Súčasný pohľad na diagnostiku a liečbu esenciálnej trombocytémie (ET) a primárnej myelofibrózy (PMF)

Transcription

1 396 Prehľadové články Súčasný pohľad na diagnostiku a liečbu esenciálnej trombocytémie (ET) a primárnej myelofibrózy (PMF) prof. MUDr. Elena Tóthová, CSc. 1, MUDr. Adriana Kafková, PhD. 2 1 Ústav klinickej a lekárskej biofyziky UPJŠ, Košice 2 Klinika hematológie a onkohematológie UN L. Pasteura a UPJŠ, Košice Významné objavy v posledných rokoch priniesli nielen nové poznatky v patofyziológii, ale ovplyvnili aj diagnostické kritériá a liečbu chorých s myeloproliferatívnymi neopláziami. Na druhej strane, o prognostickom význame týchto mutačných abnormalít sa ešte stále diskutuje, a preto kritériá stratifikácie a prognózy týchto ochorení sú zväčša založené na klinických zmenách. Je tu však obdobie, v ktorom sme svedkami významného záujmu o túto skupinu chorých a ktoré prinieslo aj početné klinické štúdie založené na nových liekoch, ako sú pegylované interferóny, inhibítory histon-deacetylázy a JAK2 inhibítory. Ide o sľubné kategórie liekov, ktoré už teraz ukázali terapeutický efekt v niektorých selektovaných skupinách chorých s esenciálnou trombocytémiou a myelofibrózou. V uvedenej práci sa snažíme podať krátky prehľad diagnostických a terapeutických možností u chorých s esenciálnou trombocytémiou a myelofibrózou s cieľom ukázať, či a ako nové molekulové informácie môžu v budúcnosti modifikovať liečbu týchto klasických myeloproliferatívnych Ph-negatívnych ochorení. Kľúčové slová: esenciálna trombocytémia, myelofibróza, rizikové faktory, cytoreduktívna liečba, hydroxyurea, anagrelid, interferóny, JAK2 inhibítory, nové lieky. New trends in diagnosis and treatment of essential thrombocythemia and myelofibrosis Landmark discoveries occurring in the last few years have greatly advanced our knowledge of pathophysiology and contributed to a the reassessment of the diagnostic criteria of myeloproliferative neoplasms. On the other hand, the prognostic relevance of mutational abnormalities is still largely debated and very likely it is overall modest. Thus, the criteria employed for patients risk stratification are still exclusively based on clinical considerations. On the other hand, we are witnessing a remarkable number of ongoing clinical trials with drugs belonging to different classes that include interferon, inhibitors of histone deacethylases and JAK2 inhibitors, which hold the promise to improve the therapeutic approach to at least selected categories of patients with essential thrombocythemia and myelofibrosis. In this review, we will briefly present the current approach to the diagnosis and treatment of ET and MF aiming at illustrating, whenever possible, how novel molecular information resulted in modification of our clinical approach. Key words: essential thrombocythemia, myelofibrosis, risk factors, cytoreductive treatment, hydroxyurea, anagrelid, interferons, JAK2 inhibitors, new drugs. Onkológia (Bratisl.), 2012; roč. 7(6): Obrázok 1. Vývoj klonu pri MPN Úvod Pre chronické Philadelphia (Ph) negatívne myeloproliferatívne neoplázie (MPN) sú charakteristické tieto znaky: spoločný pôvod v pluripotentnej hematopoetickej kmeňovej bunke, dominancia klonu nad normálnymi progenitorovými bunkami, zvýšená produkcia jedného alebo viacerých radov krvných elementov aj pri neprítomnosti fyziologického stimulu, extramedulárna hematopoéza a možná transformácia do akútnej myeloblastovej leukémie (AML) alebo do myelofibrózy (MF) (1). Detekcia JAK2 V617F mutácie u 95 % pacientov s polycytemia vera (PV) a u približne 60 % chorých s esenciálnou trombocytémiou (ET) a primárnou myelofibrózou (PMF) urobili diagnostiku tejto skupiny ochorení podstatne ľahšou, ako to bolo v tzv.,,pred-jak2 ére. Dokázaná somatická bodová mutácia V617F v Janus-2-tyrozínovej kináze (JAK2V617F) je cytoplazmatická, non-receptorová proteínová tyrozínkináza, ktorá je konštitutívne fosforylovaná a je schopná aktivovať signálne dráhy receptorov pre rastové faktory a aktivovať tieto cesty aj pri nedostatku cytokínov (obrázok 1). JAK2 je kľúčová v transdukcii signálov a poskytuje výhodu v proliferácii, ako aj vitálnu protekciu malígnemu klonu (obrázok 2). Ďalšia mutácia, ktorá sa vyskytuje u chorých s ET, je MPL W515L/K, nájdená však iba u 4 % JAK2 negatívnych pacientov. Prognostický význam alelicky heterogénnych mutácií (TET2, LNK, CBL, ASXL1 a IDH, IKZF1 a EZH2) a ich prínos v patogenéze MPN sa očakáva v blízkej budúcnosti (1, 2, 4, 5). U pacientov s JAK2 pozitivitou sa opisuje vyššie riziko trombóz, najmä arteriálnych, avšak vplyv na celkové prežívanie alebo transformácia do akútnej leukémie neboli jednoznačne dokázané. Bol to práve objav JAK2 aktivovaných mutácií pri Ph-negatívnych klasických MPN, ktorý dal základy na vývoj cielenej liečby (JAK-2 inhibítory). Uvedené zmeny boli aj dôvodom väčšieho záujmu skupín expertov zaoberajúcich sa touto problematikou s cieľom integrácie nových poznatkov do diagnostiky a liečby klasických Ph-negatívnych MPN. Aj napriek tomu, že esenciálna trombocytémia (ET) a primárna myelofibróza (PMF) patria do tej istej skupiny klasických Ph-negatívnych MPN, vzhľadom na niektoré odlišnosti v diagnostike, Onkológia 2012; 7(6)

