CLINICE ALE EVALUĂRII ŞI RECUPERĂRII MEMBRULUI SUPERIOR SPASTIC LA COPILUL CU PARALIZIE CEREBRALĂ INFANTILĂ

ASPECTE CLINICE ALE EVALUĂRII ŞI RECUPERĂRII MEMBRULUI SUPERIOR SPASTIC LA COPILUL CU PARALIZIE CEREBRALĂ INFANTILĂ UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA ARIA MAJORĂ DE CERCETARE DAM02 DISCIPLINE MEDICALE ARIA SPECIFICĂ DE CERCETARE DASc01 BALNEOFIZIOTERAPIE ASPECTE CLINICE ALE EVALUĂRII ŞI RECUPERĂRII MEMBRULUI

More information

Chat (Chat Room) Setarea modului de vizualizare a mesajelor în camera de chat

Chat (Chat Room) Setarea modului de vizualizare a mesajelor în camera de chat Chat (Chat Room) Această unealtă poate fi utilizată pe orice site pentru a crea și utiliza camere de chat. Una dintre camere este cea implicită, dar deținătorul site-ului mai poate crea și altele. Rolul

More information

METHADONE PLASMA LEVELS IN HEROIN ADDICT PATIENTS DURING SUBSTITUTION THERAPY

METHADONE PLASMA LEVELS IN HEROIN ADDICT PATIENTS DURING SUBSTITUTION THERAPY 1202 FARMACIA, 2014, Vol. 62, 6 METHADONE PLASMA LEVELS IN HEROIN ADDICT PATIENTS DURING SUBSTITUTION THERAPY ROBERT DANIEL VASILE 1, DANIELA BACONI 1*, CRISTINA HUDIŢĂ 2, MARIA BÂRCĂ 1, CRISTIAN BĂLĂLĂU

More information

"In vivo" and "in vitro" insecticide efficacy of Nuvan 1000 EC (Novartis Animal Health Inc., Switzerland)

In vivo and in vitro insecticide efficacy of Nuvan 1000 EC (Novartis Animal Health Inc., Switzerland) Scientia Parasitologica, 2001, 1, 47-51 "In vivo" and "in vitro" insecticide efficacy of Nuvan 1000 EC (Novartis Animal Health Inc., Switzerland) COZMA V., LUCA D.*, HALL M.J.R.**, FIł N., RĂDUłIU C.*

More information

Seminar 2. Diagrama SIPOC. Harta proceselor. Studiu de caz pentru un ansamblu de procese. Scop. Durată. Obiective CUPRINS. A. Diagrama SIPOC pag.

Seminar 2. Diagrama SIPOC. Harta proceselor. Studiu de caz pentru un ansamblu de procese. Scop. Durată. Obiective CUPRINS. A. Diagrama SIPOC pag. Seminar 2 Diagrama SIPOC. Harta proceselor. Studiu de caz pentru un ansamblu de procese Scop - Realizarea de către studenți a diagramei SIPOC și a hărții proceselor (HP) pentru o companie Durată Obiective

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T.POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T.POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T.POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT Coordonator ştiinţific: Prof. univ. dr. Mihai Pricop Doctorand: Dr. Mihalcea Dan- Nicolae 2009 1 UNIVERSITATEA

More information

Property Management pentru NPL-uri

Property Management pentru NPL-uri Property Management pentru NPL-uri (REO Management) Valentin Ilie Coldwell Banker Affiliates of Romania Agenda 1. REO Overview 2. Statement of understanding and needs 3. Delivery structure 4. Integrated

More information

Quality Assurance Review for Higher Education

Quality Assurance Review for Higher Education for Higher Education The quality of the Romanian International Master s Programs. Liliana Donath Quality Assurance Review, Vol. 3, Nr. 2, Septembrie 2011, p. 147 154 Publicat de: Consiliul Agenþiei Române

More information

DERMATOGLYPHICS IN INSULIN DEPENDENT DIABETES OR DIABETES MELLITUS TYPE 1 (T1DM)