2 Prehľadové články 397 Obrázok 2. JAK2 aktivácia signálnych ciest Tabuľka 1. Diagnostické kritériá na Ph-negatívne klasické MPN podľa WHO 2008 ako aj v terapii budeme sa im venovať zvlášť ako dvom nozologickým jednotkám. Esenciálna trombocytémia Esenciálna trombocytémia je chronická Phnegatívna myeloproliferatívna neoplázia (MPN) charakterizovaná zvýšenou proliferáciou megakaryocytov (Meg), zvýšenou produkciou trombocytov (Tr), trvalou trombocytózou a zvýšeným rizikom trombotických a krvácavých príhod. Výskyt ET je približne 0,5 2,5/ obyvateľov/rok; incidencia narastá s vekom a je 1,5- až 2-krát vyššia u žien v porovnaní s mužskou populáciou. Medián veku chorých v čase diagnózy ET je 63 rokov (1, 2, 3). Na základe WHO klasifikácie z roku 2008 sa ET zaraďuje medzi tzv. klasické Ph-negatívne MPN. Diagnostické kritériá na Ph-negatívne klasické myeloproliferatívne neoplázie sú v tabuľke 1. Väčšina pacientov s ET je v čase diagnózy asymptomatická, ďalší majú mikrovaskulárne komplikácie (migrény, poruchy zraku, bolesti hlavy, atypické bolesti hrudníka, akrálne dysestézie, tranzitórne ischemické ataky (TIA) a/alebo príznaky erytromelalgie), ktoré sú nesprávne pripisované iným stavom alebo klinickým jednotkám. Niekedy bývajú prvou známkou ET arteriálne alebo venózne trombózy, zriedka krvácanie (3, 4, 6). K trombotickým komplikáciám, ktoré sú najčastejšou príčinou sprevádzajúcou ET, patria hlboké žilové a arteriálne trombózy, embolizácia do a. pulmonalis, do cerebrálneho riečiska a uzávery koronárnych artérií. Na ET musíme myslieť obzvlášť vtedy, ak sa vyskytujú trombózy u mladších chorých a v nezvyčajných lokalizáciách (hepatálne, lienálne a mezenteriálne vény) (3, 7). Trombotické komplikácie sú najčastejšou príčinou sprevádzajúcou ET, no časť pacientov má, paradoxne, zvýšené riziko krvácania. Príčinou krvácania je získaný deficit von Willebrandovho faktora (vwf) spôsobený jeho vyviazaním na povrchu zmnožených trombocytov, čím sa množstvo vwf v plazme stáva nedostatočným. Krvácavé komplikácie sú zriedkavejšie (epistaxa), ale vyskytujú sa aj závažné krvácania do tráviaceho traktu alebo mozgu, zvyčajne ak Myeloproliferatívne neoplázie Polycytémia vera* Veľké kritériá Malé kritériá Esenciálna trombocytémia Primárna myelofibróza Veľké kritériá Malé kritériá Hemoglobín > 18,5 g/dl u mužov alebo 16,5 g/dl u žien alebo ďalší dôkaz zvýšeného objemu RBC; prítomnosť JAK2V617F alebo ďalšej mutácie (JAK2 exon 12) Hypercelularita kostnej drene s trilíniovým nárastom (panmylóza) s dominanciou erytroidného a granulocytového radu, proliferácia megakaryocytov; sérová hladina EPO pod normálne rozpätie; dôkaz tvorby endogénnych erytroidných kolónií in vitro Trvale zvýšený počet trombocytov 450 x 109/L; v kostnej dreni proliferácia hlavne megakaryocytovej línie so zvýšeným počtom obrovských, zrelých megakaryocytov; bez významného zvýšenia alebo posunu doľava v granulopoéze alebo erytropoéze, bez dôkazu WHO kritérií pre pravú polycytémiu, primárnu myelofibrózu, BCR-ABL1- pozitívnu CML, myelodysplastický syndróm, alebo ďalších MPN; dôkaz JAK2V617F alebo ďalšie klonálne markery, alebo pri chýbaní JAK2V617F, bez dôkazu reaktívnej trombocytózy Prítomnosť megakaryocytovej proliferácie a atypie, zvyčajne sprevádzaná buď retikulínovou a/alebo kolagénovou fibrózou, alebo v prípade chýbania signifikantnej retikulínovej fibrózy, prefibrotická celulárna fáza ochorenia; bez kritérií WHO pre pravú polycytémiu, BCR-ABL1- pozitívnu CML, myelodysplastický syndróm alebo ďalšie myeloidné neoplázie; dôkaz JAK2V617F alebo ďalších klonálnych markerov (napr. MPLW515K/L), alebo pri chýbaní klonálneho markera, bez dôkazu sekundárnej fibrózy kostnej drene Leukoerytroblastóza; zvýšenie LDH; anémia; splenomegália * Diagnóza vyžaduje splnenie oboch veľkých kritérií a 1 malého kritéria alebo prítomnosť prvého veľkého a 2 malých kritérií. Na potvrdenie diagnózy sa vyžaduje splnenie všetkých 4 kritérií. Na potvrdenie diagnózy sú potrebné všetky 3 veľké alebo 2 malé kritériá. počet Tr prekročí ul/l. Krvácanie z tráviaceho traktu a mukózy vysvetľuje inverzný vzťah medzi počtom Tr a prítomnosťou (vwf) (11). Diagnóza ET je určená WHO kritériami (tabuľka 2) a na potvrdenie diagnózy je potrebné splnenie všetkých 4 uvedených kritérií. Na diagnózu ET sú okrem anamnestických údajov a fyzikálneho vyšetrenia zameraného na hepar, lien (USG) alebo angiografického (v prípade abdominálnej trombózy), potrebné aj laboratórne vyšetrenia. Panel vyšetrení zahŕňa krvný obraz, diferenciálny rozpočet leukocytov a retikulocyty. Koagulačné vyšetrenie je zamerané na vrodené alebo získané poruchy koagulácie. Základné biochemické vyšetrenia vrátane kreatinínu, kyseliny močovej, ALP, LDH, ionogram doplnené o sérové železo, feritín, CRP, FW. Hladina EPO v sére, ktorej hodnota je významná v čase diagnózy, ako aj ďalšie vyšetrenia za účelom potvrdenia, eventuálne vylúčenia iných MPN kultivácia progenitorov erytropoézy (rast endogénnych kolónií-eec), ako aj vyšetrenia zamerané na vylúčenie reaktívnej trombocytózy (8, 9, 15), tabuľka 3. Histologické vyšetrenie kostnej drene patrí k významným vyšetreniam, ktoré vedie nielen k potvrdeniu patologickej proliferácie, posúdeniu stupňa retikulínovej fibrózy, ale pomôže odlíšiť iné MPN alebo stavy s trombocytózou (MDS-T) (14, 17, 21). Potvrdenie prítomnosti JAK2 patrí k základným diagnostickým kritériám a k základnému panelu vyšetrení pri MPN. Ide o vyšetrenie z PK, ktoré je ľahko dostupné v každom diagnostickom centre, kde sa chorí s ET liečia. V diferenciálnej diagnóze treba vylúčiť príčiny reaktívnej trombocytózy (tabuľka 3), ako aj vylúčenie ostatných MPN (chronická myelocytová leukémia (bcr/abl+), osteomyelofibróza prefibrotická fáza (histológia KD), pravá polycytémia (EEC, EPO, objem erytrocytov) (11, 18). Transformácia ET do myelofibrózy Evolúcia ET do myelofibrózy sa uvádza v retrospektívnych štúdiách 3 % 10 % v prvej dekáde po diagnóze a 6 % 30 % v druhej dekáde. Existuje úzka korelácia post-et myelofibrózy k PMF. Kritériá sú podobné, avšak nezahrnujú sérovú laktát-dehydrogenázu (LDH), pretože vzťah medzi zvýšenou hladinou LDH a myelofibrotickou transformáciou nebol potvrdený a zvýšené hladiny LDH boli nájdené aj u väčšiny pacientov s ET alebo PV. Samotný výskyt retikulínovej fibrózy nestačí na potvrdenie vývoja do MF( 7, 8, 9, 21). Leukemická transformácia ET Progresia do akútnej myeloblastovej leukémie (AML) sa vyskytuje u minority pacientov, v retrospektívnych štúdiách s incidenciou 1 % 2,5 % v prvej dekáde po potvrdení diagnózy. V druhej dekáde dochádza k percentuálnemu nárastu (5 % 8 %). Štúdie však mnohokrát hodnotili aj pacientov s multilíniovou cytoredukčnou liečbou, vrátane alkylačných liekov, ktoré sú známe zvýšeným výskytom leukemickej transformácie. U pacientov s JAK2 pozitívnou ET sa môže vyvinúť AML s negatívnou JAK2 mutáciou (4, 5, 12, 14) ; 7(6) Onkológia

3 398 Prehľadové články Tabuľka 2. Kritériá na diagnózu esenciálnej trombocytémie WHO 2008 BSCH 2010 Potvrdenie diagnózy kritériá : A1 A4 Liečba Cieľom liečby chorých s ET je zabrániť trombotickým a krvácavým komplikáciám, ako aj transformácii do akútnej leukémie alebo MF. Stupeň trombocytózy nie je indikátorom rizika trombózy, avšak vysoké hladiny trombocytov môžu predpovedať hemoragické komplikácie. Pri rozhodovaní o liečbe treba vyhodnotiť u každého pacienta rizikové faktory, ako aj zvážiť farmakokinetiku a nežiaduce účinky plánovanej liečby (2). Pacienti s nízkym rizikom (LR-ET) bez symptómov nepotrebujú liečbu. V tejto skupine pacientov bola incidencia trombózy podobná ako v zdravej populácii. Existujú však práce, ktoré odporúčajú aspirín u všetkých pacientov s ET, ak nie je liek kontraindikovaný. V literatúre je málo údajov o aplikácii novších antiagregačných liekov pri ET, ako napríklad clopidogrel, Potvrdenie diagnózy:a1 A3 alebo A1, A3, A4 A1: Trvalé zvýšenie počtu Tr > 450 x 109/L A1: Trvalé zvýšenie počtu Tr > 450 x 109/L A2: V kostnej dreni nález zvýšeného počtu veľkých, zrelých megakaryocytov; bez signifikantného zvýšenia alebo posunu doľava v granulopoéze alebo v erytropoéze* A3: Bez WHO kritérií svedčiacich pre PV, PMF, CML, MDS alebo ďalšie myeloidné neoplázie A4: Získaná mutácia alebo klonálny marker alebo žiadna príčina reaktívnej trombocytózy A2: Prítomnosť získanej patologickej mutácie (JAK2 alebo MPL) A3: Bez dôkazu ďalšej myeloidnej malignity, zvlášť PV, PMF, CML alebo MDS A4: Bez dôkazu reaktívnej príčiny trombocytózy a normálna hladina zásobného železa A5: V aspiráte alebo bioptickej vzorke kostnej drene morfologicky zvýšený počet veľkých megakaryocytov s hyperlobulizovanými jadrami a bohatou cytoplazmou BCSH British Committee for Standards in Haematology; CML chronická myelocytová leukémia; ET esenciálna trombocytémia; MDS myelodysplastický syndróm; MPN myeloproliferatívne neoplázie; PMF primárna myelofibróza; PV polycytémia vera; WHO World Health Organization. *Zvýšenie retikulínovej fibrózy s vylúčením diagnózy ET Tabuľka 3. Príčiny trombocytózy Myeloidné malignity Esenciálna trombocytémia Polycytémia vera Primárna myelofibróza Chronická myelocytová leukémia Refraktérna anémia s prstencovými sideroblastmi a trombocytózou Myelodysplastický syndróm s izolovanou del (5q) Reaktívna (sekundárna) trombocytóza Krvácanie alebo deficit železa Infekcia alebo