DERMATOGLYPHICS IN INSULIN DEPENDENT DIABETES OR DIABETES MELLITUS TYPE 1 (T1DM) THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2005; 13 (1-2): 43-53 DERMATOGLYPHICS IN INSULIN DEPENDENT DIABETES OR DIABETES MELLITUS TYPE 1 (T1DM) Ana Ţarcă 1, Elena Tuluc 2 1. Iaşi Branch of the Romanian Academy

More information

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT EVALUAREA COMPLEXĂ A INDICELUI DE CALITATE A VIEȚII LA PACIENTUL

More information

CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT IN ELDERLY PATIENTS

CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT IN ELDERLY PATIENTS THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2002; 10 (1): 27-33 CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT IN ELDERLY PATIENTS Ioana Dana Alexa, Gina Constantinescu, Larisa Panaghiu, G. Ungureanu Department of Internal Medicine

More information

EVALUAREA EXPRESIEI ALPHA METHYLACYL COARACEMAZA ÎN LEZIUNILE PREMALIGNE ŞI ADENOCARCINOMUL DE PROSTATĂ

EVALUAREA EXPRESIEI ALPHA METHYLACYL COARACEMAZA ÎN LEZIUNILE PREMALIGNE ŞI ADENOCARCINOMUL DE PROSTATĂ EVALUAREA EXPRESIEI ALPHA METHYLACYL COARACEMAZA ÎN LEZIUNILE PREMALIGNE ŞI ADENOCARCINOMUL DE PROSTATĂ Ludmila Violeta Marin 1,2, D. Ferariu 3, Maria Sultana Mihailovici 2 1. Spitalul Judeţean de Urgenţă,,Sf.

More information

Abdolhamid Arbabi, Vali Mehdinezhad University of Sistan and Baluchestan Zahedan, Faculty of Education and Psychology, Iran

Abdolhamid Arbabi, Vali Mehdinezhad University of Sistan and Baluchestan Zahedan, Faculty of Education and Psychology, Iran Palestrica of the third millennium Civilization and Sport Vol. 16, no. 2, April-June 2015, 125 131 The relationship between the school principals collaborative leadership style and teachers self-efficacy

More information

PSORIASIS THE RELATIONSHIP BETWEEN NAIL CHANGES, THE EVOLUTION AND THE CLINICAL FORM OF THE DISEASE

PSORIASIS THE RELATIONSHIP BETWEEN NAIL CHANGES, THE EVOLUTION AND THE CLINICAL FORM OF THE DISEASE STUDII CLINICE ªI EXPERIMENTALE PSORIASIS THE RELATIONSHIP BETWEEN NAIL CHANGES, THE EVOLUTION AND THE CLINICAL FORM OF THE DISEASE MARIA ROTARU*, FLORINA POPA**, GABRIELA IANCU* Sibiu Summary Psoriatic

More information

TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE

TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE OSTEOCONDROMUL, ASPECTE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT Natalia Spânu, Ion Marin Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF N. Testemiţanu Summary Osteochondroma, the aspects of diagnostic

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA ANATOMIE PATOLOGICA TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA ANATOMIE PATOLOGICA TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA ANATOMIE PATOLOGICA TEZĂ DE DOCTORAT Rezumat Coordonator ştiinţific PROF. UNIV. DR. MARIA-SULTANA MIHAILOVICI

More information

RENAL DISEASE IN MULTIPLE MYELOMA

RENAL DISEASE IN MULTIPLE MYELOMA ORIGINAL ARTICLES RENAL DISEASE IN MULTIPLE MYELOMA Andia Banu-Bradu 1, Hortensia Ionita 2, Ioana Ionita 2, Corina Vernic 3, Claudiu Macarie 4 REZUMAT Introducere: Boala cronică de rinichi (BCR) poate

More information

SOFTWARE RELIABILITY PREDICTION MODEL USING RAYLEIGH FUNCTION

SOFTWARE RELIABILITY PREDICTION MODEL USING RAYLEIGH FUNCTION U.P.B. Sci. Bull., Series C, Vol. 73, Iss. 4, 2011 ISSN 1454-234x SOFTWARE RELIABILITY PREDICTION MODEL USING RAYLEIGH FUNCTION Ana Maria VLADU 1 Predicţia fiabilităţii produselor software poate determina