zápal Diseminovaná malignita Lieky (vinkristín, epinefrin, ATRA - all-trans-retinoic acid) Hyposplenizmus alebo kongenitálna asplénia Hemolytická anémia Familiárna trombocytóza Mutácie v TPO, MPL alebo neznáme gény Nepravá (spuria) trombocytóza Kryoglobulinémia Cytoplazmatická fragmentácia sprevádzajúca myeloidné alebo lymfoidné neoplázie Fragmentácia erytrocytov najmä u pacientov s intoleranciou na aspirín. Ak majú pacienti mikrovaskulárne poruchy, je indikovaná liečba antiagregačná, najčastejšie s nízkodávkovaným aspirínom. Cytoredukčná liečba je indikovaná všetkým pacientom s ET s vysokým rizikom (HR-ET) tromboembolických príhod alebo krvácania (15, 16, 18, 19, 22). Lieky s cytoredukčným účinkom a indikácie na cytoreduktívnu terapiu: Hydroxyurea (HU) nealkylačný, nešpecifický myelosupresívny liek (blokáda ribonukleotid reduktázy) s dobrým efektom v dávke 15 mg/kg, s mediánom poklesu Tr < 600 x 109/l do 30 dní, avšak aj s nežiaducimi účinkami gastroenterologickými, hematologickými (myelosupresia), ako aj s rizikom transformácie do AML a sekundárnych malignít (počas dlhodobej aplikácie). Pohľad na mutagenicitu HU je konfliktný. Existujú práce, ktoré nepotvrdzujú mutagenicitu samotného lieku, ale iba u tých chorých, ktorí dostávali aj iné alkylačné lieky, avšak ďalší citovaní autori podporujú mutagénnu úlohu hydroxycarbamidu, ktorá zahŕňa možnú asociáciu s deléciou 17p (T53 lokus), myelodysplastické zmeny, ako aj zvýšené riziko kožných neoplázií po prolongovanej terapii. Preto sa HU odporúča ako liek prvej línie HR chorým s vyšším vekom (> 60 rokov). Aj napriek tomu, že liek je vhodný za účelom cytoredukcie vo všetkých vekových skupinách chorých s ET, nie je vhodný na dlhodobú liečbu, zvlášť u mladších pacientov (8, 9, 10, 15, 24, 25). Anagrelid (ANA) imidoguinazolínova látka pôsobí v postmitotickej fáze vývoja megakaryocytov (Meg), má selektívny efekt na ploidiu a cytoplazmatickú maturáciu Meg ako aj na agregáciu Tr. Normalizuje počet Tr u 76 % pacientov počas 1 2 týždňov efektívnej dávky, nemá supresívny účinok na granulopoézu. Najčastejšie vedľajšie účinky (palpitácie, cephalea) sú mierne, liek má dobrú toleranciu. ANA je liek voľby u mladších pacientov s ET (okrem gravidity) s normálnymi kardiologickými parametrami. Odporúča sa iniciálna dávka 0,5 mg denne 7 dní a po týždni zvyšovať o 1 kapsulu denne (0,5 mg) do dosiahnutia efektu. U pacientov s dobrou odpoveďou na liečbu je potrebná udržiavacia liečba s cieľom udržať hladinu Tr < 450 x 109/l. Pred začiatkom liečby s ANA sa odporúča vyšetrenie EKG a ECHO srdca, kardiologické kontroly periodicky. Vzhľadom na vyšší počet krvácavých komplikácií kombinácia s aspirínom sa neodporúča (4, 5, 10, 11, 17). Interferón alfa (IFN-α) antiproliferatívny a imunomodulačný liek, suprimuje rast multipotentných hematopoetických progenitorových buniek. Nemá dokázané žiadne riziko prechodu do leukémie. Vedie k redukcii počtu trombocytov u 85 % chorých, avšak 15 % zostáva na liečbu rezistentných. Má však významné nežiaduce účinky (flu-like syndróm, imunologické). IFN-α bol podávaný v týždňovej aplikácii od 6 70 MU. IFN-α je liek voľby u tehotných žien, ako aj v období plánovania gravidity, pri zlyhaní inej cytoredukčnej liečby a pri intolerancii inej cytoredukčnej liečby (2, 10, 11,22). Pegylovaný IFN-α aplikovaný 1-krát týždenne (Peg-Intron) má lepšiu toleranciu, avšak v SR nie je v tejto indikácii dostupný. Od novej klinickej štúdie s názvom PEGINVERA, s novým pegylovaným IFN-α sa očakáva kombinácia vysokej efektivity s excelentným bezpečnostným profilom na základe dlhšieho polčasu lieku v plazme s predĺženým intervalom aplikácie až na 1-krát mesačne (10). Onkológia 2012; 7(6)

4 Prehľadové články 399 Kombinovaná liečba Ktorúkoľvek z uvedených cytoredukčných látok (HU, ANA, IFN) je možné kombinovať. Ku kombinácii sa prikláňame, ak je redukcia Tr napriek štandardnej liečbe nedostatočná, prípadne ak pre neznášanlivosť prípravku nemôžeme zvyšovať dávku tak, ako by si to terapeutický efekt vyžadoval. Nové lieky v liečbe ET Okrem pegylovaného interferónu sú to predovšetkým 2 nové kategórie liekov: JAK-2 inhibítory a histon-deacetyláza inhibítory (HDAC). INCB (ruxolitinib) je JAK1 a JAK2 inhibítor prvýkrát aplikovaný v klinických štúdiách u 153 pacientov s primárnou PV/P ET-MF. Liek bol dobre tolerovaný s minimálnou toxicitou. Vo fáze 2. klinickej štúdie u chorých s PV a ET bol aplikovaný u chorých s intoleranciou alebo refraktérnosťou na HU (ELN kritériá). U pacientov s ET bola dosiahnutá normalizácia počtu Tr u 49 % a pokles Tr < 600 u 79 %. Ďalší JAK2-kináza inhibítor CEP-701 (lestaurtinib) bol aplikovaný 12 pacientom s HR-ET. Pre vyšší výskyt trombotických komplikácií zostáva potvrdiť, či tieto účinky sú vo vzťahu k lieku, alebo jeho neefektivite v zabránení komplikácií. HDAC inhibítor (givinostat) bol aplikovaný vo fáze 2 KŠ PV a ET a ukázal na významný pokles kvantity fosforylovanej JAK2V617 kinázy. Tento perorálny liek bol dobre tolerovaný a u časti pacientov bola dosiahnutá parciálna alebo kompletná remisia. Medzi ďalšie skúšané lieky patrí aj vorinostat a inhibítor telomeráz imetelstat. (2, 12, 16, 18, 25). Odpoveď na liečbu a prognóza Za kompletnú remisiu považujeme ústup symptómov a normalizáciu počtu trombocytov. Nedávne prospektívne údaje z PT-1 štúdie ukázali na význam hodnotenia počtu leukocytov (ale nie Tr). Vyššie hodnoty leukocytov počas follow-up predpovedajú riziko prechodu ET do MF. Priebeh ET je dlhodobý (10 30 rokov) a ak je diagnóza stanovená vo vyššom veku, nemusí byť ani príčinou smrti pacienta. Očakávané prežívanie pacientov s ET pri správne vedenej liečbe sa oproti zdravej populácii významne nelíši. Tabuľka 4. Kritériá na diagnózu myelofibrózy Primárna myelofibróza Vyžaduje A1 A2 a aspoň 2 B kritériá A1: Fibróza kostnej drene 3 (stupeň 0-4 ) A2: Patogenetická mutácia (JAK2 alebo MPL) alebo chýbanie oboch BCR-ABL1 a reaktívnej príčiny KD fibrózy B1: Palpovateľná splenomegália B2: Nevysvetliteľná anémia B3: Leukoerytroblastový obraz v PK B4: Slzičkovité erytrocyty B5: Konštitučné symptómy* B6: Histologický dôkaz extramedulárnej hematopoézy Závery ET je heterogénne ochorenie a jednotliví pacienti sa líšia tak z hľadiska rizika, závažnosti komplikácií, ako aj z hľadiska citlivosti na liečbu. Efektivita používaných liekov (ANA, HU, IFN) je približne rovnaká, každý z týchto preparátov má svoje miesto v liečbe ET, rozdiely sú iba v senzitivite na jednotlivé preparáty a v odlišnosti nežiaducich účinkov. Budúcnosť je v cielenej liečbe, viac špecifickej a menej toxickej. Myelofibróza Myelofibróza (PMF) patrí takisto do skupiny chronických klasických Ph-negatívnych ochorení a zostáva aj v súčasnosti ochorením s vysokou morbiditou a horším prežívaním v porovnaní s ostatnými MPN entitami (13, 14). Aj keď patogenetický pôvod môže byť odlišný, klinicky je MF buď de-novo (tzv. primárna myelofibróza, alebo PMF), v prípade evolúcie z predchádzajúcej MPN, polycytémia vera alebo esenciálnej trombocytémie ide o post-et/pv myelofibrózu (ET/PV MF) (3, 19, 25). Špecifické komplikácie podmienené malígnym klonom sú veľmi heterogénne a zahrnujú inefektívnu hemopoézu s následnou cytopéniou, splenomegáliu, konštitučné symptómy, trombotické a krvácavé komplikácie a riziko blastovej transformácie. Kritériá na diagnózu myelofibrózy sú v tabuľke 4. Prognostické hodnotenie Historicky boli najdôležitejšími vyšetreniami v minulosti potvrdenie anémie a zmeny v počte leukocytov a v roku 1996 boli považované za prognosticky najvýznamnejšie ukazovatele (Lillské kritériá, Dupriez skóre). V roku 2009, IWG-MRT (International Working group for Myelofibrosis Research and Treatment) analyzovala retrospektívne prípadov chorých s PMF v čase diagnózy a určila prognostické kritériá známe ako IPSS (International Prognosis Scoring System), kde bolo inkorporovaných 5 nezávislých prognostických faktorov: vek > 65 rokov, konštitucionálne symptómy, Hb pod 10g/ dl, Le > 15 a počet blastov v PK 1 % (tabuľka 5). V súčasnosti platí nový prognostický skórovací systém DIPSS, ide o dynamický skórovací Myelofibrotická transformácia ET alebo PV Vyžaduje A1 A2 a aspoň 2 B kritériá A1: Fibróza kostnej drene 3 (na stupnici 0-4) A2: Predchádzajúca diagnóza ET alebo PV B1: Palpovateľná splenomegália alebo zväčšenie veľkosti sleziny 5 cm B2: Anémia s poklesom Hb o 2 g/dl od bazálnej hodnoty B3: Leukoerytroblastový obraz v PK B4: Slzičkovité (teardrop) erytrocyty B5: Konštitučné symptómy* B6: Histologický dôkaz extramedulárnej hematopoézy Kritériá podľa Campbella a Greena.1 ET esenciálna trombocytémia; a PV polycytémia vera. *Nočné potenie, strata na hmotnosti 10 % počas 6 mesiacov, nevysvetliteľné horúčky ( > 37,5 C) alebo bolesti kostí Tabuľka 5. International Prognostic Scoring Systém (IPSS) prognostické faktory pri primárnej myelofibróze Nepriaznivé prognostické faktory Vek > 65 rokov Konštitučné symptómy Hemoglobín < 10 g/dl Počet leukocytov > 25 x 109/L Blasty v periférnej krvi 1 % Na základe prítomnosti týchto faktorov boli definované 4 rizikové skupiny: 0 (low risk), 1 (intermediate risk 1, 2 (intermediate risk 2), alebo 3 (high risk) systém, pretože počas progresie ochorenia dochádza aj k zvýrazneniu niektorých faktorov neprítomných v čase diagnózy. DIPSS rozdeľuje pacientov s PMF do 4 rizikových skupín (nízke, intermediárne 1, intermediárne 2 a vysoké riziko). Na základe uvedeného skóre pacienti mladší < 50 rokov, ak nemajú trombocytopéniu a prítomnosť viac ako 1 nepriaznivého prognostického faktora, môžu prežívať aj viac ako 15 rokov. Súčasný prognostický systém, aj keď má určité limitácie, je veľmi užitočný, pretože delí pacientov na nízke riziko (LR), s mediánom prežívania mesiacov a na vysokorizikových (HR) s prežívaním od mesiacov. Liečba chorých s PMF 1. Liečba pacientov asymptomatických s nízkym rizikom Pacienti v tejto skupine majú celkové prežívanie (OS) od 8 rokov do niekoľko desiatok rokov. Ak je pacient asymptomatický, za optimálny postup sa považuje observácia. Je potvrdené, že dosiaľ žiadna liečba, okrem alogénnej transplantácie krvotvorných buniek (HSCT) nedokáže alterovať prirodzený priebeh ochorenia. Posúdenie voľby takéhoto postupu je však náročné pre lekára a môže byť aj stresujúcim faktorom, najmä pre anxiózneho pacienta. Týchto pacientov je potrebné dôsledne sledovať, aby v prípade ; 7(6) Onkológia