More information

Some Theoretical and Practical Uses of Forward/Futures Rate Agreements

Some Theoretical and Practical Uses of Forward/Futures Rate Agreements Economic Insights Trends and Challenges Vol. I (LXIV) No. 4/2012 103-112 Some Theoretical and Practical Uses of Forward/Futures Rate Agreements Ileana Nicula, Crina Raluca Bucur Christian University Dimitrie

More information

ASSURING QUALITY IN IT SERVICE MANAGEMENT

ASSURING QUALITY IN IT SERVICE MANAGEMENT U.P.B. Sci. Bull., Series D, Vol. 70, No. 1,2008 ISSN 1454-2358 ASSURING QUALITY IN IT SERVICE MANAGEMENT Dan DUMITRIU 1 Adoptarea unui system informational este astazi crucial in mediul competitional

More information

Studiu privind influenţa luminilor stroboscopice asupra percepţiei

Studiu privind influenţa luminilor stroboscopice asupra percepţiei Studiu privind influenţa luminilor stroboscopice asupra percepţiei Autori: Cruceanu Victor-Daniel Florea Raluca-Alexandra Matei Andrei-Daniel Mitroi Cristian-Andrei Stefan Madalin-Catalin Ungureanu Vladimir-Teodor

More information

NEUROPATIA PERIFERICĂ ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ: ASPECTE CLINICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE Olesea Odainic Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie din RM

NEUROPATIA PERIFERICĂ ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ: ASPECTE CLINICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE Olesea Odainic Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie din RM 40. Witjas T, Kaphan E, Regis J, et al. Effects of chronic subthalamic stimulation on nonmotor fluctuations in Parkinson s disease. Mov Disord 2007;22:1729 1734. 41. Zia S, Cody FW, O Boyle DJ. Discrimination

More information

Music therapy - an effective tool for treating depression

Music therapy - an effective tool for treating depression Music therapy - an effective tool for treating depression IOANA CIOCA 1 ABSTRACT: The relationship between music and human body is very complex and incomplete elucidated. Music has a direct effect of relaxation,

More information

Romanian entrepreneurial environment, key aspect in investment decision. Mediul intreprenorial în România, aspect cheie în decizia de investiţii

Romanian entrepreneurial environment, key aspect in investment decision. Mediul intreprenorial în România, aspect cheie în decizia de investiţii 24 The Ninth International Conference Romanian entrepreneurial, key aspect in investment decision Mediul intreprenorial în România, aspect cheie în decizia de investiţii Ciprian NICOLESCU The Bucharest

More information

Background. Katie Rizvi, Amalia Axinte. Abstract. Rezumat

Background. Katie Rizvi, Amalia Axinte. Abstract. Rezumat Katie Rizvi, Amalia Axinte Little People Association, Romania Abstract The study investigates young Romanian cancer survivors perceptions about their treatment period as well as their lives after end of

More information

Gabriel Margarit / 2008. www.leacuri.net. Remedii homeopate. 277 de pagini A4. Ver. 2.1 din 19.01.2008

Gabriel Margarit / 2008. www.leacuri.net. Remedii homeopate. 277 de pagini A4. Ver. 2.1 din 19.01.2008 Gabriel Margarit / 2008 www.leacuri.net Remedii homeopate Lista cu afectiuni, alegerea remediilor in functie de simptome Descriptia remediilor cele mai des folosite (materia medica) 277 de pagini A4 Ver.