5 400 Prehľadové články Obrázok 3. Pokles počtu trombocytov a JAK2- -V617F pri PMF po liečbe s PegIntronom prvých symptómov uvádzaných v DIPSS bola vhodná liečba aplikovaná načas (13). 2. Liečba pacientov symptomatických s nízkym rizikom U týchto pacientov je potrebné definovať konštitučné symptómy (pokles hmotnosti, nočné potenie, horúčky). Podľa výsledkov prospektívnej štúdie MPN-SAF boli pozorované tieto symptómy u viac ako 50 % pacientov a viedli k únave a významnému poklesu kvality života (QoL). Liečba by mala byť zameraná na potlačenie týchto symptómov. Splenomegália redukcia veľkosti sleziny pri LR-PMF by mala byť iba v prípade tlakových prejavov spôsobujúcich bolesť alebo infarkt sleziny. V súčasnosti sú to práve nové lieky JAK-2 inhibítory, ktoré sú v rámci klinických štúdií aplikované tejto skupine chorých. Schopnosť týchto liekov ovplyvniť splenomegáliu a symptomatológiu ukazuje na klinický benefit týchto liekov. Klinická štúdia COMFORT1 a COMFORT 2, do ktorej boli zaradení aj pacienti s PMF ukázala na význam liečby JAK-2 inhibítorom (ruxolitinibom) hlavne v ústupe splenomegálie a symptómov a tým aj v zlepšení QoL. Ďalším liekom voľby je hydroxyurea (HU), ktorou sa dosahuje u 40 % pacientov efektivita v redukcii splenomegálie a aj v budúcnosti bude pravdepodobne liekom 2. voľby, ak zlyhá liečba JAK2- inhibítormi (20, 23, 26). Ako ďalšia možnosť liečby je myelosupresívna liečba s INF-α 2a alebo pegylovaným IFN-α 2b. Vhodná môže byť aj kombinácia IFN-α 2 plus nízke dávky prednisolonu. Jeho indikácia je však iba u pacientov s nie extrémne veľkou slezinou (< 20 cm pod l.r.o), a ak je pacient klinicky na liečbu vhodný. Obrázok 3. Pruritus je považovaný za veľmi nepríjemnú komplikáciu a účinky antihistaminík, nie sú vždy dostatočne efektívne. Opäť, JAK2-inhibítory sa ukázali ako vysokoefektívne v tejto skupine chorých (26), ako aj ďalší liek, IFN-α 2a, ktorý je možné použiť ako liek 1. alebo 2. línie. Použitie selektívnych inhibítorov sérotonínu alebo UV žiarenia môže mať takisto klinický benefit. Kombinovaná liečba UV žiarenia a HU môže viesť k vývoju kožných malignít (10, 11, 26). Vaskulárno-proliferatívne symptómy mikrovaskulárne symptómy sú podobné, ako boli uvedené v symptomatológii ET. Primárnym liekom na kontrolu myeloproliferácie je u pacientov okrem HU aj IFN-α a anagrelid. Ich dávkovanie a vedľajšie účinky sú podrobne opísané v časti ET. 3. Liečba pacientov s intermediárnym rizikom I Pacienti s uvedeným rizikom sú pravdepodobne najheterogénnejšou skupinou medzi chorými s PMF. V tejto skupine je možné liečbu rozdeliť do 2 kategórií: podávať liečbu, ktorá by mohla alterovať priebeh ochorenia, alebo odporúčať zváženie alogénnej transplantácie krvotvorných buniek (HSCT). Alogénna transplantácia ponúka možnosť vyliečenia pacienta, avšak riziko GVHD, mortality súvisiacej s transplantáciou (TRM), posttransplantačných komplikácií, ako aj možnosť relapsu sú vysoké, a preto je potrebné dôsledne zvážiť výber vhodného kandidáta na HSCT. Analýza veľkých štúdií s ASCT u MF ukázala na výskyt TRM od % (v závislosti od veku, typu darcu a komorbidity) a akútna GVHD (stupeň II-IV) bola u viac ako 60 % pacientov. Chronická GVHD dosahovala až 80 % a celkové prežívanie bolo %. Alogénna transplantácia by mala byť indikovaná mladším pacientom s HLA-identickým darcom, bez výraznej komorbidity a ak je to možné, vo včasnejších štádiách ochorenia (3, 13). Ďalšou skupinou liekov, od ktorých sa očakáva alterácia priebehu ochorenia, sú JAK2- inhibítory, im sa budeme podrobnejšie venovať v časti nové lieky pri PMF. 4. Liečba pacientov s intermediárnym rizikom II a vysokým rizikom Pacienti v týchto skupinách majú očakávané prežívanie 2 3 roky, mnohokrát aj signifikantne kratšie. Ak je pacient kandidát na HSCT, cieľom liečby je uskutočniť transplantáciu čo najskôr. Takisto v tejto skupine sú indikované JAK-2 inhibítory, od ktorých sa očakáva možnosť zvrátenia alebo spomalenia priebehu ochorenia. Ďalšou možnosťou sú klinické štúdie, eventuálne hypometylačná liečba (3, 14). 5. Paliatívna liečba Ak je cieľom liečby pacientov s PMF paliácia, k pacientom treba pristupovať veľmi individuálne. V prípade bolestí a výrazných tlakových prejavov zo strany splenomegálie je možné zvoliť splenickú rádioterapiu. Podobne ako aj po splenektómii, limitáciou týchto postupov sú časté trombotické komplikácie, toxicita, ale aj krvácanie a myelosupresia. Anémia môže byť ovplyvnená aj thalidomidom alebo ďalším zo skupiny IMIDs (revlimid), selektívnym použitím erytropoetínov, ako aj androgénov. Odporúčané je liečiť všetky symptómy pacienta, ktoré zhoršujú jeho QoL, aj v tejto skupine je možné zvážiť inhibítory JAK JAK-2 inhibítory V roku 2005 objavom JAK-2 tyrozínovej kinázy (JAK2-V617F) nastal veľký záujem o objav liekov, ktoré sú schopné patologickú mutáciu inhibovať. Prvým JAK-2 inhibítorom bol INCB ruxolitinib tento JAK1/2 inhibítor, ktorý bol testovaný predovšetkým u pacientov s post-pv a ET myelofibrózou vo fáze štúdií I a II, ukázal nielen na ústup abdominálneho dyskomfortu u väčšiny pacientov, ale aj vymiznutie konštitucionálnych symptómov a nezávislosť od transfúzií. Odpovede boli ekvivalentné podtypu MF. Medián trvania odpovede bol > 1 rok a podľa kritérií IWG-MRT redukcia veľkosti sleziny > 50 % bola dosiahnutá u 52 % pacientov s dávkou 15 mg 2-krát denne. Skúsenosti s týmto inhibítorom sú najďalej a závery KŠ fázy III sú očakávané v blízkej budúcnosti (3). TG ďalší selektívny JAK-2 inhibítor, aktívny oproti FLT3 a RET. Ústup symptómov bol zaznamenaný u viac ako 56 %, pokles splenomegálie u 47 %. Dokonca bol potvrdený signifikantný pokles JAK2V617 alely. SB1518 selektívny JAK-2 inhibítor pôsobil účinne už v nanomolárnych koncentráciách a aj napriek početným nežiaducim účinkom (myelosupresia) jeho efektivita na pokles veľkosti sleziny bola dokázaná pomocou MRI u viac ako 56 % pacientov. CYT387 inhibuje JAK2 a TYK2, ako aj ďalšie kinázy (CDK/cyklín A, MAPK8, PRKCN, PRKD1, ROCK2 a TBK1). Celkový počet odpovedí bol dokázaný vo fáze štúdie I/II u 62 % pacientov, ústup anémie u 50 % a nezávislosť od transfúzií pri dávke 150 mg a 300 mg denne bola u 57 % a 69 %. Výskyt symptómov vrátane pruritu, bolesti kostí, horúčok bol signifikantný. Ako vedľajšie účinky boli zaznamenané: hypotenzia, hyperamylazémia, zvýšenie transamináz a myelosupresia. CEP-701 a AZD 1480 sú ďalšie JAK-2 inhibítory, hodnotené vo fázach klinických štúdií II, ich výsledky sú takisto očakávané v najbližšom období (2, 3, 16, 18, 19, 26). Onkológia 2012; 7(6)

6 Prehľadové články 401 Ďalšie možnosti liečby Imunomodulátory V liečbe PMF sú perspektívne aj IMIDs, predovšetkým lenalidomid. Tento analóg thalidomidu ( +/- steroidy) ukázal podobné účinky bez teratogénneho a polyneuropatického efektu. Dve klinické štúdie fázy 2 (10 mg a 5 mg denne) ukázali odpoveď na anémiu (33 %), u 50 % ústup splenomegálie a 40 % ústup katabolického syndrómu. Jeho rozsiahlejšie použitie bolo limitované excesívnou myelosupresiou. Tieto lieky sú významné aj v ovplyvnení angiogenézy inhibíciou VEGF, FGF-2, HGF, ale aj NF kappa B. Pomalidomid (predtým CC 4047) nový thalidomidový analóg s krát vyššou anti-tnf alfa aktivitou. Veľká randomizovaná štúdia II ukázala lepšiu toleranciu pri PMF s anémiou a nízke dávky (0,5 mg) boli dostatočné na dosiahnutie nezávislosti od TRF u väčšiny pacientov. V súčasnosti prebieha klinická štúdia fázy III pri pts s anémiou (13, 19, 20, 25, 26). Epigenetická liečba LBH 589 (panobinostat) a ITF2357 (givinostat) HDAC inhibítory demonštrovali pri MF schopnosť zlepšenia anémie a splenomegálie a lieky sú v súčasnosti testované vo fáze II multicentrických štúdií (26). mtor inhibítory Vo fáze 1/2 je testovaný everolimus (RAD001) (mammalian target of rapamycin ) inhibítor fosfoinositid 3-kinázy ako aj nepriamy inhibítor JAK-2. Klinicky everolimus indukoval zlepšenie splenomegálie a symptómov prebieha fáza II klinickej štúdie (26). Záver Snahy o zlepšenie liečby MF sa v posledných rokoch významne zvýšili. Prichádzajú početné nové lieky, ale aj mnohé otázky, ktoré vyselektujú a určia podtypy pacientov s MF, vhodných na určité lieky alebo ich kombinácie. Súčasný manažment liečby MF vyžaduje veľkú skúsenosť a zodpovednosť klinika predovšetkým v určení prognózy, zvážení rizika a benefitu v odporúčanej liečbe a rozhodnutie o spôsobe zvolenej liečby vždy konzultovať aj s požiadavkami pacienta. Budúcnosť pri tomto heterogénnom ochorení je vo viac cielenej a špecifickej liečbe, s minimálnou toxicitou. V súčasnosti je to však individuálny prístup a liečba šitá na mieru, ktorá by mala byť ponúknutá každému pacientovi s PMF. Literatúra 1. Campbell PJ, Green AR. The myeloproliferative disorders. N.Engl J Med. 2006; 355(23): Cervantes F. Management of essential thrombocythemia. Hematology, ASH, Education programe book 2011: Cross NCP. Genetic and epigenetic complexity in myeloproliferative neoplasms. Hematology, ASH, Education programe book 2011: Emadi A, Spivak JL. Anagrelide: 20 years later, Expert Rev Anticancer Then.2009; 9(1), Finazzi G, Rambaldi A, Guerini V, Carobbo A, Barbui T. Risk thrombosis in patients with essential thrombocytemia and polycytemia vera according to JAK2 V617F mutation status. Haematologica 2007; 92(1): Gangat N, Wolanskyj AP, McClure RF et al. Risk stratification for survival and leukemic transformation in essential thrombocythemia:a single institutional study of 605 patients. Leukemia 2007; 21: Griesshammer M, Struve S, Harrison CM. Essential thrombocythemia/polycythemia vera and pregnancy: the need for an observational study in Europe. Semin Throm Hemost. 