More information

THE NEED TO USE DATA MINING TECHNIQUES IN E-BUSINESS

THE NEED TO USE DATA MINING TECHNIQUES IN E-BUSINESS NECESITATEA UTILIZĂRII TEHNICILOR DATA MINING ÎN E-BUSINESS Claudia Elena Dinucă Facultatea de Economie şi Administrarea Afacerilor, Universitatea din Craiova clauely4u@yahoo.com THE NEED TO USE DATA MINING

More information

Prof. dr. Grigore Tinica dr. Ounounou Wa Ngobila

Prof. dr. Grigore Tinica dr. Ounounou Wa Ngobila INTRODUCERE NODULUL PULMONAR SOLITAR Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Gr. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT PARALIZIA CEREBRALĂ PATOLOGII ASOCIATE

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Gr. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT PARALIZIA CEREBRALĂ PATOLOGII ASOCIATE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Gr. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT PARALIZIA CEREBRALĂ PATOLOGII ASOCIATE Doctorand, Ioana Grigore Conducător ştiinţific, Prof. Dr. MARIN BURLEA

More information

A Practical Implementation of a Data Mining Technique

A Practical Implementation of a Data Mining Technique BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LIX No. 1/2007 51-56 Seria Matematică - Informatică - Fizică A Practical Implementation of a Data Mining Technique Elia Petre Universitatea Petrol-Gaze

More information

EVIDENCE ON E-PRESCRIBING SYSTEMS WORLDWIDE. FIRST ROMANIAN RESULTS.

EVIDENCE ON E-PRESCRIBING SYSTEMS WORLDWIDE. FIRST ROMANIAN RESULTS. FARMACIA, 2013, Vol. 61, 2 353 EVIDENCE ON E-PRESCRIBING SYSTEMS WORLDWIDE. FIRST ROMANIAN RESULTS. DOINA DRĂGĂNESCU 1, DUMITRU LUPULEASA 2, ION-BOGDAN DUMITRESCU 1, CRISTINA ELENA DINU PÂRVU 3 *, DRAGOŞ

More information

Effective and Efficient Tools in Human Resources Management Control

Effective and Efficient Tools in Human Resources Management Control Petroleum-Gas University of Ploiesti BULLETIN Vol. LXIII No. 3/2011 59 66 Economic Sciences Series Effective and Efficient Tools in Human Resources Management Control Mihaela Dumitrana, Gabriel Radu, Mariana

More information

DESIGNING A DRIP IRRIGATION SYSTEM USING HYDROCALC IRRIGATION PLANNING PROIECTAREA UNUI SISTEM DE IRIGAŢII PRIN PICURARE UTILIZÂND PROGRAMUL HYDROCALC

DESIGNING A DRIP IRRIGATION SYSTEM USING HYDROCALC IRRIGATION PLANNING PROIECTAREA UNUI SISTEM DE IRIGAŢII PRIN PICURARE UTILIZÂND PROGRAMUL HYDROCALC DESIGNING A DRIP IRRIGATION SYSTEM USING HYDROCALC IRRIGATION PLANNING PROIECTAREA UNUI SISTEM DE IRIGAŢII PRIN PICURARE UTILIZÂND PROGRAMUL HYDROCALC Abstract: The competitive demand of available water

More information

A Decision Tree for Weather Prediction

A Decision Tree for Weather Prediction BULETINUL UniversităŃii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LXI No. 1/2009 77-82 Seria Matematică - Informatică - Fizică A Decision Tree for Weather Prediction Elia Georgiana Petre Universitatea Petrol-Gaze

More information

DESIGN OF AN EXPERT SYSTEM FOR EFFICIENT SELECTION OF DATA MINING METHOD

DESIGN OF AN EXPERT SYSTEM FOR EFFICIENT SELECTION OF DATA MINING METHOD BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 2, 2008 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE DESIGN OF AN EXPERT SYSTEM FOR EFFICIENT

More information

MOH Policy for dispensing NEOPLASTIC DISEASES DRUGS

MOH Policy for dispensing NEOPLASTIC DISEASES DRUGS MOH Policy for dispensing NEOPLASTIC DISEASES DRUGS All prescriptions for antineoplastic drugs must be accompanied by the MOH special form. All the attachments mentioned on this form shall be submitted