2006; 32(42): Harrison CN, Campbell PJ, Buck G et al. United Kingdom Medical research Council primary thrombocythemia 1 study. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J med 2005; 353: Kessler CM, Michiels JJ. Thrombocytosis: Essential thrombocythemia and reactive causes. In: Consultative Hemostasis and Thrombosis, Eds C.S. Kitchens BM, Alving, CM Kessler. Saunders Elsevier; Philadelphia, second Edition, 2007: Kiladjian JJ, Rain JD, Bernard JF et.al. Long-term incidence of hematological evolution in three French prospective studies of hydroxyurea and pipobriman in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Semin Thromb Hemost 2006; 32: Lengfelder E. Should a platelet limit of 600 x 10*9/l be used as a diagnostic criterium in essential thrombocythemia? An analysis of the natural course including early stages. Br J Haem 1998; 100: Ma L, Zhao B, Walgreen R. et al. Efficacy of LY , a small molecule inhibitor selective for mutant JAK2 kinase in JAK2 V617F-induced hematologic malignancy models. Blood 2010; 116(21): Mesa RA. Individualized care plans for myelofibrosis:hematology Education: the education programme for the annual congress of the EHA 2011; 5(1): Michiels JJ, De Raeve, H, Hebeda K et al. WHO bone marrow features and European clinical, molecular, and pathological (ECMP) criteria for the diagnosis of myeloproliferative disorders. Leukemia Reseach 2007; 31: Munker R. Essential thrombocytemia. In: Reinhold Munker et al. Modern hematology. Biology and clinical management., second edition. Humana Press, Totowa, New Jersey, 2007: Pardanani A, Gotlib JR, Jamieson C et al. Longer-term follow-up with TG therapy in myelofibrosis confirms sustained improvement in splenomegaly, disease-related symptoms, and JAK2V617F allele burden.blood 2010; 116(21): Schwarz J, Pytlík R, Doubek M et al. Analysis of risk factors: The rationale of the guidelines of the Czechh Hematological society for diagnosis and treatment of chronic myeloproliferative disorders with thrombocythemia. Seminars in thrombosis and hemostasis 2006; 32(3): Schwarz J, Penka M. Trombocytózy a trombocytemie. Vnítřní Lék 2005; 1: Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms criteria and point- of-care diagnostic algorithms. Leukemia 2010; 22: Tefferi A, Langer C, Lengfelder E et al. Pegylated interferon for the treatment of high risk essential thrombocythemia: results of a phase II study. Haematologica 2005; 90: Thiele J, Kvasnicka HM. A critical reappraisal of the WHO classification of the chronic myeloproliferative disorders. Leukemia& Lymphoma 2006; 47: Tóthová E, Fričová M, Kafková A et al. Rekombinantný interferon alfa v liečbe esenciálnej trombocytémie. Vnítřní Lék 1996; 42(7): Quintas Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T et al. High rates of molecular response after long-term follow-up of patients with advanced essential thrombocythemia (ET) or Polycythemia vera (PV) treated with pegylated interferon-alfa- -2A (Pegasys). Blood 2010; 116(21): Vannucchi AM. How do JAK2-inhibitors work in myelofibrosis: An alternative hypothesis.leuk Res. 2009; 33(12): Vanucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P et al:characteristics and clinical correlates of MPL 515WL/K mutation in essential thrombocythemia.blood 2006; 108(7): Vanucchi AM. Management of myelofibrosis. Hematology, ASH, Education programe book 2011: prof. MUDr. Elena Tóthová, CSc. Ústav klinickej a lekárskej biofyziky UPJŠ Trieda SNP 1, Košice etothova@post.sk Penka Miroslav, Tesařová Eva a kolektiv: HEMaTologiE a TranSFUZnÍ lékařství ii Publikace je specificky zaměřena na laboratorní a klinickou diagnostiku oboru hematologie a transfuzního lékařství. Kromě hematologické problematiky obsahuje také informace pro společný atestační obor hematologie a transfuzní lékařství; dále v ní čtenář najde poznatky z molekulární biologie, imunocytologie a dalších, souvisejících lékařských oborů. Hlavní cílovou skupinou jsou zdravotní laboranti, ale publikaci rádi využijí také medici a kliničtí lékaři, kteří při poskytování zdravotních služeb potřebují znalosti z laboratorní a klinické hematologie, imunohematologie a hemoterapie. Grada,2012, ISBN: , 208 Distribúcia v SR: Grada Slovakia, s. r. o., Moskovská 29, , tel.: 02/ ; 7(6) Onkológia