More information

DATA STORAGE METHOD FOR SYSTEMS WITH 8 BIT MICROPROCESSORS OR MICROCONTROLLERS

DATA STORAGE METHOD FOR SYSTEMS WITH 8 BIT MICROPROCESSORS OR MICROCONTROLLERS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 3-4, 200 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE DATA STORAGE METHOD FOR SYSTEMS

More information

Online stock trading platform

Online stock trading platform Revista Informatica Economică, nr.4 (40)/2006 77 Online stock trading platform Prof.dr. Ion LUNGU, prep. Vlad DIACONIŢA, asist. Adela BÂRA Catedra de Informatică Economică, A.S.E. Bucureşti The Internet

More information

DIABETUL ZAHARAT TIP 2

DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Coordonatori: Colaboratori: Prof. C. Ionescu-Tîrgovişte Prof. Dr. R. Lichiardopol Dr. Carmen Dobjanschi Dr. Cristian Guja Dr. Mirela Culman Dr. Ovidiu Brădescu Dr. Andrada Bojin DIABETUL ZAHARAT TIP 2

More information

Project Portfolio Management Software

Project Portfolio Management Software Revista Informatica Economică, nr. 2 (38)/2006 115 Project Portfolio Management Software Lect. dr. Paul POCATILU Catedra de Informatică Economică Academia de Studii Economice, Bucureşti In order to design

More information

Utilizarea indicatorilor de masurare a performantei (KPI) in companiile din Romania

Utilizarea indicatorilor de masurare a performantei (KPI) in companiile din Romania Utilizarea indicatorilor de masurare a performantei (KPI) in companiile din Romania EXECUTIVE SUMMARY Performanta strategica, operationala, la nivel de echipa sau individuala este un obiectiv major al

More information

Controlul aplicaţiilor ce funcţionează pe sisteme Windows prin intermediul dispozitivelor Android

Controlul aplicaţiilor ce funcţionează pe sisteme Windows prin intermediul dispozitivelor Android Revista Română de Interacţiune Om-Calculator 5 (3) 2012, 81-96 MatrixRom Controlul aplicaţiilor ce funcţionează pe sisteme Windows prin intermediul dispozitivelor Android Cristina Şerban, Irina Grosu,

More information

PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE

PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE Adaptat după Ghidul de management al infarctului miocardic al Ministerului Sănătăţii, publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis

More information

Aspecte ale calităţii vieţii în familiile cu copii cu paralizii cerebrale

Aspecte ale calităţii vieţii în familiile cu copii cu paralizii cerebrale 9 PRACTICA MEDICALÅ CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Aspecte ale calităţii vieţii în familiile cu copii cu paralizii cerebrale Aspects of quality of life in families with children with cerebral palsy Andrada MIREA

More information

Management of low grade glioma s: update on recent trials

Management of low grade glioma s: update on recent trials Management of low grade glioma s: update on recent trials M.J. van den Bent The Brain Tumor Center at Erasmus MC Cancer Center Rotterdam, the Netherlands Low grades Female, born 1976 1 st seizure 2005,

More information

EVALUATION OF CALCIUM CONCENTRATION IN SOLUTION - IN VITRO STUDY OF FLUORIDE ACTION ON DENTAL ENAMEL

EVALUATION OF CALCIUM CONCENTRATION IN SOLUTION - IN VITRO STUDY OF FLUORIDE ACTION ON DENTAL ENAMEL THE JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2004; 12 (3-4): 80-85 EVALUATION OF CALCIUM CONCENTRATION IN SOLUTION - IN VITRO STUDY OF FLUORIDE ACTION ON DENTAL ENAMEL Monica Păruş 1, Şt. Lăcătuşu 1, I. Dănilă 1,

More information

ANOMALII ALE DENTAŢIEI PERMANENTE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢII DIN JUDEŢUL BIHOR

ANOMALII ALE DENTAŢIEI PERMANENTE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢII DIN JUDEŢUL BIHOR TEZA DE DOCTORAT ANOMALII ALE DENTAŢIEI PERMANENTE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢII DIN JUDEŢUL BIHOR Conducător ştiinţific: Prof.univ. Dr. RADU SPINEANU Doctorand: IŞTOC (ŢENŢ) ADRIANA ORADEA 2014 CUPRINSUL

More information

Money and the Key Aspects of Financial Management

Money and the Key Aspects of Financial Management BULETINUL Universităţii Petrol Gaze din Ploieşti Vol. LX No. 4/2008 15-20 Seria Ştiinţe Economice Money and the Key Aspects of Financial Management Mihail Vincenţiu Ivan*, Ferenc Farkas** * Petroleum-Gas

More information

STUDIES ON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS IN RELATION TO YEAR AND SEASON

STUDIES ON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS IN RELATION TO YEAR AND SEASON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS Cercetări Agronomice în Moldova Vol. XLV, No. 3 (151) / 2012 STUDIES ON TREATMENTS RESULTS FROM COWS WITH OVARIAN DISORDERS IN RELATION TO YEAR AND SEASON

More information

MJHS. Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova. Content highlights

MJHS. Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova. Content highlights MJHS Moldovan Journal of Health Sciences nr. 1/2014 Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova Content highlights Expression of ER, PR, Her2, CK5 and Ki67 surrogate markers in invasive breast carcinoma

More information

Pediatric Oncology for Otolaryngologists

Pediatric Oncology for Otolaryngologists Pediatric Oncology for Otolaryngologists Frederick S. Huang, M.D. Division of Hematology/Oncology Department of Pediatrics The University of Texas Medical Branch Grand Rounds Presentation to Department

More information

Cutting Systems. Dispozitive de siguranţă pentru gaze tehnice

Cutting Systems. Dispozitive de siguranţă pentru gaze tehnice Dispozitive de siguranţă pentru gaze tehnice Trei variante pentru o siguranţă optimă 2 Contaţi pe siguranţa certificată! Dispozitivele de siguranţă pentru gazele tehnice oferă o protecţie sigură împotriva

More information

Analele Universităţii Constantin Brâncuşi din Târgu Jiu, Seria Economie, Nr. 4/2010

Analele Universităţii Constantin Brâncuşi din Târgu Jiu, Seria Economie, Nr. 4/2010 UTILIZAREA METODEI COSTURILOR TINTA IN STABILIREA PRETURILOR Prep univ. drd. Aurelian Ionut CEAUSESCU Universitatea Constantin Brancusi din Targu-Jiu,FSEGA Conf.univ.dr. Cecilia VADUVA Universitatea Constantin

More information

THE RISK ASSESMENT IN OCCUPATIONAL EXPOSURE TO ASBESTOS DUSTS THROUGH SPUTUM CYTOLOGIC EXAMINATION

THE RISK ASSESMENT IN OCCUPATIONAL EXPOSURE TO ASBESTOS DUSTS THROUGH SPUTUM CYTOLOGIC EXAMINATION JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 2008; 16(3-4): 46-53 THE RISK ASSESMENT IN OCCUPATIONAL EXPOSURE TO ASBESTOS DUSTS THROUGH SPUTUM CYTOLOGIC EXAMINATION Doina Havârneanu, Irina Alexandrescu, Doina Popa Department

More information

PROFILUL CARCINOMATOZELOR PERITONEALE ÎN ADENOCARCINOAMELE PANCREATICE

PROFILUL CARCINOMATOZELOR PERITONEALE ÎN ADENOCARCINOAMELE PANCREATICE PROFILUL CARCINOMATOZELOR PERITONEALE ÎN ADENOCARCINOAMELE PANCREATICE R.C. Tiutiuca, Iuliana Tiutiuca Spitalul Clinic Militar de Urgenţă Iaşi Dr. I. Czihac PERITONEAL CARCINOSIS PROFILE IN PANCREATIC

More information

2013 Preliminary Financial Results Presentation. February 11 th, 2014

2013 Preliminary Financial Results Presentation. February 11 th, 2014 2013 Preliminary Financial Results Presentation February 11 th, 2014 1 Table of contents Activity in 4Q.2013 3 Main events 4 Public offers 5 Trading activity 6 Financial results 7 Financial highlights

More information